Боль в спине в неврологической и общей врачебной практике
Боль в спине в неврологической и общей врачебной практике
В практической медицине среди всех болевых синдромов боли в спине (БС) занимают лидирующее положение. Это междисциплинарная проблема, так как может встречаться при соматических и неврологических болезнях. Дифференциально-диагностический поиск при БС целесообразно проводить между потенциально опасными заболеваниями вертебрального и невертебрального происхождения, компрессионной радикулопатией и скелетно-мышечной («неспецифической») болью. БС может быть обусловлена изменениями мышц, позвоночника, поражением спинного мозга, нервных корешков, периферических нервов, внутренних органов грудной и брюшной полости, малого таза, а также психическими расстройствами. Специфической определяется БС в тех случаях, когда болевой синдром является симптомом определенной нозологической формы, которая нередко угрожает дальнейшему здоровью или жизни пациента. В 5-10% БС вызваны новообразованием (первичной или метастатической опухолью позвоночника, миеломной болезнью), разрушением позвонков, поражением нервных корешков при инфекционных процессах (остеомиелите, эпидурите), обменных нарушениях, при остеопорозе, травмах, переломах позвоночника.
Боли в спине возможны при различных соматических заболеваниях (легких, сердца, щитовидной и поджелудочной железы, органов малого таза, почек). БС может быть дебютом язвенной болезни, рака поджелудочной железы, холецистита, цирроза печени, заболеваний почек, органов малого таза, сердца, туберкулезного мезаденита, лимфогранулематоза и т.д. Связь патологии внутренних органов с болевым синдромом в спине, определяются анатомо-физиологическими особенностями вегетативной и соматической иннервации тканей позвоночного канала и внутренних органов. Каждый сегмент заднего рога спинного мозга одновременно соответствует определенным кожным участкам (дерматомам), мышцам и внутреннему органу, болевая чувствительность от которого также проводится через задний рог. Поэтому при висцеральной патологии боли проецируются в соответствующие дерматомы. Эти отраженные боли можно объяснить состоянием перевозбуждения сегментов заднего рога вследствие поступления болевых импульсов из внутренних органов. Такие боли имеют следующие особенности: 1) болевой синдром – упорного характера и стойкой локализации, 2) боли чаще возникают на стороне расположения пораженного органа, имеют прогрессирующее хроническое течение, 3) обычно сопровождаются выраженными вегетативными симптомами, 4) болевой синдром усиливается на фоне обострения основного заболевания, 5) несоответствие между выраженностью боли и незначительными (или отсутствующими) признаками активности остеохондроза при актуальной патологии внутренних органов, 6) отсутствие вертебрального объективного синдрома (усиления боли во время движения, кашля, чихания, искривлений позвоночника, болезненности остистых отростков, межостистых промежутков, фасеточных суставов, рефлекторных симптомов натяжения, выраженного асимметричного напряжения околопозвоночных мышц), 7) при пальпации и перкуссии живота, а также паравертебрально – усиление боли и локального напряжения мышц брюшной стенки соответственно локализации пораженного внутреннего органа. Диагностика болей в спине, которые связаны с висцеральной патологией, представляет еще значительные трудности в практике невролога и врачей других специальностей. Позднее выявление болезней внутренних органов приводит к различным осложнениям и является причиной безуспешного лечения «радикулопатий», а также «неврологических проявлений остеохондроза». При диагностике боли в спине необходимо учитывать тревожные сигналы, указывающие на симптоматический характер боли в спине: 1) впервые возникающие и быстро нарастающие боли во времени, 2) необычные и значительной интенсивности боли, 3) независимость интенсивности боли от положения тела и движений, 4) возникновение и/или усиление боли ночью, 5) сопутствующая лихорадка, резкое похудание в короткий срок, 6) возникновение боли в четкой связи с травмой, недавняя травма в анамнезе, 7) объективные неврологические нарушения, которые выходят за рамки типичного поражения нервного корешка, 8) резкая общая слабость, 9) признаки злокачественного новообразования, онкозаболевание в анамнезе, 10) дебют острого болевого синдрома в возрасте менее 15 или старше 55 лет, 11) начало заболевания с мышечной слабости и гипотрофии или онемения (двигательных и чувствительных симптомов выпадения), а не с болевого синдрома, других симптомов раздражения, 12) иммунодефицитные состояния, ВИЧ-инфекция, 13) длительное применение кортикостероидных средств, остеопороз, 14) изменения в анализах крови, мочи, других лабораторных показателей. При наличии этих симптомов необходимо дообследование (нейровизуализация, др.) для уточнения характера боли в спине, своевременной диагностики вторичных поражений и адекватной терапии.
