Эпителиальные опухоли яичников. Клиника, диагностика, лечение Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина» Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Савельева Галина Михайловна, Соломатина Антонина Андреевна, Братчикова Ольга Владимировна, Степанов Карен Ильич, Прохоренко Евгения Владимировна

Эпителиальные опухоли яичников встречаются в популяции чаще других вариантов яичниковых новообразований. Ранняя диагностика морфологической принадлежности опухолей, являющаяся методом профилактики рака яичников, остается в числе актуальных проблем гинекологии. Для снижения заболеваемости раком яичников наряду с ранней диагностикой опухолей, на фоне которых может развиться рак, необходимо их адекватное и правильно спланированное лечение. В статье рассмотрены основные методы диагностики эпителиальных опухолей, приведены результаты собственных наблюдений. Представлены тактика и алгоритмы лечения с учетом вариантов гистологического строения эпителиальных опухолей.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу. Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Савельева Галина Михайловна, Соломатина Антонина Андреевна, Братчикова Ольга Владимировна, Степанов Карен Ильич, Прохоренко Евгения Владимировна

Возможности неинвазивных методов диагностики в определении структуры опухолейи опухолевидных образований яичников во время беременности

Эпителиальные опухоли яичников: возможности трехмерной эхографии Актуальные вопросы патогенеза и диагностики опухолей и опухолевидных образований яичников

Опыт ведения больных с пограничными опухолями яичников (опухолями низкой степени злокачественности) в стационарах общего профиля

Особенности ультразвуковой диагностики опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы. i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Epithelial ovarian tumors are more common than other ovarian neoplasms. Early identification of tumor morphology which is decisive for prevention of ovarian cancer, is still an urgent problem of gynecology. Apart from early diagnosis of neoplasm, incidence of ovarian cancer can also be reduced by appropriate and adequately planned therapy. The paper covers the basic methods of diagnosis of epithelial tumors and describes the results of our own studies. We also discuss treatment tactics and algorithms with due account of the histologic types of epithelial tumors.

Текст научной работы на тему «Эпителиальные опухоли яичников. Клиника, диагностика, лечение»

Отсутствие влияния Адаптола на нарушения ритма у больных климактерической кардиомиопатией позволяет предположить, что они, в отличие от других клинических проявлений кардиального синдрома, в большей степени обусловлены состоянием локальных процессов возбудимости самого миокарда, чем его центральной нервной регуляцией.

Отсутствие значимого воздействия Адаптола на артериальную гипертонию доказывает, что механизмы ее становления отличны от механизмов возникновения кардиального синдрома и большого числа прочих проявлений при патологическом климаксе — они не ограничиваются изменениями, свойственными механизмам формирования климактерического синдрома, но включают в себя работу многих других систем, ответственных за контроль артериального давления. Наличие артериальной гипертонии в обследованной группе требовало в дальнейшем добавления к терапии большинства больных антигипертензивных препаратов.

1. Адаптол является эффективным средством патогенетической терапии климактерического синдрома, влияющим на различные центральные механизмы его становления.

2. Адаптол купирует как поведенческие, так и вегетативные проявления климактерического синдрома, не вызывая поведенческой токсичности.

3. Адаптол в дозе 500 мг 2 раза в день эффективен в терапии кардиомиопатии при климактерическом синдроме.

1. Балан В. Е. Функциональное состояние тиреотропно-тирео-идной системы при физиологическом и патологическом климактерии // Акушерство и гинекология. — 1983. — № 2. — С. 20-22.

2. Балан В. Е. Функциональное состояние гипоталамо-гипофи-зарно-надпочечниковой системы при физиологическом и патологическом климактерии: Дисс. . канд. мед. наук. — М., 1984. — 130 с.

3. Бурчинский С. Г. Фармакотерапевтические аспекты применения препарата «Адаптол» //Ліки, г. Киев. — 2004. — № 5-6.

4. Венедиктова М. Г., Тагирова Т. С. Оценка терапевтического эффекта нового отечественного препарата «Мебикар» при кардиалгиях различного генеза// Экспресс-информация: Новые лекарственные препараты. — 1983. — № 10. — С. 15-17.

5. Вихляева Е. М. Климактерический синдром// В кн.: Гинекологическая эндокринология/ Под. ред. К. Н. Жмакина. — М.: Медицина, 1980. — С. 105-134.

6. Зимакова И. Е. Фармакологические эффекты нового психотропного средства мебикара // Фармакология и токсикология. — 1977. — № 6. — С. 634-637.

7. Курашова С. В., Зимакова И. Е. Мебикар — дневной транквилизатор. — М.: Финансы и статистика, 1990. — 16 с.

8. Марушкин Д. В., Раевская Л. Г. Новые пути фармакотерапии неврозов у детей и подростков: Информационно-методическое письмо. — Волгоград, 2007.

9. Менделевич Д. М., Зимакова И. Е., Менделевич В. Д. Применение транквилизатора мебикара для лечения климактерических нервно-психических нарушений // Акушерство и гинекология. — 1983. — № 2. — С. 51-53.

10. Мкртчян В. Р. Медикаментозное лечение проявлений климактерической миокардиодистрофии: Дисс. . канд. мед. наук. — М., 1986. — 178 с.

11. Мкртчян В. Р. Вторичные кардиомиопатии дисовариально-го генеза: особенности патогенеза, диагностики и лечения: Дисс. . докт. мед. наук. — М., 2008. — 234 с.

12. Руководство по климактерию / Под ред. В. И. Кулакова,

B. П. Сметник. — М.: Медицинское информационное агентство, 2001. — 685 с.

13. Чутко Л. С. Неврозы у детей // Доктор.Ру. — 2009. — № 1. —

Эпителиальные опухоли яичников. Клиника, диагностика, лечение

Савельева Г. М., Соломатина А. А., Братчикова О. В., Степанов К. И., Прохоренко Е. В.

Эпителиальные опухоли яичников встречаются в популяции чаще других вариантов яичниковых новообразований. Ранняя диагностика морфологической принадлежности опухолей, являющаяся методом профилактики рака яичников, остается в числе актуальных проблем гинекологии. Для снижения заболеваемости раком яичников наряду с ранней диагностикой опухолей, на фоне которых может развиться рак, необходимо их адекватное и правильно спланированное лечение.

В статье рассмотрены основные методы диагностики эпителиальных опухолей, приведены результаты собственных наблюдений. Представлены тактика и алгоритмы лечения с учетом вариантов гистологического строения эпителиальных опухолей.

Ключевые слова: эпителиальные опухоли яичников, рак яичников, ультразвуковая диагностика, СА 125.

Epithelial tumors of the ovaries: clinical picture, diagnosis and treatment

Savelyeva G. M., Solomatina A. A., Bratchikova O. V., Stepanov K. I., Prokhorenko E. V.

Epithelial ovarian tumors are more common than other ovarian neoplasms. Early identification of tumor morphology which is decisive for prevention of ovarian cancer, is still an urgent problem of gynecology. Apart from early diagnosis of neoplasm, incidence of ovarian cancer can also be reduced by appropriate and adequately planned therapy.

The paper covers the basic methods of diagnosis of epithelial tumors and describes the results of our own studies. We also discuss treatment tactics and algorithms with due account of the histologic types of epithelial tumors.

Key words: epithelial ovarian tumors, ovarian cancer, diagnostic ultrasound, CA 125.

Известно, что эпителиальные опухоли яичников встречаются чаще, чем другие варианты яичниковых новообразований, составляя около 60-80% от всех наблюдений, при этом 75-90% злокачественных опухолей яичников — эпителиальные [1, 5]. Группу эпителиальных

опухолей отличает многообразие гистологических вариантов, что ставит перед клиницистами определенные трудности в предоперационной диагностике.

Установление характера яичникового образования является одним из наиболее сложных и важных вопросов в сов-

ременной гинекологии. Не угасающий интерес обусловлен значимостью своевременной диагностики вследствие бессимптомного течения ранних стадий заболевания, предрасположенностью некоторых доброкачественных опухолей к злокачественному перерождению. Доброкачественные эпителиальные опухоли являются фактором риска возникновения рака яичников, наибольшей потенцией к малигниза-ции обладают папиллярные цистаденомы, которые более чем в 50% наблюдений перерождаются в рак [3]. К сожалению, рак яичников отличается постепенным, незаметным развитием, в связи с чем диагностируется на поздних стадиях. Особый интерес в последнее время вызывают пограничные опухоли, впервые описанные в 1929 г. H. Taylor. В 1971 г. Международная ассоциация акушеров-гинекологов (FIGO) определила данный вид опухолей как промежуточный между доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников, так как эту часть эпителиальных опухолей яичников морфологически нельзя отнести ни к первым, ни к последним. А в 1973 г. в Международной гистологической классификации опухолей яичников Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) указанные неоплазии были, наконец, выделены в специальную нозологическую группу опухолей пограничного типа, или «потенциально низкой степени злокачественности». Морфологически опухолям этого типа присущи некоторые признаки злокачественности, прежде всего выраженная пролиферация эпителия, но при этом отсутствует инвазия прилегающей стромы. Клинически пограничные опухоли нередко протекают доброкачественно, но имеют злокачественные признаки: они способны к метастазиро-ванию, могут приводить к рецидивам, летальному исходу, опасность генерализации опухолевого процесса существует в течение 5-10 и более лет. Удельная частота пограничных опухолей яичников составляет около 5-15%. Частота встречаемости среди злокачественных новообразований, по данным E. Fruscella и соавт. (2005), — 10-15% [25].

Рак яичников в популяции встречается чаще всех других морфологических форм злокачественных опухолей. По данным Международного агентства по изучению рака ВОЗ (2008), раком яичников ежегодно заболевает около 204 тысяч женщин во всем мире, мировая смертность составляет 125 тысяч случаев. В России рак яичников ежегодно выявляют более чем у 11 тысяч женщин, отмечен также заметный (на 8,5%) прирост заболевания за последние 10 лет [4, 5]. Ранняя диагностика рака яичников существенно влияет на продолжительность жизни: пятилетняя выживаемость при этом отмечается у 80-90% женщин, в то же время при выявлении рака на поздних стадиях — у 5-50%. Несмотря на большие достижения в этом направлении, 60-65% пациенток узнают о своем диагнозе слишком поздно. В практике пациентки наиболее часто обращаются с жалобами на увеличение объема живота вследствие асцита, что является характерным, но далеко не ранним признаком заболевания. Имеются наблюдения запущенных стадий рака яичников по причине неоправданного консервативного ведения больных на амбулаторном этапе, обусловленного ошибочной диагностикой воспалительных заболеваний придатков матки. Вот почему рак яичников остается одним из самых опасных до настоящего времени и в структуре причин смерти больных с опухолями репродуктивной системы ему принадлежит первое место [7, 9, 17]. По мнению А. Ф. Урманчеевой и соавт., ранняя

диагностика рака яичников остается главной нерешенной проблемой в онкогинекологии [11]. Согласно современным представлениям снижения заболеваемости раком яичников можно достигнуть только при ранней диагностике опухолей, на фоне которых он нередко развивается, при адекватном и правильно спланированном лечении доброкачественных опухолей, а также пограничных форм. Следовательно, ранняя диагностика опухолей яичников и выявление их морфологического характера являются способом профилактики злокачественных заболеваний. Знание характера выявленного яичникового образования имеет большое значение, так как определяет оперативный доступ и объем хирургического лечения. Кроме этого, своевременная дифференциальная диагностика яичниковых образований позволяет уменьшить количество неоправданных операций и избежать длительного консервативного наблюдения, приводящего к запоздалому оперативному лечению.

Многие годы яичниковые образования определялись при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании. Однако на практике в 30-65% наблюдений, особенно при размерах менее 40-50 мм, яичниковые образования при двуручном исследовании не диагностируются. Данные двуручного обследования зависят от ряда факторов: опыта врача, телосложения пациентки, сопутствующей гинекологической патологии, нарушения анатомического расположения органов при пролапсе гениталий, ранее перенесенных оперативных вмешательств. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование, как правило, дополняется ректовагинальным исследованием, позволяющим определить опухолевые образования прямой кишки, обследовать задние отделы малого таза. Ценность методов, по мнению большинства авторов, весьма невысока. С внедрением в практику ультразвуковых методов диагностики влагалищное обследование обязательно дополняется данными ультразвукового исследования (УЗИ).

Наиболее информативным в диагностике опухолей яичников признано УЗИ с применением влагалищного датчика. За последние годы опубликовано большое число работ, посвященных информативности УЗИ в диагностике опухолей яичников, во всех исследованиях отмечена высокая информативность метода, однако точность диагностики во многом зависит от морфологической принадлежности опухоли и опыта исследователя [8, 10, 12, 14, 22]. УЗИ позволяет описать взаимоотношения опухоли с окружающими тканями и строение капсулы, выявить перегородки и пристеночные компоненты, охарактеризовать внутреннее содержимое, диагностировать яичниковые образования малой величины. В настоящее время достаточно подробно описаны характерные ультразвуковые признаки для различных морфологических вариантов опухолей яичников.

В основе современной ультразвуковой диагностики опухолей яичников лежат не только усовершенствованные методы получения двухмерного изображения, но и допплеровские режимы. Основными дифференциально-диагностическими критериями при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) являются наличие и характер кровотока в опухолях. Кровоток может быть оценен как качественно, путем выявления и описания зон васкуляризации, направленности, так и количественно, посредством подсчета двухмерных индексов кровотока (пиковой систолической скорости — V max, пуль-сационного индекса — ПИ, индекса резистентности — ИР),

что также широко освещено в литературе [8, 14]. Наибольшее количество научных работ по изучению допплерометрии посвящено дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей. Самым специфичным показателем кровотока злокачественных новообразований является ИР. Установлено, что низкорезистентный кровоток (ИР < 0,4) наиболее характерен для рака яичников, тогда как высокорезистентный (ИР >0,4) присущ доброкачественным опухолям. На большом числе наблюдений M. A. Pascual и соавт. (2009) показали, что трансвагинальное сканирование с допплерометрией в качестве скрининга позволяет диагностировать рак на более ранних стадиях [17].

С целью повышения точности предоперационной ультразвуковой диагностики злокачественных опухолей многими учеными разработаны, внедрены в практику шкалы оценки яичниковых образований в баллах, включающие комбинацию эхографических признаков в сочетании с дополнительными критериями (возраст, показатели онкомаркеров) [8, 15, 24].

Новейшие компьютерные достижения в ультразвуковой аппаратуре способствовали развитию 3D-технологий, что, по мнению А. C. Fleischer (2003), явилось одним из наиболее важных этапов развития УЗИ [18]. Трехмерная визуализация обладает рядом преимуществ перед стандартной методикой ультразвукового сканирования в двухмерном режиме: построение проекции изображения, не доступной для двухмерного сканирования, в частности визуализация коронарного сечения, точность измерения объемов, хранение, возможность для независимой оценки полученной информации, экспертной оценки, новых измерений. С помощью трехмерного сканирования можно получить дополнительную информацию и во многом приблизиться к нозологическому диагнозу. Последующее использование допплерометрии с построением в режиме ангиографии опухолевых сосудистых сплетений способствует легкой и быстрой визуализации многочисленных сосудов, определению их взаимоотношений с опухолями и окружающими тканями, диагностике патологических изменений сосудов в злокачественной опухоли (таких как артерио-венозные анастомозы, микроаневризмы, опухолевые «озера», различный диаметр сосудов, сосуды, закрученные в спирали, дихотомическое ветвление) [13, 20]. Ультразвуковая ангиография позволяет более наглядно и точно оценивать кровоснабжение опухоли, определять интенсивность и характер кровотока, исследование особенно важно, когда возникает подозрение на злокачественность.

К другим методам визуализации, которые могут помочь в диагностике яичниковых образований, относят магнитнорезонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ), однако из-за высокой стоимости они не нашли рутинного применения и в основном используются в качестве дополнительных методов обследования в крупных стационарах. При исследовании яичниковых образований с помощью МРТ необходимо контрастное усиление для выявления солидных компонентов, участков некроза, наличия внутренних перегородок и локального утолщения стенок. Внутривенное контрастное усиление является обязательным для дифференциальной диагностики объемных образований придатков матки. По данным ряда авторов, чувствительность МРТ в определении злокачественных опухолей составляет 93-100% [21]. КТ является чрезвычайно информативным методом для определения стадии рака яичников.

Параллельно развитию методов визуализации проводятся исследования в направлении выявления и изучения биохимических маркеров опухолей. Наиболее изученным в диагностике рака яичников является СА 125. Использование СА 125 для постоянного скрининга позволило повысить специфичность до 99,6%, при этом чувствительность не превысила 80% для ранних стадий рака яичников. Но и в этом направлении выявлены определенные затруднения. При первой стадии рака яичника уровень СА 125 повышен только в 50% наблюдений, кроме того, отмечены ложноположительные результаты при других морфологических вариантах яичниковых образований (фибромах, эндометриомах, тубовариальных абсцессах) и ложноотрицательные — при пограничных опухолях.

В качестве основного скрининга рака яичников в настоящее время предложено использование УЗИ совместно с определением уровня СА 125 в сыворотке крови. Применение трансвагинальной эхографии в сочетании с допплерометри-ей, определением уровня СА 125 в качестве скрининга, как показало исследование с участием 14 469 женщин, позволяет выявлять заболевание на более ранней стадии, снижает смертность от рака яичников [23].

В качестве метода диагностики можно рассматривать лапароскопию, так как при ней возможно осмотреть яичники и выявить признаки злокачественного новообразования (атипичные извилистые, полнокровные сосуды, неровность поверхности опухоли), получить перитонеальную жидкость из дугласова пространства для цитологического исследования, выполнить срочное гистологическое исследование удаленного подозрительного образования. Точность срочной гистологической диагностики доброкачественных образований составляет 95,5%, пограничных опухолей — 77,8%, рака яичника — 75% [19].

Оптимальный выбор хирургического доступа (лапароскопического, лапаротомического) и определение объема оперативного лечения возможны только при наличии максимально полной и достоверной информации об имеющейся патологии.

Большой опыт, накопленный в нашей клинике по данной проблеме, позволяет представить рекомендации по оптимальным методам диагностики и лечения пациенток с основными вариантами эпителиальных опухолей яичников с учетом данных УЗИ, УЗИ с ЦДК, 3D-УЗИ и онкомаркеров.

Эхографическая картина простых серозных цистаденом характеризуется образованием округлой формы с гладкой внутренней поверхностью и преимущественно анэхоген-ным содержимым. Точность предоперационной диагностики гладкостенной серозной цистаденомы составляет 80%. Определенный процент ошибок может быть связан с практически полной идентичностью ультразвуковых изображений цистаденомы и фолликулярной кисты яичника. Однако динамическое наблюдение в течение 3-6 месяцев позволяет исключить фолликулярную кисту, так как она способна к регрессии с течением времени. При допплерографии возможна визуализация единичных зон высокорезистентного кровотока в капсуле, в большинстве наблюдений данные образования аваскулярные. Основным методом лечения простых серозных цистаденом является оперативная лапароскопия, объем операции ограничивается вылущиванием опухоли у пациенток репродуктивного возраста или удалением придатков матки у пациенток в постменопаузальном периоде. Кроме этого,

при небольших размерах опухолей (менее 5 см в диаметре) и нормальных значениях СА 125 возможно динамическое наблюдение у пациенток пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией.

Папиллярная грубососочковая серозная цистаденома является морфологической разновидностью доброкачественных серозных цистаденом. В основе сосочков располагается фиброзная ткань с малым количеством эпителиальных клеток на поверхности. При УЗИ предстает как жидкостное образование с различным содержанием взвеси, по внутренней поверхности которого определяются пристеночные структуры различной величины повышенной эхогенности. При ЦДК пристеночные включения, перегородки аваскуляр-ны, единичные локусы кровотока в капсуле цистаденомы характеризуются невыраженным диастолическим компонентом кровотока, невысокой скоростью и высокими численными значениями ИР.

В отличие от грубососочковой цистаденомы, папиллярная серозная цистаденома имеет сосочки мягкой консистенции. Пристеночные компоненты характеризуются меньшей эхогенностью, множественные очень мелкие папиллы нередко придают поверхности стенки шероховатость или губчатость. В некоторых опухолях папиллярные разрастания выполняют всю полость образования, создавая видимость солидного участка. Кровоток в таких опухолях более активный, зоны васкуляризации с высокорезистентным кровотоком, локализуются преимущественно в капсуле. Дополнительное применение 3D-сканирования при папиллярных цистаденомах позволяет уточнить характер пристеночных компонентов, их распространение по внутреннему и наружному контуру, выявить дополнительные кровеносные сосуды, а также степень их распространения в толщу пристеночных компонентов. Методом выбора в лечении остается оперативная лапароскопия, допустимый объем оперативного вмешательства — удаление пораженных придатков в репродуктивном возрасте, надвлагалищная ампутация матки с придатками в постменопаузальном периоде со срочным гистологическим исследованием в сомнительных наблюдениях.

Муцинозные цистаденомы занимают второе место по частоте после серозных опухолей. При эхографии наиболее характерным признаком является наличие многочисленных перегородок, отграничивающих камеры с несмещаемой взвесью со средней и высокой эхогенностью. При ЦДК кровоток регистрируется в перегородках и капсуле, при этом показатель ИР в большинстве наблюдений высокорезистентный. Нередко муцинозные цистаденомы могут достигать больших размеров, составляя более 15 см в диаметре, — в таких наблюдениях можно рекомендовать лапаротомиче-ский доступ для оперативного лечения с целью бережного извлечения и минимизации попадания муцина в брюшную полость. Лапароскопический доступ также показан при данном морфологическом варианте, но, как и при других опухолях, с обязательной эвакуацией удаленного образования в пластиковом контейнере (Endobag) для защиты брюшной полости от содержимого яичникового образования. Объем оперативного лечения включает в себя удаление пораженных придатков у пациенток репродуктивного возраста, надвлага-лищную ампутацию матки с придатками у пациенток в постменопаузальном периоде.

Не вызывает сомнения, что при выявлении пограничных опухолей яичников обязательно проведение оперативного вмешательства, во время которого необходимо срочное гистологическое исследование удаленного подозрительного образования с последующей верификацией диагноза для решения вопроса об объеме оперативного лечения. Дополнительно необходимы удаление большого сальника, взятие биопсии брюшинного покрова, особенно из области дугласова пространства, и свободной перитонеальной жидкости или смывов с брюшины для цитологического исследования. Окончательный диагноз пограничной опухоли яичников устанавливается по результатам повторного гистологического исследования удаленного образования в послеоперационном периоде, исследования большого сальника и биоптатов брюшины на возможное наличие метастазов, цитологического исследования полученной жидкости. Необходима консультация по полученным материалам в стационарах онкологического профиля. Мы, как и онкологи, считаем, что в настоящее время у женщин репродуктивного возраста, не реализовавших детородную функцию, допустимо проводить органосохраняющее лечение, оставляя при этом контралатеральный яичник и матку, с последующим наблюдением в онкологическом стационаре [2, 5, 6]. Прогноз более благоприятный, по сравнению с раком яичников, и возможно наступление беременности и родов. Объем операции не зависит от оперативного доступа, поэтому проведение операции с применением лапароскопии допустимо. При подозрении на распространенную стадию заболевания во время ревизии органов малого таза и брюшной полости, выявлении рака яичников, невозможности проведения операции в адекватном объеме вследствие выраженного спаечного процесса безусловно показан переход на нижнесрединную лапаротомию.

