Боли в спине — это самая частая причина обращения к неврологу Боли в спине — это самая частая причина обращения к неврологу, и она лишь немного уступает по своей распространенности боли в горле в качестве причины обращения к врачу общей практики.
Тогда верным ли было недавно принятое решение, согласно которому пациенту уже нельзя самому записаться на прием к неврологу, но он должен сначала показаться терапевту? Ведь теперь его проблемой должны заниматься два врача, нагрузка на систему здравоохранения увеличивается. На эти и другие вопросы медицинского редактора «МВ» Александра Рылова ответил врач-невролог Павел Яковлевич БРАНД, медицинский директор сети клиник «Семейная», кандидат медицинских наук.
— Павел Яковлевич, каков сегодня маршрут лечения для российского пациента с болью в спине?
— Я считаю верной и соответствующей правилам оказания медицинской помощи в развитых странах ту новую «дорожную карту» для российского больного с болью в спине, когда он сначала должен обследоваться терапевтом. В зависимости от причин возникновения боли в спине их подразделяют на специфические и неспецифические, соответственно 15—20 и 80—85% случаев. Специфические боли обусловлены поражением не позвоночника, а разных внутренних органов. Среди таких болевых синдромов лидируют те, что обусловлены почечной коликой. Кроме того, специфическую боль в спине могут вызывать ревматические заболевания, например ревматоидный или псориатический артрит, такие заболевания органов брюшной полости, как панкреатит, холецистит, язва 12-перстной кишки и другие, сердечно-сосудистые патологии, в частности аневризма аорты и обострения ИБС, инфекционные болезни, туберкулез, саркоидоз, опоясывающий герпес и другие, урологические и гинекологические патологии, где поражаются органы малого таза. И этот список можно продолжать и продолжать. Так вот, задача терапевта состоит в том, чтобы «отсеять» перед приемом у невролога пациентов со специфическими болями в спине и либо лечить их самому, либо направить к специалистам по заподозренным патологиям. Я рассказал вам о крайне важном и ответ ственном этапе работы терапевта, поскольку главную угрозу жизни больному, как правило, представляют заболевания, проявляющиеся не вертеброгенными, а специфическими болями в спине. Среди самых опасных из них назову рак молочных желез, легких и простаты, дающие метастазы в позвоночник.
— Есть ли какие-то общие для специфических болей в спине «симптомы угрозы», указывающие на наличие не относящегося к позвоночнику серьезного заболевания?
— Да, такие «красные флажки» существуют. Это начало стойкой боли в спине в возрасте до 20 и после 50 лет, немеханический характер боли, то есть боли не уменьшаются в покое, в положении лежа, в определенных позах, связь боли с травмой, постепенное усиление болей,
наличие онкологии в анамнезе, возникновение боли на фоне лихорадки, снижения массы тела, жалобы на длительную скованность по утрам, симптомы поражения спинного мозга, в том числе параличи, тазовые нарушения, расстройства чувствительности, изменения в анализах мочи, крови.
— А какие самые частые причины неспецифических болей в спине?
— На первом месте стоят миозиты, то есть мышечные боли, на втором — поражения суставов и связок позвоночника, и лишь на третьем месте — компрессионная радикулопатия, или же поражение собственно корешков спинного мозга, которая отмечается не более чем у 3—5% больных с неспецифическими болями в спине.
— В связи с этими расстройствами пациенту следует обратиться, как вы и сказали, к неврологу или все-таки к вертебрологу?
— В мировой практике, как и в российском здравоохранении, таких больных лечит в основном невролог, и, по-моему, это правильно. Если говорить о западных странах, то там разделение неврологов на специалистов разных направлений, и в том числе нейрохирургов — на «детских» и «взрослых», оперирующих спинной и головной мозг, — сегодня встречается все реже. Опыт показал, что в роли «общего невролога» врачу, имеющему широкую подготовку в борьбе с самыми разными заболеваниями нервной системы, удается и успешнее помочь больным, и лучше реализовать себя как специалиста. Но при этом неравнодушные к своей профессии неврологи выбирают для себя направление, где приобретают углубленные знания и навыки в клинической практике. Например, я позиционирую себя как врач невролог-альголог. То есть способный распознавать и лечить практически все неврологические заболевания, но имеющий большой опыт в борьбе с хроническими болевыми синдромами. Итак, в западных странах сегодня совсем немного вертебрологов. Зато в России ситуация совершенно иная. Поясню, что, как и на Западе, вертебрологов в классическом понимании этого термина мало и у нас. Однако вертебрологами у нас называют себя многие мануальные терапевты.
