Аллергические риниты симптомы и лечение

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

• (бесплатный номер по вопросам подписки)
  пн-пт с 10 до 18

• Издательство «Медиа Сфера»
  а/я 54, Москва, Россия, 127238
• info@mediasphera.ru

• вКонтакте
• Telegram

• Издательство
• «Медиа Сфера»

Результаты поиска: 0

Кафедра оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии

• SPIN РИНЦ: 9304-6319
• Scopus AuthorID: 6701845302

Поликлиника №1 Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Аллергический ринит и качество жизни

Подробнее об авторах Скачать PDF Связаться с автором Оглавление

Шиленкова В.В., Лопатин А.С. Аллергический ринит и качество жизни. Российская ринология. 2019,27(4):215‑223.
Shilenkova VV, Lopatin AS. Allergic rhinitis and quality of life. Russian Rhinology. 2019,27(4):215‑223. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/rosrino201927041215

Читать метаданные

Аллергический ринит (АР) считается одним из самых распространенных заболеваний верхних дыхательных путей. В некоторых странах уровень заболеваемости превышает 70%. Проведен анализ клинических исследований и метаанализов, отражающих влияние АР на качество жизни (КЖ). Показано, что АР негативно сказывается на социальной и повседневной деятельности человека, его психическом благополучии и общем состоянии здоровья вне зависимости от возраста. АР существенно снижает производительность труда, физическую и умственную активность, коммуникативные способности, вызывает храп, тревожность, депрессию, расстройство сна, эректильной функции. Ведущим симптомом АР является назальная обструкция. Терапия, облегчающая носовое дыхание, улучшает КЖ пациента. Использование интраназальных кортикостероидов, а в случае средней степени тяжести и тяжелого течения заболевания комбинированного препарата (фиксированная комбинация азеластина гидрохлорида 140 мкг и мометазона фуроата 50 мкг) считается терапией выбора при АР.

Кафедра оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии

• SPIN РИНЦ: 9304-6319
• Scopus AuthorID: 6701845302

Поликлиника №1 Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Рекомендуем статьи по данной теме:

Аллергический ринит (АР) считается самым распространенным хроническим заболеванием респираторного тракта. По данным литературы [1], АР страдают 40% населения земного шара. По самым скромным подсчетам, уровень заболеваемости в Западной Европе составляет от 23 до 30%, в США от 12 до 30%, в разных регионах Африки 7,2—54,1%, в средиземноморских странах 1,6—47,2%, в Средней Азии 7,4—45,2%, в Юго-Восточной Азии 5,5—44,3%, в Восточной Европе и России 3,2—12,8%, в Южной Америке 5—74,6%, в Австралии 12—41,3% [1—4].

АР часто ассоциируется с различными коморбидными заболеваниями, к которым прежде всего относится бронхиальная астма (БА). При этом как сам АР, так и сопровождающие его коморбидные болезни оказывают существенное влияние на качество жизни пациента, нарушая его сон и социальную активность [5—7].

Само понятие КЖ или, если быть точнее, «качество жизни, связанное со здоровьем» («health related quality of life») имеет несколько значений. Всемирной организацией здравоохранения КЖ определяется как характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанная на субъективном восприятии индивидуума. В клинической практике это понятие означает, насколько сама болезнь так же, как и проведенное лечение, повлияла на повседневную жизнь пациента [8].

В настоящее время КЖ можно считать одним из информативных и надежных методов оценки здоровья как отдельного больного, так и группы пациентов в целом. Поэтому в сфере медицины этот критерий находит широкое применение во многих серьезных клинических исследованиях и научных работах.

Цель исследования — анализ и обобщение результатов клинических исследований, посвященных влиянию АР на КЖ пациентов.

