Куртсеитов Н.Э. Роль редуоденизации с формированием арефлюксных анастомозов в лечении некоторых форм болезней оперированного желудка. Автореферат дисс. д.м.н., 14.01.17 - хирургия. СГМУ, Томск, 2013.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

• доктор медицинских наук, профессор, член - корреспондент РАМН Дамбаев Георгий Цыренович

Официальные оппоненты:

• доктор медицинских наук, профессор, член корреспондент РАМН, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО Алтайского государственного медицинского университета Минздрава РФ Шойхет Яков Нахманович
• доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Минздрава РФ Штофин Сергей Григорьевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава РФ Тихонов Виктор Иванович

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет. Медицинский факультет» Министерства образования Российской Федерации (г. Санкт-Петербург).

Защита диссертации состоится »_____» ____________2013г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208. 096. 01 Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, Московский тракт, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в Научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «____» ______________2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета Петрова И.В.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

На современном этапе развития гастроэнтерологии под термином «болезни оперированного желудка» подразумеваются функциональные и органические расстройства, обусловленные недостатками операции на желудке, особенно с выключением из пищетока двенадцатиперстной кишки, а также техническими погрешностями при выполнении операций [Петровский Б.В и соавт., 1968,. Панцырев Ю.М., 1973, Березов Ю.Е., Варшавский Ю.В., 1974, Кузин М.И., 1976, Спивак В.П., 1982, Волобуев Н.Н., 1986, Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987, Жерлов Г.К., Дамбаев Г.Ц., 1993, Аскерханов Г.Р., Загиров У.З., 1998, Михайлов А.П., Данилов А.М. и соавт., 2002, Оноприев В.И. и соавт., 2005, Мерзликин Н.В. и соавт., 2009].

В литературе описано более 80 названий указанных расстройств, которые у трети больных становятся самостоятельными заболеваниями.

Современный этап развития желудочной хирургии характеризуется критической оценкой отдаленных результатов операций на желудке, особенно наиболее распространенных модификаций способа Бильрот-II, и поисками новых, физиологичных методов оперативных вмешательств [Курыгин А.А. и соавт., 1992, Аскерханов Г.Р. и соавт., 1999, Крылов Н.Н., Кузин М.И., 2000, Акимов В.П. и соавт., 2008, Уваров И.Б. и соавт., 2008, Оноприев В.И. и соавт., 2005, Михайлов А.П. и соавт., 2011, Morii Y. et al., 2000, Tono C., Terashima M., Takagane A., Abe K., 2003, Tomita R., 2005].

В настоящее время предложено значительное число реконструктивных вмешательств на желудке. Это и сужение просвета гастроэнтероанастомоза, и формирование «резервуара-пищеприемника», и операции, предусматривающие восстановление трансдуоденального пассажа пищи (редуоденизации). Отдаленные результаты хирургического лечения тяжелых форм демпинг-синдрома остаются неудовлетворительными, в большинстве операций при помощи обычной редуоденизации в 22,3–27,5% наблюдений не исключаются рецидивы заболевания и развитие в послеоперационном периоде у 56–92% пациентов рефлюкс-гастрита вследствие недостаточной арефлюксной функции сформированного гастродуоденоанастомоза [Помелов В.С., 1994, Горбашко А.И. и соавт., 1985, Кузнецов В.А., Федоров И.В., 1993, Herrington J.L., 2010].

Важность данной проблемы обусловлена еще и тем, что у части больных после резекции желудка развиваются тяжелые нарушения пищеварения, приводящие почти в 25% случаев к стойкой инвалидизации [Симонов Н.Н., 1975, Малиновский Н.Н., Решетников Е.А., 1990, Захарьян А.Г., 1994, Великолуг К.А., 2009, Ивашкин В.Т., 2001, Кузин М.И., 2001]. При этом зачастую единственно возможным методом лечения является реконструктивная операция, выполняемая в различные сроки после первичного вмешательства.

Следует признать, что все еще остается нерешенным ряд вопросов: когда и кому необходимо выполнять реконструктивные операции, какой вид операции следует предпочесть в том или ином случае и т.д.

Цель исследования

Разработать и внедрить в клиническую практику усовершенствованные методы диагностики и новые методы хирургического лечения постгастрэктомических и постгастрорезекционных синдромов, предусматривающие восстановление функциональной полноценности верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования

1. Определить оптимальный объем углубленной предоперационной диагностики органических и функциональных нарушений, а также морфо-функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с постгастрорезекционным и постгастрэктомическим синдромом.
2. Обосновать выбор способа операции при болезнях оперированного желудка, определить наиболее значимые критерии при установлении показаний к применению функционально полноценных органомоделирующих и реконструктивных оперативных пособий.
3. Разработать и внедрить в клиническую практику способы органомоделирующих и реконструктивных оперативных вмешательств с формированием функционально активных соустий.
4. Изучить влияние редуоденизации на состояние основных видов обмена веществ у пациентов с болезнями оперированного желудка.
5. Изучить влияние разработанных операций на секреторную, моторно-эвакуаторную функции, а так же морфологическое состояние слизистой оболочки пищевода, культи желудка и двенадцатиперстной кишки.
6. Изучить функциональное состояние сформированных арефлюксных анастомозов и резервуарную функцию культи желудка и кишечного трансплантата в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
7. Провести анализ качества жизни и трудовой реабилитации больных до и после реконструктивных операций, на основании их комплексного многокомпонентного обследования в отдаленные сроки после операции.

Научная новизна

На основании проведенных исследований разработан комплекс мероприятий по углубленному обследованию больных с болезнями оперированного желудка, позволяющий оптимизировать выбор тактики и способа хирургического лечения больных с этой патологией. Научная новизна заключается в выяснении патологической значимости отсутствия пассажа пищи по ДПК, а также пищеводного и желудочного рефлюксов в развитии болезней оперированного желудка как после резекции, так и гастрэктомии. В обоснованности редуоденизации с применением арефлюксных анастомозов в реконструктивной хирургии болезней оперированного желудка для функциональной полноценности верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Научно обоснованы, разработаны и внедрены в клиническую практику новые хирургические технологии, повышающие эффективность реконструктивных операций при болезнях оперированного желудка.

Изучены морфологические и функциональные характеристики сформированных пищеводно-кишечных, пищеводно-желудочных, желудочно-дуоденальных и кишечно-дуоденальных анастомозов. Показано, что восстановление трансдуоденального пассажа пищи с формированием арефлюксных анастомозов создает лучшие условия для нормализующего влияния естественных пищевых раздражителей на рефлексогенные зоны двенадцатиперстной кишки и значительно снижает частоту морфологических и функциональных расстройств эзофагогастродуоденального комплекса в послеоперационном периоде. Создаваемые при реконструкции арефлюксные структуры сохраняют свою функциональную активность, обеспечивающую восстановление резервуарной функции культи желудка и кишечного трансплантата, порционную эвакуацию содержимого и, в значительной степени, препятствующую дуоденальному рефлюксу.

На основании изучения непосредственных, ближайших и отдаленных результатов лечения больных с постгастрорезекционными и постгастрэктомическими синдромами показано, что применение новых хирургических технологий позволяет повысить качество жизни и осуществить полноценную социальную и трудовую адаптацию оперированных больных.

Новизна исследований подтверждена патентами Российской Федерации.

1. Способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита при операции реконструктивной еюногастропластики после гастрэктомии. Патент РФ на изобретение № 2148958.
2. Способ лечения болезни оперированного желудка. Патент РФ на изобретение № 2173094.
3. Способ оценки недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. Патент РФ на изобретение № 228025.

Теоретическое и практическое значение работы

Использованные методики дооперационного исследования, особенно степени недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, фаз желудочной секреции, структурных изменений зон анастомозов с помощью эндоскопической ультрасонографии, позволяют определить характер и выраженность секреторных, морфологических и функциональных изменений при болезнях оперированного желудка и определить показания к реконструктивным операциям.

