Повреждение мениска коленного сустава
Разрывы менисков — удел активных молодых людей. Не обращение за медицинской помощью при травмах колена — прямой путь к страданию от боли, снижению качества жизни и инвалидности. Современные артроскопические методики оперативного лечения позволяют полностью восстановиться после травм, вернуться к привычной физической активности. Мениски — это волокнистые хрящевые прокладки между суставными поверхностями колена. Мениски регулируют нагрузку, амортизируют толчки, снижают контактное напряжение, стабилизируют соединение, ограничивают амплитуду движений, обеспечивают механику и являются элементами системы проприоцептивной чувствительности (определение положения сустава в пространстве). Внутренний (медиальный) мениск имеет округлую С-образную конфигурацию, наружный (латеральный) — вытянутую полулунную. Наружный край хрящевой прокладки коленного сустава толстый и прикреплен к суставной капсуле, более тонкий внутренний — не фиксирован. Незакрепленная часть мениска практически не имеет сосудистой сети, что замедляет регенерацию.
Повреждение менисков — лидирующая травма среди пациентов травматологических кабинетов
Разрыв мениска — это нарушение целостности хрящевой прокладки колена. Повреждение внутреннего мениска коленного сустава диагностируют в 4-7 раз чаще, чем наружного. Медиальный мениск более уязвим, так как тесно крепится к капсуле сустава и несет большую нагрузку при сгибании. Половина пациентов на приеме врача-травматолога в анамнезе имеют травмы коленного сустава, у подавляющего большинства из них выявляют повреждение менисков. Мужчины обращаются за медицинской помощью чаще, чем женщины, соотношение 4 : 1. 20-30 летний возраст — маркер травматических разрывов, 40 и старше — дегенеративных. Внутреннего мениск страдает в 55-80 % случаев, наружный — в 10-20 %, оба — до 9%. Клинические проявления разрывов — болевой синдром, блокировка, нарушение опорной функции конечности.
Кто в группе риска?
Повреждения менисков — удел спортсменов-профессионалов (футболистов, баскетболистов, волейболистов, горнолыжников и т.д. Разрывы возможны при сильном скручивании и повороте колена (резкие повороты, остановки, быстрое приседание, работа в положении на коленях, манипуляции с мячом). Повышает риск травматических разрывов дегенеративное перерождение хрящевой ткани сустава, большая нагрузка на хрящ избыточной массой тела. В таких ситуациях достаточно небольшого воздействия, которое пациент практически не ощущает.
Клиническая картина ноющую боль в колене при ходьбе, спуске, подъеме, беге или приседании, болезненность при пальпации мягких тканей в проекции суставной щели, максимально выраженную в задне-внутренних отделах сустава, болезненные щелчки при сгибании-разгибании колена, блокировку коленного соединения (невозможность активных и пассивных движений), сопровождающуюся сильной болью, антологическую походку, при которой пациент в процессе передвижения пытается избежать боли, атрофию неработающих мышц.
Отечность околосуставных мягких тканей, скопление экссудата в полости сустава не относят к патогномоничным симптомам разрыва.
Патогенез
Коленный сустав — постоянно меняющаяся динамичная структура. В процессе сгибания мениски выталкиваются вперед: наружный — на 12 мм, внутренний — на 6мм. При этом передние и задние рога хрящевой прокладки жестко фиксированы, а центральная часть деформируется. Медиальный мениск более уязвим в силу анатомического строения.
Смещение менисков происходит под воздействием активных и пассивных факторов. Активные факторы — это тяга мышечно-связочного аппарата коленного сустава (мениско-надколенниковые волокна, мениско-бедренная связка, сухожилия полумембранозной и подколенной мышц), пассивный — выталкивание мыщелками бедренной кости.
Выделяют три механизма повреждений менисков:
При нарушении биомеханики сухожильно-мышечного комплекса мениск может быть зажат между бедренной и большеберцовой костями, характерен для футболистов. При ротационных движениях в коленном суставе внутренний мениск смещается к центру коленного сустава, дальнейшее разгибание (соответственно, выталкивание мениска вперед) вызывает продольный разрыв мениска. Худший вариант подобной травмы — отрыв мениска от места крепления в капсуле. Частичное повреждение крестообразной связки может вызвать патологическую подвижность заднего рога внутреннего мениска, что увеличивает риск ущемления мениска между бедренной и большеберцовой костями. Клинически ситуация проявляется блокировкой (полной неподвижностью) сустава.
Дегенеративные разрывы, вызванные нарушением питания и перестройкой хряща возникают в возрасте 40+ и не связаны с эпизодом травмы. Проявления разнообразны.
