Болезнь Крона: диагностика и лечение - Клиника в Уручье

Болезнь Крона

Болезнью Крона называют хроническое воспалительное заболевание кишечника с образованием язв в основном в дистальной части подвздошной и толстой кишки. Возможно язвенное поражение на каждом уровне пищеварительного тракта. Патология сопровождается частым жидким стулом и абдоминальными болями. Возможны внекишечные симптомы, например, артриты. В начале болезни отмечается воспаление крипт и формирование гнойников в кишечнике, которые увеличиваются в размерах и изъязвляются. На внутренней оболочке кишечника образуются продольные и поперечные язвы. Ткани между ними отечные, смотрятся как булыжная мостовая.

Причины

Внутристеночное распространение воспаления в кишечнике протекает с лимфостазом, что вызывает утолщение стенок этого органа и брыжейки. Жир последней покрывает наружную серозную оболочку кишечника. При этом иногда увеличиваются в размерах брыжеечные лимфоузлы. Разлитое воспаление приводит к утолщению мышечного слоя, фиброзу и сужению просвета кишечника, что может стать причиной кишечной непроходимости.

Часто образуются абсцессы и свищи, которые проникают в смежные органы, например, кишечник, мочевой пузырь, поясничную мышцу. Свищи могут выходить на переднею брюшную стенку, боковые поверхности живота.

как это выглядит

У 50% пациентов с болезнью Крона в лимфоузлах, печени, брюшине, всех слоях стенки кишечника определяются неказеозные гранулемы. Патологические зоны кишечника имеют четкие границы, поэтому второе название болезни — региональный энтерит.
В 35% случаев страдает только подвздошная кишка.
У 45% больных отмечается патология подвздошной и толстой кишки (справа).
Почти в 20% случаев выявлялось изолированное воспаление толстой кишки.

Выделяют следующие причины болезни Крона:

генетические,
инфекционные,
иммунологические.

Иммунологические причины этого заболевания более изучены, чем остальные. При нем организм чрезмерно отвечает на инфекцию извне. Попадающие в желудочно-кишечный тракт съедобные продукты, бактерии и прочие агенты воспринимаются организмом как инородные. Если эти процессы выраженные, то в слизистой оболочке кишечника скапливаются белые клетки крови. Они вызывают хроническое воспаление, что затем приводит к образованию язв.

Среди причин болезни имеет значение фактор некроза опухоли (ФНО). Если его вырабатывается в организме много, то нарушается иммунитет. В крови увеличивается число маркеров воспаления — цитокинов. Последние влияют на активность заболевания.

Развитие патологии провоцируют:

кишечные инфекционные болезни,
курение,
прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Симптомы

симптомы

В начале заболеваемости отмечаются следующие признаки:

Хронический жидкий, учащенный стул, абдоминальные боли, лихорадка, похудение, отказ от пищи.

В процессе пальпации появляется болезненность живота, определяются объемные новообразования.

Для признаков болезни Крона не характерно массивное кровотечение, кроме случаев изолированной патологии толстой кишки, имеющей сходство с признаками язвенного колита. Иногда клиническая картина болезни Крона напоминает острый аппендицит, кишечную непроходимость. У трети больных появляются свищи и трещины в перианальной области, что часто является причиной жалоб и обращения за медицинской помощью.

У детей при болезни Крона симптомы чаще встречаются внекишечные. Это могут быть воспаление суставов, лихорадка неясного происхождения, анемия, задержка роста. Диарея и абдоминальные боли поначалу отсутствуют.

Рецидивы хронической болезни различаются по своим проявлениям. Чаще всего отмечается абдоминальная боль. Она может быть связана с воспалением кишечника или формированием абсцесса. В тяжелых случаях положительный симптом Щеткина — Блюмберга (усиление боли при удалении ладони с живота после надавливания на него), симптомы общей интоксикации организма.

При суживании просвета кишечника развивается кишечная непроходимость, которая сопровождается болью по типу колики, вздутием живота, отсутствием дефекации, рвотой. Причиной кишечной непроходимости могут быть спайки от проведенных ранее операций. В этом случае клиническая картина разворачивается быстро. Продромальный период с лихорадкой отсутствуют. Если имеются кишечно-пузырные свищи, то в моче наблюдаются пузырьки газа. Могут образовываться кишечно-кожные свищи. Перфорация язвы в брюшную полость встречается очень редко.

При продолжительном течении патологии отмечаются лихорадка, уменьшение массы тела, истощение.

