Рак поджелудочной железы - Заболевания желудочно-кишечного тракта - Справочник MSD Профессиональная версия

Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы, в первую очередь протоковая аденокарцинома, составляет приблизительно 57 600 случаев и приводит к 47 050 летальных исходов в США ежегодно (1 Общие справочные материалы Рак поджелудочной железы, в первую очередь протоковая аденокарцинома, составляет приблизительно 57 600 случаев и приводит к 47 050 летальных исходов в США ежегодно ( 1). Клинические проявления. Прочитайте дополнительные сведения ). Клинические проявления включают похудание, боль в животе, желтуху. Диагноз ставится на основании данных КТ или МРТ/МРХПГ, а затем эндоскопического УЗИ. Лечение подразумевает хирургическое вмешательство (резекцию) и адъювантную химио- и лучевую терапию. Прогноз неблагоприятный, т. к. заболевание обычно распознают на поздней стадии.

Аденокарциномы экзокринной части поджелудочной железы, происходящие из эпителия протоков, встречаются в 9 раз чаще, чем происходящие из ацинарных клеток, в 80% случаев опухоли локализуются в головке железы. Средний возраст развития опухоли – 55 лет, в 1,5–2 раза чаще болеют мужчины.

Общие справочные материалы

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin 70(1):7–30, 2020. doi: 10.3322/caac.21590

Симптомы и признаки рака поджелудочной железы

Симптомы рака поджелудочной железы, такие как боль и потеря веса, неспецифичны, что приводит к более позднему диагностированию, а к этому времени болезнь уже распространяется. К моменту установления диагноза у 90% пациентов имеется местно распространенная опухоль, прорастающая структуры забрюшинного пространства, распространяющаяся в регионарные лимфоузлы, либо метастазирующая в печень и легкие.

У большинства пациентов отмечается боль в верхнем отделе живота, как правило, иррадиирующая в спину. Часто наблюдается похудание. Аденокарциномы головки поджелудочной железы сопровождаются развитием обструктивной желтухи (которая может приводить к зуду) у 80–90% больных. Рак тела и хвоста может сопровождаться нарушением кровотока по селезеночной вене, что ведет к появлению спленомегалиии, варикозному расширению вен пищевода и желудка, развитию желудочно-кишечного кровотечения.

Рак служит причиной развития сахарного диабета у 25–50% пациентов, с появлением симптомов гипергликемии (полиурии, полидипсии). Рак поджелудочной железы может также препятствовать выработке пищеварительных ферментов в поджелудочной железе (экзокринная недостаточность поджелудочной железы) у некоторых пациентов и нарушать расщепление пищи и усваивание питательных веществ (мальабсорбция Обзор мальабсорбции (Overview of Malabsorption) Мальабсорбция характеризуется нарушением усвоения питательных веществ вследствие расстройств переваривания, всасывания или транспорта. Мальабсорбция может затрагивать нарушение усвоения основных. Прочитайте дополнительные сведения ). Это нарушение усваивания вызывает вздутие живота, газы и водянистую, маслянистую и/или зловонную диарею, что приводит к потере веса и гиповитаминозу.

Диагностика рака поджелудочной железы

КТ или магнитно-резонансная томография/магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРТ/МРХПГ) с последующей эндоскопической ультрасонографией

Исследование содержания антигена СА-19-9 для динамического наблюдения (не в качестве скрининга)

Предпочтительными исследованиями являются брюшная спиральная КТ с использованием техники исследования поджелудочной железы или МРТ/МРХПГ, после этого проводят эндоскопическую ультрасонографию с тонкоигольной аспирацией (EUS/FNA) для диагностики ткани и оценки хирургической резектабельности. Обычно КТ или МРТ/МРХПГ выбирают исходя из наличия локального доступа к аппаратам и имеющегося опыта. Даже если эти визуализирующие тесты выявляют нерезектабельное образование или метастатическое поражение, для получения образца ткани выполняются эндоскопическая тонкоигольная аспирация под контролем ультразвука (EUS/FNA) или чрескожная игольная аспирация из доступного участка опухоли. Если при КТ выявлена потенциально резектабельная опухоль либо опухоль не выявлена вообще, целесообразно провести МРТ/МРХПГ или ультразвуковое эндоскопическое исследование для уточнения стадии болезни или выявления опухолей небольшого размера, не видимых на КТ. У пациентов с обструктивной желтухой в качестве первой диагностической процедуры можно проводить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ).

