Сосудистые звездочки: причины появления, как убрать (удаление)

Сосудистые звездочки (телеангэктазии, ретикулярный варикоз) – это расширение внутрикожных капилляров (утративших свой тонус), происходящее из-за повышенного давления подкожной вены, которая эти капилляры питает. При расширении сосуда и увеличении его в диаметре звездочки становятся видны даже невооруженным глазом, т.к. увеличенные петли сосудов располагаются близко к поверхности кожи.

По мере развития заболевания сосудистые звездочки расползаются по коже и могут появиться как и на лице, так и на ногах. Появление сосудистых звездочек на ногах говорит о развитии начальной стадии варикозной болезни вен нижних конечностей. Самостоятельно телеангэктазии исчезнуть (рассосаться сами собой) не могут, и ко всему прочему сосудистые звездочки представляют собой серьезный косметический дефект.

Более подвержены этому заболеванию женщины, причем они встречаются практически у каждой четвертой женщины в возрасте 25-35 лет, а после родов у 80%!

Причины появления сосудистых звездочек

Причины появления сосудистых звездочек могут быть различными, но в подавляющем большинстве – генетическая предрасположенность. Часто появление сосудистых звездочек происходит при нарушении гормонального фона (например, при использовании оральных контрацептивов).

Неблагоприятные факторы, такие как беременность и роды, хронические заболевания, употребление крепких спиртных напитков, длительные ортостатические нагрузки, перегревание на солнце, подъем и ношение тяжестей способствуют прогрессированию данного заболевания. Издалека кажется, что у человека просто покраснение на коже, но приглядевшись, можно увидеть большое количество густых сеточек.

Удаление сосудистых звездочек

Сосудистые звездочки удаляют с помощью малоинвазивных методов. Если заметили что-то похожее на ногах – срочно обращайтесь к флебологу! Измененные вены уже нормально не работают, а только мешает нормальному течению крови в организме, увеличивая нагрузку на здоровые венозные сосуды. Перед лечением выполняется УЗДС вен ног для выявления причины появления звездочек и небольших варикозных вен.

В нашей клинике удалить сосудистые звездочки можно с помощью современных методов, таких как диодный лазер фирмы DORNIER последнего поколения или микросклеротерапии.

Принцип лечения лазером следующий: лазерный импульс, строго определенной длины, поглощается кровью (ее красным спектром) в результате чего происходит мгновенное закипание крови с последующим слипанием стенок сосуда. В зависимости от размера диаметра сосудов и их количества эффект обычно наступает после первого сеанса.

Второй вариант удаления сосудистых звездочек - микропенная склеротерапия, которая дает более стойкий, надежный и быстрый результат по сравнению с обычной склеротерапией. Помимо всего, этот вариант существенно более дешевый для наших пациентов.

Сама процедура удаления сосудистых звездочек безболезненная, т.к сосудистые звездочки не затрагивают нервных окончаний, поэтому обезболивание при их удалении не применяется. Время проведения процедуры составляет от 30 до 60 минут. После её выполнения надевается лечебно-компрессионный трикотаж на ногу, и Вы сразу можете приступать к своим повседневным обязанностям. Не пугайтесь, если после удаления звездочек у вас появилось легкое покраснение – оно пройдет через несколько часов.

"

Спондилолистез

Спондилолистез представляет собой соскальзывание позвонка и его смещение относительно нижележащего, что может приводить к сужению позвоночного канала и появлению выраженных неврологических симптомов.

Костная патология Аневризмальная киста кости (АКК) Ахондроплазия Болезнь Олье (Дисхондроплазия) Вальгусная деформация кости Гематогенный остеомиелит Гигантоклеточная опухоль Диагностика и лечение доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей Дисплазия тазобедренного сустава Малоинвазивные методы диагностики и лечение костной патологии Метафизарная дисплазия Множественная экзостозная хондродисплазия Неоссифицирующая фиброма кости Несовершенный остеогенез Остеоид-остеома кости Остеомиелит кости у детей Остеосаркома Остеосаркома бедренной кости Остеохондрома Острый гематогенный остеомиелит Синовиальный хондроматоз Аневризмальная киста позвоночника Гемангиома грудного отдела позвоночника Гемангиома позвоночника Гемангиома позвоночника поясничного отдела Гемангиома шейного отдела позвоночника Деформации позвоночника (сколиозы, кифозы, кифосколиозы) Кифоз Опухоли позвоночника Опухоли позвоночника любой локализации (первичные и метастазы) Остеобластома позвоночника и остеоидная остеома Остеоид-остеома позвоночника Остеохондрома позвоночника Спондилолистез Спондилоэфизарная дисплазия Лечение врожденного вывиха бедра хирургически Несовершенный остеогенез. Болезнь Лобштейна-Вролика Хирургическая коррекция врожденных и приобретенных деформаций конечностей Хирургическое лечение остеохондропатий Эпифизеолиз головки бедра S-образный сколиоз S-образный сколиоз (3—4 степень) Врожденная аномалия развития позвоночника Грудной сколиоз Кифосколиоз Поясничный сколиоз Сколиоз Сколиоз 3-4 степени Сколиоз у детей и подростков Киста бедренной кости Киста большеберцовой и малоберцовой кости Киста кости: особенности протекания и лечения у детей и взрослых Киста плечевой кости и плечевого сустава Киста руки: плеча, локтя и кисти Киста стопы: пяточной, таранной кости Киста тазобедренного сустава Костная киста позвоночника Экзостоз бедренной кости Экзостоз большеберцовой и малоберцовой кости Экзостоз ключицы Экзостоз коленного сустава Экзостоз кости Экзостоз кости ноги Экзостоз лопатки Экзостоз пальцев рук и ног Экзостоз плечевой кости Экзостоз стопы и его разновидность пяточный экзостоз Экзостозы позвоночника Экзостозы рук: поражение плечевого, локтевого сустава, предплечья и кисти Воронкообразная деформация грудной клетки Деформация грудной клетки Деформация грудной клетки у детей и подростков Килевидная деформация грудной клетки

Снетков Андрей Игоревич Стаж: 42 года

Оглавление 1 Общая информация 2 Симптомы 3 Диагностика 3.1 Рентген 3.2 КТ 4.1 Диспластический (врожденный) 4.2 Истмический 4.3 Дегенеративный 4.4 Травматический 4.5 Патологический 4.6 Постоперационный 11.1 Лечение спондилолистеза без операции 11.2 Хирургическое лечение 12 Задний и трансфораминальный межтеловой спондилодез 13 Транспедикулярная фиксация

Спондилолистез представляет собой соскальзывание позвонка и его смещение относительно нижележащего, что может приводить к сужению позвоночного канала и появлению выраженных неврологических симптомов. Согласно данным статистики от заболевания страдают 4-7% людей. Тяжелые формы болезни приводят к ухудшению качества жизни, нарушению трудоспособности в молодом возрасте.

Общая информация

Дегенеративные изменения в позвоночном столбе занимают лидирующую позицию среди причин, которые приводят к инвалидности из-за болезней опорно-двигательного аппарата. Спондилолистез – одно из распространенных дегенеративных патологий. Заболеванию больше подвержены мужчины молодого и среднего возраста.

Спондилолистез относится к полиэтиологичным заболеваниям. Его развитие в большинстве случаев связано с воздействием нескольких факторов, которые дополняют либо усиливают действие друг друга. По отдельности их влияния недостаточно, чтобы привести к смещению позвонков. Наиболее значимыми факторами являются:

травмы, включая частые микротравмы, врожденные аномалии развития позвоночного столба, тяжелые физические нагрузки в связи с трудовой деятельностью, заболевания межпозвоночных дисков, опухоли позвоночника, гормональные, обменные нарушения, ослабление связочного аппарата позвоночника и мышц, которые находятся около позвоночного столба, наследственная предрасположенность.

Чаще всего поражаются позвонки шейного и поясничного отделов, преимущественно на уровне С3-С4, L5-S1, L4-L5. Смещение позвонков может наблюдаться как изолированный процесс либо сочетание с другими заболеваниями позвоночного столба: кифозом, сколиозом, спондилоартрозом, остеохондрозом и другими.

Симптомы

Длительное время патология может протекать бессимптомно либо с ярко выраженными симптомами. Проявления заболевания зависят от пораженного позвоночно-двигательного сегмента, а также от степени выраженности смещения и наличия стеноза позвоночного канала. Основными признаками являются:

стойкое напряжение мышц спины, боль в области пораженного сегмента, которая возникает либо усиливается после физической нагрузки, длительного нахождения в неудобной позе, дискомфорт, чувство скованности, ограничение подвижности в области поражения, онемение, боль в нижних либо верхних конечностях, усталость, слабость, головные боли, головокружения, наклон таза вперед, а при прогрессировании болезни его поворот назад, изменение походки, нарушение чувствительности в соответствии с уровнем пораженного сегмента позвоночного столба, нарушение работы органов малого таза.

Особую опасность заболевание несет для детей, так как анатомические изменения в позвоночном столбе при росте организма могут приводить к тяжелым нарушениям в работе различных органов и систем.

Диагностика

При наличии признаков заболевания необходима консультация вертебролога, ортопеда или невролога. Для выявления патологии проводят опрос, осмотр больного, определяют неврологические рефлексы. Уже на данном этапе можно диагностировать спондилолистез, на который могут указывать:

уменьшение амплитуды движений на фоне непроизвольного снижения нагрузки на пораженный сегмент, непроизвольное занятие вынужденной позы, ходьба на полусогнутых коленях, наличие уступа над остистым отростком пораженного позвонка, изменение или отсутствие брюшных, коленного, ахиллова рефлексов, невозможность полностью поднять выпрямленную нижнюю конечность, усиление физиологических изгибов, смещение либо разворот таза.

В некоторых случаях наблюдается сколиотическая деформация позвоночника, которая может быть связана с ограничением пассивных движений в суставе либо рефлекторным мышечным спазмом из-за межпозвонковой грыжи. Чтобы поставить окончательный диагноз и определить степень выраженности заболевания, используют инструментальные методы диагностики.

Рентген

Основным методом диагностики заболевания является рентгенография. С ее помощью можно определить величину смещения позвонка, что играет большую роль в подборе лечебной тактики. Также можно выявить дегенеративно-дистрофические процессы, остеофиты и другие патологии. По данным снимков на заболевания могут указывать следующие признаки:

симптом «шляпы Наполеона», уменьшение расстояния между остистыми отростками, изменение длины, формы душки, «открытая межпозвоночная щель» и другие.

Снимки делают в переднезадней, боковой проекциях, в положении максимального сгибания и разгибания позвоночника.

КТ

Компьютерная томография в отличие от стандартной рентгенографии дает более детальную оценку костных структур. Преимущество метода – в возможности получения трехмерных изображений. На основании обследования можно создавать объемные модели пораженных сегментов позвоночного столба.

Типы спондилолистеза

Заболевание может быть связано с различными причинами, на основании этого выделяют несколько типов спондилолистеза.

Диспластический (врожденный)

Связан с врожденными пороками развития пояснично-крестцового отдела позвоночника, ими могут быть:

незаращение дуги, маленькие размеры тел позвонков, аномалии расположения позвонков, неполноценное развитие верхних суставных отростков, тела первого крестцового позвонка.

Как правило, заболевание возникает в детском, подростковом возрасте. Оно прогрессирует по мере роста.

Истмический

Развивается на фоне спондилолиза, который подразумевает высокую вероятность переломов, трещин костей позвоночника. Чаще всего истмический тип спондилолистеза встречается у профессиональных спортсменов: игроков в регби, гимнастов, гребцов и других. Реже заболевание возникает у людей, которые ведут пассивный образ жизни. Оно может выявляться в любом возрасте, у взрослых, как правило, имеет среднюю степень, у детей – легкую.

Дегенеративный

Данный тип наблюдается у людей старше 40 лет и связан с дегенеративно-дистрофическими изменениями в межпозвоночном диске. На начальном этапе развития из-за патологических процессов происходит формирование циркулярных, радиальных трещин фиброзного кольца. В дальнейшем это становится причиной его разрыва и снижения давления внутри диска, что приводит к нестабильности определенного сегмента позвоночника.

Фасеточные суставы подвергаются большой нагрузке, а связки – растяжению. Из-за таких изменений начинается сдвиг позвонка, но целостность дуги соскальзывающего позвонка сохраняется. Организм пытается устранить данную проблему, что приводит к артрозу, появлению остеофитов. Это помогает сглаживать нестабильность пораженного сегмента, но в то же время есть негативный момент – развивается дегенеративный спинальный стеноз, который может привести к ряду осложнений вплоть до инвалидизации.

Травматический

Данный тип спондилолистеза связан с травмой. Он появляется на фоне повреждения, перелома суставных отростков, межсуставной части дуги. Заболевание может быть непосредственно травматическим, то есть развиться именно в момент травмы, либо посттравматическим – возникнуть спустя некоторое время на фоне полученных травм.

Патологический

Причинами заболевания становятся различные системные, инфекционные и другие патологии, которые могут поражать опорно-двигательный аппарат:

бруцеллез, артрогриппоз, несовершенный остеогенез, болезнь Педжета, различные виды опухолей.

Из-за вовлечения дужки позвонка, суставного отростка в патологический процесс может значительно ослабевать определенный сегмент позвоночника, что приводит к изменению положения позвонка.

Постоперационный

Возникает на фоне случайного повреждения дугоотросчатых суставов, межсуставной части дуги при выполнении расширенной ламинэктомии, которая направлена на удаление части позвонка. В результате наблюдается быстрое разрушение позвонков, которые располагаются выше либо ниже, что и приводит к смещению. Как правило, оно выражено не сильно, но через несколько месяцев после операции смещение может приводить к интенсивным болям.

Классификация

С учетом направления смещения выделяют три формы заболевания:

ретролистез – смещение назад, антеролистез – сдвиг вперед, латеролистез – редкая форма, при которой позвонок уходит вправо либо влево от нормальной оси позвоночного столба.

Согласно одной из классификаций заболевания учитывается степень смещения скользящего позвонка по отношению к лежащему ниже:

1-я степень – не более чем на 25%, 2-я степень – 25-50%, 3-я степень – 50-75%, 4-я степень – более 75%, 5-я степень – наблюдается полное выпадение, вывих позвонка.

По состоянию спондилолистез может быть стабильный и нестабильный. При первом позвонок смещен, но он зафиксирован в одной позиции. Во втором случае наблюдается смещение позвонка в зависимости от положения тела, позы человека. Изменение его положения приводит к появлению боли либо ее усилению, если она была постоянной.

Спондилолистез может быть компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным. В данной классификации учитывается выраженность электромиографических, клинических и рентгенологических признаков, которые включают:

наличие неврологических симптомов – болевой синдром только в пояснице либо его распространение на одну либо обе ноги, подвижность соскальзывающего позвонка в различных плоскостях, биоэлектрическая активность мышц спины, продолжительность двухопорных периодов шага, угол наклона таза, коэффициент статической нагрузки в сагиттальной плоскости, сила переднего толчка ног, амплитуда движений таза.

При компенсированном заболевании наблюдается смещение позвонка в сагиттальной плоскости не более 2 мм, угол наклона таза не превышает 25°. Биоэлектрическая активность мышц изменяется незначительно, двухопорный период шага и коэффициент статической нагрузки находятся в пределах нормы, болевой сидром отмечается лишь в области поясницы.

На субкомпенсированной стадии угол наклона таза снижается до 25°, наблюдается подвижность позвонка при движении на 3-4 мм, боль – односторонняя иррадиирущая, биоэлектрическая активность мышц повышена.

На декомпенсированный стадии ситуация ухудшается. Подвижность соскальзывающего позвонка достигает 5-10 мм, резко выражены колебания таза, его угол наклона составляет 10°, постоянно сохраняется болевой синдром, который распространяется в обе нижние конечности.

Стадии течения заболевания

С учетом клинических признаков выделяют 3 стадии заболевания. На первой пораженный позвонок только начинает смещаться, поэтому никаких симптомов не возникает. Лишь при длительном нахождении в статической либо неудобной позе, тяжелой (непривычной) физической нагрузке могут возникнуть болезненность, дискомфорт в пораженной области.

На второй стадии заболевание начинает прогрессировать – появляются постоянные боли в пораженном отделе позвоночника. Болевой синдром может возникать в состоянии покоя, усиливаться при физических нагрузках.

На третьей стадии наблюдается выраженная симптоматика. Больного беспокоит постоянная и сильная боль, нарушается походка (перевалочный шаг, полусогнутые в коленях ноги) и осанка. Наблюдается сдавление нервных, кровеносных структур, возникают парезы, параличи, нарушения работы внутренних органов.

Спондилолистез шейного отдела позвоночника

Примерно в 75% случаев спондилолистез поражает именно шейный отдел, что связано с его высокой подвижностью и особенностями самих позвонков. Чаще всего заболевание наблюдается у людей старше 55 лет, у лиц, которые ведут пассивный, сидячий образ жизни.

Смещение позвонков может быть связано с возрастными изменениями в костной ткани, патологиями позвоночника. Чаще всего причиной выступают различные травмы, которые при отсутствии либо недостаточном лечении приводят к осложнениям в виде спондилолистеза.

Смещение позвонков в шейном отделе может проявиться следующими симптомами:

боль в области шеи, которая распространяется в голову, затылок, глаза, уши, иногда в руки, ощущение ползания мурашек, онемение в области шеи, затылка, ухудшение зрения, слуха, нарушение памяти, внимания, частые головные боли, которые больше всего беспокоят по вечерам и проходят после полноценного сна, чувство напряженности, скованности, неприятные ощущения в области шеи, ухудшение подвижности шеи, появление хруста при движении, периодическое головокружение, нарушение сна.

Поражение шейного отдела может провоцировать ряд заболеваний ЛОР-органов, при отсутствии лечения может наблюдаться выраженное нарушение их функции.

Спондилолистез грудного отдела позвоночника

В отличие от позвонков шеи и поясницы, грудные получают меньше нагрузки, поэтому реже подвергаются смещению. Это объясняется и жесткой фиксацией грудного отдела ребрами и ограниченной подвижностью. Чаще всего заболевание наблюдается у людей, которым приходится долго сидеть за столом в неудобной позе, например, в связи с профессиональной деятельностью.

Поражение грудного отдела может сопровождаться следующими симптомами:

болезненность в руках, груди, скованность движений, ограничение подвижности в грудном отделе, онемение в верхних конечностях, приступы удушья, кашель, боль по ходу межреберных нервов.

Длительное время заболевание протекает бессимптомно, его признаки начинают беспокоить человека на 2-3 стадиях.

