Артериовенозные мальформации

Артериовенозные мальформации головного мозга (АВМ) – врожденная сосудистая патология. Представляет из себя клубок беспорядочным образом переплетенных сосудов, расположенных в головном мозге. Эти сосуды имеют более тонкую стенку, чем в норме, поэтому могут разорваться.

Основные механизмы патологического влияния артерио-венозной мальформации на головной мозг. Разрыв патологически изменённых сосудов клубка или аневризм артерий, питающих АВМ. Хроническая недостаточность кровообращения, вызванная артериовенозным шунтированием.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

Судороги Головные боли. Прогрессирующий неврологический дефицит, как и при опухолях головного мозга. Разрыв мальформации с формированием внутричерепного кровоизлияния

ДИАГНОСТИКА:

Ангиография — метод контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов. Применяется врентгенографии, рентгеноскопии, компьютерной томографии и в гибридной операционной. Ангиография изучает функциональное состояние сосудов, окольного кровотока и протяженность патологического процесса. Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография, КТА)позволяет получить подробное изображение кровеносных сосудов и оценить характер кровотока. После проведения компьютерной томографии с внутривеннымконтрастным усилением производится анализ полученных данных с применением специальных алгоритмов реконструкции изображений. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ, допплерографическое исследование сосудов шеи, транскраниальная допплерография сосудов головы, допплероскопия сосудов головного мозга)– неинвазивный метод исследования кровотока. Метод абсолютно безболезнен, не имеет противопоказаний – все это делает возможным проведение процедуры даже маленьким детям. Он строится на совершенно безопасной методике, использующей эффект Допплера. Основан на анализе изменения частоты ультразвуковых волн, которые отражаются от двигающихся частиц крови. Магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография, МРА)— метод получения изображениякровеносных сосудов при помощи магнитно-резонансного томографа. Исследование проводится на томографах с напряжённостью магнитного поля не менее 0.3 Тл. Метод позволяет оценивать как анатомические, так и функциональные особенности кровотока. Показания к хирургическому лечению:

Противопоказания к оперативному лечению:

Воспалительный процесс любой локализации в стадии обострения, неполной ремиссии

Анемия средней и тяжелой степени.

Тяжелое общесоматическое состояние

Обострение хронических заболеваний.

Тяжелое общесоматическое состояние пациента (Кома 2-3).

Окончательное решение о наличии или отсутствии показаний к оперативному лечению принимает врач-нейрохирург в рамках очной или заочной консультации.

ОПИСАНИЕ РЕЗУЛЬТАТА ОПЕРАЦИИ:

Результатом любого вида оперативного лечения является выключение АВМ из кровообращения головного мозга.

ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА:

Любое хирургическое вмешательство может быть с развитием ишемического инсульта, вазоспазма, отека головного мозга.

Наблюдение и контрольные явки к нейрохирургу необходимы. Не реже 1 раза в год.

ВЫПОЛНЯЕМЫЕ ОПЕРАЦИИ:

Микрохирургическое удаление АВМ под нейрофизиологическим контролем, интраоперационной флюороресцентной ангиографией, интраоперационной СКТ ангигографией.

В нашей клиники сведены к минимуму риски хирургического воздействия благодаря использованию современных нейрохирургических технологий:

— интраоперационная доплерография – она позволяет нам отслеживать кровоток в режиме реального времени при работе на сосудах.

— нейрофизиологический мониторинг – позволяет выявить функционально значимые зоны при работе на головном мозге и предупредить их повреждение.

— интраоперационная СКТ ангиография.

Послеоперационный СКТ контроль.

Эндоваскулярная хирургия

Данный вид хирургии позволяет выполнить выключение аневризмы из кровотока без открытого воздействия на головной мозг, внутрисосудистым способом.

В нашей клинике выполняется весь спектр современных эндоваскулярных технологий.

Эмболизация АВМ клеевыми компонентами (оникс) или спиралями – выполняется выключение патологически изменённых питающих сосудов мальформации, в результате чего АВМ частично выключается из кровотока. В большинстве случаях эмболизация АВМ осуществляется как подготовительный этап к открытому хирургическому лечению.

Артериовенозные мальформации (АВМ)

К альтериовенозным мальформациям (АВМ) относятся врожденные, не наследственные дефекты сосудистой системы, при которых отсутствуют нормальные капиллярные сети между артерией и веной, а артериальная кровь сбрасывается непосредственно в венозную систему. Со временем из артериовенозных мальформаций формируются аневризмы.

АВМ чаще всего проявляется в головном мозге, но она также может возникать и в спинном мозге. В связи с АВМ может быть обнаружена одна или несколько аневризм. АВМ начинает развиваться в течение внутриутробной стадии. С возрастом она растёт непредсказуемо.

Лечение АВМ (альтериовенозная мальформация) и каверном

Применительно к лечению артериовенозных мальформаций наиболее часто избирается стратегия динамического наблюдения, которая позволяет провести радиохирургическое (КиберНож) или нейрохирургическое лечение АВМ в том случае, когда риски от наличия мальформации в головном мозге превышают возможные побочные эффекты от лечения.

С развитием технологий радиохирургии, нейрохирурги получили дополнительные высокоточные методы лучевого воздействия, которые создали конкуренцию традиционному нейрохирургическому лечению сосудистых патологий головного мозга. Сначала ГаммаНож, а затем и созданный на его принципиальной базе, но лишенный недостатков своего предшественника, КиберНож (CyberKnife) сделали точную бескровную и безболезненную радиохирургию одним из наиболее эффективных методов лечения АВМ и каверном.

Лечение АВМ на системе КиберНож

Радиохирургическая система КиберНож

Традиционно, пациентов с аномальным развитием сосудов головного мозга направляют на нейрохирургическую операцию. Однако во многих случаях, когда выявляются артериовенозные мальформации (АВМ), каверномы и аневризмы, пациенту может быть показано неинвазивное радиохирургическое лечение на КиберНоже.

АВМ — неопухолевое заболевание, однако риск от наличия в головном мозге аномально развитых участков кровеносной системы лишь немногим меньше, чем наличие опухоли мозга. К сожалению, специалисты, недостаточно внимательно следящие за новейшими тенденциями в радиохирургии, направляют на хирургическое лечение АВМ даже в тех случаях, когда участок с сосудистыми поражениями для хирургической операции труднодоступен и в процессе доступа к АВМ будет нанесен значительный ущерб близлежащим тканям головного мозга. В таком случае именно стереотаксическая радиохирургия является наиболее приемлемой формой лечения. Наилучшие результаты достигаются при лечении КиберНожом АВМ и каверном размером до трех сантиметров.

Суть радиохирургического лечения на КиберНоже состоит в том, что труднодоступная артериовенозная мальформация с высочайшей точностью дистанционно, без касания с кожей, «атакуется» многочисленными пучками ионизирующего излучения (до 1400 пучков излучения одновременно) высокой мощности, что приводит к угнетению роста новообразования и последующей нормализации кровоснабжения головного мозга.

При таком варианте лечения АВМ здоровые ткани головного мозга не повреждаются — высокая точность наведения КиберНожа обеспечивается уникальной компьютерной системой, в которой по результатом предварительно проведенных исследований (КТ и МРТ) создается виртуальная модель расположения артериовенозной мальформации и окружающих ее структур мозга.

Артериовенозные мальформации (АВМ): план лечения на КиберНоже

Лечение КиберНожом проводится в точном соответствии с заданной областью подведения высоких доз излучения точно в АВМ, не допуская подведения небезопасных доз в здоровые ткани на пути пучков излучения. При этом роботизированная рука КиберНожа реагирует на малейшие движения тела пациента, автоматически корректируя направление пучка излучения для достижения еще большей точности.

Лечение артериовенозных мальформаций (АВМ) на КиберНоже проходит абсолютно безболезненно, наркоз не требуется, как и жесткая фиксация пациента на столе. Лечение артериовенозных мальформаций (АВМ) проходит в амбулаторном режиме и требует не более 5 фракций (лечебных сеансов) по 30-40 минут.

Диагностика АВМ

АВМ может быть выявлена в любом месте головного мозга, и её размер может варьироваться. Артериовенозная мальформация обычно диагностируется при помощи компьютерной томографии головного мозга (КT) или магнитно-резонансной томографии головного мозга (МРТ), но окончательный диагноз АВМ подтверждается ангиографией.

Пациенты, как правило, о существовании у них АВМ не подозревают. Симптомы АВМ могут появляться как хроническая мигрень – тип головной боли, эпилепсия, инсульт, слабоумие или повышенное внутричерепное давление.

Первым симптомом, и часто наиболее интенсивным, является сильная головная боль, а также симптомы инсульта или потери сознания в результате кровотечения АВМ в ткани головного мозга или субарахноидальное пространство.

Осложнения АВМ

Кровоизлияние в головной мозг происходит, когда стенка расширенного сосуда разрывается или когда АВМ аневризма лопается. Такое кровотечение является опасным для жизни. Четверть всех пациентов, поражённых любого рода кровоизлиянием, умирает, а каждый третий становится инвалидом. Риск ежегодного повторения микрокровоизлияния при АВМ составляет около 4%. Однако некоторые АВМ никогда не кровоточат. Самый высокий риск кровоизлияния охватывает пациентов в возрасте 40-55 лет.

Кавернома головного и спинного мозга

Кавернома головного мозга и мозжечка также известна как кавернозная гемангиома. Это врожденные и, как правило, ненаследственные сосудистые кавернозные мальформации вен, расположенных в головном мозге или спинном мозге (позвоночнике).

В отличие от АВМ (артериовенозных мальформаций), кровоток в каверноме довольно слабый. Так как стенки каверномы слабы, кровь из них медленно просачивается в окружающие ткани.

Кавернома может варьироваться в размере от одного миллиметра до нескольких сантиметров. Благодаря современным методам диагностики (КТ, МРТ) каверномы в последнее время диагностируются чаще, чем раньше. Из-за их низкого кровотока, эти пороки на ангиограммах не видны.

Каверномы развиваются незаметно и, по предварительным оценкам, около половины процента населения имеют каверномы центральной нервной системы. Большинство каверном обнаруживаются в возрасте 20-40 лет на основании следующих симптомов: головная боль, эпилептические припадки, неврологический дефицит (слабость конечностей) или небольшие, но иногда многочисленные церебральные кровоизлияния.

Риск кровотечений каверномы составляет около 1-2%. Кровоизлияния из каверномы встречаются реже, чем из аневризмы или артериовенозной мальформации (АВМ). Каверномы, располагающиеся в стволе мозга и мозжечка, имеют тенденцию кровоточить более легко и причинять больше вреда, чем те, которые находятся в головном мозге.

В подготовке материала принимал участие:

"

Понятие мальформации, разновидности и пути лечения. Справка

Мальформация - любое отклонение от нормального физического развития, аномалия развития, повлекшая за собой грубые изменения строения и функции органа или ткани. Это может быть врожденным или приобретенным дефектом развития, а также возникать в результате какого либо заболевания или травмы.

Мальформация (Malformation, лат. malus - плохой и formatio - образование, формирование) - любое отклонение от нормального физического развития, аномалия развития, повлекшая за собой грубые изменения строения и функции органа или ткани. Это может быть врожденным или приобретенным дефектом развития, а также возникать в результате какого либо заболевания или травмы.