— А вы считаете эту деятельность шарлатанством?
— Конечно, нет. Но если на Западе мануальная терапия — это парамедицинская специальность, для занятия которой достаточно быть фельдшером, то у нас такую практику осуществляют врачи ортопеды или неврологи. Становясь мануальными терапевтами, или же, как они часто называют себя — вертебрологами, они обычно отказываются от традиционной клинической практики, претерпевая при этом существенную профессиональную деформацию. Метод же мануального обследования признан доказательной медициной только как прием диагностики неспецифических болей в спине, но не лечения этих расстройств. И все же профессиональное сообщество неврологов в большинстве своем признает мануальную терапию перспективным методом помощи больным с дорсопатиями. Ведь у части больных мануальный терапевт добивается хотя и кратковременного, но быстрого и выраженного обезболивающего эффекта. Потому такие приемы и приобрели широкую популярность у пациентов.
— Расскажите, пожалуйста, об алгоритмах обследования неврологом больного с дорсопатией.
— Хотел бы рассказать о классическом алгоритме клинического обследования, позволяющего с высокой точностью локализовать причину боли практически у всех пациентов, где нет необходимости проводить лучевые обследования, включая рентгенографию позвоночника или КТ и МРТ, то есть у которых нет корешковых болей. Единственным недостатком этого «идеального» обследования назвал бы его трудоемкость. Например, первичный прием больного с дорсопатией занимает у меня до полутора часов. Это вряд ли возможно в условиях поликлинической практики. При сборе жалоб больного и опросе для составления анамнеза я всегда хотя бы вкратце перепроверяю работу терапевта, задавая пациенту вопросы в связи с возможной угрозой специфического характера болей в спине. Затем я перехожу к осмотру больного. Никакой
нехваткой времени на прием пациента нельзя оправдать, что невролог «смотрит» у больного с дорсопатией только спину! Глубоко убежден, что такому пациенту требуется, во-первых, полный стандартный неврологический осмотр, включая черепно-мозговые нервы, рефлексы,
сохранность кожной чувствительности и силы мышц и так далее, а также полное нейроортопедическое обследование, необходимое в такой ситуации для оценки всех основных биомеханических структур человека.
— Но полтора часа на весь этот комплекс обследований — не слишком ли дорогая цена?
— Тем не менее он необходим за исключением тех случаев, когда невролог может сразу заподозрить поражение какой-то структуры и сосредоточиться на ней. Чтоб вы поняли, к каким опасным последствиям приводит поверхностное обследование больного с дорсопатией, приведу два примера. Артроз тазобедренного сустава вызывает специфическую боль в спине, которая среди других невертеброгенных заболеваний точнее всего маскируется под дорсопатию. Качественное нейроортопедическое обследование позволяет с высокой точностью отдифференцировать эти боли.
— А если оно было поверхностное или вовсе отсутствовало?
— Тогда, и у меня в памяти возникает целая вереница таких больных, с одной стороны, месяцами или даже годами длится безуспешная борьба, включая нейрохирургические операции, с якобы присутствующей неспецифической дорсопатией. А с другой стороны, безостановочно про-
грессирует коксартроз вплоть до некроза головки бедренной кости. Второй пример относится к еще более досадным ситуациям, поскольку выявить с помощью нейроортопе дического обследования разницу в длине ног у человека значительно проще, чем поражение тазобедренного сустава. В то же время первое из указанных мной нарушений является одной из самых частых причин дискомфорта и болей в спине. А ведь, чтобы справиться с ним, достаточно простейшего из ортопедических средств — подпяточника. Если много лет не корригировать с его помощью разницу в длине ног, то изменяется биомеханика не только тазобедренных суставов, но и всего позвоночника вплоть до его шейного отдела, что и вызывает сильные боли в спине. Недавно мне удалось вылечить назначением такого подпяточника больного, который прошел в
своей жизни через множество обследований и курсов лечения у неврологов, перенес бесполезную нейрохирургическую операцию, и все из-за того, что ни один врач, который его осматривал, не заметил, что длина ног у этого пациента отличается на несколько сантиметров.
— Каковы показания для применения в диагностике дорсопатий различных лучевых методов?
