Варикозное расширение вен таза (застой крови в малом тазу) - симптомы и лечение
Что такое варикозное расширение вен таза (застой крови в малом тазу)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ахметзянова Рустема Вилевича, сосудистого хирурга со стажем в 29 лет.
Над статьей доктора Ахметзянова Рустема Вилевича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина
Сосудистый хирург Cтаж — 29 лет Доктор наук Центр лечения сосудов «ВенАрт» Дата публикации 5 ноября 2019 Обновлено 26 апреля 2021 Определение болезни. Причины заболевания
Варикозная болезнь таза (ВБТ) — заболевание, характеризующееся расширением яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений [3] .
Яичниковая вена — парный сосуд, несущий венозную кровь от яичников. Правая яичниковая вена впадает в нижнюю полую вену, которая непосредственно открывается в правое предсердие. Кровь из левой яичниковой вены направляется сначала в левую почечную вену, а затем в нижнюю полую вену.
К внутритазовым венозным сплетениям относят совокупность вен различного калибра, окутывающих определённые органы и многократно соединяющихся между собой. Это гроздевидное сплетение яичника, маточно-влагалищное, мочепузырное, пресакральное и прямокишечное сплетения, которые также соединяются между собой и отводят венозную кровь от соответствующих органов. Кровь из гроздевидного сплетения течёт преимущественно в яичниковые вены, из других сплетений — во внутренние подвздошные вены, откуда через общие подвздошные вены она попадает в нижнюю полую вену.
Многообразие взглядов на развитие варикозной трансформации вен таза обуславливает и наличие значительного "разброса" в терминологии этой болезни. В отечественной литературе для обозначения заболевания используют следующие названия: варикозная болезнь таза, варикозная болезнь вен малого таза, варикозное расширение вен малого таза, синдром венозного полнокровия малого таза, варикозное расширение овариальных вен, синдром левой яичниковой вены, синдром переполнения кровью тазовых органов. В англоязычной литературе применяют такие термины: pelvic congestion syndrome (синдром тазового венозного полнокровия), pelvic varicies (тазовый варикоз), pelvic venous incompetence (тазовая венозная недостаточность), pelvic venous disorders (тазовая венозная патология), Iliac vein insufficiency syndrome (синдром недостаточности подвздошных вен), pelvic varicocele (тазовое варикоцеле), pelvic venous stasis (тазовый венозный застой) [1] [2] .
Заболевание встречается во все биологические периоды жизни женщин и не имеет тенденции к снижению [4] . ВБТ наблюдают у 6-15 % женщин репродуктивного возраста [5] .
Данная патология традиционно ассоциирована с женским полом, в связи с чем её часто называют варикозной болезнью таза у женщин. Однако в последнее время это понятие стало распространяться и на представителей мужского пола. В данном случае также происходит поражение гонадной вены, которая у мужчин представлена яичковой веной [6] .
Варикозная болезнь таза, в англоязычной литературе более известная как pelvic congestion syndrome, является сравнительно "молодой", т. к. выделять её стали недавно. Тем не менее, это весьма актуальная и самостоятельная форма заболевания, а свидетелями её проявлений являются не только сосудистые хирурги, флебологии и гинекологи, но и достаточно широкий ряд врачей других специальностей. Т. е. пациентки с ВБТ лечатся у различных специалистов, находящих для себя что-то знакомое из арсенала жалоб этой категории больных.
В силу малоизученности болезни, многообразия и неспецифичности клинических проявлений, скрывающихся за масками различных заболеваний, пациентки с ВБТ зачастую подвергаются длительному и не всегда адекватному наблюдению со стороны урологов, проктологов, вертеброневрологов, нефрологов, гастроэнтерологов, хирургов, ортопедов, эндокринологов и инфекционистов [7] . При этом длительное и безуспешное лечение симптомов, когда усилия направлены не на причину заболевания, а на борьбу с его разрушающими последствиями, приводит пациенток в замкнутый круг, оставляя наедине со своим заболеванием. Невозможность вести привычный образ жизни, постоянный болевой синдром, ведущий к снижению физических и социальных возможностей, конфликты в семье, связанные с неполноценной половой жизнью, подозрениями в симуляции и преувеличении своих симптомов ухудшают психосоматическое состояние больных женщин, повышают тревожность и раздражительность. В конечном итоге всё это становится причиной их направления к психиатру или сексопатологу, что, к сожалению, лишь усугубляет заболевание [8] .