Спондилолистез поясничного-крестцового отдела позвоночника

Смещение позвонков в данных отделах чаще всего наблюдается у людей, которые имеют избыточный вес и подвергаются тяжелой физической нагрузке. Нередко заболевание встречается у женщин, которые регулярно ходят на высоких каблуках. Спондилолистез развивается из-за неправильного распределения нагрузки на позвоночный столб либо его травматизации. При наличии дегенеративных процессов, как правило, поражаются сразу несколько сегментов.

На спондилолистез поясничного-крестцового отдела могут указывать следующие симптомы:

напряжение мышц в поясничной области, боль в спине с иррадиацией в ягодицы, нижние конечности, чувство скованности, дискомфорта в пояснице, невозможность долго сидеть, стоять, ходить, снижение чувствительности в области поясницы, ощущение ползания мурашек.

На начальных этапах заболевания, когда смещение позвонка еще не сильно выражено, человека беспокоит лишь болезненность в пояснице и чувство слабости в этой области. По мере прогрессирования болезни и достижения критических значений смещения наблюдаются неврологические симптомы – синдром конского хвоста, радикулиты.

Спондилолистез у детей

Смещение позвонка у детей ранее считалось не распространенным заболеванием, но согласно данным современной статистики диспластическая форма патологии встречается не редко. Особенно это касается детей, которые занимаются некоторыми видами спорта. Распространенность среди девочек и мальчиков практически одинаковая.

Примерно в 80% случаев заболевание обнаруживают в возрасте от 10 до 18 лет, у большинства отмечается легкая степень нарушений и лишь у единиц – выраженные изменения. Патология может возникать по различным причинам, но ученые считают, что главную роль играет усталостный перелом дуги позвонка из-за дисплазии, выраженных перегрузок. Последние могут быть связаны с занятиями спортом: борьбой, гимнастикой, тяжелой атлетикой и другими.

Заболевание может не проявляться никакими симптомами. В возрасте 10-15 лет возможна периодическая болезненность после физической нагрузки, в конце учебного дня. После 15 лет боль становится постоянной, а выраженность болевого синдрома зависит от степени нагрузки на организм.

Если не предпринимать меры по устранению заболевания, со временем могут возникнуть осложнения. С возрастом из-за неправильного распределения нагрузки на костные структуры могут развиться дегенеративные изменения в позвоночнике, возникнуть межпозвоночные грыжи, остеохондроз и другие патологии.

Лечение

Методы лечения подбирают с учетом степени заболевания, выраженности симптомов, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста и других моментов. Если позволяет ситуация, вначале используют консервативные методы. Если они не эффективны либо их применение нерационально, решают вопрос о хирургическом вмешательстве.

Лечение спондилолистеза без операции

Чтобы стабилизировать пораженное сочленение используют преимущественно оперативное лечение, но если у больного нет неврологических нарушений, то можно начать с консервативной терапии. В индивидуальном порядке каждому пациенту подбирают лекарственные препараты с учетом течения заболевания и сопутствующих заболеваний:

анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, ангиопротекторы, антиоксиданты, антигипоксанты, средства для улучшения микроциркуляции, витамины группы В, диуретики.

С учетом выраженности симптомов средства могут быть назначены в виде таблеток, инъекций, мазей. Указанные препараты помогают лишь устранить неприятные симптомы, поэтому в комплексное лечение входят ЛФК, физиотерапевтические процедуры, ношение ортопедического корсета, массаж, коррекция гормональных, обменных нарушений.

Правильно подобранный комплекс упражнений при 1-2 степени заболевания помогает укрепить мышцы, снизить нагрузку на позвоночный столб, уменьшить поясничный лордоз. Это имеет большое значение при сочетании смещения позвонков и сколиоза. Важно исключить физические нагрузки, которые усиливают боль, ухудшают течение заболевания, в первую очередь это касается поднятия тяжестей, сгибаний.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение показано в следующих случаях:

доказанное в динамике прогрессирование деформации, выраженные неврологические симптомы, которые не устраняются с помощью консервативных методов лечения, выраженные дегенеративные изменения, нестабильный спондилолистез, при котором смещение позвонка наблюдается на фоне смены положения тела.

Главная задача хирургов – восстановить нормальное положение позвонков, обеспечить их надежную фиксацию. Даже если есть показания к операции, выполнить ее можно не во всех случаях. Противопоказаниями являются любые тяжелые сопутствующие заболевания, при которых запрещен наркоз либо оперативное вмешательство. Возможность проведения операции у пациентов с декомпенсированных сахарным диабетом, опухолями, остеопорозом, инфекционными болезнями решается в индивидуальном порядке.

Операция может проводиться различными методами, из различных доступов, что решается в индивидуальном порядке с учетом степени смещения позвонка, неврологической симптоматики и т.д. Есть много способов оперативного лечения, которые позволяют стабилизировать пораженный сегмент. Основными являются те, которые позволяют добиться полной его неподвижности.

Задний и трансфораминальный межтеловой спондилодез

Данная операция является одной из наиболее распространенных. Хирурги получают доступ к необходимой зоне за счет продольного разреза тканей по линии остистых отростков двух позвонков. От них отсекают паравертебральные мышцы, выделяют душки, дугоотросчатые сочленения.

Для устранения давления на нервные структуры проводят частичное либо полное удаление суставных отростков. Манипуляции проходят с использованием микроскопа и микрохирургических инструментов. Если у пациента имеется грыжа, проводят ее резекцию либо дискэктомию.

Для надежного закрепления позвонков и исключения их смещения в межтеловом пространстве делают отверстие и устанавливают цилиндрический имплантат. При заднем межтеловом спондилодезе может быть проведена транспедикулярная фиксация, что чаще всего необходимо при наличии крупных грыж, резекции большого объема позвонка.

Трансфораминальный межтеловой спондилодез заключается в удалении фасеточных суставов, остеофитов либо части тела позвонка, дискэктомии и установке имплантата. Операция не требует устранения большого объема задних элементов позвонка, поэтому, если позволяет ситуация, она предпочтительней заднего межтелового спондилодеза.

Транспедикулярная фиксация

Хирургическое вмешательство проводят из заднего доступа. После обнажения костных структур из мягких тканей врач определяет точки, куда будут введены винты. Их устанавливают в местах пересечений линий, которые проходят через верхний суставной отросток и основание поперечного. Винты ввинчивают через сформированные отверстия, далее монтируют специальные стержни. Они отвечают за удержание позвонков, обеспечение нужной степени жесткости конструкции.

Среди плюсов транспедикулярной фиксации можно выделить:

малую травматичность тканей, возможность ранней реабилитации, быстрое сращение костей, что способствует надежному закреплению позвоночника, низкую вероятность повреждения дугоотросчатых суставов, сосудов, нервов – при правильном проведении операции, не требуется длительная госпитализация.

Устанавливаемые металлоконструкции изготавливают из биосовместимых материалов, которые не приводят к реакции отторжения. Операция проходит под рентгенологическим контролем, что обеспечивает максимальную точность всех манипуляций, которые проводит хирург.

Реабилитация после лечения

Результат оперативного лечения зависит не только от качества ее проведения, опытности врача, но и от правильности ведения реабилитационного периода, выполнения пациентом рекомендаций. Весь лечебный комплекс, который назначают в период реабилитации, направлен на исключение возникновения возможных осложнений, рецидива и максимально быстрое восстановление.

Пациентам назначают медикаментозную терапию, которая может включать:

антибиотики, кортикостероиды, обезболивающие, антикоагулянты, метаболиты, седативные средства и другие.

Длительность приема препаратов определяется с учетом состояния пациента и динамики восстановительного периода.

После операции не предполагается длительный постельный режим, так как очень важна ранняя активация. Чаще всего подниматься с постели и передвигаться без помощи посторонних можно через 2-5 дней после операции. Недопустимо совершать резкие движения, наклоны, развороты. В течении полугода запрещены тяжелые физические нагрузки и поднятие тяжестей.

В течение 1-3 месяцев необходимо носить полужесткий ортопедический корсет, чтобы уменьшить нагрузку на мышцы спины, облегчить движения. Необходимо каждый день заниматься ЛФК. Комплекс упражнений подбирает специалист для каждого пациента персонально. На начальных этапах выполняются простые движения, по мере восстановления программу усложняют.

В дополнение назначают физиотерапевтические процедуры, такие как электрофорез, лазеротерапия, синусоидальные модулированные токи и другие. Физиотерапия положительно влияет на весь организм и помогает тканям быстрее восстанавливаться. В течение всей реабилитации пациент должен регулярно приходить на контрольные осмотры к лечащему врачу.

Признаки спондилолистеза нельзя оставлять без внимания. Смещение позвонков может приводить к тяжелым осложнениям вплоть до паралича, непроизвольного мочеиспускания, дефекации и инвалидизации. При первых признаках необходимо обратиться к врачу, который подберет правильную тактику лечения, чтобы добиться стабилизации позвонков и вернуть нормальное самочувствие.

"

Сосудистые звездочки на ногах: можно ли избавиться от капиллярной сетки

Мало кто задумывается о том, что сосудистые звездочки, со временем проявляющиеся на коже ног у женщин после 30 лет, — это не просто косметический дефект. Они могут являться первым сигналом развития серьезного заболевания, которое требует лечения. В этой статье мы постарались разобраться, что же такое сосудистые звездочки, о каких процессах в организме они могут свидетельствовать и как от них можно избавиться.

В медицинской терминологии сосудистые звездочки называют телеангиэктазии (иногда — телеангиоэктазии). Они возникают, когда мелкие сосуды расширяются, наполняются кровью и из-за этого становятся видны под поверхностью кожи. Телеангиэктазии могут появляться на разных частях тела: на лице, на руках, но чаще всего встречаются на ногах. И хотя причины их возникновения могут быть различными, принципы лечения являются общими.

Стойкое расширение мелких поверхностных сосудов могут вызвать разные факторы — от гормональных изменений или нарушения микроциркуляции до наследственных причин. На ногах сосудистые звездочки чаще всего появляются при хронической венозной недостаточности или при варикозе.

Для изучения этого явления в Омске [1] в 2000–2009 годах было проведено интересное масштабное исследование. В нем приняли участие 726 женщин разного возраста, у которых на ногах имелись сосудистые звездочки. При этом только 17,9% пациенток беспокоила исключительно эстетическая сторона вопроса.

При тщательном обследовании у остальных 77,1% женщин выявили признаки хронических заболеваний вен нижних конечностей — боли и тяжесть в ногах, отечность, ночные судороги икроножных мышц, ощущение жжения, зуда, покалывания или другие симптомы. Еще 5% женщин были обеспокоены своим здоровьем и обратились за консультацией как раз для того, чтобы вовремя предотвратить дальнейшее развитие заболевания уже при первых его признаках.

В том же исследовании установили и самые частые предрасполагающие факторы появления телеангиэктазий у женщин — беременность, долгое стояние на ногах (в эту группу попали парикмахеры, учителя, курьеры) или, наоборот, сидячая работа (офис-менеджеры, бухгалтеры, программисты). У 41,5% женщин появление сосудистых звездочек произошло после начала приема гормональных контрацептивов. Для 25% женщин критическим фактором стало появление избыточного веса, а еще для 20,7% — тяжелый физический труд, активное занятие фитнесом или силовыми видами спорта.

Те же самые факторы вызывают и варикозное расширение вен. Они нарушают работу венозных клапанов и нормальный ток крови по глубоким венам голени и бедра. В результате кровь начинает заполнять поверхностные вены и капилляры, которые расположены внутри кожи или под ее поверхностью. Стенка капилляров становится более тонкой, расширяется и мы получаем ту самую сосудистую капиллярную сетку, которая и приводит многих женщин на прием к флебологу.

Для мужчин причины появления телеангиэктазий примерно те же. Конечно, беременность или прием гормональных контрацептивных препаратов им не грозит. Для них основными факторами, которые приводят к развитию сосудистых звездочек, являются тяжелая физическая работа, образ жизни и лишний вес.

Проявление телеангиоэктазий

Телеангиоэктазии имеют в среднем диаметр от 0,1 до 0,3 мм и могут быть красного, синего или фиолетового цвета в зависимости от того, какая кровь течет по ним — венозная или артериальная. Тонкие красные сосудистые звездочки, не возвышающиеся над поверхностью кожи, обычно развиваются из артериол и капилляров. Более толстые синие сосуды, которые могут немного выступать над кожей, обычно образуются из венул и несут в себе венозную кровь.

Со временем сосудистые звездочки могут менять свой цвет, становиться более распространенными и широкими. Это происходит из-за прогрессирующей деформации стенок мелких сосудов при отсутствии адекватного лечения.

По форме сосуды могут быть:

линейными — то есть представлять собой практически одну линию или несколько линий, идущих параллельно, паукообразными — с четко выраженным центром и расходящимися от него лучами, древовидными — с ветвящейся, внешне напоминающей дерево структурой.

На лице чаще всего появляются красные капиллярные линейные сосудистые звездочки. Это заболевание называют куперозом. На ногах обычно можно встретить красные и синие линейные и древовидные телеангиэктазии.

Чаще всего сосудистые звездочки появляются на обеих ногах, но обычно с одной стороны их значительно больше, чем с другой. Самое частое их расположение — это область под коленкой. Далее — средняя треть наружной поверхности бедра, передняя и наружная поверхность голени, нижняя треть внутренней поверхности бедра, лодыжки и стопа.

Сама по себе капиллярная сетка на ногах не вызывает дискомфорта, она не болит и не мешает жизни. Но, как мы уже сказали, чаще всего появление «звездочек» и «сеточки» говорит о проблемах с сосудами. По международной классификации CEAP телеангиэктазии являются первой стадией хронических заболеваний вен нижних конечностей [2] . А значит, если такие симптомы, как тяжесть в ногах, усталость или отеки, еще не появились, то есть большая вероятность приобрести их в будущем при условии отсутствия своевременного лечения.

Диагностика

Чтобы установить причину появления сосудистых звездочек и подобрать курс лечения, нужно обратиться к врачу-флебологу. Он проводит осмотр, выявляет количество и распространенность сосудистых звездочек, факторы риска развития варикозной болезни. Обязательно проводит ультразвуковое дуплексное сканирование — это исследование, которое позволяет увидеть направление и скорость кровотока в поверхностных и глубоких сосудах. Только после этого врач может дать свое заключение и говорить о прогнозе.

Кроме этого, флеболог может дать направление на исследование состояния печени, сердца, женской половой и гормональной системы. Так как эти факторы тоже могут стать причиной нарушения кровоснабжения и появления расширенных сосудов на ногах.

Лечение сосудистых звездочек

Терапия телеангиэктазий должна быть направлена не только на чисто косметическое устранение этого симптома, а обязательно на причину проявления сосудистой сетки, чтобы предотвратить появление новых образований в будущем.

Если врач предлагает вам провести удаление звездочек и не назначает никакого другого лечения, то через некоторое время сосудистая сетка проявится снова. Такой специалист, скорее всего, надеется, что вы вернетесь к нему на повторный курс лечения. Вот только заболевание все это время может прогрессировать.

Основой лечения должно быть устранение провоцирующих факторов и самой причины появления сосудистой капиллярной сеточки. В терапии могут использоваться наружные средства (мази, гели) для стимуляции кровообращения в месте нанесения. В эту же группу можно отнести и компрессионный трикотаж. Но это лишь вспомогательные методы, которые приносят результат только в комплексе с медикаментозным лечением.

Так как сосудистые звездочки на ногах — это один из первых внешних признаков варикозной болезни, то и относиться к их лечению следует серьезно. Обязательно нужно принимать препараты с ангиопротекторным, венотонизирующим действием. Для профилактики тромбоза желательно также использовать антиагреганты. Также в некоторых случаях требуется дополнительный прием лекарств, которые подавляют воспаление и болевой синдром.

Конечно, сложно принимать каждый день такое количество таблеток, поэтому фармацевтические компании стремятся разработать лекарства, в которых будут сочетаться сразу все перечисленные действия. На данный момент таким препаратом является новый отечественный препарат «Ангионорм». Он сочетает антиагрегантную, антитромбоцитарную активность, ангиопротекторные и противовоспалительные свойства, венотонизирующее и улучшающее микроциркуляцию действие. То есть все необходимые для лечения варикоза свойства «в одной таблетке». Это удобно и выгодно.

Что касается устранения непосредственно самого косметического дефекта сосудистой сетки, то для этого используется ряд современных безоперационных процедур: например, склерозирование (когда в сосуд вводится специальный раствор, вызывающий слипание стенок сосудов и их последующее рассасывание), лазерная коагуляция, озонотерапия и другие. Конкретный метод должен подобрать флеболог — в зависимости от распространенности телеангиэктазий, толщины сосуда и других факторов. Однако напомним, что только комплексный подход — с обязательным подключением медикаментозного лечения — поможет не просто удалить имеющиеся звездочки, но также предотвратить их последующее появление, улучшить состояние сосудов в целом и снизить или вовсе устранить симптомы венозной недостаточности и начинающейся варикозной болезни.

Появление сосудистых звездочек даже при отсутствии других симптомов — это первый звоночек, при котором обязательно нужно обратиться к врачу. Своевременное и правильное лечение поможет не только избавиться от косметического дефекта, но и предотвратить или замедлить развитие серьезного заболевания. Отнеситесь к своему здоровью внимательно и не упустите момент.

1 Цуканов Ю.Т. Телеангиэктазии и ретикулярный варикоз у женщин: особенности течения и показания к лечению // Ю.Т.Цуканов, А.Ю.Цуканов, В.Н.Баженов, И.Ф.Корниенко / Флебология. 2010. Т. 4. № 1. С. 34-38. 2 Флебология: Руководство для врачей / В.С.Савельев, В.А.Гологорский, А.И.Кириенко и др.: Под ред. В.С.Савельева – М.: Медицина, 2001. – 664 с. "

Эффективное лечение спондилолистеза позвоночника

«Клиника Титарчука» оказывает услуги по диагностике и консервативному лечению спондилолистеза в различных стадиях. Для уточнения диагноза осуществляют пальпацию пораженного участка, назначают обзорную рентгенографию, проводят МРТ и мышечную диагностику.

Своевременное обращение в нашу клинику и неукоснительное выполнение назначений врача дает отличный результат в кратчайшие сроки.

Подберём удобную дату и время приёма
Мы работаем с понедельника по субботу с 10:00 до 20:00.

Скидки при записи с сайта
При записи с сайта первичный прием со скидкой 25%.

Содержание

Что такое спондилолистез позвоночника?

Спондилолистезом называют нарушения функции позвоночника, причиной которой является выдвижение одного из позвонков относительно других вперед или назад. Выдвижение его назад называют ретролистезом, вперед — антеролистезом.

