Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. 3-ий пересмотр (лечение морбидного ожирения у взрослых)

Представлен 3-ий пересмотр клинических рекомендаций по лечению морбидного ожирения у взрослых. Морбидным называется ожирение с индексом массы тела (ИМТ) ≥40 кг/м2 или с ИМТ ≥35 кг/м2 при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением. В рекомендациях представлены данные о распространенности ожирения, его этиологии и патогенезе, а также об ассоциированных осложнениях. Подробно описаны необходимые методы лабораторной и инструментальной диагностики ожирения. В данном пересмотре рекомендаций впервые определена стадийность назначения консервативных и хирургических методов лечения ожирения. Впервые выделена группа пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа, у которых метаболическая хирургия позволяет достичь длительного улучшения контроля гликемии или ремиссии сахарного диабета.

Ключевые слова Для цитирования:

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В., Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Шестакова Е.А., Яшков Ю.И., Неймарк А.Е., Бирюкова Е.В., Бондаренко И.З., Бордан Н.С., Дзгоева Ф.Х., Ершова Е.В., Комшилова К.А., Мкртумян А.М., Петунина Н.А., Романцова Т.И., Старостина Е.Г., Стронгин Л.Г., Суплотова Л.А., Фадеев В.В. Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. 3-ий пересмотр (лечение морбидного ожирения у взрослых). Ожирение и метаболизм. 2018,15(1):53-70. https://doi.org/10.14341/omet2018153-70

For citation:

Dedov I.I., Mel'nichenko G.A., Shestakova M.V., Troshina E.A., Mazurina N.V., Shestakova E.A., Yashkov Yu.I., Neimark A.E., Biryukova E.V., Bondarenko I.Z., Bordan N.S., Dzgoeva F.H., Ershova E.V., Komshilova K.A., Mkrtumyan A.M., Petunina N.A., Romantsova T.I., Starostina E.G., Strongin L.G., Suplotova L.A., Fadeyev V.V. Russian national clinical recommendations for morbid obesity treatment in adults. 3rd revision (Morbid obesity treatment in adults). Obesity and metabolism. 2018,15(1):53-70. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/omet2018153-70

Термины и определения

Морбидное ожирение – ожирение с индексом массы тела (ИМТ) ≥40 кг/м2 или с ИМТ ≥35 кг/м2 при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением.

Бариатрические операции – хирургические вмешательства, выполняемые на органах пищеварительного тракта с целью снижения массы тела.

Рестриктивные (гастроограничительные) операции направлены на уменьшение объема поступающей пищи.

Мальабсорбтивные (шунтирующие) и комбинированные операции направлены на выключение из пассажа пищи различных отделов тонкой кишки, уменьшающее всасывание нутриентов (мальабсорбция).

1. Краткая информация 1.1 Определение

Ожирение – хроническое заболевание, гетерогенное по этиологии и клиническим проявлениям, прогрессирующее при естественном течении, характеризующееся избыточным отложением жировой массы в организме. Морбидное ожирение – избыточное отложение жировой массы с ИМТ ≥40 кг/м2 или с ИМТ ≥35 кг/м2 при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением [1, 2, 3].

Ожирение может быть самостоятельным заболеванием либо синдромом, развивающимся при других заболеваниях. Ожирение и ассоциированные с ним метаболические нарушения являются актуальной проблемой современной медицины, поскольку приводят к развитию целого ряда тяжелых заболеваний [6–10].

К серьезным осложнениям (ассоциированным заболеваниям), связанным с ожирением, относятся:

Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) и предиабетические нарушения углеводного обмена Сердечно-сосудистые заболевания Дислипидемия Синдром обструктивного апноэ сна Нарушения опорно-двигательной системы Злокачественные опухоли отдельных локализаций Неалкогольная жировая болезнь печени Репродуктивные нарушения 1.2 Этиология и патогенез

К факторам, определяющим развитие ожирения, относятся [4, 5]:

Психологические и поведенческие (питание, физическая активность, алкоголь, курение, стрессы) Демографические (пол, возраст, этническая принадлежность) Социально-экономические (образование, профессия, семейное положение) Наследственная предрасположенность

Эти причины, определяющие развитие ожирения, действуют, как правило, в сочетании друг с другом, однако главным определяющим фактором является избыточная калорийность питания в сочетании с малоподвижным образом жизни у лиц с наследственной предрасположенностью. В основе патогенеза ожирения лежит нарушение равновесия между поступлением энергии и ее затратами. У человека индивидуальный расход энергии зависит от трех факторов. Первый – основной обмен, соответствующий затратам энергии на поддержание основных физиологических функций в стандартных условиях. Второй – фактор специфически-динамическое действие пищи (термогенный эффект), составляющее около 5–10% общей затраты энергии и связанное с дополнительным расходом энергии на пищеварение. Третий фактор – физическая активность, обеспечивающая наибольший расход энергии. Поступление избытка энергии обусловлено избыточной калорийностью пищи с преобладанием в рационе жиров при нарушенном суточном ритме питания.

В настоящий момент появляется много новых научных данных о патогенетических механизмах развития ожирения. Изучаются как центральные механизмы регуляции потребления и расхода энергии, так и влияние непосредственно самой жировой ткани на развитие и прогрессирование ожирения и ассоциированных с ним заболеваний. Прогресс в изучении биологии адипоцита позволяет считать жировую ткань не пассивным депо энергии, а важным эндокринным органом, играющим ключевую роль в энергетическом гомеостазе. В ней синтезируется большое количество биологически активных веществ (адипоцитокинов), которые рассматриваются в качестве возможных медиаторов метаболических нарушений и эндотелиальной дисфункции.

Наиболее значимыми из заболеваний, ассоциированных с ожирением, являются сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа), сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), онкологические заболевания и др.

Поскольку в настоящее время лидирующее место среди причин смертности в развитых и многих развивающихся странах занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), их профилактика и лечение являются актуальной проблемой современной медицины. Показано, что ключевую роль в развитии факторов риска ССЗ (дислипидемии, артериальной гипертонии (АГ), нарушений углеводного обмена) играет абдоминальное ожирение, которое само, независимо от степени ожирения, является фактором риска развития СД 2 типа и ССЗ.

1.3 Эпидемиология

В мире, по опубликованным в 2016 г. сведениям Всемирной организации здравоохранения, более 1,9 миллиарда взрослых старше 18 лет имели избыточный вес, из них свыше 650 миллионов страдали ожирением. В России по данным на конец 2016 г. зарегистрировано 23,5 млн. лиц с ожирением [14, 103].

Одновременно с ожирением возросла частота тесно ассоциированных с ним СД 2 типа и ССЗ, представляющих собой итог прогрессирования метаболических нарушений, в том числе инсулинорезистентности, которая неразрывно связана с накоплением висцерального жира и играет ключевую роль в патогенезе сопряженных с ожирением заболеваний [14].

Ожирение и СД 2 типа представляют собой глобальную медицинскую проблему, имеющую характер пандемии и ассоциированную со значительно возрастающим риском заболеваемости и смертности. В настоящее время, по данным IDF (International Diabetes Federation), в мире насчитывается около 425 млн больных сахарным диабетом, в России (по данным Государственного регистра больных сахарным диабетом) на декабрь 2016 г. по обращаемости зарегистрировано 4,348 млн больных, из них 92% – больные СД 2 типа, при этом численность больных СД 2 типа по данным исследования NATION составляет около 8 млн. [11, 12].

Таблица 1. Классификация ожирения по ИМТ (Всемирная организация здравоохранения, 1997 г. с дополнением)

Типы массы тела

ИМТ (кг/м2)
Для европеоидной популяции

ИМТ (кг/м2)
Для азиатской популяции

Риск сопутствующих заболеваний

Нормальная масса тела

Средний для популяции

Избыточная масса тела

Ожирение I степени

Ожирение II степени

Ожирение III степени

1.4 Кодирование по МКБ-10

E66.0 – Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов

E66.2 – Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией

E66.8 – Другие формы ожирения

E66.9 – Ожирение неуточненное

Е11 – инсулиннезависимый сахарный диабет

В настоящее время для диагностики ожирения и его степени используИМТ не используется для диагностики ожирения в следующих ситуациях:

У детей с не закончившимся периодом роста, У пожилых лиц вследствие развития саркопении , У спортсменов и лиц с очень развитой мускулатурой, У беременных женщин.

Существует также и этиопатогенетическая классификация ожирения.

Экзогенно-конституциональное (первичное) ожирение

1.2. андроидное (абдоминальное, висцеральное)

Симптоматическое (вторичное) ожирение

2.1. с установленным генетическим дефектом

2.2.1. опухоли гипофиза

2.2.2. диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания

2.2.3. на фоне психических заболеваний

2.3.3. заболевания гипоталамо-гипофизарной системы

2.3.4. заболевания надпочечников

2. Диагностика 2.1 Жалобы и анамнез

Диапазон жалоб при ожирении достаточно велик: от тучности как эстетической проблемы до характерных проявлений часто сопутствующих ожирению заболеваний (СД 2 типа, ишемической болезни сердца (ИБС) и т.д.). На первом этапе осмотра пациента с ожирением оценивается выраженность и характер ожирения (абдоминальное, гиноидное или смешанное). Для анализа характера питания и пищевого поведения больного предлагают заполнить дневник питания с подробным учетом съедаемой за день пищи. Большое значение имеет также оценка физической активности пациента.

2.2 Физикальное обследование

Исходно измеряется вес, рост, окружность талии, рассчитывается ИМТ.

На втором этапе осмотр прежде всего направлен на оценку клинических проявлений заболеваний, при которых ожирение является одним из симптомов, т.е. ведется поиск вторичных форм ожирения (гипотиреоз, гиперкортицизм и др.).

Ожирение часто сопровождается синдромом поликистозных яичников, который проявляется гирсутизмом, олиго- и опсоменореей, бесплодием. Необходима активная оценка симптомов сопряженных с ожирением заболеваний, таких как ИБС, гипертоническая болезнь, атеросклероз, СД 2 типа, желчнокаменная болезнь, остеоартроз, нарушение пуринового обмена, венозная недостаточность и др.

Одним из осложнений ожирения является формирование правожелудочковой недостаточности вследствие легочной гипертензии с гиповентиляцией, сонливостью днем и синдромом обструктивного апноэ во сне, вторичной полицитемией и артериальной гипертензией.

2.3 Лабораторная диагностика

Всем пациентам с МО рекомендуется пройти обследование для выявления причин и осложнений ожирения. С учетом результатов обследования должно быть проведено совместное с пациентом обсуждение дальнейшей тактики лечения [16–17]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 3). Стандартный алгоритм лабораторной диагностики при морбидном ожирении включает следующий комплекс определений [16–17]:

липидный спектр крови (общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ) оральный глюкозо-толерантный тест (ОГТТ) у лиц без установленного диагноза СД 2 типа гликированный гемоглобин (HbA1c) аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспарагинаминотрансфераза (АСТ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ) мочевая кислота креатинин, мочевина тиреотропный гормон (ТТГ) оценка суточной экскреции кортизола с мочой, или ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона, или оценка уровня кортизола в слюне. общий и ионизированный кальций, 25-гидрокси-витамин D (25(OH)D) и паратиреоидный гормон (ПТГ) Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 3)

Комментарии: Всем пациентам должно быть проведено обследование для выявления нарушений углеводного обмена – нарушенной гликемии натощак, нарушения толерантности к глюкозе и СД 2 типа – в соответствии с общепринятыми рекомендациями по их диагностике, включая, при необходимости, ОГТТ. При наличии СД 2 типа по возможности должна быть достигнута его компенсация.

У всех пациентов должна быть оценена функция щитовидной железы (определение уровня ТТГ). При наличии дисфункции щитовидной железы должна быть достигнута ее компенсация [16–17].

У всех пациентов следует исключить гиперкортицизм одним из вышеперечисленных методов.

Всем пациентам рекомендовано определение вышеуказанных показателей обмена кальция и витамина D, исключения вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) и коррекции вышеуказанных нарушений на этапе подготовки к бариатрической операции [16–17].

2.4 Инструментальная диагностика

Рекомендуется включить в рутинное кардиологическое обследование пациента с МО [18–19]:

измерение артериального давления (АД), при необходимости – суточное мониторирование АД электрокардиография (ЭКГ) рентгенологическое исследование органов грудной клетки допплер-эхокардиография с исследованием характеристик трансмитрального потока крови и оценкой локальной кинетики миокарда холтеровское мониторирование ЭКГ при подозрении на ИБС – стресс-тест, при физической невозможности выполнения пациентом нагрузочной пробы показана фармакологическая стресс-эхокардиография с добутамином. дуплексное сканирование вен нижних конечностей

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 3)

Комментарии: Всем пациентам должно быть проведено кардиологическое обследование с целью оценки факторов риска ССЗ, риска оперативного вмешательства и оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Алгоритм обследования определяется индивидуально. ЭКГ необходима, чтобы исключить ишемические изменения, нарушения ритма, ЭКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда. Холтеровское мониторирование ЭКГ – для выявления клинически значимых нарушений ритма и проводимости, в том числе диагностически значимых пауз. Для ожирения характерны гипертрофия и дилатация левого желудочка, увеличение массы сердечной мышцы, вторичное развитие диастолической и систолической дисфункции миокарда, что лежит в основе раннего формирования ХСН. У всех пациентов должно быть проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки для уточнения размеров сердца, его конфигурации. При морбидном ожирении морфологические изменения сердечной мышцы могут приводить к острой сердечной недостаточности, угрожающим жизни нарушениям ритма сердца. Выраженность этих изменений тесно коррелирует с длительностью и стадией ожирения [18–19]. С учетом результатов обследования должна быть назначена терапия АГ, ИБС и хронической сердечной недостаточности (ХСН) [18–20]. При наличии клинических признаков дыхательной недостаточности необходима оценка степени ее компенсации на основании показателей газового состава капиллярной крови (РО2 и РСО2) [18–20].

Всем пациентам с МО рекомендуется пройти обследование для уточнения изменений со стороны печени. Проведение УЗИ печени и желчевыводящих путей необходимо для диагностики желчнокаменной болезни и оценки размеров печени [16, 20]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 3)

Ночная пульсоксиметрия – неинвазивный метод измерения процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови (SpO2) – рекомендуется в качестве метода скрининга синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) [21–24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 2)

Комментарии: При морбидном ожирении распространённость синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) может достигать 50–98%, поэтому большинству больных необходимо провести исследования для исключения СОАС. При выявлении комплекса СОАС по данным анкетирования и циклически повторяющихся эпизодов значительного снижения сатурации крови кислородом более 4% от базальной по данным пульсоксиметрии показано проведение полисомнографии. При выявлении по данным полисомнографии СОАС средне-тяжёлого течения показано проведение неинвазивной вентиляции лёгких в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) [21–24].

2.5 Диагностика перед хирургическим лечением

Оценку состояния пациента – кандидата на хирургическое лечение- рекомендуется проводить мультидисциплинарной группой, включающей в себя следующих специалистов, имеющих опыт работы в бариатрической хирургии: эндокринолог, хирург, терапевт/кардиолог, диетолог, психиатр, при необходимости – другие специалисты (уровень доказательности 2) [16, 40, 70–77]

Комментарий: Обследование кандидата на выполнение бариатрической операции должно предусматривать возможность консультации психиатра (с добровольного согласия на нее пациента), имеющего опыт в психопатологии ожирения. Эта консультация должна быть направлена на выявление психических расстройств, которые являются противопоказаниями к операции или могут препятствовать соблюдению программы ведения пациента после операции, включая длительный, иногда пожизненный, лабораторный контроль и медикаментозную терапию [107] (уровень доказательности 3).

Перед проведением хирургического вмешательства пациенту назначается стандартное предоперационное обследование, необходимое при проведении операций на ЖКТ. Помимо анализов и исследований, которые проводятся перед обычными полостными операциями, иногда требуются дополнительные исследования:

С-пептид базальный Денситометрия Измерение основного обмена пациента [16] 3. Консервативное лечение

Целью консервативного лечения ожирения является снижение массы тела на 5–10 % за 3–6 месяцев терапии и удержание результата в течение года, что позволяет уменьшить риски для здоровья, улучшить течения заболеваний, ассоциированных с ожирением.

3.1 Немедикаментозная терапия

Изменение образа жизни посредством коррекции питания и расширения объема физических нагрузок являются основой в лечении ожирения и рекомендуется как первый и постоянный этап лечения ожирения [1, 4, 16, 17] Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1)

Комментарии: Для большинства пациентов, страдающих морбидным ожирением, изменение питания на длительный период времени представляет невыполнимую задачу. Снижение калорийности питания на 500–1000 ккал в сутки от расчетного приводит к уменьшению массы тела на 0,5–1,0 кг в неделю. Такие темпы снижения массы тела сохраняются в течение 3–6 месяцев. В дальнейшем умеренное снижение массы тела приводит к уменьшению энергозатрат на 16 ккал/кг в сутки у мужчин и на 12 ккал/кг в сутки у женщин за счет уменьшения тощей массы, в результате чего потеря массы тела приостанавливается [5, 25].

Физическая активность рекомендуется как неотъемлемая часть лечения ожирения и поддержания достигнутой в процессе лечения массы тела [17, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1)

Комментарии: Для ряда пациентов расширение режима физической активности невозможно в связи с наличием патологии опорно-двигательного аппарата и/или сердечной и дыхательной недостаточности.

3.2 Медикаментозная терапия

Назначение фармакологических препаратов для лечения ожирения рекомендуется при ИМТ ≥30 кг/м2 или при наличии ассоциированных с ожирением заболеваний у пациентов с ИМТ 27–29,9 кг/м2. [17, 32, 33]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1)

Комментарии: В настоящее время на территории Российской федерации зарегистрированы следующие препараты для лечения ожирения:

Орлистат (ингибитор кишечной липазы) – препарат периферического действия, оказывающий терапевтическое воздействие в пределах ЖКТ и не обладающий системными эффектами. Являясь специфическим, длительно действующим ингибитором желудочно-кишечных липаз, орлистат препятствует расщеплению и последующему всасыванию жиров, поступающих с пищей (около 30%), создавая тем самым дефицит энергии, что приводит к снижению массы тела.

Орлистат уменьшает количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишечника, таким образом снижая растворимость и последующее всасывание холестерина, способствуя снижению гиперхолестеринемии, причем независимо от степени снижения массы тела. Оптимальной дозой препарата является 120 мг 3 раза в сутки во время еды или не позже часа после нее. Если прием пищи пропускают или пища не содержит жира, то прием препарата также можно пропустить. Разрешенная максимальная длительность лечения составляет 4 года [34]. Применение орлистата у больных ожирением, в том числе морбидным, позволяет существенно улучшить профиль факторов риска СД 2 типа, сердечно-сосудистых и других заболеваний, ассоциированных с ожирением, что может благоприятно повлиять на прогноз жизни у этой категории больных. Мета-анализ рандомизированных, плацебо контролируемых исследований продолжительностью от 1 года до 4 лет показал, что терапия орлистатом за вычетом эффекта плацебо позволяет добиться дополнительного уменьшения массы тела менее чем на 5 кг [35–37]. На фоне снижения массы тела отмечается улучшение ряда метаболических и биохимических показателей, являющихся факторами риска заболеваний, ассоциированных с ожирением. Однако, результаты обсервационных исследований не подтверждают, что целенаправленное снижение массы тела, в том числе у лиц, страдающих ожирением, сопровождается снижением смертности от ССЗ и общей смертности [38]. Данных, позволяющих судить о влиянии орлистата на общую смертность или смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, в настоящее время нет.

Сибутрамин (ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина и, в меньшей степени, допамина, в синапсах центральной нервной системы) – препарат для лечения ожирения с двойным механизмом действия: с одной стороны, он ускоряет чувство насыщения, снижая количество потребляемой пищи, с другой стороны – увеличивает энергозатраты организма, что в совокупности приводит к отрицательному балансу энергии.

В качестве начальной дозы сибутрамин назначают по 10 мг утром, ежедневно, независимо от приема пищи. Если масса тела за первый месяц лечения снизилась менее чем на 2 кг, рекомендуется увеличить дозу до 15 мг при условии его хорошей переносимости. Если по прошествии следующего месяца масса тела уменьшилась менее чем на 2 кг, или за 3 месяца приема менее чем на 5% от исходной, лечение считается неэффективным. Препарат не может быть назначен пациентам с неконтролируемой АГ, ИБС, декомпенсированной сердечной недостаточностью, нарушением ритма сердца, цереброваскулярными заболеваниями (инсультом, транзиторными нарушениями мозгового кровообращения), при тяжелых поражениях печени и почек, которые часто встречаются при МО, в случае одновременного приема или спустя менее 2 недель после отмены ингибиторов моноаминооксидазы или других препаратов, действующих на ЦНС (в т.ч. антидепрессантов). Такие побочные действия, как тошнота, потеря аппетита, запор, сухость во рту, изменение вкуса, бессонница, головная боль, возбуждение, потливость обычно слабо выражены, отмечаются лишь в начале лечения, имеют преходящий характер и, как правило, не требуют отмены терапии. Лечение МО сибутрамином требует обязательного врачебного наблюдения. Контроль АД и пульса необходим у всех больных до начала лечения, далее с 1-го по 3-й месяц лечения – каждые 2 недели, с 4-го по 6-й месяц – ежемесячно, с 6-го по 12-й месяц – каждые 3 месяца. Препарат отменяют при учащении пульса более чем на 10 уд. в минуту, повышении АД более чем на 10 мм рт. ст., а также в случае, если оно превышает 140/90 мм рт. ст. при ранее компенсированной АГ, если прогрессирует одышка, боли в груди или отеки суставов. Предиктором успешного снижения и долговременного удержания массы тела является потеря более 2 кг за первые месяц лечения или более 5% от исходной массы за 3 месяца. Женщины, по сравнению с мужчинами, чаще худеют успешнее, особенно в молодом возрасте. Чем выше исходный ИМТ, тем более интенсивного снижения веса можно ожидать. Наличие же сопутствующих морбидному ожирению заболеваний предопределяет медленную потерю веса [39, 40].