Внедрение в клиническую практику способов хирургической коррекции болезней оперированного желудка с восстановлением трансдуоденального пассажа пищи и формированием арефлюксных анастомозов, позволит улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты хирургического лечения постгастрорезекционных и постгастрэктомических расстройств.

Формирование функционально активных анастомозов у пациентов с постгастрорезекционными и постгастрэктомическими расстройствами позволяет повысить качество жизни, обеспечивает высокий уровень трудовой и социальной реабилитации после операции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Углубленная диагностика патологических симптомов, а также морфофункционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта, позволяет определить доминирующие патогенетические факторы в развитии функциональных, механических и органических расстройств при болезнях оперированного желудка: сохранение гормональной фазы желудочной секреции, несостоятельность кардиального жома, анастомозов и отсутствие пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке.
2. Выявленные патогенетические факторы при болезнях оперированного желудка обосновывают необходимость применения в реконструктивной хирургии редуоденизации и создание функционально активных анастомозов, как после резекции желудка, так и после гастрэктомии.
3. Формируемые при редуоденизации арефлюксные структуры в области соустий сохраняют свое строение и адекватное кровоснабжение в ближайшие и отдаленные сроки после операции, способствуют восстановлению физиологической функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
4. Применение новых хирургических технологий в лечении болезней оперированного желудка способствует более ранней компенсации функции пищеварения, восстановлению резервуарной и моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта, коррекцию основных видов обмена веществ, обеспечивает высокий уровень качества жизни оперированным больным и снижая инвалидность.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу НИИ гастроэнтерологии Сибирского государственного медицинского университета, ЗАТО г. Северска Томской области, городской больницы № 2 ЦМСЧ-81, ЗАТО г. Северска, клиники Сибирского государственного медицинского университета, клиники Томского военно-медицинского института (1997 – 2010 гг.).

Выводы и рекомендации, вытекающие из проведенного исследования, используются на курсе усовершенствования врачей ФУВ Сибирского государственного медицинского университета, в учебном процессе студентов VI курса лечебного факультета Сибирского государственного медицинского университета, слушателей интернатуры и ординатуры по специальности «Хирургия», и на циклах усовершенствования врачей.

Апробация и реализация результатов работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

• на Всероссийской конференции с международным участием «Исследование качества жизни в медицине», Санкт-Петербург, 2000,
• 6-й научно-практической конференции хирургов Федерального управления «Медбиоэкстрем», г. Северск Томской обл., 2002,
• Всероссийской конференции хирургов, г. Тюмень, 2003,
• 6-м международном симпозиуме и 7-й Чуйской научно-практической конференции «Проблемы экологического воздействия на внутреннюю среду организма», г. Чолпон-Ата, 2003,
• 11-й всероссийской научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии», г. Томск, 2003,
• Научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров», г. Томск, 2005,
• 5-м съезде общества гастроэнтерологов России и 32-й сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, г. Москва, 2005,
• Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», г. Ростов-на-Дону, 2005,
• 3-м съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока, г. Томск, 2009,
• заседании итоговой научно-практической конференции Томского военно-медицинского института, г. Томск, 2010,
• заседании Томского областного общества хирургов, г. Томск, 2012.

По теме диссертации опубликована 51 научная работа, в том числе 12 статей в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, 5 публикаций в материалах Всероссийских конференций, 4 публикации в материалах международных конференций, 3 патента РФ на изобретение, изданы два учебных пособия.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 330 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 122 рисунками, 35 таблицами. Список литературы содержит 309 источников (203 отечественных и 106 иностранных).

Личный вклад автора. Основные результаты исследования получены лично автором: анализ литературных данных по теме диссертации, сбор и систематизация первичного клинического материала, нумерация тематических больных, участие в выполнении большинства хирургических вмешательств с овладением методики реконструкции проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Самостоятельно проведен сравнительный анализ, интерпретация и статистическая обработка полученных данных, на основании которых было сделано заключение по проведенной работе и предложены практические рекомендации по диагностике и выбору способа патогенетического лечения больных с болезнями оперированного желудка. Самостоятельно оформлены все публикаций по теме диссертационного исследования.

Материалы и методы исследований

За период с 1987 по 2012 годы клинические исследования проведены у 205 пациентов с симптомами болезни оперированного желудка - 126 (61,5%) мужчин и 79 (38,5%) женщин в возрасте от 34 до 72 лет (средний возраст 56,8±13,7 лет). При постановке диагноза придерживались клинико-патогенетической классификации Б. В. Петровского и соавторов, которая включает демпинг-синдром, синдром регургитации, функциональный и механический синдром приводящей петли, гастрит культи желудка, рефлюкс-эзофагит, пептическую язву желудочно-кишечного анастомоза.

Комплексное обследование пациентов позволило установить у всех больных сочетание различных патологических синдромов, взаимно отягощающих друг друга и затрудняющих процесс диагностики. Демпинг-синдром различной степени тяжести был выявлен у 117 (57,1%) пациентов, пептические язвы гастроэнтероанастомоза – у 59 (28,8%), у 23 (11,2%) больных преобладали явления рефлюкс-гастрита или рефлюкс-эзофагита, в 6 (2,9%) случаях отмечались признаки синдрома приводящей петли.

Консервативное лечение использовано у всех 205 (100%) пациентов, при этом у 58 (28,3%) оно играло роль предоперационной подготовки. У 147 (71,7%) консервативное лечение было основным методом лечения, так как показаний к операции у них выявлено не было (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика клинического материала (виды постгастрэктомических и постгастрезекционных расстройств и способов лечения)

Характер болезни оперированного желудка

Способы лечения

Консервативное

Оперативное

Доминирующие клинические синдромы

Пептическая язва анастомоза

Синдром приводящей кишки

Примечание: 1 - у всех больных имело место сочетание двух и более патологических синдромов, 2- проценты указаны от общего числа больных получивших лечение.

Показания к хирургическому лечению по поводу болезни оперированного желудка были установлены 58 (28,3%) пациентов. Из них 39 (67,2%) мужчин и 19 (32,8%) женщин. Средний возраст составил 56,8±13,7 года. Среди причин выполнения первичных операций на первом месте были гастродуоденальные язвы (41 пациент – 70,7%), рак желудка (16 больных – 27,6%) и химический ожог желудка у одного (1,7%) больного.

Дистальная резекция желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера – Финстерера выполнена у 39 (67,2%) пациентов, гастрэктомия по Гиляровичу – у 19 (32,8%) больных.

При выборе способа и объема операции учитывали анамнез, локализацию процесса и характер его осложнений, моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта, наличие сопутствующей патологии и возраст пациентов

В зависимости от способа выполненной реконструктивной операции все пациенты были распределены на 2 группы:

I группа – 39 больных, реконструкция анастомоза по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера в анастомоз по Бильрот-I,

II группа – 19 больных, реконструктивная еюногастродуоденопластика после гастрэктомии.

Программа комплексного обследования больных состояла из четырех этапов.

1. Обследование перед операцией: на данном этапе проводимые исследования были направлены на определение состояния больного, выраженности патоморфологических процессов, установление показаний к операции, выбор ее объема и способа.
2. Обследование в раннем послеоперационном периоде (5–14-е сутки). Исследования позволяли осуществить полноценный контроль над состоянием пациента, его органов и систем, произвести коррекцию восстановительного лечения, оценить состояние анастомозов.
3. Комплексное обследование в ближайшие сроки после операции (от 1,5 до 6 месяцев), которое позволяло оценить состояние больного, его резервные возможности, восстановление качества жизни и трудоспособность.
4. Комплексное обследование оперированных пациентов в отдаленные сроки после операции (от 1 года до 5 лет и более), которое позволяло определить качество их жизни, морфофункциональное состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта и, в конечном итоге, установить результат оперативного лечения.