Диагностика пограничных опухолей яичников (опухолей низкой степени злокачественности) была и остается прерогативой гистологического метода, вызывает сложности в ультразвуковой предоперационной диагностике. Результаты исследования В. Н. Демидова (2006) показали специфические ультразвуковые признаки пограничных опухолей, такие как фрагментарно утолщенные и зазубренные перегородки, наличие на перегородках папиллярных разрастаний с бахромчатой поверхностью, присутствие небольших двусторонних папиллярных образований, особенно в сочетании с асцитом [14]. Могут быть использованы параметры допплерометрии в дифференциальной диагностике пограничных опухолей. При ЦДК в 30-50% наблюдений отмечается низкорезистентный кровоток, тем не менее, по мнению ряда авторов, характеристики кровотока пограничных и злокачественных опухолей не имеют различий [16]. Дополнительное применение трехмерного сканирования способствует более отчетливой визуализации внутренней структуры опухоли, оценка ангиограмм позволяет уточнить внутреннюю структуру опухоли, выявить взаимоотношения ее компонентов с сосудами — их внедрение в структуру пристеночных компонентов является одним из признаков пограничного характера новообразования (рис. 1, 2).

Рак яичников имеет склонность к двусторонней локализации. Внешний вид опухолей разнообразный: это или жидкостные образования с тем или иным количеством сосочков как на внутренней, так и на наружной поверхности, или солидные

опухоли. Между двумя указанными вариантами имеется большое разнообразие форм в зависимости от удельного веса кистозного и солидного компонентов. В ряде наблюдений даже при распространенном процессе и диссеминации в брюшной полости первичная опухоль в яичниках может иметь незначительный размер. Эхографическое описание рака яичников достаточно широко представлено в литературе. Рак яичников — полиморфное образование, которое может иметь и вид фолликулярной кисты, и неоднородную внутреннюю структуру, включающую разнообразные компоненты. В некоторых наблюдениях начальные проявления рака яичников могу имитировать кисты желтого тела за счет активного кровотока по периферии и сгустков крови, напоминающих сосочковые вегетации. Поэтому при выявлении ретенционных образований (кист желтого тела, фолликулярных кист) рекомендуется проводить динамическое ультразвуковое наблюдение. Мультицентровое исследование, включавшее 1066 наблюдений, позволило выявить основные признаки злокачественных опухолей: как преимущественно солидное строение опухоли, так и кистозно-солидное строение с максимальным диаметром более 10 см, неправильная форма образования, признаки асцита, наличие папиллярных структур [22]. Перечисленные эхографические симптомы в основном соответствуют поздним стадиям, когда прогноз для жизни больной неблагоприятный. Известно, что для начальных стадий заболевания достоверных ультразвуковых признаков не существует [8, 10]. Однако выявление при допплерометрии множественных зон васкуляризации, внутриопухолевого кровотока с преимущественно низкими показателями ИР является чрезвычайно подозрительным в отношении злокачественности.

Трехмерная эхография позволяет четко визуализировать папиллярные разрастания, стенку образования с возможной опухолевой инфильтрацией, прорастанием капсулы. Построение кровеносного русла в 3D-режиме позволяет более точно диагностировать патологические особенности сосудов в злокачественной опухоли, такие как артериове-нозные анастомозы, микроаневризмы, опухолевые «озера», различный диаметр сосудов, сосуды, закрученные в спирали, дихотомическое ветвление, что повышает точность предоперационной диагностики [13, 20] (рис. 3).

Общие подходы к лечению больных раком яичников, сформулированные онкологами, заключаются в радикальной операции в объеме экстирпации матки с придатками, удалении большого сальника, проведении полихимиотерапии [1, 5].

Таким образом, диагностика эпителиальных опухолей сложна, так как клиническая картина заболевания неспецифичная, а данные двуручного гинекологического исследования не всегда позволяют разрешить диагностические сомнения. УЗИ с ЦДК является основным методом в диагностике эпителиальных опухолей яичников и должно быть обязательным этапом в алгоритме обследования пациенток. При амбулаторном выявлении пограничных опухолей и рака яичников необходимо госпитализировать пациенток в стационары онкологического профиля, где оказывается наиболее адекватное лечение. Однако практика показывает, что в связи с трудностями в выявлении изменений, связанных со злокачественной трансформацией образований, многие пациентки оказываются в стационарах общего гинекологического профиля. В связи с вышесказанным, знания

по проблеме эпителиальных опухолей яичников необходимы всем гинекологам, в том числе работающим в амбулаторнополиклинических отделениях и врачам гинекологических стационаров неонкологического профиля.

Рис. 1. 3D-эхография, режим поверхностной реконструкции. Папиллярные разрастания по внутреннему контуру пограничной опухоли яичников

Рис. 2. 3D-эхография, энергетический допплер, режим д1а$$-ЬоСу. Пограничная опухоль яичников. Сосочковые разрастания по внутреннему контуру с прорастанием единичных сосудов в наиболее крупные папиллы

Рис. 3. 3D-эхография, энергетический допплер, режим дІаББ-ЬоСу. Рак яичников. Сосуды, сплетенные воедино в виде спирали

1. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. — СПб.: Фолиант, 2002. — 542 с.

2. Губина О. В., Кузнецов В. В., Карселадзе А. И. Пограничные опухоли яичников: Лекции по онкогинекологии/ Под ред. М. И. Давыдова, В. В. Кузнецова. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — С. 255-259.

3. Диагностика опухолей и опухолевидных образований яичников/ Г. М. Савельева [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2005. — Т. 5. — № 6. — С. 53-61.

4. Злокачественные новообразования в России в 2002 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П. А. Герцена, 2004. — 256 с.

5. Козаченко В. П. Клиническая онкогинекология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2005. — 376 с.

6. Новикова Е. Г., Баталова Г. Ю. Пограничные опухоли яичников. — М.: Медицинское информационное агентство, 2007. — 152 с.

7. Ранняя диагностика рака эндометрия и яичников/ Л. А. Ашрафян [и др.] // Практическая онкология. — 2009. — Т. 10. — № 2. — С. 71-75.

8. Соломатина А. А. Яичниковые образования. Новые технологии в диагностике и лечении: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. — М., 2006. — 46 с.

9. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ // Вестник Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН. — 2006. — Т. 17. — № 3. — 132 с.

10. Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., Белоцерковцева Л. Д. Трансвагинальная эхография: Атлас. — М.: Медицина, 2001. — 154 с.

11. Урманчеева А. Ф., Мешкова И. Е. Практическая онкология: избранные лекции/ Под ред. С. А. Тюляндина, В. М. Моисенко. — СПб.: Центр ТОММ, 2004. — С. 318-328.

12. Хачкурузов С. Г. УЗИ в гинекологии. Диагностические трудности и ошибки. — СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2004. — 661 с.

13. Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика (в 2 частях) / Пер. с англ. Под ред. А. Флейшера, Ф. Мэнинга, П. Дженти, Р. Ромеро. — М.: ВИДАР, 2004. — 592 с.

14. Эхография органов малого таза у женщин. Пограничные опухоли, рак и редкие опухоли яичников: Практическое пособие/ В. Н. Демидов [и др.] — М., 2006. — 142 с.

15. A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer/ I. Jacobs [et al.] // B. J. Obstet. Gynecol., 1990, 97 (10): 922-929.

16. Boderline cystic tumors of the ovary: gray-scale and color Doppler sonographic findings / M. A. Pascual [et al.] // J. Clin. Ultrasound., 2002, 30: 76-82.

17. Early diagnosis in ovarian cancer: role of transvaginal color Doppler ultrasound. Ten years experience/ M. A. Pascual [et al.] // 19th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: abstract. — Hamburg, 2009.

18. Fleischer A. C. Gynecologic Sonography. Past, Present, and Future // J. Ultrasound Med., 2003, 22: 759-763.

19. Frozen section in laparoscopic management of macroscopically suspicious ovarian masses / M. Canis [et al.] // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 2004, 11 (3): 365-369.

20. Kurjak A. Three-dimensional power Doppler in obstetrics and gynecology// UK: Parthenon Publishing Group, 2000: 139 p.

21. MRIof sonographically indeterminate adnexal masses /S. Adusumilli [et al.]// Am. J. Roentgenol., 2006 Sept., 187 (3): 732-740.

22. Simple ultrasound-based rules for the diagnosis of ovarian cancer/

D. Timmerman [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol., 2008, 31 (6): 681-690.

23. The efficacy of transvaginal sonographic screening in asymptomatic women at risk for ovarian cancer/ J. R. van Nagell [et al.] // Gynecol. Oncol., 2000, 77: 350-356.

24. Transvaginal sonographic characterization of ovarian disease: evaluation of a new scoring system to protect ovarian malignancy / A. M. Sassone [et al.] // Obstet. Gynecol., 1991, 78: 70-76.

25. Ultrasound features of different histopathological subtypes of borderline ovarian tumors / E. Fruscella [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol., 2005, 26: 644-650. В

Эндоваскулярная хирургия в гинекологической и акушерской практике

Савельева Г. М., Бреусенко В. Г., Курцер М. А., Капранов С. А., Краснова И. А., Бобров Б. Ю., Арютин Д. Г.

В статье представлен семилетний опыт применения эндоваскулярных технологий в гинекологической и акушерской практике. Определены показания и противопоказания, выявлены отдаленные результаты лечения миомы матки. Оценена эффективность эмболизации маточных артерий при маточных кровотечениях, обусловленных миомой матки, аденомиозом, эктопическими формами беременности, раком тела и шейки матки. Рассмотрены возможности использования эндоваскулярных технологий в акушерской практике.

Ключевые слова: миома матки, акушерские кровотечения, эмболизация маточных артерий, эндоваскулярная хирургия.

Endovascular surgery in gynecology and obstetrics

Savelyeva G. M., Breusenko V. G., Kurtser M. A., Kapranov S. A., Krasnova I. A., Bobrov B. Yu., Aryutin D. G.

The article presents the results of 7-year experience of using endovascular technologies in gynecology and obstetrics, outlines indications and contraindications, and shows the remote results of treatment of uterine myoma. It also evaluates the efficacy of the uterine artery embolization in patients with uterine bleeding caused by uterine myoma, adenomyosis, ectopic forms of pregnancy, uterine body cancer and cervical cancer. Prospective use of endovascular technologies in obstetrics are also discussed.

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Key words: uterine myoma, obstetric bleeding, uterine artery embolization, endovascular surgery.

Начиная с 2002 г. в нашей стране в практику акушерства и гинекологии постепенно начал внедряться метод эмболизации маточных артерий (ЭМА). Первый опыт эндоваскулярной окклюзии маточных артерий был связан с остановкой маточного кровотечения [11]. Затем метод получил широкое распространение в лечении миомы матки,

а в настоящее время он находит все большее применение как в гинекологической, так и в акушерской практике.

Располагая семилетним опытом использования ЭМА, включающим в себя более чем 2,5 тысячи наблюдений в Московской городской клинической больнице № 31, Центре планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения

Опухоль спинного мозга: симптомы, виды, лечение

Опухоли спинного мозга встречаются гораздо реже, нежели головного мозга. Они характеризуются не своей структурой и видом, а тем, как сдавливают спинной мозг и какие ущемления провоцируют. Чтобы понимать, что представляет собой такое заболевание, стоит ознакомиться с его особенностями, течением, диагностикой и лечением.

Что такое опухоль спинного мозга

Данное новообразование представляет собой разрастание патологической ткани, которое расположено в спинномозговой области. Патологии могут быть совершенно разными, однако они обязательно требуют лечения и контроля у специалиста. Недуг долгое время может никак не проявляться, а симптомы появятся только тогда, когда опухоль достигнет больших размеров и лечить ее станет в разы сложнее. Статистика гласит, что подобные новообразования возникают только у десятой части пациентов с опухолями в ЦНС.

Какие бывают опухоли спинного мозга Первичные – такая опухоль состоит из тканей спинного мозга. Вторичные – когда новообразование только локализуется в области спинного мозга, но спровоцировано метастазами и является следствием проистекающего в другом месте процесса. интрамедуллярную опухоль спинного мозга – иными словами, это внутримозговое образование, которое развивается прямо в спинном мозге, в его составе присутствуют спинномозговые клетки, экстрамедуллярную опухоль – образована из тканей, расположенных около спинного мозга.

Экстрамедуллярные новообразования могут быть:

субдуральными – локализуются в пространстве между оболочкой и спинномозговым веществом, эпидуральными – заполняют пространство между оболочкой и позвоночником, субэпидуральными – располагаются по обе стороны от оболочки мозга. Расположенными внутри канала – интравертебральными. Расположенными вне канала – экстравертебральными. Расположенными частично внутри, а частично снаружи – экстраинтравертебральными. Интрамедуллярный тип

Такая опухоль растет из самого спинного мозга, поэтому чаще всего проявляется сегментарными расстройствами. Часто среди таких опухолей встречаются глиомы, спинномозговая разновидность которых лучше поддается лечению, нежели аналогичная опухоль головного мозга. Помимо этого, могут встречаться эпендимомы, которые составляют порядка 20% от всех спинальных опухолей.

Экстрамедуллярный

Вариантов экстрамедуллярных опухолей спинного мозга очень много. Это может быть:

нейрофиброма, невринома, лимфома, холестеатома, липома, остеосаркома, и многие другие. Симптомы опухоли

Симптоматика заболевания может разниться, в зависимости от его типа. Стоит узнать, как именно проявляют себя разные типы заболеваний и какие симптомы им присущи.

Корешково-оболочечные расстройства

Если у пациента экстрамедуллярная опухоль спинного мозга, симптомы такого вида возникают сразу же, а если новообразование интрамедуллярное, наблюдаются достаточно поздно. Поражается нервный корешок в два этапа:

Фаза раздражения – несильное сдавливание окончания, отсутствие проблем с кровоснабжением. Фаза выпадения – корешок сдавлен так, что перестает функционировать. Сегментарные расстройства

Такого рода отклонения являются обязательным симптомом опухоли спинного мозга. Сдавливание опухолью определенных сегментов приводит к тому, что работа соответствующих органов нарушается. Врач, который наблюдает за изменениями в организме, способен выявить локализацию опухолевого процесса в спинном мозге по таким симптомам.

Каждый сегмент спинного мозга обладает передними и задними отростками, в некоторых есть еще и боковые. Нарушения в работе задних отростков (рогов) приводят к проблемам с чувствительностью, передние рога отвечают за рефлексы – у человека могут появиться не поддающиеся контролю подергивания, а в будущем – упадок тонуса мускулатуры. Вовлечение в процесс боковых отростков провоцирует вегетативные проблемы. Температура и цвет кожи могут изменяться, пациент может отмечать чрезмерное потоотделение или шелушение, которого раньше не было.

Проводниковые расстройства

Часто выявляют злокачественную опухоль спинного мозга после жалоб пациента на расстройство работы нервных проводников. Они отвечают за передачу информации, идущей сверху вниз, и наоборот. При интрамедуллярных патологиях выявляются нисходящие нарушения чувствительности – процесс идет сверху вниз, постепенно захватывая новые участки тела. В случае с экстрамедуллярной опухолью ситуация обратная. Могут наблюдаться проблемы с недержанием.

Способы диагностики

Экстрамедуллярную и интрадуральную опухоль спинного мозга рано определить сложно из-за отсутствия симптоматики. Однако при наличии первых симптомов и при подозрении врача на опухолевый процесс назначается:

МРТ, КТ, радионуклидная диагностика. Как лечить

Прогнозы после выявления симптомов опухоли спинного мозга будут наиболее утешительными в случае правильного лечения. Оно подразумевает:

операцию по удалению патологических тканей – если невозможно сделать это полностью, производится удаление как можно большего участка опухоли без затрагивания спинного мозга, радио- и химиотерапию, медикаментозное лечение после операции для восстановления кровоснабжения. Реабилитация

Уход за больным с опухолью спинного мозга должен быть тщательным, нельзя допустить возникновения пролежней. На этапе реабилитации понадобится лечебная физкультура, массирование конечностей, а также прием медикаментов.

Опухоль яичника

Опухоли и опухолевидные образования яичников - чрезвычайно часто встречающаяся патология. По данным различных авторов, частота опухолей яичников за последние 10 лет увеличилась с 6-11% до 19-25% всех опухолей половых органов. Большинство опухолей яичников доброкачественные, на их долю приходится 75-87% всех истинных опухолей яичников. Значительную часть кистозных образований яичников составляют опухолевидные ретенционные образования (70,9%).

Анатомическое и гистологическое строение яичников обусловливает морфологическое многообразие опухолей. Размеры и масса яичников зависят от объема и количества содержащихся фолликулов и в норме составляют от 3,0x1,5 х 0,6 до 5,0x3,0x1,5 см и соответственно 5-8 г.

Важнейшей структурно-функциональной частью яичника является фолликулярный аппарат. Фолликулы имеют соединительнотканную оболочку (теку), состоящую из текаинтерна и текаэкстер-на. Внутри фолликул выстлан фолликулярным эпителием, из которого формируются зернистая и гранулезная оболочки. Последняя связана с созреванием яйцеклетки. Вместе с тека-тканью она участвует в выработке эстрогенных гормонов. Межуточная ткань коркового слоя содержит хилюсные клетки, выделяющие андрогены. Мозговой слой богато снабжен кровеносными сосудами и нервами. В течение всей жизни женщины происходят возрастные изменения яичников. В пожилом возрасте прекращается образование граафовых пузырьков, не развиваются желтые тела, уменьшается тека-ткань, наступают фиброз и диффузный склероз яичников.

Масса яичника с такими изменениями обычно не превышает 2 г. Фолликулы исчезают не сразу, лишь через 4-5 лет после прекращения менструаций.

Что провоцирует Опухоли и опухолевидные образования яичников:

Гистогенез опухолей яичников, в том числе доброкачественных, до конца не изучен, чем и объясняются разногласия о происхождении той или иной опухоли. Опухоли яичников имеют очень разнообразные клинико-морфологические проявления.

Покровный эпителий яичников, яйцеклетки на разных этапах созревания, гранулезные клетки, тека-ткань, лейдиговские клетки, элементы мужской части яичника, рудиментарные эмбриональные структуры, тканевые дистопии, неспецифическая соединительная ткань, сосуды, нервы - все эти компоненты могут быть источниками самых разнообразных опухолей.

Определенную роль в развитии опухолей яичников играет возраст женщины. Большинство опухолей яичников развиваются в возрасте от 31 до 60 лет, чаще старше 40 лет, 50% составляют пациентки в постменопаузальном периоде. Рост опухоли начинается задолго до ее обнаружения. Каждая 3-я больная наблюдается по поводу объемного образования в придатках матки от нескольких месяцев до 4-5 лет и безуспешно лечится от предполагаемого воспаления придатков матки. Перенесенные заболевания, преморбидный фон имеют большое значение в связи с нарушением рефлекторных взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз-яичник.

Факторы риска по возникновению опухолей яичников определяют пути профилактики этого заболевания.

Факторы риска опухолей яичников: раннее или позднее менархе, позднее (после 50 лет) наступление менопаузы, нарушения менструального цикла. С риском возникновения опухолей яичников связаны и сниженная репродуктивная функция женщины, бесплодие, невынашивание. Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут формировать преморбидный фон опухолевого процесса.

В последние годы изучают роль эпидемиологических и генетических факторов в этиологии опухолей яичников. Определенное значение имеют окружающая среда, питание, привычки, обычаи.

Среди эпителиальных новообразований яичников, которые составляют 90% всех опухолей яичников, серозные опухоли встречаются у 70% больных.

Серозные новообразования подразделяются на простые серозные (гладкостенные) и сосочковые (папиллярные).

Простая серозная цистаденома (гладкостенная цилиоэпителиальная цистаденома, серозная киста) - истинная доброкачественная опухоль яичника. Серозная цистаденома покрыта низким кубическим эпителием, под которым располагается соединительнотканная строма. Внутренняя поверхность выстлана реснитчатым эпителием, напоминающим трубный, способным к пролиферации.

Микроскопически определяется хорошо дифференцированный эпителий трубного типа, который может становиться индифферентным, уплощенно-кубическим в растянутых содержимым образованиях. Эпителий на отдельных участках может терять реснички, а местами даже отсутствовать, иногда эпителий подвергается атрофии и слущиванию. В подобных ситуациях морфологически гладкостенные серозные цистаденомы трудно отличить от функциональных кист. По внешнему виду такая цистаденома напоминает кисту и называется серозной. Макроскопически поверхность опухоли гладкая, опухоль располагается сбоку от матки или в заднем своде. Чаще опухоль односторонняя, однокамерная, овоидной формы, тугоэластической консистенции. Цистаденома не достигает больших размеров, подвижная, безболезненная. Обычно содержимое опухоли представлено прозрачной серозной жидкостью соломенного цвета. Цистаденома переходит в рак крайне редко.

Папиллярная (грубососочковая) серозная цистаденома - морфологическая разновидность доброкачественных серозных цистаденом, наблюдается реже гладкостенных серозных цистаденом. Составляет 7-8% всех опухолей яичников и 35% всех цистаденом.

Это одно- или многокамерное кистозное новообразование, на внутренней поверхности имеются единичные или многочисленные плотные сосочковые вегетации на широком основании, белесоватого цвета.

Структурную основу сосочков составляет мелкоклеточная фиброзная ткань с малым количеством эпителиальных клеток, нередко с признаками гиалиноза. Покровный эпителий сходен с эпителием гладкостенных цилиоэпителиальных цистаденом. Грубые сосочки являются важным диагностическим признаком, так как подобные структуры встречаются в серозных цистаденомах и никогда не отмечаются в неопухолевых кистах яичников. Грубососочковые папиллярные разрастания с большой долей вероятности позволяют исключить возможность злокачественного опухолевого роста уже при внешнем осмотре операционного материала. Дегенеративные изменения стенки могут сочетаться с появлением слоистых петрификатов (псаммозных телец).

Папиллярная серозная цистаденома имеет наибольшее клиническое значение в связи с выраженным злокачественным потенциалом и высокой частотой развития рака. Частота малигнизации может достигать 50%.

В отличие от грубососочковой, папиллярная серозная цистаденома включает в себя сосочки мягкой консистенции, нередко сливающиеся между собой и располагающиеся неравномерно на стенках отдельных камер. Сосочки могут формировать крупные узлы, инвертирующие опухоли. Множественные сосочки могут заполнить всю капсулу опухоли, иногда прорастают через капсулу на наружную поверхность. Опухоль приобретает вид «цветной капусты», вызывая подозрение на злокачественный рост.

Папиллярные цистаденомы могут распространяться на большом протяжении, диссеминировать по брюшине, приводить к асциту, чаще при двусторонней локализации опухоли. Возникновение асцита связано с разрастанием сосочков по поверхности опухоли и по брюшине и вследствие нарушения резорбтивной способности брюшины маточно-прямокишечного пространства. Эвертирующие папиллярные цистаденомы, гораздо чаще бывают двусторонними и течение заболевания более тяжелое. При этой форме в 2 раза чаще встречается асцит. Все это позволяет считать эвертирующую папиллярную опухоль в клиническом отношении более тяжелой, чем инвертирующую.

Самым серьезным осложнением папиллярной цистаденомы становится ее малигнизация - переход в рак. Папиллярные цистаденомы часто двусторонние, с интралигаментарным расположением.

Опухоль ограниченно подвижна, имеет короткую ножку или растет внутрисвязочно.

Поверхностная серозная папиллома (папилломатоз) - редкая разновидность серозных опухолей с сосочковыми разрастаниями на поверхности яичника. Новообразование часто двустороннее и развивается из покровного эпителия. Поверхностная папиллома не распространяется за пределы яичников и имеет истинные сосочковые разрастания. Одним из вариантов папилломатоза является гроздевидный папилломатоз (опухоль Клейна), когда яичник напоминает гроздь винограда.

Серозная аденофиброма (цистаденофиброма) встречается относительно редко, часто односторонняя, округлой или овоидной формы, диаметром до 10 см, плотной консистенции. На разрезе ткань узла серовато-белого цвета, плотная, волокнистого строения с мелкими полостями. Возможны грубососочковые разрастания. При микроскопическом исследовании эпителиальная выстилка железистых структур практически не отличается от выстилки других цилиоэпителиальных новообразований.

