Хронический рецидивирующий афтозный стоматит при болезни Бехчета у детей. Клиническое наблюдение

Для цитирования: Скакодуб А. А., Геппе Н. А., Адмакин О. И., Лыскина Г. А. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит при болезни Бехчета у детей. Клиническое наблюдение // Доктор.Ру. 2017. № 15 (144). С. 26–30.

26 декабря 2017 А.А. Скакодуб, Н.А. Геппе, О.И. Адмакин Г.А. Лыскина

• Цель статьи
• Основные положения
• Заключение
• Ключевые слова
• Об авторах

ознакомить врачей­педиатров, ревматологов и стоматологов с особенностями течения и лечения болезни Бехчета (ББ) у детей.

ББ — системный васкулит неизвестной этиологии, характеризующийся рецидивирующим эрозивно­язвенным поражением слизистых оболочек полости рта, половых органов, частым поражением глаз, кожи с возможным вовлечением в патологический процесс суставов, нервной системы, внутренних органов. Болезнь может длительно проявляться только в виде хронического рецидивирующего афтозного стоматита. В статье представлено клиническое наблюдение ББ у девочки 15 лет, на примере которого рассмотрены особенности течения и комплексной терапии этого заболевания у детей.

Комплексное и местное лечение хронического рецидивирующего афтозного стоматита при ББ у детей назначается в зависимости от иммунологической активности заболевания, длительности его течения, степени вовлечения в патологический процесс различных органов и систем и с учетом присоединившейся вторичной инфекции.

дети, болезнь Бехчета, хронический рецидивирующий афтозный стоматит.

Скакодуб Алла Анатольевна — доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии стоматологического факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России, к. м. н., доцент. 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 19, стр. 1. E­mail: [email protected]

Геппе Наталья Анатольевна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой детских болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 19, стр. 1. E­mail: [email protected]

Адмакин Олег Иванович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой профилактики и коммунальной стоматологии стоматологического факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России. 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 19, стр. 1. E­mail: [email protected]

Лыскина Галина Афанасьевна — профессор кафедры детских болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России, д. м. н., профессор. 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 19, стр. 1. E­mail: [email protected]

Спектр патологических состояний слизистой оболочки полости рта широк — от изолированных мелких поражений до тяжелых нарушений. Последние характерны для болезни Бехчета (ББ), относящейся к системным поражениям соединительной ткани. Пациент с ББ наблюдается и получает базисную терапию у ревматолога и педиатра, ему оказывается также обязательная стоматологическая помощь. У большинства больных заболевание начинается с рецидивирующего поражения слизистой оболочки ротовой полости — афтозного стоматита.

ББ является своеобразной клинической формой системного васкулита, характеризующейся рецидивирующим эрозивно-язвенным поражением слизистых оболочек полости рта, половых органов, частым поражением глаз, кожи с возможным вовлечением в патологический процесс суставов, нервной системы, внутренних органов [1–6]. В большинстве случаев заболевание возникает между 15 и 40 годами, мужчины поражаются в 2–3 раза чаще, чем женщины. По имеющимся данным, ББ наиболее часто встречается в Турции (2–42 : 10 000) и Японии (1 : 10 000), сведений о ее распространенности в России нет [1, 2, 7, 8]. У детей ББ — редкая патология, среди всех пациентов с ББ дети составляют 2–3% [1, 9–11].

Этиология ББ неизвестна. Предполагается, но не доказана окончательно роль вирусной инфекции (в частности, вируса простого герпеса и стрептококковой инфекции), а также токсических агентов, которые служат провокаторами включения аутоиммунного механизма при наличии генетической предрасположенности. Известно, что иммуногенетическими маркерами ББ являются антигены HLA-B5, HLA-B51 и HLA-DRw52, риск развития болезни особенно велик при одновременном наличии антигенов HLA-B51 и HLA-DRw52. Полагают, что нефиксированные антитела и антигены встречаются в кровяном русле и, связываясь между собой, образуют иммунные комплексы, последние, оседая на стенках сосудов, вызывают повреждение их эндотелия [1, 3, 9, 12, 13].

