Клинические варианты саркоидоза кожи
Саркоидоз легких симптомы и лечение
Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
- (бесплатный номер по вопросам подписки)
пн-пт с 10 до 18
- Издательство «Медиа Сфера»
а/я 54, Москва, Россия, 127238 - info@mediasphera.ru
- вКонтакте
- Telegram
- Издательство
- «Медиа Сфера»
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Клиника кожных и венерических болезней УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
ГУ Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, Москва
Клинические варианты саркоидоза кожи
Подробнее об авторах Скачать PDF Связаться с автором ОглавлениеПотекаев Н.С., Теплюк Н.П., Беричекидзе Т.Т., Грабовская О.В., Шилова Н.Г., Куклина Г.М. Клинические варианты саркоидоза кожи. Клиническая дерматология и венерология. 2012,10(6):88‑94.
Potekaev NS, Tepliuk NP, Berichekidze TT, Grabovskaia OV, Shilova NG, Kuklina GM. Clinical types of cutaneous sarcoidosis. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2012,10(6):88‑94. (In Russ.)
Описаны собственные клинические наблюдения - случаи локализованного и системного саркоидоза. Представлены общие сведения об этиологии, патогенезе и клинических вариантах саркоидоза кожи.
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Клиника кожных и венерических болезней УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
ГУ Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, Москва
Рекомендуем статьи по данной теме: Случай нейрофиброматоза 1-го типа. Клиническая дерматология и венерология. Нейроэндокринные аденомы среднего уха. Вестник оториноларингологии. Болезнь Кимуры. (Собственное наблюдение). Стоматология. Мультисистемная атрофия. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.Саркоидоз (болезнь Бенье—Бека—Шауманна) — системное заболевание, характеризующееся развитием продуктивного воспаления с формированием эпителиоидно-клеточных гранулем без некроза с исходом в рассасывание или фиброз.
Первые кожные проявления саркоидоза были описаны в 1877 г. лондонским хирургом-дерматологом Д. Хатчинсоном, назвавшим это заболевание по фамилии первой пациентки «болезнью Мортимер». В 1889 г. норвежский дерматолог Ц. Бек предложил термин «множественный доброкачественный саркоидоз кожи», обратив внимание на поражение внутренних органов при саркоидозе и гистологические изменения кожи.
Распространенность саркоидоза в мире в среднем составляет 20 больных на 100 тыс. населения (в разных странах показатели варьируют от 10 до 40).
Этиология саркоидоза неизвестна. В настоящее время его рассматривают как полиэтиологическое заболевание с генетической предрасположенностью. Установлено, что острый саркоидоз ассоциирован с антигеном гистосовместимости класса I (HLA-B8). Доказана связь антигенов гистосовместимости HLA класса II. Так, обнаружена связь HLA-DQB1*0201 и HLA-DRB1*0301 с острой фазой заболевания и благоприятным прогнозом. Описаны семейные формы саркоидоза, чаще встречающегося у монозиготных близнецов [1].
Долгое время существовало представление о том, что саркоидоз является своеобразной формой туберкулеза. Однако против туберкулезной природы заболевания свидетельствуют отрицательные туберкулиновые реакции у большинства больных саркоидозом, отсутствие эффекта при лечении противотуберкулезными средствами и высокая эффективность терапии системными глюкокортикоидами.
Предполагают, что в ряде случаев саркоидоз вызывают необычные, измененные микобактерии, о чем свидетельствует сходство саркоидной и туберкулезной гранулем, а также наличие у многих больных саркоидозом очень мелких форм микобактерий.
Обсуждается роль и других этиологических факторов: вирусной и бактериальной инфекций, иерсиниоза, грибкового поражения, паразитарной инвазии. Представлены описания саркоидоза, когда провоцирующими факторами могут выступать бериллий, цирконий и некоторые лекарственные препараты (сульфаниламиды, цитостатики).