Лираглутид – аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), устойчивый к дипептидилпептидазе-4, является физиологическим регулятором аппетита и потребления пищи. Лираглутид регулирует аппетит с помощью усиления чувства наполнения желудка и насыщения, одновременно ослабляя чувство голода и уменьшая предполагаемое потребление пищи. Лираглутид стимулирует секрецию инсулина и уменьшает неоправданно высокую секрецию глюкагона глюкозозависимым образом, а также улучшает функцию бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к снижению концентрации глюкозы натощак и после приема пищи. Механизм снижения концентрации глюкозы также включает небольшую задержку опорожнения желудка. Препарат вводят подкожно 1 раз в сутки в дозе 3 мг. Лираглутид не увеличивает 24-часовой расход энергии [41].

При морбидном ожирении (МО) эффективность консервативной терапии составляет всего 5–10%. До 60% пациентов не могут удержать сниженную массу тела в течение 5 лет наблюдения. Одной из основных причин этого является несоблюдение пациентами необходимых рекомендаций по питанию и нежелание менять годами и десятилетиями складывавшиеся стереотипы пищевого поведения.

4. Хирургические методы лечения

Во всем мире в последние десятилетия стали широко применяться хирургические методы лечения тяжёлых форм ожирения (бариатрическая хирургия). По современным представлениям, цель бариатрической хирургии – не просто уменьшить вес пациента, но также добиться благоприятных метаболических эффектов (нормализация гликемии, липидного обмена). В этой связи большинство современных бариатрических вмешательств объединяются термином «метаболическая хирургия» [47–49].

Бариатрическая/метаболическая хирургия в настоящее время является самым эффективным способом в борьбе с ожирением, существенно сокращает как частоту развития сопутствующих ожирению заболеваний, так и смертность больных. Кроме того, она позволяет существенно снизить финансовые затраты на лечение сопутствующих ожирению заболеваний [10–13].

4.1 Показания к хирургическому лечению

Показания к хирургическому лечению возникают при отсутствии достижения цели терапии после нескольких попыток консервативного лечения ожирения или при наличии противопоказаний к медикаментозному лечению ожирения.

Бариатрические/метаболические операции показаны пациентам со следующими характеристиками:

С ИМТ более 40 кг/м2 [14, 20, 29, 30] С ИМТ 35–40 кг/м2 при наличии сопутствующих ожирению заболеваний, при которых следует ожидать улучшения по мере снижения массы тела (сахарный диабет 2 типа, заболевания сердечно-сосудистой системы, поражение суставов, СОАС) [14, 20, 29–31]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень доказательности 1)

Комментарии: Показания к проведению бариатрических операций при ИМТ >40 кг/м2 основаны на результатах многочисленных исследований, с наиболее высоким уровнем доказательности. Преимущества хирургического лечения при ИМТ выше 35 кг/м2 у пациентов, не имеющих противопоказаний к оперативному лечению, были продемонстрированы в отношении ремиссии СД 2 типа, смертности, стойкой потери массы тела [104].

Потеря веса, достигнутая посредством интенсивного лечения непосредственно во время подготовки к бариатрической операции, и снижение ИМТ ниже 35 кг/м2 не является противопоказанием для операции. Бариатрическая хирургия также показана тем пациентам, которым удалось снизить вес консервативными методиками, но они не смогли долгосрочно удерживать полученный результат и начали вновь набирать вес (даже в случае, если ИМТ не достиг 35 кг/м2) [20, 38]. Уровень доказательности 2.

У пациентов старше 60 лет показания к оперативному лечению рекомендуется рассматривать индивидуально. Важно помнить, что основная цель бариатрической хирургии в таких случаях – улучшить качество жизни [20].

4.2 Противопоказания к бариатрической хирургии

Противопоказаниями к хирургическому лечению ожирения являются [16, 17, 20]:

обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Операция может проводиться после проведения курса противоязвенной терапии и подтверждения заживления эрозий/язв после проведенного лечения беременность онкологические заболевания, продолжительность ремиссии которых после лечения составляет менее 5 лет психические расстройства: тяжелые депрессии, психозы (в том числе, хронические), злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторые виды расстройств личности (психопатий). заболевания, угрожающие жизни в ближайшее время, тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (ХСН III–IV функциональных классов, печеночная, почечная недостаточность и др.).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4)

Относительные противопоказания к бариатрической/метаболической хирургии [16, 17, 20]:

отсутствие попыток консервативного лечения ожирения до операции отсутствие надлежащей дисциплины пациента и возможности участия в длительном послеоперационном наблюдении (комплаентность)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4)

4.3 Условия для выполнения бариатрических/метаболических операций

Решение о выполнении бариатрической операции должно приниматься совместно пациентом и мультидисциплинарной командой врачей, с тщательной оценкой соотношения возможной пользы и риска у конкретного больного. Перед получением информированного согласия на бариатрическую операцию пациенту должна быть предоставлена письменная информация, которая на доступном пациенту языке полно, всесторонне и объективно освещает возможные положительные и отрицательные эффекты предстоящего вмешательства, необходимость последующего пожизненного клинического и лабораторного мониторинга и соответствующей медикаментозной терапии (в зависимости от типа вмешательства). Уровень доказательности D.

Мультидисциплинарная команда для периоперационного и последующего ведения больных морбидным ожирением должна включать эндокринолога, хирурга, терапевта/кардиолога, диетолога, психиатра, при необходимости – других специалистов. Уровень доказательности D.

Возможности послеоперационного обследования (хирургического и общемедицинского) должны быть предоставлены всем пациентам, и такие возможности лучше реализовывать в условиях многопрофильных клиник. Вне зависимости от статуса учреждения, является обязательным наличие специального диагностического и операционного оборудования, адаптированного к работе с тучными пациентами, а также лабораторий, отделения интенсивной терапии, специально подготовленных анестезиологов, необходимых консультантов и осуществление пожизненного контроля за оперированными пациентами с ведением детализированной базы данных об оперированных пациентах.

Бариатрические операции могут проводиться квалифицированными специалистами, прошедшими специальное обучение и подготовку в медицинских учреждениях, оснащенных необходимым оборудованием, службами и лабораториями. Уровень доказательности 4.

4.4 Метаболическая хирургия при сахарном диабете 2 типа

Бариатрическая/метаболическая хирургия позволила впервые сформулировать термин «ремиссия СД 2 типа». Метаболическая хирургия подтвердила свою эффективность в лечении пациентов с СД 2 типа, превышающую возможности традиционной консервативной терапии (уровень доказательности 1) [53–59]. Доказано, что после операции у пациентов с ИМТ больше 35 кг/м2 функция бета-клеток поджелудочной железы улучшается (уровень доказательности 1) [114–116].

Показания к бариатрической операции у пациентов с СД 2 типа и ИМТ 30–35 кг/м2 определяются индивидуально. Есть данные, что бариатрическая операция в этом случае дает положительные результаты (уровень доказательности 2) [105, 117–126].

Комментарий: Частота достижения и длительность ремиссии сахарного диабета 2 типа зависит от типа бариатрической операции (наибольшей эффективностью обладают шунтирующие операции). Для прогнозирования вероятности развития ремиссии СД 2 необходимо предоперационное определение базального С-пептида. В послеоперационном периоде обычно снижается или полностью исчезает потребность в сахароснижающей терапии. Тем не менее, пациент нуждается в пожизненном наблюдении эндокринологом для оценки компенсации гликемии и отсутствия синдрома мальабсорбции.

4.5 Предоперационная подготовка больных Всем больным рекомендуется гипокалорийное питание и регулярные физические нагрузки, интенсивность которых определяется сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Целесообразно назначение медикаментозной терапии ожирения с учетом возможных противопоказаний к приему лекарственных препаратов [16, 17, 20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 3) Многим пациентам, в особенности, страдающим сверхожирением (ИМТ >50 кг/м2), при наличии у них факторов высокого хирургического и анестезиологического риска рекомендуется предоперационная подготовка с целью снижения массы тела перед предстоящей операцией, коррекции вентиляционных и гемодинамических нарушений, компенсации обменных и метаболических нарушений. Этапом предоперацонной подготовки может быть установка внутрижелудочного баллона [16, 17, 20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 3) При наличии у пациента СД 2 типа желательно достижение индивидуального целевого уровня HbA1c [15,65,66], хотя не у всех пациентов этого удается добиться. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1) Рекомендуется оценка состояния глубоких вен нижних конечностей методом ультразвуковой доплерометрии [67]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1). Женщинам репродуктивного возраста рекомендуется использование контрацепции на этапе подготовки к операции и в течение 12–24 месяцев после операции [67]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 3) Проведение гастроскопии и скрининг на H.рylori рекомендуются для назначения превентивной терапии [68]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 3)

Принципы диетотерапии на этапе подготовки к операции изложены в Приложении 2.

4.6 Виды бариатрических операций

Наиболее часто выполняемыми бариатрическими операциями, отдаленные результаты которых хорошо изучены, а эффективность в отношении потери массы тела и влияние на метаболические показатели подтверждены многочисленными исследованиями с высоким уровнем доказательности, являются лапароскопическое регулируемое бандажирование, продольная резекция желудка, гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки [13, 16, 20].

К более новым технологиям, получившим широкое распространение в течение последних 5 лет относятся: гастропликация, минигастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование (отведение) с единственным дуодено-илеоанастомозом (модификация SADI), установка шунтирующих систем в просвет 12-перстной кишки.

Продольная (вертикальная, рукавная) резекция желудка (ПРЖ, Sleeve Gastrectomy) – удаление при помощи хирургических сшивателей большей части желудка в продольном направлении, расположенной в зоне большой кривизны с сохранением кардиального сфинктера и привратника и формированием узкой желудочной трубки объемом 60–150 мл, расположенной вдоль малой кривизны.

Желудочное шунтирование (гастрошунтирование, ГШ, Roux-en-Y- Gastric Bypass) предусматривает полную изоляцию в кардиальном отделе желудка, при помощи хирургических сшивателей малого желудка объемом до 20–30 мл. Формирование анастомоза малой части желудка непосредственно с тонкой кишкой, выключенной по Ру. При желудочном шунтировании производится выключение из пассажа пищи большей части желудка, 12-перстной и начального отдела тощей кишки. В зависимости от длины выключаемого сегмента тонкой кишки ГШ может выполняться в стандартном варианте, на длинной петле, и очень длинной петле (дистальное ГШ), выключенной по Ру. Малая часть желудка для усиления рестриктивного компонента может укрепляться (но не обязательно) лентой либо силиконовым кольцом.

Мини – гастрошунтирование (Mini- Gastric Bypass, Omega-loop Gastric Bypass) является одной из разновидностей желудочного шунтирования. Из желудка формируется узкая продольная трубка от угла желудка до угла Гиса, формируется один анастомоз между сформированной желудочной трубкой и тонкой кишкой обычно на расстоянии 200–250 см от связки Трейтца.

Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) в модификации Scopinaro. Производится дистальная субтотальная резекция желудка, а также дозированная реконструкция тонкой кишки с целью достижения селективной малабсорбции жиров и сложных углеводов. При этом накладывается гастроилеоанастомоз. Длина общей петли, т.е. отрезка кишки, где пища смешивается с важнейшими пищеварительными соками, составляет от 50 до 150 см, длина алиментарной петли должна быть не менее 200 см.

Билиопанкреатическое шунтирование (отведение) с выключением двенадцатиперстной кишки (Biliopancreatic Diversion/Duodenal Switch). Операция включает в себя продольную резекцию желудка с использованием хирургических сшивателей и сохранением кардиального сфинктера и привратника и оставлением культи желудка объемом 100–300 мл. Из пассажа пищи выключается основная часть 12-перстной кишки, а также практически вся тощая кишка. Накладывается анастомоз начального отдела 12-перстной кишки с подвздошной кишкой и межкишечный анастомоз по Ру. Тонкая кишка таким образом разделяется на 3 сегмента (алиментарную петлю длиной 200–250 см, общую петлю (длиной 50–120 см) и билиопанкреатическую петлю (остальной сегмент тонкой кишки). При этой операции присутствуют как рестриктивный, так и малабсорбтивный компоненты.

Билиопанкреатическое шунтирование (отведение) с единственным дуодено-илеоанастомозом (модификация SADI) Модификация билиопанкреатического отведения с выключением двенадцатиперстной кишки. Операция включает в себя ПРЖ и предусматривает наложение дуоденоилеоанастомоза между начальным отделом 12-перстной кишки и подвздошной кишкой в 250–300 см от илеоцекального угла.

Регулируемое бандажирование желудка (в зарубежной литературе Gastric Banding) предусматривает разделение желудка на две части по типу “песочных часов” с формированием в субкардии малой, верхней части желудка объемом 10–15 мл. Это достигается при помощи специальных регулируемых манжет, позволяющих путем инъекционного заполнения или опорожнения варьировать диаметр соустья между частями желудка и, следовательно, снижение МТ [111]. Число выполняемых в мире операций БЖ имеет четкую тенденцию к уменьшению.

Гастропликация (Gastric Plication) Операция связана с уменьшением объёма желудка пациента за счёт инвагинации (вворачивания) в его просвет части стенки желудка в области большой кривизны. Выполняется чаще всего лапароскопическим путем. Хотя эффект снижения массы тела сопоставим с продольной резекцией желудка, в настоящее время не существует достаточного количества данных о долгосрочной эффективности процедуры (уровень доказательности 2) [127–131]. Гастропликация может применяться как повторная операция и в тех случаях, если ранее объем желудка был уменьшен в результате продольной резекции желудка или другого варианта рестриктивной операции

Установка внутрижелудочного баллона (в зарубежной литературе – intragastric balloons) – эндоскопическая процедура имплантации в желудок специально разработанного силиконового баллона, как правило, заполняемого жидкостью. Наличие баллона в желудке способствует уменьшению количества употребляемой пищи, в результате чего происходит снижение массы тела. Современные виды баллонов рассчитаны на применение сроком до 6 месяцев, после чего имплант должен быть удален. Методика может применяться как составной элемент консервативного лечения больных ожирением, а также для предоперационного снижения массы тела.

В настоящее время не существует точных критериев для назначения определенному пациенту того или иного вида операции. Пациент участвует в выборе операции вместе с врачом. Лапароскопический доступ при бариатрических операциях более предпочтителен (уровень доказательности 1) [69], однако бариатрические операции могут выполняться и в “открытом” варианте.

Не рекомендуется применение абдоминопластики и липосакции для лечения морбидного ожирения. Эти вмешательства могут являться последующим этапом косметического хирургического лечения по мере снижения и стабилизации массы тела [16, 20]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень доказательности 2).

Механизмы действия, функциональная обратимость, эффективность и безопасность бариатрических операций представлены в Таблицах 2 и 3 Приложения 2.

5 Наблюдение и терапия после оперативного лечения 5.1 Ранний послеоперационный период Рекомендуется уделить особое внимание профилактике тромбоэмболических осложнений (активизация больных с первых часов после операции, назначение низкомолекулярных гепаринов, эластическая компрессия нижних конечностей) [16, 20, 67]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4). Всем пациентам, перенесшим бариатрические операции, за исключением установки внутрижелудочных баллонов, рекомендуется назначение превентивной антибиотикотерапии [70]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень доказательности 3). На этапе хирургического лечения и в раннем послеоперационном периоде рекомендуется проводить профилактику рабдомиолиза (длительного раздавливания тканей) и острой почечной недостаточности (ранняя активизация, при необходимости определение креатинфосфокиназы (КФК) в крови, контроль мочеотделения, контроль уровня креатинина в крови) [71, 72]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4). Пациентам, страдающих СД 2 типа, в первые дни после операции рекомендуется частый контроль гликемии, при необходимости назначение инсулинотерапии [65, 66]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень доказательности 1). Рекомендуется обеспечить пациентов письменными инструкциями в отношении пищевого режима после операции [16,20]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4). С целью профилактики постоперационных осложнений, вызванных применением миорелаксантов (рокурония), в том числе со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной системы, остаточной и повторной кураризации рекомендовано использование селективного антидота рокурония – сугаммадекса. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2) [137–140].

Этапы послеоперационной диетотерапии изложены в Приложении 2.

5.2 Отдаленный период после оперативного лечения Пациентам, перенесшим бариатрические операции, рекомендуется пожизненно находиться под наблюдением полипрофессиональной команды, имеющей опыт лечения ожирения, а также понимание медицинских, психологических и психиатрических последствий бариатрических операций [16, 20]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4). Рекомендуется использование реестра (базы данных) пациентов, перенесших бариатрические операции, для организации их активного диспансерного наблюдения, лабораторного контроля и превентивной терапии, а также оценки отдаленной эффективности и безопасности хирургии морбидного ожирения [16, 20]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4). Рекомендуется потребление белка не ниже 60–120 г/сутки, в зависимости от типа операции. При недостаточном потреблении белков рекомендуется дополнительное назначение энтеральных белковых смесей, а в отдельных случаях – парентеральное назначение белковых препаратов [16, 20, 83]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1). Нормализация уровня гемоглобина после перенесенной операции обычно происходит в течение 3 месяцев. Оценку показателей обмена железа и витамина В12 рекомендуется проводить спустя 3–6 месяцев после операции и в дальнейшем ежегодно [16, 20, 83]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1). У больных СД 2 типа после хирургического вмешательства вопрос об отмене/снижении дозы пероральных сахароснижающих препаратов и инсулина рекомендуется решать в индивидуальном порядке. Пациентам, у которых после операции гликемия не снижается до целевых показателей, рекомендуется продолжение соответствующей терапии [65, 66]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень доказательности 1). С целью своевременной диагностики гипогликемических состояний уровень постпрандиальной гликемии рекомендуется оценивать через 6 месяцев после операции. Возникновение постпрандиальной гипогликемии у пациентов, перенесших ГШ и БПШ, наиболее вероятно в рамках дэмпинг-синдрома. При демпинг синдроме эффективным является отказ от легкоусвояемых углеводов. [132–136]. В редких случаях причиной гипогликемических состояний у оперированных пациентов может быть островково-клеточная гипертрофия и гиперплазия, развивающаяся вследствие повышенной продукции ГПП-1 [79, 80]. В случае появления признаков гипогликемии, необходимо их лабораторное подтверждение, а затем – соответствующее обследование и лечение. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4). Определение уровней ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ для решения вопроса о возобновлении гиполипидемической терапии рекомендуется проводить не ранее, чем через 6 месяцев после оперативного вмешательства [77, 78]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4). Всем пациентам после бариатрических операций, особенно после шунтирующих операций (ГШ и БПШ), рекомендуется пожизненный прием комплекса витаминов и микроэлементов [16, 20, 83]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1).

Комментарии: Рестриктивные операции не влияют на процесс всасывания в кишечнике и поэтому в меньшей степени сопровождаются дефицитом микронутриентов. Несмотря на рекомендованный прием стандартных поливитаминных препаратов, более чем 60% больных после шунтирующих операций требуется дополнительное назначение одной или нескольких специфических добавок. Наиболее частыми проявлениями витаминной и микронутриентной недостаточности являются: дефицит витамина В12, железа, фолиевой кислоты, дефицит кальция, витамина D, тиамина, меди и цинка [84–86].

Клинические симптомы и методы коррекции витаминной и микроэлементной недостаточности суммированы в Таблице 4 (Приложение 3).

Для профилактики нарушений обмена кальция всем больным на 7-е–10-е сутки после шунтирующих операций рекомендуется назначить 1500–1800 мг алиментарного кальция и 1000–3000 МЕ витамина D в сутки [16, 20, 83]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1). Исследование показателей обмена кальция и уровня 25(OH)D рекомендуется провести спустя 6 месяцев после операции с целью коррекции терапии [16, 20, 83]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1)

Комментарии: Еще до проведения бариатрических вмешательств, большинство пациентов с морбидным ожирением имеют дефицит витамина D и вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ), которые могут усугубиться после оперативного лечения и, при отсутствии должной коррекции, привести к тяжелым нарушениям кальциево-фосфорного обмена [87–99].

Обследование на предмет исключения ВГПТ должно быть проведено через 6 месяцев после ГШ и БПШ. При развитии ВГПТ к терапии может быть добавлен α-кальцидол, доза которого титруется под контролем уровня кальция, фосфора и ПТГ. Если же пациент не получает препараты кальция и витамина D, получает их в недостаточных дозах или принимает нерегулярно, то первым шагом в лечении ВГПТ может стать регулярное восполнение дефицита алиментарного кальция и назначение адекватной дозы витамина D [16, 20, 83, 93, 94].

Всем пациентам рекомендован прием фолиевой кислоты в дозе 800 мкг/сут, железа не менее 80 мг в день, витамина В12 в дозе не менее 350 мкг/сут перорально, тиамина (при необходимости) [100–102]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1)

Комментарии: Для своевременной диагностики возможных метаболических осложнений всем пациентам без исключения, перенесшим любые бариатрические операции, рекомендуется через 3 месяца после операции выполнять развернутый общий клинический анализ крови, определять уровень глюкозы, липидов, HbA1c, каждые 6 месяцев в первые 3 года, а затем ежегодно пожизненно проводятся развернутый общий клинический анализ крови, полный биохимический анализ крови, определение липидов, уровней ферритина, цинка, меди, магния, 25(OH)D, фолиевой кислоты, тиамина (В1), цианокобаламина (В12) в крови, суточной кальциурии и щелочной фосфатазы (при повышении – с ее фракциями) [16, 20, 83].