— Рентгеновское исследование — наиболее распространенное из лучевых обследований таких больных. Оно позволяет обнаружить метастазы в позвоночнике, туберкулему позвонка, остеопороз, сколиоз позвоночника и ряд других патологий. В последние годы все шире применяется и рентгенография с функциональными пробами. Пациент здесь обследуется не лежа, а стоя, и при сгибании и разгибании позвоночника. Так можно выявить нестабильность или спондилолистез — частую причины неспецифической боли в спине. Спондилолистез — это смещение или
соскальзывание одного из позвонков отно сительно нижележащего вперед или назад. Спондилолистез наиболее часто встречается в шейном и поясничном отделах позвоночника, обладающих большей подвижностью и испытывающих наибольшую вертикальную нагрузку, нежели грудной отдел позвоночника. КТ является той же рентгенографией, «видящей» костные нарушения, но значительно более чувствительной. Однако этот метод более дорогостоящий, и пациент получает большую дозу облучения, чем при рентгенографии. МРТ используется при диагностике корешковых болей и главным образом при подготовке больного к операции. Это обследование позволяет нейрохирургу определить, чем же «поджат» корешок — грыжей межпозвоночного диска, остеофитом, опухолью, метастазом, осколком сломанного позвонка или другими причинами. Электромиографическое обследование применяется при диагностике поражения корешков спинномозговых нервов при диа гностике радикулопатий.
— Какими лекарствами лечатся неспецифические боли в спине?
— В международные рекомендации по лечению любых видов таких расстройств входят две группы препаратов: миорелаксанты и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Сейчас в употреблении последнее поколение НПВС, коксибы — суперселективные ингибиторы медиатора воспаления ЦОГ-2. По противовоспалительной и анальгезирующей активности коксибы сравнимы с «классическими» НПВС, однако не вызывают таких типичных для лекарств этой группы осложнений, как НПВС-индуцированная гастропатия. Крупные международные
исследования подтвердили, что частота развития эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ при использовании коксибов не превышает частоту их возникновения при приеме плацебо и намного ниже, чем прииспользовании неселективных НПВС. Первым из коксибов был зарегистрирован целекоксиб, затем рофекоксиб и другие представители этой группы. Миорелаксанты, такие как мидокалм, сирдалуд или баклофен, назначаются вместе с НПВС для того, чтобы снять мышечный спазм, развивающийся в тканях, прилежащих к пораженному участку позвоночника, и значительно усиливающий боли. Обязательным компонентом лечения дорсопатий является также максимальное сохранение привычной двигательной активности. Постельный режим признан ненужным и даже вредным для таких больных. В последних американских рекомендациях по лечению дорсопатий включено и применение наркотических анальгетиков, но в дозах всего 1—2 таблетки. Тогда в результате мощного антиноцицептивного эффекта больной скорее начинает двигаться. По мнению американских неврологов, это заметно ускоряет выздоровление и приводит к выраженному экономическому эффекту. Однако многие европейские и российские неврологи считают, что такие препараты в подавляющем большинстве случаев при терапии дорсопатий не нужны.
— А если невролог поставил диагноз корешкового синдрома, что подтвердилось на МРТ, то он не назначает консервативное лечение, а сразу отправляет больного к хирургам?
— Ни в коем случае! Невролог амбулаторного звена обязан, причем срочно, направить пациента с болями в спине к нейрохирургу только тогда, когда к ним присоединяются признаки тяжелого поражения спинного мозга. Например, появилось недержание мочи, кала или другие нарушения тазовых органов либо есть клиника поясничного стеноза, иначе говоря, сужение позвоночного канала, приводящее к поражению спинного мозга или корешков конского хвоста и специфическому болевому синдрому. В результате может наступить перемежающаяся нейрогенная или миелогенная хромота, потеря чувствительности ног, парез мышц. В подавляющем же большинстве случаев корешкового синдрома лечение начинается с лекарственной терапии. Однако оно имеет отличия от ситуаций, когда поражены позвоночные суставы, связки и
мышцы. Причина в том, что в основе корешкового синдрома лежит невропатическая боль, вызванная первичным повреждением соматосенсорной системы. Напомню, что механизм такой боли связан с патологической активацией путей проведения боли, что может быть обусловлено дисфункцией нервной системы на уровне спинного и головного мозга или периферических нервов, сплетений и задних корешков. Так вот, для лечения невропатической корешковой боли вместе с НПВС и миорелаксантами применяются антиконвульсанты, такие как габапентин и прегабалин, а также трициклические антидепрессанты. Но перед применением такой терапии проводится дополнительное обследование с применением опросников боли, а также количественного сенсорного тестирования. С помощью этого метода можно проверить, является ли боль невропатической.