Симптоматика и возможные последствия

Смещение позвонка приводит к таким последствиям как деформация позвоночника, сужение позвоночного канала, сдавливание нервных корешков. Такие последствия смещения позвоночника вызывают у человека боль, усиливающуюся после занятия физкультурой, в частности, упражнениями на растяжку поясничного отдела. Кроме боли, проявляющей себя в нижней части спины, к симптомам спондилолистеза относят зажатие и скованность движений в пояснице, напряженность подколенного сухожилия. У человека наблюдается изменение осанки, появляется слабость и повышенная утомляемость, наблюдается дисфункция внутренних органов, которая быстро переходит в стадию хронической.

Если в результате соскальзывания позвонка появляется сдавливание нерва, больной ощущает онемение, слабость в ногах, покалывание. Развитие заболевания приводит к таким осложнениям как потеря управления опорожнением кишечника и мочевым пузырем — эти симптомы требуют немедленного лечения, поскольку сильно затрудняют жизнедеятельность.

Причины и диагностика смещения позвонков

К появлению спондилолистеза приводят следующие причины:

травмирование позвоночника, как результат падения, автокатастрофы и прочего, ушибы, удары, переломы, операции, спровоцировавшие нарушение функционирования позвоночника, непомерные физические нагрузки, деформация межпозвоночных суставов вследствие возраста, что приводит к защемлению корешков, стенозу позвоночного канала и даже параличу, изменения позвоночника, вызванные остеохондрозом, долгое нахождение в неестественной позе, врождённые патологии — наращение дужек позвонка.

К группе риска относятся спортсмены, занимающиеся тяжелым физическим трудом, а также имеющие генетическую предрасположенность — спинальные заболевания у родственников. Успех лечения во многом зависит от отношения больного к своему здоровью: на начальных стадиях спондилолистеза, своевременно предприняв профилактические меры и вовремя обратившись к врачу, пациент имеет все шансы для выздоровления.

Заподозрить у себя данное заболевание при наличии вышеописанной симптоматики пациент может самостоятельно, однако появление даже одного симптома — повод для обращения к врачу. При внешнем осмотре пациента поставить данный диагноз врач с полной уверенностью не сможет, поскольку симптоматика схожа с рядом других заболеваний. Проведение обследования с помощью рентген диагностики развеет все сомнения: спондилолистез хорошо виден на снимках обзорных рентгенограмм.

По размеру смещения, различают стадии спондилолистеза от 1 до 4: смещение до 25%, от 26% до 50%, от 51% до 75%, от 76% до 100%. На последней, пятой стадии, позвонок полностью отделяется от своего соседа.

Лечение спондилолистеза без операции

Обнаружив у себя этого заболевания на начальной стадии и своевременно начав лечение, пациент может не паниковать — в этом случае его шансы на успех весьма большие.

полный покой на период обострения, запрет на поднятие тяжелых предметов и спортивных нагрузок, физиотерапия — направлена на снижения амплитуды движения поясницы и укрепления мышц в области пресса, медикаментозные противовоспалительные препараты обезболивают и снимают боли в мышечной ткани и воспаления нервов.

Стадии болезни с 1 по 3 поддаются консервативному лечению. Если у пациента наблюдаются сильные боли с покалыванием и онемением, ему назначают эпидуральные инъекции кортизона. Для тех, у кого обнаружен истмический вид спондилолистеза, хороший результат даёт ношение корсета, который фиксирует позвоночник в нужном положении, чем ускоряет процесс выздоровления. Успех такого лечения напрямую зависит от своевременности обращения пациента к врачу и выполнения его рекомендаций — на начальной стадии заболевания есть все шансы обойтись без операции.

Материал проверен экспертом

Главный врач. Ведущий невролог, иглорефлексотерапевт

Опыт работы — 27 лет

Цены на лечение в нашей клинике

Консультация и диагностика Стоимость Длительность Прием врача-невролога (осмотр-консультация) 2 900 руб. 60 мин. Консультация врача-невролога (повторная) 1 900 руб. 30 мин. Приём главного врача (осмотр-консультация) 4 400 руб. 60 мин. Консультация главного врача (повторная) 2 300 руб. 30 мин. Консультация повторная и расшифровка МРТ 2 300 руб. 30 мин. Контроль гл.врача, осмотр с процедурой ирт 4 300 руб. 60 мин. Электрокардиограмма с расшифровкой 1 700 руб. 30 мин.

*Цены могут меняться, так как у нас всегда действуют акции и спецпредложения.

Врачи-неврологи ведущие первичный приём

Юрасов Павел Александрович
Врач-невролог

"

Спондилолистез

Спондилолистез является патологическим состоянием, при котором наблюдается смещение одного или нескольких позвонков вперёд или назад по отношению к нормальной оси позвоночника. Нередко причиной патологии является такое заболевание, как спондилолиз, но возможно влияние и целого ряда других факторов.

Пройти курс лечения спондилолистеза можно во многопрофильной клинике ЦЭЛТ. Для того, чтобы получить профессиональную медицинскую помощь у нас, не обязательно иметь столичную прописку.

Наши врачи

Врач-нейрохирург, кандидат медицинских наук Стаж 38 лет Этиология

Симптомы спондилолистеза могут возникнуть по разным причинам. Помимо такого заболевания, как спондилолиз, который приводит к перелому ножки позвонка, это может быть:

остеохондроз, травма позвоночника, операция на позвоночнике, дегенеративные изменения в межпозвонковых суставах, появляющиеся с возрастом, резкое сокращение мышц спины, слабость костной ткани, новообразование позвоночника или его структур, плохая наследственность.

Что касается травм, которые могут привести к подобным последствиям, то они включают в себя:

падение на спину, ДТП, чрезмерные нагрузки, поднятие тяжестей. Клинические проявления

Клинические проявления данного заболевания напрямую зависят от того, в каком отделе позвоночника имеется поражение. Так, спондилолистез шейного отдела позвоночника характеризуется следующей симптоматикой:

головная боль, головокружение, нарушение зрения, шум в ушах, потеря сознания, нарушения сна, боли в шее.

При спондилолистезе в грудном отделе клинические проявления включают в себя:

боли в груди, болевые ощущения по ходу межрёберных нервов, одышка и приступы удушья, кашель, боли в верхних конечностях, ощущение слабости и сонливости.

Спондилолистез пояснично-крестцового отдела позвоночника характеризуется следующими симптомами:

болевая симптоматика в пояснице и нижних конечностях, отёки нижних конечностей, изменение походки и хромота (в запущенных случаях), невозможность долго стоять, сидеть, ходить. Диагностика

Для того, чтобы диагноз был поставлен правильно, специалисты ЦЭЛТ применяют целый ряд современных диагностических исследований, которые позволяют получить полную картину патологии и установить причины её появления. Для этого, помимо осмотра у врача и сбора анамнеза используются инструментальные методы диагностики:

рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Лечение

Лечение спондилолистеза осуществляется в нашей клинике консервативными и оперативными методами. Первые включают в себя следующее:

Приём медикаментов, направленный на устранение воспалительных процессов в связках, нервных структурах и сосудах, обезболивание, Эпидуральное введение в позвоночник кортизона, который также обладает хорошим обезболивающим эффектом, Целый ряд физиотерапевтических мероприятий, которые представлены: массажем, мануальной терапией, лечебной физкультурой, электрофорезом, ношением специального корсета.

Что касается хирургического вмешательства, то к нему медики ЦЭЛТ прибегают в крайнем случае. Как правило, это происходит тогда, когда патология продолжает прогрессировать, а консервативные методы не дают желаемого результата.

Операция направлена на фиксацию смещённого позвонка в физиологически правильном положении. В случае, если на позвонке имеются опухоли или наросты, которые сдавливают нервные корешки, их удаляют.

Медики ЦЭЛТ напоминают: избежать оперативного вмешательства можно, если вовремя обратиться за профессиональной врачебной помощью!

"

Лечение системной красной волчанки в Израиле

Лечение системной красной волчанки в Израиле ведется с использованием полного комплекса терапевтических средств, начиная от традиционных болезнь-модифицирующих противоревматических и иммуносупрессивных препаратов и заканчивая новейшими препаратами из группы моноклональных антител.

зарубежных пациентов ежегодно проходят лечение в клинике Ихилов Комплекс высокоточная диагностическая программа - часовое сопровождение на русском языке Сообщите мне цены Что такое красная волчанка и как ее вылечивают в Израиле Диагностика системной красной волчанки в Израиле Лечение системной красной волчанки в Израиле – цены

Несмотря на то, что сегодня еще нет метода, позволяющего полностью вылечить системную красную волчанку, врачам нашей клиники удается с помощью средств современной медицины контролировать прогресс заболевания, минимизировать симптоматику и риск осложнений. При должной терапии выживаемость пациентов с СКВ превышает 15 лет.

Что такое красная волчанка и как ее вылечивают в Израиле

Системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунная патология, при которой иммунная система человека начинает бороться против собственных здоровых тканей. Симптомы заболевания достаточно сильно различаются у разных пациентов, могут быть как незначительными, так и сильно выраженными. Обычно это боли и воспаление в суставах, лихорадка, боли в груди, язвы ротовой полости, быстрая утомляемость и характерная красная сыпь на лице. У многих больных периоды обострения СКВ чередуются с периодами относительной ремиссии.

Основной задачей терапии СКВ является снижение частоты обострений и уменьшение их выраженности. Обычно лечение заключается в приеме кортикостероидов и противомалярийных препаратов. Иногда заболевание приводит к осложнениям наподобие диффузного пролиферативного гломерулонефрита, и пациенту назначают цитотоксические препараты алкилирующего действия, а также цитостатики из группы производных микофеноловой кислоты. Перспективными средствами для терапии СКВ в периоды обострений являются моноклональные антитела из группы ингибиторов фактора активации В-клеток (BAFF).

Болезнь-модифицирующие противоревматические препараты

Болезнь-модифицирующие противоревматические препараты используются в профилактических целях, чтобы снизить выраженность обострений и замедлить прогресс заболевания (а также уменьшить дозы кортикостероидов). Такие препараты обычно применяют для лечения малярии (производные аминохинолина). Лекарственные вещества из группы производных аминохинолина обладают относительно малым количеством побочных эффектов и улучшают показатели выживаемости пациентов с СКВ. Цитотоксические препараты алкилирующего действия используются в случаях, когда одним из осложнений СКВ является гломерулонефрит.

Иммуносупрессивные препараты

Иммуносупрессивные препараты назначаются в тяжелых случаях СКВ. Они оказывают выраженное угнетающее воздействие на иммунную систему и позволяют снизить частоту и выраженность периодов обострения заболевания. К таким препаратам в основном относятся кортикостероиды – они способны на системном уровне угнетать иммунную систему, поэтому могут вызывать ряд побочных эффектов (вплоть до развития синдрома Кушинга). Поэтому специалисты клиники Ихилов Комплекс отдают предпочтение новым препаратам из этой группы, способным, в отличие от кортикостероидов, адресно воздействовать на отдельные виды иммунных клеток.

Анальгетики

Значительная часть пациентов с СКВ испытывают хронические боли, для купирования которых используется весь спектр анальгетических препаратов – от стандартных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) до наркотических анальгетиков опиоидной группы.

Иммуноглобулины

Внутривенное введение иммуноглобулинов позволяет контролировать течение СКВ, при которой в патологический процесс оказываются вовлечены внутренние органы (в общем случае, это различного рода васкулиты). Предполагается, что иммуноглобулины способны снижать выработку антител и влиять на иммунные комплексы антиген – антитело, хотя окончательно этот вопрос еще не удалось выяснить. В отличие от кортикостероидов, иммуноглобулины не подавляют защитные силы организма, поэтому их применение не сопряжено с риском развития инфекций.

Новейшие препараты

Сегодня в нашем центре активно изучается возможность клинического применения новейших средств лечения СКВ. К таким препаратам относятся моноклональные антитела, способные регулировать созревание В-лимфоцитов (т. н. ингибиторы BAFF), дезактивировать расположенные на их поверхности рецепторы, снижать активность Т-лимфоцитов и т. д.

Лечение осложнений СКВ

В ряде случаев у пациентов развиваются осложнения – например, антифосфолипидный синдром, заболевания почек и других органов. Примерно у 20% пациентов в крови наблюдается повышенный уровень антифосфолипидных антител, что может приводить к тромбозу сосудов и ишемическому инсульту. При подозрении на развитие антифосфолипидного синдрома пациента направляют на МРТ головного мозга и при обнаружении областей с ухудшенным кровоснабжением назначают антикоагулянты. Серьезным осложнением СКВ является нефрит, способный приводить к терминальной стадии хронической болезни почек – в таких случаях назначают трансплантацию почек.

Диагностика системной красной волчанки в Израиле

Диагностика СКВ обычно достаточно затруднена, так как существуют и другие формы волчанки, схожие по симптомам (например, дискоидная волчанка). Поэтому при обследовании пациентов с подозрением на данное заболевание в нашей клинике применяют комплексный подход.

Диагностика системной красной волчанки в Израиле включает в себя всестороннее изучение симптоматики, лабораторные тесты и занимает около 3 дней.

Первый день – консультация у ведущего специалиста

Сразу же по прилету в страну пациент в сопровождении предоставленного клиникой куратора-переводчика направляется на консультацию к ведущему специалисту. Последний изучает анамнез и выписывает направления на процедуры диагностики.

Второй день – комплекс исследований Серологические тесты на антинуклеарные антитела и нуклеарные антигены с применением иммунофлуоресценции – современные и точные методы, применяемые при диагностике многих заболеваний соединительных тканей и аутоиммунных патологий. Такие исследования позволяют выявить специфические для СКВ антигены и антитела. Тестирование функциональности почек по Ребергу – Тарееву позволяет оценить выделительную способность почек, выявить гломерулонефрит. Тестирование функциональности печени – ряд анализов крови, позволяющих оценить работу печени и выявить ее патологии с помощью специфических биомаркеров. Общий анализ крови используется для оценки состояния здоровья пациента, в ряде случаев помогает уточнить диагноз. Третий день – планирование программы терапии

На 3-й день, тщательнейшим образом проанализировав результаты исследований, ведущий специалист в составе врачебного консилиума планирует программу лечения.

Исследование на антинуклеарные антитела Лечение системной красной волчанки в Израиле – цены

Лечение системной красной волчанки в Израиле по стоимости существенно выгоднее, чем в клиниках Великобритании, Германии, Италии, Соединенных Штатов. В подавляющем большинстве случаев экономия составляет порядка 30-40%. При этом качество и уровень медицинских услуг, предоставляемых в израильских клиниках, соответствуют лучшим мировым стандартам.

Запрос цены Преимущества центра Ихилов Комплекс

Существенная часть медицинских туристов во всем мире предпочитают проходить лечение системной красной волчанки в Израиле, отзывы, которые можно найти на интернет-форумах и в социальных сетях, подтверждают это. Одним из ведущих израильских медицинских центров, куда со всех уголков планеты едут пациенты с аутоиммунными заболеваниями, является клиника Ихилов Комплекс.

Центр Ихилов Комплекс – клиника, где собраны опытные специалисты, каждый из которых имеет за плечами долгие годы клинической практики и стажировки в области лечения аутоиммунных и ревматологических заболеваний. Исследовательские работы наших врачей публикуют ведущие международные научные журналы. Наша клиника оснащена всем необходимым оборудованием и средствами лабораторной диагностики, позволяющими выявлять системную красную волчанку, дифференцировать ее от других похожих аутоиммунных патологий. В нашем центре для лечения СКВ применяют не только традиционные препараты, но и новейшие лекарственные средства из группы моноклональных антител, лишенные недостатков конвенциональных средств лекарственной терапии (в частности кортикостероидов). Все пациенты, поступающие на лечение в клинику, получают персонального кейс-менеджера, который выполняет функции гида-переводчика и координирует врачей. Находясь в стационаре, пациент может сфокусироваться на своем здоровье. Об остальном позаботится кейс-менеджер. 5 4 3 2 1 "

Сосудистые звездочки

Это процедура, которая буквально «стирает» с кожи сосудистые дефекты («звёздочки», гемангиомы, купероз, сосуды), а также пигментные пятна.

Сосудистые звездочки на ногах, купероз и капиллярные сетки могут кому угодно испортить настроение!

К счастью, в настоящее время существует целый ряд способов, позволяющих эффективно избавиться от расширенных капилляров, возникающих на лице и теле. Удалить или "стереть" сосуды возможно.

Как предупредить появление сосудистых звездочек?

Лечение сосудистых звездочек (капилляров), как и эффективность мер по их предупреждению, зависит от стадии заболевания. На начальных стадиях важен тренинг сосудов, то есть регулярное и плавное изменение температур. Этому способствуют:

Все эти процедуры предупреждают образование новых телеангиэктазий, именно так называются сосудистые звездочки.

В дальнейшем лечении используют следующие процедуры:

Лазерный ластик на аппарате Velure S5 — эффективен для стирания сосудов, удаляет даже тончайшую сосудистую сетку, причём без синяков и боли. Криотерапия – оказывает долговременное сосудосуживающее, противовоспалительное, иммуномоделирующее действие. Мезотерапия — применяется в основном для закрепления результатов антикуперозного лечения. Используются коктейли, в состав которых входят препараты, улучшающие микроциркуляцию сосудистого русла. Они повышают эластичность сосудистой стенки, предотвращают застойные явления. Часто рекомендуемыми являются витамин С, экстракт гинко билоба, экстракт рутина и меллилото. Хороший результат при лечении сосудистых звездочек дает применение микротоков. Этот метод позволяет значительно улучшить лимфатический и венозный отток, нормализует тонус сосудистой стенки. Пластифицирующие охлаждающие маски, в состав которых входят зеленый чай, водоросли, витамины, обычно завершают уход при куперозной коже. До после

Как избавиться от сосудистых звездочек?

Избавиться от купероза, уже видимых красных линейных капилляров или сеточек, можно следующими методами:

"Лазерный ластик" на аппарате Velure S5 убирает с кожи «звёздочку» или другой васкулярный дефект. Лазер ClearLift ( ND : YAG ) и фотокоагуляция DYE - VL используется д ля разрушения поверхностных капилляров. Лазер на парах меди специально разработанный для удаления телеангиэктазии лица и ног, «винных пятен», гемангиом, лентиго, «кофейных пятен», цветных татуировов, послеоперационных телеангиэктазий, шрамов с сосудистой составляющей, послеоперационной гиперпигментации, ВПЧ-бородавов, других пигментных и неокрашенных патологий, акне. Косметолог, главный врач Раткевич Марина Владимировна

Лазер на парах меди – это аппарат нового поколения (наша клиника приобрела его в 2011 году), который обеспечивает самое точное воздействие на поврежденные сосуды и капиллярные сетки. Расширенные внутрикожные сосуды (лечение сосудистых звездочек и сосудистой сетки) запаиваются без повреждения тканей, окружающих сосуд.

