Рак почки: диагностика и лечение

Эта разновидность рака почки, произрастающая из ее лоханки. Часто развивается у мужчин и является причиной варикоцеле.

Генетически детерминированное заболевание, связанное с дефектом гена VHL. Эта мутация приводит и к другим изменениям внутренних органов.

Почечно-клеточная разновидность новообразования делится на следующие подвиды:

• Светлоклеточный.
• Сосочковый.
• Зернисто-клеточный.
• Хромофобный.
• Саркоматозный вариант.
• Рак эпителия канальцев Беллини.

Переходно-клеточный рак

Разновидность рака почки, при которой в опухолевый процесс вовлекается переходный эпителий нижних или верхних мочевыводящих путей.

Переходно-клеточный рак подразделяется на следующие типы:

• Неинвазивный переходно-клеточный.
• Папиллярный, с низким уровнем озлокачествления.
• Папиллярный неинвазивный.
• Микропапиллярный рак.

Опухоль Вильмса

Относится к категории нейробластом, одной из самых злокачественных новообразований в детском возрасте. Представляет собой врожденную форму рака почки, произрастает из эмбриональной ткани паренхимы органа. Обычно поражается одна из почек. У взрослых встречается крайне редко.

Саркома почки

Редкое онкологическое заболевание, поражающее обычно оба органа. Опухолевые клетки произрастают не из эпителия, а из соединительной ткани почки. Встречается в детском и юношеском возрасте и составляет примерно 3% от общего числа всех раковых опухолей. Выявляется в возрасте старше 4 лет, чаще болеют мальчики. Чем раньше болезнь манифестирует, тем тяжелее протекает. Процент метастазирования составляет не более 5%.

Симптомы рака почки

Заболевание на ранних стадиях протекает бессимптомно. Первые симптомы и признаки болезни проявляются уже после выхода опухоли за пределы органа. Особенностью онкологии почки является отсутствие достоверных скрининговых обследований.

Ренальные симптомы

Местными или ренальными признаками являются:

1. Наличие примеси крови в моче. Это довольно частый симптом опухолевого поражения почек. Он встречается у большей половины пациентов. Кровь в моче появляется вследствие разрастания опухоли в чашечно-лоханочную область или в результате разрыва сосудов. Количество выделяемой крови зависит от объема поражения почки (микро- или макрогематурия). Обычно выделение кровяных сгустков предшествует боли, которая обусловлена перекрытием просвета мочеточника. Это важный диагностический признак, отличающий симптомы при раке от признаков почечной колики.
2. Боль – основной признак запущенной формы рака почки. Она возникает вследствие растяжения или прорастания сквозь капсулу, сдавления опухолью почечной лоханки, ее сосудов или клетчатки. Боль может варьировать от незначительного дискомфорта до нестерпимой постоянного характера.
3. Триаду ренальных симптомов завершает пальпируемое объемное образование в области почки. Обнаружить ее удается при значительных размерах опухоли или расположении в нижнем полюсе. Обычно образование безболезненное и подвижное, если нет прорастания в соседние органы и ткани.

Экстраренальные симптомы

Общие симптомы появляются на более поздних стадиях развития рака почки. Экстраренальными признаками болезни являются:

1. Повышение температуры тела. Это связано с тем, что опухоль почки вызывает выделение пирогенов. При почечно-клеточной форме температура субфебрильная. В редких случаях она бывает высокой.
2. Развивается артериальная гипертензия – вследствие сдавления или тромбоза вен почки опухолью. Происходит воздействие на ренин-ангиотензиновую систему, компрессия опухолью внутрипочечных сосудов и выработка прессоров. Особенностью гипертензии является то, что она плохо поддается гипотензивной терапии, протекает бессимптомно, практически отсутствуют кризы.
3. Признаки сдавления нижней полой вены: возникает тромбоз вен нижних конечностей, у мужчин развивается варикоцеле. Наблюдаются отеки, рисунок расширенных подкожных вен.
4. Признаки анемии (бледность кожи и слизистых, снижение аппетита, извращение вкуса).
5. Покраснение лица, вследствие увеличения количества эритроцитов.
6. На более поздних стадиях появляются слабость, значительная потеря веса. Снижение жизненных показателей, работоспособности.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями онкологии почки становится метастазирование в близлежащие или отдаленные структуры. Метастазы могут быть близлежащие – в надпочечник или стенку нижней полой вены, и отдаленными – в легкие, кости, правое предсердие.

Диагностика

Физикальное исследование на ранних этапах развития новообразования не выявляет никакой патологии. При увеличении новообразования почки в размерах становится возможным определение:

• пальпируемого образования в проекции почек,
• увеличение шейных и надключичных лимфоузлов,
• синдрома сдавления опухолью нижней полой вены, который проявляется отеками на ногах, варикоцеле.