Сосудистая мальформация обозначает неправильное соединение артерий, вены или обеих. Он включает мальформацию нормальных вен (венозная ангиома) или артерий напрямую переходящих в вены (артериовенозная мальформация или АВМ). Эти мальформации являются врожденными, и точная причина их образования неизвестна.

Масштабы сосудистых мальформаций бывают самыми разными. Мальформации в особо крупных размерах могут вызывать головную боль, сдавливание головного мозга, приводить к кровоизлияниям и эпилептическим припадкам.

Чаще всего, встречается такая разновидность сосудистых мальформаций как артериовенозная. Ей характерно переплетение извитых тонкостенных сосудов, объединяющих между собой артерии и вены. Исходя из многочисленных исследований, эти сосуды образуются из артериовенозных свищей, которые с течением времени увеличиваются. В результате этого заболевания приносящие артерии расширяются, а их стенки гипертрофируются по выносящим венам течёт артериальная кровь.

В медицинской практике встречаются как небольшие, так и огромные мальформации. При сильно развитых мальформациях, кровоток становится достаточно сильным для того, чтобы существенно увеличить сердечный выброс. Вены, идущие от мальформаций, имеют вид гигантских пульсирующих сосудов.

Артериовенозные мальформации могут образовываться во всех отделах полушарий головного мозга, в стволе мозга и в спинном мозге, однако наиболее крупные из них образуются в задних отделах полушарий мозга. У мужчин артериовенозные мальформации встречаются чаще и могут появляться у разных членов семьи на протяжении одного или нескольких поколений.

Эти заболевания, как правило, присутствуют с рождения, но проявляются в возрасте от 10 до 30 лет и в редких случаях после 50. Основными симптомами заболевания являются головная боль (может быть односторонней, пульсирующей) и эпилептические припадки.
Примерно в 30% случаев встречаются парциальные припадки (припадки, при которых происходит патологическая активация изолированной группы нейронов в одном из полушарий головного мозга), а в 50% - наблюдается внутричерепное кровоизлияние. Наиболее часто кровоизлияние бывает внутримозговым и лишь небольшая часть крови проникает в субарахноидальное пространство (полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками).

Крайне редки повторные кровоизлияния в первые недели заболевания, поэтому антифибринолитические препараты (понижающие фибринолитическую активность крови) медики не назначают.

В медицинской практике известны случаи как массивного кровоизлияния, быстро приводящего к смерти, так и небольшие (диаметром около 1 см). В последнем из вариантов оно сопровождается лишь минимальными очаговыми неврологическими патологиями или протекает бессимптомно.

Диагноз АВМ устанавливается по Магнитно-резонансной томографии (МРТ), Компьютерной томографической ангиографии (КТ-ангиографии) и церебральной ангиографией. АВМ могут раздражать окружающий мозг и вызывать судороги, головные боли. Нелеченные АВМ могут увеличиваться и разрываться, приводя к внутримозговому кровоизлиянию и невосполнимому разрушению мозга.

Существуют три вида лечения мальформации: прямое микрохирургическое удаление, стереотаксическая радиохирургия и эмболизация (закупоривание кровеносных сосудов) с помощью нейроэндоваскулярного метода. Хотя микрохирургическое лечение часто позволяет удалить всю мальформацию, в некоторых случаях применяют комбинацию различных методов. К сожалению, использование стереотаксической радиохирургии возможно лишь при размерах мальформации не более 3,5 см. Воспаление в стенке сосуда, которое вызывает облучение, ведет к постепенному (до 2 лет) закрытию мальформации. При эмболизации в просвет питающего сосуда проводится тонкий катетер и вводится клей или мелкие частицы. Иногда нейроэндоваскулярный метод облегчает прямое удаление мальформации или уменьшает ее размеры для проведения стереотаксической радиохирургии.

Другой вид мальформации - аномалия Киари - врожденные нарушения строения мозга, которая характеризуется низким расположением миндалин мозжечка.

Данное заболевание названо в честь австрийского патолога Ханса Киари (Hans Chiari), который в 1891 году описал несколько типов аномалий развития ствола мозга и мозжечка. Наиболее распространены аномалии Киари I и II типа, и поэтому в дальнейшем речь пойдет только о них.

При аномалии Киари низко расположенные миндалины мозжечка затрудняют свободную циркуляцию спино мозговой жидкости между головным и спинным мозгом. Миндалины блокируют большое затылочное отверстие, как пробка затыкает бутылочное горлышко. В результате нарушается отток ликвора (спинномозговой жидкости) и развивается гидроцефалия (водянка головного мозга).

Мальформация Киари I типа характеризуется смещением миндалин мозжечка вниз через большое затылочное отверстие к верхним отделам спинного мозга. Этот тип мальформации сопровождается гидромиелией (расширение центрального канала спинного мозга) и обычно проявляется в подростковом или взрослом возрастах.

Самым частым симптомом является головная боль. Особенно характерна боль в затылочной области, усиливающаяся при покашливании и натуживании, боли в шее, слабость и нарушения чувствительности рук, неустойчивая походка, двоение в глазах, смазанная речь, затрудненное глотание, рвота, шум в ушах.

У подростков главные симптомы - нарушение сгибания и снижение силы в руках, утрата болевой и температурной чувствительности в верхней половине туловища и руках.

Лечение: нейрохирургическая операция по декомпрессии задней черепной ямки.

При наличие гидроцефалии проводится шунтирование.

Мальформация Киари II типа, называемая также мальформацией Арнольд Киари.

Данное заболевание названо в честь немецкого патологоанатома Юлиуса Арнольда, который описал в 1984 году данное заболевание.
Частота этого заболевания составляет от 3,3 до 8,2 наблюдений на 100 тыс. населения.

При аномалии Арнольда Киари наблюдается врожденное увеличение диаметра большого затылочного отверстия. В увеличенное отверстие может выпасть и вклиниться нижний отдел мозжечка (миндалины мозжечка), что приводит к взаимному сдавлению мозжечка и спинного мозга. В сочетании возможны также гидроцефалия (повышенное давление жидкости в полости черепа), сердечно сосудистые аномалии, закрытый задний проход и другие нарушение пищеварительного тракта, нарушение развития мочеполовой системы.

Хотя причина мальформации Киари точно не известна, существует несколько обоснованных теорий, указывающих на смещение мозжечка вследствие повышения давления в вышележащих отделах.

Диагноз устанавливается по результатам магнитно резонансной томографии. При необходимости выполняется компьютерная томография с трехмерной реконструкцией затылочной кости и шейных позвонков. Проведение магнитно резонансной томографии позволяет нейрохирургам точно определить величину смещения мозжечка, определить форму мальформации и степень прогрессирования заболевания.

Симптомы при аномалии Арнольда Киари - головокружение и/или шаткость (может усиливаться при повороте головы), шум (звон, гул, свист, шипение т.п.) в одном или обоих ушах (может усиливаться при повороте головы), головная боль, связанная с повышением внутричерепного давления (сильнее утром) или с повышением тонуса мышц шеи (болевые точки под затылком), нистагм (непроизвольное подергивание глазных яблок). В более тяжелых случаях возможны: преходящая слепота, двоение или другие зрительные расстройства (может появляться при повороте головы), тремор рук, ног, расстройство координации движений, снижение чувствительности части лица, части туловища, одной или нескольких конечностей, слабость мускулатуры части лица, части туловища, одной или нескольких конечностей, непроизвольное или затрудненное мочеиспускание, потеря сознания (может провоцироваться поворотом головы).

В тяжелых случаях возможно развитие состояний, угрожающих инфарктом головного и спинного мозга.

Лечение мальформации Киари и сопутствующей сирингомиелии (хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, при котором в спинном мозге образуются полости) возможно, к сожалению, лишь хирургическим путем. Операция состоит в местной декомпрессии или установке ликворного шунта. Местная декомпрессия выполняется под наркозом и состоит в удалении части затылочной кости, а также задних половин I и/или II шейных позвонков до того места, куда спускаются миндалины мозжечка. Эта эффективная операция расширяет большое затылочное отверстие и устраняет сдавление ствола мозга, спинного мозга и миндалин мозжечка. Во время операции открывается также твердая мозговая оболочка толстая мембрана, окружающая головной и спинной мозг. В раскрытую твердую мозговую оболочку вшивается заплатка из другой ткани (искусственной или взятой у самого больного) для более свободного прохождения ликвора.

Реже выполняются операции по дренированию спинномозговой жидкости из расширенного спинного мозга в грудную или брюшную полость специальной полой трубкой с клапаном (шунтом) или в подоболочечное пространство. Иногда эти операции выполняются поэтапно.

Артроз коленного/голеностопного/плечевого сустава

Артроз коленного/голеностопного/плечевого сустава является одним из самых распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Он прогрессирует и при отсутствии лечения может приводить к инвалидизации пациента и потери трудоспособности, а также возможности выполнять элементарные бытовые задачи. Характеризуется артроз дегенеративными процессами в хрящевых пластинках костей, что напрямую влияет на опорно-двигательную функцию.

Пик заболеваемости по артрозу приходится на возрастную категорию 40-60 лет, и эта группа пациентов должна быть особенно внимательна к своему здоровью. При появлении первых признаков артроза следует обратиться к специалисту и провести комплексную диагностику для уточнения диагноза.

Артроз коленного/голеностопного/плечевого сустава в Москве: Найти врача по направлению Артроз коленного/голеностопного/плечевого сустава

Травматолог-ортопед, Кинезиотерапевт

Хирург детский, Уролог детский

Травматолог-ортопед

Ревматолог, Симптомы артроза коленного/голеностопного/плечевого сустава

В зависимости от стадии прогрессирования артроз проявляет себя по-разному. Но есть характерная симптоматика:

болезненность или дискомфорт в области коленей, плеч или голеностопа при увеличении физической нагрузки, невозможность выполнить сложные физические упражнения: активные движения руками, приседы и др., скованность движений и ограниченность в подвижности, снижение мышечной силы, затрудненность в выполнении бытовых задач, беспричинные ночные боли, чувство ущемления кости или хряща.

На первой стадии артроза боль и неприятные ощущения обычно проходят, как только человек принимает лежачее положение и перестает двигаться.

На третьей стадии боль в области голеностопа, коленей или плеча может носить непрекращающийся характер. При этом ограниченность движений достигает такой степени, что некоторым приходится использовать костыли или каталку для передвижения.

Причины артроза коленного/голеностопного/плечевого сустава

Артроз коленного/голеностопного/плечевого сустава может развиваться без видимых причин. Не всегда удается уточнить патогенез заболевания, и в этом случае болезнь приобретает статус первичной или идиопатической.

Если же причина все же имеется, то устанавливается вторичный артроз. Триггерами могут служить:

аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др., травматический фактор: разрывы связок, перенесенные переломы, вывихи и др., инфекционные процессы (туберкулез и др.), воспалительные процессы в тканях, дисплазия в области коленей, голеностопа, плеч, слабость связочного аппарата, вызванная хроническими болезнями и патологиями, гематологические заболевания, остеохондроз, нейродистрофические нарушения.

Может иметь место наследственная предрасположенность: если у ближайших родственников выявлен артроз, пациент попадает в группу риска даже при отсутствии в данный момент явных симптомов заболевания.

Зачастую артроз возникает у пациентов с избыточной массой тела, спортсменов, людей, испытывающих чрезмерную нагрузку при выполнении трудовых обязательств.

