Как лечить синусит у взрослых?
Синусит, как и риносинусит, относятся к воспалению в полости носа и околоносовых пазухах. Острый синусит длится менее четырех недель. Наиболее распространенной этиологией является вирусная инфекция, связанная с простудой. Отличить острый вирусный синусит, связанный с простудными и гриппоподобными заболеваниями, от бактериальной инфекции — частая проблема для врача первичной медико-санитарной помощи.
Что такое синусит
Острый синусит (ОС) определяется как симптоматическое воспаление полости носа и околоносовых пазух (синусов), длящееся менее четырех недель. Термин «острый риносинусит» (ОРС) обычно предпочтительнее термина «синусит», поскольку воспаление придаточных пазух редко протекает без сопутствующего воспаления слизистой оболочки носа.
Классификация синуситов Острый синусит – симптомы длятся менее 4 недель. Подострый синусит – симптомы от 4 до 12 недель. Хронический синусит – симптомы сохраняются более 12 недель. Рецидивирующий острый синусит — четыре или более эпизодов ОЛБ в год с временным исчезновением симптомов.
Синуситы также классифицируют на основе этиологии и клинических проявлений:
Острый вирусный синусит
Неосложненный острый бактериальный синусит – бактериальной этиологии без клинических признаков распространения за пределы придаточных пазух носа и полости носа (например, без поражения неврологических, офтальмологических или мягких тканей) Осложненный острый бактериальный синусит – бактериальной этиологии с клиническими признаками распространения за пределы придаточных пазух носа и полости носа.
Еще одна классификация – по задействованным в процессе околоносовым пазухам (синусам):
Гайморит – синусит верхнечелюстных (гайморовых) пазух Фронтит – синусит лобных (фронтальных) пазух Этмоидит — синусит ячеек решётчатой кости Сфеноидит — синусит клиновидной пазухи Эпидемиология синуситов
Острый синусит является распространенной проблемой. Каждый год примерно у каждого седьмого или восьмого человека в развитых странах случается эпизод синусита. Заболеваемость выше у женщин, чем у мужчин, а среди всех взрослых заболеваемость самая высокая среди лиц в возрасте от 45 до 64 лет.
Факторы риска включают:
пожилой возраст курение авиаперелеты, особенно частые воздействие изменений атмосферного давления (например, глубоководные погружения) плавание астму и аллергии заболевания зубов, чаще верхней челюсти иммунодефицит Патогенез синуситов
Острый вирусный синусит. Подавляющее большинство случаев острого синусита связано с вирусной инфекцией. Острый вирусный синусит начинается с заражения вирусом через прямой контакт с конъюнктивой или слизистой оболочкой носа. Репликация вируса у неиммунного человека приводит к обнаруживаемым уровням вируса в выделениях из носа в течение 8–10 часов. Симптомы, если они развиваются, обычно проявляются в первый день после инфицирования. Наиболее распространенными вирусами, вызывающими острый вирусный синусит, являются риновирус, вирус гриппа и вирус парагриппа.
Вирусный ринит распространяется на околоносовые пазухи системным или прямым путем. Сморкание может быть важным механизмом, положительное внутриносовое давление, создаваемое во время сморкания, может продвигать загрязненную жидкость из носовой полости в околоносовые пазухи. Далее следует воспаление, приводящее к синоназальной гиперсекреции и повышенной сосудистой проницаемости, что приводит к транссудации жидкости в полость носа и пазухи. Вирусы также могут оказывать прямое токсическое действие на носовые реснички, нарушая мукоцилиарный клиренс. Сочетание отека слизистой оболочки, обильных густых выделений и цилиарной дискинезии приводит к обструкции пазух и усугубляет болезненный процесс.
Острый бактериальный синусит. Острая бактериальная инфекция возникает только в 0,5–2,0 % случаев. Острый бактериальный синусит возникает, когда бактерии вторично инфицируют воспаленную полость пазухи.
Бактериальный синусит чаще всего возникает как осложнение вирусной инфекции, но также может быть связано с ринитом или другими состояниями, которые закрывают нос или нарушают местную или системную иммунную функцию. К ним относятся аллергический или неаллергический ринит, механическая обструкция носа, стоматологическая инфекция, нарушение мукоцилиарного клиренса (например, муковисцидоз, цилиарная дисфункция), иммунодефицит и другие факторы, нарушающие дренаж пазух.
