Дифференцированная фармакотерапия
болевого синдрома в онкологии

Несмотря на выдающиеся достижения современной онкологии, проблема терапии боли у пациентов с ЗНО остается актуальной и у нас, и за рубежом. Общеизвестно, что практически каждый третий пациент, впервые пришедший на прием к онкологу, испытывает боль разной степени интенсивности [2,5-7,14,23]. В случае успешного противоопухолевого лечения боль уменьшается и нивелируется полностью. При генерализации опухолевого процесса боль является симптомом, снижающим качество жизни 70-100% онкологических больных [7,27].

Международная ассоциация по изучению боли IASP определила боль как «неприятное чувство или эмоциональное ощущение, связанное с действительным или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения». Считается, что острая боль, сохраняющаяся в течение 3-6 месяцев без устранения причины, ее вызвавшей, становится самостоятельным патологическим процессом, который можно классифицировать как хронический болевой синдром (ХБС).

В зависимости от принципа, положенного в основу классификации, описаны следующие виды онкологической боли:

Боль вызвана непосредственно опухолью Боль в результате противоопухолевой терапии Боль как следствие общей слабости Боль при конкурирующих заболеваниях Ноцицептивная (соматическая и висцеральная) Нейропатическая Смешанной этиологии Психогенная Боль в голове и шее Боль в грудной клетке Вертебральная и корешковая боль Абдоминальная или тазовая боль Боль в конечностях, в костях Острая боль Хроническая боль Слабая Умеренная Сильная

* Oscar A. L.C. Cancer Pain: pharmacologic, interventional, and palliative approaches./ Saunders Elsevier, Philadelphia, USA, 2006, p.591.

Все эти классификации могут применяться в ежедневной клинической практике при описании болевых симптомов.

Причин, вызывающих боль у онкологических пациентов, может быть много. М.Л. Гершанович и М.Д. Пайкин в своей монографии «Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях» (1986 г.) выделяют следующие основные причины болевых синдромов у онкологических больных (М.Л. Гершанович, М.Д. Пайкин, 1986 г.):

боль, вызванная самой опухолью (поражение костей, мягких тканей, кожи, внутренних органов, окклюзия сосудов, органов пищеварительного тракта и др.), боль при осложнениях опухолевого процесса (патологический перелом, некроз, изъязвление, воспаление, инфицирование тканей и органов, тромбозы), боль при паранеопластическом синдроме (артро-, нейро- и миопатии), боль при последствиях астенизации (пролежни, трофические язвы, запоры), боль, обусловленная противоопухолевым лечением: при осложнениях хирургического лечения (фантомная боль, боли при спайках, рубцах, анастомозитах, отеках), при осложнениях химиотерапии (стоматит, полинейропатия, генерализованная миалгия, асептический некроз, артралгии), при осложнениях лучевой терапии (поражение кожи, костей, фиброз, плексит, неврит, миелопатия и др.).

Болевые синдромы у онкологических пациентов не являются временными или преходящими ощущениями, в них нет биологической целесообразности, они не имеют защитной роли. Боль у онкологического пациента ведет к дезадаптации, к ненормальному восприятию и болевых, и неболевых импульсов, сопровождается различными нарушениями функции ЦНС в организме больного [4]. Клиническая картина зависит от пораженного органа, конституции больного, состояния его психики и индивидуального порога болевой чувствительности. Поэтому в диагностике и терапии боли должен применяться дифференцированный подход, так как у 70% пациентов с генерализованной формой опухолевого процесса выявляются более двух патофизиологических видов болевых ощущений [22[. Особое внимание должно уделяться необычным болевым ощущениям, характерным для нейропатических расстройств, поскольку они требуют специальной терапии.

Нейропатическая боль (НБ) – это особый вид ощущений, вызванный органическими или функциональными нарушениями той части нервной системы, которая отвечает за проведение потока болевых импульсов от рецепторного звена до коры головного мозга и за его нисходящий контроль. Международная Ассоциация по Изучению Боли (IASP) определяет нейропатическую боль как боль, вызванную первичным поражением или дисфункцией нервной системы из-за нарушений на периферическом или центральном уровне [4,9,11].

В онкологической практике нейропатическая боль встречается достаточно часто, по данным различных авторов она регистрируется у 15-40% пациентов [14-16]. При этом НБ у онкологических пациентов может иметь одновременно множество причин, но основными факторами возникновения НБ в онкологии являются:

осложнения опухолевого процесса (патологические переломы, изъязвления, лимфостаз), осложнения противоопухолевого лечения (возникают у 15-40% больных на разных этапах противоопухолевой терапии, как при хирургическом этапе, так и при проведении лекарственной и лучевой терапии), опухолевые повреждения нервной системы, системные метаболические нарушения (неопластическиe и паранеопластическиe) [22].

Наиболее частой причиной нейропатической боли в онкологии являются повреждения, вызывающие компрессию нервных структур (79%), деаферентационное повреждение нервов (16%), симпатически усиленную боль (5%) [25].

Кроме приведенного выше перечня, одной из причин боли в онкологической клинике являются психогенные реакции пациентов, которые могут потенцировать имеющиеся болевые синдромы или провоцировать их возникновение. Боль всегда субъективна, и ее конечную оценку может дать только сам пациент. Врачи часто недооценивают, а близкие переоценивают страдания больного. Выяснение патогенеза, регистрация типа боли, ее динамики, построение четкого плана лечебных мероприятий и их активный контроль – обязательная часть современной клинической онкологии [21].

Основной причиной возникновения боли является раздражение специфических болевых рецепторов – ноцицепторов, распределенных в различных органах и тканях: в коже, слизистых оболочках, стенках полых органов, капсулах паренхиматозных органов, а также в губчатой и минеральной составляющей костей и в надкостнице. Повреждение тканей сопровождается деструкцией клеточных мембран, что запускается цепь гистохимических реакций с высвобождением тканевых алгогенов, к числу которых в настоящее время относят более 30-ти различных субстанций [4,20,21].

Важнейшими из них принято считаются простагландин Е2 (ПГЕ2), гистамин, серотонин, ионы калия и водорода, молекулы оксида азота и другие биоактивные вещества. В патологическом очаге активизируются и алгогены, поступающие из плазмы крови – каллидин и брадикинин. Как плазменные, так и тканевые алгогены взаимодействуют с соответствующими структурами на поверхности болевых рецепторов (ноцицепторов), резко повышая их чувствительность и способность генерировать болевые импульсы.

По нервным волокнам (афферентам) болевые импульсы поступают в задние рога спинного мозга, оттуда по спинно-таламическому тракту устремляются к вышележащим отделам ЦНС (ядрам гипоталамуса и таламуса и др.). В дальнейшем вся сенсорная болевая информация поступает в нейроны серого вещества – в проекционные зоны коры больших полушарий, где обобщается информация от всех нейронов, обрабатывается и анализируется, после чего мозг интерпретирует качество боли и степень опасности повреждения. Этот вид боли называется ноцицептивной, поскольку она зарождается в ноцицепторах и является адекватной физиологической реакцией на внешнее воздействие. Особенностью формирования онкологической боли является способность болевых рецепторов возбуждаться не только в ответ на взаимодействие с воспалительными алгогенами, но и на специфическое воздействие опухолевых факторов, что способствует усиленному проведению болевых импульсов. При этом ноцицепторы взаимодействуют с продуктами метаболизма опухолевых клеток, медиаторами повреждения или воспаления тканей, что изменяет биоэлектрический потенциал нейронов, передающих болевую информацию в высшие отделы ЦНС. Возникновение и поддержание онкологической боли обусловлено активацией ноцицепторов такими медиаторами, как внеклеточные ионы водорода (Н+), эндотелин-1 (ET-1), интерлейкины (ILs), простагландины (ПГ) и фактор некроза опухоли.

Простагландины (ПГ) – важнейшие медиаторы воспаления, образующиеся из арахидоновой кислоты под действием циклооксигеназы (ЦОГ) и ее производных (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). ПГ участвуют в повышении синсетизации и напрямую возбуждают ноцицепторы, связывая несколько простаноидных рецепторов. Некоторые опухолевые клетки и ассоциированные опухолевые макрофаги высвобождают большое количество ЦОГ-2 и, как следствие, производят большое количество простагландинов. Изучение ЦОГ стало одним из важнейших направлений современной медицины, а ингибиторы ЦОГ давно применяются для снижения одновременно и воспаления, и боли. Главной проблемой применения неселективных ингибиторов ЦОГ, таких как аспирин или ибупрофен, является способность этих препаратов подавлять обе изоформы: и ЦОГ-1, и ЦОГ-2. Подавление конституциональной ЦОГ-1 может вызывать серьезные побочные эффекты, среди которых повышенная кровоточивость и язвы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В противоположность этому, селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) лишены этих побочных эффектов, что позволяет использовать для лечения раковой боли. Другие эксперименты дают основания думать об участии ЦОГ-2 в процессе ангиогенеза и роста опухоли. Таким образом, у онкологических больных ингибиторы ЦОГ-2 кроме обезболивания могут иметь и противоопухолевый эффект, хотя очевидно, что для этого потребуются дополнительные исследования выявления роли ЦОГ-2 при различных видах ЗНО.

Другим важнейшим медиатором раковой боли является пептид эндотелин-1, уровень которого значительно повышается при некоторых видах опухолей, включая рак предстательной железы. Клинические исследования показали взаимосвязь между силой боли у больных раком простаты и плазменным уровнем эндотелинов. Эндотелины усиливают опухолевую боль, непосредственно повышая чувствительность или возбуждая ноцицепторы. Прямое влияние эндотелина на периферические нервные волокна и, как следствие, на первичные нейроны усиливает проведение болевых импульсов. Предполагается, что высвобождающиеся из опухолевых клеток эндотелины также вовлекаются в регулирование ангиогенеза и роста опухоли.

Как на периферическом, так и на центральном уровне ноцицепторы и нейроны спинного мозга под воздействием специфических опухолевых алгогенов вовлекаются в процесс генерирования и поддержания раковой боли.

Для диагностики болевого синдрома у онкологических пациентов из этических соображений принято применять только неинвазивные методы. Важен анамнез боли: давность, интенсивность, локализация, тип, факторы, усиливающие или уменьшающие боль, время возникновения боли в течение дня, применявшиеся ранее анальгетики, их дозы и эффективность. Осмотр и клинико-лабораторные исследования важны для выбора наиболее безопасного для данного пациента комплекса анальгетиков и адъювантных средств.

Оценка интенсивности хронического болевого синдрома проводится с помощью шкалы вербальных (словесных) оценок (ШВО), визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), «болевых» опросников [23]. Наиболее простой и удобной для клинического применения является 5-балльная ШВО, заполняемая врачом со слов пациента:

0 баллов – боли нет, 1 балл – слабая боль, 2 балла – боль умеренная, 3 балла – боль сильная, 4 балла – нестерпимая, самая сильная боль.

Нередко применяют визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) интенсивности боли от 0 до 10 см, на которой предлагают пациенту отметить степень своих болевых ощущений. Эти шкалы позволяют количественно оценить динамику хронического болевого синдрома в процессе лечения.

Международная Ассоциация по изучению боли (IASP 1994) рекомендует следующий подробный перечень параметров оценки качества жизни пациентов с хронической болью:

общее физическое состояние, функциональная активность, социальная активность, способность к самообслуживанию, коммуникабельность, поведение в семье, духовность, удовлетворенность лечением, планы на будущее, сексуальные функции, профессиональная деятельность.

Предложенная отечественными авторами шкала оценки качества жизни онкологического пациента проста в работе и достаточно объективна [7]:

1 балл – нормальная физическая активность (ФА), 2 балла – ФА незначительно снижена, больной способен самостоятельно посещать врача, 3 балла – ФА умеренно снижена (постельный режим менее 50% дневного времени), 4 балла – ФА значительно снижена (постельный режим более 50% дневного времени), 5 баллов – ФА минимальная (полный постельный режим).

Для оценки переносимости анальгетической терапии учитывают появление побочного эффекта (ПЭ), вызванного тем или иным препаратом (сонливость, сухость во рту, головокружение, головная боль и др.), и степень его выраженности по 3-балльной шкале:

0 – нет побочных эффектов, 1 – ПЭ слабо выражен, 2 – ПЭ умеренно выражен, 3 – ПЭ сильно выражен.

При этом следует помнить, что у больных с распространенными формами опухолей могут присутствовать симптомы, сходные с побочным действием многих анальгетиков (тошнота, сухость во рту, головокружение, слабость), поэтому важно начинать оценку исходного общесоматического статуса до начала анальгетической терапии или ее коррекции.

Для углубленной оценки боли в специальных научных исследованиях применяются нейрофизиологические методы (регистрация вызванных потенциалов, ноцицептивный флексорный рефлекс, исследование динамики условно-негативной волны, сенсометрия, электроэнцефалография), проводится определение плазменного уровня стресс-факторов (кортизола, соматотропного гормона, глюкозы, бета-эндорфина и др.). Последнее время стало возможным проводить исследования функционального картирования нейрональной активности мозговых структур при острой и хронической боли (ПЭТ и МРТ в динамике), позволяющие оценивать биоэлектрическую активность отдельных нейрональных центров головного мозга, их роль в формировании болевых ощущений. Применение этих методов имеет большую научную ценность для выяснения механизмов боли, но невозможно для ежедневной практики.

Тест на опиатную зависимость с налоксоном проводится в специализированных клиниках с согласия пациента при длительной терапии опиоидными анальгетиками, но может привести к устранению аналгезии и развитию острого абстинентного синдрома.

На основании данных диагностики устанавливается причина, тип, интенсивность хронического болевого синдрома, локализация боли, сопутствующие осложнения и возможные психические нарушения. На последующих этапах наблюдения и терапии необходимо проводить повторную оценку эффективности обезболивания, выраженности побочных эффектов фармакотерапии. Этим достигается максимальная индивидуализация терапии болевого синдрома, отслеживаются возможные побочные эффекты применяемых анальгетиков и динамика состояния пациента.

Основы современной терапии онкологической боли были заложены более 20 лет назад, в 1986 г., когда ВОЗ издала брошюру «Cancer pain relief and palliative care» (Report of a World Expert Committee, Geneva, WHO, 1990, p.70), содержащую основополагающие принципы фармакотерапии боли, и выражают концепцию ВОЗ, согласно которой именно фармакотерапия является основным методом борьбы с болью:

«Через рот» – отказ от инъекций и необходимость применения только неинвазивных форм анальгетиков, это могут быть таблетки, капсулы, растворы анальгетиков. В настоящее время в этот перечень включают и трансдермальные терапевтические системы. «По часам» – прием анальгетиков по часам, с опережением развития боли. «По восходящей» – предполагает поэтапное назначение анальгетиков неопиоидных (парацетамол и НПВС) при слабой боли, мягких опиоидов при умеренной боли и сильнодействующих опиоидов при тяжелом болевом синдроме. «Индивидуально» – подбор анальгетика и основан на селективном выборе наиболее эффективного препарата в нужной дозе с наименьшими побочными эффектами для каждого конкретного пациента. «С вниманием к деталям» – назначение коанальгетиков и адъювантных средств по мере возникновения необходимости в них, проведение наблюдения за болеутоляющей терапией.

Для рационального лечения болевых синдромов у онкологических больных, согласно рекомендациям ВОЗ, принято выделять три ступени фармакотерапии (трехступенчатая лестница ВОЗ). При боли слабой (первая ступень) применяют неопиоидные анальгетики, при усилении боли их дополняют «мягкими» опиоидными анальгетиками (вторая ступень), при неэффективности этой комбинации назначают сильнодействующие опиоидные анальгетики в комплексе с адъювантной терапией (третья ступень). В некоторых публикациях и в выступлениях все чаще выделяют четвертую ступень, когда при неэффективности или плохой переносимости препаратов третьей ступени необходимо применение инвазивных методов аналгезии.

Широко применяемая фармакотерапия на основе рекомендаций ВОЗ в 15-20% не дает желаемых результатов, поскольку причины возникновения болевых синдромов у онкологических больных могут быть различными. У одного и того же больного при генерализации опухоли или после проведенного противоопухолевого лечения кроме ноцицептивной соматической боли может присоединиться и висцеральный компонент и нейропатический болевой синдром. В этих случаях терапия должна быть комплексной и учитывать патогенез возникновения боли.

При лечении ноцицептивной (соматической и висцеральной) боли слабой интенсивности (на первой ступени) назначают неопиоидные анальгетики разных групп, которые классифицируют в зависимости от их взаимодействия с ЦОГ (Табл.2).

Таблица 2. Группы неопиоидных анальгетиков в зависимости от влияния на изоферменты циклооксигеназы*

Примеры Неселективные ингибиторы ЦОГ «Традиционные» НПВС Селективные ингибиторы ЦОГ 2 Коксибы (целекоксиб, рофекоксиб)
другие (мелоксикам, нимесулид) Селективные ингибиторы ЦОГ 3 Парацетамол Селективные ингибиторы ЦОГ 1 Низкие дозы АСК (блокируют ЦОГ-1 зависимую агрегацию тромбоцитов, но не обладают противовоспалительной и анальгетической активностью)

* Насонов Е.Л. РМЖ. 2003, 11(7)

Прежде всего, это анальгин, парацетамол и комплексные препараты на их основе. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) различных групп, в том числе и избирательные ингибиторы ЦОГ-2, являются препаратами выбора у этой категории больных. При применении всех этих лекарственных средств у ослабленных онкологических больных, особенно старшей возрастной группы, следует учитывать возможные побочные эффекты и взаимодействие между собой, а также исходный статус пациента. Например, парацетамол противопоказан пациентам с множественным метастатическим поражением печени или при явлениях печеночной недостаточности, поскольку он может вызывать локальные некрозы печени, а основные побочные эффекты метамизола натрия (анальгина) – риск агранулоцитоза и почечная недостаточность.

В большинстве случаев на всех этапах терапии боли показано применение НПВС, поскольку они обеспечивают особенно хороший эффект у больных с опухолями и метастазами, поражающими мягкие ткани и кости, всегда сопровождающиеся выраженным воспалением [7]. Онкологическим больным необходимо тщательно выбирать препараты с наилучшим балансом токсичности и эффективности. Предпочтение следует отдавать НПВС, имеющим короткий период полувыведения (управляемым анальгетикам) с наименьшими побочными эффектами, обеспечивающим быструю и эффективную аналгезию.

Таблица 3. Клинико-фармакологическая характеристика НПВС*

Группы препаратов рН и связывание с белками плазмы, % Время пика концентрации в плазме, часы Период полу- выведения, часы Разовая и макс. суточная дозы Малая активность/ быстрая элиминация: Аспирин 3,5 (≥80) 0,25 0,3 0,05-1,0 г (6 г/сут) Ибупрофен 4,4 (99) 0,5-2,0 2,0-4,0 0,20-0,40 г (3,2 г/сут) Высокая активность/быстрая элиминация: Лорноксикам 4,9 (99) 0,5-2,0 4,0-10,0 4-12 (16 мг/сут) Кетопрофен 4,2 (99) 0,5-2.0 1,1-4,0 15-100 г (300 мг/сут) Кеторолак 4,5 (99) 0,5-2.0 2,6-11,2 30 мг (90 мг/сут) Диклофенак 4,0 (99) 0,5-2.4 1,0-2,0 25-75 мг (200 мг/сут) Средняя активность и элиминация: Напроксен 4,15 (99) 2-4 13-15 0,5-1,0 (2 г/сут) Высокая активность/медленная элиминация Пироксикам 5,1 (99) 3-5 14-160 20-40 мг (40 мг/сут) Теноксикам 5,1 (99) 3-5 25-175 20-40 мг (40 мг/сут)

* Brune K. Non-opioid (antipyretic) analgesics. In: «Pain 2002 – an Updated Review». IASP, Press, Seattle, 2002, p.365-79.

Всем требованиям, как видно из таблицы 3, удовлетворяют три основных препарата: лорноксикам, кетопрофен и диклофенак, поскольку кеторолак следует применять не более 5 дней. Показанием для кеторолака (кетанов, кеторол и др.) из-за высокого риска развития осложнений со стороны ЖКТ и выделительной функции почек является терапия острой боли. Несмотря на то, что диклофенак традиционно является «золотым стандартом» в терапии боли, из этой группы НПВС именно лорноксикам отличает соотношение высокой анальгетической активности с наименьшим риском возникновения побочных реакций. Важным преимуществом лорноксикама является его низкая гепатотоксичность, подтвержденная исследованиями на животных, и безопасность применения у лиц пожилого возраста и у больных с нарушениями функции почек. Лорноксикам инактивируется в печени, а его метаболиты (в отличие от диклофенака и кетопрофена) выводятся преимущественно через желудочно-кишечный тракт и только около 30% – почками.

Именно НПВС чаще всего становятся необходимыми базовыми препаратами на протяжении всего периода фармакотерапии ноцицептивной боли у онкологического пациента. Если на первой ступени они – основные средства, то в дальнейшем они становятся неотъемлемой частью сопроводительной терапии. Различные типы НПВС в средних терапевтических дозах необходимо сочетать с опиоидными анальгетиками для уменьшения побочных эффектов обеих групп препаратов. Клиницистам следует подбирать наиболее эффективные и безопасные препараты индивидуально, сочетая их с сопроводительной терапией (с блокаторами ионной помпы – париет, омез и др.), либо временно переводить пациента на парацетамол и мягкие опиоиды.

Учитывая элиминацию описанных неопиоидных анальгетиков, не следует сочетать в одной схеме лечения высокие дозы НПВС с метамизолом натрия (анальгином) или препаратами, его содержащими. При неэффективности одного из них лучше усилить адъювантную терапию коанальгетиками – миорелаксантами, спазмолитиками, антидепрессантами, транквилизаторами и т.п.

При назначении лекарственных средств необходимо учитывать вес пациента, клинические и биохимические показатели крови, общее состояние больного, индивидуальную чувствительность, предшествующую терапию (бисфосфонаты, глюкокортикоиды и др.), следить за достаточной водной нагрузкой, диурезом, периодически назначать легкие слабительные и травяные отвары с мочегонным эффектом.

Неэффективность применяемой фармакотерапии является показанием к переходу на более высокую ступень, т.е. подключение на следующем этапе к проводимой терапии слабых опиоидов. Это могут быть сильнодействующие препараты опиоидного действия – трамадол, буторфанол и налбуфин, а также наркотический анальгетик кодеин (кодеин относится к списку II наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, утвержденному Постановлением Правительства РФ № 681 от 30.06.98). Из них только трамал и кодеин имеют неинвазивные формы для длительного применения.

Независимо от способа введения (капсулы, свечи, капли для приема внутрь), суточная доза трамадола не должна превышать 400 мг, но при хорошей переносимости иногда может быть повышена до 600 мг. Трамадол хорошо сочетается с препаратами первой ступени. Для лечения боли слабой и умеренной силы в России в 2004 г. зарегистрирован комплексный препарат залдиар (325 мг парацетамола и 37,5 мг трамадола в одной таблетке). После приема 1-2 таблеток аналгезия наступает через 15-30 минут и длится до 4-6 часов. Парацетамол обеспечивает быстрое начало аналгезии, а трамал усиливает ее и продляет. При недостаточном эффекте залдиар можно комбинировать с НПВС и др. адъювантами.

Кодеин в виде таблеток продленного действия (в России зарегистрирован дигирокодеина гидрохлорид – ДГК) также весьма эффективный препарат, однако иногда побочные явления (тошнота и запоры) вынуждают отказаться от его применения. Суточная доза ДГК не должна превышать 300 мг.

Для лечения боли умеренной силы применяется разработанный в России препарат пиперединового ряда – защечные таблетки просидол. Наряду с кодеином он относится к учетным препаратам списка II. Просидол, благодаря сублингвальной форме, поступает в системный кровоток сразу, минуя барьерную функцию печени, поэтому анальгетический эффект начинается уже через 15-20 минут, но и длится всего 4-6 часов, поэтому препарат необходимо назначать 4-6 раз в сутки. Его максимальная суточная доза составляет 200-240 мг. При назначении слабых опиоидов и адъювантов можно добиться хорошего обезболивающего эффекта в терапии умеренной боли в течение длительного времени, особенно если эта терапия начата на ранних этапах.

При неэффективности максимальных доз опиоидов 2-й ступени трамала, кодеина, просидола могут быть назначены малые дозы морфина сульфата (40-60 мг/сут) или ТТС фентанила – Дюрогезик 25 мкг/сут или ТТС бупренорфина – Транстек.

Третья группа лекарственных средств предназначена для лечения самого сложного контингента онкологических больных – пациентов с тяжелыми болевыми синдромами. Для этой цели в нашей стране зарегистрированы и применяются сильнодействующие наркотические анальгетики – бупренорфин, морфин и фентанил. Всем препаратам группы опиоидов (в том числе трамадолу, промедолу, просидолу и др.), кроме анальгетического, присущи системные эффекты, связанные со специфическим воздействием на опиоидные рецепторы. Наиболее опасные: угнетение функции дыхательной системы (гиповентиляция легких, бронхоспазм, брадипное), дисфункция нервной системы (спутанность сознания, эйфория, галлюцинации, сонливость, головная боль), со стороны сердечно-сосудистой системы (брадикардия, снижение АД), а также задержка мочи, кожный зуд, повышенное потоотделение. В первые дни приема наиболее частыми являются сонливость, тошнота и рвота, а в дальнейшем – запоры и атония мочевого пузыря, толерантность. К редким побочным явлениям относятся кожный зуд, эритема, повышенное потоотделение, ригидность мышц. При длительном применении возможны психическая и физическая зависимость. Побочные эффекты возникают практи- чески у всех препаратов, степень их выраженности зависит от связывания и диссоциации молекул опиоида с разными подтипами опиоидных рецепторов, от концентрации опиоида в крови, способа поступления препарата в системный кровоток и др.

Бупренорфин – полусинтетический наркотический анальгетик, частичный агонистом мю-рецепторов и антагонист каппа-рецепторов. Коэффициент связывания молекул бупренорфина с опиоидными мю-рецепторами мозга в 30 раз выше, чем у морфина, а степень его диссоциации в 4 раза меньше, поэтому его анальгетический эффект длится достаточно долго (6-12 часов). Преимущество бупренорфина – более низкий, чем у морфина, наркогенный потенциал, а недостаток – «потолковый» эффект (неэффективность терапии при увеличении максимальной дозы более чем 3-5 мг в сутки), а также невозможность одновременного применения с другими наркотическими анальгетиками (мю-агонистами), такими как фентанил, морфин, просидол, промедол, омнопон.

Для лечения ХБС имеются неинвазивные лекарственные формы препарата: подъязычные таблетки по 0,2 мг и трансдермальная терапевтическая система Транстек. Транстек – это пластырь, высвобождающий бупренорфин по 35, 52.5 и 70 мкг/час в течение 72 часов (3 суток). Высшая уточная доза не должна превышать 3.2 мг, следовательно, максимальная доза Транстека 140 мкг/ч, то есть 2 пластыря по 70 мкг/ч. Бупренорфин подвергается метаболизму в печени (эффект первого прохождения через печень) и в кишечнике, элиминируется преимущественно с желчью, большая часть выводится с калом (50-71%) и только 10-17% – с мочой. Эти особенности бупренорфина следует учитывать при назначении Транстека у пациентов с нарушением функции гастроинтестинального тракта (Badd, R. Raffa, 2005).