В настоящее время саркоидоз рассматривают как заболевание, связанное с иммунными нарушениями [2, 3]. В его патогенезе выделяют два основных этапа — лимфоидно-макрофагальную инфильтрацию пораженного органа и формирование эпителиоидно-клеточных гранулем, возникающих под влиянием медиаторов, продуцируемых активированными Т-лимфоцитами и макрофагами. Инфекция, органические и неорганические агенты и другие возможные антигены при саркоидозе провоцируют иммунный ответ. Основной особенностью саркоидоза является преобладание T-хелперов (Th) — CD4+. Отношение T-хелперов (CD4+) к Т-супрессорам (CD8+) в жидкости бронхоальвеолярного лаважа больных саркоидозом увеличивается в 3—10 раз по сравнению с таковым у здоровых лиц [4, 5]. CD4+ взаимодействуют с антигенпрезентирующими клетками, инициирующими образование гранулем. При этом комплекс цитокинов (интерлейкин-1, интерлейкин-4, интерферон-γ) стимулируют трансформацию моноцитов и макрофагов в эпителиоидные и многоядерные гигантские клетки Лангханса. Альвеолярные макрофаги, активированные Th2-цитокинами, продуцируют высокий уровень фибронектина и ССL18-хемокина, что приводит к развитию легочного фиброза. Таким образом, в основе формирования эпителиоидно-клеточных гранулем и их последующей трансформации в интерстициальный фиброз лежат сложные взаимодействия активированных лимфоцитов и альвеолярных макрофагов [5, 6].
Саркоидная гранулема может поражать любой орган. Наиболее частой локализацией являются внутригрудные лимфатические узлы (80—100% больных). В патологический процесс могут вовлекаться бронхи (70%), печень (50—90%), селезенка (50—70%), кожа (25—30%), сердце (8—60%), костно-суставная система (5—20%) [7—9].
Поражения кожи при саркоидозе делят на специфические, свойственные хроническому саркоидозу, и неспецифические, встречающиеся при остром процессе в виде узловатой эритемы [2, 10, 11].
Специфические поражения кожи, в свою очередь, делят на типичные и атипичные.
К типичным клиническим формам относят кожный саркоид Бека (крупноузелковый, мелкоузелковый и диффузно-инфильтративный), ознобленную волчанку Бенье—Теннесона, подкожные саркоиды Дарье—Русси.
Атипичные формы представлены пятнистыми, лихеноидными, атрофическими, псориазоподобными саркоидами [12, 13]. F. Santoro и соавт. [14] представили описание больного саркоидозом с поражением легких, кожи, костей кистей (множественный кистоподобный остит Морозова—Юнглинга—Пертеса) и дистрофией ногтей, которую автор расценил как специфическую.
Неспецифические изменения кожи при саркоидозе проявляются в виде синдрома Лефгрена (узловатая эритема, лимфаденопатия, повышение температуры тела, артралгии, увеличение скорости оседания эритроцитов).
Существуют следующие гистологические критерии диагностики саркоидоза [15—17]:
— наличие эпителиоидно-клеточного бугорка, очерченного валом лимфоцитов,
— отсутствие казеоза (фибриноидный некроз может встречаться),
— наличие гигантских клеток (тип Пирогова—Лангханса и инородных тел), которые не определяют морфологическую картину.
При длительном течении саркоидоза в гранулемах обнаруживаются астероидные тельца или тельца Шауманна.
Саркоидоподобные (эпителиоидно-клеточные гранулемы) могут определяться при многих заболеваниях: туберкулезе, пневмокониозе, лимфогранулематозе, инфекционных заболеваниях, актиномикозе, кандидамикозе, ВИЧ-инфекции, гистиоцитозе Х, гранулематозе Вегенера, язвенном колите, болезни Крона, первичном билиарном циррозе печени, токсидермии [18].
Кожные изменения при саркоидозе часто возникают вторично на фоне специфических поражений других органов.
Саркоидоз органов дыхания начинается постепенно (подостро) в возрасте 25—49 лет. У женщин саркоидоз встречается в 1,5—2,0 раза чаще, чем у мужчин. Ряд авторов выделяют первично-хроническую и вторично-хроническую формы саркоидоза, которым свойственны генерализация процесса и поражение не только легких, но и других органов и систем. Нередко первично-хроническую форму саркоидоза называют латентной. Длительно заболевание может протекать без симптомов. Вторично-хроническая форма — наиболее неблагоприятная в прогностическом отношении. Острая форма заболевания, которая в 70-89% случаев заканчивается спонтанным обратным развитием, может также иметь внелегочные проявления [2, 11].