Наиболее распространенными бактериями, связанными с бактериальным синуситом (данные культурального исследования), являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, причем на первые два приходится примерно 75 % случаев. Когда бактериальный синусит обусловлен распространением инфекции корня зуба в полость пазухи, могут быть идентифицированы микроаэрофильные и анаэробные бактерии. Бактериальный синусит обычно вызывается одним патогеном в высокой концентрации, хотя примерно у 25 % пациентов выделяют два разных патогена в высоких концентрациях.
Результаты посева плохо коррелируют с анализом микробиома пазухи на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР). Различные бактерии растут по-разному в культуральной среде, и баланс между различными организмами в наших пазухах может быть более важным, чем доминирующий культивируемый организм. Это было исследовано при хроническом синусите, и необходимы дополнительные данные, чтобы понять, должна ли разница между результатами посева и микробиомом пазухи влиять на лечение острого синусита.
Нозокомиальный бактериальный синусит может развиться у пациентов в отделении интенсивной терапии, особенно при длительной интубации.
Клинические проявления синуситов
Симптомы острого синусита включают в себя:
заложенность и обструкцию носа гнойные выделения из носа дискомфорт в области зубов верхней челюсти лицевую боль или давление, которые усиливаются или локализуются в пазухах при наклоне вперед. лихорадку утомляемость кашель гипосмию или аносмию давление или заложенность уха головную боль неприятный запах изо рта. у пациентов также могут быть признаки и симптомы дисфункции евстахиевой трубы (например, боль в ушах, заложенность или давление, потеря слуха или шум в ушах)
Симптомы острого вирусного синусита и острого бактериального синусита перекрываются. Не существует клинических критериев, которые помогли бы их чётко разграничить. Однако клиническое течение этих двух вариантов всё-таки отличается:
Вирусный синусит. Клиническое течение сходно с другими вирусными инфекциями верхних дыхательных путей (ОРВИ), при этом у пациентов наблюдается частичное или полное исчезновение симптомов в течение 7–10 дней. Хотя симптомы могут сохраняться более 10 дней, обычно к 10 дню наблюдается некоторое улучшение. В большинстве случаев вирусных ОРВИ симптомы достигают пика тяжести между 3 и 6 днями, после чего симптомы улучшаются.
Если лихорадка присутствует, она обычно присутствует в начале болезни и исчезает в течение первых 24–48 часов, при этом респираторные симптомы становятся более заметными после того, как лихорадка исчезнет. У пациентов с вирусной инфекцией в течение болезни могут быть гнойные выделения из носа, обесцвеченные, гнойные выделения из носа являются признаком воспаления слизистой оболочки носа и придаточных пазух. Чаще всего выделения сначала прозрачные, затем становятся гнойными, а затем снова становятся прозрачными.
Бактериальный синусит. У таких пациентов симптомы, как правило, сохраняются дольше (> 10 дней) Болезнь двухфазного типа («вторая волна»), характеризующаяся ухудшением симптомов после начального периода улучшения, также предполагает бактериальную причину. Отдельные симптомы, такие как гнойные выделения из носа или лицевая боль, не могут быть использованы для точного дифдиагноза. При постановке окончательного диагноза следует принимать во внимание полную совокупность симптомов и их временной характер.
Физикальные данные. Результаты физического осмотра могут включать эритему или отек пораженной скулы или периорбитальной области, болезненность щек или болезненность при перкуссии верхних зубов и гнойные выделения в носу или в задней части глотки. У пациентов может наблюдаться усиление лицевой боли или давления при перкуссии пазух, но чувствительность и специфичность этого физикального признака не установлены, и сам по себе он не является диагностическим. Трансиллюминация пазух может показать непрозрачность, но это полезно только для исследования верхнечелюстных и лобных пазух и не имеет достаточно высокой чувствительности или специфичности, чтобы оправдать его использование в диагностике.
Передняя риноскопия (выполняемая с помощью ручного отоскопа или носового зеркала) может выявить диффузный отек слизистой оболочки, сужение среднего носового хода, гипертрофию нижних носовых раковин и обильную ринорею или гнойные выделения. Полипы или искривление перегородки могут быть обнаружены случайно и могут указывать на существовавшие ранее анатомические факторы риска развития острого бактериального синусита.