Лабораторные методы исследования:

• В клиническом анализе крови отмечается снижение гемоглобина и повышение эритроцитов, высокое СОЭ.
• В общем анализе мочи изменений может не быть или могут быть повышены эритроциты.
• Цитологическое исследование осадка мочи позволяет выявлять бластные опухолевые клетки.
• В коагулограмме отмечаются признаки нарушения свертывания.
• В биохимическом анализе крови на начальных стадиях патологии может не выявляться. На более поздних этапах отмечаются признаки почечной недостаточности, увеличение уровня мочевины, креатинина.
• Увеличение печеночных показателей, а именно трансаминаз (АСТ, АЛТ), щелочной фосфатазы, протромбинового времени, альфа и гамма-глобулинов, С-реактивного белка, уровня кальция.

Инструментальные методы исследования, применяемые для постановки и уточнения диагноза:

• Золотым диагностическим стандартом определения рака почки является компьютерная томография с контрастированием. Исследование позволяет подтвердить наличие онкологии, ее локализацию, размеры, отношение к чашечно-лоханочной системе, околопочечной клетчатке и регионарным лимфоузлам. Точность метода составляет 89-100% при размерах опухоли более 5 мм, и 40% при размерах менее 3 мм. Благодаря контрастированию становится возможным определить наличие прорастания в почечные сосуды, нижнюю полую вену, сосуды сердца.
• МРТ проводится при невозможности проведения КТ с контрастом в виду почечной недостаточности, а также позволяет определить характер отдаленных метастазов почки в костях, головном и спинном мозге.
• Эндоскопические методы исследования позволяют установить источник кровотечения, определить состояние мочеточников, больших чашек почек. При необходимости можно выполнить биопсию патологического участка с последующим гистологическим исследованием.
• Артериография почек, аортография, венокавография позволяют визуализировать прорастание сосудов опухолью, наличия в них тромба.
• ПЭТ проводят с целью определения наличия метастазов, благодаря вводимым изотопам, которые подсвечивают опухолевые клетки почки.
• Ультразвуковое исследование и допплерографическое исследование сосудов почек позволяет заподозрить наличие опухоли, ее распространения на соседние структуры.

Лечение рака почки

Основные цели, которые преследуют в лечении злокачественного новообразования почки это:

• удаление опухолевого образования,
• устранение первичного очага,
• стабилизация состояния пациента,
• увеличение продолжительности жизни больного.

Хирургическое лечение рака почки

Тактику хирургического лечения наглядно можно представить так:

Органосохраняющая операция (резекция опухоли).

Сохранение органа является приоритетом в хирургическом лечении рака почек. Такие вмешательства рассматриваются прежде всего, если новообразование является локальным, имеет четкие границы и не переходит на сосуды лоханки и нижнюю полую вену. Обычно оно может быть выделено из здоровой почечной ткани, при этом остальная ее часть остается неповрежденной. Поэтому после операции не происходит постоянного ограничения функции почек. Операция проводится либо открытым способом через боковой разрез, либо лапароскопически, в идеале – с помощью операционного робота. Как правило, она занимает 1,5 - 2 часа, а пребывание в стационаре составляет около 5-и – 7-и дней.

Уже доказано, что удаление раковой опухоли с сохранением почки дает явные преимущества прооперированным пациентам, даже если вторая почка здорова. Сейчас есть четкие доказательства того, что пациенты, прооперированные таким образом, реже умирают, например, от болезней сердца.

Если у пациента осталась только одна почка или если вторая работает недостаточно, органосохраняющая операция является обязательной.

В любом случае важной предпосылкой для возможности проведения резекции злокачественного образования, а не радикального вмешательства, является наличие соответствующего опыта у хирурга и клиники, где он работает.

Локальная терапия

При небольших, расположенных на внешней стороне опухолях также может проводиться локальное лечение. В этом случае образование пунктируется снаружи и подвергается воздействию тепла, холода или высокочастотного переменного тока. Эти процедуры особенно подходят для пациентов, которые не хотят или не могут перенести операцию из-за тяжелых сопутствующих заболеваний. Недостатком метода является отсутствие диагностической уверенности, так нет возможности провести патологоанатомическое исследование измененной ткани и, следовательно, нет уверенности в полном ее удалении.

Динамическое наблюдение

При очень маленьких опухолях размером менее 2 см может рассматриваться динамическое наблюдение. Различные исследования показали, что образования таких размеров часто являются относительно низкозлокачественными, т.е. не очень агрессивными, и растут медленно. Поэтому можно начать регулярное наблюдение с помощью КТ или МРТ. Если визуализация все-таки выявляет рост опухоли или новые аспекты в ее поведении, хирургическое лечение может быть проведено во вторую очередь.

Нефрэктомия

При радикальной операции проводится удаление единым блоком почки с окружающей жировой клетчаткой, фасцией, часто вместе с надпочечником и регионарными лимфоузлами. Нефрэктомия может проводится как открытым, так и лапароскопическим методом. При необходимости операцию расширяют для удаления окружающих структур, пораженных опухолью.