Cиндром Пейтца-Йегерса

Необходимо провести стандартные лабораторные исследования. Повышение уровня щелочной фосфатазы и билирубина указывают на наличие обструкции желчного протока или метастатического поражения печени. Исследование антигена СА-19-9, вырабатывающегося в поджелудочной железе, может применяться для наблюдения за течением заболевания при уже установленном диагнозе рака поджелудочной железы, а также как скрининговый тест в группе высокого риска (например, пациенты с врожденным панкреатитом, те, у кого ≥ 2 родственников 1-й линии имеют рак поджелудочной железы, синдром Пейтца-Егерса Cиндром Пейтца-Йегерса Синдром Пейтца – Йегерса – заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, при котором наблюдается развитие множественных гамартомных полипов в желудке, тонкой и толстой кишке, а также. Прочитайте дополнительные сведения или мутации BRCA2 или HNPCC Синдром Линча Синдром Линча – заболевание с аутосомным доминантным типом наследования, составляющее 2–3% всех случаев колоректального рака. Клинические проявления, принципы диагностики и лечения сходны с. Прочитайте дополнительные сведения ) Однако этот показатель не обладает достаточными чувствительностью и специфичностью для использования в скрининге общей популяции. Исходно повышенный уровень СА-19-9 должен уменьшаться на фоне эффективного лечения, последующее повышение указывает на прогрессирование заболевания. Уровни амилазы и липазы обычно в норме.

Прогноз при раке поджелудочной железы

Прогноз рака поджелудочной железы зависит от стадии, но в целом прогноз неблагоприятный (5-летняя выживаемость составляет 2%), поскольку на момент диагностики у многих пациентов заболевание находится в поздней стадии.

Лечение рака поджелудочной железы

Операция Уиппла (панкреатодуоденэктомия) Адъювантная химиотерапия и лучевая терапия Симптоматическая терапия

В 80–90% случаев на момент диагностики опухоль является неоперабельной вследствие наличия метастазов или прорастания в крупные сосуды. В зависимости от локализации опухоли методом выбора для резекции рака в большинстве случаев служит операция Уиппла (панкреатодуоденэктомия). В настоящее время рекомендована адъювантная терапия с комбинациями на основе гемцитабина (1 Справочные материалы по лечению Рак поджелудочной железы, в первую очередь протоковая аденокарцинома, составляет приблизительно 57 600 случаев и приводит к 47 050 летальных исходов в США ежегодно ( 1). Клинические проявления. Прочитайте дополнительные сведения ), обычно назначают внешнюю пучковую лучевую терапию, которая повышает показатели 2-летней выживаемости до 40%, 5-летней выживаемости – до 25%. Такая комбинация также применяется при местнораспространенных, но неоперабельных опухолях и обеспечивает среднюю продолжительность жизни около 1 года. Гемцитабин и другие препараты могут оказать лучший эффект по сравнению с химиотерапией на основе 5-фторурацила, однако ни один препарат, ни в режиме монотерапии, ни в комбинации с другими, не обладает явным преимуществом в увеличении продолжительности жизни пациента. Пациентам с метастазами в печень или отдаленными метастазами другой локализации может быть предложена химиотерапия в рамках клинического исследования, однако прогноз неблагоприятный как при наличии, так и в отсутствии лечения, и некоторые больные могут воздержаться от участия в исследованиях.

Если в ходе хирургического вмешательства обнаружена неоперабельная опухоль и имеется (или можно прогнозировать) нарушение проходимости желудка, двенадцатиперстной кишки или жечного протока, для устранения обструкции проводится наложение двойного обходного желудочного и билиарного анастомоза. При наличии неоперабельных образований и желтухи эндоскопическая установка билиарного стента позволяет достичь разрешения желтухи. Часто проводится дуоденальное стентирование. В связи с вероятностью осложнений, связанных со стентом, хирургическое вмешательство более целесобразно проводить при ожидаемой продолжительности жизни пациента с неоперабельной опухолью > 6–7 месяцев

Симптоматическое лечение

Анальгетики, зачастую опиоиды В ряде случаев, процедуры для поддержания проходимости желчных путей Иногда заместительная ферментная терапия

Большинство пациентов страдает от боли и имеют неблагоприятный прогноз. Симптоматическое лечение играет важную роль в контроле за течением болезни. На терминальной стадии заболевания должны быть обсуждены соответствующие меры ухода за пациентом (Умирающий пациент Умирающий пациент У умирающих пациентов могут быть потребности, отличающиеся от потребностей других пациентов. Чтобы удовлетворить их потребности, сначала нужно определить, кто входит в категорию умирающих пациентов. Прочитайте дополнительные сведения ).