Иногда болезнь распространяется только на тонкую кишку. Признаки вовлечения в патологию пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки встречаются крайне редко. Однако в материале антральной части тонкой кишки после биопсии обнаруживаются лабораторные симптомы болезни Крона и у пациентов молодого возраста.

Признаки болезни, не связанные с кишечником:

Со стороны крови: снижение числа эритроцитов и/или гемоглобина в них, повышенная свертываемость крови.
Со стороны суставов: боль в пояснично-крестцовой области, отдающая в живот, ягодицу, бедро и колено, отечность и покраснение кожи средних суставов. Сюда также относятся боли в крестцовой области, появляющиеся во второй половине ночи и уменьшающиеся при движении, после утренней зарядки.
Со стороны глаз: раздражение, покраснение конъюнктивы и склеры, болезненность, повышенная чувствительность к свету, нечеткость видения, слезотечение. К числу глазных симптомов относятся также появление прозрачного отделяемого из глаз.
Со стороны костей: патологическая склонность к переломам костей.
Со стороны кожи: плотные узлы в толще кожи, покраснение над ними, фурункулообразные высыпания.
Со стороны органов грудной клетки: болезненность в грудной клетке, одышка, ощущение недостаточности воздуха, загрудинная боль, слабость.
Со стороны почек: амилоидоз с развитием хронической почечной недостаточности, формирование камней в мочевыводящих путях.
Со стороны поджелудочной железы: боль в верхней трети живота, отдает в спину, кашицеобразный стул.
Со стороны гепатобилиарной системы: схваткообразная боль под ребрами справа при калькулезном холецистите. Абдоминальная боль, пожелтение покровных тканей (кожа, слизистые), зуд, повышение температуры тела, слабость и утомляемость при первичном склерозирующем холангите.

В патологически измененных сегментах тонкой кишки увеличен риск формирования злокачественных новообразований. Если в заболевание вовлекается толстая кишка, то в будущем риск развития колоректального рака соответствует таковому при язвенном колите. Развившаяся хроническая мальабсорбция вызывает недостаток питательных веществ, особенно витаминов В12, D.

Редко встречается такое осложнение болезни Крона как токсический мегаколон. Это непроходимость кишечника, которая протекает с признаками расширения толстой кишки на рентгенограмме. В этих случаях необходима оперативная терапия.

Виды болезни Крона

виды

Выделяют 3 основных вида болезни Крона:

Воспалительный (с годами переходит в следующие виды).
Стенотический (обструктивный).
С образованием пенетрации и свищей.

Лечение зависит от вида патологии.

Методы диагностики

Наличие болезни Крона определяют следующими методами:

Рентгенологическое обследование тонкой кишки с барием.
КТ органов брюшной полости в обычном режиме или КТ-энтерография.
Магнитно-резонансная энтерография.
Эндоскопия верхней части пищеварительного тракта.
Колоноскопия.
Видеокапсульная эндоскопия.

Болезнь Крона в диагностике подозревают при явных признаках воспаления кишечника или кишечной непроходимости и отсутствии явных симптомов патологии пищеварительного тракта, но при имеющихся перианальных свищах или абсцессах. Также эту болезнь нужно подозревать при артрите неясного генеза, узловатой эритеме, анемии, лихорадке, отставании в росте у детей. Наличие заболевания в семье повышает вероятность ее развития.

Такие симптомы как жидкий частый стул, абдоминальная боль возможны при других болезнях пищеварительного тракта, например, при язвенном колите. Различительная диагностика язвенного колита затрудняется, если болезнь Крона выявляется только в толстой кишке. Решающее значение она имеет только при необходимости оперативного лечения.

При «остром животе» в первый раз или в период обострения следует сделать рентгенограмму органов брюшной полости стоя и лежа. Также необходима КТ брюшной полости. Это обследование позволяет установить симптомы кишечной непроходимости, свищи, абсцессы и другие причины «острого живота». На УЗИ можно провести различительную диагностику болезни с заболеваниями женских внутренних гениталий, если отмечается боль внизу живота, в тазовой области.

Если имеются менее острые симптомы, то предпочтительнее сделать рентгенографию верхних отделов пищеварительного тракта с барием. На снимках визуализируется пассаж бария по тонкой кишке. Также показана прицельная рентгенография терминального отдела подвздошной кишки.