Стоимость процедуры на аппарате Velure S5 ОписаниеПримечаниеЦена (руб)Удаление бородавкиза 1 шт.2500Лазерное удаление новообразований мелкихза 1 элемент200Лазерное удаление новообразований средних и крупныхза 1 элемент1300Удаление сосудовЛицо полностью I степень15000Удаление сосудовДекольте I степень15000Удаление сосудовЩеки (две) или скулы (две) I степень5000Остальные ценысмотрите в полном прайсе Как работает аппарат Velure S5 Как выполняется удаление сосудистых звездочек лазером?

Чтобы помочь быстро избавиться от сосудистых звездочек, врач при помощи современного лазера осторожно обрабатывает лазерным лучом те участки кожи, на которых проступает сосудистая сетка. Под действием лазера гемоглобин нагревается, «запаивает» сосуд и исчезает. Зелёное излучение лазера Velure прицельно воздействует на гемоглобин и мгновенно склеивает повреждённые сосуды, не «взрывая» их изнутри и не затрагивая здоровые ткани. Поэтому он и считается идеальным сосудистым лазером.

Косметолог Сабирова Алена Юрьевна

Стабильные параметры выходной энергии, ровный профиль импульса, специальный наконечник диаметром 0,3 мм — всё это позволяет воздействовать только на проблемные участки, не задевая здоровые ткани. А значит, никаких синяков, отёков и реабилитационного периода!

Сразу после процедуры сосудистое образование слегка темнеет, кожа в области коррекции может слегка покраснеть.

Лазерный пилинг лица Clear+Brilliant

Уменьшение расширенных пор, выравнивание текстуры, цвета кожи, избавление от мелких морщинок, пигментных пятен, устранение небольших дефектов постакне, мелких рубцов, растяжек, шрамов. Воздействие на кожу оказывается исключительно щадящее.

Цены от 17 990 ₽ Одна индивидуальная насадка (CLEAR+BRILLIANT) СЧАСТЛИВЫЕ ЧАСЫ
с 13.00 до 15.00 в будние дни Ознакомьтесь с информацией о наших предложениях Стоимость на остальные зоны

Полный прайс вы можете посмотреть здесь

Сколько необходимо процедур?

Порой для решения таких проблем, как сосудистая сетка, удаление родинок на лице или лечение купероза, бывает достаточно и одной процедуры. Чтобы полностью убрать сосудистые звездочки, требуется несколько сеансов, примерно курс из 3-7 процедур, с интервалом в 2–3 недели.

Мы широко практикуем не только лазерное удаление сосудов, поврежденных и расширенных, но и лечение лазером купероза, удаление пигментных пятен лазером и лазерную коагуляцию сосудов. Все процедуры практически безболезненны – как правило, пациенты ощущают лишь легкое покалывание. Также мы предлагаем вам сеансы мезотерапии и пилинг фруктовыми кислотами.

Точное количество процедур и интервал между ними определит врач на консультации.

Как ухаживать за кожей после? В течение 2-3-трех недель избегайте воздействия ультрафиолета. Пользуйтесь средствами с высокой степенью защиты (например, TIZO - американский бренд солнцезащитных средств). 7 дней не посещайте сауны и бани, не занимайтесь активным спортом, чтобы не стимулировать кровообращение в запаянном сосуде.

При формировании корочки врач даст рекомендации по уходу за этой зоной. Чем дольше будет держаться корочка, тем лучше.

Имеются ли противопоказания? Все заболевания, которые связаны с нарушением целостности кожи, предраковое состояние кожи и неясного происхождения новообразования в зоне воздействия Беременность и лактация, Онкологические заболевания и диабет, Эпилепсия, Наличие кардиостимулятора. Рекомендуемые процедуры

Автор статьи

Главный врач, косметолог

Раткевич Марина Владимировна

102 отзыва Историй лечений: 5

Клинический стаж более 20 лет.

Окончила Новосибирскую Государственную Медицинскую Академию в 2001 году.

Специальность «лечебное дело» с отличием. Клиническая ординатура по специальности «Физиотерапия». Клиническая интернатура по специальности «Дерматовенерология». Повышение квалификации по специальности «Медицинская косметология и эстетическая терапия», «Лазерная косметология». Совмещала практическую косметологию с преподавательской деятельностью: в течение 4-х лет работала старшим преподавателем НУДО Учебного центра профессиональной косметологии. Вопросы и ответы Сортировать по:

Добрый день. Скажите пожалуйста, лицо в основном щеки краснеет от волнения, когда жарко и тд. Можно избавиться от этого. За сколько сеансов и какая стоимость услуги

09 / 05 / 2022 Ответ врача:

Наталия здравствуйте. У нас есть процедуры фототерапии на лазере Harmony, которые помогают сделать сосуды менее заметными. Врач обычно на консультации определяет насколько выраженная у вас сосудистая реакция и дает рекомендации. Все индивидуально, нужен осмотр.

Администратор Элла 09 / 05 / 2022

Подскажите пожалуйста, существуют ли какие то лекарственные препараты, помогающие может не на 100 процентов, но заметно устранить сосудистые сеточки на ногах? Обязательно прибегать к лазеру?

27 / 12 / 2020 Ответ врача:

Добрый день, Виолетта, к сожалению, лекарств, убирающих сосудистые звездочки и разрушенные сосуды, нет. Поэтому и существуют методы удаления, склеротерапия или удаление лазером, с уважением, Наталья

Раткевич Марина Владимировна 27 / 12 / 2020

Сосудистые звездочки на ногах я убрала после обследования у хирурга на процедуре скляротерапии. Не больно и дорого. Теперь мне постоянно надо пользоваться кремами или гелями. Врач мне посоветовал венолгон гель 911, он варикозное расширение вен предотвращает, укрепляет стенки сосудов, улучшает кровообращение.

10 / 07 / 2019

Добрый день,
Я несколько раз удаляла сосудистые звездочки на ногах лазером, но они никуда не делись. Более того, мне кажется, что их стало еще больше.
Скажите, пожалуйста, с чем это связано и можно в Вашей клинике уже все гарантировано удалить? Каким методом лучше?
Заранее благодарю!

09 / 02 / 2019 Ответ врача:

Добрый день Екатерина, удалением сосудистых звездочек на ногах мы не занимаемся. То, что они возвращаются со временем, это норма. Если вы наблюдаете их развитие, обязательно сходите к флебологу, он сделает узи вен, посмотрит, есть ли нарушения, порекомендует прием укрепляющих сосуды препаратов. Звездочки в среднем удаляют 1-2 раза в год, в России обычно перед летним сезоном ( закладывайте 2 месяца до отпуска), а в Бразилии, например, где культ тела, (мне попалась статья, что барышня перед походом к гинекологу делает эпиляцию и удаляет звездочки, чтобы доктор видел, что она следит за собой)), удаление приравнивается эпиляции. Не знаю, правильно это или нет, но если флеболог скажет, что все в норме, стоит относиться к удалению звездочек легче, вставить их в график, как чистку зубов 2 раза в год)). Гарантий удаление навсегда точно не даст никто. Связано это с тем, что косметологи убирают внешний дефект, а нарушение кровотока лежит глубже, и часто даже не беспокоит, и это не значит, что нужно беспокоиться и стремиться его убрать, есть и наследственные причины, не красиво, но вреда здоровью нет.
с уважением, Наталья
P.S. А лицом мы занимаемся, приходите, если вдруг понадобится, у нас несколько лазеров и фото для лечения красноты на лице.

Раткевич Марина Владимировна 09 / 02 / 2019 Здравствуйте.А вены над губой и на носу можно сделать менее заметными?? Лазер поможет? 23 / 01 / 2019 Ответ врача:

Добрый день Лена, это сосуды, которые хорошо поддаются лечению лазером, приходите, у нас несколько лазеров, отлично работает Velure S5, болезненность минимальная,
с уважением, Наталья

Раткевич Марина Владимировна 23 / 01 / 2019

Здравствуйте! Около глаза (место, которое называется «разрез глаз») образовался сосудик. Возможно ли его удаление?

30 / 11 / 2018 Ответ врача: Добрый день, Наталья. Разрушенный сосудик можно убрать.
С уважением, Наталья Раткевич Марина Владимировна 30 / 11 / 2018

Здравствуйте. Прочитал в комментариях, что удаление звездочки стоит от 390 до 590 руб.. А какой размер звездочки подразумевается?

24 / 09 / 2018 Ответ врача:

Здравствуйте, Сергей. Стоимость определяется размером и методом. Электрокоагулятор не может убрать много, то есть диаметр всего несколько мм, это бывает часто от травмы, на лицах, не склонных к куперозу и розацея. Стоимость 490 руб. за элемент.

Разветвленные, занимающие большую площадь звездочки убираются лазером. У нас есть специально для этих целей предназначенный лазер Velure, стоимость определяется сложностью (бывает, что все щеки или нос, подбородок) в сплетении видимых сосудов. Приблизительная стоимость (от и до) есть в прайсе на нашем сайте. Стоимость указана по зонам, а единичный элемент стоит 1290 руб.
С уважением, Наталья

Раткевич Марина Владимировна 24 / 09 / 2018

Здравствуйте! Не могли бы вы дать небольшую консультацию? У меня купероз, сосудики легко лопаются, летом краснеет лицо. Аллергия часто. И при этом в это лето еще и веснушки появились, хотя не загорала совсем. Можно ли мне с куперозом использовать сыворотки с витамином С (ascorbic acid, glucoside)? Процент там невысокий, не как в лечебных средствах (Payot сыворотка, линия Clarins с витамином С). И можно ли это делать сейчас, летом? Я дома сижу с ребенком, на улице бываю только вечером. Не усилит ли витамин С купероз и пигментацию? И можно ли принимать его внутрь летом? Много читала на эту тему, но мнения диаметрально противоположные. Ваше мнение для меня важно. Спасибо большое.

25 / 06 / 2018 Ответ врача:

Добрый день, Аня. Средства с витамином С можно и нужно использовать при куперозе, пигментацию они не провоцируют, использование летом — «то, что доктор прописал». Лучше подобрать комплексные сыворотки, специально предназначенные для кожи с выраженной сосудистой сеточкой, и использовать солнцезащитный крем с SPF от 30, а осенью обратиться к косметологу и провести курс лечения лазером или IPL с целью удаления сосудов. У нас используется платформа Harmony Pro (Alma Lasers) со специальной насадкой DVL. Результаты очень хорошие, хотя не быстрые (потребуется провести 4–6 процедур с интервалом в месяц), и тогда следующим летом у Вас будет меньше проблем с покраснением лица.

Прием витамина С приветствуется, но до поверхности кожи он доходит в небольшом количестве, практически минимальном, поэтому и рекомендованы сыворотки или кремы с витамином С. Форма витамина С и его концентрация имеют значение. Посмотрите концентрацию от 10% и витамин С в виде L-ascorbic acid. Например, у линейки Phytoceuticals есть много сывороток только с витамином С. Используете ее, далее сверху наносите свой обычный режим ухода.
С уважением, Наталья

Раткевич Марина Владимировна 25 / 06 / 2018

Добрый день, Наталья! Большое Вам спасибо за столь развернутый и подробный ответ! У меня скорее не капилляры, а именно пара сосудиков и несколько венок синего цвета. Пара под глазом. Выглядит неряшливо как-то. Вот я и переживаю за пурпур и мэттинг. Не хотелось бы остаться с красным пятном или сеткой на всю жизнь после удаления венок. Я немного не поняла: все-таки обратимы эти побочные эффекты или нет? Понятно, что это редкость, ну а вдруг они все же возникнут? Насчет того, что эти все процедуры не на всю жизнь, я поняла. Конечно, все может вылезти снова. Про реабилитацию тоже поняла, спасибо. И еще вопрос, если можно. У меня есть пара мелких родинок и пигментных пятнышек около этих сосудиков. Как в таком случае поступают при удалении лазером? Их не сожгут? Это не опасно? Извините, что вопросов много.

28 / 03 / 2018 Ответ врача:

Добрый день, Яна. Все лечится, и все побочные нежелательные явления в том числе, необратимых нет. Ищите лазер, который работает с синими венами. Лазер (это определенная длина волны) настроен на удаление определенного пигмента (цвета). К примеру, тот, который убирает красные сосуды, не действует на синие (упрощенно), а тот, который настроен на вены, бесполезен и безопасен для родинок и, к сожалению, не уберет Вашу пигментацию. Для удаления родинок и пигментации нужен другой лазер. Платформа может быть одна, на нее надеваются различные наконечники, каждый аппликатор — для решения своей задачи. Поэтому в косметологии часто используем платформы, аппарат вроде один, а врач по необходимости меняет наконечник и может работать как лазером в 530 нм, так и 2940 нм. Но есть и отдельные лазеры, например, только по красным сосудам, у нас есть такой отдельный, а вот по крупным синим нет, мы отправляем к коллегам, если сами не сможем справиться.
С уважением, Наталья

Раткевич Марина Владимировна 28 / 03 / 2018

Добрый вечер! Есть небольшие сосуды и венки на лице, хотела бы убрать их лазером, но прочитала о неприятных побочных эффектах, таких как меттинг (сетка мелких капилляров на месте удаления сосуда) и пурпура. Эти явления обратимы? От чего зависит их появление и не получится ли ухудшение ситуации на лице после лечения лазером? Я белокожая, кожа нежная, после биоревитализации и других уколов на коже бывают синяки и петихии. Но они проходят сами за пару недель. Каковы опасения в моем случае? Информация очень противоречивая в интернете, непонятно, чему верить. Расскажите, пожалуйста, как профессионал. Спасибо!

27 / 03 / 2018 Ответ врача:

Добрый день, Яна. Появления дополнительных мелких поверхностных капилляров в результате воздействия лазеров не бывает (ну, может, как исключения бывают, потому что в медицине, к сожалению, бывает все, но это не норма для лазерного удаления, при склеротерапии чаще встречается). Связано это с тем, что лазер убирает поверхностные сосуды, а до того сосуда, который их питает, добирается редко и только в том случае, если у врача есть такая цель, например, в углу носа (здесь есть риски ожога и рубца, они возрастают, но все лечится). Поэтому процедура удаления разрушенных и поверхностных капилляров — не та, которую сделал и «на всю жизнь».

Проводится несколько сеансов, по одному разу в месяц. До оптимального результата обычно достаточно 3–4 процедур, но при розацея это более долгая история. Потом рекомендовано раз в год приходить на повтор (1–2 процедуры).

При тонкой нежной коже с просвечивающими сосудиками лучше делать IPL (фото), обрабатывая все лицо, и лишь разрушенные сосудики в виде звездочек (они, как паутинка, часто видны на скулах, подбородке, крыльях носа) убирать лазером. Потребуется около 6 сеансов. У нас можно сделать это на платформе Hаrmony-pro. Стоимость одной процедуры сейчас — 15990–00 (2 режима сразу включают: лазер и DVL, — это улучшенная версия IPL). Длительность процедуры — час, реабилитация не длительная. Первый раз процедура проводится на невысоких параметрах (врачу важно понять реакцию кожи на воздействие), но все равно 1 день может быть покраснение и отечность. Следующие процедуры проводятся более агрессивно, несколько дней может сохраняться отечность, сосуды удаленные темнеют и выглядят ярче и заметнее, чем до процедуры. В общем, где-то дней 3–5 вид не очень, можно пользоваться мейкапом, но торжественные мероприятия на этот период лучше не назначать. Те, кто не может себе позволить такой вид (например, каждый день работают с людьми, не могут и не хотят привлекать внимание и отвечать на вопросы, что это с ними, хотя вид такой, как будто вы просто перезагорали), тем можно делать чаще, на более слабых параметрах, но и количество процедур, соответственно, увеличивается. Многие наши пациенты выбирают такой вариант, предпочитая более легкий период реабилитации (среди них много мужчин). Это все обсуждает врач с Вами на консультации.
С уважением, Наталья

"

Спондилолиз – заболевание, которое легко обратимо при ранней диагностике

Спондилолиз позвоночника – дефект дуги позвонка, когда дуга не срастается в области между суставами или в области ножки из-за задержки развития заднего отдела позвоночника. В 99% случаев спондилолиз встречается в поясничном отделе и в 85% случаев поражает 5-ый позвонок, в 10% случаев – 4-ый позвонок. Встречается и одновременное поражение.

Это обратимое заболевание, которое при диагностике на ранней стадии может обойтись без хирургического лечения. Спондилолиз позвоночника может протекать бессимптомно, и, как правило, его легкие формы случайно обнаруживаются при комплексном обследовании.

Классификация и причины спондилолиза

Спондилолиз классифицируют по причине возникновения и по месту расположения. По причине возникновения спондилолиз делят на врожденный, приобретенный и смешанный.

Врожденный спондилолиз возникает во время внутриутробного развития. Два ядра окостенения, каждое из которых образует половину дуги, не соединяются, поэтому дуга не срастается.

Приобретенный спондилолиз возникает на фоне чрезмерных физических нагрузок, если кость не получает или недополучает необходимые питательные вещества или если происходит сдвиг или дисплазия позвонков.

Смешанный спондилолиз – сочетание врожденного дефекта и избыточных физических нагрузок.

По месту расположения спондилолиз делят на типичный, атипичный и ретросоматический. При типичном спондилолизе дуга не срастается в области щели между суставами. При атипичном спондилолизе дуга не срастается между основанием и суставной щелью. При ретросоматическом спондилолизе дуга не срастается в области корня (сразу за телом позвонка).

Приобретенный и смешанный спондилолиз возникает из-за большого давления на позвоночник при сгибании и разгибании корпуса. При этом необязательно наличие груза. Межсуставная дуга позвонка переламывается, не выдержав нагрузки. Такие переломы хорошо срастаются при правильно назначенном и своевременном лечении. Отсутствие какой-либо терапии в 90% случаев ведет к прогрессированию болезни и ее трансформации в спондилолистез – смещение или провал одного позвонка относительно другого.

Симптомы

Спондилолиз – распространенное заболевание, которому подвержены около 7% жителей Земли. До 20 лет мужчины и женщины одинаково часто болеют, после 20 лет – мужчины заболевают в два раза чаще. Существует наследственная предрасположенность: дети больных спондилолизом заболевают с большей вероятностью.

Спондилолиз позвоночника с одинаковой частотой встречается как у физически активных, так малоактивных людей, однако некоторые виды спорта увеличивают вероятность заболеть: гребля, американский футбол, борьба, тяжелая атлетика, гимнастика и прыжки в воду.