Методы исследования

Лабораторные исследования включали гематологические исследования периферической крови, определение биохимических показателей – общего белка и его фракций, креатинина, билирубина, трансаминаз, глюкозы, определение электролитов крови, определение состояния свертывающей системы крови, общий анализ мочи. Все лабораторные исследования проводились по распространенным стандартным методикам.

Качественное копрологическое исследование до и после редуоденизации проводилось по стандартным методикам.

Исследование кислотопродуцирующей функции культи желудка проводилось титрационным методом и методом внутрижелудочной рН-метрии.

Инсулиновый тест Hollander’а проводился после введения 0,2 единиц инсулина на 1 кг массы тела. Забор желудочного сока осуществлялся в течение 1 ч через 15 мин.

Кислотность определялась путем титрования 0,1М NaOH до нейтральных значений pH 7,0–7,4 в присутствии индикаторов. Подробное изучение I и II фаз желудочной секреции позволяло объективно оценить состояние кислотопродуцирующей функции слизистой оболочки культи желудка, что влияло на выбор объема операции, а в отдаленные сроки служило для оценки адекватности выполненного оперативного лечения. Исследование концентрации желчных кислот в желудочном соке после проведенной редуоденизации позволяло качественно и количественно определить уровень дуоденогастрального рефлюкса по методике Г.Г. Иванова (1978). Степень дуоденогастрального рефлюкса устанавливали по классификации Г.П. Рычагова.

Кратковременная внутрижелудочная рН-метрия выполнялась на аппарате «Ацидогастрометр АГМ-05К» в модификации «Гастроскан-5».

Продолжительная (24-часовая) рН-метрия проводилась с использованием аппарата «Ацидогастрометр АГМ-24МП» («Гастроскан-24»), который больной носил в течение суток.

Инструментальные методы исследования

Рентгенологический метод позволяет оценить моторную и эвакуаторную функции культи желудка, его размеры, характер перистальтических волн, время начала и окончания эвакуации из культи желудка и прохождения контрастной массы по тощей кишке в дооперационном периоде и по включенной двенадцатиперстной кишке в послеоперационном периоде.

Эндоскопические исследования выполняли фиброскопами фирмы Olimpus типа К, К-2, Д-4. Визуально оценивалось состояние слизистых оболочек пищевода, культи желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие воспалительных или атрофических изменений, локализация, размеры, состояние стенок и глубина язвенного дефекта, фиксировалось наличие фибрина, некротически измененных тканей, тромбированных сосудов на дне язвы.

При эндоскопическом исследовании проводилось определение внутриполостного давления методом открытого катетера по методике Н.И. Богомолова.

Наиболее информативным и распространенным является способ диагностики недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС) путем проведения эзофагеальной манометрии на мультиканальной (12 каналов) стационарной системе (Рoligraf ID) [В.А. Кубышкин, 1999]. Данный способ недостаточно точен, так как определяет суммарное давление в области НПС, складывающееся из собственного тонуса НПС и давления извне ножек диафрагмы. С целью повышения точности, информативности и объективности полученных результатов нами был предложен новый способ определения степени недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (регистрационный № 2005108149 от 22.03.05).

По полученным в результате проведенного исследования критериям определяют степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (табл. 2).

Таблица 2. Степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера

Уровень исходного давления

10–13 мм рт. ст.

6–9 мм рт. ст.

2–5 мм рт. ст.

при повышении давления до 14–34 мм рт. ст.

при отсутствии повышения давления

при
повышении давления до 14–34 мм рт. ст.

при
отсутствии повышения давления

при
повышении давления
до 14–34 мм рт. ст.

при
отсутствии повышения давления

Эндоскопическую ультрасонографию верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводили при помощи миниатюрных ультразвуковых радиально сканирующих зондов UM-2R/ UM-3R с частотой сканирования 12/20 МГц, соединенных с блоком генерации и обработки звукового сигнала EU-M30 через рабочий канал видеогастроскопа GIF-1T140 видеосистемы EVIS EXERA GLV-160 компании Olympus, Япония.

Ультрасонографическое исследование культи желудка проводили на аппарате Aloka SSD-2000 конвексными датчиками 3,5 и 5 МГц.

Гистологические исследования проводились на тканях, полученных при операции, и на биоптатах, взятых при фиброгастродуоденоскопии, и окрашивались гематоксилином и эозином. Морфологическая оценка биоптатов и операционного материала выполнялась в соответствии с Сиднейской системой классификации гастрита.

Определение качества жизни. До и после операции у всех пациентов определялся уровень качества жизни при помощи модифицированного опросника для оценки качества жизни при заболеваниях желудочно-кишечного тракта для хирургических больных GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index). Суммарный показатель КЖ называется «гастроинтестинальный индекс» (ГИ).

Математический анализ результатов. Фактические данные обрабатывали методами математической статистики в среде электронных таблиц Excel. Для каждого вариационного ряда определяли среднюю арифметическую величину (М), среднюю ошибку средней арифметической (m). Достоверность различных средних арифметических величин определяли по абсолютному показателю точности (P) по таблице процентных точек распределения Стьюдента в зависимости от коэффициента достоверности (t) и числа степеней свободы (n). На основании коэффициента t по таблице Стьюдента определяли вероятность различия (p). Различие считали достоверным при р

Результаты и их обсуждение

Общие принципы формирования функционально активных анастомозов

Основой для разработки функционально активных жомно-клапанных пищеводно-желудочных и желудочно-кишечных анастомозов при болезнях оперированного желудка были работы по формированию анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта, проводимые Г.К. Жерловым и Г.Ц. Дамбаевым в ТМИ с 1977 года, а позднее в НИИ гастроэнтерологии СибГМУ. Результаты морфологических исследований искусственного жома в контрольные сроки после операции показали наличие последовательных фаз развития раневого асептического воспаления и репаративной регенерации. При этом выявлено отсутствие дистрофических и дегенеративных изменений в гладкомышечной ткани жома.

Реконструкция гастроэнтероанастомоза по Бильрот-II в функционально активный гастродуоденоанастомоз по Бильрот-I

С целью снижения желудочной секреции, восстановления непрерывности верхнего отдела пищеварительного тракта путем включения двенадцатиперстной кишки в пассаж пищи, нормализации моторно-эвакуаторной функции культи желудка, предупреждения развития демпинг-синдрома, пептической язвы и рефлюкс-гастрита нами разработан и внедрен в клиническую практику способ хирургического лечения болезни оперированного желудка (патент РФ на изобретение № 2173094 от 10.09.01).

Схема операции и общий вид гастродуоденального комплекса после реконструкции представлены на рис. 1, 2.

В ходе выполнения реконструктивной операции выделяются три этапа: 1 – восстановления целостности тощей кишки (рис. 3), 2 – восстановление арефлюксной функции кардии (рис. 4), 3 – формирование гастродуоденоанастомоза (рис. 5).

При мобилизации желудка по малой и большой кривизне происходит разрушение связочного аппарата желудка, скелетизация дистального отдела пищевода. Вследствие этого нарушение запирательного механизма кардии неизбежно ведет к гастроэзофагеальному рефлюксу и рефлюкс-эзофагиту. Поэтому при проведении операции мы считаем обязательным восстановление арефлюксной функции кардии путем выполнения двусторонней эзофагофундорафии с целью формирования острого пищеводно-фундального угла (см. рис. 4).

Рис. 1. Схема операции резекции анастомоза по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера и мобилизации ДПК

Рис. 2. Общий вид эзофагогастродуоденального комплекса после реконструкции

Рис. 3. Этап восстановления целостности тощей кишки: приводящая и отводящая кишки пересекаются на расстоянии 2–3 см от анастомоза, формируется энтеро-энтероанастомоз

Рис. 4. Этап восстановления арефлюксной функции кардии путем формирования острого пищеводно-фундального угла

Рис. 5. Ушивание подслизистого слоя соустья оставшимися нитями

Операцию завершают проведением микрозонда в тощую кишку ниже зоны энтеро-энтероанастомоза и зонда в культю желудка для декомпрессии. Рана передней брюшной стенки зашивается послойно наглухо.

