Визуализация надпочечников: в норме и при патологии (обзор литературы)

В представленном обзоре рассмотрены нормальная анатомия надпочечников и особенности современных методов их визуализации, которые необходимы для оценки как доброкачественных, так и злокачественных новообразований. В частности, рассмотрены одни из наиболее распространенных образований, такие как аденома, феохромоцитома, метастатическое поражение и адренокортикальный рак. Для этого был проведен анализ релевантных отечественных и зарубежных источников литературы, датируемых сроками с 1991 г. по январь 2021 г.

Во многих случаях образования надпочечников имеют отличительные особенности, которые позволяют охарактеризовать их с помощью неинвазивных методов. В некоторых случаях возможно заподозрить злокачественную природу и вовремя направить пациента на необходимые инвазивные исследования. Компьютерная томография, особенно с применением внутривенного контрастного усиления, представляет собой основной метод визуализации, поскольку в большинстве случаев позволяет предположить нозологическую форму образования. Магнитно-резонансная томография остается высокочувствительным методом с точки зрения выявления опухоли, динамического наблюдения за размерами, однако метод малоспецифичен для определения злокачественного потенциала образования. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография также является дополнительным методом и используется в основном в обнаружении злокачественных опухолей, их дифференциальной диагностике, выявлении метастазов и рецидивов после хирургического лечения. Ультразвуковое исследование играет ограниченную роль, тем не менее, имеет большое значение в диагностике у детей, особенно новорожденных. Такие перспективные методы, как радиомика и двухэнергетическая КТ, позволяют расширить возможности визуализации и улучшить диагностическую точность.

Поскольку образования надпочечников часто случайно выявляются при визуализации, выполняемой по другим причинам, важно правильно их интерпретировать. Этот обзор дает читателю широкое представление того, чем различные методы визуализации могут быть полезны при оценке патологии надпочечников и на что следует обращать внимание рентгенологам и врачам-клиницистам.

Ключевые слова Для цитирования:

Корб Т.А., Чернина В.Ю., Блохин И.А., Алешина О.О., Воронцов А.В., Морозов С.П., Гомболевский В.А. Визуализация надпочечников: в норме и при патологии (обзор литературы). Проблемы Эндокринологии. 2021,67(3):26-36. https://doi.org/10.14341/probl12752

For citation:

Korb T.A., Chernina V.Yu., Blokhin I.A., Aleshina O.O., Vorontsov A.V., Morozov S.P., Gombolevskiy V.A. Adrenal imaging: anatomy and pathology (literature review). Problems of Endocrinology. 2021,67(3):26-36. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl12752

ВВЕДЕНИЕ

Случайно выявленные образования надпочечников более 1 см в диаметре принято называть «инциденталомами» (от англ. «случай», «побочное обстоятельство»). Широкое использование визуализации, включая ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), и магнитно-резонансную томографию (МРТ), резко увеличило частоту выявления образований надпочечников. Если у пациента в анамнезе нет злокачественных новообразований и эндокринных нарушений, такие образования в большинстве случаев являются доброкачественными и нефункционирующими аденомами [1]. Тем не менее дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачественной природы поражения надпочечников может быть сложной задачей, имеющей решающее значение, особенно для онкологических пациентов.

Частота выявления инциденталом надпочечников, диагностируемых при КТ, составляет до 7% [1–3]. Это может быть связано с высокой распространенностью применения метода, а также возможностью визуализировать надпочечники при исследовании грудной и брюшной полостей. Согласно результатам вскрытий, образования надпочечников являются также одними из наиболее распространенных опухолей, выявляемых не менее чем у 3% людей старше 50 лет [4]. Методы визуализации позволяют не только выявить образования, но и охарактеризовать их морфологическую структуру, при необходимости вовремя направить на инвазивные исследования. Рентгенологи должны помнить о преимуществах и недостатках каждого метода визуализации, избегать неправильной интерпретации, особенно при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований.

Целью данной работы была оценка особенностей методов визуализации новообразований надпочечников, необходимых для точной характеристики наиболее частых их поражений.

Был проведен анализ релевантных отечественных и зарубежных источников литературы по базам данных eLIBRARY, PubMed, Web of Science с использованием ключевых слов: «надпочечники», «образования надпочечников», «инциденталомы надпочечников», «визуализация надпочечников», «УЗИ», «КТ», «МРТ», «ПЭТ-КТ», «adrenal gland», «adrenal mass», «adrenal incidentaloma», «adrenal imaging», «ultrasonic diagnostics», «CT», «MRI», «PET-FDG». Были проанализированы 80 научных работ за период с 1991 г. по январь 2021 г. В итоговый обзор были включены 57 англоязычных статей, 5 русскоязычных статей. При обнаружении нескольких статей с общей темой и похожими результатами в обзор включалось наиболее позднее исследование.

В данном обзоре рассмотрены нормальная лучевая анатомия надпочечников, особенности методов их визуализации, а также дифференциальная диагностика наиболее частых образований надпочечников (аденома, феохромоцитома, вторичное поражение, адренокортикальный рак).

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Надпочечники располагаются в забрюшинном пространстве в толще околопочечной жировой клетчатки, над верхним полюсом соответствующей почки. Надпочечники состоят из двух морфофункционально самостоятельных эндокринных желез — мозгового и коркового веществ, имеющих различное эмбриональное происхождение.

В период внутриутробного развития плода надпочечники быстро развиваются в течение первых 3 мес. С 12 до 18 нед развития вес надпочечников увеличивается в 7 раз [5]. При рождении размеры их значительно больше, чем у взрослых (примерно от половины до трети размера почек), а вес составляет в среднем 10 г. К 20 годам масса каждого надпочечника увеличивается в 1,5 раза по отношению к массе надпочечника новорожденного и достигает своих максимальных размеров.

По данным УЗИ нормальные надпочечники обычно хорошо видны у новорожденных детей. Это связано не только с большими размерами надпочечников по сравнению с почками, но и с малым количеством забрюшинной жировой ткани и небольшим расстоянием от датчика [6]. При сканировании в В-режиме надпочечники визуализируются с четкими, ровными контурами, треугольной и полулунной формы, с дифференцировкой на однородный гиперэхогенный мозговой и однородный гипоэхогенный корковый слои [7]. У подростков и взрослых обследование надпочечников проводится в нескольких положениях пациента и датчика для оптимальной визуализации. Однако оценка может быть затруднена или невозможна в случае жировой дистрофии печени (нормальная печень является хорошим акустическим окном при оценке правой надпочечниковой области), большого количества газа в кишечнике и желудке (левая надпочечниковая область) и ожирения (плохая проходимость ультразвуковой волны) [6].

На аксиальных срезах КТ и МРТ каждый надпочечник представляет собой структуру вариабельной формы (линейной, треугольной, Y- или V- образной), длиной до 4,5 см, высотой в среднем до 2 см и толщиной около 1 см [8] (рис. 1). С помощью данных методов надпочечники могут быть визуализированы даже у детей первых лет жизни, так как толщина ножек надпочечников превышает толщину ножек диафрагмы.

Рисунок 1. Нормальные надпочечники на КТ-изображениях с внутривенным контрастным усилением в аксиальной (A) и корональной (B) проекциях.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Ультразвуковое исследование

УЗИ — это метод выбора при оценке состояния надпочечников у новорожденных и детей младшего возраста. Из-за доступности, относительно низкой стоимости и неинвазивности этот метод также часто используется для оценки надпочечников у подростков и взрослых. Кроме того, УЗИ рекомендуется пациентам с артериальной гипертензией или недостаточностью надпочечников, а также при мониторинге опухолей надпочечников, имеющих доброкачественную природу по данным КТ или МРТ. УЗИ с применением B-режима и эластографии позволяет отличить солидную опухоль от кист надпочечников, в отличие от КТ, при которой дифференцировать эти образования возможно только с применением контрастного усиления [6].

Данный метод имеет ряд ограничений. Визуализация надпочечников зависит от таких факторов, как ширина акустического окна, качество оборудования и опыт врача. Сложность визуализации может быть связана с тем, что при оценке данной области отмечается высокий уровень естественного эхосигнала, почти равного уровню окружающей жировой клетчатки [6].

УЗИ с контрастным усилением улучшает визуализацию сосудистого снабжения даже при небольших опухолях надпочечников, но не позволяет дифференцировать злокачественные и доброкачественные новообразования надпочечников [9]. Оценка характера контрастирования в группе доброкачественных поражений надпочечников показала наличие различий между узловой гиперплазией и аденомами. При узловой гиперплазии контрастирование начинается на периферии образования, а при аденомах преобладает смешанный или центральный характер [10].

При обследовании взрослых пороговый средний диаметр поражения надпочечников, доступный для визуализации, составляет 10 мм. Однако в литературе отмечается, что очаговые поражения диаметром 5 мм можно визуализировать через брюшной доступ, а поражения диаметром 2–3 мм — через эндоскопический [11]. Тем не менее некоторые опухоли с максимальным диаметром менее 20 мм в левом надпочечнике могут плохо визуализироваться при трансабдоминальном УЗИ. Это зависит от их локализации в надпочечнике, а также от анатомических и физиологических условий.

Компьютерная томография

КТ является одним из ведущих методов диагностики новообразований надпочечников. КТ является наиболее частым методом при выявлении инциденталом надпочечников, что может быть связано с включением надпочечников в зону сканирования не только при исследовании органов брюшной полости, но и при исследовании грудной клетки. Применение данного метода позволяет не только диагностировать образования надпочечников, но и в большинстве случаев предположить морфологическую природу.

Согласно обновленной версии рекомендаций Американского радиологического общества (ACR, American College of Radiology) от 2017 г. по алгоритму ведения пациентов с инциденталомами надпочечников, о злокачественном потенциале новообразования необходимо судить по размеру поражения, характеру роста при динамическом наблюдении и онкологическому анамнезу (рис. 2) [12]. Так, если инциденталома имеет диагностические признаки доброкачественных новообразований, таких как миелолипома (наличие макроскопического жира), кисты или кровоизлияния (отсутствие накопления контрастного препарата, разница в плотности пре- и постконтрастных изображений до 10 единиц Хаунсфилда (Hounsfield units, HU)), то дообследование или динамическое наблюдение не требуется. При этом было установлено, что даже инциденталомы надпочечников с плотностью больше +10 HU у пациентов без отягощенного онкологического анамнеза в большинстве случаев являются доброкачественными [13].

Рисунок 2. Алгоритм ведения пациентов с инциденталомами надпочечников.
АВ — абсолютное вымывание, ОВ — относительное вымывание, КВ — контрастное вещество.
(Источник: Чернина В.Ю., Блохин И.А., Николаев А.Е. и др. Тактика ведения инциденталом. Раздел 2. Поджелудочная железа, надпочечники, почки / Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». — Вып. 36. — М., 2019. — 40 с.)

Образование больше 4 см, не имеющее доброкачественных признаков, необходимо соотнести с онкологическим анамнезом и рассмотреть вопрос о резекции и проведении ПЭТ-КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ). В случае если при нативной КТ образование надпочечников по плотности больше +10 HU, целесообразны сканирование с внутривенным болюсным контрастным усилением и использование специального протокола. Рекомендуется протокол с уменьшенной дозой облучения для дальнейшей характеристики образования надпочечников, поскольку он оценивает как плотность, так и характеристики контрастирования в одном исследовании.

Вне зависимости от содержания внутриклеточного жира для доброкачественных аденом характерно быстрое накопление контрастного вещества и быстрое его вымывание. Злокачественные образования могут также быстро накапливать контрастное вещество, но значительно медленнее его вымывают. Поэтому в протоколе важно учитывать получение портально-венозной фазы на 60–90 с и поздней отсроченной фазы на 15-й минуте от момента внутривенного введения контрастного препарата инжектором. В исследовании Sangwaiya M.J. и соавт. было доказано, что отсроченная фаза даже на 10-й минуте показывает низкую чувствительность (76,8%) для характеристики аденом [14]. Соответственно, и применение отсроченной фазы до 5 мин в стандартном протоколе для брюшной полости является недостаточным временем вымывания внутривенного контрастного вещества из доброкачественных образований.

Расчет абсолютного процента вымывания контрастного вещества проводится по формуле:

значение HU в венозную фазу – значение HU в позднюю отсроченную фазу ×100% / значение HU в венозную фазу – значение HU в нативную фазу.

Расчет относительного процента вымывания контрастного вещества проводится по формуле:

значение HU в венозную фазу – значение HU в позднюю отсроченную фазу ×100% / значение HU в венозную фазу.

Расчет показателей абсолютного и относительного процента вымывания контрастного вещества при исследовании надпочечников имеет высокую диагностическую ценность при дифференциальной диагностике аденом от злокачественных образований. Для расчетов в повседневной практике может быть применен специализированный онлайн-калькулятор, разработанный Department of Radiology USC (University of Southern California), доступный по ссылке https://pcheng.org/calc/adrenal_ct.html

Двухэнергетическая КТ (ДЭКТ) является перспективным методом диагностики, который может расширить возможности оценки образований надпочечников и потенциально снизить потребность в дополнительных исследованиях. Метод заключается в переключении напряжения на рентгеновской трубке с последующей дополнительной постобработкой данных. В недавней работе Nagayama Y. и соавт. данный метод позволил точно дифференцировать аденомы надпочечников и метастазы [15].

Следует отметить, что в текущих рекомендациях ACR не учитывался тот факт, что значения HU могут существенно различаться между томографами, а разница может превышать указанные +10 HU [16]. Эти различия зависят от многих факторов, в частности, от производителя и стажа работы аппарата, напряжения рентгеновской трубки, калибровки и толщины срезов при сканировании. Так, результаты исследования Stadler A. и соавт. продемонстрировали, что могут быть существенные расхождения в значениях HU (до 12 HU) при оценке плотности образований надпочечников в зависимости от типа томографа и настроек протокола [17]. Несмотря на то что измерение плотности образований на КТ позволяет в большинстве случаев дифференцировать образования, использование порогового значения HU не может считаться универсальным и влиять на выбор тактики ведения пациентов.

В крупном скрининговом исследовании рака легкого NLST (National Lung Screening Trial) было показано, что из 17 309 пациентов у 419 (2,4%) человек была выявлена патология надпочечников, при этом в 1,2% находка была клинически значимой [18]. В аналогичной программе скрининга рака легких в Италии общая распространенность образований надпочечников была достаточно высокой и составила 4,4% [2]. В условиях большого потока скрининговых исследований рентгенологи могут пропустить инциденталомы надпочечников. Поэтому решением этого вопроса может быть применение алгоритма машинного обучения для помощи рентгенологу в выявлении случайных образований надпочечников.

В течение 2020 г. весь мир был вовлечен в пандемию, вызванную коронавирусной инфекцией (COVID-19). Данное заболевание в первую очередь поражает легкие, в некоторых случаях приводит к дыхательной недостаточности. Однако возможно вовлечение и других органов, включая надпочечники. У пациентов, умерших от тяжелой формы COVID-19, в надпочечниках были выявлены такие изменения, как некроз, жировая дегенерация, кровоизлияние и тромбозы [19]. Это, в свою очередь, влияет на плотность надпочечников и тем самым может затруднять диагностику.

Позитронно-эмиссионная компьютерная томография

ПЭТ-КТ — это комбинированный метод, который помогает дифференцировать доброкачественные образования надпочечников от злокачественных и необходим для выявления рецидива или метастазов у онкологических больных [20]. Результаты метаанализа показывают, что большинство образований надпочечников можно охарактеризовать с помощью ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ с высокой чувствительностью (0,97), специфичностью (0,91) и точностью (0,98) [21]. Данный метод позволяет определить точную анатомическую локализацию областей повышенной метаболической активности и произвести их измерения.

Согласно обновленной версии рекомендаций ACR от 2017 г., онкологических больных при наличии образования надпочечника более 4 см или увеличении размеров ранее выявленного образования следует направить на ПЭТ-КТ, так как высока вероятность метастатического поражения [12].

Магнитно-резонансная томография

По данным МРТ нормальные надпочечники в режимах Т1 и Т2 имеют сигнал от низкого до среднего по отношению к сигналу печени и скелетных мышц. В режимах с подавлением сигнала от жира визуализация нормальных надпочечников наилучшая, так как их сигнал гиперинтенсивнее, чем от подавленной жировой ткани. Также это может быть полезно, если образование содержит жировые включения или кровоизлияние. Точность МРТ может быть повышена, если использовать гадолиниевые контрастные препараты. После введения контрастного вещества 90% аденом демонстрируют гомогенное усиление, в то время как 60% злокачественных образований — гетерогенное [22]. Для аденом характерно контрастное усиление в ранний период, однако интенсивность сигнала даже после контрастного усиления в большинстве случаев одинакова как для аденом, так и злокачественных образований, что не является абсолютным диагностическим критерием [22].

Диффузионно-взвешенная визуализация (diffusion-weighted imaging, DWI) — важный дополнительный инструмент при оценке патологических состояний в брюшной полости. Однако с помощью DWI и измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) невозможно отличить доброкачественные поражения надпочечников от злокачественных, а также выявить атипичные аденомы [23].

МРТ с химическим сдвигом остается важным инструментом для дополнительной оценки образований надпочечников, выявленных с помощью других методов визуализации, особенно для пациентов с аллергией на йодсодержащий препарат, а также у детей и беременных женщин. Метод заключается в оценке относительной потери сигнала от надпочечника в противофазу по сравнению с фазой, что является достаточным для того, чтобы предположить природу образования. На сегодняшний день используются два способа количественной оценки снижения интенсивности сигнала [22]. Суть первого способа количественной оценки сводится к расчету соотношения сигнала от надпочечника к сигналу другого органа, чаще всего к сигналу селезенки. Данное сплено-адреналовое соотношение (ASR, spleno-adrenal ratio) отражает процент снижения сигнала от образования надпочечника по сравнению с селезенкой и может быть рассчитано по следующей формуле:

(индекс сигнала образования надпочечника в противофазу / индекс сигнала селезенки в противофазу)/

(индекс сигнала образования надпочечника в фазу / индекс сигнала селезенки в фазу) × 100%.

Второй способ количественной оценки снижения интенсивности сигнала заключается в подсчете индекса интенсивности сигнала (SII, signal intensity index), который рассчитывается по формуле:

(индекс сигнала образования надпочечника в фазу – индекс сигнала образования надпочечника в противофазу) / индекс сигнала образования надпочечника в фазу × 100%.

Для расчетов в повседневной практике может быть применен специализированный онлайн-калькулятор, разработанный Department of Radiology USC (University of Southern California), доступный по ссылке https://pcheng.org/calc/adrenal_mri.html

Sebro R. и соавт. провели исследование, доказывающее, что МРТ более чувствительна (в 33% случаев) для обнаружения аденом с низкой плотностью (менее 20–30 HU), чем КТ без контрастного усиления [24]. Но в то же время было показано, что КТ с контрастным усилением превосходит МРТ (100% против 77,5%) [25].

С помощью МРТ возможно отличить доброкачественные новообразования надпочечников, которые содержат внутриклеточный жир (аденома), макроскопический жир (миелолипома) или жидкостной компонент (кисты, псевдокисты). Также метод позволяет провести дифференциальную диагностику между аденомами и метастазами, заподозрить карциному [26].

Радиомика

Радиомика — относительно новая область науки, направленная на получение «невидимых» количественных характеристик медицинской визуализации, основанных на интенсивности, форме, объеме и текстуре. Одним из методов в этой области является текстурный анализ — инструмент для оценки неоднородностей тканей, невидимых человеческому глазу.

Текстурный анализ по данным КТ представляет собой неинвазивный инструмент для характеристики образований надпочечников. Результаты исследования Yu H. и соавт. показали, что некоторые параметры текстуры являются важным критерием в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований. В частности, такие параметры, как энтропия и стандартное отклонение, имели наиболее высокие показатели чувствительности (до 73–95%) и специфичности (до 86–100%) [27]. Работа Zhang G.M. и соавт. продемонстрировала, что особые параметры текстуры позволяют дифференцировать аденому от феохромоцитомы с точностью до 81% [28]. Эти же авторы в другом своем исследовании сообщили о точности до 77% при отличии метастазов от доброкачественных образований надпочечников [29].

Кроме того, были проведены исследования, где оценивалась точность текстурного анализа по данным МРТ и ПЭТ-КТ для оценки образований надпочечников. Так, комбинированное использование параметра SUVmax и параметров текстурного анализа по данным ПЭТ-КТ может значительно повысить диагностические характеристики для выявления метастазов: чувствительность, специфичность и точность составили 100, 84,6 и 94,3% соответственно [30].

Результаты исследования Schieda N. и соавт. продемонстрировали, что использование текстурного анализа и химического сдвига по данным МРТ также достигает высокой диагностической точности, чем эти методы по отдельности [31]. Чувствительность и специфичность в диагностике метастазов надпочечников при светлоклеточном раке почки от аденом надпочечников составили 93,3% и 86,21% соответственно.