Самым распространенным методом изучения КЖ считается анкетирование при помощи специализированных опросников. Наибольшей популярностью пользуются опросник для оценки КЖ при риноконъюнктивите (Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire —RQLQ) и опросник состояния здоровья (Short Form Health Survey — SF-36). Последний состоит из 36 вопросов и определяет КЖ по 8 шкалам:

1) физическое функционирование организма больного (пункты категории PF включают ограничения при выполнении физической нагрузки, например, при подъеме по лестнице),

2) ограничения, связанные с физическими проблемами (пункты RP — выполнение меньшей, чем хотелось бы, работы или других видов деятельности),

3) общее состояние здоровья (пункты GH — общее восприятие или оценка собственного здоровья),

4) жизнеспособность (пункты VT — оценка энергетической способности к деятельности),

5) социальное функционирование (пункты SF показывают, как заболевание влияет на физическое здоровье, вызывая эмоциональные проблемы в сфере социальной деятельности),

6) психическое здоровье (пункты RE указывают на меньшее количество достижений, чем бы хотелось, и проявление большей, чем обычно, осторожности при выполнении стандартных заданий или действий),

7) ограничения, связанные с изменениями в психическом здоровье, например, частые проявления грусти, нервозности и прочее (пункты MH),

8) телесные боли (BP — влияние болевых ощущений на нормальную работу пациента) [9].

Нередко в исследованиях ограничиваются сокращенной формой опросника SF-12, который включает не 36, а 12 вопросов. Так, в работе R. Di и соавт. (2016) при помощи SF-12 было изучено КЖ у 1511 студентов 16 высших учебных заведений Китая. Большинство из них были здоровы, 291 студент страдал АР: 41,9% — в среднетяжелой форме, 58,1% — в легкой. Причем 43,1% пациентов с АР средней степени тяжести имели персистирующую форму заболевания, остальные 56,9% — интермиттирующую.

Интересно, что при заполнении анкеты обязательным условием был учет всех проблем, которые могли бы тем или иным образом повлиять на КЖ студента в течение 12 мес. Сравнительный анализ показал, что КЖ студентов с АР, безусловно, было хуже, чем студентов без АР, однако существенные различия между группами были обнаружены только по двум категориям анкеты SF-12 — физическому функционированию и телесной боли. Таким образом, АР снижает физическую активность и усиливает телесные боли. В связи с этим авторы наряду с традиционным опросником SF использовали болевой опросник Мак-Гилла (McGill Pain Guestionnaire — MPQ), получив при этом высокий показатель корреляции MPQ и SF. Кроме того, авторы отметили, что степень ухудшения КЖ при АР в значительной мере зависит от того, насколько пациент имеет отношение к активному курению, вдыханию табачного дыма или употреблению наркотиков. Значит, ограничение контакта с этими факторами может уменьшить проявления АР и, как следствие, его негативное влияние на работоспособность пациента [9].

Ранее уже было показано, что КЖ у школьников с АР ниже, чем у их сверстников без А.Р. Подсчитано, что АР приводит к потере 3,5 млн рабочих дней и 2 млн учебных дней в год [10]. В другом исследовании, где оценивалось влияние АР и БА на КЖ, было выявлено, что пациенты с АР испытывают проблемы с социальной и повседневной деятельностью, имеют более низкое психическое благополучие, худшее общее состояние здоровья и более низкую жизнеспособность, чем пациенты с БА без АР [11]. Показатели жизнеспособности, физической и социальной функции у пациентов с АР были также ниже, чем у здоровых [12].

В 2017 г. был опубликован один из крупных систематических обзоров, посвященных КЖ пациентов при АР [13]. Авторы проанализировали в общей сложности более 40 публикаций, вышедших на английском языке в период с января 2005 г. по декабрь 2015 г. Было установлено, что, хотя отсутствие на рабочем месте сотрудников, страдающих АР, минимально и составляет не более 3,6%, неблагоприятное влияние АР на производительность труда больных большинством автором оценивается в 39,4%, что следует считать существенным.

Результаты этого исследования подтверждают данные предыдущих двух анализов, согласно которым общее снижение производительности труда в связи с АР составило 32 и 40% соответственно. Причем общая производительность труда в большей степени падает именно вследствие АР, а не сопровождающих его БА и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которые влияют на показатель активности больного лишь на 20 и 17% соответственно [14, 15].

