Саркоидоз

Саркоидоз – это воспалительное заболевание, которое приводит к образованию неказеозных гранулем в одном или более органах и тканях, его этиология неизвестна. Чаще всего поражаются легкие и лимфатическая система, но саркоидоз может поражать любые органы. Респираторные симптомы варьируют от отсутствующих до кашля, одышки при нагрузке и, редко, дыхательной или другой органной недостаточности. Саркоидоз следует заподозрить при вовлечении в процесс легких, для подтверждения используется рентгенография органов грудной клетки, биопсия, также необходимо исключить другие причины гранулематозного воспаления. Лечение обычно показано при наличии симптомов. Препараты первого ряда лечения – кортикостероиды. Прогноз является благоприятным при ограниченной форме заболевания и неблагоприятным при распространенной форме.

Саркоидоз чаще всего встречается у людей в возрасте 20–40 лет, иногда болеют дети и взрослые старшего возраста. Во всем мире наибольшая распространенность заболевания отмечается у афроамериканцев и этнических северных европейцев, особенно скандинавов. Проявления заболевания широко варьируют в зависимости от расового и этнического происхождения, причем пациенты-афроамериканцы чаще имеют экстраторакальные проявления. Саркоидоз слегка чаще встречается у женщин.

Синдром Лёфгрена

Синдром Лефгрена проявляется как триада острого миграционного полиартрита, узелковой эритемы и прикорневого лимфаденита. Также могут присутствовать лихорадка, недомогание, увеит и паротит. Синдром Лефгрена чаще встречается у людей европейского происхождения. Синдром Лефгрена имеет самоограничивающийся характер. Пациентов обычно можно лечить только нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС). Частота рецидивирования низкая.

Синдром Хеерфордта

Синдром Хеерфордта (увеопаротидная лихорадка) проявляется как отек околоушной железы (из-за инфильтрации саркоидной тканью), увеит, хроническая лихорадка и реже паралич лицевого нерва. Синдром Хеерфорда имеет самоограничивающийся характер. Принципы лечения те же, что и при саркоидозе.

Синдром Блау

Синдром Блау – это саркоидозоподобное заболевание, наследуемый аутосомно-доминантно и проявляющийся в детском возрасте. Неизвестно, возникает ли синдром Блау через тот же механизм, что и саркоидоз, диагностированный у взрослых. При этом синдром Блау у детей развивается в возрасте до 4 лет и проявляется артритом, сыпью и увеитом. Синдром Блау часто купируется самостоятельно. Симптомы, обычно, уменьшаются с назначением НПВС.

Этиология саркоидоза

Саркоидоз развивается вследствие чрезмерно сильной воспалительной реакции на антигены окружающей среды у наследственно предрасположенных людей. В качестве триггеров могут выступать:

Propionibacterium acnes и микобактерии (потенциально - белок каталаза-пероксидаза [mKatG] Mycobacterium tuberculosis)

Плесень и грибки, а также некоторые неизвестные вещества на рабочих местах с запахом плесени Пестициды, особенно содержащие соединения алюминия

Употребление табака обратно коррелирует с развитием саркоидоза.

Доказательства наличия генетической предрасположенности следующие:

У монозиготных близнецов конкордантность по развитию заболевания выше, чем у дизиготных

У родственников больных саркоидозом 1-й или 2-й степени родства распространенность саркоидоза выше (примерно на 3,6–9,6%)

У братьев и сестер больных саркоидозом относительный риск развития саркоидоза в пять раз выше

Идентификация нескольких возможных генов системы человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA-генов) и не HLA-генов ассоциирована с риском, течением и фенотипами саркоидоза

Например, гаплотип HLA-DRB1*03/DQB1*02 связан с синдромом Лёфгрена и имеет оптимистический прогноз, в отличие от HLA-DRB1*15/HLA DQB1*0602, который указывает на персистирующее заболевание.

Патофизиология саркоидоза

Неизвестный антиген вызывает клеточную иммунную реакцию, характеризующуюся накоплением Т-клеток и макрофагов, выделением цитокинов и хемокинов и формированием гранулем. Иногда семейный анамнез или повышение заболеваемости в определенных сообществах предполагает генетическую предрасположенность, определенные воздействия или, что менее вероятно, передачу от человека к человеку.