Причины заболевания
Варикозная болезнь таза связана с хроническим застоем венозной крови в малом тазу. Условия для возникновения этого процесса возникают на фоне различных провоцирующих факторов, протекающих с течением жизни женщины. Главенствующими из них являются многократные беременности и роды. Частота развития заболевания прямо пропорционально коррелирует с количеством беременностей. Другие факторы риска:
возраст (чаще всего встречается в активном репродуктивном возрасте — от 21 до 31 года) [48] , неблагоприятные условия трудовой деятельности (вынужденное длительное положение сидя или стоя, тяжёлый физический труд), наследственная предрасположенность: коллагенозы (заболевания, характеризующиеся поражением соединительной ткани, особенно волокон, содержащих коллаген) и ангиодисплазии (разнообразные аномалии строения артериальных, венозных, лимфатических сосудов), состояния и заболевания, повышающие внутрибрюшное давления (хронические болезни дыхательных путей, запоры, занятия силовыми видами спорта и др.), сексуальная дисфункция, избыточная масса тела, гормональная контрацепция.
Кроме того, риск для развития ВБТ представляют различные гинекологические патологии (воспалительные заболевания, эндометриоз, опухоли яичников, пролапс гениталий, перегиб широкой связки матки вследствие ретрофлексии матки), нарушения менструального цикла и гормональный дисбаланс [9] [10] .
Одна из основных причин возникновения болезни — генетическая предрасположенность, обусловленная нарушением развития соединительной ткани, которая является основой строения венозной стенки. В этом случае прочность соединительной ткани снижается вследствие уменьшения в её составе различных видов коллагена или нарушения соотношения между ними [11] [12] .
Не менее важными предрасполагающими факторами развития ВБТ являются различные аномалии развития венозной системы (венозные дисплазии), перенесённые тромботические поражения системы нижней полой вены, а также так называемые венозные компрессионные синдромы. К данным компрессионным синдромам относят синдром Мея — Тернера (сдавление левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией) и синдром аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены — синдром Щелкунчика (сдавление левой почечной вены в промежутке между аортой и верхней брыжеечной артерией), при которых происходит наружное сжатие венозных сосудов, препятствующее осуществлению нормального оттока венозной крови из малого таза [13] [14] [15] .
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы варикозного расширения вен таза
Симптомы заболевания обусловлены переполнением органов таза венозной кровью вследствие затруднения её оттока, что ведёт к застою крови в малом тазу. Наиболее ярким и ведущим признаком заболевания является синдром хронической тазовой боли, его проявления многообразны и неспецифичны. Пациентки описывают свои боли как тянущие, ноющие, тупые, жгучие. Болевые ощущения концентрируются в нижних отделах живота и распространяются в нижние конечности, промежность и прямую кишку. Боли усиливаются во вторую, или так называемую лютеиновую, фазу менструального цикла, т. е. в промежуток времени между овуляцией и началом менструального кровотечения. Лютеиновая фаза начинается с 14-15-го дня цикла и длится в среднем 13-14 дней. Болевой синдром достигает максимальной интенсивности во время менструации [16] [17] .
Характерно усиление болей к концу рабочего дня при длительном нахождении в положении стоя и сидя, а также при перегревании и тяжёлых физических нагрузках. Болевой синдром может обостряться из-за хронических заболеваний, а также под воздействием экзогенных (внешних) причин в виде переохлаждения, переутомления, стресса. Боли уменьшаются в горизонтальном положении с поднятыми вверх ногами.
Переполнение кровью пресакрального венозного сплетения проявляется болями в области крестца и копчика во время длительного сидения. Венозный застой в органах мочевыделения приводит к появлению болей в поясничных и паховых областях (обычно болевые ощущения усиливаются к концу рабочего дня и/или после физической нагрузки), а также нарушению функции тазовых органов в виде болезненного и частого мочеиспускания, недержания мочи, ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, ложных позывов к опорожнению мочевого пузыря.