Интересно, что общая оценка снижения производительности труда при АР (39,4%) сравнима по среднему проценту этого показателя при различных других хронических расстройствах здоровья, таких как депрессия (29%, диапазон: от 15 до 43%), ХОБЛ (31%, диапазон: от 19 до 42%), синдром раздраженного кишечника и запоры (36%, диапазон: от 21 до 51%), артрит (45%, диапазон: от 21 до 69%) [16].

Важно отметить, что ведущее влияние на повседневную активность и производительность труда оказывают расстройства сна и глазные симптомы, которые часто сопровождают АР и недооцениваются клиницистами [17, 18]. При этом именно глазные симптомы являются наиболее частой причиной отсутствия на работе и падения производительности даже в ситуациях медикаментозного контроля назальных симптомов.

Поэтому повышение осведомленности медицинских работников и работодателей о возможных последствиях АР может способствовать выявлению субъектов с повышенным риском снижения производительности труда и созданию для них особых условий на рабочем месте наряду с обеспечением необходимого медицинского обслуживания. Эти меры должны благоприятно сказаться на экономических аспектах трудовой деятельности больного АР [13].

В 2018 г. M. Blaiss и соавт. представили обзор 27 англоязычных журнальных статей, которые описывали результаты популяционных исследований, опубликованных за последние 15 лет и посвященных АР и аллергическому риноконъюнктивиту (АРК) у подростков (возраст пациентов — от 10 до 19 лет). Оценивались симптомы болезни (6 исследований), КЖ (9), ежедневные занятия (5), эмоциональные аспекты (3), сон (6), образование (7), нагрузка на лечение (2).

Выяснилось, что у подростков заложенность носа намного чаще была связана с плохим КЖ, чем у взрослых и у детей младшего возраста. АР оказывал негативное воздействие на ежедневное функционирование и сон, на успеваемость в школе и способствовал росту пропусков занятий [19]. Опрос 9538 подростков Швеции показал, что болеющие АР дети имеют более низкие оценки в школе, чем их здоровые сверстники [20].

АР оказывает неблагоприятное воздействие не только на физическую активность пациента, но и на некоторые физиологические функции организма больного. Например, качество сексуальной жизни больных АР (как мужчин, так и женщин) значительно ниже, чем их сверстников, не страдающих АР [21, 22]. Авторы одного из исследований [23] протестировали 40 молодых мужчин с АР и 40 мужчин без АР (средний возраст в обеих группах 34 года) при помощи опросника Международный индекс эректильной функции (International Index of Erectile Function questionnaire — IIEF), который определяет индекс эректильной функции на основании шкалы субъективной оценки эрекции, оргазма, сексуального влечения и удовлетворения. Было установлено, что АР существенно влияет на все сравниваемые параметры сексуальной жизни мужчины.

Существует несколько объяснений связи АР и снижения сексуальной активности. Есть предположение, что симптомы АР, включая хроническую заложенность носа, ринорею, чихание и расстройство обоняния (вплоть до аносмии), непосредственно влияют на личное удовлетворение, полученное от половой жизни, мешая даже простому акту поцелуя сексуального партнера [22].

Некоторые больные чувствуют себя сексуально непривлекательными, если у них насморк, смущаются и стараются избегать интимного контакта. Кроме того, АР нарушает качество сна, концентрацию внимания и активность днем, снижает сексуальное желание и стремление к интимному контакту [21]. Нарушение обоняния приводит к невозможности воспринимать запахи, а это в свою очередь является одним из ведущих факторов поддержания либидо [22, 24].

Интересен еще один факт, представленный в литературе, который касается роли оксида азота в механизмах нарушения эрекции при А.Р. Оксид азота считается основным неадренергическим нехолинергическим нейротрансмиттером, который участвует в эрекции. У пациентов с АР и БА с эозинофильным воспалением происходит увеличение продукции местного оксида азота, поэтому распространенность эректильной дисфункция в таких случаях гораздо выше [25].