При неэффективности максимальной дозы или выраженных побочных эффектах бупренорфина целесообразно переходить на терапию агонистами опиоидных мю-рецепторов – морфином или фентанилом.

Морфин – «золотой стандарт» терапии боли опиоидами, и именно его анальгетический эффект принят за единицу измерения эффективности обезболивающих препаратов. Для лечения онкологического ХБС существует специальная форма морфина в виде таблеток-ретард морфина сульфата (МСТ-континус). Дозы МСТ, зарегистрированные в России, – 10, 30, 60, 100 мг. Таблетка рассчитана для приема 1 раз в 12 часов (утром и перед сном), что удобно для пациентов. Высвобождение и всасывание морфина происходит независимо от кислотности окружающей среды и продолжается равномерно как в желудке, так и в кишечнике. В отличие от бупренорфина, дозу МСТ можно повышать в десятки раз (до 1 г и выше), но начинать терапию следует с оптимальной дозы 30 мг дважды в сутки, а при весе пациента меньше 50 кг можно назначить 10-20 мг 2 раза в сутки.

При длительной терапии, в связи с развивающейся толерантностью к наркотику (после 3 недель приема), а также с усилением ХБС по мере прогрессирования онкологического процесса дозу морфина приходится постепенно увеличивать. При удовлетворительной переносимости препарата его разовую дозу повышают на 10-20 мг в сутки. Длительная терапия морфином ведет к запорам, поэтому с самого начала пациентам рекомендуют применять лактулозу (дюфалак), препараты сенны другие слабительные.

Побочные эффекты морфина (тошнота, рвота, седация и др.) могут лимитировать его назначение в достаточной анальгетической дозе. Следует учитывать, что метаболизм препарата происходит в результате глюкуронизации (95%) в печени с образованием активных метаболитов: морфин-6-глюкуронид и морфин-3-глюкуронид, которые выделяются преимущественно с мочой и только 7-10% с желчью. Морфин-6-глюкуронид обладает в 10-40 раз более выраженными обезболивающими свойствами, но кумулируется при значительном снижении выделительной функции почек, что приводит к серьезным побочным эффектам. Считается, что печеночная недостаточность практически не отражается на процессах глюкуронизации, и морфин хорошо переносится пациентами вплоть до состояния прекомы (Ferante F.M.,1998).

У больных с постоянной, длящейся более 12 часов в сутки, болью, а также при невозможности энтерального приема препаратов (заболевания орофарингеальной зоны, при опухолевом поражении языка и слизистой полости рта, опухолях пищевода и желудка и др.) оптимальным способом введения анальгетика служит трансдермальная терапевтическая система (ТТС). Кроме описанного выше ТТС бупренорфина – Транстек, с 2003 года в России применяется ТТС фентанила – Дюрогезик.

Фентанил – один из наиболее мощных опиоидных препаратов, по анальгетическому потенциалу в 100 раз превышает морфин. Доза дюрогезика зависит от площади (размеров) пластырей, которые выделяют препарат соответственно по 25, 50, 75 мкг/ч. Для получения дозы 100 мкг/ч и выше применяют соответствующее количество пластырей меньших дозировок. В России до 2008 года использовались только ТТС резервуарного типа, где фентанил в виде геля находился между наружным слоем пластика и полупроницаемой мембраной, которой он фиксировался к коже. В новой, так называемой матриксной системе (matrix system), ТТС, обеспечивающий фиксацию пластыря клей выполняет следующие функции: прилипание, хранение, высвобождение лекарства и контроль за уровнем высвобождения препарата. Длительность применения одной дозы пластыря – 72 часа (3 суток). Ограничением является возможная депрессия дыхания (особенно при заболеваниях легких, при метастазах в головной мозг), длительное повышение температуры (всасывание и транспорт через кожу препарата резко возрастает), индивидуальная непереносимость в виде аллергии к клеящему веществу или (что крайне редко) к фентанилу. Метаболизм препарата идет в печени с образованием неактивных метаболитов, которые выводятся преимущественно с мочой, и лишь 10% фентанила выделяется с мочой в неизменном виде. Таким образом, заболевания печени и почек могут привести к задержке выведения препарата. Несмотря на это ТТС фентанила является препаратом выбора у пациентов с нарушением функции печени и почек, при этом важен индивидуальный подбор дозы ТТС.

Для сравнения преимуществ и ограничений применения опиоидов, для выбора оптимального препарата удобно воспользоваться нижеприведенной таблицей 4.

Таблица 4. Краткая характеристика опиоидных анальгетиков в неинвазивных лекарственных формах, зарегистрированных для применения в России

Разные неинвазивные формы (возможность индивидуального выбора) Не угнетает дыхание и крово- обращение, функцию ЖКТ Только для терапии боли умеренной интенсивности Побочные эффекты, связанные с избыточным накоплением серотонина и норадреналина в синапсах Анальгезия 8-12 час. Для терапии умеренной боли Часто вызывает запоры Быстрое начало действия
(10-20 мин.) Универсальная неинвазивная лекарственная форма Для терапии умеренной боли и прорывов сильной боли Непродолжительный анальгетический эффект (4-6 час.) Возможны ортостатичекие реакции, периферическая вазодилятация Сильный анальгетик Низкий наркогенный потенциал Реже, чем истинные опиаты, вызывает расстройства функции ЖКТ (спазм сфинктера Одди, запоры) Удобная неинвазивная форма Длительная анальгезия (72 часа) Невозможность терапии высокими дозами из-за «потолкового эффекта» (максимальная суточная доза 3.2 мг/сут) Противопоказан при печеночной недостаточности (выделяется преимущественно с желчью) Не следует применять при гипертермии, гипергидрозе Предел дозы – 2 пластыря по 70 мкг/ч Возможен контактный дерматит При сильной боли требуется длительный подбор эффективной дозы Сильный анальгетик Анальгезия 8-12 час. Нет «потолка» анальгетической дозы Управляемая анальгезия Возможность быстрого подбора анальгетической дозы Активные метаболиты Гистаминоподобные реакции Характерны побочные эффекты со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, запоры) Самый мощный анальгетик Неактивные метаболиты Удобная неинвазивная лекарственная форма Небольшой размер пластыря Длительная аналгезия (72 часа) Крайне редки случаи контактного дерматита Не следует применять при гипертермии, гипергидрозе При начале терапии сильной боли требуется длительный подбор эффективной дозы При нарушении целостности пластыря возможна потеря действующего вещества Наличие минимальной дозировки 12.5 мкг/ч При нарушении целостности пластыря потеря действующего вещества возможна Не следует применять при гипертермии, гипергидрозе При начале терапии сильной боли требуется длительный подбор эффективной дозы

Существует множество анальгетических средств и разработаны детальные схемы, которые позволяют с достаточной эффективностью купировать ноцицептивный болевой синдром, в то время как лечение нейропатической боли представляет собой значительно более сложную задачу вследствие недостаточной эффективности большинства анальгетиков [15,27]. По статистике более 50% пациентов, имеющих нейропатическую боль, продолжают испытывать ее на фоне назначенного лечения опиоидами, что свидетельствует о низкой эффективности традиционных обезболивающих препаратов [1,2, 6,7,9,17].

Исследования последних лет неопровержимо свидетельствуют, что именно дифференцированный поход в терапии боли дает наилучшие результаты. Классической моделью для изучения нейропатической боли являются постгерпетическая невралгия и диабетическая полинейропатия. Проведенные исследования показали наибольшую эффективность лекарственной терапии нейропатической боли. В Европейских рекомендациях по лечению нейропатической боли от 2006 г. препаратами первой линии названы антиконвульсанты, антидепрессанты и местные анестетики (Табл.5).

Таблица 5. Европейские рекомендации по лечению нейропатической боли

Виды нейропатической боли Препараты первой линии терапии Препараты второй и третьей линии терапии Постгерпетическая невралгия Габапентин
Прегабалин
Лидокаин (местно) Капсаицин
Опиоиды
Трамадол
Вальпроаты Тригеминальная невралгия Карбамазепин
Окскарбазепин Хирургическое лечение Болевые полиневралгии Габапентин
Прегабалин
ТЦА Ламотриджин
Опиоиды
СИОЗСН
Трамадол Центральная
нейропатическая боль Амитриптилин
Габапентин
Прегабалин Каннабиноиды
Ламотриджин
Опиоиды

* Attal N., Cruccu G., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T.S., Nurmikko T., Sampaio C., Sindrup S., Wiffen P. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. European Journal of Neurology 2006, 13: 1153-69.

Результатами ретроспективного анализа, проведенного Kloke M. и соавторами (Kliniken Essen-Mitte, Germany), подтверждается ограниченная эффективность опиоидов в лечении нейропатической боли. Одновременно авторы утверждают, что высокая частота побочных эффектов при применении опиоидов в сочетании с трициклическими антидепрессантами и традиционными антиконвульсантами заставляет прерывать начатую терапию у 18-37% больных [17].

Эффективность габапентина (нейронтина) в терапии онкологической боли подтверждена многочисленными публикациями за рубежом и в нашей стране и не вызывает сомнений [1,3,4,10-12]. Габапентин достоверно повышает эффективность терапии онкологической нейропатической боли опиоидными анальгетиками, значительно более эффективен и менее токсичен.

Препарат с аналогичной, но улучшенной формулой прегабалин (Лирики) более эффективен и обладает меньшими побочными эффектами. Прегабалин (Лирика) имеет высокую аффинность к альфа-2-дельта протеину в ЦНС, связывание с которым приводит к уменьшению высвобождения ряда нейротрансмиттеров боли, таких как глутамат, норадреналин, субстанция Р, что селективно подавляет возбудимость нейрональных сетей, причем только при патологических состояниях [4,25].

Основными особенностями прегабалина являются его полная безопасность, эффективность стартовой дозы, быстрое начало действия и четко установленная зависимость эффекта от принимаемой дозы, отсутствие фармакокинетических межлекарственных взаимодействий. Следует отметить, что прегабалин обеспечивает быстрое (в течение одной недели) и стойкое облегчение боли, а также способствует значительному уменьшению нарушений сна. Важно, что препарат принимают 2 раза в сутки независимо от приема пищи. Зарегистрированы следующие дозировки: капсулы 75 мг, 150 мг и 300 мг.

При лечении периферической нейропатической боли стартовая доза может составлять 150 мг/сут. В зависимости от эффекта и переносимости дозу можно увеличить до 300 мг/сут через 3-7 дней, а также при необходимости довести до максимальной (600 мг/сут) через 7-дневный интервал. Диапазон суточных доз прегабалина – 150-600 мг/сут в 2 приема [18,24,28]. При необходимости прекращения приема рекомендуется постепенно снижать дозу в течение недели. Прегабалин, как и его предшественник габапентин, не подвергается метаболизму в печени и не связывается с белками плазмы, поэтому он практически не взаимодействует с другими лекарствами и является препаратом предпочтения в терапии нейропатической боли у онкологических больных.

Эффективность и хорошая переносимость Прегабалина подтверждена многочисленными исследованиями в неврологической клинике. Прегабалин описан как адъювант для терапии нейропатической боли в онкологии во многих современных руководствах по терапии раковой боли и паллиативной помощи [10,15,19-21]. Важной особенностью прегабалина является его способность уменьшать и полностью нивелировать остроту болевых ощущений, что подтверждается значительным снижением (в 2-5 раз) числа жалоб на жгучие, простреливающие и режущие боли. Это способствует улучшению качества жизни онкологических больных с хроническими болевыми синдромами.

Примерные схемы терапии хронического соматического болевого синдрома

Схема лечения хронического соматического болевого синдрома, обусловленного метастазами в кости позвоночника, слабой или умеренной степени выраженности:

Названия препаратов,
разовая дозаВремя приема препаратов (часы) 6789101112131415161718192021222324 Ксефокам (таб.)
1 шт., 8 мг Мидокалм
50 мг (капс.) Солпадеин
1-3 таб/сут (при болях) Амитриптилин
10 мг (табл.)

Схема лечения хронического болевого синдрома, обусловленного канцероматозом брюшины и метастазами в печень, умеренной степени выраженности:

Названия препаратов,
разовая дозаВремя приема препаратов (часы) 6789101112131415161718192021222324 Просидол 1 таб. 20 мг (трамал 2 капс. по 50 мг) Преднизолон
1 таб. 5 мг Амитриптилин
1 таб. 10 мг

Схема лечения тяжелого соматического и висцерального болевого синдрома, обусловленного генерализованным опухолевым процессом в малом тазу, опухолевой диссеминацией по тазовой брюшине и единичными метастазами в печень:

Названия препаратов,
разовая дозаВремя приема препаратов (часы) 6789101112131415161718192021222324 МСТ
таб. 60 мг Диклофенак
100 мг (свечи) Симбалта
60 мг Дюфалак сироп
30 мл

Схема лечения умеренного соматического болевого синдрома, отягощенного нейропатическим компонентом, обусловленного метастазами рака предстательной железы в кости позвоночника с компрессией корешков спино-мозговых нервов:

Согласно рекомендациям ВОЗ, один из важнейших принципов терапии боли – принцип индивидуальности. Выбор препарата для обезболивания и его доза в каждом конкретном случае зависит от причины, вызывающей боль, общего состояния пациента, от наличия и выраженности имеющихся расстройств отдельных органов и систем. Важно прогнозировать возможные или уже имеющиеся на момент осмотра побочные эффекты предшествующей противоопухолевой или обезболивающей терапии. Следует осуществлять направленный выбор основного препарата для терапии, в зависимости от патогенеза боли (ноцицептивная, нейропатическая, психогенная).

На практике онкологи сталкиваются с недостаточным эффектом сильнодействующих опиоидных препаратов или необходимостью быстрого повышения дозы опиоидов. Нередко пациенты предъявляют необычные жалобы (чувство ползанья насекомых по коже, простреливающие резкие боли, боль «как удар электротоком», жжение и боль на поверхности кожи при легком дуновении воздуха и др.). В таких случаях нужно рассматривать возможность приоритетной терапии нейропатической боли.

Абузарова Г.Р., Осипова Н.А. Нейропатическая боль в онкологии: механизмы возникновения и современные подходы к лечению./ Анестезиология и реаниматология, 2005, №5, С.33-39. Брюзгин В.В. Хронический болевой синдром у онкологических больных (организационно-методические аспекты)./ Дисс. на соис. уч. степени д-ра мед. наук, М., 1993 г. Данилов А.Б. Габапентин (нейронтин) в лечении нейропатической боли./ Клиническая фармакология и терапия, 2004, №13 (4), С.57-60. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль./ М.: Боргес, 2007, С.192. Дунаевский И.В. Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных./ Материалы третьей ежегодной Российской онкологической конференции НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург, 1999. Новиков Г.А. Основы паллиативной помощи онкологическим больным с хронической болью./ Дисс. на соис. уч. степени д-ра мед. наук, М., 1994 г. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. Хронический болевой синдром в онкологии./ М., Медицина, 1998, С.183. Attal N. Experimental Studies of Potential Analgesics for the Treatment of Chemotherapy-Evoked Painful Peripheral Neuropathies./ Inserm Boulogne-Billancourt, France, 2008. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T.S., Nurmikko T., Sampaio C., Sindrup S., Wiffen P. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain./ European Journal of Neurology, 2006, 13:1153-69. Berger A.M, Shuster J.L., Von Roenn Jr. J.H. Principles and practice of palliative care and supportive oncology.3-d edition./ Lippincott Williams&Wilkins, 2006, p.923. Campbell J.N., Basbaum A.I., Dray A., Dubner R. Dworkin R.H, Sang C.N. Emerging Strategies for the treatment of Neuropathic Pain./ IASP Press, Seattle, 2006, p.514. Caraceni A., Zecca E., Bonezzi C. et al. Gabapentin of Neuropathic Cancer Pain: A Randomized Controlled Trial From the Gabapentin Cancer Pain Study Group./ J Clin Oncology, 2004, V.22, num.14:2909-17, July 15. Dworkin R.H., Corbin A.E., Young J.P. Jr. et al. Pregabalin for the treatment of postherpetic neuralgia. A randomized, placebo-controlled trial./ Neurology, 2003, 60:1274-1283. Elliott A., Smith B., Penny K., Smith W., Chambers W. The epidemiology of chronic pain in the community./ Lancet, 1999, 354(9186):1248-1252. Fallon M. The Current Situation with Cancer Pain./ Pain 2005 – an updated review, refresher course syllabus, Douglas M. Justins, IASP Press 2005, p.165-169. Katherine E., Galluzzi D.O. Managing Neuropathic Pain./ JAOA 2007, 107(6):39-48. Kloke M., Griseler N., Hense J., Kloke O. Effectiveness of Gabapentin in the therapy of neuropathic cancer pain: Results of a retrospective analysis [Ger with Eng abstr]/ Tumor Diagn Ther., 2003, 24(2):57-63. Lesser H.,Sharma U., LaMoreaux L., Poole R.M. Pregabalin relieves symptoms of painful diabetic neuropathy: a randomized controlled trial./ Neurology, 2004, 63(11):2104-10. Levien T.L. Summary of new drug applications and biologic license applications submitted to the Food and Drug Administration: Pregabalin-Pfizer./ Advances in Pharmacy, 2004, 2(2):185-186. McMahon S.B., Koltzenburg M. Wall and Melzack’s Textbook of pain. 5-th edition. Elsevier Churchill Livingstone, 2006, p.1239. Michael J. Fisch, Allen W. Burton. Cancer Pain Management./ The McGraw-Hill C, 2006, p.319. Oscar A. L.C. Cancer Pain: pharmacologic, interventional, and palliative approaches./ Saunders Elsevier, Philadelphia, USA, 2006, p.591. Pain in patients with cancer: Still a long to go./ Pain, 2007, 132(3):229-30. Siddall P.J., Cousins M.J., Otte A. et al. Pregabalin in central naturopathic pain associated with spinal cord injury: a placebo-controlled trial./ Neurology, 2006, 67(10):1792-800. Stute P., Soukup, Menzel M. Analisis and treatment of different types of neuropatic cancer pain./ J Pain Symptom Manage, 2003, 26:1123-1130. Wesche D., Bockbrader H. A pharmacokinetic comparison of pregabalin and gabapentin./ www.ampainsoc.org Wold Helth Organization. Cancer pain relief and palliative care./ Report of a World Expert Committee, Geneva, WHO, 1990, p.70. Zareba G. Pregabalin: A new agent for the treatment of neuropathic pain./ Drugs Today, 2005, 41(8).

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

"

Лечение ожирения

Ожирение – это отложение жира, увеличение общей массы тела за счёт жировой ткани.

В современном мире ожирение считается хроническим обменным заболеванием, которое может возникать в любом возрасте. Проявляется данное заболевание как чрезмерное накопление жировой ткани. В настоящее время растет общее число заболеваний в мире, требующих лечения ожирения. В клинике «Семейная» Вы можете записаться на прием к квалифицированному врачу эндокринологу или эндокринологу - диетологу и выяснить степень своего заболевания, Вам предложат после тщательного обследования методику борьбы с лишним жиром, но какова бы ни была высока квалификация врача, если Вы сами не приложите усилия для избалвения от лишнего веса, ничего не выйдет. Это очень серьезная работа над своими привычками и образом жизни, помимо медикаментозных или даже хирургических процедур.

Существует ряд факторов, которые располагают к появлению ожирения. Малоактивный образ жизни Генетические факторы, таких как изменение активности ферментов липолиза и липогенеза Эндокринные заболевания Нарушение пищевого поведение, которое часто приводит к перееданию и заеданию. Постоянный стресс Хроническое недосыпание Применение психотропных препаратов В настоящее время любая программа по лечению ожирения включает в себя: Диагностика состояния здоровья и выявление причин ожирения Разработка программы постепенного снижения массы тела, Одновременное лечение сопутствующих ожирению заболеваний, Профилактика ожирения Существует несколько классификаций типов ожирения. Изначально выделяют: Алиментарное или экзогенно-конституциональное ожирение Патологическое При алиментарном ожирении выделяют следующие типы ожирения: Ожирение по женскому типу (гиноидное). При таком типе ожирения жир откладывается на бедрах и попе, в нижней части живота. Фигура приобретает форму груши. Такое распределение жировых отложение связано с высоким уровнем гормонов эстрогенов и характерно для здоровых в эндокринном отношении женщин. Ожирение по мужскому типу (андроидное). Этот тип ожирения связан с действием андрогенов, и характеризуется отложением жира в районе живота. В запущенных случаях, ожирение по мужскому типу может перейти в так называемое абдоминальное ожирение (брюшное). В настоящее время, используется простой способ оценки абдоминального ожирения - измерение окружности талии. В случае если окружность талии превышает 102 см у мужчин, и 88 см у женщин, то это свидетельствует о наличии абдоминального ожирения. Чем опасно абдоминальное ожирение? Абдоминальное ожирение бывает 2 типов: Брюшной жир откладывается под кожу. Это такой же жир, как и в других частях тела. Брюшной жир откладывается непосредственно в брюшную полость (висцеральный жир). То есть жир скапливается вокруг внутренних органов. Продукты жизнедеятельности жировые клетки отправляют непосредственно в портальный кровоток, который несет их в печень. Кроме того, жирные кислоты накапливаются в сердце, поджелудочной железе и др., что приводит к нарушению функции этих органов. Что в свою очередь приводит к нарушению регуляции инсулина, холестерина, сахара.
Для диагностики данного типа ожирения проводят компьютерную и магнитно-резонансную томографию, позволяющие определить преобладание вида жировой ткани - подкожной или висцеральной. Смешанный тип ожирения характеризуется равномерным отложением жира по всему телу. Данный тип ожирения встречается чаще всего среди мужчин и женщин, в том числе и у детей. При патологическом ожирении выделяют следующие типы ожирения: Кушингоидный тип ожирения. Причины ожирения данного типа -это болезни Иценко-Кушинга, которая характеризуется нарушением функции гипофиза. У таких больных на лице и теле скапливается огромное количество жировых отложений, тогда как руки и ноги остаются худыми. Церебральный тип ожирения. Возникает при различных заболеваниях, характерными являются психоэмоциональные и вегетативные расстройства. Данному типу ожирения свойственно неконтролируемое пищевое поведение и равномерное отложение жира по всему телу. Липоматозный тип ожирения. Генетическое заболевание , сопровождающееся липомами в подкожной жировой клетчатке. Евнухоидный тип ожирения. Свойственен мужчинам. При данном заболевании нарушается продукция тестостерона. Данный тип ожирения сопровождается скоплением жира на бедрах, ягодицах, груди, животе. Спонгиозный тип ожирения. Возникает при ожирении и болезни органов кровообращения (сердца, лимфатических сосудов, вен). При данном типе ожирения жидкость задерживается в жировой ткани. Монструозный тип ожирения – это самое крайнее ожирение, 4 степени. Жир откладывается в невероятном количестве, а кожа образует огромные обвисающие складки. Превышение массы тела более 100%. Выделяют следующие типы ожирения исходя из причин его возникновения экзогенные причины ожирения, вызванные следующими факторами: Избыточным потреблением пищи Переедание, усвоенное с детства Усвоенные виды пищевого поведения: традиции, национальные особенности и др. Конституциональные особенности жировой ткани Активность жирового обмена в организме Дисгормональные нарушения связанные с беременностью, лактацией, климаксом и т.п. Состояние центров сытости и аппетита. Типы ожирения классифицируемые по динамике заболевания: динамический тип, при котором больной продолжает набирать вес стабильный тип, при котором вес не сбрасывается, но и не растет Тип ожирения по результатам лечения: необратимый тип ожирения (возникает крайне редко) регулируемый тип ожирения (лечится диетой, физической нагрузкой и устранением гиподинамии) Типы ожирения по индексу массы тела (ИМТ)

В данной классификации, диагностика ожирения производится одновременно с определением степени ожирения. В основе данной типологии лежит Индекс массы тела, который вычисляется отношением массы тела больного к его росту в метрах, возведенному в квадрат. В итоге, выделяют следующие типы ожирения:

Дефицит массы тела - при данном типе Индекс массы тела меньше 18,5, а риск развития заболеваний связанных с дистрофией. Нормальная масса тела - при данном типе Индекс массы тела находится в диапазоне 18,5 - 24,9, риска развития заболеваний – обычный. Предожирение – при данном типе, возникает уже увеличение массы тела. Индекс массы тела находится в диапазоне 25,0 - 29,9. В этом случае у обследуемых повышается риск возникновения сопутствующих заболеваний. Ожирение 1 степени – при данном типе ожирения, Индекс массы тела варьируется в диапазоне 30,0 - 34,9. Риск возникновения сопутствующих заболеваний – высокий. Ожирение 2 степени – при данном типе показатели Индекса массы тела находятся в диапазоне 35,0 - 39,9, а риск возникновения сопутствующих заболеваний очень высокий. Ожирение 3 степени диагностируют в случаях, когда индекс массы тела выше 40,0. Риск возникновения сопутствующих заболеваний при данном типе ожирения чрезвычайно высокий. Методы лечения ожирения

Современные методы лечения ожирения подразделяются на четыре основные группы:

Немедикаментозные методы лечения ожирения. Это самый первый и важный момент в лечении ожирения. К этой группе методов относят: Рациональное гипокалорийное питание, которое поможет снизить количество потребляемой пищи в день и ее калорийность. Физическая активность. Занятие спортом помогут улучшить обменные процессы в организме, запустить процесс сжигания жира и увеличить общий расход калорий. Препараты, подавляющие аппетит – аноректики. Как правило, длительное применение их не рекомендуется, из-за риска формирования лекарственной зависимости. Препараты, ускоряющие обмен веществ Препараты, замедляющие всасывание питательных веществ в желудочно-кишечном тракте. Для данных препаратов характерно: действуют в просвете желудочно-кишечного тракта уменьшают всасывание жиров предотвращают всасывание около 30% съеденных жиров пищи достаточно безопасны при длительном использовании Способы, ограничивающие возможность есть: Установка внутрижелудочного баллона – малоинвазивный хирургический метод, при котором в желудок с помощью эндоскопа вводят пустой баллон. Уже непосредственно в желудке его заполняют 400-700 мл. жидкости. Наличие баллона в желудке позволяет съедать меньший объем пищи и за счет этого худеть. Через 6 месяцев баллон удаляют из желудка, так же с помощью эндоскопа. Операция гастрошунтирования. При данной операции малая верхняя часть желудка изолируется от остальной и сразу соединяется с тонкой кишкой. Операция по бандажированию желудка. Бандажирование желудка заключается в установке бандажа, разделяющего желудок на 2 части: верхнюю, которая вмещает около 10-15 мл пищи, и нижнюю – основную часть желудка. Бандажирование желудка основано на иллюзии сытости, при попадании небольшого количества пищи верхнюю часть желудка. Вертикальная гастроплатика. Данный метод заключается в продольной резекции с удалением большой кривизны и дна желудка. Объем желудка после операции составляет всего 20-30 мл., поэтому съев немного, сразу чувствуется насыщение. Способы, основанные на ограничении всасывания питательных веществ:

Билиопанкреатическое шунтирование - относится к сложным хирургическим операциям. Данный способ включает в себя удаление части желудка и реконструкцию тонкой кишки, направленную на уменьшение всасывания в ней жирной пищи. Операция наиболее эффективна при сахарном диабете 2 типа, а также при высоком содержании холестерина в крови. После операции, нарушается усвоение глюкозы, жира и витаминов, поэтому в течение всей последующей жизни рекомендуется принимать минеральные и витаминные комплексы.