В свою очередь, были опубликованы данные, где сравнивалась эффективность текстурного анализа и данных рентгенологов при оценке образований надпочечников больших размеров (4–10 см) по данным КТ [32]. При этом показатель точности текстурного анализа оказался выше точности показателей рентгенологов (82% против 68,5%).

Возможность получения дополнительных данных при стандартных методах визуализации позволит улучшить диагностическую точность и тактику ведения пациентов с образованиями надпочечников.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОБРАЗОВАНИЙ

Аденома надпочечников

Аденома — самая распространенная опухоль надпочечников, частота выявляемости которой составляет 75% среди всех инциденталом [1]. Это доброкачественная опухоль без потенциала злокачественной трансформации, возникающая из коркового слоя надпочечников и состоящая из клеток с внутрицитоплазматическим жиром. Наличие жировых включений является ключевым элементом в дифференциальной диагностике злокачественных новообразований. Большие аденомы могут иметь кистозные компоненты, кальцинаты и геморрагические участки [33].

Типичная аденома имеет размер менее 3 см, что затрудняет ее обнаружение с помощью УЗИ, при котором она выглядит как однородное и гипоэхогенное солидное образование с четкими контурами, гиповаскулярное при цветном допплеровском исследовании и гиповаскулярное при УЗИ с контрастированием [34][35]. Хотя размер не является окончательным показателем доброкачественности, в нескольких исследованиях сообщалось, что средний диаметр аденомы составляет 2–2,5 см, максимально до 3 см. Другие исследования включали более крупные диаметры аденомы (до 4–6 см) [36][37].

При нативной КТ аденома обычно представляет собой четко очерченное округлое или овальное образование, плотность которого равна или немного ниже плотности нормальной ткани надпочечников (до +10 HU, из-за высокого содержания жира) [25].

Для аденомы с низким содержанием липидов требуется проведение КТ с контрастным усилением, где оцениваются такие характеристики, как абсолютное и относительное вымывание контрастного препарата. Если абсолютное вымывание больше 60% или относительное вымывание больше 40% через 15 мин после введения контрастного вещества, то это указывает на аденому. Чувствительность и специфичность этих показателей для дифференциальной диагностики аденомы составляют 88 и 96% для абсолютного вымывания и 83 и 93% для относительного вымывания соответственно [38].

Накопление ФДГ при ПЭТ-КТ является важным критерием при дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных образований. Однако при аденоме надпочечников может отмечаться повышенное накопление ФДГ, вероятно, обусловленное гормональной активностью этой доброкачественной опухоли [39].

По данным МРТ (независимо от выбранного режима визуализации) аденомы надпочечников имеют четкие, ровные контуры, как правило, однородной структуры, с промежуточной или низкой интенсивностью сигнала по сравнению со скелетными мышцами или печенью, в аденомах больших размеров могут происходить кровоизлияния, что приводит к появлению гиперинтенсивных участков на T1-взвешенном изображении [40].

Важным компонентом МР-протокола надпочечников является химический сдвиг. При использовании этого метода большинство аденом надпочечников демонстрируют потерю интенсивности сигнала на изображениях: снижение интенсивности сигнала более чем на 20% считается диагностическим признаком аденомы [33].

Чувствительность МРТ для аденом плотностью 10–20 HU составляет почти 100%, в то время как для аденом с низким содержанием жира и плотностью больше 30 HU — значительно ниже (13–75%) [41].

Оценка вымывания контрастного вещества при МРТ не демонстрирует такую же диагностическую точность, как при КТ [33]. Таким образом, КТ остается золотым стандартом, особенно при оценке аденом с низким содержанием липидов.

Феохромоцитома

Феохромоцитома происходит из мозгового вещества надпочечников и проявляется избыточной выработкой катехоламинов и связанными с ней клиническими симптомами (головная боль, повышенное потоотделение, учащенное сердцебиение), при этом примерно 10% феохромоцитом протекают бессимптомно [42]. Чаще феохромоцитома является доброкачественной, хотя 10% этих поражений могут быть злокачественными [43]. Злокачественные образования распознаются по локальной инфильтрации или метастазам, обычно поражающим кости, печень, лимфатические узлы, легкие и головной мозг. Размеры феохромоцитом варьируют от 1,2 до 15 см, средний размер — 5,5 см [44].

При подозрении на феохромоцитому первым этапом диагностики является лабораторное обследование. Диагностика феохромоцитомы при визуализации часто является сложной задачей из-за ее разнообразного внешнего вида (связанного с некрозом, фиброзом, кистозной, жировой дегенерацией и кальцификацией), который может имитировать другие заболевания [45].

По данным УЗИ феохромоцитомы неоднородны, инкапсулированы, с гиперваскуляризацией при цветном допплеровском исследовании и ранним артериальным паттерном при УЗИ с контрастным усилением [46].

По данным КТ феохромоцитомы больших размеров могут иметь солидные, кистозные, кальцинированные и/или некротические компоненты. Более мелкие опухоли (менее 7 см) чаще однородной структуры [44]. По данным КТ с контрастным усилением абсолютное и относительное вымывания контрастного вещества аналогичны аденомам. Следовательно, феохромоцитомы невозможно надежно отличить от аденом с помощью данного метода [45][47].

Методом выбора при локализации феохромоцитом является сцинтиграфия c метайодбензилгуанидином (MIBG) [20]. В обзоре литературы Asha Kandathil и соавт. подтверждались высокие чувствительность и специфичность данного метода (94–95%) [48]. Однако авторы представили и противоречивые данные. Так, были продемонстрированы примеры со схожей чувствительностью ПЭТ/КТ и MIBG-сцинтиграфии (76,8% против 75%), а также отдельные случаи большей точности ПЭТ/КТ. В случаях, когда результаты лабораторных исследований не могут поставить точный диагноз, а МРТ противопоказана, метод ПЭТ-КТ может помочь в установке диагноза до гистологической верификации.

По данным МРТ может отмечаться бугристый, полициклический контур опухоли при первично-множественном поражении надпочечника, часто выявляется неоднородность внутренней структуры [40]. В режиме Т2 примерно в 35% случаев феохромоцитомы могут иметь однородный изоинтенсивный или минимально гиперинтенсивный сигнал по отношению к селезенке и в редких случаях (11%) — изоинтенсивный по отношению к спинномозговой жидкости [44]. В режиме Т1 феохромоцитомы обычно изоинтенсивны относительно мышц и гипоинтенсивны относительно печени. На изображениях с противофазой потери интенсивности сигнала не отмечается (в отличие от типичной аденомы) [33]. Однако в некоторых случаях феохромоцитомы могут содержать микроскопический жир, что приводит к потере сигнала на МРТ с химическим сдвигом, имитируя аденомы [43].

Метастазы надпочечников

Многие злокачественные опухоли часто метастазируют в надпочечники, что связано с их богатым кровоснабжением. Наиболее часто в надпочечники метастазирует рак легких, за которым следуют рак молочной железы, толстой кишки, меланома, рак почки и гепатоцеллюлярная карцинома. Метастазы встречаются как односторонние, так и двусторонние, приблизительно в равном соотношении (49 и 51%) [49]. Метастазы клинически не проявляются, но в некоторых случаях (3–8%) обширное двустороннее поражение может вызвать надпочечниковую недостаточность [50]. Метастазы надпочечников не имеют специфических признаков при визуализации по данным КТ без контрастного усиления или МРТ.

По данным КТ метастазы в надпочечниках выглядят как очаговые образования плотностью больше +10 HU, возможны кальциноз и участки кровоизлияния. После введения контрастного вещества наблюдаются неравномерное периферическое накопление и медленное вымывание, что позволяет их дифференцировать от аденом [51].

Недавний метаанализ Wu и соавт. показал важную роль ПЭТ-КТ в дифференциальной диагностике метастазов надпочечников от доброкачественных образований. У пациентов с диагнозом рака легких были продемонстрированы высокие диагностические показатели чувствительности (88,7%) и специфичности (90,8%) [52]. Ретроспективное исследование, проведенное Kim J.Y. и соавт., показало, что такие параметры образований при ПЭТ-КТ, как плотность больше +10 HU и SUV (standardized uptake value, стандартизированный уровень накопления) больше 2,5, более вероятно соответствуют метастазам надпочечников [53]. При этом такие дополнительные данные пациента, как первичный рак в анамнезе, метастазы в другие органы и возраст, значительно влияли на точность диагностики. В исследовании Danae A. Delivanis и соавт. также была доказана высокая специфичность (84%) ПЭТ-КТ и предложено рассматривать этот метод как второй этап визуализации [54].

По данным МРТ особенности визуализации зависят от типа первичной опухоли, но в основном наблюдается низкий сигнал в режиме Т1 и высокий сигнал в режиме Т2, иногда он может быть изоинтенсивным на Т1- и Т2-режимах с кольцевым или неравномерным усилением сигнала после введения контрастного препарата [55]. Химический сдвиг позволяет дифференцировать аденомы надпочечников от метастазов. Однако возможны и ложноположительные результаты при наличии в метастазах внутриклеточного жирового компонента. Так, например, метастазы некоторых первичных опухолей, таких как светлоклеточный почечный рак и гепатоцеллюлярная карцинома, содержат липидные включения [56–58]. Использование DWI также не имеет диагностической ценности для дифференциации аденом от метастазов [59].

Адренокортикальный рак

Согласно рекомендациям Европейского общества эндокринологов (European Society for Endocrinology, ESE) совместно с Европейской организацией по изучению опухолей надпочечников (European Network for the Study of Adrenal Tumours, ENSAT), а также Европейского общества медицинской онкологии (European Society for Medical Oncology, ESMO), пациенты с подозрением на адренокортикальный рак (АКР) должны пройти полное биохимическое обследование надпочечников, а также диагностические методы визуализации [60][61]. Стандартная визуализация для пациентов с подозрением на АКР включает КТ или МРТ брюшной полости, при необходимости КТ грудной клетки или ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ. Точное стадирование АКР является решающим шагом в планировании лечения и определении прогноза.

АКР может быть гормонально-активным и проявляться в виде синдрома Кушинга или случайно выявленной гормонально-неактивной опухолью надпочечника. При больших размерах образование может вызывать синдром компрессии и определяться при пальпации.

Внешний вид опухоли зависит от ее размера и на ранних стадиях бывает трудно отличим от аденом. Ввиду быстрого роста АКР характеризуется поздним сроком выявления. Чаще всего выявляется образование больших размеров (в среднем около 10 см), с неровностью контуров, участками некроза и, в некоторых случаях, микрокальцинатами [26][38]. Распространенным осложнением является инвазия в смежные органы, чаще в нижнюю полую вену, в том числе возможно образование внутрисосудистого опухолевого тромба. Следует не забывать о возможности метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, а также отдаленных метастазов в печень, легкие и кости.

По данным УЗИ небольшие образования чаще однородны и гипоэхогенны, однако с увеличением размеров увеличивается неоднородность структуры [34]. Нечеткие неровные края образования указывают на агрессивный характер роста. Однако отсутствие этого признака не является критерием доброкачественности [40]. Часто можно выявить паравазальные образования аналогичной опухолевой структуры. При цветном допплеровском исследовании отмечается гиперваскулярность.

При КТ с контрастным усилением выявляется неоднородное накопление контрастного вещества, часто периферическое, в некоторых случаях наблюдается тонкая капсула. Абсолютное и относительное вымывание контрастного препарата при АКР отличается от аденом (менее 60 и 40% соответственно). Однако по данным КТ высокая нативная плотность и неоднородность структуры являются более надежными признаками, чем показатели вымывания, которые варьируют в зависимости от того, какая часть образования был взята для оценки [38].

ПЭТ с 18F-ФДГ необходима для верификации злокачественного потенциала, особенно при опухолях размером более 4 см. Тем не менее, несмотря на способность этого метода дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования надпочечников, сохраняется сложность дифференциальной диагностики последних между собой. Радиофармпрепарат 11C-метомидат обладает свойством накапливаться только в тканях коры надпочечников, что позволяет дифференцировать АКР от феохромоцитомы и метастазов [62].

На МРТ-изображениях АКР характеризуется неоднородным сигналом. Участки кровоизлияния могут приводить к появлению гиперинтенсивного сигнала на Т1-взвешенных изображениях, а участки некроза имеют высокую интенсивность сигнала на T2-взвешенных изображениях [26]. На МРТ с химическим сдвигом, как правило, потери сигнала от АКР в противофазу по сравнению с фазой не происходит, однако в редких случаях это не исключено за счет наличия микроскопического жира [41]. МРТ обладает более высокой тканевой контрастностью для определения состояния мягких тканей, чем КТ, что дает ей дополнительное преимущество в оценке границ инвазии опухоли и опухолевого тромба.

Согласно рекомендациям ESE-ENSAT и ESMO, в случае высокой вероятности выявления АКР по данным КТ или МРТ брюшной полости рекомендуется обязательное выполнение КТ органов грудной клетки [60][61]. Дополнительное обследование костей и головного мозга необходимо при клинических признаках отдаленных метастазов. Выполнение пункционной биопсии опухоли надпочечника может быть рекомендовано только при обоснованном подозрении на его метастатическое (вторичное) поражение или в случае неоперабельного метастатического опухолевого процесса перед началом лекарственной противоопухолевой терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Визуализация (УЗИ, КТ, ПЭТ-КТ, МРТ) играет ключевую роль в дифференциальной диагностике случайно выявленных образований надпочечников, при целенаправленной предоперационной подготовке пациентов и выборе хирургической тактики. Такие перспективные методы, как радиомика и ДЭКТ, позволяют расширить возможности визуализации и улучшить диагностическую точность. В свою очередь, применение алгоритма машинного обучения поможет снизить у рентгенологов частоту пропусков инциденталом надпочечников, особенно в условиях большого потока скрининговых исследований.

Список литературы

1. Song JH, Chaudhry FS, Mayo-Smith WW. The incidental adrenal mass on CT: prevalence of adrenal disease in 1,049 consecutive adrenal masses in patients with no known malignancy. AJR Am J Roentgenol. 2008,190(5):1163-1168. doi: https://doi.org/10.2214/AJR.07.2799

2. Bovio S, Cataldi A, Reimondo G, et al. Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporary computerized tomography series. J Endocrinol Invest. 2006,29(4):298-302. doi: https://doi.org/10.1007/BF03344099

3. Young WF Jr. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med. 2007,356(6):601-610. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMcp065470

4. Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, et al. Management of the clinically inapparent adrenal mass («incidentaloma»). Ann Intern Med. 2003,138(5):424-429. doi: https://doi.org/10.7326/0003-4819-138-5-200303040-00013

5. Folligan K, Bouvier R, Targe F, et al. Le développement de la surrénale humaine [Development of the human adrenal glands]. Ann Endocrinol (Paris). 2005,66(4):325-332. doi: https://doi.org/10.1016/s0003-4266(05)81789-5

6. Słapa RZ, Jakubowski WS, Dobruch-Sobczak K, et al. Standards of ultrasound imaging of the adrenal glands. J Ultrason. 2015,15(63):377-387. doi: https://doi.org/10.15557/JoU.2015.0035

7. Пыков М.И., Макушева В.Г., Ефимов М.С., и др. Ультразвуковая оценка надпочечников у новорожденных детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2010. — №5. — С. 44-53.

8. Лященко Д.Н., Лященко С.Н. Прижизненная анатомия и топография надпочечников // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2011. — Т. 16. — №135. — С. 305-307.

9. Dietrich CF, Ignee A, Barreiros AP, et al. Contrast-enhanced ultrasound for imaging of adrenal masses. Ultraschall Med. 2010,31(2):163-168. doi: https://doi.org/10.1055/s-0028-1109357

10. Slapa RZ, Kasperlik-Zaluska AA, Migda B, et al. Application of parametric ultrasound contrast agent perfusion studies for differentiation of hyperplastic adrenal nodules from adenomas-Initial study. Eur J Radiol. 2015,84(8):1432-1435. doi: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2015.05.006

11. Jenssen C, Dietrich CF. Sonografie und Endosonografie der Nebennieren [Ultrasound and endoscopic ultrasound of the adrenal glands]. Ultraschall Med. 2010,31(3):228-247. doi: https://doi.org/10.1055/s-0029-1245449

12. Mayo-Smith WW, Song JH, Boland GL, et al. Management of Incidental Adrenal Masses: A White Paper of the ACR Incidental Findings Committee. J Am Coll Radiol. 2017,14(8):1038-1044. doi: https://doi.org/10.1016/j.jacr.2017.05.001

13. Song JH, Chaudhry FS, Mayo-Smith WW. The incidental indeterminate adrenal mass on CT (> 10 H) in patients without cancer: is further imaging necessary? Follow-up of 321 consecutive indeterminate adrenal masses. AJR Am J Roentgenol. 2007,189(5):1119-1123. doi: https://doi.org/10.2214/AJR.07.2167

14. Sangwaiya MJ, Boland GW, Cronin CG, et al. Incidental adrenal lesions: accuracy of characterization with contrast-enhanced washout multidetector CT--10-minute delayed imaging protocol revisited in a large patient cohort. Radiology. 2010,256(2):504-510. doi: https://doi.org/10.1148/radiol.10091386

15. Nagayama Y, Inoue T, Oda S, et al. Adrenal Adenomas versus Metastases: Diagnostic Performance of Dual-Energy Spectral CT Virtual Noncontrast Imaging and Iodine Maps. Radiology. 2020,296(2):324-332. doi: https://doi.org/10.1148/radiol.2020192227

16. Sande EP, Martinsen AC, Hole EO, Olerud HM. Interphantom and interscanner variations for Hounsfield units--establishment of reference values for HU in a commercial QA phantom. Phys Med Biol. 2010,55(17):5123-5135. doi: https://doi.org/10.1088/0031-9155/55/17/015

17. Stadler A, Schima W, Prager G, et al. CT density measurements for characterization of adrenal tumors ex vivo: variability among three CT scanners. AJR Am J Roentgenol. 2004,182(3):671-675. doi: https://doi.org/10.2214/ajr.182.3.1820671

18. Nguyen XV, Davies L, Eastwood JD, Hoang JK. Extrapulmonary Findings and Malignancies in Participants Screened With Chest CT in the National Lung Screening Trial. J Am Coll Radiol. 2017,14(3):324-330. doi: https://doi.org/10.1016/j.jacr.2016.09.044

19. Bellastella G, Maiorino MI, Esposito K. Endocrine complications of COVID-19: what happens to the thyroid and adrenal glands? J Endocrinol Invest. 2020,43(8):1169-1170. doi: https://doi.org/10.1007/s40618-020-01311-8

20. Elaini AB, Shetty SK, Chapman VM, et al. Improved detection and characterization of adrenal disease with PET-CT. Radiographics. 2007,27(3):755-767. doi: https://doi.org/10.1148/rg.273055031

21. Boland GW, Dwamena BA, Jagtiani Sangwaiya M. Characterization of adrenal masses by using FDG PET: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test performance. Radiology. 2011,259(1):117-126. doi: https://doi.org/10.1148/radiol.11100569

22. Волкова Н.И., Поркшеян М.И. Визуализация надпочечников: о чем должен быть осведомлен клиницист? // Эндокринная хирургия. — 2016. — Т. 10. — №2. — С. 18-28. doi: https://doi.org/10.14341/serg2016218-28

23. Miller FH, Wang Y, McCarthy RJ, et al. Utility of diffusion-weighted MRI in characterization of adrenal lesions. AJR Am J Roentgenol. 2010,194(2):179-185. doi: https://doi.org/10.2214/AJR.09.2891

24. Sebro R, Aslam R, Muglia VF, et al. Low yield of chemical shift MRI for characterization of adrenal lesions with high attenuation density on unenhanced CT. Abdom Imaging. 2015,40(2):318-326. doi: https://doi.org/10.1007/s00261-014-0208-8

25. Seo JM, Park BK, Park SY, Kim CK. Characterization of lipid-poor adrenal adenoma: chemical-shift MRI and washout CT. AJR Am J Roentgenol. 2014,202(5):1043-1050. doi: https://doi.org/10.2214/AJR.13.11389

26. d’Amuri FV, Maestroni U, Pagnini F, et al. Magnetic resonance imaging of adrenal gland: state of the art. Gland Surg. 2019,8(3):223-232. doi: https://doi.org/10.21037/gs.2019.06.02

27. Yu H, Parakh A, Blake M, McDermott S. Texture Analysis as a Radiomic Marker for Differentiating Benign From Malignant Adrenal Tumors. J Comput Assist Tomogr. 2020,44(5):766-771. doi: https://doi.org/10.1097/RCT.0000000000001051

28. Zhang GM, Shi B, Sun H, et al. Differentiating pheochromocytoma from lipid-poor adrenocortical adenoma by CT texture analysis: feasibility study. Abdom Radiol (NY). 2017,42(9):2305-2313. doi: https://doi.org/10.1007/s00261-017-1118-3

29. Shi B, Zhang GM, Xu M, et al. Distinguishing metastases from benign adrenal masses: what can CT texture analysis do? Acta Radiol. 2019,60(11):1553-1561. doi: https://doi.org/10.1177/0284185119830292

30. Nakajo M, Jinguji M, Nakajo M, et al. Texture analysis of FDG PET/CT for differentiating between FDG-avid benign and metastatic adrenal tumors: efficacy of combining SUV and texture parameters. Abdom Radiol (NY). 2017,42(12):2882-2889. doi: https://doi.org/10.1007/s00261-017-1207-3

31. Schieda N, Krishna S, McInnes MDF, et al. Utility of MRI to Differentiate Clear Cell Renal Cell Carcinoma Adrenal Metastases From Adrenal Adenomas. AJR Am J Roentgenol. 2017,209(3):152-159. doi: https://doi.org/10.2214/AJR.16.17649

32. Elmohr MM, Fuentes D, Habra MA, et al. Machine learning-based texture analysis for differentiation of large adrenal cortical tumours on CT. Clin Radiol. 2019,74(10):818-818. doi: https://doi.org/10.1016/j.crad.2019.06.021

33. Albano D, Agnello F, Midiri F, et al. Imaging features of adrenal masses. Insights Imaging. 2019,10(1):1. doi: https://doi.org/10.1186/s13244-019-0688-8

34. Fan J, Tang J, Fang J, et al. Ultrasound imaging in the diagnosis of benign and suspicious adrenal lesions. Med Sci Monit. 2014,20:2132-2141. doi: https://doi.org/10.12659/MSM.890800

35. Friedrich-Rust M, Glasemann T, Polta A, et al. Differentiation between benign and malignant adrenal mass using contrast-enhanced ultrasound. Ultraschall Med. 2011,32(5):460-471. doi: https://doi.org/10.1055/s-0031-1273408

36. Peña CS, Boland GW, Hahn PF, et al. Characterization of indeterminate (lipid-poor) adrenal masses: use of washout characteristics at contrast-enhanced CT. Radiology. 2000,217(3):798-802. doi: https://doi.org/10.1148/radiology.217.3.r00dc29798

37. Korobkin M, Brodeur FJ, Francis IR, et al. Delayed enhanced CT for differentiation of benign from malignant adrenal masses. Radiology. 1996,200(3):737-742. doi: https://doi.org/10.1148/radiology.200.3.8756924

38. Johnson PT, Horton KM, Fishman EK. Adrenal mass imaging with multidetector CT: pathologic conditions, pearls, and pitfalls. Radiographics. 2009,29(5):1333-1351. doi: https://doi.org/10.1148/rg.295095027

39. Shimizu A, Oriuchi N, Tsushima Y, et al. High [18F] 2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) uptake of adrenocortical adenoma showing subclinical Cushing’s syndrome. Ann Nucl Med. 2003,17(5):403-406. doi: https://doi.org/10.1007/BF03006609

40. Солдатова Т.В. Дифференциальная диагностика случайно выявленных опухолей надпочечника // Международный эндокринологический журнал. — 2011. — №.8. — С. 77-84.

