Ожирение

Ожирение представляет собой избыток массы тела, который определяется при индексе массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м 2 . Осложнения, связанные с ожирением, включают сердечно-сосудистые заболевания (в особенности у людей с избытком абдоминального жира), сахарный диабет, определенные злокачественные новообразования, желчнокаменную болезнь, жировую дегенерацию печени, цирроз, остеоартрит, нарушения со стороны репродуктивной системы у мужчин и женщин, психологические расстройства и, у людей с ИМТ ≥ 35, преждевременную смерть. Постановка диагноза основана на определении ИМТ. Лечение состоит в изменении образа жизни (например, рациона питания, физической активности и поведения), а для определенных пациентов – в назначении лекарственных средств либо в проведении бариатрической (направленной на потерю веса) операции.

Распространенность ожирения в США высока во всех возрастных группах (см. таблицу Изменения в распространенности ожирения по данным Национальной программы проверки здоровья и питания [Changes in Prevalence of Obesity According to NHANES] Изменения в распространенности ожирения согласно NHANES ). В 2017-2018 г.г. более 42,4% взрослых страдали ожирением (1 Общие справочные материалы Ожирение представляет собой избыток массы тела, который определяется при индексе массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м 2 . Осложнения, связанные с ожирением, включают сердечно-сосудистые заболевания. Прочитайте дополнительные сведения ). Распространенность была самой низкой среди неиспаноязычных взрослых азиатского происхождения (17,4%) по сравнению с неиспаноязычными взрослыми чернокожими (49,6%), испаноязычными (44,8%) и неиспаноязычными белыми взрослыми (42,2%). Существенных различий по распространенности у мужчин и женщин среди неиспаноязычных белых взрослых, неиспаноязычных взрослых азиатского происхождения или испаноязычных взрослых не было, тем не менее распространенность среди неиспаноязычных чернокожих женщин была выше, чем во всех других группах (56,9%).

В США ожирение и связанные с ним осложнения становятся причиной 300 000 преждевременных смер­тельных исходов ежегодно, уступая лидерство только курению среди предотвратимых причин смерти.

Общие справочные материалы

1. Hales CM, Carroll MD, Fryar CD, et al: Prevalence of obesity and severe obesity among adults: United States, 2017–2018. NCHS Data Brief, no 360. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, 2020.

Этиология ожирения

Причины развития ожирения, вероятнее всего, являются многофакторными и включают генетическую предрасположенность. В конечном итоге, ожирение обусловлено продолжительным нарушением баланса между поступлением энергии в организм и ее расходом, в том числе использование энергии на поддержание основных процессов метаболизма и расход энергии на физическую активность. Однако многие другие факторы, по-видимому, повышают предрасположенность к ожирению, включая эндокринные разрушители (например, бисфенол А [BPA]), состав кишечного микробиома, циклы сна/бодрствования и факторы внешней среды.

Генетические факторы

Наследуемость ИМТ составляет около 66%. Генетические факторы могут влиять на многие сигнальные молекулы и рецепторы, используемые структурами гипоталамуса и желудочно-кишечного тракта для регулирования потребления пищи (см. боковую колонку Пути регулирования потребления пищи Пути регулирования потребления пищи ). Генетические факторы могут быть как наследственными, так и проявляться в результате влияния условий, сложившихся в период внутриутробного развития (так называемый генетический импринтинг). В редких случаях ожирение является следствием аномальных уровней пептидов, регулирующих потребление пищи (например, лептина) или отклонений в их рецепторах (например, меланокортин-4 рецептор).

Пути регулирования потребления пищи

Предабсорбционные и постабсорбционные сигналы от желудочно-кишечного тракта и изменение уровня питательных веществ в плазме обеспечивают кратковременную и долговременную обратную связь для регуляции потребления пищи:

Гормоны желудочно-кишечного тракта (например, глюкагоноподобный пептид 1 [ГПП-1], холецистокинин [ХЦК], пептид YY [PYY]) уменьшают потребление пищи.

Грелин, сектерируемый в первую очередь желудком, увеличивает потребление пищи.

Лептин, выделяемый жировыми клетками, подает в головной мозг сигналы о том, сколько жира накоплено в теле. У людей с нормальным весом лептин подавляет аппетит, но высокие уровни лептина коррелируют с повышенным содержанием жира в теле. Уровни лептина могут уменьшаться при снижении веса тела, а затем посылать сигнал голода в головной мозг.

Гипоталамус интегрирует различные сигналы, участвующие в регуляции энергетического баланса, а затем активирует метаболические пути, которые увеличивают или уменьшают потребление пищи:

Нейропептид Y (НПY), агути-подобный белок (АПБ), альфа-меланоцитстимулирующий гормон (альфа-МСГ), кокаин- и амфетамин - регулируемые транскрипты (СART), орексин и меланинконцентрирующий гормон (MКГ) способствуют увеличению потребления пищи.

Кортикотропный гормон (КРГ) и урокортин уменьшают потребление пищи.