— А терапия начинается с внутримышечных инъекций лекарств?
— Нет, препараты сразу назначаются в таблетках, поскольку биодоступность лекарств в таком случае практически не снижается по сравнению с инъекционным путем. И если лечение по поводу скелетно-мышечной ноцицептивной, иначе говоря «естественной» боли назначено правильно, через 7—10 дней ее интенсивность значительно снижается, через 2—3 недели наступает выздоровление. Консервативное лечение корешковой боли может продолжаться 60, максимум — 90 дней. После этого при неэффективности терапии пациента необходимо направить к нейрохирургу. Но здесь должен заметить, что во всем мире, как и в России, наблюдается избыточная и часто необоснованная хирургическая активность в лечении болей в спине, поскольку во многих случаях используются «относительные показания» к проведению операций — это
болевой синдром, а не наличие неврологического дефицита вследствие компрессии корешка нерва.
— А если скелетно-мышечные позвоночные боли не поддаются консервативному лечению и если не помогла операция по поводу корешкового синдрома?
— В первом случае чаще всего оказывается, что болевой синдром носит смешанный характер, и к скелетно-мышечным болям присоединились обусловленные сдавлением нервов, а также психогенного происхождения. Нередко патогенетической основой боли становятся ревматические заболевания, в частности болезнь Бехтерева. Две возможности и одновременно обязанности есть у невролога, чтобы решить эти проблемы: думать и сомневаться. В том числе и в поставленном им диагнозе, и в возможности вылечить больного собственным силами. Мой опыт показывает, что здесь должна действовать мультидисциплинарная бригада врачей, куда кроме невролога входят психотерапевт, ревматолог, нейрохирург и другие специалисты. Что же касается пациентов с корешковым синдромом, которым не помогли операции, то тут мы коснулись одной из самых острых проблем в лечении дорсопатий. Ежегодно в США выполняется более полумиллиона операций в связи с радикулопатиями, но примерно у одного из пяти оперированных пациентов боли в спине сохраняются или усиливаются, несмотря на устранение анатомического дефекта. В экономически менее развитых странах подобных операций делается меньше, но частота неэффективных операций на позвоночнике еще выше. Рецидив боли вскоре после анатомически успешной дискэктомии обозначается термином «синдром неудачно оперированного позвоночника». Он поддается лечению с огромным трудом, обрекая большинство больных на пожизненный прием анальгетиков, антиконвульсантов и антидепрессантов в постоянно возрастающих дозах.
— И последний вопрос в нашем интервью: входят ли в международные рекомендации по лечению болей в спине иные методы лечения, кроме хирургического и лекарственного?
— Не входят, как не имеющие доказательной базы. Однако среди этих методов есть много понятных и действенных, которые успешно использую я и мои коллеги. Думается, что применяемые при болевых синдромах физиотерапия, блокады с местными анестетиками и кортикостероидами, как и мануальная терапия, смогли бы доказать свою эффективность, пусть менее сильную и продолжительную по сравнению с эффектами лекарств, если бы не одно обстоятельство. Эти методы очень трудно стандартизировать, чтобы создать дизайн клинического исследования, подобный тому, что принят при испытаниях лекарств, и которому доверяет медицинское сообщество. Но неврологам нередко приходится назначать физиотерапевтическое и другое добавочное лечение болей в спине, хотя мы и понимаем, что данному пациенту достаточно лекарств. Причина в том, что приверженность к лечению при дорсопатиях достаточно высока, и для психологического комфорта или убежденности, что их «лечат как следует», многим моим больным не хватает одних таблеток. Им кажется, что нужно обязательно подключить и другие приемы, в том числе те, что помогли их родным и знакомым. В таких случаях переубедить пациента очень трудно, и я рекомендую ему какие-то дополнительные, в том числе и физиотерапевтические методы, но такие, где я уверен в их безопасности, как и в том, что больной получит такую помощь в лицензированных медицинских учреждениях.
Медицинский вестник Школа клинициста"
Запись на прием к врачу неврологу
Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области неврологических заболеваний в клинике «Семейная».
"
