Сосудистые заболевания головного мозга

Болезни сосудов головного мозга являются очень частой патологией. Каждый год от такой болезни как инсульт умирает около 4.6 млн. человек. В данной группе наибольший интерес представляют:

• Аневризмы,
• Артериовенозные мальформации,
• Геморрагический инсульт,
• Кавернозные ангиомы (каверномы).

Аневризмы сосудов головного мозга

Локальное вздутие стенки артерии в виде мешка по причине истончения эластической мембраны - это и есть аневризма. Данное патологическое образование появляется чаще в области деления мозговых артерий.

Опасность аневризмы состоит в ее разрыве с кровоизлиянием. Поскольку в области аневризмы стенка артерии истонченная риск разрыва постепенно повышается. Аневризму сосудов в головном мозге можно рассматривать как бомбу замедленного действия, она может взорваться в любую секунду.

Аневризма мозговых сосудов обычно не проявляется какими-либо симптомами. Симптоматика возникает при кровоизлиянии:

• Кровоизлияние происходит внезапно на фоне абсолютного здоровья.
• Наблюдаются острые боли в голове в виде «удара».
• Человек может сразу потерять сознание.
• Возможна тошнота, частая рвота, слабость, в дальнейшем потеря сознания. Данные симптомы сигнализируют о скоплении крови под мозговой оболочкой, что повышает внутричерепное давление.

После кровоизлияния может возникать потеря какой-либо функции мозга или черепно-мозгового нерва. Например, при поражении лицевого нерва происходит атония мимических мышц, что проявляется искривлением лица. При повреждении лобных долей могут возникнуть нарушения психики. Данная симптоматика полностью зависит от того где находится место разрыва аневризмы.

Диагностика аневризм сосудов головного мозга включает следующее:

• Клинический осмотр и сбор анамнеза – оценка общего состояния больного, наличие признаков неврологических нарушений, начало болезни и т.д.
• Процедура спинномозговой пункции – для определении субарахноидального кровоизлияния.
• КТ головного мозга – для выяснения того на сколько распространено кровоизлияния.
• Спиральная КТ-ангиография или МРТ-ангиография – для визуализации сосудов и обнаружения источника кровоизлияния.

Наличие артериальной аневризмы в абсолютном большинстве случаев является показанием к оперативному лечению, даже если не было кровоизлияния и аневризма найдена при обследовании по другой причине. При состоявшемся разрыве аневризмы велика вероятность повторных кровоизлияний которые, как правило, протекают гораздо тяжелее. Цель операции - выключение аневризмы из кровотока. В современной нейрохирургии применяются два вида вмешательств:

- открытые с трепанацией черепа и наложением на аневризму специального титанового зажима (микрохирургическое клипирование),

- эндоваскулярные: когда без разрезов на голове через сосуд вводится микроинструмент и поступление крови в аневризму прекращается.

Кровь и ее сгустки вымываются. При наличии гематом внутри мозга удаляют их.

Артериовенозные мальформации (АВМ)

Врожденные и патологические клубки беспорядочно переплетенных сосудов головного мозга - это артериовенозные мальформации. Они могут проявляться:

• В виде эпилептических припадков.
• Головной болью, симптомами схожими с опухолью головного мозга или нарушением любой неврологической функции. При этом отсутствует внутричерепное кровоизлияние.
• В виде кровоизлияний причина которых разрыв артериовенозных мальформаций. Главным симптомом является картина субарахноидального кровоизлияния. На фоне абсолютного благополучия или после периодических головных болей резко прогрессирует головная боль, часто сопровождающаяся потерей сознания. Если потери сознания не было, головная боль может сопровождаться тошнотой и рвотой в связи с повышением внутричерепного давления. При формировании внутримозговых гематом возникает очаговая симптоматика:нарушение чувствительности, гемианопсия (выпадение половины полей зрения), гемипарез (мышечная слабость половины тела) и т.п..

Для постановки диагноза используются все те же методы диагностики. Все кровоизлияния из данных мальформаций подлежат хирургическому лечению в случае образования гематомы. При отсутствии гематом проводят хирургическое вмешательство в том случае, когда можно удалить мальформацию полностью. Остальные методы (внутрисосудистая эмболизация, радиохирургия) менее эффективны, но при больших и труднодоступных мальформациях применяются комбинированно.