По показаниям должен проводиться дополнительный лабораторный контроль [16, 20, 83]:

- при нарушениях зрения – определение витаминов А, Е и В1,

- при повышенной кровоточивости – развернутый общий клинический анализ крови, определение протромбинового времени и международного нормализованного отношения (МНО),

- при развитии рефрактерного к терапии дефицита витамина D – определение ПТГ, остеокальцина, N-телопептида и остеоденситометрия,

- при появлении неврологических симптомов и жалоб – определение витаминов В1, В12, Е и ниацина, а также меди в крови,

- при анемии – определение ферритина, витаминов В12, А и Е, фолиевой кислоты, цинка и меди.

Через 2 года после ГШ и БПШ рекомендуется проведение остеоденситометрии. При наличии остеопороза (Т-критерий -2.5) рекомендуется назначить лечение [95, 96]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1).

Комментарии: Препараты для лечения остеопороза могут быть назначены при условии нормальной обеспеченности кальцием и витамином D (нормальные уровни общего и ионизированного кальция, фосфора, 25(ОН)D в крови). При назначении бисфосфонатов методом выбора является в/в введение во избежание неадекватной абсорбции и язвенных и эрозивных поражений в области анастомозов [97–99].

При изначально неадекватной потере массы тела, либо восстановлении массы тела после ее первоначального снижения, рекомендуется информировать пациентов о возможности дополнительных манипуляций и выполнения повторных операций [75, 76]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4). Пациенток детородного возраста рекомендуется предупреждать о наличии противопоказаний к беременности в период интенсивного снижения массы тела, продолжающийся в течение 2 лет после операции. Исключением является операция бандажирования желудка, так как при беременности возможно регулирование бандажа [81, 82]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4). Пациентам с синдромом обструктивного апноэ сна, которым проводится лечение методом неинвазивной вентиляции лёгких в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР), рекомендуется регулярное врачебное наблюдение. После значимого снижения массы тела (≥10% от исходной) рекомендуется проведение полисомнографического обследования для оценки необходимости продолжения СРАР терапии и оптимизации лечебного давления [21–24]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4).

Финансирование работы. Проект рекомендаций был разработан без какой-либо финансовой поддержки. Внешние источники финансирования и поддержки отсутствовали. Гонорары или другие компенсации не выплачивались.

Рекомендации утверждены на VIII (XXV) Всероссийском диабетологическом конгрессе с международным участием «Сахарный диабет – пандемия XXI века», прошедшем 28.02.2018–03.03.2018.

Конфликт интересов. Все члены рабочей группы, занимавшейся разработкой и рецензированием проекта рекомендаций по лечению морбидного ожирения у взрослых, декларируют полное отсутствие конфликта интересов. Авторы несут ответственность за содержание и написание данной статьи.

Приложение 1 Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Эндокринологи 14.01.02 Терапевты 31.08.49 Врачи общей практики 31.08.54 Хирурги

Настоящие клинические рекомендации разработаны группой российских ученых, специалистов в различных областях клинической медицины, занимающихся лечением пациентов с морбидным ожирением. В состав Согласительной комиссии вошли представители различных лечебных и научно-исследовательских учреждений Российской Федерации.

Каждый раздел рекомендаций основан на данных научной литературы, проанализированных экспертами с позиций доказательной медицины. Вся представленная в Клинических рекомендациях информация оценивалась в соответствии с общепринятыми уровнями доказательности.

Уровни доказательности, принятые при разработке данных рекомендаций Мета-анализ или систематический обзор рандомизированных контролируемых клинических исследований (РКИ), крупные РКИ с большой статистической мощностью Проспективные контролируемые исследования, систематические обзоры когортных исследований, крупные когортные исследования или исследования случай-контроль Когортные исследования, исследования случай-контроль, ретроспективные или обсервационные исследования Описания серии случаев, мнения экспертов, неконтролируемые исследования Уровни убедительности рекомендаций

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском. Рекомендация основана на мнении экспертов или мнении согласительной экспертной комиссии

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 5 лет.

Приложение 2

Общие принципы диетотерапии на этапе подготовки к операции

Распределение суточной калорийности на 3 основных и 2 промежуточных приема пищи. Для каждого приема пищи выделять не менее 30–45 минут. Прием жидкости отделить от принятия пищи – за 30 минут до или после. Жидкость употреблять маленькими глотками. Норма потребления чистой жидкости 1400–1800 мл в сутки. Содержание жиров в порции не должно превышать 5 г. Исключить из рациона продукты с высоким содержанием сахара (> 10 г на порцию). Перед проглатыванием пищу разжевывать до очень жидкой консистенции. Исключить продукты, имеющие потенциальную способность вызывать обструкции: воздушную кукурузу, орехи, перегородки цитрусовых, хурму, семечки, изделия с цельными зернами. Плотную пищу нарезать очень маленькими кусочками. Этапы послеоперационной диетотерапии

1 – 2 день после операции. Первый шаг – «чистые жидкости»

Употреблять не более 100 мл жидкости (1/2 чашки) в один прием

Вода Разбавленный в 10 раз фруктовый сок Бульон Кофе без кофеина Жидкий кисель

3 – 21 день после операции. Второй шаг – «обогащенные жидкости»

Постепенное увеличение потребляемой жидкости до 150 мл в один прием.

Калорийность суточного рациона около 1000 ккал, потребление белка 1,5–2 г на кг массы тела

Обезжиренные кисломолочные продукты Соевое молоко Обезжиренный несладкий йогурт Молочные нежирные супы Жидкие каши из рисовой муки, пшеничной крупы Сильно измельченные сезонные фрукты в виде жидких пюре Разведенные по схеме энтеральные смеси в виде коктейлей Несладкие чаи

3–6 неделя после операции. Третий шаг – «Вся еда в виде гомогенного пюре»

Объем съедаемой пищи увеличивается до 200 мл или 1 чашки. К рациону добавляются следующие измельченные продукты:

Детские овощные и фруктовые пюре Детские мясные пюре из курицы и индейки Обезжиренные творог и творожные сыры жидкой консистенции Яйца Хумус, тофу Измельченные в виде пюре овощные смеси с добавлением белого мяса курицы или индейки Рыба нежирных сортов

7 неделя после операции и далее

Объем съедаемой пищи не 200 мл или 1 чашки, порция мясной пищи не более 60 граммов.

В рацион добавляются следующие продукты:

Хорошо разваренные макароны, рис Разрешены практически все продукты, исключая жесткую говядину, сладкую и жирную пищу. Главное правило: белки – основная часть питания. Содержание углеводов в одной порции – около 30 г, за сутки – 130 г

Таблица 2. Механизм действия и функциональная обратимость бариатрических операций

Основной механизм действия

Функциональная обратимость операции

Эндоскопическая установка внутрижелудочных баллонов

Регулируемое бандажирование желудка

Рестриктивный: разделение желудка на две части при помощи специальных манжет, с формированием малой верхней части желудка объемом 10–15 мл.

Гастропликация (Gastric Plication)

Рестриктивный: формирование продольной узкой желудочной трубки путем инвагинации стенки желудка в просвет органа

Продольная (вертикальная, рукавная) резекция желудка (ПРЖ)

Рестриктивный: формирование продольной узкой желудочной трубки путем удаления большей части желудка.

Гастрошунтирование (ГШ), минигастрошунтирование (МГШ)

Рестриктивный – формирование малого желудка путем пересечения желудка в субкардиальном отделе. Мальабсорбтивный – шунтирование двенадцатиперстной кишки и части тонкого кишечника путем наложения гастроеюноанастомоза и/или энтеро-энтеро анастомоза.

В функциональном отношении – имеется

Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) (модификации Scopinaro, Hess-Marceau, SADI)

Рестриктивный – формирование продольной узкой желудочной трубки путем удаления большей части желудка Мальабсорбтивный – гастроилеостомия (либо дуоденоилеостомия). Тонкая кишка разделяется на 3 сегмента (алиментарную, билиопанкреатическую и общую петли)

В отношении тонкой кишки – имеется, в отношении желудка – отсутствует

Таблица 3. Эффективность и безопасность бариатрических операций

% потери избыточной массы тела

Частота достижения «ремиссии» СД 2 типа

Допустимая частота периоперационных осложнений*

Допустимая операционная летальность*

Бандажирование желудка (БЖ)

Соскальзывание манжеты, пенетрация бандажа в просвет желудка, обструкция соустья, дилатация пищевода или малого желудочка, техногенные осложнения в месте, связанные с применением импланта (смещение порта, смещение манжеты бандажа, разгерметизация системы регулировки бандажа)

Гастропликация (Gastric Plication)

Рвота, увеличение объема желудочной трубки, некроз стенки желудка, деформация желудочной трубки рецидив ожирения в отдаленные сроки

Продольная резекция желудка

Несостоятельность швов, стеноз культи желудка, «перекрут» культи желудка, рефлюкс-эзофагит

Гастрошунтирование (ГШ), минигастрошунтирование (МГШ)

Несостоятельность анастомоза, внутрипросветные кровотечения, стеноз гастро-энтеро анастомоза, демпинг-синдром, язвы гастроэнтероанастомоза, внутренние грыжи

Билио-панкреатическое шунтирование (БПШ), SADI

Несостоятельность анастомоза, внутрипросветные кровотечения, диарея, метеоризм, витаминная, минеральная и белковая недостаточность (встречаются чаще при несоблюдении пациентами необходимых рекомендаций).

*при выполнении операции опытным хирургом

Приложение 3

Таблица 4. Основные виды витаминной и микроэлементной недостаточности после БО и способы их профилактики и лечения

Профилактика и терапия

Профилактика и терапия

Всем пациентам пожизненно назначаются поливитамины с минералами ежедневно (1 – 2 приема) плюс:

Гипокальциемия, остеопороз, вторичный гиперпаратиреоз, остеомаляция, переломы, нефролитиаз

1500–1800 мг элементарного Cа в сутки

Витамин D 1000–3000 МЕ в сутки

По показаниям (при выявлении клинических и лабораторных симптомов) назначаются:

Болезнь бери-бери: тошнота, рвота, запоры, кардиомиопатия с сердечной недостаточностью, энцефалопатия Вернике-Корсакова

Парентерально в дозе 100 мг/сутки в течение 7–14 дней, далее или ежедневно внутрь по 10 мг

≥350 мкг/сутки внутрь, или 1000 мкг/месяц в/м, или 3000 мкг каждые 6 месяцев в/м

Анемия, врожденные пороки развития

Женщинам детородного возраста внутрь ежедневно 400–1000 мкг/сутки

Внутрь ежедневно (65–80 мг/сутки) или в/м по схеме

Изменения кожи и ногтей, алопеция

Внутрь ежедневно или через день в составе поливитаминных комплексов

Анемия, нейтропения, нейропатия

Нарушения зрения, свертывания крови

Внутрь ежедневно или в/м по схеме

Выпадение волос, отеки

60–120 г в сутки с пищей*

* После рестриктивных операций обеспечить такое суточное поступление белка с пищей непросто, что требует активного консультирования диетолога.

Общие сведения об опухолях головного мозга

Опухоли головного мозга бывают доброкачественные (не раковые) и злокачественные (раковые). Некоторые опухоли возникают в мозге, другие попадают в мозг в результате распространения (метастазирования) опухоли из другого органа.

Симптомы включают головную боль, изменения личности (например, депрессия, тревожность, потеря самоконтроля), слабость, нарушения чувствительности, нарушение чувства равновесия, неспособность сосредоточиться, судорожные припадки, нарушение координации.

Визуализирующие исследования способны обнаружить опухоль головного мозга, но иногда для постановки точного диагноза необходимо провести биопсию опухоли.

Лечение может включать хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию или их сочетание.

Опухоли головного мозга несколько чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Среди женщин чаще встречаются только менингиомы Менингиомы Типы опухолей головного мозга (см. также таблицу Некоторые опухоли, возникающие в головном мозге или рядом с ним) могут отличаться в зависимости от их особенностей, таких как расположение, люди. Прочитайте дополнительные сведения , которые обычны доброкачественны. Опухоли головного мозга могут развиваться в любом возрасте. Наиболее серьезный тип опухоли головного мозга, глиобластома, по мере старения населения становится более распространенным среди пожилых людей.

Опухоли головного мозга, как доброкачественные, так и злокачественные, могут сопровождаться серьезными симптомами. Это связано с тем, что объем черепа ограничен, поэтому растущая опухоль сдавливает мозг. Кроме того, если опухоли развиваются вблизи отделов головного мозга, которые контролируют жизненно важные функции, они могут вызывать проблемы, такие, как слабость, трудности при ходьбе, потерю равновесия, частичную или полную потерю зрения, трудности с пониманием или использованием языка, а также проблемы с памятью.

Опухоли головного мозга оказывают патологическое воздействие на организм следующим образом:

прорастают непосредственно в ткани мозга и разрушают их, сдавливают прилежащие к ним ткани,

занимают часть объема внутри черепа и за счет этого повышают давление внутри черепа (внутричерепное давление), а череп не может расширяться, чтобы скомпенсировать эту проблему,

приводят к накоплению жидкости в головном мозге,

блокируют нормальную циркуляцию спинномозговой жидкости в полостях мозга, приводя к расширению этих полостей,

вызывают кровотечения. Классификация опухолей головного мозга

Существуют два основных типа опухолей головного мозга:

Первичным: эти опухоли возникают из клеток, расположенных внутри мозга или рядом с ним. Они могут доброкачественными или злокачественными.

Вторичным: это метастазы. Метастазами называются опухоли, развившиеся из клеток опухоли другого органа. Эти клетки попадают в мозг с током крови. Такие опухоли всегда злокачественные.

Первичные опухоли

К наиболее распространенным первичным опухолям относятся

Глиомы составляют 65 % всех первичных опухолей головного мозга.

Доброкачественные опухоли называются по имени клеток или тканей, из которых они развились. Например, гемангиобластомы возникают в кровеносных сосудах (“гема” значит кровеносный сосуд, а гемангиобласты — это клетки, из которых развивается ткань кровеносных сосудов). Некоторые доброкачественные опухоли возникают из клеток эмбриона (эмбриональные клетки) на ранних этапах развития плода. Такие опухоли присутствуют у человека с рождения.

Знаете ли Вы, что.

Опухоли, которые распространяются (метастазируют) в головной мозг из других частей тела, встречаются значительно чаще, чем опухоли, которые начинаются в головном мозге.

Вторичные опухоли

Метастазы встречаются значительно чаще, чем первичные опухоли головного мозга. Более чем у 80 % людей с метастазами в головной мозг присутствует больше одного метастаза.

Метастазы из других частей тела могут распространяться на одну область головного мозга или в несколько различных областей. Многие типы рака могут распространяться в головной мозг. Они включают:

Лимфомы головного мозга становятся все более частым явлением у больных с ослабленной иммунной системой (например, больны СПИДом), среди пожилых людей и, по неизвестной причине, также у людей со здоровой иммунной системой. Некоторые лимфомы возникают в головном мозге (так называемые первичные лимфомы центральной нервной системы Первичная лимфома головного мозга Типы опухолей головного мозга (см. также таблицу Некоторые опухоли, возникающие в головном мозге или рядом с ним) могут отличаться в зависимости от их особенностей, таких как расположение, люди. Прочитайте дополнительные сведения ). Другие лимфомы возникают в других частях тела и распространяются на головной мозг (метастатические лимфомы).

Симптомы опухолей головного мозга

Симптомы могут возникать независимо от того, доброкачественная ли опухоль головного мозга, или злокачественная. Доброкачественные опухоли растут медленно. К тому времени, когда появляются симптомы, такая опухоль может быть уже достаточно большой. Злокачественные опухоли обычно быстро растут.

Опухоль мозга может вызывать появление многих разных симптомов. Симптомы могут постепенно нарастать или возникнуть внезапно. Какие симптомы будут первыми и как симптомы будут развиваться, зависит от размера опухоли, скорости ее роста и ее положения. В некоторых областях головного мозга разрушительное действие оказывают даже маленькие опухоли. В других частях мозга ко времени появления симптомов опухоль может достигнуть большого размера. По мере роста опухоли она расталкивает и растягивает, но обычно не разрушает нервную ткань. Ткани мозга достаточно хорошо приспосабливаются к этим воздействиям. Вот почему симптомы вначале могут отсутствовать.

Многие симптомы имеют причиной повышения внутричерепного давления:

головная боль, психические и умственные нарушения,

осложнения, связанные со сдавлением определенных структур, расположенных в головном мозге или рядом с ним (например, зрительного нерва — это нерв, идущий к глазу).

Головная боль Общие сведения о головной боли Головная боль — это боль в любой части головы, включая волосистую часть кожи головы, верхнюю часть шеи, лицо и внутреннюю часть головы. Головные боли являются одной из наиболее распространенных. Прочитайте дополнительные сведения наиболее распространена и часто бывает первым симптомом. Тем не менее, некоторые люди с опухолями головного мозга не испытывают головную боль, и большинство головных болей не вызваны опухолями головного мозга. Головная боль, вызванная опухолью головного мозга, обычно возникает чаще и ее частота со временем растет. Такая головная боль часто усиливается, когда больной ложится. Головная боль может быть наиболее интенсивной, когда люди просыпаются, а потом в течение дня становится менее интенсивной. Если у человека, не страдавшего головными болями прежде, начинаются такие головные боли, как было описано выше, причиной может быть опухоль головного мозга.

Повышенное черепное давление часто может приводить к психическим и умственным нарушениям и к ухудшению настроения. Возможно изменение характера. Больной может стать, например, замкнутым, раздражительным, часто больные начинают плохо работать. Больной может чувствовать себя сонным, дезориентированным, отупевшим. Такие симптомы часто заметнее членам семьи и сотрудникам больного, чем ему самому. Ранними симптомами опухоли головного мозга могут быть депрессия и тревожность, особенно если они возникают неожиданно. Больной может странно себя вести. Он может потерять самоконтроль или вести себя так, как он никогда раньше себя не вел. У пожилых людей симптомы некоторых опухолей головного мозга иногда по ошибке принимают за деменцию Деменция Деменция — это медленное, прогрессирующее ухудшение психической функции, включая память, мышление, суждение и способность к обучению. Как правило, симптомы включают потерю памяти, проблемы при. Прочитайте дополнительные сведения .

Позднее, когда внутричерепное давление повышается, к симптомам присоединяются тошнота, рвота, летаргия, сильная сонливость, перемежающаяся лихорадка и даже кома Ступор и кома Ступор — это отсутствие реакций, из которого человека можно вывести только с применением энергичной физической стимуляции. Кома — это состояние отсутствия реакций, из которого человека нельзя. Прочитайте дополнительные сведения . При перемене положения зрение больного может внезапно становиться нечетким.

Слабость или паралич руки, ноги или стороны тела Нарушение способности чувствовать тепло, холод, давление, слабое прикосновение или укол Потеря способности говорить или понимать речь Если опухоль сдавливает ствол мозга, учащение или урежение пульса и дыхания Неспособность к длительной концентрации Ослабление слуха, чувства обоняния или зрения (например, двоение в глазах или слепота)

Если опухоль блокирует движение спинномозговой жидкости через полости головного мозга (желудочки), жидкость начинает скапливаться в желудочках и вызывает их увеличение (это нарушение называется гидроцефалия). В результате повышается внутричерепное давление. Кроме других симптомов повышенного внутричерепного давления, при гидроцефалии больному трудно поворачивать глаза вверх. У новорожденных и очень маленьких детей увеличивается голова.

При очень высоком внутричерепном давлении мозг может сместиться вниз из-за ограниченности объема черепа. Результатом может быть дислокация головного мозга Дислокация: сдавление головного мозга. . Существуют два основных типа дислокаций:

Транстенториальная дислокация. Верхняя часть головного мозга (большой мозг) продавливается через узкое отверстие (вырезка намёта мозжечка) в относительно жесткой ткани, отделяющей большой мозг от расположенных ниже областей мозга (мозжечок и ствол головного мозга). У таких больных сознание затуманено. Сторона тела, противоположная стороне, на которой расположена опухоль, может быть парализована.

Тонзиллярная дислокация. Опухоль, расположенная в нижней части мозга, выталкивает нижнюю часть мозжечка (миндалины мозжечка) сквозь отверстие в основании черепа (большое затылочное отверстие, лат. foramen magnum). В результате ствол мозга, который контролирует дыхание, пульс и давление крови, оказывается сдавленным, и его работа нарушается. Если тонзиллярная дислокация (вклинение) не диагностирована и лечение не начато немедленно, она быстро приводит к коме и смерти.

У лиц с метастазами в мозгу присутствуют также симптомы, вызванные основной опухолью. Например, если первичная опухоль возникла в легких, у больного возможно кровохарканье. При метастазирующей опухоли больные обычно теряют вес.

Без лечения опухоли симптомы со временем усиливаются. Лечение опухоли, особенно доброкачественной, часто позволяет достигнуть полного выздоровления. В других случаях продолжительность жизни укорачивается, иногда существенно. Результат лечения зависит от типа опухоли и от ее положения.

Обзор головного мозга

Головной мозг состоит из большого мозга, ствола головного мозга и мозжечка. Каждая половина (полушарие) большого мозга разделена на доли.

Диагностика опухолей головного мозга Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография, в некоторых случая спинномозговая пункция,

Врач подозревает возможность опухоли мозга, если у пациента впервые случился припадок или если у него появились характерные симптомы. Хотя врачи часто обнаруживают нарушения работы головного мозга при осмотре, для диагностики опухоли требуются другие методы.

Самый надежный метод обнаружения опухолей мозга — это магнитно-резонансная томография (МРТ). Хорошей альтернативой этому методу может быть компьютерная томография (КТ). Она позволяет обнаружить большинство опухолей головного мозга. Перед этими обследованиями в вену вводят вещество, которое делает опухоль заметнее на снимках (контрастное вещество для МРТ или рентгеноконтрастное вещество для КТ). Эти обследования позволяют точно определить размер опухоли и ее локализацию. После того, как опухоль головного мозга обнаружена, проводятся дополнительные исследования. Они нужны, чтобы выяснить, какого рода эта опухоль.