Воспалительный процесс приводит к формированию неказеозных гранулем, которые являются характерным признаком саркоидоза. Гранулемы – это скопления мононуклеаров и макрофагов, которые дифференцировались в эпителиоидные и многоядерные гигантские клетки и окруженные лимфоцитами, плазмоцитами, фибробластами и коллагеном. Гранулемы чаще всего образуются в легких и лимфатических узлах, но могут поражать любой орган и значительно нарушать его функцию. Гранулемы в легких расположены вдоль лимфатических сосудов, наиболее часто находятся в перибронхиолярных, субплевральных и перилобулярных областях. Накопление гранулем нарушает архитектонику пораженных органов. Неизвестно приводят ли гранулемы непосредственно к фиброзу или эти два процесса протекают параллельно.

Гиперкальциемия Гиперкальциемия Гиперкальциемию определяют как концентрацию общего кальция в сыворотке крови > 10,4 мг/дл (> 2,60 ммоль/л) или ионизированного кальция в сыворотке крови > 5,2 мг/дл (> 1,30 ммоль/л). Прочитайте дополнительные сведения может возникать из-за увеличения преобразования витамина D в активированную форму (1,25 гидрокси витамин D ) макрофагами. Возможна гиперкальциурия, даже при нормальном уровне кальция в сыворотке. Могут развиться почечнокаменная болезнь и нефрокальциноз, иногда развивается хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту. Прочитайте дополнительные сведения .

Симптомы и признаки саркоидоза

Симптоматика обычно зависит от локализации и степени поражения и со временем изменяется, варьируя от спонтанной ремиссии до хронического бессимптомного вялотекущего заболевания. Соответственно, часто требуется повторно оценивать развитие новых симптомов и вовлечение со стороны различных органов. В большинстве случаев саркоидоз протекает бессимптомно и не диагностируется. Поражение легких возникает более чем у 90% взрослых пациентов.

Жалобы и симптомы включают одышку, кашель, дискомфорт в груди и влажные хрипы. Усталость, недомогание, слабость, анорексия, потеря веса и небольшая лихорадка являются общими признаками. Саркоидоз может проявляться как лихорадка неустановленного происхождения Лихорадка неизвестного происхождения ЛНП Признак лихорадки неясного происхождения (ЛНП) – ректальная температура тела ≥ 38,3 °C (≥ 101° F), которая не является следствием преходящего и самокупируемого заболевания, быстро приводящего. Прочитайте дополнительные сведения . Могут наблюдаться системные проявления (см. таблицу Системные проявления саркоидоза Системные проявления саркоидоза ), которые варьируют в зависимости от расы, пола и возраста. У лиц негроидной расы чаще поражаются глаза, печень, костный мозг, периферические лимфатические узлы и кожа (узловатая эритема не встречается). У женщин чаще возникает узловатая эритема Узловатая эритема Узловатая эритема – это специфическая форма панникулита, характеризующаяся формированием болезненных пальпируемых подкожных узелков красного или фиолетового цвета на голенях и иногда в других. Прочитайте дополнительные сведения , наблюдается поражение нервной системы или глаз. У мужчин и пожилых пациентов чаще обнаруживается гиперкальциемия Гиперкальциемия Гиперкальциемию определяют как концентрацию общего кальция в сыворотке крови > 10,4 мг/дл (> 2,60 ммоль/л) или ионизированного кальция в сыворотке крови > 5,2 мг/дл (> 1,30 ммоль/л). Прочитайте дополнительные сведения .

Проявления саркоидоза

Дети с саркоидозом могут иметь синдром Блау (артрит, сыпь, увеит Обзор увеита (Overview of Uveitis) Увеит (определение) - это воспаление увеального тракта: радужки, цилиарного тела и сосудистой оболочки. Тем не менее также часто поражаются сетчатка, жидкость внутри передней камеры и стекловидное. Прочитайте дополнительные сведения ), или проявления, аналогичные таковым у взрослых. У пациентов данной возрастной группы саркоидоз можно спутать с ювенильным идиопатическим артритом Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) Ювенильный идиопатический артрит – группа ревматических болезней, начинающихся до 16 лет. Артрит, лихорадка, кожные высыпания, лимфаденопатия, спленомегалия и иридоциклит являются типичными. Прочитайте дополнительные сведения (ювенильным ревматоидным артритом).

