Полип прямой кишки - симптомы и лечение
Что такое полип прямой кишки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ковалева Алексея Николаевича, проктолога со стажем в 18 лет.
Над статьей доктора Ковалева Алексея Николаевича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Павел Резницкий и шеф-редактор Маргарита Тихонова
Проктолог (колопроктолог) Cтаж — 18 лет Кандидат наук Клиника «Уро-Про» на 40 лет Победы Клиника «Уро-Про» на Яна Полуяна Больница РостГМУ Дата публикации 29 июня 2021 Обновлено 29 июня 2021 Определение болезни. Причины заболевания
Полип прямой кишки (rectal polyp) — это новообразование, которое развивается на внутренней поверхности прямой кишки. Заболевание чаще всего протекает бессимптомно и случайно выявляется при обследовании у проктолога [1] . Иногда пациент замечает полипы при дефекации, также во время неё из прямой кишки может выделяться алая кровь и возникать незначительный дискомфорт.
В полипах прямой кишки могут содержаться злокачественные клетки, поэтому есть риск, что через некоторое время новообразование переродится в злокачественную опухоль. Чтобы снизить вероятность этого, все обнаруженные полипы следует удалять. Операция проводится в хирургическом стационаре с обязательной консультацией онколога и гистологическим исследованием удалённого материала.
Причины развития полипа
Полипы могут возникать из-за воспаления, например при болезни Крона и язвенном колите, или иметь генетическую природу. Нарушение стула, склонность к поносам или запорам, из-за которых стенки прямой кишки повреждаются плотными каловыми массами, ускоряют рост полипов.
При наследственной предрасположенности к новообразованиям (полипозе) полипы появляются один за другим. Заболевание нельзя пускать на самотёк: нужно постоянно обследоваться и при появлении новых полипов незамедлительно от них избавляться.
Другая причина полипов — вирусные, бактериальные или грибковые заболевания. Например, папилломавирусная инфекция может приводить к образованию полипов не только в мочеполовой системе, но и в области прямой кишки. В таком случае необходимо пройти полный курс противовирусной и иммуномодулирующей терапии и только потом удалять полип [24] .
Ещё одной причиной появления полипов прямой кишки может стать анальный секс. При нетрадиционном половом акте слизистая механически повреждается, в дальнейшем на ней возникают наросты и рубцы. Также при анальном сексе повышается риск заразиться вирусными, бактериальными или грибковыми заболеваниями, что ускоряет развитие полипов.
Очень редко полипы возникают после травматично выполненной операции на прямой кишке. Если во время неё слои кишечной стенки ушиваются неправильно (не послойно), то остаётся ткань, которая со временем травмируется, разрастается и перерождается в полип.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы полипа прямой кишки
В 40–70 % случаев полипы прямой кишки протекают бессимптомно [21] . Зачастую их случайно обнаруживает проктолог при колоноскопии или сигмоидоскопии [12] .
В остальных случаях заболевание может сопровождаться следующими симптомами:
Боль в области промежности или прямой кишки. Дискомфорт бывает краткосрочным или непрекращающимся, может ослабевать или усиливаться от ряда факторов. Кровотечение. Может выделяться как маленькая капелька крови, которая остаётся на туалетной бумаге, так и возникать струйное кровотечение. Кровь чаще всего алого цвета, не перемешивается с калом, а находится сверху. По её цвету можно судить об удалённости новообразования от ануса: чем выше и дальше по желудочно-кишечному тракту расположен полип, тем темнее кровь. При новообразованиях двенадцатиперстной кишки или желудка кровь имеет чёрный цвет по типу «кофейной гущи», при новообразованиях вблизи анального канала — ярко-алый. Выпадение полипа из анального канала. Возникает, если полип расположен в анальном канале прямой кишки. В запущенных случаях, когда полип достигает более 4–5 см в длину, он выпячивается из ануса и не даёт сфинктеру смыкаться. В результате жидкость со слизистой прямой кишки вытекает на кожу промежности и постоянно увлажняет её. Из-за постоянного мокнутия промежность становится отёкшей, покрасневшей и влажной, а слизь и влага возле ануса приводят к трещинам и расчёсам. Чередование запоров с поносами наблюдается в начале болезни. Полипы разрастаются, механически препятствуют выходу каловых масс и раздражают слизистую прямой кишки. Боль в нижних отделах живота и по ходу толстого кишечника возникает при несвоевременной дефекации или застое каловых масс из-за перекрытия полипами просвета кишки. Полипы в петлях кишечника не дают каловым массам выходить и вызывают длительные запоры. При этом раздражаются нервные окончания, иннервирующих кишечник, и пациент чувствует боль.