Иногда делается спинномозговая пункция (люмбальная пункция Спинномозговая пункция ), чтобы получить спинномозговую жидкость для исследования под микроскопом. Эту процедуру проводят тогда, когда есть подозрение, что опухоль проросла в покрывающие мозг ткани (оболочки головного мозга). Такие опухоли могут блокировать всасывание спинномозговой жидкости. Кроме того, спинномозговая пункция бывает полезна тогда, когда неясен диагноз или тип опухоли. В спинномозговой жидкости могут быть злокачественные клетки. Пункцию, однако, не делают больным, у которых опухоль достигла больших размеров и привела к повышению внутричерепного давления. У таких больных взятие спинномозговой жидкости может привести к смещению опухоли и дислокации головного мозга Дислокация головного мозга Дислокация головного мозга возникает при повышении давления внутри черепа (внутричерепное давление), что приводит к смещению головного мозга в сторону и вниз через небольшие, присутствующие. Прочитайте дополнительные сведения .

Иногда для постановки диагноза проводятся специальные обследования. Например, анализы крови и спинномозговой жидкости позволяют установить, какие вещества выделяет опухоль (опухолевые маркеры), и выяснить генетические изменения, которые типичны для определенных опухолей. Если врач знает о генных нарушениях, ему проще предсказать, какое лечение будет самым эффективным.

Биопсия опухоли (взятие образца опухоли для исследования под микроскопом) выполняется, когда результаты МРТ и других анализов не могут однозначно определить, какой тип опухоли присутствует и является ли он злокачественным. Биопсию можно выполнить во время хирургического вмешательства, когда удаляют всю опухоль. Или, если добраться до опухоли трудно, можно провести стереотаксическую биопсию. Во время этой процедуры на череп надевают рамку. Эта рамка дает точки привязки на снимках МРТ и КТ. Точки привязки позволяют врачу ввести иглу для биопсии точно в опухоль.

Лечение опухолей головного мозга

Хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственные препараты, такие как препараты химиотерапии или иммунотерапии, или, чаще всего, комбинация этих методов,

иногда лекарственные препараты, обычно кортикостероиды, для снижения внутричерепного давления, противосудорожные препараты для лечения судорожных припадков.

Лечение опухоли головного мозга зависит от ее положения и типа.

Специфическое лечение опухолей головного мозга

Лечение опухолей головного мозга включает следующие методы:

"

Онкогинекологические заболевания

Самым частым видом онкологических патологий среди женщин считается гинекологический рак. Это целая группа злокачественных новообразований, поражающих репродуктивные органы. Наиболее распространенные его локализации – это шейка или тело матки, а также поражения яичников.

Смотрите также Рак маточной трубы Рак яичников Рак тела матки Рак вульвы Рак влагалища Рак шейки матки Дата создания материала: 09-10-2018 Дата обновления: 22-03-2023

Реже возникают новообразования наружных гениталий и влагалища. Эти поражения могут быть первичными, возникающими в самих органах, либо метастатическими, если рак распространился из других органов. Наиболее часто метастазы поражают яичники. Современная медицина позволяет выявлять эти типы рака в ранней стадии, что повышает шансы на полное излечение.

Гинекологическая онкология

Раковые поражения женской репродуктивной сферы относятся к одним из наиболее часто выявляемых опухолей. Злокачественные опухоли женских гениталий составляют до 18% от всех видов онкологии, из них наибольше число приходится на поражение шейки матки, а встречаемость рака яичников и тела матки колеблется в разных странах в пределах 4-5%. На ранней стадии выявления эти виды рака излечимы, процент рецидивов у них невысок. Но зачастую опухоли выявляются уже на поздней стадии, когда подходы к лечению существенно ограничены, рак распространился на соседние органы.

Сегодня существуют методы раннего выявления онкогинекологии, но не все женщины настороженно относятся к своему здоровью и регулярно проходят скрининговые исследования для раннего обнаружения онкологических заболеваний в гинекологии.

Виды гинекологической онкологии

Если рассматривать все злокачественные гинекологические заболевания, важно подчеркнуть, что рак имеет разные типы и симптомы. Злокачественные клетки могут возникать:

В области шейки матки, протекая стадийно – от дисплазии клеток и карциномы in situ, когда поражение ограничено только поверхностным эпителием, до инвазивного рака, поражающего все слои клеток, распространяющегося вглубь. В области слизистой оболочки матки, формируя карциному эндометрия. Клетки опухоли распространяются в тело матки и окружающие ткани, метастазируют в яичники и лимфоузлы, отдаленные органы. В теле яичников – обычно рак развивается в форме овариальной карциномы. Это одна из самых агрессивных форм рака половой сферы, он поражает ткани яичников и окружающие клетки, лимфатические узлы, метастазирует в печень и легкие. В области вульвы – возникает карцинома клеток кожи в зоне преддверия влагалища. Изначально изменения локализованы в поверхностных тканях, постепенно проникая вглубь.

Относительно редкими формами онкологии гениталий считаются рак влагалища и маточных труб. Особая форма рака – это пузырный занос с развитием хориокарциномы, опухоли из тканей плодного яйца (трофобласта).

Причины развития гинекологического рака

Хотя точная причина для большинства видов гинекологического рака не определена, ведущими факторами, способствующими трансформации клеток в опухоль, считают гормональный дисбаланс. Обычно это нарушение концентрации эстрогеновых и гестагеновых гормонов со сдвигом в сторону гиперэстрогении. Избыток эстрогенов стимулирует клеточные рецепторы, ускоряя процессы пролиферации (размножение и рост клеток), что в определенный момент может привести к трансформации клеток в рак.

Отдельно выделяют причины развития для рака шейки матки. Уже доказано, что на его развитие влияет вирус папилломы человека (ВПЧ) отдельных штаммов. Он внедряется в клетки, встраиваясь в ДНК, запуская процесс образования клеток, имеющих трансформации. Для этого типа рака типична стадийность течения от минимальных изменений на слизистой, которые могут длиться годами, до более агрессивного роста.

Опухолевые клетки, которые образуются в тканях, от момента их появления до развития опухоли могут развиваться до 5-10 лет и более. Если диагностика выявляет рак на ранней стадии, возможно успешное и полное излечение.

Группы риска по развитию рака

Хотя признаки рака по гинекологии могут определяться у любой женщины, даже не имеющей каких-либо проблем с репродуктивной сферой, есть определенные факторы риска, повышающие вероятность онкологии:

избыточный вес и ожирение, так как клетки жировой ткани гормоноактивны, раннее начало месячных и их позднее завершение, указывающее на гормональные изменения, ановуляция (отсутствие выхода яйцеклеток из яичников).

Для развития рака матки выделяют ряд дополнительных факторов риска:

наступление менопаузы после 50 лет, нерожавшие женщины, гипертензия и диабет, нарушения менструального цикла с обильными и нерегулярными кровотечениями.

Для рака шейки матки дополнительными факторами риска считаются большое количество половых партнеров и половые инфекции, повышающие шансы на заражение ВПЧ.

Первые признаки и типичные симптомы разных видов рака

Для каждого типа опухолей есть типичные первые признаки, на которые женщине нужно обращать внимание.

Для рака шейки типичны кровотечения при спринцевании, половых контактах, боль внизу живота, учащение мочеиспусканий, ночная боль в области поясницы Источник:
Li H, Wu X, Cheng X
Advances in diagnosis and
treatment of metastatic cervical cancer //
J Gynecol Oncol. 2016 Jul,27(4):e43. doi: 10.3802/jgo.2016.27.e43 .

При опухоли эндометрия возникают межменструальные кровотечения, мажущие выделения. Если женщина вступила в климакс, возможны кровотечения без цикличности, обильные водянистые выделения. Боль возникает на поздних стадиях, распространяется на поясницу, крестец и лобок.

При раке влагалища начальные признаки отсутствуют, по мере развития рака возможны выделения, язвы на слизистой, кровотечения, боли внизу живота.

Рак вульвы проявляется как новообразование на половых губах, жжение, зуд и язвы с кровотечением.

Поражение яичников длительное время не дает о себе знать, обнаруживается при обследованиях. На поздней стадии типична боль неопределенного характера.

Стадии гинекологического рака

Рак в гинекологии обычно описывается по системе TNM. Заглавные буквы означают характеристики самой опухоли – Т (tumor) со стадиями рака от Т1 до Т4, в зависимости от размеров.

Выделяют стадии Тх – когда опухоль невозможно распознать:

Тis – для карциномы в шейке матки, Т1 – опухоль небольших размеров, не выходящая за пределы зоны возникновения, Т2 – опухоль входит в соседние зоны органа, Т3 – поражения органов малого таза, Т4 – поражения отдаленных органов.

Второй пункт оценки – это лимфоузлы N (nodus):

стадия 0 – поражения не определяются, стадия 1 – есть поражения регионарных лимфоузлов.

М – это метастазирование:

стадия Мх – нет данных о поражении, стадия М0 – нет отдаленных метастазов, стадия М1 – отдаленные метастазы выявлены. Диагностика гинекологического рака

Скрининговое обследование для выявления рака шейки – это РАР-тест (цитологический мазок с определением типа клеток). При обнаружении атипичных клеток возможно минимальное вмешательство и устранение зоны поражения. Обследование проводится каждый год в период от 5 дня цикла до 25 дня. Также показаны расширенная кольпоскопия с прицельной биопсией очага. Проводят лабораторное исследование тканей из подозрительного очага.

Диагностика рака яичников возможна на основании выявления онкомаркера CA-125, сигнализирующего о раке. Если его уровень высокий, проводят УЗИ, лапароскопию с забором биопсии, исследуют региональные лимфоузлы с их биопсией.

Для выявления рака матки показано УЗТ, диагностическое выскабливание с изучением полученных клеток, УЗИ лимфоузлов на предмет метастазов, КТ малого таза с контрастом, а также исследование грудной и брюшной полости для определения метастазов Источник:
А.Н. Востров, Казакевич В.И., Митина Л.А., Степанов С.О., Гуц О.В., Новикова Е.Г., Мухтаруллина С.В.
История и принципы ультразвуковой диагностики опухолей женской репродуктивной системы.
Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирёва. 2017, 4 (3): 116—123. DOI http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2017-4-3-116-123 .

Тактика лечения рака в гинекологии

Основа лечения любого типа рака – операция для полного удаления пораженных тканей. Если удалятся все пораженные ткани и раковые клетки, рецидивы не возникают, но это сложно реализовать практически, за исключением неинвазивной карциномы шейки матки. Поэтому для предотвращения дальнейшего роста опухоли операцию дополняют терапевтическими методами лечения, чтобы подавить те клетки, которые могли остаться после удаления Источник:
Л.А. Коломиец, А.Л. Чернышова, О.Н, Чуруксаева, А.Б. Виллерт, С.В. Молчанов
Оптимизация современных подходов в лечении гинекологического рака основных локализаций //
Злокачественные опухоли, 2017, т.7, № 3, спецвыпуск 1, с.66-72 .

Консервативная терапия показана при невозможности полного удаления опухоли или ее неудобной локализации. В этом случае определяют вид вмешательства, позволяющий сократить размер опухоли, чтоб ее можно было удалить. При запущенных стадиях рака лечение направлено на продление жизни и уменьшение симптомов рака (паллиативное лечение). Лучевые методы терапии проводятся с помощью наружного источника излучений или при использовании радиопрепаратов, вводимых в шейку или тело матки. Нередко методики комбинируют между собой. Использование химиотерапии показано для того, чтобы убить раковые клетки, которые делятся быстрее обычных. Хотя препараты активны в отношении рака, они также могут влиять на некоторые клетки собственного тела, из-за чего имеют побочные эффекты. Химиотерапия показана при раке с метастазами, особенно если они небольших размеров и их трудно удалить при операции. Гормональная терапия для гормонозависимого рака. Препараты подавляют активность гормонов тела и блокируют рецепторы опухоли к гормонам. Это приводит к их гибели. Наиболее часто применяют антиэстрогеновые средства, которые имитируют искусственный климакс, приводят к обратному росту опухоли. Возможно применение прогестинов, блокирующих рост гестагензависимого рака Источник:
Zang Y, Dong M, Zhang K, Gao C, Guo F, Wang Y, Xue F
Hormonal therapy in uterine sarcomas //
Cancer Med. 2019 Apr,8(4):1339-1349. doi: 10.1002/cam4.2044. Epub 2019 Mar 21 . Иммунотерапия рака – один из самых новых методов. Он основан на обучении иммунной системы к распознаванию и уничтожению клеток рака. Иммунопрепараты делают рак видимым для иммунитета, за счет чего клетки атакуют и уничтожают опухоль. Каковы прогнозы гинекологического рака

Прогноз в отношении гинекологического рака зависит от того, в какой стадии выявлена опухоль. Если это рак шейки матки в стадии неинвазивной карциномы, возможно полное излечение при удалении зоны поражения. В первой стадии рака процент полного излечения достигает 80%, если это не агрессивные и быстрорастущие опухоли Источник:
С.Н. Пузин, Е.В. Коржевская, Ю.Г. Паяниди, Д.С. Огай, С.В. Хохлова, А.Ю. Кашурников, Е.В. Воробьева
Определяющее влияние стадии заболевания на прогноз и реабилитацию больных в онкогинекологии //
Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2013, №1, с.3-8 .

Хуже прогнозы при поражении лимфоузлов и прорастании рака в соседние органы, особенно при метастазах. В этих случаях операция и последующее лечение направлено на повышение качества жизни и ее продолжительности.

А.Н. Востров, Казакевич В.И., Митина Л.А., Степанов С.О., Гуц О.В., Новикова Е.Г., Мухтаруллина С.В. История и принципы ультразвуковой диагностики опухолей женской репродуктивной системы. Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирёва. 2017, 4 (3): 116—123. Л.А. Коломиец, А.Л. Чернышова, О.Н, Чуруксаева, А.Б. Виллерт, С.В. Молчанов. Оптимизация современных подходов в лечении гинекологического рака основных локализаций // Злокачественные опухоли, 2017, т.7, № 3, спецвыпуск 1, с.66-72. С.Н. Пузин, Е.В. Коржевская, Ю.Г. Паяниди, Д.С. Огай, С.В. Хохлова, А.Ю. Кашурников, Е.В. Воробьева. Определяющее влияние стадии заболевания на прогноз и реабилитацию больных в онкогинекологии // Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2013, №1, с.3-8. Li H, Wu X, Cheng X. Advances in diagnosis and treatment of metastatic cervical cancer // J Gynecol Oncol. 2016 Jul,27(4):e43. doi: 10.3802/jgo.2016.27.e43. Zang Y, Dong M, Zhang K, Gao C, Guo F, Wang Y, Xue F. Hormonal therapy in uterine sarcomas // Cancer Med. 2019 Apr,8(4):1339-1349. doi: 10.1002/cam4.2044. Epub 2019 Mar 21.

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Читайте также Онкологические заболевания кожи и мягких тканей Онкозаболевания молочных желез Онкологические заболевания грудного отдела позвоночника "

Медикаментозное лечение ожирения: особенности врачебных назначений, информированность, приверженность и отношение больных к лекарственной терапии ожирения

Цель исследования – оценить врачебные назначения, а также информированность, приверженность и отношение пациентов к медикаментозному лечению ожирения по результатам анкетирования больных проспективного амбулаторного регистра.

Материалы и методы. В ходе исследования 305 пациентов с ожирением амбулаторного регистра «ПРОФИЛЬ» были опрошены по анкете, включавшей вопросы самооценки в отношении собственной массы тела, назначения лечения ожирения врачами, приверженности пациентов выполнению данных рекомендаций, склонности к самолечению, а также информацию о личных финансовых затратах на лечение указанного заболевания, 42 (12 %) пациента от участия в анкетировании отказались. У 213 (69,8 %) человек, ответивших на вопросы анкеты, было диагностировано ожирение I степени, у 63 (20,7 %) – ожирение II степени, ожирение III степени было выявлено у 29 (9,5 %) пациентов. Окружность талии у женщин в среднем составила 104,7 ± 12,9 см, у мужчин – 116,7 ± 9,6 см – все больные имели абдоминальное ожирение. У 263 (86,2 %) человек была артериальная гипертензия, у 117 (38,4 %) – ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2‑го типа диагностирован у каждого 4‑го пациента – 85 (27,2 %), фибрилляция предсердий – у 55 (18 %) больных, 48 (15,7 %) пациентов имели в анамнезе инфаркт миокарда, 23 (7,5 %) – мозговой инсульт.

Результаты. Согласно результатам анкетирования только каждый 4‑й пациент – 77 (25,2 %) – из 305 участвовавших в опросе больных знал о возможности медикаментозного лечения ожирения. Преимущественно пациенты получали рекомендации по немедикаментозному лечению: 242 (79,3 %) пациентам было рекомендовано снижение калорийности рациона, 194 (63,6 %) – увеличение физической активности. Лекарственные средства для коррекции массы тела были рекомендованы лечащими врачами только 37 (12,1 %) больным. Пациентам со II и III степенью ожирения по сравнению с больными с ожирением I степени значимо чаще назначалась соответствующая лекарственная терапия (р <0,0001), и принимали они ее значимо чаще (р <0,0001). На момент опроса ни один из пациентов не принимал лекарственные препараты для лечения ожирения. Предыдущий опыт медикаментозного снижения массы тела имели 42 (13,8 %) участника анкетирования. Большинство больных (>70 %) не готовы тратить денежные средства на борьбу с избыточной массой тела, а лекарственные препараты считают излишней статьей расходов практически 90 % больных с ожирением. Имеется значимая связь (р = 0,008) между степенью тяжести болезни и тратами пациентов на лечение ожирения в диапазоне 1–5 тыс. руб. в месяц: чем выше степень ожирения, тем больше пациентов согласны тратить указанную сумму на лечение данного заболевания.

Заключение. По результатам проведенного анкетирования медикаментозное лечение ожирения назначается врачами очень редко. По-видимому, этим также обусловлены крайне низкая информированность пациентов о возможностях медикаментозной терапии в лечении избыточной массы тела и ожирения, популярность биологически активных добавок, самостоятельно применяемых больными для снижения массы тела.

Ключевые слова Об авторах

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России
Россия
Россия, 101990 Москва, Петроверигский пер., 10

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России
Россия
Россия, 101990 Москва, Петроверигский пер., 10

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России
Россия
Россия, 101990 Москва, Петроверигский пер., 10

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России
Россия
Россия, 101990 Москва, Петроверигский пер., 10

Список литературы

1. World Health Organization. Prevalence of obesity among adults, BMI ≥30, agestandardized. Estimates by WHO region. Available at: http://apps.who.int/gho/data/view.main.REGION2480A?lang=en.

2. Муромцева Г.А., Концевая А.В., Константинов В.В., и др. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012–2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014,13(6):4–11. DOI: 10.15829/1728-8800-2014-6-4-11.

3. World Health Organization. 2018. Obesity and overweight. Available at: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight

4. Ng M., Fleming T., Robinson M. et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014,384(9945):766–81. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60460-8.

5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В. и др. Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. Пересмотр 3-й (Лечение морбидного ожирения у взрослых). Ожирение и метаболизм 2018,15(1):53–70. DOI: 10.14341/OMET2018153-70.

6. Лукина Ю.В., Дмитриева Н.А., Захарова А.В. и др. Нежелательные явления лекарственной терапии (первые результаты исследования по данным амбулаторного регистра ПРОФИЛЬ). Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2016,12(3):306–13. DOI: 10.20996/1819-6446-2016-12-3-306-313.

7. Лукина Ю.В., Дмитриева Н.А., Кутишенко Н.П. и др. Взаимосвязь и взаимовлияние аспектов безопасности лекарственного лечения и приверженности терапии у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (по данным амбулаторного регистра «ПРОФИЛЬ»). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2018,17(5):72–8. DOI: 10.15829/1728-8800-2018-5-72-78.

8. Марцевич С.Ю., Лукина Ю.В., Кутишенко Н.П. и др. Оценка приверженности к лечению и факторов, влияющих на нее, у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца при назначении никорандила. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2017,13(6):776–86. DOI: 10.20996/1819-6446-2017-13-6-776-786.

9. Zolnierec K.B., Dimatteo M.R. Physician communication and patient adherence to treatment a meta-analysis. Med Care 2009,47(8):826–34. DOI: 10.1097/MLR.0b013e31819a5acc.

10. Yanovski S.Z., Yanovski J.A. Long-term drug treatment for obesity: a systematic and clinical review. JAMA 2014,311(1):74–86. DOI: 10.1001/jama.2013.281361.

11. Халимов Ю.Ш., Улупова Е.О. Тактика лечения ожирения (по данным опроса эндокринологов Санкт-Петербурга). В сб.: Сахарный диабет в XXI веке – время объединения усилий. Сборник тезисов VII Всероссийского диабетологического конгресса. М.: УП Принт, 2015. С. 260.

12. Лобыкина Е.Н. Организация профилактики и лечения ожирения и избыточной массы тела взрослого населения крупного промышленного центра. Международный эндокринологический журнал 2011,(7):11–8.

Бариатрическая хирургия (лечение ожирения)

Ожирение – не только эстетическая проблема. Это хроническое заболевание, приводящее к множеству проблем со здоровьем, ухудшающее качество и сокращающее продолжительность жизни.