Приводим результаты собственных наблюдений за пациентами с системным поражением легких, костей дистальных фаланг пальцев кистей и лихеноидной формой саркоидоза. Как правило, поражение дистальных фаланг, множественный кистоподобный остит Морозова—Юнглинга—Пертеса выявляются только рентгенологически.
Наблюдение 1. Больной Ф., 28 лет, поступил на стационарное лечение в клинику кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 14.01.10 с предположительным диагнозом «розовые угри».
Считает себя больным в течение 2 лет. Начало заболевания связывает с инсоляцией. Впервые летом 2008 г. отметил появление «странного румянца» на обеих щеках. Больной обратился к терапевту по месту жительства и был обследован с предположительным диагнозом «системная красная волчанка». В общем анализе крови и мочи отклонений от нормы не выявлено, результаты исследования на волчаночный антикоагулянт и антинуклеарный отрицательные. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости патологии не выявлено. Диагноз «системная красная волчанка» отвергнут.
Больной обратился в кожно-венерологический диспансер по месту жительства, где был выставлен предположительный диагноз «розовые угри». Назначено амбулаторное лечение: трихопол — 0,25 г 3 раза в сутки, аципол — 1 капсула в сутки, аскорутин — 0,05 г 3 раза в сутки, мезим-форте — 1 таблетка 3 раза в сутки во время еды. Местно больной применял разные кортикостероидные мази (без эффекта).
В связи с отсутствием эффекта терапии больной был направлен на консультацию в клинику кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, где ему был впервые выставлен предположительный диагноз «саркоидоз».
При поступлении на стационарное лечение процесс носил хронический воспалительный характер, локализовался на коже щек, мочек ушей, лба (на неизмененной коже наблюдались единичные мелкие конической формы узелки до 2 мм в диаметре, розово-красного цвета с чешуйкой на поверхности). При диаскопии желтоватая окраска четко не выявлялась. Вторичные морфологические элементы были представлены множественными розовато-синюшными штампованными рубчиками до 2 мм в диаметре (рис. 1, a). На своде стоп имелась легкая гиперемия с мелкопластинчатым шелушением на поверхности. Субъективные ощущения отсутствовали.
Больной был обследован. Клинический и биохимический анализ крови — в норме.
Проведена биопсия узелкового высыпания на лице. При гистологическом исследовании в дерме выявлены эпителиоидно-клеточные гранулемы без признаков казеозного некроза, что соответствовало саркоидозу (см. рис. 1, б).
На рентгенограмме легких свежие очаговые и инфильтративные изменения в легких не обнаружены. Легочный рисунок обогащен преимущественно за счет уплотнения интерстициальной ткани. Стенки бронхов утолщены. В средних отделах легких определялись единичные мелкие кистовидные структуры (5—6 мм в диаметре), возможно, расширенные просветы бронхов (см. рис. 1, в). Корни легких структурны, не расширены. Диафрагма расположена обычно. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта рентгенологически не изменены.
На рентгенограммах кистей определяются единичные кисты в костях запястья, умеренное сужение суставных щелей всех межфаланговых суставов. На рентгенограммах стоп — единичные мелкие кисты в головках плюсневых костей. Заключение: изменения соответствуют диагнозу «саркоидоз».
На основании характерной рентгенологической картины в легких и наличия эпителиоидно-клеточных неказеифицированных гранулем в биоптате кожи подтвержден диагноз «саркоидоз».
Таким образом, кожные проявления саркоидоза могут быть представлены атипичными мелкими лихеноидными узелками.
Наблюдение 2. У больного К., 37 лет, легочная форма саркоидоза сочеталась с мелкоузелковыми высыпаниями и единичным узлом по типу узловатой эритемы и носила относительно доброкачественный характер.
Больной проконсультирован в амбулаторно-поликлиническом отделении клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, предположительные диагнозы — «саркоидоз кожи» и «туберкулез кожи».