Пограничная серозная опухоль имеет более адекватное название - серозная опухоль потенциально злокачественная. Морфологические разновидности серозных опухолей включают все вышеперечисленные формы серозных опухолей, так как возникают, как правило, из доброкачественных.

Пограничная папиллярная цистаденома имеет более обильные сосочковые разрастания с формированием обширных полей. Микроскопически определяются ядерный атипизм и повышенная митотическая активность. Основной диагностический критерий - отсутствие инвазии в строму, но могут определяться глубокие инвагинаты без прорастания базальной мембраны и без выраженных признаков атипизма и пролиферации.

Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная цистаденома) занимает по частоте второе место после цилиоэпителиальных опухолей и составляет 1/3 доброкачественных новообразований яичника. Это доброкачественная эпителиальная опухоль яичника.

Прежний термин «псевдомуцинозная опухоль» заменен синонимом «муцинозная цистаденома». Опухоль выявляется во все периоды жизни, чаще в постменопаузальном периоде. Опухоль покрыта низким кубическим эпителием. Подлежащая строма в стенке муцинозных цистаденом образована фиброзной тканью различной клеточной плотности, внутренняя поверхность выстлана высоким призматическим эпителием со светлой цитоплазмой, что в целом очень сходно с эпителием цервикальных желез.

Муцинозные цистаденомы почти всегда многокамерные. Камеры выполнены желеобразным содержимым, представляющим собой муцин в виде мелких капелек, слизь содержит гликопротеиды и гетерогликаны. Истинным муцинозным цистаденомам не свойственны папиллярные структуры. Размеры муцинозной цистадено-мы обычно значительные, встречаются и гигантские, диаметром 30-50 см. Наружная и внутренняя поверхности стенок гладкие. Стенки большой опухоли истончены и даже могут просвечивать от значительного растяжения. Содержимое камер слизистое или желеобразное, желтоватого, реже бурого цвета, геморрагическое.

Муцинозные аденофибромы и цистаденофибромы - очень редкие разновидности муцинозных опухолей. Их структура сходна с серозными аденофибромами яичника, они отличаются только муцинозным эпителием.

Пограничная муцинозная цистаденома потенциально злокачественная.

Муцинозные опухоли этого типа имеют форму кист и по внешнему виду не имеют существенных отличий от простых цистаденом. Пограничные муцинозные цистаденомы представляют собой большие многокамерные образования с гладкой внутренней поверхностью и очагово-уплощенной капсулой. Эпителий, выстилающий пограничные цистаденомы, характеризуется полиморфизмом и гиперхроматозом, а также повышенной митотической активностью ядер. Пограничная муцинозная цистаденома отличается от муцинозного рака отсутствием инвазии опухолевого эпителия.

Псевдомиксома яичника и брюшины. Это редкая разновидность муцинозной опухоли, происходящая из муцинозных цистаденом, цистаденокарцином, а также из дивертикулов червеобразного отростка. Развитие псевдомиксомы связано либо с разрывом стенки му-цинозной опухоли яичника, либо с прорастанием и пропитыванием всей толщи стенки камеры опухоли без видимого разрыва. В большинстве случаев заболевание наблюдается у женщин старше 50 лет. Характерных симптомов нет, до операции заболевание почти не диагностируется. По сути говорить о хчокачественном или доброкачественном варианте псевдомиксом не следует, так как они всегда вторичны (инфильтративного или имплантационного генеза).

Опухоль Бреннера (фиброэпителиома, мукоидная фиброэпителиома) впервые описана в 1907 г. Францем Бреннером. Представляет собой фиброэпителиальную опухоль, состоящую из стромы яичника.

Последнее время все более обосновывается происхождение опухоли из покровного целомического эпителия яичника и из хилюса. В области ворот они возникают соответственно месту расположения сети и эпоофорона. Доброкачественная опухоль Бреннера составляет около 2% всех опухолей яичника. Встречается как в раннем детском возрасте, так и в возрасте старше 50 лет. Опухоль имеет солидное строение в виде плотного узла, поверхность разреза серовато-белая с мелкими кистами.

Микроскопическая картина опухоли Бреннера представлена эпителиальными гнездами, окруженными тяжами веретенообразных клеток. Клеточный атипизм и митозы отсутствуют. Опухоль Бреннера нередко сочетается с другими опухолями яичника, особенно муцинозными цистаденомами и кистозными тератомами.

Эпителиальные компоненты имеют тенденцию к метапластическим изменениям. Не исключается возможность развития пролиферативных форм опухоли Бреннера.

Величина опухоли от микроскопической до размеров головы взрослого человека. Опухоль односторонняя, чаще левосторонняя, округлой или овальной формы, с гладкой наружной поверхностью. Капсула обычно отсутствует. Опухоль по внешнему виду и консистенции нередко напоминает фиброму яичника.

В основном опухоль доброкачественная и обнаруживается случайно на операции.

Не исключено развитие пролиферативных форм опухоли Бреннера, которые могут стать переходным этапом к малигнизации.

Пролиферирующая опухоль Бреннера (пограничная опухоль Бреннера) встречается исключительно редко, имеет кистозное строение с папилломатозными структурами. Макроскопически могут быть как кистозные, так и кистозно-солидные структуры. На разрезе кистозная часть опухоли представлена множественными камерами с жидким или слизистым содержимым. Внутренняя поверхность может быть гладкой или с тканью, напоминающей сосочковые разрастания, местами рыхлой.

Смешанные эпителиальные опухоли могут быть доброкачественными, пограничными и злокачественными. Смешанные эпителиальные опухоли составляют около 10% всех эпителиальных опухолей яичника. Преобладают двухкомпонентные формы, значительно реже определяются трехкомпонентные. Большинство смешанных опухолей имеют сочетание серозных и муцинозных эпителиальных структур.

Макроскопическая картина смешанных опухолей определяется преобладающими опухолевыми компонентами. Смешанные опухоли представляют собой многокамерные образования с различным содержимым. Встречаются серозное, муцинозное содержимое, реже участки солидного строения, иногда напоминающие фиброму или сосочковые разрастания.

Симптомы Опухолей и опухолевидных образований яичников:

Доброкачественные опухоли яичников независимо от строения в клинических проявлениях имеют много сходных черт. Опухоли яичников чаще возникают бессимптомно у женщин старше 40-45 лет. Специфически достоверных клинических симптомов какой-либо опухоли не существует. Однако при более тщательном распросе пациентки можно выявить тупые, ноющие боли различной выраженности внизу живота, в поясничной и паховых областях.

Боли нередко иррадиируют в нижние конечности и пояснично-крестцовую область, могут сопровождаться дизурическими явлениями, обусловленными, по-видимому, давлением опухоли на мочевой пузырь, увеличением живота. Приступообразные или острые боли обусловлены перекрутом ножки опухоли (частичным или полным) или перфорацией капсулы опухоли. Как правило, боли не связаны с менструальным циклом. Они возникают вследствие раздражения и воспаления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов, раздражения нервных окончаний и сплетений сосудистой системы органов малого таза, а также из-за натяжения капсулы опухоли, нарушения кровоснабжения стенки опухоли. Болевые ощущения зависят от индивидуальных особенностей ЦНС.

При папиллярных серозных цистаденомах боли возникают раньше, чем при других формах опухолей яичников. По-видимому, это обусловлено анатомическими особенностями папиллярных опухолей яичника (интралигаментарное расположение, двусторонний процесс, папиллярные разрастания и спаечный процесс в малом тазу).

При папиллярных цистаденомах, чаше двусторонних, возможен асцит. Возникновение асцита связано с разрастанием сосочков по поверхности опухоли и по брюшине и вследствие нарушения резорбтивной способности брюшины маточно-ирямокишечного пространства. При эвертирующих папиллярных серозных цистаденомах (расположение сосочков по наружной поверхности капсулы) течение заболевания более тяжелое, гораздо чаще встречается двустороннее поражение яичников. При этой форме в 2 раза чаще развивается асцит. Все это позволяет считать эвертирующую папиллярную опухоль в клиническом отношении более тяжелой, чем инвертирующую (расположение сосочков по внутренней поверхности капсулы). Самым серьезным осложнением папиллярной ци-стаденомы остается малигнизация.

При больших опухолях чаше (муцинозных) возникает чувство тяжести внизу живота, он увеличивается, нарушается функция соседних органов в виде запоров и дизурических явлений. Неспецифические симптомы - слабость, повышенная утомляемость, одышка встречаются реже. Большинство больных имеют различные экстра-генитальные заболевания, которые могут вызывать неспецифические симптомы. Репродуктивная функция нарушена у каждой 5-й обследуемой (первичное или вторичное бесплодие).

Второй по частоте жалобой является нарушение менструального цикла. Нарушение менструальной функции возможно с момента менархе или возникает позднее.

Распознавание псевдомиксомы до операции крайне затруднительно. Характерных клинических признаков, на основании которых можно было бы поставить диагноз, нет. Основная жалоба больных - боль внизу живота, чаще тупая, реже приступообразная.

Заболевание нередко начинается постепенно под видом хронического, рецидивирующего аппендицита или опухоли брюшной полости неопределенной локализации. Часто больные обращаются к врачу в связи с быстрым увеличением живота. Живот округлый, шарообразный, его форма не меняется при изменении положения тела больной. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука по всему животу, пальпаторно определяются тестоватость, характерный «коллоидный» треск или «хруст», поскольку коллоидные массы при псевдомиксоме не переливаются, как при асците. Разлитой реактивный перитонит формирует обширный спаечный процесс, нередко нарушая функции органов брюшной полости. Больные жалуются на потерю аппетита, метеоризм, диспепсические явления. Возможны формирование кишечных свищей, появление отеков, развитие кахексии, повышение температуры тела, изменение формулы крови. Смерть наступает вследствие нарастающей интоксикации и сердечно-сосудистой недостаточности.

Клиника смешанных эпителиальных опухолей не имеет существенных отличий от однокомпонентных эпителиальных опухолей.

Диагностика Опухолей и опухолевидных образований яичников:

Несмотря на технический прогресс, диагностическое мышление на основе клинического обследования не утратило важности. Установление диагноза начинается с выяснения жалоб, сбора анамнеза и бимануального гинекологического и ректовагинального исследований. При двуручном гинекологическом исследовании можно выявить опухоль и определить ее величину, консистенцию, подвижность, чувствительность, расположение по отношению к органам малого таза, характер поверхности опухоли. Можно выявить лишь опухоль, достигшую определенных размеров, когда она увеличивает объем яичника. При малых размерах опухоли и/или при гигантских опухолях и нетипичном расположении образования бимануальное исследование малоинформативно. Особенно трудно диагностировать опухоли яичников у тучных женщин и у пациенток со спаечным процессом в брюшной полости после лапаротомий. Не всегда по данным пальпации можно судить о характере опухолевого процесса. Бимануальное исследование дает лишь общее представление о патологическом образовании в малом тазу. Исключению злокачественности помогает ректовагинальное исследование, при котором можно определить отсугствие «шипов» в заднем своде, нависание сводов при асците, прорастание слизистой прямой кишки.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании у пациенток с простой серозной цистаденомой в области придатков матки определяется объемное образование кзади или сбоку от матки, округлой, чаще овоидной формы, тугоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром от 5 до 15 см, безболезненное, подвижное при пальпации.

Папиллярные цистаденомы чаще бывают двусторонними, располагаются сбоку или кзади от матки, с гладкой и/или с неровной (бугристой) поверхностью, округлой или овоидной формы, туго-эластической консистенции, подвижные или ограниченно подвижные, чувствительные или безболезненные при пальпации. Диаметр новообразований колеблется от 7 до 15 см.

При двуручном гинекологическом исследовании муцинозная ци-стаденома определяется кзади от матки, имеет бугристую поверхность, неравномерную, чаще тугоэластическую консистенцию, округлую форму, ограниченную подвижность, диаметр от 9 до 20 см и более, чувствительна при пальпации. Муцинозная опухоль нередко большая (гигантская цистаденома - 30 см и более), выполняет весь малый таз и брюшную полость. Гинекологическое исследование при этом затруднено, тело матки и коллатеральные придатки дифференцировать сложно.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании у пациенток с верифицированным диагнозом опухоли Бреннера сбоку и кзади от матки определяется объемное образование овоидной или, чаще, округлой формы, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром 5-7 см, подвижное, безболезненное. Опухоль Бреннера нередко напоминает субсерозную миому матки.

Одно из ведущих мест среди методов диагностики опухолей малого таза занимает УЗИ благодаря относительной простоте, доступности, неинвазивности и высокой информативности.

Эхографически гладкостенная серозная цистаденома имеет диаметр 6-8 см, округлую форму, толщина капсулы обычно 0,1-0,2 см. Внутренняя поверхность стенки опухоли гладкая, содержимое цистаденом однородное и анэхогенное, могут визуализироваться перегородки, чаще единичные. Иногда определяется мелкодисперсная взвесь, легко смещаемая при перкуссии образования. Опухоль располагается обычно кзади и сбоку от матки.

Папиллярные серозные цистаденомы имеют неравномерно расположенные на внутренней поверхности капсулы сосочковые разрастания в виде пристеночных структур различной величины и повышенной эхогенности. Множественные очень мелкие папиллы придают стенке шероховатость или губчатость. Иногда в сосочках откладывается известь, которая имеет повышенную эхогенность на сканограммах. В некоторых опухолях папиллярные разрастания выполняют всю полость, создавая видимость солидного участка. Папиллы могут прорастать на наружную поверхность опухоли. Толщина капсулы папиллярной серозной цистаденомы составляет 0,2-0,3 см.

Папиллярные серозные цистаденомы определяются как двусторонние округлые, реже овальные образования диаметром 7-12 см, однокамерные и/или двухкамерные. Они располагаются сбоку или кзади от матки, иногда визуализируются тонкие линейные перегородки.

Муцинозная цистаденома имеет множественные перегородки толщиной 2-3 мм, часто на отдельных участках кистозных полостей. Взвесь визуализируется только в относительно больших образованиях. Муцинозная цистаденома чаше большая, диаметром до 30 см, почти всегда многокамерная, располагается в основном сбоку и сзади от матки, округлой или овоидной формы. В полости мелкодисперсная несмещаемая взвесь средней или высокой эхогенности. Содержимое некоторых камер может быть однородным.

Опухоль Бреннера, смешанные, недифференцированные опухоли дают неспецифическое изображение в виде образований неоднородного солидного или кистозно-солидного строения.

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) помогает более точно дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли яичников. По кривым скоростей кровотока в яичниковой артерии, индексу пульсации и индексу резистентности можно заподозрить малигнизацию опухоли, особенно на ранних стадиях, поскольку злокачественные опухоли имеют активную васкуляризацию, а отсутствие зон васкуляризации более типично для доброкачественных новообразований.

При цветовой допплерографии доброкачественным эпителиальным опухолям яичников свойственна умеренная васкуляриза-ция в капсуле, перегородках и эхогенных включениях. Индекс резистентности не превышает 0,4.

В последние время для диагностики опухолей яичников используют рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Эндоскопические методы исследования (лапароскопия) широко используют для диагностики и лечения опухолей яичников. Хотя лапароскопия не всегда позволяет определить внутреннюю структуру и характер образования, с ее помощью можно диагностировать небольшие опухоли яичника, не приводящие к объемной трансформации яичников, «непальпируемые яичники».

Эндоскопическая картина простой серозной цистаденомы отражает объемное образование округлой или овоидной формы с гладкой блестящей поверхностью белесоватого цвета диаметром от 5 до 10 см. Простая серозная цистаденома нередко напоминает фолликулярную кисту, но в отличие от ретенционного образования имеет цвет от белесовато-серого до голубоватого, что, по-видимому, обусловлено неравномерной толщиной капсулы. На поверхности капсулы определяется сосудистый рисунок. Содержимое серозной цистаденомы прозрачное, с желтоватым оттенком.

Папиллярная цистаденома на операции определяется как опухоль овоидной или округлой формы с плотной непрозрачной белесоватой капсулой. На наружной поверхности папиллярной цистаденомы есть сосочковые разрастания. Сосочки могут быть единичными в виде «бляшек», выступающих над поверхностью, или в виде скоплений и располагаться в различных отделах яичника. При выраженной диссеминации сосочковых разрастаний опухоль напоминает «цветную капусту». В связи с этим необходимо осматривать всю капсулу. Папиллярная цистаденома может быть двусторонней, в запущенных случаях сопровождается асцитом. Возможны интралигаментарное расположение и распространение сосочков по брюшине. Содержимое папиллярной цистаденомы бывает прозрачным, иногда приобретает бурый или грязновато-желтый цвет.

Эндоскопическая картина муцинозной цистаденомы чаше характеризуется большой величиной. Поверхность муцинозной цистаденомы неровная, структура многокамерная. Видны границы между камерами. Опухоль неправильной формы, с плотной непрозрачной капсулой, белесоватого цвета, иногда с синюшным оттенком. На капсуле хорошо видны яркие, ветвящиеся, неравномерно утолщенные крупные сосуды. Внутренняя поверхность опухоли гладкая, содержимое желеобразное (псевдомуцин).

Лапароскопическая интраоперационная диагностика опухолей яичников имеет большую ценность. Точность лапароскопической диагностики опухолей составляет 96,5%. Применение лапароскопического доступа не показано у пациенток с яичниковыми образованиями, поэтому необходимо исключить злокачественный процесс до операции. При выявлении злокачественного роста при лапароскопии целесообразно перейти к лапаротомии. При лапароскопическом удалении цистаденомы со злокачественным перерождением возможны нарушение целостности капсулы опухоли и обсеменение брюшины, также могут возникать сложности при оментэктомии (удалении сальника).

В диагностике злокачественных опухолей яичников большое место отводят определению специфических для этих опухолей биологических веществ биохимическими и иммунологическими методами. Наибольший интерес представляют многочисленные, ассоциированные с опухолью маркеры, - опухольассоциированные антигены (СА-125, СА-19.9, СА-72.4).

Концентрация этих антигенов в крови позволяет судить о процессах в яичнике. СА-125 обнаруживается у 78 - 100% больных раком яичников, особенно при серозных опухолях. Его уровень превышает норму (35 МЕ/мл) только у 1% женщин без опухолевой патологии яичников и у 6% больных с доброкачественными опухолями. Опухолевые маркеры используют при динамическом наблюдении за больными злокачественными опухолями яичников (до, в процессе и после окончания лечения).

При двухстороннем поражении яичников для исключения метастатической опухоли (Крукенберга) следует проводить рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, при необходимости применять эндоскопические методы (гастроскопия, колоноскопия).

Распространенность процесса уточняет урологическое обследование (цистоскопия, экскреторная урография). В исключительных случаях применяют лимфо- и ангиографию.

Дополнительные методы исследования у больных с объемными образованиями яичников позволяют не только определить оперативный доступ, но и составить мнение о характере объемного образования, от чего зависит выбор метода оперативного лечения (лапароскопия - лапаротомия).

Лечение Опухолей и опухолевидных образований яичников:

Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от возраста больной, величины и злокачественности образования, а также от сопутствующих заболеваний.

Объем оперативного лечения помогает определить срочное гистологическое исследование. При простой серозной цистаденоме в молодом возрасте допустимо вылущивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника. У женщин более старшего возраста удаляют придатки матки с пораженной стороны. При простой серозной циста-деноме пограничного типа у женщин репродуктивного возраста удаляют опухоль с пораженной стороны с биопсией коллатерального яичника и оментэктомией.

У пациенток пременопаузального возраста выполняют надвлага-лищную ампутацию матки и/или экстирпацию матки с придатками и оментэктомию.

Папиллярная цистаденома вследствие выраженности пролифе-ративных процессов требует более радикальной операции. При поражении одного яичника, если папиллярные разрастания располагаются лишь на внутренней поверхности капсулы, у молодой женщины допустимы удаление придатков пораженной стороны и биопсия другого яичника. При поражении обоих яичников производят надвлагалишную ампутацию матки с обоими придатками.

Если папиллярные разрастания обнаруживаются на поверхности капсулы, в любом возрасте осуществляется надвлагалищная ампутация матки с придатками или экстирпация матки и удаление сальника.

Можно использовать лапароскопический доступ у пациенток репродуктивного возраста при одностороннем поражении яичника без прорастания капсулы опухоли с применением эвакуирующего мешочка-контейнера.

При пограничной папиллярной цистаденоме односторонней локализации у молодых пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, допустимы удаление придатков матки пораженной стороны, резекция другого яичника и оментэктомия.

У пациенток перименопаузального возраста выполняют экстирпацию матки с придатками с обеих сторон и удаляют сальник.

Лечение муцинозной цистаденомы оперативное: удаление придатков пораженного яичника у пациенток репродуктивного возраста.

В пре- и постменопаузальном периоде необходимо удаление придатков с обеих сторон вместе с маткой.

Небольшие муцинозные цистаденомы можно удалять с помощью хирургической лапароскопии с применением эвакуирующего мешочка.

При больших опухолях необходимо предварительно эвакуировать содержимое электроотсосом через небольшое отверстие.

Независимо от морфологической принадлежности опухоли до окончания операции необходимо ее разрезать и осмотреть внутреннюю поверхность опухоли.

Показаны также ревизия органов брюшной полости (червеобразного отростка, желудка, кишечника, печени), осмотр и пальпация сальника, парааортальных лимфатических узлов, как и при опухолях всех видов.

При псевдомиксоме показана немедленная радикальная операция - резекция сальника и пристеночной брюшины с имплантантами, а также освобождение брюшной полости от студенистых масс. Объем хирургического вмешательства определяется состоянием больной и вовлечением в процесс органов брюшной полости. Несмотря на то, что практически полностью не удается освободить брюшную полость от студенистых масс, после операции иногда может наступить выздоровление. Даже в запущенных случаях заболевания следует попытаться оперировать, поскольку без оперативного вмешательства больные обречены.

Прогноз при псевдомиксоме неблагоприятный. Возможны частые рецидивы, при которых показано повторное оперативное вмешательство. Несмотря на морфологическую доброкачественность опухоли, больные умирают от прогрессирующего истощения, поскольку полностью освободить брюшную полость от излившихся студенистых масс не удается.

Лечение опухоли Бреннера оперативное. У молодых пациенток показано удаление придатков матки пораженной стороны. В перименопаузе выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками. При пролиферирующей опухоли показаны надвлагадищная ампутация матки с придатками и тотальное удаление сальника.

"

Опухоли спинного мозга

Мы оказываем помощь пациентам с нейрохирургической патологией головного и спинного мозга, осложненными повреждениями и заболеваниями черепа и позвоночника, периферической нервной системы с 1959 года.

🕮 Чтение займет 2 минуты

Содержание статьи Опухоли спинного мозга любой локализации Симптомы Виды Лечение опухолей спинного мозга Тотальное удаление злокачественных спинальных опухолей Хирургическое лечение доброкачественных опухолей Консервативное лечение Лучевая терапия и химиотерапия опухолей Опухоли спинного мозга: лечение в Херсоне

Опухоли спинного мозга любой локализации Под опухолями спинного мозга понимают не только опухоли, развивающиеся в веществе спинного мозга, .

Опухоли спинного мозга любой локализации

Под опухолями спинного мозга понимают не только опухоли, развивающиеся в веществе спинного мозга, но и другие новообразования, встречающиеся в позвоночном канале, происходящие из корешков и оболочек спинного мозга. Частота опухолей спинного мозга среди опухолей нервной системы составляет до 3-4%. Соотношение опухолей спинного и головного мозга составляет 1:9. Опухоли спинного мозга одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин.

Чаще опухоли встречаются в грудном отделе позвоночника. В зависимости от расположения и типа опухоли могут развиваться те или иные симптомы заболевания, особенно в процессе роста и воздействия на спинной мозг и нервные корешки, на кровеносные сосуды или кости позвоночника.