Выборный Михаил Игоревич Кандидат медицинских наук. Все врачи Эндоскопическая установка и извлечение гастрального баллона Робот-ассистированная резекция желудка

Сделать пожертвование

Читать новости 01 Мультидисциплинарный подход к проблеме ожирения: бариатрический хирург, эндокринолог, кардиолог, пульмонолог, диетолог, реабилитолог, психотерапевт и семейный врач 02 Тщательная предоперационная подготовка и психологическое сопровождение на всем пути к выздоровлению 03 Опытные анестезиологи: при подозрении на трудные дыхательные пути интубация проводится с эндоскопической ассистенцией 04 Оборудование для оказания помощи людям с избыточной массой тела: каталки, кровати в стационаре, хирургические столы, рассчитанные на большой вес, аппараты для лучевой диагностики

За последние 50 лет хирургия и анестезиология стремительно развивались. Лапароскопия и связанные с анестезией устройства повысили безопасность и эффективность хирургических процедур.

Бариатрическая хирургия, также называемая операцией по снижению веса, представляет собой категорию хирургических операций, направленных на то, чтобы помочь тучным людям похудеть.

Виды бариатрических операций: шунтирование желудка, рукавная гастрэктомия, бандажирование желудка и переключение двенадцатиперстной кишки. Эти операции доказали свою эффективность в лечении ожирения. Однако регулируемое бандажирование желудка, ставшее популярной лапароскопической бариатрической операцией в 1990-х, сегодня почти не выполняют. Первоначально пациенты теряли вес, но вскоре адаптировались к тому, чтобы есть меньше и потреблять больше калорий [5, 6].

Что такое бариатрическая хирургия?

Процедуры бариатрической хирургии изменяют пищеварительную систему – обычно желудок , а иногда и тонкую кишку, чтобы контролировать количество калорий, которые пациент может потреблять и усваивать. Они также могут сократить сигналы голода, которые передаются от пищеварительной системы к мозгу.

Эти операции могут помочь в лечении и профилактике многих метаболических заболеваний, связанных с ожирением, включая диабет и жировую болезнь печени. Но операция по снижению веса — это не «быстрое решение». Для достижения успеха требуется предварительная подготовка и долгосрочные изменения образа жизни.

Зачем делают бариатрическую операцию?

Бариатрическая хирургия является наиболее успешным долгосрочным методом лечения ожирения. По данным Национального института здоровья, людям с ожирением, особенно III степени, практически невозможно поддерживать потерю веса только с помощью диеты и физических упражнений. Как только тело человека «зарегистрировало» более высокий вес как «нормальный», оно продолжает пытаться вернуться к этому весу. Бариатрическая хирургия меняет принцип, согласно которому желудочно-кишечный тракт управляет тем, что человек ест, позволяя здоровому питанию и изменению образа жизни быть эффективными для устойчивой потери веса.

Какие заболевания лечит бариатрическая хирургия?

Ожирение связано с большим количеством хронических заболеваний, многие из которых могут быть опасными для жизни. Если вы являетесь кандидатом на бариатрическую хирургию, возможно, у вас уже есть или есть риск развития любого из этих заболеваний:

Гиперлипидемия - высокий уровень холестерина. Это значит, что в крови слишком много липидов (жиров). Они могут накапливаться и приводить к закупорке кровеносных сосудов. Вот почему высокий уровень холестерина может подвергнуть вас риску инсульта или сердечного приступа. Гипертония - высокое кровяное давление. Это значит, что сила тока крови через кровеносные сосуды слишком высока. Это изнашивает стенки кровеносных сосудов и повышает риск сердечного приступа и инсульта. Гипергликемия - высокий уровень сахара в крови. Это состояние тесно связано с резистентностью к инсулину и считается предвестником диабета. Если его не лечить, это может повредить нервы, кровеносные сосуды, ткани и органы, увеличивая риск многих заболеваний. Диабет 2 типа. Избыточное накопление жира может привести к резистентности к инсулину, что может привести к развитию диабета во взрослом возрасте (тип 2). Риск развития сахарного диабета 2 типа увеличивается на 20% на каждое увеличение ИМТ (индекса массы тела) на 1 балл. Болезни сердца. Ожирение может привести к нарушению сердечной функции и застойной сердечной недостаточности . Это также может привести к накоплению бляшек внутри артерий и увеличивает риск сердечного приступа и инсульта. Заболевания почек. Метаболические синдромы, связанные с ожирением, включая высокое кровяное давление, резистентность к инсулину и застойную сердечную недостаточность, являются основными причинами хронического заболевания почек и почечной недостаточности. Обструктивное апноэ сна. У людей с нелеченым апноэ неоднократно останавливается дыхание во время сна, когда верхние дыхательные пути блокируются. Эти эпизоды уменьшают приток кислорода к жизненно важным органам и особенно опасны для сердца. Остеоартрит. Избыточный вес оказывает дополнительное давление на суставы (например, коленные). Это увеличивает вероятность того, что у человека разовьется или усугубится остеоартрит, дегенеративное заболевание суставов. Неалкогольная жировая болезнь печени. Это состояние возникает, когда тело начинает откладывать лишний жир в печени. Это может привести к неалкогольному стеатогепатиту, хроническому воспалению, которое может нанести долгосрочный ущерб вашей печени. Рак. Хотя связь не совсем понятна, ожирение коррелирует с повышенным риском заболеть более чем дюжиной видов рака. Это также увеличивает риск смерти от рака более чем на 50%. Показания к бариатрической хирургии

Американское общество матаболической и бариатрической хирургии (ASMBS) и Международная федерация хирургии ожирения и нарушений обмена веществ (IFSO) в 2022 году пересмотрели показания к метаболической и бариатрической хирургии [19]. Первое требование бариатрической хирургии - установление диагноза ожирения I степени. Показания к операции:

ИМТ 35 или выше независимо от наличия, отсутствия или тяжести сопутствующих заболеваний, ИМТ не менее 30 и хотя бы одна связанная с этим проблема со здоровьем, ИМТ 30–34,9 кг/м2 при недостижении существенного или длительного снижения веса или облегчения течения сопутствующих заболеваний с помощью нехирургических методов. Как проводится операция по снижению веса?

Операции по снижению веса обычно выполняются с помощью минимально инвазивных методов (лапароскопическая хирургия). Это означает, что будут небольшие разрезы, более быстрое заживление, меньше боли и рубцов, чем при традиционной открытой хирургии. Кроме традиционной лапароскопической хирургии в Ильинской больницы бариатрические операции выполняют с помощью роботического комплекса DaVinci. Роботические операции имеют ряд преимуществ, связанных со снижением рисков развития послеоперационных осложнений.

Виды бариатрических операций Желудочный рукав или рукавная (продольная) резекция желудка

Рукавная резекция желудка, также называемая рукавной гастрэктомией, является наиболее часто выполняемой бариатрической операцией. Это может быть связано с тем, что это относительно простая процедура, которую можно безопасно выполнять для большинства людей с небольшим риском осложнений. При операции данного вида хирург удаляет большую часть желудка — около 80% — оставляя небольшую, трубчатую часть, как рукав. Это естественным образом уменьшает количество пищи, которую пациент может съесть за один раз, и заставляет пациента быстрее чувствовать себя сытым. Эта операция также снижает уровень гормонов голода, которые обычно вырабатываются в желудке. Это помогает стабилизировать обмен веществ, снижает аппетит и регулирует уровень сахара в крови.

Желудочное шунтирование по Ру

Шунтирование желудка по Ру, или гастрошунтирование (ГШ), до недавнего времени являлось «золотым стандартом» хирургии ожирения и одновременно самой выполняемой в мире бариатрической операцией. ГШ наиболее распространено в США.

Гастрошунтирование - достаточно сложная комбинированная операция с двумя механизмами действия. Рестриктивный (ограничительный) компонент операции достигается за счет создания маленького желудка объемом не более 30-40 мл, в который поступает пища. Вдобавок работа тонкого кишечника изменяется таким образом, что дальнейшее поступление пищи из сформированного малого желудка происходит сразу в средние отделы тонкой кишки, минуя большую часть желудка, двенадцатиперстную кишку и начальные отделы тонкой кишки. Это второй, или мальабсорбтивный, компонент операции, достигающийся за счет изменения всасывания в кишечнике. Маленький объем сформированного «малого желудка» не позволяет употребить много еды за один раз, насыщение происходит сразу при его заполнении небольшой порцией пищи. Вырабатываемые в желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе пищеварительные соки и ферменты, а также желчь, поступают в кишечник и смешиваются с пищей гораздо дольше, чем обычно. Таким образом, те участки пищеварительного канала, в которых происходит наиболее интенсивное переваривание пищи и всасывание калорий, оказываются выключенными из пищеварения.

Минижелудочное шунтирование (Mini Gastric Bypass — MGB-OAGB)

Минижелудочное шунтирование — МГБ (мини — от слова «миниинвазивное», т.е. малотравматичное, щадящее) включает в себя 2 основных этапа: формирование малого желудка в виде длинного, как при СЛИВ-резекции, рукава, выкроенного из желудка, и выключение тонкой кишки на расстоянии 150-200 см. При этом происходит уменьшение размера желудка и исключение из полноценного пищеварения первых 200 см тонкой кишки. В результате после операции минижелудочное шунтирование пациент может съесть гораздо меньший однократный объем пищи, чем до операции, а параллельно уменьшается всасывание жира и углеводов в выключенном отделе кишечника.

Билиопанкреатическое шунтирование

Это оригинальный вариант дуоденального шунтирования. Операция, сочетающая рукавную гастрэктомию с обходным кишечным анастомозом. При такой операции пища обходит большую часть тонкой кишки — около 75%. Это значительно снижает количество гормонов голода, вырабатываемых в тонком кишечнике, а также в желудке. Это также значительно ограничивает количество питательных веществ, которые может усвоить тонкая кишка. Это то, что делает операцию наиболее эффективной для снижения веса и лечения метаболического синдрома. Но это также может затруднить усвоение организмом достаточного количества питательных веществ, чтобы оставаться здоровым.

Роль эндоскопии в бариатрической хирургии

Эндоскопия незаменима во время предоперационной подготовки, а также при выявлении осложнений после операции.

Клинически значимые симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта следует оценивать перед бариатрическими операциями с помощью эндоскопии. Все пациенты, поступившие на бариатрическую операцию, должны быть обследованы с помощью гастроскопии на наличие грыж пищеводного отверстия диафрагмы и пищеводного рефлюкса. Этот диагноз является противопоказанием к рукавной гастрэктомии. Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы также важно с хирургической точки зрения, так как ее необходимо ушивать во время бариатрической операции. При диагностической гастроскопии должно быть определено наличие/отсутствие инфекции Helicobacter pylori. Недавние исследования иллюстрируют связь Helicobacter pylori с возникновением краевых язв после операции, особенно после гастрошунтирования.

Первичная эндоскопическая терапия ожирения теперь получила собственное название «Бариатрическая эндоскопия» или «Эндоскопическая бариатрическая терапия» [9, 10].

К одной из наиболее распространенных эндоскопических бариатрических процедур относится установка внутрижелудочного баллона. Обычно желудочные баллоны хорошо переносятся. Однако, помимо ожидаемой тошноты и отрыжки, с пациентами следует обсудить возможные язвы и перфорации желудка.

Эндоскопическая гастропластика пользуется все большей популярностью. Принцип процедуры заключается в уменьшении объема желудка путем наложения швов в желудке с помощью гастроскопа. Процедуры выполняются через рот, поэтому не остается шрамов. С помощью инструмента, проведенного через инструментальный канал эндоскопа, желудок ушивают изнутри, уменьшая таким образом его просвет. Изменение формы и функции желудка в первую очередь приводит к замедлению опорожнения желудка и усилению чувства насыщения. Результатом являются потеря веса и снижение диабетического метаболического состояния. Эффективность этой процедуры была оценена для пациентов с ожирением 1 – 3 степени и связана с отличными долгосрочными результатами.

Для данного вида операции используется инструмент Apollo OverStitch™ (Apollo Endosurgery, Остин, Техас), который представляет собой эндоскопическое устройство для наложения швов [11, 12, 13]. Данная технология пока что не зарегистрирована на территории России, однако во второй половине 2023 года мы ожидаем появление данного устройства на российском рынке и планируем его широкое применение для пациентов Ильинской больницы.

На сколько можно похудеть с помощью бариатрической хирургии?

Большинство людей — около 90 % — теряют около 50 % лишнего веса после бариатрической операции и удерживают вес. Различные операции имеют немного разные результаты. Средняя потеря веса после шунтирования желудка составляет около 70% от избыточной массы тела. Потеря веса после рукавной гастрэктомии колеблется от 30% до 80%. Эти результаты измеряются спустя период от 18 до 24 месяцев после операции.

Риски бариатрической хирургии

При взвешивании плюсов и минусов бариатрической хирургии важно учитывать риски самой операции, а также возможные побочные эффекты, которые могут возникнуть после нее.

Хирургические осложнения

Все операции сопряжены с определенным риском. Риски включают:

Кровотечение Инфекционное заболевание Формирование сгустков крови Грыжи Непроходимость тонкой кишки Несостоятельность анастомозов Побочные эффекты операции

Операции, которые изменяют пищеварительную систему, могут вызвать определенные пищеварительные осложнения. Их иногда называют постгастрэктомическими синдромами. Возможные осложнения включают:

Демпинг-синдром . Это набор симптомов, которые могут возникнуть, когда желудок слишком быстро эвакуирует пищу в тонкую кишку. До 50% людей, перенесших бариатрическую операцию, могут впоследствии иметь некоторые симптомы демпинг-синдрома. Симптомы могут включать тошноту, диарею, спазмы в животе и гипогликемию. Обычно они со временем исчезают. Мальабсорбция и недостаточность питания. Многие процедуры бариатрической хирургии намеренно вызывают мальабсорбцию в тонкой кишке, чтобы уменьшить количество поглощаемых калорий. Но мальабсорбция может привести к жидкому стулу, и это также может привести к дефициту питательных веществ. Желчный рефлюкс . Операция, затрагивающая пилорический клапан - отверстие между желудком и тонкой кишкой - может привести к его недостаточности. Если пилорический клапан не закрывается должным образом, одним из возможных результатов является рефлюкс желчи. Это означает, что желчь, которую желчный пузырь отправляет в тонкую кишку, чтобы помочь переварить пищу, может попасть обратно в желудок. Желчный рефлюкс может разрушать слизистую оболочку желудка, что приводит к гастриту и язве желудка. Желчные камни. Быстрая потеря веса отправляет большую холестериновую нагрузку в печень. Когда печень отправляет желчь в желчный пузырь, она несет с собой лишний холестерин. Этот лишний холестерин может накапливаться в желчном пузыре, образуя в нем холестериновые камни. Камни в желчном пузыре не всегда вызывают проблемы, но они могут быть опасны, если перемещаются и застревают в желчных протоках. Лечение послеоперационных осложнений

Конечно, нельзя не говорить и об обратной стороне медали. Каждый пациент должен быть максимально информирован о возможных осложнениях операции, способах их лечения и опыте клиники в ведении таких сложных пациентов.

После бариатрической операции могут возникать как ранние, так и поздние осложнения.

Наиболее часто встречающееся (до 5%) раннее осложнение – это внутрипросветное кровотечение после резекционных вмешательств у бариатрических пациентов [14]. Такое кровотечение можно успешно остановить с помощью различных методов эндоскопического гемостаза, что не потребует повторных операций.

Одним из самых грозных ранних осложнений в бариатрической хирургии является несостоятельность анастомоза или линии степлерного шва желудка, которая случается в 0,3% случаев [15, 16]. Наиболее часто для терапии несостоятельности после бариатрической хирургии во всем мире используют эндоскопическое стентирование [18]. Сложной задачей является фиксация стента у бариатрических пациентов. Миграция стента является наиболее частым осложнением данного вида терапии.

Несостоятельность анастомоза или несостоятельность степлерного шва приводит к протеканию энтеральных жидкостей в брюшную полость. Наличие висцерального жира в патологических количествах может привести к развитию скрытого перитонита без характерных болевых симптомов, что объясняет отсрочку выявления несостоятельности, поэтому в нашей практике всем пациентам после бариатрической операции на следующий день мы выполняем рентгенологическое исследование с проглатыванием водорастворимого контраста. Это позволяет выявить несостоятельность и при необходимости максимально рано начать терапию с помощью эндоскопической вакуумной аспирационной системы.

В случае раннего выявления несостоятельности может быть целесообразна повторная лапароскопия и санация брюшной полости. Часто показано сочетание повторной лапароскопии, лаважа и дренирования для контроля сепсиса и эндоскопической терапии [17].

Врачами Отделения минимальноинвазивной хирургии и эндоскопии Ильинской больницы накоплен один из самых больших опытов в России по лечению несостоятельности линии степлерного шва после рукавной резекции желудка или несостотятельности анастомоза после шунтирующих операций. Этот опыт накоплен не потому, что в клинике такие осложнения бывают часто, а потому, что данная методика хирургами используется в онкологической хирургии и была предложена в бариатрической хирургии. Бариатрические хирурги из других клиник приглашают опытных врачей Ильинской больницы для лечения осложнений у своих пациентов. Ниже представлена схема установки вакуумной эндоскопической системы при лечении несостоятельности линии степлерного шва или анастомоза, разработанная руководителем отделения минимально инвазивной хирургии и эндоскопии, главным хирургом Ильинской больницы – Михаилом Игоревичем Выборным.

Преимущества бариатрической хирургии Значительная устойчивая потеря веса

Хирургия является единственным методом лечения ожирения, эффективность которого доказана в долгосрочной перспективе.

Контроль уровня холестерина и сахара в крови

Операция по снижению веса часто вызывает ремиссию симптомов диабета и позволяет людям с различными метаболическими синдромами прекратить прием лекарств.

Более продолжительная и здоровая жизнь

В дополнение к сокращению симптомов заболеваний и дискомфорта, связанных с ожирением, операция по снижению веса может фактически значимо продлить жизнь. Крупные научные исследования показали, что бариатрическая хирургия снижает риск смерти от любой причины более чем на 40%.

Длительность восстановления после бариатрической операции

После операции пациенты обычно проводят около 2-3 дней в больнице, затем несколько недель дома, прежде чем чувствуют, что готовы вернуться к работе. Для возобновления нормальной диеты может потребоваться до 12 недель.

Какова вероятность успеха бариатрической хирургии?

Операция по снижению веса считается успешной, если пациент сбросит 50% лишнего веса и удержит его. По этому стандарту вероятность успеха составляет 90%. Многие люди испытывают стабильную потерю веса в течение первых двух лет.

Несмотря на то, что бариатрическая хирургия в большинстве случаев приводит к значительной потере веса, часть пациентов не достигает ожидаемого результата: теряют мало веса или вес возвращается из-за психологических проблем. Предоперационная оценка психологического состояния кандидатов на бариатрические вмешательства и до/послеоперационная психологическая поддержка необходимы для достижения желаемых послеоперационных результатов в течение длительного времени.

Заключение

Бариатрическая хирургия — это долгий путь, но ни пациент, ни хирург не одиноки. Очень важна роль всей врачебной команды в этом процессе, которой необходимо всю жизнь пациента участвовать в ней и следить за любым аспектом, который можно улучшить благодаря помощи и заботе.

Литература

1. Blüher M. Obesity: Global epidemiology and pathogenesis. Nat Rev Endocrinol. 2019,15(5):288-298

2. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, Health and Medicine Division, Food and Nutrition Board, Roundtable on Obesity Solutions. Current Status and Response to the Global Obesity Pandemic: Proceedings of a Workshop [Internet]. Callahan EA, editor. Washington (DC): National Academies Press (US), 2019. [Cited 21 May 2021]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544128/

3. Prevalence of obesity among adults, BMI >= 30 (crude estimate) (%) [Internet]. [Cited 1 Agust 2021]. Disponible en: https://www.who.int/data/gho/data/indicators/indicator-details/GHO/prevalence-of-obesity-among-adults-bmi-=-30-(crude-estimate)

4. Bettini S, Belligoli A, Fabris R, Busetto L. Diet approach before and after bariatric surgery. Rev Endocr Metab Disord. 2020,21(3):297-306

5. Kuzmak LI. A review of seven years’ experience with silicone gastric banding. Obes Surg. 1991,1(4):403-408

6. Conceição E, Pinto-Bastos A, de Lourdes M, Brandão I, Teixeira C, Machado PPP. Psychological, behavioral, and weight-related aspects of patients undergoing reoperative bariatric surgery after gastric band: Comparison with primary surgery patients. Surg Obes Relat Dis Off J Am Soc Bariatr Surg. 2018,14(5):603-610

7. Stenard F, Iannelli A. Laparoscopic sleeve gastrectomy and gastroesophageal reflux. World J Gastroenterol. 2015, 21(36):10348-10357

8. King WC, Hinerman AS, Courcoulas AP. Weight regain after bariatric surgery: A systematic literature review and comparison across studies using a large reference sample. Surg Obes Relat Dis Off J Am Soc Bariatr Surg. 2020,16(8):1133-1144

9. Di Lorenzo, N., et al., Clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) on bariatric surgery: update 2020 endorsed by IFSO-EC, EASO and ESPCOP. Surg Endosc, 2020. 34(6): p. 2332-2358

10. Force, A.B.E.T., et al., ASGE Bariatric Endoscopy Task Force systematic review and meta-analysis assessing the ASGE PIVI thresholds for adopting endoscopic bariatric therapies. Gastrointest Endosc, 2015. 82(3): p. 425-38 e5

11. Singh, S., et al., Safety and efficacy of endoscopic sleeve gastroplasty worldwide for treatment of obesity: a systematic review and meta-analysis. Surg Obes Relat Dis, 2020. 16(2): p. 340-351

12. Gys, B., et al., Endoscopic Gastric Plication for Morbid Obesity: a Systematic Review and Meta-analysis of Published Data over Time. Obes Surg, 2019. 29(9): p. 3021-3029

13. Betzel, B., et al., Clinical follow-up on weight loss, glycemic control, and safety aspects of 24 months of duodenal-jejunal bypass liner implantation. Surg Endosc, 2020. 34(1): p. 209-215

14. Shikora, S.A. and C.B. Mahoney, Clinical Benefit of Gastric Staple Line Reinforcement (SLR) in Gastrointestinal Surgery: a Meta-analysis. Obes Surg, 2015. 25(7): p. 1133-41

15. Wahby, M., et al., Is routine postoperative gastrografin study needed after laparoscopic sleeve gastrectomy? Experience of 712 cases. Obes Surg, 2013. 23(11): p. 1711-7

16. Souto-Rodriguez, R. and M.V. Alvarez-Sanchez, Endoluminal solutions to bariatric surgery complications: A review with a focus on technical aspects and results. World J Gastrointest Endosc, 2017. 9(3): p. 105-126

17. Wahby, M., et al., Is routine postoperative gastrografin study needed after laparoscopic sleeve gastrectomy? Experience of 712 cases. Obes Surg, 2013. 23(11): p. 1711-7

18. Souto-Rodriguez, R. and M.V. Alvarez-Sanchez, Endoluminal solutions to bariatric surgery complications: A review with a focus on technical aspects and results. World J Gastrointest Endosc, 2017. 9(3): p. 105-126

19. Dan Eisenberg, Scott A. Shikora, Edo Aarts, Kimberley E. Steele, Michel Suter, Shanu N. Kothari, et al. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. 2022

"

Рак на первых стадиях не болит".