Одна из распространенных причин боли в спине – дегенеративно-дистрофические изменения хрящевых структур межпозвонкового диска (МПД) – остеохондроз. Данный термин («остеохондроз») был предложен в 1933 году немецким ортопедом Хильдебрантом для суммарного обозначения возрастных изменений в тканях опорно-двигательного аппарата. Дегенеративно-дистрофическому процессу подвергаются диски, тела позвонков, мениски, собственный мышечный, связочный аппарат позвоночника и его суставы. В связи с потерей диском эластичности повышенной нагрузке подвергаются межпозвонковые суставы. Это способствует формированию в них остеоартроза – спондилоартроза, который также становится причиной боли. Вследствие раздражения соседних нервных структур возникают сложные рефлекторные мышечно-тонические синдромы с напряжением околопозвоночных мышц и вегетативно-сосудистые расстройства. В свою очередь изменения мышечного аппарата создают условия для вторичного сдавления нервных стволов и их ветвей часто с формированием искривления позвоночника (сколиоза). Сколиоз – это прежде всего рефлекторная реакция мышечного аппарата, обеспечивающая придание позвоночнику положения, которое способствует смещению нервного корешка от места максимального выпячивания диска в противоположную сторону (вправо или влево) и уменьшению боли. Снижение гидрофильности (потеря воды) и недостаточное кровоснабжение хрящевой ткани МПД ведет к уменьшению объема и к изменению формы их пульпозных ядер, к снижению прочности фиброзных колец, особенно более слабого заднего их отдела. При этом происходит снижение высоты МПД и его выпячивание, а затем и выпадение элементов ткани диска за пределы краев прилежащих позвонков. Выпячивание диска считается значительно выраженным и клинически значимым, если оно превышает 25% передне-заднего диаметра позвоночного канала или суживает канал до критического уровня (10 мм). Межпозвонковая грыжа диска часто бывает заболеванием вторичным, иногда возникает без предварительных каких-то условий, т.е. сразу после травмирующего воздействия. Таким травмирующим фактором чаще всего является неудачный подъем тяжести или выпрямление с одновременным резким поворотом в сторону, падение, неудачное приземление после прыжка. Появление тех или иных симптомов грыж зависит от их расположения. Грыжи нижне-поясничного отдела позвоночника нередко проявляются резкой болью в поясничной области с распространением по ходу заинтересованного нервного корешка. В тяжелых случаях межпозвонковые грыжи дисков поясничного отдела приводят к слабости мышц нижних конечностей, к нарушению деятельности мочевого пузыря и нижних отделов кишечника. Такие случаи – абсолютное и срочное показание к консультации нейрохирурга.
Корешковый болевой синдром на фоне остеохондроза отличается значительной интенсивностью, периферическим распространением, ограничением пределами корешка и условиями, которые ее вызывают. Почти всегда боль распространяется от центральной части спины (от позвоночника) к какому-либо участку конечности. Кашель, чихание, напряжение относятся к характерным факторам, усиливающим боль. Таким же действием обладает любое движение. Корешковую боль провоцируют изменения межпозвонковых дисков, сужение межпозвонковых отверстий или позвоночного канала, нестабильность вследствие выпячивания диска или смещения позвонков. Корешковые боли распространяются в конечность вплоть до пальцев кисти или стопы («длинная» боль). Боль провоцируется движением в соответствующем отделе позвоночника, изменением позы. На начальном этапе – симптомы раздражения (боль, чувство «ползания мурашек», жжение, повышение чувствительности), затем – симптомы выпадения функций заинтересованного нервного корешка (снижение чувствительности, мышечная слабость, похудание мышц, снижение или выпадение соответствующих рефлексов). При обследовании выявляются напряжение и болезненность околопозвоночных мышц, а также значимый конфликт при магнитно-резонансной томографии, указывающий на раздражение или сдавление нервного корешка. Нельзя забывать, что может провоцировать корешковую боль и опоясывающий герпес, и сахарный диабет, и опухоль нерва или спинного мозга, которые исключаются при общем и неврологическом осмотре, иногда – только с помощью дополнительных методов исследования. Например, опухоль спинномозгового нерва может проявляться корешковой болью, но обычно возникает она на фоне выраженной утраты чувствительности в соответствующем участке кожи. О сдавлении спинного мозга и нарушении кровообращения спинного мозга (миелопатии) могут свидетельствовать мышечная слабость и нарушения чувствительности в руках и ногах, оживление глубоких рефлексов и повышение тонуса мышц в конечностях, нарушение функции тазовых органов, ощущение прохождения тока по позвоночнику и ногам при сгибании шеи. Боль, связанная с поражением спинномозгового