Несмотря на ведущую роль болевого синдрома в клинике ВБТ, существует и безболевая форма этого заболевания. В данном случае пациентки описывают схожие, но гораздо менее выраженные ощущения, такие как тяжесть и дискомфорт в нижних отделах живота [18] .
Вторым наиболее частым симптомом ВБТ является наличие атипичного варикоза (вульварный, промежностный и ягодичный варикоз). В данном случае наблюдают варикозное расширение вен на наружных половых органах: в промежности, в нижних отделах живота и над лоном, в паховых областях, на задней поверхности бедра, ягодицах. Варикозное расширение вен представлено видимыми выступающими извитыми венозными сосудами с мешкообразными узловыми выпячиваниями вследствие истончения венозной стенки и расширения просвета сосуда.
Этот симптом является единственным так называемым патогномоничным признаком заболевания, т. е. его наличие сразу же позволяет заподозрить у пациентки ВБТ. У половины пациенток заболевание сочетается с варикозной болезнью нижних конечностей и хроническим геморроем.
Следующим и наиболее драматичным симптомом является диспареуния (боли, возникающие во время интимной близости). Данный симптом имеет определённую особенность и зачастую сохраняется на протяжении длительного (до нескольких дней) периода, что приводит к нарушению и боязни сексуальных отношений. Часто возникают болевые ощущения и повышенная чувствительность в области промежности и наружных половых органов, а также отёчность указанных областей, которая усиливается во второй половине дня.
Для этой категории пациенток также характерны нарушения менструального цикла в виде длительных либо обильных, иногда нерегулярных кровотечений, которым предшествует предменструальный синдром.
Также стоит отметить ухудшение психосоматического состояния больных женщин, которое связано с нарушением привычного образа жизни.
Патогенез варикозного расширения вен таза
Строение венозной системы женского малого таза в силу анатомических и физиологических особенностей, а также непрерывной зависимостью от гормонов, изначально предрасположено к варикозным изменениям.
Существуют две патогенетические теории заболевания. Первая — гормональная, вторая — механическая [19] [20] . Оба механизма заболевания непрерывно связаны между собой. Основным пусковым механизмом их возникновения является беременность. Изменение гормонального фона беременной женщины связано с увеличением концентрации гормонов эстрогена и прогестерона [21] [22] . Содержание прогестерона увеличивается в 250 раз, что приводит к снижению тонуса венозного сосуда и увеличению его растяжимости. Вследствие этого изменяются упруго-эластические свойства стенки вены и нарушается функция работы венозных клапанов с последующей варикозной трансформацией венозной стенки [23] .
Механическая теория обусловлена сдавлением увеличенной маткой магистральных вен забрюшинного пространства (подвздошных вен и нижней полой вены), увеличением внутрибрюшного давления, а также увеличением общего объёма циркулирующей крови. Всё это в совокупности приводит к повышенной нагрузке на вены таза с последующим их расширением и изменениями как венозной стенки, так и венозных клапанов. При нарушении правильной работы вышеуказанных венозных структур возникает так называемый рефлюкс крови, т. е. смена направления кровотока, когда венозная кровь течёт не в сторону сердца, а обратно к органам таза, что приводит к возникновению синдрома тазового венозного полнокровия. Аналогичным образом действуют и другие факторы риска заболевания, воздействуя на механизмы развития заболевания в той или иной степени [24] .
Классификация и стадии развития варикозного расширения вен таза
Согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению хронических заболеваний вен 2018 года, классификация варикозной болезни таза ещё не сформирована окончательно, что объясняется особенностями расположения варикозно изменённых вен и клинической картиной заболевания.
На сегодняшний день классификация ВБТ выглядит следующим образом.
По клиническим проявлениям:
синдром тазового венозного полнокровия, варикоз наружных половых органов (вульварный и промежностный варикоз).
По течению:
болевая форма, безболевая форма, латентная форма (асимптомная).