Если от полипов не избавиться вовремя, то боли в животе становятся интенсивнее и продолжительнее. Снижается аппетит, нарушается стул, и ухудшается психоэмоциональное состояние. Из-за длительной задержки каловых масс в кишечнике запускается каскад метаболических реакций, в результате которых в крови накапливаются токсины и возникают симптомы общей интоксикации: апатия, вялость, ломота в теле и тошнота.
Полипы травмируются, ущемляются, мокнут и доставляют массу неприятностей. Рано или поздно они переродятся в злокачественные новообразования, зачастую в таких случаях пациенту уже нельзя будет помочь.
Патогенез полипа прямой кишки
Полипы могут возникать под влиянием множества причин. В зависимости от их природы патогенез будет различаться. Общим остаётся только то, что при образовании полипа повреждается слизистая прямой кишки и разрастаются её подслизистый и слизистый слои. Однако механизм развития полипов прямой кишки, как и других опухолей и новообразований, до конца не изучен.
Классификация и стадии развития полипа прямой кишки
Полипы прямой кишки классифицируют по следующим признакам:
По количеству: одиночные — один полип в прямой кишке, многочисленные — более двух полипов, диффузные — в отделах толстой и прямой кишки одновременно появляются полипы различного размера, гистологического строения и формы. По строению и клеточному составу: железистые — состоят из базовых клеток слизистой кишечника, гиперпластические — сохраняют нормальное морфологическое строение слизистой оболочки, ворсинчатые — состоят из эпителиальных железистых клеток. По форме: на толстой или тонкой ножке, ровные и гладкие, с неровной и бугристой поверхностью, такие полипы похожи на гроздь винограда [7][10] . Осложнения полипа прямой кишки
Самое частое и опасное осложнение полипа прямой кишки — это озлокачествление, т. е. превращение в рак.
На вероятность того, что полип станет злокачественным, влияют:
размер — чем полип больше, тем выше риск, вид — аденоматозные и зубчатые полипы гораздо чаще перерождаются в раковую опухоль, время обнаружения — чем раньше выявлен полип, тем быстрее его можно удалить и предотвратить развитие рака.
Полипы в прямой кишке растут очень медленно. В среднем рак в них развивается не раньше, чем через 10 лет после выявления. Но иногда встречаются исключения, когда опухоль растёт молниеносно. Такое возникает при некоторых наследственных заболеваниях, радиоактивных излучениях и вредных условиях труда.
Другие осложнения полипов прямой кишки:
Кровотечение из полипа приводят к снижению уровня гемоглобина, эритроцитов и развитию анемии. Из всех случаев кровотечений желудочно-кишечного тракта 20–25 % вызвано полипами прямой кишки. Оно развивается у 20–27 человек из 100 тыс. взрослых пациентов, чаще у мужчин [22] . Кишечная непроходимость — возникает, если полип увеличивается и перекрывает просвет кишечника. Встречается в 1,5 % случаев от всех заболеваний брюшной полости [23] . Диагностика полипа прямой кишки
На первом приёме колопроктолог выясняет жалобы пациента, проводит визуальный осмотр и пальцевое ректальное исследование, аноскопию и ректороманоскопию. При последующих визитах может потребоваться ирригоскопия, виртуальная колоноскопия и исследование кала на скрытую кровь.
Аноскопия — это инструментальное обследование, которое проводится при помощи специального прибора: аноскопа. Инструмент позволяет детально исследовать стенки анального отверстия и слизистую оболочку прямой кишки на расстоянии до 15 см.
Ректороманоскопия — это безболезненный, быстрый и безопасный метод осмотра прямой кишки с помощью ректороманоскопа. Исследовать можно до 30 см прямой и толстой кишки.
Ирригоскопия — это метод исследования, при котором в прямую кишку вводят рентгеноконтрастную жидкость и исследуют кишечник с помощью рентгеновских лучей.