корешка, прежде всего характеризуется особыми признаками болевого синдрома (боль может носить острый приступообразный пронизывающий характер либо бывает стойкой жгучей, зудящей, холодящей, иногда глубинной и ноющей, может сопровождаться ощущением прохождения тока и чувством «ползания мурашек»). Кроме того, она локализуется в соответствующем кожном участке, сопровождается изменением чувствительности, развитием мышечной слабости, снижением (выпадением) соответствующих рефлексов в зоне заинтересованного нервного корешка. Следует уточнить, как возникла боль (внезапно или постепенно), не связана ли она с травмой. Необходимо учитывать, что даже при значительной травме появление болевого синдрома может быть отсрочено на несколько часов от момента травмы. При длительной микротравматизации боль развивается постепенно. Острое и быстро возникающее сдавление корешков приводит к более грубым повреждениям тканей, чем такое же постепенное или периодическое. Это связано с воспалительными изменениями и отеком, усиливающими повреждение корешков и нервных волокон, соединительной ткани и сосудов. В последнее время появляется все больше данных в пользу роли иммунного воспаления в происхождении корешкового синдрома (радикулопатии), связанного с повреждением диска. Поражение отдельного корешка при вертеброгенных воздействиях представлено гаммой симптомов раздражения и выпадения в соответствующих мышцах и кожных участках. В ряде случаев при системных и инфекционных заболеваниях, злокачественных новообразованиях болевой синдром может возникать внезапно. Боль в шее, которая не распространяется в руку, а также боль в плечевом поясе не характерна для поражения корешка. Боль в конечности, не сопровождающаяся изменением чувствительности и другими неврологическими симптомами, чаще бывает обусловлена поражением суставных и мягких тканей (артрозом, периартропатией, миофасциальным синдромом, др.), сосудов верхних конечностей, а также заболеваниями внутренних органов, например, стенокардией. Важно выяснить, в каком положении уменьшается боль. В отличие от боли в спине при поражении позвоночника, которая, как правило, исчезает в горизонтальном положении, при сосудистой боли или при заболеваниях внутренних органов пациенты нередко не могут найти положение, облегчающее болевой синдром. Наличие боли в покое является одним из серьезных оснований для диагностического поиска злокачественного новообразования, воспалительного процесса. Клинические проявления зависят от остроты, степени выраженности сдавления нервного корешка, преобладания поражения межпозвоночного узла, двигательных или чувствительных волокон, сопутствующих сосудистых или воспалительных нарушений, индивидуального восприятия болевого синдрома, порога возбудимости нервно-мышечного аппарата.
Раздел «Спондилопатии» в современной классификации включает также спондилез и дегенерацию фасеточных (дугоотростчатых) суставов (спондилоартроз). Остеохондроз, спондилез и спондилоартроз – определенные этапы единого патологического процесса без самостоятельных симптомов. Их необходимо рассматривать в едином комплексе, к тому же они на определенном этапе заболевания развиваются вместе, отмечаются одновременно у одного и того же пациента. В ранней стадии признаки остеохондроза на рентгенограмме могут не проявляться клинически. С развитием заболевания появляются боли в различных отделах спины, в конечностях, которые усиливаются при изменении позы, при движениях с участием пораженного отдела позвоночника, с ограничением его подвижности. Деформирующий спондилез – следующий этап остеохондроза с образованием костных выступов, крючков – остеофитов. Краевые костные разрастания, субхондральный склероз – проявление дегенеративно-реактивных изменений в телах позвонков. В результате диск оказывается ограниченным по боковым сторонам остеофитами. Краевые разрастания – проявление приспособительной компенсаторной реакции в позвонках на нагрузку, которая падает на измененный диск. При постепенном разрушении хряща диска остеофиты ограничивают патологический процесс в фиброзном кольце. Спондилоартроз используется в литературе в узком и широком его значении. В узком смысле «спондилоартроз» обозначает дегенеративно-дистрофический процесс в дугоотростчатых сочленениях, которые являются истинными межпозвонковыми суставами. В широком понимании термин «спондилоартроз» включает также поражение атланто-затылочного, атланто-аксиального, реберно-позвоночных, крестцово-подвздошных суставов. Спондилоартроз независимо от локализации характеризуется триадой основных признаков: снижением высоты рентгеновской суставной щели, субхондральным остеосклерозом эпифизов и образованием краевых костных разрастаний. Для оценки состояния суставных щелей дугоотростчатых суставов целесообразно использование рентгенограмм в косых проекциях, а иногда и томографии.