Вся информация говорит о серьезности такого заболевания, как ожирение и надо отнестись очень отвтественно к борьбе с ним. В этом вам помогут наши врачи, которые знают, как Вам помочь и приложат все услия для того, чтобы Вы обрели здоровый вес и стали радоваться жизни. В клинике «Семейная» созданы все условия для лечения ожирения, это и врачи, обладающие богатым опытом и научными званиями, и физитерапевтическое оборудование, и тренажерный зал с инструкторами ЛФК, и даже хирургические стационары для удаления лишнего жира или обвисшей кожи после активного похудения.

Запись на прием к врачу эндокринологу

Для уточнения подробностей, пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области эндокринных заболеваний в клинике «Семейная».

"

Ожирение

Ожирение – хроническое заболевание, вызванное нарушением обмена веществ и отложением на этом фоне избытка жировых тканей в организме. По международной классификации болезней относится к группе заболеваний эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, к подгруппе «Ожирение и другие виды избыточного питания». Код диагноза заболевания МКБ – Е66.

Синонимы ожирения

В литературе можно встретить название – нарушение жирового обмена. Специалисты пользуются расширенными наименованиями, которые учитывают особенности заболевания. Наиболее распространёнными формами ожирения является алиментарно-экзогенное или первичное, которое характеризуется увеличением массы тела в результате накопления жира без сопутствующих заболеваний. Первичное ожирение регистрируется у 75% больных этим заболеванием.

Выделяют следующие виды ожирения:

эндокринное – вызвано нарушением работы эндокринной системы, лекарственное – формирование жировой ткани спровоцировано употреблением терапевтических препаратов, церебральное – вызвано нарушением работы ЦНС.

При постановке диагноза к наименованию болезни добавляют степень ожирения, которую определяют исходя из индекса массы тела. Этот показатель является произведением роста в сантиметрах на квадрат роста в метрах. При значении в районе 25-30 значений фиксируют наличие лишнего веса. Степени ожирения присваивают при следующих значениях индекса массы тела:

первая степень – 30-35, вторая степень – 35-40, третья степень – более 40.

Цифры свидетельствую о том, сколько процентов лишнего веса у человека.

Общая информация

Жировая ткань необходима организму человека, так как выполняет теплоизоляционную функцию, запасает липиды, которые являются энергетическим резервом. Жировая ткань участвует в синтезе некоторых гормонов и является важной частью эндокринной системы. Формируется из особых клеток – адиптоцитов, которые имеют округлую форму и содержат несколько капель жира в цитоплазме. Жировая ткань имеет широкое распространение в организме, располагаясь под кожей, в молочных железах, окружает внутренние органы.

Жировая ткань различается по своему оттенку, что послужило причиной выделить два её вида – бурую и белую. Клетки бурой жировой ткани содержать несколько капель жира и много митохондрий. Особенности строения позволяют принимать участие в терморегуляции. Клетка белой жировой ткани содержит одну каплю жира, в её цитоплазме накапливается холестерин, свободные жирные кислоты. Накопление липидов – главная функция этих клеток.

Жировая ткань активно участвует в метаболизме, выполняя задачу по поддержанию баланса триглицеридов и жирных кислот в крови. Обмен этих веществ – поступление и выделение – контролируется инсулином и лептином. При повышенном уровне инсулина выход свободных жирных кислот в кровь затормаживается. Это связано с реакцией преобразования глюкозы в жиры адипоцитами, которую стимулирует гормон.

За расщепление жиров отвечает липаза, которая выделяется в организме под действием норадреналина или гормона роста. После расщепления жиры могут связываться с альбумином, формировать гидрофильные формы, которые перерабатываются печенью. Эти процессы идут в белой жировой ткани. При взаимодействии бурых клеток происходит выделение тепла, которое нагревает кровь и согревает организм.

Для внутренних органов жировая ткань выполняет защитную функцию, компенсируя динамическое ударное воздействие, выполняя роль фильтра для вредных веществ. Ткань генерирует адипокины, в том числе – цитокины, которые выполняют сигнальную роль в организме. Изменение концентрации этих веществ воспринимается головным мозгом как сигнал, свидетельствующих об изменениях в организме.

Накопление жировой ткани не является заразным заболеванием. Это свидетельство о нарушениях в обмене веществ, неправильном образе жизни или питании. Увеличение объема жира приводит к патологическим состояниям, но является обратимым процессом. Самостоятельные диеты не всегда помогают в лечении – обязательно требуется помощь врача. Без медицинской помощи накопление жировой ткани может стать неконтролируемым и привести к тяжёлым последствиям.

Статистика

Ожирение оказывает сильное влияние на социум. Заболевание приводит к снижению трудоспособности, потере подвижности, тяжелым патологиям и инвалидности. Ожирение является причиной увеличения смертности. На борьбу с этим заболеванием развитые страны тратят до 3,5% от своего ВВП – это выражается в сумме более 100 миллиардах долларов в год. Борьба с патологией приводит к росту налогов для граждан.

В 2015 году на планете избыточный вес имели около 2 миллиардов человек, ожирением страдали 600 миллионов человек. В России и европейских странах количество больных достигает 20%, в Соединенных Штатах эта цифра в два раза выше. За последние 40 лет число заболевших выросло в три раза и эта динамика показывает стабильный рост. Самый низкий уровень страдающих ожирением в Индии и Японии, показатель не превышает 4,3% от общей численности населения.

Число детей с ожирением в возрасте до 5 лет достигает 2%, в возрасте до 19 лет – 18-19%. В середине 70-х годов прошлого века число детей с этим заболеванием не превышало 1%. Статистика по гендерному признаку не выявляет больших отличий – разница между мужчинами и женщинами варьируется в диапазоне 3-4%. Согласно исследованиям, в среднем на планете ожирением страдает 11% мужчин и около 15% женщин. Основной вклад в число больных вносят люди с малоподвижным образом жизни: их в общей статистике в 6 раз больше, чем тех, кто генетически предрасположен к данному заболеванию.

Всемирная организация здравоохранения прогнозирует рост числа больных с избыточным весом. Расчеты, выполненные специалистами, говорят о том, что эта проблема затронет к 2030 году около 3,5 миллиардов человек, при этом ожирением будет у каждого третьего из них, что составляет 1,1-1,2 миллиарда человек.

Специализированные клиники Сеченовский центр материнства и детства Клиническая больница

Горизонт в Люберцах Клинико-диагностический центр

EMC Орловский

Поликлиника.ру на м. 1905 года

Есть парковка Вызов на дом Проводит диагностику Принимает карты Родильный дом

Клиника Витбиомед+ в Черёмушках

CMD на Оптиков

«Атлас» Серпуховский

Близко от метро Больничный лист Премиум-клиника Есть парковка Проводит диагностику Вызов на дом Принимает детей Принимает беременных Мед книжка Принимает карты Бонусная программа в клинике Лечение ожирения Причины возникновения

Ожирение вызывают следующие группы причин:

физиологические – высокая калорийность пищи сочетается с низким уровнем энергопотребления. Неправильное питание и малоподвижный образ жизни приводят к накоплению жировой ткани, патологические – эндокринные заболевания, дисбаланс между гормонами, проблемы с железами внутренней секреции, низкий уровень метаболизма, дефицит тестостерона, психологические – стрессовые состояния, недосыпание, быстрая утомляемость включают механизмы накопления энергии, которые заключаются в увеличении жировой ткани, генетические – по наследству передаётся повышенная активность ферментов липогенеза и низкая активность ферментов, расщепляющих липиды.

Причинами ожирения может стать неблагоприятная экологическая обстановка, употребление продуктов с синтетическими компонентами.

Отдельно необходимо выделить психосоматические причины ожирения. Отсутствие чувства личной безопасности, страх и комплексы неполноценности, попытки скрыться от личной привязанности и любви приводят к ментальной, физической и эмоциональной блокаде. Человек ищет защиту в потреблении большого количества пищи, стремиться доказать себе, что он некрасив и не достоин дружбы или любви. К ожирению приводят многочисленные унижения в детстве со стороны родителей, сверстников, родственников. Человек боится снова попасть в ситуации, которые приводили к психологическому дискомфорту или стать причиной унижения близкого. Это часто связано с неумением говорить «нет», отказывать в просьбах, которые явно являются насмешкой. Избыточный вес и в этой ситуации становится своеобразной защитой. К ожирению приводят попытки сделать счастливыми окружающих. Чем сильнее это желание, тем меньше уделяется время себе, своим потребностям и здоровью.

Ожирением страдают люди, которые не хотят или не умеют правильно оценивать себя в силу избыточной чувствительности. Такой человек не может стать перед зеркалом и объективно изучить свои достоинства, недостатки, наметить пути их решения и разобраться, как внешность влияет на внутренний мир. Стоит помнить, что попытка взвалить все на свои плечи, принять все на себя приводит к тому, что человек не понимает: нужно не только брать, но и отдавать. Перед тем, как ответить на просьбы людей в помощи, стоит разобраться, действительно ли это нужно самому себе? Если нет – нужно отказаться и принять тот факт, что это не станет причиной снижение уважения. Все наоборот – люди поймут, что общаются с человеком, который ценит и уважает себя.

Ожирение может стать причиной обратного психосоматического эффекта. Заболевание вызывает расстройства на ментальном уровне:

эмоциональная блокировка – избыточный вес становится причиной отказа от привычных занятий, изменения во внешности заставляют человека стесняться своего вида. Это резко ограничивает свободу, вызывает негативные эмоции. Ожирение приводит к снижению самооценки, формированием стресса, затяжной депрессии. На этом фоне развивается эмоциональная блокировка, способная стать причиной заболеваний внутренних органов, наружных кожных покровов, ментальная блокировка – прогрессирующее ожирение негативно влияет на людей, которые привыкли впечатлять окружающих своей внешностью, достигать заметных успехов в учебе и на работе. Амбициозные люди воспринимают резкое увеличение веса как личную неудачу, начинают обвинять патологическое состояние во всех жизненных проблемах. Переживания по поводу ожирения приводят к формированию состояния тревоги и ментальной блокировке на его фоне. Симптомы ожирения

При ожирении увеличивается масса и объем тела. Дополнительно наблюдаются следующие симптомы:

одышка при небольших физических нагрузках, у больных с третьей степенью ожирения этот симптом наблюдается постоянно, даже в состоянии полного покоя, эмоциональная нестабильность на фоне быстрой утомляемости, повышенное артериальное давление, которое становится причиной головной боли, расстройства системы пищеварения, отёки ног, повышенная жажда, боль в суставах и поясничном отделе позвоночника, плохой сон, нарушения менструального цикла у женщин, снижение либидо у мужчин.

У больного ожирением постоянная тяга к употреблению продуктов питания.

Затрудненное дыхание Избыточный вес Повышенная утомляемость Высокое кровяное давление Какой врач лечит

С первыми симптомами ожирения необходимо обратиться к терапевту. Врач проведёт осмотр, соберет анамнез, поставит диагноз. Лечением заболевание занимается диетолог или эндокринолог. Специально готовиться к приёму нет необходимости, достаточно ограничить себя в день посещения клиники в еде и жидкости: это поможет точно определить вес и степень ожирения.

Приём начинается с беседы, при которой хорошим подспорьем будет пищевой дневник. Начать вести записи нужно за две недели до визита к врачу. В дневник записывают все продукты питания, которые ели и пили, с указанием их количества и времени потребления. Записи помогут диетологу внести коррекции в рацион, понять причины ожирения. Врач уточнит у больного, предпринимались ли попытки сбросить вес, какие средства и методы для этого использовались, какой эффект был достигнут. Доктор уточнит, как изменился уровень давления с набором веса, есть ли нарушения сна. У женщин уточняется наличие проблем с менструальным циклом.

После сбора анамнеза проводится физикальное обследование. Врач измеряет антропометрические показатели: рост, объем талии, массу тела. Доктор оценивает распределение жировой ткани, осматривает кожные покровы. Проводят измерение артериального давления.

После осмотра, расчёта индекса массы тела, врач направит больного на клинический анализ крови и определение уровня гормонов. Если проблема с эндокринной системой, то к лечению подключается эндокринолог.

Врач общей практики - Врач общей практики, также известный как семейный врач, представляет собой универсального медицинского специалиста, обладающего разносторонними знаниями и компетенциями. Его обязанности охватывают широкий спектр медицинских услуг для пациентов всех возрастов. Врач функциональной диагностики - Врач функциональной диагностики – это медицинский специалист, специализирующийся в области изучения функциональных характеристик органов и систем организма с использованием современных методов исследования. Его основная задача – определение работоспособности органов и выявление потенциальных аномалий, не всегда выявляемых традиционными методами. Педиатр - Врач-педиатр занимается лечением и профилактикой детских заболеваний. Для этого ему нужны не только медицинские знания, но и такие качества, как терпение, доброта и внимательность. В своей работе педиатр проводит осмотры, ставит диагнозы, назначает лечение и дает рекомендации по профилактике заболеваний. Также он постоянно совершенствует свои знания и опыт, участвуя в конференциях и общаясь с коллегами. Психотерапевт - Психотерапевт – это медицинский специалист, специализирующийся в области психотерапии, то есть лечебных методах для душевных расстройств и эмоциональных проблем. Его основная задача – помощь пациентам в понимании, решении и преодолении психологических трудностей. Семейный врач - Семейный врач — это универсальный медицинский специалист, предоставляющий всестороннюю медицинскую помощь пациентам в различных возрастах. Его функции включают диагностику, лечение и предупреждение разнообразных заболеваний, а также поддержание общего здоровья. Терапевт - Терапевт - это врач общей практики, занимающийся диагностикой, лечением и профилактикой различных заболеваний. В процессе работы терапевт проводит первичный осмотр пациента, назначает необходимые исследования и на основе их результатов ставит диагноз. Если пациенту требуется консультация узкого специалиста, терапевт помогает организовать прием и контролирует ход лечения. Обратитесь к нужному специалисту прямо сейчас Ванина Юлия Евгеньевна Стаж 18 лет

Обратиться Диагностика ожирения

Выбрать методику лечения диетологу помогают классические и современные методы диагностики:

тест на толерантность к глюкозе – проводится перорально, помогает выяснить уровень глюкозы в плазме крови натощак и после углеводной нагрузки, гормональные исследования – проверяется уровень гормонов, участвующих в жировом обмене, ультразвуковое исследование – врач назначает для исключения патологий органов брюшной полости, выявления причин вторичного ожирения. Обязательно проводят диагностику наличия желчнокаменной болезни, рентгенографическое исследование черепа – проводится для исключения наличия опухоли головного мозга, влияющей на гипофиз и гипоталамус, дуплексное сканирование – проверяется состояние магистральных артерий и вен рук, ног, ЭКГ – выявляются возможные нарушения работы сердца, причиной которых может быть ожирение.

Полученная после лабораторной и инструментальной диагностики картина помогает точно установить причину заболевания, выбрать стратегию лечения.

Лечение ожирения

При лечении ожирения используют медикаментозные средства, корректируют диету, применяют комплексы лечебной физкультуры. В критических случаях применяют методы хирургического вмешательства. При выборе схемы лечения учитывают возраст больного, наличие сопутствующих и хронических заболеваний, общее состояние организма. Врач ставит цель снизить массу тела до такого уровня, при котором избыточный вес не будет влиять негативно на здоровье пациента. Лечение идёт медленными темпами, так как резкое падение веса может привести к заболеваниям сердечнососудистой системы. Доктор планирует снижение массы тела на 5-10% за первые 3-6 месяцев лечения с удержанием полученного результата. Пациентам с индексом массы тела более 35 допускается уменьшение веса на 15-20%.

Медикаментозная терапия при ожирении

Препараты назначают пациентам, которые не смогли достичь результата при немедикаментозном лечении или на стадии удержания сниженного веса. Оценку эффективности медикаментозной терапии проводят через 3 месяца, за это время вес должен снизиться не менее, чем на 5%. Назначают следующие препараты:

«Орлистат» - ингибитор желудочно-кишечной липазы, оказывает действие только в пределах желудочно-кишечного тракта. Препятствует расщеплению и всасыванию около 30% жиров, которые поступают в организм с пищей, что создает дефицит энергии в организме. Снижает количество свободных жирных кислот, что приводит к уменьшению всасывания холестерина, «Сибутрамин» - препарат с двойным механизмом действия, является ингибитором обратного захвата серотонина, норадреналина, допамина. Ускоряет чувство насыщения, что уменьшает количество употребляемой пищи, увеличивает энергозатраты в энергетическом балансе организма. Лечение этим препаратом проходит под наблюдением врача, который контролирует пульс и артериальное давление, «Лираглутид» - препарат для регулирования аппетита, усиливает чувство наполнения желудка, уменьшает чувство голода. Лекарство не оказывает влияние на энергетический баланс организма, «Римонабант» - антагонист кабинноидных рецепторов, уменьшает аппетит, увеличивает расход энергии, «Эксенатид» - увеличивает чувство насыщения желудка, препарат можно использовать для лечения ожирения у больных с диабетом второго типа, «Прамлинтид» - аналог амилина, который вызывает чувство сытости, «Семаглутид» - подавляет выделение глюкагона, что приводит к снижению тяги к еде, усиливает выделение инсулина, что приводит к снижению уровня глюкозы в крови.

Медицинские препараты для лечения ожирения необходимо принимать строго в соответствие с назначением врача. Передозировка приводит к тошноте, негативным психоневрологическим реакциям, повышению артериального давления и головным болям.

Немедикаментозная терапия

Является основным и обязательным методом лечения ожирения на всех этапах. Врач использует коррекцию питания и расширения объёма физических нагрузок. Основной принцип лечения ожирения заключается в создании отрицательного энергетического баланса в организме. Это достигается при ограничении поступающей энергии (низкокалорийная диета) и увеличении физической активности. Больному врач назначает диету с учётом его возраста, основного вида деятельности. Важная роль отводится белковому рациону – у больных ожирением снижается активность ферментов, расщепляющих белки. Уровень потребления калорий зависит от того, лечится больной в стационаре или амбулаторно. При постоянном медицинском наблюдении врач может составить диету с минимальным энергопотреблением – не более 600 кКал.

При снижении калорийности питания на 600-900 кКал в сутки удаётся достигнуть снижение веса на 0,5-1 кг в неделю. Этот темп держится в течение полугода и позволяет достигнуть желаемого результата. Неотъемлемой частью немедикаментозного лечения является увеличение физической активности. Больному ожирением назначают регулярные аэробные физические упражнения, продолжительностью не менее 30 минут. Комбинированное лечение диетой и физической активностью даёт лучшие результаты, чем использование только одного из этих методов немедикаментозной терапии.

Диета при ожирении

Из рациона полностью исключаются специи, вкусовые добавки, которые улучшают аппетит. Растительные и животные масла следует потреблять в соотношении 1:1. Больному придётся отказаться от легко усваиваемых углеводов – сахара, кондитерских изделий, мёда. Из питания исключаются:

белые сорта хлеба, макаронные продукты, насыщенные мясные бульоны, молочные продукты с высоким процентным содержанием жира, жирная рыба, мясо, копчёности, алкогольные напитки, все виды шоколада, какао.

Приём пищи должен быть регулярным, дробным – 5-6 раз в день. Рекомендуется чередовать основные приёмы пищи с малокалорийными. После первых 2-3 недель диеты эффективность рационального питания замедляется. На этом фоне врач вводит 2-3 разгрузочных дня в неделю.

Лечебная физкультура при ожирении

Снижение физической активности – основная примета времени. Особенно меньше физической нагрузки сегодня получают жители городов. Малоподвижный образ жизни приводит к ожирению. Необходимо увеличить физическую активность, которая стимулирует секреторную функцию организма, работу ферментативной, эндокринной и центральной нервной системы. Упражнения ЛФК оказывают общетонизирующее влияние, улучшают трофические процесс, нормализуют рефлексы.

Комплекс ЛФК врач подбирает с учётом индивидуальных особенностей организма, необходимостью усилить воздействие на углеводный, жировой и белковый обмен. Упражнения, которые выполняются с большим количеством повторений, увеличивают энергозатраты организма за счёт сжигания жиров и углеводов. Силовые упражнения с весом и небольшим количеством повторений стимулируют белковый обмен. Все нагрузки на организм увеличиваются постепенно, это позволяет снизить риск осложнений, связанных с патологиями сердечнососудистой системы.

При выборе упражнений врач учитывает особенности протекания заболевания. Доктор рекомендует следующие нагрузки с учётом степени ожирения:

I степень – упражнения на кардиотренажерах: беговой дорожке, велотренажере или гребном велоэргонометре, II степень – кардиоупражнения не должны вызывать увеличение частоты сердечного ритма, более чем на 70-75%. Длительность выполнения упражнения не более 5 минут с обязательным 3 минутным перерывом. Общее время занятий необходимо плавно увеличивать с 30 до 90 минут, III степень – при выполнении упражнений частота сердечных сокращений не должна увеличиваться более, чем на 50%. Длительность физической нагрузки может достигать 8 минут, с обязательным 5 минутным перерывом для отдыха. Продолжительность занятия плавно увеличивают с 20 до 60 минут.

Занятия на кардиотренажерах нужно сочетать с упражнениями на пресс и плаванием в бассейне. Одним из основных видов нагрузки является ходьба. Ежедневную нагрузку следует плавно увеличиваться с 2 до 10 км. Рекомендуется выполнять прогулки 2-3 раза в день, чтобы общая нагрузка не оказывала негативного влияния на здоровье. Ритм ходьбы привычный для человека, но с фрагментарными ускорениями. Начинать нужно с ускоренной ходьбы на расстояние 50-100 метров и постепенно увеличивать до 300-500 метров. После адаптации к ходьбе можно начинать практиковать медленный бег. На первом этапе он чередуется с ходьбой: 100-200 метров бега и такой же отрезок прогулочным шагом. Постепенно увеличивается нагрузка до 500-600 метров бега. Переходить к полноценному бегу на всей дистанции рекомендуется через 3 месяца.

Кроме кардионагрузки, которая позволяет увеличить энергозатраты, необходимо выполнять комплекс лечебной физкультуры. В нём собраны упражнения, уменьшающие количество избыточного отложения жира на талии, бедрах животе:

Положение стоя правым боком к спинке стула, за которую можно держаться рукой в целях поддержания равновесия, отводят левую ногу в сторону и одновременно поднимают левую руку вверх. Выполняют маятниковое движение рукой и ногой навстречу друг другу 12-16 раз, после чего меняют положение на другой бок. Дыхание при выполнении упражнения в произвольной форме. Положение стоя правым боком к спинке стула. Левую руку вперёд, правой ногой выполняют 8-10 махов с попыткой достать носком вытянутой ладони. Положение стоя лицом к спинке стула на расстоянии от предмета на вытянутую ногу. Через спинку или сидение стула круговым движением переносят сначала левую ногу, потом правую. Повторить 8-12 раз. Положение стоя правым боком к стулу, за который держатся вытянутой правой рукой. Делают боковой наклон к стулу, пытаясь одновременно достать левой рукой до его спинки. Повторяют 5-6 раз на каждую сторону. Положение стоя спиной к стене, расстояние до которой не более шага, ноги на ширине плеч. Выполняются повороты в каждую сторону с касанием предплечьем стены. При выполнении упражнения следят за положением стоп – они не должны отрываться от пола. Выполняют 5-6 раз в каждую сторону. Положение стоя, ноги на ширине плеч, руки – в стороны. Делают глубокий вдох, наклоняются вперед с касанием левой рукой носка правой ноги. Поочередно на каждую сторону 5-6 раз. Положение стоя. Левая нога на спинку стула. На выдохе 3 пружинящих наклона к носку ноги. Сменить ногу, повторить упражнение. Выполнять 4-8 раз к каждой ноге. Широкие выпады с поворотом туловища и рук в сторону выпада. На каждую ногу поочередно 15-30 раз. Если упражнение выполняется в спортивном зале – то практикуется ходьба по кругу с широкими выпадами. Положение сидя на полу. Наклоны в стороны с касанием локтем пола. Выполняется 4-5 наклонов поочерёдно в каждую сторону. Положение сидя на полу. Ноги максимально широко разведены в сторону. Выполняется 4-5 пружинистых наклона к правой ноге, 4-5 наклонов вперёд, между ногами, 4-5 наклонов к левой ноге. Цикл повторяют 4-5 раз.

Дополнительно выполняют управления, направленные на массаж живота, где, традиционно, скапливается большой объём жировой ткани:

Положение лёжа на спине. Ноги прямые, руки – вдоль тела. Выполняется дыхание животом: на вдохе он максимально поднимается вверх, на выдохе – втягивается к позвоночнику. Движение повторяется 8-10 раз. После этой разминки выполняется толчкообразное выпячивание живота с резким втягиванием. Движение с перерывами повторяют 30 раз. Положение лёжа на спине, ноги чуть разведены, руки широко расставлены ладонями вверх. Одна нога приподнимается без сгибания в колени, переносится через другую ногу с одновременным поворотом корпуса. Выполняется 4-5 раз на каждую сторону. Положение стоя, ноги на ширине плеч, руки разведены в стороны ладонями вверх. Выполняется поворот тела без отрыва пяток от пола, ладонью правой руки коснуться левой руки с хлопком и одновременным выдохом. В каждую сторону 4-5 раз. Лёжа на спине, ноги прямые. Плавно поднимают ноги вверх и на выдохе опускают вниз. Движение повторяют 8-10 раз. Положение лёжа на спине. Не отрывая пяток, без помощи рук сделать попытку перейти в положение сидя на полу. Выполнить 4-6 раз. Положение сидя на полу, ноги на ширине плеч, опора руками сзади. Приподнимается таз, поднимается правая рука, делается поворот влево с попыткой прогнуться. Движение выполняется 4-6 раз в каждую сторону. Сидя на полу. Приподнять ноги и поочередно сгибать в коленях. Начинают упражнение с опорой руками сзади, после нескольких занятий начинают делать без опоры – руки разведены в сторону. Лёжа на спине, опора на пол руками в районе груди. Делать прогибы не отрывая бёдер. Выполнить 6-8 повторений. Положение лёжа на животе. Упор руками на уровне груди. Таз приподнимается вверх, руки выпрямляются, опора на носки. Постараться приблизить плечи к коленям. Выполнить 4-6 раз. Положение стоя на четвереньках. Переместить таз в сторону, не отрывая коленей и ладоней от пола. На каждую сторону выполняется 4-8 раз.

Упражнение для живота дополняют базовые упражнения ЛФК. Во время тренировки можно делать любые 5-10 упражнений.