Диагноз саркоидоза

Визуализация грудной клетки Исключение других гранулеметозных заболеваний

Саркоидоз чаще всего подозревают, когда при рентгенографии органов грудной клетки случайно обнаруживается прикорневая лимфаденопатия, с легочными инфильтратами или без них. Двухсторонний прикорневой лимфаденит встречается наиболее часто.

При подозрении на саркоидоз первым исследованием должна быть рентгенография грудной клетки, если она еще не проводилась. По рентгенограмме, как правило, можно приблизительно предсказать вероятность спонтанной ремиссии (см. таблицу Рентгенография грудной клетки для стадирования саркоидоза Рентген грудной клетки Постановка саркоидоза ) у больных с поражением исключительно грудного лимфатического узла. Однако стадиирование саркоидоза по данным рентгенографии органов грудной клетки может быть ошибочным, например, внелегочный саркоидоз, такой как саркоидоз сердца Саркоидоз сердца Саркоидоз является мультисистемным хроническим воспалительным/гранулематозным заболеванием, которое часто поражает сердце, становясь причиной нарушения проводимости, брадиаритмии, тахиаритмии. Прочитайте дополнительные сведения или нервной системы, может служить плохим предиктором, не смотря на отсутствие признаков поражения легких. Кроме того, по данным рентгенографии органов грудной клетки трудно оценить функцию легких, поэтому по рентгенографической картине поражения органов грудной клетки невозможно точно определить степень тяжести легочного саркоидоза.

Нормальная рентгенологическая картина (стадия 0) не исключает диагноза саркоидоза, особенно при подозрении на поражение сердца или нервной системы. КТ с высоким разрешением более чувствительна для обнаружения лимфаденопатии в воротах легких и средостении и поражений паренхимы легких. Легочная паренхима поражается преимущественно в верхних долях, но процесс может происходить и в любой другой части легких. КТ-признаки (см. также изображение ) на более поздних стадиях (II – IV) включают следующее:

утолщение бронховаскулярных пучков и бронхиальных стенок, утолщение междольковых перегородок, Изменения по типу "матового стекла", узелки, кисты или полости в паренхиме. Тракционный бронхоэктаз Методы визуализации при саркоидозе

Если по результатам визуализирующих исследований предполагается саркоидоз, диагноз подтверждается с помощью биопсии, которая позволяет обнаружить неказеозные гранулемы и исключить альтернативные причины гранулематозного заболевания (см. таблицу Дифференциальный диагноз саркоидоза Дифференциальный диагноз саркоидоза ). При синдроме Лёфгрена подтверждать диагноз биопсией не требуется.

Для диагностики необходимо:

Правильно выбрать место для биопсии Исключить другие причиные гранулематозного заболевания Оценить тяжесть и распространенность заболевания для определения тактики ведения пациента

Выбор места биопсии

Участки для биопсии могут быть определены при объективном обследовании: для забора материала легко доступны периферические лимфатические узлы, кожа и конъюнктива. Трансбронхиальная аспирационная игольная биопсия лимфоузлов средостения или внутригрудных лимфатических узлов под контролем эндобронхиального ультразвукового исследования (EBUS-TBNA) позволяет установить диагноз примерно в 90% случаев и является диагностической процедурой выбора при внутригрудных поражениях.

Когда есть подозрение на легочный саркоидоз, а иследование EBUS-TBNA диагностически неинформативно, может быть проведена бронхоскопическая трансбронхиальная биопсия легких с бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ). Данное исследование также может быть использовано у пациентов, не имеющих никаких легочных паренхиматозных инфильтратов, поскольку диагностическая эффективность трансбронхиальной биопсии легкого на I стадии саркоидоза составляет около 50%. Если бронхоскопическая трансбронхиальная биопсия не является диагностической, ее можно повторить повторно.