Диагностика артроза коленного/голеностопного/плечевого сустава

Артроз проявляется и протекает по-разному, и заподозрить развитие этого заболевания может врач-ортопед при осмотре и первичной беседе с пациентом. Если вы отметили неприятные ощущения в области коленного/голеностопного/плечевого сустава и другие признаки артроза, необходимо в ближайшее время обратиться к врачу. Заболевание не исчезнет самостоятельно – нужен комплексный подход к вопросу диагностики и лечения.

Наиболее информативным методом диагностики артроза коленного/голеностопного/плечевого сустава является рентгенография. Выполняются снимки в двух проекциях: таким образом можно выявить выросты, шипы, остеофиты или заострения краев суставной поверхности. Если данных, полученных при рентгене, будет недостаточно для установления диагноза и определения степени артроза, может быть назначено МРТ или суставная пункция.

Способы обследования

Врачу-ортопеду для оценки клинической ситуации может быть недостаточно снимков рентгенографии. Важную информацию дают и другие исследования, которые рекомендованы пациентам к проведению при подозрении на артроз:

лабораторные исследования: при артрозе зачастую повышаются С-реактивный белок, уровень мочевой кислоты, количество антинуклеарных антител и другие показатели, артрография (прицельная рентгенография, позволяющая получить детализированную информацию благодаря контрасту), компьютерная томография: в рамках этого исследования получают срез в любой плоскости, что повышает точность оценки структуры суставных тканей и обеспечивает возможность рассмотрения сустава вплоть до миллиметра, магнитно-резонансная томография – еще один вспомогательный метод диагностики, позволяющий выявить дегенеративные процессы в суставах и травмы. Лечение артроза коленного/голеностопного/плечевого сустава в клинике "Мать и дитя"

В клинике "Мать и дитя" врачи-ортопеды придерживаются комплексного подхода при лечении артроза коленного/голеностопного/плечевого сустава. Специалисты направляют усилия не только на купирование симптоматики, но и на устранение триггера, провоцирующих факторов, а также на нормализацию состояния суставных тканей и обеспечение профилактики осложнений, которые могут привести к инвалидизации пациента.

Лечебный комплекс включает:

лекарственную терапию: подбираются препараты, оказывающие обезболивающий и противовоспалительный эффект, физиотерапию: процедуры отличаются выраженным лечебным эффектом и усиливают эффективность медикаментозной терапии, лечебную физкультуру: крайне важно обеспечить дозированную физическую нагрузку в период лечения, благодаря ЛФК удается поддерживать функциональность опорно-двигательного аппарата без опасности для суставов, внутрикостные блокады, коррекцию питания (диету), озонотерапию, массажные процедуры и мануальную терапию, ношение специальных наколенников и других вспомогательных ортопедических систем, санаторное лечение.

Если консервативные методики не дают необходимого лечебного эффекта, то предлагается оперативное вмешательство (околосуставная остеотомия, эндопротезирование и др.). Выбор остается за лечащим врачом, который принимает решение в индивидуальном порядке.

Профилактика артроза коленного/голеностопного/плечевого сустава и врачебные рекомендации

Необходимо пересмотреть свой режим питания и образ жизни. Следует контролировать вес: если имеется избыточная масса тела, то в минимальные сроки нужно добиться ее снижения. Нельзя наедаться на ночь, злоупотреблять жирной пищей, фастфудом, отдать предпочтение зелени, бобовым, молочной продукции, печени и грибам. Наилучшее питание хрящам обеспечивает холодец – он содержит мощный запас микроэлементов, необходимых для воспаленных и разрушающихся суставов.

Главная рекомендация – следует обращаться в врачу-ортопеду сразу, как только проявилась дисфункция конечностей. Своевременное обнаружение болезни и скорое лечение обеспечат профилактику осложнений и позволят избежать инвалидизации.

Обращайтесь в клинику "Мать и дитя", если требуется высокотехнологичное лечение под наблюдением компетентных врачей – мы знаем, как вам помочь!

"

Артериовенозная мальформация (АВМ) головного мозга симптомы и лечение

Артериовенозная мальформация головного мозга (АВМ)

Артериовенозная мальформация – это патологическое скопление извитых кровеносных сосудов в головном или спинном мозге. Тогда как в норме сосуды переносят по организму кровь, богатую кислородом и питательными веществами, в сосудах артериовенозных мальформаций содержится бедная данными элементами кровь.

Большинство исследователей полагают, что практически все артериовенозные мальформации являются врожденными, то есть уже присутствуют в организме ребенка на момент его рождения. В связи с этим можно говорить об артериовенозном врожденном пороке (АВВП). Однако в настоящее время мальформация сосудов не считается наследственным заболеванием.

В нормальных условиях кровь поступает в ткани и клетки по артериям, которые разветвляются на мелкие капилляры. Затем кровь возвращается к сердцу по венам. В случае артериовенозной мальформации сосудов кровь в головной или спинной мозг напрямую поступает по артериям в вены, минуя капилляры, что формирует короткий замкнутый цикл кровотока, или шунт.

Симптомы артериовенозной мальформации сосудов

Как правило, АВМ не вызывает какие-либо яркие симптомы. В некоторых ситуациях обнаружение артериовенозной мальформации сосудов головного мозга является случайным, в ходе обследования по поводу других заболеваний или нарушений. Симптомы АВМ в большой степени зависят от локализации патологического роста сосудов. В редких случаях артериовенозная мальформация вызывает эпилептические приступы, неврологические нарушения или боли.

Артериовенозный врожденный порок грозит тяжелыми осложнениями, такими как инсульт, неврологические расстройства. Артериовенозная мальформация сосудов головного мозга может сопровождаться головными болями и эпилептоидными приступами, а также другими специфическими симптомами, которые обычно зависят от локализации АВМ и других факторов.

Лечение артериовенозной мальформации головного мозга

В редких ситуациях, например в случае пожилых пациентов, наилучшим вариантом поведения при мальформации сосудов является обычное наблюдение, без лечения. Практически во всех остальных случаях выделяют три варианта лечения артериовенозной мальформации:

хирургическое удаление патологических сосудов, эндоваскулярная (внутрисосудистая) терапия и стереотаксическая хирургия мальформации. Хирургическое лечение артериовенозной мальформации

В том случае, если в ходе хирургического вмешательства возможно полноценное удаление артериовенозной мальформации сосудов в головном или спинном мозге, то такой вариант лечения является оптимальным. Тем не менее, операции на головном мозге сопровождаются высокими рисками, включая риск инсульта, развития инфекции, неврологических нарушений и осложнений после наркоза.

В ходе эндоваскулярной терапии для получения изображений артериовенозной мальформации проводится специальное исследование под названием ангиография. При этом в сосуды через катетер небольшого диаметра вводится контрастное вещество, после чего проводится рентгеновский снимок. Затем в область артериовенозной мальформации сосудов через катетер вводится особое клейкое вещество. Данная методика менее травматична для пациента, чем открытая операция, однако не всегда позволяет излечить АВМ.

Частично сохранившаяся артериовенозная мальформация сосудов все еще может кровоточить и послужить причиной инсульта. В этой связи большинство нейрохирургов считают, что частичная эмболизация артериовенозной мальформации, то есть частичное закрытие ее просвета, оставляет риск развития осложнений в будущем. В настоящее время внутрисосудистая терапия используется, в основном, перед хирургическим удалением или стереотаксическим вмешательством для уменьшения размеров артериовенозной мальформации спинного или головного мозга.

Стереотаксическая радиохирургия артериовенозной мальформации

В ходе стереотаксического радиохирургического вмешательства к артериовенозной мальформации сосудов подводится рентгеновское излучение под самыми разными углами. С течением времени воздействие излучения вызывает уменьшение просвета сосудов артериовенозной мальформации и, в конечном итоге, их полное закрытие, что устраняет риск кровотечения или инсульта.

Основным преимуществом радиохирургии перед открытым хирургическим вмешательством является малая травматичность для пациентов и отсутствие рисков открытой операции. Более того, некоторые артериовенозные мальформации головного мозга расположены в таких зонах, добраться до которых с помощью обычной хирургии невозможно. В таких случаях радиохирургическое лечение является единственным выполнимым вариантом.

Стереотаксическая радиохирургия может быть использована совместно с другими методами лечения артериовенозной мальформации сосудов головного или спинного мозга. Например, радиохирургия применяется для устранения остаточных очагов артериовенозной мальформации, которые нельзя было удалить в ходе обычной операции. Стереотаксическое радиохирургическое лечение проводится амбулаторно и позволяет пациенту быстро вернуться к привычной повседневной жизни.

Тем не менее, радиохирургия при артериовенозных мальформациях имеет некоторые недостатки. Во-первых, для полноценного устранения мальформации под воздействием излучения может потребоваться до трех лет, в течение которых сохраняется риск кровотечения сосудов. Также возможно развитие серьезных неврологических нарушений в результате кровотечения на фоне артериовенозной мальформации уже после радиохирургического лечения, даже в том случае, когда уменьшение просвета сосудов в ней уже началось. Во-вторых, не все артериовенозные мальформации закрываются после стереотаксического радиохирургического вмешательства.

Вероятность полного исчезновения артериовенозных мальформаций небольшого диаметра (3 см и менее) после однократной процедуры облучения составляет 80%. Коэффициент исчезновения более крупных сосудистых нарушений — ниже. В результате этого нередко после радиохирургического лечения закрывается лишь небольшой участок АВМ. В таких случаях пациентам обычно требуется второй курс стереотаксической радиохирургии.

И, наконец, даже если радиохирургия позволяет полностью излечить артериовенозную мальформацию головного мозга, ее симптомы могут сохраняться. У некоторых пациентов, которые страдали головными болями или судорогами до лечения артериовенозной мальформации, данные симптомы могут сохраняться и после ее полного исчезновения. Считается, что это обусловлено скоплением рубцовой ткани в области артериовенозной мальформации на фоне ее формирования, а также в ходе самого процесса уничтожения патологических сосудов.

Система TrueBeam Stx кардинально отличается от других радиохирургических систем, поскольку не требует использования жесткой металлической фиксирующей рамки, которая прикручивается к костям черепа пациента для иммобилизации и нацеливания на патологический очаг. Высокая точность при использовании системы TrueBeam Stx достигается путем непрерывной компьютерной визуализации, что позволяет постоянно отслеживать положение очага сосудов мальформациии, следовательно, исключает необходимость применения металлической рамки.

Более того, использование других радиохирургических систем нередко ограничено лечением только артериовенозных мальформаций сосудов головного мозга. В то же время система TruBeam Stx применяется и в случае лечения артериовенозных мальформаций и спинного мозга.

Иногда наилучшим решением для излечения от мальформации сосудов является сочетание нескольких (или даже всех) методов терапии, для достижения наилучшего результата с минимизацией риска побочных эффектов.

Технология
Gamma Knife при лечении артериовенозной мальформации

Артериовенозная мальформация (АВМ или ангиома) – это врожденная сосудистая мальформация. Она может привести к кровоизлиянию в мозг или эпилептическим припадкам. Как можно навсегда предотвратить эту опасность? Какие методы лечения эффективны?

Определение Артериовенозные мальформации

Ангиома как врожденная сосудистая аномалия головного мозга также называется артериовенозной мальформацией, (ABM). Ангиомы могут быть очень маленькими (1 см) или очень большими (5-6 см). Типичным для этой аномалии является то, что она может оставаться незамеченной в течение длительного времени, а средний возраст проявления первых симптомов может составлять от 20 до 50 лет.