Колоноскопия — это самый эффективный метод выявления полипов прямой кишки [13] . Позволяет с 99 % точностью обнаружить даже самые мелкие полипы и увидеть участки, которые могут переродиться в рак. Но как и при любом инвазивном исследовании, есть риск заразиться вирусным гепатитом В, С, ВИЧ, сифилисом и сальмонеллёзом. Зафиксированы единичные случаи разрыва селезёнки и перфорации кишечника. Такое может произойти при низкой квалификации врача, который проводит манипуляцию, и устаревшем оборудовании.
Виртуальная колоноскопия (КТ-колонография) выявляет около 90 % полипов размером более 1 см.
Биопсия — один из важных этапов обследования, при котором кусочек подозрительной ткани отщипывают и отправляют в лабораторию на исследование. Позволяет отличить доброкачественный полип от злокачественного и подобрать оптимальную тактику лечения.
Анализ кала на скрытую кровь — это недорогое и простое исследование назначают, если по каким-либо причинам нельзя выполнить колоноскопию. Но не все полипы кровят, поэтому метод недостаточно точен.
Генетические тесты показаны при наследуемых полипозах.
Полипы следует отличать от геморроя. Различие состоит в структуре геморроидальных узлов и полипов — геморроидальная ткань имеет сосудистую природу, а полипы состоят из фиброзной ткани. Полипы белесоватого цвета, плотные и грубые, чаще всего на тонкой ножке с булавовидной головкой.
Лечение полипа прямой кишки
Единственный действенный метод избавиться от полипов — это удалить их.
Операция обязательна в следующих случаях:
при перерождении полипа в раковую опухоль, острой или частичной кишечной непроходимости, выраженной хронической или острой кровопотере, парапроктите, абсцессе стенки прямой кишки, нарушении стула, копростазе — скоплении каловых масс при частых запорах.
Все удалённые полипы обязательно отправляются на гистологическое исследование.
Методы удаления полипа прямой кишки
Электрокоагуляция ножки полипа — это удаление основания полипа с помощью прибора, генерирующего узкий поток высокочастотного тока. Тканевая жидкость нагревается до такой степени, что превращается в пар, в результате полипы с ножкой разрушаются. Затем их остатки извлекаются из прямой кишки через ректоскоп специальными щипцами. Операция чаще всего выполняется под лёгким внутривенным наркозом.
Показания к электрокоагуляции:
одиночные полипы размером менее 1 см, ткань без ракового перерождения, полип расположен не далее 30 см от выхода из анального канала.
Реабилитационный период составляет несколько дней: потребуется соблюдать диету и ограничить физические нагрузки.
Трансанальное иссечение применяется для ворсинчатых или аденоматозных полипов, расположенных не далее 10 см от ануса. Как правило, проводится под местной анестезией Ультракаином. После обезболивания прямая кишка раскрывается специальным ректальным зеркалом и полип с небольшим количеством здоровых тканей полностью иссекается через прямую кишку. Чтобы уменьшить риск кровотечения, чаще всего рану ушивают.
Реабилитационный период составляет 2–3 недели: потребуется соблюдать диету, ограничить физические нагрузки и принимать лекарства, которые назначит врач.
Трансанальная эндоскопическая микрохирургия — это метод лечения, при котором полип удаляют с помощью видеоректоскопа и эндоскопического инструмента под эпидуральной или местной анестезией. Эндоскопический инструмент устраняет новообразования всех размеров, расположенные в кишечнике на любой глубине [4] .
Полип удаляется единым блоком, что очень важно для дальнейшего гистологического исследования.
Данный метод является малоинвазивным и не требует длительной реабилитации. Малоинвазивная хирургия при раке прямой кишки улучшает краткосрочные результаты, но долгосрочные остаются неясными [9] .
Электроэксцизия — это удаление новообразования при помощи аноскопа, ввёденного в прямую кишку, и специальной электропетли. Электропетля накидывается на основание полипа и в неё подаётся ток. Очень высокая температура, созданная электрическим током, вызывает термический ожог и локальный некроз без повреждения окружающих тканей. Затем петля затягивается и полип отсекается. Оставшаяся раневая поверхность тут же затвердевает и не кровоточит, что является самым большим плюсом данной методики. Чаще всего операция выполняется под лёгким внутривенным наркозом.