Клиническая картина ББ проявляется прежде всего язвенным поражением слизистых оболочек полости рта и гениталий. В литературе встречаются различные обозначения язвенного процесса. Так, наряду с широко распространенным названием «язвенное поражение слизистой оболочки рта» употребляются термины «афтозный стоматит», «афты ротовой полости» [1, 14]. Афты представляют собой эрозии различной формы, покрытые фибринозным налетом и окруженные гиперемированным ободком воспаления. Различают большие, малые и герпетиформные афты, они могут быть одиночными или множественными [3, 9, 15–17].
На кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова нами на протяжении 15 лет оказывается стоматологическая помощь детям с ББ, находящимся на лечении в детском ревматологическом отделении Университетской детской клинической больницы (УДКБ) Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Под наблюдение и на лечение мы взяли 11 детей с ББ: 4 девочек и 7 мальчиков в возрасте от 8 до 16 лет (средний возраст — 12,5 ± 4,5 года). При тщательном анализе анамнеза были выявлены основные патологические состояния, предшествовавшие первым проявлениям ББ. Возможно, они являлись провоцирующими факторами основного заболевания. Чаще всего это были ангины (n = 9), хронические заболевания ЖКТ (n = 7), ветряная оспа (n = 6), рецидивирующий герпес (n = 5), бронхолегочная инфекция (n = 5).

Начало ББ у всех детей длительно проявлялось первичным диагностическим синдромом — хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом (ХРАС). Другие диагностические симптомы заболевания присоединялись гораздо позже (по нашим данным, по прошествии 2–5 лет), что приводило к запоздалой диагностике и позднему назначению необходимой базисной терапии врачами-педиатрами и ревматологами.

Клиническая картина ХРАС в полости рта разнообразна. Основным элементом поражения являются афты — эрозии различной формы размером от 1–5 мм до 1–2,5 см, покрытые фибринозным налетом и окруженные гиперемированным ободком воспаления. Мы наблюдали большие, малые и герпетиформные афты, как одиночные, так и множественные, глубокие эрозии в виде язв с последующим грубым рубцеванием слизистой, эрозии часто инфицировались. Афты локализовались на слизистых преддверия рта, верхней и нижней губы, боковых поверхностей языка, ретромолярной области и щечной области по линии смыкания зубов.

Анализ периодичности и характера течения ХРАС позволил нам выделить следующие степени тяжести течения стоматита:

• легкий ХРАС — единичные эрозии размером 1–5 мм, рецидивирующие с частотой 2–4 раза в год, эпителизирующиеся в течение 4–5 дней без образования рубцов ( рис. 1 ),
• среднетяжелый ХРАС — множественные афты размером 0,5–1 см, рецидивирующие ежемесячно, эпителизирующиеся в течение 7–10 дней без грубой деформации ( рис. 2 ),
• тяжелый ХРАС — обширные афты и язвы размером 1–2,5 см, постоянно рецидивирующие, эпителизирующиеся в течение 10–14 дней с последующим грубым рубцеванием и деформацией слизистой ( рис. 3 ).

Рис. 1. Ребенок 14 лет, болезнь Бехчета. Легкий хронический рецидивирующий афтозный стоматит: единичные эрозии размером 1–5 мм, рецидивирующие 2 раза в год. Фото авторов


Рис. 2. Ребенок 8 лет, болезнь Бехчета. Среднетяжелый хронический рецидивирующий афтозный стоматит: множественные афты размером 0,5–1 см, рецидивирующие ежемесячно. Фото авторо в


Рис. 3. Ребенок 14 лет, болезнь Бехчета. Тяжелый хронический рецидивирующий афтозный стоматит: обширные афты и язвы с последующим грубым рубцеванием и деформацией слизистой. Фото авторов


Среди наблюдавшихся нами детей с ББ ХРАС в легком варианте протекал у 2 пациентов, в среднетяжелом — у пяти и в тяжелом — у 4 больных.
Диагноз ББ устанавливается на основании следующих критериев: наличие рецидивирующих афт в полости рта, на гениталиях, поражения глаз, кожи и других органов.
У всех наших пациентов (n = 11) в процессе наблюдения и обследования был выявлен ХРАС, кроме того, отмечались такие клинические признаки ББ, как поражения глаз (n = 10), органов пищеварения (n = 10), половых органов (n = 8), суставов (n = 5), кожи (n = 4), сердца (n = 3), легких (n = 2), нервной системы (n = 1) и т. д. Лабораторные показатели активности патологического процесса включали увеличение СОЭ, повышение уровня IgA, снижение в слюне концентрации секреторного IgA.
Картина многоорганной редкой ревматической патологии требует лечения и наблюдения у ревматолога и многих других специалистов, в том числе у стоматолога, что представляется непростой задачей.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ РЕБЕНКА С БОЛЕЗНЬЮ БЕХЧЕТА
Девочка 15 лет , поступила в ревматологическое отделение УДКБ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова с жалобами на рецидивирующие афты на слизистой оболочке ротовой полости в течение 8 лет (на протяжении последнего года — практически без ремиссии) и появление афт на слизистой гениталий, боли в коленных суставах, периодические боли в животе.