Ангиома обычно снабжается кровью из одной или нескольких мелких артерий. Кровь течет по этим сосудам в так называемый центральный очаг (конгломерат сосудов). Он представляет собой фактическую часть ангиомы, и оттуда кровь отводится через расширенные вены.

Кровоток при артериовенозной мальформации увеличивается, а стенки сосудов начинают утончаться. Следовательно, существует риск кровоизлияния в мозг. Риск кровотечения для пациентов с артериовенозной мальформацией составляет примерно 1-4 процента в год. Но даже без кровотечения могут возникнуть симптомы, например, эпилепсия.

Симптомы Артериовенозные мальформации

Многие ангиомы развиваются бессимптомно в течение многих лет и десятилетий, а средний возраст проявления первых симптомов составляет от 20 до 50 лет.

Однако может наблюдаться кровотечение в ткани мозга, которое может вызвать внезапные расстройства, такие как головные боли, паралич и онемение конечностей. Приступ судорог также может быть первым симптомом ангиомы.

Ангиомы, которые уже приводили к кровотечению

Для всех ангиом, которые уже приводили к кровотечению, мы рекомендуем среднесрочную терапию, чтобы предотвратить повторное кровотечение.

Как правило, ангиомы являются врожденными, и влияние окружающей среды или травмы практически не играют роли.

Общая терапия Артериовенозные мальформации

Сначала проводится постоянное наблюдение за диагностированной АВМ. Если кровотечение уже имело место, будет предпринята попытка предотвратить дальнейшее кровотечение. Для этого артериовенозную мальформацию удаляют хирургическим путем или ее перекрывают/блокируют с помощью катетера (эмболизация). Если эта процедура не будет полностью успешной или риск лечения для такой операции слишком высок, мы можем провести лучевую терапию артериовенозной мальформации с помощью гамма-ножа. Также возможно сочетание трех методов.

1. Ждать и наблюдать
2. Хирургическое лечение
3. Эмболизация с помощью катетерной технологии
4. Облучение (однократно — радиохирургия)
1. Ждать и наблюдать

В случае ангиом, которые еще не вызывали кровотечение и не проявляли других симптомов, пациента следует сначала подробно проинформировать. Необходимость и сроки проведения лечения мы уточняем индивидуально.

2. Хирургическое лечение

Нейрохирургическое удаление ангиомы всегда желательно при легкодоступных поверхностных ангиомах. Удаление ангиомы предотвращает кровотечение.

3. Эмболизация (селективная ангиография — DSA)

Путем введения небольшого сосудистого катетера через бедренную артерию часто можно закупорить ангиому. Это называется эмболизацией. В некоторых случаях требуется несколько эмболизаций через определенные промежутки времени.

4. Облучение

Ангиомы лечат облучением в течение уже более 40 лет (однократное облучение – радиохирургия). Целью такого лечения является закрытие (облитерация) ангиомы в среднесрочной перспективе (через 6-36 месяцев) посредством применяемой дозы облучения. Как правило, это удается примерно у 70-80% пациентов, так что блокировка сохраняется на всю жизнь и, следовательно, больше нет риска кровотечения.

Радиохирургическое лечение Артериовенозные мальформации

В принципе, решающим является следующее:

доза (если возможно, диапазон высоких доз 18-25 Гр, разовая доза) соответствие (максимальная доза в очаге и минимальная доза в окружающей среде) селективность (снижение дозы в непосредственной близости от целевого объема) точность (при направлении луча и позиционировании или фиксации пациента) Влияние облучения на ангиомы / артериовенозные мальформации:

После облучения кровеносные сосуды утолщают свою оболочку в течение нескольких месяцев или лет. Этот процесс должен привести к закрытию измененных сосудов, что называется облитерацией.

Однако после облучения стенка сосуда изменяется очень медленно, и для полного закрытия пораженных сосудов требуется несколько лет (обычно 1–3 года).

Если используется комбинированная процедура облучения и эмболизации, мы рекомендуем сначала провести облучение. Если закрытие неполное, возможна дополнительная эмболизация. Если сначала выполняется эмболизация, то необходимо будет подождать не менее 4-6 месяцев перед планированием лучевой терапии, чтобы можно было оценить процессы реканализации.

Вероятность облитерации зависит от дозы облучения, более высокая доза приводит к лучшему и более быстрому закрытию.

Для радиохирургического облучения максимальный диаметр ангиомы не должен быть больше 2,5-3 см. Излучение, как правило, должно быть направлено непосредственно на очаг опухоли.

Годовая частота кровотечений после облучения составляет около 2% и, таким образом, соответствует частоте спонтанных кровотечений.

Действие облучения при ангиоме / артериовенозной мальформации: Облучение высокой дозой 20-25 Гр Ангиома (АВМ) должна быть как можно меньше ( Частота закрытия после радиохирургии 70-80%, но достигается только через 1-3 года Последующее наблюдение

Мы рекомендуем регулярно проходить МРТ после облучения. Чтобы определить окончательное закрытие облученной ангиомы, потребуется еще одна ангиография примерно через 1-3 года. Если полное закрытие не было достигнуто, можно рассмотреть возможность лечения хирургическим путем, проведения эмболизации или другой лучевой терапии.

"

Артрит и артроз

Артриты и артрозы — дегенеративные заболевания, вызванные изменениями в суставах, мышечных тканях и связках. Обе болезни имеют схожие названия, болевые симптомы и места локализации, поэтому многие люди не видят между ними различий и попросту путают. Но между артритом и артрозом существуют принципиальные различия, поэтому попробуем разобраться, что представляют собой эти состояния, чем отличается артрит от артроза и как правильно лечить патологии, чтобы сохранить здоровье.

Что такое артрит

Артрит — это группа заболеваний, спровоцированных инфекцией, неправильным обменом веществ, нарушениями в работе иммунной системы, при которых возникает воспалительный процесс в одном или нескольких суставах. При этом наблюдаются припухлость, покраснения кожи, повышение температуры в области поражения. Процесс может протекать в острой или хронической форме. В первом случае у больного возникает резкая боль в колене или другом суставе, во втором варианте болезнь развивается медленно из-за недостаточного лечения патологии в острой стадии. Наиболее распространенные виды артрита:

остеоартрит — повреждение хрящей и расположенных рядом костных тканей и мышечных волокон, ревматоидный — хроническое аутоиммунное заболевание соединительной ткани, вызывающее необратимые изменения в суставах запястий, фалангах пальцев рук и ног, а также приводящее к системному поражению организма. дистрофический — дегенеративное разрушение суставов, вызванное нарушением обмена веществ, недостатком витаминов, переохлаждением или физическим перенапряжением, травматический — воспалительный процесс, протекающий в крупных суставах (коленном, локтевом, плечевом) после травмы, подагрический (подагра) — системное заболевание, вызванное повышенным содержанием мочевой кислоты в крови и нарушением пуринового обмена, чаще всего встречается у мужчин. Причины артрита

Каждый из видов артрита имеет свою причину возникновения, чаще всего это:

перенесенные вирусные, паразитарные, урогенитальные, грибковые болезни, наличие в организме очагов инфекции в виде флегмоны, абсцесса, фурункулов, туберкулеза, кариеса и других, травмы, повлекшие повреждение суставов, чрезмерные физические нагрузки, аллергия, наследственная предрасположенность, нарушение обмена веществ, несбалансированное питание, недостаточное количество витаминов и микроэлементов в пище, вредные привычки (курение, употребление алкоголя, прием запрещенных препаратов), избыточный вес. Для записи на прием оставьте Ваш номер телефона Симптомы артрита

Причины болезни могут быть разными, однако существует ряд характерных симптомов, которые проявляются у всех пациентов. За медицинской помощью следует обратиться, если наблюдаются:

сильная боль в суставах при движении или прикосновении к коже в области сочленения, скованность движений утром после пробуждения, отечность вокруг больного сустава, околосуставных тканей и связок, локальная гиперемия кожных покровов, сопровождающаяся повышением температуры, характерный хруст суставов при выполнении резких движений, чувство быстрой утомляемости при выполнении несложной работы, стойкая деформация суставов. Важно!

Если игнорировать первые симптомы и не начать лечение артрита, заболевание будет прогрессировать и существенно снижать качество жизни пациента. При этом процесс может принять необратимый характер и привести к инвалидности!

Стадии развития заболевания

При определении стадии болезни учитываются клинические проявления патологии:

Первая — наблюдается незначительное ограничение подвижности суставов, сохраняется способность к самообслуживанию и профессиональной деятельности. Вторая — подвижность суставов существенно ограничивается, появляется хруст при движении, боль в ногах усиливается при ходьбе и в ночное время. Третья — происходит заметная деформация суставов, отмечается скованность и сильная боль, работоспособность частично утрачивается. Четвертая — происходит деформация суставов и потеря подвижности, хрящи полностью разрушаются, сильная боль создает психоэмоциональную нагрузку, пациент теряет способность к самообслуживанию. Методы лечения

В клинике «Гарвис» работает ортопедическое отделение, где лечением артрита занимаются травматологи-ортопеды высшей квалификационной категории. Врач выбирает вариант оказания помощи в зависимости от тяжести диагноза. На I и II стадии болезни проводится консервативное лечение:

медикаментозная терапия, включающая внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты и прием лекарственных препаратов, SVF-терапия — лечение с использованием клеток стромально-васкулярной фракции, полученных из жировой ткани пациента, PRP-терапия — лечение суставов, сухожилий и связок инъекциями плазмы, полученной из крови больного и обогащенной тромбоцитами.

В остром периоде проводят периартикулярные блокады, курсы медикаментозной противовоспалительной терапии. Во время ремиссии назначают ЛФК, физиотерапевтические процедуры. По показаниям назначается оперативное лечение:

корригирующая остеотомия костей голени, бедра, коленного сустава с целью восстановления оси нижней конечности, лечебно-диагностическая артроскопия (ЛДА), предполагающая хондропластику и микрофрактуринг для устранения дефектов хрящевой ткани.

Лечение артрита на III стадии проводится хирургическим способом. Подвижность тазобедренного сустава восстанавливают с помощью эндопротезирования (тотального, однополюсного, биполярного). При замене коленного сустава выполняется тотальное протезирование.

Профилактика артрита

Чтобы предупредить развитие болезни и закрепить результаты лечения, придерживайтесь рекомендаций врача:

избегайте больших нагрузок на суставы, выполняйте физические упражнения на растяжку, а также суставную гимнастику, организуйте правильное питание, употребляйте больше рыбы, свежих овощей и фруктов, следите за весом, носите удобную обувь, защищайте суставы от воздействия холода, откажитесь от вредных привычек, периодически проходите курс профилактического массажа, укрепляйте иммунитет. "

Артериовенозные мальформации головного мозга (АВМ)

Артериовенозная мальформация (АВМ) представляет собой переплетение расширенных кровеносных сосудов, в которых артерии непосредственно впадают в вены. АВМ чаще встречаются в месте разветвления мозговых артерий, обычно в пределах паренхимы мозга лобно-теменной области, лобной доли, латеральной части мозжечка или на поверхности затылочной доли. АВМ могут также локализоваться внутри твердой мозговой оболочки.