Резекция — это классическая операция, которая чаще применяется при злокачественных опухолях [11] . Полип удаляют под внутривенной седацией: с помощью лекарственных препаратов пациента погружают в лёгкое состояние сна, сознание и чувствительность при этом сохраняются.
Полип с подозрением на рак удаляется с помощью нижней передней резекции. Передняя брюшная стенка рассекается и через неё вырезается поражённый участок кишки с полипом и частью здоровых окружающих мягких тканей и структур. Это позволит случайно не оставить даже одного миллиметра опухолевой ткани и удалить всё с запасом и опережением.
Чем больше зона ракового перерождения прямой кишки, тем длиннее удаляемый участок. Если злокачественная опухоль прорастает в стенки прямой кишки или попадает в лимфатические узлы, то нужно удалять прямую кишку полностью вместе с поражёнными лимфатическими сосудами, узлами и метастазами.
Осложнения операций
Во время операции стенка прямой кишки может повреждаться из-за растяжения, прожигания или механической травмы [20] . Иногда, если при операции нарушена техника удаления полипа, может возникнуть кровотечение.
В российских руководствах и стандартах рекомендуется наблюдаться 5 лет после удаления полипа прямой кишки. В европейских странах этот срок увеличен до 10 лет.
Прогноз. Профилактика
Чем больше полип, тем выше вероятность, что он переродится в раковую опухоль. Наиболее опасными считаются аденоматозные полипы, они встречаются более чем в 70 % случаев. Чем толще основание полипа, тем чаще он становится злокачественным — широкая ножка обеспечивает лучшее кровоснабжение, питание и быструю миграцию злокачественных клеток в остальные ткани.
В последние десятилетия заболеваемость колоректальным раком снизилась, в основном это связано с ранней диагностикой и удалением полипов [8] .
Профилактика полипов прямой кишки
Однозначной теории появления полипов и других новообразований в прямой кишке не существует, поэтому меры профилактики не разработаны.
Чтобы уменьшить риск перерождения доброкачественных новообразований в злокачественные, следует:
Есть меньше продуктов, раздражающих стенку прямой кишки. Полипы прямой кишки чаще образуются у жителей мегаполисов, рацион которых содержит недостаточно растительной клетчатки или избыток животных жиров [3] . К таким продуктам относятся: свежий хлеб, содовая и другие газированные напитки, копчёности, консервированные продукты, сахар и маргарин. Это малый список продуктов, которые долго перевариваются, усиливают брожение в кишечнике и вызывают слабую перистальтику кишечной стенки. В результате пища надолго задерживается в просвете кишечника и возникают запоры, которые ускоряют развитие полипов. Перестатькурить. Никотин является фактором, запускающим развитие генетических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Не допускать запоров. Предупреждать и вовремя лечить воспалительные заболевания толстого кишечника. Поддерживать физическую активность, что улучшает перистальтику кишечника. Нормализовать сон. Из-за хронических недосыпаний снижается иммунитет. Избегать случайных половых связей, чтобы уменьшить риск заражения папилломовирусной или другой инфекцией. Применять антибиотики и гормональные препараты только по назначению врачу. При бесконтрольном приёме лекарств нарушается микрофлора толстого кишечника и развиваются воспалительные заболевания, в результате чего появляются полипы.
Независимо от возраста и сопутствующих болезней, раз в год необходимо проходить полное обследование у колопроктолога. Чтобы снизить риск озлокачествления полипов прямой кишки, не реже одного раза в пять лет следует делать видеофиброколоноскопию и удалять все обнаруженные новообразования [5] . При высоком риске онкологии или тяжёлых сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта колоноскопию выполняют один раз в год [19] .