Общих симптомов рака не существует. Все зависит от того, какой орган поражен. Знаете, в чем главная ошибка многих? Люди считают, что если не болит - это не рак. А все как раз наоборот! Рак на первых стадиях протекает вообще бессимптомно! Человека, по сути, ничего не беспокоит. А к онкологу он обращается только тогда, когда появляются боли, а это, как правило, уже поздняя стадия. Но разобраться поначалу онкология или нет, бывает трудно даже врачу-профессионалу, не-то что простому обывателю. Рак или другая злокачественная опухоль – это, прежде всего диагноз. Подчас он сложный как для больного, так и для врача. Но это не приговор. Медицина может лечить заболевания 1-2-й стадии, давая 90 % излечимости. Но очень часто, к глубочайшему сожалению, к врачам обращаются люди уже с 3-4-й стадией. И по-прежнему, многое зависит от того, как скоро человек обратился за помощью. К нам в «СДК» приходят разные люди: медицинские работники, домохозяйки, спортсмены, служащие и бизнесмены. При имеющейся возможности прохождения обследования, у них нет времени «на себя» из-за сильной занятости. Они годами не ходят к врачу и порой этим запускают болезнь до последней стадии. А ведь опухоль чем коварна? Она сначала не болит. Болеть начинает, обычно через несколько лет, когда разрастается и захватывает нервные окончания.

Мифы о раке

Миф №1. У меня ничего не болит. Зачем мне идти к врачу?

На начальном этапе рак и впрямь часто протекает бессимптомно. При «благоприятных» условиях любое доброкачественное заболевание может запросто переродиться в рак. Врачи постоянно твердят: люди, будьте к себе внимательнее, присматривайтесь к себе. Заметили какую-либо аномалию, не прячьте голову в песок, к врачу!

Миф №2. Обнаружить рак вовремя невозможно.

Ничего подобного! Благодаря современным методикам обследования сегодня выявляют рак даже миллиметрового размера. Чем раньше будет установлена истина, тем лучше: рак излечим лишь на ранних стадиях. Лучший способ развеять сомнения - провести обследование, позволяющее «посмотреть» то, что обычному глазу «увидеть» не под силу (ВГДС ВКС). При наличии показаний такое обследование делают в «Современной Диагностической Клинике».

Начиная с 35 лет, риск заработать злокачественное заболевание возрастает в десятки раз! В развитых странах уже давно существуют специальные программы массового обследования, согласно которому раз в год каждый человек, достигая зрелого возраста, в обязательном порядке посещает онколога. В России - камень преткновения - традиционный русский «авось» и злополучный страх, который по-прежнему мешает многим людям прийти на прием к врачу.

Миф №3. Зачем лишний раз обследоваться?

Если предположить, что раковые опухоли развиваются из часто бессимптомных полипов, можно считать, что удаление таких полипов есть единственный на данный момент метод профилактики, например колоректального рака. Выявление этих полипов возможно только при тотальной видеоколоноскопии, которую первый раз следует выполнить у практически здоровых людей.

Миф №4. Рак — это неизлечимо. К чему мучиться, страдать? Лучше не знать.

«Люди, которые так рассуждают, играют в прятки с Судьбой!», считает научный консультант «СДК» доктор медицинский наук, профессор, заместитель Главного хирурга города Санкт-Петербурга по эндовидеохирургии, руководитель Городского центра современных хирургических технологий 31-й клинической больницы, Стрижелецкий Валерий Викторович . «Такие люди просто боятся ответственности перед собой и своими близкими. Конечно, лечение онкологических заболеваний требует больших сил, собранности. Но, поверьте, игра стоит свеч. Ведь рак прекрасно лечится. При одном условии: если он вовремя выявлен. И, конечно, не последнюю роль в лечении рака играет характер пациента. Я не раз наблюдал, как легко пожирает болезнь тех, кто опускает руки и впадает в истерику. Медицинская практика свидетельствует: рак боится оптимистов. То же относится и риску его заработать. Невероятно, но факт: канцерофобы (люди, панически боящиеся заболеть раком) как раз чаще всего им и заболевают.»

Профессор Стрижелецкий В. В. убежден: в любой ситуации нужно сохранять оптимизм. Даже если у вас обнаружили маленький «рак», благодарите судьбу, что это случилось вовремя. Многие пациенты считают, что, когда при обследовании выявлена опухоль, лечение ее практически бесполезно. Человеческий фактор – это одна из проблем современной онкологии. Каждому пациенту, у которого врачи заподозрили онкологическое заболевание, важно помнить, что первичные анализы и визуальные методы недостаточны для достоверного определения диагноза, и даже если сомнения врачей очень серьезны, не надо отчаиваться, а нужно прежде выполнить дополнительные анализы и получить максимально полную и достоверную информацию о своем состоянии здоровья.

Миф №5. Обследование – «ПРИДЕШЬ ЗА ОДНИМ – НАЙДУТ ВСЕ ОСТАЛЬНОЕ».

Наше здоровье трудно оценить и очень непросто просчитать сколько оно стоит.

Мы – Клиника, которая не имеет финансовой заинтересованности в дальнейшем, долгосрочном и дорогостоящем лечении. Основной целью работы Клиники, является диагностическое обследование Вашего организма для установления наиболее точного диагноза.

Основная профессиональная гордость Клиники – это отделение цифровой эндоскопии, технологии без которой трудно сегодня решить проблемы диагностики заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки и толстого кишечника. Высочайший сервис медицинской услуги и профессионализм врачей является главенствующим.

При обследовании желудка и кишечника, у пациента берется биопсия, т.е. извлекается материал для исследования. На руки пациенту выдается медицинское заключение.

Все исследование записывается на CD носитель для возможности визуализации исследования и использовании информации для дальнейшего лечения. При тотальной биопсии извлекается все новообразование. Результат готов в течение нескольких дней. Анализ показывает доброкачественное или злокачественное исследуемое образование.

Пациент направляется в государственные учреждения для дальнейшего лечения.

Таким образом, в Клинике Вы можете « посмотреть» состояние Вашего организма и одновременно сдать анализ на наличие онкологических заболеваний.

« МЫ РАБОТАЕМ ТОЛЬКО ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ТОЧНОГО ДИАГНОЗА! »

И поверьте, диагнозцируя болезнь на ранней стадии, Вы сможете немало сэкономить. Обследуя себя и своих близких, заботясь о будущем, Вы оградите себя от лишних расходов и посещений медицинских учреждений в будущем.

Приходите к нам в клинику за точным диагнозом.

Существуют стадии развития рака (на примере толстой кишки ):

1. Повреждение - необратимое повреждение ДНК внешними факторами, мутация клеток.

2. Прорастание - неконтролируемое размножение атипичных клеток .

Рак на первой стадии может быть выявлен только при видеоколоноскопии (ВКС) и лечение его является наиболее успешным до начала распространения раковых клеток по организму. Исследования показывают прямую зависимость между ранним выявлением и выживаемостью раковых больных (90% выживаемость при 1 стадии и менее 5% при 4 стадии рака). Чем меньше размеры раковой опухоли, тем легче ее удалить при использовании наиболее щадящих процедур, например, эндоскопии.

И в это время вылечить и спасти больного очень не сложно.

3. Метастазирование - раковые клетки имеют тенденцию к быстрому делению и перемещению по организму.

4. Рецидивирование - раковые опухоли возникают в других органах тела, их становится трудно удалить хирургическим путем.

5. Смерть - пациент теряет жизненные силы и, в конце концов, умирает.

Иногда рак растет достаточно медленно, он может ничем не проявляться в течение многих лет. Опухоль еще небольших размеров, не беспокоит пациента, уже но уже может начать распространяться в другие органы. Именно это и есть самая большая опасность БЕЗСИМПТОМНОГО рака.

Основной профиль деятельности «Современной Диагностической Клиники» – диагностика онкологических заболеваний разной локализации на ранней стадии. Успешно лечить многие онкологические заболевания нам помогает длительное сотрудничество с городскими медицинскими учреждениями и ведущими специалистами города, которые не один год занимаются этой проблемой.

Целью скрининга в «СДК» является раннее выявление бессимптомного рака и его лечение. Скрининг должен приводить к ранней диагностике, выздоровлению пациента, и как результат снижению смертности от прослеживаемых форм рака.

« МЫ РАБОТАЕМ ТОЛЬКО ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ТОЧНОГО ДИАГНОЗА! »

"

Лечение опухоли головного мозга в Германии

Одним из профильных направлений в области онкологии в Университетской клиники г.Фрайбурга является лечение рака головного мозга. Благодаря применению последних научных разработок, немецким врачам удалось достигнуть выдающихся результатов в этом сложном направлении медицины.

Приблизительно у восьми тысяч человек в Германии ежегодно обнаруживают первичную опухоль головного мозга. В общем перечне онкологических заболеваний на долю данной патологии приходится два процента. В группе риска – молодые люди и люди среднего возраста, мужчины и женщины. В преклонном возрасте (после 70 лет) рак мозга диагностируется значительно реже.

К сожалению, научная медицина не может дать точный ответ, какие причины способствуют развитию тяжелого заболевания, однако есть подтвержденные сведения, что предрасполагающими факторами являются травмы головы (сильные ушибы), гормональные нарушения, врожденные аномалии развития мозга.

Процент пятилетней выживаемости после проведения комплексного лечения на ранних стадиях рака достигает 70-85%, с каждым годом увеличивается число пациентов, полностью восстановивших трудоспособность. Для лечения опухолей головного мозга в Германию приезжают пациенты из всех стран мира, поскольку именно в этой стране применяются самые прогрессивные методики и лекарственные препараты.

Специфика диагностики рака мозга

Рак мозга трудно диагностируется на ранних стадиях, что и определяет высокую смертность от этого вида онкологии. Симптомы в данном случае схожи с признаками многих неврологических заболеваний, не указывающих на смертельную опасность.

Общими признакам неврологии и онкологических патологий являются тошнота, головная боль, сухость во рту, нарушение рефлексов. Настораживающий фактор ─ внезапность ухудшения отдельных функций (падение зрения и слуха, потеря чувствительности в конечностях или в области лица, затруднение речи, провалы в памяти).

По месту возникновения различают первичные опухоли (образуются в тканях мозга) и вторичные – метастатические. Классифицируются новообразования также по гистологическому признаку, области локализации (внутримозговые и внемозговые)./p>

Внутримозговые (интрацеребральные) опухоли, развиваются из глии мозга (глиомы) реже ─ из соединительной ткани (саркома, ангиоретикулема). Глиомы, на долю которых приходится большая часть опухолевых заболеваний мозга, сохраняют способность к росту и восстановлению после их удаления.

Внемозговые (экстрацеребральные) опухоли образуются в мозговых оболочках и корешках черепных нервов. Большей частью новообразования являются доброкачественными, и успешно удаляются хирургическим путем. По распространенности этот вид опухолей занимают второе место.

Метастатические образования составляют 10-12% от всех онкологических поражений мозга. Первое место по распространению метастазов в мозг занимает рак легкого, второе — рак молочной железы, далее следуют меланома, гипернефрома, саркома. Метастазирование опухолей в головной мозг может быть одиночным и множественны

Типичные симптомы при опухолях мозга

Приступы головной боли, рвота, общая слабость, нарушение сна – симптомы многих неврологических и опухолевых заболеваний. В зависимости от области локализации новообразования, развиваются такие явления, как галлюцинации, бессонница, приступы гнева, ярости или беспричинного страха и паники.

При развитии опухолевого процесса в продолговатом мозге наблюдаются психические нарушения, которые иногда являются единственными проявлениями заболевания (особенно в тех случаях, когда опухоль растет медленно).

При локализации опухоли в лобной части проявляются такие признаки, как падение зрения, усиление боли после физической активности или волнения.

Поражение среднего мозга сопровождается ухудшением двигательных функций, приступами рвоты, внезапными головокружениями.

Если очаг патологии затрагивает мозолистое тело, то возникают проблемы с координацией движения.

Резкое падение слуха и зрения также является одним из признаков рака мозга. Характер психических отклонений напрямую зависит от размеров и расположения опухоли.

По мере прогрессирования болезни усиливается головная боль и ярче проявляются расстройства психики.

Распознать по указанным признакам опухоль и, тем более, ее характер, невозможно — необходимо срочно пройти диагностику для установления причины отклонений.

Диагностика опухолей головного мозга в Германии

При подозрении на рак головного мозга проводится специальная диагностика, в ходе которой определяется морфологический тип опухоли, участок локализации, стадия заболевания. Важную роль играет первичный осмотр, на котором врач определяет функциональность органов чувств (слух, зрение, тактильная чувствительность), уровень рефлекторной активности, точность координации движений.

Далее назначается аппаратное обследование, в которое, в зависимости от результатов неврологического осмотра, включаются следующие виды диагностики:

МРТ (магнитно-резонансная томография), КТ (компьютерная томография), ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография), биопсия (исследование фрагмента ткани для определения морфологической структуры опухоли).

Как правило, данные методики обследования позволяют установить точную картину заболевания, на основании которой оперативно разрабатывается индивидуальная схема лечения.

Лечение опухолей головного мозга в Германии

Лечение опухолей мозга в Германии назначается по персонализированной программе.

Главными методами являются:

хирургия (радикальный способ, однако не всегда возможный), химиотерапия (введение препаратов, пагубно влияющих на раковые клетки), радиотерапия (лучевое воздействие на опухоль), радиохирургия (высокоточное воздействие на опухолевые клетки радиационным пучком, уничтожающим зону неопластического роста), криохирургия (замораживание злокачественного образования с последующим удалением), таргетная терапия (введение препаратов, подавляющих распространение метастазов, блокирующих рост злокачественных клеток).

При разработке схем лечения рака головного мозга в Германии собирается консилиум, в котором участвуют врачи-радиологи, нейрохирурги, терапевты, неврологи. На совместном обсуждении рассматриваются даже самые тяжелые случаи течения заболевания.

Такой скрупулезный и бережный подход каждому пациенту дает ощутимые результаты – у тяжелобольных людей улучшается качество жизни, поскольку примененные схемы позволяют лечения позволяют устранить болевой синдром, замедлить процесс роста опухоли, избавить от проявлений тяжелой интоксикации. Пациенты с первичными раком головного мозга после лечения в Германии и быстро восстанавливаются после прохождения комплексного лечебного курса.

Свяжитесь с представителем Университетской клиники на нашем сайте, чтобы обсудить проблему и получить полезные рекомендации. Клиника оснащена диагностическим и лечебным оборудованием последнего поколения. Лечебные схемы разрабатывают квалифицированные специалисты, ученые, преподаватели одного из лучших университетов Германии.

Узнать стоимость лечения

Лишний вес и ожирение вас не найдут, если.

За последние десятилетия избыточная масса тела и ожирение настолько стали заметными в обществе, что любое упоминание о жировой ткани стало нести в себе негативный оттенок. Но в ограниченном объеме жировая ткань нужна нашему организму, так как выполняет множество полезных функций в нашем организме.

Функции жировой ткани

Самая основная функция жировой ткани – это обеспечение энергетического равновесия: в период переедания она запасает избыточное количество энергии, в период голода, напротив, служит источником питания. Жировая ткань выполняет защитную функцию, обеспечивает терморегуляцию в нашем организме, а также участвует в образовании женских половых гормонов (эстрогенов). Кроме того как показали исследования последних лет, жировые клетки являются еще и частью эндокринной системы. Вырабатывая гормоны-адипокины, они отвечают за поддержание нормальной массы тела, оптимального уровня холестерина и глюкозы.

Когда жировая ткань становится вредной?

Как только количество жира в организме становится избыточным, баланс выработки гормонов в жировых клетках нарушается, и они начинают работать «против» собственного организма, провоцируя развитие серьезных осложнений в дальнейшем.

Чем отличается лишний вес от ожирения?

«Лишний вес» - это скорее психологический термин, чем медицинский, его часто используют для обозначения количества килограммов, которое мешает человеку приблизиться к идеальному весу. Часто мнение людей о своем весе не отражает реальной ситуации. Ошибки возможны в обе стороны – люди с ожирением могут быть уверены, что у них нормальный вес, а те, кто «постоянно худеет», на самом деле могут иметь нормальный вес или даже его недостаток.

В медицине для оценки ожирения используют «индекс массы тела» (ИМТ), который вычисляется по формуле: вес (кг)/рост (м 2 ). Для взрослых людей здоровый вес соответствует индексу массы тела в пределах от 18,5 до 25 кг/м 2 , при превышении 25 кг/м 2 уже говорят о наличии избыточного веса, а когда этот показатель становится больше 30 кг/м 2 - о развитии ожирения. Ожирение, в свою очередь, подразделяют на три степени: 1-я степень – ИМТ от 30 до 34,9, 2-я степень при ИМТ от 35 до 39,9 и 3-я степень, когда индекс массы тела становится более 40.

Почему ожирение хроническая болезнь?

Ожирение является хроническим заболеванием, проявляющееся избыточным накоплением массы тела за счет жировых отложений. Хроническим, т.е. неизлечимым, его считают потому, что со снижением веса жировая клетка не исчезает, а лишь уменьшается в размерах, дожидаясь «своего часа». Поэтому для поддержания стабильного веса требуется постоянный контроль потребляемых калорий.

В зависимости от распределения в организме жировой ткани выделяют два типа ожирения – центральный (по типу яблока), при котором жир скапливается преимущественно в области живота, и гиноидный (по типу груши) с преимущественным отложением жира в нижней части туловища. Разделение ожирения по типам является принципиальным, так как при гиноидном типе реже развиваются осложнения. При этом следует отметить, что при высоких степенях ожирения гиноидный тип превращается в центральный.

Может ли ожирение быть «здоровым»?

С распространением ожирения появилось понятие «метаболически здорового» и «нездорового» ожирения. Исследователи выявили, что у части людей, несмотря на наличие ожирения, отсутствуют нарушения белкового, жирового и углеводного обменов. Однако люди с «метаболически здоровым» ожирением все-таки не совсем здоровы. Они более склонны к развитию депрессии, чаще болеют респираторными (бронхо-легочными) заболеваниями и заболеваниями суставов. Более того, если такой человек не старается нормализовать массу тела, то в большинстве случаев, с течением времени, его ожирение становится «метаболически нездоровым».

Чем опасно ожирение?

Наибольшую опасность представляет жир, откладывающийся в области живота вокруг внутренних органов (печени, селезенки, поджелудочной железы), так называемый висцеральный жир. Накопление висцерального жира формирует невосприимчивость клеток организма к действию инсулина – гормона, отвечающего за обмен глюкозы (сахара). Такое состояние называют инсулинорезистентностью. Развитие инсулинорезистентности в организме приводит к еще большему накоплению жира и нарушению усвоения глюкозы, которое замыкает порочный круг и увеличивает риск развития сахарного диабета 2 типа. А при накоплении жира в печени развивается неалкогольная жировая болезнь , которая при прогрессировании заболевания может вызвать цирроз и рак печени.

Кроме того, увеличение объема висцерального жира связано с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также некоторых видов рака - колоректального, рака молочных желез.

Еще одним осложнением ожирения является скопление жира в скелетных мышцах, которое со временем приводит к уменьшению объема мышц и развитию саркопенического ожирения, проявляющееся мышечной слабостью.

То есть такая, казалось бы, эстетическая проблема как лишний вес, на самом деле создает серьезные и опасные проблемы для здоровья.

Причины ожирения

Ожирение может быть, как самостоятельным заболеванием, так и проявлением другого заболевания. Для того чтобы понимать, как успешно бороться с лишним весом, сначал необходимо найти причины, которые привели к его появлению. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся причины накопления избыточного веса.

Как калории становятся лишними?

Частое употреблении продуктов, содержащих насыщенные жиры животного происхождения, белую муку высшего сорта и рафинированный сахар, может незаметно для человека способствовать поступлению с пищей калорий, превышающих необходимое количество для жизнедеятельности организма. Кроме того, такие продукты обогащены специальными добавками и усилителями вкуса, вызывающие желание съесть их в большем количестве, чем необходимо для утоления голода, а это, в свою очередь, приводит к превышению дневной нормы калорий.

Влияние наследственности и семейных традиций

Важный вклад в накопление излишнего веса вносит низкая скорость метаболизма (обмена веществ) в организме. Это индивидуальная характеристика, зависящая от функционирования эндокринной системы, особенностей телосложения, наследственности и болезней, вызывающих нарушение работы эндокринных органов. Под влиянием скорости обмена один человек может даже при избыточном поступлении калорий не полнеть, а другому для поддержки здорового веса необходимы значительные ограничения и усилия.