Пациентам с симптомами боли в ушах, заложенности или давления, потери слуха или шума в ушах следует провести осмотр уха с помощью отоскопа для оценки сопутствующей дисфункции евстахиевой трубы и патологии среднего уха.
Осложнения синуситов
Осложнения, в которые в целом встречаются редко, возникают в основном у пациентов с бактериальной инфекцией, когда инфекция распространяется за пределы околоносовых пазух и полости носа в центральную нервную систему, орбиту или окружающие ткани. Клинические проявления варьируют в зависимости от осложнения:
Пресептальный (периорбитальный) целлюлит. Пациенты обращаются с болью в глазах, отеком век и эритемой без экзофтальма, диплопии или боли при движениях глаз, что отличает пресептальный целлюлит от орбитального. Орбитальный целлюлит. Важно отличать пресептальный целлюлит от орбитального целлюлита, тяжелой инфекции, поражающей мягкие ткани за орбитальной перегородкой, которая требует срочного обследования и лечения. Пациенты с орбитальным целлюлитом имеют боль в глазах, отек век и эритему, но также могут иметь боль при движениях глаз, экзофтальм и двоение в глазах, что свидетельствует о вовлечении ткани орбиты. Орбитальный целлюлит подробно рассмотрен в другом месте. Поднадкостничный абсцесс является осложнением орбитального целлюлита. Симптомы поднадкостничного абсцесса аналогичны орбитальному целлюлиту, но заметное смещение глазного яблока указывает на абсцесс. Остеомиелит костей пазухи. Острый остеомиелит обычно проявляется постепенным появлением симптомов в течение нескольких дней. Пациенты обычно предъявляют жалобы на тупую боль в пораженном участке с движением или без него. Также могут присутствовать местные проявления (болезненность, повышение температуры тела, эритема и отек) и системные симптомы (лихорадка, озноб). Менингит. У пациентов отмечаются лихорадка, ригидность затылочных мышц и изменение психического статуса. Внутричерепной абсцесс. Головная боль является наиболее частым симптомом внутричерепного абсцесса. Головная боль, как правило, не снимается обезболивающими препаратами, отпускаемыми без рецепта. У пациентов также может быть лихорадка, ригидность затылочных мышц, изменение психического состояния и рвота (из-за повышения внутричерепного давления). Септический тромбоз кавернозного синуса. Пациенты часто имеют неспецифические симптомы, но наличие паралича черепных нервов должно вызывать беспокойство.
Рентгенологические признаки. Визуализация не показана пациентам с клинически диагностированным неосложненным синуситом. Если результаты компьютерной томографии (КТ) соответствуют острому синуситу, они включают уровень жидкости, отек слизистой оболочки и пузырьки воздуха в пазухах. Однако эти данные неспецифичны. Аномалии слизистых оболочек распространены среди бессимптомных взрослых, а отек слизистых оболочек, пузырьки воздуха и уровни воздух-жидкость также наблюдались у пациентов с простудой. Обычные рентгенограммы также бесполезны из-за плохой чувствительности и специфичности.
Напротив, визуализация показана при обследовании пациентов с признаками или симптомами, предполагающими распространение инфекции за пределы придаточных пазух носа и носовой полости (т. е. при осложненном синусите).
Диагностика синуситов
Неосложненный острый синусит. Диагноз острого синусита основывается на клинических признаках и симптомах. Диагноз ставится, когда у пациентов:
Диагноз также подтверждается наличием вторичных симптомов, включая аносмию, заложенность уха, кашель и головную боль. У пациентов диагностируют либо вирусный, либо бактериальный синусит в зависимости от качества, продолжительности и прогрессирования симптомов.
Острый вирусный синусит диагностируется клинически, когда у пациентов менее 10 дней наблюдаются симптомы, соответствующие синуситу, которые не ухудшаются.
Острый бактериальный синусит. Рекомендуется использовать следующие критерии:
Стойкие симптомы или признаки синусита, длящиеся 10 и более дней без признаков клинического улучшения или Двухфазная картина болезни, обычно продолжающаяся в течение 10 дней, характеризующаяся признаками и симптомами острого синусита, которые сначала начинают улучшаться, но затем ухудшаются примерно через пять-шесть дней («вторая волна»). Появление тяжелых симптомов или признаков тяжелого заболевания (например, высокая температура [>39°C], гнойные выделения из носа, лицевая боль) в течение как минимум трех-четырех дней подряд в начале заболевания подтверждает диагноз именно бактериального варианта. Однако тяжесть заболевания сама по себе не является достаточным критерием для начала антибиотикотерапии.