Лимбическая система (миндалевидное тело, гиппокамп и префронтальная кора) опосредует гедонистический путь приема пищи, включая тягу, привычку и вознаграждение. Желание поесть может преобладать над путями гомеостаза, потому что, как было показано, эмоции и стресс оказывают влияние на регуляторные пептиды, такие как грелин. Эти эффекты опосредованы допамином.

Генетические факторы также регулируют расход энергии, в т.ч. уровень основного обмена, термогенез, вызывае­мый потреблением пищи, и непроизволь­ный термогенез, обусловленный физи­ческой активностью. Генетические факторы могут оказывать большее влияние на распределение жира в организме, особенно абдоминального (вследствие чего увеличивается риск метаболического синдрома Метаболический синдром Метаболический синдром характеризуется увеличенной окружностью талии (по причине избытка жира в брюшной полости), гипертонией, аномальными концентрациями глюкозы в плазме крови натощак или аномальной. Прочитайте дополнительные сведения ), чем на количество жира в организме.

Факторы внешней среды

Избыточная масса тела является чаще следствием избыточного поступле­ния калорий, чем замедленного метабо­лизма. Важные факторы, определяющие потребление энергии, включают:

Размеры порций Энергетическую ценность пищи

Высококалорийную пищу (например, пищевые продукты, подвергшиеся технологической обработке), рацион с высоким содержанием рафинированных углеводов, а также употребление безалкогольных напитков, фруктовых соков, алкоголя способствуют прибавке веса тела. Диеты с высоким содержанием свежих фруктов и овощей, клетчатки, сложных углеводов и "постных" белков, а также с водой в качестве основной потребляемой жидкости, минимизируют прибавку в весе.

Увеличению массы тела способствует сидячий образ жизни.

Регулирующие факторы

Пренатальное материнское ожирение, пренатальное курение матери и задержка внутриутробного развития плода могут нарушать регулирование массы тела и способствовать прибавке веса в детстве и в последующие годы. Ожирение, сохраняющееся с раннего детства, значительно затрудняет снижение массы тела в дальнейшей жизни.

Предрасположенность к раннему ожирению, воздействие химических веществ, разрушающих эндокринную систему (например, сигаретного дыма, бисфенола А, загрязнения воздуха, антипиренов, фталатов, полихлорированных дифенилов), может изменить метаболические установки посредством эпигенетической или ядерной активации, увеличивая предрасположенность к развитию ожирения (2 Регулирующие факторы ).

Неблагоприятные события в детстве или жестокое обращение с ребенком увеличивают риск возникновения некоторых заболеваний, включая ожирение. Исследование неблагоприятных событий детства, проведенное Центром по контролю и профилактике заболеваний, показало, что имевшее место в прошлом словесное, физическое или сексуальное насилие приводило к увеличению риска повышения ИМТ ≥ 30 на 8% и ИМТ ≥ 40 – на 17,3%. Определенные типы жестокого обращения несут наибольший риск. Например, частое словесное насилие имело наибольшее увеличение риска (88%) для ИМТ > 40. Получение частых ударов и травм увеличивают риск повышения ИМТ > 30 на 71% (3 Справочные материалы по этиологии Ожирение представляет собой избыток массы тела, который определяется при индексе массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м 2 . Осложнения, связанные с ожирением, включают сердечно-сосудистые заболевания. Прочитайте дополнительные сведения ). Приводимые механизмы связи между насилием и ожирением включают нейробиологические и эпигенетические явления (4 Справочные материалы по этиологии Ожирение представляет собой избыток массы тела, который определяется при индексе массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м 2 . Осложнения, связанные с ожирением, включают сердечно-сосудистые заболевания. Прочитайте дополнительные сведения ).

Около 15% женщин постоянно набирают ≥ 9 кг веса с каждой беременностью.

Недостаток сна (обычно менее 6 - 8 часов в сутки) может привести к увеличению веса путем изменения уровня гормонов насыщения, что приводит к активации чувства голода.

Прием лекарственных препаратов, в том числе кортикостероидов, препаратов лития, традиционных антидепрессантов (трициклической, тетрациклической структуры, ингибиторов моноаминоксидазы [ИМАО]), бензодиазепинов, антиконвульсивных препаратов, тиазолидиндионов (например, розиглитазона, пиоглитазона), бета-блокаторов и антипсихотических препаратов могут привести к увеличению массы тела.