Симптомы Потеря чувствительности или мышечная слабость в конечностях, особенно в ногах, вплоть до параличей, Затруднения при ходьбе, иногда приводящие к падениям, Снижение болевой и температурной чувствительности, Нарушения функций тазовых органов: мочеиспускания, дефекации, расстройства половой сферы, Сколиоз и другие деформации позвоночника вследствие роста опухоли и вторичных изменений в позвонках.

Спинальные опухоли прогрессируют с различной скоростью. В целом, злокачественные опухоли растут быстро, в то время как доброкачественные опухоли могут развиваться медленно, иногда существуя по нескольку лет до появления симптомов болезни.

Качественная диагностика и лечение опухолей спинного мозга любой локализации в нейрохирургическом отделении областной больницы Херсона!

Виды

По отношению к веществу спинного мозга опухоли делятся на:

экстрамедуллярные (внемозговые) интрамедуллярные (внутримозговые).

Экстрамедуллярные опухоли спинного мозга развиваются в твердой мозговой оболочке спинного мозга (менингиомы), в нервных корешках, выходящих из спинного мозга (шванномы и нейрофибромы) или в центральном канале спинного мозга (эпендимомы).

Менингиомы чаще всего развиваются у женщин в возрасте от 40 лет и старше. Они практически всегда бывают доброкачественными, их несложно удалить, но иногда они могут рецидивировать.

Опухоли корешков нервов являются обычно доброкачественными, хотя нейрофибромы, при длительном росте и больших размерах опухоли, могут перерасти в злокачественные. Эпендимомы, расположенные в области конского хвоста (скопления корешков спинного мозга в самом нижнем него отделе) часто имеют большой размер, их удаление может быть осложнено плотным сращением опухоли с корешками конского хвоста.

Интрамедуллярные опухоли развиваются внутри спинного мозга. Большинство из них является астроцитомами (чаще всего они развиваются у детей и подростков) или эпендимомами, самым распространенным типом опухолей спинного мозга у взрослых.

Часто интрамедуллярными опухолями являются доброкачественные сосудистые гемангиобластомы спинного мозга.

Интрамедуллярные опухоли могут быть либо доброкачественными, либо злокачественными и, в зависимости от их расположения, они могут вызывать параличи, потерю чувствительности или нарушения в работе тазовых органов. В ряде случаев опухоли из других органов могут метастазировать в спинной мозг и проявлять себя симптомами его поражения.

В идеале цель лечения спинальной опухоли – это полное её хирургическое удаление, но эта цель осложнена риском необратимого поражения окружающих нервных образований. Нужно учитывать возраст пациента, общее состояние здоровья, разновидность опухоли, является ли она первичной или распространилась в спинной мозг из других органов (т. е. является метастазом). Наряду с хирургическим удалением опухоли, применяются лучевая терапия и в ряде случаев химиотерапия.

Лечение опухолей спинного мозга

Установление диагноза опухоли спинного мозга в настоящее время в большинстве случаев служит показанием к операции. Удаление опухоли спинного мозга, даже в стадии выраженных параличей, часто приводит к восстановлению функции спинного мозга.

Наиболее сложными в плане анатомической доступности и удаления, а также весьма опасными по последствиям хирургических вмешательств являются опухоли, расположенные в шейном отделе спинного мозга.

В нашем отделении нейрохирургии удаление опухолей спинного мозга проводится под операционным микроскопом, с применением микроинструментария, многофункционального электрокоагулятора, медицинского рубинового лазера. Вышеперечисленные возможности, а также применение современных методов анестезии, позволяют успешно удалять опухоли спинного мозга на всех уровнях.

Оперативное лечение опухолей спинного мозга может быть противопоказано только при тяжелом состоянии пациента, когда нарушения функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем вообще исключают возможность выполнения хирургического вмешательства.

Доброкачественные спинальные опухоли, как правило, могут быть удалены в полном объёме, т. е. радикально, при условии, что опухоль не находится в функционально важной и/или глубинной зоне и риск её полного удаления не превышает ожидаемого положительного результата в аспекте выживания и качества жизни пациента после операции.

Тотальное удаление злокачественных спинальных опухолей

Зачастую невозможно из-за их значительного прорастания в окружающую мозговую ткань, риска повреждения жизненно важных зон мозговой ткани и кровеносных сосудов.

Хирургическое лечение доброкачественных опухолей

дает благоприятные результаты, у большинства больных восстанавливается трудоспособность. Прогноз хирургического вмешательства в значительной степени определяется своевременной и правильной диагностикой, а также зависит от гистологического характера опухоли, её расположения и величины. Своевременное удаление экстрамедуллярной опухоли приводит обычно к полному выздоровлению. При злокачественных опухолях также делается попытка радикального удаления опухоли с последующей рентгенотерапией. Рентгенотерапия может задержать рост опухоли и вызвать уменьшение ряда неврологических симптомов.

Консервативное лечение

Иногда спинальные опухоли обнаруживаются до того, как они вызывают проявление симптомов, зачастую во время прохождения медосмотра по поводу другого заболевания. Если небольшие опухоли являются доброкачественными и не растут, не сдавливают окружающие ткани, единственным необходимым вариантом лечения может быть тщательное наблюдение с систематическим контролем роста опухоли. Это особенно применимо к пожилым людям, для которых операция и лучевая терапия сопряжена с высоким риском.

Такие методы консервативного лечения, как стационарный щадящий режим, общеукрепляющие и обезболивающие средства, в ряде случаев могут уменьшить болевой синдром и даже вызвать некоторое улучшение функций, однако такие ремиссии бывают неполными и непродолжительными, и в дальнейшем симптоматика продолжает прогрессировать.

Лучевая терапия и химиотерапия опухолей

Лучевая терапия используется после операции для уничтожения остатков тканей, удаление которых невозможно, или для лечения неоперабельных опухолей. Обычно этот метод лечения является терапией первого ряда для метастазирующих опухолей. Облучение также может применяться для облегчения боли или если операция несет в себе слишком большой риск.

Химиотерапия – стандартный метод лечения для многих видов рака – не доказала своих преимуществ для лечения многих спинальных опухолей. Однако могут быть исключения, поэтому лечение спинальных опухолей должно быть комплексным и максимально рациональным, исходя из каждой конкретной клинической ситуации.

Ознакомьтесь также со статьей Опухоли позвоночника любой локализации, опубликованную ранее на нашем сайте.

Статья проверена нейрохирургом высшей категории АЛЕКСЕЕМ ЛЕОНТЬЕВЫМ , носит общий информационный характер, для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Статья проверена нейрохирургом высшей категории АЛЕКСЕЕМ ЛЕОНТЬЕВЫМ , носит общий информационный характер, для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Важность обследования у специалиста

Учитывая, к каким тяжелым осложнениям может привести данное заболевание, очень важно быть под наблюдением грамотных специалистов. В первую очередь у нейрохирурга, который назначит прицельную диагностику и подберет правильное лечение, индивидуально подобранное для пациента в зависимости от вида и причины развития болезни.

Если у Вас есть признаки или симптомы, указанные в статье, мы рекомендуем записаться на прием к специалисту.

Комплексный подход к лечению

Консультация

Опыт наших врачей позволяет подробно описать каждое заболевание, рассказать о причинах его появления и дать эффективные рекомендации по лечению и профилактике.

Диагностика

Диагностируем на современном оборудовании, тщательно подобранном на международных выставках чтобы точно установить причину боли.

"

Лечение рака яичников

Заболевание чаще всего развивается у женщин после 40 лет, хотя встречается и в более молодом возрасте. Наибольший риск приходится на 65–69 лет и затем идет спад.

Актуальность раннего выявления онкологии

На ранних стадиях рак яичников не имеет явных проявлений: его симптомы либо схожи с другими заболеваниями, либо вообще отсутствуют.

Это основная причина того, что у 60% заболевших женщин опухоль выявляется уже на поздних стадиях (III–IV), когда развиваются метастазы.

Ранняя диагностика очень важна, так как дает возможность не только успешного лечения рака яичников, но и сохранения детородной функции.

Классификация

Выделяют четыре стадии развития заболевания.

1 стадия

Поражен только один орган. Опухоль не распространяется за его пределы. Часто выявляется случайно, протекает бессимптомно или маскируется под нарушения работы желудочно-кишечного тракта или мочевыделительной системы.

Стоит обратить внимание на следующие признаки:

вздутие живота, тошноту, снижение или полную потерю аппетита, частые позывы к мочеиспусканию, боли в нижней части живота, расстройства стула, метеоризм, резкое снижение веса при увеличении объема талии.

Наиболее эффективным методом лечения рака яичников 1 стадии считается хирургия. При этом возможно удаление только пораженного органа. Чтобы предупредить рецидив, назначают химиотерапию.

При грамотно проведенной терапии после первой стадии возможно полное выздоровление.

2 стадия

Опухоль одно- или двусторонняя и распространяется на область таза.

Для этого этапа заболевания характерны:

обильные менструации или кровотечения между ними, кровянистые выделения из половых органов в климактерическом периоде, болевые ощущения после полового акта.

Также присоединяются симптомы общей интоксикации:

хроническая немотивированная усталость, потеря веса, устойчивое повышение температуры.

На второй стадии проводится радикальное хирургическое вмешательство с целью удаления обоих яичников и матки. Затем назначается химиотерапия.

При своевременной диагностике и терапии рака яичников 2 стадии прогноз достаточно благоприятный. Выживаемость составляет пять и более лет.

3 стадия

Рак яичников 3 стадии характеризуется более обширной распространенностью, поражаются один или оба органа, появляются метастазы в брюшине и лимфатических узлах. Постоянные кровянистые выделения могут быть достаточно точным признаком наличия заболевания.

Лечение рака яичников 3 стадии заключается в проведении радикальной операции с удалением внутренних половых органов с последующей химиотерапией.

4 стадия

При 4 стадии рака яичников метастазы распространяются по всему организму.

Опухоль может прощупываться при пальпации нижней части живота. Нередко наблюдается асцит — скопление жидкости в брюшной полости.

При раке яичников 4 стадии лечение комбинированное: хирургическое вмешательство для полного удаления опухоли, химиотерапия, внутренняя и наружная лучевая терапия.

Качественный уход может продлить жизнь и значительно облегчить состояние пациента.

Узнать цену

Узнать цену Ошибка! Заполните, пожалуйста, все обязательные поля Спасибо! Мы с вами свяжемся в ближайшее время

Не можете сейчас прилететь в Турцию? Запишитесь на онлайн-консультацию со специалистом «Анадолу».

Особенности лечения при наличии метастазов

Часто за медицинской помощью пациентки обращаются уже на поздней стадии, когда имеются метастазы. В большинстве случаев они концентрируются в печени и легких.

Основными методами лечения в данном случае являются хирургическое вмешательство и химиотерапия.

Операции, которые направлены на удаление максимально возможного объема опухоли, называются циторедуктивными. Продолжительность жизни после них увеличивается. Иногда такие операции приходится проводить повторно.

Лечение метастаз рака яичников после операции выполняется путем адъювантной (вспомогательной) химиотерапии. Цитотоксические препараты вводятся в вену или внутрибрюшинно.

Этапы и методы лечения рака яичников

Первым и основным методом является хирургическое удаление опухоли.

При раке яичников лечение химиотерапией и лучевой терапией обычно проводится после удаления новообразования для предупреждения рецидивов и уничтожения метастазов. Исключением может являться 4 стадия рака и большой размер опухоли. В этом случае пациентке сначала проводят курс химиотерапии для уменьшения опухоли, а затем операцию.

Лечение онкологии яичников в «Анадолу» в Турции

В медицинском центре «Анадолу» (Турция) применяются инновационные методы лечения рака яичников. Один из них — таргетная терапия. Она предполагает целевое воздействие только на раковые клетки, без нанесения вреда соседним здоровым тканям.

Такое лечение дает возможность предотвратить метастазирование или рецидив опухоли и показано в 4 стадии заболевания, особенно в тех случаях, когда оперативное вмешательство невозможно.

В Центре «Анадолу» также используют гормональную терапию.

При онкологии яичников у женщин применяется лечение синтетическими прогестинами и антиэстрогенами, которые совместно с химиотерапией значительно улучшают состояние пациенток с метастазирующими опухолями.

Онкопатология является одной из основных специализаций медицинского центра «Анадолу».

Использование передовых технологий и современного оборудования, многолетнее сотрудничество с медицинским центром им. Джонса Хопкинса в Балтиморе (США), врачи с мировым именем обеспечивают пациентам быструю и грамотную диагностику рака яичников у женщин и лечение при самых тяжелых состояниях.

Высокая квалификация персонала и многолетний опыт ухода позволяет оказывать высококачественную помощь даже больным с последними стадиями онкологической патологии.

Некоммерческий статус центра дает возможность сохранять цены на медицинские услуги и обследование на 20-30% ниже, чем в клиниках Израиля и Европы.

Максимальному эффекту лечения, предупреждению метастазирования и рецидивов способствует постоянный контроль состояния пациента и своевременная корректировка назначенных лекарств.

Иностранные пациенты могут получить до приезда в клинику «второе мнение» — удаленное заключение врачей относительно диагноза и рекомендаций на основе медицинской документации. Если они примут решение приехать в «Анадолу», сотрудники медицинского центра бесплатно организуют трансфер из аэропорта, помогут забронировать гостиницу и предоставят переводчика на протяжении всего пребывания в учреждении.

Профессионализм врачей доказывают благодарные отзывы пациентов центра «Анадолу» и их родственников.

Для предоставления консультаций и оказания помощи больным центр «Анадолу» имеет сеть представительств на территории России и стран СНГ. Обращайтесь по телефону: 8 800 550 68 91 или закажите обратный звонок.

Материал подготовлен по согласованию с врачом медицинского центра «Анадолу» профессором Муратом Деде.

Отзывы о лечении рака яичников

Узнайте об историях женщин-пациенток и их успешном опыте выздоровления из наших видео.

Ламзира Ж. — Лечение онкологии

"

Опухоли спинного мозга и позвоночника

Опухоли спинного мозга, образующиеся в области позвоночника, по происхождению подразделяют на злокачественные и доброкачественные. Они могут развиваться внутри твердой оболочки мозга, с внешней стороны, из тканей позвонков. Лечение на ранней стадии обычно имеет благоприятный прогноз при адекватном подходе и точной диагностике. Прогрессирующее новообразование способно сдавливать спинной мозг, сосуды, вызывая серьезные нарушения, в том числе мышечную и чувствительную дисфункцию. Появление заболевания связывают с наследственной предрасположенностью, вирусными инфекциями, воздействием токсических веществ, генетической аномалией.

Общие симптомы опухолей спинного мозга

Чаще всего на начальных этапах опухоль никак себя не проявляет. Только с ее ростом человек начинает ощущать неприятную болезненность в зоне поражения. Кроме того, интенсивность развития новообразований может иметь такие признаки:

Боль в спине, вначале ноющая и слабая, со временем усиливающаяся, особенно в ночное время. Она может отдаваться в конечности, поясницу и разные части тела. Мышечная сила значительно слабеет, утрачивается чувствительность. Возникает ощущение покалывания и онемения. Недержание мочи, проблемы с дефекацией. Затруднение при хождении, вплоть до падения. Деформация позвоночника. Паралич. Как проводится диагностика и лечение опухоли?

Любое сложное и опасное заболевание, такое как новообразование спинного мозга, способное привести к инвалидности и летальному исходу, требует квалифицированного лечения. За медицинской помощью многие обращаются в израильскую клинику Tel Aviv Medical Clinic, персонал которой состоит преимущественно из опытных специалистов, профессионалов высочайшего уровня. Для диагностики онкологических заболеваний наши врачи проведут обследование с проверкой рефлексов. В их арсенале имеется передовое оборудование, позволяющее получать в диагностике детальную информацию с помощью современных аппаратов:

Компьютерная томография. МРТ. Рентгенография. Миелография. Ангиография.

Лечение патологии зависит от результатов обследования, от вида, структуры и локализации опухоли. В Tel Aviv Medical Clinic применяются уникальные, эффективные методики по удалению новообразований и возможных метастаз хирургическим путем, в комплексе с лучевой терапией, приемом медикаментов. Преобладающее большинство пациентов после курса лечения благополучно восстанавливаются и возвращаются к полноценной жизни.

"

Опухоль спинного мозга

Опухоли спинного мозга – это опухоли, которые развиваются из спинного мозга или его оболочек или нервных оболочек. Вот основные типы интрадуральных опухолей:

Опухоли, развивающиеся из ткани спинного мозга (интрадуральные, интрамедуллярные), начинаются в клетках спинного мозга, например, в глиомах, астроцитомах или эпендимомах.

Опухоли, которые развиваются из оболочки спинного мозга (твердой мозговой оболочки) или оболочки нерва (интрадурально-экстрамедуллярно), растут в оболочке, окружающей спинной мозг, или в нервных корешках, выходящих из спинного мозга. Хотя такие опухоли не возникают внутри спинного мозга, они могут влиять на функцию спинного мозга, вызывая сдавление спинного мозга и другие проблемы. В эту группу включены относительно доброкачественные опухоли, такие как менингиомы, нейрофибромы и шванномы.

Опухоли позвоночника — это опухоли, которые развиваются в позвоночном канале или костях, образующих позвоночник. Ее еще называют опухолью позвоночника. Они могут начинаться от позвоночника и удерживать спинной мозг, оказывая давление на спинной мозг.

Метастатические опухоли. Опухоли из других частей тела могут распространяться путем метастазирования в позвонки, поддерживающие структуры вокруг спинного мозга или, в редких случаях, в сам спинной мозг.

Обнаружения опухоли спинного мозга

Опухоли спинного мозга могут вызывать различные признаки и симптомы в зависимости от местоположения, размера и распространения опухоли. Опухоли могут поражать спинной мозг или нервные корешки, кровеносные сосуды или кости позвоночника.

Боль: проявляется как жгучая, беспокоящая боль в области расположения опухоли. Боль в спине является распространенным ранним симптомом опухолей позвоночника. Видно, что боль усиливается ночью. Боль в руках или ногах может возникнуть из-за сдавления нервных корешков.

Упадок сил, потеря чувствительности. Могут наблюдаться потеря чувствительности или мышечная слабость, особенно в руках или ногах. Иногда могут возникнуть трудности при ходьбе, приводящие к падениям. Могут развиться сенсорные расстройства, которые делают вас менее чувствительными к боли, жаре и холоду.

Потеря функции кишечника или мочевого пузыря: могут наблюдаться такие симптомы, как запор, затрудненное мочеиспускание или недержание, а также потеря эрекции.

Другие данные: могут наблюдаться такие симптомы, как сколиоз, пальпируемая припухлость, кривошея и нарушение равновесия.

Опухоли спинного мозга или любой тип компрессии опухоли позвоночника могут вызывать боль, неврологические проблемы, а иногда и паралич. Это может быть опасно для жизни и привести к постоянной инвалидности.

Диагностика опухолей спинного мозга

Диагностика опухолей позвоночника и спинного мозга помимо клинического обследования проводится с помощью рентгенологических методов диагностики, таких как рентгенография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Дополнительные методы диагностики, такие как ЭМГ, СЭП, МВП, также могут использоваться для измерения и оценки функций спинного мозга.

Лечение опухолей спинного мозга

Хотя целью является полное удаление и ликвидация опухоли, план лечения составляется с учетом возраста пациента, общего клинического состояния, типа опухоли, ее распространения и т. д. Соответственно, лечение опухолей позвоночника или спинного мозга может включать хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию или другие лекарства.

Когда обратиться к врачу?

Поскольку ранняя диагностика и лечение важны для опухолей позвоночника, проконсультируйтесь с врачом по поводу болей в спине, если:

Если у вас постоянная и прогрессирующая боль,

Если боль усиливается ночью,

Если у вас в анамнезе рак и у вас появилась новая боль в спине,

Если у вас есть другие симптомы рака, такие как тошнота, рвота или головокружение,

Если у вас прогрессирующая мышечная слабость или онемение ног или рук.

Чем опасны опухоли надпочечников

Если вам поставили диагноз опухоль надпочечников, не стоит делать преждевременные выводы. Прежде всего, следует уточнить какая именно у вас разновидность. Выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли надпочечников. Очаговые разрастания клеток органа различаются также и по расположению. Новообразования могут располагаться в корковом, мозговом слое, имеют различную как морфологическую, как и гистологическую структуру, определяются также и клиническими симптомами.

Наиболее значимые признаки проявляются в приступообразном виде (адреналовые кризисы):

дрожащие мышцы, тахикардия или существенное повышение АД, возбуждение или усиленное чувство страха смерти, боли в груди или животе, обильное отделение пота или мочи.

Если не принимать экстренные меры, далее возможны такие осложнения как сахарный диабет, нарушение функциональности выделительной системы и половой, что в свою очередь ведет к бесплодию.

"

Симптомы рака яичников и 3 способа его лечения Рак яичников: причины заболевания, лечение и профилактика

Главная опасность злокачественной опухоли яичников (или рака яичников) – в невыраженных симптомах и сложности диагностики на ранней стадии без специальных анализов. Также рак яичников может встречаться у детей в возрасте до 18 лет, оказывая негативное влияние на рост и развитие организма, репродуктивную функцию.

В статье мы рассмотрим что такое рак яичников и почему эта злокачественная опухоль так опасна, какие виды рака яичников бывают. А также почему говорят чаще только об одном из них, на каких стадиях лечение эффективно, как диагностировать, лечить и профилактировать это заболевание.

Что такое рак яичников и каким он бывает

Рак яичников – это злокачественная опухоль, возникающая в результате перерождения тканей парного органа женской репродуктивной системы (яичников). Это одно из самых часто встречающихся раковых заболеваний женских внутренних гениталий, к которым относятся влагалище, матка, яичники и маточные трубы.

Яичники – это парный орган женской репродуктивной системы, который выделяет гормоны прогестероны и эстрогены. Маточные трубы, брюшина и яичники покрыты слоем схожего эпителия, в котором чаще всего развиваются новообразования (потому что эти клетки делятся и обновляются быстрее остальных).

Строение внутренних женских половых органов. Рак может развиться в любой их части и из любого типа тканей

Рак яичников – одно из самых сложно диагностируемых заболеваний на ранних стадиях. Обычно дискомфорт, потерю/набор веса или отсутствие аппетита связывают с менструальным циклом, а не со злокачественными новообразованиями. При этом болевой синдром может быть не выражен, поэтому к доктору обращаются только тогда, когда любое лечение уже малоэффективно или поможет только в рамках паллиативного ухода.

При этом сказать, почему у той или иной женщины развился рак яичников, был он первичным или вторичным, достаточно сложно. Раковые клетки могут образоваться как в маточной трубе, так и на поверхности эпителия любой части женской репродуктивной системы и уже потом попасть на яичник, где будут активно делиться.

Виды рака яичников

Существует несколько видов злокачественных опухолей яичников, но обычно говорят только об эпителиальных опухолях, так как они встречаются чаще всего и выделяются самой яркой симптоматикой.

По классификации МКБ 10 (Международной классификации болезней) рак яичников определяют как «С56 Злокачественное новообразование яичников», которое также может дополняться как «С57 Злокачественное новообразование неуточненных, других женских половых органов» на поздних стадиях или сочетаться с раком матки и другими заболеваниями.

По месту образования и типу клеток, из которых развивается рак яичников, различают более сотни злокачественных опухолей яичников. Чтобы установить природу заболевания, используют исследование ткани под микроскопом, так как другие исследования не дают стопроцентной точности.

По типу клеток,из которых образуется рак яичников, различают: неэпителиальные и эпителиальные опухоли.

К неэпителиальным видам рака яичника относят:

Опухоли зародышевых клеток – один из самых распространенных среди детей. У взрослых они встречаются реже. Сложны в диагностике. Образуются из клеток, которые участвуют в процессе образование яйцеклеток. Данный вид опухолей является редким,но часто встречается у детей.