41. Haider MA, Ghai S, Jhaveri K, Lockwood G. Chemical shift MR imaging of hyperattenuating (>10 HU) adrenal masses: does it still have a role? Radiology. 2004,231(3):711-716. doi: https://doi.org/10.1148/radiol.2313030676

42. Korivi BR, Elsayes KM, de Castro SF, et al. An Update of Practical CT Adrenal Imaging: What Physicians Need to Know. Curr Radiol Rep. 2015,3(4):12. doi: https://doi.org/10.1007/s40134-015-0091-2

43. Blake MA, Kalra MK, Maher MM, et al. Pheochromocytoma: an imaging chameleon. Radiographics. 2004,24(1):87-99. doi: https://doi.org/10.1148/rg.24si045506

44. Jacques AE, Sahdev A, Sandrasagara M, et al. Adrenal phaeochromocytoma: correlation of MRI appearances with histology and function. Eur Radiol. 2008,18(12):2885-2892. doi: https://doi.org/10.1007/s00330-008-1073-z

45. Leung K, Stamm M, Raja A, Low G. Pheochromocytoma: the range of appearances on ultrasound, CT, MRI, and functional imaging. AJR Am J Roentgenol. 2013,200(2):370-378. doi: https://doi.org/10.2214/AJR.12.9126

46. Al Bunni F, Deganello A, Sellars ME, et al. Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) appearances of an adrenal phaeochromocytoma in a child with Von Hippel-Lindau disease. J Ultrasound. 2014,17(4):307-311. doi: https://doi.org/10.1007/s40477-014-0083-8

47. Привалов Ю.А., Куликов Л.К., Быкова Н.М. и др. Диагностика и хирургическое лечение феохромоцитом у пациентов с инциденталомами надпочечников // Новости хирургии. — 2013. — Т. 21, — №5. — С. 24-30.

48. Kandathil A, Wong KK, Wale DJ, et al. Metabolic and anatomic characteristics of benign and malignant adrenal masses on positron emission tomography/computed tomography: a review of literature. Endocrine. 2015,49(1):6-26. doi: https://doi.org/10.1007/s12020-014-0440-6

49. Lam KY, Lo CY. Metastatic tumours of the adrenal glands: a 30-year experience in a teaching hospital. Clin Endocrinol (Oxf). 2002,56(1):95-101. doi: https://doi.org/10.1046/j.0300-0664.2001.01435.x

50. Tallis PH, Rushworth RL, Torpy DJ, Falhammar H. Adrenal insufficiency due to bilateral adrenal metastases — A systematic review and meta-analysis. Heliyon. 2019,5(5):e01783. doi: https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2019.e01783

51. Mayo-Smith WW, Boland GW, Noto RB, Lee MJ. State-of-the-art adrenal imaging. Radiographics. 2001,21(4):995-1012. doi: https://doi.org/10.1148/radiographics.21.4.g01jl21995

52. Wu Q, Luo W, Zhao Y, et al. The utility of 18F-FDG PET/CT for the diagnosis of adrenal metastasis in lung cancer: a PRISMA-compliant meta-analysis. Nucl Med Commun. 2017,38(12):1117-1124. doi: https://doi.org/10.1097/MNM.0000000000000757

53. Kim JY, Kim SH, Lee HJ, et al. Utilisation of combined 18 F-FDG PET/CT scan for differential diagnosis between benign and malignant adrenal enlargement. Br J Radiol. 2013,86(1028):20130190. doi: https://doi.org/10.1259/bjr.20130190

54. Delivanis DA, Bancos I, Atwell TD, et al. Diagnostic performance of unenhanced computed tomography and 18 F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in indeterminate adrenal tumours. Clin Endocrinol (Oxf). 2018,88(1):30-36. doi: https://doi.org/10.1111/cen.13448

55. Wang F, Liu J, Zhang R, et al. CT and MRI of adrenal gland pathologies. Quant Imaging Med Surg. 2018,8(8):853-875. doi: https://doi.org/10.21037/qims.2018.09.13

56. Outwater EK, Bhatia M, Siegelman ES, et al. Lipid in renal clear cell carcinoma: detection on opposed-phase gradient-echo MR images. Radiology. 1997,205(1):103-107. doi: https://doi.org/10.1148/radiology.205.1.9314970

57. Martín J, Sentís M, Zidan A, et al. Fatty metamorphosis of hepatocellular carcinoma: detection with chemical shift gradient-echo MR imaging. Radiology. 1995,195(1):125-130. doi: https://doi.org/10.1148/radiology.195.1.7892452

58. Sydow BD, Rosen MA, Siegelman ES. Intracellular lipid within metastatic hepatocellular carcinoma of the adrenal gland: a potential diagnostic pitfall of chemical shift imaging of the adrenal gland. AJR Am J Roentgenol. 2006,187(5):550-551. doi: https://doi.org/10.2214/AJR.06.0506

59. Halefoglu AM, Altun I, Disli C, et al. A prospective study on the utility of diffusion-weighted and quantitative chemical-shift magnetic resonance imaging in the distinction of adrenal adenomas and metastases. J Comput Assist Tomogr. 2012,36(4):367-374. doi: https://doi.org/10.1097/RCT.0b013e3182597613

60. Fassnacht M, Dekkers OM, Else T, et al. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines on the management of adrenocortical carcinoma in adults, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2018,179(4):G1-G46. doi: https://doi.org/10.1530/EJE-18-0608

61. Fassnacht M, Assie G, Baudin E, et al. Adrenocortical carcinomas and malignant phaeochromocytomas: ESMO-EURACAN Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020,31(11):1476-1490. doi: https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.08.2099

62. Mendichovszky IA, Powlson AS, Manavaki R, et al. Molecular Imaging in Adrenal Disease-An Emerging Role for Metomidate PET-CT. Diagnostics (Basel). 2016,6(4):42. doi: https://doi.org/10.3390/diagnostics6040042

Об авторах

Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы
Россия

Корб Татьяна Александровна - младший научный сотрудник сектора исследований в лучевой диагностике.

127051, Москва, ул. Петровка, д. 24-1.

eLibrary SPIN: 6265-6676

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи

Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы
Россия

Чернина Валерия Юрьевна - начальник сектора исследований в лучевой диагностике.

127051, Москва, ул. Петровка, д. 24-1.

eLibrary SPIN: 8896-8051

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи

Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы
Россия

Блохин Иван Андреевич - младший научный сотрудник сектора исследований в лучевой диагностике.

127051, Москва, ул. Петровка, д. 24-1.

eLibrary SPIN: 3306-1387

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи

Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы
Россия

Алешина Ольга Олеговна - младший научный сотрудник сектора исследований в лучевой диагностике.

127051, Москва, ул. Петровка, д. 24-1.

eLibrary SPIN: 6004-2422

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи

Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии
Россия

Воронцов Александр Валерьевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом лучевой диагностики.

eLibrary SPIN: 2502-4463

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи

Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы
Россия

Морозов Сергей Павлович - доктор медицинских наук, профессор, директор.

127051, Москва, ул. Петровка, д. 24-1.

eLibrary SPIN: 8542-1720

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи

Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий Департамента здравоохранения города Москвы
Россия

Гомболевский Виктор Александрович - кандидат медицинских наук, руководитель отдела научных медицинских исследований.

127051, Москва, ул. Петровка, д. 24-1.

eLibrary SPIN: 6810-3279

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи

"

Главный онколог «СМ-Клиника» рассказал об опухолях костного мозга

Среди всех опухолей в области центральной нервной системы поражения спинного мозга занимают примерно 12% у взрослых и около 5% у детей. В чем причина этих патологий и как их лечат?

АЛЕНА ПАРЕЦКАЯ
Врач-патофизиолог, иммунолог,
член Санкт-Петербургского
общества патофизиологов

АЛЕКСАНДР СЕРЯКОВ
Д.м.н., профессор, врач-онколог,
врач-гематолог, врач-радиолог
(лучевой терапевт) высшей категории,
ведущий онколог холдинга «СМ-Клиника»
Наиболее часто опухоли, локализованные в области спинного мозга, выявляются у людей в возрасте от 30 до 50 лет. Преимущественно, примерно в 85% случаев, они поражают оболочки мозга и окружающие его структуры.

Что нужно знать об опухоли спинного мозга Причины Симптомы Классификация Лечение Профилактика Вопросы и ответы Что такое опухоль спинного мозга

– Опухоли спинного мозга, – говорит врач-онколог Александр Серяков, – это патологические новообразования злокачественной и доброкачественной природы, которые локализуются в области спинного мозга. Они встречаются редко.

По расположению бывают:

интрамедуллярные (18 - 20% случаев) – растут внутри спинного мозга, экстрамедуллярные (80 - 82% случаев) – располагаются возле спинного мозга, развиваются из близлежащих тканей. Причины опухоли спинного мозга у взрослых

Истинные причины опухолевого роста, который возникает в области спинного мозга, на сегодняшний день не определены. Ученые выделяют ряд факторов риска, которые могут повышать вероятность опухолевого роста у детей или взрослых, но однозначно не приводят к образованию патологии. Сюда включают:

наследственную предрасположенность (особенности генов, переданные от родителей детям), воздействие веществ, обладающих канцерогенными эффектами (химические красители, продукты переработки нефти), развитие лимфомы (это злокачественное поражение в области лимфатической системы), наличие болезни Гиппеля-Ландау (по наследству передается склонность к росту опухолей, как доброкачественных, так и раковых), развитие нейрофиброматоза 2-го типа (это заболевание, связанное с поломками генов, при котором формируются множественные опухоли – шванномы либо менингеомы в области нервов и нервной системы), воздействие вредных факторов экологии (химические загрязнения, радиационное воздействие), ведение нездорового образа жизни – курение, прием алкоголя, нерациональное питание, постоянные стрессы, резкое снижение иммунитета, избыточный загар (в солярии, на пляже). Симптомы опухоли спинного мозга у взрослых

Нет типичных или характерных симптомов только для опухоли, все признаки могут имитировать и другие болезни, особенно на ранних стадиях. Поэтому стоит обращаться к врачу, чтобы определить или исключить проблему при следующих жалобах.

Болевой синдром. Наиболее частым проявлением опухоли становится боль, которая возникает в области позвоночника, где начала свой рост опухоль. В ранней стадии боль может быть легкой или более сильной, но выраженных неврологических симптомов при этом нет. По мере прогрессирования опухоли возникают расстройства чувствительности и движения, боль становится сильнее на фоне кашля или резких движений, чихания, физической нагрузки, ночью и при движениях, наклонах головы.

Двигательные расстройства. Возможна также слабость мышц, которая возникает в сочетании с расстройствами чувствительности, явления атрофии мышц, резкие и внезапные ее сокращения, подергивания мышечных групп, которые расслаблены.

Расстройства чувствительности. Иногда болевых ощущений нет, но могут страдать поверхностная чувствительность, на фоне сохранения глубокого тактильного чувства. Пациент может не ощущать боль, температуру, прикосновения, но воспринимает давление, вибрации.

Проблемы с работой сфинктеров. Возможны нарушения мочевыделительных функций, реже – опорожнения кишечника. Это приводит к задержке мочи или стула.

Также по мере прогрессирования процесса может возникать сколиоз позвоночника, который формируется из-за болевых ощущений, расстройств двигательной функции или разрушения тел позвонков.

Внешне определить опухоли спинного мозга невозможно, они расположены достаточно глубоко в области спинномозгового канала.

Классификация опухолей спинного мозга у взрослых

Существует достаточно много вариантов классификации опухолей, локализованных в области спинного мозга. Возможно разделение на группы по ряду признаков – расположение опухолевого очага относительно спинного мозга, позвоночника или мозговых оболочек, особенности гистологической картины, а также конкретная локализация поражения.

Если делить опухоли по происхождению, их можно отнести к двум группам:

первичные – это ткань опухоли, которая развилась из клеток самого спинного мозга, его корешков или оболочек, вторичные – это опухоли иной локализации, поражающие спинной мозг (в том числе – метастатические). экстрадуральная опухоль – очаг над областью твердой мозговой оболочки, интрадуральная – опухоль под твердой оболочкой, интрамедуллярная – растет внутри спинного мозга, происходя из его клеток.

По происхождению и типу клеток классификация очень большая, опухоли определяют по данным биопсии.

Лечение опухоли спинного мозга у взрослых

Для того, чтобы определить тактику лечения и возможности радикального удаления опухоли, необходимо обратиться к врачу, который проведет полное обследование, определение типа и стадии опухоли.

Диагностика

Проведение диагностики – это поэтапный процесс, который позволяет определить размеры, тип опухоли и составить план ее лечения. Прежде всего, врачу важны жалобы пациента, имеющиеся у него симптомы, история болезни. Важно – когда развились симптомы, как они изменялись со временем.

Также проводится полное неврологическое обследование – определение тонуса мышц, рефлексов, силы мышц, подвижности позвоночника, чувствительности.

Для утонения патологии необходимы:

МРТ с контрастом – метод помогает определить состояние всего спинного мозга, его структур и определить опухоль, КТ-миелография – это методика оценки границы опухоли, диффузно-взвешенная и диффузно-тензорная МРТ, сцинтиграфия. прямая ангиография. Современные методы лечения

– Основной вид лечения, – рассказывает врач-онколог Александр Серяков, – это нейрохирургическая операция, при которой полностью удаляется новообразование и выполняется декомпрессия (устранение сдавления) спинного мозга. Используются часто микро-нейрохирургические техники, интра-операционная нейровизуализация и нейронавигация.

При злокачественных опухолях спинного мозга кроме хирургического лечения пациенту могут назначить химиотерапию и лучевую терапию (стереотаксическая радиотерапия и радиохирургия на линейных ускорителях типа «Кибер-Нож»).

Профилактика опухолей спинного мозга у взрослого в домашних условиях

Профилактика, по словам врача-онколога Александра Серякова, это здоровый образ жизни:

физическая активность (лучше на свежем воздухе), здоровое питание, исключение или ограничение стрессовых ситуаций, здоровый сон, исключение профессиональных вредностей, облучения, вредных привычек. Популярные вопросы и ответы

О возможности лечения опухолей в спинном мозге и перспективах, рисках и осложнениях нам рассказал врач-онколог Александр Серяков.

Какие могут последствия у опухоли спинного мозга?

Возможны двигательные, чувствительные нарушения, расстройства мочеиспускания и дефекации, что влечет за собой инвалидность и невозможность вернуться к работе в своей профессии или необходимость уменьшения объема работы из-за выраженности или особенностей двигательного дефекта, нарушений других функций.

Какие симптомы должны быть поводом для визита к врачу?

При опухоли спинного мозга различают 3 клинических синдрома:

корешковый, броунсекаровский (поперечник спинного мозга поражен наполовину), полное поперечное поражение спинного мозга. Можно ли вылечить опухоли спинного мозга народными средствами?

Однозначный ответ – нет! Настои различных трав, используемых в народной медицине, к сожалению, бессильны в лечении опухолей спинного мозга. Но они могут использоваться как источник витаминов. Но после согласования с лечащим врачом.
Опубликовано на портале kp.ru

Мы осуществляем деятельность на основании медицинских лицензий
в соответствии с рекомендациями Минздрава

"

Лечение опухолей яичников в России - современный подход

Опухоли яичников отличаются большим разнообразием своего строения и делятся на три основных вида: доброкачественные, злокачественные и гормонопродуцирующие.

Различие этих видов заключается в том, что доброкачественные опухоли медленно растут и не распространяются на другие органы (не выходят за пределы яичников) и не поражают лимфатические узлы. Злокачественные же, наоборот, быстро увеличиваются в размерах, прорастают в близлежащие ткани и органы, распространяются с током крови или лимфы в другие органы и поражают лимфатические узлы. Третий же вид опухолей – гормонопродуцирующие. Они крайне редко быстро растут и не бывают больших размеров. Данные опухоли вырабатывают половые гормоны.

Также существует метастатическая форма опухоли. Такие опухоли возникают в результате распространения клеток опухоли, расположенной и изначально возникшей в другом органе.

Выделяют следующие стадии развития опухолевого процесса:

1 стадия– когда опухоль поражает только яичник, 2 стадия– когда опухоль распространяется на другие органы и образования малого таза (маточные трубы, матку и т. д.), 3 стадия – когда обнаруживаются метастазы (клетки опухоли) в регионарных лимфатических узлах, внутрибрюшинные метастазы, 4 стадия – обнаружение отдаленных метастазов, то есть очагов скопления опухолевых клеток, в других органах и системах организма (чаще всего в костях, печени и легких). Доброкачественные опухоли яичников

Доброкачественные опухоли яичников на сегодняшний день являются острой проблемой гинекологии, так как довольно часто они развиваются у женщин детородного возраста. А это в свою очередь вызывает снижение репродуктивного потенциала. Среди всех образований яичников доброкачественные опухоли составляют около 80%, что в 4 раза превышает число злокачественных новообразований этих органов. Кроме того, доброкачественная опухоль яичников может озлокачествляться, то есть трансформироваться в злокачественную.

К доброкачественным опухолям яичников относятся:

1. Эпителиальные опухоли:

серозные, муцинозные, эндометриоидные, светлоклеточные (мезонефроидные), доброкачественная опухоль Бреннера, смешанные эпителиальные,

2. Опухоли стромы полового тяжа (текома, фиброма, андробластома),

3. Герминогенные опухоли (дермоидные кисты, струма яичника),

4. Опухолевидные процессы:

единичная фолликулярная киста и киста желтого тела, множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники), множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и (или) желтые тела (текалютеиновые кисты), эндометриоз, поверхностные эпителиальные кисты включения (герминальные кисты включения), простые кисты, воспалительные процессы, параовариальные кисты, лютеома беременности, гиперплазия стромы яичника и гипертекоз, массивный отек яичника.

У детей чаще всего встречаются герминогенные, эпителиальные опухоли яичников и гонадобластомы. Злокачественная опухоль яичников в детском и подростковом возрасте встречается крайне редко.

Причины возникновения опухолей яичников и их симптомы

Причины возникновения опухолей яичников могут быть совершенно разными. Например:

генетическая предрасположенность (риск возникновения опухоли яичника увеличивается, если в семье женщины были случаи обнаружения опухолей яичников, органов репродуктивной системы и любой другой локализации), раннее или позднее начало менструаций, ранняя или поздняя менопауза (прекращение менструаций), бесплодие, гормональные нарушения (дисфункция яичников, надпочечников, щитовидной железы, сахарный диабет и т.д.), вредные привычки.