Анамнез заболевания: ребенок — якутка по национальности, проживает в Республике Саха (Якутия). В 4 года перенесла геморрагический васкулит (кожная форма), в 5 лет — ветряную оспу, часто болела ангиной. В 6 лет появились рецидивирующие афты слизистой оболочки полости рта, вначале в легкой форме, с рецидивом 2 раза в год. Афты ежегодно увеличивались в размере, патологический процесс утяжелялся, со временем рецидивы приобрели ежемесячный характер. Редко и без особого эффекта проводилось местное лечение: противогрибковое, антисептическое и противовирусное. С 14 лет течение ХРАС стало тяжелым: отмечались множественные афты, сильно болезненные, с последующим грубым рубцеванием слизистой оболочки полости рта, практически постоянного характера (одни афты заживали, другие появлялись). Аналогичные афты возникали и на слизистой наружных половых органов. Общее состояние ухудшилось, стали беспокоить периодические боли в животе. На фоне тяжелого стоматита: СОЭ — 50 мм/ч, повышение уровня IgA в 2 раза. Предположительный диагноз: болезнь Бехчета.

Проведенные наблюдение и обследование позволили выявить особенности, присущие ББ:

• в анамнезе — геморрагический васкулит, ветряная оспа, частые ангины,
• ХРАС,
• по данным УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС и ректороманоскопии: функциональные нарушения желчевыводящих путей, вторичные изменения поджелудочной железы, язвенные изменения антрального отдела желудка, катаральный проктит,
• генетическая предрасположенность: при скрининге на наличие иммуногенетических маркеров ББ обнаружены статистически значимые ассоциации ББ с антигенами гистосовместимости HLA-B5, HLA-B51 и HLA- DRw52,
• по результатам морфологического исследовании биоптатов пораженных тканей слизистой оболочки ротовой полости: васкулиты, в стенках капилляров инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, моноцитами и нейтрофилами, внутрисосудистые конгломераты из нейтрофилов, пролиферация эндотелия, сужение или облитерация сосуда, фибриноидный некроз стенки.

Первым ведущим диагностическим симптомом у больной было поражение слизистой оболочки, оцененное как тяжелая форма ХРАС. Клинически это проявлялось наличием множественных (шести) афт и язв диаметром от 0,5 до 2,5 см, которые постоянно рецидивировали и в последующем эпителизировались с грубым рубцеванием слизистой, некоторые из них были покрыты гнилостной пленкой и инфильтрированы ( рис. 4А, Б ). Были выявлены также обильный мягкий и плотный зубной налет, гиперемия и кровоточивость десен, что свидетельствовало о плохой гигиене и хроническом катаральном воспалении десен. При гинекологическом обследовании обнаружено поражение слизистой гениталий рубцующимися афтами, явившееся вторым ведущим диагностическим симптомом у больной.

Рис. 4. Ребенок 15 лет, болезнь Бехчета, полный синдром, тяжелое соматическое течение. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, тяжелая форма, обширные афты и язвы с последующим грубым рубцеванием (до лечения). А — обширная афта на слизистой верхней губы, покрытая гнилостной пленкой и инфильтрированная. Б — обширная афта на слизистой нижней губы. Фото авторов


На основании выявленных ведущих симптомов заболевания был выставлен окончательный клинический диагноз : Болезнь Бехчета, непрерывно-рецидивирующее течение, с поражением слизистых оболочек полости рта и гениталий (хронический рецидивирующий афтозный стоматит, тяжелая форма), с поражением желудочно-кишечного тракта (эрозивный гастрит, катаральный проктит), иммунологическая активность I–II степени. Функциональные нарушения желчевыводящих путей. Вторичные изменения поджелудочной железы. Малые аномалии сердца.

