Онкологическая боль симптомы и лечение

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

• (бесплатный номер по вопросам подписки)
  пн-пт с 10 до 18

• Издательство «Медиа Сфера»
  а/я 54, Москва, Россия, 127238
• info@mediasphera.ru

• вКонтакте
• Telegram

• Издательство
• «Медиа Сфера»

Результаты поиска: 0

ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава России

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава России

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава России

Нейропатическая боль в онкологии

Подробнее об авторах Скачать PDF Связаться с автором Оглавление

Абузарова Г.Р., Дарьялова С.Л., Сарманаева Р.Р. Нейропатическая боль в онкологии. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013,2(4):86‑90.
Abuzarova GR, Dar'ialova SL, Sarmanaeva RR. Neuropathic pain in oncology. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2013,2(4):86‑90. (In Russ.)

Читать метаданные

Обезболивающая терапия является основной частью паллиативной помощи в онкологической клинике. Болевые синдромы в онкологии отличаются особой тяжестью и зачастую неблагоприятным прогнозом, поэтому центральное место в их фармакотерапии повсеместно отводится опиоидным анальгетикам, хотя тактика терапии нераковой боли учитывает ее патогенез и тип. Приведены данные собственных исследований и результаты проведенного аналогичного исследования за рубежом, что позволяют сделать вывод о необоснованности ступенчатого наращивания опиоидной терапии при нейропатической боли, так как это повышает частоту побочных эффектов лечения и значительно снижает качество жизни больных. Патогенетическая терапия на основе комбинации современных антиконвульсантов и слабых опиоидных анальгетиков в этом случае является наиболее целесообразной.

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава России

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава России

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава России

Рекомендуем статьи по данной теме:

На протяжении всей истории медицины особое внимание уделялось проблемам терапии боли, хотя до сих пор так и не удалось создать универсального обезболивающего препарата. Однако на этом пути достигнут определенный прогресс, который связан с изучением патогенеза и источников возникновения боли.

В результате все разнообразные болевые реакции, являющиеся по сути сенсорным ответом на повреждение или патологический процесс, происходящий в организме, принято классифицировать с точки зрения патофизиологии на три основных типа. Типичные болевые реакции, исходящие от рецепторного аппарата (от ноцицепторов), в ответ на повреждающий фактор назвали ноцицептивной болью. Болевые реакции, возникающие в результате прямого повреждения или заболевания периферических и центральных участков нервной системы, принято называть нейропатическими. Существует еще один вид болевых ощущений — дисфункциональная боль, которая возникает в ответ на эмоциональный стресс или психологические факторы, которые вызывают особые изменения в структурах ЦНС, участвующих в контроле обработке и сенсорной информации. Боль при этом возникает при отсутствии каких-либо органных повреждений или патологии нервной системы.

Ноцицептивная боль (висцеральная или соматическая) успешно контролируется какими-либо препаратами из большой группы неопиоидных или опиоидных анальгетиков в зависимости от ее интенсивности.

Несколько другой подход выработан в отношении нейропатической боли (НБ), которая является одним из наиболее тяжелых по остроте проявлений для пациентов. До последнего времени НБ была малопонятным явлением для врачей общей практики, поскольку она не подчинялась общим стандартам терапии боли: практически не контролировалась высокими дозами ненаркотических анальгетиков (нестероидными противовоспалительными препаратами, парацетамолом, анальгином), не всегда поддавалась терапии опиоидами, сопровождалась неврологической симптоматикой — сенсорным, иногда моторным дефицитом или, наоборот, их гиперфункцией.

По сравнению с неонкологическим болевым синдромом боль в онкологии отличается наибольшей остротой, высокой скоростью нарастания, полиморфизмом и зачастую фатальным (неблагоприятным) исходом. Таким образом, нейропатическая боль, как следствие патологических процессов, происходящих в нервной системе больного со злокачественным новообразованием, является особенно тяжелым состоянием, требующим полноценного контроля и адекватной терапии. По разным оценкам, НБ в среднем встречается у 15—55% онкологических больных, и причиной ее являются не только непосредственно опухолевые и метастатические повреждения нервной системы, но и противоопухолевая терапия, и паранеопластические процессы [1—3].

Последние 40 лет в медицинской литературе идут дебаты о возможных способах контроля НБ. Так, S. Arner, B. Meyerson [4, 5] утверждали, что НБ плохо контролируется опиоидными анальгетиками.

Им возражали R. Portenoy и соавт. [6], доказывая, что восприимчивость к опиоидам является сложным, постоянно изменяющимся процессом, зависящим от многих факторов, а НБ может лишь уменьшить ее. Они считали, что резистентность НБ к опиатам не является постоянным врожденным свойством.