К ним относят: герминомы (из незрелых зародышевых клеток) – дисгерминомы и семиномы, эмбриональные опухоли – уже развиваются в другие ткани, тератомы, хоринокарциномы, гонадобластомы вызванные нарушением в развитии половых органов, полиэмбриомы – одни из самых агрессивных опухолей яичников.

Эпителиальные опухоли (из клеток эпителия яичников) отличаются по своему характеру:

серозные опухоли (обычно пациенты называют их кистами) – легко поддаются лечению, редко развиваются очень быстро, муцинозные (из ткани внутри яичников) – отличаются быстрым ростом и большим размером, простотой диагностики, эндометриоидный (из клеток эндометрия) часто сочетается с раком эндометрия (как первичным, так и вторичным), светлоклеточный рак яичников (светлоклеточная карцинома) с быстрым развитием и хорошей выживаемостью.

Также выделяют первичные опухоли яичников – образованные непосредственно в органе или его тканях, вторичные – кистозные новообразования, метастатический рак яичников – возникает в результате метастазирования других злокачественных опухолей как репродуктивной, так и других систем.

По характеру роста еще до определения стадий выделяют три разновидности рака яичников:

G1 – медленный рост опухоли, G2 – активный рост опухоли, G3 – агрессивный рост опухоли, требуется оперативное вмешательство как можно скорее.

Обычно при типе опухоли G2 и G3 требуется скорейшее радикальное вмешательство, так как при этих типах роста злокачественное новообразование может быстро перейти в фазу метастазирования и поразить другие органы.

Стадии рака яичников

Существуют четыре стадии рака яичников:

Первая стадия – опухоль небольшая, поражение ограничено только яичниками и не выходит за его пределы, симптоматика неяркая или не проявляется вообще. Вторая стадия – опухоль выходит за пределы органа, поражает другие составляющие репродуктивной системы, органы малого таза, при этом симптоматика обычно уже яркая, но ее можно спутать с другими видами болей (менструальных и при отравлении). Третья стадия – метастазы уже наблюдаются по всему организму, кроме головного мозга и легких, поражены лимфоузлы, симптоматика заболевания резко снижает качество жизни: потеря веса и аппетита, нарушение гормонального фона, кровотечения. Также могут наблюдаться симптомы других, уже вторичных опухолей. Четвертая стадия – наблюдаются метастазы в головном мозге и/или легких, точное количество пораженных органов назвать сложно.

Онкологи определяют стадии рака яичников по двум классификациям:

FIGO (Международной федерации гинекологии и акушерства), AJCC (Объединенного американского комитета по раку).

Как и в анализе любых других опухолей, в них учитываются:

Т (Tumor) – размер опухоли, N (Node) – наличие/отсутствие опухоли в лимфоузлах, M (Metastasis) – наличие/отсутствие метастазов. Таблица: Классификация стадий рака яичников по TNM и FIGO

При этом, при первичной диагностике и исследовании ставят клинический диагноз, а после удаления опухоли и ее подробного исследования – патологоанатомический.

Примерно так выглядят различные стадии рака яичников при диагностике

Прогноз выживаемости при раке яичников первой и второй стадии – 40-80% через пять лет после перенесенного заболевания. Чем выше стадия, тем меньше шансов на благоприятный исход и отсутствие других видов вторичных опухолей, которые не будут поддаваться оперативному вмешательству.

Рак яичников у детей оказывает негативное влияние на развитие организма, особенно если опухоли выделяют гормоны.

Симптомы рака яичнико

Симптомы рака яичников могут кардинально различаться в зависимости от вида опухоли и ее стадии, но можно свести их к общей картине:

Боль в тазовой области, сдавленность в животе или пояснице без предварительных физических нагрузок. Может быть тянущей или проявляться только в определенном положении, а также при надавливании на нижнюю часть живота. Недержание, учащенное мочеиспускание, невозможность полностью опустошить мочевой пузырь (создается ощущение, что вам постоянно надо в туалет). Резкая смена пищевого поведения: отказ от привычной пищи, плохая усваиваемость привычных продуктов, потеря аппетита или, наоборот, постоянное чувство голода, которое невозможно утолить. Проблемы с желудком: изжога, вздутие, диарея. Сбой менструального цикла без видимых причин. Боли в спине без зависимости от физических нагрузок. Усталость, сонливость,сочетающиеся с невозможностью выспаться. Быстрый рост волос на теле (соски, живот, руки, лицо), связанный с наличием гормонпродуцирующей опухоли. Боль при половом акте.

На поздних стадиях или при агрессивных формах рака также наблюдают:

Гиперплазию эндометрия – разрастание внутреннего слоя матки. Часто сопровождается вагинальным кровотечением и сильнейшими болями. Вагинальные кровотечения, без привязки к менструальному циклу. Увеличение содержания тестостерона в крови и изменение внешности: рост волос, похудение. Боль в груди и лимфоузлах, ощущение инородного тела. Кровь при мочеиспускании или в кале. Затрудненное дыхание. Невозможность приема пищи из-за скопления жидкости в брюшной полости.

АНАЛИЗ: РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ ВСЕ ЧАЩЕ ПОРАЖАЕТ МОЛОДОЕ ПОКОЛЕНИЕ

При наличии рака яичников у детей, отмечается раннее половое созревание у девочек (в 70–80% случаев), а также повышенный уровень тестостерона в крови.

Пациенты онкологического центра Onco.Rehab в отделении онкопсихологии получают помощь профессиональных психологов, чтобы быстрее справиться с негативными эмоциями, которые отдаляют выздоровление. Помните, что главное в успешном исходе любого лечения – это настрой пациента.

Причины рака яичников

Рак яичников может развиваться при условии совпадения нескольких факторов:

Наследственность и генетическая предрасположенность. Если в анамнезе семьи есть случаи заболевания раком, вероятность развития рака яичников возрастает на 10%. Если есть случаи заболевания именно раком яичников, то еще на 10%. Также на развитие рака яичников влияет предрасположенность к раку молочной железы и наличие мутаций генов BRCA1 или BRCA2. Генетические исследования помогут установить риск возникновения заболевания. Менопауза. Любые изменения в работе органов или гормональном фоне в зрелом возрасте повышают риск развития злокачественных опухолей. Использование оральных контрацептивов которые влияют на гормональный фон и работу репродуктивной системы. Бесплодие (по любым причинам). Нарушение естественных процессов всегда повышает риск сбоев в работе организма. Оперативные вмешательства (послеродовые и перевязка труб). Любые травмы внутренних органов брюшины после аварии и т. д. Возраст старше 45 лет и гормональные изменения на фоне менопаузы увеличивают риск мутаций клеток. Прием гормональных препаратов после менопаузы (особенно эстрогенов). Раннее половое созревание и нестабильный гормональный фон. Частое образование доброкачественных кист на фоне других заболеваний. Со временем любое доброкачественное новообразование может стать опасным для вашего организма и превратиться в аномальное новообразование, которое нужно обследовать для исключения возможности развития злокачественных процессов. Любые хронические заболевания мочеполовой системы. Венерические заболевания повышают риск развития патологий. Экология. Проживание в районах с радиационным или химическим загрязнением, рядом с мусорными полигонами или мусоросжигающими заовдами, хичиескими произвосдвами повышает риски развития рака любого типа. Воздействие токсинов, содержащихся в одежде, косметике, предметах гигиены. Особенно опасен тальк, который часто содержится в гигиенических салфетках, средствах контрацепции и косметике. Методы диагностики рака яичников

Самостоятельно диагностировать рак яичников невозможно. Существует еще с десяток заболеваний со схожими симптомами. При обнаружении настораживающих признаков рака яичников или при наличии анамнеза рака яичников в семье нужно срочно обратиться в врачу для проведения обследования на наличие злокачественных опухолей.

Для диагностики рака яичников пациенту нужно пройти несколько этапов:

Общий диагностический осмотр у терапевта и гинеколога (сдать мазки). Сдать общий, биохимический и специфический (онкомаркеры) анализы крови с учетом характера заболевания, которое у вас подозревают. Пройти УЗИ органов малого таза. Если опухоль уже просматривается, исследование поможет определить ее местоположение и размеры. Пройти компьютерную томографию (КТ) груди и живота или магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза для уточнения характера опухоли или ее местоположение. Исследование обязательно перед проведением оперативного вмешательства. Пройти позитронно-эмиссионную компьютерную томографию (ПЭТ-КТ). Во время исследования применяется специальный препарат – глюкоза с радиоактивными элементами. Опухоль поглощает его и на снимках выделяется на фоне других органов за счет выделения энергии радиоактивных элементов. По возможности до оперативного вмешательства пройти биопсию. Ткани отправляют на гистологическое исследование для обнаружения раковых клеток и уточнения характера заболевания. Это очень важно, как как видов опухолей яичников очень много и больше половины из них можно с уверенностью диагностировать только после биопсии. Исключить возможность рака желудка и метастатического характера рака яичников при помощи колоноскопии и эзофагогастроскопии (эндоскопического исследования).

Профилактировать рак яичников можно при помощи правильного питания, здорового образа жизни, отказа от курения и оральных контрацептивов, отказа от злоупотребления ферментами для пищеварения и использования антибиотиков без рецепта врача, а также снижения уровня стресса. Стресс оказывает пагубное влияние на гормональный фон и может стать причиной любых проблем со здоровьем.

Важно не пропускать регулярные осмотры у гинеколога, чтобы предотвратить возможность развития опухоли до поздней стадии.

Какие онкомаркеры сигнализируют о раке яичников

Для исследования рака женской репродуктивной системы исследуют онкомаркер Са-125. Он позволяет выявить изменения в тканях яичника, маточных труб, брюшины, плевры, перикарда, толстой кишки, почек, желудка, так как этот антиген экспрессируется в оболочках и тканях указанных выше органов.

Однако чувствительность этого анализа часто ставят под сомнение. На I стадии результат будет только в 50%, на стадии II или выше 90%. Однако он может быть повышен при другом виде рака, при беременности, во время менструации. А у 1% населения он повышен всегда.

Для комплексного исследования используют анализ на Са-125 и HE4 (определение концентрации человеческого эпидидимального протеина 4, характерного для рака яичников). Алгоритм такого исследования называют ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm).

Дополнительно для уточнения данных можно исследовать ингибин, ХГЧ, ЛДГ, АПФ, Са 19-9 – онкомаркер рака поджелудочной железы.

"

Рак яичника. Симптомы, диагностика, хирургическое лечение, лапароскопическая операция.

Рак яичников, рак маточной трубы и первичный рак брюшины — группа злокачественных опухолей, исходящих из соответствующих органов. Это три группы заболеваний аналогичны по клинике и методам лечения, поэтому их можно объединить под общим диагнозом рака яичников.

В России рак яичников ежегодно регистрируется более чем у 11000 женщин, занимая 7-е место в структуре общей онкологической заболеваемости и 3-е место среди опухолей репродуктивной системы – после рака тела и шейки матки. В мире ежегодно регистрируется боле 165 000 новых случаев рака яичников, и более 100 000 женщин умирает ежегодно от злокачественных опухолей яичников.

Факторы риска развития рака яичников Возраст – с увеличением возраста увеличивается и риск рака яичников, чаще заболевание встречается после наступления менопаузы Ожирение Раннее менархе (до 11 лет) и поздняя менопауза (после 55 лет) Ранняя (до 20 лет) и поздняя (после 35 лет) первая беременность Низкая частота беременностей и родов, как следствие сохранение постоянного овуляторного цикла Длительное (более 1 года) применение гормональных препаратов, стимулирующих овуляцию, при лечении бесплодии Прием эстрогенов без прогестерона при лечении климактерических расстройств Прием андрогенов Наследственность - наличие рака яичников, молочной железы или колоректального рака у членов семьи – наиболее часто встречаются мутации генов BRCA1 и BRCA2 Наличие рака молочной железы у самой женщины Избыточное потребление животных белков, особенно красного мяса, переработанных продуктов Международная классификация болезней Х пересмотра

С48 Злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины

С56 Злокачественное новообразование яичника

С57 Злокачественное новообразование других и неуточненных женских половых органов (фаллопиевой трубы, широкой связки матки, круглой связки матки, параметрия и др.)

Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 4-е издание, 2013г) серозная карцинома: низкой степени злокачественности (low grade), высокой степени злокачественности (high grade), Клиническая картина рака яичников

Для рака яичников характерная поздняя диагностика в связи с отсутствием характерных симптомов на начальных стадиях заболевания. И даже при диссеминации метастазов в брюшной полости клиническая картина может быт «стертой». Как правило, жалобы появляются, когда опухоль приобретает значительные размеры:

болевой синдром, диспепсические явления, увеличение объема живота за счет асцита, учащенное мочеиспукание, чувство давления в тазу. Диагностика

Первым методом исследования, позволяющим заподозрить рак яичников является УЗИ органов малого таза. После чего производится тщательный сбор анамнестических данных для возможного выявления наследственных форм заболевания. Далее проводится расширенное дообследование, позволяющее определить стадию процесса и уточнить первоисточник опухоли:

МРТ органов малого таза с контрастированием, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, КТ органов грудной полости, Исследование уровня онкомаркеров крови: СА 125, СА 19-9, РЭА, НЕ4, индекс ROMA, АФП, β-ХГЧ, ингибин – необходимы для исследования маркеры определяются индивидуально, Исследование на наличие мутаций генов BRCA1 и BRCA2, ЭГДС и колоноскопия – обязательные методы, позволяющие исключить первичную опухоль, Маммография – для женщин старше 40 лет для исключения метастазов рака молочной железы в яичники и синхронного рака, ПЭТ/ПЭТ-КТ (по показаниям – для выявления метастатического поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов), Остеосцинтиграфия (при подозрении на метастатическое поражение костей скелета), МРТ/КТ головного мозга с внутривенным контрастированием (при подозрении на метастатическое поражение), Диагностическая лапароскопия с забором материала для верификации диагноза. Классификация Международного противоракового союза (TNM) и международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) TNM FIGO TX Недостаточно данных для оценки первичной опухоли TO Нет доказательств первичной опухоли T1 I Опухоль ограничена яичниками T1a IA Опухоль ограничена одним яичником, капсула не повреждена, нет опухолевых разрастаний на поверхности яичника, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости T1b IB Опухоль ограничена двумя яичниками, их капсулы не повреждены, нет опухолевых разрастаний на поверхности яичников, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости T1с IС Опухоль ограничена одним или двумя яичниками и сопровождается любым из следующих факторов Т1с1 IС1 Повреждение капсулы во время операции Т1с2 IC2 Повреждение капсулы до операции или опухоль на поверхности яичника/маточной трубы Т1с3 IC3 Злокачественные клетки в асцитической жидкости или смывах с брюшины T2 II Опухоль поражает один или два яичника с распространением на малый таз T2a IIA Врастание и/или метастазирование в матку и/или в одну или обе трубы, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости T2b IIB Распространение на другие ткани таза, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости T2c IIC Распространение на структуры малого таза (2а или 2b) с наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости T3 и/или N1 III Опухоль поражает один или оба яичника с микроскопически подтвержденными внутрибрюшинными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах T3a IIIA Микроскопически подтвержденные внутрибрюшинные метастазы за пределами таза T3b IIIB Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см включительно в наибольшем измерении T3с и/или N1 IIIС Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах (подчревных, общих/наружных подвздошных, латеральных крестцовых, парааортальных или паховых лимфоузлах) M1 IV Отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные метастазы) Примечание: метастазы в капсуле печени классифицируются как стадия III, метастазы в паренхиме печени классифицируются как М1/стадия IV. При обнаружении в плевральной жидкости раковых клеток процесс классифицируется как М1/стадия IV IVA Плевральный выпот со злокачественными клетками IVB Метастазы в паренхиматозных органах и других органах вне брюшной полости (в том числе паховых лимфатических узлах и лимфатических узлах за пределами брюшной полости)

Для бесплатной письменной консультации с целью определения вида опухоли яичника и степени поражения внутренних органов, а также выбора правильной тактики хирургического и медикаментозного лечения Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание УЗИ органов малого таза и брюшной полости, данные МРТ малого таза с контрастом, результаты крови на онкомаркеры, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЯИЧНИКОВ

Основным методом радикального лечения рака яичников является хирургическое вмешательство. При возможности выполнения оптимальной циторедукции на первом этапе показано выполнение полной или оптимальной циторедукции. При невозможности выполнения оптимальной циторедукции первым этапом проводится химиотерапевтическое лечение.

Цитологическое исследование асцитического содержимого брюшной полости (при наличии) или исследование смывов с брюшины (в том числе с ее диафрагмальной поверхности, латеральных каналов и малого таза), Экстирпация матки с придатками, Биопсия брюшины стенок малого таза, прямокишечно-маточного углубления, мочевого пузыря, латеральных каналов, правого и левого куполов диафрагмы, Лимфаденэктомия: удаление внутренних, наружных, общих подвздошных, запирательных, преаортальных, парааортальных, аортокавальных, прекавальных и паракавальных лимфоузлов до уровня почечных сосудов, Экстирпация большого сальника (удаление на уровне большой кривизны желудка), при отсутствии визуальных изменений и ранней стадии возможна субтотальная резекция большого сальника (на уровне поперечноободочной кишки), Аппендэктомия при муцинозном раке и в случае подозрения на его поражение.

В виде исключения в молодом возрасте при желании охранения детородной функции возможно выполнение односторонней аднексэктомии с резекцией второго яичника, экстирпация большого сальника, лимфаденэктомия и выполнение процедур стадирования). Однако для осуществления данного объема необходимы следующие условия:

IA стадии рака яичников, высокодифференцированная карцинома отсутствие наследственного рака яичников выполнение биопсии эндометрия при эндометриоидном гистотипе для исключения синхронного рака эндометрия.

Проведение адьювантной химиотерапии не показано при соблюдении всех следующих условий:

Ia-Ib стадия, Карцинома низкой степени злокачественности (G1), Несветлоклеточный гистологический тип, Полностью выполнены процедуры хирургического стадирования. Больше информации по теме рак яичника:

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш, хирург Константин Пучков

"

Опухоль спинного мозга - симптомы и лечение

Что такое опухоль спинного мозга? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ярикова Антона Викторовича, нейрохирурга со стажем в 11 лет.

Над статьей доктора Ярикова Антона Викторовича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Нейрохирург Cтаж — 11 лет Кандидат наук Клиника «Гарантия» на Крупской Клиника «Денова» Областной диагностический центр Центр современной медицины Городская больница №39 Больница №2 ПОМЦ Городская больница №13 Поликлиника №4 ПОМЦ Дата публикации 16 апреля 2020 Обновлено 28 июля 2021 Определение болезни. Причины заболевания

Опухоли спинного мозга — это первичные и вторичные новообразования в спинном мозге и окружающих его тканях [1] .

Первичные (интрамедуллярные) опухоли, как правило, доброкачественные, а вторичные (экстрамедуллярные) — метастатические, т. е. злокачественные [14] . Первичные опухоли растут из клеток спинного мозга, его оболочек или корешков. Вторичные — это метастазы опухолей, возникших в других частях тела, поэтому они всегда злокачественные.

Распространённость

Опухоли спинного мозга чаще выявляются в возрасте 30–50 лет. За год диагноз ставят в 1–1,3 случаях на 100 000 населения [2] .

Опухоли спинного мозга составляют 10–15 % опухолей ЦНС. Среди них:

поражение шейного отдела спинного мозга (19–37 %), грудного отдела (27–47 %), пояснично-крестцового отдела (23–33 %), конского хвоста и терминальной нити (11 %) [3][4] .

Более 80 % опухолей спинного мозга развиваются из его оболочек, сосудов, эпидуральной клетчатки и нервных корешков. И только 15–20 % случаев составляют интрамедуллярные опухоли, которые растут внутри ткани спинного мозга.

Факторы риска

Достоверные причины появления опухолей спинного мозга до сих пор неизвестны. В качестве факторов риска выступают [1] [4] :

генетическая предрасположенность, воздействие канцерогенных веществ (нефтепродуктов, красителей), лимфома (злокачественная опухоль лимфатической системы), болезнь Гиппеля — Ландау (наследственный опухолевый синдром, предполагающий развитие доброкачественных и злокачественных новообразований), нейрофиброматоз II типа (генетическое заболевание, при котором образуются множественные доброкачественные опухоли, преимущественно шванномы и менингиомы в ЦНС и по ходу периферических нервов), неблагоприятные экологические условия (радиация, химические загрязнения), нездоровый образ жизни (алкоголизм, курение, неправильное питание), низкий иммунитет, регулярный стресс, избыточное пребывание на солнце, воздействие высоковольтных линий (согласно последним исследованиям, связь между влиянием линий электропередач и развитием опухолей не выявлена [15][18] — Прим. ред.).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы опухоли спинного мозга Болевой синдром. Самая частая жалоба — это боль. Изначально она возникает на том уровне позвоночника, где образовалась опухоль. На ранней стадии боль бывает разной интенсивности, но без выраженных неврологических расстройств. Поэтому многие пациенты лечатся от других болезней: дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника, остеопороза, рассеянного склероза и обращаются к нейрохирургу с уже развившимся неврологическим дефицитом (сенсорными и моторными нарушениями). Боль усиливается при чихании, кашле, физических нагрузках, наклонах головы и в ночное время [5][6] . Двигательные нарушения. Следующая по частоте жалоба — мышечная слабость. Обычно появляется через некоторое время после чувствительных симптомов. Также встречаются: атрофия мышц, мышечные подёргивания и внезапное сокращение расслабленной мышцы [7] . Безболевые чувствительные нарушения. Выпадение поверхностной чувствительности при сохранении глубокой: восприимчивость к боли и температурным колебаниям снижается, но к лёгким прикосновениям остаётся на прежнем уровне [8] . Расстройства функции сфинктеров. Зачастую урогенитальных, реже — анальных. Распространены задержка или недержание мочи. Сколиоз или другая деформация позвоночника, возникшая из-за болей, двигательных нарушений и деструкции позвонков.

Новообразования спинного мозга нельзя обнаружить по внешним признакам. Визуально можно определить только опухоль в позвонках или рядом с ними.

Патогенез опухоли спинного мозга

Появление опухолей вызвано изменениями в генах, которые контролируют работу клеток, особенно их рост и деление. Генетические нарушения могут быть унаследованы от родителей или возникать в течение жизни из-за ошибок при делении клеток или из-за повреждения ДНК под воздействием окружающей среды [17] .

Доброкачественные и злокачественные образования

Опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные. Большинство первичных новообразований, которые развиваются из спинного мозга, его оболочки и/или корешков, — доброкачественные. В отличие от злокачественных опухолей для них не характерна инвазия — способность клеток опухоли отделяться от неё и проникать в окружающие ткани. Как правило, инвазия — это первый этап сложного процесса, приводящего к появлению метастазов. Метастатическая опухоль содержит клетки, подобные клеткам первичной опухоли [1] . Когда клетки отрываются от раковой опухоли, они могут перемещаться в другие области тела через кровоток или лимфатическую систему. Оттуда они могут попасть в любой орган или ткань [15] .

В спинной мозг чаще метастазируют опухоли молочной железы (21 %), лёгких (19 %), простаты (7,5 %), почек (5 %), желудочно-кишечного тракта (4,5 %) и щитовидной железы (2,5 %) [16] .

Скорость роста опухоли зависит от типа ткани и расположения новообразования [1] . Симптомы развиваются быстро, если опухоль злокачественная.

Новообразование со временем увеличивается и давит на содержимое позвоночного канала. Сильная боль возникает при опухолях в области шейного отдела и конского хвоста. Боль может быть односторонней, когда опухоль развивается на боковой поверхности спинного мозга и сдавливает корешок, двусторонние боли в начале заболевания служат указанием на заднюю локализацию опухоли.

Опухоли задней поверхности спинного мозга вызывают утрату суставно-мышечного чувства и чувствительности к вибрации. Заднебоковая локализация опухоли проявляется болевым корешковым (радикулярным) синдромом, пониженной чувствительностью в этой области с последующим её полным выпадением.