Спондилолиз может протекать без симптомов. Признаки заболевания проявляются со временем: скованность и периодические продолжительные умеренные боли в пояснице. Боли часто возникают, если человек продолжительное время сидит в неудобной позе, долго ходит или резко встает. Иногда эти симптомы возникают в положении лежа на спине. Еще один симптом – снижение боли при наклоне вперед и усиление при разгибании. В редких случаях пациенты чувствуют острую боль, которая ограничивает подвижность, и боль в ягодицах и задней поверхности бедра.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз, врач проводит осмотр, пальпирует позвоночник и проверяет ограничение разгибания в поясничном отделе. Просит пациента встать на одну ногу и прогнуться назад – при спондилолизе боль в месте поражения усиливается. Затем врач назначает уточняющие методы диагностики:

рентгенографию (рентген) позвоночника в боковой, прямой и двух косых (левой и правой) проекциях. Дефект дуги позвонка выявляется в 85% случаев, компьютерную томографию (КТ) позвоночника – точнее рассматривают дефект дуги на горизонтальных срезах, сцинтиграфию и однофотонную эмиссионную томографию – наиболее точное изучение места дефекта или перелома, магнитно-резонансную томографию (МРТ). Лечение

На ранней стадии заболевания пациентам назначают физиотерапию для укрепления мышц живота и спины, массаж, плавание и ношение жесткого или гибкого ортопедического (антилордотического или лордотического) корсета. Нагрузка на позвоночник снижается.

Подбор лечения зависит от тяжести симптомов, типа дефекта дуги (односторонний или двусторонний) и возраста пациента. Как правило, активное лечение продолжается 6-8 недель. Затем пациенту назначают реабилитацию для повышения гибкости позвоночника.

На поздних стадиях заболевания при угрозе спондилолистеза и при отсутствии признаков сращения дуги и сохранении болей в течение полугода консервативного лечения назначают операцию: остеосинтез.

Бессимптомный спондилолиз необходимо диагностировать и наблюдаться у врача, чтобы предотвратить развитие болезни. Симптомный спондилолиз крайне важно выявить на ранней стадии, чтобы избежать операции.

"

Микробиом кишечника, системная красная волчанка и пробиотики Кишечный микробиом и системная красная волчанка

Защитные эффекты потребления пробиотиков при сердечно-сосудистых заболеваниях при системной красной волчанке Néstor de la Visitación, Iñaki Robles-Vera, Marta Toral, Juan Duarte.

Protective Effects of Probiotic Consumption in Cardiovascular Disease in Systemic Lupus Erythematosus.

Nutrients 2019, 11(11), 2676

Резюме: Распространенность почечных и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) выше, чем в общей популяции. Недавно была описана причинная роль кишечной микробиоты в развитии иммунных реакций при СКВ. Потребление пробиотиков изменяет состав кишечной микробиоты, предотвращая прогрессирование СКВ. Целью данного обзора является изучение роли кишечной микробиоты в развитии почечных и сердечно-сосудистых заболеваний при СКВ и того, как пробиотики могут быть терапевтическим вариантом. Несмотря на убедительные данные о положительном влиянии пробиотиков при развитии аутоиммунитета и нефрита при СКВ, только в нескольких исследованиях описано защитное действие Lactobacillus на важные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как дисфункция эндотелия и гипертония у мышей. Профилактические эффекты пробиотиков при почечной и сердечно-сосудистых заболеваниях у людей еще не установлены.

1. Введение

Системная красная волчанка ( СКВ ) - это хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся аномально функционирующими В-лимфоцитами [1], которые способствуют усиленному производству аутоантител, которые вызывают образование и отложение иммунных комплексов, которые повреждают многие органы и ткани [2]. Хотя причины этого неизвестны, широко распространено мнение, что СКВ является следствием воздействия факторов окружающей среды на людей с генетической предрасположенностью, приводящих к нарушению самотолерантности и к активации / увеличению врожденных иммунных клеток и аутореактивных лимфоцитов [3].

СКВ ассоциируется с заболеваниями почек и сердечно-сосудистой системы (ССЗ) [4]. В частности, считается, что артериальная гипертензия является наибольшим фактором риска сердечных осложнений в популяциях волчанки [5]. Фактически, от 33% до 74% пациентов с СКВ, как было описано, имеют гипертонию [6]. Тем не менее, патофизиологические механизмы, способствующие развитию СКВ-гипертензии, изучены недостаточно [7]. Несколько исследований с использованием самок мышей NZB / WF1, спонтанной модели СКВ, которая имитирует болезнь человека и развивает гипертонию, продемонстрировали, что в патогенез гипертонии вносят вклад несколько факторов, включая воспалительные цитокины, фактор некроза опухоли TNF-α и окислительный стресс. Эти медиаторы, способствующие локальному воспалению и последующей почечной и сосудистой дисфункции [8, 9, 10], вероятно, являются следствием первичной дисрегуляции иммунной системы [11]. Артериальная гипертензия связана с инфильтрацией иммунных клеток в адвентицию и периадвентициальный жир, а также с активацией Т-клеток, которые выделяют провоспалительные цитокины, такие как интерлейкин IL-17a , интерферон IFN-γ и TNF-α [12, 13]. Однако Т, а не В-клетки играют ключевую роль в модуляции артериального давления в ответ на опосредованную ангиотензином II гипертонию [12]. Гипертония у самок мышей NZB / WF1 связана с низким содержанием ренина в плазме и не чувствительна к соли. В этой модели СКВ у мышей лечение анти-CD20 антителом, которое снижало процентное содержание В-клеток в селезенке и количество анти-двухцепочечных ДНК антител ( анти-dsDNA ) в плазме, предотвращало развитие артериальной гипертензии [14]. Это исследование подчеркивает важность B-клеток в прогрессировании СКВ-гипертензии. Однако точная роль гиперактивных Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов , являющихся центральными для развития аутоиммунных нарушений, в патогенезе гипертонии остается неясной. Некоторые исследования показывают, что иммунные клетки, окислительный стресс и воспаление связаны в самосохраняющемся цикле, который значительно способствует повреждению почек и сосудистым заболеваниям, связанным с гипертонией при СКВ [8]. Активация Т-клеток происходит во вторичных лимфоидных органах и локально в органах-мишенях, особенно в почках и кровеносных сосудах. Презентация неоантигена усиливается окислительным стрессом в антигенпрезентирующих клетках посредством продукции изокеталей (высокореактивных гамма- кетоальдегидов – ред.), которые усиливают воспалительные реакции. Эффекторные механизмы, вызываемые цитокинами, включают фиброз, вазоконстрикцию и дисбаланс Na + / H + (рис. 1).

Рисунок 1. Схема, представляющая аутоиммунные механизмы, участвующие в развитии почечных и сосудистых изменений. AngII, ангиотензин II, ET-1, эндотелин-1, IFN-γ, интерферон-γ, IL-17a, интерлейкин 17a, NF-kB, ядерный фактор-kB, ROS, активные формы кислорода, Treg, регуляторные T-клетки (модифицированный из [10]).

Однако, хотя традиционные факторы риска, связанные с атеросклерозом, включая гипертонию, присутствуют у больных волчанкой, они не полностью объясняют высокую частоту ишемических событий, о которых сообщалось до настоящего времени [15]. Это подразумевает, что другие факторы, присущие самой болезни, вносят вклад в сердечно-сосудистую нагрузку, наблюдаемую у этих пациентов, такую ​​как клинические, генетические и иммунологические факторы. Длительность заболевания, хроническое повреждение органов и активность заболевания являются важными клиническими факторами развития ССЗ в условиях СКВ. Генетические данные об атеросклерозе, связанном с волчанкой, довольно скудны. Присутствие аллеля rs10181656 (G) сигнального преобразователя и активатора фактора транскрипции 4 ( STAT-4 ) или преобладание минорного аллеля A и генотипа AA варианта rs12583006 B-клеточного активирующего фактора ( BAFF ) придавали повышенную восприимчивость к артериальным событиям и ишемическому цереброваскулярному заболеванию в контексте СКВ. Дисбаланс между повреждением эндотелия в результате нескольких инсультов (отложение окислительных липопротеинов низкой плотности oxLDL, аутоантител , интерферона типа I ( IFNs ), нейтрофильных внеклеточных ловушек NETs ) и атеропротективными механизмами, по-видимому, является центральным событием для иммунологических факторов, способствующих атеросклерозу в условиях волчанки [16].

В настоящее время лечение и управление СКВ в основном базируется на нестероидных противовоспалительных препаратах, глюкокортикоидах, гидроксихлорохине и иммуносупрессивных агентах [17]. Прогресс в лечении СКВ привел к значительному улучшению прогноза. Тем не менее, лечение СКВ является сложной задачей из-за неблагоприятных последствий традиционной терапии и возникновения рефрактерных заболеваний. В действительности, кортикостероиды и терапии азатиоприна были связаны с повышенной частотой сердечно-сосудистых заболеваний у больных волчанкой. Поэтому существует настоятельная необходимость в новых стратегиях лечения, которые позволили бы нам лечить почечные и сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с волчанкой без ущерба для состояния их здоровья.

Таким образом, различные исследования показали, что дисбиоз кишечного микробиома был связан с аутоиммунными заболеваниями, такими как диабет 1 типа, воспалительное заболевание кишечника, ревматоидный артрит и рассеянный склероз. Однако мало известно о роли кишечной микробиоты при СКВ как у животных, так и у людей [18, 19, 20]. Таким образом, следует учитывать включение пробиотических добавок в управление риском сердечно-сосудистых заболеваний. Фактически, добавление в течение длительного периода времени мультивидовых пробиотических смесей оказывает благоприятное и дозозависимое влияние на функцию печени и липидный профиль в модели на крысах, а также может оказывать благоприятное влияние на сердечно-сосудистые нарушения [21].

Кроме того, манипулирование кишечной микробиотой может привести к разработке новых методов лечения у больных СКВ.

В частности, мы рассматриваем изменения в микробиоте, связанной с СКВ, и обсуждаем современные знания о влиянии пробиотиков с иммуномодулирующими свойствами на развитие почечной и сердечно-сосудистой патологии на животных моделях и на людских волчанках в качестве новых методов лечения.

2. Кишечная микробиота и системная красная волчанка

Микробиом млекопитающих состоит из уникального набора микроорганизмов (то есть бактерий, архей, грибов и вирусов), связанных с различными нишами в теле и на теле. В микробиоте кишечника преобладают Firmicutes и Bacteroidetes и, в меньшей степени, Actinobacteria, Proteobacteria, Synergistetes, Verrucomicrobia и Fusobacteria. Тем не менее, кишечная микробиота постоянно адаптируется к изменениям образа жизни, таким как диета, гормоны и физические упражнения [22]. В последние годы было выявлено несколько параметров здоровья и заболеваний, связанных с изменениями в микробиоме кишечника человека.

2.1. Дисбиоз у больных системной красной волчанкой

Здоровую кишечную микробиоту человека трудно идентифицировать, принимая во внимание ее индивидуальную изменчивость и пластичность. Тем не менее, экологические параметры микробной стабильности, такие как богатство и разнообразие, часто используются в качестве показателей здоровья кишечника, поскольку они обратно связаны с хроническими заболеваниями [23]. Волчанка была связана с несколькими изменениями в микробиоте кишечника (таблица 1), которые могут быть связаны с проявлениями патологии. Тем не менее, эти изменения еще не до конца понятны, поскольку существуют различия между людьми из разных стран [24]. Были описаны противоречивые результаты, связывающие СКВ с изменениями экологических параметров, таких как богатство и разнообразие. На самом деле, He et al. [24] показали значительно более низкое альфа-разнообразие (филогенетическое разнообразие (PD) всего дерева и наблюдаемых видов) у пациентов с СКВ, без различий по Шеннону ( Shannon ) или Симпсону ( Simpson ). Согласно этому, Li et al. [25] описали снижение показателей разнообразия как Chao (видового богатства) и наблюдаемых видов у пациентов с СКВ. В отличие от Hevia et al. [18] не обнаружили существенных различий ни в каких показателях альфа-разнообразия (Chao, PD всего дерева, наблюдаемые виды, индексы Шеннона и Симпсона). Возможно, эти несоответствия могут быть объяснены влиянием пола, возраста, прогрессирования заболевания и генетического фона.

Таблица 1. Изменения кишечной микробиоты у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ).

Пациенты Отно-шение F/B Альфа-разнообра-зие Тип Семья Род Вид Женщины C
49.2 ± 10.7 лет
20 пациентов ↓Firmicutes
↓Tenericutes
↑Bacteroidetes ↓Lachnospiraceae Женщины A
46.0 ± 1.8 лет
35 пациентов
↓ Фило-генетическое разнообразие (PD) ↓Наблюда-емые виды ↓Firmicutes ↑Bacteroidetes ↑Actinobacteria ↑Proteobacteria
↑Fusobacteria ↑Bacteroidaceae
↑Prevotellaceae

↓Pseudobutyvibrio
↓Dialister
↓Bifidobacterium
↑Rhodococcus
↑Eggerthella
↑Klebsiella
↑Prevotella
↑Flavonifractor
↑Eubacterium

Women A
37.46 ± 14.17 years
40 пациентов ↓Видовое богатство (Chao)
↓ Фило-генетическое разнообразие (PD)
↓Наблюда-емые виды ↓Tenericutes ↑Streptococcaceae ↑Lactobacillaceae
↑Megasphaera ↓Mollicutes
↓RF39
↓Faecalobacteriu,
↓Cryptophyta
↓Roseburia ↑Streptococcus anginosus
↑Lactobacillus mucosae
↑Veinella dispar

Женщины
3 AA (42.33 ± 13.39 лет), 7 C (49.42 ± 8.51 лет)
Мужчины
3 C (33 ± 6.57 лет)
1 AA (29)
14 пациентов

нет изме-нений ↑Proteobacteria ↑Blautia

Женщины
10 C (38.3 ± 4.32 лет) 13A (38.3 ± 4.32 лет)
16 AA (46.69 ± 4.33 лет)
19 WH (44.84 ± 3.5 лет)
3 BH (43 ± 9.57 лет)
61 пациентов

↓ Видовое богатство (Chao) ↓Ruminococcaceae ↑Blautia ↓Ruminococcus gnavus
↓Bacteroides uniformis

C, европеоид, AA, афроамериканец, A, азиат, WH, белый латиноамериканец, BH, Черный латиноамериканец, F/B, фирмикуты/бактероиды. ↓ Уменьшение, ↑ Увеличение

Когда микробиота была более глубоко проанализирована, авторы обнаружили определенные различия, которые могли бы объяснить ее роль в СКВ. На уровне типов, по-видимому, наблюдается явное увеличение Bacteroidetes, Actinobacteria и Proteobacteria и сокращение Firmicutes у пациентов с СКВ, при этом эти изменения стабильны между пациентами разных стран [24]. Недавно было описано снижение тенерикутов (Tenericutes) и повышение количества фузобактерий (Fusobacteria) при СКВ [25]. В целом, эти изменения характеризуются дисбактериозом кишечника, связанным с изменением соотношения Firmicutes / Bacteroidetes (F / B) (увеличение Bacteroidetes и уменьшение Firmicutes), хотя некоторые авторы не обнаружили существенных различий в этом параметре между СКВ и здоровыми пациентами [26]. На уровне семьи пациенты с СКВ из разных исследований представили разные результаты. He et al. [24] описали, как у пациентов с СКВ в Испании было выявлено истощение Lachnospiraceae и Ruminococcaceae и обогащение Bacteroidaceae и Prevotellaceae, но у больных СКВ из Китая только Prevotellaceae показали значительное увеличение [24]. Кроме того, рикенеллы (Rikenellaceae), стрептококки (Streptococcaceae), лактобациллы (Lactobacillaceae) и мегасферы (Megasphaera) могут усиливать СКВ. Эти изменения на уровне семьи и типа связаны с изменениями на уровне родов. На уровне родов мы можем выделить изменения в Pseudobutyvibrio, Dialister, Lactobacillus, Bifidobacterium, Mollicutes, RF39, Faecalobacterium, Cryptophyta и Roseburia, которые истощаются у пациентов с СКВ. С другой стороны, роды Rhodococcus, Eggerthella, Klebsiella, Prevotella, Eubacterium, Flavonifractor и Blautia обогащены при этой патологии [24, 25, 26]. Анализ микробиоты кишечника у пациентов с патологией в стадии ремиссии обнаружил увеличение в роде Bifidobacterium [25]. На видовом уровне некоторые виды были повышены в кишечной микробиоте СКВ [25], в частности, Streptococcus anginosus, Lactobacillus mucosae и Veinella dispar. Эти изменения сопровождались снижением Ruminococcus gnavus и Bacteroidesiformis [27].

Это может быть важной вехой в этом вопросе, что Li et al. [25] обнаружили положительную корреляцию между индексом активности системной красной волчанки (SLEDAI) и количеством стрептококков (Streptococcus), Кампилобактерий (Campylobacter) и S. anginosus в фекальной пробе больных СКВ.

2.2. Дисбиоз у мышей с системной красной волчанкой

Изучая микробиоту на моделях животных, исследования выявили некоторые различия с людьми и даже между различными моделями животных (Таблица 2). Сосредоточив внимание на генетических моделях животных, были описаны изменения в составе микробиоты кишечника в ходе патологии, обнаружено более высокое разнообразие в NZB / WF1, MRL / Mp-Faslpr (lpr) и SNF1 и toll-подобном рецепторе TLR-7.1, когда СКВ уже установлена и даже на ранней стадии СКВ [26,28]. В последнее время не наблюдалось значительных изменений между самками мышей NZB / WF1 (33 недели) и контрольными мышами соответствующего возраста в отношении микробного богатства, разнообразия и равномерности [29]. Что касается соотношения фирмикутов к бактроидам (F/B), то консенсус не был достигнут, поскольку некоторые авторы обнаружили снижение этого параметра [20], но другие не обнаружили каких-либо изменений в мышах NZB/WF1 или lpr [26,29].

Таблица 2. Изменения кишечной микробиоты на разных моделях волчанки на животных.

Модели мышиной красной волчанки Отно- шение F/B Альфа- разно-образие Тип Семья Род Вид ↓F/B или отсутствие изменений ↑α-разно-образие или отсутствие изменений ↓Firmicutes ↑Bacteroidetes

Стадия, предшествующая SLE
↓Bifidobacterium
↑Lactobacillus
↓Lactobacillus
Высокая степень:
↓Anerostipes

26
28
29
30 ↓F/B или отсутствие изменений ↑α-разно-образие или отсутствие изменений ↓Firmicutes ↑Bacteroidetes

↓Lactobacillaceae
↑Rikenellaceae
↑Desulfovibrionacea
↑Ruminococcaceae
↑Lachnospiraceae
↑Streptococcaceae

↓Lactobacillus
↓Bifidobacterium
↑Tenericutes
↑Mollicutes
↑Butyrivibrio
↑Roseburia 19
26
28
30 ↓F/B или отсутствие изменений ↑α-разно-образие ↓Firmicutes ↑Bacteroidetes ↑Rikenellaceae
↑Lachnospiraceae

Стадия, предшествующая SLE
↓Lactobacillus
SLE
↑Lactobacillus
↑Clostridium
↑Dehalobacterium
↑Oscillospira
↑Dorea
↑Bilophila

↑α-разно-образие ↓Firmicutes ↑Bacteroidetes ↓Clostridaceae
↑Coriobacteriaceae ↓Turicibacter
↓Bifidobacterium
↓Coprobacillus
↓Anaerostipes
↑Prevotella
↑Desulfovibrio ↑Lactobacillus reuteri

F/B, Firmicutes/Bacteroidetes, SLE, системная красная волчанка. ↓ Сокращение, ↑ Увеличение.