Осложненный острый бактериальный синусит. Пациентам с бактериальным синуситом, имеющим признаки или симптомы, указывающие на распространение за пределы придаточных пазух носа и носовой полости (в центральную нервную систему, орбиту или окружающие ткани), требуется срочное обследование и лечение. К ним относятся пациенты со следующими признаками или симптомами:
Сильная и постоянная головная боль Периорбитальный отек, воспаление или эритема. Изменения зрения (двоение в глазах или нарушение зрения) Аномальные экстраокулярные движения Экзофтальм Боль при движении глаз Параличи черепных нервов Измененное психическое состояние Ригидность затылочных мышц или другие менингеальные симптомы. Отек диска зрительного нерва или другие признаки повышенного внутричерепного давления.
Как правило, оценка проводится в отделении неотложной помощи, где можно быстро получить консультацию по визуализации и отоларингологии. Конкретный подход к оценке и лечению варьируется в зависимости от предполагаемого осложнения, хотя большинству пациентов требуется визуализация и микробиологическое исследование.
Визуализация осложнений. Подход обычно выбирается исходя из предполагаемого осложнения, тяжести заболевания, противопоказаний пациента, а также доступных методов визуализации и опыта. При клиническом подозрении на внутриглазную или внутричерепную инфекцию мы обычно проводим компьютерную томографию (КТ, с контрастом) или магнитно-резонансную томографию (МРТ, без контраста и с контрастом) головы, включая околоносовые пазухи. КТ предпочтительнее для оценки костной эрозии, в то время как МРТ может лучше дифференцировать абсцессы от воспаленных тканей. КТ без контраста редко используется при подозрении на осложнения, но может использоваться для исключения диагноза синусита, если диагноз неясен на основании клинических критериев.
Микробиологическое исследование осложнений. У пациентов с подозрением на внутричерепное распространение инфекции или другими серьезными осложнениями целесообразно получить аспират из носовых пазух или эндоскопические культуры. Эти культуры обычно получаются отоларингологом. Эндоскопические культуры среднего носового хода переносятся лучше, чем аспирация верхнечелюстных пазух, с минимальной болезненностью и коррелируют с культурами верхнечелюстных пазух. Назальные культуры из слепых мазков или гнойных выделений из носа ненадежны и бесполезны для диагностики ОБРС.
Дополнительную оценку, такую как необходимость проведения люмбальной пункции у пациентов с подозрением на менингит или консультации по инфекционным заболеваниям, следует проводить индивидуально.
Лечение синуситов – общий подход
Лечение острого вирусного синусита направлено на симптоматическое лечение, поскольку обычно заболевание проходит в течение 7–10 дней. Бактериальная инфекция возникает только в 0,5–2 % случаев. Острый бактериальный синусит также может быть самокупирующимся заболеванием. Пациентов можно лечить симптоматически и наблюдать или лечить антибиотиками. Редко у пациентов с бактериальным синуситом развиваются серьезные осложнения.
Пациентам с острым вирусным синуситом следует оказывать поддерживающую терапию. Лечения, сокращающего клиническое течение болезни, не существует. При естественном течении эта патология может не полностью исчезнуть в течение 10 дней, но ожидается улучшение. Пациенты, у которых не наступает улучшение после ≥10 дней симптоматического лечения, с большей вероятностью имеют острый бактериальный синусит, и их следует лечить как пациентов с этим вариантом синусита.
Симптоматическое лечение острого синусита как вирусной, так и бактериальной этиологии направлено на облегчение симптомов заложенности носа и ринореи, а также системных признаков и симптомов, таких как лихорадка и утомляемость. При необходимости предлагаются безрецептурные анальгетики и жаропонижающие средства, промывание физиологическим раствором и интраназальные глюкокортикоиды для симптоматического лечения пациентов с острым вирусным синуситом.
Анальгетики и жаропонижающие средства. Безрецептурные анальгетики и жаропонижающие средства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и парацетамол, могут быть использованы для облегчения боли и лихорадки по мере необходимости.