По распространённости поражения тазовых вен:
изолированное расширение тазовых венозных сплетений, сочетанное расширение гонадных (яичниковых или яичковых) вен и тазовых венозных сплетений, одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен, расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен.
Кроме того, в диагнозе необходимо отражать наличие таких очевидных морфологических причин ВБТ, как синдромы Щелкунчика и Мея — Тернера [3] .
Осложнения варикозного расширения вен таза
Наиболее грозными осложнениями ВБТ являются венозные тромбоэмболические осложнения, при которых в просвете венозных сосудов образуются тромбы, т. е. сгустки крови, перекрывающие сосудистый просвет с тенденцией к объёмному росту вдоль сосуда. Основной опасностью этого состояния является переход тромбов на основные венозные магистрали, которые могут вызвать возникновение посттромботической болезни с поражением подвздошных и почечных вен, нижней полой вены. Самым драматическим исходом данных событий является отрыв нефиксированной части тромба с развитием тромбоэмболии лёгочной артерии, являющейся одной из основных причин инвалидизации и смертности.
При поражении вен промежности и половых губ определяются покраснение и болезненные уплотнения в проекции расширенных вен.
При тромбозе яичниковых вен и тазовых венозных сплетений определяются интенсивные ноющие боли в животе и малом тазу, сопровождающиеся подъёмом температуры. К счастью, в ряде случаев нераспространённый тромбоз венозных сплетений может протекать бессимптомно.
Переход тромботического процесса на глубокие вены может сопровождаться отёком и распирающими болями нижних конечностей, нарушением почечной функции.
К осложнениям ВБТ также относят бесплодие, наступающее вследствие нарушения функции репродуктивных органов и изменения гормонального фона [16] [25] .
Диагностика варикозного расширения вен таза
Диагностический алгоритм обследования пациенток складывается из трёх этапов по принципу от простого к сложному [25] .
На первом этапе все пациентки с подозрением на варикозную болезнь таза должны пройти обследование у гинеколога, после чего необходимо проведение стандартного ультразвукового исследования органов малого таза с целью выявить гинекологическую патологию и исключить другие причины синдрома хронической тазовой боли. По показаниям первый этап обследования дополняется урологическим и проктологическим осмотром [26] .
На втором этапе используются специальные ультразвуковые методы для выявления признаков нарушения кровотока в венах таза, яичниковых, подвздошных и почечных венах. При этом выявляется источник венозного рефлюкса, который провоцирует развитие варикозного расширения вен малого таза [27] . Главным патогенетическим фактором служит клапанная недостаточность яичниковых вен, приводящая к патологическому обратному току крови в венозных сплетениях малого таза.
Основным методом диагностики, позволяющим предварительно установить диагноз ВБТ, является ультразвуковое исследование вен малого таза. Это безопасное и достаточно информативное исследование, позволяющее определить дальнейшую тактику диагностики и лечения. Обычно применяют сочетание трансабдоминального (через переднюю брюшную стенку) и трансвагинального (через влагалище) ангиосканирования. Трансабдоминально просматриваются яичниковые, подвздошные, нижнюю полую и почечные вены для определения их диаметров, венозных рефлюксов, поражения тромботическими процессами и исключения компрессионных синдромов [28] .
Трансвагинально исследуют вены параметрия (части клетчатки малого таза, которая окружает матку), гроздевидных сплетений и аркуатных в ен (вен мышечной стенки матки). Вари козно изменённые вены представляют собой извитые, неравномерно расширенные конгломераты различного диаметра.
Выявление в процессе ультразвукового исследования любых отклонений от нормальных показателей требует проведения третьего диагностического этапа с применением высокоточных лучевых методов диагностики. К последним относят мультиспиральную компьютерную, магнитно-резонансную и рентгеноконтрастную флебографию, радионуклидную сцинтиграфию. Эти исследования являются наиболее объективными методами выявления патологии вен таза. С их помощью можно получить детальную картину патологически изменённых сосудов в трёхмерном изображении, определить анатомические взаимоотношения, выявить другую (не сосудистую) патологию органов малого таза.