По мере развития опухоли возникают и другие симптомы, которые указывают на сдавление спинного мозга. Синдром половинного поражения спинного мозга проявляется слабостью мышц с непроизвольными сокращениями, выпадением глубокой чувствительности (ощущения массы тела, вибрации, давления), нарушением способности понимать через прикосновения, что пишут или рисуют на коже (графестезия). Кроме того, притупляются болевые, температурные, реже тактильные ощущения в противоположной стороне тела.

Стадия парапареза (снижения мышечной силы) самая длительная, и неврологические симптомы в этом периоде зависят от локализации опухоли. Средняя продолжительность этой стадии – 2-3 года, при новообразованиях конского хвоста – до 10 и более лет [8] .

Классификация и стадии развития опухоли спинного мозга

Заболевание классифицируют по следующим признакам:

расположения опухоли по отношению к спинному мозгу, оболочкам и позвоночнику, гистологическое строение (из клеток каких тканей состоит опухоль), уровень локализации [1][8] .

По происхождению опухоли делятся на две группы:

первичные — развиваются из спинного мозга, его оболочки и/или корешков. вторичные — образуются вне спинного мозга и являются метастазами других опухолей [1] .

По локализации [4] :

интрамедуллярные опухоли — формируются из клеток мозгового вещества и растут внутри спинного мозга, экстрамедуллярные опухоли могут быть экстрадуральными (располагаются над твёрдой мозговой оболочкой) и интрадуральными, или субдуральными (локализуются под твёрдой мозговой оболочкой).

По отношению к стороне спинного мозга [3] [4] :

дорсальные (задние), дорсолатеральные (заднебоковые), латеральные (боковые), вентральные (передние). вентролатеральные (переднебоковые).

По топографической локализации [8] :

шейного отдела, грудного отдела, поясничного отдела, крестцового отдела.

По гистологической характеристике [1] [8] :

менингиома (из клеток оболочек головного и спинного мозга), невринома (из клеток, образующих миелиновую оболочку нервов), эпендимома (из клеток центрального канала спинного мозга), астроцитома (из вспомогательных клеток нервной ткани), олигодендроглиомы (из олигодендроцитов — клеток нейроглии), ганглиоглиома (из нейрональных клеток и глии), гемангиобластома (из капиллярных каналов), дермоид (из клеток соединительной ткани и эпителия), эпидермоид (из клеток кожи), медуллобластомы (из эмбриональных клеток), тератома (из гоноцитов — первичных половых клеток ), гемангиома (из эндотелиальных клеток), глиобластома (из вспомогательных глиальных клеток), липома (из жировых клеток), субэпендимома (клетки эпителиальной мембраны, выстилающей центральный канал спинного мозга), метастазы (лимфома, саркома, рак лёгкого, предстательной железы, почек, меланома).

Cтадии развития заболевания представлены в таблице [8] :

Стадии развития заболеванияПроявления
1. Радикулярная1. Слабая по интенсивности боль в области спины. Пациент может 10—15 лет не обращается к нейрохирургу или неврологу, так как не подозревает о проблеме. 2. Броун-Секаровская1. Спастический парез со стороны опухоли.
2. Выпадение глубокой чувствительности (чувства массы тела, давления и вибрации, мышечно-суставные расстройства).
3. Нарушение графестезии.
4. Притупление болевого, температурного и реже тактильного восприятия с противоположной стороны тела. 3. Парапарез или паралич1. Функциональные нарушения вегетативной системы, органов таза.
2. Выраженные сенсомоторные расстройства.
3. Паралич конечностей — как временный, так и постоянный.
4. Если опухоль злокачественная, то паралич наступает в течение 3-4 месяцев. Длительность жизни составляет полгода-год. Осложнения опухоли спинного мозга

Заболевание может приводить к следующим осложнениям [1] [2] :

нарушение движений, парезы и параличи, снижение моторной функции кишечника, инвалидность из-за потери трудоспособности, недержание или задержка кала или мочи, нарушения чувствительности, сильная боль, которую не удаётся устранить, озлокачествление опухоли, венозные тромбоэмболические осложнения из-за снижения мышечной силы и нехватки двигательной активности, воспалительные осложнения (пневмония, инфекции мочеполовой системы и другие), пролежни, сепсис, переломы позвонков (метастазы могут прорастать в тела позвонков и приводить к переломам).

Сирингомиелический синдром при опухоли

Сирингомиелией называют образование полостей в спинном мозге, наполненных жидкостью. Они могут возникать как осложнение опухолей — примерно в 30 % случаев новообразования спинного мозга приводят к их появлению [19] .

Полости сдавливают спинной мозг, при этом сначала поражаются нервные волокна, несущие в мозг информацию о температуре и боли. Затем повреждаются волокна, передающие сигналы из мозга к мышцам. В результате пациенты становятся менее чувствительны к температуре и боли, их руки и ноги слабеют.

Диагностика опухоли спинного мозга Когда следует обращаться к врачу

К доктору нужно обратиться при появлении первых симптомов: боли в спине, мышечной слабости и нарушении чувствительности.

Обследование и постановка диагноза

Диагностика опухоли спинного мозга проходит в несколько этапов:

1. Сбор анамнеза и жалоб. Уточняется начало развития заболевания, наличие болевого синдрома и неврологического дефицита, сроков его возникновения. Оценивают влияние клинических проявлений на качество жизни больного. Подробно собирается информация о сопутствующих патологиях [1] .

2. Неврологическое исследование. Проверяется чувствительность частей тела, рефлексы, уровень мышечной силы. Оценивают неврологические нарушения и общее состояние по следующим шкалам: ASIA, Frankel, Klekamp — Samii, Brice, MacKissock, EGOS и Karnofsky [9] [10] .

3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением. На данный момент это основной метод диагностики новообразований спинного мозга. МРТ позволяет визуализировать весь спинной мозг и позвоночник и определить локализацию опухоли. Накопление контрастного вещества определяет не только распространение, но и гистологическую структуру опухоли [5] [6] .

4. КТ-миелография. Применяют для выявления границ опухоли. Метод заключается в контрастировании субарахноидального пространства (полости со спинномозговой жидкостью между мягкой и паутинной оболочками спинного мозга) водорастворимыми веществами. В комбинации с МРТ или КТ позволяет значительно улучшить диагностику опухолей спинного мозга, особенно в окружающих его тканях.

5. Диффузионно-взвешенная МРТ. Позволяет оценить состояние опухолевой ткани путём мониторинга движения свободных молекул воды на клеточном уровне [5] [6] [10] .

6. Диффузионно-тензорная МРТ. Это разновидность диффузионно-взвешенной МРТ, которая позволяет визуализировать проводящие пути спинного мозга [11] [12] .

7. Сцинтиграфия. В организм вводят радиоактивные изотопы и по излучению от них получают двумерное изображение. Методом определяют распространение опухоли и количество метастатических очагов [9] .

8. Прямая ангиография. Рентгенологическая методика с введением контрастного вещества. Показана в редких случаях, в основном при подозрении на артериовенозную мальформацию спинного мозга [1] .

Дифференциальную диагностику проводят с рассеянным склерозом, спинальным лептоменингитом, миелитом, миелопатией, сирингомиелией, нейросифилисом, спиналь­ным инсультом [3] .

Лечение опухоли спинного мозга

Диагноз "опухоль спинного мозга" зачастую предполагает нейрохирургическое вмешательство. Если пациент находится в тяжёлом соматическом, то хирургическое лечение противопоказано.

Операция

Она состоит двух этапов:

доступ, удаление опухоли.

Нейрохирург, оперируя опухоль, стремится устранить сдавление спинного мозга, полностью удалить новообразование и, по возможности, избежать развития нового неврологического дефицита. Основные цели оперативного лечения:

повысить уровень качества жизни, устранить болевой синдром, уменьшить неврологические симптомы, сократить период стационарного лечения.

За последние два десятилетия с развитием микронейрохирургической техники, интраоперационной нейровизуализации и нейронавигации хирургическое лечение опухолей спинного мозга стало значительно эффективнее [7] [13] . Нейрофизиологический мониторинг при удалении опухоли позволяет наблюдать за областями проводящих путей. Интраоперационное ультразвуковое сканирование даёт возможность проводить вскрытие твёрдой мозговой оболочки точно над опухолью. Ультразвуковая интраоперационная визуализация помогает спланировать вскрытие твёрдой мозговой оболочки и уточнить доступ в зависимости от расположения опухоли и её размера [7] [10] .

Интраоперационная мультиспиральная КТ позволяет чётко определить уровень расположения опухоли, уменьшить объём рассечения мягких тканей и костной резекции и снизить риск осложнений. Применение интраоперационного КТ и навигационной системы обеспечивает снижение лучевой нагрузки на медицинский персонал и пациента [13] .

Лучевая терапия и химиотерапия

При злокачественных опухолях кроме хирургического лечения больному назначают лучевую терапию и химиотерапию. Влияние химиотерапии на прогноз и результаты лечения на сегодняшний день не доказаны. Лучевую терапию проводят в том числе с помощью стереотаксической радиотерапии — высокоточной лучевой терапии. [9] . В этом случае лечение проводят нейрохирурги вместе с онкологами. При некоторых метастатических опухолях прибегают к гормональной терапии.

На настоящий момент лучевую терапию при опухолях спинного мозга не рассматривают в качестве первичного лечебного воздействия из-за её низкой продуктивности.

Стереотаксическая радиотерапия. Этот способ считается лучшим из всех известных медицине на сегодняшний день. Радиотерапию назначают пациентам, опухоли которых неоперабельны. Суть лечения в том, чтобы целенаправленным потоком гамма-излучения вызвать разрушение опухоли, не затрагивая при этом здоровые клетки.

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от возраста пациента, уровня неврологического дефицита, размеров опухоли, степени повреждения спинного мозга и разрушения позвоночника [1] [8] . При своевременном удалении экстрамедуллярной опухоли пациент может полностью восстановиться. При интрамедуллярных опухолях прогноз значительно хуже, полное выздоровление не происходит. Прогноз неблагоприятен при метастазах. При неоперабельной злокачественной опухоли пациенту присваивают I группу инвалидности бессрочно.

Реабилитация после удаления опухоли

После удаления опухоли пациенту необходима реабилитация, чтобы восстановиться как на физическом, так и на психологическом уровне. Для реабилитации назначаются лечебная физкультура, корсетотерапия и психологическая помощь, пациент учится ходить заново.

Профилактика

Для профилактики заболевания, начиная с раннего возраста, следует соблюдать основные правила:

заниматься спортом,. чаще бывать на свежем воздухе, рационально питаться, избегать продолжительных стрессов, высыпаться, не подвергаться воздействию вредных веществ и облучения. Список литературы Евзиков Г. Ю., Фомичев В. Г. Хирургическое лечение интрадуральных экстрамедуллярных спинальных опухолей // Нейрохирургия. — 2004. — № 2. — С. 3-6. Ступак В. В., Пендюрин И. В., Мишинов С. В., Васильев И. А. Осложнения хирургического удаления опухолей спинного мозга // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2016. — № 7-2. — С. 210-216. Орлов В. П., Идричан С. М., Кравцов М. Н., Свистов Д. В., Поярков К. А. Опыт хирургического лечения больных с опухолями позвоночника и спинного мозга в специализированном стационаре // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2014. — № 2 (46). — С. 63-66. Могила В. В., Волкодав О. В., Фурсов И. В. Общая характеристика опухолей спинного мозга у взрослых // Таврический медико-биологический вестник. — 2017. — Т. 20. — № 3-1. — С. 120-124. Бывальцев В. А., Сороковиков В. А., Дамдинов Б. Б., Белых Е. Г., Середа Э. В., Панасенков С. Ю., Григорьев Е. Г.Факторы, влияющие на исход хирургического лечения экстрамедуллярных опухолей спинного мозга: мультицентровое исследование // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2014. — Т. 78. — № 6. — С. 15-23. Бывальцев В. А., Степанов И. А. Особенности и факторы риска рецидивирования ин-традуральных опухолей спинного мозга // Сибирский онкологический журнал. — 2019. — Т. 18. — № 1. — С. 21-29. Коновалов Н. А., Шевелев И. Н., Назаренко А. Г., Асютин Д. С., Королишин В. А., Тимонин С. Ю., Закиров Б. А., Оноприенко Р. А. Применение минимально инвазивных доступов для удаления интрадуральных экстрамедуллярных опухолей спинного мозга // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2014. — Т. 78. — № 6. — С. 24-36. Евзиков Г. Ю. Клиника, диагностика и тактика лечения опухолей спинного мозга // Неврологический журнал. — 2006. — Т. 11. — № 2. — С. 4-11. Голанов А. В., Коновалов Н. А., Антипина Н. А., Ветлова Е. Р., Золотова С. В., Галкин М. В., Арутюнов Н. В., Чаморсов А. Ю., Краснянский С. А., Назаренко А. Г., Асютин Д. С., Тимонин С. Ю., Королишин В. А., Оноприенко Р. А. Стереотаксическое облучение менингиом и неврином спинальной локализации // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2015. — Т. 79. — № 1. — С. 4-13. Бывальцев В. А., Степанов И. А., Алиев М. А. Интраоперационная мультиспиральная компьютерная томография при хирургическом лечении интрадуральных опухолей спин-ного мозга // Медицинская техника. — 2019. — № 2 (314). — С. 25-28. Ступак В. В., Окладников Г. И., Шабанов С. В. Одномоментное тотальное удаление опухоли спинного мозга типа песочных часов с большим экстравертебральным компонентом // Хирургия позвоночника. — 2014. — № 4. — С. 142-145. Шулев Ю. А., Трашин А. В., Гордиенко К. С., Степаненко В. В., Шаманин В. А., Григо-рьев Г. Б. Принципы хирургии первичных опухолей головного и спинного мозга // Практи¬ческая онкология. — 2013. — Т. 14. — № 3. — С. 148-155. Шевелев И. Н., Коновалов Н. А., Старченко В. М., Черкашов А. М., Шарамко Т. Г., Наза-ренко А. Г., Асютин Д. С., Мартынова М. А. Опыт применения интраоперационного ко-нусно-лучевого компьютерного томографа и современной системы навигации в хирурги-ческом лечении заболеваний позвоночника и спинного мозга // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2014. — Т. 78. — № 3. — С. 21-29. Goldman S. A., Mohile N. A. Spinal Cord Tumors // MSD Manual. — 2018. Elliott P., Shaddick G., Douglass M., de Hoogh K. Adult cancers near high-voltage overhead power lines // Epidemiology, 2013 Mar, 24 (2): 184-190. ссылка Endrit Ziu, Vibhu Krishnan Viswanathan, Fassil B. Mesfin. Cancer, Spinal Metastasis // Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2020.ссылка What Is Cancer? // National Cancer Institute, updated: February 9, 2015. Electromagnetic Fields and Cancer // National Cancer Institute, updated: January 3, 2019. Michael Rubin. Патологическая полость в спинном мозге или стволе головного мозга // MSD, 2020. "

Adrenal imaging: anatomy and pathology (literature review)

В представленном обзоре рассмотрены нормальная анатомия надпочечников и особенности современных методов их визуализации, которые необходимы для оценки как доброкачественных, так и злокачественных новообразований. В частности, рассмотрены одни из наиболее распространенных образований, такие как аденома, феохромоцитома, метастатическое поражение и адренокортикальный рак. Для этого был проведен анализ релевантных отечественных и зарубежных источников литературы, датируемых сроками с 1991 г. по январь 2021 г.

Во многих случаях образования надпочечников имеют отличительные особенности, которые позволяют охарактеризовать их с помощью неинвазивных методов. В некоторых случаях возможно заподозрить злокачественную природу и вовремя направить пациента на необходимые инвазивные исследования. Компьютерная томография, особенно с применением внутривенного контрастного усиления, представляет собой основной метод визуализации, поскольку в большинстве случаев позволяет предположить нозологическую форму образования. Магнитно-резонансная томография остается высокочувствительным методом с точки зрения выявления опухоли, динамического наблюдения за размерами, однако метод малоспецифичен для определения злокачественного потенциала образования. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография также является дополнительным методом и используется в основном в обнаружении злокачественных опухолей, их дифференциальной диагностике, выявлении метастазов и рецидивов после хирургического лечения. Ультразвуковое исследование играет ограниченную роль, тем не менее, имеет большое значение в диагностике у детей, особенно новорожденных. Такие перспективные методы, как радиомика и двухэнергетическая КТ, позволяют расширить возможности визуализации и улучшить диагностическую точность.

Поскольку образования надпочечников часто случайно выявляются при визуализации, выполняемой по другим причинам, важно правильно их интерпретировать. Этот обзор дает читателю широкое представление того, чем различные методы визуализации могут быть полезны при оценке патологии надпочечников и на что следует обращать внимание рентгенологам и врачам-клиницистам.

Keywords: надпочечники, инциденталомы надпочечников, новообразования надпочечников, диагностическая визуализация

Abstract

This literature review focuses on the normal adrenal gland anatomy and typical imaging features necessary to evaluate benign and malignant lesions. In particular, adenoma, pheochromocytoma, metastases and adrenocortical carcinoma were discussed as some of the most common lesions. For this purpose, a review of relevant local and international literature sources up to January 2021 was conducted.

In many cases, adrenal incidentalomas have distinctive features allowing characterization using noninvasive methods. It is possible to suspect a malignant nature and promptly refer the patient for the necessary invasive examinations in some cases. ­Computed tomography, especially with intravenous contrast enhancement, is the primary imaging modality because it enables differential diagnosis. Magnetic resonance tomography remains a sensitive method in lesion detection and follow-up but is not very specific for determining the malignant potential. Positron emission computed tomography also remains an additional method and is used mainly for differential diagnosis of malignant tumors, detecting metastases and recurrences after surgical treatment. Ultrasound has a limited role but is nevertheless of great importance in the pediatric population, especially newborns. Promising techniques such as radiomics and dual-energy CT can expand imaging capabilities and improve diagnostic accuracy.

Because adrenal lesions are often incidentally detected by imaging performed for other reasons, it is vital to interpret such findings correctly. This review should give the reader a broad overview of how different imaging modalities can evaluate adrenal pathology and guide radiologists and clinicians.

ВВЕДЕНИЕ

Случайно выявленные образования надпочечников более 1 см в диаметре принято называть «инциденталомами» (от англ. «случай», «побочное обстоятельство»). Широкое использование визуализации, включая ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), и магнитно-резонансную томографию (МРТ), резко увеличило частоту выявления образований надпочечников. Если у пациента в анамнезе нет злокачественных новообразований и эндокринных нарушений, такие образования в большинстве случаев являются доброкачественными и нефункционирующими аденомами [1]. Тем не менее дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачественной природы поражения надпочечников может быть сложной задачей, имеющей решающее значение, особенно для онкологических пациентов.

Частота выявления инциденталом надпочечников, диагностируемых при КТ, составляет до 7% [1–3]. Это может быть связано с высокой распространенностью применения метода, а также возможностью визуализировать надпочечники при исследовании грудной и брюшной полостей. Согласно результатам вскрытий, образования надпочечников являются также одними из наиболее распространенных опухолей, выявляемых не менее чем у 3% людей старше 50 лет [4]. Методы визуализации позволяют не только выявить образования, но и охарактеризовать их морфологическую структуру, при необходимости вовремя направить на инвазивные исследования. Рентгенологи должны помнить о преимуществах и недостатках каждого метода визуализации, избегать неправильной интерпретации, особенно при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований.

Целью данной работы была оценка особенностей методов визуализации новообразований надпочечников, необходимых для точной характеристики наиболее частых их поражений.

Был проведен анализ релевантных отечественных и зарубежных источников литературы по базам данных eLIBRARY, PubMed, Web of Science с использованием ключевых слов: «надпочечники», «образования надпочечников», «инциденталомы надпочечников», «визуализация надпочечников», «УЗИ», «КТ», «МРТ», «ПЭТ-КТ», «adrenal gland», «adrenal mass», «adrenal incidentaloma», «adrenal imaging», «ultrasonic diagnostics», «CT», «MRI», «PET-FDG». Были проанализированы 80 научных работ за период с 1991 г. по январь 2021 г. В итоговый обзор были включены 57 англоязычных статей, 5 русскоязычных статей. При обнаружении нескольких статей с общей темой и похожими результатами в обзор включалось наиболее позднее исследование.

В данном обзоре рассмотрены нормальная лучевая анатомия надпочечников, особенности методов их визуализации, а также дифференциальная диагностика наиболее частых образований надпочечников (аденома, феохромоцитома, вторичное поражение, адренокортикальный рак).

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Надпочечники располагаются в забрюшинном пространстве в толще околопочечной жировой клетчатки, над верхним полюсом соответствующей почки. Надпочечники состоят из двух морфофункционально самостоятельных эндокринных желез — мозгового и коркового веществ, имеющих различное эмбриональное происхождение.

В период внутриутробного развития плода надпочечники быстро развиваются в течение первых 3 мес. С 12 до 18 нед развития вес надпочечников увеличивается в 7 раз [5]. При рождении размеры их значительно больше, чем у взрослых (примерно от половины до трети размера почек), а вес составляет в среднем 10 г. К 20 годам масса каждого надпочечника увеличивается в 1,5 раза по отношению к массе надпочечника новорожденного и достигает своих максимальных размеров.

По данным УЗИ нормальные надпочечники обычно хорошо видны у новорожденных детей. Это связано не только с большими размерами надпочечников по сравнению с почками, но и с малым количеством забрюшинной жировой ткани и небольшим расстоянием от датчика [6]. При сканировании в В-режиме надпочечники визуализируются с четкими, ровными контурами, треугольной и полулунной формы, с дифференцировкой на однородный гиперэхогенный мозговой и однородный гипоэхогенный корковый слои [7]. У подростков и взрослых обследование надпочечников проводится в нескольких положениях пациента и датчика для оптимальной визуализации. Однако оценка может быть затруднена или невозможна в случае жировой дистрофии печени (нормальная печень является хорошим акустическим окном при оценке правой надпочечниковой области), большого количества газа в кишечнике и желудке (левая надпочечниковая область) и ожирения (плохая проходимость ультразвуковой волны) [6].

На аксиальных срезах КТ и МРТ каждый надпочечник представляет собой структуру вариабельной формы (линейной, треугольной, Y- или V- образной), длиной до 4,5 см, высотой в среднем до 2 см и толщиной около 1 см [8] (рис. 1). С помощью данных методов надпочечники могут быть визуализированы даже у детей первых лет жизни, так как толщина ножек надпочечников превышает толщину ножек диафрагмы.

Рисунок 1. Нормальные надпочечники на КТ-изображениях с внутривенным контрастным усилением в аксиальной (A) и корональной (B) проекциях.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

УЗИ — это метод выбора при оценке состояния надпочечников у новорожденных и детей младшего возраста. Из-за доступности, относительно низкой стоимости и неинвазивности этот метод также часто используется для оценки надпочечников у подростков и взрослых. Кроме того, УЗИ рекомендуется пациентам с артериальной гипертензией или недостаточностью надпочечников, а также при мониторинге опухолей надпочечников, имеющих доброкачественную природу по данным КТ или МРТ. УЗИ с применением B-режима и эластографии позволяет отличить солидную опухоль от кист надпочечников, в отличие от КТ, при которой дифференцировать эти образования возможно только с применением контрастного усиления [6].

Данный метод имеет ряд ограничений. Визуализация надпочечников зависит от таких факторов, как ширина акустического окна, качество оборудования и опыт врача. Сложность визуализации может быть связана с тем, что при оценке данной области отмечается высокий уровень естественного эхосигнала, почти равного уровню окружающей жировой клетчатки [6].