При умеренной и интенсивной боли назначаются внутрь опиоиды в дозе, адекватной для облегчения боли. Возможная наркотическая зависимость не должна рассматриваться как препятствие для назначения анальгетических препаратов. При хронической боли наилучший эффект оказывают препараты длительного действия (например, фентанил, оксикодон, оксиморфон трансдермально). Чрескожная или оперативная блокада чревного сплетения позволяет добиться обезболивающего эффекта у некоторых пациентов. При наличии непереносимой боли дополнительное действие оказывают опиоиды в форме подкожного, внутривенного, эпидурального или интратекального введения.

Если паллиативное хирургическое лечение или эндоскопическая установка билиарного стента при обструктивной желтухе не привело к облегчению зуда, против зуда можно назначать холестирамин (4 г перорально от 1 до 4 раз в день).

При экзокринной недостаточности поджелудочной железы назначают препараты свиного панкреатина (панкреалипазы) в капсулах. Существует ряд доступных коммерческих продуктов, а количество фермента на капсулу варьирует. Необходимая дозировка зависит от симптомов пациента, степени стеатореи и содержания жира в рационе. Как правило, пациенты должны принимать достаточное количество фермента, чтобы обеспечить получение от 25 000 до 40 000 МЕ липазы перед типичным приемом пищи и от 5 000 до 25 000 МЕ липазы на каждый перекус. При более продолжительном приеме пищи (например, в ресторане) часть дозы необходимо принимать во время еды. Оптимальный показатель рН для ферментов внутри просвета равен 8, таким образом, некоторые врачи назначают ингибитор протонной помпы или H2-блокатор 2 раза в день При наличии сахарного диабета необходим тщательный контроль его течения.

Справочные материалы по лечению

1. Neoptolemos JP, Palmer DH, Ghaneh P, et al: Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): A multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet 389(10073):1011–1024, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32409-6

Основные положения

Рак поджелудочной железы характеризуется высокой летальностью, как правило, из-за диагностирования патологии только на поздних стадиях.

Известные факторы риска включают курение и хронический панкреатит в анамнезе, употребление алкоголя не является независимым фактором риска.

Диагноз устанавливают на основании данных КТ или магнитно-резонансной томографии/магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРТ/МРХПГ) и эндоскопической ультрасонографии, уровни амилазы и липазы, как правило, сохраняются нормальными, анализ на антиген СА-19-9 не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для его применения в программе скрининга населения.

В 80–90% случаев на момент диагностики опухоль является неоперабельной вследствие наличия метастазов или прорастания в крупные сосуды.

При наличии возможности хирургического лечения следует проводить операцию Уиппла и назначать адъювантную химио- и лучевую терапию.

Лечение также включает адекватное обезболивание, наложение желудочных и кишечных анастомозов для устранения симптомов обструкции, в ряде случаев – назначение препаратов панкреатических ферментов.

Цистаденокарцинома

Цистаденокарцинома – редко встречающийся аденоматозный рак поджелудочной железы, развивающийся в результате злокачественного перерождения слизистой цистаденомы и проявляющийся болью в верхнем отделе живота и пальпируемым образованием.

Диагноз цистаденокарцинома основывается на данных КТ или МРТ брюшной полости, при которых, как правило, определяется кистозное образование, содержащее детрит, картина может быть ошибочно истолкована как аденокарцинома с участками некроза, либо как псевдокиста поджелудочной железы.

В отличие от протоковой аденокарциномы, цистаденокарцинома характеризуется относительно хорошим прогнозом. Лишь у 20% пациентов во время операции выявляются метастазы, полное удаление опухоли методом дистальной панкреатэктомии или при операции Уиппла обеспечивает 5-летнюю выживаемость 65%.

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль – редко встречающийся тип опухоли, при котором наблюдаются гиперсекреция слизи и обструкция протока. Гистологически может быть представлен доброкачественной, злокачественной или пограничной опухолью. В большинстве случаев (80%) развивается у женщин, в 66% случаев локализуется в хвосте поджелудочной железы.

Диагностика внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли проводиться с помощью КТ или МРТ.

Хирургическая резекция - это предпочтительный метод лечения для пациентов с интрадуктальной папиллярно-муцинозной опухолью с тяжелой дисплазией, которая прогрессировала до инвазивной карциномы или имеет признаки, которые предполагают высокий риск развития рака. После хирургического удаления опухоли 5-летняя выживаемость составляет > 95% при доброкачественной и пограничной опухоли, 50–75% – при злокачественной.