Деформирующий спондилез дифференцируют с болезнью Бехтерева (анкилозирующим спондилоартритом), сакроилеитом и фиксирующим лигаментозом (болезнью Форестье). Болезнь Бехтерева поражает чаще всего мужчин преимущественно молодого возраста. Женщины болеют реже. Развивается чаще в результате скрытых инфекций лишь у пациентов со специфической наследственной предрасположенностью. Болезнь Бехтерева начинается с поражения крестцово-подвздошных сочленений – сакроилеита (места соединения крестца и подвздошных костей), а затем в процесс вовлекается позвоночник с распространением на межпозвонковые суставы, в дальнейшем воспалительный процесс может захватывать любые суставы. Фиброзное кольцо воспаленного межпозвонкового диска окостеневает от края к центру, иногда процесс распространяется до пульпозного ядра. Изменяются связки, особенно в местах прикрепления к позвонкам, окостеневают. Позвонки меняют форму: их края теряют нормальную вогнутость, становятся сглаженными, превращаются в так называемые «квадратные позвонки». Одновременно от краев соседних позвонков растут навстречу друг другу тонкие костные перемычки, слияние которых приводит к полной обездвиженности пораженного позвоночника. Структура позвонков становится остеопорозной, замыкающие пластинки тел позвонков истончаются. Через несколько лет рентгенологически выявляется окостенение всего связочного аппарата, обездвиженность дугоотростчатых и реберно-поперечных суставов. Окостенение передней продольной связки при болезни Бехтерева сравнивают с бамбуковой палкой. Течение заболевания носит чаще восходящий характер. При несвоевременном лечении разрушительный процесс захватывает и «сковывает» весь позвоночник, распространяясь снизу от крестца до верхних шейных позвонков. Клиническая симптоматика предшествует рентгенологическим изменениям в позвоночнике. Проявления болезни Бехтерева имеют свои клинические особенности. Боли в спине при данной болезни в большей степени проявляются во второй половине ночи и сочетаются с ярко выраженной утренней скованностью, исчезающей к обеду. Появлению поясничных болей зачастую предшествует воспаление одного или нескольких суставов. В начале болезни можно обнаружить воспаление глаз, высокую температуру тела и быстрое снижение веса пациента. Главным признаком заболевания считается нарастающая тугоподвижность позвоночника в сочетании с ограничением подвижности грудной клетки при дыхательных движениях. Первый признак у пациента с болезнью Бехтерева – ограничение движений в стороны (боковых наклонов) без отрыва стоп от пола, невозможно сгибание в поясничном отделе, движения ограничены во всех направлениях, с трудом осуществляются вращательные движения по оси тела. Еще один важный критерий: в начальной стадии болезни Бехтерева прием нестероидных противовоспалительных препаратов в адекватной дозе практически всегда эффективен с хорошим обезболивающим действием. Болезнь Бехтерева опасна обездвиженностью позвоночника со временем, серьезными осложнениями. Из таких осложнений наибольшую опасность представляют поражения сердца, аорты, заболевания легких, развитие туберкулеза. При обострении всем пациентам назначаются нестероидные противовоспалительные препараты общепринятыми курсами. Один из важных и ранних методов лечения этой болезни – лечебная гимнастика.
Сакроилеиты – воспалительные поражения крестцово-подвздошного сочленения, которые нередко свидетельствуют о наличии болезни Бехтерева. Клинике сопутствуют общеинфекционные симптомы. В начальной стадии рентгенологические изменения отсутствуют или ограничиваются уплотнением субхондральных зон, расплывчатостью рисунка костной ткани, смазанностью и зазубренностью суставных краев и остеопорозом. Через месяц выявляется расширение суставной щели, что наряду с нечеткостью суставных краев маскирует их неровности. Диагноз инфекционного или травматического сакроилеита и симфизита, ставится на основании жалоб на боли в крестце и подтверждается наличием триады: болезненность этих сочленений, положительная «проба спелого арбуза» и брахио-круральный симптом М.С. Гуревича. Симптом «спелого арбуза» связан с расширением объема сустава, а также с неровностью поверхностей: это хруст, выслушиваемый фонендоскопом в области сочленения, когда помощник надавливает толчкообразно на гребешок подвздошной кости больной стороны пациента, лежащего на спине. В положении стоя у больного можно слышать хруст при сдавлении тазового кольца или при толчкообразном надавливании на оба трохантера с обеих сторон, иногда при резком отведении и ротации бедра. Брахиокруральный симптом – это боль в пояснице или в бедре при поднятии одной, реже обеих рук. Ортопеды связывают его с передачей тяги через широчайшую мышцу спины, прикрепляющуюся к малому бугорку плеча и связанную непосредственно через пояснично-дорзальный апоневроз с подвздошной костью. Кроме того описаны при инфекционных сакроилеитах следующие симптомы, которые не встречаются при дегенеративных поражениях позвоночника: 1) усиление болей в крестцово-подвздошном сочленении в момент поколачивания по пятке выпрямленной ноги, 2) гиперестезия в области сочленения. Усиливается боль в сочленении при давлении на него и при его «растяжении» (симптом В.П. Кушелевского). М.Ф. Магомаевым было установлено: в среднем у 80% больных с крестцовыми болями оказывается заблокированным правый крестцово-подвздошный сустав. Боль обычно распространяется кзади и до пятки. Следует отличать периартроз крестцово-подвздошный и межпозвонковый. Существует прием, доказывающий связь поясничных болей с патологией суставов. Если боль обусловлена поясничным артрозом, она прекращается после введения анестетика в больной межпозвонковый сустав. Прием допустим в исследовательских целях, не рекомендуется в качестве повседневного диагностического теста.