С тех пор прошло 35 лет, но дискуссия на эту тему продолжается. Появилось много новых препаратов, которые применялись для терапии различных видов боли. Результаты многочисленных исследований были обобщены в национальных руководствах по терапии нейропатической боли разных стран и профессиональных ассоциаций. Начиная с 2006 г., сообществом неврологов Европы были выработаны основополагающие позиции [7].

1. Препаратами первой линии в терапии периферической НБ являются антиконвульсанты габапентин и прегабалин, в отдельных случаях (локальная гипералгезия или аллодиния) — лидокаин-пластырь.

2. При тригеминальной невралгии основными препаратами являются карбамазепин, окскарбамазепин.

3. При центральной НБ следует начинать лечение с прегабалина, амитриптилина или габапентина.

4. Трамадол и другие опиоидные анальгетики (оксикодон, метадон) являются препаратами второй линии.

НБ в онкологии неврологи рассматривали как отдельные частные случаи онкологических осложнений в неврологии, поскольку все проводимые исследования эффективности фармакотерапии НБ касались только неонкологической НБ. Классической моделью для изучения НБ являются постгерпетическая невралгия и диабетическая полинейропатия.

С другой стороны, онкологи и специалисты паллиативной помощи, занимающиеся лечением боли в онкологии, относили лечение этого типа боли к варианту симптоматической терапии, что нашло свое отражение в пятом пункте основных правил ВОЗ по обезболиванию при раке, что предполагает использование индивидуального подхода к выбору анальгетика с вниманием к деталям [8].

Согласно этому руководству, НБ рассматривается как некая деталь, которую необходимо учитывать в процессе ступенчатой опиоидной терапии боли или как «отдельные неврологические нарушения в онкологии». Следует отметить, что на протяжении последних 10—15 лет этот взгляд постепенно претерпевал изменения, которые нашли отражения в различных руководствах профессиональных сообществ по терапии онкологической боли.

Так, согласно руководству EAПП (Европейской ассоциации паллиативной помощи) «Morphine in cancer pain: modes of administration» Expert Working Group of the European Association for Palliative Care, опубликованному в Британском медицинском журнале в 1996 г., основным препаратом и «золотым стандартом» для терапии боли при раке был признан только морфин [9].

В рекомендациях EAПП 2001 г. дополнительно рассматривались уже и другие опиоидные анальгетики для терапии всех типов боли и название рекомендаций звучало как «Морфин и другие опиоиды в терапии раковой боли» [10].

И только в феврале 2012 г. были опубликованы последние рекомендации ЕАПП, основанные на 18 кохрановских метаанализах исследований эффективности и переносимости различных видов фармакотерапии боли при раке [11].

В этих рекомендациях впервые содержится отдельный раздел, посвященный терапии НБ при раке, где признается, что она, как правило, имеет смешанный генез (нейропатический и ноцицептивный), что диктует необходимость использования в ее лечении патогенетических средств, таких как антиконвульсанты последнего поколения (габапентин и прегабалин), а также трициклические антидепрессанты (амитриптилин и имипрамин).

Аналогичные рекомендации в 2010 г. появились в руководстве Европейского сообщества медицинских онкологов (ESMO 2010), где отдельный раздел посвящен терапии резистентной боли и нейропатической боли. Антиконвульсанты габапентин и прегабалин, наряду с другими средствами (трициклические антидепрессанты, нейролептики, кетамин), рекомендованы для контроля этих болевых состояний [12].

В 2011 г. в Национальной онкологической сети США (National Comprehensive Cancer Network — NCCN) был опубликован алгоритм терапии НБ у больных, не получавших ранее опиоиды, в котором препаратом первой линии также является антиконвульсант прегабалин [13].

Еще недавно считалось, что онкологическая боль не может быть моделью для изучения «классических» проявлений НБ по ряду причин. Во-первых, онкологическая НБ часто сочетается с ноцицептивной болью. Во-вторых, сложно дифференцировать динамику терапии при прогрессировании злокачественных новообразований (ЗНО) на фоне полиорганных расстройств, опухолевой интоксикации и т.п., когда схема обезболивающей терапии корректируется «вдогонку» каскаду деструктивных осложнений основного процесса. В-третьих, побочные эффекты антинейропатических препаратов предшествующего поколения (сонливость, головокружение, атаксия, гепато- и кардиотоксичность, лейкоцитопения и др.) были настолько опасны для ослабленных онкологических пациентов, что их назначение в эффективной дозе для терапии НБ было невозможно (например, лечебная доза амитриптилина составляет 50—150 мг/сут). Результатами ретроспективного анализа, проведенного M. Kloke и соавт. [14], подтверждается ограниченная эффективность опиоидов в лечении НБ. При этом авторы утверждают, что высокая частота побочных эффектов при применении опиоидов в сочетании с трициклическими антидепрессантами и традиционными антиконвульсантами заставляет прерывать начатую терапию у 18—37% больных.