Наиболее часто опухоли яичников протекают без симптомов, но в остальных случаях симптомы опухоли яичников могут быть такими:

ноющие (тянущие) боли внизу живота и/или в поясничной области, появляющиеся или усиливающиеся во время или после физической нагрузки, боли и дискомфорт во время полового акта, нарушение менструального цикла (нерегулярность цикла, удлинение (больше 7 дней) и увеличение (больше 100 мл) менструальных выделений), межменструальные (вне менструации) кровянистые выделения из половых путей, увеличение в объеме живота, симптомы сдавления органов малого таза (при сдавлении мочевого пузыря – частое мочеиспускание, при сдавлении прямой кишки – частые позывы к дефекации или запоры, бесплодие, симптомы, обусловленные метастазированием (вторичные очаги роста опухоли, возникающие в близлежащих и удаленных органах): кашель и кровохарканье, боли в костях, патологические переломы, желтуха, неврологическая симптоматика (головная боль, нарушение координации движений, судорожные припадки).

Существуют и неспецифические симптомы опухолевой интоксикации – симптомы, которые могут встречаться и при других заболеваниях:

анемия (снижение уровня гемоглобина (железосодержащий белок красного цвета, находится в красной кровяной клетке эритроците) в крови), высокая СОЭ (скорость оседания эритроцитов, показывает наличие воспаления в организме), потеря аппетита, слабость, общее недомогание, быстрая утомляемость, потеря веса. Диагностика опухолей яичников

Доброкачественные опухоли яичников распознаются с учетом данных анамнеза и инструментальных обследований. Диагностика доброкачественных опухолей основывается на данных влагалищного исследования, УЗИ, определении опухолевых маркеров, МРТ, лапароскопии и других исследований. О пределяется наличие опухоли, ее локализация, величина, консистенция, подвижность, чувствительность, характер поверхности, взаимозависимость с органами малого таза.

Своевременное выявление и удаление овариальных опухолей крайне актуально в плане профилактики рака яичников.

К сожалению, некоторые опухоли, имеющие одинаковое строение, вызывают различные симптомы заболевания, и наоборот, разные опухоли часто дают одинаковую клиническую картину. Это существенно усложняет процесс диагностирования опухоли. Но лечение опухолей яичников в России достаточно развито, чтобы наиболее точно диагностировать опухоли, невзирая на расплывчатые симптомы.

Лечение опухолей яичников

Крайне важным и опасным заболеванием является опухоль яичников. Лечение больных доброкачественными опухолями яичников зачастую проводится с участием хирургических операций, а особенно широкое применение нашли лапароскопические операции, позволяющие уменьшить операционную травму, ускорить реабилитацию и улучшить репродуктивный прогноз.

Лечение в России опухолей яичников проводится разными методами и их комбинированием. Среди них:

хирургическое удаление, химиотерапия, биотерапия (лечение путем активизации защитных систем организма), гормонотерапия, лучевое лечение, другие нехирургические способы лечения.

Хирургический метод в отношении доброкачественных опухолей определяется возрастом, репродуктивным статусом женщины и гистологическим типом образования.

Нехирургические методы лечения доброкачественных опухолей яичников

Одним из распространенных нехирургических методов лечения опухолей яичников (кисты яичника в частности) является медикаментозное лечение. Цитостатики (группа противоопухолевых препаратов) вводятся в организм внутривенно или в виде таблеток. Попадая в кровоток, они распространяются по всему организму, подавляя опухолевый процесс.

Немаловажное значение в лечении доброкачественных опухолей яичников придается также иммунокорригирующей терапии. Это лечебные мероприятия, направленные на регуляцию и нормализацию иммунных реакций.

Применяется также физиотерапия. При использовании данного метода заряженные частицы лекарственных веществ, нанесенные на электроды, оказывают прямое воздействие на яичник и окружающие его ткани.

Стоимость лечения опухолей яичников в клинике «Медицина»

Сегодня лечение рака яичников в России является весьма эффективным и современным. Лечение опухолей яичников в Москве, а в частности в ведущей клинике страны «Медицина» также отличается передовыми методами лечения, лучшей аппаратурой и медикаментами. Такой подход к лечению пациентов требует немалых финансовых возможностей клиники, поэтому лечение там, конечно же, будет не бесплатным. Но если смотреть на это, руководствуясь критерием цена-качество, то сразу становится ясно, что цена вполне оправдана, а предоставленные медицинские услуги стоят своих денег.

Лечение опухолей яичников в данной клинике практикуют давно и успешно. Так же успешно их и диагностируют. Стоимость лечения опухолей яичников в «Медицине» может зависеть от разных факторов – начиная со стадии и вида опухоли и заканчивая возрастом пациентки. Но в чем сомневаться не стоит, так это в том, что необходимую медицинскую помощь вам предоставят здесь точно и за сравнительно невысокую стоимость.

"

Эффективное лечение рака коры надпочечников в Израиле с помощью современных методов

Злокачественные опухоли коры надпочечников ежегодно выявляются у единичных пациентов, вследствие чего специалисты накопили недостаточный клинический опыт. В Израиле это заболевание изучается на протяжении многих лет, что позволило разработать и внедрить в практику высокоэффективные терапевтические методы и препараты. Лечение рака коры надпочечников в Израиле осуществляется согласно индивидуальной программе, в которую включены органосохраняющие операции, малоинвазивные оперативные вмешательства, курсы уникальных химиопрепаратов. В результате комплексной терапии купировать симптомы и улучшить прогноз пятилетней выживаемости удается более, чем у половины пациентов.

Максимально положительный результат достигается при начале лечебного процесса на ранней стадии заболевания. Для постановки диагноза и разработки терапевтической программы необходимо обследование пациента, проводимое в израильских клиниках в кратчайшие сроки. Назначенные виды диагностических процедур выполняются на ультрасовременном высокотехнологичном оборудовании и предоставляют исчерпывающую информацию об особенностях опухоли, ее чувствительности к определенным лекарственным препаратам. Оставляемые пациентами отзывы подчеркивают действенность и комфорт прохождения лечения, цена которого значительно меньше, чем в других, популярных у медицинских туристов странах.

Методы лечения заболевания

Рак коры надпочечников, или адренокортикальная карцинома, развивается у пациентов любого возраста при злокачественном перерождении тканей, участвующих в выработке гормонов. Опухоль высокоагрессивна, быстро увеличивается в размерах и метастазирует. Раннее распространение метастазов обусловливает неблагоприятный прогноз и тяжелое протекание, способность всего трети пациентов преодолеть пятилетний рубеж. Окончательно причины возникновения заболевания не выяснены. Определенную роль играет наследственная предрасположенность, воздействие физических и химических канцерогенных факторов.

Приблизительно в 65% случаев адренокортикальная карцинома гормонально активна и проявляется в нарушениях гормонального фона. Своевременно поставить правильный диагноз удается далеко не всегда, что объясняется маскировкой патологии под болезни со схожей симптоматикой. Клинические признаки включают артериальную гипертензию, сахарный диабет, синдромы Кушинга и Конна, маскулинизацию или феминизацию.

Злокачественные онкозаболевания коры надпочечников могут быть гормонально пассивными. Этот тип отличается слабовыраженными симптомами и, как правило, обнаруживается на профосмотре или при обследовании по другому вопросу.

В схему терапии входит комплекс хирургических и оперативных методов.

Хирургическое лечение Радиотерапия Химиотерапия Радиочастотная абляция Хирургическое лечение

Техника оперативного вмешательства выбирается в зависимости от стадии заболевания, локализации, объеме опухоли и ряда других факторов. - Резекция опухоли — подобная органосохраняющая операция предусматривает иссечение онкообразования с сохранением надпочечника и почки. В комплексе с опухолевым очагом удаляются вовлеченные в патологический процесс регионарные лимфатические узлы. Этот способ хирургического лечения показан на начальных этапах заболевания, когда опухоль не успела достигнуть значительного размера и распространиться на окружающие ткани и отдаленные органы. - Адреналэктомия — операция, в ходе которой удаляется пораженный надпочечник. В клиниках Израиля часто выполняется с помощью роботизированной хирургической установки. Дистанционно управляемый профессиональным хирургом-оператором робот-хирург производит все действия с исключительной, недоступной человеку, точностью. Преимуществами роботизированной хирургии выступает низкий риск развития интра- и послеоперационных осложнений, быстрое исполнение, короткий и легкий восстановительный период.

Радиотерапия

Как правило, назначается в комплексе с хирургической операцией и химиотерапевтическим курсом. При неоперабельности пациента и на терминальной стадии рассматривается как самостоятельный способ терапии. Сеансы лучевой терапии проводятся на современных линейных ускорителях, с помощью прогрессивных щадящих технологий, обеспечивающих точное воздействие на поверхность опухолевого очага, корректировку направления лучей в процессе процедуры. При этом минимальное количество слабовыраженных побочных реакций обусловлено минимальным затрагиванием окружающих неизмененных тканей.

Химиотерапия

Для достижения максимального терапевтического эффекта химиотерапия сочетается с облучением и хирургическим удалением онкообразования. Однако, как и в случае с радиотерапией, при неоперабельности и тяжелом состоянии пациента применяется в качестве самостоятельного лечебного метода. В израильских клиниках используются современные низкотоксичные химиопрепараты, не вызывающие у пациента серьезных побочных реакций. Положительные результаты наблюдаются при лечении адренокортикальной карциномы с помощью курсов химиопрепаратов, относящихся к группе ингибиторов гормонального биосинтеза, оказывающих токсичное воздействие на клетки коры железы. Во многих странах эти препараты не используются, однако в Израиле доказали, что их включение в схему традиционной противоопухолевой терапии значительно повышают эффективность лечебного процесса.

Радиочастотная абляция

Методика, основанная на разрушении опухолевых тканей под действием токов высокой частоты. Ток подается к патологическому очагу через введенные в онкообразование под контролем КТ, МРТ или УЗИ игольчатые электроды. При воздействии высокочастотного тока ткани опухоли нагреваются примерно до 55-70℃, что вызывает их гибель и некроз. Процедура показана как паллиативная мера в случае наличия противопоказаний к оперативному вмешательству.Радиочастотная абляция в Израиле

Лучшие врачи-Онкологи Израиля

Профессор Авирам НИССАН Хирург
Онколог

Профессор Йоси АЛКАЛАЙ Онкодерматолог

Доктор Светлана ЗАЛМАНОВА Онколог
Радиолог

Профессор Хаим ГУТМАН Онколог
Онкохирург

Профессор Офер ШПИЛЬБЕРГ (ШПИЛБЕРГ) Гематолог
Онкогематолог

Профессор Иегуда КОЛАНДЕР Ортопед
Онкоортопед
Онкохирург

Доктор Рафаэль ПЕППЕР Радиолог
Онкорадиолог
Способы диагностики заболевания

Прохождение необходимых консультаций специалистов, выполнение назначенных обследований занимает в клиниках Израиля, в среднем, три дня.

Первый день

В первый день пребывания в клинике пациент посещает первичную консультацию лечащего онкоэндокринолога. Врач знакомится с его историей болезни, изучает имеющуюся медицинскую документацию (результаты проводимых ранее исследований, заключения специалистов, выписки из стационаров), уточняет характер проявляющихся симптомов. Проведя физикальный осмотр, онколог составляет список необходимых обследований.

Второй день Лабораторных исследований крови и мочи — учитывая гормональную активность онкообразования, на его наличие указывают повышенный уровень глюкозы и недостаточное содержание калия в крови, избыток кортизола в моче, чрезмерно высокий уровень альдостерона, тестостерона, эстрогена. Визуализирующих исследований — КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и ПЭТ-МРТ позволяют выявить опухоль, определить ее точную локализацию, размер, структуру, отличить ее от ряда заболеваний со схожей симптоматикой (в том числе от доброкачественных новообразований железы). С помощью методов возможно оценить степень распространения опухолевого процесса, состояние брюшных органов, выявить отдаленные метастатические очаги. Биопсии — процедуры получения образцов патологических тканей с последующей передачей их в лабораторию для проведения гистологического анализа. Таким образом возможно установить характер и гистотип опухоли. Ангиографии сосудов надпочечников — метод изучения кровеносных сосудов железы, направленный на оценку анатомических изменений и функциональной активности. Перед началом исследования пациенту вводят флуоресцентный препарат, который меняет окраску при воздействии ионизирующего излучения. Третий день

Полученные результаты передаются на рассмотрение врачебного консилиума, в состав которого входит онкоэндокринолог и узкопрофильные специалисты. Изучив показатели, врачи коллегиально озвучивают диагноз и разрабатывают схему лечения.

array(36) < ["ID"]=>string(2) "61" ["TIMESTAMP_X"]=> string(19) "2022-10-06 15:31:03" ["IBLOCK_ID"]=> string(2) "17" ["NAME"]=> string(46) "Метод диагностики список" ["ACTIVE"]=> string(1) "Y" ["SORT"]=> string(2) "10" ["CODE"]=> string(2) "P5" ["DEFAULT_VALUE"]=> string(0) "" ["PROPERTY_TYPE"]=> string(1) "S" ["ROW_COUNT"]=> string(1) "1" ["COL_COUNT"]=> string(3) "100" ["LIST_TYPE"]=> string(1) "L" ["MULTIPLE"]=> string(1) "Y" ["XML_ID"]=> string(2) "P5" ["FILE_TYPE"]=> string(0) "" ["MULTIPLE_CNT"]=> string(1) "1" ["TMP_ID"]=> NULL ["LINK_IBLOCK_ID"]=> string(1) "0" ["WITH_DESCRIPTION"]=> string(1) "Y" ["SEARCHABLE"]=> string(1) "Y" ["FILTRABLE"]=> string(1) "Y" ["IS_REQUIRED"]=> string(1) "N" ["VERSION"]=> string(1) "1" ["USER_TYPE"]=> string(7) "sw_list" ["USER_TYPE_SETTINGS"]=> NULL ["HINT"]=> string(2) "P5" ["PROPERTY_VALUE_ID"]=> array(4) < [0]=>string(6) "189660" [1]=> string(6) "189661" [2]=> string(6) "189662" [3]=> string(6) "189663" > ["VALUE"]=> array(4) < [0]=>string(513) "Лабораторных исследований крови и мочи — учитывая гормональную активность онкообразования, на его наличие указывают повышенный уровень глюкозы и недостаточное содержание калия в крови, избыток кортизола в моче, чрезмерно высокий уровень альдостерона, тестостерона, эстрогена." [1]=> string(742) "Визуализирующих исследований — КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и ПЭТ-МРТ позволяют выявить опухоль, определить ее точную локализацию, размер, структуру, отличить ее от ряда заболеваний со схожей симптоматикой (в том числе от доброкачественных новообразований железы). С помощью методов возможно оценить степень распространения опухолевого процесса, состояние брюшных органов, выявить отдаленные метастатические очаги." [2]=> string(385) "Биопсии — процедуры получения образцов патологических тканей с последующей передачей их в лабораторию для проведения гистологического анализа. Таким образом возможно установить характер и гистотип опухоли." [3]=> string(539) "Ангиографии сосудов надпочечников — метод изучения кровеносных сосудов железы, направленный на оценку анатомических изменений и функциональной активности. Перед началом исследования пациенту вводят флуоресцентный препарат, который меняет окраску при воздействии ионизирующего излучения." > ["DESCRIPTION"]=> array(4) < [0]=>string(5) "20367" [1]=> string(3) "884" [2]=> string(3) "619" [3]=> string(4) "1028" > ["VALUE_ENUM"]=> NULL ["VALUE_XML_ID"]=> NULL ["VALUE_SORT"]=> NULL ["~VALUE"]=> array(4) < [0]=>string(513) "Лабораторных исследований крови и мочи — учитывая гормональную активность онкообразования, на его наличие указывают повышенный уровень глюкозы и недостаточное содержание калия в крови, избыток кортизола в моче, чрезмерно высокий уровень альдостерона, тестостерона, эстрогена." [1]=> string(742) "Визуализирующих исследований — КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и ПЭТ-МРТ позволяют выявить опухоль, определить ее точную локализацию, размер, структуру, отличить ее от ряда заболеваний со схожей симптоматикой (в том числе от доброкачественных новообразований железы). С помощью методов возможно оценить степень распространения опухолевого процесса, состояние брюшных органов, выявить отдаленные метастатические очаги." [2]=> string(385) "Биопсии — процедуры получения образцов патологических тканей с последующей передачей их в лабораторию для проведения гистологического анализа. Таким образом возможно установить характер и гистотип опухоли." [3]=> string(539) "Ангиографии сосудов надпочечников — метод изучения кровеносных сосудов железы, направленный на оценку анатомических изменений и функциональной активности. Перед началом исследования пациенту вводят флуоресцентный препарат, который меняет окраску при воздействии ионизирующего излучения." > ["~DESCRIPTION"]=> array(4) < [0]=>string(5) "20367" [1]=> string(3) "884" [2]=> string(3) "619" [3]=> string(4) "1028" > ["~NAME"]=> string(46) "Метод диагностики список" ["~DEFAULT_VALUE"]=> string(0) "" >"

Опухоли яичников: лечение, причины, профилактика

Сегодня мы поговорим об опухолях яичника, проблеме, с которой сталкивается немало женщин. За разъяснениями мы обратились к профессору, д.м.н. Армену Эдуардовичу Тер-Овакимяну, одному из ведущих специалистов в диагностике и лечении этого заболевания.

- Армен Эдуардович, расскажите, что же такое доброкачественные опухоли яичников?

- Опухоль яичника, чаще всего, представляет собой кистозное образование, при котором яичник как бы увеличивается в размерах. Но это не означает, что любое увеличение яичника связано именно с опухолью, совсем нет.

- Почему они возникают? Каковы причины опухолей яичников?

- Достоверных данных о том, почему возникают опухоли, на сегодняшний день нет. Часто врачи называют гормональные нарушения, воспаления и другие причины. Но все это пока не доказано, поэтому с уверенностью сказать о причинах мы можем не всегда. Доказать роль тех или иных гормональных нарушений достоверно не удалось. Существует версия, что частое возникновение овуляций может способствовать развитию опухолей определенного типа. Многие врачи считают, что опухоли яичника могу возникать из покровного эпителия. Также есть теория о том, что опухоли, то есть, предрасположенность к опухолям яичника, развивается вслед за нарушениями эмбрионального развития плода.

- Какова статистика опухолей яичника? Можно ли как-то рассчитать риск его возникновения?

- По различным данным опухоли или кисты яичника возникают у одной из 50-70 женщин. У каждой 100-й женщины новообразование оказывается злокачественным. То есть, только 15% из всех опухолей яичника оказываются злокачественными. Это по статистике. Однако точный риск возникновения опухолей яичника рассчитать довольно сложно.

- И все-таки, кто находится в «группе риска»?

- Прежде всего, конечно, это нерожавшие женщины , у уже родивших женщин опухоли яичника диагностируют значительно реже. Женщины, страдающие бесплодием или другими нарушениями репродуктивной функции. Курение , употребление большого количества жирной пищи также могут способствовать развитию опухолей яичника. Кроме того, возможна генетическая предрасположенность к заболеванию. В период менопаузы или полового созревания также наблюдаются пики возникновения доброкачественных опухолей яичников

- Что делать, чтобы предотвратить их возникновение? Существуют ли какие-то профилактические меры?

- Мне бы очень хотелось сказать, что регулярный осмотр у гинеколога даст Вам 100% гарантию обнаружения опухолей яичника, но, к моему большому сожалению, это не так. Одного осмотра врача недостаточно для обнаружения опухоли яичника на ранней стадии. При всем разнообразии диагностических методов навряд ли какой-то один можно назвать 100% эффективным. Кроме того, симптомы и жалобы, зачастую, появляются уже на поздних этапах заболевания, когда становится очевидным, что «что-то не так».

На сегодня доказанным является только то, что применение оральных контрацептивов снижает риск возникновения опухолей яичника до 6 раз. Но принимать их нужно долго, не менее года, не прерывая прием. Также определенный тип питания может снижать риск возникновения опухолей – если в пище преобладает растительная клетчатка, селен и витамин А. Также такие вмешательства, как гистерэктомия (удаление матки) и перевязка маточных труб снижают риски развития заболевания, однако пока у нас нет точных данных о том, почему так происходит.

- Как можно диагностировать опухоли яичника?

- Диагностика начинается с осмотра и выявления жалоб пациентки. Далее проводится УЗИ или трансвагинальная эхография. Если опухоль обнаруживается, проводится ее пункция, чтобы определить, доброкачественная она или злокачественная. Иногда одного УЗИ недостаточно, тогда можем назначит еще и КТ (компьютерную томографию), чтобы определить, где именно расположена киста, какова ее форма, размер, состав… Наиболее эффективным и информативным считается лапараскопия. С помощью лапароскопии мы не только диагностируем кисту, но и удаляем ее. Помимо этого, пациентка сдает анализы на гормоны, онкомаркеры и тест на беременность.