Нельзя забывать, что АР — не только местное заболевание. Воспалительный процесс распространяется системно, многие пациенты страдают БА, ХОБЛ, атопическим дерматитом. Установлено, что хроническое воспаление при этих заболеваниях связано с развитием сердечно-сосудистых болезней. Воспалительные медиаторы и клетки, участвующие в патогенезе АР (лейкотриены, IgE, тучные клетки), имеют прямое отношение к патогенетическим процессам при атеросклерозе. В частности, IgE был обнаружен в атеросклеротических бляшках у человека. На мышиных моделях установлено, что IgE может вызвать синтез молекул адгезии и апоптоз макрофагов внутри атеросклеротических бляшек. Лейкотриены способны привести к атеросклерозу через хемотаксис лейкоцитов, потенцируют воспаление внутри сосудов, повышение эндотелиальной проницаемости и последующую дегенерацию внеклеточного матрикса [26].

И хотя прямых доказательств, связывающих АР с сердечно-сосудистыми заболеваниями, недостаточно, в исследовании V. Su и соавт. (2013) показано значительное, на 197%, увеличение смертности у пациентов с АР [27]. E. Matheson и соавт. (2008) указали, что АР следует рассматривать как фактор риска случайного инсульта, что было продемонстрировано ими на значительной когорте (9272) пациентов [28]. Вероятнее всего, это объясняется высоким уровнем циркулирующих молекул адгезии ICAM-1 и VCAM-1, который обнаруживается у пациентов с АР [22].

Пациенты с АР часто испытывают трудности при засыпании, ночной сон у них тревожный, беспокойный, с частыми пробуждениями. В то же время днем они страдают от повышенной сонливости. Причем выраженность этих симптомов находится в прямой зависимости от тяжести течения АР [29]. Чем это обусловлено? Одним из клинических проявлений АР является назальная обструкция. Ассоциация детских аллергологов в США отметила этот симптом как ведущий при АР у детей [30]. По данным литературы, 68% больных с персистирующим АР и 48% с сезонной формой заболевания считают назальную обструкцию основным фактором, препятствующим здоровому крепкому сну [31].

В исследовании D. Stull и соавт. (2007) затрудненное носовое дыхание у больных превалировало над другими симптомами АР в 73% наблюдений, а 30% пациентов определили этот симптом как ведущий в нарушении сна [32].

По данным E. Meltzer и соавт. (2009), 40% детей с АР страдают расстройствами сна, 32% из них долго не могут заснуть, 26% просыпаются ночью, а родители 29% детей отметили, что их ребенок никогда не спал нормально [30].

АР представляет собой глобальную социально-экономическую проблему — только в 2000 г. в Соединенных Штатах было выписано рецептов на медикаменты для лечения АР на сумму примерно 6 млрд долларов США [1, 2]. При этом стоимость одних лишь препаратов для устранения назальной обструкции составила около 3,4 млрд долларов США [33].

Назальная обструкция при АР часто сочетается с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) [34]. Доказано, что при персистирующей форме АР эти состояния встречаются достоверно чаще, чем у лиц без АР [35]. У пациентов с АР заложенность носа усиливается ночью и достигает своего пика примерно в 6 часов утра. Такие «циркадные» вариации сходны с течением Б.А. Не исключается, что это одно из объяснений того, почему пациенты с заложенностью носа часто жалуются на то, что им трудно спать по ночам и они чувствуют усталость в течение дня [36].

Популяционное исследование, включающее 4927 пациентов с острой и хронической заложенностью носа, продемонстрировало четкую взаимосвязь ночных симптомов ринита с привычным храпом, хроническим недосыпом и чрезмерной дневной усталостью. Было выявлено, что пациенты с заложенностью носа, вызванной АР, в 1,8 раза чаще страдают нарушением сна от умеренной степени выраженности до тяжелой, чем больные АР без заложенности носа [37].

В другом популяционном когортном исследовании с участием 4916 пациентов указывалось, что переключение на ротовое дыхание, которое происходит в результате заложенности носа, может быть ключевым фактором, лежащим в основе возникновения храпа, ставя под угрозу дыхательные пути и приводя к нарушению сна [38]. Так, в одном исследовании [39] 25 пациентам с сезонным АР и 25 здоровым проводилась полисомнография: до сезона пыления и во время него. Результаты показали статистически значимое увеличение дневной сонливости по шкале Эпворта (Epworth Sleepiness Scale), худшие значения индекса апноэ/гипопноэ, времени храпа, продолжительности быстрого сна и латентность сна у пациентов с АР по сравнению со здоровыми.