Генетическую предрасположенность к полноте имеют приблизительно 40% людей с ожирением. Не последнюю роль играют и пищевые привычки, связанные с семейными традициями. От того какими продуктами родители кормят детей, и как они это делают, зависит вероятность развития ожирения в будущем. Если родители перекармливают детей и используют сладости в виде награды, то у них формируются пищевые привычки, которые с течением времени могут вызвать появление избыточного веса.

Гиподинамия и лишний вес

Недостаток физической активности является определяющим фактором распространения избыточного веса и ожирения. Технический прогресс, особенно в последние десятилетия, вызвал значительное сокращение количества физического труда в процессе жизнедеятельности человека, как на работе, так и при выполнении домашних дел. Транспорт, компьютеры, оборудование повысили эффективность человеческой деятельности, но привели к снижению физической нагрузки и энергетических затрат.

Как связаны стрессы и лишний вес?

Современный человек подвержен большому количеству стрессов и находится в постоянном нервном напряжении. Такое состояние вызывает выброс чрезмерного количества гормона стресса кортизола, который усиливает стремление нашего организма к калорийной пище, богатой жирами и легкоусвояемыми углеводами. Поэтому для снятия нервного напряжения люди едят вкусную пищу, чаще сладости, которые дают ощущение кратковременного прилива энергии и повышают настроение.

Это обусловлено избыточным поступлением углеводов, вызывающих повышение уровня сахара в крови и усиленный выброс инсулина для поступления глюкозы в клетки. Быстрое поступление большого количества глюкозы вызывает энергетический подъем. Избыток глюкозы также приводит к увеличению всасывания аминокислот, и в частности триптофана, из которого в организме производится гормон удовольствия – серотонин, повышающий настроение и снимающий нервное напряжение.

Со временем употребление сладостей становится привычкой и не зависит от ситуации, у человека формируется потребность употреблять вкусные и сладкие продукты для поддержки хорошего настроения и уровня энергии. Постепенно под влиянием стрессов формируется пищевая зависимость от сладкого, сродни наркотической.

Без сладостей снижается настроение и активность, как физическая, так и умственная. А постоянное переедание приводит к появлению лишнего веса.

Невнимание к процессу еды

Многие люди перегружены делами, информацией и испытывают постоянную нехватку времени, поэтому практикуют совмещение сразу нескольких занятий. Время приема пищи часто используют для получения информации или проведения бесед и переговоров. При этом самому приему пищи уделяется мало внимания, что приводит к перееданию, так как для получения чувства насыщения в таких условиях требуется гораздо больший объем пищи.

Повышение риска развития ожирения с возрастом

Склонность к увеличению массы тела прогрессирует с возрастом. У большинства населения с 40 до 70 лет наблюдается тенденция к появлению избыточной массы тела. Такую предрасположенность ученые соотносят с «возрастными» гормональными изменениями – одни считают, что это связано со снижением выработки половых гормонов (у женщин – эстрогенов, у мужчин – тестостерона), другие – со снижением выработки гормона роста.

Ожирение, развивающееся после 40 лет, имеет свои особенности – и у мужчин, и у женщин жир начинает скапливаться преимущественно в области живота, при этом запасы подкожного жира становятся значительно меньше. Это требует изменения подхода к оценке риска развития инсулинорезистентности. Вместо расчета индекса массы тела, который может быть идеальным, используют измерение объема талии. Значительное превышение нормы объема талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин) соответствует высокому риску развития инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа.

Влияние микрофлоры кишечника

В результате научных исследований было выявлено, что микрофлора кишечника – бактерии и другие микроорганизмы, живущие в нем, участвуют в извлечении калорий из пищи и регулируют отложение жира в жировой ткани. Микрофлора влияет на выработку в кишечнике гормонов, регулирующих чувство насыщения. Поэтому неблагоприятное изменение состава кишечной микрофлоры (дисбактериоз) может способствовать повышению аппетита у человека и увеличению потребляемой пищи. Другое негативное следствие дисбактериоза кишечника - это активация воспалительных процессов, усугубляющих развитие инсулинорезистентности, стимулирующей накопление избыточного веса.

Нарушения эндокринной системы и ожирение

Эндокринная система играет главную роль в регуляции всех видов обмена, включая обмен жиров. Она руководит хранением и извлечением при необходимости запасов «топлива», попадающего в организм. Поэтому при нарушении баланса гормонов неизбежно нарушается ход обменных процессов.

Обменом веществ в нашем организме управляют гормоны, вырабатываемые гипофизом, щитовидной железой, половыми железами, надпочечниками, поджелудочной железой, жировыми клетками, а также желудочно-кишечным трактом.

В зависимости от вида нарушения эндокринной системы выделяют несколько форм ожирения, связанных с ним:

гипотироидное, вызывается недостатком гормонов щитовидной железы, гипоовариальное, связано с нарушением функции половых желез, вызванное заболеваниями гипоталамо-гипофизарной системы, возникшее при заболеваниях надпочечников, при эндокринных опухолях поджелудочной железы при недостаточной выработке лептина.

Если ожирение обусловлено нарушением функций эндокринной системы, малокалорийные диеты и дополнительная физическая активность не принесут ощутимого эффекта. Когда ожирение сочетается с эндокринным заболеванием, нарушение баланса гормонов не позволит добиться заметного снижения массы тела. Попытки похудения и промедление с началом лечения могут вызвать значительное ухудшение состояния здоровья. Поэтому при наличии избыточного веса очень важно выявить вызывающее его заболевание на более раннем этапе.

Чтобы исключить эндокринные причины ожирения необходимо посетить эндокринолога и пройти обследование. Для сохранения здоровья сделать это лучше до того, как начинать худеть под руководством диетолога или самостоятельно.

Почему диеты не помогают избавиться от лишнего веса?

Избыточный вес негативно воспринимается в обществе и является фактором, снижающим качество жизни и вредящим здоровью. Но, стремясь похудеть, люди с излишним весом считают, что если ограничить количество съедаемой пищи, то можно быстро и навсегда с ним расстаться! Часто надежда не совпадает с реальностью, и диета не оправдывает ожиданий. Если диеты не помогают похудеть, то это возможно признак того, что полнота, связанна не только с избыточным поступлением калорий, но и с болезнью, которая вызывает нарушение обменных процессов.

Что поможет похудеть?

Выявление и устранение причины избыточного веса является самым надежным средством для похудения. Поэтому перед началом борьбы с избыточным весом, важно выяснить, чем вызвано его накопление, а затем обратиться к профильному специалисту:

Диетолог поможет, когда у человека нет понимания о сбалансированном полноценном питании, и о том какие продукты и в каком количестве в него входят, а также о правильном распределении продуктов в течение дня. Психологи и психотерапевты участвуют в лечении переедания, связанного с нарушением пищевого поведения. Консультация эндокринолога необходима при подозрении на ожирение, вызванное нарушением обменных процессов и наличием различных гормональных нарушений. Консультация бариатрического хирурга потребуется, когда терапевтические способы снижения массы тела не эффективны.

Для успешного похудения важно установить правильный диагноз, при необходимости начать лечение болезней, способствующих набору веса, и подобрать рацион, который будет соответствовать реальному расходованию калорий.

Чтобы выявить основные эндокринные причины, способствующие появлению избыточного веса, воспользуйтесь диагностической программой «Check-up Причины лишнего веса», разработанной врачами ГЦ Эксперт. Также в ГЦ Эксперт вы можете получить консультацию специалистов по лечению ожирения - диетолога, эндокринолога, психолога и бариатрического хирурга. Запись по тел. +7 (812) 426-33-88.

"

Питание и ожирение человека

Ожирение – одно из самых распространённых во всём мире заболеваний, проявляющееся нарушением общего энергетического баланса организма, обмена веществ, избыточным отложением жира в тканях, особенно в подкожно жировой клетчатке. Всемирная организация здравоохранения особо подчёркивает, что человечество стоит на пороге глобальной эпидемии избыточного веса и ожирения. По масштабам распространённости от ожирения на планете страдает более 1 миллиарда человек. Люди, употребляющие богатую белком пищу, менее склонны к ожирению. «Лишние» калории, которых мы потребляем больше, чем сжигаем в процессе жизнедеятельности, преобразуются в жир и откладываются там, где нам меньше всего хотелось бы. Пища богатая углеводами, к которым относятся все сладкие, сахаросодержащие продукты, сдобная выпечка, пирожные, конфеты, мороженое, не только содержит большое количество калорий, но и вызывает усиленное образование поджелудочной железой.

Люди, страдающие ожирением, подвержены целому ряду тяжёлых заболеваний. Известно, что гипертоническая болезнь развивается у больных ожирением в 2-3 раза чаще, а ишемическая болезнь сердца, стенокардия – в 3-4 раза чаще, чем у лиц с нормальной массой тела. Такие грозные заболевания, как инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг (инсульт), сердечная недостаточность у больных ожирением встречается в 2-3 раза чаще, а сахарный диабет – в 10 раз чаще, чем у нормальных людей.

КЛАССИФИКАЦИИ ОЖИРЕНИЯ

В зависимости от причин возникновения выделяют несколько форм ожирения: алиментарную, гипоталамическую и эндокринную:

Алиментарно-конституционное ожирение является наиболее распространённым. При этой форме возникают повышение аппетита, привычное переедание, ведущее к отложению жира в жировой клетчатке. Ожирение наблюдается у больных относительно более позднего возраста (старше 40 лет) и значительно чаще у женщин, чем у мужчин. Отложению жира также способствует привычка ложиться отдыхать после обеда. Нарушение питания иногда связано с профессиональными особенностями (артисты, официанты), когда наиболее обильное питание переносится на вечернее время, при этом часто употребляется алкоголь. Гипоталамическое ожирение развивается при повреждении гипоталамуса. Эндокринное ожирение встречается гораздо реже и связано с нарушением функций эндокринных желез (поджелудочная, щитовидная, гипофиз, половые железы). В этих случаях необходимо специальное обследование эндокринологом. Кроме назначения эндокринолога, этим пациентам показана диетотерапия. Ятрогенное или медикаментозное форма ожирения, развитию которой способствует приём ряда лекарственных препаратов – кортикостероидов, некоторых антидепрессантов, нейролептиков, контрацептивов и т.п.

Также существует классификация ожирения по типу локализации жировой ткани в организме

Учитывая специфическое распределение жировой ткани в организме, выделяют три формы ожирения:

При верхнем типе (тип «яблоко») ожирения жировые отложения локализуются преимущественно в верхней части тела, в основном – в области живота, шеи, лица. Данный тип ожирения характерен для мужчин, у женщин можно встретить такой тип ожирения в период менопаузы. Развивается он после полового созревания.

Гиноидный тип (тип «груша») ожирения характеризуется локализацией жировой ткани в нижней части тела (в бедренной и ягодичной областях) и чаще наблюдается у представительниц женского пола, фигура которых приобретает «грушеобразную» форму. Развивается чаще всего с раннего детства.

Для смешанного типа ожирения характерна тенденция относительно равномерного распределения жировой ткани по организму

Существует простой и достаточно точный способ оценки характера распределения жира – измерение окружности талии. Риск метаболических нарушений и развития таких заболеваний, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, возрастает, если окружность талии у женщин более 80 см., а у мужчин – более 94 см.

КАК ПОДСЧИТАТЬ КОЛИЧЕСТВО ЖИРОВОЙ ТКАНИ В ОРГАНИЗМЕ И ГДЕ ГРАНИЦЫ НОРМЫ

Для определения избыточного веса используется расчёт индекса массы тела (ИМТ). Этот показатель рассчитывается по следующей формуле: отношение массы тела (в кг) к росту (в м 2 ). Например, если вес 90 кг, а рост 160 см. (1,6м), то рассчитываем ИМТ.

90

ИМТ= ———- = 35,5кг/м 2

1,6 2

Идеальным считается ИМТ, равный у женщин 19-24 кг/м 2 ,а у мужчин 19-25 кг/м 2 .

ИНДЕКС МАССЫ ТЕЛА (ИМТ)

ТИПЫ МАССЫ ТЕЛА

меньше 18,5 кг/м 2

Дефицит массы тела

от 18,5 – 24,9 кг/м 2

Нормальная масса тела

от 25,0 – 29,9 кг/м 2

Избыточная масса тела

от 30,0 — 34,9 кг/м 2

Ожирение I степени

от 35,0 – 39,9 кг/м 2

Ожирение II степени

больше или равно 40 кг/м 2

Ожирение III степени

КАКОВЫ ПРИЧИНЫ ОЖИРЕНИЯ

Основной причиной ожирения у взрослых, и детей является переедание и малоподвижный образ жизни. Постоянное переедание ведёт к нарушениям в работе центра аппетита в головном мозге, и нормальное количество съеденной пищи уже не может подавить в нужной степени чувство голода. Такой человек вынужден переедать, чтобы не испытывать постоянного голода.

Вторым важнейшим фактором, приводящим к развитию ожирения, является низкая физическая активность, когда даже нормальное количество принимаемой пищи является избыточным, так как калории, поступившие в организм, с едой, не «сжигаются» в процессе физических нагрузок, а превращаются в жир.

Ещё одним значительным фактором, способствующим развитию ожирения, является неправильный режим питания и чрезмерное употребление алкоголя. В последние годы неопровержимо доказано, что алкоголь, даже в небольших дозах, резко вмешивается в работу поджелудочной железы. Регулярно приём алкоголя практически всегда ведёт к развитию ожирения.

Лучший способ избавиться от лишнего веса – изменить своё пищевое поведение

(привычки питания) и вести более активный образ жизни

ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СНИЖЕНИЮ МАССЫ ТЕЛА:

Сделайте ваше питание разнообразным, чтобы организм получал все необходимые питательные вещества. Уменьшайте калорийность пищи за счёт:

— ограничения насыщенных жиров (жиров животного происхождения) – не более 1/3 от

— приготовление блюд на пару, запекания или с добавлением небольшого количества

— ограничения потребления продуктов, богатых холестерином (содержание холестерина в

суточном рационе не должно превышать 200-250 мг). Выбирайте нежирное мясо, рыбу,

курицу без кожи.

Избегайте длительных перерывов между приёмами пищи. Оптимальным считается 5-кратный режим питания малыми порциями, при появлении чувства голода перекусывайте несладкими фруктами или пейте воду. Старайтесь не переедать! Ешьте медленно, хорошо пережёвывая пищу. Если есть быстро, чувство насыщения отстаёт от количества поглощаемой пищи и человек переедает. Выпейте перед едой стакан столовой или минеральной воды без газа – она заполнит желудок и немного утолит голод. Положите в тарелку сразу всю порцию еды и откажитесь от добавки. Включайте в рацион салаты из овощей и фруктов, богатых пищевыми волокнами. Употребляйте фрукты, овощи и ягоды в свежем виде, не менее 400-600г в день. Снижайте потребление сахара, сладостей, выпечки. Хлеб выбирайте из муки грубого помола или с отрубями. В течение недели нужно проводить 1 разгрузочный день, например фруктово-овощной. Употребляйте нежирное молоко, кефир (до 1%), йогурт, творог, блюда из овсяной крупы (100г овсянки в день снижают уровень плохого «холестерина» на 14%). Используйте соль с пониженным содержанием натрия, вместо соли лучше добавлять пряности. Порция гарнира должна быть не более 4-6 столовых ложек. Последний приём пищи должен быть за 4 часа до сна, но не позднее 20.00 Сбросить вес и поддерживать его на должном уровне непросто. Постепенно снижайте вес на 400-500 г в неделю, пока не достигните желаемого результата. Такой темп обеспечивает его снижение на 10% от исходного за полгода. Исключите или снизьте потребление алкоголя. Ежедневно занимайтесь спортом и гуляйте на свежем воздухе.

Когда правильное питание войдёт в привычку, а это происходит примерно через месяц, для вас уже не будет вопроса, что и сколько есть. Главное – не лениться и по-настоящему обрадоваться новому стройному и красивому телу, а также знать, что правильное питание – это не диета, это привычка на всю жизнь!

Поддерживая вес в оптимальных рамках, вы будете лучше себя чувствовать, снизите риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, а значит, улучшите качество своей жизни.

Материал подготовлен редакционно-издательским отделом

ГБУЗ АО «ЦМП» — 2020 г.

Справочник здоровья

Понимать в чем проявляются неспецифические симптомы онкологических заболеваний – крайне важно для своевременной постановки диагноза и начала лечения.

Внезапное похудение, изменения в цвете кожи и даже высокая температура – все эти симптомы могут говорить о раке.

Чтобы вовремя обратится к врачу, нужно ознакомиться с основными признаками заболевания.

СИМПТОМЫ, ТРЕБУЮЩИЕ ОСОБОГО ВНИМАНИЯ!

Основные или главные симптомы рака встречаются не во всех случаях рака и могут быть общими для других заболеваний. Однако, следует сразу обратиться к врачу, чтобы он назначил анализы и полное обследование организма, если у пациента наблюдается хотя бы один из признаков из нижеприведенного списка:

Нарушения в мочеполовой системе и нарушения стула: хронические запоры или диарея, изменения количества кала и его цвет. Все это может говорить о раке толстой кишки. При болезненном мочеиспускании, крови в моче , нужно незамедлительно обратиться к врачу. Слишком частые позывы к мочеиспусканию, без видимых на то причин, могут быть симптомом онкологических проблем с предстательной железой. Долго не проходящие раны и язвы . Часто опухоли «маскируются» под язвы, но при этом сильно кровоточат. Маленькие раны во рту, которые не проходят – также могут свидетельствовать о раке. Язвочки на влагалище или половом члене, кроме того могут говорить о серьезном инфицировании организма. Выделения гноя или крови могут наблюдаться, если болезнь развилась очень давно. Отхаркивание гноя с кровью – с высокой вероятностью есть симптомом запущенного рака легких, а если кровь обнаружена в кале – о раке толстого кишечника. Выделения крови из соска - прямой признак рака молочной железы, а из влагалища – рака шейки матки. Небольшие уплотнения в различных частях тела, которые прощупываются сквозь кожу (в яичках, молочной железе) – также часто являются признаками рака. Если обнаружены такие уплотнения, следует сразу обратиться к врачу. Затруднения с глотанием, а также такие проблемы с ЖКТ как изжога, боль в эпигастральной области – эти симптомы также говорят о раке желудка или кишечника. Появление новых родинок или бородавок , изменения их цвета и формы – повод для беспокойства. Часто это признак меланомы, которая поддается лечению на начальной стадии. Охриплость голоса, сильный кашель . Продолжительный, постоянный кашель, является часто встречающимся симптомом при раке легких, если пропадает голос – это, возможно, признак рака щитовидной железы или горла. ДРУГИЕ СИМПТОМЫ РАКА Резкий сброс веса . Большинство людей, у которых обнаружили рак, сильно сбросили в весе во время болезни. Беспричинное похудение на 5-7 кг – повод для обращения к врачу. Это может быть связано с раком желудочно-кишечного тракта. Высокая температура – признак рака, особенно если он поражает целые системы органов. Такое лихорадочное состояние говорит о том, что рак негативно влияет на иммунную систему, а организм бросает все свои силы на борьбу с инфекцией. Однако, следует помнить: повышенная температура тела появляется не на начальной стадии рака, поэтому температуру стоит рассматривать, как относящуюся к раку, лишь при наличии других симптомов. Слабость усиливается постепенно . Утомляемость может развиться и в самом начале болезни. Например, при поражениях желудка или толстого кишечника, потеря крови приводит к дискомфорту внутри организма. Болевые ощущения. Присутствуют на начальных стадиях заболевания, если в организме есть наличествует опухолей. Нередко боль говорит о поражении целой системы организма. Изменения в эпидермисе. Могут проявляться гиперпигментация, желтуха, эритемы, крапивница.

СИМПТОМЫ РАКА РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ

При изучении статистики рака желудка трудно выделить преобладающие симптомы, ввиду их многочисленности. К сожалению, при недолжном внимании пациента и попустительстве лечащего врача, недостаточно тщательное обследование приводит к тому, что часто ставится диагноз «хронический гастрит» или какого-либо иного, еще менее серьезного заболевания. Тем самым упускается самый главный аспект успешного лечения рака – время.

Основным симптомом рака груди является уплотнение и некоторое «втяжение» соска, сопровождающиеся уплотнением его структуры и появлением выделений из соска. При этом весьма часто рак груди протекает без болевых ощущений, и лишь при появлении мастопатии появляется боль, сила которой ежедневно усиливается.

Плоскоклеточный рак развивается очень быстро, чтобы его выявить врачи проводят безболезненное скрещивание всех узелков, имеющих розовую или желтую окраску. Но бывают формы рака, которые развиваются крайне медленно, а человек годами не знает об их наличии. Далее несколько узелков связываются между собой и образуют плотное и болезненное новообразование, имеющее темный цвет. Именно на этой стадии люди обращаются к врачу.

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

Как и в других случаях на начальном этапе нет никаких симптомов рака. Но по мере роста опухоли появляются болезненные ощущения, так как кал не может проходить свободно, это провоцирует выделение крови и гноя.

РАК ЛЕГКИХ

При опухоли в бронхах, наблюдается сухой и болезненный кашель, а через некоторое время добавляется мокрота с кровью. Периодически появляется воспаление легких. Из-за чего добавляются другие симптомы: боль в груди и голове, температура 40 градусов, слабость и невозможность сконцентрироваться. А вот рак в легких протекает без каких-либо симптомов. Выявить его можно на начальной стадии, пройдя рентген.

Основные жалобы пациенток, которым впоследствии был поставлен диагноз «рак матки» сводились к наличию странных болей, а также регулярные кровотечений, возникавших даже после месячных. Однако данные симптомы проявляются уже тогда, когда рак находится в запущенной форме и опухоль постепенно распадается. К сожалению, определить самостоятельно начало заболевания почти невозможно - рака матки н аначальных стадиях себя никак не проявляет, поэтому у женщины не появляется причин проводить подробное обследование. Среди других симптомов рака матки - бели – неприятные водянистые или слизистые выделения, которые смешаны с кровью. Зачастую бели обладают весьма неприятным запахом, но это не обязательно. Именно их наличие может свидетельствовать о развити серьезного заболевания, поэтому следует отметить для себя простой алгоритм: «появились странные выделения - срочно к врачу», ведь раннее обнаружение любого онкологического заболевания существенно увеличивает шансы на исцеление.