Первые высыпания появились у больного на коже голеней за 6 мес до обращения (летом на даче в Подмосковье) и были расценены как укусы комаров. Однако зуд отсутствовал. В течение последующих 3 мес появилась сыпь на коже боковой поверхности живота, плеч, предплечий и передней поверхности голеней (рис. 2, a, б). Высыпания были представлены округлыми розово-синюшными узелковыми элементами размером 0,4—1,0 см, с резкими границами. На поверхности узелков наблюдались скудные трудноотделяемые мелкопластинчатые чешуйки. При диаскопии симптом «запыленности» четко не выявлялся. На коже левого плеча обнаружен узел размером 2,5 см, бледно-розового цвета с синюшным оттенком, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью. Периферические лимфатические узлы не увеличены, видимые слизистые оболочки без высыпаний, волосы и ногти не поражены. Субъективно больного беспокоила умеренная болезненность элементов при пальпации.
Объективные клинические данные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 70 в минуту. Артериальное давление 130/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступала за край реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В клиническом анализе крови выявлена абсолютная и относительная лимфопения — 708·10 6 /л (12%).
Выставлен предположительный диагноз «саркоидоз».
Для уточнения диагноза и исключения системности процесса больной направлен в ГУ Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, где находился на обследовании и лечении с 09.03.10 по 07.04.10.
При госпитализации больной впервые отметил одышку при умеренной физической нагрузке. При бронхоскопии патологии в бронхах не выявлено.
В материале бронхоальвеолярного лаважа обнаружены альвеолярные макрофаги (67%), лимфоциты (31%), нейтрофилы (1%), базофилы (1%). Микобактерии туберкулеза отсутствовали.
При компьютерной томографии (КТ) обнаружены выраженные интерстициальные изменения во всех сегментах легких, множественные мелкие очаговоподобные тени низкой плотности с нечеткими контурами преимущественно в плащевых отделах сегментов легких (см. рис. 2, в). В нижних отделах обоих легких наблюдались явления фиброза на месте интерстициальных изменений. Гомогенные ретрокавальные, трахеобронхиальные, бронхопульмональные внутригрудные лимфатические узлы увеличены. Заключение: КТ-картина соответствует легочно-медиастинальной форме саркоидоза.
При цитологическом исследовании чрезбронхиальной биопсии на фоне клеток цилиндрического и кубического эпителия выявлены множественные клетки типа инородных тел, единичные эозинофилы, нейтрофилы, тучные клетки, эпителиоидно-клеточные гранулемы, в том числе в стадии фиброзирования, мощные участки фиброза на фоне гистиоцитарно-макрофагальной и выраженной очаговой лимфоидной инфильтрации.
При гистологическом исследовании чрезбронхиальной биопсии выявлены множественные мелкие и сливающиеся между собой формирующиеся макрофагально-эпителиоидно-клеточные гранулемы в легочной паренхиме, а также слизистом и подслизистом слоях стенки бронхов на фоне нейтрофильной и значительной эозинофильной реакции. В строме и вокруг гранулем выражена лимфоидная инфильтрация. Гранулемы без казеоза в центре. Заключение: гистологические изменения соответствуют диагнозу «саркоидоз».
Проведена бодиплетизмография. Объемы и емкости легких, бронхиальное сопротивление в норме. Повышена удельная бронхиальная проводимость, незначительно снижены диффузионная способность легких и коэффициент диффузии (DLCO SB — 74,8, DLCO/VA — 81,4).
Проведено УЗИ органов брюшной полости и почек. Печень увеличена (18,0×9,0 см), контуры ровные, структура однородная, эхогенность диффузно повышена, очаговых образований нет. Желчный пузырь без патологии. Поджелудочная железа не увеличена, структура однородная, эхогенность повышена. Селезенка увеличена (14,2×6,3 см), структура однородная. Почки без патологии.
На электрокардиограмме ритм синусовый, 56 ударов в минуту, дыхательная аритмия, неполная блокада правой ветви пучка Гиса.
На основании характерной рентгенологической картины в легких и обнаруженных эпителиоидно-клеточных неказеифицированных гранулем в биоптате легкого подтвержден диагноз саркоидоз.
Проведено лечение: преднизолон — 25 мг/сут, ренитек — 10 мг 2 раза в сутки, конкор — 5 мг 1/2 таблетки утром, плазмаферез №1, лимфоцитоплазмаферез с модификацией лимфоцитов преднизолоном №3. В связи с развившейся экстрасистолией через 17 сут преднизолон был заменен на метипред в дозе 20 мг/сут.