Ирригация физиологическим раствором. Механическая ирригация буферным, физиологическим или гипертоническим раствором может уменьшить потребность в обезболивающих и улучшить общий комфорт пациента, особенно у пациентов с частыми инфекциями носовых пазух. Доказательства, подтверждающие использование промывания солевым раствором, ограничены, но указывают на возможную пользу для облегчения симптомов с незначительными побочными эффектами, такими как жжение и раздражение носа. Важно, чтобы ирригационные растворы были приготовлены из стерильной или бутилированной воды, так как были сообщения о амебном энцефалите из-за ополаскивания водопроводной водой.
Интраназальные глюкокортикоиды. Исследования показали небольшую симптоматическую пользу и минимальные побочные эффекты при кратковременном применении интраназальных глюкокортикоидов у пациентов как с вирусным, так и с бактериальным синуситом. Интраназальные глюкокортикоиды, вероятно, будут наиболее полезными для пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом. Теоретический механизм действия заключается в уменьшении воспаления слизистой оболочки, что позволяет улучшить дренаж синуса.
Метаанализ трех исследований с участием пациентов с острым вирусным синуситом, диагностированным по симптомам и подтвержденным рентгенологическими или эндоскопическими исследованиями, показал, что использование интраназальных стероидов увеличивает скорость симптоматического ответа по сравнению с плацебо (отношение рисков 1,11, 95% ДИ 1,04–1,18). Более высокая доза интраназальных глюкокортикоидов оказывала более сильное влияние на улучшение симптомов. При использовании в качестве дополнения к антибиотикотерапии при лечении ОБРС метаанализ плацебо-контролируемых исследований показывает, что 15 пациентов должны были бы лечиться интраназальными глюкокортикоидами для улучшения клинических симптомов у одного пациента.
Интраназальный физиологический раствор. Стерильный интраназальный спрей физраствора может временно улучшить проходимость носовых ходов, увлажняя и разжижая выделения. Этот подход может быть полезен в сочетании с интраназальными глюкокортикоидами. Основные недостатки заключаются в том, что некоторым пациентам это может показаться неудобным или трудным. Физиологический раствор также должен быть стерильным.
Интраназальный ипратропия бромид представляет собой антихолинергический спрей, который может помочь уменьшить ринорею у пациентов с сопутствующими симптомами простуды, однако это может не повлиять существенно на заложенность носа.
Пероральные деконгестанты могут быть полезны, когда дисфункция евстахиевой трубы является фактором для пациентов с острым синуситом. Этим пациентам может помочь короткий курс (от трех до пяти дней) пероральных деконгестантов. Пероральные деконгестанты следует использовать с осторожностью у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, артериальной гипертензией, закрытоугольной глаукомой или обструкцией шейки мочевого пузыря. У других пациентов нет доказательств того, что пероральные деконгестанты эффективны для уменьшения симптомов острого синусита, и они имеют много побочных эффектов.
Интраназальные деконгестанты часто используются пациентами в качестве симптоматической терапии. Эти агенты, такие как оксиметазолин, могут обеспечить субъективное ощущение улучшения проходимости носа. Однако нет никаких доказательств в поддержку их использования при остром синусите. Также существует опасение, что интраназальные деконгестанты сами по себе могут спровоцировать воспаление слизистой оболочки, по крайней мере, в экспериментальной модели на животных. Если используются местные деконгестанты, их следует использовать с осторожностью не более трех дней подряд, чтобы избежать рецидива заложенности носа, привыкания и повреждения слизистой оболочки, связанного с длительным использованием.
Антигистаминные препараты часто используются для облегчения симптомов из-за их подсушивающего действия, однако нет исследований, изучающих их эффективность при остром синусите. Пересушивание слизистой может привести к дальнейшему дискомфорту. Кроме того, антигистаминные препараты (особенно препараты первого поколения) часто связаны с побочными эффектами (сонливость, ксеростомия).
Муколитики, такие как гвайфенезин, разжижают секрет и могут облегчить отток и выведение слизи, однако не существует опубликованных исследований, подтверждающих их использование при остром синусите.
Вдыхание тёплого увлажнённого пара (ингаляторы, небулайзеры, «палатка») —может дать пациентам временное облегчение заложенности носа, но нет никаких доказательств того, что это сократит продолжительность или тяжесть симптомов [Если используется пар, следует позаботиться о том, чтобы источник пара был чистым, без плесени или других загрязнений.