УЗИ с контрастным усилением улучшает визуализацию сосудистого снабжения даже при небольших опухолях надпочечников, но не позволяет дифференцировать злокачественные и доброкачественные новообразования надпочечников [9]. Оценка характера контрастирования в группе доброкачественных поражений надпочечников показала наличие различий между узловой гиперплазией и аденомами. При узловой гиперплазии контрастирование начинается на периферии образования, а при аденомах преобладает смешанный или центральный характер [10].

При обследовании взрослых пороговый средний диаметр поражения надпочечников, доступный для визуализации, составляет 10 мм. Однако в литературе отмечается, что очаговые поражения диаметром 5 мм можно визуализировать через брюшной доступ, а поражения диаметром 2–3 мм — через эндоскопический [11]. Тем не менее некоторые опухоли с максимальным диаметром менее 20 мм в левом надпочечнике могут плохо визуализироваться при трансабдоминальном УЗИ. Это зависит от их локализации в надпочечнике, а также от анатомических и физиологических условий.

КТ является одним из ведущих методов диагностики новообразований надпочечников. КТ является наиболее частым методом при выявлении инциденталом надпочечников, что может быть связано с включением надпочечников в зону сканирования не только при исследовании органов брюшной полости, но и при исследовании грудной клетки. Применение данного метода позволяет не только диагностировать образования надпочечников, но и в большинстве случаев предположить морфологическую природу.

Согласно обновленной версии рекомендаций Американского радиологического общества (ACR, American College of Radiology) от 2017 г. по алгоритму ведения пациентов с инциденталомами надпочечников, о злокачественном потенциале новообразования необходимо судить по размеру поражения, характеру роста при динамическом наблюдении и онкологическому анамнезу (рис. 2) [12]. Так, если инциденталома имеет диагностические признаки доброкачественных новообразований, таких как миелолипома (наличие макроскопического жира), кисты или кровоизлияния (отсутствие накопления контрастного препарата, разница в плотности пре- и постконтрастных изображений до 10 единиц Хаунсфилда (Hounsfield units, HU)), то дообследование или динамическое наблюдение не требуется. При этом было установлено, что даже инциденталомы надпочечников с плотностью больше +10 HU у пациентов без отягощенного онкологического анамнеза в большинстве случаев являются доброкачественными [13].

Рисунок 2. Алгоритм ведения пациентов с инциденталомами надпочечников.АВ — абсолютное вымывание, ОВ — относительное вымывание, КВ — контрастное вещество.(Источник: Чернина В.Ю., Блохин И.А., Николаев А.Е. и др. Тактика ведения инциденталом. Раздел 2. Поджелудочная железа, надпочечники, почки / Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». — Вып. 36. — М., 2019. — 40 с.)

Образование больше 4 см, не имеющее доброкачественных признаков, необходимо соотнести с онкологическим анамнезом и рассмотреть вопрос о резекции и проведении ПЭТ-КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ). В случае если при нативной КТ образование надпочечников по плотности больше +10 HU, целесообразны сканирование с внутривенным болюсным контрастным усилением и использование специального протокола. Рекомендуется протокол с уменьшенной дозой облучения для дальнейшей характеристики образования надпочечников, поскольку он оценивает как плотность, так и характеристики контрастирования в одном исследовании.

Вне зависимости от содержания внутриклеточного жира для доброкачественных аденом характерно быстрое накопление контрастного вещества и быстрое его вымывание. Злокачественные образования могут также быстро накапливать контрастное вещество, но значительно медленнее его вымывают. Поэтому в протоколе важно учитывать получение портально-венозной фазы на 60–90 с и поздней отсроченной фазы на 15-й минуте от момента внутривенного введения контрастного препарата инжектором. В исследовании Sangwaiya M.J. и соавт. было доказано, что отсроченная фаза даже на 10-й минуте показывает низкую чувствительность (76,8%) для характеристики аденом [14]. Соответственно, и применение отсроченной фазы до 5 мин в стандартном протоколе для брюшной полости является недостаточным временем вымывания внутривенного контрастного вещества из доброкачественных образований.

Расчет абсолютного процента вымывания контрастного вещества проводится по формуле:

значение HU в венозную фазу – значение HU в позднюю отсроченную фазу ×100% / значение HU в венозную фазу – значение HU в нативную фазу.

Расчет относительного процента вымывания контрастного вещества проводится по формуле:

значение HU в венозную фазу – значение HU в позднюю отсроченную фазу ×100% / значение HU в венозную фазу.

Расчет показателей абсолютного и относительного процента вымывания контрастного вещества при исследовании надпочечников имеет высокую диагностическую ценность при дифференциальной диагностике аденом от злокачественных образований. Для расчетов в повседневной практике может быть применен специализированный онлайн-калькулятор, разработанный Department of Radiology USC (University of Southern California), доступный по ссылке https://pcheng.org/calc/adrenal_ct.html

Двухэнергетическая КТ (ДЭКТ) является перспективным методом диагностики, который может расширить возможности оценки образований надпочечников и потенциально снизить потребность в дополнительных исследованиях. Метод заключается в переключении напряжения на рентгеновской трубке с последующей дополнительной постобработкой данных. В недавней работе Nagayama Y. и соавт. данный метод позволил точно дифференцировать аденомы надпочечников и метастазы [15].

Следует отметить, что в текущих рекомендациях ACR не учитывался тот факт, что значения HU могут существенно различаться между томографами, а разница может превышать указанные +10 HU [16]. Эти различия зависят от многих факторов, в частности, от производителя и стажа работы аппарата, напряжения рентгеновской трубки, калибровки и толщины срезов при сканировании. Так, результаты исследования Stadler A. и соавт. продемонстрировали, что могут быть существенные расхождения в значениях HU (до 12 HU) при оценке плотности образований надпочечников в зависимости от типа томографа и настроек протокола [17]. Несмотря на то что измерение плотности образований на КТ позволяет в большинстве случаев дифференцировать образования, использование порогового значения HU не может считаться универсальным и влиять на выбор тактики ведения пациентов.

В крупном скрининговом исследовании рака легкого NLST (National Lung Screening Trial) было показано, что из 17 309 пациентов у 419 (2,4%) человек была выявлена патология надпочечников, при этом в 1,2% находка была клинически значимой [18]. В аналогичной программе скрининга рака легких в Италии общая распространенность образований надпочечников была достаточно высокой и составила 4,4% [2]. В условиях большого потока скрининговых исследований рентгенологи могут пропустить инциденталомы надпочечников. Поэтому решением этого вопроса может быть применение алгоритма машинного обучения для помощи рентгенологу в выявлении случайных образований надпочечников.

В течение 2020 г. весь мир был вовлечен в пандемию, вызванную коронавирусной инфекцией (COVID-19). Данное заболевание в первую очередь поражает легкие, в некоторых случаях приводит к дыхательной недостаточности. Однако возможно вовлечение и других органов, включая надпочечники. У пациентов, умерших от тяжелой формы COVID-19, в надпочечниках были выявлены такие изменения, как некроз, жировая дегенерация, кровоизлияние и тромбозы [19]. Это, в свою очередь, влияет на плотность надпочечников и тем самым может затруднять диагностику.

Позитронно-эмиссионная компьютерная томография

ПЭТ-КТ — это комбинированный метод, который помогает дифференцировать доброкачественные образования надпочечников от злокачественных и необходим для выявления рецидива или метастазов у онкологических больных [20]. Результаты метаанализа показывают, что большинство образований надпочечников можно охарактеризовать с помощью ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ с высокой чувствительностью (0,97), специфичностью (0,91) и точностью (0,98) [21]. Данный метод позволяет определить точную анатомическую локализацию областей повышенной метаболической активности и произвести их измерения.

Согласно обновленной версии рекомендаций ACR от 2017 г., онкологических больных при наличии образования надпочечника более 4 см или увеличении размеров ранее выявленного образования следует направить на ПЭТ-КТ, так как высока вероятность метастатического поражения [12].

По данным МРТ нормальные надпочечники в режимах Т1 и Т2 имеют сигнал от низкого до среднего по отношению к сигналу печени и скелетных мышц. В режимах с подавлением сигнала от жира визуализация нормальных надпочечников наилучшая, так как их сигнал гиперинтенсивнее, чем от подавленной жировой ткани. Также это может быть полезно, если образование содержит жировые включения или кровоизлияние. Точность МРТ может быть повышена, если использовать гадолиниевые контрастные препараты. После введения контрастного вещества 90% аденом демонстрируют гомогенное усиление, в то время как 60% злокачественных образований — гетерогенное [22]. Для аденом характерно контрастное усиление в ранний период, однако интенсивность сигнала даже после контрастного усиления в большинстве случаев одинакова как для аденом, так и злокачественных образований, что не является абсолютным диагностическим критерием [22].

Диффузионно-взвешенная визуализация (diffusion-weighted imaging, DWI) — важный дополнительный инструмент при оценке патологических состояний в брюшной полости. Однако с помощью DWI и измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) невозможно отличить доброкачественные поражения надпочечников от злокачественных, а также выявить атипичные аденомы [23].

МРТ с химическим сдвигом остается важным инструментом для дополнительной оценки образований надпочечников, выявленных с помощью других методов визуализации, особенно для пациентов с аллергией на йодсодержащий препарат, а также у детей и беременных женщин. Метод заключается в оценке относительной потери сигнала от надпочечника в противофазу по сравнению с фазой, что является достаточным для того, чтобы предположить природу образования. На сегодняшний день используются два способа количественной оценки снижения интенсивности сигнала [22]. Суть первого способа количественной оценки сводится к расчету соотношения сигнала от надпочечника к сигналу другого органа, чаще всего к сигналу селезенки. Данное сплено-адреналовое соотношение (ASR, spleno-adrenal ratio) отражает процент снижения сигнала от образования надпочечника по сравнению с селезенкой и может быть рассчитано по следующей формуле:

(индекс сигнала образования надпочечника в противофазу / индекс сигнала селезенки в противофазу)/

(индекс сигнала образования надпочечника в фазу / индекс сигнала селезенки в фазу) × 100%.

Второй способ количественной оценки снижения интенсивности сигнала заключается в подсчете индекса интенсивности сигнала (SII, signal intensity index), который рассчитывается по формуле:

(индекс сигнала образования надпочечника в фазу – индекс сигнала образования надпочечника в противофазу) / индекс сигнала образования надпочечника в фазу × 100%.

Для расчетов в повседневной практике может быть применен специализированный онлайн-калькулятор, разработанный Department of Radiology USC (University of Southern California), доступный по ссылке https://pcheng.org/calc/adrenal_mri.html

Sebro R. и соавт. провели исследование, доказывающее, что МРТ более чувствительна (в 33% случаев) для обнаружения аденом с низкой плотностью (менее 20–30 HU), чем КТ без контрастного усиления [24]. Но в то же время было показано, что КТ с контрастным усилением превосходит МРТ (100% против 77,5%) [25].

С помощью МРТ возможно отличить доброкачественные новообразования надпочечников, которые содержат внутриклеточный жир (аденома), макроскопический жир (миелолипома) или жидкостной компонент (кисты, псевдокисты). Также метод позволяет провести дифференциальную диагностику между аденомами и метастазами, заподозрить карциному [26].

Радиомика — относительно новая область науки, направленная на получение «невидимых» количественных характеристик медицинской визуализации, основанных на интенсивности, форме, объеме и текстуре. Одним из методов в этой области является текстурный анализ — инструмент для оценки неоднородностей тканей, невидимых человеческому глазу.

Текстурный анализ по данным КТ представляет собой неинвазивный инструмент для характеристики образований надпочечников. Результаты исследования Yu H. и соавт. показали, что некоторые параметры текстуры являются важным критерием в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований. В частности, такие параметры, как энтропия и стандартное отклонение, имели наиболее высокие показатели чувствительности (до 73–95%) и специфичности (до 86–100%) [27]. Работа Zhang G.M. и соавт. продемонстрировала, что особые параметры текстуры позволяют дифференцировать аденому от феохромоцитомы с точностью до 81% [28]. Эти же авторы в другом своем исследовании сообщили о точности до 77% при отличии метастазов от доброкачественных образований надпочечников [29].

Кроме того, были проведены исследования, где оценивалась точность текстурного анализа по данным МРТ и ПЭТ-КТ для оценки образований надпочечников. Так, комбинированное использование параметра SUVmax и параметров текстурного анализа по данным ПЭТ-КТ может значительно повысить диагностические характеристики для выявления метастазов: чувствительность, специфичность и точность составили 100, 84,6 и 94,3% соответственно [30].

Результаты исследования Schieda N. и соавт. продемонстрировали, что использование текстурного анализа и химического сдвига по данным МРТ также достигает высокой диагностической точности, чем эти методы по отдельности [31]. Чувствительность и специфичность в диагностике метастазов надпочечников при светлоклеточном раке почки от аденом надпочечников составили 93,3% и 86,21% соответственно.

В свою очередь, были опубликованы данные, где сравнивалась эффективность текстурного анализа и данных рентгенологов при оценке образований надпочечников больших размеров (4–10 см) по данным КТ [32]. При этом показатель точности текстурного анализа оказался выше точности показателей рентгенологов (82% против 68,5%).

Возможность получения дополнительных данных при стандартных методах визуализации позволит улучшить диагностическую точность и тактику ведения пациентов с образованиями надпочечников.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОБРАЗОВАНИЙ

Аденома — самая распространенная опухоль надпочечников, частота выявляемости которой составляет 75% среди всех инциденталом [1]. Это доброкачественная опухоль без потенциала злокачественной трансформации, возникающая из коркового слоя надпочечников и состоящая из клеток с внутрицитоплазматическим жиром. Наличие жировых включений является ключевым элементом в дифференциальной диагностике злокачественных новообразований. Большие аденомы могут иметь кистозные компоненты, кальцинаты и геморрагические участки [33].

Типичная аденома имеет размер менее 3 см, что затрудняет ее обнаружение с помощью УЗИ, при котором она выглядит как однородное и гипоэхогенное солидное образование с четкими контурами, гиповаскулярное при цветном допплеровском исследовании и гиповаскулярное при УЗИ с контрастированием [34][35]. Хотя размер не является окончательным показателем доброкачественности, в нескольких исследованиях сообщалось, что средний диаметр аденомы составляет 2–2,5 см, максимально до 3 см. Другие исследования включали более крупные диаметры аденомы (до 4–6 см) [36][37].

При нативной КТ аденома обычно представляет собой четко очерченное округлое или овальное образование, плотность которого равна или немного ниже плотности нормальной ткани надпочечников (до +10 HU, из-за высокого содержания жира) [25].

Для аденомы с низким содержанием липидов требуется проведение КТ с контрастным усилением, где оцениваются такие характеристики, как абсолютное и относительное вымывание контрастного препарата. Если абсолютное вымывание больше 60% или относительное вымывание больше 40% через 15 мин после введения контрастного вещества, то это указывает на аденому. Чувствительность и специфичность этих показателей для дифференциальной диагностики аденомы составляют 88 и 96% для абсолютного вымывания и 83 и 93% для относительного вымывания соответственно [38].

Накопление ФДГ при ПЭТ-КТ является важным критерием при дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных образований. Однако при аденоме надпочечников может отмечаться повышенное накопление ФДГ, вероятно, обусловленное гормональной активностью этой доброкачественной опухоли [39].

По данным МРТ (независимо от выбранного режима визуализации) аденомы надпочечников имеют четкие, ровные контуры, как правило, однородной структуры, с промежуточной или низкой интенсивностью сигнала по сравнению со скелетными мышцами или печенью, в аденомах больших размеров могут происходить кровоизлияния, что приводит к появлению гиперинтенсивных участков на T1-взвешенном изображении [40].

Важным компонентом МР-протокола надпочечников является химический сдвиг. При использовании этого метода большинство аденом надпочечников демонстрируют потерю интенсивности сигнала на изображениях: снижение интенсивности сигнала более чем на 20% считается диагностическим признаком аденомы [33].

Чувствительность МРТ для аденом плотностью 10–20 HU составляет почти 100%, в то время как для аденом с низким содержанием жира и плотностью больше 30 HU — значительно ниже (13–75%) [41].

Оценка вымывания контрастного вещества при МРТ не демонстрирует такую же диагностическую точность, как при КТ [33]. Таким образом, КТ остается золотым стандартом, особенно при оценке аденом с низким содержанием липидов.

Феохромоцитома происходит из мозгового вещества надпочечников и проявляется избыточной выработкой катехоламинов и связанными с ней клиническими симптомами (головная боль, повышенное потоотделение, учащенное сердцебиение), при этом примерно 10% феохромоцитом протекают бессимптомно [42]. Чаще феохромоцитома является доброкачественной, хотя 10% этих поражений могут быть злокачественными [43]. Злокачественные образования распознаются по локальной инфильтрации или метастазам, обычно поражающим кости, печень, лимфатические узлы, легкие и головной мозг. Размеры феохромоцитом варьируют от 1,2 до 15 см, средний размер — 5,5 см [44].

При подозрении на феохромоцитому первым этапом диагностики является лабораторное обследование. Диагностика феохромоцитомы при визуализации часто является сложной задачей из-за ее разнообразного внешнего вида (связанного с некрозом, фиброзом, кистозной, жировой дегенерацией и кальцификацией), который может имитировать другие заболевания [45].

По данным УЗИ феохромоцитомы неоднородны, инкапсулированы, с гиперваскуляризацией при цветном допплеровском исследовании и ранним артериальным паттерном при УЗИ с контрастным усилением [46].

По данным КТ феохромоцитомы больших размеров могут иметь солидные, кистозные, кальцинированные и/или некротические компоненты. Более мелкие опухоли (менее 7 см) чаще однородной структуры [44]. По данным КТ с контрастным усилением абсолютное и относительное вымывания контрастного вещества аналогичны аденомам. Следовательно, феохромоцитомы невозможно надежно отличить от аденом с помощью данного метода [45][47].

Методом выбора при локализации феохромоцитом является сцинтиграфия c метайодбензилгуанидином (MIBG) [20]. В обзоре литературы Asha Kandathil и соавт. подтверждались высокие чувствительность и специфичность данного метода (94–95%) [48]. Однако авторы представили и противоречивые данные. Так, были продемонстрированы примеры со схожей чувствительностью ПЭТ/КТ и MIBG-сцинтиграфии (76,8% против 75%), а также отдельные случаи большей точности ПЭТ/КТ. В случаях, когда результаты лабораторных исследований не могут поставить точный диагноз, а МРТ противопоказана, метод ПЭТ-КТ может помочь в установке диагноза до гистологической верификации.

По данным МРТ может отмечаться бугристый, полициклический контур опухоли при первично-множественном поражении надпочечника, часто выявляется неоднородность внутренней структуры [40]. В режиме Т2 примерно в 35% случаев феохромоцитомы могут иметь однородный изоинтенсивный или минимально гиперинтенсивный сигнал по отношению к селезенке и в редких случаях (11%) — изоинтенсивный по отношению к спинномозговой жидкости [44]. В режиме Т1 феохромоцитомы обычно изоинтенсивны относительно мышц и гипоинтенсивны относительно печени. На изображениях с противофазой потери интенсивности сигнала не отмечается (в отличие от типичной аденомы) [33]. Однако в некоторых случаях феохромоцитомы могут содержать микроскопический жир, что приводит к потере сигнала на МРТ с химическим сдвигом, имитируя аденомы [43].

Многие злокачественные опухоли часто метастазируют в надпочечники, что связано с их богатым кровоснабжением. Наиболее часто в надпочечники метастазирует рак легких, за которым следуют рак молочной железы, толстой кишки, меланома, рак почки и гепатоцеллюлярная карцинома. Метастазы встречаются как односторонние, так и двусторонние, приблизительно в равном соотношении (49 и 51%) [49]. Метастазы клинически не проявляются, но в некоторых случаях (3–8%) обширное двустороннее поражение может вызвать надпочечниковую недостаточность [50]. Метастазы надпочечников не имеют специфических признаков при визуализации по данным КТ без контрастного усиления или МРТ.

По данным КТ метастазы в надпочечниках выглядят как очаговые образования плотностью больше +10 HU, возможны кальциноз и участки кровоизлияния. После введения контрастного вещества наблюдаются неравномерное периферическое накопление и медленное вымывание, что позволяет их дифференцировать от аденом [51].

Недавний метаанализ Wu и соавт. показал важную роль ПЭТ-КТ в дифференциальной диагностике метастазов надпочечников от доброкачественных образований. У пациентов с диагнозом рака легких были продемонстрированы высокие диагностические показатели чувствительности (88,7%) и специфичности (90,8%) [52]. Ретроспективное исследование, проведенное Kim J.Y. и соавт., показало, что такие параметры образований при ПЭТ-КТ, как плотность больше +10 HU и SUV (standardized uptake value, стандартизированный уровень накопления) больше 2,5, более вероятно соответствуют метастазам надпочечников [53]. При этом такие дополнительные данные пациента, как первичный рак в анамнезе, метастазы в другие органы и возраст, значительно влияли на точность диагностики. В исследовании Danae A. Delivanis и соавт. также была доказана высокая специфичность (84%) ПЭТ-КТ и предложено рассматривать этот метод как второй этап визуализации [54].

По данным МРТ особенности визуализации зависят от типа первичной опухоли, но в основном наблюдается низкий сигнал в режиме Т1 и высокий сигнал в режиме Т2, иногда он может быть изоинтенсивным на Т1- и Т2-режимах с кольцевым или неравномерным усилением сигнала после введения контрастного препарата [55]. Химический сдвиг позволяет дифференцировать аденомы надпочечников от метастазов. Однако возможны и ложноположительные результаты при наличии в метастазах внутриклеточного жирового компонента. Так, например, метастазы некоторых первичных опухолей, таких как светлоклеточный почечный рак и гепатоцеллюлярная карцинома, содержат липидные включения [56–58]. Использование DWI также не имеет диагностической ценности для дифференциации аденом от метастазов [59].

Согласно рекомендациям Европейского общества эндокринологов (European Society for Endocrinology, ESE) совместно с Европейской организацией по изучению опухолей надпочечников (European Network for the Study of Adrenal Tumours, ENSAT), а также Европейского общества медицинской онкологии (European Society for Medical Oncology, ESMO), пациенты с подозрением на адренокортикальный рак (АКР) должны пройти полное биохимическое обследование надпочечников, а также диагностические методы визуализации [60][61]. Стандартная визуализация для пациентов с подозрением на АКР включает КТ или МРТ брюшной полости, при необходимости КТ грудной клетки или ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ. Точное стадирование АКР является решающим шагом в планировании лечения и определении прогноза.

АКР может быть гормонально-активным и проявляться в виде синдрома Кушинга или случайно выявленной гормонально-неактивной опухолью надпочечника. При больших размерах образование может вызывать синдром компрессии и определяться при пальпации.

Внешний вид опухоли зависит от ее размера и на ранних стадиях бывает трудно отличим от аденом. Ввиду быстрого роста АКР характеризуется поздним сроком выявления. Чаще всего выявляется образование больших размеров (в среднем около 10 см), с неровностью контуров, участками некроза и, в некоторых случаях, микрокальцинатами [26][38]. Распространенным осложнением является инвазия в смежные органы, чаще в нижнюю полую вену, в том числе возможно образование внутрисосудистого опухолевого тромба. Следует не забывать о возможности метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, а также отдаленных метастазов в печень, легкие и кости.

По данным УЗИ небольшие образования чаще однородны и гипоэхогенны, однако с увеличением размеров увеличивается неоднородность структуры [34]. Нечеткие неровные края образования указывают на агрессивный характер роста. Однако отсутствие этого признака не является критерием доброкачественности [40]. Часто можно выявить паравазальные образования аналогичной опухолевой структуры. При цветном допплеровском исследовании отмечается гиперваскулярность.