При попадании опухолевого тромба в просвет сосудов почки или нижней полой вены выполняют его удаление.

Регионарная лимфаденэктомия

Удаление регионарных лимфоузлов проводят в полном объеме при опухолях 3-4 стадии. При раке левой почки дополнительно удаляют лимфатические сосуды, расположенные по ходу брюшной аорты. При раковой опухоли правой почки удаляют узлы, идущие по ходу нижней полой вены, начиная от диафрагмы и до подвздошных вен.

При онкологии на 1-2 стадии регионарная лимфаденэктомия не обязательна и проводится по показаниям.

Удаление надпочечника

Удаление надпочечника проводится при подозрении на метастатическое поражение органа, обнаружении распространения рака по данным МРТ или КТ, а также при поражении верхнего полюса почки на 3-4 стадиях болезни.

Лечение метастазов

Метастазы удаляются при наличии технических возможностей. При выявлении первичного новообразования с метастазами проводят радикальную операцию, совмещая ее с удалением метастатических очагов. Нефрэктомия в таких случаях проводится с целью улучшения качества жизни пациента.

При множественных отдаленных метастазах вначале назначается лечение по уменьшению опухолей. Если пациент отвечает на лечение и происходит регресс новообразований, проводят их хирургическое удаление. При невозможности радикально удалить метастазы назначают таргетную терапию. Таргетные препараты представляют собой моноклональные антитела, влияющие на внутриклеточные мишени и являющиеся первой линией терапии при метастатическом раке почек.

Иммунотерапию применяют при наличии отдаленных метастазов в легкие, отсутствии сопутствующей патологии. Препарат интерферон-альфа дает хорошие результаты как в качестве монотерапии, так и в сочетании с цитокинами.

Прогноз и профилактика

При благоприятном соматическом статусе, на начальных стадиях болезни и правильно выбранной тактики терапии благоприятный исход составляет от 60 до 95%.

Профилактическими мероприятиями являются борьба с ожирением и лишним весом, отказ от курения.

Послеоперационные мероприятия включают в себя следующие реабилитационные меры:

• Профилактика тромбоэмболий, в особенности у пациентов с тромбозом в нижней полой вене и сосудах почек.
• Контроль состояния сердечно-сосудистой системы.
• Предотвращение формирования хронической почечной недостаточности, нормализация функционирования оставшейся почки.

Пациенты с раком почки имеют высокие шансы на благоприятный исход болезни, так как функции утраченного органа берет на себя второй. При соблюдении назначенных рекомендаций, возможно возвращение к прежней полноценной жизни.

Второе мнение

В любых сложных ситуациях, нестандартных клинических формах новообразования, сомнениях в назначенной тактике терапии не лишним будет узнать второе мнение ведущих зарубежных онкологов. В лечении раковой опухоли все решения врача должны быть обдуманными и наиболее целесообразными в каждом отдельном клиническом случае. Необходимо не только выбрать самую оптимальную схему лечения, но и предугадать возможные варианты исхода болезни. Чтобы получить второе мнение, свяжитесь с нами любым удобным способом.

Список литературы

1. Siegel, R.L., et al. Cancer statistics, 2015. CA Cancer J Clin, 2021. 65: 5.
2. Munoz, J.J., et al. Upper tract urothelial neoplasms: incidence and survival during the last 2 decades. J Urol, 2020. 164: 1523.
3. Cosentino, M., et al. Upper urinary tract urothelial cell carcinoma: location as a predictive factor for concomitant bladder carcinoma. World J Urol, 2018. 31: 141.
4. Babjuk, M., et al. EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder, the 2011 update. Eur Urol, 2019. 59: 997.
5. Shariat, S.F., et al. Gender differences in radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma. World J Urol, 2020. 29: 481.
6. Crivelli, J.J., et al. Effect of smoking on outcomes of urothelial carcinoma: a systematic review of the literature. Eur Urol, 2021. 65: 742.
7. Colin, P., et al. Environmental factors involved in carcinogenesis of urothelial cell carcinomas of the upper urinary tract. BJU Int, 2019. 104: 1436.
8. Ito, Y., et al. Preoperative hydronephrosis grade independently predicts worse pathological outcomes in patients undergoing nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma. J Urol, 2019. 185: 1621
9. Hurel, S., et al. Influence of preoperative factors on the oncologic outcome for upper urinary tract urothelial carcinoma after radical nephroureterectomy. World J Urol, 2019. 33: 335.
10. Takahashi, N., et al. Gadolinium enhanced magnetic resonance urography for upper urinary tract malignancy. J Urol, 2021. 183: 1330.
11. Image source: Free Stock photos by Vecteezy

Поделиться

Оцените качество статьи:

"

Скачать книгу «Рак почки - причины, первичные симптомы и диагностика рака почек» fb2