Следует отметить, что на «инвалидизированной» культе желудка и двенадцатиперстной кишке при выполнении повторной (реконструктивной) операции формирование пилороподобного жома технически невозможно из-за выраженной рубцовой трансформации анастомозируемых органов. Поэтому в данной ситуации формируют только арефлюксный механизм в виде клапана-створки без пилороподобного жома.

Способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита путем выполнения реконструктивной еюногастропластики после гастрэктомии с формированием функционально активного жомно-клапанного анастомоза.

Сложным остается вопрос выбора варианта реконструкции после гастрэктомии и метода формирования функционально выгодного эзофагоеюно- анастомоза.

Стремление к восстановлению пассажа по двенадцатиперстной кишке после гастрэктомии послужило толчком к разработке гастропластических операций. Для замещения желудка после гастрэктомии предложено большое количество вариантов. Однако до настоящего времени среди причин ранних послеоперационных осложнений при выполнении реконструктивных операций на первом месте стоит недостаточность швов пищеводно-кишечного анастомоза (50–85%).

Предлагаемые методы реконструкции верхних отделов ЖКТ полностью не исключают развитие поздних послеоперационных функциональных и органических расстройств, проявляющихся выраженной диспепсией, болевым синдромом и обменными нарушениями.

Нами разработан и применен на практике способ реконструкции пищеводно-кишечного анастомоза с формированием жома и клапана без вскрытия его просвета при операции реконструктивной еюногастропластики после гастрэктомии (патент на изобретение № 2148958 от 20.05.2000).

Способ осуществляют следующим образом (рис. 6).

Рис. 6. Реконструкция пищеводно-кишечного анастомоза с формированием жома и клапана. Схема операции редуоденизации после гастрэктомии: 1 – исходно, 2 – после реконструкции, А – пищевод, Б – отводящая петля, В – приводящая петля, Г – культя ДПК

Из верхнесрединного доступа выполняют ревизию и мобилизацию отводящей и приводящей петель тощей кишки. Приводящая кишка отсекается на 3 см проксимальнее пищеводно-кишечного анастомоза. Дистальный конец ее ушивается наглухо, а проксимальный переводится ниже мезоколон. Отводящая петля кишки пересекается на 14–16 см дистальнее пищеводно-кишечного анастомоза. Мобилизуется культя двенадцатиперстной кишки. Выполняется редуоденизация с формированием искусственного клапана-створки в области еюнодуоденоанастомоза из серозно-мышечных оболочек дистального участка трансплантата и проксимального отдела ДПК (рис. 7).

Непосредственно у эзофагоеюноанастомоза циркулярно рассекается мышечная оболочка абдоминального отдела пищевода. Последняя, сокращаясь, оголяет подслизистую основу на протяжении 10 мм.

Край мышцы приподнимается, рассекаются соединительно-тканные волокна между мышечным и подслизистым слоями стенки пищевода. Отсепарованная на протяжении 10–12 мм мышечная оболочка пищевода заворачивается кверху и по краю подшивается в состоянии умеренного натяжения к продольному мышечному слою пищевода.

На проксимальном конце сформированного аутотрансплантата выкраивается участок серозно-мышечной оболочки размером 2530 мм, отсекается и удаляется. При этом большая часть площадки располагается впереди эзофагоеюноанастомоза. Формируется инвагинационный клапан. При этом задний ряд серозно-мышечных швов проходит через нижний край сформированного мышечного жома пищевода и верхний край серозно-мышечной оболочки слизисто-подслизистой площадки еюнотрансплантата. Затем передними серозно-мышечными узловыми швами, проходящими через нижний край мышечного жома пищевода и нижний край серозно-мышечной оболочки сформированной слизисто-подслизистой площадки, завершается формирование эзофагоеюноанастамоза. При завязывании швов происходит погружение избытка подслизисто-слизистой основы пищевода и тощей кишки в просвет последней, что является основой формируемого клапана (рис. 8, 9).

Рис. 7. Этап формирования клапана-створки в области еюнодуоденоанастомоза

Рис. 8. Формирование инвагинационного клапана с погружением избытка слизисто-подслизистой оболочки в просвет анастомоза

Рис. 9. Схема разреза зоны эзофагоеюноанастомоза: А – исходное состояние эзофагоеюноанастомоза, Б – эзофагоеюноанастомоз после реконструкции: 1 – мышечный жом пищевода, 2 – инвагинационный клапан

Операция завершается установкой назоэнтерального зонда для раннего энтерального питания и декомпрессионного зонда в сформированный резервуар. Проводится дренирование правого подпеченочного пространства. Рана передней брюшной стенки зашивается послойно наглухо.

Выбор метода оперативного лечения пациентов с болезнями оперированного желудка

Под руководством профессоров Жерлова Г.К. и Дамбаева Г.Ц. в клинике разработаны четкие критерии выбора способа оперативного лечения. При этом внимание уделяется максимальному сохранению, восстановлению, а при необходимости и созданию искусственных сфинктерно-клапанных структур желудочно-кишечного тракта.

Необходимость разработки таких критериев основывается на следующих требованиях, предъявляемых к оперативным вмешательствам:

• восстановление пассажа по двенадцатиперстной кишке, так как выключение из пищеварения ДПК с богатыми рефлексогенными, ферментативными и гормональными зонами является существенным звеном в патогенезе болезней оперированного желудка, кроме того, в ДПК расположен пейсмейкер, организующий моторную функцию желудочно-кишечного тракта,
• коррекция пептической активности культи желудка, секреторная гиперфункция которой является одним из важнейших факторов в ульцерогенезе, сохранении на адекватном уровне секреторной функции оперированного желудка,
• восстановление утраченных в ходе операции резервуарной и моторно-эвакуаторной функций желудка,
• защита слизистой оболочки пищевода от воздействия желудочного сока,
• защита слизистой оболочки культи желудка от агрессивного воздействия дуоденального содержимого.

В табл. 3 представлены формы болезни оперированного желудка, послужившие показанием к реконструктивной операции.

Противопоказаниями к редуоденизации при постгастрорезекционном и постгастрэктомическом синдроме, являлись диагностированные во время операции:

• декомпенсированный дуоденостаз,
• парапапиллярные дивертикулы,
• невозможность мобилизации ДПК,
• невозможность формирования гастродуоденоанастомоза без значительного натяжения тканей вследствие малого размера культи желудка (после обширных резекций) и ДПК,
• рефлюкс-эзофагит IV степени с формированием стриктуры и фиброзной трансформацией тканей в области пищеводно-кишечного перехода.

Таблица 3. Показания для выполнения реконструктивных операций

Объем операции/диагноз

Доминирующие клинические синдромы

Общее количество

Демпинг-синдром

Пептическая

Синдром приводящей

Рефлюкс-эзофагит

Реконструкция анастомоза Бильрот-II
в анастомоз Бильрот-I

Реконструктивная еюногастропластика после гастрэктомии (группа II)

По результатам дооперационного обследования и интраоперационной ревизии сочетанные заболевания, нуждающиеся в хирургической коррекции, диагностированы у всех пациентов. Из них функциональная и органическая недостаточность кардии и пищеводно-кишечного перехода с развитием эзофагита легкой и средней степени наблюдалась у 10 (30,3%) и 3 (15,8%) обследованных пациентов I и II групп, тяжелой степени – у 23 (69,7%) и 16 (84,2%) больных соответственно.

Функциональные формы дуоденостаза верифицированы у 12 (23,1%) больных: у 8 в стадии компенсации, у 4 – субкомпенсации.