А лучше всего - обращайте внимание на любые изменения в привычном "поведении" своего организма и не стесняйтесь обращаться к врачу.

Будьте здоровы!

"

Опухоль мозга

Опухоли головного мозга — это новообразования доброкачественной или злокачественной природы, которые вызваны аномальным делением и ростом поврежденных клеток.

Виды опухолей головного мозга Внутримозговые (например, опухоль ствола головного мозга). Основа новообразования — мозговые клетки. При их росте и развитии граница между опухолью и тканью мозга стирается. В итоге опухоли разрушают структуры мозга, замещают их собой. Внемозговые. Сдавливают мозг, растут на кровоснабжающих мозг сосудах, лимфатической ткани, черепно-мозговых нервах, черепе, оболочках мозга, гипофизе. Граница между новообразованием и мозгом остается. Метастатические: возникают из первичной опухоли другого органа, которая метастазирует. Доброкачественные опухоли головного мозга: не метастазируют, растут медленно, не возникают повторно после удаления. Злокачественные (онкологические, раковые): агрессивный рост и быстрое деление группы клеток, метастазирование, возникают повторно, уничтожают здоровые структуры, прорастают в них.

Наиболее частые опухоли головного мозга

Злокачественные опухоли головного мозга классифицируют на первичные и вторичные.

Первые развиваются и локализуются в мозговой ткани, но возникают реже, метастазы практически не дают. Чаще диагностируют вторичные канцерогенные новообразования. Причины опухолей головного мозга этого вида — метастазирование рака легких, молочной железы.

Симптомы

Симптоматику разделяют на очаговую и общемозговую.

Очаговая связана с местом расположения новообразования, проявляется следующими симптомами:

нарушение двигательной функции (паралич или частичная утрата чувствительности), ощущение необычных запахов, нарушение речи, слуха (посторонний шум), зрения, светобоязнь, расстройство координации, зрительные галлюцинации, приступы эпилепсии, расстройства психики, гормональные сбои.

Общемозговые симптомы и первые признаки опухоли головного мозга у мужчин и женщин на ранних стадиях связаны с повышением внутричерепного давления, спровоцированного ростом опухоли. Симптоматика следующая:

тошнота, рвота, не связанная с приемом пищи, головная боль высокой интенсивности, головокружения.

Общие симптомы опухоли головного мозга

Причины заболевания

В настоящее время единственной достоверно установленной причиной развития опухолей головного мозга считается нарушение генетического материала из-за радиации. Другие причины пока остаются на уровне предположений. К ним медицинская наука относит наследственную предрасположенность, воздействие токсичных веществ (экология), влияние электромагнитных полей, чрезмерное солнечное облучение и т.д.

Диагностика

При устойчивых симптомах нужно записаться на прием к неврологу Нейрохирургического центра им. профессора Г.С. Тиглиева «Новые технологии».

Специалист оценит тяжесть состояния, проведет неврологический осмотр, поставит предварительный диагноз и назначит дополнительные исследования.

Пациент при опухоли головного мозга проходит МРТ с контрастированием, ЭЭГ, трактографию, СКТ-ангиографию (по показаниям). Сдает биохимический, клинический анализ крови, проходит УЗИ вен нижних конечностей, ЭКГ, рентген легких. Получает заключение терапевта об отсутствии противопоказаний, а при наличии хронических заболеваний — смежных специалистов (проходит консультации у эндокринолога, ЛОРа, офтальмолога). Развитие и осложнения

Рост доброкачественной опухоли приводит к сдавливанию мозга, нарушению его структур, функционала. Раковые опухоли замещают собой ткань мозга, разрушают здоровые участки, что приводит к инвалидизации и летальному исходу.

Схема деления нормальных и раковых клеток

Методы лечения

Лечение опухолей головного мозга проводим хирургически. Врачи Нейрохирургического центра им. профессора Г.С. Тиглиева «Новые технологии» выполняют биопсию и удаление новообразований.

Почему опухоли головного мозга необходимо удалять?

Чем быстрее опухоль будет удалена, тем благоприятнее дальнейший прогноз для пациента.

При удалении доброкачественной опухоли у человека появляется шанс на полное выздоровление, в случае удаления злокачественной — повышается эффективность химиотерапии или лучевого лечения.

Особенности биопсии

Выполняем, когда нужно определить природу опухоли головного мозга, стадии, чем вызваны головные боли и другая симптоматика, спланировать эффективную тактику хирургической помощи.

Преимущества метода: прогрессивное оборудование: безрамная нейронавигация или использование стереотаксических рам, минимум травматичности, малоинвазивное вмешательство, не затрагиваем здоровые ткани, потому что обеспечена точность манипуляций, сокращается срок послеоперационного восстановления.

Биопсия головного мозга

Особенности операции по удалению опухоли головного мозга

Проводим, когда опухолевый процесс прогрессирует, высок риск необратимых церебральных изменений, которые приведут к инвалидизации, несовместимы с жизнью. Метод нейрохирургической операции подбираем, учитывая объем, скорость роста и вид новообразования. Многие внемозговые опухоли возможно удалить полностью, что приводит к выздоровлению или значительному продлению жизни, улучшению ее качества. При внутримозговых опухолях иногда приходится ограничиваться частичным удалением, что является очень важным этапом для определения необходимости проведения лучевой терапии и химиотерапии.

Преимущества: Успешность операции за счет авторских методик. Риск нарастания неврологической симптоматики снижен. Безошибочность и точность хирургической помощи за счет операционного микроскопа и нейрофизиологического контроля. Другие варианты лечения опухоли головного мозга Химиотерапия

Основана на применении специальных химиопрепаратов, вызывающих гибель злокачественных клеток. Проводится химиотерапия циклами: за периодом применения следует период восстановления и так далее. Это связано с тем, что, к сожалению, химиопрепараты воздействуют и на здоровые клетки организма, обладающие повышенным метаболизмом.

Препараты химиотерапии поступают через кровь

Лучевая терапия

При применении лучевой терапии, оставшаяся часть опухоли облучается, погибают злокачественные клетки, которые более чувствительны к облучению. Лучевая терапия проводится курсом в несколько недель по индивидуально рассчитанным схемам. Длительное лечение небольшими дозами даёт возможность сохранить здоровые ткани.

Лучевая терапия при опухоли мозга

Симптоматическая терапия

Проводится в случаях, когда нейрохирургическая операция вовсе невозможна из-за локализации опухоли в жизненно важных участках мозга или её больших размеров. Симптоматическая терапия, к сожалению, не устраняет причину заболевания, а лишь смягчает его течение. Применение ряда лекарственных препаратов помогает снять отёк головного мозга и снизить общемозговую симптоматику.

Почему лечение опухолей головного мозга в СПб лучше проводить в нашем Центре? Опыт во вмешательствах на головном мозге с 1998 года. За это время разработали авторские методики хирургического лечения, которые запатентовали, практикуем оригинальный доступ к основанию черепной ямки. Контролируемая глубина анестезии и легкое пробуждение от наркоза за счет оборудования последнего поколения от европейских брендов (оснащение соответствует мировым стандартам). Вмешательства выполняют нейрохирурги с европейским образованием, хирургическое лечение проводят по американским и европейским протоколам. Нейрофизиологический мониторинг, визуальный контроль каждой манипуляции под микроскопом, эндоскопическая ассистенция снижает травматичность операций, способствует безошибочному ходу хирургического лечения, ускоряет послеоперационное восстановление и сокращает период госпитализации. Профилактика новообразований

Достоверная причина опухолей — нарушение генетического материала. Остальные остаются предположениями: влияние электромагнитных полей, токсинов, экологии, солнечная радиация, наследственность. Поэтому способов профилактики, которые бы точно снизили риск опухолевого процесса, не существует.

В качестве рекомендаций предлагают:

вести здоровый образ жизни, отказаться от употребления алкоголя, никотина, ограничить использование мобильного телефона, питаться натуральной пищей (минимум копченостей), защищать кожу от солнца средствами с высоким spf-фактором. Часто задаваемые вопросы Можно определить опухоль на ощупь?

Самостоятельно определить опухоль сложно, поскольку она находится в черепной коробке. Но можно ориентироваться на косвенные признаки: головные боли без причины, асимметрия зрачков, изменение слизистой глаз, дезориентация в пространстве.

Как быстро развивается опухоль?

Раковые растут в течение нескольких месяцев, а доброкачественные развиваются годами.

С чем можно спутать опухоль?

С гормональным дисбалансом в организме, рассеянным склерозом, деменцией, другими возрастными изменениями.

Запись на приём к врачу

Заполните форму обратной связи и мы свяжемся с Вами для уточнения даты и времени,
или позвоните нам: +7 (921) 915 03 30

Заболевания Головной мозг Спинной мозг Позвоночник Периферическая нервная система "

Хирургическое лечение ожирения

Ожирение – это заболевание, которое характеризуется накоплением большого количества жира в организме, негативно сказывающееся на здоровье человека.

Общепринятым методом оценки уровня ожирения сегодня является вычисление индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах (кг/м2). Диагноз «ожирение» ставится пациентам с ИМТ больше 25 или 30 кг/м2 .

При оценке уровня ожирения также используется измерение окружности талии. Это очень простой и практичный метод диагностики. Окружность талии более 102 см у мужчин и 88 см у женщин может рассматриваться как показатель избыточного веса.

Интерпретация индекса массы тела и степени ожирения

Всемирная организация здравоохранения определила следующую классификацию индекса массы тела (ИМТ):

ИМТ ниже 18,5 — недостаточный вес, ИМТ от 18,5 до 24,9 — нормальный вес, ИМТ от 25,0 до 29,9 — избыточный вес, ИМТ от 30,0 до 39,9 — ожирение 3 степени, ИМТ более 40 — паталогическое (критическое) ожирение 4 степени. Насколько распространено ожирение?

Ожирение признано одной из основных причин заболеваемости и смертности в мире. За последние сорок лет число людей, страдающих от лишнего веса, значительно выросло. Тогда как в 1975 году распространенность избыточной массы тела среди взрослого населения во всем мире составляла 6,4% у женщин и 3,2% у мужчин, в 2014 году она достигла 14,8% у женщин и 10,8% у мужчин. Кроме того, наблюдается увеличение числа детей и подростков, страдающих ожирением. Необходимо отметить, что пандемия COVID-19 также привела к увеличению числа людей с избыточным весом.

Каковы причины ожирения?

Основные причины – это чрезмерное потребление калорий и малоподвижный образ жизни.

Ожирением чаще всего страдают люди, которые потребляют в пищу высококалорийные продукты (то есть получают больше калорий, чем требуется их организму) и ведут малоподвижный образ жизни с дефицитом физической активности. Помимо этого, причинами заболевания также могут быть: генетическая предрасположенность, гормональные нарушения, психологические проблемы и употребление антипсихотических препаратов. Хотя существует распространенное мнение, что избыточная масса тела связана с низким уровнем метаболизма, на самом деле эта причина встречается очень редко.

Какие заболевания может вызывать ожирение?

Ожирение повышает риск развития следующих болезней:

Сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, окклюзионные заболевания (закупорка или сужение артерии), варикозное расширение вен нижних конечностей. Диабет 2-го типа. Некоторые виды рака (матки, молочной железы, простаты и толстой кишки). Гипертония (повышенное кровяное давление). Дислипидемия (повышенный уровень холестерина и триглицеридов в крови). Инсульт (паралич). Проблемы с пищеварительной системой: ожирение печени, камни в желчном пузыре, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Проблемы дыхательных путей: апноэ во сне, синдром гипервентиляции, эмболия легочной артерии. Проблемы с опорно-двигательным аппаратом: остеоартрит (разрушение суставного хряща), грыжа межпозвоночного диска. Урогенитальные расстройства: нарушение менструального цикла или его прекращение, поликистоз яичников, бесплодие, недержание мочи. Психосоциальные проблемы: нетрудоспособность, подверженность социальной дискриминации, депрессия. Какие существуют методы лечения ожирения?

Добиться успеха можно, если поставить перед собой реалистичные цели и всерьез взяться за изменение образа жизни. В первую очередь необходимо уменьшить количество потребляемых калорий, увеличить физическую активность и расход калорий. Для этого прежде всего следует определить суточную норму калорий и объем физической активности.

Как и при всех хронических заболеваниях, эффективность и успешность лечения ожирения зависит от слаженной и терпеливой работы целой команды людей, включая самого пациента.

Команда по лечению ожирения должна состоять из следующих специалистов:

диетолог, психиатр, специалист по лечебной физкультуре, эндокринолог, хирург, специализирующийся на лечении ожирения (или бариатрический хирург). Какие существуют бариатрические операции для похудения?

Хирургическое вмешательство считается одним из самых эффективных методов лечения ожирения и диабета 2 типа на сегодняшний день.
За последние 30 лет было разработано много различных видов оперативного вмешательства для борьбы с лишним весом. И хотя со временем от некоторых из них отказались, часть методов продолжает успешно использоваться благодаря их эффективности и долговременным результатам.

Узнать цену

Узнать цену Ошибка! Заполните, пожалуйста, все обязательные поля Спасибо! Мы с вами свяжемся в ближайшее время

В лечении ожирения 4 и 3 степени в основном применяются следующие методы:

1) Рукавная гастрэктомия (Рукавная резекция желудка)

При рукавной гастрэктомии (рукавной резекции) удаляется большая часть желудка, которая выполняет функцию «хранения пищи». В результате желудок, который обычно имеет объем 1,5-2 литра, принимает форму рукава, объемом примерно 50-150 мл. При использовании этого метода количество еды, которое пациенту можно съесть за один раз, уменьшается, но еда по-прежнему проходит через все отделы пищеварительного тракта. Операция рукавной гастрэктомии желудка выполняется лапароскопическим методом, то есть путем 4 или 5 небольших разрезов, обеспечивающих доступ к брюшной полости. Операция длится в среднем 45-75 минут.

Продолжительность пребывания в стационаре после нее составляет, как правило, 2-3 дня.

Основным преимуществом рукавной гастрэктомии является то, что она не нарушает естественную работу пищеварительной системы (еда проходит через все отделы пищеварительного тракта), поэтому не возникает дефицита витаминов и минералов, не развивается демпинг-синдром, поступает меньшее количество жалоб на рефлюкс, еще одним преимуществом является отсутствие инородного тела в организме.

Но имеются и недостатки. Наиболее важными из них являются рефлюкс, наличие длинного разреза, из-за чего возникает риск кровотечения и выхода жидкости через шов, и тот факт, что рукавная гастрэктомия является необратимой операцией. Хотя риск возникновения осложнений при данном виде вмешательства меньше, чем при операции по шунтированию желудка и более серьезных операциях для снижения веса.

Как проводится рукавная резекция желудка?

Во время процедуры удаляется примерно 80% желудка, и остается только часть органа в виде рукава. Таким образом, количество еды, которую можно съесть, значительно сокращается, и быстро появляется чувство насыщения. Этот эффект называется рестриктивным (ограничительным). Кроме того, при данной процедуре удаляют ту часть желудка, которая вырабатывает пептидный гормон «грелин», вызывающий в головном мозге чувство голода. Благодаря этому также происходит снижение аппетита.

Операция резекция желудка для похудения одновременно имеет метаболический и гормональный эффекты. Поскольку естественный поток пищеварительной системы не нарушается (еда проходит через все отделы пищеварительного тракта), после рукавной гастрэктомии пищеварение и процесс усвоения пищи проходит как обычно. Таким образом, снижается риск возникновения дефицита витаминов и минералов.

Сколько килограммов можно сбросить после рукавной гастрэктомии?

Ожирение – это не просто дисбаланс между съеденными и сожженными калориями. Это очень сложная проблема, в основе которой лежат многие гормональные механизмы. Придерживаясь принципов здорового питания и выполняя физические упражнения, можно сбросить 60-80% лишнего веса в течение одного или двух лет после операции. Однако если не соблюдать правила и вернуться к старым вредным привычкам, есть риск сбросить недостаточное количество килограммов или снова набрать вес.

2) Лапароскопическое шунтирование желудка

За последние 30 лет операции по шунтированию желудка стали самым распространенным видом хирургического вмешательства в Соединенных Штатах – стране, где чаще всего выполняются бариатрические операции (хирургическое лечение ожирения). Этот вид реконструкции пищеварительной системы является высокоэффективной и безопасной процедурой, если ее проводят опытные бариатрические хирурги. При правильном проведении преимущества операции намного перевешивают риски.

Шунтирование желудка для похудения – это комбинированная процедура, которая позволяет ограничить и уменьшить степень усвоения пищи. Первая часть операции – это отделение небольшой (объемом примерно 30-35 мл) верхней части желудка с помощью скоб и создание нового малого желудочного мешочка. Таким образом, после приема даже небольшого количества пищи возникает ощущение сытости.

Вторая часть операции – обход тонкого кишечника. Другими словами, создается специальный канал, ведущий из желудка в нижнюю часть тонкого кишечника (примерно на 15-20 см ниже). Таким образом, пища не попадает в оставшуюся часть желудка и тонкой кишки, которая вырабатывает пищеварительные ферменты (желудочный сок, желчь и секрет поджелудочной железы). Из-за этого значительная часть питательных веществ не усваивается и выводится из организма непереваренными.

Как и другие методы бариатрической хирургии, мы выполняем данную операцию лапароскопически, то есть доступ достигается через 4 разреза размером в несколько миллиметрав. Средняя продолжительность операции составляет 3-4 часа. Среднее время пребывания в стационаре — 3-4 дня.

Шунтирование желудка – очень эффективный инструмент в борьбе с ожирением. Уже в течение первого года большинство пациентов теряют 65-90% лишнего веса. Этот метод также обеспечивает отличные результаты при лечении сопутствующих заболеваний, таких как диабет 2-го типа, гипертония, апноэ сна, высокий уровень холестерина и кислотный рефлюкс. Однако во многом результат операции зависит от того, будет ли пациент соблюдать правила здорового питания и выполнять регулярные физические упражнения. Если он продолжит потребление калорийной пищи и по-прежнему будет вести малоподвижный образ жизни, то потеря веса после хирургического вмешательства может замедлиться, а в некоторых случаях – произойти набор веса.

Кроме того, важно учитывать, что данная операция для лечения ожирения может привести к сокращению усвоения некоторых важных питательных веществ, так как часть тонкой кишки, которая остается незадействованной, отвечает за всасывание кальция, фолиевой кислоты, железа и витаминов группы В. Чтобы защитить пациента, избежать риска возникновения серьезных проблем со здоровьем и предупредить дефицит витаминов и минералов, после операции шунтирования рекомендуется прием специальных витаминно-минеральных добавок.

3) Роботизированная хирургия в лечении ожирения

Бариатрическая хирургия — наиболее эффективный метод лечения тяжелых форм ожирения (3 и 4 степени) и диабета 2 типа. При данных заболеваниях практически все операции сегодня проводятся малоинвазивным способом – лапароскопически или с помощью робота Da Vinci.

Роботизированная хирургия является на сегодня самым передовым методом лечения ожирения, который во многих отношениях превосходит лапароскопию. Он не только показывает высокие результаты, но и сводит к минимуму риск развития послеоперационных осложнений. Однако, к сожалению, этот метод пока доступен не везде и лишь небольшое количество хирургов владеет этой техникой.

Основными преимуществами роботизированной операции являются:

малоинвазивность – хирургическое вмешательство проводится через несколько миллиметровых разрезов, отличный косметический эффект — у пациента остается несколько маленьких незаметных шрамов после операции, высокая результативность – благодаря использованию хирургического робота врачи способны с ювелирной точностью проводить самые сложные операции, отсутствие послеоперационных осложнений – пациенты избавлены от большой кровопотери, сильной боли, они быстрее восстанавливаются и выписываются из больницы. Как проводится роботическая операция?

Операция начинается с выполнения нескольких небольших разрезов в области живота длиной 4-5 мм и диаметром 8 мм. Затем в них помещаются руки-манипуляторы робота Da Vinci, которыми хирург управляет дистанционно с помощью специальной консоли. Они обладают большой маневренностью, точностью и способны достигать самых труднодоступных участков, куда не может добраться рука человека.

На одной из них располагается камера с высоким разрешением, которая передает высококачественное трехмерное изображение на консоль, которой управляет хирург, а также на большой монитор в изголовье операционного стола. Благодаря многократному увеличению врачи способны очень детально, буквально с микроскопической точностью рассмотреть оперируемую область и даже те участки, которые не видны человеческим глазом.

Две других роботизированных руки непосредственно выполняют операцию, один в один повторяя движения хирурга, сидящего за консолью. Благодаря большой маневренности они могут проводить сложные манипуляции даже в ограниченном пространстве, не повреждая здоровые органы и ткани.

Таким образом, благодаря роботизированной хирургии врачи имеют возможность с большой легкостью и эффективностью проводить самые сложные операции при ожирении и диабете 2 типа. А пациенты, в свою очередь, обеспечиваются большим комфортом и избавляются от боли, кровотечения, серьезных косметических дефектов, быстрее восстановляются и возвращаются повседневной жизни.

В медицинском центре «Аналолу» применяются самые эффективные методы бариатрической хирургии, в том числе с использованием робота Da Vinci, а также работает команда высококлассных врачей, специализирующихся в области бариатрии. Чтобы получить предварительную консультацию, свяжитесь с нами онлайн или закажите обратный звонок.

Материал подготовлен по согласованию с врачами медицинского центра «Анадолу».

"