- Возможно ли медикаментозное лечение опухолей яичника?

- Сегодня у нас нет достоверных данных о том, что какое-либо медикаментозное лечение эффективно в борьбе с опухолями яичников. Поэтому медикаментозное лечение может быть назначено на начальном этапе, когда опухоль находится под наблюдением (ведь они могут изменяться в размерах и даже исчезать). Если же опухоль не уменьшается и не исчезает, единственным вариантом лечения является оперативное вмешательство – лапараскопия.

- В чем состоит операция и как она проходит?

- Сегодня мы применяем лапароскопический доступ, который относится к миниинвазивной хирургии. Он менее травматичен для пациентки, значительно меньше влияет на репродуктивные функции, сокращает реабилитационный период. Для нас этот доступ также гораздо более информативен и удобен – с его помощью проще увидеть, где заканчивается пораженная опухолью ткань и начинается здоровая. Кроме того, у лапароскопической операции практически нет противопоказаний, осложнения минимальны.

- Как долго длится реабилитационный период?

- Обычно реабилитация занимает от 1,5 до 3 недель, в зависимости от того, насколько сложной была операция. По прошествии этого времени пациентка может вернуться к привычной жизни, в том числе и интимной.

Армен Эдуардович, спасибо за подробный рассказ и ответы на вопросы!

"

Опухоли спинного мозга

Опухоли спинного мозга — это новообразования, растущие в веществе спинного мозга, его оболочках или в полости позвоночного канала. Они могут быть добро- или злокачественными, а их клиническая картина может серьёзно разниться в зависимости от их природы и локализации. Лечение, способное дать желаемый результат, — исключительно хирургическое, нередко — с задействованием химио- или лучевой терапии. Более чем в 80% опухоли поражают канал позвоночника и лишь 15% приходится на вещество спинного мозга.

Пройти хирургическое лечение опухолей спинного мозга в Москве приглашает отделение нейрохирургии ЦЭЛТ. Наша клиника является многопрофильной и работает на столичном рынке платных медицинских услуг с 1989-го года, предлагая точную диагностику и лечение по международным стандартам.

Этиология опухолей спинного мозга

Несмотря на то, что исследования проводятся уже не первый год, учёные не могут выяснить причин развития спинномозговых опухолей. Существует ряд теорий, согласно которым повышенный риск существует при:

генетической предрасположенности, передаваемой от родителей, частом потреблении продуктов питания, содержащих канцерогены и нитраты, воздействии на организм ядов, токсинов, химических веществ, радиационном облучении организма, в том числе и после лучевой терапии, прогрессирующих генетических факоматозах. Классификация опухолей спинного мозга по локализации субдуральной, растущей под твёрдой мозговой оболочкой (менингиома, невринома), эпидуральной, растущей над твёрдой мозговой оболочкой (миелома, липома, лимфома). Клиника опухолей спинного мозга

Спинной мозг является органом ЦНС, находящимся в специальном канале, который называют позвоночным. Внутри него имеется центральный канал, а сам он защищён тремя оболочками: мягкой, паутинной и твёрдой. Пространство между ними заполнено спинномозговой жидкостью, между твёрдой внешней оболочкой и костью позвонков — жировой тканью и венами. Клинические проявления опухолей напрямую зависят от их локализации и вовлечённых в патологический процесс тканей.

Специалисты выделяют три синдрома, характерные для опухолей спинного мозга. Среди них синдром поперечного поражения, при котором наблюдается сочетание различных сегментарных расстройств с нарушениями ниже уровня поражения, которые проявляются парезами конечностей, снижением или утратой чувствительности, прочим.

Болевая симптоматика, усиливающаяся при принятии положения лёжа и действиях, повышающих внутрибрюшное давление, и снижающаяся в положении сидя, Частичное выпадение всех видов сенсорного восприятия. Сбои сенсорного восприятия, Ухудшение чувствительности мышц и суставов, Снижение болевого порога, Парезы областей, расположенных ниже опухоли. Парезы конечностей, расположенных ниже уровня опухоли, Отсутствие чувствительности мышц и суставов, Нарушения функций таза. Наши врачи

Врач-нейрохирург, кандидат медицинских наук Стаж 38 лет Диагностика и лечение опухолей спинного мозга в ЦЭЛТ

Разработка тактики лечения опухолей в ЦЭЛТ осуществляется в индивидуальном порядке, исходя из показаний пациента и результатов диагностики. Последнюю проводят в комплексе для того, чтобы выяснить точную локализацию и размер опухоли, её вид, ткани, вовлечённые в процесс. Для этого пациент проходит:

рентгенографию позвоночника, контрастную миелографию, забор и исследование ликвора, магнитно-резонансную томографию, забор и гистологию образцов опухолевой ткани.

Если опухоль имеет доброкачественную этиологию, перед её удалением проводят ламинэктомию, направленную на предварительное удаление дужки позвоночника для обеспечения доступа к спинномозговому каналу. Удаление опухолей, растущих из спинномозгового вещества, отличается сложностью и требует от нейрохирурга особого мастерства, исключающего повреждения вещества и их последствия.

Именно поэтому подобные операции проводят исключительно по показаниям, если у пациента имеются серьёзные нарушения. Если они частичны, то задействуют процедуру пункционной декомпрессии. Что касается удаления экстрамедуллярных опухолей, при правильном подходе они дают возможность частично или полностью восстановить функции спинного мозга.

Пройти полное обследование и начать лечение можно в многофункциональной клинике ЦЭЛТ – последние достижения медицины на страже вашего здоровья.

В ЦЭЛТ нейрохирургические операции проводят врачи высшей квалификации, доктора наук, имеющие за спиной большой багаж практической и научной работы. Получайте ответыт на все вопросы, интересующие Вас, и узнавайте точную стоимость операции, записавшись к ним на консультацию: +7 (495) 788-33-88.

"

Какой врач лечит опухоли спинного мозга

Главная Диагностика и лечение опухоли спинного мозга

Автор: Городской Центр записи на МРТ и КТ Лечение в ведущих медицинских центрах СПб

Операции, протезирование и терапия в ведщих научно-исследовательских центрах СПб: НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова, НМИЦ им. В. А. Алмазова, СЗГМУ имени И. И. Мечникова, .

Бесплатный телефон по России: +7(800)600-85-16

Перезвоните мне Что такое опухоли спинного мозга - простыми словами

Опухоли спинного мозга - это необычный рост клеток внутри спинного мозга. Спинной мозг является частью центральной нервной системы, и он отвечает за передачу сигналов между мозгом и остальными частями тела. Опухоли спинного мозга могут быть как доброкачественными, так и злокачественными (раковыми). Доброкачественные опухоли спинного мозга растут медленно и не распространяются на другие части тела. Они могут вызывать сжатие нервных волокон внутри спинного мозга, что может приводить к различным симптомам, включая боли, изменения чувствительности, слабость и проблемы с координацией. Злокачественные опухоли спинного мозга растут быстро и могут распространяться на другие органы. Они представляют серьезную угрозу для здоровья и требуют более агрессивного лечения. Опухоли спинного мозга могут иметь различные типы, включая глиомы, эпендимомы, менингиомы. Каждый тип опухоли имеет свои особенности, которые определяются их клеточным составом и местом расположения внутри спинного мозга.

Что необходимо сделать для диагностики и лечения опухоли спинного мозга? Для решения данной проблемы пациенту первым шагом необходимо записаться на прием к нейрохирургу. После первичного осмотра врач может назначить дополнительные исследования:

Консультация у онколога МРТ спинного мозга с контрастом. Виды опухоли спинного мозга

Опухоли спинного мозга могут классифицироваться по различным признакам, включая тип клеток, место возникновения и характер роста:

Липомиеломенингоцеле является доброкачественной жировой опухолью, которая сдавливает спинной мозг в районе поясничного отдела, что приводит к дисфункциям мочевого пузыря, кишечника, а также ограничению подвижности конечностей. Глиомы представляют собой опухоли, которые начинаются в глиальных клетках, поддерживающих нервные клетки. Они включают астроцитомы, олигодендроглиомы и эпендимомы. Менингиомы развиваются из менингиальных клеток, которые образуют оболочки вокруг спинного мозга и головного мозга. Эпендимомы возникают из эпендимальных клеток, которые выстилают внутренние полости спинного мозга и мозжечка. Нейробластомы являются опухолями, которые развиваются из нервных клеток и обычно встречаются у детей. Гемангиобластомы представляют собой опухоли, состоящие из кровеносных сосудов и клеток, которые образуют кровь. Эпендиомы - это редкие опухоли, которые возникают из эпендимальных клеток. Саркомы представляют собой опухоли, которые развиваются из мягких тканей, таких как мышцы или соединительные ткани, в спинном мозге. Медуллобластома - это агрессивная опухоль, которая обычно возникает в мозжечке, но может распространяться и на спинной мозг. Хориоидная плексусная опухоль - это редкая опухоль, которая развивается из хориоидных плексусов, отвечающих за производство цереброспинальной жидкости. Хондробластома - это редкая опухоль, которая происходит из хрящевых клеток и может развиваться в позвоночнике, включая спинной мозг. Лимфомы, хотя и редкие в спинном мозге, могут возникать в лимфатической ткани вокруг спинного мозга. Симптомы

Базовые симптомы опухоли спинного мозга включают:

жировая опухоль боль в спине, усиливающаяся в момент физической нагрузки боль в задней части ног онемение или покалывание нижних конечностей слабость ног, сопровождающаяся нарушением походки мышечные спазмы мышц нижних конечностей нарушения работы кишечника и мочевого пузыря. Причины

Опухоли спинного мозга могут иметь различные причины:

Первичные опухоли - это опухоли, которые начинаются непосредственно в тканях спинного мозга. Некоторые из причин первичных опухолей спинного мозга могут включать генетические изменения, мутации, воздействие канцерогенных веществ или вирусов. Вторичные опухоли спинного мозга возникают в результате распространения раковых клеток из других частей тела, например, из легких, груди, простаты или молочной железы. Мозговые опухоли - это новообразования, начинающиеся в мозге, могут распространяться на спинной мозг. Некоторые воспалительные заболевания, такие как менингит или абсцесс, могут вызвать образование опухолеподобных образований в спинном мозге. Некоторые люди могут родиться с аномалиями или нарушениями развития спинного мозга, которые могут предрасполагать к развитию опухолей. Предшествующее облучение головы или шеи в радиационной терапии может повысить риск развития опухолей спинного мозга. Какой врач лечит опухоли спинного мозга

Опухоли спинного мозга лечат врачи-онкологи или нейрохирурги. Лечение может включать комбинацию хирургического вмешательства, лучевой терапии и химиотерапии. Врачи-онкологи специализируются на лечении опухолей и злокачественных новообразований, включая опухоли спинного мозга. Нейрохирурги специализируются на хирургическом лечении заболеваний нервной системы, в том числе опухолей спинного мозга. В зависимости от конкретного случая и характеристик опухоли, врачи могут сотрудничать с другими специалистами, такими как радиологи, чтобы определить наилучший план лечения и обеспечить комплексный подход к уходу за пациентом.

Как врач ставит диагноз опухоль спинного мозга

Для диагностики опухоли спинного мозга врач проводит несколько этапов обследования. Основные методы диагностики включают:

Медицинский осмотр и сбор медицинской истории: Врач проводит собеседование с пациентом, уточняет симптомы, длительность их проявления, исследует медицинскую историю пациента и задает вопросы о наличии рисковых факторов или наследственных заболеваний.

Нейрологическое обследование: Врач проводит оценку функции нервной системы, включая проверку силы мышц, координации движений, чувствительности, рефлексов и других нейрологических признаков.

Магнитно-резонансная томография спинного мозга может помочь определить местонахождение и размеры опухоли, а также оценить ее характеристики.

Компьютерная томография спинного мозга может использоваться для получения более подробной информации о структуре и объеме опухоли.

Пункция спинного мозга (ликворная пункция) - это процедура, при которой с помощью специальной иглы забирают образец жидкости (ликвора) из спинного канала. Ликвор может быть проанализирован на наличие раковых клеток или других патологических изменений.

Биопсия: В некоторых случаях может потребоваться биопсия, при которой маленький образец опухолевой ткани извлекается для дальнейшего исследования под микроскопом, что помогает определить тип и характер опухоли.

Окончательный диагноз опухоли спинного мозга ставится на основе результатов всех проведенных обследований. Это позволяет определить тип опухоли, ее инвазию и стадию.

Как врач лечит опухоли спинного мозга

Лечение опухолей спинного мозга зависит от их типа, размера, расположения и стадии заболевания. Обычно лечение включает комбинацию различных методов, таких как хирургия, лучевая терапия и химиотерапия:

Хирургическое вмешательство: Хирургическое удаление опухоли может быть основным методом лечения или использоваться для удаления наиболее доступной и опасной части опухоли. Целью операции является удаление всей опухоли или максимально возможной ее части, сохранение функции спинного мозга и предотвращение повторного возникновения опухоли. Лучевая терапия: Использование рентгеновских лучей или других источников излучения для уничтожения раковых клеток или ограничения их роста. Лучевая терапия может использоваться до или после операции, а также в случае невозможности хирургического удаления опухоли. Химиотерапия: Применение лекарственных препаратов, которые уничтожают раковые клетки или замедляют их рост и распространение. Химиотерапия может использоваться в сочетании с хирургическим вмешательством или лучевой терапией для усиления эффекта лечения. Таргетная терапия: Использование лекарственных препаратов, которые направленно воздействуют на определенные молекулярные мишени в раковых клетках, блокируя их рост и размножение. Иммунотерапия: Применение лекарственных препаратов или технологий, которые стимулируют иммунную систему организма для распознавания и атаки раковых клеток.

Конкретный план лечения опухоли спинного мозга будет определяться врачом-онкологом или нейрохирургом на основе индивидуальных особенностей пациента и характеристик опухоли.

"

ИНЦИДЕНТАЛОМА надпочечника — коварная «немая» ОПУХОЛЬ или случайная безобидная находка?

Главная / Статьи для пациентов / ИНЦИДЕНТАЛОМА надпочечника — коварная «немая» ОПУХОЛЬ или случайная безобидная находка?

ИНЦИДЕНТАЛОМА надпочечника — коварная «немая» ОПУХОЛЬ или случайная безобидная находка?

Инциденталома — это случайно выявленное при радиологическом обследовании образование надпочечника более 1 см в диаметре, которое может оказаться как гормонально-неактивным, так и производящим различные гормоны, быть как злокачественным, так и доброкачественным.

NB! Ранняя диагностика опухолей надпочечника дает возможность проведения малоинвазивной операции и является залогом вашего здоровья и сохранения жизни!

Надпочечники — небольшие парные эндокринные железы, расположенные над почками, «фабрика» гормонов. Их главная задача — производить вещества, регулирующие все жизненно важные процессы в организме:

глюкокортикоиды отвечают за обмен веществ, минералокортикоиды участвуют в водном и солевом обмене, андрогены и эстрогены — аналоги половых гормонов, адреналин и норадреналин отвечают за стресс

Распространенность инциденталом надпочечника составляет в среднем 6% в популяции. По данным компьютерной томографии образования надпочечника выявляются приблизительно у 4% пациентов, причем в возрасте до 30 лет — у 0,2% обследованных, а в группе пациентов старше 70 лет частота выявления возрастает до 7%.

Типы инциденталом надпочечника: аденома — доброкачественная опухоль, составляют около 60–65% всех опухолей, адрено-кортикальный рак — 1,9–4,5%, заболеваемость 0,5–2 случая на 1 миллион населения, феохромоцитома — опухоль, вырабатывающая избыточное количество производных адреналина и норадреналина — 5–6%, распространенность 1 случай на 200 000 населения, заболеваемость 1 случай на 2 млн. населения, кортикостерома — опухоль, синтезирующая большое количество глюкокортикоидов — около 8–10% всех опухолей, андростерома — опухоль, высвобождающая избыток альдостерона — около 1%, метастазы злокачественных опухолей — 2–4%. Клиническая картина разных типов инциденталом надпочечников

Кортикостерома — синдром Иценко-Кушинга. Вызывает отложение жира в верхней части туловища, лица, «лунообразное лицо», «горбик» на задней поверхности шеи, широкие багровые «стрии» в области живота, в подмышечных впадинах. Появляется артериальная гипертензия, сахарный диабет, возникают спонтанные переломы костей.

Феохромоцитома.

Классической клинической картиной принято считать периодические подъемы АД до 200–220/100–120 мм. рт. ст., с появлением безотчетного страха, иногда ощущением зябкости, мраморностью или бледностью кожных покровов. Криз может начинаться с судорог, сужения сосудов конечностей, заканчивается так же внезапно и быстро, как и начинается. Наблюдаются профузное потоотделение, слюноотделение. После приступа длительное время сохраняются общая слабость, разбитость. Заболевание встречается в любом возрасте.

Альдостерома.

Вызывает артериальную гипертензию (головная боль, головокружение, появление «мушек» перед глазами), появляется мышечная слабость, парестезии, судороги, замедление пульса

Повышение уровня тестостерона опухолевой природы у женщин.

Наблюдается рост волос на лице, теле и конечностях, выпадают волосы на голове. Менструации прекращаются.

НЕ ЗАБЫВАЙТЕ!

Инциденталома надпочечника — коварная «немая» опухоль, приводящая к тяжелым хроническим заболеваниям с последующей инвалидизацией человека!

ЧТО ДЕЛАТЬ?

Все пациенты с выявленным образованием надпочечников должны обратиться к врачу эндокринологу. Врачом определяется объем об-следования, которое позволит подтвердить или исключить гормональные нарушения, что будет иметь принципиальное значение в выборе тактики лечения.

ВАМ БУДЕТ ПРЕДЛОЖЕНО: определение гормональной активности опухоли надпочечника, исследование злокачественного потенциала образования, выявления показаний к хирургическому или медикаментозному лечению инциденталомы надпочечника (-ов). Показания к хирургическому лечению: выявление крупного образования размером более 4 см, гормонально-активная опухоль, злокачественная опухоль надпочечника.

В КДЦ «Здоровье» в настоящее время применяется малоинвазивный эндоскопический метод хирургии - роботассистированная адреналэктомия (с помощью робота-хирурга Da Vinci). Эта технология лечения является золотым стандартом в хирургии надпочечников. По сравнению с открытыми доступами, данный метод лечения отличается меньшей травматичностью, что приводит к быстрому восстановлению в послеоперационном периоде, сокращению сроков реабилитации и временной нетрудоспособности.

Обращаем Ваше внимание на то, что: лекарственные препараты, медицинские услуги, в том числе методы профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, медицинские изделия, упомянутые на данном сайте – могут иметь противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом!

Вышестоящие организации:

"

Рак яичников

Рак яичников объединяет разнородные злокачественные новообразования, возникающие из различных клеток половых желез, с непохожим течением, но одинаково лечащиеся.

Наш эксперт в этой сфере:

Алимардонов Мурад Бекмуротович Гинеколог-онколог, к.м.н. Причины развития рака яичников

Девять из десяти злокачественных опухолей яичников возникает из эпителия — верхнего слоя слизистой оболочки и это железистый рак или аденокарцинома. Предположительно, что основная масса раковых образований возникает именно в эпителии, покрывающем яичник, но может развиться и из слизистой оболочки придатков — маточных труб.

Предполагается, что регулярные беременности и кормление грудью, что практиковали наши предки, дает половым железам физиологический отдых — прекращение созревания фолликулов и овуляции. Современный отказ от многочисленного потомства вынуждает железы к постоянной работе и, соответственно, во время постоянного деления клеток эпителия может случиться сбой программы в сторону злокачественности.

Факторы риска рака яичников

Отметили, что рак яичников характерен для женщин развитых стран, но из-за очень небольшой популяции больных японок, причиной сочли заболевания не урбанизацию, а всё то же питание, а именно ориентацию меню на животные белковые продукты. Ожирение тоже попало в причины инициации патологии.

Поскольку яичники — гормонозависимые органы, не исключается и такая причина, как гормональный дисбаланс, поскольку у бесплодных женщин заболевание развивается чаще. Исследования продемонстрировали трехкратное возрастание риска рака после длительного, не менее года, использования лекарств — стимуляторов овуляции, применяемых при яичниковом бесплодии.

Применение гормональной контрацепции и беременности, грудное вскармливание, наоборот, защищают от развития злокачественного процесса в яичниковой ткани.

Ранее половое созревание и позднее наступление менопаузы благоприятствуют патологии, но пока доказательство этой гипотезы не основательно.

Заболевание считается профессиональной вредностью для женщин, занятых на производстве талька.

Как влияют на развитие рака яичников гинекологические операции?

Не возрастает частота заболевания после гинекологических операций, в том числе удаления матки или перевязки маточных труб, и конечно, удаление яичников, не смотря на наличие эктопированной — возникшей не на «законном» анатомическом месте яичниковой ткани. А эктопия «заносит» эпителий половых желез не только в брюшную полость, но в щитовидную и молочные железы, кишечник.