Классификация
Классификация повреждений менисков учитывает локализацию, так как она имеет значение для определения тактики ведения пациента. Если травмирована часть мениска с сосудистым руслом — вероятно заживление без оперативного лечения, если аваскулярные отделы — самостоятельное заживление невозможно, показано оперативное лечение.
По типичным локализациям выделяют разрывы:
В красной зоне. Внешние, прилегающие к капсуле сустава разрывы, регенерируют с образованием рубца. На границе красной и белой зон. Разрывы средней трети мениска между свободным краем и основанием. Самопроизвольная регенерация маловероятна, показано оперативное лечение. Разрыв в белой зоне. Разрывы в бессосудистой зоне не имеют шансов на спонтанную регенерацию — показано оперативное лечение.
По плоскости разрыва выделяют: Дефекты в вертикальной зоне (продольные и поперечные). Возможно изолированное и сочетанное поражение. Изолированный (поперечный) разрыв практически не имеет клинической симптоматики но при прогрессировании дает клинику и нарушает биомеханику сустава. Повреждения в горизонтальной плоскости: горизонтальный или наклонный разрыв.
Отдельно классифицируют разрывы со смещением фрагментов хряща:
«Ручка лейки». Продольная трещина со смещением фрагмента в межмыщелковое возвышение. Возникает при травме передней крестообразной связки. Полные разрывы более 10 мм нестабильны, прогрессируют со смещением трещины в центр сустава, что вызывает яркую клинику и блокировку колена. «Клюв попугая». Поперечный разрыв со смещением фрагмента. Типичная локализация — место соединения заднего рога и тела мениска. Клинику дает лоскут, который цепляется и переворачивается, вызывая раздражение синовиальной оболочки, периферического мениска и капсулы. Оперативное лечение в виде частичного иссечения мениска до стабильного края дает хороший клинический эффект. Лоскутный разрыв. Горизонтальный разрыв со смещением фрагментов.
Комплексный разрыв — это сочетание различных повреждений. Типичное последствие дегенеративных изменений хряща.
Нелеченные разрывы
Нелеченный разрыв мениска опасен утратой амортизационных свойств, что приводит к хронической травматизации и дегенерации внутрисуставной выстилки сустава. Это начало деформирующего остеоартроза, который проявляется стойким болевым синдромом, деформацией и потерей подвижности соединения. Радикальное лечение 3-4 стадии ДОА— эндопротезирование.
При мелких горизонтальных разрывах возможно образование параменисковых кист. Через односторонний клапан внутрисуставная жидкость выпрыскивается на наружную поверхность мениска, вызывая асептическое воспаление и фибротизацию. Клиническое проявление — постоянная боль. Пальпаторно — плотное образование над суставной щелью.
Методика диагностического поиска
Диагностикой и лечением повреждений менисков занимаются травматологи-ортопеды. Консультация врача включает: опрос, осмотр, пальпацию, определение функции сустава и инструментальные обследования.
Анамнез
Врач выясняет характер и обстоятельства травмы, уточняет характер, локализацию, интенсивность болей. Дегенеративные повреждения, как правило, не имеют классических клинических проявлений, поэтому их выявить непросто.
Осмотр
В процессе первичного осмотра врач оценивает походку пациента, обращает внимание на положение поврежденной конечности, осматривает область сустава (возможен выпот в полость сустава, отек околосуставных тканей), оценивает функциональность соединения (наличие активных и пассивных движений).
Травматологи применяют провокационные тесты, чтобы приблизительно предположить локализацию разрывов менисков или заподозрить патологию прочих соединительнотканных структур.
Инструментальная диагностика
Визуализация разрыва — очередной этап диагностического поиска. Рентгенологическое обследование позволяет исключить внутрисуставные переломы, выявить свободные тела в полости сустава (обызвествленные обрывки хряща).
Ультразвуковое исследование. Чувствительность метода зависит от навыков диагноста и возможностей аппаратуры. Заключение интерпретируют в сочетании с клинической картиной.
Магнитно-резонансная томография — наиболее чувствительный метод диагностики. На выходе получают высококонтрастное изображение мягких тканей и многоплоскостную картину строения сустава. Хорошо видны повреждения связок, хряща и сухожилий.
Интенсивность сигнала при МРТ позволяет определить степень повреждения хряща: чем выше сигнал, тем тяжелее дегенеративно-дистрофические изменения соединительнотканных структур.
Магнитно-резонансная томография позволяет выявить асептический некроз, стресс-переломы костей. Обследование не предусматривает облучения пациента.