В некоторых случаях для уточнения диагноза проводится ряд других специфических исследований. Для исключения наружного эндометриоза и спаечного процесса в полости малого таза выполняется диагностическая лапароскопия с исследованием органов брюшной полости и малого таза путём введения эндоскопа через прокол брюшной стенки [29] . При подозрении на компрессионные синдромы целесообразно измерение разницы венозного давления в сосудистых сегментах, расположенных до сжатого участка вены и после него. С той же целью применяется внутрисосудистое ультразвуковое исследование позволяющее выявить значимую компрессию вены [30] .
Безусловно, при выявлении в ходе любого диагностического этапа какой-либо сопутствующей патологии необходима консультация врача соответствующей специальности.
Лечение варикозного расширения вен таза
Лечение ВБТ требует глубокого понимания патофизиологических процессов, протекающих при данном заболевании, и должно проводиться в специализированных учреждениях, имеющих положительный опыт излечения данной категории больных.
Первым этапом целесообразно проведение консервативного лечения, которое в большинстве случаев снижает выраженность клинических проявлений заболевания, повышает физическую и социальную активность, нормализует психологическое состояние женщины, что в целом улучшает качество её жизни [31] .
Оно направлено на максимальное устранение факторов риска, нормализацию венозного оттока, купирование воспалительных реакций и включает в себя коррекцию образа жизни, компрессионную и медикаментозную терапию.
Пациенткам необходимо нормализовать условия труда и отдыха с исключением тяжёлых физических нагрузок и длительного пребывания в вертикальном положении. Рекомендована коррекция избыточного веса, изменение характера питания за счёт увеличения клетчатки и биофлавоноидов в виде овощей и фруктов, растительных масел, желательно исключить жирную и острую пищу, спиртные напитки. Коррекция массы тела приводит к снижению внутрибрюшного давления и уменьшению нагрузки на венозную систему .
Следует отказаться от курения и приёма гормональных контрацептивов, потому что они содержат в своём составе эстрогены и прогестерон. Как уже было сказано, увеличение этих гормонов снижает тонус венозных сосудов и ухудшает их эластические свойства. Рекомендуется выполнение восходящего контрастного душа на область промежности, дыхательной гимнастики (медленные глубокие вдох и выдох с включением мышц передней брюшной стенки) , водных процедур и комплекса различных разгрузочных упражнений, которые называются венозной гимнастикой:
Упражнение "берёзка" — стойка на плечах с вытянутыми вверх прямыми ногами, руки при этом поддерживают тело в области таза или поясницы.
Упражнение "велосипед" — из положения лежа положить руки за голову поднять колени к груди и приподнять лопатки от пола, затем одновременно повернуть туловище влево, правый локоть преподнести к левому колену и выпрямить правую ногу, после этого поменять стороны.
Упражнение "ножницы" — из положения лежа оторвать ноги от пола на 10–20 см, ладони поместить под ягодицы, делать махи ногами: левая нога должна двигаться вправо, одновременно с ней правая нога — влево, затем движение повторить наоборот, имитируя движение ножниц [47] .
Необходимым компонентом лечения является ношение эластичного трикотажа: колготок либо шорт II компрессионного класса. Они улучшают отток крови из вен нижних конечностей, венозных сплетений промежности и ягодиц. Компрессионный эффект может быть усилен за счёт применения специальных латексных подушечек, накладываемых на область тазовых ямок и зон проекций устий больших подкожных вен.
Для нормализации венозного тонуса, улучшения кровотока в малом тазу, снижения интенсивности застойного болевого синдрома используют флеботонические препараты, в первую очередь микронизированной фракции диосмина (оказывает венотонизирующее действие) [31] . При выраженном болевом синдроме целесообразен приём нестероидных противовоспалительных препаратов.
При отсутствии положительного эффекта от консервативных мероприятий возникает необходимость в применении оперативных вмешательств. Хирургическое лечение показано пациенткам с клиническими признаками тазового венозного полнокровия, расширением яичниковых вен и тазовых венозных сплетений с патологическим рефлюксом крови по ним, наличием компрессионных синдромов, которые верифицированы результатами инструментальных исследований.