В результате лечения уменьшились одышка, боли в суставах, прекратилось появление новых высыпаний. Узелки уплостились, цвет стал бледно-коричневым. Инфильтрация в области узла уменьшилась в 2 раза, окраска также приобрела коричневый оттенок.
На рентген-компьютерной томографии от 01.04.10 отмечено значительное уменьшение ширины корней и интерстициальных изменений, рассасывание многих очаговоподобных теней в обоих легких по сравнению с результатами до лечения.
Больной выписан под наблюдение пульмонолога, кардиолога и дерматолога по месту жительства. Суточная доза метипреда при выписке — 12 мг с корригирующей терапией ренитеком (10 мг 2 раза в сутки), конкором (5 мг 1/2 таблетки утром), аспаркамом (1 таблетка 3 раза в сутки). Местно рекомендован дермовейт. Контрольная рентгенограмма — через 3 мес.
Таким образом, при клинико-гистологическом подтверждении саркоидоза необходимо всестороннее обследование больного для исключения системности процесса.
Однако под нашим наблюдением находились больные саркоидозом с поражением только кожи без признаков системности.
Наблюдение 3. В мужском отделении клиники кожных и венерических болезней УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова на обследовании находился больной Б., 83 года, с предположительным диагнозом «люпоидный сикоз». За 2 мес до поступления в клинику заметил высыпания на коже лица и шеи. Появление высыпаний ни с чем не связывал. Лечился амбулаторно, получал системные антибиотики (названия не помнит), поливитамины, энтеросорбенты, местно — молочко Видаля, крем тридерм (без эффекта).
При поступлении: поражение кожи хронического воспалительного характера. Высыпания локализовались на коже лица в области щек, подбородка, шеи, представлены папулами диаметром до 1 см, желтовато-красного цвета, округлой формы, плотноватой консистенции (рис. 3). Кожа вне очагов поражения бледно-розовая, тургор и эластичность соответствовали возрасту. Слизистые оболочки, волосы и ногти не изменены. Лимфатические узлы не увеличены. Высыпания не сопровождались субъективными ощущениями.
При обследовании в клиническом анализе крови и общем анализе мочи патологии не выявлено. Глюкоза крови — 6,11 ммоль/л. Результаты анализов на антитела к ВИЧ, КСР, HbsAg — отрицательные.
При рентгенограмме кистей выявлен деформирующий остеоартроз межфаланговых суставов II степени, на томограмме легких — возрастные изменения.
Больному произведена биопсия папулы на коже в области шеи. При гистологическом исследовании в дерме наблюдались эпителиоидно-клеточные гранулемы без признаков казеозного некроза, что соответствовало саркоидозу.
На основании клинико-гистологических данных выставлен диагноз «мелкоузелковый саркоидоз без признаков системности».
При длительном течении саркоидоза также не всегда наблюдается системность процесса.
Наблюдение 4. Больная П., 45 лет, обратила внимание на высыпания на коже поясницы и ягодиц за 11 лет до обращения в клинику кожных и венерических болезней УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. В течение этих лет больная не обращалась в лечебные учреждения, так как высыпания не сопровождались субъективными ощущениями.
При осмотре на коже поясницы и левой ягодицы больной имелись инфильтрированные бляшки диаметром около 2,5 см, красного цвета с желтоватым оттенком, резкими границами, гладкой поверхностью, овальными очертаниями (рис. 4, a).
При гистологическом исследовании биопсии кожи в области бляшки на пояснице выявлены гранулематозные очаги без казеозного некроза. Инфильтрат состоял преимущественно из эпителиоидных клеток и небольшого количества лимфоцитов. Вокруг гранулем наблюдалась фиброзная капсула. Гистологические изменения соответствовали саркоидозу (см. рис. 4, б).
На основании клинико-гистологических изменений больной выставлен диагноз «диффузно-инфильтративный саркоидоз кожи».
При томографии легких и рентгенологическом исследовании костей кистей патологии не выявлено.
Таким образом, клинические формы саркоидоза кожи многообразны. Диагноз, как правило, базируется только на основании гистологических изменений, а длительное течение заболевания не всегда сопровождается системностью процесса.
"