Физиотерапевтические методы лечения

При комплексном лечении ожирения применяются физиотерапевтические методы лечения. Из самых доступных процедур – массаж, сауна, водные процедуры, которые оказывают влияние на процессы обмена веществ, энергетический обмен и пищевое поведение. Среди других методов физиотерапии:

суховоздушная баня, локальная термотерапия с подогревом ложа, вибрационный массаж, функциональная музыкотерапия, которая позволяет снизить уровень ситуативной тревожности, снять напряжение и оптимизировать механизмы нейрогуморальной регуляции функций, оксигенотерапия, оксигипертермия - воздействие кислорода и сухого тепла в режиме суховоздушной сауны, душ в широком диапазоне значений давления и температуры. Хирургические методы лечения ожирения

Хорошие результаты при лечении ожирения даёт хирургическая операция, которую рекомендуют при 2 и 3 стадии ожирения при отсутствии противопоказаний. Проблемы с ожирением решает бариатрическая хирургия. Специалисты проводят три типа операций:

желудочное шунтирование – желудок разделяется на два отдела, пища попадает в тот, который имеет маленький объём. Это снижает интенсивность всасывания, не позволяет употреблять большой объём продуктов питания, бандажирование желудка – на границе с пищеводом устанавливается бандаж из силикона, который препятствует прохождению большого объёма пищи и имитирует насыщение, рукавная гастропластика – удаляется часть желудка, который сокращается в 8-10 раз по своему объёму. Орган становится похожим на узкий рукав, что увеличивает воздействие жёлчных кислот и сокращает выделение гормона голода грелина.

Операции проводятся лапароскопическим методом через несколько проколов в теле. Это способствует быстрому заживлению ран, сокращению продолжительности реабилитационного периода.

Широкая информационная поддержка существует у таких операций, как липосакция и абдоминопластика. Эти вмешательства относятся к пластической хирургии и не применяются для борьбы с ожирением. В ходе этих операций удаляется подкожный, а не висцеральный жир. Это приводит к временному снижению массы тела и уменьшению объемов, но не лечит причины ожирения.

При хирургическом лечении необходимо давать согласие на операцию только при отсутствии противопоказаний. Оперативное вмешательство не допускается при сахарном диабете, варикозном расширении вен, гипертонии. После удачно проведённой операции рекомендуется соблюдать санитарно-гигиенические требования, своевременно делать перевязки. Если пренебречь этими правилами – возникает риск заражения.

Схемы лечения и причины ожирения

Методика лечения, терапевтические средства выбираются с учётом причин, которые привели к ожирению:

физиологические – основное средство лечения – диета, которая дополняется увеличением физической активности: пациенту врач назначает комплекс упражнений, регулярные прогулки с постепенным увеличением их интенсивности. В тяжелых случаях назначают анорексигенные средства при отсутствии противопоказаний. Медикаментозное лечение длится 2-3 недели, патологические – проводится лечение основного заболевания совместно с терапевтом или эндокринологом. При проблемах с щитовидной железой применяются тиреоидные гормоны – при лечении уделяется внимание регулярному контролю артериального давления, пульса. При сахарном диабете применяют бигуаниды, психологические – больному необходимо купировать стрессовые состояния, путём изменения образа жизни, отношению к происходящему. Снизить вес на фоне улучшения стрессоустойчивости помогает диета, лечебная физкультура, генетические – лечение патологий липогенеза проводится гормональными препаратами, назначается диета, рекомендуется повышенная физическая активность, психосоматические – нужно прекратить рассматривать себя в зеркало и начать изучать прекрасные стороны своей души, интеллекта, уровня коммуникабельности. Никогда нельзя допускать издевательств над собой. Все страхи, комплексы в прошлом, впереди – яркие, важные и нужные цели, которые обязательно будут достигнуты. Подобные установки помогают снять ментальную и физическую блокаду. Рекомендуется ежедневно анализировать день и отмечать, какие факторы стали причиной стыда, страха, личного унижения. Нужно разобраться, действительно ли это так? Чаще всего стыд, страх, унижение – ложные. Понимание этого поможет избавиться от закомплексованности.

При лечении необходимо запастись терпением и оптимизмом, внимательно соблюдать диету, рассчитывая калории не после употребления продуктов, а перед едой.

Лечение в большинстве случаев проводится амбулаторно, так как занимает много времени. Врач периодически вносит корректировки в курс терапии, диету, комплексы ЛФК. Хороший эффект даёт посещение санатория, дома отдыха, где под присмотром врачей можно освоить комплексы лечебной физкультуры. При терапевтическом лечении необходимо внимательно относиться к дозировке принимаемых препаратов. Анорексигенные средства в больших количествах могут стать причиной тремора, галлюцинаций, появления спутанного сознания. Передозировка гормональными препаратами может вызвать нарушение обмена веществ, привести к серьёзным заболеваниям. Рекомендуется выполнять все требования врача.

Оказание психологической помощи

Внешние изменения, связанные с увеличением массы и объёма тела, часто приводят к проблемам психологического характера. Пациент начинает стыдиться своей внешности, отказывается от привычного круга общения. В детском, подростковом и молодом возрасте больные с первыми признаками заболевания отказываются от участия в подвижных играх, спортивных мероприятиях, поездок в туристические походы. Изменение привычного образа жизни, шутки и откровенные насмешки приводят к формированию психологических комплексах. Избыточную массу тела обвиняют во всех неудачах, в невозможности завести новые знакомства. Возникающие на этом фоне стрессы приводят к усугублению ситуации, так как больные начинают «заедать» свои проблемы. У пациентов возникают эмоциональные, физические и ментальные блокировки.

Психологические проблемы приводят к изменению работы эндокринной и гормональной системы. Меняется структура биохимических процессов, сдвигается энергетический баланс. Набор веса идёт интенсивнее, это сопровождается нарушением обмена веществ, снижению иммунитета. Исправить ситуацию можно только с помощью психолога, который вселит в больного веру в эффективность немедикаментозной терапии, убедит в необходимости лечения. Специалист поможет справиться с комплексами, на фоне которых сформировались блокады. Это способствует более эффективному и быстрому лечению, отсутствию тяжёлых осложнений.

Если не лечить

Ожирение не только ухудшает качество жизни, но и может стать причиной развития тяжёлых заболеваний с летальным исходом. Статистика свидетельствует о том, что при избыточном весе увеличение талии на 10 сантиметров увеличивает риск смерти на 11%. Увеличение массы тела становится причиной развития заболеваний сердечнососудистой системы. Люди с ожирением 1 и 2 степени чаще страдают ишемической болезнью, инсультами, инфарктами миокарда и гипертонией.

Ожирение становится причиной нарушения обмена веществ. На этом фоне развивается диабет, холецистит, появляются камни в желчном пузыре. Высокий риск панкреатита, онкологических заболеваний, жировой дистрофии печени, эректильной дисфункции у мужчин. Избыточная масса тела приводит к деформирующему остеоартрозу, грыжам позвоночного диска, артритам и другим болезням суставов.

Необходимо контролировать свой вес. При появлении избыточной массы тела и стабильном прогрессе её увеличения – необходимо обратиться к врачу. При отсутствии доступа к медицинским услугам по причине удалённости от поликлиник, больниц или при нежелании ходить в лечебно-профилактические учреждения можно воспользоваться онлайн медициной. Для этого потребуется доступ в интернет, компьютер, смартфон или планшет. Техника поможет получить консультацию опытного диетолога. С помощью видеосвязи доктор осмотрит пациента, соберёт анамнез, назначит диету, курс лечения, распишет комплексы лечебной физкультуры. Врач будет осуществлять периодический контроль больного и корректировать рацион. Это поможет снизить вес, избавиться от тяжёлых симптомов ожирения – отдышки, высокого давления.

У онлайн медицины есть ряд важных преимуществ:

низкая цена услуги, обратиться за медицинской помощью можно в любое удобное время, доступ к специалистам с большим практическим опытом, нет необходимости тратить время на поездку в клинику, доступ к узкоспециализированным врачам.

Во время сеанса можно получить подробную расшифровку клинических анализов, подтвердить или опровергнуть сопутствующие диагнозы, скорректировать диету и внести изменения в комплекс лечебной физкультуры.

Чем помочь себе самостоятельно

На 1 и 2 стадии можно помочь себе самостоятельно, снизив калорийность употребляемых продуктов и увеличив физическую активность. Переход на каши, отказ от сахара, мёда, шоколада, алкогольных напитков, жирной пищи даёт хорошие результаты при рациональном питании. Кушать необходимо часто и небольшими порциями – 5-6 раз в день, строго следя за количеством потребляемых калорий. Рекомендуется заранее рассчитать энергетическую ценность блюда на весь день и не превышать установленных норм ни перед какими предлогами.

Повышение физической активности – это не обязательно регулярные походы в спортивный зал или бассейн. Хорошие результаты дают обычные прогулки, продолжительностью более 40 минут. Если человек вёл малоподвижный образ жизни и ему сложно ходить больше 40 минут, то нужно начинать с доступного временного интервала, ежедневно увеличивая его на 1-2 минуты.

При невозможности справиться с непреодолимым желанием поесть, рекомендуется употреблять настой корней петрушки, сельдерея, травы одуванчика. Эти средства негативно влияют на аппетит, но делают это в деликатной форме. Самостоятельное употребление пищевых добавок для похудения, гормональных препаратов не рекомендуется.

При психосоматических причинах ожирения можно самостоятельно снять ментальную и эмоциональную блокаду. Нужно убедить себя в том, что легко можно справиться с собственными комплексами, преодолеть страхи. Каждый человек достоин любви, дружбы, внимания, активного общения. Эти ценности не зависят от веса человека – роль играет душевные, духовные, интеллектуальные качества, которые привлекают других людей. Стать интересным для окружающих просто – нужно достичь своих целей.

Риски

Ожирение не является инфекционным заболеванием: им нельзя заразиться от другого человека. В 90% случаев избыточная масса тела является отображением образа жизни, слабого контроля над своими пристрастиями и нежелания заниматься своим здоровьем. Ожирение несёт в себе риски потери работы, трудоспособности, приобретения инвалидности по тяжёлым заболеваниям, увеличивает вероятность летального исхода и сокращает продолжительность жизни.

В группах риска находятся люди разных профессий и возраста. Особое внимание необходимо уделить следующим группам:

больные с сахарным диабетом, больные с эндокринными заболеваниями, сотрудники офисов, специалисты, работающие в течение дня сидя за столом, поклонники фастфуда, водители.

Увеличивается риск ожирения у людей, которые регулярно испытывают сильные стрессы.

Профилактика ожирения

Лечение ожирения длительное, требующее силы воли и усиленного самоконтроля. Предупредить заболевание легче, чем избавиться от патологии. Для этого рекомендуется следить за калорийностью питания, ограничить употребление алкогольных напитков. Пить в течение дня лучше чистую воду, а пищу принимать нужно регулярно 4-5 раз в день. Физическая активность должна быть постоянной. В этом помогут занятия спортом на любительском уровне, регулярные прогулки пешком или на велосипеде.

Особое внимание профилактике ожирения следует уделять в группах риска:

больным с сахарным диабетом требуется придерживаться рекомендованных диет, следить за самочувствием, контролировать уровень сахара в крови и регулярно проходить осмотры, больные с эндокринными заболеваниями необходимо раз в год делать анализы, которые помогут контролировать уровень гормонов в крови, сотрудники офисов – регулярные перерывы с зарядками, разминками в течение рабочего дня необходимы – это нужно донести до руководства предприятий. После работы – обязательные прогулки и занятия спортом, специалисты, работающие в течение дня сидя за столом – необходимо устраивать пятиминутки активного отдыха, в рационе должно быть минимальное количество соли, поклонники фастфуда – рекомендуется полный отказ от продуктов ресторанов быстрого питания, переход на сбалансированную диету с употреблением качественных продуктов, водители – во время длительных рейсов необходимо каждые 1-2 часа останавливаться, устраивать разминки, делать зарядку, выполнять прогулки по 10-15 минут.

Профилактические меры помогут избежать ожирения и предотвратить развитие тяжёлых заболеваний.

"

Ожирение – причины, последствия, лечение

Ожирение – это заболевание, при котором избыток накопленного жира в теле неблагоприятно влияет на состояние здоровья. Оно характеризуется стабильным превышением веса, что приводит к росту риска развития сопутствующих болезней. Проявляется как психологическим, так и физическим дискомфортом. Медики считают ожирение очень серьезной патологией. Кроме того, еще в 1997 году Всемирной организацией здравоохранения, было объявлено, что ожирение считается глобальной эпидемией. Согласно статистическим данным, в цивилизованных странах мира с развитой экономикой, у 2/3 взрослого населения нет показателей идеальной массы тела, а 1/3 населения имеет ожирение. Но, к сожалению, с каждым годом ситуация только ухудшается. Такие же примерно показатели и в Украине, примерно 60% имеют лишний вес, а еще 25% – диагностированное ожирение. Как утверждают ученые, уже в 2025 году ожидается, что 20% населения планеты, будет страдать избыточной массой тела, которая вскоре приведет к диагнозу ожирение.

Причины развития ожирения

Основной механизм – это дисбаланс между употребленными калориями и затраченной энергией, то есть во время приема пищи поступает больше калорий, чем расходуется в течение дня, соответственно это приводит к накоплению жира.

Факторы, способствующие возникновению ожирения:

переедание или несбалансированное и неправильное питание, малоподвижный образ жизни, регулярная усталость и недосыпание, частые стрессовые нагрузки, прием определенных медикаментов, генетическая предрасположенность, эндокринные заболевания и расстройства.

Для установления причины избыточной массы тела (ожирения) следует обратиться к врачу, который поможет в решении этого вопроса, и по возможности проконсультирует по поводу мероприятий, направленных на изменение образа жизни, коррекцию питания и физической активности. Однако, следует помнить, что именно от Вашего желания, настойчивости, терпения и приложенных усилий, зависит успех в уменьшении массы Вашего тела и достижении поставленных результатов.

Степени ожирения. Классификация

В медицине классификация ожирения происходит по следующим типам:

гиноидное – отложение жира в области бедер и ягодиц, андроидное (абдоминальное) – отложение жира в области живота.

Для проведения диагностики избыточного веса или выявления ожирения у взрослых людей , достаточно рассчитать индекс массы тела (ИМТ) . Собственно этот индекс является оптимальным показателем для того, чтобы провести оценку размеров тела (веса и роста) и рисков для здоровья.

Итак, расчет оптимального соотношения веса и роста (индекс массы тела) проводится по следующей формуле:

ИМТ = вес (кг) / рост в квадрате (м)

Приведем пример, вес женщины составляет 65 кг при росте 164 см.

ИМТ = 65 / (1.64х1.64) = 65 / 2,6896 = 24,16

Следовательно, из этого ИМТ можно сделать вывод, что у этой женщины нормальный вес и она не страдает избыточной массой тела и соответственно и ожирением.

Существуют следующие критерии интерпретации результатов ИМТ

Еще одним важным показателем, который нужно принимать во внимание при проведении диагностики ожирения у взрослых людей – это окружность талии , который дополняет ИМТ, а также отражает риск возникновения нежелательных и опасных патологий.

Собственно жировая ткань, которая сосредоточена в области живота является мощным “эндокринным органом”, поскольку выделяет много гормонов и других соединений, негативно влияющих на сердечно-сосудистую систему, риск рака и обмен веществ.

Степень риска Окружность талии, см Женщины Мужчины Повышенная ≥ 80 ≥ 94 Высокий ≥ 88 ≥ 102 Определение ИМТ у детей и подростков

Для проведения оценки физического состояния и развития ребенка, широко применяются показатели индекса массы тела. Однако, оценка происходит не так, как у взрослых людей, а дополнительно учитывается еще возраст и пол ребенка, поскольку ребенок постоянно растет и размеры его тела меняются. Поэтому для оценки ИМТ у детей и подростков, используют специальные таблицы, в которых указаны нормальные границы для определенного возраста и пола. Врачи должны оценивать ИМТ детей и подростков во время специальных осмотров в соответствии с этими таблицами. Именно ИМТ может сообщить об избыточном или недостаточном весе, о риске развития ожирения, а также сопутствующих с ним патологий.

Питание и диета при избыточном весе

Какие продукти питания должны быть в вашем рационе для здорового полноценного питания:

овощи, фрукты, рыба, нежирное мясо – курятина или индюшиное мясо, телятина, яйца, орехи, кисломолочные продукты (не обезжиренные. ), мед (ограниченное количество), каши (кроме белого риса), бобовые.

Полностью исключить из рациона нужно:

сладости, сахар, сладкую газированную воду, алкогольные напитки, жирное мясо, например свинину, картофель, хлеб и булочки, соль.

Стоит обращать внимание на гликемический и инсулиновый индекс продуктов, которые есть в рационе.

Ожирение приводит к развитию таких заболеваний как: сахарный диабет 2 типа, сердечно – сосудистые заболевания, такие как артериальная гипертензия, инфаркт и инсульт, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность и др, онкологических заболеваний, заболевания опорно-двигательного аппарата (остеоартроз, подагра, остеопороз), хроническая изжога, заболевания печени и желчного пузыря, цирроз печени, гормонального дисбаланса, заболевания репродуктивных органов – сбой менструального цикла, снижение либидо и др, психологических расстройств. Методы лечения ожирения и лишнего веса

Основным и самым действенным инструментом в борьбе с лишним весом является желание и мотивация самого человека, который стремится сбросить лишние килограммы. Однако, следует помнить, что к лечению нужен комплексный подход, со стороны пациента сильное желание и сила воли, а со стороны врача – доступная и понятная схема терапии, разработка плана питания (диеты) и физической нагрузки, контроль показателей. Также при необходимости, в каждом конкретном случае, врач может назначать медикаментозное лечение, которое направлено на подавление чувства голода, а также восстановление нормального функционирования всех систем организма. В чрезвычайно сложных случаях, может использоваться хирургическое вмешательство, тогда когда традиционное лечение не дает желаемого и необходимого результата. Помните, приоритет в выборе метода проведения терапии всегда есть у врача, который учитывает индивидуальные особенности организма каждого пациента, анамнеза заболевания, наличия сопутствующих патологий и тому подобное.

"

Онкологическая боль симптомы и лечение

РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН, Москва

В программе ВОЗ по борьбе против рака медицинским, социальным и гуманным аспектам помощи онкологическим больным уделено большое внимание. Существует тщательно разработанная статистика заболеваемости и смертности от рака, но практически отсутствуют статистические эпидемиологические исследования по различным формам и стадиям заболеваний. Нет оптимальной организации специализированной помощи больным с генерализацией опухолевого процесса.

Ежегодно во всем мире диагностируется примерно 6 млн новых случаев рака, в основном в старшей возрастной группе. Популяция имеет тенденцию к старению, следовательно, число больных будет и дальше расти. Из данных ряда исследований известно, что 25% больных умирают без адекватной помощи.

В нашей стране из 500 тыс. больных с впервые установленным диагнозом злокачественного образования у 20% оказывается IV стадия болезни, 30% умирают в течение первого года, что обусловлено целым рядом медицинских, социальных и финансовых проблем .

Около 3,5 млн больных ежедневно страдают от болей разной интенсивности. По данным зарубежных клиник [1, 2], около 40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60–87% с генерализацией заболевания испытывают боли в диапазоне от умеренных до сильных.

Ежегодно в мире диагностируют около 6 млн новых случаев рака.

Последние недели и месяцы жизни больные с IV стадией проводят в состоянии крайнего дискомфорта, поэтому при наличии минимально благоприятного прогноза необходимо обеспечивать этой категории больных максимально удовлетворительные условия жизни. В облегчении страданий этих пациентов за последние годы наметился определенный прогресс. Это обусловлено не столько появлением новых методов обезболивания, сколько улучшением качественных характеристик существующих.

Этические аспекты проблемы помощи этим больным направлены на улучшение качества жизни.

Во многих клиниках онкологического профиля нашей страны подготовлены специалисты по симптоматической терапии, квалифицированно разбирающиеся в вопросах диагностики и лечения боли. Вместе с онкологами они координируют специализированную терапию боли с другими методами лечения.

Трудности в проведении симптоматической терапии возникают, когда больному необходима помощь в домашних условиях. Оптимальным в этом случае будет сотрудничество участкового терапевта, районного онколога, членов семьи и самого больного.

Члены семьи, близкие родственники и друзья больного должны помочь создать вокруг него некую социальную изоляцию. Их уверенное поведение и доброжелательное отношение, коммуникабельность в значительной степени помогут обеспечить больному максимальную моральную поддержку.

Боль – одно из страшных последствий для онкологического больного. Для клиницистов – одна из самых трудных проблем диагностики и лечения в онкологии. Боль по своей природе может быть классифицирована, как остраю либо хроническая. Длительность острой боли составляет меньше 3 мес, хронической – больше 3 мес, что обусловливает различие в подходе к больному и терапевтической тактике. Сам факт существования боли может трансформироваться из простого симптома (боль=сигнал тревоги) в сложный синдром (боль=болезнь). Хроническую боль нельзя рассматривать, как сугубо болевой симптом, только долго существующий. Хроническую боль от острой отличает целая сумма неврологических, нейропсихологических и прочих признаков.

Острая боль, недавно возникшая, имеет огромное значение как острый симптом, сигнал тревоги. Она требует всего комплекса диагностических процедур для определения своей причины.

Защитная роль боли менее очевидна в хронической фазе процесса. Какова ее защитная функция? “Боль не защищает, а принижает человека” (Лериш, 1957). “Хроническая боль разрушает психически, психологически и социально” (Стернбах, 1974). Если боль имеет тенденцию к персистенции, ее развитие должно зависеть от различных психологических и сопутствующих причин, условий, способных привести к постоянному патологическому раздражителю. Термин “хроническая боль” применяется в двух отличающихся друг от друга случаях: раковые боли и хронические боли неонкологического происхождения. Онкологическая боль больше похожа на персистирующую “острую” боль. Подход и терапия в этих двух случаях неодинаковы.

Интенсивность онкологической боли не зависит напрямую ни от типа, ни от распространенности тканевого поражения. Действительно, маленькая опухоль может вызвать очень сильную боль и наоборот. Все зависит от механизма поддержания болевого симптома.

В случае онкологического заболевания следует говорить о настоящем болевом синдроме, в котором симптомы есть результат суммы эпизодов острых болей, превратившихся в хронические.

Боль редко возникает в начале заболевания и далеко не всегда является основой диагностики рака на раннем этапе. Только 10–20% опухолей проявляются в своем начале болевыми симптомами. Постоянная локализованная боль, не поддающаяся лечению, – всегда сигнал тревоги. Однако нередко боль является признаком рецидива. Наш клинический опыт позволяет считать боль достаточно точным и ранним признаком рецидива, сигналом тревоги, который в каждом случае должен стать поводом для изменения терапии.

Боль почти всегда сопутствует далеко зашедшим стадиям заболевания. Боль нередко является результатом противораковой терапии, и следует немедленно начать ее купирование для того, чтобы избежать перехода в хроническую стадию. В то же время не следует забывать, что более 80% болевых синдромов можно излечить или существенно облегчить с помощью простых методик, рекомендуемых ВОЗ.

Определение причины онкологических болей представляет собой главную проблему, с которой сталкивается клиницист. Это самая трудная часть диагноза, разрешимая при осмотре и дополнительном обследовании.

“Любая боль, если не определен ее источник, у онкологического больного должна рассматриваться как боль при рецидиве”. Необходимо внимательно рассмотреть изменения характеристик боли: интенсивность, иррадиация, применение эффективного анальгетика, новая боль и т.д. Боли могут быть следствием продолжения роста опухоли, прорастания ее в окружающие ткани, метастазирования, присоединения инфекции, применения диагностических и лечебных процедур.

Боли, обусловленные прогрессированием основного заболевания, воздействуют на весь организм, но необходимо выделить несколько важных синдромов в зависимости от преимущественного поражения.

Методы оценки боли в онкологии

Боли у онкологических больных следует определять, оценивать, лечить и предупреждать систематически и приоритетно, как особый симптом рака.

Тяжелая болезнь у большинства пациентов выражается в появлении подсознательного комплекса “боль – болезнь”. По этой причине надо оценивать состояние личности, а не собственно болезни и никогда не забывать, что рак влияет на желание жить и на активность человека больше, чем любое другое заболевание.

Боль в ряде случаев связана непосредственно с опухолью или является последствием лечения. Боль может быть постоянной или усиливаться, исчезать или появляться с течением времени, менять топографию.

При возникновении любой боли необходимо:

• проанализировать историю заболевания, историю боли (условия ее появления, факторы, обусловливающие ее усиление или уменьшение, длительность, характер),

• уточнить топографию боли, учитывая, что зоны иррадиации висцеральных и соматогенных болей могут перекрываться (так, боль в плече может быть обусловлена костными разрушениями (шея, плечо, лопатка), невралгией СIII, висцеральными расстройствами над диафрагмой (плевра), под диафрагмой (печень, желчный пузырь, угол толстой кишки),

• уточнить механизм боли – ноцицептивной (неврогенной), вызванной симпатическими, висцеральными, костными расстройствами,

• оценить в общепризнанных терминах ее характер и интенсивность,

• изучить используемые больным анальгетики и их эффективность, пути введения, продолжительность приема препаратов, побочные реакции.

Боль всегда субъективна, и независимо от оценки ее врачом больной должен сам уметь оценить свою боль. Существует много оценочных тестов боли в виде опросников, лестниц, баллов. Самой распространенной, “рабочей” и простой для больного является балльная система, градуированная от 0 до 4, где 0 – нет боли, 1 – умеренная боль, 2 – средняя, 3 – сильная и 4 – очень сильная, мучительная.

Самая известная и часто применяемая аналоговая визуальная лестница (АВЛ) представляет собой линию длиной в 100 мм, с одной стороны имеется обозначение “боли нет”, с другой – “боль непереносима”. Больного просят поставить метку между этими двумя полюсами для обозначения интенсивности боли. Показатель измеряют в мм. Такая же лестница выражается числовым рядом от 0 (отсутствие боли) до 100 (непереносимая боль) или в процентах. Общий недостаток этих лестниц в оценке только одного критерия – интенсивности, что редуцирует возможность оценки других параметров, специфичных для онкологической боли. Используется также опросник, ассоциирующий лестницу типа АВЛ с оценкой качества жизни, учитывающий физическую активность больного.

Интенсивность боли может изменяться в различные отрезки времени в течение дня, если больной регистрирует эти изменения, то становится возможным оценить эффективность проводимой анальгезирующей терапии. Большинство пациентов соглашается проводить ежедневную регистрацию болей, причем они могут рассчитывать на повышение эффективности лечения, благодаря их собственному вкладу – ведению подобного дневника.

Учитывая многогранность проявлений хронической боли и разнообразие методов диагностики для оценки эффективности лечебных мероприятий, необходимо использовать комплексный подход, который может рассматриваться в трех основных направлениях: оценка характера боли, терапевтическая тактика и постоянный уход.

Оценка характера боли включает понимание не только физического, но и психологического, духовного, межличностного, социального и финансового компонентов. Ответственность за такую оценку лежит в первую очередь на лечащем враче. Пренебрежение этими рекомендациями служит главной причиной неправильной оценки характера боли и неадекватного ее контроля. В структуре хронического болевого синдрома могут присутствовать или доминировать различные типы болей: соматические, висцеральные, деафферентационные. Каждый тип болей обусловлен различной степенью повреждения тканей и органов больного как самой опухолью, так и ее метастазами.

У онкологических больных IV клинической группы можно наблюдать боли нескольких типов одновременно, что затрудняет их дифференциальную диагностику.