Было назначено базисное и симптоматическое лечение : преднизолон 15 мг/сут. (табл.) и метилпреднизолон 250 мг № 2 (в/в капельно), сульфасалазин 1500 мг/сут. (табл.), иммуноглобулин 2,5 г 50 мл № 4 (в/в), дипиридамол 0,075 мг/сут. (табл.), калия и магния аспарагинат, Кальций-Д3 Никомед, алгелдрат + магния гидроксид, артишока листьев экстракт, панкреатин.

Местное лечение слизистой оболочки полости рта (ежедневная обработка пораженной слизистой в течение 10 дней) проводилось в условиях стоматологического кабинета и включало:

• симптоматическую терапию: обезболивание пораженных участков (10–15%-й лидокаин — только гель, так как он не раздражает рану),
• этиотропное лечение: обработку пораженных участков антисептическими растворами (0,05%-й раствор хлоргексидина, 0,5-1%-й раствор перекиси водорода),
• патогенетическое лечение: нанесение на пораженные участки стероидной противовоспалительной мази (0,5–1%-я гидрокортизоновая глазная мазь),
• эпителизирующее воздействие: нанесение на пораженные участки кератопластических препаратов (Солкосерил — гель и дентальная паста, поливинокс, холина салицилат — гель, Актовегин — гель).

После исчезновения болевого синдрома (на 4-й день лечения) произвели профессиональную гигиеническую обработку полости рта (ультразвуковое и механическое снятие твердого и мягкого налета с зубов) для профилактики вторичного инфицирования афт и язв и лечения хронического катарального гингивита. Обязательным этапом местного лечения было обучение больной правилам гигиены полости рта и самостоятельному лечению афт. Мероприятия в рамках самостоятельного лечения выполнялись пациенткой в палате 2–3 раза в день поэтапно:

– 1-й этап (3–4 дня): за 30 минут до еды больная проводила местное обезболивание мазью (5%-й лидокаин + прилокаин), антисептическую обработку пораженных участков 0,05%-м раствором хлоргексидина или Мирамистином (раствором), затем наносила противовоспалительную мазь (1%-ю гидрокортизоновую) и обрабатывала афты препаратом, улучшающим трофику слизистой (Солкосерил — гель),

– 2-й этап (7–10 дней): за 30 минут до еды пациентка осуществляла антисептическую обработку пораженных участков 0,05%-м раствором хлоргексидина или Мирамистином (раствором) и наносила препараты, улучшающие трофику слизистой (Солкосерил — гель и дентальная паста).

Проведенное комплексное лечение ББ у ребенка 15 лет дало положительные результаты: купировались язвы на половых органах и язвы желудка, нормализовался уровень C-реактивного белка, снизилась СОЭ, эпителизировались малые афты и стали рубцеваться язвы на слизистой оболочке полости рта ( рис. 5А, Б ).

Рис. 5. Ребенок 15 лет, болезнь Бехчета. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, тяжелая форма (после комплексного лечения). А — рубцевание обширной афты на слизистой верхней губы. Б — эпителизация афты на слизистой нижней губы. Фото авторов


После выписки больной были назначены препараты, повышающие местный иммунитет (3–4 курса в год, в периоды ремиссии стоматита), по схеме: лизоцим + пиридоксин по 2 табл. 3–4 раза/сут. через 30 минут после еды, курс лечения — 8–10 дней, интерферон альфа — гель (иммуномодулирующий препарат) с нанесением на всю слизистую полости рта по 2 раза в день в течение 8–10 дней.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Болезнь Бехчета (ББ) у детей может длительно протекать как неполный синдром, проявляясь только хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом (ХРАС), который служит первым диагностическим симптомом заболевания.
Комплексное лечение ББ назначается ревматологом в зависимости от иммунологической активности заболевания, длительности его течения и степени вовлечения различных органов и систем в этот патологический процесс.

Выбор схемы местного лечения слизистой оболочки полости рта, проводимый стоматологом, зависит от частоты рецидивов, тяжести, длительности течения ХРАС и от характера присоединившейся вторичной инфекции. Местному лечению ХРАС должно уделяться большое внимание, так как рецидив ББ начинается с поражения слизистой рта, которое влечет за собой развитие обострений со стороны других органов и систем.
Только при грамотном мультидисциплинарном взаимодействии разных специалистов возможен подбор адекватного лечения и профилактики рецидивов ББ, что позволяет добиться длительной ремиссии этого тяжелого заболевания у детей."

Скачать книгу «Хронический рецидивирующий афтозный стоматит при болезни Бехчета у детей. Клиническое наблюдение - Журнал Доктор Ру» fb2