В некоторых диагностических центрах для определения болезни Крона используют КТ- или МР-энтерографию. Эти методы позволяют получить изображения с высоким разрешением с применением большого объема рентгеноконтрастного вещества. Они позволяют выявить стриктуры и свищи с «отключенными» петлями кишечника.

Если диагноз спорный, то проводят КТ-энтероклизис или видеокапсульную энтероскопию, которые позволяют выявлять афты, линейные язвы.

Если определяются признаки патологии толстой кишки, например, диарея, то показано проведение ирригоскопии. В ходе исследования можно обнаружить обратный затек бария в терминальный отдел подвздошной кишки. Это позволяет выявить неравномерное сужение ее просвета, бугристые контуры, утолщение и ригидность кишечной стенки. Необходима различительная диагностика со злокачественными новообразованиями слепой, подвздошной кишок, системным васкулитом, лучевым энтеритом, лимфомой.

Если суть болезни Крона — атипичное течение, боль не сильная, преобладает диарея, то обследование аналогичное. Проводят колоноскопию с забором кусочков тканей на анализ. При эндоскопическом обследовании верхней части пищеварительного тракта можно выявить признаки небольшого поражения.

При болезни Крона анализы крови позволяют выявить анемию, снижение количества альбуминов, а также нарушение соотношения электролитов. Проводят печеночные тесты с выявлением повышенных показателей щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы. Диффузная патология толстой кишки позволяет выявить склерозирующий холангит. Для определения активности болезни определяют лейкоцитоз, СОЭ, С-реактивный белок.

Для выявления недостаточности питания, каждые 1—2 года определяют показатель витаминов В12 и D. Если имеются подозрения на их дефицит, то проводят анализы на определение в крови ниацина, фолиевой кислоты, витаминов A, D, E, K, а также минеральных веществ — цинка, меди, селена.

лечение

Все больные воспалительными болезнями кишечника должны пройти обследование на плотность костной ткани. Для этого проводят двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию.

У 60—70% пациентов при язвенном колите выявляются перинуклеарные антитела к цитоплазме нейтрофилов. При болезни Крона они обнаруживаются только у 5—20% больных. Специфичны для этой болезни антитела к Saccharomyces cerevisiae. Однако эти методы не могут достоверно дифференцировать два заболевания, поэтому не используются в ежедневной диагностике.

Болезнь Крона не удается излечить полностью, она характеризуется периодами рецидивов и ремиссий. Иногда заболевание протекает с частыми обострениями. Грамотный подбор лекарственных препаратов и проведение при показаниях оперативного лечения позволяет вернуть качество жизни пациентов на удовлетворительный уровень.

Лечение

При болезни Крона в лечении используют лоперамид или спазмолитики.

Назначают 5-аминосалициловую кислоту (5-АСК) или антибактериальные средства.

В зависимости от особенностей и выраженности клинической картины назначают иммуномодуляторы, биопрепараты.

В некоторых ситуациях показано оперативное лечение.

Применение лоперамида приводит к уменьшению диареи и схваткообразной абдоминальной боли. Это симптоматическое лечение безопасно, кроме случаев острого тяжелого колита, когда возможно развитие токсического воспаления толстой кишки. Для уменьшения диареи показаны метилцеллюлоза, препараты псиллиума. Не рекомендуется употреблять грубую пищу при стриктурах кишечника, в период рецидива воспаления толстой кишки.

Лечение в легких случаях

амбулаторное лечение

К легким и умеренно тяжелым случаям болезни Крона относят случаи, когда пациентов можно лечить в амбулаторных условиях. У них сохраняется обычное питание, отсутствуют признаки интоксикации, абдоминальная боль, объемные образования, непроходимость кишечника. Сначала назначают 5-АСК, хотя многие эксперты не рекомендуют его при поражении тонкой кишки.

Часть экспертов считает главными препаратами при лечении болезни Крона антибактериальные. Их также назначают при отсутствии улучшения от лечения 5-АСК на протяжении 4 недель. Лечение с антибиотиком продолжают 8—16 недель. Если отмечается положительный результат, то назначают поддерживающую терапию.

Лечение среднетяжелой патологии

глюкокортикостероиды

Если отсутствуют свищи и абсцессы, но имеется сильная боль, болезненность при ощупывании живота, лихорадка, рвота, не наблюдается положительного ответа на лечение, то помогают глюкокортикостероиды. Их назначают внутрь или в инъекциях. Обычно прием преднизолона оказывает быстрый, надежный эффект. Если быстрый результат от глюкокортикостероидов отсутствует или их дозу невозможно уменьшить на протяжении нескольких недель, то их отменяют и назначают другие препараты.