В редких случаях, увеличение массы тела может быть вызвано одним из следующих нарушений:

Повреждение мозга, вызванное опухолью (особенно краниофарингиомой) или инфекцией (в частности, теми, которые поражают гипоталамус), которое может стимулировать потребление избыточных калорий

Гиперкортицизм из-за синдрома Кушинга Синдром Кушинга Синдром Кушинга – это сочетание клинических симптомов, вызванных хроническим повышением уровня кортизола или родственных ему кортикостероидов в крови. Болезнь Кушинга – это синдром Кушинга. Прочитайте дополнительные сведения , вызывающий преимущественно абдоминальное ожирение

Гипотиреоз Гипотиреоз Гипотиреоз – это дефицит тиреоидных гормонов. Симптомы включают непереносимость холода, общую слабость и увеличение веса. Признаки могут включать типичный внешний вид и выражение лица, хриплую. Прочитайте дополнительные сведения (редко причина существенного увеличения массы тела)

Расстройства пищевого поведения

По крайней мере 2 патологические привычки питания могут быть связаны с ожирением:

Компульсивное переедание Компульсивное переедание Компульсивное переедание характеризуется рецидивирующими эпизодами поедания большого объема пищи с чувством утраты контроля над собой. Эти эпизоды не чередуются с очищающими процедурами: больные. Прочитайте дополнительные сведения – быстрое поглощение большого количества пищи с субъективным ощущением потери контроля во время переедания и дистрессом после него. Это расстройство не включает компенсаторное поведение, такое как рвота. Синдром компульсивного переедания случается примерно у 3,5% женщин и 2% мужчин в течение жизни, около 10–20% из них становятся участниками программ по снижению веса. Такая форма ожирения характеризуется слож­ным течением – много килограммов то набираются, то сбрасываются, всегда присутствуют выраженные психологи­ческие расстройства.

Синдром ночного питания состоит из утренней анорексии, вечерней гиперфагии и бессонницы, а также употребления еды посреди ночи. По крайней мере, от 25 до 50% суточного потребления наблюдается после ужина. Около 10% людей, нуждающихся в лечении тяжелого ожирения, страдают этим расстройством. В редких случаях аналогичное расстройство вызывает прием снотворного, такого как золпидем.

Аналогичные, но менее экстремальные модели поведения, вероятно, способствуют появлению избыточного веса у многих людей. Например, прием пищи после ужина способствует увеличению избыточной массы тела у многих людей, не страдающих синдромом ночного питания.

Справочные материалы по этиологии

1. Ajslev TA, Andersen CS, Gamborg M, et al: Childhood overweight after establishment of the gut microbiota: The role of delivery mode, pre-pregnancy weight and early administration of antibiotics. Int J Obes 35 (4): 522–529, 2011. doi: 10.1038/ijo.2011.27

2. Heindel JJ, Newbold R, Schug TT: Endocrine disruptors and obesity. Nat Rev Endocrinol 11 (11):653–661, 2015. doi: 10.1038/nrendo.2015.163

3. Williamson DF, Thompson TJ, Anda RF, et al: Body weight and obesity in adults and self-reported abuse in childhood. Int J Obes Relat Metab Disord 26(8):1075-82, 2002. doi: 10.1038/sj.ijo.0802038

4. Anda RF, Felitti VJ, Bremner JD, et al: The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. A convergence of evidence from neurobiology and epidemiology. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 256(3):174-86, 2006. doi: 10.1007/s00406-005-0624-4

Осложнения при ожирения

Осложнения ожирения включают в себя:

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Болезни желчного пузыря (желчнокаменная болезнь Холелитиаз Холелитиаз – наличие одного или нескольких камней в желчном пузыре. Заболевание чаще протекает бессимптомно. Клинически чаще всего встречается желчная колика. Желчные камни не приводят к диспепсии. Прочитайте дополнительные сведения )

Нарушения репродуктивной системы, в том числе: бесплодие Обзор бесплодия (Overview of Infertility) Бесплодие обычно определяется как неспособность забеременеть после 1 года регулярного, незащищенного полового акта. Согласно Всемирной организации здравоохранения, бесплодие считается заболеванием. Прочитайте дополнительные сведения у обоих полов и низкий уровень сывороточного тестостерона у мужчин, ожирение является фактором риска развития синдрома поликистозных яичников Cиндром поликистозных яичников (СПЯ) Синдром поликистозных яичников является клиническим синдромом, который обычно характеризуется ановуляцией или олиго-овуляцией, признаками избытка андрогенов (например, гирсутизм, акне) и множественными. Прочитайте дополнительные сведения у женщин

Многие виды рака (особенно рак толстой кишки Колоректальный рак Колоректальный рак является чрезвычайно распространенным явлением. К клиническим проявлениям относятся наличие примеси крови в кале и изменения характера опорожнения кишечника. Для соответствующих. Прочитайте дополнительные сведения и рак молочной железы Рак молочной железы Онкологические заболевания молочной железы – это чаще всего эпителиальные опухоли, поражающие протоки или дольки. У большинства пациенток имеется бессимптомное объёмное образование, которое. Прочитайте дополнительные сведения )

Заболевания сухожилий и фасций

Кожные заболевания (например, инфекции, способствующие опрелостям Интертригенозный дерматит (Intertrigo) Интертригенозный дерматит – это мацерация кожи в интертригинозных зонах, вызванная повышенной влажностью и/или присоединением инфекции. Диагноз обычно устанавливается на основании клинической. Прочитайте дополнительные сведения )

Социальные, экономические и психологические проблемы

Могут развиться инсулинорезистентность Сахарный диабет 2 типа Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения , дислипидемии Дислипидемия Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что. Прочитайте дополнительные сведения и гипертония Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД. Прочитайте дополнительные сведения (метаболический синдром), часто приводящие к сахарному диабету Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения и ишемической болезни сердца Обзор ишемической болезни сердца (Overview of Coronary Artery Disease) Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает вследствие нарушений коронарного кровоснабжения, в большинстве случаев связанного с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Клинические. Прочитайте дополнительные сведения . Эти осложнения более вероятны у пациентов с абдоминальным типом скопления жира (висцеральным жиром), высоким уровнем сывороточных триглицеридов, семейным анамнезом сахарного диабета 2-го типа или ранними сердечно-сосудистыми заболеваниями, или комбинации этих факторов риска.