Геморрагические инсульты (внутримозговые кровоизлияния)

Геморрагический инсульт – это разрыв сосуда в головном мозге с формированием гематомы или пропитыванием ткани мозга кровью. Причиной данного состояния могут быть:

• Высокое артериальное давление, особенно опасны резкие колебания показателей,
• Аневризмы – по причине слабости стенки сосуда повышается риск её разрыва,
• Артериовенозные мальформации,
• Амилоидная ангиопатия – патологическое изменение структуры сосудов,
• Снижение свертывающей функции крови – чрезмерная фибринолитическая терапия, гипокоагуляционный синдром,
• Инфекционные болезни – токсины могут приводить к повреждению сосудов,
• Васкулиты – воспаление сосудов может спровоцировать их разрыв.

Проявления зависят от масштаба и локализации кровоизлияния, возраста больного, общего состояния здоровья человека перед инсультом. Основные симптомы – это:

• Головная боль которая носит резкий характер,
• Частая потеря сознания,
• Выраженные вегетативные реакции (потливость, сердцебиение, покраснение и т.д.),
• Психомоторное возбуждение.

Очаговые симптомы соответствуют расположению гематомы – контрлатеральный паралич половины тела (гемипарез или гемиплегия), стойкий поворот головы и глаз в ту сторону где произошло кровоизлияния. Когда поступает кровь в желудочки мозга и при большом объёме гематомы происходит смещение структур мозга.

Для постановки диагноза используется МРТ либо КТ головного мозга.

Главное лечение – максимальное хирургическое удаление крови, кровяных сгустков и гематом при наименьшем повреждении окружающих тканей мозга. Шансы на выздоровление зависит от того, на какой стадии была выполнена операция: то есть чем раньше, тем лучше.

При проведении отбора пациентов на операцию учитывают степень тяжести больного, характер кровоизлияния, степень угнетения сознания, уровень выраженности высокого внутричерепного давления.

Может применяться эндоскопический метод удаления гематом (низко травматичный). С его помощью удается удалить большой объем гематом. Современные эндоскопы позволяют удалить гематомы полностью. Тем не менее, гематому при таких операциях полностью не удаляют, для того чтобы не вызвать повторное кровотечение. В этом случае применяют рассасывающею терапию (фибринолитическую).

Клинические случаи

АРТЕРИО-ВЕНОЗНАЯ МАЛЬФОРМАЦИЯ

Пациент Е., 53 года обратился в отделение нейрохирургии клиники с жалобами на приступы потери сознания с судорогами и прикусыванием языка.

Из анамнеза известно, что болен в течение года. Всего было три приступа, возникновение их связывает с приёмом алкоголя.

При поступлении: общее состояние больного удовлетворительное. В неврологическом статусе: сознание ясное. Контактен. Менингеальных знаков и очаговой симптоматики нет.

По результатам МРТ выявлена артерио-венозная мальформация левой лобной доли с афферентами из передней и средней мозговых артерий и крупной дренажной веной в верхний сагиттальный синус (Spetzler-Martin IV).

Пациенту была выполнена операция: костно-пластическая трепанация черепа в левой лобно-теменной области с использованием навигационной системы

BrainLab, микрохирургическая резекция артерио-венозной мальформации левой лобной доли.

Послеоперационное течение без осложнений. Неврологический статус без нарастания патологической симптоматики. Рана зажила первичным натяжением.

СЛУЧАЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕШОТЧАТОЙ АНЕВРИЗМЫ ТРИФУРКАЦИИ ПРАВОЙ СМА

Пациент П., 30 лет обратился в отделение нейрохирургии ФГБУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна с жалобами головные боли, боль в области шеи.

Из анамнеза известно, что больным себя считает с 15.07.14, когда впервые появились интенсивные головные боли, сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

На тот момент за медицинской помощью не обращался. Повторный эпизод выраженной головной боли 23.07.14, с рабочего места бригадой СМП был

госпитализирован в стационар по месту жительства. По данным проведенной МР-АГ: картина мешотчатой аневризма правой СМА в сегменте М2.

30.09.14г поступил в ФМБЦ для оперативного лечения. При поступлении: общее состояние удовлетворительное. По органам и системам компенсирован. В неврологическом статусе: Сознание ясное. Контактен.

Ориентирован. Критика к своему состоянию несколько снижена, расторможен, эйфоричен. Без очаговой симптоматики.

