О ДИАГНОСТИКЕ АНЕВРИЗМ СЕРДЦА - Токарева - Казанский медицинский журнал
О ДИАГНОСТИКЕ АНЕВРИЗМ СЕРДЦА
Вопросы клиники данного заболевания разрабатывались нами на основании изучения 35 больных с аневризмой сердца, находившихся в терапевтических клиниках Куйбышевского медицинского- института и других лечебных учреждениях за период с 1950 по 1956 годы.
Ключевые слова
Полный текст
Вопросы клиники данного заболевания разрабатывались нами на основании изучения 35 больных с аневризмой сердца, находившихся в терапевтических клиниках Куйбышевского медицинского- института и других лечебных учреждениях за период с 1950 по 1956 годы.
Из этого числа под нашим личным наблюдением было 15 человек, из них у 14 диагноз был поставлен прижизненно, у 5 умерших подтвержден секцией.
Мужчин было 30, женщин — 5. Возраст больных был от 40 до 72 лет.
Из 35 больных мы наблюдали острую аневризму у 2 больных, а у остальных аневризма сердца была хронической.
По литературным данным (А. И. Казем-Бек, Р. А. Лурия и др.), наиболее характерными клиническими признаками хронической аневризмы сердца являются: инфаркт миокарда или частые приступы стенокардии в прошлом, стойкая недостаточность кровообращения, увеличение размеров сердца, глухость тонов сердца, сочетание мощного- сокращения левого- желудочка со слабым артериальным пульсом (А. И. Казем-Бек) , систолический шум у верхушки, иногда нарушение ритма и темпа сердца, пульсация в 3 и 4 межреберье слева по парастернальной линии или между срединно-ключичной и парастернальной линиями. Иногда отмечаются длительные повышения температуры и эмболические явления. Эти осложнения, по мнению В. Е. Незлина и других авторов, связаны с тромбами в полости аневризмы.
Из 33 больных с хронической аневризмой сердца инфаркт миокарда в анамнезе установлен у 23 больных, у 4 больных отмечались частые приступы стенокардии, у 6 больных четких данных, свидетельствующих об инфаркте миокарда в прошлом., не было.
У большинства больных после перенесенного инфаркта миокарда возникала недостаточность кровообращения как один из симптомов аневризмы сердца, но у некоторых больных она развивалась не сразу после перенесенного инфаркта миокарда, а спустя некоторый, нередко длительный период времени. В одном случае этот период был равен 2 годам, а в другом — 5. У 5 больных при хронической аневризме сердца не наблюдалось недостаточности кровообращения, и больные в течение длительного времени сохраняли трудоспособность, а аневризма сердца у некоторых из них явилась лишь секционной находкой.
Так, б-ной Б., 70 лет, в течение всей жизни, кроме воспаления тройничного нерва, ничем не болел. Поступил в хирургическую клинику по поводу перелома 4, 5, 6, 7, 8 ребер слева, левостороннего гемоторакса. Через 3 дня после поступления в клинику он скончался. На секции обнаружена хроническая аневризма левого желудочка в области верхушки диаметром в 5 см.
Больной С., 58 лет, в 1945 г. перенес инфаркт миокарда. До 1953 г. чувствовал себя хорошо, работал, выполняя нетяжелую физическую работу. В 1953 г. после физической нагрузки (колол дрова) наступил повторный инфаркт миокарда, развилась недостаточность кровообращения, присоединилась двусторонняя пневмония, и больной скончался.
На секции обнаружены хроническая аневризма верхушки сердца и свежие инфаркты в области передней и задней стенок левого желудочка.
Из 5 больных с аневризмой сердца без недостаточности кровообращения у 4 аневризма локализировалась в области верхушки, а у одного—в области передней стенки.
Поэтому у нас сложилось впечатление, что аневризма в области верхушки имеет более благоприятное течение и не дает выраженной недостаточности кровообращения.
При исследовании сердечно-сосудистой системы у наших больных было установлено следующее: границы сердца у всех больных были расширены. У 23 больных были глухие тоны, у 12 глухие тоны и систолический шум у верхушки. Нарушение ритма сердца было отмечено у 10, из них у 7 диагносцирована мерцательная аритмия, а у 34 — экстрасистолия. Учащение ритма сердца в пределах 90—122 мы наблюдали у 18 человек. Аневризматическая пульсация в 3—4 межреберье слева внутри от срединно-ключичной линии была обнаружена у 7 из 15 больных, лично наблюдавшихся нами.
Большое значение для диагноза имеют ЭКГ-данные.
Так, по мнению О. И. Глазовой, наиболее характерными следует считать следующие изменения: в анамнезе коронарный зубец Т с переходом в дальнейшем в изоэлектрический или плохо выраженный, снижение амплитуды зубцов, увеличение систолического показателя. По мнению 3. М. Волынского и И. И. Исакова, для диагностики аневризмы сердца примечательны стойко держащийся патологический зубец Q и коронарный зубец T. М. Э. Мандельштам, Г. С. Зензинов и другие полагают, что об аневризме сердца можно, думать по сохранению инфарктного типа кривой ЭКГ в течение длительного времени (так называемая застывшая ЭКГ).