Синдром обструктивного апноэ сна Обструктивное апноэ во время сна Обструктивное апноэ сна (ОАС) характеризуется множественными эпизодами частичного или полного перекрытия верхних дыхательных путей во сне, что приводит к остановке дыхания (определяется как. Прочитайте дополнительные сведения может возникнуть, если лишний жир в области шеи сжимает нарушает проходимость дыхательных путей во время сна. Дыхание останавливается на мгновение сотни раз за ночь. Это расстройство, часто не диагностируемое, может вызвать громкий храп и чрезмерную дневную сонливость и увеличивает риск развития гипертонии Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД. Прочитайте дополнительные сведения , сердечных аритмий Обзор аритмий Здоровое сердце бьется регулярным, скоординированным образом благодаря тому, что электрические импульсы в сердце генерируются и распространяются миоцитами с уникальными электрическими свойствами. Прочитайте дополнительные сведения и метаболического синдрома Метаболический синдром Метаболический синдром характеризуется увеличенной окружностью талии (по причине избытка жира в брюшной полости), гипертонией, аномальными концентрациями глюкозы в плазме крови натощак или аномальной. Прочитайте дополнительные сведения .

Ожирение может привести к синдрому гиповентиляции вследствие ожирения (синдром Пиквика). Нарушение дыхания приводит к развитию гиперкапнии, снижению чувствительности к углекислому газу при стимуляции дыхания, гипоксии, развитию легочного сердца и риску преждевременной смерти. Этот синдром может возникать самостоятельно или вторично по отношению к синдрому обструктивного апноэ сна.

Типичны поражения кожи – увеличенные потоотделения и кожные секреция, попавшие в толстые складки кожи, способствуют росту грибов и бактерий, что делает инфекции, вызванные опрелостями, особенно распространенным явлением.

Избыточный вес, вероятно, предрасполагает к развитию подагры Подагра , тромбоза глубоких вен Тромбоз глубоких вен (ТГВ) Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – это процесс свертывания крови в глубокой вене конечности (обычно это область голени или бедра) или таза. ТГВ является первичной причиной тромбоэмболии легочной артерии. Прочитайте дополнительные сведения и лёгочной эмболии Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза. Факторами риска тромбоэмболии легочной. Прочитайте дополнительные сведения .

Ожирение приводит к социальным, экономическим и психологическим проблемам в результате предрассудков, дискриминации, плохого собственного имиджа, и низкой самооценки. Например, люди могут иметь неполную занятость или быть безработными.

Диагностика ожирения

Индекс массы тела (ИМТ) Окружность талии В ряде случаев анализ состава тела

У взрослых индекс массы тела, который определяется отношением массы тела (кг) к квадрату роста (м 2 ), используется для выявления избыточной массы тела или ожирения (см. таблицу Индекс массы тела [ИМТ] [Body Mass Index (BMI)] Индекс массы тела (ИМТ) ):

Избыточный вес = 25-29,9 кг/м 2 Ожирение = ≥ 30 кг/м 2

Тем не менее, ИМТ является показателем первичного скрининга и имеет ограничения во многих подгруппах. Некоторые эксперты считают, что пределы ИМТ должны варьироваться в зависимости от этнической принадлежности, пола и возраста. Например, у представителей некоторых рас осложнения, связанные с ожирением, развиваются при гораздо более низком ИМТ, чем у людей европеоидной расы.

У детей и подростков избыточная масса тела диагностируется при ИМТ ≥ 95-й перцентиля, согласно центильным графикам соответствующей возрастно-половой группы, разработанных Центрами по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention's age- and sex-specific growth charts).

Лица азиатского происхождения и многие коренные народы имеют более низкое пороговое значение (23 кг/м 2 ) избыточного веса. Кроме того, ИМТ может быть высоким у спортсменов с хорошо развитой мышечной системой, у которых избыточный жир в организме отсутствует, и может быть нормальным или низким у людей, ранее имевших избыточный вес, которые утратили мышечную массу.

Превышение показателей окружности талии и наличие метаболического синдрома являются более корректными показателями риска развития метаболических и сердечно-сосудистых осложнений, чем ИМТ.

Окружность талии, которая увеличивает риск осложнений, связанных с ожирением, меняется в зависимости от этнической группы и пола.