Список литературы Воробьев Г. И. Основы колопроктологии. — М.: Медицинское информационное агенство, 2006. — С. 314–413. Пучков К. В., Хубезов Д. А., Хубезов А. Т. и др. Использование трансанальной видеоэндоскопической аппаратной сегментарной резекции в лечении новообразований прямой кишки // Проблемы колопроктологии. — 2002. — № 18. — С. 409–414. Тимофеев Ю. Р. Диета при колитах // VITA: Традиции. Медицина. Здоровье. — 2003. — № 3. — С. 58–83. Хубезов Д. А., Пучков К. В. Способ трансанальной эндоскопической микрохирургии. Аппаратная техника // Проблемы колопроктологии. — 2002. — № 18. — С. 260–261. Шелыгин Ю. А., Зароднюк И. В., Тихонов А. А. и др. Виртуальная колоносокпия при колоректальном раке и аденоматозе толстой кишки. — Медицинская визуализация. — 2011. — № 2. — С. 41–47. Ассоциация колопроктологов России. Анальные полипы у взрослых: клинические рекомендации. — 2016. — С. 10–16. You Y. N., Hardiman K. M., Bafford A. et al. Polyps of the Colon and Rectum // American Society of Colon and Rectal Surgeons. — 2020. — № 9. — P. 1191–1222. ссылка Edwards B. K., Ward E., Kohler B. A. et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975–2006, featuring colorectal cancer trends and impact of interventions (risk factors, screening, and treatment) to reduce future rates // Cancer. — 2010. — P. 544–573. ссылка Jiang J., Jiang K., Dai Y. Laparoscopic Versus Open Surgery for Mid-Low Rectal Cancer: a Systematic Review and Meta-Analysis on Short- and Long-Term Outcomes // J Gastrointest Surg. — 2015. — № 8. — Р. 1497–1512. ссылка Rubio C. A. Classification of Colorectal Polyps: Guidelines for the Endoscopist // Endoscopy. — 2002. — № 3. — Р. 226–236. ссылка Ueno H., Mochizuki Н., Hashiguchi Y. et al. Risk factors for an adverse outcome in early invasive colorectal carcinoma // Gastroenterology. — 2004. — № 2. — Р. 385–394. ссылка Zauber A. G., Lansdorp-Vogelaar I., Knudsen A. B. et al. Evaluating test strategies for colorectal cancer screening: a decision analysis for the U.S. Preventive Services Task Force // Ann Intern Med. — 2008. — № 9. — Р. 659–669. ссылка Bibbins-Domingo K., Grossman D. C., Curry S. J. et al. Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement // JAMA. — 2016. — № 23. — Р. 429–435. ссылка Wei E. K., Giovannucci E., Wu K. et al. Comparison of risk factors for colon and rectal cancer // Int J Cancer. — 2004. — № 3. — Р. 433–442. ссылка Cho I., Yamanishi S., Cox L. et al. Antibiotics in early life alter the murine colonic microbiome and adiposity // Nature. — 2012. — № 7413. — Р. 621–626. ссылка Boursi B., Haynes K., Mamtani R., Yang Y. Impact of antibiotic exposure on the risk of colorectal cancer // Pharmacoepidemiol Drug Saf. — 2015. — № 5. — Р. 534–542.ссылка Cao Y., Wu K., Mehta R. et al. Long-term use of antibiotics and risk of colorectal adenoma // Gut. — 2018. — № 4. — Р. 672–678. ссылка Dik V. K., van Oijen M. G., Smeets H. M. Frequent Use of Antibiotics Is Associated with Colorectal Cancer Risk: Results of a Nested Case-Control Study // Dig Dis Sci. — 2016. — № 1. — Р. 255–264. ссылка Murphy C. C., Sanoff H. K., Stitzenberg K. B. et al. RE: Colorectal Cancer Incidence Patterns in the United States, 1974–2013 // J Natl Cancer Inst. — 2017. — № 8. ссылка Warren J. L., Klabunde C. N., Mariotto A. B. et al. Adverse events after outpatient colonoscopy in the Medicare population // Ann Intern Med. — 2009. — № 12. — Р. 849–857. ссылка Atalaia-Martins C., Marcos P., Leal C. Variation between Pathological Measurement and Endoscopically Estimated Size of Colonic Polyps // GE Port J Gastroenterol. — 2019. — № 3. — P. 163–168.ссылка Крылов Н., Самохвалов А. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта // Врач. — 2011. — № 13. — С. 10–16. Неверов П. С., Кондратенко Г. Г., Василевич А. П. Кишечная непроходимость: учебно-методическое пособие. — Минск: БГМУ, 2017. — С. 3–6. Евстигнеева Н. П. Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта женщин: эпидемиология, факторы персистенции, оптимизация ранней диагностики и профилактики онкогенеза: автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.11. — М., 2007. — 208 с. "