Анкилозирующий гиперостоз (фиксирующий лигаментоз или болезнь Форестье) называют «младшим братом болезни Бехтерева», так как при болезни Форестье тоже происходит окостенение связок позвоночника, ограничение его подвижности с фиксацией вынужденного положения тела пациента вплоть до развития плоской спины или «позы просителя». Но подобные изменения при анкилозирующем гиперостозе проявляются гораздо медленнее и доставляют больному меньше страданий. При этом не происходит поражения суставов и не развиваются осложнения со стороны внутренних органов. Причина болезни в настоящее время неизвестна. Дебют болезни обычно отмечается после 55-60 лет, чаще у мужчин. Могут отмечаться боли в грудном или поясничном отделах. Практически всегда существенно ограничены движения в позвоночнике с явным похуданием его мышц, как и при болезни Бехтерева, затруднены наклоны и повороты тела, но нет выраженной утренней скованности. Диагноз болезни устанавливается чаще всего по результатам рентгенологического обследования. Как и при болезни Бехтерева, при анкилозирующем гиперостозе от соседних позвонков растут навстречу друг другу костные перемычки, но при болезни Форестье они толще и грубее. Это выраженное окостенение передней продольной связки на большом протяжении в виде клювовидных разрастаний с мощными костными напластованиями, достигающими толщины 0,5-1,0 см, изменяющими форму и размеры тел позвонков. Они огибают диски в виде клювовидных разрастаний. Иногда наблюдаются на протяжении всего позвоночника. При данной болезни нет квадратизации позвонков и признаков воспаления крестцово-подвздошных сочленений. Кроме того, анализы крови при болезни Форестье обычно бывают в норме и не показывают повышенной воспалительной активности.
Остеоартроз фасеточных суставов (фасеточный синдром, фасеточная артропатия, спондилоартроз) – наиболее частая причина боли у пожилых пациентов, частая причина хронической боли в спине. Суставы позвоночника – одна из наиболее частых локализаций остеоартроза, при этом заинтересованы как суставы между телами позвонков, так и дугоотростчатые (фасеточные) суставы. Частота патологии фасеточных суставов у пациентов с болями в нижней половине спины достигает 40%. Межпозвонковые суставы – это классические синовиальные суставы с поверхностью, покрытой суставным гиалиновым хрящом, и суставной капсулой, ограничивающей синовиальную жидкость. Диагностика фасеточной артропатии на начальном этапе предполагает дифференцирование характерного для нее артропатического синдрома от сегментарной нестабильности, мышечно-тонического, миофасциального болевого синдрома. Вторичный артроз на фоне остеохондроза становится клинически значимым в возрасте 50-70 лет. По мнению многих авторов, термины «спондилоартроз и фасеточная артропатия» – синонимы, другие утверждают, что термин «спондилоартроз» является более обобщающим (дегенеративный процесс захватывает фасетки, капсулу межпозвонковых суставов, желтую связку и другие параартикулярные ткани. Термин же «фасеточная артропатия» подразумевает более конкретные клинические симптомы, которые указывают на поражение дугоотростчатого сустава – хронические тупые, монотонные, непостоянные боли в позвоночнике, склонные к рецидивированию. Обычно боли возникают несколько раз в году. Продолжительность этих болевых эпизодов с каждым обострением увеличивается. Боль, как правило, усиливается в положении лежа, при поворотах головы и туловища, пребывании в статическом положении длительное время, постепенно нарастает, сопровождается скованностью позвоночника, с течением времени становится постоянной. Отмечается ее динамика в течение дня. Характерно появление кратковременной боли утром. Болевой синдром уменьшается после двигательной активности, но обычно снова усиливается в конце дня, к вечеру, усиливается после повторяющихся нагрузок. Диагностическая особенность этих болей – усиление или возникновение при длительном стоянии и уменьшение при ходьбе или в положении сидя. Характерно также усиление болей при разгибании, а сгибание боли не вызывает. Болевой синдром беспокоит в околопозвоночной области, может распространяться в паховую, копчиковую зону, по наружной поверхности бедра. Это провоцирует необходимость дифференциальной диагностики с проекционными корешковыми болями, с поражением тазобедренного сустава (иногда фасеточная артропатия сочетается с коксартрозом). При объективном осмотре у пациентов ограничен объем движений и болезненны заинтересованные межпозвонковые суставы при пальпации. Чувствительные, двигательные, рефлекторные нарушения в подавляющем большинстве случаев отсутствуют, особенно в начальной стадии заболевания. Наличие корешкового синдрома указывает на сужение корешкового канала. Грубый артроз способствует прогрессирующему сужению позвоночного канала, сдавлению корешка, нарушению спинального кровообращения.