Итак, принципы комплексного и адекватного лечения болевого синдрома у онкологических больных основывается прежде всего на учете причин и механизмов возникновения и развития боли в каждом конкретном случае.

Лечение болевого синдрома

Наиболее простым и доступным и для больных, и для врачей всех специальностей является метод фармакотерапии. Знание фармакологии анальгетиков может сделать эффективной терапию раковой боли. В настоящее время в терапии боли применяют ненаркотические и наркотические анальгетики по трехступенчатой схеме, состоящей из последовательного применения анальгетиков с возрастающей силой действия в сочетании с адъювантной терапией (коанальгетики) по мере увеличения интенсивности боли. Одновременно с назначением обезболивания необходимо начать терапию опухолевого процесса.

Достижение оптимального обезболивания определяется 3 основными правилами:

1. Выбирать препарат, устраняющий или заметно уменьшающий боли за 2–3 дня.

2. Назначать анальгетики строго по “часовой” схеме, т.е. очередную дозу препарата больной должен получать до прекращения действия предыдущей дозы.

3. Прием обезболивающих препаратов должен происходить “по восходящей” – от максимальной слабодействующей дозы до минимальной сильнодействующей.

При подборе больному анальгетика и начальной дозы следует учитывать: возраст, степень истощения, интенсивность боли, ранее применявшиеся обезболивающие средства и их эффективность, состояние функции печени, почек, степень усвоения препарата, особенно при оральном пути введения.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) имеют периферический механизм действия с преимущественным противовоспалительным эффектом. Анальгезирующее действие их заключается в торможении синтеза простагландинов, участвующих в развитии боли, обусловленной воспалительным процессом (метастазы в кости, перитуморальное воспаление, отек тканей).

Если в процессе лечения начальная доза препарата оказывается недостаточной (малоэффективной), ее следует увеличить. Для предупреждения возвращения боли следует сократить интервалы между приемами препарата с целью поддержания его постоянной концентрации в плазме крови. Если препарат перестал быть эффективным в максимальной дозе, не следует назначать другие препараты этой же группы, а надо сразу переходить на слабые опиоиды. Для усиления анальгезирующего эффекта и продолжительности действия НПВП дополнительно в этот же период назначают коанальгетики. Витамины, барбитураты, кофеин назначать нельзя.

Противопоказания к назначению НПВП: аллергические реакции, заболевания ЖКТ (язвенная болезнь в анамнезе), бронхиальная астма, ректиты (при назначении свечей), нарушения свертывающей системы крови.

По действию на опиат-рецепторы опиоды делятся на три группы:

• чистые агонисты (морфин, кодеин, фентанил, трамадол),

• агонисты-частичные антагонисты (бупренорфин),

• агонисты-антагонисты (морадол-стадол, нубаин-налбуфин).

Необходимо помнить, что некоторые препараты, имеющие свойства морфина (агониста), при совместном с ним назначении действуют, как антагонисты. Чистые агонисты не имеют потолка действия и не уменьшают эффекта прочих при одновременном приеме.

Слабыми опиоидами можно считать кодеин, дигидрокодеин, трамадол, просидол. Эти препараты хорошо совместимы с НПВП и успешно используются в повседневной практике (пропись кодеина с парацетамолом: кодеин 30–60 мг каждые 5–6 ч + парацетамол 350–1000 мг). Побочная реакция – запоры.

Сильные опиоиды: морфин гидрохлорид, морфин сульфат (МСТ), омнопон, фентанил, промедол.

Использование наркотических анальгетиков остается самым распространенным, простым и эффективным способом купирования сильной боли. Они эффективны у 80% больных, если назначать их правильно:

• орально, если это возможно,

• регулярно, “по часам”, через определенные промежутки времени, а не по требованию,

• доза должна быть тщательно подобрана и эффективна.

К сожалению, целый ряд существующих предубеждений препятствует применению наркотических анальгетиков в лечении болевого синдрома: привыкание, опасность депрессии дыхания, развитие эйфории или депрессии. Оценка продолжительности возможной жизни больного не должна влиять на выбор анальгетика. Независимо от стадии заболевания и прогноза, пациенты с сильной болью должны получать сильные обезболивающие препараты.

Характерное свойство опиатов – быстрое купирование сильной боли на 10–12 ч. Однако так же быстро развивается резистентность к этим препаратам: уже через 2–3 недели первоначальная доза оказывается недостаточной. Анальгезирующий эффект укорачивается, это приводит к увеличению дозы и, в дальнейшем, к развитию нежелательных реакций – тошноты, рвоты, головокружения, сонливости, запоров, нарушений сознания.

Нежелательные явления могут возникать и без увеличения дозы, если при назначении препаратов не были учтены состояние, нарушения гомеостаза, выраженность интоксикации. Известно, что наркотические анальгетики метаболизируются в основном в печени. Следовательно, больным с нарушением функции печени указанные препараты надо назначать с большой осторожностью (возможно накопление их метаболитов в гепатоцитах). Продукты деградации опиоидов выделяются через кишечник и с мочой. При явном нарушении функции почек даже небольшие дозы опиатов могут привести к развитию тяжелых токсических последствий. При гипоальбуминемии дозы как опиатов, так и ненаркотических анальгетиков необходимо корригировать из-за снижения связывания активных фракций белками крови и более длительной их циркуляции. В этом случае усиливается чувствительность больного ко всем анальгетикам.

Пути введения и дозы опиоидов

При отсутствии противопоказаний предпочтение следует отдавать оральному приему препаратов. Больной при этом сохраняет самостоятельность, что очень важно в психологическом отношении. В то же время оральные дозы плохо контролируют многие виды онкологической боли, а дисфагия, анорексия, тошнота/рвота, нарушения сознания делают этот путь введения невозможным.

На практике растворимые формы опиоидов (промедол, омнопон, морфин) – это начало терапии боли по “восходящей лестнице”. Следующая фаза – пролонгированные формы таблеток: морфин сульфат 30, 60, 100 мг.

Безусловно, необходимо оценивать эффективность лечения каждые 24 ч и адаптировать дозы в соответствии с состоянием больного, эффективностью анальгезии и силой побочных явлений.

Между фиксированными введениями морфина по необходимости (“прострел” боли) добавляют промежуточные дозы растворимых опиоидов или пролонгированного морфина в дозе, равной 1/6 суточной дозы морфина. Достаточно рассчитать интердозы на 24 ч, потом на этом основании можно увеличивать базовую дозу. С другой стороны, назначение интердоз очень полезно при непостоянных болях. Дополнительные приемы помогают либо предупредить планируемую боль (болезненная процедура, например, иммобилизация), либо быстро контролировать любую новую боль. Если число промежуточных доз становится слишком большим, пересчитывается базовая ежедневная доза обезболивания. Если же их число ограничено, продолжается введение прежней базовой дозы с возможностью повторного приема интердоз.

Если врачу сложно произвести расчет интердоз, можно просто добавить к базовой терапии слабый опиоид просидол, который быстро всасывается во рту и хорошо купирует “прорывы”. Коэффициент пересчета опиоидов определить достаточно сложно, поэтому рационально назначать наркотические анальгетики по “восходящей лестнице” – промедол-омнопон-морфин.

Больного следует особо предупредить о побочных реакциях: головокружении, тошноте, рвоте, кожном зуде, запорах. Риск передозировки наркотиков невелик, если больной находится под постоянным медицинским контролем.

Коанальгетики

Термин “коанальгетики” объединяет группу препаратов,обладающих, кроме основного действия, эффектами, за счет которых они могут уменьшать боли: трициклические антидепрессанты, кортикостероиды, антиэпилептические препараты. Эти препараты следует применять на каждом этапе лечения.

Кортикостероиды очень широко применяют в лечении онкологических больных. Их включают почти во все химиотерапевтические протоколы за счет карциностатического эффекта. Еще чаще кортикостероиды применяют для симптоматического лечения за счет мощного противовоспалительного, кальцийснижающего и противоотечного эффекта.

Кортикостероиды имеют большое значение в снижении внутричерепного давления и компрессии спинного мозга. Комбинация кортикостероидов и обезболивающих препаратов особенно показана при нейрогенных (брахиальных и люмбосакральных) онкогенных плексопатиях. Костные метастазы – другое показание для применения кортикостероидов в сочетании с НПВП (следует учитывать ульцерогенный эффект).

Побочные эффекты проявляются при длительном применении, поэтому следует постоянно стремиться к применению минимальных доз. Абсолютные противопоказания – острая язва, неконтролируемая артериальная гипертония, декомпенсированный диабет, острые психические расстройства, неконтролируемые инфекции.

Боль слабая/умеренная - ненаркотические анальгетики.

Боль средней интенсивности - слабые опиоиды.

Интенсивная боль - сильные опиоиды.

Мучительная боль - инвазивные методы обезболивания.

Дозы: 2–4 мг/кг в сутки преднизолона, метилпреднизолона или 0,5 мг/кг дексаметазона, бетаметазона внутримышечно или внутривенно с последующим снижением доз или переходом на таблетки.

Трициклические антидепрессанты очень часто используются в лечении нейрогенных болей. Существует три механизма действия: потенцирование действия опиоидов, прямое обезболивающее действие, улучшение настроения, независимо от анальгезирующего эффекта. Амитриптилин – наиболее изученное в диабетологии и лечении постгерпетических болей вещество, являющееся препаратом выбора. В ассоциации с морфином эффективен при онкологической боли. Обезболивающий эффект наступает в течение 15 дней с начала приема и достигает максимума к 4–6-й неделе. Лечение начинают с маленьких доз (10–25 мг) по утрам и при хорошей переносимости эмпирически доводят до 50–75, даже 150–200 мг. Лечение продолжают несколько месяцев, затем дозу препарата прогрессивно снижают, ориентируясь на самочувствие больного. Нежелательными эффектами являются седация, ортостатическая гипотензия, антихолинергические эффекты – сухость во рту, запоры, острая задержка мочи.

Антиэпилептические препараты в основном применяют при сильных нейрогенных болях (стреляющих, типа электрических разрядов). Препаратом выбора является карбамазепин. В сочетании с антидепрессантами хорошо переносится, эффект обычно наступает через 1–3 дня. При преждевременной отмене (препарат назначают длительно) боли возобновляются. Начальная доза составляет 1 таблетку 2 раза в день, ее постепенно увеличивают до 6 таблеток в день. Обратимая гематологическая токсичность требует осторожности при сочетании с другими препаратами с аналогичной токсичностью. Побочные эффекты (сонливость, сухость во рту, гипотензия, запоры) коррелируют с дозой.

Антиспастические препараты иногда применяются при висцеральных болях, но усиление эффекта опиоидов не доказано, они имеют значение только в плане премедикации к анальгезии.

В тех случаях, когда исчерпана возможность лекарственной терапии, следует использовать специальные, так называемые инвазивные методы, когда наркотические препараты в гораздо меньших дозах вводятся эпидурально/субарахноидально квалифицированными специалистами.

"

Как определить ожирение 3 степени?

ProWellness

Отказ от ответсвенности Обращаем ваше внимание, что вся информация, размещённая на сайте Prowellness предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является персональной программой, прямой рекомендацией к действию или врачебными советами. Не используйте данные материалы для диагностики, лечения или проведения любых медицинских манипуляций. Перед применением любой методики или употреблением любого продукта проконсультируйтесь с врачом. Данный сайт не является специализированным медицинским порталом и не заменяет профессиональной консультации специалиста. Владелец Сайта не несет никакой ответственности ни перед какой стороной, понесший косвенный или прямой ущерб в результате неправильного использования материалов, размещенных на данном ресурсе.

Сколько кг весит человек при 3 степени ожирения и как его определить?

Ожирение третьей степени является серьезным недугом, лечить который приходится целому кругу специалистов. Как его определить?

Оглавление Степени ожирения Причины ожирения Симптомы ожирения 3 степени Лечение 3 степени ожирения

Ожирением называется хроническое заболевание, при котором наблюдаются отложение лишнего жира в организме и повышенная масса тела. Это чревато дисбалансом веществ и развитием осложнений и патологий.

Степени ожирения

Существует 3 степени ожирения. Чем они отличаются друг от друга?

Turbo Tea (Очищающий турбочай) Предожирение или первая степень. На этом этапе у человека обычно не возникает никаких жалоб на здоровье, но появляется недовольство своим внешним видом. Если вовремя не принять меры, то заболевание может начать прогрессировать и усугубляться. Вторая степень. Вес человека на 50–90% больше идеального для его роста. Больной регулярно чувствует слабость, усталость, раздражительность, испытывает тотальное недовольство своим внешним видом. Пациенты жалуются на постоянную жажду и неконтролируемый аппетит. Иногда их беспокоят отдышка, тяжесть в ногах, тошнота, боли в мышцах и суставах. Люди со второй степенью ожирения входят в группу риска по развитию заболеваний внутренних органов. Третья степень. В этом случае вес человека превышает норму минимум в 2 раза. Наблюдаются множественные проблемы с внутренними органами и их системами. Внимание! Степень ожирения определяется по таблице индекса массы тела (ИМТ). Причины ожирения

Развитию ожирения способствует множество факторов:

малоподвижный образ жизни, отсутствие физической активности, генетические заболевания или нарушения, нарушения в характере и режиме питания (чрезмерное употребление углеводов, жиров, алкоголя, сладких газированных напитков, соленой пищи, переедания на ночь), патологии эндокринной системы, расстройства пищевого поведения, возрастные изменения организма (климакс), физиологические процессы, происходящие с телом (беременность, период кормления грудью), стрессы, недосыпание, прием гормональных, психотропных или противозачаточных препаратов. Напиток Weight Control (малина-гранат)

Симптомы ожирения 3 степени

Третью степень ожирения можно определить по следующим признакам:

Некоторые части тела становятся неестественно пухлыми и рыхлыми. Заметно увеличиваются объемы груди, талии, бедер. Походка становится медленной и неуклюжей, человек передвигается в развалку, с боку на бок. Сонливость, слабость, высокая утомляемость. При незначительных физических нагрузках возникает отдышка. Часты остановки дыхания во сне и нарушения режима сна и бодрствования. Утренние и вечерние отеки. Наличие синюшных растяжек. Высокая степень потливости, особенно в складках. Кожные высыпания, экзема. Потемнение кожи на коленях и/или шее. У женщин, страдающих ожирением, часто возникает лишняя растительность на лице. У мужчин ускоряется рост молочных желез. Нарушения в работе сердечно-сосудистой системы. Проблемы с опорно-двигательным аппаратом. Гипертония. Болезни печени. Воспаления кишечника. Боли в спине и конечностях. Питательный коктейль Какао и имбирь

Лечение 3 степени ожирения

Для того чтобы восстановить активность, питание и режим сна, потребуется несколько лет упорного труда как врача, так и пациента.

Разрабатывать основной план лечения придется сразу нескольким специалистам, так как люди с третьей степенью ожирения имеют массу проблем со здоровьем, и один специалист не может решить самостоятельно все вопросы.

Консилиум специалистов разрабатывает диету. Она должна быть низкокалорийной, но при этом сытной, чтобы пациент не срывался.

Detox-батончик со вкусом «Манго»

Внимание! В случае лечения ожирения 3 степени важна психотерапия. Специалист помогает больному настроиться на новый образ жизни, принять ограничения в питании, выработать новое отношение к физическим нагрузкам.

Больным назначается лекарственная терапия. Медикаменты служат для того, чтобы снижать аппетит, уменьшать всасывание жиров, контролировать метаболизм.

Ожирение третьей степени гораздо легче предупредить, нежели потом бороться с его пагубными последствиями.

Отказ от ответсвенности

Обращаем ваше внимание, что вся информация, размещённая на сайте Prowellness предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является персональной программой, прямой рекомендацией к действию или врачебными советами. Не используйте данные материалы для диагностики, лечения или проведения любых медицинских манипуляций. Перед применением любой методики или употреблением любого продукта проконсультируйтесь с врачом. Данный сайт не является специализированным медицинским порталом и не заменяет профессиональной консультации специалиста. Владелец Сайта не несет никакой ответственности ни перед какой стороной, понесший косвенный или прямой ущерб в результате неправильного использования материалов, размещенных на данном ресурсе.

"

При разных видах рака и боль разная: как помочь себе в домашних условиях

Когда рак распространяется по организму, боль, которую он вызывает, также обычно усиливается. Онколог клиники Дократес Ольга Масленникова рассказывает о самых действенных способах самопомощи при боли, в частности при раке поджелудочной железы.

Боль в большой степени зависит от типа и стадии рака. Также на нее влияет то, где находятся метастазы. Обычно на ранней стадии локальная опухоль, если она достаточно небольшая, не сопровождается ни симптомами, ни болью. Если она разрастается, то появляется сильная боль.

«Один из видов рака, при котором возникают сильные боли, это рак поджелудочной железы. С его симптомами справляться сложно. Общеизвестно, что боль – один из первых симптомов этого вида рака, на основании его опухоль, как правило, и обнаруживается. Но, на самом деле, все виды рака вызывают боль, когда распространяются по организму. Можно сказать, что, когда появляются метастазы, боль всегда сильная», – говорит онколог Дократес Ольга Масленникова.

Причин боли много

Боль возникает по разным причинам. Бывает, что ее источник – местное воспаление или просто то, что опухоль давит на какое-то место в организме.

«Например, когда опухоль давит на нерв или когда она находится в нервной ткани, то самый частый симптом – это невралгия. Если рак распространился на костную ткань, то она уже не функционирует нормально, и это вызывает боль. При раке печени также может возникать боль, если опухоль разрастается и растягивает печеночную капсулу. Как правило, нет какого-то одного объяснения боли, механизмы ее появления различны», – говорит Масленникова.

«Существенно влияет и психологическая составляющая. Распространенными симптомами, особенно у онкологических больных, являются тревожность и подавленность. При этом человек может острее чувствовать боль. Однако боль – понятие субъективное, и его не измерить, проведя обследование», – продолжает она.

Музыка помогает справиться с болью

По словам Масленниковой, есть много способов, как помочь себе при боле в домашних условиях, если у вас рак. Курение и алкоголь могут усилить нейропатическую боль, то есть увлекаться ими не рекомендуется. Перед тем, как пробовать физические упражнения и диеты, стоит проконсультироваться с лечащим врачом, потому что не все домашние способы подходят каждому.

«Например, если боль вызвана воспалением, то походы в сауну или в принципе лечение теплом могут, скорее, навредить, даже если и не надолго облечают боль. Холод в этом случае будет более подходящим помощником. В целом, физические упражнения – хороший вариант, особенно для облегчения хронической боли, но о том, какие именно упражнения подойдут, лучше проконсультироваться с врачом или физиотерапевтом. В отношении питания скажу, что все индивидуально, и какого-то общего правила нет. Главное – чтобы еда была полезной. В отношении питании в Дократес пользуются услугами диетолога, который дает рекомендации с учетом типа рака или результатов последних обследований пациента», – говорит Масленникова.

«Кроме того, медитативные и другие расслабляющие практики снимают тревогу и могут помочь при боли. В качестве обезболивающего рассматривалась даже музыкальная терапия: музыка помогает для облегчения боли при раке. Фактически все виды лечения, при которых пациент расслабляется психологически, могут помочь спправиться и с физической болью», – продолжает он.

С массажем нужно быть осторожными

По словам Масленниковой, сейчас обезболиванию отводится значительная роль в лечении от рака. Чувства пациента по поводу боли и ее причин широко исследуются на протяжении всего процесса.

«Терапия рака уже сама по себе может облегчить боль, но целенаправленное обезболивание сейчас шагнуло далеко вперед. Пациенты Дократес имеют положительный опыт физиотерапии: они получают индивидуальные рекомендации по уменьшению боли в зависимости от типа или стадии рака. Массаж помогает, но только отчасти, и с ним стоит быть внимательным, учитывая тип рака: перед тем, как делать массаж, следует проконсультироваться с врачом, – напоминает Масленникова.

Дополнительная информация и запросы на интервью

Элла Кирьясниеми, директор по маркетингу и коммуникациям, онкологическая клиника Дократес, ella.kirjasniemi@docrates.com
тел. 050 500 1838

Дократес – это частная финская клиника, расположенная в Хельсинки, которая специализируется на диагностике и лечении онкологических заболеваний, а также последующем наблюдении пациентов. Мы предлагаем полный спектр услуг. После проведения диагностики и сканирования лечение можно начать безотлагательно. Наша уникальная концепция привлекает пациентов со всего мира. В клинике Дократес уже прошли лечение пациенты более чем из 60 стран, было проведено лечение около 30 разных типов рака. В сотрудничестве с партнерами клиники, специалистами высокого класса, мы предлагаем новейшие формы лечения в соответствии с нашей концепцией – не просто лечить рак, а лечить человека. www.docrates.com.

Читайте также

В момент постановки онкологического диагноза присутствуют замешательство и страх смерти

Забота о психическом благополучии онкологического больного является важной частью выздоровления и посттерапевтического восстановления. Сегодня этому научились уделять больше внимания, но.

6 причин выбрать Финляндию для лечения рака груди

Издание "Доктор Питер" освещающее последние медицинские новости Петербурга и России опубликовало репортаж о лечении онкологии в Финляндии.

В клинику Дократес можно приехать из России несмотря на ограничения

Новейшие технологии, опытные врачи мирового класса, Дократес - лучшая онкологическая клиника в Скандинавских странах. Клиника оказывает помощь в пересечении границы.

Когда онкологическому пациенту может понадобится консультация специалиста по питанию?

Изменения в питании, такие как: изменения в рационе, контроль веса, изменения аппетита, изменения вкусовых ощущений, могут стать причиной беспокойства и.

Онкологическая клиника Дократес
Saukonpaadenranta 2, 00180 Helsinki
FI-00180 Helsinki

Call центр: +358 10 773 2050

Главная Наши специалисты Типы рака Лечение рака в Дократес Методы лечения рака Дистанционные приемы Истории наших пациентов Актуально Новому пациенту Уровень удовлетворенности пациентов Форма обратной связи Отдел бронирования Стоимость лечения и способы оплаты Миссия и ценности Часто задаваемые вопросы "

Избыточный вес и ожирение

Ожирением называют избыточное накопление жира во внутренних органах и подкожном слое. В современном понимании, это х роническое прогрессирующее з аболевание , связанное с нарушением обмена веществ. Д иагноз ожирения ставят в случаях, когда масса тела на 20 % превышает нормальные показатели. Болезнь хорошо поддается лечению , но склонна к рецидиву после прекращения терапии. Снижение избыточной массы тела – это совместный труд врачей -нутрициологов , эндокринологов , терапевтов, инструкторов лечебной физкультуры и пациента . Успех зависит от готовности человека работать над собой и соблюдать рекомендации специалистов. Запишитесь на комплексное обследование и выявление истинных причин ожирения в клинику MedEx — только так можно разработать эффективную схему терапии.

Симптомы ожирения одышка при незначительных физических нагрузках, быстрая утомляемость, сильный храп, повышенная потливость, проблемы с кожей в местах складок, нарушения пищеварения, пупочные и паховые грыжи, варикозное расширение вен.

Ожирение у женщин влечет за собой нарушения менструального цикла и вторичное бесплодие. Часто встречаются случаи гирсутизма, когда у пациентки растут усы, борода. Ожирение у мужчин сопровождается эректильной дисфункцией. По мере прогрессирования болезни увеличение избыточной массы тела вызывает сбои в работе сердца, почек, органов пищеварительной системы.

Классификация ожирения

В 1997 году ВОЗ предложил систему классификации болезни по значению индекса массы тела (ИМТ). Показатель рассчитывается как отношение веса человека в килограммах к его росту в метрах, возведенному в квадрат. Индекс определяется одинаково для всех взрослых пациентов: и для женщин , и для мужчин .

Степени ожирения по индексу веса :

ИМТ менее 18,5 – дефицит массы тела. У пациента повышен риск развития сопутствующих заболеваний, ИМТ от 18,5 до 24,9 – нормальный вес здорового человека, ИМТ от 25 до 29,9 – предожирение. Повышается риск сопутствующих заболеваний, ИМТ от 30 до 34,9 – ожирение I степени. Высокий уровень риска, ИМТ от 35 до 39,9 – ожирение II степени. Очень высокий уровень риска, ИМТ более 40 – ожирение III степени. Чрезвычайно высокий риск сопутствующих патологий.

Стадии ожирения по индексу массы тела можно определять только у людей с законченным периодом роста. Показатель ИМТ не информативен у детей, беременных женщин, спортсменов, пациентов старше 65 лет.

Типы ожирения по характеру отложения жировой ткани:

Абдоминальное. Избыток сконцентрирован в области живота. Данный тип ожирения называют также центральным или верхним, Гиноидное. Жировая ткань накапливается преимущественно в зоне бедер и ягодиц, Смешанное. Наблюдаются признаки обоих типов.

Виды ожирения в зависимост и от основной причины нарушения обмена веществ:

первичное, алиментарно-конституциональное, гипоталамическое, вторичное, эндокринно- метаболическое, церебральное (обусловлено патологией головного мозга). Причины ожирения

Заболевание имеет сложную этиологию, которая до конца не изучена. Основополагающий фактор – нарушение пищевого поведения. Ожирение у взрослых часто развивается при переедании, нездоровом и неполноценном питании , при малоподвижном образе жизни. Калорийная еда и сидячая работа представляют главную опасность для современного человека.

Среди других причин ожирения врачи называют:

гормональные нарушения, которые чаще всего возникают в женском организме и замедляют обменные процессы, проблемы в области эндокринологии , например, сахарный диабет или дисфункция щитовидной железы, различные заболевания органов системы пищеварения, генетическую предрасположенность к накоплению жировых отложений. Диагностика ожирения

Диагностика начинается с клинического осмотра пациента. Доктор измеряет рост, вес, обхват бедер и талии человека, его артериальное давление. Затем выполняется расчет ИМТ и других важных показателей, которые могут различаться для мужского и женского организмов.

С учетом жалоб пациента и полученных значений доктор назначает обследования:

Биохимический анализ крови. Ключевыми показателями являются уровень глюкозы, мочевой кислоты, ферментов печени, а также липидный спектр, Гормональные исследования. Определяют уровень гормонов щитовидной железы, инсулина, пролактина. Для исключения синдрома Кушинга врач назначает малую дексаметазоновую пробу, Инструментальные исследования. На всех стадиях ожирения существует риск осложнений . Чтобы оценить наличие и степень тяжести уже имеющихся последствий , врач может назначить ЭКГ , рентген, УЗИ внутренних органов. Пациентам с патологиями ЖКТ проводят эндоскопические исследования. Лечение ожирения

Основа терапии – постепенное снижение веса за счет коррекции питания, умеренных физических нагрузок. Пациента учат правильно планировать свой рацион, дают рекомендации по изменению образа жизни.

Чтобы повысить эффективность диеты , необходимо записаться в спортзал к опытному инструктору или к врачу ЛФК, который покажет несколько базовых упражнений. Доктор также расскажет о мерах профилактики и способах поддержания нормальной массы тела.

Доказана эффективность психотерапии в лечении ожирения. В сложных случаях пациенту назначают лекарственные средства, проводят рестриктивные операции на желудке.