Хирургическая коррекция кардии произведена всем пациентам первой группы по способу Toupet. Во второй группе коррекцию пищеводно-кишечного перехода проводили по оригинальной методике.

В целях коррекции хронических нарушений дуоденальной проходимости операция Стронга выполнена 12 (23,1%) пациентам. Симультанные операции сделаны 17 (29,3%) пациентам: холецистэктомия в 14 (24,1%) случаях по поводу желчекаменной болезни, хронического калькулезного холецистита, грыжесечение у 3 (5,2%) пациентов.

Особенности ведения раннего послеоперационного периода после редуоденизации

1. адекватное обезболивание, особенно в первые сутки после операции,
2. коррекция водно-электролитных нарушений,
3. декомпрессия трансплантата и культи желудка,
4. раннее энтеральное питание.

Объем суточной инфузионной терапии проводили из расчета 60,0 мл на 1 кг массы тела больного с обязательным контролем диуреза. Сохранение последнего в пределах физиологической нормы (более 50–60 мл/ч) свидетельствовало об адекватном восполнении потерь жидкости.

Постоянная декомпрессия культи желудка и трансплантата осуществляется в течение 4–5 сут после операции.

Для нормализации моторной функции оперированного желудка использовали медикаментозные и физические факторы.

Помимо медикаментозных средств в активизации моторной функции оперированного желудка значительная роль отводится физическим факторам.

В клинике в раннем послеоперационном периоде широко применяется методика стимуляции желудочно-кишечного тракта после редуоденизации с помощью автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта.

При этом используются две модификации АЭС ЖКТ.

1. АЭС ЖКТ-01 – автономный электростимулятор желудочно-кишечного тракта.
2. АЭС ЖКТ-З – автономный электростимулятор-зонд, по внешнему виду напоминающий дуоденальный зонд, олива которого представлена в виде биполярной капсулы, содержащей внутри себя микросхему-генератор прямоугольных импульсов и источник питания.

Назначение АЭС ЖКТ-01 считаем показанным после выполнения редуоденизации при условии сохранения проходимости анастомозов, что подтверждается эндоскопическим или рентгенологическим исследованием.

Модификацию АЭС ЖКТ-З считаем показанной при имеющихся выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка, что определяется по результатам рентгенологического и электрогастрографического исследования.

Противопоказаниями для использования АЭС ЖКТ-01 и АЭС ЖКТ-З в хирургии желудочно-кишечного тракта являются:

1. нарушения эвакуации из культи желудка (тяжелые формы анастомозита, осложненные стенозом гастродуоденального и еюнодуоденального перехода),
2. механическая кишечная непроходимость,

Вместе с тем, модификацию АЭС ЖКТ-зонд можно применять при нарушениях (частичных) эвакуации из «желудка» и без предварительного эндоскопического контроля.

Полученные данные о влиянии АЭС ЖКТ на двигательную активность оперированного желудка и трансплантата свидетельствуют о более раннем восстановлении моторной функции всего желудочно-кишечного тракта, что проявляется клинически и рентгенологически и способствует ранней активизации больных.

Ранние послеоперационные осложнения и летальность

Под нашим наблюдением находилось 58 пациентов, перенесших редуоденизацию. Единственным видом интраоперационных осложнений была десерозирование участка поперечно-ободочной кишки у 5 (8,6%) пациентов, что обусловливалось выраженным спаечным процессом в зоне оперативного вмешательства.

Операции, выполняемые при болезни оперированного желудка, сопровождаются послеоперационными осложнениями общехирургического характера и специфическими осложнениями, вызванными денервацией органов пищеварения и созданием новых топографо-анатомических взаимоотношений в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта.

Среди общехирургических осложнений наиболее часто встречаются послеоперационные пневмонии, тромбозы и эмболии, нагноение раны, эвентрации. Среди специфических осложнений операций на желудке – моторно-эвакуаторные нарушения гастродуоденального комплекса, несостоятельность швов анастомоза и анастомозиты.

В анализируемой группе послеоперационные осложнения, приводившие к задержке выписки из стационара, возникли у 21 пациента, что составило 36,2%. Структура встретившихся осложнений отражена в табл. 4. Как видно из таблицы, одним из основных осложнений раннего послеоперационного периода были моторно-эвакуаторные расстройства, которые отмечены у 10 пациентов (17,2%).

Наиболее частым общехирургическим осложнением раннего послеоперационного периода было развитие нижнедолевой гипостатической пневмонии – в 4 (6,9%) случаях, в одном из которых дополнительно диагностирован междолевой плеврит.

Острый послеоперационный панкреатит, который составляет от 0,6 до 6%. Легкие формы послеоперационного панкреатита не имеют большого клинического значения, однако тяжелый панкреатит является одной из основных причин послеоперационной летальности.

Таблица 4. Структура встретившихся ранних послеоперационных осложнений

Способ операции

Реконструкция анастомоза Бильрот-II в анастомоз Бильрот-I

Реконструктивная еюногастропластика после гастрэктомии

Гипотония культи желудка и трансплантата

Абсцесс брюшной полости

В нашем наблюдении данное осложнение встретилось у 3 (1,9%) больных. Его течение сопровождалось парезом кишечника на протяжении
4–6 сут, тахикардией, гипертермией. Диастазурия колебалась от 512 до 1024 ед. по Вольгемуту. У 2 пациентов проявления панкреатита были купированы консервативной терапией, у третьего потребовалось проведение релапаротомии.

У трех пациентов (5,3%) имело место неспецифическое осложнение – подпеченочный абсцесс брюшной полости. Эвентрация относится к тяжелым осложнениям операций на органах желудочно-кишечного тракта. Основной причиной, способствующей эвентрации, является стойкое повышение внутрибрюшного давления, нарушение репаративных процессов, в результате чего прорезываются швы апоневроза. Эвентрация встретилась у 1 (1,7%) больного. У потенциально опасных в отношении эвентрации пациентов (с болезнью оперированного желудка, осложненной кровотечением, нарушениями белкового и углеводного обмена, хроническим заболеванием легких и др.) при ушивании раны передней брюшной стенки мы применяем провизорные швы. Других осложнений после операции редуоденизации мы не наблюдали.

Результаты хирургического лечения больных в ближайшие и отдаленные сроки после операции

Внедрение в клиническую практику методов функциональной хирургии с конструктивными особенностями формирования анастомозов обусловливает необходимость изучения процессов восстановления основных морфофункциональных характеристик эзофагогастродуоденального комплекса, желудочного и кишечного пищеварения в ближайшие и отдаленные сроки послеоперационного периода.

В ближайшие сроки (от 1,5 до 6 мес) проведено комплексное обследование 58 (100%) пациентов, выписанных из стационара после хирургического лечения по поводу болезни оперированного желудка. В отдаленный (от 1 года до 15 лет) послеоперационный период 53 (91,4%) пациента систематически наблюдались в клинике. Один пациент оказался вне наблюдения ввиду перемены места жительства, 1 – отказался от обследования, мотивируя отказ хорошим самочувствием, 2 пациента прекратили поддерживать связь с клиникой по неизвестным причинам.

Моторно-эвакуаторная функция эзофагогастродуоденального комплекса в ближайшем и отдаленном периоде после редуоденизации по данным рентгенологического исследования

Выполняя анализ результатов операции редуоденизации с помощью рентгеновского исследования, мы ставили перед собой следующие задачи.

1. Изучить резервуарные возможности культи желудка у пациентов первой группы и кишечного трансплантата у пациентов второй группы, а также степень влияния вновь сформированных арефлюксных анастомозов на срок пребывания контрастной взвеси в них.
2. Изучить объем и рельеф слизистой дистальных отделов пищевода, функцию и структуру пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомозов.
3. Исследовать ритм эвакуации контрастной взвеси из культи желудка и трансплантата в двенадцатиперстную кишку.
4. Изучить скорость пассажа бария и пищевой рентгеноконтрастной взвеси по кишечнику до и после редуоденизации.