Инфекционные поражения позвоночника часто отмечаются у пациентов с инфекциями мочевых путей, хроническим простатитом, почечно-печеночной недостаточностью, болезнями, которые требуют длительного назначения гормональной или цитостатической терапии (опухоли), при синдроме приобретенного иммунодефицита, у группы риска с эндокринной патологией и y наркоманов при внутривенном введении наркотиков. Бактериальные инфекции позвоночника (спондилит, дисцит, спондилодисцит и эпидуральный абсцесс) – наиболее распространенный вид инфекционных поражений. Вызывают их различные микроорганизмы, которые часто заносятся с током крови в позвонки. Спондилодисцит (синдром поражения межпозвонкового диска и смежных тел позвонков) на начальных этапах рассматривается как асептическая воспалительная реакция на хронический болевой синдром при выпячивании диска. Присоединение инфекции способствует прогрессированию воспалительного процесса. Патогенная микрофлора проникает в межпозвоночные диски и развивается после люмбальной пункции, дискографии, дискэктомии, но нередко попадает в позвоночник гематогенно из пораженных органов при наличии инфекционных заболеваний мочеполовой системы или дыхательных путей. Вначале в процесс вовлекаются мягкие ткани вокруг диска, затем и сам диск (пульпозное ядро и фиброзное кольцо). При развитии спондилодисцита основными симптомами являются лихорадка, анорексия, заметное снижение веса, болевой синдром, слабость мышц различной степени выраженности. Острый бактериальный спондилит, как правило, начинается внезапно. На начальном этапе появляются лихорадка и озноб. Самая частая локализация болей и, соответственно, поражения – в поясничном отделе, реже – в грудном и очень редко – в шейном. Характерны резко выраженная локальная боль в области пораженного позвонка и нарастающие признаки общей интоксикации. Боль обычно постоянная, не уменьшается в покое, ночью, усиливается при ходьбе. Болевые ощущения распространяются нередко в область живота, тазобедренный сустав, бедро, голень, промежность. Такое состояние может продолжаться по-разному: от 10 дней до 1-го месяца, в зависимости от тяжести процесса. При обследовании – резкая болезненность остистого отростка, признаки заинтересованности околопозвоночных мышц. В первые 2-3 недели отсутствуют рентгенологические признаки бактериального спондилита. Через 1,5-2 месяца выявляется сужение межпозвонкового пространства за счет вовлечения в процесс диска. Если инфекция первично поражает диск, то сначала выявляется снижение высоты межпозвоночного диска, а затем рентгенологические признаки разрушения тела позвонка или отек костного мозга при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Симптомы дисцита зависят от конкретной формы заболевания и локализации процесса. Распространение инфекции на позвоночный канал сопровождается развитием корешкового синдрома с ограничением двигательной активности, изменением рефлексов, нарушением чувствительности в зонах пораженных нервных корешков. При прогрессировании заболевания появляются признаки сдавления спинного мозга, мышечная слабость конечностей различной степени выраженности, нарушение функции тазовых органов.
Терапия боли в спине предусматривает прежде всего определение и устранение причины, вызывающей болевой синдром. Необходима своевременная консультация врача, который на основании жалоб, истории развития симптомов болезни, при необходимости, дополнительных методов исследования, поставит правильный диагноз, назначит адекватное лечение причинного основного заболевания. С целью воздействия на основные клинические проявления острой боли в спине во всем мире широко используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). НПВС относятся к числу наиболее часто применяемых в практической медицине лекарственных препаратов. Известно, что НПВС используют в своей работе более 80% врачей различных специальностей, а в целом эти препараты регулярно принимают более двух третей пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Стратегия лечения в остром периоде заболевания базируется на выборе наиболее мощного и быстро действующего НПВС. Имеются НПВС, которые обладают максимально высокой обезболивающей и противо- воспалительной эффективностью, применяются короткими курсами, что позволяет избежать побочных реакций. Важное преимущество НПВС – наличие парентеральных форм выпуска для достижения быстрого эффекта. Ярким представителем «ургентных» НПВС является Ребофен
(декскетопрофен) – раствор для внутривенного и внутримышечного введения/концентрат для приготовления раствора для инфузий 50 мг/2 мл №10. Двойной механизм обезболивающего действия Ребофена заключается в блокаде выработки болевых веществ, снижении активности ЦОГ – циклооксигеназы на периферическом и центральном уровнях. Препарат благодаря высокой липофильности хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Сильная ингибирующая активность Ребофена в отношении ЦОГ на 2-х уровнях предопределяет его высокий обезболивающий и противовоспалительный эффекты коротким курсом. Это более безопасно для пациентов. Мультицентровое исследование (18 госпиталей в Испании и Италии) у 2813 пациентов с эпизодами желудочно-кишечных кровотечений показало, что в 41% случаев их причина – прием НПВС. Риск развития кровотечения зависел от дозы НПВС, длительности применения, сопутствующего лечения, наличия пептических язв и других факторов риска. Многочисленные исследования по сравнению обезболивающего действия НПВС показали, что декскетопрофен 50 мг 2 раза в сутки внутримышечно (n=39) эффективнее диклофенака 75 мг 2 раза в сутки внутримышечно (n=33) при острой боли в спине. У пациентов с острой поясничной болью декскетопрофен (n=97) по сравнению с трамадолом (n=95) показал превосходящий обезболивающий эффект с лучшим соотношением риск/польза из-за лучшей переносимости. Для быстрого купирования боли в спине умеренной и высокой интенсивности целесообразно парентеральное назначение Ребофена. Рекомендуемая доза – 50 мг с интервалом 8-12 часов. При необходимости повторную дозу вводят через 6 часов. Суммарная суточная доза препарата не должна превышать 150 мг.