Церебральные артериовенозные мальформации (АВМ) – это редко встречающиеся сосудистые поражения, которые могут проявляться спонтанным внутричерепным кровоизлиянием Внутримозговое кровоизлияние Внутримозговое кровоизлияние – локальное кровотечение из кровеносных сосудов в паренхиму головного мозга. Наиболее частой причиной кровоизлияния является артериальная гипертензия. Типичными. Прочитайте дополнительные сведения , судорогами или головной болью, как правило, у молодых людей.

Кровоизлияния, вызываемые церебральными АВМ, как правило, интрапаренхиматозные, но могут быть субарахноидальными Субарахноидальное кровоизлияние (САК) Субарахноидальное кровоизлияние – это внезапно возникающее кровотечение в субарахноидальное пространство. Самая частая причина спонтанного кровотечения – разрыв аневризмы. Субарахноидальное. Прочитайте дополнительные сведения или внутрижелудочковыми.

Судороги, как правило, фокальные, и локализация АВМ определяет тип судорог. Такие фокальные судороги часто становятся генерализованными.

Мозговые АВМ могут также проявляться головной болью, даже без внутричерепного кровоизлияния. Иногда присутствует ощущение шума в голове.

Диагностика АВМ головного мозга Нейровизуализация

При помощи КТ с контрастом или без, МРТ, КТ-ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии часто можно обнаружить АВМ. Для подтверждения диагноза и помощи в планировании лечения проводится цифровая субтракционная ангиография, часто считающаяся золотым стандартом.

Неразорвавшиеся АВМ часто являются случайными открытиями при проведении нейровизуализации по другим причинам.

Лечение АВМ головного мозга Консервативное лечение Микрохирургия, радиохирургия и/или эндоваскулярная хирургия

У пациентов, которые, как считается, имеют низкий риск кровотечения или высокий риск побочных эффектов от лечения, одним из вариантов лечения является консервативная терапия. Эти риски основаны на локализации АВМ, симптомах и общем состоянии здоровья пациента.

Интервенционные варианты лечения включают микрохирургическую резекцию, стереотаксическую радиохирургию, эндоваскулярную эмболизацию или их комбинации (мультимодальную терапию).

Пациенты, у которых произошёл разрыв АВМ, подвергаются повышенному риску дальнейшего кровоизлияния и, как правило, их лечат с помощью инвазивных методов.

Справочные материалы по лечению

1. Derdeyn CP, Zipfel GJ, Albuquerque FC, et al: Management of brain arteriovenous malformations: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 48(8):e200–e224, 2017. doi: 10.1161/STR.0000000000000134

Авторское право © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

"

Артроз: причины, симптомы и диагностика

Артроз – наиболее распространенное заболевание суставов. По данным российских специалистов им страдает 6,43% россиян. Мужчины и женщины болеют артрозом одинаково часто, однако среди молодых больных наблюдается некоторое преобладание мужчин, а среди пожилых – женщин. Исключение из общей картины – артроз межфаланговых суставов, который развивается у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин.

С возрастом заболеваемость резко увеличивается. Так, согласно исследованиям артроз выявляется у 2% людей моложе 45 лет, у 30% людей от 45 до 64 лет и у 65-85% у людей в возрасте 65 лет и старше. Наибольшее клиническое значение в силу своего негативного влияния на уровень жизни и трудоспособность пациентов имеют артрозы коленного, тазобедренного, плечевого и голеностопного суставов.

Причины

В ряде случаев болезнь возникает без видимых причин, такой артроз называется идиопатическим или первичным.

Существует также вторичный артроз – развившийся в результате какого-то патологического процесса. Наиболее распространенные причины вторичного артроза:

• Дисплазии (врожденные нарушения развития сустава).

• Болезни и состояния, при которых наблюдается повышенная подвижность суставов и слабость связочного аппарата.

• Гемофилия (артроз развивается в результате частых гемартрозов).

К числу факторов риска развития артроза относятся:

• Чрезмерная нагрузка на суставы или определенный сустав.

• Оперативные вмешательства на суставе,

• Наследственная предрасположенность (наличие артроза у ближайших родственников).

• Нарушение эндокринного баланса в постменопаузе у женщин.

• Нейродистрофические нарушения в шейном либо поясничном отделах позвоночника (плечелопаточный переартрит, синдром пояснично-подвздошной мышцы).

• Повторяющиеся микротравмы сустава.

Патогенез

Артроз – полиэтиологическое заболевание, в основе которого, вне зависимости от конкретных причин возникновения, лежит нарушение нормального образования и восстановления клеток хрящевой ткани.

В норме суставной хрящ гладкий, эластичный. Это позволяет суставным поверхностям беспрепятственно двигаться друг относительно друга, обеспечивает необходимую амортизацию и, тем самым, уменьшает нагрузку на прилегающие структуры (кости, связки, мышцы и капсулу). При артрозе хрящ становится шершавым, суставные поверхности начинают «цепляться» друг за друга при движениях. Хрящ все больше разволокняется. От него отделяются небольшие кусочки, которые попадают в полость сустава и свободно перемещаются в суставной жидкости, травмируя синовиальную оболочку. В поверхностных зонах хряща возникают мелкие очаги обызвествления. В глубоких слоях появляются участки окостенения. В центральной зоне образуются кисты, сообщающиеся с полостью сустава, вокруг которых из-за давления внутрисуставной жидкости также формируются зоны окостенения.

Болевой синдром

Боли – самый постоянный симптом артроза. Наиболее яркими признаками болей при артрозах являются связь с физической нагрузкой и с погодой, ночные боли, стартовая боль и внезапные резкие боли в сочетании с блокадой сустава. При длительной нагрузке (ходьбе, беге, стоянии) боли усиливаются, а в покое стихают. Причиной ночных болей при артрозе является венозный застой, а также повышение внутрикостного давления крови. Боли усиливаются и под действием неблагоприятных погодных факторов: повышенной влажности, низкой температуры и высокого атмосферного давления.

Самым характерным признаком артроза является стартовая боль – боль, возникающая во время первых движений после состояния покоя и проходящая при сохранении двигательной активности.

Симптомы

Артроз развивается исподволь, постепенно. Вначале пациентов беспокоят слабые, кратковременные боли без четкой локализации, усиливающиеся при физической нагрузке. В некоторых случаях первым симптомом становится хруст при движениях. Многие больные артрозом отмечают чувство дискомфорта в суставе и преходящую тугоподвижность при первых движениях после периода покоя. В последующем клиническая картина дополняется ночными болями и болями «на погоду». Со временем боли становятся все более выраженными, возникает заметное ограничение движений. Из-за повышенной нагрузки начинает болеть сустав с противоположной стороны.

Периоды обострений чередуются с ремиссиями. Обострения артроза часто возникают на фоне повышенной нагрузки. Из-за болей мышцы конечности рефлекторно спазмируются, могут формироваться мышечные контрактуры. Хруст в суставе становится все более постоянным. В покое появляются мышечные судороги и неприятные ощущения в мышцах и суставе. Из-за нарастающей деформации сустава и выраженного болевого синдрома возникает хромота. На поздних стадиях артроза деформация становится еще более выраженной, сустав искривляется, движения в нем значительно ограничены или отсутствуют. Опора затруднена, при передвижении пациенту с артрозом приходится использовать трость либо костыли.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании характерных клинических признаков и рентгенологической картины артроза. Выполняются снимки больного сустава (обычно в двух проекциях): при гонартрозе – рентгенография коленного сустава, при коксартрозе – рентгенография тазобедренного сустава и пр. Рентгенологическая картина артроза складывается из признаков дистрофических изменений в области суставных хрящей и прилегающей кости. Суставная щель сужена, костная площадка деформирована и уплощена, выявляются кистовидные образования, субхондральный остеосклероз и остеофиты. В некоторых случаях при артрозе обнаруживаются признаки нестабильности сустава: искривление оси конечности, подвывихи.

С учетом рентгенологических признаков специалисты в области ортопедии и травматологии выделяют следующие стадии артроза (классификация Kellgren-Lawrence):

• 1 стадия (сомнительный артроз) – подозрение на сужение суставной щели, остеофиты отсутствуют либо имеются в небольшом количестве.

• 2 стадия (мягкий артроз) – подозрение на сужение суставной щели, четко определяются остеофиты.

• 3 стадия (умеренный артроз) – явное сужение суставной щели, есть четко выраженные остеофиты, возможны костные деформации.

• 4 стадия (тяжелый артроз) – выраженное сужение суставной щели, крупные остеофиты, ярко выраженные костные деформации и остеосклероз.

Иногда рентгеновских снимков недостаточно для точной оценки состояния сустава. Для изучения костных структур выполняют КТ сустава, для оценки состояния мягких тканей – МРТ сустава.

Лечение

Основной целью лечения пациентов с артрозом является предотвращение дальнейшего разрушения хряща и сохранение функции сустава.

В период ремиссии больного артрозом направляют на лечебную физкультуру. Комплекс упражнений зависит от стадии артроза.

Медикаментозное лечение в фазе обострения артроза включает в себя назначение нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, ибупрофен), иногда – в сочетании с седативными препаратами и миорелаксантами.

К средствам длительного приема при артрозе относятся хондропротекторы и протезы синовиальной жидкости.

Для купирования болевого синдрома, уменьшения воспаления, улучшения микроциркуляции и устранения мышечных спазмов пациента с артрозом направляют на физиолечение. В фазе обострения назначается лазеротерапию, магнитные поля и ультрафиолетовое облучение, в фазе ремиссии – электрофорез с димексидом, тримекаином или новокаином, фонофорез с гидрокортизоном, индуктотермия, тепловые процедуры (озокерит, парафин), сульфидные, радоновые и морские ванны. Для укрепления мышц проводится электростимуляция.

При разрушении суставных поверхностей с выраженным нарушением функции сустава выполняется эндопротезирование.

"

Артериовенозная мальформация (АВМ) головного мозга симптомы и лечение

Артериовенозные мальформации (АВМ) – это врожденные аномалии сосудов головного мозга, при которых недостаточно сформированные кровеносные сосуды шунтируют кровь непосредственно из системы артериального кровообращения в венозную систему в обход капиллярной сети.
В настоящее время существует несколько способов лечения АВМ в зависимости от размера, строения, локализации, клинических проявлений, а также состояния и желания пациента. В мире накоплен большой опыт хирургического и эндоваскулярного лечения АВМ головного мозга. Несмотря на прогресс микрохирургической техники и совершенствование методик эндоваскулярного лечения, остается большое количество пациентов, которым хирургические методы не показаны либо лечение которых оказывается неполным (АВМ продолжают функционировать). В последние десятилетия все большее место в лечении пациентов с АВМ головного мозга занимает стереотаксическое облучение (радиохирургия и стереотаксическая лучевая терапия).
Цель: улучшение результатов лечения больших АВМ головного мозга путем создания алгоритма и стандартизации гипофракционирования.
Материал и методы: в НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко за 2005–2013 гг. 108 пациентам с большими АВМ проведено стереотаксическое облучение. В 89 случаях применены три методики гипофракционирования на линейных ускорителях электронов «Новалис» и «Кибернож».
Результаты: облитерация АВМ после стереотаксической лучевой терапии в режиме гипофракционирования выявлена в среднем у 42% пациентов. Оптимальным режимом фракционирования является суммарная очаговая доза до 24 Гр, подведенная за 2 фракции, при этом достигнута облитерация АВМ у 46% пациентов. Статистически значимыми факторами прогноза наступления облитерации АВМ при гипофракционировании в однофакторном анализе являются объем АВМ ≤14 см 3 и отсутствие ранее проведенной эмболизации.
Заключение: стереотаксическое облучение в режиме гипофракционирования является приемлемым вариантом лечения крупных АВМ (с объемом 10 см 3 и более).