Анализкомпозиции тела

Состав тела – процент жира и мышц – также учитывается при диагностике ожирения. Хотя, вероятно, будучи ненужным в повседневной клинической практике, анализ состава тела может быть полезен, если врачи задаются вопросом о том, чем вызван повышенный индекс массы тела – за счет мышц или излишнего жира.

Процент жира в организме может быть рассчитан путем измерения толщины кожной складки (обычно над трицепсом) или определением площади мышц в средней трети плеча Объективное обследование .

Биоимпедансный анализ состава тела (БИА) позволяет оценить процент жира в организме простым и неинвазивным методом. Она прямо определяет процент общей жидкости в организме, процент жира в организме определяется косвенно. БИА является самым надежным методом для здоровых людей и у людей, только с несколькими хроническими заболеваниями, которые не изменяют процент общей жидкости в организме (например, умеренное ожирение, сахарный диабет). Остается не ясно вызывает ли БИА риск у людей с имплантированными дефибрилляторами.

Подводное (гидростатическое) взвешивание является наиболее точным методом измерения процента жира в организме. Будучи дорогостоящим и трудоемким, оно используется чаще, в исследованиях, чем в клинической работе. Для того чтобы точно взвесить человека при погружении, он должен заранее полностью выдохнуть.

Методы диагностической визуализации, включающие КТ, МРТ и двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДРА), также позволяют оценить процент и распределение жира в организме, но, как правило, они применяются только в исследовательских целях.

Другие виды исследований

Пациенты с избыточным весом должны быть обследованы на общие сопутствующие заболевания, такие как обструктивное апноэ сна Обструктивное апноэ во время сна Обструктивное апноэ сна (ОАС) характеризуется множественными эпизодами частичного или полного перекрытия верхних дыхательных путей во сне, что приводит к остановке дыхания (определяется как. Прочитайте дополнительные сведения , диабет Обследование на сахарный диабет Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения , дислипидемия Дислипидемия Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что. Прочитайте дополнительные сведения , артериальная гипертензия Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД. Прочитайте дополнительные сведения , жировая дегенерация печени Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД) Стеатоз обусловлен избыточным накоплением липидов в гепатоцитах. Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД), включают простую жировую инфильтрацию (доброкачественное. Прочитайте дополнительные сведения и депрессия Диагностика Депрессивные расстройства характеризуются достаточно выраженной и персистирующей грустью, в результате чего нарушается активность человека и снижается интерес к жизни. Точная причина неизвестна. Прочитайте дополнительные сведения . Информативны и скрининговые исследования, например, при синдроме обструктивного апноэ сна клиницисты могут применять такой метод, как опросник STOP-BANG (см. таблицу Шкала риска для обструктивного апноэ сна по STOP-BANG [STOP-BANG Risk Score for Obstructive Sleep Apnea] Расчет риска обструктивного апноэ сна по шкале STOP-BANG ) и часто – индекс апноэ-гипопноэ Обструктивное апноэ во время сна Обструктивное апноэ сна (ОАС) характеризуется множественными эпизодами частичного или полного перекрытия верхних дыхательных путей во сне, что приводит к остановке дыхания (определяется как. Прочитайте дополнительные сведения (общее количество эпизодов апноэ или гипопноэ за один час сна). Обструктивное апноэ сна зачастую диагностируется редко, а ожирение увеличивает риск его возникновения.

Прогноз при ожирении

Без лечения ожирение имеет тенденцию прогрессировать. Вероятность и тяжесть осложнений пропорциональна:

Абсолютному количеству жира Распределению жира Абсолютной мышечной массе

После потери массы тела, большинство людей в течение 5 лет возвращается к своему весу до начала лечения, и, соответственно, ожирение требует пожизненной программы управления, аналогичной для любого другого хронического заболевания.

Лечение ожирения

Диетотерапия Физическая активность Поведенческая терапия

Лекарственные препараты (например, фентермин, орлистат, лоркасерин [недоступны в США из-за возможного риска развития рака), фентермин/топирамат, налтрексон/бупропион пролонгированного действия, лираглутид, семаглутид)

Бариатрическая хирургия

Потеря веса, даже на 5 - 10%, улучшает общее самочувствие, помогает снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, гипертонии Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД. Прочитайте дополнительные сведения , дислипидемии Дислипидемия Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что. Прочитайте дополнительные сведения , инсулинорезистентности Сахарный диабет 2 типа Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения ) и помогает уменьшить их тяжесть, а также может снизить тяжесть других осложнений и сопутствующих заболеваний, таких как обструктивное апноэ сна Обструктивное апноэ во время сна Обструктивное апноэ сна (ОАС) характеризуется множественными эпизодами частичного или полного перекрытия верхних дыхательных путей во сне, что приводит к остановке дыхания (определяется как. Прочитайте дополнительные сведения , жировая дегенерация печени Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД) Стеатоз обусловлен избыточным накоплением липидов в гепатоцитах. Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД), включают простую жировую инфильтрацию (доброкачественное. Прочитайте дополнительные сведения , бесплодие Обзор бесплодия (Overview of Infertility) Бесплодие обычно определяется как неспособность забеременеть после 1 года регулярного, незащищенного полового акта. Согласно Всемирной организации здравоохранения, бесплодие считается заболеванием. Прочитайте дополнительные сведения и депрессия Депрессивные расстройства Депрессивные расстройства характеризуются достаточно выраженной и персистирующей грустью, в результате чего нарушается активность человека и снижается интерес к жизни. Точная причина неизвестна. Прочитайте дополнительные сведения .