По данным церебральной селективной ангиографии от 02.10.2014: выявляется мешотчатая двухкамерная аневризма бифуркации М1-М2 сегментов правой СМА, с дивертикулом, размерами 11,5х5,5мм, шейка 5мм.

13.10.2014г операция: Трепанация черепа в правой лобно-височной области птериональным доступом, попытка клипирования аневризмы бифуркация М1-М2

сегмента правой СМА. На этапе арахноидальной диссекции медиальных отделов сильвиевой щели и подхода к аневризме произошел интраоперационный

разрыв аневризмы, отек и “вспучивание” мозговой ткани, что не позволило продолжить операцию. Достигнут интраоперационный гемостаз.

Операция на этом была завершена, костный лоскут имплантирован в подкожную клетчатку бедра, в левую лобную долю установлен паренхиматозный датчик ВЧД.

Пациент экстренно транспортирован в рентген-операционную: выполнено исходное контрастирование в различных проекциях, в том числе трехмерном

режиме правой СМА, после чего стало очевидным, что анатомия аневризмы в сравнении с предыдущей ангиографией изменилась: вместо гантелеобразной

двухкамерной аневризмы на настоящей момент аневризма являлась однокамерной и фузиформной, где 3 М2 ветви брали начало из тела аневризмы, а

дистальные отделы тела и дно аневризмы, по всей видимости, компремированы гемостатической марлей и/или гематомой. Данных за распространение экстравазата не получено. Имеются начальные признаки вазоспазма в бассейне правой СМА.

При данной анатомической картине попытка окклюзии аневризмы микроспиралями неизбежно привела бы к окклюзии всех трех М2 ветвей СМА и полушарной ишемии. Было принято решение консервативного ведения пациента.

На СКТ головного мозга: через костный дефект в правой лобно-височной области пролабирует вещество мозга. В правой лобной и височной долях определяются

геморрагические очаги до 9мм, частично сливаются, пузырьки газа. САК толщиной до 2-4мм. Кортикальные борозды сглажены,

субарахноидальные пространства сужены. Через фрезевое отверстие в лобной кости слева установлен датчик. Срединные структуры не смещены.

Цистерны основания определяются, сужены.

В течение суток пациент вышел на уровень ясного сознания, переведен на самостоятельное дыхание, экстубирован. 15.09. переведен в профильное

отделение. Находился на строгом постельном режиме, прикроватном мониторинге АД, ЧСС, ВЧД. Проводилась антигипертензивная терапия, профилактика

вазоспазма блокаторами кальциевых каналов. При СКТ отмечалась положительная динамика эволюции внутримозгового кровоизлияния и САК.

28.10.14г у пациента, на фоне чихания, возникла головная боль, появилось интенсивное окрашивание кровью послеоперационной повязки.

На СКТ: В правой теменно-височной области появилась внутримозговая гематома объемом 23мл с умеренно выраженным перифокальным отеком.

В правой лобно-теменной области на фоне отека появились гиперденсные геморрагические очаги размером 5-10мм. Субарахноидальные пространства сужены.

Срединные структуры смещены влево на 3-4мм.

В экстренном порядке пациент доставлен в рентген-операционную. Проведено контрастирование правой ВСА. Отмечается изменение параметров аневризмы

СМА в сравнении с предыдущим исследованием: контрастируется трехкамерная аневризма ВСА, размерами порядка 5х10мм, проксимальная камера

не имеет шейки и является по сути фузиформной составляющей аневризмы, дающей начало двум М2 артериям.

Выполнена частичная эмболизация аневризмы микроспиралями. На контрольных ангиограммах отмечается окклюзия средней и дистальной камер аневризмы,

сохраняется контрастирование пришеечной части аневризмы.

В дальнейшем пациенту проводилась комплексная консервативная терапия, включая противоотечную, антигипертензивную терапию, профилактика

вазоспазма. Был выписан под амбулаторное наблюдение и поступил в холодном периоде для открытого клипирования аневризмы.

25.06.15г выполнено микрохирургическое клипирование мешотчатой аневризмы трифуркации М1-М2 сегмента правой средней мозговой артерии. Пластика

дефекта свода черепа в правой лобно-височной области аутокостью.

Представленный случай подтверждает крайне высокие риски повторного разрыва аневризмы в остром периоде кровоизлияния и свидетельствует о

возможности успешного применения двухэтапного закрытия аневризм эндоваскулярным и открытым доступом.

"

Скачать книгу «Сосудистые заболевания головного мозга в Бутово» fb2