В целом, в моделях NZB/WF1, lpr и SNF1 и TLR-7.1 на уровне типа присутствуют изменения, которые аналогичны изменениям у пациентов-людей, а именно повышенным Bacteroidetes и уменьшенным Firmicutes. Тем не менее, основные изменения происходят в рамках таких подуровневых категорий, как семья и роды. На уровне семейства в модели мыши lpr было обнаружено снижение Lactobacillaceae и более высокое обилие Rikenellaceae, Desulfovibrionaceae, Ruminococcaceae, Lachnospiraceae или Streptococcaceae [19,28]. Эти изменения обычно связаны с изменениями в нескольких родах, таких как Tenericutes, Mollicutes, Butyrivibrio и Roseburia, которые были увеличены в этой модели. Напротив, другие роды были сокращены, такие как Lactobacillus или Bifidobacterium [28]. Кроме того, было обнаружено, что модулируется род Анаэростипес (Anaerostipes), который был отрицательно коррелирован с активностью волчанки [26]. Анаэростипес способен поддерживать состояние здоровья кишечника за счет способности производить бутират.

Кроме того, из этих изменений в модели SNF1, склонной к волчанке, авторы описали некоторые аналогичные изменения, описанные в других моделях на животных, такие как обилие Rikenellaceae или Lachnospiraceae [1]. Тем не менее, другие обнаружили различия в этой модели между стадиями, предшествующими заболеванию, и стадиями заболевания, демонстрируя повышенный уровень Lactobacillus, который обычно уменьшается на других моделях на животных и на людях. Другие роды, такие как Clostridium, Dehalobacterium, Oscillospira, Dorea и Bilophila, также могут быть повышены [26].

Другой основной животной моделью СКВ является NZB / WF1, в которой микробиота страдает изменениями, подобными lpr и людям, на уровнях типа, семейства и рода. У мышей NZB / WF1 в микробиоте кишечника обнаруживается более высокое содержание лактобацилл, что может быть связано с более тяжелыми клиническими признаками, особенно с нарушением системного аутоиммунитета и почечной функции [26]. У мышей с lpr некоторые бактерии из рода Anerostipes, такие как Akkermansia muciniphila, были значительно уменьшены от стадии, предшествующей заболеванию, до стадии заболевания, а также, по-видимому, уменьшены бактерии из рода Lactobacillus или Bifidobacterium [32]. Недавно у самок с гипертонической болезнью NZB / WF1 мы обнаружили, что кишечная микробиота этих мышей имела значительно более высокое содержание Pedobacter, Lactobacillus и Prevotella, чем контрольная группа соответствующего возраста, без изменений в других родах, таких как Bifidobacterium [29].

В последние годы была описана новая модель, модель TLR-7.1, и микробиота была проанализирована Zegarra-Ruiz et al. [30]. Найденные изменения аналогичны найденным в других моделях животных. Микробиота характеризуется увеличением в семействах Coriobacteriaceae и Rikenallecea и уменьшением числа Clostridaceae. На уровне рода выделяются такие признаки у Prevotella и Desulfovibrio и уменьшается численность Turicibacter, Bifidobacterium, Coprobacillus и Anaerostipes. Наконец, они обнаружили увеличение вида Lactobacillus reuteri, который также был обнаружен в брыжеечных лимфатических узлах ( MLNs ), селезенке и печени, связывая его перемещение с развитием СКВ.

2.3. Дисбиоз кишечника при волчанке связан с синдромом «дырявой кишки» , изменениями в популяциях иммунных клеток и сердечно-сосудистыми осложнениями

Помимо этих изменений, в микробиоте кишечника у пациентов и на животных моделях СКВ наблюдается изменение эпителия кишечного барьера, характеризующееся нарушением соединительных белков, таких как окклюдин , зонулин и клаудин , и увеличением проницаемости кишечника, измеряемой с помощью изотиоцианата флуоресцеина ( FITC ) [19]. Исследователи связывают эти изменения с течением СКВ, потому что некоторые бактерии и их структурные компоненты или продукты бактериального метаболизма могут проникать через кишечный эпителий и достигать крови и даже нескольких органов.

Недавно Manfredo-Vieira et al. [31] показали, как Enterococcus gallinarum способен транслоцироваться из кишечника в печень и активировать продукцию анти-dsDNA антител через активацию TLR-7/8 у генетически предрасположенных хозяев ((NZW × BXSB) F1 мышей и пациентов с СКВ). Фактически, лечение антибиотиками предотвратило смертность в этой модели животных, подавило рост E. gallinarum в тканях и устранило патогенные аутоантитела и Т-клетки . Таким образом, Katz-Agranov et al. [32] обнаружили отрицательную корреляцию между уровнями Synergistetes в кишечнике и титрами антител к dsDNA в плазме крови и уровнем IL-6 . IL-6 может способствовать как увеличению дифференцировки Т-хелпера Th17 , так и продукции IL-17a , который является важным фактором аутоиммунитета при СКВ [33,34]. В связи с этим в исследованиях in vitro фекальная микробиота больных СКВ была более сильным индуктором Th17 [35].

Помимо модуляции уровней антител к анти-dsDNA, бактерии могут модулировать иммунную систему другими способами, вызывая полезные или вредные эффекты в ходе СКВ. Другие возможные механизмы модуляции иммунной системы могут быть индуцированы компонентами бактерий, такими как липополисахарид ( LPS ), который происходит из стенки грамотрицательных бактерий, принадлежащих к Bacteroidetes (этот тип повышен в микробиоте кишечника мышей с СКВ), и, таким образом, через активацию TLR4 , индуцируя продукцию провоспалительных цитокинов, таких как TNF-α , IL-6 и интерфероны типа I ( IFN-α , IFN-γ ), которые повышены у пациентов с СКВ, а также у животных модели СКВ [36].

IFN-α также может быть индуцирован через TLR-7 , локус высокого риска для чрезмерной активации зондирования РНК, который чрезмерно экспрессируется при СКВ [31]. Этот высокий уровень IFN-α способен индуцировать эндотелиальную дисфункцию у больных СКВ [37]. Воспалительные цитокины взаимодействуют с важными регуляторными системами кровяного давления, такими как ренин–ангиотензиновая система и симпатическая нервная система [38]. Роль IL-6 конкретно не изучалась при СКВ-гипертензии. Показано также, что TNF-α повышен в сыворотке крови больных СКВ и может коррелировать с активностью заболевания [39]. Этанерцепт, клинически доступный рекомбинантный рецептор TNF-α, снижающий биологическую активность TNF-α, снижает среднее артериальное давление в модели СКВ у самок мышей, что позволяет предположить, что TNF-α механически способствует развитию гипертонии [40].

Активация TLR4 также способствует повышению артериального давления и слабому сосудистому воспалению, которое проявляется у спонтанно гипертензивных крыс [41]. Фактически, TLR4 - / - мыши продемонстрировали полную защиту артериального давления от хронической эндотелиальной синтазы оксида азота ( eNOS ), вызванной блокадой гипертензии [42]. Бактериальный LPS стимулируют и усиливают экспрессию TLR4 в сосудистой системе, что приводит к увеличению продукции NADPH-оксидаз-зависимого супероксида, воспалению и эндотелиальной дисфункции [43,44]. Таким образом, повышенная активация TLR4 может быть связана с развитием и поддержанием артериальной гипертензии при СКВ. Фактически, повышенные уровни LPS в плазме крови ранее были описаны как у пациентов с СКВ [45,46,47], так и у мышей с гипертензивной СКВ [29].

Кроме того, некоторые бактерии продуцируют короткоцепочечные жирные кислоты ( SCFAs ), которые способны активировать рецепторы свободных жирных кислот с полезными [48] или вредными эффектами при патологии. Clostridium и Lachnospiraceae являются продуцентами бутирата , который посредством активации рецептора, связанного с G-белком GPR-109a, способствует дифференцировке регуляторных Т-клеток в толстой кишке, селезенке и лимфатических узлах, а также IL-18 , следовательно, способен к подавлению воспаления [49]. С другой стороны, содержание ацетата и пропионата в образцах стула пациентов с СКВ, по-видимому, повышено, но Rodríguez-Carrio et al. [50] не обнаружили различий в уровнях бутирата . Эти изменения в продукции бактериальных побочных продуктов могут быть вызваны изменениями в некоторых метаболических путях. Пути деградации гликанов несколько завышены в микробиоте больных СКВ, вероятно, из-за более высокого обилия Bacteroidetes у этих пациентов [51]. Лечение ванкомицином показало снижение регуляции биосинтеза LPS [52].

В настоящее время исследователи ищут способы модуляции микробиоты кишечника для улучшения прогноза этого заболевания. В соответствии с этим, некоторые бактерии могут коррелировать с этапами ремиссии в ходе патологии или даже с изменениями, проводимыми в некоторых методах лечения. Katz-Agranov et al. [32] доказали, что лечение ретинолом уменьшало Erysipelotrichaceae и увеличивало Lachnospiraceae и Rikenellaceae, восстанавливая некоторые изменения, наблюдаемые при волчанке. Лечение дексаметазоном или преднизоном [53] (глюкокортикоиды, широко применяемые у больных СКВ) позволило увеличить Альфа-разнообразие (индекс Шеннона), что может привести к более стабильному сообществу [26]. Лечение преднизоном позволило уменьшить количество типов Proteobacteria и Deferribacteres. Модуляция кишечной микробиоты индуцировала несколько изменений на уровне рода, которые характеризовались увеличением Prevotella и Anaerostipes и уменьшением Rikenella, Mucispirillum, Oscillospira и Bilophila [53]. Антибактериальная терапия ванкомицином позволила удалить Clostridiales и Bacteroidales, одновременно увеличивая количество лактобацилл, таких как L. rhamnosus и L. reuteri [19].

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что почечные и сердечно-сосудистые осложнения, связанные с СКВ, являются следствием иммунного ответа, усугубленного большим количеством антигенпрезентирующих бактерий, таких как Lachnospiraceae или Bacteroidetes, и снижением обилия Firmicutes в микробиоме кишечника, что приводит к снижению уровня бутирата, дисфункции Т-клеток и возникновению хронического воспаления и сердечно-сосудистого риска (Рис.2) [54]. Однако неясно, является ли дисбактериоз кишечника при СКВ причиной или следствием [35]. Современные данные свидетельствуют о том, что кишечные микробы могут быть вовлечены в инициацию и усиление аутоиммунных заболеваний, таких как СКВ. Несмотря на недавний прогресс в понимании того, как эти микробы влияют на патофизиологию волчанки, исследования все еще ограничены. Недавно была установлена ​​связь между микробиотой кишечника, пулом свободных жирных кислот в сыворотке крови и биомаркерами активации эндотелия у больных волчанкой, что подчеркивает системный эффект кишечной микробиоты в этом состоянии [50]. Тем не менее, нет прямой связи между дисбиозом кишечника и эндотелиальной дисфункцией и гипертензией при СКВ. Возможно, что уменьшение поляризации Th17 за счет увеличения количества бактерий, продуцирующих бутират , или уменьшение эндотоксемии за счет улучшения целостности кишечника, или уменьшение продукции аутоантител как за счет уменьшения количества комменсальных бактерий, содержащих РНК-связывающий аутоантиген, структурные гомологи Ro60 [55], так и за счет предотвращения транслокации специфических бактерий, таких как Enterococcus gallinarum [31] или Lactobacillus reuteri [30] во вторичные лимфатические органы и печень, может предотвратить сердечно-сосудистые осложнения при СКВ.

Рисунок 2. Сдвиг микробиома в СКВ вызывает сердечно-сосудистый риск. У пациентов с СКВ было замечено, что уменьшение популяции Firmicutes, производящих бутират, приводит к снижению выработки бутирата. Это уменьшенное производство бутирата приводит к неспособности Т-клеток должным образом дифференцироваться у больных волчанкой, что приводит к индукции хронического воспалительного состояния, характерного для этого заболевания (модифицировано из [44]).

3. Системная красная волчанка и пробиотики

Из-за вышеупомянутых открытий, и особенно из-за истощения Lactobacillus и Bifidobacterium в микробиоте кишечника, присутствующей в моделях СКВ lpr, исследователи считали, что лечение больных волчанкой с помощью бактериальных добавок (Таблица 3), таких как различные штаммы Lactobacillus, которые уже показали некоторые эффекты при других аутоиммунных заболеваниях [56,57], может помочь улучшить симптоматику заболевания. На самом деле Mu et al. [19] показали, что добавки с Lactobacillus spp. у мышей lpr проявляется поразительный эффект, смягчающий волчаночный нефрит и продлевающий выживаемость. Эти эффекты связаны со снижением уровней анти-dsDNA в плазме, вызванных потреблением пробиотиков.

Таблица 3. Пробиотические эффекты на разных моделях волчанки животных.

"

Сосудистые звездочки. Лечение и удаление сосудистых звездочек лазером

Кто не видел на ногах (преимущественно, женских), лицах фиолетовую или красноватую паутинку сосудистых звездочек, просвечивающих сквозь кожу? Это расширенные внутрикожные капилляры или телеангиоэктазии диаметром от 0,1 до 1, 5 миллиметров (в норме показатели не должны превышать 0,02 миллиметра). Тонкие, красноватые сосудистые звездочки происходят из артериол. Более широкие образования формируются из венул. Как правило, представительницы прекрасного пола воспринимают их, как косметический недостаток, стараясь замаскировать тональным кремом, или выбирая колготки на тон темнее привычного. А уж мужчины и вовсе отмахиваются от такого «пустяка», совершенно не задумываясь о необходимости лечения сосудистых звездочек. А к таким симптомам, как чувство тяжести в ногах, небольшие отеки конечностей просто привыкают. Между тем, малоэстетичные прожилки служат тревожным сигналом – нужна диагностика флеболога. Квалифицированный врач для начала выяснит причину появления видоизмененных капилляров. Иногда сосудистые звездочки - это свидетельство гормонального дисбаланса организма или злоупотребления сауной, горячими ваннами, солярием. В этих случаях достаточно поменять оральный контрацептив и избегать воздействия высоких температур. Если же врач решит, что необходимо лечение сосудистых звездочек, его нужно начать как можно раньше. Первые симптомы нарушения кровотока при длительном игнорировании могут превратиться в серьезное заболевание – варикоз. Он чреват для пациентов такими осложнениями, как дерматиты, экземы и даже язвы.

Убрать сосудистые звездочки

Применение венотоников в виде мазей и гелей может снять чувство тяжести в ногах, улучшить кровообращение. Это хорошее средство для профилактики варикоза, как и ношение компрессионного трикотажа. Но убрать уже существующие сосудистые звездочки с помощью медикаментов наружного применения нельзя. Не помогут и таблетки или капсулы, употребляемые преорально. Только врач может назначить радикальный метод - удаление сосудистых звездочек. Иногда расширенные капилляры появляются на лице, и тогда расстроенная пациентка спешит с этой проблемой в салон красоты. Но даже наилучший врач косметолог, работающий с современным оборудованием, устранит только внешние проявления недуга, вершину «айсберга». Совсем другое дело – флеболог. Он подбирает наиболее эффективный метод удаления сосудистых звездочек, опираясь на результаты обследования, в том числе, УЗИ. В этом случае врач полностью представляет состояние кровеносной системы, и устраняет не только последствия, но и причины возникновения расширенных капилляров. В противном случае, через определенный промежуток времени пациент столкнется с теми же проблемами.

Удаление лазером сосудистых звездочек

Метод возможен благодаря избирательному поглощению лазерного луча поврежденными сосудами, которые и формируют звездочку. При этом происходит нагревание стенок венулы или артериолы до 60-70 градусов. Они как бы «завариваются», и расширенный сосуд перестает функционировать. Для охлаждения близлежащих тканей и уменьшения синдрома жжения применяется криогенератор. Как правило, удаление лазером сосудистых звездочек происходит в местах, недоступных склеротерапии. В первую очередь, это шея, спина, лицо. Впрочем, флебологи с успехом практикуют лазерную коагуляцию и на нижних конечностях. Процедура довольно кропотлива, и требует от врача филигранного исполнения, ведь пораженный участок обрабатывается буквально по принципу «точка за точкой». Иногда может потребоваться серия из двух трех сеансов с интервалом в шесть-восемь недель. Зато метод лазерной коагуляции не оставляет рубцов и шрамов, он практически безболезненный, поэтому не требует анестезии и хорошо переносится пациентами. Возможно появление легкой отечности, которая быстро проходит. Некоторые сосуды исчезают сразу, другие остаются едва заметными или даже временно темнеют. Окончательный эффект достигается через четыре-восемь недель. Тандем сосудистые звездочки - лазер предполагает полный отказ от декоративной косметики в течение суток после процедуры. Первые две недели крайне нежелателен контакт обработанного участка кожи с прямыми солнечными лучами. Зато процедура не требует ношения компрессионного трикотажа.

Удаление методом микросклеротерапии

Одним из щадящих методов удаления сосудистых звездочек является микросклеротерапия. К тому же, ее по праву считают наиболее доступной и опробованной процедурой. С помощью очень тонких иголок внутрь расширенных вен и капилляров вводится препарат-склерозант, повреждающий внутренние стенки. После проведения процедуры обязательно накладывается компрессионная повязка или одевается специально белье. Сдавленная венка или капилляр как бы склеивается. Микросклеротерапия хороша тем, что позволяет убрать сосудистые звездочки в любое время года. Пациентами могут быть люди как со светлой, так и с загорелой и смуглой кожей. Замечено, что она более эффективна для синих, нежели для красных сеточек.

Другие методы лечения

Даже самый лучший из методов лечения сосудистых звездочек может иметь противопоказания и стать непригодным для конкретного пациента. Например, лазерная коагуляция не подходит пациентам со смуглой и загорелой кожей. Противопоказана она и больным, принимающим антибиотики или ретиноиды. Хорошую альтернативу лазеру составляет термокоагуляция. Это современная процедура удаления сосудистых звездочек под воздействием тока высоких частот (около 4 миллионов Герц). Происходит термическое повреждение патологических сосудов. Всего за 10-15 минут можно удалить сеточку из сосудов, суммарная длина которых составляет 40- 50 сантиметров. При этом образуется небольшая корочка, которая исчезает за несколько дней. Термокоагуляция особенно хороша для мелких капилляров, диаметр которых не превышает 0,3 миллиметра. Метод эффективен для всех участков тела, не требует ношения компрессионного трикотажа, убрать сосудистые звездочки можно в любую погоду. Нет противопоказаний и по типу кожи пациента. Для самых малых диаметров расширенных капилляров применяют озонотерапию. Ее действие аналогично склеротерапии, только вместо медикаментозного средства путем инъекций вводится озон. Окислитель мгновенно разрушает сосудистые звездочки. При этом пациент не испытывает ни малейшего дискомфорта или неприятных ощущений.