Лечение разрыва мениска
При локальных стабильных разрывах возможно самопроизвольное излечение. Однако, врачи предпочитают своевременно оперировать свежие травматические повреждения, так как выжидательная тактика ведения себя не оправдывает. Дегенеративные повреждения имеют большие шансы на заживление при стимуляции кровоснабжения, улучшении питания суставных структур. Наиболее часто для улучшения свойств суставной жидкости и стимуляции заживления вышеуказанных повреждений применяют препараты гиалуроновой кислоты. При свежих разрывах наиболее сильным регенеративным действием обладает индуцированная низкомолекулярная гиалуроновая кислота «ГИАЛ-ИН». Водится травматологом внутрисуставно при свежем разрыве мениска от трех до пяти раз с интервалом 7-10 дней. При застарелых разрывах, при дегенеративных повреждениях – применяют более высокомолекулярные препараты, которые улучшают свойства внутрисуставной жидкости «ГИАЛ-СИН» и «ГИАЛ-СИН ПРОЛОНГ».
Применение внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты является профилактикой развития артроза при повреждении мениска и после оперативного лечения. Поэтому практикуется введение этих препаратов до операции артроскопии и после нее.
Оперативное лечение
Как правило, практикуют эндоскопические методики (артроскопия). Вмешательство выполняют под спинномозговой анестезией. На передней поверхности колена делают два прокола: через один ведут видеонаблюдение, через второй — непосредственно оперируют.
Практикуют несколько техник: полное или частичное удаление (менискэктомия или парциальная резекция), ушивание, фиксация корня, протезирование менисков. Вабор метода зависит от локализации дефекта, возраста, веса, уровня физической подготовки, давности травмы.
Предпочтительно выбирать технику с максимальным сохранением амортизирующей прокладки, чтобы предотвратить развитие остеоартроза. Однако, подобные техники требуют более длительного восстановительного периода.
Осложнения
После оперативного лечения возможны нежелательные явления, к которым относят гемартроз (кровоизлияние в полость сустава), травматизацию хряща, суставной капсулы хирургическим инструментарием. Частота подобных осложнений — 1-1,5 %, не требуют дополнительной коррекции, излечиваются самопроизвольно.
Наиболее серьезное осложнение оперативного лечения — недостаточный объем резекции мениска, что приводит к ущемлению и воспалению хрящевой структуры. Корректируется повторной операцией.
Крайне редкое, но серьезное осложнение — остеонекроз коленного сустава, при котором часть хряща и кости отмирают из-за дефицита питания и нарушения биомеханики сустава.
Травматизация подкожных нервов и вен встречается не чаще 1 %.
Реабилитация после оперативного лечения
Реабилитационные мероприятия у молодых активных пациентов после травматических разрывов начинают в первый день после операций, чтобы быстро восстановить физиологический тонус мышц бедра и голени, стимулировать приток крови к суставным структурам. Комплекс упражнений лечебной физкультурой включает изометрические и статические упражнения.
Практикуют подъем конечности, таза из положения лежа. Начинают с двух сеансов в день по 10-15 минут. Чтобы снизить дозировку болеутоляющих препаратов, предотвратить скопление жидкости в полости сустава, применяют пузырь со льдом. Далее в период первичного заживления добавляют ходьбу в 4 подхода по 15-20 минут.
С 4 по 20 сутки после операции продолжительность занятий увеличивают до 60 минут, дополняют занятиями на велотренажерах, плаваньем, сеансами масссажа. На четвертой неделе после вмешательства можно возвращаться к привычной физической активности.
Принципы реабилитации у возрастных пациентов после дегенеративных разрывов аналогичные. Но режим тренировок щадящий, процесс растянут во времени.
Прогноз
Нелеченные разрывы мениска приводят к утрате амортизации и хроническому повреждению внутрисуставного хряща. Ситуация завершается развитием деформирующего остеоартроза, который снижает качество жизни, инвалидизирует пациента.
Артроскопические вмешательства щадящие и малотравматичные, позволяют рано нагружать конечность, снижают сроки нетрудоспособности. После операции с классическим доступом — показано послеоперационное лечение и более длительная реабилитация.
Долгосрочные результаты лечения после оперативных вмешательств — хорошие, пациенты полностью восстанавливаются, оастеоартроз не развивается или развивается в более отдаленные сроки.
Профилактика
Предотвратить травмы мениска позволит правильный подходить к занятиям спортом: освоение правильных техник, грамотное дозирование нагрузки, своевременный отдых, разминка перед началом тренировок. Предотвратить дегенеративные разрывы поможет активный образ жизни, правильное питание, оптимальный вес, лечение хронических болезней.
"