Наследственность как причина заболевания

Эту причину изучили лучше, чем все остальные, хотя наследственным раком болеет едва ли каждая сотая женщина, а общая доля их среди всех яичниковых раков не превышает 10%. Генетически может наследоваться только рак яичников или вместе с раком молочной железы. Причина передачи заболевания по женской линии в наличии мутировавших генов BRCA1 или BRCA2.

Мутация BRCA1 увеличивает возможность злокачественного процесса от четверти до половины, мутации BRCA2 — менее четверти. Наследование высоко вероятно, когда в семейной истории прослеживаются больные близкие родственницы — мать или сестры, у которых рак яичников и молочной железы возник в молодости, да ещё и с поражением сразу двух яичников. Такие семьи должны проходить генетическое тестирование, но вероятность ещё не объективная реальность, тем более что существует 800 вариаций мутации генов BRCA1 или BRCA2.

Симптомы рака яичников связаны не столько с видом новообразования, сколько со скоростью его роста и распространением в брюшной полости. Поскольку объем брюшной полости довольно обширный, то и признаки заболевания появляются очень не скоро, а когда опухоль весит больше килограмма.

Чем быстрее обратитесь к врачу — тем выше шанс сохранить здоровье!

Сообщение отправлено! ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время Классификация рака яичников

Из почти трех десятков видов новообразований яичников, чаще всего выявляется четыре типа: серозный, эндометриоидный, светлоклеточный и муцинозный. Опухоли этих клеточных типов бывают не только доброкачественными и злокачественными, но и промежуточными или пограничными. Пограничные ещё не совсем рак, но уже и не доброкачественные, они способны образовывать метастазы, поэтому и лечение их включает химиотерапию.

Самые частые злокачественные опухоли яичников — серозные цистаденокарциномы отмечаются у восьми из десяти больных раком, а при распространенном процессе — уже у девяти. Этот вариант рака практически не выявляется в ранней стадии. Сегодня считается, что серозные низкой степени злокачественности (высокодифференцированные) и агрессивные (низкодифференцированные) опухоли происходят из разных участков яичников.

Эндометриоидный рак второй по частоте обнаружения, им болеет около 10% пациенток и этот вариант чаще всего выявляется на начальном этапе развития. Также рано обнаруживается ещё более редкая светлоклеточная аденокарцинома, но для японок этот клеточный тип самый частый.

Симптомы рака яичников Симптомы раннего рака яичников

В ранней стадии, к которой относят и поражение опухолью двух яичников, женщина практически не ощущает симптомов болезни. Опухоль растягивает богато иннервированную брюшину, но женщина почти не обращает внимания на небольшие тянущие ощущения внизу живота, которые трудно назвать болями, разве что невыраженными.

Сдавление прямой кишки и мочевого пузыря растущими в размере яичниками тоже не замечается.

Даже увеличение окружности талии, совпадающее с нарастающим дискомфортом в животе и чувством переполнения желудка, не вызывает подозрений — поправилась и просто перешиваются пуговицы на юбке.

У менструирующих женщин возможно нарушение цикла, если это обеспокоит, а не будет принято за естественную в этом возрасте климактерическую проблему, то обращение к гинекологу позволит обнаружить заболевание.

Асцит как симптом рака

Симптомы распространенного процесса — это увеличение размеров живота из-за узлов опухоли в брюшной полости и метастазов на выстилающей полость брюшине. Часто опухоль вызывает образование патологической жидкости — асцита. Асцитическая жидкость повышает давление в полости, нарушая функционирование органов желудочно-кишечного тракта, сдавливает крупные сосуды, что сказывается на состоянии женщины.

Основные симптомы асцита: невозможность есть из-за уменьшения объема желудка, одышка при обычной нагрузке, отеки ног вследствие сердечно-легочной недостаточности. Асцит может сочетаться с выпотом в плевральных полостях, но это не метастатический плеврит, а пропотевание жидкости из полости живота.

Мы работаем круглосуточно. Позвоните сейчас!

Сообщение отправлено! ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время Симптомы распространенного рака яичников

Раковые узлы способны сдавливать толстую кишку и перекрыть её просвет, вызывая кишечную непроходимость — фатальное состояние, требующее срочных лечебных мероприятий.

При большом опухолевом конгломерате состояние ухудшается, нарастает интоксикация и сдавление ЖКТ приводит к прогрессивной потере веса и слабости, которые усугубляются регулярными запорами и дыхательными нарушениями вследствие ограничения движений дыхательной мышцы — диафрагмы.

Метастазы в паховых узлах возникают нечасто, но опухолевые конгломераты локализуются в области прохождения сосудисто-нервного пучка, что вызывает такой симптом как постоянная боль.

Увеличение ракового конгломерата в малом тазу нарушает венозный отток от нижних конечностей, они отекают.

Для лечения метастазов брюшины при раке яичников мы применяем методику HIPEC - интроперитонеальную гипертермическую химиотерапию. На первом этапе хирургически удаляются крупные метастатические очаги брюшной полости. После в брюшную полость вводится подогретый химиотерапевтический раствор, который уничтожает невидимые глазу хирурга мелкие метастазы и отдельные раковые клетки. Подробнее о методе HIPEC.

Диагностика рака яичников и сегодня не стала проще, главный вопрос — «доброкачественный или злокачественный процесс» проясняется только при гистологическом исследовании удаленного во время операции или взятого при диагностической лапароскопии кусочка новообразования.

Почему рак яичников редко выявляют в ранней стадии

Скрининг предполагает диагностику раннего, ещё не проявившегося клиническими симптомами злокачественного процесса. Если заболевание удается выявить не на III, а на I стадии, то даже минимальное лечения позволит пациентке прожить на 3,5 года дольше, а при адекватной онкологической помощи из десяти больных пятилетку переживут 9, а не двое, как при запоздало выявленном опухолевом процессе.

Диагностика новообразования в малодоступной для наблюдения анатомической зоне затруднительна, к тому же наука не может назвать предшествующие развитию опухоли доброкачественные процессы — предраковые. Неизвестно и сколько времени понадобится маленькому раку, чтобы стать распространённым, есть предположение, что болезнь изначально возникает из множества участков и в мгновение ока становится III стадией. С другой стороны, считается, что образования в яичнике растут так медленно, что у большинства не успевают проявиться.

Стадии рака яичников

Стадирование рака яичников можно назвать многофакторным, потому что каждая с I по III стадии делится на три варианта, а с начала 2014 года к этому ещё было добавлено три подразделения внутри стадий IC и IIIA и ранее неделимую IV стадию тоже разбили надвое.

Наполнение каждой стадии кратко:

Стадия 1 означает, что процесс не вышел за пределы органа, но литера «А» рядом с цифрой говорит о поражении только одного яичника, «В» — обоих, а «С» информирует о разрыве капсулы и раковом асците. Стадия 2 с буквами от «А» до «С» описывает разные варианты распространения опухоли на ткани в малом тазу. Стадия 3 — рак разошелся по брюшной полости и пометил собой забрюшинные лимфоузлы. Стадия 4 — любой вариант распространения с метастазами в другие органы. Диагностика рака яичников Диагностика раннего рака яичников

В качестве скрининга сегодня рекомендованы два обследования: определение уровня маркера СА-125 и трансвагинальное УЗИ, выполняемое с помощью специального датчика, вводимого во влагалище.

Маркер способен повышаться и у здоровых женщин, курящих и перенесших удаление матки, а при маленькой опухоли яичника, в лучшем случае, уровень его повышается только у каждой второй женщины. УЗИ из четырёх небольших образований яичниковой ткани выявляет три, а четвертое не замечает.

Оказалось, что нет пока достаточно чувствительной и недорогой диагностической методики, которую можно использовать для наблюдения за состоянием половых желез при 100% точности результата. Но ещё хуже, что широкое внедрение скрининга нисколько не повлияло на конечный результат, больные не стали жить дольше. Выход только один — для выявления злокачественной опухоли яичников необходимо регулярное наблюдение у гинеколога и обследование по индивидуальной программе.

Отзывы наших пациентов

Химиотерапия - отзыв Светлана Вячеславовна

Светлана Вячеславовна приехала в клинику 17 числа с классическим для женщин раком яичников но уже с ранним предлеченным состоянием. Лечилась, и наблюдалась долгая ремиссия. Но, по общему самочувствию заподозрила у себя возврат симптомов и обратилась в нашу клинику. После дообследования обнаружили, к сожалению, прогрессирование заболевания. Провели консилиум и решили начинать.

Лечение рака яичников. Отзыв пациентки

Пациентка обратилась в международную клинику Медика24 вследствие заболевания яичников. Проведено комплексное обследование. Его результаты обсуждены на медицинском консилиуме. Принято решение о проведении операции в объёме экстирпации матки с придатками, удаления регионарных лимфоузлов, а также внутрибрюшной гипертермической химиотерапии (HIPEC). Хирургическое вмешательство прошло успешно. На седьмые сутки пациентка в удовлетворительном состоянии выписана.

Лечение рецидива рака яичников. Отзыв пациентки

Пациентка поступила в международную клинику Медика24 с прогрессирующим заболеванием яичников. До этого проведены хирургическая операция и курсы химиотерапии. Проведено комплексное обследование. Его результаты обсуждены на медицинском консилиуме. Принято решение о проведении операции. Хирургическое вмешательство прошло успешно. На шестые сутки пациентка в удовлетворительном состоянии выписана домой. В дальнейшем планируется проведение курсов химиотерапии, призванных минимизировать риск возникновения рецидивов.

Отзыв о лечении рецидива рака

Пациентка обратилась в связи с возникновением рецидива рака яичника. Варианты лечения, предложенные в других клиниках, её не устраивали вследствие своей неэффективности. Медицинский консилиум принял решение о проведении хирургической операции. Удалена рецидивная опухоль, регионарные лимфатические узлы. Для предотвращения дальнейших рецидивов проведена процедура HIPEC. Реабилитационный период прошёл без осложнений. Пациентка выписана домой на девятые сутки после операции. Дальнейшая.

Отзыв о лечении рака яичников IV стадии 08.10.2020

Пациентка в возрасте 75 лет. Диагноз — рак яичников IV стадии, асцит. Цель госпитализации — диагностика и разработка комплексного плана лечения. Проведение обследования позволило верифицировать опухоль и начать курсы химиотерапии. Первый из них пациентка перенесла хорошо, все побочные эффекты купированы, осложнений нет.

Отзыв о лечении рака яичников IV стадии 19.08.2020

Пациентка поступила в тяжёлом состоянии. Она не могла ходить. Диагноз — рак яичников IV стадии с метастазами, асцит. Другие медицинские учреждения в лечении отказали. Пациентке проведён лапароцентез. Асцитическая жидкость удалена через небольшой прокол в брюшной стенке. Проведён курс химиотерапии. Состояние больной стабилизировано. Благодаря оказанной помощи, международную клинику Медика24 пациентка покидает в хорошем самочувствии на своих ногах. «Ухожу на своих ногах.

«Спасибо за жизнь!» — отзыв пациентки международной клиники Медика24

Ольга Вячеславовна приехала в клинику в крайне тяжелом состоянии. При поступлении врач диагностировал у пациентки обезвоживание, истощение, холемию, канцероматоз брюшины и асцит на фоне рака яичников. Почти две недели врачи клиники боролись с тяжелыми симптомами заболевания. На момент выписки состояние Ольги Вячеславовны стабилизировано. Пациентка может самостоятельно передвигаться, принимать пищу. Дальнейшее лечение основного заболевания Ольга Вячеславовна планирует проходить.

Стандартная диагностика рака яичников до начала лечения

Окончательно диагноз рака яичников установит только морфологическое — под микроскопом исследование ткани опухоли, до того будет только «подозрение на рак».

В этой ситуации УЗИ со специальным влагалищным датчиком покажет распространенность рака в малом тазу, истинное состояние брюшной полости выяснится только во время операции. КТ с контрастным веществом имеет лучшую чувствительность и конечно предпочтительнее трансвагинального УЗИ, но не исключает проведение УЗИ для удобства дальнейшего наблюдения.

Обязательно перед операцией выполняется колоноскопия, потому что опухолевые узлы в брюшной полости могут сдавливать и прорастать толстую кишку.

Женщинам после 40 лет для дифференциальной диагностики рака и герминогенного яичникового новообразования делаются анализы на маркеры АФП и хорионический гонадотропин, для исключения саркоматозного роста определяется ингибин.

В обязательное меню первичной диагностики распространённости процесса входит ультразвуковое обследование лимфатических узлов, маммография для исключение рака молочной железы с метастазами в яичники, рентгенография органов грудной клетки.

Диагностика рака по маркеру

Повышение маркера СА-125 зависит от стадии болезни, если вначале развития злокачественного процесса повышение уровня отмечается менее чем у половины пациенток, то при IV стадии, когда уже есть отдаленные, не в брюшной полости, метастазы, он повышается практически всегда.

Влияет на уровень СА-125 и клеточная структура опухоли, при серозном раке повышение встречается чаще, чем при других вариантах: муцинозной, эндометриоидной или светлоклеточной карциноме. Маркер чувствителен к возрасту: чем старше женщина, тем достовернее результат, у молодых нередки ложноотрицательные анализы.

В норме СА-125 повышается при менструации и в первой половине беременности, курении и ожирении, доброкачественных процессах органов репродуктивной сферы и воспалительных заболеваниях гинекологических органов.

Поэтому сегодня маркер СА-125 используется не столько для первичной диагностики, а для наблюдения за течением уже установленного и пролеченного рака яичников — для мониторинга, помогая оценить эффективность лечения и развитие рецидива заболевания.

Лечение рака яичников Хирургическое лечение рака яичников

Заболевание чувствительно к лекарственному лечению настолько, что без операции говорить об излечении невозможно. При всех стадиях, кроме IV, операция необходима даже при невозможности удаления всей опухоли. Рак яичников имеет редкостную особенность, для всех остальных злокачественных новообразований совершенно неприемлемую — можно удалить часть опухоли, оставив технически не удаляемое и это не вызовет прогрессирования процесса.

На первом этапе выполняется циторедуктивная операция, при которой удаляется всё, что возможно, если узлы остаются, то желательно, чтобы остаток был не более сантиметра. Чем меньше опухолевого объема останется для второго этапа — химиотерапии, тем лучше конечный результат.

Мы работаем круглосуточно. Позвоните сейчас!

"

Опухоли спинного мозга (клиника, диагностика, хирургическое лечение).

Опухоли спинного мозга составляют 10 – 15% опухолей ЦНС. Частота встречаемости опухолей спинного мозга (без учета метастатического поражения позвоночника с вторичной компрессией мозга) составляет 1 – 2 случая на 100 000 человек в год. В зависимости от локализации спинальные опухоли принято разделять на следующие группы: экстрадуральные – 50-60% наблюдений, интрадуральные экстрамедуллярные – 30 — 40%, интрамедуллярные – около 10%.

Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли.

Эпидемиология, патоморфология.

Абсолютное большинство интрадуральных экстрамедуллярных опухолей составляют менингиомы и невриномы, которые встречаются приблизительно с одинаковой частотой ( по 15 – 25% от общего количества спинальных опухолей ). В качестве единичных наблюдений выявляются метастазы рака, эктопические гемангиобластомы, липомы.

Менингиомы в 85-90% наблюдений отмечаются у женщин в возрасте 50 – 70 лет. Невриномы чаще обнаруживаются у мужчин, преобладают у лиц молодого и среднего возраста.

Менингиомы и невриномы, как правило, располагаются на уровне шейного и грудного отдела позвоночника ( преобладают в грудном ). В поясничном отделе позвоночника обнаруживается 2-5% всех менигиом и 10 – 15% неврином.

Менингиомы грудного и шейного отделов позвоночника в большинстве случаев представлены фибробластическим, менинготелиоматозным и псаммоматозным типом строения. Среди менингиом поясничного отдела позвоночника часто встречается светлоклеточный вариант опухоли.

Светлоклеточные менингиомы, в отличие от ранее перечисленных форм, преобладают у мужчин и могут обнаруживаться у лиц молодого возраста. Среди них значительно выше процент злокачественных форм и инфильтративного поражения оболочек.

В зависимости от расположения по отношению к спинному мозгу в сагиттальной плоскости интрадуральные экстрамедуллярные опухоли делятся на: дорзальные, дорзо – латеральные, вентро-латеральные, вентральные. Опухоли больших размеров, располагающиеся дорзо-вентро

латерально, могут быть объединены в группу латеральных без уточнения преимущественного распространения в сагиттальной плоскости. Для менингиом и неврином характерно расположение в субарахноидальном пространстве и экспансивный рост, поэтому они компремируют вещество спинного мозга, вдавливаясь в него в поперечном направлении и образуя в нём «нишу». Невриномы исходят из чувствительной порции корешков и располагаются в подавляющем большинстве случаев дорзо – латерально. Менингиомы в большинстве наблюдений плотно сращены с твердой мозговой оболочкой (ТМО) в месте прикрепления зубовидной связки. Они располагаются , дорзо-латерально в – 25 – 30 % наблюдений , вентро латерально в 35 – 40%, вентрально в 10 — 15%, дорзально в — 10 –15 %.

Макроскопически спинальные невриномы и менингиомы шейного и грудного отделов позвоночника – это инкапсулированные, хорошо отграниченные от окружающих структур образования размером до 2-3 см, неправильной овальной формы, расположенные на уровне 1 – 2-х сегментов спинного мозга. В поясничном отделе позвоночника они могут достигать значительно больших размеров.

Менингиомы, как правило, имеют серовато-вишневый цвет. Гистологически среди спинальных менингиом значительно чаще, чем среди черепных менингиом, выявляются псаммоматозные образования. В 25% наблюдений отмечается частичная оссификация опухоли и прилежащих к ней участков ТМО, в 2,5 — 5% случаев — тотальная оссификация опухоли.

Кистозное перерождение опухолей встречается редко. В большинстве наблюдений спинальные менингиомы – это опухоли без признаков клеточного атипизма, анапластические формы встречаются крайне редко. Описаны случаи множественных спинальных менингиом и сочетания интракраниальных и спинальных менингиом. Около 5 % спинальных менингиом инфильтрируют ТМО, могут циркулярно обрастать спинной мозг и образовывать экстрадуральные узлы. В редких случаях эти опухоли могут также распространяться по ходу корешка экстравертебрально. В литературе описаны единичные наблюдения интрамедуллярного расположения спинальных менингиом. Считается, что, по аналогии с внутрижелудочковыми менингиомами, они растут из эктопически расположенных арахноидэндотелиоцитов в области центрального канала.

Невриномы, как правило, окрашены в серовато-желтый цвет. Кистозное перерождение неврином отмечается в 10-15 % наблюдений. В типичных случаях опухоли опухоли имеют экстрамедуллярную локализацию. В литературе описаны единичные наблюдения интрамедуллярных неврином. Происхождение интрамедуллярных неврином может быть связано с интрамуральными нервными сплетениями сосудистой стенки перфорирующих мозг артерий или шванновскими клетками задних корешков, расположенными в зоне входа в спинной мозг.

15 – 25% неврином приобретают форму «песочных часов». Опухолевые узлы могут располагаться интра-экстрамедуллярно (как правило выходят экстрамедуллярно в области DREZ – зоны) и интра-экстрадурально, распространяясь по ходу корешка. Интра-экстрадуральные опухоли встречаются значительно чаще. Экстрадуральные узлы могут располагаться интравертебрально и экстравертебрально, проникая через межпозвонковое отверстие. Экстравертебральные узлы расположенные заднем средостении и забрюшинном пространстве могут достигать очень больших размеров.

В редких случаях интрадуральные невриномы на уровне шейного и грудного отделов позвоночника могут приобретать сигарообразную форму и распространяться вдоль дорзальной поверхности спинного мозга на протяжении 4 – 6 сегментов. Эти опухоли имеют мягкую консистенцию и сероватую окраску, макроскопически они напоминают эктопические эпендимомы, которые в редких случаях могут формировать крупные опухолевые узлы над дорзальной поверхностью спинного мозга. Несмотря на большую сегментарную протяженность сигарообразных неврином они растут из одного корешка, как и обычные невриномы.

У больных с опухолями корешков спинного мозга в 5 — 25% случаев выявляется нейрофиброматоз, который характеризуется множественным опухолевым поражением. В 90% наблюдений — это нейрофиброматоз 1-го типа (периферическая форма). При нейрофиброматозе 1-го типа опухоли корешков являются нейрофибромами. В отличие от типичных неврином, в них превалирует соединительнотканный компонент. Невриномы, как правило, поражают только часть волокон корешка, нейрофибромы инфильтрируют весь поперечник корешка. В 10% наблюдений – нейрофиброматоз 2-го типа ( центральная форма ). При данной форме нейрофиброматоза отмечаются двухсторонние нейрофибромы вестибулокохлеарного нерва, а опухоли корешков спинного мозга в большинстве наблюдений являются невриномами.

Клиника и диагностика.

Клиническая картина экстрамедуллярных интрадуральных опухолей спинного мозга, согласно традиционному описанию, включает в себя 3 фазы:

— половинного поражения спинного мозга (синдром Броун – Секара), — полного поперечного поражения спинного мозга.