В работе проведен анализ моторно-эвакуаторной деятельности пищеварительного тракта у пациентов до и в различные сроки после редуоденизации.

Резервуарная функция культи желудка и кишечного трансплантата

Изучение резервуарной функции вновь сформированного желудка невозможно без цифрового выражения объема культи желудка и трансплантата. Объем культи вычисляли по формуле объема бочонка с параболическим сечением, который в известной степени напоминает желудок, заполненный пищей:

где V – объем, D – максимальный диаметр, d₁ и d₂ – верхний и нижний минимальные диаметры, l – длина органа.

Объем трансплантата рассчитывали по формуле объема полой трубы: , где R – радиус трансплантата, L – длина трансплантата.

В качестве контрольной группы взято 25 пациентов с неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, объем желудка, которых был принят за норму. В результате получены данные, представленные в табл. 5.

Как видно из таблицы, и после реконструктивной еюногастропластики, и после реконструкции анастомоза по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера в функционально активный гастродуоденоанастомоз по Бильрот-I в отдаленные сроки отмечается тенденция к увеличению объема резервуара в сравнении с дооперационными данными. Особенно наглядно этот процесс происходит во второй группе больных после гастрэктомии. В сравнении с исходным объемом (286,3±25,3 см 3 ) в раннем послеоперационном периоде через 3–5 лет после операции объем трансплантата увеличивается почти в 3 раза (812,2±42,7 см 3 ).

Таблица 5. Объем культи желудка и кишечного трансплантата в разные сроки после операции относительно дооперационного объема и объема неоперированного желудка

Вид операции

Сроки после операции

Средний объем желудка (см 3 ), M±m

Реконструкция анастомоза по Бильрот-II в гастродуоде-
ноанастомоз по Бильрот-I

Реконструктивная еюногастропластика после гастрэктомии

Примечание: * – разность статистически значима по сравнению с показателями популяционной нормы (p < 0,05).

Увеличение объема культи желудка и кишечного трансплантата мы связываем с наличием сдерживающего механизма в области гастродуодено-анастомоза и еюнодуоденоанастомоза, который, препятствуя быстрому опорожнению, способствует их дилатации.

В раннем послеоперационном периоде за счет неизбежной гипотонии объем культи желудка у пациентов первой группы и трансплантата у пациентов второй группы больше, чем в ближайшие сроки, когда нормализуется тонус. В дальнейшем происходит стабильное увеличение созданного резервуара. К исходу 3 лет после операции совокупный объем культи желудка и трансплантата приближается к объему неоперированного желудка – соответственно 1298,7±68,1 и 1503,7±41,8 см 3 .

У пациентов второй группы после гастрэктомии объем желудка в отдаленный период составляет всего 54,01% от объема неоперированного желудка, однако в сравнении с дооперационными данными он же составляет 283,9%.

Таким образом, операция редуоденизации с формированием сдерживающего арефлюксного механизма в зоне гастродуоденоанастомоза и еюнодуоденоанастомоза оказывает положительное влияние на восстановление резервуарной функции оперированного желудка, обеспечивая его необходимый объем как резервуара-пищеприемника. Наибольшего объема искусственный желудок достигает к исходу 3 лет после операции и в дальнейшем практически не изменяется.

Рентгеноскопия пациентов первой группы после операции реконструкции анастомоза по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера в функционально активный анастомоз по Бильрот-I

В ближайшие и отдаленные сроки в первой группе после операции реконструкции анастомоза по Бильрот-II в функционально активный гастродуоденоанастомоз по Бильрот-I рентгеногастроскопия проведена 38 (97,4%) и 36 (92,3%) пациентам соответственно. Исследование слизистой оболочки пищевода и состояния пищеводно-кардиального перехода показало, что у 36 (94,7%) пациентов после восстановления арефлюксной функции кардии путем выполнения двусторонней эзофагофундорафии и формирования острого пищеводно-фундального угла не отмечено ретроградного заброса желудочного содержимого в пищевод.

Размеры пищевода, состояние его слизистой оболочки расценивались как неизмененные. Ширина максимального раскрытия эзофагогастроанастомоза в среднем составляла 20±2 мм, рубцовых деформаций в зоне анастомоза не выявлено.

Объективным свидетельством хорошей арефлюксной функции сформированного пищеводно-желудочного перехода было наличие газового пузыря в просвете культи желудка у всех обследованных. При исследованиях в положении Тренделенбурга гастроэзофагеальный рефлюкс отмечен у 2 (5,3%) пациентов, у одного из которых наблюдался отек супракардиального отдела слизистой оболочки пищевода, расцененный как признак дистального рефлюкс-эзофагита.

У 31 (81,6%) пациента форма культи желудка напоминала неоперированный желудок с укороченным антральным отделом, у 5 (13,1%) – перевернутую реторту и у 2 (5,3%) – крючок.

Слизистая оболочка оперированного желудка у подавляющего большинства пациентов (97,5%) при рентгенологическом исследовании была не изменена, складки слизистой оболочки продольные, высокие, у одного пациента в дистальном отделе культи желудка последние были гипертрофированными и извитыми, что расценили как рентгенологические признаки рефлюкс-гастрита.

Перистальтическая активность культи желудка проявлялась волнами глубокой и средней величины, наиболее четко фиксируемыми по большой кривизне. Натощак при исследованиях в культе желудка не определялась пища или значительное количество жидкости, что свидетельствовало о восстановлении тонуса желудочной стенки и косвенно указывало на нормализацию эвакуаторной функции.

Грубых деформаций культи желудка не выявлено. Эвакуация контрастного вещества была порционной, начиналась через 3–4 мин после заполнения культи бариевой взвесью. Время полного опорожнения культи желудка в сравнении с ближайшим послеоперационным периодом изменилось незначительно и составляло в среднем 95±12,5 мин. Ширина гастродуоденоанастомоза варьировала от 1,4 до 1,9 см, при всех исследованиях анастомоз был сомкнут, раскрывался при поступлении бариевой взвеси и после прохождения небольшой порции смыкался.

Результаты рентгенологического исследования показывают порционно-ритмичный тип эвакуации из культи желудка, различные фазы деятельности функционально активного анастомоза. Порционно-ритмичная эвакуация контрастного вещества зафиксирована при всех исследованиях, ускоренной или молниеносной эвакуации бариевой взвеси не выявлено. Результаты исследования моторно-эвакуаторной функции культи желудка представлены в табл. 6.

Таблица 6. Моторно-эвакуаторная функция культи желудка у пациентов I группы по данным рентгенологического исследования

До операции (n=33)

7-14 сут (n=39)

1,5–6 мес (n=38)

Эвакуация из культи желудка

от 30 до 60 мин

Тонус и перистальтика культи желудка

Тип опорожнения культи желудка

Примечание: проценты указаны от количества пациентов в данный период обследования. * Уровень статистической значимости различий р < 0,05 по сравнению с аналогичными показателями до операции.

Исследования, выполненные в вертикальном положении, показали, что клапан-створка, определяющийся в виде свободно свисающей с верхней полуокружности соустья полулунной складки, смещается свободным краем при ретроградном движении контрастного вещества к гастродуоденоанастомозу, перекрывая просвет последнего, тем самым предотвращая дуоденогастральный рефлюкс.

Другим важным признаком восстановления моторно-эвакуаторной функции культи желудка являлось время ее полного опорожнения от контрастного вещества, которое в среднем составило 102±3,5 мин. Первичная эвакуация начиналась через 2–3 мин после приема всей порции бариевой взвеси. При появлении глубокой перистальтической волны гастродуоденоанастомоз раскрывался, пропуская небольшую порцию контраста, и вновь смыкался.

Эвакуация из культи желудка обеспечивается тремя факторами: возрастанием тонического напряжения стенок культи желудка, внутрипросветным давлением, а также «насосным» эффектом двенадцатиперстной кишки, который возникает во время ее мигрирующего моторного комплекса.