Особенность варикозной болезни таза заключается в том, что её хирургическое лечение зависит от формы и характера течения заболевания и включает арсенал различных по своей сути оперативных вмешательств.
Современные хирургические методы можно разделить на 4 вида оперативных вмешательств: склерозирующие, резекционные, эндоваскулярные и шунтирующие.
Ликвидация варикозно расширенных вен половых органов и промежности проводится путём склеротерапии (в просвет вены вводится специальное лечебное средство, вызывающее её склеивание) либо операции минифлебэктомии, заключающейся в хирургическом удалении этих изменённых вен.
При изолированном поражении яичниковых вен, когда они не обеспечивают отток венозной крови из тазовых органов, оперативное лечение направлено на блокирование кровотока по этим сосудам [32] . С этой целью проводят резекционные операции в виде удаления вены открытым (резекция яичниковой вены) или эндоскопическим способом либо эндоваскулярные вмешательства, к которым относят закрытие просвета вены введением специальных микроспиралей (рентгенэндоваскулярная окклюзия) или склерозирующего препарата [33] [34] [35] [36] [37] .
Наличие выраженного рефлюкса по яичниковой вене при синдроме аорто-мезентериальной компрессии почечной вены требует иного вмешательства. В данном случае яичниковая вена является сосудом, отводящим кровь от левой почки, т. к. почечная вена из-за значительного сужения не может выполнять эту функцию. Удаление яичниковой вены в данной ситуации приводит к усугублению патологического состояния, что связано с затруднением венозного оттока от левой почки [38] . Подобный вариант требует проведения операции гонадного шунтирования, когда яичниковая вена отсекается от гроздевидного сплетения, окутывающего яичник, и вшивается в подвздошную вену, либо операции транспозиции левой почечной вены [39] . В последнем случае вена отсекается от места впадения в нижнюю полую вену, выводится из аорто-мезентериального пинцета с формированием её устья в ином участке нижней полой вены [40] . В ряде случаев проводится процедура стентирования почечной вены с установкой в её просвет специального приспособления, позволяющего сохранять округлую форму сосуда и препятствовать сдавлению вены извне [41] .
При поражении подвздошных вен, в том числе и при синдроме Мея — Тернера, применяют эндоваскулярное лечение в виде стентирования подвздошных вен [42] [43] [44] .
Прогноз. Профилактика
Естественное течение заболевания при отсутствии специализированного лечения ведёт к усугублению клинической симптоматики с ухудшением качества жизни больных.
Лечебные мероприятия, будь то консервативное ведение пациенток или любой из оперативных методов лечения, применённый строго по показаниям на основе тщательного диагностического исследования, приводит к полному излечению пациенток либо к значительному улучшению их клинического состояния. Эффективность проведённого лечения проверяется путём оценки клинических проявлений и результатов инструментальных исследований, подтверждающих положительную динамику течения заболевания [45] [46] . Возобновление симптомов ВБТ наблюдают в 10-23 % случаев [16] .
Профилактика варикозной болезни таза в большей степени сводится к устранению факторов риска заболевания и коррекции образа жизни, что подробно описано в разделе о консервативном лечении данной патологии.