Поддержка со стороны специалистов в сфере здравоохранения, коллег и членов семьи и различные структурированные программы могут помочь с потерей веса и с поддержанием массы тела.

Диета

Сбалансированное питание является важным для потери веса и обеспечения жизнедеятельности.

Стратегии включают в себя:

Прием пищи небольшими порциями, избегая или тщательно выбирая еду для перекусов

Употребление свежих фруктов, овощей и салатов вместо рафинированных углеводов и продуктов питания, подвергшихся технологической обработке

Употребление воды вместо безалкогольных напитков или соков Ограничение потребления алкоголя до умеренного уровня

В том числе употребление молочных продуктов, обезжиренных или с низким содержанием жиров, являющихся компонентом здоровой диеты и помогающих обеспечить поступление достаточного количества витамина D

Низкокалорийные диеты и диеты с высоким содержанием клетчатки, умеренно ограниченные по калорийности (на 600 ккал/день) и имеющие в своем составе "постные" протеины, ведут, по-видимому, к наиболее стойкому результату. Пищевые продукты с низким гликемическим индексом (см. таблицу Гликемический индекс некоторых продуктов [Glycemic Index of Some Foods] Гликемический индекс некоторых пищевых продуктов ) и содержащие жир морских рыб или мононенасыщенные жиры, полученные из растений (например, оливковое масло), снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения .

Использование заменителей пищи доказало свою эффективность, поэтому такие продукты могут использоваться как регулярно, так и периодически.

Чрезмерно ограничительные диеты вряд ли способны сохранять общее здоровое состояние организма, или же не приведут к долгосрочной потере веса. Диеты, согласно которым потребление калорий ограничивается до менее, чем 50% от основных энерготрат Энерготраты Многие истощенные больные нуждаются в нутритивной поддержке, направленной на увеличение массы тела. Пероральное кормление может быть затруднительным для некоторых больных, страдающих анорексией. Прочитайте дополнительные сведения , называются очень низкокалорийными, их калорийность может составлять лишь 800 ккал/день. Низкокалорийная диета может быть назначена пациентам, страдающим от ожирения, однако при соблюдении таких диет необходимо врачебное наблюдение, и после потери веса потребление пищи следует увеличивать постепенно для предотвращения восстановления прежнего веса пациента.

Физическая активность

Физические упражнения увеличивают расход энергии, основной обмен веществ и индуцированный диетой термогенез. Упражнения также регулируют аппетит для более точного поддержания потребности в калориях. Другими преимуществами, связанными с физической активностью, являются:

Повышенная чувствительности к инсулину Улучшение липидного профиля Cнизить артериальное давление Лучшее аэробное соответствие Улучшение психологического состояния Снижение риска развития онкозаболеваний молочной железы и толстой кишки Ожидаемое увеличение продолжительности жизни

Упражнения, в том числе укрепляющие (на сопротивление), увеличивают мышечную массу. Поскольку мышечная ткань сжигает больше калорий в состоянии покоя, чем жировая ткань, увеличение мышечной массы производит долгосрочное увеличение общего обмена веществ. Упражнение, которое является интересным и приятным, скорее всего, будут выполнять. Сочетание аэробных и силовых упражнений лучше, чем каждый вид по отдельности. Рекомендовано соблюдать физическую активность 150 минут в неделю для улучшения состояния здоровья и 300 - 360 минут в неделю для снижения веса и поддержания здорового состояния организма. Поддержание физически активного образа жизни может быть полезным при снижении веса и обеспечении здорового состояния организма пациента.

Поведенческая терапия

Врачи могут рекомендовать различные поведенческие вмешательства для помощи пациентам при снижении веса тела. Они включают:

Самоконтроль Борьба со стрессом Ситуационное воздействие Способности решения проблем Стимульный контроль

Поддержка может быть оказана со стороны группы, друга или членов семьи. Участие в группе поддержки может улучшить приверженность к изменению образа жизни, и, следовательно, способствовать потере веса. Чем чаще люди посещают групповые встречи, тем больше поддержки, мотивации и контроля они получают, и тем сильнее повышается их индивидуальная ответственность, что в итоге приводит к большей потере веса.

Самоконтроль может включать в себя ведение журнала приема пищи (в том числе регистрацию количества калорий в продуктах питания), регулярные взвешивания, наблюдения и записи моделей поведения. Другой полезной информацией, нуждающейся в записи, является время и место приема пищи, наличие или отсутствие других людей, а также настроение пациента. Медицинские сотрудники могут поддерживать обратную связь с пациентом для изменения в лучшую сторону его пищевых привычек.