Рентгеноскопия пациентов второй группы после операции реконструктивной еюногастропластики

В различные сроки после еюногастропластики прослежена судьба 18 пациентов (одна больная умерла через 9 мес после реконструктивной операции от рака прямой кишки).

Если до реконструктивной операции в дистальном отделе пищевод был расширен, то в различные сроки после операции также сохранялось его расширение в более проксимальных отделах по отношению к пищеводно-кишечному анастомозу.

Зона пищеводно-кишечного анастомоза как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции во всех случаях сохраняла проходимость. Длительной задержки бариевой взвеси при вертикальном положении больного в дистальном отделе пищевода выше пищеводно-кишечного анастомоза мы не отмечали. Даже у 2 пациентов, которые предъявляли жалобы на непостоянные затруднения проглатывания, в ближайшем периоде после операции контрастное вещество ритмично поступало в трансплантат.

В отдаленные сроки после операции (от 1 года до 5 лет) проведенное рентгенологическое исследование показало сохранение органической и функциональной состоятельности эзофагоеюноанастомоза. Размеры пищевода, состояние его слизистой оболочки расценивались как неизмененные. Ширина максимального раскрытия эзофагоеюноанастомоза в среднем составляла 10±2 мм, рубцовых деформаций в зоне анастомоза не выявлено. При всех исследованиях анастомоз был сомкнут, раскрывался после приема небольшого количества контрастного вещества, дальнейшее поступление бариевой взвеси в трансплантат осуществлялось средними порциями. На прицельных рентгенологических снимках инвагинационный клапан определялся в виде складок слизистой, свисающих в просвет кишки, и четко контурировался на фоне трансплантата.

Следует подчеркнуть, что реконструированный эзофагоэнтероанастомоз служит не только регулятором поступления контрастной массы из пищевода, но и, что не менее важно, является сдерживающим механизмом на пути обратного тока содержимого из трансплантата в пищевод.

При этом основная роль в обеспечении порционности прохождения пищи принадлежит мышечному жому, который находится в сомкнутом состоянии и, раскрываясь, пропускает порцию контрастной массы. Инвагинационный клапан осуществляет арефлюксную функцию, надежно препятствуя забросу кишечного содержимого в пищевод, о чем свидетельствуют рентгенологические исследования пациентов в положении Тренделенбурга.

Еюнодуоденоанастомоз у 17 (89,5%) пациентов был сомкнут. Эвакуаторная функция трансплантата начиналась сразу после приема контрастного вещества, при этом у большинства пациентов первая порция бариевой взвеси уходила в двенадцатиперстную кишку, после чего анастомоз снова смыкался и дальнейшая эвакуация носила порционно-ритмичный характер. При этом имелась отчетливая зависимость от перистальтики двенадцатиперстной кишки. Полученные результаты исследования моторно-эвакуаторной деятельности трансплантата представлены в табл. 7.

Таблица 7. Моторно-эвакуаторная функция трансплантата у пациентов II группы по данным рентгенологического исследования

До операции (n=19)

7-14 сут (n=19)

1,5–6 мес (n=19)

Эвакуация из трансплантата

от 30 до 60 мин

Тонус и перистальтика трансплантата

Тип опорожнения трансплантата

Примечание: проценты указаны от количества пациентов в данный период обследования. * Уровень статистической значимости различий р < 0,05 по сравнению с аналогичными показателями до операции.

У одного больного эвакуация была непрерывной, анастомоз зиял. При этом опорожнение трансплантата наступило в течение первых 40 мин, а через 1 ч бариевая взвесь определялась в дистальных отделах тонкой кишки. У этого пациента при клиническом обследовании установлен диагноз демпинг-синдрома средней степени тяжести. Ретроградное поступление бариевой взвеси при антиперистальтических движениях двенадцатиперстной кишки (в положении лежа на животе) установлено у 1 (5,3%) пациента. В остальных случаях отмечалась хорошая арефлюксная функция клапана-створки, сформированного в области еюнодуоденоанастомоза.

Таким образом, при рентгенологических исследованиях пациентов II группы в разные сроки отдаленного послеоперационного периода не было отмечено существенных различий между состоянием тонуса, глубиной перистальтических волн, темпом и ритмом эвакуации из трансплантата. У всех больных, перенесших реконструктивную гастропластику по поводу постгастрэктомического синдрома, выявлена нормальная моторно-эвакуаторная деятельность пищеводно-кишечного комплекса.

При этом ведущая роль в восстановлении ритма и скорости эвакуации из трансплантата принадлежит сформированному еюнодуоденоанастомозу, от функциональной активности которого в большой степени зависит не только порционность, но и сроки опорожнения трансплантата. Сформированные в области соустий инвагинационные клапаны из подслизисто-слизистых тканей сохраняли свою структуру и арефлюксные свойства в отдаленный послеоперационный период.

Дуоденография выполнена 29 (50,0%) пациентам. Нормальный тонус, перистальтика и эвакуация контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в течение 10–25 мин наблюдалось у 27 (46,6%) пациентов, у 2 (3,4%) имелась гипотония, расширение нижнегоризонтального отдела кишки и задержка эвакуации из нее на 40–50 мин. При этом у одного из них зафиксированы рентгенологические признаки дуоденогастрального рефлюкса.

Трансабдоминальная ультрасонография

Ультразвуковое исследование пищевода, культи желудка и трансплантата в ближайшие и отдаленные сроки после операции было проведено 36 (94,7%) пациентам первой и 17 (89,5%) – второй группы. При трансабдоминальной ультрасонографии у пациентов первой и второй группы после оперативного лечения наружный размер абдоминального отдела пищевода составлял 13±1,6 мм .

Исследования моторной функции культи желудка и трансплантата, заключающиеся в анализе частоты, скорости и амплитуды перистальтической волны, показали, что в подавляющем большинстве случаев (53, или 91,4%), имевшиеся в раннем послеоперационном периоде явления гипотонии стенки исследуемых органов отсутствовали в отдаленные сроки наблюдения.

Так, частота перистальтической волны у этих пациентов характеризовалась следующими ультразвуковыми показателями: 3 волны в минуту с интервалами 18–21 с, при этом скорость волны составляла 2,0–2,5 мм/с, а амплитуда – от 20 до 70%, что соответствует показателям неоперированного желудка.

Низкие показатели моторной функции культи желудка и трансплантата в отдаленные сроки послеоперационного периода зафиксированы у 4 (10,5%) пациентов первой группы и у 5 (26,3%) пациентов второй группы.

При ультразвуковом исследовании еюнодуоденального и гастродуоденальных соустий их размеры были 20±4 мм, протяженность по длиннику – 15±4 мм, открытый просвет в ультразвуковом изображении составлял 8±1 мм. Клапанные структуры выглядели как образования средней эхогенности высотой 14–18 мм. Ультрасонографическое исследование позволило наглядно определить механизм арефлюксной функции клапанных структур.

При возникновении антиперистальтической волны двенадцатиперстной кишки сформированные клапанные структуры смещались в сторону просвета гастродуоденоанастомоза и еюнодуоденоанастомоза, полностью его закрывали.

Дуоденогастральный рефлюкс выявлен у 3 (8,3%) из 36 обследованных первой группы. У 2 пациентов зафиксирован рефлюкс I и II степени, у одного больного установлена III степень дуоденогастрального рефлюкса. Во второй группе дуоденальный рефлюкс верифицирован у 5 (29,4%) из 17 обследованных: у 3 пациентов рефлюкс I и II степени, у 2 – III степени. У остальных пациентов эхографические признаки дуоденогастрального рефлюкса не регистрировались.