Ключевые слова: артериовенозная мальформация, радиохирургия, стереотаксическое облучение, гипофракционирование, облитерация, АВМ.

Possibilities and limitations of stereotactic irradiation in the treatment of large arteriovenous malformations of the brain
Maryashev S.A., GolanovA.V.,Yakovlev S.B., Antipina N.A., Filchenkova N.V.

National Medical Research Center of Neurosurgery named after Academic N.N. Burdenko, Moscow

Arteriovenous malformations (AVM) are congenital anomalies of cerebral vessels, in which insufficiently formed blood vessels shunt the blood directly from the arterial blood circulation system into the venous system, bypassing the capillary network.
Currently, there are several ways to treat AVM, depending on the size, structure, location, clinical manifestations, as well as the condition and desire of the patient. In the world, extensive experience in the surgical and endovascular treatment of AVM has been accumulated. Despite the progress of microsurgical techniques and the improvement of methods for endovascular treatment, there is a large number of patients, to whom surgical methods are not applicable, or whose treatment is incomplete (AVM continues to function). In recent decades, stereotaxic irradiation (radiosurgery and stereotaxic radiation therapy) takes an increasingly important place in the treatment of patients with AVM.
Aim: to improve the results of treatment of large AVM by creating an algorithm and standardizing the hypofractionation.
Patients and methods: in National Medical Research Center of Neurosurgery named after Academic N.N. Burdenko for the years 2005-2013 108 patients with large AVM were treated by stereotactic irradiation. In 89 cases three methods of hypofractionation were used on linear electron accelerators Novalis" and «Cyber knife».
Results: obliteration of AVM after stereotaxic radiation therapy in the mode of hypofractionation was found on average in 42% of patients. The optimal fractionation regimen is the total focal dose up to 24 Gy, fed for 2 fractions, while AVM obliteration was achieved in 46% of patients. Statistically significant factors predicting the onset of AVM obliteration during hypofractionation in a single-factor analysis are the AVM volume ≤14 cm 3 and the absence of previous embolization.
Conclusion: stereotactic irradiation in the mode of hypofractionation is an acceptable treatment option for large AVMs (with a volume of 10 cm 3 or more).

Key words: arteriovenous malformation, radiosurgery, stereotaxic irradiation, hypofractionation, obliteration, AVM.
For citation: Maryashev S.A., Golanov A.V., Yakovlev S.B. et al. Possibilities and limitations of stereotactic irradiation in the treatment of large arteriovenous malformations of the brain // RMJ. 2017. № 16. P. 1155–1163.

Ключевые слова:

Для цитирования: Маряшев С.А., Голанов А.В., Яковлев С.Б., Антипина Н.А., Фильченкова Н.В. Возможности и ограничения стереотаксического облучения в лечении больших артериовенозных мальформаций головного мозга. РМЖ. 2017,16:1155-1163.

В статье рассмотрены возможности и ограничения стереотаксического облучения в лечении больших артериовенозных мальформаций головного мозга

Введение

В настоящее время для лечения артериовенозных мальформаций (АВМ) применяются несколько методов: хирургический, эндоваскулярный и радиохирургический. Выбор метода засвистит от размера, строения, локализации, клинических проявлений, состояния и желания пациента. При АВМ I–II степени, как правило, используется хирургическое лечение, при котором практически всегда удается иссечь АВМ с минимальными рисками. Эндоваскулярное лечение показано при АВМ с хорошо развитыми афферентами. Неоспоримым преимуществом хирургического и эндоваскулярного методов лечения АВМ является то, что сразу после полного удаления мальформации или ее эмболизации пациент избавляется от вероятности возникновения повторного кровоизлияния, в противоположность облучению, после которого облитерация наступает через 2–4 года и более.
Большие АВМ создают определенные трудности в их лечении. Согласно определению, принятому Ассоциацией стереотаксического облучения, к большим АВМ относятся мальформации >10 см 3 [1]. Большинство таких мальформаций принято считать «неподдающимися лечению». Радиохирургическое лечение АВМ большого объема связано с высоким риском лучевых осложнений со стороны окружающей мозговой ткани. Частота облитераций больших АВМ после облучения со стандартным фракционированием невысокая. В настоящее время используются две основные методики облучения больших АВМ – стажированная радиохирургия и гипофракционирование.
Цель работы: улучшение результатов лечения больных с большими артериовенозными мальформациями головного мозга путем оценки результатов лечения, разработки и внедрения оптимальных методик стереотаксического облучения в режиме гипофракционирования.

Материал и методы

В НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко за 2005–2015 гг. 108 пациентам с большими АВМ проведено стереотаксическое облучение. В 89 случаях применены три методики гипофракционирования на линейных ускорителях электронов (ЛУЭ) «Новалис» и «Кибернож». На ЛУЭ «Новалис» 1-я группа из 39 пациентов получала за 7 фракций по 5 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 35 Гр. На ЛУЭ «Кибернож»: 2-я группа из 32 пациентов получала за 2 фракции по 10–12 Гр до СОД 20–24 Гр и 3-я группа из 18 пациентов получала за 3 фракции по 8–10 Гр до СОД 24–30 Гр. Из 89 пациентов катамнез известен у 65 (27, 24 и 14 пациентов из трех групп соответственно) (табл. 1).

Анализ выполнен на катамнестическом материале 65 пациентов (32 женщины и 33 мужчины), которые представляли 3 группы в соответствии с тремя методиками гипофракционирования. Средний возраст пациентов составил 33 года (диапазон 6–67 лет). Кровоизлияния выявлены у 40 пациентов (62%), эпилептические припадки – у 12 (18%), головные боли – у 55 (85%), слабость в конечностях – у 3, парестезии в конечностях – у 10, нарушения статики, походки и координации – у 7 пациентов. Предлучевая эмболизация проведена у 37 (57%) пациентов, и 9 пациентам было выполнено неполное удаление АВМ после кровоизлияния.
У 28 пациентов АВМ локализовались в больших полушариях. У остальных пациентов АВМ были расположены в области функциональных зон головного мозга: в таламусе – у 19, базальных ганглиях – у 10, в области задней черепной ямки (мозжечок и ствол мозга) – у 8 пациентов АВМ III степени по шкале Cпецлера – Мартина диагностирована у 5 пациентов, IV степени – у 19 и V степени – у 36 пациентов. Характеристика исследуемых пациентов с АВМ представлена в таблице 2.

При облучении на аппарате «Новалис» при стереотаксической лучевой терапии в режиме гипофракционирования были использованы методики динамических конформных арок – у 8 (32%) пациентов, конформного пучка – у 19 (68%) пациентов. Однородность дозы в рамках целевого объема определяли как частное максимальной и назначенной доз. Индекс соответствия определяли как отношение объема назначенной изодозы к объему мишени. При облучении на «Киберноже» использовано от 90 до 145 пучков, применены коллиматоры с диаметром 5 и 10,5 мм.
Физические параметры облучения пациентов 1-й группы представлены в таблице 3. Физические параметры облучения пациентов 2-й группы представлены в таблице 4. Физические параметры облучения пациентов 3-й группы представлены в таблице 5.



Решение о количестве фракций принимается на основе анализа линейно-квадратичной модели. Мы рассчитываем дозу, которую необходимо подвести за 2–7 фракций, чтобы биологический эффект был эквивалентен радиохирургическому облучению. Дозы корректируются с учетом нагрузок на критические структуры и здоровые ткани. Допустимой для ствола мозга считается доза 12 Гр на 1 см 3 за 1 фракцию. Это эквивалентно 16 Гр на 1 см 3 ствола за 2 фракции или 18 Гр на 1 см 3 ствола за 3 фракции.
Доза на здоровые ткани мозга рассчитывается на 15 см 3 , которые получают дозу 12 Гр за 1 фракцию, 16 Гр за 2 фракции и 18 Гр за 3 фракции. Допустимые лучевые нагрузки на структуры мозга даны в таблице 6.

Оценка результатов. При оценке результатов лечения учитывались следующие параметры: облитерация, повторные кровоизлияния, постлучевые изменения: отек (по данным МРТ в режиме Т2), симптоматический отек, лучевой некроз, а также физические параметры: доза, охватывающая 95% мишени (Гр), средняя доза, объем АВМ, доза, облучающая 15 см 3 здоровой ткани (Гр).

Результаты Результаты стереотаксического облучения больших АВМ головного мозга

Облитерация после гипофракционирования в режиме 7 фракций по 5 Гр до СОД 35 Гр: в 1-й группе из 27 пациентов у 10 (37%) больных была достигнута полная облитерация, у 8 (30%) пациентов отмечено частичное уменьшение размеров АВМ и у 9 (33%) пациентов динамика не выявлена.
Облитерация после гипофракционирования в режиме 2 фракции по 10–12 Гр до СОД 20–24 Гр: во 2-й группе из 24 пациентов полная облитерация достигнута у 11 (46%) пациентов, неполная облитерация – у 7 (29%) пациентов и отсутствие облитерации выявлено у 6 (25%) больных (рис. 1).

Облитерация после гипофракционирования в режиме 3 фракции по 8–10 Гр, СОД 24–30 Гр: в 3-й группе из 14 пациентов полная облитерация АВМ достигнута у 6 (42%) пациентов, частичная облитерация – у 4-х (29%) пациентов, и у 4-х (29%) пациентов облитерация не наступила (рис. 2).

Среднее время облитерации составило 43 мес. после облучения. Сравнительный анализ результатов облитерации в зависимости от методики гипофракционирования показал, что при подведении максимальной дозы за минимальное количестве фракций результаты облитерации выше (46% – до СОД 20–24 Гр за 2 фракции и 37% – до СОД 35 Гр за 7 фракций), в среднем облитерация наблюдалась в 41,54% случаев (p=0,8414) (рис. 3).

Несмотря на зависимость облитерации от методики гипофракционирования, статистически значимых различий в режимах фракционирования выявлено не было (табл. 7).

Анализ результатов облитерации

1. Анализ результатов облитерации больших АВМ после облучения в режиме гипофракционирования в зависимости от предлучевой эмболизации показал, что в группе без проведения эмболизации облитерация составила 57%, в группе с проведением эмболизации перед облучением облитерация составила 29% (табл. 8).

Шансы наступления облитерации без предлучевой эмболизации в 2,3 раза выше, чем при проведении предлучевой эмболизации (отношение рисков (ОР) 2,33, 95% ДИ: 1,07–5,05, p=0,0229) (рис. 4).

2. Анализ облитерации в зависимости от объема АВМ показал, что при объеме АВМ ≤14 см 3 частота облитерации составляет 54,29%, при объеме АВМ >14 см3 – 26,67% (табл. 9).

Шансы наступления облитерации АВМ после облучения в режиме гипофракционирования при объеме АВМ ≤14 см 3 в 2,5 раза выше, чем при объеме АВМ >14 см 3 (ОР 2,53, 95% ДИ: 1,19 – 5,39, p = 0,0154) (рис. 5).