Рекомендации эксперта

Болезнь не развивается за один день. Признаки ожирения могут нарастать годами, пока не достигнут критических значений. Часто пациенты обращаются к врачу уже с тяжелыми осложнениями, такими как сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, изъязвление слизистых ЖКТ или артроз.

Снижать массу тела и лечить последствия сложнее, чем предупредить ожирение. Если вы замечаете увеличение веса и не можете справиться с проблемой самостоятельно, обратитесь к врачу. Чем раньше вы это сделаете, тем легче будет вернуть себе нормальное тело и крепкое здоровье.

Вартанян Татьяна Станиславовна

Диетолог, эндокринолог, кандидат медицинских наук
Стаж 18 лет

Лечение ожирения в Москве

Врачи клиники MedEx в Москве принимают пациентов без выходных. Мы поможем вам работать над уменьшением массы тела, обеспечим психологическую поддержку, подготовим индивидуальные планы питания и занятий. Записаться на прием можно по телефону, указанному на сайте.

Источники

1. Ожирение. Доклад Панькив В. И. на симпозиуме № 143 «Ожирение». Международный эндокринологический журнал, 2013 год.

2. Эпидемиология ожирения. Дробышевская В. А. Научная статья. Журнал «Проблемы здоровья и экологии», 2006 год.

"

Лечение ожирения в Ставрополе

Ожирение – состояние, сопровождающееся избыточным отложением жировой ткани и увеличением массы тела. Причины лишнего веса – неправильное питание, переедание, гиподинамия или наследственная предрасположенность, гормональные и обменные нарушения. Медицинский центр «Ра-Курс» предлагает эффективные программы похудения, направленные на борьбу с ожирением и сохранение достигнутого результата.

Диагностика и симптомы

Ожирение ведет к развитию многих сопутствующих патологий – гипертонии, атеросклероза, сахарного диабета, увеличивает риск инфаркта и инсульта. Лишний вес провоцирует заболевания суставов и позвоночника, доставляет существенный физический и психологический дискомфорт. В процессе диагностического обследования в клинике «Ра-Курс» не только устанавливают степень ожирения, но и подбирают эффективную методику похудения.

Специфические симптомы ожирения:

избыточная масса тела, наличие жировых складок, одышка, тахикардия, дыхательная недостаточность, боли в позвоночнике и суставах.

Характерны нарушения трофики тканей – сухость кожи, образований растяжек. Присутствуют неврологические нарушения – головные боли, повышение давления, бессонница. Избыточная масса тела у женщин может стать причиной сбоя менструального цикла и бесплодия.

Стадии ожирения

Специалисты выделяют 4 степени ожирения:

1. Первая стадия.

На этой стадии масса тела превышает норму на 20-29%. Такую прибавку в весе многие пациенты не считают критической и не принимают мер для корректировки пищевого поведения. Но уже на этой стадии возникают проблемы с пищеварительной системой, нарастает одышка.

2. Вторая стадия.

При ожирении 2 степени вес на 30-48% превышает допустимые значения. Ухудшается самочувствие, появляются симптомы дыхательной недостаточности и нарушений со стороны внутренних органов (сердца, сосудов, печени),

3. Третья стадия.

Тяжелая стадия ожирения. Масса тела на 50-99% выше нормы. Обостряются хронические болезни, возникают проблемы с опорно- двигательным аппаратом, на который приходятся значительные нагрузки. Возникают проблемы со стороны сердца, сосудов, нарушается обмен веществ, работа внутренних органов.

3. Четвертая стадия.

Это последняя стадия ожирения, при которой масса тела человека вдове больше допустимой нормы. Внутренние органы испытывают значительную нагрузку, не могут нормально функционировать. Тучный человек с большим трудом передвигается самостоятельно. На этой стадии развиваются необратимые процессы, представляющие серьезную угрозу жизни пациента.

Методы терапии

Самостоятельно справиться с ожирением невозможно, так как, в первую очередь необходимо найти и устранить причину, провоцирующую набор веса. В этом помогут специалисты центра «Ра-Курс», использующие самые передовые методики похудения.

Для каждого пациента подбирается индивидуальная программа лечения. Кроме медикаментозной терапии применяют физиотерапевтические методы: квантовую терапию, сеансы транскраниальной электростимуляции, лечебный массаж, а также альтернативные схемы лечения с применением гомеопатических средств.

После окончания курса терапии пациент в течение года находится на реабилитации. Наблюдение специалистов помогают избежать срывов и закрепить достигнутые результаты. Современные программы и инновационный подход к лечению в клинике «Ра-Курс» позволяют успешно справляться даже с тяжелой степенью ожирения

План лечения

Комплексное лечение ожирения состоит из следующих этапов консультационных, диагностических и терапевтических мероприятий:

1. Консультация

Предварительная консультация специалиста с пациентом индивидуально или в присутствии родственников. Консультация предназначена для предварительного определения объема медицинской помощи, чтобы помочь пациенту справиться с ожирением навсегда.

2. Диагностика

Для выявления стадии болезни и оказанного вреда здоровью проводится диагностика при помощи компьютерного исследования зависимости. Первичное компьютерное исследование разрабатывает план лечения, определяет гомеопатические препараты в зависимости от психического состояния, хронических заболеваний.

3. Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтический курс лечения на современных аппаратах.

4. Гомеопатическое лечение

Гомеопатическое лечение с помощью препаратов тончайшего воздействия на различные структуры организма человека. Стоимость препаратов включена в актуальные цены на комплексное лечение.

5. Реабилитация

По завершении основного курса происходит реабилитация пациента и наблюдение специалистом в течение 6-18 месяцев.

"

Профилактика ожирения и лечение болезни

Проблема ожирения стоит остро во всем мире. Неправильное питание, вредная пища, сидячий малоподвижный образ жизни – все это приводит к набору избыточного веса у людей (жировой массы, а не мышц). Профилактика ожирения, как полноценная программа государства, поможет избежать лечения мужчин, женщин и подростков от лишнего накопления жировой ткани. Избыточный вес ведет к комплексу серьезных заболеваний и существенному сокращению срока жизни человека.

Лечение ожирения у детей Как избавиться от ожирения в домашних условиях Этиология ожирения Ожирение детей и подростков Алиментарное ожирение: степени заболевания и лечение Гипоталамическое ожирение: симптомы и лечение гормонального заболевания.

Что такое ожирение

Процесс набора лишнего веса называется экзогенным ожирением. Для любого человека существует усредненный индекс массы тела (ИМТ), который просто рассчитать. Реальный вес нужно разделить на рост, возведенный в квадрат. Показатель, который превышает 25 в результате этого вычисления, указывает на наличие ожирения. Сопутствующие симптомы ожирения и осложнения, развивающиеся на его фоне: атеросклероз, артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, инсулиннезависимый диабет, желчнокаменная болезнь, нарушение метаболизма, одышка, непропорциональная фигура, нарушение функционирования органов дыхания, нарушение кровообращения сосудов ног и рук, половая и репродуктивная дисфункция. По статистике количество людей с избыточным весом увеличивается на 10%. Нет конкретной одной причины набора жировой массы – это комплекс проблем, которые нужно решать еще до развития болезни. Правильная профилактика экзогенного ожирения помогает защитить население от подобных проблем. Лишний вес не появляется внезапно.

Основные факторы риска ожирения: переедание, употребление вредной пищи (фастфуд, сладости, снеки, алкоголь), гиподинамия – малоподвижный образ жизни, генетическая предрасположенность, проблемы с эндокринной системой, церебральное ожирение, курение, нарушение работы поджелудочной железы, побочные эффект от приема медикаментов (гормоны, антидепрессанты), психические расстройства. Лечение ожирения

Конкретный метод лечения избыточного веса полностью зависит от причины его появления и стадии заболевания. В большинстве случаев хватает исправления образа жизни, нормализации режима питания и увеличения физической активности для стабилизации массы тела. В отдельных эпизодах, когда немедикаментозные способы не дают должного эффекта следует обращаться к специалистам, чтобы определить причину ожирения. К крайним способам избавления от лишнего веса относится хирургическое вмешательство (липосакция, урезание желудка, постановка желудочного баллона и т.д.). Эти операции используют при полной несостоятельности других методов или критическом состоянии пациента, когда времени на долгосрочную терапию нет (например, при резком падении сердечной активности). Разрекламированные БАДы, пилюли и растения фактически являются плацебо и не несут серьезной эффективности. Реально действуют фармакологические средства, которые лечащий врач подбирает под конкретного пациента.

Профилактика :

Как любую проблему, ожирение легче предупредить, чем лечить развившуюся болезнь. Если проблема избыточного веса вызвана не заболеваниями или генетической расположенностью, то профилактические меры максимально просты. Соблюдение нескольких правил позволит быть не только стройным, но и здоровым. Для предотвращения ожирения и набора избыточного веса нужно: употреблять здоровую пищу и следить за ее калорийностью, вести активный образ жизни (при сидячей работе ходить в спортзал, регулярно гулять на свежем воздухе, делать перерывы в рабочем графике на разминку), придерживаться постоянно режима дня, высыпаться, чтобы не спровоцировать нарушения работы эндокринных желез. Что такое ожирение: степени заболевания, лечение и профилактика Абдоминальное ожирение у женщин и мужчин о жирение у женщин: степени заболевания и лечение п итани я.

Слово «диета» не должно восприниматься как жесткое ограничение себя в питании. Оно означает сбалансированный рацион, употребление в пищу нужных продуктов и ограничение во вредных привычках. Настоятельно рекомендуется готовить дома, а не постоянно питаться в кафе или фастфуд-ресторанах. Зачастую соблюдение следующих правил пищевого поведения будет достаточной профилактикой: контроль употребления жирной, высококалорийной, жареной пищи, полуфабрикатов, сладкой газировки, продуктов с высокой концентрацией сахара, иметь в рационе достаточное количество свежих овощей и фруктов, использовать обезжиренные и низкокалорийные молочные продукты, употреблять постные мясо и рыбу, приготовленные на пару, вареные или жареные, снизить потребление хлеба, сытных каш и быстрых углеводов, при лечении начального ожирения обязательно ведение дневника: подсчет белков, клетчатки, углеводов и т.д., придерживаться одного времени приема пищи, обязательный завтрак, запивать пищу чистой водой. Физическая активность.

Профилактика лишнего веса напрямую зависит от правильных физических нагрузок. Следует выбирать максимально удобный вид спорта, не нагружать себя до изнеможения, обязательно придерживаться регулярности занятий. Спорт должен приносить удовольствие (вплоть до того, что физической нагрузкой может быть простая ходьба). Подбор набора упражнений при уже существующем ожирении должен строго контролироваться специалистами, так как нагрузка на суставы, кости, увеличивается в разы. Появляется реальная возможность получить серьезную травму и сильно подорвать здоровье. Медикаментозное лечение Важно понимать, что фармакология в лечении ожирения – это вынужденная мера, когда традиционный подход и профилактика не дают результатов. Медикаменты различаются по типу воздействия на организм. Самостоятельное назначение лекарств категорически запрещается, потому что, не учитывая все факторы (анализы, лабораторные исследования) можно радикально подорвать здоровье вплоть до летального исхода. Лекарственные средства, которые используются для лечения ожирения и их примеры: анорексигенные средства: препараты, подавляющие аппетит и контролируют центр насыщения в мозге, жиросжигатели: блокируют усвоение жира, разделяются на термогенетики, липотропики, БАДы, гормональные препараты, слабительные средства, мочегонные препараты. Присутствует целый список противопоказаний: артериальная гипертензия, тяжелые патологии почек и печени, беременность, период лактации и т.д. Побочными эффектами может быть избыточная возбудимость, тревога, тахикардия, запор. Дефицит энергии активизирует организм на сжигание собственных жировых запасов.

Оперативное лечение:

Хирургическое лечение ожирения относится к радикальным мерам медицинской помощи. Абдоминальные операции бывают различных типов, но большинство из них направлены на уменьшение желудка или изменение маршрута пищи. Такие операции проводят для пациентов с индексом массы тела более 40, ожирение 3 стадии присутствует больше 5 лет, наличие осложнений и не поддается другим способам терапии. Важно уточнить, что распространенная липосакция относится к косметическим процедурам (в большинстве случаев). Типы хирургического лечения ожирения: Уменьшение объема желудка. Бандажирование – надевание специального резинового кольца на верхнюю часть желудочной сумки, постановка внутрижелудочного баллона для уменьшения внутреннего пространства. Изменение направления движения пищи. Операции данного типа самые сложные, но максимально эффективные. Смысл заключается в обходе некоторых участков кишечника, чтобы уменьшить всасывание, параллельно с урезанием желудка. К процедурам относятся желудочное шунтирование, билиопанкреатическое шунтирование, рукавная резекция, вертикальная гастропластика, гастрошунтирование. Профилактика ожирения у детей Ребенок полностью зависит от своих родителей, поэтому все приобретенные заболевания тем или иным образом останутся на их совести. В большинстве случаев избыточная масса в раннем возрасте появляется из-за невнимания со стороны взрослых.

Профилактика лишнего веса, который проявляется все в более раннем возрасте, проста, если придерживаться элементарных правил (их желательно соблюдать и маме с папой, чтобы быть примером своим детям): четкий режим семейного питания: завтрак, обед и ужин в одно время, сбалансированный рацион, в котором минимум вредных продуктов (сладости, фастфуд, газировка), психологическая стабильность матери: многие женщины подсознательно ставят целью накормить ребенка как можно больше, чего нужно избегать, объяснять детям, почему некоторые продукты нужно есть, а какие – вредны, быть примером в здоровом образе жизни для ребенка или подростка, следить за регулярной физической активностью.

Какой врач лечит ожирение?

Важно понимать, что ожирение – это болезнь с разными стадиями, а не просто косметический дефект. Многие страдающие избыточным весом совершают ключевую ошибку и обращаются сразу к диетологам. Однако ожирение лечит эндокринолог, а диетология – это вспомогательное направление профилактики. Эндокринология на основе анализов определит причины набора избыточного веса и подберет подходящую терапию. Самостоятельное употребление БАДов, лекарств и диет может привести к осложнениям. При начале отложения лишнего жира нужно обращаться только к специалистам.

Диагностика и лечение ожирения

​Ожирение у женщин чаще всего диагностируется в возрасте от 31 до 61 года. Это заболевание сопровождается чрезмерным накоплением жировых отложений и увеличением массы тела. Патологический процесс связан с тем, что в организм поступает больше калорий, чем затрачивается на протяжении дня. Благодаря комплексному подходу и устранению первопричины состояния, мы проведем эффективное лечение ожирения в Киеве и поможем оздоровить организм в целом.

Лечение ожирения Лечение ожирения Стадии ожирения • Предожирение. На начальной стадии симптомы ожирения у женщин отсутствуют. ИМТ находится в диапазоне 25-29.9 кг/м2. Проблема решается соблюдением режима питания и подвижного образа жизни, • Первая степень ожирения. ИМТ составляет 30-34,9 кг/м2. Лишний вес заметен визуально, но воспринимается как особенности анатомического строения. Болезнь может сопровождаться одышкой, повышенным потоотделением, отечностью и другими симптомами. Приступать к лечению нужно безотлагательно, • Вторая степень ожирения. Чрезмерный объем жировых отложений сильно выражен. Данная стадия диагностируется при ИМТ 35-39.9 кг/м2. К симптомам присоединяется снижение производительности, ограничение подвижности и трудности при физических нагрузках, • Третья степень ожирения. ИМТ выше 40 кг/м2 указывает на тяжелое патологическое состояние. Женщина испытывает постоянные головные боли, проблемы с сердцем, а одышка появляется даже в состоянии покоя. Виды ожирения

Тип ожирения у женщин определяется исходя из локализации жировых отложений.

Абдоминальный - жировые прослойки сосредоточены в верхней части тела, а фигура внешне напоминает яблоко.

Нижний - лишний вес в основном наблюдается в области ягодиц и бедер. Фигура приобретает грушевидную форму.

Смешанный - это равномерное ожирение, при котором жировые отложения сосредоточены в верхней и нижней части тела.

Причины ожирения у женщин

Провоцирующими факторами к появлению лишнего веса у женщин являются:

• Переедание, несбалансированный режим питания, доминирование в рационе продуктов с содержанием быстрых углеводов и жиров, • Злоупотребление алкоголем, • Малоподвижный образ жизни, • Нарушение гормонального фона вследствие эндокринных заболеваний, • Прием гормональных лекарственных препаратов без назначения врача, • Генетическая предрасположенность к ожирению, • Наличие сопутствующих заболеваний, которые привели к развитию ожирения. Последствия при ожирении

Женщины с ожирением испытывают комплексы, стараются избегать публичных мест, боятся новых знакомств и носят неудобную одежду, чтобы казаться худее. Помимо психологических проблем, люди с лишним весом склонны к различным заболеваниям. К распространенным осложнениям ожирения относятся:

• Сердечнососудистые патологии, • Сахарный диабет, • Артериальная гипертензия, • Гормональные нарушения, • Патологии желчного пузыря, • Болезни печени, • Онкологические заболевания, • Проблемы с опорно-двигательным аппаратом. Диагностика ожирения в Киеве

Во время консультации наш эндокринолог проводит внешний осмотр и измеряет индекс массы тела, толщину жировых отложений для определения стадии ожирения. Далее расспрашивает пациента об образе жизни и изучает историю болезни. Для полной оценки состояния, выяснения первопричины заболеваний и выявления сопутствующих патологий, могут быть назначены дополнительные исследования:

• ОАК и ОАМ, • Биохимический анализ крови, • УЗИ щитовидной железы, печени, поджелудочной железы и надпочечников, • Компьютерная томография и МРТ, а также другие инструментальные исследования.

Для выяснения точной причины ожирения и составления плана терапии, эндокринолог может проконсультироваться с диетологом, кардиологом, ревматологом и врачами других специализаций.

Как проходит лечение ожирения у женщин?

Тактика лечения подбирается с учетом стадии, происхождения и наличия сопутствующих патологий. На начальной стадии врач составляет диету, в которой доминируют продукты с высоким содержанием клетчатки. Сбалансированный рацион должен сочетаться с подвижным образом жизни.

Дополнительно может быть назначено:

• Медикаментозное лечение. Препараты помогают справиться с гормональным дисбалансом и избавиться от сопутствующих заболеваний, на фоне которых появился лишний вес, • Хирургическое лечение. Показано на 2 и 3 стадиях ожирения. Операция проводится путем шунтирования желудка, при котором удаляется 70-80% лишних килограммов.

Цена на лечение ожирения у женщин в нашей клинике на Позняках (Левый берег) зависит от состояния пациента и выбранного метода. Стоимость может немного корректироваться, в зависимости от динамики.

Профилактика ожирения

Женщинам, склонным к ожирению, важно не только сбалансировать вес, но и поддерживать его. Для профилактики заболевания необходимо вести здоровый образ жизни и соблюдать пищевой режим. Важно свести к минимуму употребление продуктов с содержанием сахара и жиров. В рационе должны преобладать ягоды, фрукты, овощи, крупы. Все это должно быть в комплексе с физической активностью.

Клинические рекомендации «Ожирение у детей»

Ожирение у детей является актуальной проблемой детской эндокринологии в связи с широкой распространенностью, развитием метаболических нарушений и их устойчивым трекингом во взрослую жизнь. Разработанные клинические рекомендации являются основным рабочим инструментом практикующего врача. В них кратко и структурированно изложены основные сведения об эпидемиологии и современной классификации ожирения, методах его диагностики и лечения, базирующихся на принципах доказательной медицины.

Ключевые слова Для цитирования:

Петеркова В.А., Безлепкина О.Б., Болотова Н.В., Богова Е.А., Васюкова О.В., Гирш Я.В., Кияев А.В., Кострова И.Б., Малиевский О.А., Михайлова Е.Г., Окороков П.Л., Петряйкина Е.Е., Таранушенко Т.Е., Храмова Е.Б. Клинические рекомендации «Ожирение у детей». Проблемы Эндокринологии. 2021,67(5):67-83. https://doi.org/10.14341/probl12802

For citation:

Peterkova V.A., Bezlepkina O.B., Bolotova N.V., Bogova E.A., Vasyukova O.V., Girsh Y.V., Kiyaev A.V., Kostrova I.B., Malievskiy O.A., Mikhailova E.G., Okorokov P.L., Petryaykina E.E., Taranushenko T.E., Khramova E.B. Clinical guidelines «Obesity in children». Problems of Endocrinology. 2021,67(5):67-83. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl12802

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление АГ — артериальная гипертензия АлАТ — аланинаминотрансфераза АсАТ — аспартатаминотрансфераза ДАД — диастолическое артериальное давление ИМТ — индекс массы тела ИР — инсулинорезистентность ИРИ — иммунореактивный инсулин КТ — компьютерная томография ЛПВП — липопротеиды высокой плотности ЛПНП — липопротеиды низкой плотности МРТ — магнитно-резонансная томография НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени ЖКБ — желчнокаменная болезнь НПР — нервно-психическое развитие ОГТТ — оральный глюкозотолерантный тест ПТГ — паратиреоидный гормон ПОМК — проопиомеланокортин САД — систолическое артериальное давление СССГ — глобулин, связывающий половые стероиды СД — сахарный диабет УЗИ — ультразвуковое исследование ФСГ — фолликулостимулирующий гормон ЭКГ — электрокардиография ЭхоКГ — эхокардиография SDS — коэффициент стандартного отклонения (standard deviation score) Т3 — трийодтиронин

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое) ожирение — ожирение, связанное с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной предрасположенности. Гипоталамическое ожирение — ожирение, связанное с наличием и лечением опухолей гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапией опухолей головного мозга и гемобластозов, травмой черепа или инсультом. Ятрогенное ожирение — ожирение, связанное с длительным приемом лекарственных препаратов (глюкокортикоидов, антидепрессантов и др.). Синдромальное ожирение — ожирение, развивающееся при хромосомных и других генетических синдромах (Прадера–Вилли, хрупкой Х-хромосомы, Альстрема, Кохена, Дауна, псевдогипопаратиреозе и др.). Моногенное ожирение — ожирение, развивающееся вследствие мутации в гене (лептин, рецептор лептина, рецептор меланокортинов 3 и 4 типа, проопиомеланокортин (ПОМК), проконвертаза 1 типа, рецептор нейротрофического фактора — тропомиозин-связанная киназа В). 1. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ИЛИ СОСТОЯНИЮ (ГРУППЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).

Ожирение — это гетерогенная группа наследственных и приобретенных заболеваний, связанных с избыточным накоплением жировой ткани в организме [1, 2].

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).

Ожирение относится к многофакторным заболеваниям, возникающим в результате определенного взаимодействия генетических и негенетических причин. Роль «наследственности» в развитии ожирения доказывается разной частотой встречаемости данного заболевания в различных этнических группах и более высокой конкордантностью в развитии патологии у однояйцовых близнецов.

Самый частый вид ожирения, связанный с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной предрасположенности, — конституционально-экзогенное (простое, идиопатическое) ожирение.

Генетическая составляющая является определяющей для моногенных и некоторых синдромальных форм ожирения [3]. Значительно реже ожирение в детском и подростковом возрасте связано с применением лекарственных препаратов (например, глюкокортикостероидов, антидепрессантов, нейролептиков (антипсихотиков), противоэпилептических препаратов) или наличием заболеваний и состояний (опухолей гипоталамуса и ствола мозга, лучевой терапией опухолей головного мозга и гемобластозов, травмой черепа, инсультом, гиперкортицизмом, гипотиреозом и другими нейроэндокринными заболеваниями, хромосомными нарушениями).

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более миллиарда человек на планете имеют лишний вес, в 2014 г. зарегистрировано более 500 млн больных ожирением. При этом 30 млн детей и подростков Европейского региона имеют избыточную массу тела и 15 млн — ожирение (Health in the European Union. Trends and analysis. ВОЗ, 2009). Одной из самых негативных тенденций можно назвать увеличение числа избыточной массы тела у детей младшего возраста. По оценке ВОЗ, существующие тенденции могут обусловить наличие ожирения у 70 млн детей до 5 лет к 2025 г. [4].

Одно из наиболее крупных популяционных исследований в Российской Федерации, проведенное в 2004 г., включившее 13 700 детей 6–18 лет из 6 регионов (Тверская, Ростовская, Тульская, Брянская, Калужская, Орловская области и остров Сахалин) выявило избыточную массу тела у детей в 5,5–11,8% случаев, а ожирение — у 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% — в городской [5]. Средний возраст обследуемых составил 13 лет. Исследование 2017–2018 гг., проведенное в г. Москве в рамках программы COSI (Childhood Obesity Surveillance Initiative — инициатива Европейского регионального бюро ВОЗ по эпиднадзору за детским ожирением), включившее 2166 детей 7-летнего возраста, выявило наличие избыточной массы тела у 27% мальчиков и 22% девочек, а ожирение — у 10% и 6% детей соответственно [6].

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов. E66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств. E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождающаяся альвеолярной гиповентиляцией. E66.8 Другие формы ожирения. E66.9 Ожирение неуточненное. E67.8 Другие уточненные формы избыточности питания.

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).

Классификация ожирения у детей (В.А. Петеркова, О.В. Васюкова, 2014 [1][2]).

1. По этиологии:

простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое), гипоталамическое, ожирение при эндокринных заболеваниях (гиперкортицизме, гипотиреозе и др.), ожирение ятрогенное, моногенное ожирение, синдромальное ожирение.

2. По наличию осложнений и коморбидных состояний:

нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, нарушение гликемии натощак, инсулинорезистентность, сахарный диабет), неалкогольная жировая болезнь печени (жировой гепатоз и стеатогепатит как наиболее часто встречающиеся у детей состояния), дислипидемия, артериальная гипертензия, задержка полового развития, ускоренное половое развитие, синдром гиперандрогении, синдром апноэ-гипопноэ, нарушения опорно-двигательной системы (болезнь Блаунта, остеоартрит, спондилолистез и др.), желчнокаменная болезнь.

3. По степени ожирения:

SDS ИМТ 2,0–2,5 — I степень, SDS ИМТ 2,6–3,0 — II степень, SDS ИМТ 3,1–3,9 — III степень, SDS ИМТ ≥4,0 — морбидное.

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).

Клиническая картина определяется этиопатогенетической формой ожирения. Самая многочисленная группа, на долю которой приходится до 98–99% всех случаев ожирения, — простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое) ожирение. Дебют заболевания чаще всего в возрасте после 5 лет или в периоде полового созревания. Как правило, ожирение прогрессирует постепенно, на фоне хороших (часто ускоренных) темпов роста. Наличие стрий, фолликулярного кератоза, полифагии, черного акантоза, артериальной гипертензии и других не всегда коррелирует со степенью ожирения. Характерно наличие избыточной массы тела и ожирения у родственников (родители, бабушки, дедушки). Гипоталамическое ожирение в большинстве случаев отличается быстропрогрессирующим характером, развивается после оперативного вмешательства (лучевой терапии), реже — предшествует периоду постановки диагноза. В случае краниофарингиомы для большинства пациентов характерно замедление темпов роста, для глиом — симптомы преждевременного полового развития, неврологические жалобы (головные боли, нарушение зрения) зависят от локализации и прогрессии опухоли. У детей с гипоталамическим ожирением часто отмечаются нарушения ритма сна и бодрствования и поведенческие нарушения. При моногенных формах ожирение дебютирует в первые месяцы и годы жизни, для большинства синдромальных форм характерна задержка психомоторного развития.