"

Спондилолистез

Лечением данного заболевания занимается невролог.

Записаться на приём Поделиться:

Спондилолистез — распространенное дегенеративное поражение позвоночника, при котором вышестоящий сегмент смещается относительно нижележащего. Возникает по причине имеющихся врожденных аномалий позвоночного столба, травм и микротравм, полученных в результате чрезмерных нагрузок или профессиональной деятельности. Чаще диагностируют травматические изменения в шейном отделе, истмический и дегенеративный спондилолистез пояснично-крестцового отдела позвоночника. Рассмотрим, как избежать осложнений, основные методы диагностики, лечения и восстановления.

Рассказывает специалист ЦМРТ Кученков А.В. Ортопед • Травматолог • Хирург • Флеболог • Спортивный врач • стаж 25 лет

Дата публикации: 15 Августа 2022 года Дата проверки: 23 Февраля 2023 года Все факты были проверены врачом.

Причины спондилолистеза наследственная предрасположенность врожденные аномалии развития позвоночника возрастные и обменные дегенеративно-дистрофические процессы ослабление связок, мышечного корсета патологические изменения межпозвонковых диско полученные травмы износ сегментов позвонка из-за постоянных физических нагрузок

Перечисленные факторы по отдельности не влияют на формирование смещения. Спондилолистез развивается из-за их совокупности.

Симптомы клинической картины

Проявления клинической картины зависят от локализации патологии. Например, смещение позвонков поясничного отдела L3-L4, L4-L5 — симптомы проявляются:

нарушением функций органов малого таза слабостью мышц, онемением, парезами нижних конечностей нарушением походки болью в пояснице, ягодицах с иррадиацией в ноги снижением угла наклона и поворотов туловища

Антеспондилолистез L5 — наиболее частое проявление среди всех клинических случаев.

Локализация в шейном отделе отмечается сильными головными болями, слабостью рук, болью и дискомфортом при повороте головы, визуальным укорачиванием шеи.

Классификация и стадии развития спондилолистеза

Патологию классифицируют по направлению и степени смещения относительно оси позвоночного столба.

антелистез позвонка — смещение кпереди ретроспондилолистез — назад латеральное — смещение в правую или левую сторону тела

По степени смещения:

первая степень — отклонение на одну четвертую сегмента вторая — отклонение до 50% поверхности третья — от 50 до 75% четвертая — от 75 до 100% пятая — полное отклонение с отделением

По характеру течения выделяют бессимптомную, острую и затяжную стадии.

Как диагностировать

Основные методы диагностики:

Магнитно-резонансная томография выявляет все патологические изменения костных, мышечных, суставных тканей, стеноз позвоночного канала, компрессионное сдавливание нервов, деформацию спинного мозга. Опытные рентгенологи ЦМРТ определяют признаки патологии по полученным снимкам, что помогает выбрать оптимальную тактику лечения и избежать осложнений.

МРТ — магнитно-резонансная томография

КТ — компьютерная томография

УЗИ — ультразвуковое исследование К какому врачу обратиться

При появлении подозрений на смещение позвонков необходимо записаться к врачу вертебрологу или травматологу. Для определения неврологического статуса необходима консультация невролога. Лечение хирургическим методом проводит нейрохирург.

Врач первой категории

Чарин Юрий Константинович Ортопед • Травматолог • Вертебролог стаж 34 года Врач высшей категории

Улитин Сергей Юрьевич Травматолог • Ортопед стаж 34 года Врач высшей категории

Дихнич Олег Анатольевич Ортопед • Травматолог стаж 31 год Доктор медицинских наук

Гайдук Александр Александрович Ортопед • Врач ЛФК • Физиотерапевт стаж 30 лет Кандидат медицинских наук

Кученков Александр Викторович Ортопед • Травматолог • Хирург • Флеболог • Спортивный врач стаж 25 лет Врач высшей категории

Самарин Олег Владимирович Ортопед • Травматолог • Вертебролог стаж 24 года

Ткаченко Максим Викторович Ортопед • Травматолог стаж 20 лет Главный врач ЦМРТ

Булацкий Сергей Олегович Ортопед • Травматолог стаж 16 лет Врач высшей категории. Кандидат наук.

Подсонный Антон Александрович Остеопат • Травматолог стаж 13 лет

Пивковский Дмитрий Игоревич Ортопед • Травматолог стаж 12 лет

Степанов Владимир Владимирович Ортопед • Травматолог • Вертебролог стаж 11 лет

Телеев Марат Султанбекович Ортопед • Травматолог • Спортивный врач стаж 10 лет

Атамурадов Тойли Атамурадович Ортопед • Спортивный врач • Хирург стаж 8 лет

Ахмедов Казали Мурадович Ортопед • Травматолог стаж 6 лет

Дедков Артём Алексеевич Травматолог • Ортопед стаж 6 лет

Оразмырадов Халназар Атабаллыевич Ортопед • Травматолог стаж 5 лет

Алиев Самир Фарманович Травматолог • Ортопед стаж 2 года Лечение спондилолистеза в клиниках ЦМРТ

Первая и вторая степени смещения лечатся консервативными методами.

Показан прием обезболивающих, противовоспалительных, общеукрепляющих препаратов, хондропротекторов и витаминных комплексов.

Физиопроцедуры — электрофорез, фонофорез для снижения болевой симптоматики и улучшения кровоснабжения пораженной области.

Комплекс упражнений лечебной физкультуры для укрепления околопозвоночных мышц.

Рекомендуется ношение фиксирующего корсета.

Для снятия острых болей проводят эпидуральную блокаду.

Смещения 3-4 степени на 30-50% требуют оперативного вмешательства.

Чем раньше выявлена патология и начато лечение, тем меньше риск возникновения осложнений. Не стоит заниматься самолечением — при первых настораживающих симптомах пройдите диагностику. Записаться на прием врача можно по телефону или при посещении клиники.

"

Современный подход в диагностике и лечении системной красной волчанки

Для цитирования: Панафидина Т.А., Попкова Т.В., Асеева Е.А., Лила А.М. Современный подход в диагностике и лечении системной красной волчанки. Доктор.Ру. 2021, 20(7): 40–50. DOI: 10.31550/1727-2378-2021-20-7-40-50

31 августа 2021

Цель: на основании современных данных по эпидемиологии проанализировать степень влияния генетических факторов и окружающей среды на возникновение системной красной волчанки (СКВ), рассмотреть бессимптомный и клинический периоды болезни, оценить активность заболевания, органные повреждения, коморбидные состояния, рассмотреть пути совершенствования диагностики и лечения СКВ.

Основные положения. В последние годы увеличилась заболеваемости СКВ. Многообразие клинических проявлений, волнообразное течение с чередованием ремиссий и обострений делают это заболевание одним из наиболее трудных для диагностики, лечения и оценки эффективности терапии. Ввиду отсутствия в настоящее время диагностических критериев постоянно совершенствуются классификационные критерии. Несмотря на то что половина больных дебютирует с низкой активностью СКВ, в дальнейшем болезнь прогрессирует, поражая многие органы и системы. Около 70% пациентов не достигают длительной ремиссии заболевания, что требует улучшения схем лечения, в которые будут включены иммуносупрессивная и биологическая терапии.

Заключение. Отсутствие методов для ранней диагностики и прогнозирования болезни продолжает оставаться одной из центральных проблем в современной ревматологии. Разработка рекомендаций по лечению и их внедрение в клиническую практику могут улучшить результаты терапии этого заболевания и его исход.

Вклад авторов: Панафидина Т.А. — обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи, Попкова Т.В. — разработка дизайна статьи, проверка критически важного содержания, утверждение рукописи для публикации, Асеева Е.А. — обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи, Лила А.М. — проверка критически важного содержания, утверждение рукописи для публикации.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Источник финансирования: авторы не получали гонорар за исследование, лекции или гранты по теме исследования. Настоящее исследование выполнено в рамках фундаментальной темы «Разработка методов персонифицированной терапии ревматических заболеваний с коморбидной патологией» (АААА-А19-119021190151-3).

Панафидина Татьяна Александровна (автор для переписки) — к. м. н., старший научный сотрудник лаборатории системных ревматических заболеваний ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой». 115522, Россия, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34А. eLIBRARY.RU SPIN: 9790-8158. https://orcid.org/0000-0003-1053-6952. E-mail: [email protected]

Попкова Татьяна Валентиновна — д. м. н., заведующая лабораторией системных ревматических заболеваний ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой». 115522, Россия, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34А. eLIBRARY.RU SPIN: 2664-3965. https://orcid.org/0000-0001-5793-4689. E-mail: [email protected]

Асеева Елена Александровна — к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории интенсивных методов терапии ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой». 115522, Россия, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34А. eLIBRARY.RU SPIN: 6616-3029. https://orcid.org/0000-0002-1663-7810. E-mail: [email protected]

Лила Александр Михайлович — д. м. н., профессор, директор ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой». 115522, Россия, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34А. Заведующий кафедрой ревматологии ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России. 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 7287-8555. https://orcid.org/0000-0002-6068-3080. E-mail: [email protected]

Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое мультисистемное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии с широким спектром клинических проявлений и непредсказуемым течением. Серологически СКВ характеризуется присутствием высоких титров органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра [1, 2] . В патогенезе СКВ участвуют как врожденные, так и приобретенные иммунные реакции. Взаимодействие генов с факторами окружающей среды приводит к многочисленным иммунологическим изменениям, результатом которых являются иммунные реакции против аутологичных нуклеиновых кислот. Аутоантитела и отложение иммунных комплексов могут повреждать ткани в почках, сердце, сосудах, центральной нервной системе, коже, легких, мышцах и суставах. Заболевание начинается с доклинической бессимптомной фазы, характеризующейся появлением антинуклеарных антител/антинуклеарного фактора (АНА/АНФ), общих для аутоиммунных заболеваний, в последующем — высокоспецифичных для СКВ: антител к двуспиральной ДНК (анти-дс-ДНК), к Смит/Smith антигену (анти-Sm), антифосфолипидных антител (аФЛ) [3] ( рис. 1 ). Ретроспективный анализ показал, что позитивные уровни АНА определяются за 10 лет до верификации диагноза у 47% пациентов с СКВ, аФЛ — за 7,6 года (в среднем за 3 года) у 18%, анти-дс-ДНК — за 2,5 года у 55%, анти-Sm — за несколько месяцев до диагностированной болезни [4–7] . Рис. 1. Течение системной красной волчанки на фоне стандартной терапии и применения стратегии «лечения до достижения цели» [3]

Период развернутой клинической картины отличается волнообразным течением: чередованием обострений («вспышек») и низкой активности/ремиссий. Частые обострения, которые оценивают с помощью индексов активности СКВ [8] , вызванные аутоиммунным воспалением, терапия СКВ и сопутствующие заболевания (инфекции, ранний атеросклероз, злокачественные новообразования) приводят к накоплению необратимых повреждений различных органов (измеряют индексом повреждения по шкале Systemic Lupus International Collaborating Clinics Damage Index, SLICC) [9] (см. рис. 1 ). Эффективная и ранняя терапия, уменьшающая активность заболевания или приводящая к ремиссии, не только снижает частоту и тяжесть обострений, но и минимизирует связанные с ними повреждения [3] . ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В последние 40 лет участились случаи СКВ, что может быть связано с совершенствованием диагностики, результаты которой колеблются в пределах от 0,3 до 31,5 случая на 100 тысяч человек в год. Распространенность заболевания во всем мире приблизилась к 50–100 случаям на 100 тысяч человек среди взрослого населения [3] . В Российской Федерации распространенность СКВ составляет 9,0–20,6 случая на 100 тысяч человек в зависимости от региона, а заболеваемость — 0,3–1,6 случая на 100 тысяч человек среди всего населения страны [10] . Среди заболевших СКВ преобладают женщины молодого и среднего возраста, что по отношению к пациентам мужского пола составляет 10:1, — это преимущественно больные с легкой степенью активности заболевания в дебюте ( рис. 2 ) [11] . Однако со временем болезнь прогрессирует, так что число пациентов с легкой, средней и тяжелой степенями активности заболевания становится приблизительно одинаковым (около трети в каждой категории) ( рис. 3 ) [12] . Рис. 2. Активность системной красной волчанки в дебюте заболевания [11]

Рис. 3. Активность системной красной волчанки в дебюте и по мере прогрессирования болезни [12] . Примечание: первый столбец в каждой группе отражает частоту определенной степени активности заболевания в дебюте, второй — по мере прогрессирования болезни

Тяжесть СКВ варьирует в зависимости от этнической принадлежности и, как правило, тяжелее протекает у пациентов африканского и латиноамериканского происхождений [3] . ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И ГЕНЕТИКИ К факторам окружающей среды, запускающим патогенез СКВ, относят ультрафиолетовое облучение, курение, наркотики и некоторые лекарственные препараты (известно около 118 наименований: эстрогены, прокаинамид, гидралазин, сульфасалазин и др.) [13] . Так, курение ассоциировано с гиперпродукцией анти-дс-ДНК и аФЛ, а терапия ингибиторами ФНО-α — с анти-дс-ДНК [14–16] . Патогенетическая роль эстрогенов связана с их способностью влиять на гуморальные реакции: они стимулируют пролиферацию В-клеток и продукцию антител и одновременно оказывают ингибирующий эффект на пролиферативную активность Т-клеток [17, 18] . В настоящее время признана полигенная аддитивная модель семейной агрегации аутоиммунных заболеваний и, в частности, СКВ. Согласно общенациональному исследованию, проведенному на Тайване, относительный риск развития СКВ среди близнецов равен 316, среди братьев и сестер — 24, среди родителей — 11, среди детей — 14, и даже среди неродственных супругов он составляет 4. Конкордантность в отношении заболевания у монозиготных близнецов равна 25%, вклад генетически детерминированной наследуемости в развитие СКВ определен на уровне 44%, «семейных» общих факторов окружающей среды — на уровне 26%, необщих факторов окружающей среды — на 30% [19–21] . Относительный риск СКВ при наличии у родственников первой линии других аутоиммунных заболеваний колеблется от 5,87 для болезни Шегрена, 5,40 для системной склеродермии, 2,66 для ревматоидного артрита, 2,58 для рассеянного склероза, 1,68 для СД 1 типа до 1,39 для воспалительных заболеваний кишечника. Эти данные могут быть основой для определения генетической закономерности (или ее отсутствия) развития аутоиммунных заболеваний. Возможно, наличие редких генетических вариаций в сигнальном пути Т-клеточных рецепторов является общим знаменателем для существующей семейной агрегации [21] . КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ: «БОЛЬШИЕ И МАЛЫЕ» В отличие от других аутоиммунных заболеваний, таких как СД 1 типа, рассеянный склероз, тиреоидит Хашимото, характеризующихся органоспецифичностью, при СКВ отмечают системное поражение органов и тканей, многообразие клинических проявлений. Болезнь может дебютировать одним или двумя симптомами, однако для СКВ характерно полиорганное поражение, ввиду которого страдают кожа, слизистые, опорно-двигательный аппарат, легкие, почки, сердечно-сосудистая и нервная системы. Клинические проявления существенно варьируют у разных больных и в разные периоды заболевания. Течение СКВ волнообразное, с чередованием ремиссий и обострений, при которых возможно вовлечение в патологический процесс новых органов и систем. В таблице 1 представлены характер и частота клинических проявлений при СКВ в европейской когорте, согласно данным D. Nicolopoulos и соавт. [22] , и собственные данные ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой». Таблица 1 Частота поражения органов при системной красной волчанке

У кавказоидов самыми частыми клиническими проявлениями СКВ являются острое поражение кожи, артрит, лейкопения, нефрит и лихорадка. Поражения органов, не входящие в критерии СКВ (например, альвеолит, васкулит, люпус-гепатит), встречаются у 19% больных. Пациенты детского и пожилого возраста имеют свои особенности. Ювенильная СКВ характеризуется острым и более тяжелым течением с лихорадкой (46%), поражением почек (42%) и нервной системы (17%) [22] . Дебют СКВ в пожилом возрасте ассоциируется с поражением сердечно-сосудистой системы, серозитом, синдромом Шегрена. Тяжелые формы нефрита и вовлечение нервной системы редки. Характерны высокие значения индекса повреждения SDI, частоты коморбидных состояний и инфекционных осложнений [23] . Диагноз СКВ является клиническим, но требующим обязательного лабораторного подтверждения с определением АНФ и высокоспецифических биомаркеров: аутоантител (анти-дс-ДНК, анти-Sm, аФЛ) и гипокомплементемии. Верификацию диагноза, лечение и мониторинг должен осуществлять ревматолог. Постоянно совершенствуются критерии диагностики СКВ, позволяющие своевременно установить верный диагноз и назначить адекватное лечение, что является основой повышения продолжительности и качества жизни больных. В 2019 году European League Against Rheumatism (EULAR) и American College of Radiology (ACR) опубликовали новые классификационные критерии СКВ ( табл. 2 ) [24, 25] , превосходящие по чувствительности и специфичности те критерии, которые были разработаны ранее (ACR — в 1997 году [26] и SLICC — в 2012 году [27] ). Классификационные критерии успешно используются в реальной практике для постановки диагноза. Благодаря их применению время с момента появления первого симптома до подтверждения диагноза СКВ прогрессивно сократилось: с 59 месяцев в период до 1980 года до 9 месяцев после 2000 года [28] . Таблица 2 Классификационные критерии системной красной волчанки (СКВ) EULAR/ACR 2019 года [24]

С какими трудностями можно столкнуться при диагностике СКВ? Во-первых, крайне редко, но все же могут встречаться АНА-негативные формы СКВ. Во-вторых, на ранней стадии болезни может отсутствовать необходимое для диагностики количество клинических и лабораторных признаков, характерных для СКВ. В критериях EULAR/ACR 2019 года указано, что положительный тест на АНА/АНФ — это главный показатель для постановки диагноза СКВ, что является важнейшим отличием этих критериев от предыдущих. Негативный результат этого теста исключает диагноз [24, 25] . Однако важно учитывать сопутствующие заболевания. Например, повышение титров АНФ в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков: артритом/артралгиями, кожной сыпью, алопецией, феноменом Рейно, серозитом, сухим синдромом, — позволяет заподозрить дебют или высокий риск развития в будущем аутоиммунного ревматического заболевания. И, напротив, положительный тест на АНФ в отсутствие перечисленных симптомов, вероятнее всего, связан с наличием других заболеваний (аутоиммунного тиреоидита, гепатита и др.), с использованием некоторых лекарственных препаратов или с бессимптомным носительством (по некоторым данным, частота выявления АНФ у здоровых людей может достигать 20% [29] ). Нормальное содержание АНФ среди пациентов с СКВ крайне редко определяется в дебюте болезни (0,5% [30] ) и относительно редко (5–20%) — в последующие годы вследствие влияния интенсивной терапии и/или особенностей методик исследования [29] . Некоторые исследователи рекомендуют увеличить титр, позволяющий зафиксировать позитивность по АНФ, с ≥ 1/80 до > 1/160 с целью повышения его диагностической значимости как основного входящего критерия [31] . Мы поддерживаем данную рекомендацию, учитывая, что АНФ в титре > 1/160 в здоровой популяции встречается гораздо реже, чем в титре ≥ 1/80 (соответственно в 5% и 20% случаев) [32, 33] . Следует иметь в виду, что упомянутые критерии СКВ классификационные, а не диагностические, и выполнение всех условий не является строгой необходимостью для постановки диагноза. В тех очень редких случаях, когда у пациента присутствуют специфические для СКВ клинические и иммунологические нарушения при отрицательном значении АНФ, целесообразно в качестве основного критерия EULAR/ACR 2019 года для постановки диагноза применить гипокомплементемию или позитивность по аФЛ [3] или использовать критерии SLICC 2012 года, в которых положительный тест на АНФ не является обязательным условием диагностики СКВ. Вторая отличительная особенность критериев EULAR/ACR 2019 года — это градация каждого клинического и лабораторного показателя по его диагностической значимости. Максимальные баллы (от 10 до 6) имеют гистологически подтвержденный волчаночный нефрит (ВН), острый перикардит, синовит двух и более суставов, острая кожная волчанка, позитивность по анти-дс-ДНК, анти-Sm [24] . Подобная оценка способствует ранней диагностике болезни, так как при позитивности по АНФ наличие даже одного (ВН III или IV классов) или двух значимых признаков позволяет установить диагноз СКВ. При подозрении на раннюю СКВ (медиана длительности — 48 месяцев) критерии EULAR/ACR 2019 года демонстрируют большую специфичность и дают меньше ложноположительных результатов ( табл. 3 ) [34] . Таблица 3 Сравнение чувствительности и специфичности классификационных критериев у пациентов с ранней системной красной волчанкой [34]

повторный тест на АНА/АНФ при его положительном результате нецелесообразен, нет необходимости в частом контроле серологических биомаркеров, специфичных для СКВ, при низкой активности и/или ремиссии, обязательно исследование анализов мочи в рутинном лабораторном контроле, не следует относить все симптомы к проявлениям СКВ, необходимо исключать другие причины, не связанные с СКВ (инфекции, новообразования и др.).