Список литературы Соколов А.А. Варикозная болезнь малого таза // Акушерство и гинекология. — 2008, 5: 15–18. Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А., Гаптраванов А.Г., Фомина Е.Е. Исторические аспекты диагностики и лечения варикозной болезни малого таза. Обзор литературы // Амбулаторная хирургия. — 2016, 1-2 (61–62): 36-43. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен // Флебология 2018, 3: 12: 146-240. Шигельбут Н.М., Захаров И.С., Мозес В.Г., Колесникова Н.Б. Качество жизни у женщин с варикозной болезнью вен малого таза // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2010, 16: 2: 50-53. Howard F.M. Chronic pelvic pain // Obstetrics Gynecology. — 2003, 101: 594-611.ссылка Капто А.А., Жуков О.Б. Варикозная болезнь малого таза у мужчин (обзор литературы) // Андрология и генитальная хирургия. — 2016, 17(2): 10-19. Asciutto G. Pelvic vein incompetence: a review of diagnosis and treatment // Phlebolymphology. — 2012, 19: 2: 84–90. Богачев В.Ю. Варикозная болезнь вен малого таза // Гинекология. — 2006, 8: 4: 64–67. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И Флебология. Руководство для врачей / под ред. В.С. Савельева. — М.: Медицина, 2001. — 664 с. Richardson G.D. Management of pelvic venous congestion and perineal varicosities. In: Gloviczki P. Editor // Handbook of venous disorders 3 rd ed. — London: Hodder Arnold, 2009, 617-626. Chilla B.K., Knusel P.R., Zollikofer Ch.L. et al. Pelvic congestion syndrome // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. — 2006, 95: 14: 1583-1588.ссылка Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Титченко И.П., Грудкин А.А Варикозное расширение вен малого таза у женщин как одно из проявлений дисплазии соединительной ткани // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2009, 2: 39-42. Butros S.R., Liu R., Oliveira G.R., Ganguli S., Kalva S. Venous compres-sion syndromes: clinical features, imaging findings and management // Br J Radiol. — 2013, 86(1030): 20130284. ссылка Ahmed O., Ng J., Patel M., Ward T.J., Wang D.S., Shah R., Hofmann LV. Endovascular Stent Placement for May-Thurner Syndrome in the Absence of Acute Deep Vein Thrombosis // J Vasc Interv Radiol. — 2016, 27(2): 167-73.ссылка Noorani A., Walsh S.R., Cooper D.G., Varty K. Entrapment syndromes // Eur J Vasc Endovasc Surg. — 2009, 37(2): 213-220.ссылка Гаврилов С.Г., Кириенко А.И. Варикозная болезнь таза. — М.: Планида, 2015. — 104 с. Witt C., Pach D., Brinkhaus B. et al. The Initial Management of Chronic Pelvic Pain // London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. — 2012. — P. 16. Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А., Фомина Е.Е. Оценка качества жизни у пациенток с варикозной болезнью таза // Флебология. — 2019, 13(2): 133-139. Van Cleef J.F. Treatment of vulvar and perineal varicose veins // Phlebolymphology. — 2011, 18 (1): 38. Borghi C., Dell’Atti L. Pelvic congestion syndrome: the current state of the literature // Arch. Gynecol. Obstet. — 2016, 293 (2): 291-301.ссылка Newton de Barros Junior. Варикозная болезнь нижних конечностей во время беременности: эпидемиология, этиология, патогенез и факторы риска // Флеболимфология. — 2001, 13: 10-14. Lenković M. Cabrijan L., Gruber F. et al. Effect of progesterone and pregnancy on the development of varicose veins // Acta Dermatovenerol. Croat. — 2009, 17 (4): 263-267.ссылка Шумилина М.В. Комплексная диагностика патологии периферических сосудов: учебно-методическое руководство. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. — 310 с. Фомина Е.Е., Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А., Тухбатуллин М.Г. Современный взгляд на проблему варикозной болезни таза (обзор) // Современные технологии в медицине. — 2018, 10 (2): 166-174. Фомина Е.Е., Бредихин Р.А., Ахметзянов Р.В., Игнатьев И.М., Михайлов М.К. Диагностика варикозной болезни вен таза: Учебное пособие для врачей. — Казань: КГМУ, 2016. — 31 с. Савранский В.М., Морозов В.П. Варикозная болезнь. — С-Пб.: Питер-Юг , 2000 — 128 с. Фомина Е.Е., Ахметзянов Р.В., Тухбатуллин М.Г. Методические рекомендации при ультразвуковом исследовании вен таза: Учебное пособие для врачей. — Казань: КГМА, 2017. — 42 с. Фомина Е.