Борьба со стрессом включает в себя обучение пациентов выявлению стрессовых ситуаций и выработку стратегий борьбы со стрессами, не связанными с приемом пищи (например, прогулки, медитация, глубокое дыхание).

Ситуационное воздействие состоит в получении ощутимых наград за достижение положительного результата (например, за увеличение времени, затрачиваемого на ходьбу, или за снижение количества потребления некоторых продуктов питания). Награды могут быть предоставлены со стороны других людей (например, членов группы поддержки или работников сферы здравоохранения), или же самого пациента (например, покупка новой одежды или билетов на концерт). Также могут быть полезны устные награды (похвалы).

Решение проблемсостоит в определении и перспективном планировании ситуаций, увеличивающих риск нездорового питания (например, во время путешествия или выходы в гости или в ресторан) или уменьшающих возможность физической активности (например, долговременное вождение автомобиля).

Стимульная регуляция поведения состоит в определении препятствий для здорового питания и активного образа жизни и разработку стратегий по их преодолению. Например, люди могут избегать походов в рестораны быстрого питания или могут не держать дома сладости. Для поддержания более активного образа жизни они могут заняться активным хобби (например, садоводством), участвовать в запланированных групповых мероприятиях (например, групповые занятия, спортивные команды), больше ходить пешком, внести в привычку подниматься по лестнице вместо использования лифта и парковать машину на дальнем конце автостоянки (в результате чего будет обеспечена длительная пешая прогулка).

Интернет-ресурсы, мобильные приложения и другие технологические устройства также могут быть полезными в приверженности к изменению образа жизни и потере веса. Мобильные приложения могут помочь пациентам определить цели при снижении веса, отслеживать свой прогресс, контролировать потребление пищи и регистрировать физическую активность.

Лекарственные препараты

Лекарственные средства (например, орлистат, фентермин, фентермин/топирамат, лираглутид, семаглутид, лоркасерин [недоступно в США]) назначаются если ИМТ ≥ 30 или > 27 у пациентов с осложнениями (например, артериальной гипертензией Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД. Прочитайте дополнительные сведения , инсулинорезистентностью Сахарный диабет 2 типа Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения ). Обычно применение лекарственных препаратов приводит к незначительной потере веса (от 5 до 10%).

Орлистат подавляет кишечную липазу, снижающую всасывание жиров и улучшающую показатели глюкозы и липидов в крови. Поскольку орлистат не всасывается, системное воздействие наблюдается редко. Вздутие, жидкий стул и диарея общее явление, но, как правило, они проходят в течение 2-го года лечения. Прием в дозе 120 мг 3 раза в день перорально во время еды, содержащей жир. Как минимум за 2 часа до или после приема орлистата следует принимать витаминную добавку. Противопоказания – нарушение всасывания и холестаза, синдром раздраженного кишечника и другие расстройства желудочно-кишечного тракта могут сделать применение орлистата трудновыполнимым. Орлистат является безрецептурным препаратом.

Фентермин является средством центрального действия для подавления аппетита и предназначен для кратковременного применения (≤ 3 месяцев). Обычная начальная доза составляет 15 мг 1 раз в день, доза может быть увеличена до 30 мг 1 раз в день, 37,5 мг 1 раз в день, 15 мг 2 раза в день или до 8 мг 3 раза в день перед едой. В число наиболее частых побочных эффектов входят повышение артериального давления и пульса, бессонница, чувство тревожности и запоры. Фентермин не должен использоваться пациентами с ранее существовавшими сердечно-сосудистыми заболеваниями, плохо контролируемой гипертонией, гипертиреозом, или с наркозависимостью в анамнезе. Дозировка с применением препарата 2 раза в день способствует лучшему контролю аппетита в течение всего дня.

Сочетание фентермина и топирамата (используется для лечения судорог и мигрени) одобрено для долгосрочного использования. Данное сочетание препаратов в течение 2-х лет приводит к потере веса. Начальная доза в виде лекарственной формы пролонгированного действия (фентермин 3,75 мг/топирамат 23 мг) должна быть увеличена до 7,5 мг/46 мг после 2 недель приема, затем доза может быть постепенно увеличена до максимальной - 15 мг/92 мг, если необходимо поддерживать процесс потери веса. Поскольку врожденные дефекты являются риском, такое сочетание препаратов должно быть предписано женщинам репродуктивного возраста только в случае, если они используют средства контрацепции и ежемесячно проходят тест на беременность. Прочими потенциальными побочными эффектами являются проблемы со сном, когнитивные нарушения и учащение пульса. Долгосрочные воздействия на сердечно-сосудистую систему неизвестны, постмаркетинговые исследования продолжаются.