В. Е. Незлин и Н. А. Долгоплоск, дополнительно к обычным отведениям, производили съемку ЭКГ с места аневризматической пульсации, при этом характерно появление зубца Q или QS, кроме этих изменений, в грудных отведениях и в отведениях с места пульсации наблюдается высокое стояние сегмента RS — T. Н. А. Долгоплоск, изучая ЭКГ у больных с инфарктом и аневризмой передней стенки левого желудочка, обнаружил следующие возможные варианты изменений ЭКГ, характерные для аневризмы передней стенки левого желудочка:
- патологический зубец Q в отведениях CR 1—2—3—4—5, у некоторых больных с CRß и у большинства — одновременно в первом стандартном,
- при патологической пульсации внутри от соска в четвертом межреберье на ЭКГ, снятой с места пульсации, отмечался стойкий зубец QS или глубокий и стойкий зубец Q, при малом зубце R, при отсутствии пульсации стойкий зубец QS в CR 1—2, 3—4, часто одновременно со стойким подъемом сегмента ST в CR — 3, 4, стойкий зубец QS в CR 1, 2, 3 со стойким подъемом интервала ST в CR 1, 2, 3 в сочетании с глубоким зубцом Q в CR4,
- изменения, типичные для аневризмы передней стенки, могут наблюдаться только в 1—2—3 грудных отведениях и с места пульсации.
Из 35 больных с аневризмой сердца ЭКГ-исследование производилось у 30 больных. Из этого числа больных у 29 ЭКГ-картина была типичной для аневризмы сердца, у 21 умершего аневризма сердца подтверждена секцией.
При изучении ЭКГ у наших больных мы обнаружили следующие изменения при аневризме передней стенки левого желудочка: в грудных отведениях изменение комплекса QRS в форме QS, приподнятый сегмент ST, отрицательный зубец Т.
В качестве примера приводим выписку из истории болезни б-ного К, 61 года. Диагноз: Атеросклероз, склероз коронарных сосудов. Атеросклеротический кардиосклероз. Рубцы после перенесенного инфаркта миокарда. Аневризма передне-боковой стенки левого желудочка. Недостаточность кровообращения II «А» степени.
На ЭКГ от 7/II-55 г. отмечается подъем интервала ST в CR 1—2—3—4—5—6, отрицательные зубцы Т в CR 1—2—3—4—5—6, глубокий зубец QS в CR 1—2—3— —4—5—6.
При аневризме в области верхушки сердца в пятом, шестом грудных отведениях иногда встречаются, как это отмечает С. В. Шестаков, расположение сегмента S—Т ниже изолинии, отрицательный зубец в Т в 4, 5, 6 грудных отведениях.
В отдельных случаях, при типичных для аневризмы передней стенки изменениях на ЭКГ, на секции мы не находили не только аневризмы, но даже и обширного рубца в области передней стенки.
В одном случае, при наличии на секции аневризмы передней стенки левого желудочка, на ЭКГ не было изменений, характерных для нее. В CR 2, 3, 4, 5, 6 отмечался зубец R, не было зубцов Q и QS, интервал S — Т был выше изолинии лишь в CR2.
Перечисленные примеры указывают на то, что ЭКГ-признаки аневризмы сердца, описанные целым рядом авторов, имеют, по-видимому, относительное значение.
Тщательный анализ клинической картины, вместе с данными ЭКГ и рентгенологического исследования, дает возможность правильно распознать аневризму сердца.
Рентгенологическое исследование из 35 больных производилось у 17, причем у 10 больных выявились рентгенологические признаки, характерные для аневризмы сердца.
Из 35 больных с аневризмой сердца умерло 25 человек, выписалось с улучшением общего состояния 10.
На секции была обнаружена следующая локализация аневризмы: в области передней стенки левого желудочка — у 9 человек, в области верхушки—у 6, передней стенки и верхушки—у 4, задней стенки — у одного, передне -боковой стенки — у одного, задне-боковой стенки — у одного, в области задней стенки и верхушки—у одного.
Таким образом, в согласии с литературными данными, наиболее частой локализацией аневризмы сердца являются его передняя стенка и верхушка.
Среди причин смерти больных с аневризмой сердца следует поставить на первое место повторные инфаркты миокарда (у 18 человек), на второе место — недостаточность кровообращения, а затем следуют различные интеркуррентные заболевания. Повторные инфаркты в большинстве случаев локализовались около аневризмы, в стенке аневризмы повторные инфаркты были обнаружены только в трех случаях. На основании изучения клиники аневризмы сердца у наших больных, мы можем сделать вывод, что опорными пунктами для диагностики аневризмы сердца служат: развитие стойкой недостаточности кровообращения после перенесенного инфаркта миокарда у большинства больных, увеличение размеров сердца, глухость тонов, появление систолического шума у верхушки, иногда нарушение ритма и темпа сердца, появление аневризматической пульсации.
Что касается ЭКГ-данных, то наиболее типичными для аневризмы сердца являются следующие изменения: при аневризме передней стенки левого желудочка — в грудных отведениях изменение комплекса QRS в форме QS, приподнятый сегмент S—Т, отрицательный зубец Т. При аневризме в области верхушки сердца в пятом, шестом грудных отведениях иногда встречается расположение сегмента S—Т ниже изолинии, отрицательный зубец Т — в 4, 5, 6 грудных отведениях.
В отдельных случаях, при типичных для аневризмы передней стенки изменениях на ЭКГ, на секции отсутствует не только аневризма, но даже и обширные рубцы в области передней стенки. И наоборот, при обнаружении на секции аневризмы ЭКГ может быть нетипичной.
На основании анамнестических данных и наблюдения за больными, мы считаем, что частой причиной развития аневризмы сердца являлся недиагносцированный своевременно инфаркт миокарда, а в связи с этим, неправильный режим больного при обширном некрозе сердечной мышцы.
"