Если ТИБЛС и бронхоскопическая трансбронхиальная биопсия неинформативны или если провести бронхоскопию невозможно, можно провести медиастиноскопию с биопсией лимфоузлов средостения или ворот легкого, видеоторакоскопическую (ВТС) биопсию легких, либо открытую биопсию легких с получением образца легочной ткани. При серьезных подозрениях на саркоидоз, когда, однако, после результатов осмотра или визуализации место проведения биопсии выделить не удалось, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) сможет помочь определить скрітіе активные участки поражения, такие как сердце, кости, мышцы и мозг.

Исключение других заболеваний

Исключение других заболеваний является обязательным этапом диагностики, особенно когда симптомы и рентгенологические признаки минимальны, потому что многие другие расстройства и процессы могут привести к развитию гранулематозного воспаления (см. таблицу Дифференциальный диагноз саркоидоза Дифференциальный диагноз саркоидоза ). Следует провести бактериологическое исследование биоптата на грибы и микобактерии. Необходимо проанализировать профессиональный анамнез (например, силикаты, бериллий), обратить внимание на экологические факторы (например, заплесневевшее сено, птицы и другие триггеры гиперчувствительного пневмонита Гиперчувствительный пневмонит Гиперчувствительный пневмонит – это синдром, включающий кашель, одышку и усталость, вызванный сенсибилизацией и последующей гиперчувствительностью к экзогенным (часто профессиональным или бытовым). Прочитайте дополнительные сведения ) и инфекционные агенты (например, туберкулез Туберкулез (ТБ) Туберкулез – хроническая прогрессирующая микобактериальная инфекция, часто с бессимптомным латентным периодом после начальной инфекции. Туберкулез чаще всего поражает легкие. Симптомы включают. Прочитайте дополнительные сведения , кокцидиоидомикоз Кокцидиоидомикоз Кокцидиоидомикоз – диссеминированное заболевание, которое распространяется в легких или через кровоток, вызывается грибками Coccidioides immitis и C. posadasii, обычно проявляется. Прочитайте дополнительные сведения , гистоплазмоз Гистоплазмоз Гистоплазмоз – заболевание легких, склонное к гематогенной диссеминации, вызываемое Histoplasma capsulatum, оно часто протекает как хроническое и обычно следует за бессимптомной первичной. Прочитайте дополнительные сведения ). На ранних этапах оценки необходимо провести кожную пробу с сухим туберкулином, очищенным от белков среды (ППД) (пробу Манту) или анализ высвобождения гамма-интерферона.

Оценка тяжести заболевания

Тяжесть оценивается в зависимости от пораженного органа, так, например, только при вовлечении легкого проводят

Исследование функции легких

На ранних стадиях заболевания исследование функции легких Исследование функции легких (Overview of Tests of Pulmonary Function) При исследовании функции легких определяются скоростные и объемные показатели, показатели газообмена и функции дыхательных мышц. Основные функциональные легочные тесты, доступные в амбулаторных. Прочитайте дополнительные сведения часто дает нормальные результаты, однако, на поздних стадиях наблюдаются рестриктивные нарушения и уменьшение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO). В некоторых случаях наблюдаются обструктивные нарушения, что указывает на поражение слизистой оболочки бронхов. Добавление теста с 6-минутной ходьбой может более полно охарактеризовать функциональные нарушения, чем результаты одних только функциональных тестов легких. У пациентов с обширным поражением легких сатурация в покое может быть нормальной, но при физических нагрузках возможно снижение уровня насыщения крови кислородом.

Рекомендуемые стандартные скрининговые анализы для внелегочного заболевания включают:

ЭКГ в 12 отведениях, холтеровское мониторирование и эхокардиография Офтальмологическое обследование с помощью щелевой лампы Анализ крови для оценки функции почек и печени Уровень кальция в сыворотке и 24-часовая экскреция кальция с мочой

Проведение визуализационных исследований часто необходимо для выявления внелегочного саркоидоза. Кардиомагнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием гадолинием и без него может быть целесообразной для пациентов с сердечными симптомами. У пациентов с неврологическими симптомами может потребоваться МРТ головного мозга или позвоночника с или без гадолиния. Сканирование костей и электромиография могут быть целесообразны для пациентов с ревматологическими симптомами. ПЭТ-сканирование является наиболее чувствительным тестом для выявления саркоидоза костей и других форм внелегочного саркоидоза и используется вместе с МРТ у пациентов с поражением сердца. КТ органов брюшной полости с рентгеноконтрастированием проводится в редких случаях и позволяет выявить поражение печени или селезенки в виде увеличения размеров органов и очагов уменьшения накопления контрастного вещества. Вместо сцинтиграфии всего тела с галлием в настоящее время в основном проводят ПЭТ. Если доступно сканирование галлия, оно может предоставить полезные подтверждающие доказательства при отсутствии подтверждения ткани. Симметричное повышенное накопление галлия в медиастинальных и прикорневых лимфоузлах («лямбда»-симптом), а также в слезных и слюнных железах (симптом «панды») очень характерны для саркоидоза. Отрицательный результат у больных, получающих преднизолон, не является достоверным.