Лечение острого бактериального синусита
Помимо поддерживающей терапии, вариантами амбулаторного лечения неосложненного острого бактериального синусита являются наблюдение или антибиотикотерапия в зависимости от последующего наблюдения пациента.
Естественное течение. Многие пациенты сталкиваются с самокупирующимся вариантом заболевания, которое проходит без антибактериальной терапии. У пациентов редко развиваются осложнения бактериальной инфекции за пределы носовой полости в центральную нервную систему, орбиту или окружающие ткани. У пациентов, получающих лечение антибиотиками, может быть более короткое течение болезни, однако они также испытывают больше побочных эффектов.
Показания для срочного направления. Срочное раннее направление необходимо для пациентов с симптомами, которые указывают на осложненный синусит или имеют признаки осложнений при визуализации. К ним относятся пациенты с:
высокой стойкой лихорадкой > 39°С периорбитальным отеком, воспалением или эритемой параличом черепно-мозговых нервов аномальными экстраокулярными движениями экзофтальмом изменением зрения (двоение в глазах или нарушение зрения) сильной головной болью изменением психического состояния менингеальными знаками
Наблюдение и симптоматическое ведение. Предлагается выжидательное наблюдение в течение семи дней с симптоматическим ведением для иммунокомпетентных пациентов с бактериальным синуситом с возможностью постоянного наблюдения за ними, которую можно считать своеобразной гарантией того, что антибиотикотерапия может быть начата, если состояние пациента не улучшается или ухудшается. Симптоматическое лечение острого бактериального синусита аналогично таковому при остром вирусном синусите.
Для пациентов, за которыми невозможно постоянно наблюдать, антибактериальную терапию рекомендуется начинать во время постановки диагноза. Также рекомендуется начинать антибиотикотерапию у пациентов с клиническим диагнозом острого бактериального синусита, у которых симптомы ухудшаются или не улучшаются в течение семидневного периода наблюдения.
Существует также множество причин подавления иммунной системы у пациентов, и решения о лечении пациентов с ослабленным иммунитетом должны приниматься в каждом конкретном случае. Они могут потребовать немедленного лечения антибиотиками и/или направления к специалисту.
В рекомендациях междисциплинарной экспертной группы от 2015 года рекомендуется симптоматическое лечение и наблюдение пациентов с неосложненным острым бактериальным синуситом (независимо от тяжести симптомов) при возможности постоянного наблюдения за пациентом. Рекомендации предполагают, что при выборе этого варианта следует учитывать такие факторы, как возраст, общее состояние здоровья и сопутствующие заболевания. Практика показывает, что лучше предоставлять возможность продолжения наблюдения за пациентами с неосложненным острым бактериальным синуситом, поскольку многих пациентов с этим заболеванием позитивная динамика наблюдается и без антибактериальной терапии.
Систематические обзоры и метаанализы показали, что многие пациенты с клинически диагностированным острым бактериальным синуситом выздоравливают без антибактериальной терапии в течение двух недель. Например, систематический обзор рандомизированных исследований 2014 года с участием иммунокомпетентных пациентов с верхнечелюстным синуситом (гайморитом) показал, что у 80 % пациентов, не получавших антибиотики, наступило улучшение в течение двух недель. Систематический обзор 15 рандомизированных исследований 2018 года, включавший более 3000 иммунокомпетентных пациентов с неосложненным синуситом, показал, что почти у половины пациентов улучшение наступило через одну неделю, а у двух третей — через две недели, независимо от антибактериальной терапии. Кроме того, по сравнению с плацебо у пациентов, получающих антибиотики, больше побочных эффектов. Тем не менее, частота спонтанного выздоровления у пациентов с острым бактериальным синуситом, вероятно, будет ниже, чем сообщалось в этих анализах, поскольку исследования обычно диагностируют эту патологию по клиническим критериям и, вероятно, включают некоторых пациентов с вирусным вариантом.
Системные глюкокортикоиды не показаны. Не рекомендуется использовать системные глюкокортикоиды при лечении острого бактериального синусита. При назначении в дополнение к антибиотикам пероральные глюкокортикоиды могут сократить время до разрешения или улучшения симптомов, хотя польза невелика, и, в отличие от местных глюкокортикоидов, системные глюкокортикоиды представляют потенциальный риск побочных эффектов, который перевешивает клинические преимущества.