Скрининг на наличие моногенных и синдромальных форм ожирения рекомендуетсядетям с ранним (до 5 лет жизни) ожирением на фоне выраженной полифагии, особенно при наличии выраженного ожирения в семейном анамнезе [1, 3, 21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии. Синдромальные формы ожирения характеризуются ранним дебютом ожирения и его быстрым прогрессированием. Для большинства синдромальных форм характерны задержка нервно-психического развития от умеренной до тяжелой степени выраженности, наличие дисморфических признаков и органоспецифических аномалий развития. К настоящему времени изучено не менее 30 синдромов, ассоциированных с ожирением (наиболее известные приведены в табл. 1).

Моногенные формы ожирения (табл. 2) встречаются крайне редко, отличаются ранним дебютом (с первых месяцев жизни до 1 года), полифагией. Для большинства пациентов характерно нормальное нервно-психическое развитие.

Таблица 1. Синдромальные формы ожирения

Синдром

Генетический дефект, наследование

Встречаемость

Ожирение

Клинические признаки

Лабораторная и инструментальная диагностика

Болезнь импринтинга, снижение экспрессии генов отцовской аллели 15q11-q13 (SNURF-SNRPN, MRKN3, MAGEL2, NDN, NPAP1).

В основном спорадические случаи

1/10 000–1/30 000 новорожденных

Мышечная гипотония с вялостью сосания, задержка психомоторного развития,

низкий рост, акромикрия, лицевой дисморфизм (долихоцефалия, миндалевидный разрез глаз,

гипопигментация, страбизм), гипопигментация, гипоплазия наружных половых органов (крипторхизм у мальчиков)

Гипогонадизм смешанного генеза (первичный+вторичный), вторичный гипотиреоз, СТГ-дефицит, вторичный гипокортицизм, апноэ сна (при проведении полисомнографии)

1/135 000–1/175 000 среди европейского населения

1/13 500–1/17 500 в изолированных этнических группах и среди населения с высоким процентом близкородственных браков

Низкий рост, задержка умственного развития, прогрессирующая потеря зрения (с 7–8 лет жизни), аномалии развития конечностей (синдактилия, брахидактилия, полидактилия)

Пигментная дистрофия сетчатки, аномалии строения и функции почек, гипогонадизм, нейросенсорная тугоухость

Псевдогипо-паратиреоз 1 А типа

1/100 000–1/300 000 человек популяции

задержка умственного развития, лунообразное лицо, короткая шея, брахидактилия, укорочение 4 и 5 карпальных и метакарпальных костей, подкожные эктопические оссификаты

•псевдогипопаратиреоз (высокий уровень паратгормона в крови, гипокальциемия, гиперфосфатемия),

1/4000–1/8000 человек в популяции

Задержка умственного развития, высокий лоб, выступающий подбородок, большие уши, макроорхидизм, расстройства аутистического спектра

950 пациентов в мире

Задержка психомоторного развития, нарушение поведения, нистагм, светобоязнь, снижение зрения с 1 года жизни

Нейросенсорная тугоухость, дистрофия сетчатки, сахарный диабет 2 типа, дилатационная кардиомиопатия, нефропатия, нейросенсорная тугоухость, гипогонадизм

Около 50 пациентов

С 6–7 лет, умеренное

Гипотония, выраженная задержка умственного развития, низкий рост, микроцефалия, гинекомастия, большие уши

Паллистера (ульнарно- маммарный синдром)

Дефекты локтевой кости, нарушение развития грудных желез, зубов, задержка полового созревания

Менее 1000 пациентов

С 8–10 лет, умеренное

Гипотония, сниженный интеллект, выступающие передние резцы, микроцефалия, прогрессирующее снижение зрения, гипермобильность суставов

Пигментная дистрофия сетчатки, нейтропения, гипогонадизм

«Башенная» форма черепа, синдактилия, полидактилия, гипогонадизм, сниженный интеллект

Таблица 2. Моногенные формы ожирения

Дефицит

Тип мутации, наследование

Встречаемость

Ожирение

Клинические признаки

Лабораторная и инструментальная диагностика

Менее чем у 100 пациентов в мире

Выраженное ожирение с первых дней жизни

Частые респираторные заболевания (иммунодефицит с дефицитом Т-клеточного звена)

Вторичный гипотиреоз, гипогонадотропный гипогонадизм, низкий или неопределяемый уровень лептина (гиполептинемия), гиперинсулинемия

Рецептора лептина (LEPR)

У 2–3% пациентов с ранним ожирением

Выраженное ожирение с первых дней жизни

Частые респираторные заболевания (иммунодефицит с дефицитом Т-клеточного звена)

Вторичный гипотиреоз, гипогонадотропный гипогонадизм, гиперлептинемия, гиперинсулинемия

Гомозиготная или компаундная гетерозиготная мутация.

Менее чем у 10 пациентов в мире

Выраженное ожирение с первых месяцев жизни

Гипопигментация (рыжий цвет волос)

Вторичный гипотиреоз, гипогонадотропный гипогонадизм, гипокортицизм, возможен гипогликемический синдром

Прогормонконвертазы 1 типа (PCSK1)

Гомозиготная или компаундная гетерозиготная мутация.

Аутосомно-рецессивное или доминантное наследование

Менее чем у 20 пациентов в мире

Выраженное ожирение с первых месяцев жизни

Тяжелая мальабсорбция в неонатальном периоде, полиурия, полидипсия

Вторичный гипотиреоз, гипогонадотропный гипогонадизм, гипокортицизм (повышенные уровни POMC, низкое содержание АКТГ), СТГ-дефицит, постпрандиальная гипогликемия (повышенный уровень проинсулина и низкое содержание инсулина в плазме), центральный несахарный диабет

Транслокация хромосомы 1р22.1 и 6q16.2 гена SIM1.

Менее чем у 50 пациентов в мире

Выраженное ожирение с первых месяцев жизни

Задержка развития, психоневрологические расстройства (эмоциональная лабильность, расстройства аутистического спектра). Артериальная гипотония. Встречаются признаки СПВ (неонатальная гипотония, дизморфия, низкий рост)

Возможно наличие эндокринопатий. Вторичный гипотиреоз, гипогонадотропный гипогонадизм, СТГ-дефицит

Нейротрофического фактора головного мозга (BDNF) и его рецептора —тирозинкиназы В (NTRK2)

Гетерозиготная мутация de novo.

Менее чем у 10 пациентов в мире

Выраженное ожирение с первых месяцев жизни

Задержка моторного и ппсихоречевого развития, гиперактивность, нарушение концентрации внимания и краткосрочной памяти, низкая болевая чувствительность

Src-подобного адаптерного белка 2

Выраженное ожирение с первых лет жизни

Низкий конечный рост, задержка психоречевого развития, агрессивное поведение

Киназы супрессора белков Ras 2 типа

Около 65 пациентов в мире

Выраженное ожирение с первых месяцев жизни

Выраженная инсулинорезистентность, сниженный основной обмен

С первых месяцев жизни

Нарушение зрения (снижение остроты),

ночная слепота, тугоухость

Пигментная дистрофия сетчатки

Задержка умственного развития

Сахарный диабет 2 типа, гипогонадотропный гипогонадизм

Рецептора меланокортина 4-го типа

Гетерозиготная мутация, гомозиготная мутация

Аутосомно-доминантное или рецессивное наследование

У 2–6% детей с ожирением

Самая распространенная форма моногенного ожирения!

Выраженное ожирение с первых месяцев жизни

Ускорение темпов роста или высокорослость

Повышенное содержание «тощей массы» и минеральной плотности костей.

Нейроэндокринные заболевания являются редкими причинами ожирения в детском возрасте и отличаются характерными клиническими признаками. Так, для гиперкортицизма характерно снижение темпов роста наряду с прогрессирующим ожирением, тогда как появление сухости кожных покровов, непереносимости холода, быстрой утомляемости может свидетельствовать о наличии гипотиреоза.

Общие принципы дифференциальной диагностики различных форм ожирения представлены в приложении (рис. 1).

2. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ

Критерии установления диагноза/состояния.

В качестве диагностического критерия избыточной массы тела и ожирения у детей рекомендовано определение величины стандартных отклонений индекса массы тела (SDS ИМТ). С учетом рекомендаций ВОЗ, ожирение у детей и подростков от 0 до 19 лет следует определять как ИМТ, равный или более +2,0 SDS ИМТ, а избыточную массу тела — от +1,0 до +2,0 SDS ИМТ. Нормальная масса тела диагностируется при значениях ИМТ в пределах ± 1,0 SDS ИМТ [1][5][7].

2.1. Жалобы и анамнез.

При сборе анамнеза выявляют вес при рождении, возраст дебюта ожирения, психомоторное развитие, наследственный анамнез по ожирению (включая рост и вес родителей), сахарному диабету 2 типа и сердечно-сосудистым заболеваниям, динамику роста и веса, наличие неврологических жалоб (головные боли, нарушение зрения).

2.2. Физикальное обследование.

Всем детям с ожирением и избыточной массой тела для определения наличия и степени ожирения рекомендуется проводить измерения роста, SDS роста, веса с расчетом SDS ИМТ, окружности талии, оценивать характер распределения подкожной жировой клетчатки [1][7][15][37][54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Всем детям с ожирением и избыточной массой тела для выявления артериальной гипертензии рекомендуется проводить измерение артериального давления (АД) и оценивать его с учетом пола, возраста и роста [1][8][9][15][21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Для диагностики наличия артериальной гипертензии, выявленной при обычном измерении, рекомендуетсяпроведение суточного мониторирования АД [8][9][15][22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Всем детям с ожирением и избыточной массой тела для скрининга ассоциированных с ожирением заболеваний рекомендуется определять наличие и характер стрий, фолликулярного кератоза, acanthosis nigricans, андрогензависимой дермопатии (у девочек — гирсутим, акне, жирная себорея) [1][15][21][37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Всем детям с ожирением и избыточной массой тела для объективной оценки состояния ребенка рекомендуется оценивать стадию полового развития по шкале Таннера [1][15][21][37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Всем детям с ожирением и избыточной массой тела для выявления генетических синдромов, ассоциированных с ожирением, рекомендуется выявлять характерные специфические фенотипические особенности (см. табл. 2) [1][15][21][54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

2.3. Лабораторные диагностические исследования.

Всем пациентам с ожирением с целью скрининга осложнений рекомендованоисследование биохимического анализа крови для выявления нарушений липидного обмена, определение активности АлАТ и АсАТ в крови в сочетании с ультразвуковым исследованием органов брюшной полости (печени) [8][9][10][15][22][55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии. Диагноз дислипидемии устанавливается при наличии 2 и более «высоких» и/или «низких» показателей: холестерин ≥5,2 ммоль/л, триглицериды >1,3 ммоль/л (для детей до 10 лет), ≥1,7 (для детей старше 10 лет) ммоль/л, уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) ≤0,9 (мальчики) и ≤1,03 (девочки) ммоль/л, уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) ≥3,0 ммоль/л. Активность АлАТ, превышающая верхнюю границу нормы, установленной для данной лаборатории, у детей с признаками неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) по УЗИ при отсутствии других причин синдрома цитолиза (вирусные, метаболические поражения печени и др.) расценивается как проявление стеатогепатита [10]. В сомнительных случаях достоверная диагностика неалкогольного стеатогепатита возможна только после морфологического исследования ткани печени.

Всем пациентам с ожирением старше 10 лет для выявления нарушений углеводного обмена рекомендованопроведение орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) с определением глюкозы натощак и через 120 минут [56–58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии. Нецелесообразно исследование уровня глюкозы в крови с помощью глюкометров для диагностики нарушений углеводного обмена, так как глюкометры не обладают достаточной точностью для убедительной постановки диагноза и могут привести к ошибкам при диагностике [56]. При клинически манифестном сахарном диабете (СД) проводить ОГТТ не рекомендуется, нарушения углеводного обмена можно диагностировать с помощью показателей гликемии натощак, постпрандиально или в течение дня, исследованием уровня гликированного гемоглобина. Проведение ОГТТ детям с ожирением, не достигшим 10 лет, показано при наличии у ребенка дополнительных факторов риска: клинических признаков инсулинорезистентности (акантоз), гестационного диабета у матери, СД у родственников 1-й и 2-й линии родства, при подозрении на врожденные синдромы, связанные с ранним развитием СД и др., и в каждом случае решается индивидуально [57].

2.4. Инструментальные диагностические исследования.

Для скрининга НАЖБП и желчнокаменной болезни у детей и подростков с ожирением рекомендовано проведение УЗИ органов брюшной полости (комплексного) [1, 10, 55, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии. УЗИ помогает выявить стеатоз печени и наличие калькулезного холецистита с достаточно высокой точностью. Диагностическими ультразвуковыми признаками жирового гепатоза являются гепатомегалия, неоднородность паренхимы и ослабление ультразвукового сигнала в дистальных отделах печени, обеднение сосудистого рисунка.

Проведение ночной полисомнографии рекомендуетсядетям и подросткам с ожирением при клинических признаках синдрома обструктивного апноэ во сне: повышенная сонливость в дневное время, храп во время сна, остановки дыхания во время сна [1][15][21][59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии. Ночная полисомнография является золотым стандартом диагностики обструктивного апноэ во сне.

2.5. Иные диагностические исследования

Всем детям и подросткам с ожирением и избыточной массой тела рекомендуетсяпроводить оценку фактического питания с использованием метода 24-часового (суточного) воспроизведения питания с помощью пищевого дневника для назначения диетотерапии или ее коррекции [15][21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии. Для оценки фактического питания и изменений пищевого статуса используются различные методы, в том числе метод 24-часового (суточного) воспроизведения питания (ведение пищевого дневника) и метод анализа частоты потребления пищи. Метод регистрации потребляемой пищи посредствам пищевого дневника является наиболее точным и достоверным в оценке фактического питания. К его недостаткам можно отнести трудоемкость метода и влияние на привычное питание пациента.

Проведение дополнительных исследований (исследование гормонального профиля, МРТ головного мозга, молекулярно-генетические и цитогенетические методы) у детей и подростков с ожирением рекомендовано только при подозрении на гипоталамическую, синдромальную, эндокринную или моногенную формы ожирения [1][9][15][21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Консультации профильных специалистов (врача-кардиолога, врача акушера-гинеколога, врача-офтальмолога, медицинского психолога, врача-психиатра и др.) рекомендованы детям и подросткам с избыточной массой тела и ожирением при выявлении профильных сопутствующих заболеваний — артериальной гипертензии, нарушений менструального цикла, депрессии и др. [1][9][15][21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Оценка инсулинорезистентности (ИР) у детей и подростков с ожирением проводится по строгим показаниям и не рекомендуется в рутинной клинической практике [1][15][21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии. Золотым стандартом диагностики ИР являются эугликемический и гипергликемический клэмп, а также внутривенный глюкозотолерантный тест с частыми заборами крови, оцениваемый с помощью минимальной модели Бергмана [18][19]. К сожалению, эти тесты неприменимы в повседневной практике, так как они весьма продолжительны, дорогостоящи и инвазивны, требуют специально обученного медицинского персонала и сложной статистической обработки результатов. В повседневной практике для оценки ИР при ожирении у детей и подростков наибольшей диагностической значимостью обладают значения стимулированного выброса инсулина и индекса Matsuda, определяемые по данным глюкозотолерантного теста [20]. Значения индекса ниже 2,6 свидетельствуют о наличии ИР [53][60]. К показаниям для проведения глюкозотолерантного теста с оценкой ИР можно отнести наличие у пациента ранее выявленных нарушений углеводного обмена, отягощенный семейный анамнез (по СД 2 типа, гиперандрогении и др.), наличие объективных маркеров ИР — acanthosis nigricans или выраженная гиперпигментация кожных складок шеи, подмышечных или паховой областей, клинические признаки гиперандрогении.

Детям и подросткам с ожирением и избыточной массой тела рекомендуется, по возможности, определение процентного соотношения воды, мышечной и жировой ткани с помощью анализатора состава тела человека [11–15][63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии. Биоимпедансный анализ состава тела основан на измерении электрического сопротивления тканей (импеданса) при прохождении через них низкоинтенсивного электрического тока и позволяет оценить количество жировой и тощей массы, а также воды в организме (композиционный состав тела). Исследование целесообразно для поддержания мотивационной приверженности пациента к лечению, оценки изменения композиционных параметров тела в динамике, но не является обязательным.

Для персонификации проводимой диетотерапии детям и подросткам с ожирением и избыточной массой тела целесообразно, по возможности, исследование основного обмена с помощью метода непрямой респираторной калориметрии [16][17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии. Основным методом исследования основного обмена в настоящее время является непрямая респираторная калориметрия. Данная методика рекомендована Американской ассоциацией диетологов и нутрициологов и Американской академией педиатрии в качестве предпочтительного метода для оценки основного обмена у детей и подростков. Вместе с тем, учитывая дороговизну метода, необходимость дополнительного обучения врача проведению данного исследования, оценка основного обмена возможна на базе крупных центров с наличием специализированного эндокринологического отделения, не является обязательной.

3. ЛЕЧЕНИЕ, ВКЛЮЧАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ТЕРАПИИ, ДИЕТОТЕРАПИЮ, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

Изменение образа жизни (диетотерапия, расширение физической активности и коррекция пищевого поведения) у детей и подростков с ожирением или избыточной массой тела, а также членов их семьи составляет основу терапии ожирения и его профилактики. В случае неэффективности модификации образа жизни возможно использование фармакологических средств, список которых у детей и подростков на сегодняшний день ограничен орлистатом и лираглутидом. Бариатрическая хирургия является еще одним методом лечения морбидного осложненного ожирения у подростков.

Целью лечения ожирения у детей и подростков является в краткосрочном периоде удержание значения SDS ИМТ (в течение 6–12 мес наблюдения), в долгосрочном периоде — уменьшение величины SDS ИМТ, достижение «избыточной массы тела» и «нормальной массы тела», нормальное физическое и соматическое развитие ребенка, развитие самостоятельности и мотивации к самоконтролю пищевого поведения, профилактика ассоциированных с ожирением коморбидных состояний.

3.1. Диетотерапия.

Для контроля массы тела у детей и подростков с ожирением и избыточной массой тела рекомендовано формирование и поддержание норм рационального питания с учетом возрастных особенностей [16, 21, 61, 62, 64].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии. Современный тренд в диетологии детского ожирения — нормокалорийный рацион по возрасту с достаточным количеством белков, углеводов, витаминов и микроэлементов и необходимым минимумом жиров, составленный с учетом вкусовых предпочтений ребенка. Все виды диет — гипокалорийная, кетогенная, низкожировая, со сниженным гликемическим индексом и другие являются альтернативными вариантами терапии, применяются по показаниям и часто в условиях специализированных отделений.

3.2. Физические нагрузки и профилактика «малоподвижного образа жизни».

Детям и подросткам с ожирением и избыточной массой тела в возрасте от 6 до 17 лет рекомендованы ежедневные физические нагрузки умеренной и высокой интенсивности (в том числе в рамках назначения комплекса упражнений (лечебной физкультуры)) в общей сложности не менее 60 минут [22–24][64].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Физические нагрузки высокой интенсивности (в том числе в рамках назначения комплекса упражнений (лечебной физкультуры)) рекомендовановключать в обязательный час ежедневной физической активности и выполнять не менее 3 раз в неделю [22][23][24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии. Согласно глобальным рекомендациям ВОЗ, адекватная физическая активность для детей и подростков в возрасте 6–17 лет подразумевает ежедневные занятия продолжительностью не менее 60 минут в день. Физическая активность свыше 60 минут в день дает дополнительные преимущества для здоровья. Рекомендованная ежедневная продолжительность физических нагрузок (60 минут и более) может складываться в течение дня из более коротких нагрузок (например, 2 раза в день по 30 минут). Минимально эффективными считаются 10-минутные периоды физической активности — от умеренной до высокой интенсивности.

Для детей в возрасте 1–4 лет рекомендуются различные виды двигательной активности любой интенсивности в общей сложности не менее 180 минут в день для профилактики избыточной массы тела и ожирения [25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии. Согласно рекомендациям ВОЗ от 2019 г. по вопросам физической активности, сна и малоподвижного образа жизни у детей до 5 лет, разработаны отдельные дефиниции по продолжительности физической активности для различных возрастных групп. Под физической активностью для детей младшего возраста подразумеваются различные игры: например, лежа на полу, с игрушками, ползание, гимнастика для малышей и т.д. Если ребенок еще не может ползать, рекомендуется проводить не меньше 30 минут в день лежа на животе.

Не рекомендуется оставлять детей в возрасте от 1 до 4 лет в удерживающих устройствах более 1 ч подряд [25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Детям в возрасте 1 года не рекомендуетсяпроводить время перед экраном [25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Детям в возрасте от 1 года до 4 лет не рекомендуетсяпроводить более 1 ч в день перед экраном [25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии. Рекомендации ВОЗ у детей до 5 лет лимитируют время, проводимое маленьким ребенком в удерживающих устройствах и перед экраном смартфона или телевизора (например, просмотр мультфильмов по телевизору или на переносных устройствах, игры на смартфонах и др.). Время, в течение которого ребенок находится в удерживающих устройствах, исключая сон, родителям стоит использовать для общения: читать сказки, рассказывать стихи, петь песенки. Под удерживающими устройствами имеются в виду различные люльки, коляски, детские кресла или переноски.

Кроме того, рекомендации ВОЗ 2019 г. определяют продолжительность сна у детей до 4 лет. Так, для детей до года длительность сна составляет 14–17 ч (в возрасте от 0 до 3 мес) или 12–16 ч (в возрасте от 4 до 11 мес), включая дневной сон. Для детей от 1 года до 2 лет длительность сна составляет 11–14 ч, включая дневной сон. Для детей от 3 до 4 лет длительность сна составляет 10–13 ч. Во всех возрастных группах важно соблюдение режима дня [25].

Для детей и подростков с ожирением и избыточной массой тела с целью профилактики гиподинамии рекомендованосокращение неактивного времени, проводимого перед экраном телевизора, монитором компьютера до 2 ч в день или меньше [24][26–29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии. Необходимо сокращение времени, затрачиваемого на физически неактивные виды времяпрепровождения: телевидение, видеофильмы, компьютерные игры, «брожение» по Интернету. С первого дня и на протяжении всего 1-го месяца экранное время сокращается на 30 минут, со 2-го месяца — на 45 минут, с 3-го месяца — на 60 минут и т.д.

3.3. Медикаментозная терапия.

Использование фармакотерапии (в комбинации с изменением образа жизни) у детей и подростков с ожирением рекомендуетсяс 12-летнего возраста при неэффективности мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, длительность которых составляла не менее 1 года [21][36].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии. Медикаментозная терапия ожирения у подростков ограничена. Препараты, разрешенные для лечения ожирения у детей старше 12 лет в мире и Российской Федерации, — это лираглутид и орлистат.

Детям старше 12 лет с ожирением в качестве дополнения к здоровому питанию и физической активности при неэффективности мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, длительность которых составляла не менее 1 года, может быть рекомендованатерапия лираглутидом [40][41].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии. Лираглутид является аналогом глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1). На уровне гипоталамуса лираглутид, активируя рецепторы ГПП-1, усиливает сигналы насыщения и ослабляет сигналы голода, тем самым сокращая потребление пищи. Кроме того, лираглутид глюкозозависимым путем стимулирует секрецию инсулина и уменьшает секрецию глюкагона. Эффективность и безопасность лираглутида у подростков с ожирением в возрасте 12–17 лет оценена в рандомизированном клиническом исследовании SCALЕ TEENS. Лираглутид снижал массу тела (в среднем на 2,7 кг по сравнению с набором веса в группе плацебо +2,1 кг), уменьшал величину SDS ИМТ больше (на 0,25), чем плацебо (0,02), также отмечено большее достижение пациентами (5 и 10%) снижения массы тела в группе лираглутида по сравнению с плацебо [40][41].

Препарат вводится подкожно 1 раз в сутки в любое время, независимо от приема пищи, в область живота, бедра или плеча. Начальная доза составляет 0,6 мг в сутки с последующей стандартной титрацией дозы препарата согласно инструкции: доза увеличивается на 0,6 мг с интервалами не менее 1 нед. Дозу препарата следует увеличивать до тех пор, пока не будет достигнуто значение 3,0 мг (терапевтическая доза) или максимально переносимая доза. Среди побочных действий описаны диспепсические явления (снижение аппетита, тошнота, рвота, запор, диарея), которые отмечаются, как правило, в первые недели лечения, в большинстве случаев носят преходящий характер и не требуют отмены терапии.

Детям старше 12 лет при неэффективности мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, длительность которых составляла не менее 1 года, может быть рекомендованприем орлистата [21][36].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии. Орлистат является ингибитором желудочной и панкреатической липаз, которые участвуют в гидролизе триглицеридов и необходимы для всасывания жиров в тонком кишечнике. В результате действия препарата нарушается расщепление пищевых жиров и уменьшается их всасывание. После отмены препарата его действие быстро прекращается, а активность липаз восстанавливается. Эффективность орлистата в комплексной терапии ожирения у подростков оценена в контролируемых клинических исследованиях. Согласно данным работам, средняя динамика веса в группе орлистата составила от +0,53 кг (12 мес терапии, 12 мес наблюдения, 539 подростков) [30], до –6,9 кг (6 мес терапии, 60 пациентов) [31]. Орлистат назначается по 1 капсуле (120 мг) перед основными приемами пищи, максимальная суточная доза составляет 360 мг (3 капсулы, по 1 капсуле 3 раза в день). Длительность лечения может составлять от 3 до 12 мес.

Метформин не рекомендовандля лечения ожирения у детей без осложнений и коморбидных состояний [32–37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии. Применение метформина в педиатрической практике разрешено в возрастной группе старше 10 лет с установленным диагнозом СД 2 типа [32–35]. Метаанализы демонстрируют умеренный положительный эффект метформина, выражающийся преимущественно в стабилизации веса и SDS ИМТ, а также улучшении метаболического профиля, инсулинорезистентности у детей и подростков с ожирением [34][36]. Согласно данным, представленным Международным консорциумом детских эндокринологов по вопросам диагностики и лечения синдрома поликистозных яичников (СПЯ) у подростков, метформин оказывает благоприятное влияние на течение СПЯ у пациенток с избыточной массой тела и ожирением в краткосрочном периоде (6 мес). Также терапия метформином снижает частоту ановуляции и уровень тестостерона у пациенток с СПЯ без ожирения. [37]. Таким образом, терапия метформином «офф-лейбл» наиболее целесообразна в группе пациенток с гиперандрогенией и нарушениями менструального цикла, входящих в группу риска развития СПЯ.