В большинстве наблюдений болевой синдром является первым и наиболее частым клиническим признаком заболевания. Он встречается у 80 – 90%

больных. Корешковые боли в начале заболевания отмечаются у 50 – 80% больных. Они связаны с поражением заднего корешка и наиболее типичны для неврином и дорзо-латеральных менингиом. Следует отметить, что в 15 – 20 % наблюдений начальными признаками заболевания являются не боли, а парестезии. При менингиомах, в большинстве случаев, болевой синдром в начале заболевания характеризуется не типичными корешковыми болями, а диффузными болями по ходу позвоночника, которые более характерны для дегенеративных заболеваний позвоночника. Средняя продолжительность подобных болей до момента возникновения других клинических проявлений может составлять в среднем 5 – 10 лет. У 10% пациентов отмечается нарастание интенсивности болей в ночное время. Учитывая вышеуказанные особенности клиники, первую фазу течения заболевания правильнее называть фазой ирритативных проявлений. Диагноз опухоли в этой фазе заболевания устанавливается у 2 – 25% больных.

В связи с ростом опухоли и прогрессированием клинической картины, болевой синдром может постепенно регрессировать или сохраняется на фоне нарастающей клиники компрессии спинного мозга.

Вторая фаза течения заболевания – «фаза половинного поражения спинного мозга» в виде типичного синдрома Броун — Секара может обнаруживаться при латерализованных менингиомах или невриномах. Этот симптомокомплекс в классическом виде встречается только в 10 – 20% случаев. В большинстве наблюдений отмечается клиническая картина, включающая элементы этого синдрома и представляющая собой проявления частичного асимметричного поперечного поражения спинного мозга. Наиболее клинически значимым фактом является преобладание пареза с одной из сторон. В связи с этим, вторую фазу течения заболевания правильнее называть фазой частичного поперечного поражения спинного мозга. Диагноз опухоли в этой фазе заболевания устанавливается у 40 – 80% пациентов.

Третья фаза – полное поперечное поражение спинного мозга — диагностируется при наличии двухстороннего симметричного уровня чувствительных и грубо выраженных двигательных расстройств в сочетании с нарушением функции тазовых органов. Полное поперечное поражение спинного мозга может развиться на фоне длительной, постепенно нарастающей компрессии или инсультообразно. Острое развитие симптоматики связано с нарушением спинального кровообращения на фоне компрессии передней спинальной артерии или крупной корешковой артерии при магистральном типе кровоснабжения спинного мозга. Диагноз опухоли в этой фазе заболевания устанавливается у 15 – 30% пациентов.

Основой диагностики интрадуральных экстрамедулярных опухолей в настоящее время является МРТ или КТ – исследование Спондиллография и рентгеновская контрастная миелография утратили свое диагностическое значение, но продолжают активно использоваться в качестве предоперационных и интраоперационных исследований для уточнения уровня проведения ламинэктомии.

Стандартное МРТ исследование при подозрении на интрадуральную экстрамедуллярную опухоль проводится в сагиттальной, коронарной и аксиальной плоскостях, что позволяет точно оценить расположение и размеры опухоли. В Т-1 взвешенном изображении невриномы и менингиомы, в большинстве наблюдений, имеют изоинтенсивный в сравнении с мозгом МР – сигнал. В Т-2 взвешенном изображении невриномы, как правило, имеют гиперинтенсивный, а менингиомы – изоинтенсивный по сравнению с мозгом МР – сигнал. Характер МР – сигнала при менингиомах может меняться при наличии очагов петрификации. В режиме Т1 оссиифцированная опухоль (или оссифицированные участки опухоли) имеют гипоинтенсивный сигнал. При внутривенном контрастировании оба вида опухолей хорошо накапливают контраст. Оссификация менингиом ухудшает их контрастирование.

КТ – исследование обладает меньшей диагностической ценностью. Оно позволяет обнаружить в ткани опухоли очаги петрификации и оценить состояние костных структур позвоночника – наличие гиперостоза или разрушения костей ( расширение межпозвонкового отверстия ). Проведение КТ – миелографии позволяет определить расположение опухоли по отношению к мозгу в аксиальной плоскости.

При дифференциальной диагностике менингиом и неврином по данным нейровизуализации используются следующие критерии :

1. Невриномы всегда располагаются дорзо – латерально, менингиомы – произвольно.

2. Невриномы в 25% наблюдений имеют форму «песочных часов», менингиомы — в крайне редких случаях.

3. Менингиомы в 25% наблюдений имеют очаги петрификации, невриномы – в крайне редких случаях.

4. При контрастировании менингиом контрастное вещество может накапливаться оболочками в области матрикса, при невриномах — этого не отмечается.

Хирургическое лечение.

Первое успешное удаление интрадуральной экстрамедуллярной опухоли было произведено V.A. Horsley в 1887г. С этого момента началось развитие хирургии опухолей спинного мозга. Совершенствование хирургической техники в течение последних 20-30 лет связано с активным внедрением методов микрохирургии.

При менингиомах и невриномах хирургическое лечение является единственным эффективным средством устранения компрессии спинного мозга и его корешков. Пожилой возраст пациентов при отсутствии тяжелой соматической патологии, грубая степень выраженности неврологического дефицита и продолжительность периода времени с момента возникновения неврологических нарушений не являются противопоказаниями для

проведения операций, все противопоказания, связанные с сопутствующими заболеваниями и возрастными изменениями, носят относительный характер. При опухолях шейного отдела позвоночника пациент может быть оперирован в положении сидя, в положении “park bench” или в положении лежа на животе с максимальной флексией головы. При опухолях грудного или поясничного отдела позвоночника операция проводится в положении на животе или на боку.

Для удаления опухоли может быть произведена ламинэктомия или гемиламинэктомия. Использование гемиламинэктомии возможно при латерализованных менингиомах и невриномах. Гемиламинэктомия позволяет уменьшить повреждение опорных структур позвоночника в ходе операционного доступа, но суживает операционное поле, что может создавать проблемы при отделении медиальной части образований от мозга. При ламинэктомии, в случае латерализованной опухоли, достаточно удаление остистого отростка с преимущественной резекцией дужки на стороне поражения.

Для оптимизации размеров доступа необходимо использование интраоперационного рентгенконтроля или миелографии на операционном столе с целью верификации нужного уровня ламинэктомии. При использовании рентгенконтроля или миелографии протяженность ламинэктомии (гемиламинэктомии), в зависимости от размера опухоли, можно ограничить 1-2 позвонками с дополнительной верхней или нижней аркотомией при необходимости. При латерализованных образованиях со стороны опухоли необходимо выполнение медиальной фасетэктомии. При проведении ламинэктомии необходимо обращать внимание на осторожное подведение кусачек под дужку над предполагаемой проекцией опухоли. Необходимо использовать при этом кусачки с тонкой рабочей поверхностью т.к. заведение в эпидуральное пространство грубых кусачек может вызвать усиление компрессии мозга вплоть до развития гематомиелии, что особенно опасно при оссифицированных опухолях.

ТМО, в зависимости от локализации опухоли, может вскрываться линейным срединным разрезом, линейным парамедианным или пологим полуовальным разрезом (при латерализованных опухолях) и окаймляющим матрикс опухоли овальным разрезом (при дорзальных менингиомах). При вскрытии ТМО у больных с менингиомами необходимо обращать внимание на возможную оссификацию оболочки в участках, прилежащих к матриксу образования. Участки оссификации могут распространяться на 0,5 – 1 см. за пределы матрикса. Выраженная оссификация делает оболочку непригодной для рассечению и требует использования более широких линейных или окаймляющих (полуовальных) разрезов. После вскрытия ТМО и ее фиксации проводится ревизия спинного мозга и доступной для осмотра части опухоли. При ревизии необходимо убедиться в том, что верхний и нижний полюс опухоли могут быть мобилизованы из имеющегося доступа.

Основные принципы удаления экстрамедуллярных опухолей сформулированы Guillaime J. 1957 ( 2 ):

— необходимо стараться не проводить никаких манипуляций со спинным мозгом,

— при субарахноидальном расположении образования необходимо первично рассекать арахноидальную оболочку над поверхностью опухоли и только после этого отделять опухоль от поверхности мозга, обращая особое внимание на сохранность мелких сосудов на поверхности мозга,

— необходимо предотвращать попадание крови в спинальное субарахноидальное пространство выше и ниже зоны операции , — при невозможности удаления опухоли единым блоком производится кускование.

При дорзальных менингиомах после вскрытия арахноидальной оболочки и отделения ее от опухоли производится удаление образования единым блоком с фрагментом ТМО в области матрикса под контролем состояния дорзальной поверхности спинного мозга ( задние столбы ).

При дорзо-латеральных менингиомах и невриномах после отделения опухоли от арахноидальной оболочки при необходимости производится отделение от капсулы опухоли спаянных с ее поверхностью задних корешков, при кистозных невриномах производится опорожнение опухолевых кист. При невриномах возможно сохранение части волокон корешка, не проращенных опухолью. После этого опухоли удаляются под контролем сохранности передних корешков и поверхности спинного мозга (задние столбы и боковой канатик), которые отделяются от вентральной поверхности капсулы опухоли.

При вентро-латеральных менингиомах после вскрытия арахноидальной оболочки над поверхностью опухоли рассекаются зубовидные связки. При уплотнении связки она может быть прошита и использоваться, при необходимости, для тракции или ротации спинного мозга с целью улучшения обзора вентральной поверхности дурального мешка. В ряде случаев, только рассечение зубовидных связок, без дополнительной тракции, может привести к значительному смещению спинного мозга под давлением опухоли в противоположную сторону, что облегчает визуализацию опухоли и ее последующее удаление. После рассечения зубовидной связки, капсула опухоли разрезается в ее латеральных отделах, и производится интракапсулярное удаление опухоли. После уменьшения объема опухоли появляется возможность осуществить доступ к вентро-латеральной поверхность дурального мешка для коагуляции предполагаемого участка исходного роста и отделения опухоли от ТМО. После этого производится удаление капсулы опухоли кускованием или единым блоком. При этом от капсулы отделяются спаянные с ней корешки и контролируется состояние доступной осмотру части вентро-латеральной поверхности спинного мозга, от которого опухоль в большинстве случаев легко отделяется. При трудностях удаления капсулы, для улучшения визуализации ее медиальных отделов может проводиться тракция или ротация спинного мозга. Если операция производится в положении на боку (больной всегда укладывается

на здоровый бок, чтобы в момент операции опухоль располагалась над спинным мозгом) для улучшения визуализации вентральной поверхности дурального мешка можно немного опустить вниз прилежащую к хирургу сторону операционного стола. Это приводит к дополнительному смещению спинного мозга от вентральной поверхности дурального мешка под действие силы тяжести и улучшению обзора этого участка раны. В ряде случаев подобное изменение положения плоскости стола позволяет избежать тракции мозга.

Для удаления вентральных менингиом предложено использование передних доступов — с резекцией тел позвонков — и задне–боковых — с проведением трансверзэктомии . Однако большинство хирургов эти доступы не использует, т.к. считают, что увеличение глубины раны и травматичность не оправдывает преимущества визуализации.

При удалении вентральной менингиомы задним доступом необходимо проведение широкой ламинэктомии с полной резекцией дужки и медиальной части сустава с одной из сторон. После рассечения ТМО и арахноидальной оболочки производится широкое рассечения зубовидных связок ( не менее 2 — 3 связок ). Это позволяет проводить ротацию спинного мозга до обнажения наружных отделов опухоли со стороны доступа. При невозможности адекватной ротации мозга, необходимо изменение положения плоскости стола с целью улучшения обзора вентральной поверхности дурального мешка и возможно дополнительное рассечение 1 – 2 задних корешков. После обнажения латерального отдела опухоли проводится интракапсулярная резекция образования с последующим кускованием капсулы и ее удалением.

Иссечение матрикса после тотального удаления спинальных менингиом вентро-латеральной и вентральной локализаций нецелесообразно. С целью профилактики рецидива используется коагуляция внутреннего листка ТМО в месте исходного роста.

При наличии в области матрикса опухоли, на вентральной поверхности ТМО, плотно фиксированных, кальцинированных фрагментов, удаление их сопряжено с высоким риском травмы мозга, поэтому удаление этих фрагментов не рекомендуется. Практически все случаи нерадикального удаления спинальных менингиом связаны с их вентральным расположением и кальцификацией, поэтому рецидивы спинальных менингиом, в большинстве наблюдений, возникают при вентральном расположении образований.

Травматичность тракции или ротации мозга, которая может проводиться при удалении вентро-латеральных опухолей и часто проводится при удалении вентральных опухолей, может контролироваться с помощью интраоперационных электофизиологических исследований.

Результаты операций.

После удаления опухолей, в среднем, у 20% пациентов неврологические расстройства полностью регрессируют, у 70% наступает заметное улучшение при сохранении стойкого резидуального неврологического дефицита различной степени выраженности , 7 — 8% больных остаются без динамики, у 2-3% отмечается нарастание степени неврологического дефицита за счет интраоперационной травмы мозга.

Летальность после этих операций составляет 1,5 – 2%. Летальные случаи отмечаются, главным образом, среди пациентов пожилого и старческого возраста с грубыми двигательными нарушениями и связаны, чаще всего, с респираторыми расстройствами и тромбоэмболией легочной артерии. Радикальное удаление опухоли при менингиомах удается провести в 93 – 97%, при интрадуральных экстрамедуллярных невриномах – практически во всех наблюдениях. Рецидивы после удаления спинальных менингиом возникают в 2,5 — 4% наблюдений и ,как правило, в сроки свыше 5 лет с момента операции. Рецидивы после радикального удаления изолированных интрадуральных неврином практически не отмечаются. При болезни Реклингаузена радикальное излечение невозможно, но повторные операции

обычно связаны не с рецидивами ранее удаленных образований, а с образованием новых опухолей.

Интрамедуллярные опухоли.

Эпидемиология, патоморфология.

Внутримозговые спинальные опухоли являются редкой патологией. Они составляют 2 — 3% всех опухолей центральной нервной системы. У взрослых внутримозговые опухоли составляют 10% всех опухолей спинного мозга, у детей этот показатель достигает 35%. Большинство внутримозговых опухолей спинного мозга являются эпендимомами и астроцитомами. Эпендимома наиболее частая опухоль у взрослых, астроцитома – в детском возрасте. Средний возраст заболевающих при интрамедуллярных опухолях составляет – 30 – 40 лет. Заболевание чаще отмечается у мужчин.

По данным кооперативного гистологического исследования, в которое вошли 1117 случаев интрамедуллярных опухолей, полученных при исследовании операционного и аутопсийного материала у взрослых, эпендимомы составляют 35% , астроцитомы — 30% , гемангиобластомы — 8%, метастазы рака — 6% , липомы – 5 %, олигодендроглиомы — 3% , дермоидные кисты — 3% , кавернозные гемангиомы — 3%. Имеются единичные наблюдения эктопических неврином, менингиом, олигодендроглиом, метастазы примитивных нейроэктодермальных опухолей и глиобластом, лимфомы. В отличие от черепных опухолей, среди спинальных глиом преобладают образования низкой степени злокачественности.

Спинальные эпендимомы составляют 50- 60% спинальных глиом. Эти опухоли растут из клеток центрального канала и к моменту установления диагноза распространяются в среднем на 3,5 сегмента мозга. Опухоли располагаются в шейном отделе спинного мозга в 44% наблюдений, в шейном и верхне – грудном – в 23% наблюдений, в грудном — в 26%

наблюдений, в грудном с переходом на поясничное утолщение – в 7%. Макроскопически — это, как правило, мягкие, хорошо отграниченные от мозга, образования серого цвета. Патологическое воздействие эпендимом на ткани мозга связано, главным образом, со сдавлением, а не с инфильтрацией. Эпендимомы хорошо васкуляризированы, и в области полюсов опухоли часто наблюдаются следы перенесенных кровоизлияний в виде гемосидероза. По ходу своего роста эпендимомы часто раздвигают задние столбы спинного мозга и выходят на его дорзальную поверхность через заднюю срединную щель. В редких случаях они могут формировать опухолевые узлы над поверхностью спинного мозга. Благодаря росту эпендимом из области центрального канала и отсутствию инфильтрации окружающей мозговой ткани, эти опухоли в большинстве наблюдений растут симметрично и вызывают симметричное расширение спинного мозга. Гистологически большинство интрамедуллярных спинальных эпендимом представлены клеточно – отростчатыми или светлоклеточными видами опухоли. 80% интрамедуллярных эпендимом относятся к опухолям низкой степени злокачественности ( Grade II ), 20% — опухоли высокой степени злокачественности ( Grade III ). Частота образования опухолевых кист составляет в среднем 30%.

Спинальные астроцитомы составляют около 40% спинальных глиом. Они располагаются в шейном отделе в 31%, в шейном и грудном – в 27%, в грудном отделе – в 41%. Отмечаются редкие случаи поражения поясничного утолщения и тотального распространения опухоли с поражением всего спинного мозга. В отличие от эпендимом, астроцитомы растут из астроглии паренхимы спинного мозга и в 60% наблюдений распространяются по поперечнику асимметрично. Среди спинальных астроцитом у взрослых 10 – 20% составляют пилоцитарные астроцитомы — доброкачественная узловая форма опухоли ( Grade I ), которая в этом возрасте в головном мозге не встречается. Среди диффузных форм 60% опухолей имеют низкую степень злокачественности – фибриллярные или протоплазматические астроцитомы

(Grade II ). Около 30% составляют анапластические астроцитомы (Grade III). Спинальные глиобластомы (Grade IV) составляют не более 10%. Для спинальных глиобластом характерно лептоменингеальное метастазирование. Метастазы отмечаются у 50 – 60% пациентов с этими опухолями. Астроцитомы в отличие от спинальных эпендимом в большинстве случаев инфильтрируют мозговую ткань (отсутствуют признаки инфильтрации мозговой ткани только при пилоцитарных астроцитомах, но не во всех случаях). Инфильтрируя мозговую ткань астроцитомы могут выходить на поверхность спинного мозга и даже образовывать узлы, расположенные над его поверхностью.

Гемангиобластомы – третья по частоте встречаемости интрамедуллярная опухоль спинного мозга. Гемангиобластомы в большинстве случаев выходят на поверхность мозга. Как правило, область выхода опухоли на поверхность соответствует DREZ – зоне. В 25% случаев эти опухоли могут иметь экстрамедуллярный рост или даже располагаться практически целиком экстрамедуллярно. Экстрамедуллярные интрадуральные гемангиобластомы, как правило, связаны с интрадуральной порцией корешка. Гемангиобластомы отличаются медленным ростом и не имеют признаков злокачественности. Они обнаруживаются в грудном отделе спинного мозга в 50% наблюдений, в шейном отделе спинного мозга — в 40%, в области поясничного утолщения и конуса – 10%. Макроскопически спинальная гемангиобластома представлена хорошо васкуляризованным и отграниченным от окружающей ткани узлом вишневого цвета, окруженным гипертрофированными сосудами. Арахноидальная облочка над поверхностью опухоли бывает резко утолщенной, в окружающей ткани могут быть признаки глиоза и гемосидероза. Кистозное перерождение опухоли выявляется в 60% наблюдений.

Множественные гемангиобластомы характерны для синдрома Гиппель – Линдау, который носит наследственный характер и наследуется по

аутосомно- доминантному типу. Множественные гемангиобластомы составляют около 20-30% всех гемангиобластом.

Эпендимомы конечной нити составляют особую группу спинальных эпендимом (по своей гистологической природе они являются миксопапиллярными эпендимомами). В большинстве случаев эти опухоли располагаются экстрамедуллярно. Интрамедуллярное расположение данной группы образований связано с возможным врастанием в конус спинного мозга. Это единственный вид нейроэпителиальных опухолей, располагающийся в большинстве наблюдений вне пределов мозга. В типичных случаях опухоли распространяются в поясничном отделе позвоночного канала на протяжении 2-3-х позвонков, но встречается и тотальное поражение конечной нити. Среди миксопапллярных эпендимом практически не обнаруживается образований высокой степени злокачественности. Несмотря на это в литературе имеются описания метастатического поражения головного мозга при данном виде эпендимом. Макроскопически миксопапиллярные эпендимомы представляют собой серовато-вишневые образования бобовидной или сигарообразной формы с богатой сосудистой сетью и множественными следами кровоизлияний различной давности, как в ткани образования, так и на его поверхности. Множественные микрокровоизлияния приводят к тому, что опухоли часто плотно спаяны с окружающими корешками «конского хвоста».

Клиники и диагностика.

Клиническая картина интрамедуллярных опухолей включает в себя синдромы двигательных, чувствительных, сфинктерных расстройств и болевой синдром. Динамика клинических проявлений при интрамедуллярных опухолях носит, как правило, следующий характер: первым возникает болевой синдром, далее развиваются двигательные, чувствительные нарушения и в последнюю очередь — тазовые расстройства. Болевой синдром при интрамедуллярных опухолях в большинстве случаев представлен болями в спине диффузного характера. Для опухолей,

расположенных в проекции шейного или поясничного утолщения, типичны боли, которые сходны с радикулярными. Патогенез болей при интрамедуллярных опухолях связывается с компрессией спино таламических путей, поэтому в качестве первых признаков заболевания отмечаются не только боли, но и дизэстезии.