В некоторых работах был представлен анализ сравнения эффектов дозы НПВС, которые были оценены в 10 и более РКИ (рандомизированных клинических исследованиях). Следует отметить, что повышение риска сердечно-сосудистых осложнений с увеличением дозы было доказано практически для всех препаратов, кроме напроксена. Важно отметить, что из всех препаратов, доступных без рецепта, ибупрофен и напроксен не показали развития риска сердечно-сосудистых осложнений при более низких дозах. Напроксен не был связан с повышенным риском и в более высоких дозах, в то время как ибупрофен зависел от дозы. Анализ высоких доз напроксена (550 мг 2 раза в день) показал, что он не увеличивает риск атеротромбоза. Доказано, что напроксен показывает наименьший риск сердечно-сосудистых событий среди НПВС. Такое действие объясняется особенностью влияния на ЦОГ-ассоциированные системы агрегации тромбоцитов (тромбоксан А2) и эндотелий- зависимой вазодилатации (простациклин). Оказывая аспириноподобный эффект, напроксен обратимо связывается с ЦОГ-1 тромбоцитов, снижая при этом образование тромбоксана А2 – вещества с проагрегантной активностью. Снижение уровня тромбоксана А2 в крови приводит к уменьшению риска тромбоэмболических осложнений на фоне терапии НПВС. В то же время напроксен в гораздо меньшей степени, чем остальные (особенно ЦОГ-2-селективные НПВС), угнетает образование простациклина – вещества с вазодилатирующим эффектом, что делает его более безопасным с точки зрения возможных вазоспастических явлений микроциркуляторного русла. Такое особое влияние напроксена на данные системы дает нам возможность проводить терапию посредством НПВС с минимальными рисками сердечно-сосудистых осложнений. В связи с этим мировая научная общественность характеризует напроксен как препарат выбора для пациентов с наличием сердечно-сосудистых рисков. Напроксен в виде натриевой соли является активным компонентом лекарственного средства Напрофф-Реб. Это обеспечивает быстрое и полное всасывание после приема препарата внутрь. Благодаря натриевой соли Напрофф-Реб обеспечивает выраженный обезболивающий эффект уже с 15-й минуты после приема. Благодаря длительному периоду полувыведения (12-15 часов) достаточно всего двух приемов в сутки препарата Напрофф-Реб. Специалист при необходимости имеет возможность контролировать болевой синдром в течение 24 часов. Таким образом, Напрофф-Реб 1100 мг в сутки не увеличивает риск основных сердечно-сосудистых событий, в соответствии с РКИ, которые показали, что напроксен способен производить ЦОГ-1-торможение, которое является достаточно продолжительным и интенсивным, чтобы привести к торможению агрегации тромбоцитов, что способствует ослаблению любых неблагоприятных сосудистых эффектов ингибирования ЦОГ-2. Напроксен натрия имеет весь необходимый спектр терапевтической активности (выраженная анальгезирующая и противовоспалительная активность) в сочетании с наиболее высоким среди НПВС профилем сердечно-сосудистой безопасности.