Сравнительный анализ облитерации больших АВМ в зависимости от средней дозы и дозы на край выполнить невозможно, учитывая различие доз и различия режимов фракционирования. Анализ соотношения дозы и объема показал, что в 60% случаев облитерация отмечалась при объеме АВМ 31 Гр (гипофракционирование 5 Гр × 7 фракций, СОД 35 Гр. При режиме гипофракционирования 2 фракции до СОД 20–24 Гр в 70% случаев облитерация отмечалась при объеме АВМ 23 Гр. При режиме гипофракционирования 3 фракции по 8–10 Гр до СОД 24–30 Гр облитерация отмечалась в 70% при дозе на край >26 Гр и при объеме АВМ Однофакторный анализ показал, что статистически значимыми критериями облитерации больших АВМ после облучения с применением различных методик гипофракционирования явля-ются объем
Многофакторный анализ показал, что статистически значимым фактором наступления облитерации больших АВМ является их объем

Динамика неврологического статуса у пациентов с большими АВМ после стереотаксического облучения

Анализ результатов облучения больших АВМ в режиме гипофракционирования у 46 пациентов из 65 выявил полную и неполную облитерацию АВМ (табл. 11).

Из 65 пациентов у 26 (40%) достигнуты объективные признаки улучшения по сравнению с клинической картиной до лечения: благоприятные изменения пароксизмальной симптоматики или исчезновение сосудистой головной боли. Индекс Карновского у этих пациентов увеличился по сравнению с показателями до облучения. По данным контрольной ангиографии, произошла полная или частичная облитерация АВМ после облучения.
Лучевые реакции после фракционированного облучения. Из 65 пациентов у 33 (51%), по данным МРТ головного мозга, в сроки 6–15 мес. выявлялся отек. У 16 (24%) пациентов отек сопровождался очаговой симптоматикой: у 6 пациентов отмечалось усиление головной боли, у 4-х пациентов нарастала выраженность эписиндрома, который наблюдался до лечения, у 4-х больных нарастали или вновь появились пирамидная симптоматика и речевые нарушения, у 3-х пациентов из 5 с АВМ в области задней черепной ямки была выявлена мозжечковая симптоматика, еще у 2-х отмечались выпадение полей зрения и развитие глазодвигательных нарушений. Все случаи развития симптоматического отека были связаны с локализацией АВМ в области функциональных зон головного мозга. У 13 (20%) пациентов до лечения наблюдались эпилептические припадки. После лечения у 7 пациентов из 13 приступы стали реже либо исчезли совсем. У этих пациентов по данным контрольной ангиографии была выявлена полная либо частичная облитерация АВМ. Из 65 пациентов у 6 (9%) выявлено развитие лучевого некроза. Сроки развития лучевого некроза составили 15–25 мес. (рис. 6, 7).

Отмечены 3 (4,6%) случая повторного кровоизлияния через 1, 2 и 3 года после облучения и 2 случая развития кист через 4 и 6 лет. Два пациента погибли в результате повторного кровоизлияния из АВМ.

Анализ лучевых реакций после стереотаксического облучения больших АВМ головного мозга с применением различных методик гипофракционирования

1. Развитие отека в зависимости от дозы на 15 см3 здоровой ткани мозга.
Анализ показал, что при облучении в режиме гипофракционирования по различным методикам при облучении 15 см3 здоровых тканей мозга дозой >24 Гр частота развития отеков составляет 70,37%. При дозе ≤24 Гр на 15 см3 здоровой ткани частота развития отека составляет 36,84% (табл. 12).

Риск развития отека при дозе >24 Гр на 15 см3 здоровой ткани мозга в 2,5 раза выше, чем аналогичный риск при дозе ≤24 Гр (ОР 2,54, 95% ДИ: 1,24–5,20, p=0,0039) (рис. 8).

2. Анализ развития отека в зависимости от объема АВМ после облучения в режиме гипофракционирования показал, что при объеме >14 см3 частота развития отека составляет 76,67%, при объеме ≤14 см3 – 28,57% (табл. 13).

Риск развития отека при объеме АВМ >14 см3 в 3,3 раза выше, чем у больных с объемом АВМ ≤14 см3 (ОР 3,50, 95% ДИ: 1,75–7,04, p=0,0002) (рис. 9).

Многофакторный анализ показал, что статистически значимым фактором наступления отека больших АВМ является доза >24 Гр на 15 см3 здоровой ткани (p <0,05).
Анализ результатов развития лучевого некроза после облучения в режиме гипофракционирования по различным методикам показал, что значимым показателем возникновения некроза является доза на 15 см3 здоровой ткани. В группе пациентов с дозой облучения >24 Гр на 15 см3 здоровой ткани частота развития некроза составила 18,52%. В группе пациентов с дозой облучения ≤ 24 Гр на 15 см3 здоровой ткани частота развития некроза составила 2,63% (табл. 14).

Риск развития некроза при дозе >24 Гр на 15 см3 здоровой ткани в 7,2 раз выше рисков развития некроза при дозе ≤24 Гр на 15 см3 здоровой ткани мозга (ОР 7,30, 95%ДИ: 1,43–37,20, p=0,0328) (рис. 10).

Обсуждение

В настоящее время существуют 2 основные методики облучения больших АВМ головного мозга: стажированная радиохирургия и методика гипофракционирования. При объеме АВМ более 10 см3 радиохирургическое облучение оказывается малоэффективным и приводит к развитию лучевых осложнений. Обычная лучевая терапия при АВМ больших объемов позволяет достигать облитерации не более чем в 15–20% случаев, по данным различных авторов [2, 3]. В группе из 48 пациентов с АВМ объемом >15 см3 D.H. Pan et al. выявили частоту облитерации после радиохирургии через 40 мес., достигавшую 25% [4]. Cредняя доза на край составила для АВМ объемом 10–20 см3 и объемом более 20 см3 соответственно 17,7 Гр и 16,5 Гр. В последующих исследованиях авторы наблюдали частоту лучевых реакций в АВМ объемом >10 см3, составившую 37% и 12% соответственно. L. Miyawaki утверждал, что частота облитерации АВМ объемом >14 см3 при радиохирургическом лечении с использованием ЛУЭ составляет 22% [5]. H.K. Inoue представил группу больных с АВМ >10 см3, леченных радиохирургически с частотой облитерации 36,4% и частотой развития повторных кровоизлияний 35,7% [6].
В представленной нами работе оценены результаты облучения АВМ на ЛУЭ «Новалис» по методике 5 Гр по 7 фракций до СОД 35 Гр и на ЛУЭ «Кибернож» по методике 2 фракции по 10–12 Гр до СОД 20–24 Гр и методике 3 фракции по 8–10 Гр до СОД 24–30 Гр. Благодаря применению различных методик гипофракционирования в среднем облитерация АВМ составила 41,54%. Среднее время наступления облитерации составило 43 мес. Сравнение методик облучения показало, что при подведении максимальной лечебной дозы за минимальное количество фракций удается достичь максимального значения облитерации (46% облитерации при подведении 24 Гр за 2 фракции), хотя статистически значимого различия между методиками не получено.
Анализ факторов облитерации показал, что статистически значимыми критериями облитерации крупных АВМ при различных методиках гипофракционирования являются объем
По мнению Veznedaroglu, при гипофракционировании результаты облитерации выше при подведении 7 Гр за фракцию, чем при подведении 5 Гр за большее количество фракций. При этом облитерация составляет 50–83% при дозе 7 Гр за фракцию и 8–22% – при дозах менее 7 Гр за 1 фракцию, СОД одинаковы в обоих случаях. Разница между результатами при дозах >7 Гр и Другая сложность облучения крупных АВМ связана с развитием лучевых осложнений после фракционированного облучения. Лучевые реакции в виде отека выявлялись у 33 (51%) пациентов из 65, по данным МРТ головного мозга. У 16 (24%) пациентов отек сопровождался клиническими проявлениями. У 6 (9%) пациентов выявлено развитие лучевого некроза. Статистически значимыми критериями развития отека был объем АВМ >14 см3 (ОР 3,50, 95% ДИ: 1,75–7,04, p=0,0002) и доза >24 Гр на 15 см3 здоровой ткани. При различных методиках гипофракционированиия при облучении 15 см3 здоровой ткани мозга дозой >24 Гр за весь курс облучения частота развития отеков составляет 70,37%. При дозе ≤24 Гр на 15 см3 здоровой ткани частота развития отека составляет 36,84% (ОР 2,54, 95% ДИ: 1,24–5,20). Риск развития отека при дозе >24 Гр на 15 см3 здоровой ткани мозга в 2,5 раза выше, чем аналогичный риск у больных с дозой ≤24 Гр (p=0,0039). Отмечены 3 случая повторного кровоизлияния на сроках до 3-х лет после облучения. Анализ результатов развития лучевых реакций показал, что статистически значимым критерием развития некроза является доза >24 Гр на 15 см3 здоровой ткани (ОР 7,30, 95% ДИ: 1,43–37,20). Вероятность развития некроза при дозе >24 Гр на 15 см3 здоровой ткани в 7 раз выше, чем при дозе ≤24 Гр на 15 см3 здоровой тканой (p=0,0328). Развитие отека с клиническими проявлениями зависит от расположения АВМ по отношению к критическим структурам мозга. Анализ показал, что вероятность развития симптоматического отека в области критических структур составляет 34,3%, вне критических структур – 13,3%. Фракционированная методика позволяет подводить лечебную дозу на мишень с меньшими повреждениями окружающих тканей. По мнению F. Xiao и T.C. Chang, частота лучевых некрозов не превышает 3% [3, 9]. C другой стороны, у R. Engenhart имеются данные о частоте лучевых некрозов до 7–8% [14].
Стажированная радиохирургия имеет намного больший опыт использования в лечении больших АВМ головного мозга [15]. Одна из репрезентативных серий стажированной радиохирургии представлена в работе H. Kano и D. Kondziolka. Авторы описали результаты облучения 47 пациентов с большими АВМ. Они выявили частоту облитерации 7, 20, 28 и 36% соответственно через 3, 4, 5 и 10 лет после облучения. После этого 17 пациентов прошли радиохирургическое облучение по поводу функционирующих остатков АВМ. После этого облитерация составила 56%. У 7 пациентов случились повторные кровоизлияния. Среди факторов облитерации была отмечена высокая доза на край [16]. Как считает S. Moosa, этапный подход в лечении позволяет здоровой ткани восстановиться после облучения части АВМ во время перерыва между этапами лечения [17]. Он описал серию из 28 пациентов с АВМ, которые были пролечены с помощью этапной радиохирургии. Средний объем АВМ в каждом случае составил 24,9 см3. В результате этапного лечения отмечено уменьшение объема АВМ на 27% при дозе 12 Гр. Авторы считают, что при таком подходе в лечении отмечено гораздо меньше неблагоприятных радиологических эффектов на окружающие структуры в отличие от радиохирургического облучения больших АВМ. В данной серии пациентов только в одном случае потребовалось повторное облучение [17].