ЭНДОТИПЫ И ОРГАНО-ДОМИНАНТНАЯ СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

СКВ отличается многообразием симптомов. Течение болезни, тактика лечения и прогноз различаются в зависимости от формы болезни. В связи с этим некоторые исследователи предлагают ввести понятие «эндотипов» СКВ, включающих ювенильную СКВ с дебютом в детском возрасте, СКВ с преобладающим поражением определенных органов и систем (например, суставную, почечную, неврологическую, гематологическую формы), СКВ в сочетании с антифосфолипидным синдромом или СКВ с синдромом Шегрена [3] . Ювенильная СКВ развивается, как правило, остро, характеризуется высокой активностью в дебюте, приводящей к накоплению повреждений и требующей агрессивной терапии. Наличие антифосфолипидного синдрома сопряжено с риском нервно-психических нарушений, тромботических и акушерских осложнений [13] .

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ И ФАКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА

Согласно результатам многолетнего проспективного когортного исследования (n = 267), длившегося ≥ 10 лет, активность СКВ распределялась следующим образом: большинство пациентов (68%) имели интермиттирующее течение (чередование обострений с ≥ 2 периодами ремиссии), 10% больных достигли длительной ремиссии, 9% имели персистирующе активное проявление болезни, 13% — «гибридное» (обострения в сочетании с одним периодом ремиссии) [35] . В итальянской когорте больных (n = 224) длительная ремиссия встречалась в 37% случаев, наличие васкулита, гломерулонефрита, гематологических нарушений осложняет достижение этого состояния [36] . К факторам, определяющим тяжелое течение СКВ, относят ювенильное начало, мужской пол, позитивность по аФЛ, гипокомплементемию, высокий «интерфероновый профиль», умеренную и высокую активность болезни [13] (рассчитанную с использованием валидированных индексов активности — The Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI) [37] и его модификаций — SELENA [38] и 2К [8] , The British Isles Lupus assessment Group Index (BILAG) [39] ). Указанные шкалы применяются для глобальной общей оценки состояния больного СКВ, но могут использоваться и органоспецифические индексы, оценивающие степень поражения и/или улучшения функции определенного органа, например при нефрите или поражении кожи.

После непрерывной двухлетней ремиссии прекращается накопление необратимых органных повреждений [36] , оцениваемых с помощью Silt Density Index (SDI) [9] . Его повышенное значение ассоциировано с неблагоприятным исходом и смертью. SDI — это единственный на сегодня валидированный и простой в использовании инструмент широкого диапазона для мониторинга осложнений в органах и системах или их дисфункций при СКВ. На его уровень влияет активность СКВ, сопутствующие заболевания и терапия в первую очередь глюкокортикоидами. При максимальном счете в 46 баллов даже небольшое повышение SDI имеет клиническое и прогностическое значение, отражающее тяжесть заболевания [40] .

Применение любого из индексов активности при каждом визите пациента и определение SDI ежегодно рекомендовано EULAR [40, 41] и Ассоциацией ревматологов России [1] , калькуляторы доступны в онлайн режиме 1, 2 .

Последние 30 лет в клинических исследованиях лекарственных препаратов (порядка 40 наименований) для лечения СКВ оценку эффективности проводили с помощью глобальных индексов, в то время как в более успешных испытаниях раннего периода ответ на лечение измеряли органоспецифическими критериями [3] . Возможно, в будущем стоит заменить глобальные индексы на органоспецифические или внедрить новые улучшенные варианты (строго определить критерии ремиссии и низкой активности заболевания).

В 2019 году были обновлены рекомендации EULAR по лечению и мониторингу пациентов с СКВ [40, 41] и сформулированы основные цели терапии — достижение длительной выживаемости, предупреждение необратимых органных повреждений и улучшение качества жизни больных.

Основные рекомендации ( рис. 4 ):

лечение при СКВ должно быть направлено на достижение ремиссии или минимальной активности заболевания и предотвращение обострений, при отсутствии противопоказаний гидроксихлорохин рекомендуется назначать всем пациентам в дозе, не превышающей 5 мг/кг в сутки, для поддерживающей терапии следует использовать минимально возможную дозу глюкокортикоидов (≤ 7,5 мг/сут в пересчете на преднизолон), своевременное назначение иммуносупрессантов (метотрексата), азатиоприна, микофенолата мофетила приводит к стероидсберегающему эффекту, позволяющему снизить дозу глюкокортикоидов до минимально эффективной или отменить их совсем, при персистирующе активном течении заболевания или при частых обострениях следует рассмотреть белимумаб как дополнительное средство, ритуксимаб и циклофосфамид могут быть использованы при рефрактерном течении заболевания, следует опираться на схемы лечения кожных, нервно-психических, гематологических и почечных проявлений, у всех пациентов с СКВ следует определять уровень аФЛ, оценивать профиль риска инфекционных и сердечно-сосудистых заболеваний, все профилактические мероприятия необходимо проводить соответствующим образом.

Рис. 4. Терапия системной красной волчанки согласно рекомендациям European League Against Rheumatism (EULAR) 2019 года: дополнительные методы коррекции, основные препараты, цель терапии [40] .

Примечание. АД — артериальное давление, АЗА — азатиоприн, аФЛ — антитела к фосфолипидам, БЛ — белимумаб, в/в ― внутривенное введение, в/м — внутримышечное введение, ГК — глюкокортикоиды, ГХ — гидроксихлорохин, ИК — ингибиторы кальциневрина, ММФ — микофенолата мофетил, МТ — метотрексат, ПЗ — преднизолон, РА — ревматоидный артрит, РТМ — ритуксимаб, СКВ — системная красная волчанка, ЦФ — циклофосфамид, SLEDAI, BILAG — глобальные индексы активности СКВ

Тяжелый ВН развивается в 20% случаев у больных СКВ. К факторам риска ВН относят юный возраст дебюта, мужской пол, выраженные серологические нарушения, умеренную и высокую активность внепочечных проявлений СКВ. Факторы риска терминальной почечной недостаточности (ТПН) при ВН — мужской пол, АГ, повышенный исходный уровень креатинина, индексов активности и хронизации при гистологическом исследовании почечного биоптата, отсутствие поддерживающей иммуносупрессивной терапии. В последние годы выживаемость больных без ТПН в течение 20 лет возросла с 80% до 90% главным образом благодаря широкому распространению ранней диагностической нефробиопсии и своевременному назначению иммуносупрессантов [42] .

В обновленных рекомендациях EULAR/European Renal Association — European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) 2019 года были выдвинуты цели терапии ВН: к 3-му месяцу лечения снижать протеинурию до ≥ 25% при стабильной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (± 10% от исходного уровня), к 6-му месяцу — до ≥ 50% и к 12–24 месяцам терапии достигать протеинурии уровня < 0,5–0,7 г/сут (при стабильной СКФ) [40] .

При активном пролиферативном гистологически подтвержденном ВН лечение состоит из двух фаз: индукционной (начальной) и поддерживающей (продолжительной). Микофенолата мофетил (2–3 г/сут) и циклофосфамид (по 500 мг в/в каждые 2 недели в течение 3-х месяцев) в сочетании с глюкокортикоидами (пульс-терапия метилпреднизолоном, преднизолоном перорально в дозе 0,3–0,5 мг/кг/сут) — препараты выбора для индукционной фазы. Комбинация микофенолата мофетила с ингибиторами кальциневрина или высокодозный режим введения циклофосфамида (в/в в дозе 0,5–1 г/м 2 раз в месяц в течение 6 месяцев в сочетании с преднизолоном перорально по 0,7–1,0 мг/кг/сут) — альтернативная схема лечения ВН с протеинурией нефротического уровня и неблагоприятными прогностическими факторами ТПН. В течение поддерживающей длительной фазы терапии применяется ММФ (1–2 г/сут) или азатиоприн (1,5–2 мг/кг/сут) [40] .

Нейропсихические нарушения при СКВ (НПСКВ) разнообразны, среди них наиболее частыми являются судороги, цереброваскулярные нарушения и когнитивная дисфункция. Риск ишемического инсульта повышен более чем в 2 раза по сравнению с общей популяцией, и чаще всего инсульт происходит в первый год после постановки диагноза СКВ. Важно отметить, что 60% инсультов возникает на фоне высокой общей активности СКВ [3] . Диагностика НПСКВ требует междисциплинарного подхода для исключения сходных состояний, вызванных другими заболеваниями (инфекциями, опухолями, метаболическими нарушениями и др.). Необходимо учитывать факторы, характерные как для НПСКВ (тип и сроки манифестации, экстраневрологические проявления активности СКВ, аномальные изменения при нейровизуализации и исследовании спинномозговой жидкости, а также позитивность по аФЛ), так и для альтернативных диагнозов [41] . Лечение НПСКВ зависит от того, какой патофизиологический механизм лежит в основе этих нарушений: воспалительный или тромботический/ишемический [43] . В первом случае назначают глюкокортикоиды и иммуносупрессанты, во втором — антитромботические препараты (антикоагулянты, антиагреганты). Различия между двумя патофизиологическими процессами трудно четко дифференцировать, у некоторых пациентов они могут встречаться одновременно, в такой ситуации необходимо назначить сочетание иммуносупрессивной и антитромботической терапий [43] .

Пациентам с СКВ и цереброваскулярным поражением проводят обследование и лечение в соответствии с рекомендациями, разработанными для острой фазы цереброваскулярных заболеваний в общей популяции. Дополнительно осуществляют контроль экстраневрологических проявлений СКВ. Целесообразность иммуносупрессивной терапии в этих случаях можно рассматривать при нормальных значениях аФЛ, отсутствии факторов риска атеросклероза (то есть в отсутствие факторов риска тромбозов) или при рецидивирующих цереброваскулярных событиях. Симптоматическая терапия показана при определенных типах психических расстройств: антипсихотики — при психозе, анксиолитики — при тревожных расстройствах и т. п. [40]

При СКВ часто встречаются аутоиммунные цитопении. Это гематологические проявления, требующие иммуносупрессивной терапии, — аутоиммунная тромбоцитопения и гемолитическая анемия [40] . При сочетании тромбоцитопении с анемией необходимо проводить обязательное цитологическое исследование мазка периферической крови на предмет выявления шизоцитов (фрагментированных эритроцитов) для исключения микроангиопатической гемолитической анемии (МАГА) и тромботической микроангиопатии (ТМА). МАГА характеризуется неиммунным (реакция Кумбса отрицательная) внутрисосудистым гемолизом, вызванным механическим разрушением эритроцитов при взаимодействии с поврежденным эндотелием. ТМА — синдром, включающий тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП) (дефицит ADAMTS13, или ADAM-протеаз, A disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13) и МАГА в сочетании с тромбоцитопенией и повреждением внутренних органов вследствие тромбоза артериол и капилляров. Не всегда МАГА сопровождается ТМА, но всегда ТМА характеризуется МАГА и тромбоцитопенией. Сочетание СКВ с ТТП встречается редко в отличие от сочетания СКВ с ТМА/МАГА. При МАГА использование иммуносупрессантов демонстрирует положительный эффект, не требующий плазмафереза, развитие ТМА при СКВ сопряжено с его обязательным применением [3] .

Синдром активации макрофагов — редкое, но потенциально фатальное осложнение СКВ, проявляющееся фебрильной лихорадкой, панцитопенией, коагулопатией, нарушением функции печени и центральной нервной системы, имитирующее обострение СКВ, может рецидивировать у 10% больных. Препаратами первой линии терапии являются высокие дозы глюкокортикоидов, внутривенный человеческий Ig, циклофосфамид, ритуксимаб, этопозид [44] .

Самым частым проявлением поражения сердца является перикардит, реже встречаются клапанные нарушения и еще реже — миокардит [45] . Согласно собственным данным (n = 87), патология перикарда была обнаружена у 45% пациентов (преобладал адгезивный перикардит, у 62%), недостаточность клапанов с разной степенью регургитации, не требующая хирургической коррекции, — у 92%, эндокардит — у 30%, пролапс створок митрального или трикуспидального клапанов — у 33% пациентов, миокардит — у 5% больных СКВ. Применение высокочувствительных тропониновых тестов и МРТ с парамагнитным контрастным усилением (информативный метод визуализации очагов воспаления в миокарде, повреждения и некроза миоцитов) позволяет в последние годы диагностировать миокардит чаще [46] .

Легочная АГ — редкое, но серьезное осложнение СКВ. Выделяют два фенотипа: васкулопатический с низкой активностью СКВ («чистая легочная АГ») и васкулитический тип с высокой общей активностью СКВ. Последний более чувствительный к иммуносупрессивной терапии [47] . При СКВ может встречаться вторичная легочная АГ, обусловленная тромбоэмболическими осложнениями или возникшая на фоне интерстициального поражения легких [45] .

Антималярийная кардиомиопатия — малоизученное и крайне редко встречающееся осложнение длительного приема антималярийных препаратов, представляющее собой гипертрофическую рестриктивную кардиомиопатию с нарушениями проводимости сердца или без них [48] .

Риск инфекций при СКВ ассоциирован как с самой болезнью (вследствие высокой активности, тяжелой лейкопении, вследствие ВН, сопровождающегося гипогаммаглобулинемией при нефротическом синдроме), так и с лекарственными препаратами (с высокими дозами глюкокортикоидов, циклофосфамида, микофенолата мофетила и ритуксимаба) независимо друг от друга. Меры по защите от инфекционных осложнений должны осуществляться очень активно, они включают в себя как первичную профилактику (сезонную иммунизацию против вируса гриппа и пневмококковой инфекции вне обострения и высокой активности болезни), так и своевременную диагностику с адекватной терапией. Следует обратить внимание на уровень СРБ: его повышение с большей вероятностью ассоциировано с присоединением бактериальной инфекции, нежели с обострением СКВ [49] .

Повышение риска ССЗ при СКВ может быть обусловлено как традиционными кардиоваскулярными факторами риска, так и факторами, связанными с самим заболеванием (активностью болезни, ВН, aФЛ и использованием глюкокортикоидов) [50] . Основанием для назначения статинов может быть дислипидемия в сочетании с другими традиционными факторами риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СКВ недооценивается. Рекомендуют рассчитывать 10-летний риск ССЗ с использованием шкалы Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE) [51] .

У пациентов с СКВ повышен риск злокачественных новообразований легких, щитовидной железы, печени, шейки матки, снижен в отношении рака молочной и предстательной желез. Риск развития лимфом превышен в 3 раза, ассоциирован с активностью многочисленных цитокинов и вирусными инфекциями [53] .

ВЗГЛЯД В БУДУЩЕЕ

Модифицирующие болезнь традиционные и биологические препараты, применяемые в качестве монотерапии, комбинации или используемые последовательно, позволили гораздо чаще достигать целей лечения, включая минимизацию дозы глюкокортикоидов и снижение частоты необратимых органных повреждений (измеряемых по шкале SDI). В исследовании AURA-LN обнадеживающие результаты показала мультитаргетная терапия с использованием комбинации ингибитора кальциневрина (воклоспорина) и микофенолата мофетила в индукционную фазу лечения ВН [54] . Применение белимумаба снижает значение SDI при долгосрочном наблюдении и демонстрирует положительный эффект в лечении ВН [55, 56] . Введение анифролумаба (человеческого моноклонального антитела к субъединице 1 рецептора интерферона I типа) не привело к достижению конечной точки в исследовании TULIP-1, но позволило уменьшить общую активность СКВ, по шкале BILAG, в исследовании TULIP-2 [57] . В настоящее время ученые исследуют эффективность низких доз IL-2 для усиления регуляторной функции Т-клеток [58] . Для будущих клинических исследований обсуждается целесообразность выделения эндотипов СКВ с преимущественным поражением определенных органов и систем и применением органоспецифических шкал оценки активности и исхода [3] .

Таким образом, проблема ранней диагностики и прогнозирования течения СКВ продолжает оставаться одной из центральных в современной ревматологии. Разработка рекомендаций по лечению и их внедрение в клиническую практику могут улучшить результаты терапии этого заболевания и его исход.

Принята к публикации: 06.06.2021

"