Таким образом, становится понятным, почему раньше исследования по терапии онкологической НБ были немногочисленны, и только в последние 10 лет с появлением антиконвульсантов нового поколения габапентина и прегабалина, обладающих значительно лучшей переносимостью, интерес к этой проблеме значительно возрос [15, 16].

Следует отметить, что дефицит чего-либо крайне необходимого всегда порождал компенсаторные пути достижения той же цели. Эта же ситуация возникла с доступностью наркотических обезболивающих препаратов для терапии боли в онкологии за последние 10—12 лет. В силу разных обстоятельств в нашей стране с 2002 по 2012 г. резко сократилось (в 2—2,5 раза и более) использование опиоидных анальгетиков в инъекционных формах (морфина, промедола, омнопона) для медицинских целей, в том числе и для лечения боли в онкологии, а неинвазивные препараты — таблетки с морфином и пластыри с фентанилом так и остались малодоступны для онкологических больных (по данным московского эндокринного завода, производителя и поставщика опиоидных препаратов в России). Столкнувшись с дефицитом наркотических анальгетиков, которые во всем мире являются основой терапии сильной боли, мы стали искать комбинации более доступных препаратов, способных заменить или снизить дозы сильных опиоидов. В 2002 г. мы выдвинули гипотезу о том, что интенсивность боли является важным, но не главным критерием выбора обезболивающего препарата для терапии хронической боли в онкологии. На первом этапе необходима диагностика патогенетического типа боли, а затем соответствующая дифференцированная терапия. Результаты наших исследований по этой проблеме публиковались с 2004 г., а впоследствии легли в основу диссертационной работы [17—20].

Так, на первом этапе наше внимание привлек новый в то время антиконвульсант — габапентин, который вначале использовался как противоэпилептический препарат, однако позже показания к нему расширились, и его стали применять для терапии НБ. Нами было исследовано и подробно проанализировано 37 больных. Диагноз НБ устанавливался на основе вопросника DN4. Препарат назначался в дополнение к имевшей место неадекватной терапии боли. Исследование показало высокую эффективность габапентина у 73% больных с НБ, начиная с 3-х суток при достижении средней дозы 883,78±282,36 мг/сут, что выражалось в снижении показателей интенсивности боли по разным оценочным шкалам в 2,7—2,9 раза по сравнению с исходным уровнем, удлинении продолжительности ночного сна без боли до 6—8 ч у 69% больных, снижении суточных доз исходно применяемых опиоидных анальгетиков (трамадола на 36%, морфина на 60%, бупренорфина на 42%). Переносимость препарата в целом расценивалась как удовлетворительная, поскольку 16,2% больных отмечали сильно выраженные побочные эффекты (преимущественно — сонливость, головокружение), которые стали причиной отмены габапентина, несмотря на достаточно медленную эскалацию лечебной дозы, 82% хорошо и удовлетворительно переносили терапию габапентином.

Высокая эффективность габапентина в терапии НБ заставила фармакологов продолжить исследования в этом направлении. Результатом длительной работы по созданию высокоселективных препаратов, воздействующих на центральные и периферические механизмы НБ, явилось появление нового препарата — прегабалина (лирика, пфайзер). В 2006 г. мы были первыми, кто начал его применять в России у онкологических больных. К этому времени мировой опыт использования прегабалина насчитывал всего 2 года. Мы предположили, что для наших пациентов, отягощенных большой фармакологической нагрузкой, очень важно, что прегабалин имеет теоретически более выгодное соотношение эффективности и безопасности, а также принимается всего 2 раза в сутки, независимо от приема пищи. Всего в исследование было включено 112 онкологических больных с НБ.

Наше исследование показало более высокую эффективность прегабалина (93,7%) в сравнении с габапентином (76%) в терапии НБ у больных исследуемой группы. Начиная с 3-х суток терапии был достигнут значимый анальгетический эффект прегабалина при приеме препарата в дозе 170,8±52,5 мг/сут, что выражалось в снижении в 2 раза (р

"

Скачать книгу «Нейропатическая боль в онкологии» fb2