В таком случае назначают антиметаболиты, ингибиторы фактора некроза опухоли или их сочетание. Применение этих препаратов помогает достичь улучшения в состоянии здоровья. Если и это лечение не приносит результата, то назначаю биопрепараты, например, анти-интегрины, анти-ИЛ-12/23.

Если отмечается кишечная непроходимость, то выполняют аспирацию из желудка посредством назогастрального зонда и вводят растворы через вену. При не осложненном течении болезни кишечная непроходимость устраняется за несколько дней, поэтому специальной терапии и парентерального питания не нужно. Однако отсутствие быстрого улучшения — это показание к оперативному лечению.

Лечение при абсцессах

лихорадка

Если наблюдаются симптомы интоксикации, лихорадка с высокими цифрами, многократная рвота, боль при пальпации новообразования в животе, то необходимы госпитализация, внутривенное введение лекарственных растворов и антибактериальных препаратов.

Абсцессы дренируют с помощью чрескожного или оперативного доступа. Глюкокортикостероиды или биопрепараты назначают внутривенно только в том случае, если исключено инфекционное заболевание. Если в течение 5—7 дней результат от приема глюкокортикостероидов и антибактериальных препаратов отсутствует, то необходимо оперативное лечение.

Лечение при свищах

Для терапии перианальных свищей используют метронидазол и ципрофлоксацин. Если на протяжении 3—4 недель результат отсутствует, то назначают иммуномодуляторы (6-меркапторпурин, азатиоприн). Для получения более быстрого эффекта одновременно назначают адалимумаб, инфликсимаб. Возможна монотерапия анти-фактором некроза опухоли, применение циклоспорина, хотя после этого препарата часто происходят рецидивы образования свищей.

Эндоскопическое применение фибринового клея под контролем УЗИ или дренирование с наложением лигатуры помогают пациентам со сложными и трудноподдающимися лечению параректальными свищами. В некоторых случаях может потребоваться временное проведение колостомии. Однако после ее устранения часто отмечается рецидив свища. Поэтому целесообразно проведение колостомии в качестве подготовки к оперативному вмешательству на свище или дополнения лечения адалимумабом, инфликсимабом.

Поддерживающее лечение

антибиотики

Если ремиссия язвенной болезни Крона достигнута применением 5-АСК или антибактериальных препаратов, то их можно сохранить для поддерживающей терапии. Если острую фазу лечили глюкокортикостероидами, анти-фактором некроза опухоли, то для поддерживающего лечения подойдут азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат, анти-фактор некроза опухоли. Во многих случаях достижение стихания болезни последним препаратом может потребовать повышения дозы или укорочение периодов лечения в течение 1—2 лет. Лечение глюкокортикостероидами часто осложняется побочными действиями. Будесонид делает периоды ремиссии более продолжительными, вызывает меньше побочных действий.

В период ремиссии состояние пациента оценивают по клиническим проявлениям и лабораторным признакам, колоноскопия и рентгенография не требуется.

Хирургическое лечение

Оперативная терапия необходима при повторной кишечной непроходимости, не излечивающихся свищах и абсцессах. Удаление части патологически измененной кишки уменьшает симптомы болезни Крона, но не приводит к полному вылечиванию. После удаления всех больных частей кишечника возможен рецидив.

В половине случаев возникает необходимость в повторной операции. Однако число обострений в раннем послеоперационном периоде уменьшается при профилактическом лечении 6-меркаптопурином, азатиоприном, метронидазолом, инфликсимабом. У большинства пациентов после операции улучшается качество жизни.

Курение повышает риск обострения болезни, поэтому необходимо избавиться от этой привычки.

Резюме

До настоящего времени точные причины болезни Крона не установлены, однако известно, что среди них выделяются иммунные факторы и механизмы. Это заболевание с трудом поддается лечению. Однако, если оно выявлено на ранних стадиях, то возможность улучшить состояние здоровья значительно выше. Среди симптомов болезни Крона множество не связаны с пищеварением, поэтому поставить точный диагноз сразу не всегда удается. Комплексное медикаментозное лечение способствует стиханию патологического процесса. Однако в период ремиссии необходимо продолжать поддерживающую терапию.

Если показано оперативное лечение, то не стоит от него отказываться. Часто это единственный способ достичь улучшения в состоянии здоровья.