Выводы

Стереотаксическое облучение в режиме гипофракционирования является приемлемым вариантом лечения крупных АВМ. Облитерация АВМ после стереотаксической лучевой терапии в режиме гипофракционирования выявлена в среднем у 42% пациентов. Оптимальным режимом является суммарная очаговая доза до 24 Гр, подведенная за 2 фракции, что подтверждает достижение облитерации АВМ у 46% пациентов. Факторами, благоприятными для наступления облитерации АВМ при облучении в режиме гипофракционирования, являются объем АВМ ≤14 см3 и отсутствие ранее проведенной эмболизации. Проведение стереотаксического облучения снижает частоту повторных кровоизлияний. У больных с АВМ до лечения частота кровоизлияний в анамнезе достигает 62%. После проведения лучевой терапии в режиме гипофракционирования повторные кровоизлияния отмечаются в 4,6% случаев.

"

Артериовенозные мальформации головного мозга

Артериовенозная мальформация (АВМ) – врожденная сосудистая патология. Представляет из себя клубок беспорядочным образом переплетенных сосудов, расположенных в головном мозге. Эти сосуды имеют более тонкую стенку, чем в норме, поэтому могут разорваться.

Клинические проявления АВМ. Разрыв мальформации с формированием внутричерепного кровоизлияния Судорожные припадки Головная боль.

Клинически кровоизлияние проявляется внезапно развившейся очень интенсивной головной болью, нарушением сознания, слабостью и потерей чувствительности в руках и ногах.

Судороги возникают у 17-40% больных с АВМ. Чаще это непроизвольные мышечные сокращения в руках и ногах. Но эпилептический припадки могут проявлять себя также нарушениями чувствительности, сердцебиением, приливами к лицу. Судороги более характерны для больших, поверхностно расположенных мальформаций.

Головная боль (без кровоизлияния) возникает у 5-25% пациентов. Ее характеризует четкая локализация, малая интенсивность, продолжительность обычно менее 3 часов. Боль может иметь пульсирующий характер. Головной болью чаще страдают лица с большими поверхностно расположенными АВМ.

Вероятность кровоизлияния из АВМ.

В среднем, вероятность кровоизлияния из АВМ составляет 2-4% в год. Вероятность разрыва АВМ в течение 25 лет достигает 50%. Кровотечение из АВМ чаще происходит у лиц молодого возраста 20-40 лет, не страдающих артериальной гипертонией.

Что необходимо делать при симптомах внутричерепного кровоизлияния?

Немедленно вызвать скорую медицинскую помощь. После этого лечь, исключить любую физическую нагрузку, постараться не волноваться. Очень важно соблюдать строгий постельный режим, потому что любое физическое усилие может спровоцировать повторный разрыв АВМ.

Обязательна госпитализация в профильный нейрохирургический стационар. Следует помнить, что только опытные врачи специализированных нейрохирургических клиники могут правильно поставить диагноз и определить план лечения.

Лечение артериовенозных мальформаций.

Основной метод лечения АВМ – хирургический. Проводят трепанацию черепа, удаляют мальформацию. Если мальформация проявила себя кровоизлиянием, одномоментно удаляют и гематому.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского является ведущим лечебным учреждением, где проводят операции на АВМ в остром периоде кровоизлияния. В институте накоплен 30-летний опыт лечения мальфомармаций в сочетании с внутричерепными кровоизлияниями.

Все операции проводят под наркозом на самом высоком уровне. При выполнении хирургического вмешательства используют интраоперационный микроскоп, микрохирургическую технику и интраоперационное ультразвуковое исследование (рис. 1).

а) б) в)

Рис. 1. Иссечение АВМ левой теменной доли: а) интраоперационное фото: выключение из кровотока главного афферента мальформации, одна стрелка – АВМ, две стрелки – афферент, б) интраоперационное фото: коагуляция эфферента АВМ, одна стрелка – АВМ, две стрелки – эфферент, в) мальформация при каротидной ангиографии в косой проекции.

При расположении мальформации в глубинных или функционально значимых отделах головного мозга применяют системы нейронавигации и электрокортигографии. Нейронавигация позволяет спланировать доступ и обнаружить АВМ с точностью до 1 мм (рис. 2).

а) б) в) г)

Рис. 2. Применение нейронавигации в хирургии АВМ функционально значимой зоны головного мозга: а) внутримозговая гематома левой теменной доли при КТ, б) АВМ при каротидной ангиографии, в) планирование доступа к гематоме при помощи компьютера, г) виртуальная проекция внутримозговой гематомы на кору головного мозга, хирург "видит" гематому сквозь мозговую ткань.

Электрокортикография дает возможность выявить функционально значимые зоны головного мозга, оценить их взаиморасположение с мальформацией и тем самым сделать удаление АВМ максимально безопасным (рис. 3).

а) б)

Рис. 3. Применение электрокортикографии в хирургии АВМ функционально значимой зоны головного мозга: а) установка субдуральных электродов, б) интреоперационная регистрация функционально значимой зоны на экране компьютера.

После операции больные находятся в отделении нейрохирургической реанимации до стабилизации состояния, после чего переводятся в нейрохирургическое отделение.

При больших внутримозговых гематомах и тяжелом состоянии пациентов проводят мониторинг внутричерепного давления (рис. 4).

а) б) в) г)

Рис. 4. Удаление гематомы, иссечение АВМ и установка паренхиматозного датчика внутричерепного давления у больной в коматозном состоянии: а) КТ перед операцией: определяется гематома правых лобной и височной долей, б) каротидная ангиография в прямой проекции: видна АВМ, кровоснабжаемая из правых передней и средней мозговой артерий, в) мониторинг внутричерепного давления после операции в нейрохирургической реанимации, одна стрелка – датчик внутричерепного давления, две стрелки – монитор, г) КТ после операции.

Вторым видом лечения АВМ является ее внутрисосудистая эмболизация. Такую операцию выполняют у больных в компенсированном состоянии при мальформациях больших размеров. В настоящий момент в институте проводят суперселективную окклюзию мальформации препаратом “Onyx”. Такие операции также проводят под наркозом (рис. 5).

а) б) в)

Рис. 5. Тотальная эмболизация АВМ левой височной доли: а) каротидная ангиограмма в прямой проекции до эмболизации: определяется мальформация, кровоснабжаемая из левой средней мозговой артерии, б) интраоперационная суперселективная каротидная ангиография в боковой проекции: одна стрелка – АВМ, две стрелки – катетер, введенный в сосуды мальформации для ее эмболизации, в) каротидная ангиограмма в прямой проекции после эмболизации: АВМ не контрастируется, в ее просвете виден клей "ONYX".

При невозможности одномоментной тотальной окклюзии мальформации после эмболизации иногда проводят открытое иссечение остаточной части АВМ. Такие операции называют комбинированными.

Третим видом лечения АВМ является облучение мальформации. Применяют при небольших мальформациях, расположенных в глубинных отделах головного мозга, труднодоступных для открытой операции.

"

Артериовенозная мальформация (АВМ)

Артериовенозная мальформация (АВМ) – это врождённая аномалия развития сосудов. При этом заболевании формируется патологическая сеть из переплетённых между собой тонкостенных расширенных артерий и вен. Этот сосудистый клубок может быть локализован в любом месте скопления сосудов, но наиболее опасными являются размещённые в головном и спинном мозге. Размеры АВМ разнятся от небольших (до 1 см) до огромных (около 6 см), они бывают, как одиночные, так и многочисленные. Разрыв сосудистой стенки и последующее кровоизлияние в 50% случаев приводит к инвалидизации пациентов, а при отсутствии лечения наблюдается 30% летальных исходов.

Регулярный профилактический осмотр и своевременное лечение помогает предотвратить развитие нежелательных последствий заболевания. Наша компания организует для Вас консультации, диагностику и лечение в профильных клиниках Берлина. Наши эксперты направят Вас к лучшему специалисту и обеспечат всестороннюю поддержку на протяжении курса терапии.

Imedservice предлагает следующие варианты лечения по вашему диагнозу: Нейрореабилитация Радиохирургия (Гамма нож) Частичная резекция и эмболизация спиралями (койлинг) Эмболизация платиновыми спиралями (койлинг) Диагностика Лучшие клиники: Артериовенозная мальформация (АВМ)

Клиника Vivantes Rudower Straße 48 12351 Berlin, Германия

Вивантес — это самый большой в Германии медицинский концерн, сеть из 9 больничных комплексов в Берлине. Вивантес располагает 100 различными клиниками и институтами, 40 специализированными и междисциплинарными центрами, 1500 врачами и специалистами, поэтому предоставляет взрослым и детям диагностику и высококвалифицированное лечение на уровне лучших европейских стандартов во всех областях медицины.

В каждом больничном комплексе, кроме обычных .

Клиника St. Gertrauden Paretzer Str. 12, 10713 Berlin, Германия

Больница Святой Гертруды – известная многим иностранным пациентам многопрофильная клиника, которая работает в Берлине с 1930 года. В этой университетской клинике — 384 стационарных места, 19 отделений, 1000 сотрудников — профессоров, специалистов международного уровня. Это позволяет решить практически любую медицинскую проблему в комфортных условиях, в том числе амбулаторно или в условиях дневного стационара.

Наряду с базовыми .

Университетская клиника Charite Берлин Charitépl. 1, 10117 Berlin Университетская клиника Charite

Шарите – самая известная и престижная больница Берлина. Это – старейшая университетская клиника Европы, в которой лечатся не только жители столицы Германии, но и зарубежные VIP пациенты (политики, спортсмены, артисты).

Среди других берлинских больниц Шарите выделяется и своей историей, которая насчитывает более 300 лет, и своими медицинскими и гуманитарными традициями. В .

Компания ImedService поможет Вам!

Пришлите Ваш запрос по требуемой программе лечения
и мы позаботимся о Вашем здоровье.

Отправить запрос Артериовенозная мальформация лечение в Германии

Сосуды АВМ связаны между собой и не образуют капилляров, кровь из артерий перетекает в вены, не обогащая кислородом и не унося углекислый газ. Эта патология опасна тем, что понижает поступление кислорода в нейроны, сдавливает окружающие ткани, и потенциально опасна кровоизлиянием.

Симптомы.

Чаще всего АВМ обнаруживается в ходе профилактического осмотра при КТ или МРТ, но необходимо насторожиться и провести диагностическое обследование при следующих симптомах:

«распирающая» головная боль со рвотой, неврологические нарушения ввиду давления АВМ на участки мозга (расстройства координации, речи, зрения, чувствительности и судороги).

Диагностика.

После неврологического осмотра и подозрениях на АВМ пациент направляется на:

КТ или МРТ головного мозга, КТ или МРТ спинного мозга, ангиографию.

Лечение.

При АВМ небольшого размера (наиболее склонных к разрыву) эффективно применяется метод радиохирургического лечения. Это бескровная операция, в ходе которой луч «гамма – ножа» удаляет новообразование, а образовавшаяся площадь, со временем, зарастает соединительной тканью.

При глубоком расположении АВМ используется эндоваскулярная хирургическая операция. С помощью катетера происходит перекрытие сосуда (медицинским клеем или спиралью), питающего аномалию.

Койлинг или эмболизация платиновыми спиралями – это современный малоинвазивный метод хирургии, который позволяет остановить кровоток внутри АВМ, а соответственно её рост и развитие. Это вмешательство проводится с помощью радиологических методов визуализации, что обеспечивает его точность и малотравматичность.

В случае, если размеры и расположение патологии позволяют, проводится операция по хирургическому удалению АВМ через открытую полость черепа. Это наиболее быстрый способ лечения, но он чреват повреждением тканей и структур мозга, а также развитием осложнений (кровоизлияние).

"