Е., Ахметзянов Р.В., Тухбатуллин М.Г. Диагностика варикозной болезни вен таза при обструктивных заболеваниях вен: Учебное пособие для врачей. — Казань: КГМА, 2018 — 33 с. Артымук Н.В. Варикозное расширение вен малого таза у женщин // Российский вестник акушера-гинеколога — 2007, 6: 74-79. Игнатьев И.М., Бредихин Р.А., Володюхин М.Ю., Ахметзянов Р.В., Михайлов М.К. Первый опыт стентирования вен подвздошно-бедренного сегмента // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2011, 17: 1: 97-102. Ахметзянов Р.В. Бредихин Р.А. Клиническая эффективность препарата Детралекс в лечении пациенток с варикозной болезнью вен таза // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2018, 24: 2, 93-99. Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А., Фомина Е.Е. Эндоваскулярное лечение варикозной болезни таза // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2019, 25 (2). Приложение. 42-43. Hobbs J.T. The pelvic congestion syndrome // Brit. J. Hosp. Med. — 1990, 43: 200-207.ссылка Lechter A. Pelvic varices: treatment // J. Cardiovasc Surg. — 1985, 26: 111. Richardson G.D., Beckwith T.C., Sheldon M. Ultrasound assessment in the treatment of pelvic varicose veins. Paper presented to The American Venous Forum 1991, Fort Lauderdale. Edwards R.D., Robertson I.R., McLean A.B., Hemingway A.P. Case report: pelvic pain syndrome - successful treatment of a case by ovarian vein embolization // Clin. Radiol. 1993, 47: 429–431.ссылка Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А., Фомина Е.Е., Игнатьев И.М. Способ определения тяжести заболевания у пациенток с варикозной болезнью таза. Ангиология и сосудистая хирургия. — 2019, 25 (3): 79-86. Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А., Гаптраванов А.Г. Интраоперационная верификация стеноза левой почечной вены у пациенток с варикозной болезнью вен таза // Флебология. — 2018, 12: 2: 60-61. Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А., Гаптраванов А.Г. Диагностическая тактика при синдроме аорто-мезентериальной компрессии у пациенток с варикозной болезнью вен таза // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2018, 24 (3). Приложение. 49-50. Gloviczki P., Kalra M., Duncan A.A. et al. Nutcracker syndrome: left renal vein transposition. The first line treatment. In: Becquemin J.B., Alimi Y.S., Gerard J.L., eds. // Controversies and updates in vascular surgery. — Torino, Italy: Edizioni Minerva Medica, 2008: 360-366. Neste M.G., Narasimham D.L., Belcher K.K. Endovascular stent placement as a treatment for renal venous hypertension // J. Vas.c Inter.v Radiol. — 1996, 7: 859-861. Фомина Е.Е., Ахметзянов Р.В. Случай успешного лечения варикозной болезни таза на фоне синдрома May-Thurner. Практическая медицина. — 2019, 17: 2(123): 158-161. Ахметзянов Р.В., Фомина Е.Е., Бредихин Р.А., Тухбатуллин М.Г. Стентирование подвздошных вен при синдроме May-Thurner // Российский электронный журнал лучевой диагностики. — 2019, 9 (2): 141-149. Бредихин Р.А., Кулов З.М., Ахметзянов Р.В., Володюхин М.Ю. Катетерный тромболизис в комплексном лечении синдрома Мея-Тернера, осложненного илиофеморальным тромбозом // Флебология. — 2019, 13(3): 261-265. Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А., Новожилова А.А., Фомина Е.Е. Оценка качества жизни пациенток с варикозной болезнью малого таза. Учебное пособие для врачей. — Казань: КГМА, 2017. — 19 с. Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А., Новожилова А.А., Фомина Е.Е. Оценка тяжести заболевания пациенток с варикозной болезнью вен таза. — Казань: КГМА, 2018. — 18 с. Артымук Н.В., Руднева О.Д. Tуманность малого таза. Тазовая веноконгестия как одна из ведущих причин хронической тазовой боли. StatusPraesens // Гинекология, акушерство, бесплодный брак. — 2015, 4(27): 42-49. Мозес В.Г., Ушакова Г.А., Розенберг А.Б. и др. Место трансвагинальной ультрасонографии в диагностике варикозного расширения вен малого таза у женщин, перенесших воспалительный процесс внутренних гениталий // Материалы Всероссийской конференции "Новые направления в клинической медицине". — Ленинск-Кузнецкий, 2000. — С. 301. "