Таким образом, на основании проведенных исследований пассажа рентгеноконтрастного завтрака и трансабдоминальной сонографии можно сделать следующее заключение. Возникающая у больных в раннем послеоперационном периоде гипотония культи желудка и трансплантата обусловливает замедленное опорожнение последних. Восстановление тонуса и перистальтики культи желудка и трансплантата происходит к исходу 6 мес после операции. В немалой степени этому способствует сформированный инвагинационно-клапанный еюнодуоденоанастомоз, который, являясь определенным барьером на пути беспрепятственного опорожнения культи и трансплантата, служит стимулом для перистальтических движений вышележащих отделов. Наблюдения за пациентами, оперированными по поводу демпинг-синдрома, показали, что через 1–2 года после реконструктивной операции моторная функция желудочно-кишечного тракта у них восстанавливается и достоверно не отличается от моторной функции ЖКТ у пациентов, которым редуоденизация была выполнена по поводу пептической язвы, рефлюкс-эзофагита и пр.

Эндоскопическое исследование пищевода, культи желудка и кишечного трансплантата у пациентов после редуоденизации

Эндоскопические исследования наиболее информативны и незаменимы в изучении оперированного желудка. Эзофагогастроскопия в ближайшие сроки после операции позволяет проводить визуальный контроль состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта, оценивать тип заживления и функциональное состояние сформированных соустий, получать материал для морфологических исследований. В данный период в зоне анастомоза формируется статус, который будет определять дальнейшие изменения в оперированном желудке, так как в эти сроки купируются изменения, вызванные операционной травмой.

В ближайшие (3–6 мес) и отдаленные (от 1 года до 5 лет) сроки после операции изучали динамику изменений анастомозов, слизистой пищевода, культи желудка и трансплантата, выполняли забор биопсийного материала из стандартных точек.

Эндоскопическое обследование пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после реконструкции анастомоза по Бильрот-II в функционально активный гастродуоденоанастомоз по Бильрот-I

При эндоскопическом обследовании пациентов первой группы в ближайшие и отдаленные сроки после операции отмечались общие закономерности восстановления основных морфофункциональных характеристик эзофагогастродуоденального комплекса.

Слизистая оболочка пищевода практически во всех случаях визуально имела обычную окраску. Функциональная недостаточность кардии имелась у 8 (21,1%) больных, при этом у половины из них наблюдались явления катарального, а в одном случае – эрозивного эзофагита.

Культя желудка во всех случаях была средних размеров, шов малой кривизны культи желудка эпителизирован и определялся лишь по схождению складок слизистой передней и задней стенок культи. Складки слизистой культи желудка во всех случаях были продольными, высокими и сходились к анастомозу. Гипотония культи желудка, проявляющаяся наличием умеренного количества жидкости или пищи, принятой накануне, сохранялась у 14 (36,8%) пациентов.

Визуально воспалительные изменения культи желудка по типу поверхностного гастрита выявлены у 5 (13,2%) пациентов, при этом у 3 (7,9%) обнаружена примесь желчи в просвете культи желудка. Эрозии дистальной половины культи желудка установлены у 2 (5,3%), выраженные атрофические изменения – у 4 (10,5%) обследованных. В остальных случаях воспалительных изменений и эрозий слизистой оболочки культи желудка не выявлено.

Особое значение придавали диагностике дуоденогастрального рефлюкса. Во время эндоскопии учитывали функциональное состояние анастомоза, наличие регургитации.

У подавляющего большинства пациентов (36, или 94,7%) гастродуоденоанастомоз сомкнут, максимальный диаметр соустья колебался от 17 до 24 мм (средний размер 18,4±5,1 мм), дефектов слизистой в зоне анастомоза не выявлено. У 2 (5,3%) больных соустье зияло, у одного обнаружен анастомозит 0 степени. Рубцового сужения анастомозов не выявлено. Клапан-створка имел вид полулунной складки слизистой, свисающей с передней полуокружности анастомоза и перекрывающей просвет соустья на 1/2–1/3 его диаметра. Дефектов слизистой оболочки в области клапана не отмечалось.

В отдаленные сроки после операции эндоскопическое исследование выполнено 36 (92,3%) пациентам.

При всех исследованиях признаков рефлюкс-эзофагита выявлено не было, кардия сомкнута, свободно пропускала тубус аппарата. Зона эзофагофундорафии имела вид циркулярной желудочной складки высотой до 18–20 мм и была доступна макроскопической оценке при ретроградном осмотре. Содержимое оперированного желудка в большинстве случаев представляло собой умеренное количество желудочного сока, у одного пациента с примесью желчи. Слизистая культи желудка при эндоскопическом осмотре у 2 (5,6%) пациентов была атрофична и у 10 (27,8%) расценивалась как неизмененная. Гастродуоденоанастомоз в большинстве случаев сомкнут, активно перистальтировал. У 1 (2,8%) пациента отмечались признаки его недостаточности, рубцовых или дегенеративных изменений в зоне анастомоза не выявлено.

Во всех случаях в области гастродуоденоанастомоза визуализировался клапан-створка в виде полулунной складки высотой 15–18 мм, свисающей с передней стенки соустья, перекрывающий 2/3 просвета двенадцатиперстной кишки. Изменений слизистой оболочки в области инвагинационного клапана не было. Гастродуоденоанастомоз во всех случаях функционально активен, степень активности преимущественно II либо III, что соответствует физиологической норме.

При эндоскопическом исследовании в сроки 1–1,5 года у 2 (5,6%) из 36 обследованных больных I группы выявлено рецидивирование пептической язвы анастомоза.

Результаты хронометрических исследований показывают, что перистальтическая деятельность гастродуоденоанастомоза происходит при сокращении стенки культи желудка и двенадцатиперстной кишки. При раскрытом анастомозе хорошо видны сокращения двенадцатиперстной кишки, каждая 3–4-я перистальтическая волна сопровождается смыканием анастомоза. При прохождении перистальтической волны культи желудка наблюдается полное смыкание стенок анастомоза. Через 10–15 с при функциональной активности анастомоза II–III степени происходит его раскрытие, что позволяет проследить очередной цикл перистальтики двенадцатиперстной кишки, который приводит к сокращению анастомоза вне зависимости от перистальтической деятельности культи желудка.

Эндоскопически выраженный дуоденогастральный рефлюкс у этих больных не регистрировался. Слизистая двенадцатиперстной кишки без признаков острого воспаления. Явления хронического дуоденита отмечены у 4 (11,1%) больных. Просвет кишки визуально не расширен.

Таким образом, сопоставляя данные эндоскопических исследований в ближайший период наблюдения с результатами эндоскопической оценки пациентов в отдаленные сроки после реконструктивных операций, мы находим, что они отличаются низким процентом тонических и двигательных нарушений функции оперированного желудка, высокой функциональной активностью вновь сформированных анастомозов, отсутствием выраженных регургитационных осложнений и, как следствие, низким процентом воспалительных изменений слизистой оболочки оперированного желудка.

Однако у 2 (5,6%) пациентов отдаленные результаты лечения были омрачены рецидивом пептической язвы анастомоза, что потребовало проведения консервативной терапии.

Эндоскопическое обследование пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после реконструктивной еюногастропластики

В ближайшие сроки после еюногастропластики эндоскопическое исследование выполнено всем пациентам II группы. Учитывая технические особенности реконструктивной операции, особое внимание было уделено дистальным отделам пищевода, пищеводно-кишечному анастомозу, трансплантату и еюнодуоденоанастомозу. Полученные результаты изучения динамики воспалительных изменений слизистой пищевода представлены в табл. 8.

Таблица 8. Частота рефлюкс-эзофагита (классификация Savary – Miller) до операции и в различные сроки после операции у пациентов II группы

Степень рефлюкс-эзофагита

"

Скачать книгу «Куртсеитов Н. Э. Роль редуоденизации с формированием арефлюксных анастомозов в лечении некоторых форм болезней оперированного желудка. Автореферат дисс. д. м. н, 14.01.17 - хирургия. СГМУ, Томск, 2013.» fb2