Метаанализ 2014 года оценил пять рандомизированных исследований с участием 1193 взрослых с острым синуситом. В четырех испытаниях оценивались преимущества системных глюкокортикоидов в дополнение к антибиотикам (в трех испытаниях сравнивали антибиотики плюс глюкокортикоиды с антибиотиками плюс плацебо, в одном исследовании сравнивали антибиотики плюс глюкокортикоиды с антибиотиками плюс нестероидные противовоспалительные средства), а в одном исследовании системные глюкокортикоиды сравнивали с плацебо. Пациенты, получавшие системные глюкокортикоиды, с большей вероятностью имели разрешение или улучшение симптомов через 3–7 дней (ОР 1,3, 95% ДИ 1,1–1,6), хотя на 4–14 дни улучшения не наблюдалось. Метаанализ 2015 года, включающий только четыре исследования, в которых назначались антибиотики, продемонстрировал аналогичные результаты в отношении краткосрочного улучшения (улучшение контроля симптомов через 3–7 дней после приема глюкокортикоидов, ОР 1,4, 95% ДИ 1,1–1,8). Эти данные, однако, ограничены методологическими проблемами, включая потенциальную погрешность отсева и отсутствие долгосрочного наблюдения за эффектами стероидов.
Хирургическое лечение синуситов
В настоящее время хирургические вмешательства минимизированы, допустимы только при осложнениях, когда консервативная терапия не даёт никаких результатов, а состояние усугубляется.
«Прокол» гайморовой пазухи иглой Куликовского с последующим промыванием с применением катетера в настоящее время представляет в лучшем случае исторический интерес, так как риски проведения процедуры существенно превышают потенциальную пользу.
Belkaid Y, Hand TW. Role of the microbiota in immunity and inflammation // Cell 2014, 157:121. Benninger MS, Appelbaum PC, Denneny JC, et al. Maxillary sinus puncture and culture in the diagnosis of acute rhinosinusitis: the case for pursuing alternative culture methods // Otolaryngol Head Neck Surg 2002, 127:7. Benninger MS, Payne SC, Ferguson BJ, et al. Endoscopically directed middle meatal cultures versus maxillary sinus taps in acute bacterial maxillary rhinosinusitis: a meta-analysis // Otolaryngol Head Neck Surg 2006, 134:3. Berger G, Steinberg DM, Popovtzer A, Ophir D. Endoscopy versus radiography for the diagnosis of acute bacterial rhinosinusitis // Eur Arch Otorhinolaryngol 2005, 262:416. Bird J, Biggs TC, Thomas M, Salib RJ. Adult acute rhinosinusitis // BMJ 2013, 346:f2687. Blackwell DL, Lucas JW, Clarke TC. Summary health statistics for U.S. adults: national health interview survey, 2012 // Vital Health Stat 10 2014, :1. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults // Clin Infect Dis 2012, 54:e72. Desrosiers M, Evans GA, Keith PK, et al. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis // J Otolaryngol Head Neck Surg 2011, 40 Suppl 2:S99. Fokkens W, Lund V, Bachert C, et al. EAACI position paper on rhinosinusitis and nasal polyps executive summary // Allergy 2005, 60:583. Fokkens W, Lund V, Mullol J, European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group. EP3OS 2007: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. A summary for otorhinolaryngologists // Rhinology 2007, 45:97. Fokkens WJ, Hoffmans R, Thomas M. Avoid prescribing antibiotics in acute rhinosinusitis // BMJ 2014, 349:g5703. Gwaltney JM Jr. Acute community-acquired sinusitis // Clin Infect Dis 1996, 23:1209. Hauer AJ, Luiten EL, van Erp NF, et al. No evidence for distinguishing bacterial from viral acute rhinosinusitis using fever and facial/dental pain: a systematic review of the evidence base // Otolaryngol Head Neck Surg 2014, 150:28. King D, Mitchell B, Williams CP, Spurling GK. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections // Cochrane Database Syst Rev 2015, CD006821. Lindbaek M, Hjortdahl P. The clinical diagnosis of acute purulent sinusitis in general practice--a review // Br J Gen Pract 2002, 52:491. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al. Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical research and patient care // Otolaryngol Head Neck Surg 2004, 131:S1. Meltzer EO, Hamilos DL. Rhinosinusitis diagnosis and management for the clinician: a synopsis of recent consensus guidelines // Mayo Clin Proc 2011, 86:427. Mogensen C, Tos M. Quantitative histology of the maxillary sinus // Rhinology 1977, 15:129. Ramakrishnan VR, Hauser LJ, Frank DN. The sinonasal bacterial microbiome in health and disease // Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2016, 24:20. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis // Otolaryngol Head Neck Surg 2015, 152:S1. Rosenfeld RM. CLINICAL PRACTICE. Acute Sinusitis in Adults // N Engl J Med 2016, 375:962. Scheid DC, Hamm RM. Acute bacterial rhinosinusitis in adults: part I. Evaluation // Am Fam Physician 2004, 70:1685. Talbot GH, Kennedy DW, Scheld WM, et al. Rigid nasal endoscopy versus sinus puncture and aspiration for microbiologic documentation of acute bacterial maxillary sinusitis // Clin Infect Dis 2001, 33:1668. Tan T, Little P, Stokes T, Guideline Development Group. Antibiotic prescribing for self limiting respiratory tract infections in primary care: summary of NICE guidance // BMJ 2008, 337:a437. van den Broek MF, Gudden C, Kluijfhout WP, et al. No evidence for distinguishing bacterial from viral acute rhinosinusitis using symptom duration and purulent rhinorrhea: a systematic review of the evidence base // Otolaryngol Head Neck Surg 2014, 150:533. Vogan JC, Bolger WE, Keyes AS. Endoscopically guided sinonasal cultures: a direct comparison with maxillary sinus aspirate cultures // Otolaryngol Head Neck Surg 2000, 122:370. Williams JW Jr, Simel DL, Roberts L, Samsa GP. Clinical evaluation for sinusitis. Making the diagnosis by history and physical examination // Ann Intern Med 1992, 117:705. Wilson JF. In the clinic. Acute sinusitis // Ann Intern Med 2010, 153:ITC31. Young J, De Sutter A, Merenstein D, et al. Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a meta-analysis of individual patient data // Lancet 2008, 371:908. Амангалиев А.Б., Вансванов М.М., Жакенова С.С,, Амангалиева Г.Е., Ильясов А.М. Эндоскопическое лечение верхнечелюстных синуситов. // Вестник АГИУВ. 2014. №2. Амандыкова К.К. Местная антибактериальная терапия при синуситах // West Kazakhstan Medical Journal. 2012. №1 (33). Горбоносов И. В., Вартанян М. С. О диагностике одонтогенного верхнечелюстного синусита // РО. 2008. №5. Изотова Г. Н. и соавт. Комплексная терапия острого гнойного синусита // МС. 2013. №7. Крюков А. И., Туровский А. Б., Талалайко Ю. В. Синусит: лекция для врачей общей практики // Лечебное дело. 2010. №4. Муканова Ж.Т., Джаркинбекова Г.К., Имангалиева А.А. Новые возможности антибактериальной терапии острых синуситов // Вестник КазНМУ. 2014. №2-3. Петрова Юлия Сергеевна, Юркин Сергей Александрович Оптимизация лечения гнойных синуситов // РО. 2011. №6. Рязанцев С. В., Кривопалов А. А., Шамкина П. А. Секретолитическая терапия острых синуситов // МС. 2017. №16. Рязанцев С.В. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов // МС. 2014. №15. Рязанцев С.В. Этиопатогенетическая терапия острых синуситов // Доктор.Ру. 2008. №5. Рязанцев С.В., Сапова К.И. Высокодозовые фторхинолоны в лечении острого синусита // МС. 2017. №8. Туровский А.Б., Колбанова И.Г., Кудрявцева Ю.С. Доказательный подход к лечению острого синусита // Consilium Medicum. 2018. №3. Фомина М. В., Кван О. В., Быков А. В. Новый подход к антибактериальной терапии синуситов // Медицинский вестник Башкортостана. 2013. №4. Шахова Е. Г. Синуситы: клиника, диагностика, медикаментозное лечение // Вестник ВолГМУ. 2006. №4 (20). Шляга И.Д., Сатырова Т.В., Авласенок И.В. Риногенные осложнения синуситов // Проблемы здоровья и экологии. 2006. №2 (8). "