Течение заболевание, в большинстве случаев, медленное. Диагноз устанавливается через 2 – 3 года с момента первых клинических проявлений. Быстрое развитие симптоматики – 1-2 месяца с момента первых проявлений до клиники поперечного поражения спинного мозга —

характерно для астроцитарных глиом высокой степени злокачественности.

В редких случаях кровотечение из эпендимом или гемангиобластом может стать причиной спинального субарахноидального кровоизлияния или гематомиелии с апоплектиформным развитием симптоматики.

Для оценки степени выраженности клинических проявлений при интрамедуллярных опухолях P. Mc-Cormick в 1990г предложил классификацию, включающую 4 функциональных класса:

1-й – симптоматика не оказывает значимого влияния на функции конечностей (преобладает болевой синдром),

2-й – легкая инвалидизация (качество жизни снижено, способность к самообслуживанию полностью сохранена),

3-й — умеренная инвалидизация (передвижение возможно только при наличии опоры (палка, костыли), способность к самообслуживанию зависит от степени поражения рук),

4-й — грубая инвалидизация (пациент неподвижен, постоянно нуждается в постороннем уходе).

В настоящее время к моменту установления диагноза пациенты, как правило, находятся во 2-м или 3-м функциональном классе.

Основой диагностики интрамедуллярных опухолей являются параклинические методы исследования. Предложенные для этой цели ранее спондилография, рентгеновская контрастная миелография и компьютерная томография в настоящее время практически не используются.

Методом выбора в диагностике интрамедуллярных опухолей является МРТ. Стандартная МР-томография при подозрении на опухоль спинного мозга включает в себя исследование в сагиттальной плоскости в режимах Т1 и Т2 и исследование в режиме Т1 после контрастирования в сагиттальной и аксиальной плоскостях.

Имеется два основных признака, на основании которых при МРТ исследовании устанавливается диагноз внутримозговой спинальной опухоли. Первым является расширение поперечника спинного мозга в месте локализации опухоли. Отсутствие этого признака подтверждает неопухолевую этиологию выявленных изменений, которые могут быть вызваны демиелинизирующими заболеваниями, амилоидной ангиопатией, артериовенозной мальформацией, инфарктом спинного мозга.

Вторым признаком опухолевого процесса является различное по интенсивности и распределению накопление контрастного вещества при внутривенном введение парамагнетиков, которое позволяет определить границы опухоли и уточнить объем предстоящей операции.

В 60 — 70% наблюдений при интрамедуллярных опухолях обнаруживаются сирингомиелические кисты, примыкающие к верхнему и нижнему полюсам опухоли. Они образуются вследствие обструкции центрального канала спинного мозга и нарушения ликвороциркуляци в центральном канале и спинальных субарахноидальных пространствах. Чем выше расположена опухоль, тем выше риск формирования сирингомиелических полостей. Наиболее высокая частота образования сирингомиелических кист отмечается при эпендимомах и гемангиобластомах. В отличие от

опухолевых кист, стенки сирингомиелических кист не накапливают контрастного вещества.

Большинство эпендимом при МРТ имеют изо — или гипоинтенсивный сигнал по сравнению с нормальным мозгом на Т1 взвешенных изображениях. На Т2 взвешенных изображениях опухоль имеет гиперинтенсивный в сравнении с нормальным мозгом сигнал. До 33% эпендимом в Т2 взвешенном изображении имеют «полюсной знак» — ободок гипоинтенсивного сигнала в области полюсов, связанный с отложением гемосидерина после перенесенных кровоизлияний. В 60% наблюдений отмечаются признаки перифокального отека мозга. Накопление контраста при введении парамагнетика отмечается в 90% случаев эпендимом. Опухоли, которые не накапливают контрастного вещества, обычно имеют гистологическую структуру светлоклеточных эпендимом.

МР – характеристики эпендимом конечной нити соответствует интрамедуллярным эпендимомам. Однако, очаги гемосидероза в этих опухолях можно отмечать не только в области полюсов, но и в ткани образования.

Спинальные астроцитомы также имеют имеют изо- или гипоинтенсивный сигнал по сравнению с нормальным мозгом на Т1 взвешенных изображениях и гиперинтенсивный сигнал в Т2 взвешенных изображениях. Накопление контраста при введении парамагнетика отмечается практически всегда, однако, интенсивность его варьирует. Границы между мозгом и опухолью при пилоцитарных астроцитамах могут быть выражены четко, при диффузных астроцитомах наличие четкой границы практически не встречается.

Спинальные гемангиобластомы не имеют единой картины на Т1 взвешенном изображении. В 75% сигнал от них изоинтенсивный. В 25% — гипоинтенсивный. В Т2 взвешенном изображении сигнал от опухоли выглядит гиперинтенсивным. При введении парамагнетиков солидная часть опухоли интенсивно и гомогенно накапливает контраст.

При суперселективной спинальной ангиографии возможно выявление патологической сосудистой сети гемангиобластомы.

Хирургическое лечение.

Периодические попытки удаления интрамедуллярных опухолей предпринимались уже в первой половине двадцатого века, однако публикации случаев успешного удаления интрамедуллярных опухолей до 80-х годов носили эпизодический характер. Большинство нейрохирургов отвергало активную хирургическую тактику.

В течение двух последних десятилетий, в связи с широким внедрением в практику нейрохирургии микрохирургической техники и совершенствованием нейровизуализации, хирургическая активность и радикальность вмешательств при внутримозговых спинальных опухолях значительно возросли. В настоящее время тактика проведения операции определяется характером макроскопической границы образования с окружающим мозговым веществом. При наличии четкой макроскопической границы опухоли с мозгом, возможно радикальное удаление. К опухолям, имеющим, как правило, макроскопически четкую границу, относятся эпендимомы, узловые формы астроцитом., гемангиобластомы, липомы, эктопические невриномы и менингиомы. При диффузных формах астроцитом возможно только парциальное удаление. В настоящее время в литературе опубликованы результаты более тысячи удалений интрамедуллярных опухолей. При эпендимомах частота радикальных вмешательств составляет 70 — 90% .

Тактика операций определяется отношением опухоли к поверхности спинного мозга. Если опухоль не выходит на поверхность спинного мозга первым этапом вмешательства является миелотомия, которая обычно проводится в проекции задней продольной щели и в редких случаях при латерализованных образованиях может быть произведена в проекции DREZ – зоны. После миелотомии и обнажения дорзальной части образования

проводится внутриопухолевая резекция. Третьим этапом вмешательства является собственно удаление опухоли, которое начинается с одного из полюсов и сопровождается отделением от мозга вентральной поверхности образования. В случае выхода опухоли на поверхность мозга, образование может быть удалено через спонтанную миелотомию (типично для гемангиобластом) или с расширением спонтанной миелотомииза счет дополнительного рассечения задней срединной щели (типично для эпендимом) или DREZ – зоны (возможно при астроцитомах).

Для контроля степени травматизации мозга в ходе вмешательства может быть использована интраоперационная регистрация вызванных потенциалов, но однозначной оценки значимости интраоперационного электрофизиологического слежения до сих пор не получено.

Поскольку эпендимома является наиболее частым объектом микрохирургического удаления, следует остановиться на основных технических моментах этой операции.

Ламинэктомия проводится на всем протяжении опухоли с обязательным обнажением ее полюсов. При выполнении ламинэктомии для доступа к опухоли удаления суставных отростков не требуется. Установка стабилизирующих систем после этих операций в настоящее время не используется. Послеоперационная нестабильность при длительном катамнестическом наблюдении не превышает 5% и возникает, в основном, после операций в детском возрасте. Ее риск особенно высок после проведения распространенных ламинэктомий на уровне шейного отдела позвоночника. С целью профилактики послеоперационной нестабильности у пациентов детского возраста в последние годы в клиническую практику активно внедряется ламинопластика.

Твердая мозговая оболочка при медленно растущих опухолях бывает резко истончена, и через нее просвечивает сосудистый рисунок мозга. Оболочка вскрывается срединным разрезом, максимально разводится в стороны и

фиксируется для обнажения дорзальной поверхности мозга вплоть до зон входа задних корешков с двух сторон.

Основным фактором, определяющим дальнейшую тактику проведения вмешательства, является расположение опухоли по отношению к поверхности спинного мозга. Опухоли, не выходящие на поверхность спинного мозга, для удаления требуют проведения миелотомии. При выходе опухоли на поверхность спинного мозга удаление может быть проведено через этот участок или с использованием дополнительной миелотомии. При удалении эпендимом используется миелотомия через заднюю срединную щель, через которую эпендимомы могут выходить на поверхность спинного мозга.

Существует несколько способов идентификации задней срединной щели на участке расположения опухоли. Проекция задней срединной щели может определяться как середина расстояния между задними спинальными артериями, участками входа задних корешков или как место входа в мозг сосудов, отходящих от задних спинальных артерий и выхода вен. Определение проекции входа и выхода сосудов – наиболее точный способ идентификации щели, т.к. опухоли могут расти асимметрично, и расстояние между срединной щелью и зонами входа корешков с двух сторон, а также задними спинальными артериями, может быть различным.

В проекции расположения опухоли спинной мозг резко расширен, что позволяет, при отсутствии сирингомиелических кист над полюсами опухоли, легко определить протяженность предстоящей миелотомии. При наличии сирингомиелических кист, для определения границ опухоли может быть использовано интраоперационное ультразвуковое сканирование мозга.

Для проведения миелотомии возможно использование ультразвукового или лазерного скальпеля, однако большинство хирургов проводят ее микрохирургическими диссекторами. После проведения миелотомии задние столбы разводятся в стороны и фиксируются ватниками или

пиальными швами. При наложении этих швов, на медиальной поверхности задних столбов над поверхностью опухоли прошивается мягкая мозговая оболочка, которая, как правило, в этом месте значительно уплотнена и подшивается к разведенным краям твердой мозговой оболочки, что приводит к раскрытию спинного мозга. После вскрытия задней продольной щели и разведения задних столбов становится доступной дорзальная поверхность опухоли. Смещая по дорзальной поверхности опухоли диссекторы латерально и вентрально, препарируются боковые поверхности образования. При этом коагулируются мелкие сосуды, переходящие на поверхность опухоли с ткани мозга, который представляет собой своеобразный тонкий футляр, окружающий образование.

После освобождения дорзальной и боковых поверхностей образования производится внутриопухолевая резекция для уменьшения его объема. На этом этапе используется ультразвуковой дезинтегратор. Эпендимомы, в большинстве случаев, – хорошо васкуляризованные образования, при проведении внутриопухолевой резекции возможно достаточно интенсивное кровотечение из ткани опухоли, которое необходимо уменьшать с помощью коагуляции опухолевых сосудов, чтобы все время контролировать состояние задних столбов для профилактики их повреждения.

Уменьшение объема позволяет без дополнительной травматизации мозга провести тракцию опухоли за один из ее полюсов с отделением от мозга ее вентральной поверхности и коагуляцией сосудов из бассейна передней спинальной артерии, питающих образование. При тракции опухоли необходимо избегать сильной деформации спинного мозга. После удаления опухоли толщина мозга, формирующего стенки ее ложа может не превышать 1- 3 мм.

При радикальном удалении эпендимом сирингомиелические полости в области полюсов опухоли вскрываются самостоятельно и дополнительных вмешательств по поводу сирингомиелии не требуется.

Результаты операций.

После удаления опухолей у 40 – 60% пациентов отмечается временное нарастание неврологических нарушений. Эти нарушения связаны с сосудистыми расстройствами в перифокальной зоне. В большинстве наблюдений восстановление неврологических нарушений начинается в сроки от 3 суток до 3 недель с момента операции. Наиболее частым и стойким неврологическим дефектом после операций является нарастание сенситивной атаксии за счет травмы задних столбов. Длительность периода восстановления после удаления интрамедуллярных опухолей составляет 3 — 6 мес. В результате удаления опухолей, по данным различных авторов, у 30% пациентов отмечается уменьшение степени выраженности неврологических расстройств, у 50 – 60% статус остается на дооперационном уровне, у 10 – 20% пациентов неврологические нарушения нарастают Результат операции определяется гистологической природой опухоли, ее расположением и выраженностью предоперационного неврологического дефекта. Лучшие результаты достигаются после удаления эпендимом и гемангиобластом, худшие – при диффузных астроцитомах, когда возможно только проведение внутренней декомпрессии за счет частичной резекции опухоли и опорожнения опухолевых кист. Регресс неврологических расстройств при диффузных астроцитомах практически никогда не достигается.

Результаты удаления опухолей, выходящих на поверхность спинного мозга, лучше, чем при чисто интрамедуллярных образованиях, т.к. в первой группе часто не требуется миелотомия и степень травматизации спинного мозга уменьшается.

Результат операции зависит также от степени выраженности неврологического дефицита до операции. У пациентов с клиникой полного поперечного поражения спинного мозга (4-й функциональный класс)

функционально значимый регресс неврологических расстройств после операции отмечается редко.

Важным для определения тактики лечения пациентов с внутримозговыми опухолями спинного мозга является выбор оптимальных сроков для проведения операции. Когда целесообразно предлагать вмешательство — в состоянии компенсации при негрубых неврологических расстройствах или при усугублении неврологического дефицита? Во втором случае уже нет риска развития грубой инвалидизации в результате вмешательства.

Сравнительный анализ результатов операций у больных с различной степенью выраженности симптоматики показывает, что вне зависимости от характера послеоперационной неврологической динамики, состояние большинство пациентов по истечении периода восстановления остается в пределах своего дооперационного функционального класса. Это определяет необходимость проведения операций на ранних стадиях заболевания, до развития грубых неврологических расстройств, несмотря на риск возможного ухудшения.

Учитывая низкую степень злокачественности большинства интрамедуллярных опухолей, после удаления эпендимом и узловых форм астроцитом безрецидивное проживание в сроки свыше 5-ти лет отмечается более чем в 80% наблюдений, а для гемангиобластом это показатель превышает 90%. Таким образом, функциональный результат оперативного вмешательства определяет качество жизни пациентов на большой промежуток времени.

Лучевая терапия после удаления спинальных глиом низкой степени злокачественности не показана. Целесообразно использование лучевой терапии только при рецидивах глиом высокой степени злокачественности. Дополнительное проведение химиотерапии не оказывает существенного влияния на результаты лечения.

Доброкачественные опухоли яичников

Доброкачественные опухоли яичников – одна из самых актуальных проблем современной гинекологии, так как они возникают в любом возрасте, снижают репродуктивный потенциал женщины и являются показанием для оперативного лечения. Термин «опухоль яичника» является собирательным понятием, которое объединяет как истинные опухоли, так и ретенционные образования. По разнообразию опухолей, возникающих в нём, яичник занимает среди других органов человека одно из первых мест. Доброкачественные опухоли составляют 85% всех новообразований, а вероятность того, что у пациентки до 45 лет опухоль окажется злокачественной, составляет 1:15.

Причины возникновения заболевания

В происхождении опухолей яичников большую роль придают гормональным нарушениям, генетическим факторам и, возможно, воспалению. Роль гормональных нарушений связана с концепцией повышенной овуляторной нагрузки на яичник, которая была подтверждена более частым возникновением опухолей в единственной оставшейся после односторонней аднексэктомии гонаде, а также возникновением эпителиальных опухолей из инклюзионных кист покровного эпителия в местах частых овуляций. Генетические факторы определяют риск развития опухолей яичников, в особенности герминогенных и стромально-клеточных, чаще встречающихся у молодых женщин и девочек, что связано с неблагоприятными факторами в период эмбриогенеза. Однако гистогенез опухолей яичников, несмотря на имеющиеся данные, до конца не изучен.

Для доброкачественных опухолей яичников характерно длительное бессимптомное течение, в связи с чем своевременная диагностика затруднена и возможна лишь при профилактических осмотрах. К основным клиническим симптомам опухолей яичников относятся: боли различной интенсивности внизу живота, нарушения менструальной и репродуктивной функций. При больших размерах опухоли наблюдают увеличение объёма живота, нарушение функции соседних органов.

Диагностика доброкачественных опухолей яичников в отделении оперативной гинекологии включает в себя использование лабораторно-инструментальных методов, позволяющих с наиболее высокой достоверностью определить характер образования для планирования дальнейшей тактики ведения пациентки. УЗИ органов малого таза с использованием трансвагинального датчика при небольших образованиях и трансабдоминального датчика при образованиях более 6-7 см обладает большой информативностью. Использование ЦДК помогает точно дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования яичников. КТ и МРТ как наиболее совершенные методы лучевой диагностики, позволяют оценить степень распространения злокачественного процесса. В отделении разработана методика комплексного определения важнейших онкомаркеров (СА-125, РЭА, СА-19-9, СА-72-4, АФП) у больных с образованиями яичников в предоперационном периоде.

Многолетний клинический опыт отделения оперативной гинекологии под руководством академика РАН, Адамян Лeйлы Владимировны, позволяет выполнять лапароскопические операции при всех видах доброкачественных образований яичников с максимально возможным сохранением здоровой ткани яичника с последующим сохранением и восстановлением репродуктивной функции.

В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России Вы получаете уникальную возможность получить БЕСПЛАТНО оперативное стационарное лечение по квотам на высоко-технологическую медицинскую помощь (ВМП по ОМС).

"

Опухоли спинного мозга

Хотите направить ваш случай на оценку? Нажмите здесь Опухоли спинного мозга - это опухоли, классифицирующиеся в зависимости от их расположения. Поэтому они делятся на: Внутримозговые опухоли Внемозговые интрадуральные опухоли Внемозговые экстрадуральные опухоли Внутримозговые опухоли Внутримозговые новообразования - это очень редкие опухоли, развивающиеся внутри паренхимы спинного мозга. В большинстве случаев речь идет о глиомах, в частности эпендимомах (в 45% случаев) и астроцитомах (в 35% случаев). Реже речь может идти о гемангиобластомах, которые могут появиться у пациентов, страдающих от болезни Гиппеля-Ландау. Эпендимома - это новообразование, развивающееся в основном на уровне шейного отдела, наиболее часто встречающееся у мужчин в возрасте от 30 до 60 лет. Астроцитома - это обычно доброкачественное заболевание, развивающееся на уровне шейного и шейно-грудного отдела. Она чаще всего встречается у детей и молодых людей. Внемозговые опухоли Внемозговые новообразования - это опухоли, развивающиеся вне паренхимы спинного мозга. Они делятся на интрадуральные и экстрадуральные опухоли. Внемозговые интрадуральные опухоли - это опухоли, расположеные в пределах твердой оболочки мозга, которые сдавливают спинной мозг и его корешки, проявляя тенденцию захвата области паренхимы. В большинстве случаев это доброкачественные опухоли, обычно речь идет о менингиомах или нейрофибромах. Внемозговые экстрадуральные опухоли - это новообразования, развивающиеся за пределами твердой оболочки мозга. Они также сдавливают спинной мозг и его корешки, проявляя тенденцию захвата паренхимы. В большинстве случаев эти опухоли имеют метастатическую природу и берут начало от карцином (легких, простаты, молочной железы, почек, щитовидной железы), лимфом, лимфосарком или сарком.

Причины возникновения новообразований спинного мозга

Несмотря на то, что причины возникновения опухолей спинного мозга пока неизвестны, в большинстве случаев речь идет о метастатических опухолях.

Симптомы новообразований спинного мозга

Симптоматика опухолей спинного мозга может различаться в зависимости от расположения и размеров опухоли. Чаще всего могут встречаться следующие симптомы: Боль в спине, не связанная с нагрузками, более интенсивная при лежании Боль в пояснице Спастический парез Парестезия Недержание Проблемы в передвижении Слабость Частичный паралич Эректильная дисфункция

Диагностика новообразований спинного мозга

При подозрении на опухоль спинного мозга необходимо пройти консультацию невролога для оценки общего состояния пациента и симптомов и сбора полного анамнеза. Подтверждение диагноза происходит в дальнейшем, посредством магнитно-резонансной томографии (МРТ) и, возможно, компьютерной томографии (КТ). В зависимости от расположения опухоли специалист может назначить биопсию. Во избежание необратимости повреждений, нанесенных опухолью, диагностика должна быть быстрой.

Лечение новообразований спинного мозга

Лечение опухолей спинного мозга зависит от вида опухоли, её природы, расположения, размеров и общего состояния пациента. При выявлении неврологических проблем, связанных со сдавливанием спинного мозга, необходимо провести фармакологическое лечение на базе кортикостероидов для уменьшения отека спинного мозга. Новообразования спинного мозга могут быть удалены хирургическим путем, если это позволяет их расположение. В противном случае необходимо применить радиотерапию.

Azienda con sistema di gestione per la Qualità Certificata

Центр является участником проекта QuESTIO, объединяющего центры, активные в области исследований и инноваций