Не рекомендуется назначение октреотида пациентам с гипоталамическим ожирением детского возраста, поскольку применение препарата ограничено данными клинических исследований и отсутствуют данные реальной практики [42][43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Детям с синдромом Прадера–Вилли (СПВ) может быть рекомендованатерапия соматропином [66].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии. Согласно данным многочисленных исследований, терапия соматропином, особенно при назначении в раннем возрасте (до развития ожирения), приводит к улучшению антропометрических параметров и композиционного состава тела (снижению жировой и увеличению мышечной массы), что может способствовать уменьшению риска развития ожирения у этих пациентов (при условии соблюдения диеты и режима двигательной активности) [66]. Перед началом и на фоне терапии соматропином проводится оценка антропометрических параметров, состояния аденотонзиллярной системы, показателей костного возраста, значений уровня инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1), параметров углеводного обмена (исследования уровней глюкозы, иммунореактивного инсулина, гликированного гемоглобина). Учитывая потенциальный эффект соматропина на гипертрофию лимфоидной ткани носоглоточного кольца и ухудшение параметров дыхания во сне с риском развития апноэ, рекомендовано проведение полисомнографии как перед, так и на фоне терапии, особенно в первые 3–6 мес лечения соматропином. Средняя суточная доза соматропина для лечения СПВ — 1 мг/м 2 /сут, однако начинать терапию, особенно детям раннего возраста, рекомендовано с меньших доз (0,5 мг/м 2 /сут) с последующей титрацией до среднесуточной под контролем значений ИФР-1, избегая превышения референсных значений [38]. У детей с СПВ раннего возраста (до 2 лет жизни) терапия соматропином в меньших дозах (0,6 мг/м 2 /сут) показала эффективность, аналогичную таковой при использовании среднетерапевтических доз (1 мг/м 2 /сут), и характеризовалась меньшим количеством побочных эффектов на начальном этапе лечения [67]. Противопоказаниями для назначения соматропина у пациентов с СПВ являются тяжелое осложненное ожирение, некомпенсированный СД, тяжелая степень апноэ, активные злокачественные новообразования, психотические расстройства [38][39][66].

3.4. Хирургическое лечение.

Хирургические методы лечения ожирения (бариатрическая хирургия) могут быть рекомендованы подросткам с морбидным ожирением только при соблюдении следующих условий [21][44–46].

- ИМТ >35 кг/м² в сочетании с тяжелыми осложнениями (неалкогольный стеатогепатит, сахарный диабет 2 типа, синдром обструктивного апноэ во сне, болезнь Блаунта, тяжелая артериальная гипертензия).

- ИМТ >40 кг/м² (SDS ИМТ > 4,0 для данного пола и возраста) независимо от наличия осложнений.

- Завершенное или близкое к завершению физическое развитие (частичное или полное закрытие зон роста), достижение 4–5 стадий полового развития по шкале Таннера.

- Документально подтвержденная неэффективность консервативных методов лечения ожирения в течение 12 мес в специализированных центрах.

- Отсутствие психических заболеваний и расстройств пищевого поведения (в том числе обусловленных наличием синдромальных и гипоталамических форм ожирения).

- Готовность/способность подростка и членов его семьи к длительному и регулярному послеоперационному динамическому наблюдению.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии. Хирургические методы лечения морбидного ожирения (бариатрическая хирургия) у подростков получают все большее распространение в мире в последние десятилетия. Основными преимуществами бариатрической хирургии являются быстрое снижение веса [47–51], улучшение метаболических показателей и качества жизни пациентов с морбидным ожирением [50–52]. Всем подросткам после бариатрических операций требуется мониторинг уровня витаминов и микроэлементов для своевременной диагностики их дефицита. Наиболее часто у данной группы пациентов развивается дефицит кальция и витамина D, которые при несвоевременной коррекции приводят к развитию вторичного гиперпаратиреоза и остеопороза. Часто регистрируется дефицит железа, фолиевой кислоты и других витаминов (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин), а также жирорастворимых витаминов [50–52]. Тем не менее частое развитие стойкого дефицита витаминов и микроэлементов, высокий процент повторных оперативных вмешательств, необходимость наблюдения мультидисциплинарной командой специалистов и низкая комплаентность больных ограничивают широкое применение метаболической хирургии в лечении морбидного ожирения у подростков.

4. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ОСНОВАННЫХ НА ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРИРОДНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ ФАКТОРОВ

Специфические реабилитационные мероприятия не предусмотрены.

5. ПРОФИЛАКТИКА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ Детям и подросткам с избыточной массой тела и ожирением рекомендуетсядинамическое наблюдение с контролем антропометрических показателей, оценкой ИМТ и фактического питания [15][21][64].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии. Врач-педиатр наблюдает детей дошкольного и младшего школьного возраста с избыточной массой тела или метаболически неосложненным ожирением. Дети до года наблюдаются врачом-педиатром ежемесячно. Им проводят контроль антропометрических показателей, SDS ИМТ. При развитии ожирения показана консультация детского эндокринолога.

Дети раннего возраста (1–3 года) наблюдаются врачом-педиатром 1 раз в 3–6 мес. При развитии ожирения также показана консультация детского эндокринолога, а при сопутствующей задержке психомоторного развития — консультация генетика.

Диспансерное наблюдение детей дошкольного и младшего школьного возраста с избыточной массой тела может проводиться как врачом-педиатром, так и врачом детским эндокринологом. Самым важным компонентом такого наблюдения по-прежнему будет оценка динамики антропометрических показателей, SDS ИМТ, оценка образа жизни ребенка и подробная беседа с родителями. В первые 3 мес необходимы ежемесячные визиты, далее (при положительной динамике) — 1 раз в 6–12 мес.

При диспансерном наблюдении подростков с ожирением показана консультация врача детского эндокринолога. Обязательным является скрининг коморбидных состояний. Диспансерное наблюдение осуществляется ежемесячно в первые 3 мес, далее (при положительной динамике) — 1 раз в 6 мес. Дети с осложненным ожирением наблюдаются у врача детского эндокринолога 1 раз в 3–6 мес. При сохранении осложнений объем обследований и наблюдений узкими специалистами определяется индивидуально.

При нормализации массы тела дети наблюдаются у врача-педиатра в декретированные сроки для здоровых детей (I группа здоровья).

Для профилактики ожирения у детей рекомендуется активное выявление избыточной массы тела в возрасте от 2 до 9 лет и проведение школ для пациентов с избыточной массой тела и ожирением [15][21][64].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

6. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Показания для госпитализации в медицинскую организацию.

1. Форма — плановая, условия — стационар, дневной стационар:

a.комплексный скрининг осложнений, в отсутствие возможности обследования в амбулаторных условиях,

b.комплексное лечение с проведением Школы для пациентов с избыточной массой тела и ожирением (дневной стационар), в отсутствие возможности лечения и проведения Школы в амбулаторных условиях,

c.при планировании хирургического лечения ожирения.

2. Форма — экстренная, неотложная, условия — стационар: не предусмотрены. При развитии неотложных состояний, связанных с ухудшением течения коморбидных заболеваний (гипертонический криз, острый живот при ЖКБ, апноэ), показана госпитализация пациента в профильное отделение согласно основному неотложному состоянию.

Показания к выписке пациента из медицинской организации.

1. Форма — плановая, условия — стационар, дневной стационар:

a.проведение запланированного обследования/лечения.

2. Форма — экстренная, неотложная, условия — стационар: купирование жизнеугрожающего состояния.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием и публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Таблица 3. Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень убедительности рекомендаций

Уровень достоверности доказательств

Выполнено измерение роста и веса с оценкой SDS ИМТ

Выполнено измерение артериального давления

Выполнена клиническая оценка полового развития на основании шкалы Таннера

Выполнена оценка состояния кожных покровов, наличия и характера стрий, акантоза, андрогензависимой дермопатии

Выполнен клинический скрининг

синдромальных/моногенных форм ожирения

Выполнен биохимический анализ крови по оценке нарушений липидного обмена, включающий исследование уровней общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов

Выполнено определение активности АлАТ и АсАТ в крови

Проведено УЗИ органов брюшной полости (комплексного)

Проведена оценка состояния углеводного обмена (исследование уровня глюкозы крови натощак /проведение глюкозотолерантного теста)

При подозрении на гипоталамическое ожирение проведена МРТ головного мозга

Проведена оценка фактического питания с использованием 24-часового (суточного) воспроизведения питания с помощью пищевого дневника

Выполнена консультация пациента и/или родителя по вопросам рационализации питания и физической активности

Примечание: GPP — сложившаяся клиническая практика.

Рисунок 1. Алгоритм действий врача для диагностики и лечения ожирения у детей

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями / Под ред. Дедова И.И., Петерковой В.А. — М.: Практика, 2014. 442 с.

2. Петеркова В.А., Васюкова О.В. К вопросу о новой классификации ожирения у детей и подростков // Проблемы Эндокринологии. — 2015. — Т. 61. — №2. — С. 39-45. doi: https://doi.org/10.14341/probl201561239-44

3. Петеркова В.А., Васюкова О.В. Редкие формы ожирения у детей // Лечащий врач. — 2008. — №3. — С. 29-33.

4. World Health Organization. [Internet]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ru/

5. Васюкова О.В. Ожирение у детей и подростков: критерии диагноза // Ожирение и метаболизм. — 2019. — Т. 16. — №1. — C. 70-73. doi: https://doi.org/10.14341/omet10170

6. Latest WHO data on child obesity shows that southern European countries have the highest rate of childhood obesity/доклад Dr Joao Breda 25 ЕСО май 2018, Австрия. Available from: WHO/Europe | Nutrition – Latest data shows southern European countries have highest rate of childhood obesity.

7. Петеркова В.А., Нагаева Е.В., Ширяева Т.Ю. Методические рекомендации: Оценка физического развития детей и подростков. М., 2017. 98 c.

8. Александров А.А., Бубнова М.Г., Кисляк О.А., и др. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте. Клинические рекомендации // Российский кардиологический журнал. — 2012. — Т. 17. — №6. — С. 1-39.

9. Агапитов Л.И., Александров А.А., Баранов А.А., и др. Артериальная гипертензия у детей. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2016.

10. Molleston JP, Schwimmer JB, Yates KP, et al. Histological Abnormalities in Children with Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Normal or Mildly Elevated Alanine Aminotransferase Levels. J Pediatr. 2014,164(4):707-713. doi: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2013.10.071

11. Demura S, Sato S, Kitabayashi T. Percentage of Total Body Fat as Estimated by Three Automatic Bioelectrical Impedance Analyzers. J Physiol Anthropol Appl Human Sci. 2004,23(3):93-99. doi: https://doi.org/10.2114/jpa.23.93

12. Ellis KJ. Measuring body fatness in children and young adults: Comparison of bioelectrical impedance analysis, total body electrical conductivity, and dual-energy x-ray absorptiometry. Int. J. Obes. 1996,20:866-873.

13. Johansson AG, Forslund A, Sjödin A, et al. Determination of body composition—a comparison of dual-energy x-ray absorptiometry and hydrodensitometry. Am J Clin Nutr. 1993,57(3):323-326. doi: https://doi.org/10.1093/ajcn/57.3.323

14. Malavolti M, Mussi C, Poli M, et al. Cross-calibration of eight-polar bioelectrical impedance analysis versus dual-energy X-ray absorptiometry for the assessment of total and appendicular body composition in healthy subjects aged 21-82 years. Ann Hum Biol. 2003,30(4):380-391. doi: https://doi.org/10.1080/0301446031000095211

15. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ожирения у детей и подростков. — М.: Практика, 2015. 136 с.

16. The Academy of Nutrition and Dietetics. Evidence Analysis Library. Pediatric Weight Management Guidelines. 2015. Available from: http://www.adaevidencelibrary.com/topic.cfm?cat=2721

17. Barlow SE. Expert Committee Recommendations Regarding the Prevention, Assessment, and Treatment of Child and Adolescent Overweight and Obesity: Summary Report. Pediatrics. 2007,120(S4):S164-S192. doi: https://doi.org/10.1542/peds.2007-2329C

18. Arslanian SA. Clamp Techniques in Paediatrics: What Have We Learned? Horm Res Paediatr. 2005,64(3):16-24. doi: https://doi.org/10.1159/000089313

19. Levy-Marchal C, Arslanian S, Cutfield W, et al. Insulin Resistance in Children: Consensus, Perspective, and Future Directions. J Clin Endocrinol Metab. 2010,95(12):5189-5198. doi: https://doi.org/10.1210/jc.2010-1047

20. Yeckel CW, Weiss R, Dziura J, et al. Validation of Insulin Sensitivity Indices from Oral Glucose Tolerance Test Parameters in Obese Children and Adolescents. J Clin Endocrinol Metab. 2004,89(3):1096-1101. doi: https://doi.org/10.1210/jc.2003-031503

21. Styne DM, Arslanian SA, Connor EL, et al. Pediatric Obesity—Assessment, Treatment, and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017,102(3):709-757. doi: https://doi.org/10.1210/jc.2016-2573

22. Александров А.А., Кисляк О.А., Леонтьева И.В., Розанов В.Б. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Российские рекомендации (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2009. — Т. 8. — №4 (Пр. 1). — С. 1-32.

23. Александров А.А., Бубнова М.Г., Кисляк О.А., и др. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте. Российские рекомендации // Российский кардиологический журнал. — 2012. — Т. 6. — №98(Пр.1). — С. 1-40.

24. ВОЗ. Глобальные рекомендации по физической активности для здоровья. М.: 2010. 60 с.

25. WHO. WHO guidelines on physical activity, sedentary behavior and sleep for children under 5 years of age. 2019.

26. Kahle E, Zijpf W, Lamb D, et al. Association Between Mild, Routine Exercise and Improved Insulin Dynamics and Glucose Control in Obese Adolescents. Int J Sports Med. 1996,17(01):1-6. doi: https://doi.org/10.1055/s-2007-972799

27. McMurray RG, Bauman MJ, Harrell JS, et al. Effects of improvement in aerobic power on resting insulin and glucose concentrations in children. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 2000,81(1-2):132-139. doi: https://doi.org/10.1007/PL00013786

28. Owens S, Gutin B, Allison J, et al. Effect of physical training on total and visceral fat in obese children. Med Sci Sport Exerc. 1999,31(1):143-148. doi: https://doi.org/10.1097/00005768-199901000-00022

29. Ritenbaugh C, Teufel-Shone NI, Aickin MG, et al. A lifestyle intervention improves plasma insulin levels among Native American high school youth. Prev Med (Baltim). 2003,36(3):309-319. doi: https://doi.org/10.1016/S0091-7435(02)00015-4

30. Chanoine J-P, Hampl S, Jensen C, et al. Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents. JAMA. 2005,293(23):2873. doi: https://doi.org/10.1001/jama.293.23.2873

31. Мельниченко Г.А., Петеркова В.А., Савельева Л.В., Зубкова Н.А. Оценка эффективности применения Ксеникала в комплексной терапии ожирения у подростков с метаболическим синдромом // Ожирение и метаболизм. — 2011. — Т. 8. — №4. — С. 36-42. doi: https://doi.org/10.14341/2071-8713-5302

32. Freemark M. Pharmacotherapy of Childhood Obesity: An evidence-based, conceptual approach. Diabetes Care. 2007,30(2):395-402. doi: https://doi.org/10.2337/dc06-1569

33. Lustig RH, Mietus-Snyder ML, Bacchetti P, et al. Insulin Dynamics Predict Body Mass Index and Z-Score Response to Insulin Suppression or Sensitization Pharmacotherapy in Obese Children. J Pediatr. 2006,148(1):23-29. doi: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2005.08.075

34. Lentferink YE, Knibbe CAJ, van der Vorst MMJ. Efficacy of Metformin treatment with respect to weight reduction in children and adults with obesity: a systematic review. Drugs. 2018,78(18):1887-1901. doi: https://doi.org/10.1007/s40265-018-1025-0

35. Kay JP, Alemzadeh R, Langley G, et al. Beneficial effects of metformin in normoglycemic morbidly obese adolescents. Metabolism. 2001,50(12):1457-1461. doi: https://doi.org/10.1053/meta.2001.28078

36. Axon E, Atkinson G, Richter B, et al. Drug interventions for the treatment of obesity in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2016,11(11):CD012436. doi: https://doi.org/10.1002/14651858.CD012436

37. Ibáñez L, Oberfield SE, Witchel S, et al. An International Consortium Update: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment of Polycystic Ovarian Syndrome in Adolescence. Horm Res Paediatr. 2017,88(6):371-395. doi: https://doi.org/10.1159/000479371

38. Deal CL, Tony M, Höybye C, et al. Growth Hormone Research Society Workshop Summary: Consensus Guidelines for Recombinant Human Growth Hormone Therapy in Prader-Willi Syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2013,98(6):E1072-E1087. doi: https://doi.org/10.1210/jc.2012-3888

39. Stafler P, Wallis C. Prader-Willi syndrome: who can have growth hormone? Arch Dis Child. 2008,93(4):341-345. doi: https://doi.org/10.1136/adc.2007.126334

40. Kelly AS, Auerbach P, Barrientos-Perez M, et al. A Randomized, Controlled Trial of Liraglutide for Adolescents with Obesity. N Engl J Med. 2020,382(22):2117-2128. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1916038

41. Mastrandrea LD, Witten L, Carlsson Petri KC, et al. Liraglutide effects in a paediatric (7‐11 y) population with obesity: A randomized, double‐blind, placebo‐controlled, short‐term trial to assess safety, tolerability, pharmacokinetics, and pharmacodynamics. Pediatr Obes. 2019,14(5):e12495. doi: https://doi.org/10.1111/ijpo.12495

42. Lustig RH, Hinds PS, Ringwald-Smith K, et al. Octreotide Therapy of Pediatric Hypothalamic Obesity: A Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. J Clin Endocrinol Metab. 2003,88(6):2586-2592. doi: https://doi.org/10.1210/jc.2002-030003

43. Lustig RH, Rose SR, Burghen GA, et al. Hypothalamic obesity caused by cranial insult in children: Altered glucose and insulin dynamics and reversal by a somatostatin agonist. J Pediatr. 1999,135(2):162-168. doi: https://doi.org/10.1016/S0022-3476(99)70017-X

44. Lustig RH, Rose SR, Burghen GA, et al. IPEG Guidelines for Surgical Treatment of Extremely Obese Adolescents. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2009,19(1):xiv-xvi. doi: https://doi.org/10.1089/lap.2009.9997

45. Fried M, Hainer V, Basdevant A, et al. Interdisciplinary European Guidelines on Surgery of Severe Obesity. Obes Facts. 2008,1(1):52-59. doi: https://doi.org/10.1159/000113937

46. Pratt JSA, Browne A, Browne NT, et al. ASMBS pediatric metabolic and bariatric surgery guidelines, 2018. Surg Obes Relat Dis. 2018,14(7):882-901. doi: https://doi.org/10.1016/j.soard.2018.03.019

47. Black JA, White B, Viner RM, Simmons RK. Bariatric surgery for obese children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2013,14(8):634-644. doi: https://doi.org/10.1111/obr.12037

48. Inge TH, Zeller MH, Jenkins TM, et al. Perioperative Outcomes of Adolescents Undergoing Bariatric Surgery. JAMA Pediatr. 2014,168(1):47. doi: https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2013.4296

49. Göthberg G, Gronowitz E, Flodmark C-E, et al. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in adolescents with morbid obesity—Surgical aspects and clinical outcome. Semin Pediatr Surg. 2014,23(1):11-16. doi: https://doi.org/10.1053/j.sempedsurg.2013.10.015

50. Inge TH, Courcoulas AP, Jenkins TM, et al. Weight Loss and Health Status 3 Years after Bariatric Surgery in Adolescents. N Engl J Med. 2016,374(2):113-123. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1506699

51. Olbers T, Beamish AJ, Gronowitz E, et al. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in adolescents with severe obesity (AMOS): a prospective, 5-year, Swedish nationwide study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017,5(3):174-183. doi: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(16)30424-7

52. Paulus GF, de Vaan LEG, Verdam FJ, et al. Bariatric Surgery in Morbidly Obese Adolescents: a Systematic Review and Meta-analysis. Obes Surg. 2015,25(5):860-878. doi: https://doi.org/10.1007/s11695-015-1581-2

53. Васюкова О.В. Инсулин, лептин, липиды и периферические ростовые факторы при ожирении у детей: Дис. …. канд. мед. наук. — М., 2006. 24 с.

54. Петеркова В.А., Ремизов О.В. Ожирение в детском возрасте // Ожирение и метаболизм. — 2004. — Т. 1. — №1. — С. 17–23. doi: https://doi.org/10.14341/2071-8713-5174

55. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2016. — Т. 26. — №2. — С. 24-42. doi: https://doi.org/10.22416/1382-4376-2016-26-2-24-42

56. Mayer-Davis EJ, Kahkoska AR, Jefferies C, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes. 2018,19:7-19. doi: https://doi.org/10.1111/pedi.12773

57. Mayer-Davis EJ, Kahkoska AR, Jefferies C, et al. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes — 2020. Diabetes Care. 2020,43(S1):S14-S31. doi: https://doi.org/10.2337/dc20-S002

58. World Health Organization. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia: report of a WHO/IDF consultation. WHO, IDF: 2006.

59. Cомнология и медицина сна. Национальное руководство памяти A.M. Вейна и Я.И. Левина / Под ред. Полуэктова М.Г. М.: Медфорум, 2016.

60. Takahara M, Katakami N, Kaneto H, Noguchi M, Shimomura I. Distribution of the Matsuda Index in Japanese healthy subjects. J Diabetes Investig. 2013,4(4):369-371. doi: https://doi.org/10.1111/jdi.12056

61. Mead E, Brown T, Rees K, et al. Diet, physical activity and behavioural interventions for the treatment of overweight or obese children from the age of 6 to 11 years. Cochrane Database Syst Rev. 2017,2017(6). doi: https://doi.org/10.1002/14651858.CD012651

62. Павловская Е.В., Сурков А.Г., Шилина Н.М., и др. Современные подходы к диетотерапии ожирения у детей // Вопросы детской диетологии. — 2016. — Т. 14. — №1. — С. 41-46. doi: https://doi.org/10.20953/1727-5784-2016-1-41-46

63. Кедринская А.Г., Образцова Г.И., Леонова И.А. Компонентный состав у детей с избыточной массой тела и ожирением // Российский педиатрический журнал. — 2018. — Т. 21. — №2. — С. 73-77. doi: https://doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-2-73-77

64. Holm J-C, Gamborg M, Bille DS, et al. Chronic care treatment of obese children and adolescents. Int J Pediatr Obes. 2011,6(3-4):188-196. doi: https://doi.org/10.3109/17477166.2011.575157

65. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Баранская Е.К., и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2016. — Т. 26. — №3. — С. 64-80. doi: https://doi.org/10.22416/1382-4376-2016-26-3-64-80

66. Passone CDGB, Franco RR, Ito SS, et al. Growth hormone treatment in Prader-Willi syndrome patients: systematic review and meta-analysis. BMJ Paediatr Open. 2020,4(1):e000630. doi: https://doi.org/10.1136/bmjpo-2019-000630

67. Scheermeyer E, Harris M, Hughes I, et al. Low dose growth hormone treatment in infants and toddlers with Prader-Willi syndrome is comparable to higher dosage regimens. Growth Horm IGF Res. 2017,34(1):1-7. doi: https://doi.org/10.1016/j.ghir.2017.03.001

Об авторах Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии
Россия

Петеркова Валентина Александровна - доктор медицинских наук.
117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11.
eLibrary SPIN: 4009-2463

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием и публикацией настоящей статьи.

Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии
Россия

Безлепкина Ольга Борисовна - доктор медицинских наук.
117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11.
eLibrary SPIN: 3884-0945

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием и публикацией настоящей статьи.

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
Россия

Болотова Нина Викторовна - доктор медицинских наук.
Саратов.
eLibrary SPIN: 5061-1600

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием и публикацией настоящей статьи.

Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии
Россия

Богова Елена Ахсарбековна - кандидат медицинских наук.
117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11.
eLibrary SPIN: 2273-4237

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием и публикацией настоящей статьи.

Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии
Россия

Васюкова Ольга Владимировна – кандидат медицинских наук.
117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11.
eLibrary SPIN: 6432-3934

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием и публикацией настоящей статьи.

Сургутский государственный университет ХМАО-Югры
Россия

Гирш Яна Владимировна - доктор медицинских наук.
Сургут.
eLibrary SPIN: 6683-8810

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием и публикацией настоящей статьи.

Уральский государственный медицинский университет
Россия

Кияев Алексей Васильевич - доктор медицинских наук.
Екатеринбург.
eLibrary SPIN: 7092-7894

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием и публикацией настоящей статьи.

Детская республиканская клиническая больница им. Н.М. Кураева
Россия

Кострова Ирина Борисовна.
Махачкала.
eLibrary SPIN: 9224-7047

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием и публикацией настоящей статьи.

Башкирский государственный медицинский университет
Россия

Малиевский Олег Артурович - доктор медицинских наук.
Уфа.
eLibrary SPIN: 6813-5061

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием и публикацией настоящей статьи.

Детская городская клиническая больница №1 им. Н.Н. Ивановой
Россия

Михайлова Евгения Геннадьевна – кандидат медицинских наук.
Самара.
eLibrary SPIN:935-1806

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием и публикацией настоящей статьи.

Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии
Россия

Окороков Павел Леонидович – кандидат медицинских наук.
117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11.
eLibrary SPIN: 6989-2620

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием и публикацией настоящей статьи.

Российская детская клиническая больница
Россия

Петряйкина Елена Ефимовна - доктор медицинских наук.
Москва.
eLibrary SPIN: 5997-7464

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием и публикацией настоящей статьи.

Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого
Россия

Таранушенко Татьяна Евгеньевна - доктор медицинских наук, профессор.
Красноярск.
elibrary SPIN: 4777-0283

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием и публикацией настоящей статьи.

Тюменский государственный медицинский университет
Россия

Храмова Елена Борисовна – доктор медицинских наук, профессор.
Тюмень.
eLibrary SPIN 2462-3440

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием и публикацией настоящей статьи.

Дополнительные файлы Рецензия Для цитирования:

Петеркова В.А., Безлепкина О.Б., Болотова Н.В., Богова Е.А., Васюкова О.В., Гирш Я.В., Кияев А.В., Кострова И.Б., Малиевский О.А., Михайлова Е.Г., Окороков П.Л., Петряйкина Е.Е., Таранушенко Т.Е., Храмова Е.Б. Клинические рекомендации «Ожирение у детей». Проблемы Эндокринологии. 2021,67(5):67-83. https://doi.org/10.14341/probl12802

For citation:

Peterkova V.A., Bezlepkina O.B., Bolotova N.V., Bogova E.A., Vasyukova O.V., Girsh Y.V., Kiyaev A.V., Kostrova I.B., Malievskiy O.A., Mikhailova E.G., Okorokov P.L., Petryaykina E.E., Taranushenko T.E., Khramova E.B. Clinical guidelines «Obesity in children». Problems of Endocrinology. 2021,67(5):67-83. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl12802

Просмотров: 24867

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0).

ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)
Отправить статью Правила для авторов Редакция Редакционный совет Рецензирование Этика публикаций Посмотреть Подписаться Инструменты статьи

Аннотация

Напечатать статью

Посмотреть метаданные

Как ссылаться

Поиск ссылок

Послать статью по эл. почте (Необходимо имя пользователя (логин))

Связаться с автором (Необходимо имя пользователя (логин))

"