При КТ с контрастным усилением выявляется неоднородное накопление контрастного вещества, часто периферическое, в некоторых случаях наблюдается тонкая капсула. Абсолютное и относительное вымывание контрастного препарата при АКР отличается от аденом (менее 60 и 40% соответственно). Однако по данным КТ высокая нативная плотность и неоднородность структуры являются более надежными признаками, чем показатели вымывания, которые варьируют в зависимости от того, какая часть образования был взята для оценки [38].

ПЭТ с 18F-ФДГ необходима для верификации злокачественного потенциала, особенно при опухолях размером более 4 см. Тем не менее, несмотря на способность этого метода дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования надпочечников, сохраняется сложность дифференциальной диагностики последних между собой. Радиофармпрепарат 11C-метомидат обладает свойством накапливаться только в тканях коры надпочечников, что позволяет дифференцировать АКР от феохромоцитомы и метастазов [62].

На МРТ-изображениях АКР характеризуется неоднородным сигналом. Участки кровоизлияния могут приводить к появлению гиперинтенсивного сигнала на Т1-взвешенных изображениях, а участки некроза имеют высокую интенсивность сигнала на T2-взвешенных изображениях [26]. На МРТ с химическим сдвигом, как правило, потери сигнала от АКР в противофазу по сравнению с фазой не происходит, однако в редких случаях это не исключено за счет наличия микроскопического жира [41]. МРТ обладает более высокой тканевой контрастностью для определения состояния мягких тканей, чем КТ, что дает ей дополнительное преимущество в оценке границ инвазии опухоли и опухолевого тромба.

Согласно рекомендациям ESE-ENSAT и ESMO, в случае высокой вероятности выявления АКР по данным КТ или МРТ брюшной полости рекомендуется обязательное выполнение КТ органов грудной клетки [60][61]. Дополнительное обследование костей и головного мозга необходимо при клинических признаках отдаленных метастазов. Выполнение пункционной биопсии опухоли надпочечника может быть рекомендовано только при обоснованном подозрении на его метастатическое (вторичное) поражение или в случае неоперабельного метастатического опухолевого процесса перед началом лекарственной противоопухолевой терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Визуализация (УЗИ, КТ, ПЭТ-КТ, МРТ) играет ключевую роль в дифференциальной диагностике случайно выявленных образований надпочечников, при целенаправленной предоперационной подготовке пациентов и выборе хирургической тактики. Такие перспективные методы, как радиомика и ДЭКТ, позволяют расширить возможности визуализации и улучшить диагностическую точность. В свою очередь, применение алгоритма машинного обучения поможет снизить у рентгенологов частоту пропусков инциденталом надпочечников, особенно в условиях большого потока скрининговых исследований.

Footnotes

The authors declare that there are no conflicts of interest present.

References Song Julie H., Chaudhry Fakhra S., Mayo-Smith William W.. The Incidental Adrenal Mass on CT: Prevalence of Adrenal Disease in 1,049 Consecutive Adrenal Masses in Patients with No Known Malignancy. American Journal of Roentgenology. 2008 Apr, 190 (5):1163–1168. doi: 10.2214/ajr.07.2799. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Bovio S., Cataldi A., Reimondo G., Sperone P., Novello S., Berruti A., Borasio P., Fava C., Dogliotti L., Scagliotti G. V., Angeli A., Terzolo M.. Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporary computerized tomography series. Journal of Endocrinological Investigation. 2014 Apr, 29 (4):298–302. doi: 10.1007/bf03344099. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Young William F.. The Incidentally Discovered Adrenal Mass. New England Journal of Medicine. 2007 Feb, 356 (6):601–610. doi: 10.1056/nejmcp065470. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Grumbach Melvin M.. Management of the Clinically Inapparent Adrenal Mass (“Incidentaloma”) Annals of Internal Medicine. 2013 Apr, 138 (5):424. doi: 10.7326/0003-4819-138-5-200303040-00013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Folligan K., Bouvier R., Targe F., Morel Y., Trouillas J.. Le développement de la surrénale humaine. Annales d'Endocrinologie. 2012 Feb, 66 (4):325–332. doi: 10.1016/s0003-4266(05)81789-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Słapa Rafał Z., Jakubowski Wiesław S., Dobruch-Sobczak Katarzyna, Kasperlik-Załuska Anna A.. Standards of ultrasound imaging of the adrenal glands. Journal of Ultrasonography. 2016 Jan, 15 (63):377–387. doi: 10.15557/jou.2015.0035. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Pykov M.I., Makusheva V.G., Efimov M.S., i dr. Ul'trazvukovaya otsenka nadpochechnikov u novorozhdennykh detei // Ul'trazvukovaya i funktsional'naya diagnostika. — 2010. — №May. — S. 44-53. Lyashchenko D.N., Lyashchenko S.N. Prizhiznennaya anatomiya i topografiya nadpochechnikov // Vestnik Orenburgskogo gosudarstvennogo universiteta . — 2011. — T. 16 . — № 135 . — S. 305-307. [Google Scholar] Dietrich C., Ignee A., Barreiros A., Schreiber-Dietrich D., Sienz M., Bojunga J., Braden B.. Contrast-Enhanced Ultrasound for Imaging of Adrenal Masses. Ultraschall in der Medizin - European Journal of Ultrasound. 2009 Apr, 31 (02):163–168. doi: 10.1055/s-0028-1109357. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Slapa Rafal Z., Kasperlik–Zaluska Anna A., Migda Bartosz, Otto Maciej, Jakubowski Wiesław S.. Application of parametric ultrasound contrast agent perfusion studies for differentiation of hyperplastic adrenal nodules from adenomas—Initial study. European Journal of Radiology. 2015 May, 84 (8):1432–1435. doi: 10.1016/j.ejrad.2015.05.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Jenssen C., Dietrich C.. Sonografie und Endosonografie der Nebennieren. Ultraschall in der Medizin - European Journal of Ultrasound. 2010 Jun, 31 (03):228–250. doi: 10.1055/s-0029-1245449. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Mayo-Smith William W., Song Julie H., Boland Giles L., Francis Isaac R., Israel Gary M., Mazzaglia Peter J., Berland Lincoln L., Pandharipande Pari V.. Management of Incidental Adrenal Masses: A White Paper of the ACR Incidental Findings Committee. Journal of the American College of Radiology. 2017 Jun, 14 (8):1038–1044. doi: 10.1016/j.jacr.2017.05.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Song Julie H., Chaudhry Fakhra S., Mayo-Smith William W.. The Incidental Indeterminate Adrenal Mass on CT (> 10 H) in Patients Without Cancer: Is Further Imaging Necessary? Follow-Up of 321 Consecutive Indeterminate Adrenal Masses. American Journal of Roentgenology. 2007 Oct, 189 (5):1119–1123. doi: 10.2214/ajr.07.2167. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Sangwaiya Minal J., Boland Giles W. L., Cronin Carmel G., Blake Michael A., Halpern Elkan F., Hahn Peter F.. Incidental Adrenal Lesions: Accuracy of Characterization with Contrast-enhanced Washout Multidetector CT—10-minute Delayed Imaging Protocol Revisited in a Large Patient Cohort. Radiology. 2010 Jul, 256 (2):504–510. doi: 10.1148/radiol.10091386. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Nagayama Yasunori, Inoue Taihei, Oda Seitaro, Tanoue Shota, Nakaura Takeshi, Ikeda Osamu, Yamashita Yasuyuki. Adrenal Adenomas versus Metastases: Diagnostic Performance of Dual-Energy Spectral CT Virtual Noncontrast Imaging and Iodine Maps. Radiology. 2020 May, 296 (2):324–332. doi: 10.1148/radiol.2020192227. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Sande Erlend Peter Skaug, Martinsen Anne Catrine Trægde, Hole Eli Olaug, Olerud Hilde M. Interphantom and interscanner variations for Hounsfield units—establishment of reference values for HU in a commercial QA phantom. Physics in Medicine and Biology. 2010 Aug, 55 (17):5123–5135. doi: 10.1088/0031-9155/55/17/015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Stadler Alfred, Schima Wolfgang, Prager Gerhard, Homolka Peter, Heinz Gertraud, Saini Sanjay, Eisenhuber Edith, Niederle Bruno. CT Density Measurements for Characterization of Adrenal Tumors Ex Vivo: Variability Among Three CT Scanners. American Journal of Roentgenology. 2013 Feb, 182 (3):671–675. doi: 10.2214/ajr.182.3.1820671. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Nguyen Xuan V., Davies Louise, Eastwood James D., Hoang Jenny K.. Extrapulmonary Findings and Malignancies in Participants Screened With Chest CT in the National Lung Screening Trial. Journal of the American College of Radiology. 2017 Mar, 14 (3):324–330. doi: 10.1016/j.jacr.2016.09.044. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Bellastella G., Maiorino M. I., Esposito K.. Endocrine complications of COVID-19: what happens to the thyroid and adrenal glands? Journal of Endocrinological Investigation. 2020 Jun, 43 (8):1169–1170. doi: 10.1007/s40618-020-01311-8. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Elaini A. Bassem, Shetty Sanjay K., Chapman Vernon M., Sahani Dushyant V., Boland Giles W., Sweeney Ann T., Maher Michael M., Slattery James T., Mueller Peter R., Blake Michael A.. Improved Detection and Characterization of Adrenal Disease with PET-CT. RadioGraphics. 2008 Jan, 27 (3):755–767. doi: 10.1148/rg.273055031. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Boland Giles W. L., Dwamena Ben A., Jagtiani Sangwaiya Minal, Goehler Alexander G., Blake Michael A., Hahn Peter F., Scott James A., Kalra Mannudeep K.. Characterization of Adrenal Masses by Using FDG PET: A Systematic Review and Meta-Analysis of Diagnostic Test Performance. Radiology. 2011 Feb, 259 (1):117–126. doi: 10.1148/radiol.11100569. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Volkova Natalya I., Porksheyan Mariya S.. Adrenal imaging: what the clinician should be informed on? Endocrine Surgery. 2016 Nov, 10 (2):18. doi: 10.14341/serg2016218-28. [CrossRef] [Google Scholar] Miller Frank H., Wang Yi, McCarthy Robert J., Yaghmai Vahid, Merrick Laura, Larson Andrew, Berggruen Senta, Casalino David D., Nikolaidis Paul. Utility of Diffusion-Weighted MRI in Characterization of Adrenal Lesions. American Journal of Roentgenology. 2010 Jan, 194 (2):W179–W185. doi: 10.2214/ajr.09.2891. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Sebro Ronnie, Aslam Rizwan, Muglia Valdair Francisco, Wang Z. Jane, Westphalen Antonio Carlos. Low yield of chemical shift MRI for characterization of adrenal lesions with high attenuation density on unenhanced CT. Abdominal Imaging. 2014 Aug, 40 (2):318–326. doi: 10.1007/s00261-014-0208-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Seo Jung Min, Park Byung Kwan, Park Sung Yoon, Kim Chan Kyo. Characterization of Lipid-Poor Adrenal Adenoma: Chemical-Shift MRI and Washout CT. American Journal of Roentgenology. 2014 Apr, 202 (5):1043–1050. doi: 10.2214/ajr.13.11389. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] d’Amuri Fabiano Vito, Maestroni Umberto, Pagnini Francesco, Russo Umberto, Melani Elisa, Ziglioli Francesco, Negrini Giulio, Cella Simone, Cappabianca Salvatore, Reginelli Alfonso, Barile Antonio, De Filippo Massimo. Magnetic resonance imaging of adrenal gland: state of the art. Gland Surgery. 2019 Sep, 8 (S3):S223–S232. doi: 10.21037/gs.2019.06.02. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Yu HeiShun, Parakh Anushri, Blake Michael, McDermott Shaunagh. Texture Analysis as a Radiomic Marker for Differentiating Benign From Malignant Adrenal Tumors. Journal of Computer Assisted Tomography. 2020 Aug, 44 (5):766–771. doi: 10.1097/rct.0000000000001051. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Zhang Gu-Mu-Yang, Shi Bing, Sun Hao, Jin Zheng-Yu, Xue Hua-Dan. Differentiating pheochromocytoma from lipid-poor adrenocortical adenoma by CT texture analysis: feasibility study. Abdominal Radiology. 2017 Mar, 42 (9):2305–2313. doi: 10.1007/s00261-017-1118-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Shi Bing, Zhang Gu-Mu-Yang, Xu Min, Jin Zheng-Yu, Sun Hao. Distinguishing metastases from benign adrenal masses: what can CT texture analysis do? Acta Radiologica. 2019 Feb, 60 (11):1553–1561. doi: 10.1177/0284185119830292. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Nakajo Masatoyo, Jinguji Megumi, Nakajo Masayuki, Shinaji Tetsuya, Nakabeppu Yoshiaki, Fukukura Yoshihiko, Yoshiura Takashi. Texture analysis of FDG PET/CT for differentiating between FDG-avid benign and metastatic adrenal tumors: efficacy of combining SUV and texture parameters. Abdominal Radiology. 2017 Jun, 42 (12):2882–2889. doi: 10.1007/s00261-017-1207-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Schieda Nicola, Krishna Satheesh, McInnes Matthew D. F., Moosavi Bardia, Alrashed Abdulmohsen, Moreland Robert, Siegelman Evan S.. Utility of MRI to Differentiate Clear Cell Renal Cell Carcinoma Adrenal Metastases From Adrenal Adenomas. American Journal of Roentgenology. 2017 Jul, 209 (3):W152–W159. doi: 10.2214/ajr.16.17649. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Elmohr M.M., Fuentes D., Habra M.A., Bhosale P.R., Qayyum A.A., Gates E., Morshid A.I., Hazle J.D., Elsayes K.M.. Machine learning-based texture analysis for differentiation of large adrenal cortical tumours on CT. Clinical Radiology. 2019 Jul, 74 (10):818.e1–818.e7. doi: 10.1016/j.crad.2019.06.021. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Albano Domenico, Agnello Francesco, Midiri Federico, Pecoraro Giusy, Bruno Alberto, Alongi Pierpaolo, Toia Patrizia, Di Buono Giuseppe, Agrusa Antonino, Sconfienza Luca Maria, Pardo Salvatore, La Grutta Ludovico, Midiri Massimo, Galia Massimo. Imaging features of adrenal masses. Insights into Imaging. 2019 Jan, 10 (1) doi: 10.1186/s13244-019-0688-8. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Wang Yanqiu. Ultrasound Imaging in the Diagnosis of Benign and Suspicious Adrenal Lesions. Medical Science Monitor. 2014 Nov, 20 :2132–2141. doi: 10.12659/msm.890800. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Friedrich-Rust M., Glasemann T., Polta A., Eichler K., Holzer K., Kriener S., Herrmann E., Nierhoff J., Bon D., Bechstein W., Vogl T., Zeuzem S., Bojunga J.. Differentiation between Benign and Malignant Adrenal Mass using Contrast-Enhanced Ultrasound. Ultraschall in der Medizin - European Journal of Ultrasound. 2011 Jun, 32 (05):460–471. doi: 10.1055/s-0031-1273408. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Peña Constantino S., Boland Giles W. L., Hahn Peter F., Lee Michael J., Mueller Peter R.. Characterization of Indeterminate (Lipid-poor) Adrenal Masses: Use of Washout Characteristics at Contrast-enhanced CT. Radiology. 2013 Oct, 217 (3):798–802. doi: 10.1148/radiology.217.3.r00dc29798. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Korobkin M, Brodeur F J, Francis I R, Quint L E, Dunnick N R, Goodsitt M. Delayed enhanced CT for differentiation of benign from malignant adrenal masses. Radiology. 2014 Jul, 200 (3):737–742. doi: 10.1148/radiology.200.3.8756924. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Johnson Pamela T., Horton Karen M., Fishman Elliot K.. Adrenal Mass Imaging with Multidetector CT: Pathologic Conditions, Pearls, and Pitfalls. RadioGraphics. 2009 Sep, 29 (5):1333–1351. doi: 10.1148/rg.295095027. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Shimizu Akiko, Oriuchi Noboru, Tsushima Yoshito, Higuchi Tetsuya, Aoki Jun, Endo Keigo. High [18F] 2-fluoro-2-deoxy-d-glucose (FDG) uptake of adrenocortical adenoma showing subclinical Cushing's syndrome. Annals of Nuclear Medicine. 2008 Dec, 17 (5):403–406. doi: 10.1007/bf03006609. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Soldatova T.V. Differentsial'naya diagnostika sluchaino vyyavlennykh opukholei nadpochechnika // Mezhdunarodnyi endokrinologicheskii zhurnal . — 2011. — №.August. — S. 77-84. Haider Masoom A., Ghai Sangeet, Jhaveri Kartik, Lockwood Gina. Chemical Shift MR Imaging of Hyperattenuating (>10 HU) Adrenal Masses: Does It Still Have a Role? Radiology. 2007 Apr, 231 (3):711–716. doi: 10.1148/radiol.2313030676. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Korivi Brinda Rao, Elsayes Khaled M., de Castro Silvana Faria, Garg Naveen, Qayyum Aliya. An Update of Practical CT Adrenal Imaging: What Physicians Need to Know. Current Radiology Reports. 2015 Mar, 3 (4) doi: 10.1007/s40134-015-0091-2. [CrossRef] [Google Scholar] Blake Michael A., Kalra Mannudeep K., Maher Michael M., Sahani Dushyant V., Sweeney Ann T., Mueller Peter R., Hahn Peter F., Boland Giles W.. Pheochromocytoma: An Imaging Chameleon. RadioGraphics. 2007 Mar, 24 (suppl_1):S87–S99. doi: 10.1148/rg.24si045506. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Jacques Audrey E. T., Sahdev Anju, Sandrasagara Madrika, Goldstein Rick, Berney Daniel, Rockall Andrea G., Chew Shern, Reznek Rodney H.. Adrenal phaeochromocytoma: correlation of MRI appearances with histology and function. European Radiology. 2008 Jul, 18 (12):2885–2892. doi: 10.1007/s00330-008-1073-z. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Leung Katherine, Stamm Michael, Raja Asim, Low Gavin. Pheochromocytoma: The Range of Appearances on Ultrasound, CT, MRI, and Functional Imaging. American Journal of Roentgenology. 2013 Jan, 200 (2):370–378. doi: 10.2214/ajr.12.9126. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Al Bunni Faise, Deganello Annamaria, Sellars Maria E., Schulte Klaus-Martin, Al-Adnani Mudher, Sidhu Paul S.. Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) appearances of an adrenal phaeochromocytoma in a child with Von Hippel-Lindau disease. Journal of Ultrasound. 2014 Mar, 17 (4):307–311. doi: 10.1007/s40477-014-0083-8. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Privalov Yu.A., Kulikov L.K., Bykova N.M. i dr. Diagnostika i khirurgicheskoe lechenie feokhromotsitom u patsientov s intsidentalomami nadpochechnikov // Novosti khirurgii . — 2013. — T. 21 , — №May. — S. 24-30. [Google Scholar] Kandathil A, Wong KK, Wale DJ, et al. Metabolic and anatomic characteristics of benign and malignant adrenal masses on positron emission tomography/computed tomography: a review of literature . Endocrine . 2015, 49(1) :6-26. doi: https://doi.org/ 10.1007/s12020-014-0440-6 [PubMed] [CrossRef] Lam K.-Y., Lo C.-Y.. Metastatic tumours of the adrenal glands: a 30-year experience in a teaching hospital. Clinical Endocrinology. 2003 Mar, 56 (1):95–101. doi: 10.1046/j.0300-0664.2001.01435.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Tallis Philippa H., Rushworth R. Louise, Torpy David J., Falhammar Henrik. Adrenal insufficiency due to bilateral adrenal metastases – A systematic review and meta-analysis. Heliyon. 2019 May, 5 (5):e01783. doi: 10.1016/j.heliyon.2019.e01783. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Mayo-Smith William W., Boland Giles W., Noto Richard B., Lee Michael J.. State-of-the-Art Adrenal Imaging. RadioGraphics. 2013 Oct, 21 (4):995–1012. doi: 10.1148/radiographics.21.4.g01jl21995. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Wu Qiang, Luo Wuxia, Zhao Yaqin, Xu Feng, Zhou Qinghua. The utility of 18F-FDG PET/CT for the diagnosis of adrenal metastasis in lung cancer. Nuclear Medicine Communications. 2017 Sep, 38 (12):1117–1124. doi: 10.1097/mnm.0000000000000757. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Kim J Y, Kim S H, Lee H J, Kim M J, Kim Y H, Cho S H, Won K S. Utilisation of combined 18 F-FDG PET/CT scan for differential diagnosis between benign and malignant adrenal enlargement. The British Journal of Radiology. 2013 Jul, 86 (1028):20130190. doi: 10.1259/bjr.20130190. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Delivanis Danae A, Bancos Irina, Atwell Thomas D, Schmit Grant D, Eiken Patrick W, Natt Neena, Erickson Dana, Maraka Spyridoula, Young William F, Nathan Mark A. Diagnostic performance of unenhanced computed tomography and 18 F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in indeterminate adrenal tumours. Clinical Endocrinology. 2017 Aug, 88 (1):30–36. doi: 10.1111/cen.13448. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Wang Fuqin, Liu Junwei, Zhang Ruoxi, Bai Yonghua, Li Cailin, Li Bangguo, Liu Heng, Zhang Tijiang. CT and MRI of adrenal gland pathologies. Quantitative Imaging in Medicine and Surgery. 2018 Sep, 8 (8):853–875. doi: 10.21037/qims.2018.09.13. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Outwater E K, Bhatia M, Siegelman E S, Burke M A, Mitchell D G. Lipid in renal clear cell carcinoma: detection on opposed-phase gradient-echo MR images. Radiology. 2014 Jul, 205 (1):103–107. doi: 10.1148/radiology.205.1.9314970. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Martín J, Sentís M, Zidan A, Donoso L, Puig J, Falcó J, Bella R. Fatty metamorphosis of hepatocellular carcinoma: detection with chemical shift gradient-echo MR imaging. Radiology. 2014 Jul, 195 (1):125–130. doi: 10.1148/radiology.195.1.7892452. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Sydow Brian D., Rosen Mark A., Siegelman Evan S.. Intracellular Lipid Within Metastatic Hepatocellular Carcinoma of the Adrenal Gland: A Potential Diagnostic Pitfall of Chemical Shift Imaging of the Adrenal Gland. American Journal of Roentgenology. 2006 Oct, 187 (5):W550–W551. doi: 10.2214/ajr.06.0506. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Halefoglu Ahmet Mesrur, Altun Ilknur, Disli Cagatay, Ulusay Sitki Mert, Ozel Betul Duran, Basak Muzaffer. A Prospective Study on the Utility of Diffusion-Weighted and Quantitative Chemical-Shift Magnetic Resonance Imaging in the Distinction of Adrenal Adenomas and Metastases. Journal of Computer Assisted Tomography. 2012 Jul, 36 (4):367–374. doi: 10.1097/rct.0b013e3182597613. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Fassnacht M, Dekkers OM, Else T, et al. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines on the management of adrenocortical carcinoma in adults, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors . Eur J Endocrinol. 2018, 179(4) :G1-G46. doi: https://doi.org/ 10.1530/EJE-18-0608 [PubMed] [CrossRef] Fassnacht M., Assie G., Baudin E., Eisenhofer G., de la Fouchardiere C., Haak H.R., de Krijger R., Porpiglia F., Terzolo M., Berruti A.. Adrenocortical carcinomas and malignant phaeochromocytomas: ESMO–EURACAN Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2020 Aug, 31 (11):1476–1490. doi: 10.1016/j.annonc.2020.08.2099. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Mendichovszky Iosif, Powlson Andrew, Manavaki Roido, Aigbirhio Franklin, Cheow Heok, Buscombe John, Gurnell Mark, Gilbert Fiona. Targeted Molecular Imaging in Adrenal Disease—An Emerging Role for Metomidate PET-CT. Diagnostics. 2016 Nov, 6 (4):42. doi: 10.3390/diagnostics6040042. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Articles from Problems of Endocrinology are provided here courtesy of Russian Association of Endocrinologists

"