Другие симптомы АР, такие как чихание, ринорея, зуд в носу, также создают немало неприятностей пациентам и могут способствовать снижению качества сна. Известно, что ринорея и глазной зуд одинаково неприятны для пациентов с АР и мешают спать так же, как и назальная обструкция [40].

С патофизиологической точки зрения описанные механизмы могут быть объяснены следующим образом. Воспалительные медиаторы, такие как гистамин и цитокины, высвобождаемые во время аллергических реакций, в том числе и при АР, оказывают влияние не только на слизистую оболочку полости носа, но и непосредственно на центральную нервную систему. Так, гистамин участвует в регуляции цикла сон—бодрствование и может вызывать нервное возбуждение [41].

Более высокие уровни цитокинов, интерлейкинов IL-1β, IL-4 и IL-10 у пациентов с аллергией по сравнению со здоровыми коррелируют с повышением латентности к быстрому сну, уменьшением времени быстрого сна и приводят к задержкам наступления сна. А поскольку восстановительная функция быстрого сна чрезвычайно важна, ее нарушение может способствовать дневной усталости и вызывать неспособность к концентрации внимания [42]. Выделение медиаторов воспаления при АР также подвержено циркадным вариациям с пиковыми уровнями именно в ранние утренние часы [43]. Считается, что эти изменения уровня цитокинов в сыворотке крови могут объяснить более выраженный уровень симптомов АР при пробуждении.

Подобные изменения цитокинового уровня обнаружены не только при АР, но и при СОАС. По результатам исследования [44], дисбаланс цитокинов при СОАС может стимулировать T-хелперы 2-го типа, дополнительно вызывая воспаление аллергического характера и приводя к нарастанию заложенности носа. Кроме того, повышение фактора некроза опухолей, IL-6 и IL-1, наблюдаемое при обоих расстройствах, может способствовать появлению усталости и других неспецифических нарушений организма больного в течение дня. Интересно, что экспериментальные исследования с вызванной фрагментацией сна показали нарушение умственной гибкости и внимания, повышенную сонливость в дневное время и ухудшение настроения у абсолютно здоровых людей [45].

Больные АР страдают серьезными нарушениями конгитивных функций. Как указывалось, АР может влиять на способность детей к обучению и их успеваемость в школе, что связано с повышенной сонливостью и неспособностью сосредоточиться [46]. У подростков с АР возникают трудности не только с хорошим ночным сном, они испытывают проблемы с выполнением школьных заданий, имеют худшие школьные показатели, чем здоровые дети [47, 48]. Дневная усталость, трудности с концентрацией внимания и расстройства психомоторных функций снижают способность выполнять как физические, так и социальные задачи повседневной жизни [30, 48, 49].

По данным интернет-опроса 1322 пациентов с АР при персистирующем АР назальные симптомы мешали выполнять свой обычный распорядок дня 68% респондентов, а при сезонной форме АР — в 51% случаев [31].

В 2011—2012 гг. в Корее в рамках Национального обследования здоровья и питания был проведен анализ психического здоровья 11 154 пациентов в возрасте старше 19 лет, который продемонстрировал прямую связь состояния психики пациента с тяжестью течения А.Р. Установлено, что с учетом демографических характеристик и социально-экономического статуса частые стрессы, депрессивное настроение, мысли о самоубийстве можно рассматривать как связанные с АР.

Даже после коррекции симптомов АР показатели корреляции болезни со стрессом, депрессивным настроением и необходимостью психологического консультирования оставались значительными. Следовательно, лучший контроль АР может способствовать улучшению психического здоровья населения. Поэтому необходимо большее внимание уделять не только клинике самого АР, но и психологическому статусу пациента [50].

В одном зарубежном перекрестном исследовании было показано, что тревожные состояния характерны для 45,9% пациентов с АР, а 38,7% больных страдают депрессией. У здоровых эти показатели составляют 10,4% (р

"

Скачать книгу «Аллергический ринит и качество жизни» fb2