Лабораторные исследования играют дополнительную роль в установлении диагноза и определения распространенности поражения. В общем развернутом анализе крови может наблюдаться анемия, эозинофилия или лейкопения. Для выявления гиперкальциемии необходимо измерить уровень кальция в сыворотке. Концентрация азота мочевины в крови, креатинин и печеночные ферменты могут быть увеличены при почечном и печеночном саркоидозе. Общий белок может быть увеличен из-за гипергаммаглобулинемии. Повышение скорости оседания эритроцитов является распространенной, но неспецифической находкой. Определение содержания кальция в суточной моче рекомендуется для исключения гиперкальциурии, даже у больных с нормальными показателями сывороточного кальция. Повышение концентрации ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) в сыворотке крови также может предполагать саркоидоз, но не является специфичным, его концентрация может быть увеличена при других заболеваниях (гипертиреозе Гипертиреоз Гипертиреоз характеризуется гиперметаболизмом и повышенными уровнями свободных тиреоидных гормонов в сыворотке. Симптомы включают сердцебиение, утомляемость, потерю веса, непереносимость жары. Прочитайте дополнительные сведения , диабете Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения , болезни Гоше Болезнь Гоше Болезнь Гоше является сфинголипидозом – наследственным нарушением метаболизма, которое возникает в результате дефицита глюкоцереброзидазы и приводит к накоплению глюкоцереброзида и родственных. Прочитайте дополнительные сведения , силикозах Силикоз Причиной силикоза является вдыхание свободного кристаллического кремния, которое приводит к развитию узлового легочного фиброза. Хронический силикоз первоначально не вызывает никаких симптомов. Прочитайте дополнительные сведения , микобактериальной инфекции, грибковых инфекциях, гиперчувствительном пневмоните Гиперчувствительный пневмонит Гиперчувствительный пневмонит – это синдром, включающий кашель, одышку и усталость, вызванный сенсибилизацией и последующей гиперчувствительностью к экзогенным (часто профессиональным или бытовым). Прочитайте дополнительные сведения , лимфомах Обзор лимфомы (Overview of Lymphoma) Лимфомы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, происходящих из клеток ретикулоэндотелиальной и лимфатической системы. Основными типами являются Лимфома Ходжкина Неходжкинская лимфома. Прочитайте дополнительные сведения ). Для оценки приверженности к лечению кортикостероидами, может быть полезно определение уровня ангиотензин-конвертирующего фермента (АПФ). Уровни АПФ резко уменьшаются даже у пациентов, которые получают низкие дозы кортикостероидов.

Бронхоальвеолярный лаваж должен быть проведен вместе с биопсией во время бронхоскопии для исключения возможного присоединения инфекции (например, когда результаты менее инвазивных методов исследования, таких как визуализация, не имеют картины, характерной для саркоидоза) и для исключения других форм интерстициальных заболеваний легких Обзор интерстициальных заболеваний легких (Overview of Interstitial Lung Disease) Интерстициальные заболевания легких – это гетерогенная группа заболеваний, которые характеризуются утолщением межальвеолярных перегородок, пролиферацией фибробластов, отложением коллагена и. Прочитайте дополнительные сведения , если диагноз саркоидоза сомнительный. Результаты исследования варьируют в широких пределах, но лимфоцитоз (лимфоциты > 15%), отношение CD4 + /CD8 + > 3,5 являются диагностическими при наличии соответствующей клинической картины. Однако отсутствие этих изменений не исключает саркоидоз.

"

Скачать книгу «Саркоидоз - Легочные нарушения - Справочник MSD Профессиональная версия» fb2