Лоркасерин (не доступен в США) подавляет аппетит путем селективного агонизма серотонина 2C (5-HT2C) рецепторов головного мозга. В отличие от серотонинергических препаратов, которые ранее использовались для снижения веса, лоркасерин селективно нацелен на 5-HT2С рецепторы в гипоталамусе, активация которых приводит к гипофагии, препарат не стимулирует 5-HT2В рецепторы на клапанах сердца. В клинических исследованиях не наблюдалось достоверного увеличения частоты клапанных патологий у пациентов, принимавших лоркасерин, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо. Обычная и максимальная доза лоркасерина составляет 10 мг перорально каждые 12 часов. Наиболее распространенные побочные эффекты у не имеющих диабет пациентов: головная боль, тошнота, головокружение, утомляемость, сухость во рту, запоры, эти эффекты, как правило, самокупируемые. Лоркасерин не следует принимать с серотонинергическими препаратами, такими, как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторами обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗСиН) или ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО), поскольку при этом повышается риск развития серотонинового синдрома Серотониновый синдром Серотониновый синдром – потенциально смертельно опасное состояние в результате повышеной серотонинергическая активности центральной нервной системы, которое обычно связано с лекарственной зависимостью. Прочитайте дополнительные сведения . Лоркасерин был изъят из рынка США после того, как в постмаркетинговом исследовании был выявлен повышенный риск развития рака.

Налтрексон/бупропион пролонгированного действия могут быть использованы в качестве дополнения в терапии для снижения веса. Налтрексон (используется при синдроме отмены алкоголя) является антагонистом опиоидных рецепторов и, как полагают, может блокировать отрицательную обратную связь в участках мозга, отвечающих за насыщение. Бупропион (используется для лечения депрессии и при синдроме отмены курения) может вызвать гипофагию адренергической и дофаминергической активностью в гипоталамусе. Начальная доза составляет одну таблетку налтрексона 8 мг/бупропиона 90 мг, дозу увеличивают в течение 4 недель до максимальной – по 2 таблетки 2 раза в сутки. Наиболее распространенные побочные эффекты включают в себя тошноту, рвоту, головную боль и повышение систолического и диастолического артериального давления от 1 до 3 мм рт. ст. Противопоказаниями к этому препарату являются неконтролируемая гипертония и судороги в анамнезе или риск их развития, поскольку бупропион снижает порог судорожной активности.

Лираглутид является агонистом рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1), первоначально используемого при лечении сахарного диабета 2 типа. Он стимулирует высвобождение инсулина из поджелудочной железы, способствуя повышению гликемического контроля, а также стимулирует чувство насыщения и уменьшает потребление пищи. Исследования показали, что лираглутид в дозе 3 мг в сутки приводит к потере веса на 12,2% через 56 недель применения. Начальная доза составляет 0,6 мг подкожно 1 раз/день, дозу увеличивают на 0,6 мг/неделю до максимальной – 3 мг 1 раз/день. Лираглутид должен назначаться в виде инъекций. Побочные эффекты включают в себя тошноту и рвоту, прием лираглутида имеет противопоказания для острого панкреатита и при риске развития опухоли С-клеток щитовидной железы.

Семаглутид является агонистом рецептора GLP-1, одобренным для лечения диабета 2 типа. Семаглутид усиливает опосредованное глюкозой высвобождение инсулина , снижает аппетит и потребление энергии посредством воздействия на центры аппетита в гипоталамусе. Прием семаглутида в дозировке 2,4 мг подкожно через 68 недель привел к средней потере веса тела на 14,9%, по сравнению с 2,4% у пациентов, получавших плацебо (1 Справочные материалы по лечению Ожирение представляет собой избыток массы тела, который определяется при индексе массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м 2 . Осложнения, связанные с ожирением, включают сердечно-сосудистые заболевания. Прочитайте дополнительные сведения ). Притом у получавших семаглутид пациентов отмечались значительные улучшения по кардиоваскулярным факторам риска, также как и улучшения физического состояния по оценкам самих пациентов. Как и у лираглутида, наиболее распространенными побочными эффектами семаглутида являются тошнота и диарея, которые, как правило, преходящие и легкой или средней степени тяжести. Особые предостережения при использовании семаглутида включают опухоли щитовидной железы и панкреатит. Начальная доза составляет 0,25 мг 1 раз в неделю в течение 4 недель, увеличиваясь каждые 4 недели до поддерживающей дозы 2,4 мг 1 раз в неделю к 17 неделе.

Прием препаратов для снижения веса следует отменить, если после 12 недель лечения у пациента не зафиксировали потерю веса.

Прием большинства безрецептурных препаратов для снижения веса не рекомендуется, поскольку они не продемонстрировали свою эффективность. Примерами таких препаратов являются гарциния камбоджийская, L-карнитин, хитозан, пектин, экстракт виноградных косточек, конский каштан, пиколинат хрома, фукус пузырчатый и концентрат листьев гинкго билоба. Некоторые из них (например, кофеин, эфедрин, гуарана, фенилпропаноламин) оказывают нежелательные эффекты, превышающие их пользу. Также некоторые из этих препаратов являются фальсифицированными или содержат вредные вещества, запрещенные US Food and Drug Administration (например, такие растения, как эфедра и горький апельсин, вещество сибутрамин).

"

Скачать книгу «Ожирение - Болезни нарушения питания - Справочник MSD Профессиональная версия» fb2