Существуют данные, которые указывают на важность целенаправленной диагностики и лечения проявлений мышечно-тонического синдрома (МТС) у пациентов с острой болью в спине. Боль в спине провоцирует спазм околопозвоночных мышц. Формируется порочный круг: боль – мышечное напряжение – боль. Болезненность и напряжение мышц нарастают по мере увеличения интенсивности боли. Учитывая значительную роль МТС в патогенезе и хронизации боли, лечение мышечного спазма должно быть одной из важнейших задач терапии заболевания. В данном аспекте актуальны миорелаксирующие средства, которые прерывают порочный круг. Они назначаются в комбинации с НПВС, поскольку усиливают их эффект и значительно уменьшают потребность в НПВС. В большинстве клинических рекомендаций в различных странах мира, миорелаксанты используются в рамках мультидисциплинарного воздействия для усиления эффекта. Наличие перманентного мышечного напряжения приводит к вовлечению в патологический процесс механизмов центральной генерации боли. При этом развивается гипервозбудимость чувствительных нейронов и после прекращения действия периферических болевых стимулов, усиливается передача сигналов на вышележащие уровни центральной нервной системы, что приводит к недостаточности нисходящих противоболевых влияний. В последнее время в группе миорелаксантов отдается преимущество препаратам с центральным механизмом действия для снятия мышечного спазма за счет блокады спинальных связей и торможения их реакции супраспинальными (надсегментарными) центрами. Одним из таких миорелаксантов, который широко применяется в практической медицине, является Реблакс. Действующим его веществом является Тиоколхикозид, полусинтетический миорелаксант, получаемый из натурального гликозида колхикозида, который проявляет избирательную активность к гамма-аминомасляной кислоте и к глициновым рецепторам, что обеспечивает его действие на различных уровнях нервной системы при мышечном спазме как центрального, так и периферического генеза. Предполагается, что активация рецепторов к гамма-аминомасляной кислоте происходит на уровне спинного мозга и способствует расслаблению поперечно- полосатой мускулатуры. Глициномиметические эффекты проявляются на уровне головного и спинного мозга. Тиоколхикозид обладает миорелаксирующим, противовоспалительным, анальгезирующим, анестезирующим действием, широко применяется в клинической практике. Реблакс с действующим веществом тиоколхикозид довольно часто используется в лечении пациентов с вертеброгенной болью в спине. Показано, что применение Реблакса в дозе 8 мг в сутки как в комбинированной, так и в монотерапии способствует более значительному уменьшению выраженности мышечно-тонического и болевого синдромов в спине различного, особенно вертеброгенного генеза. Применение препарата способствует также более эффективному восстановлению биомеханики позвоночника по сравнению с монотерапией НПВС. Реблакс не оказывает курареподобного действия, не вызывает паралич и не влияет на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Высокая эффективность и безопасность данного препарата позволяет широко рекомендовать его практическим врачам при острой боли в спине.
Исходя из современных представлений о роли остеохондроза в формировании болевых синдромов в области спины, широко используются лекарственные средства, содержащие хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат. Это структуро-модифицирующие препараты (хондропротекторы), оказывающие защитное действие на хрящевую ткань межпозвонкового диска, замедляют развитие и прогрессирование дегенеративно-дистрофического процесса (остеохондроза, спондилоартроза), улучшают самочувствие пациентов. Эти лекарственные средства восстанавливают нормальное соотношение процессов разрушения и образования хряща, обладают высокой тропностью к хрящевой ткани, способствуют формированию протеогликанов, структурных компонентов хрящевого матрикса, восстановлению хряща после повреждения. Это средства базисной терапии, которые подавляют активность лизосомальных ферментов, подавляют активность свободных радикалов, оказывают обезболивающее, противовоспалительное действие, в результате чего улучшаются функциональные показатели пораженных межпозвонковых суставов. В их состав входят естественные компоненты основного вещества (матрикса) хрящевой ткани – хондроитин и глюкозамин. Хондроитин сульфат – сульфатированный гликозаминогликан, принимает участие в формировании хрящевой ткани, связок, поддерживает упругость и эластичность сосудистой стенки. Он не только препятствует разрушению ткани суставного хряща межпозвонковых суставов при спондилоартрозе, но и способствует его восстановлению, обладает противовоспалительным и обезболивающим действием. Стимулировать выработку хондроитина способен глюкозамин. Учитывая особенности действия каждого из представленных компонентов, наиболее оправданным следует считать их сочетанное применение. Предпочитаются комбинированные структуро-модифицирующие средства замедленного действия (медленнодействующие), эффект от приема которых наступает через 2-8 недель и сохраняется в течение 2-3-х месяцев.
На протяжении многих веков до настоящего времени проблема боли в спине сохраняет свою актуальность. Это одна из самых частых жалоб при обращении пациентов к неврологам и врачам других специальностей, популярная тема публикаций и выступлений на медицинских форумах. Частая причина боли в спине – изменения в позвоночнике, что является источником страданий и социальных потерь для миллионов людей из-за кратковременной или стойкой утраты трудоспособности. И это серьезное бремя для государства и общества, вынужденных тратить огромные средства на диагностику, лечение и содержание этих пациентов. Боль в спине – это актуальная проблема прежде всего из-за распространенности, многообразия клинических форм и максимальной представленности среди лиц наиболее трудоспособного возраста. Своевременная диагностика, комплексный подход и адекватное раннее лечение этих пациентов будет способствовать улучшению качества их жизни, а также сокращению экономических затрат, связанных с оплатой лечения и потерей трудоспособности.
"
