Конъюнктивит у взрослых

Воспаление конъюнктивы глаза – оболочки, покрывающей веки и глазное яблоко, нередко считают неопасным, но неприятным заболеванием. И зачастую такое небрежное обращение приводит к серьезным проблемам.

Что такое конъюнктивит

Конъюнктивит – это воспалительный процесс в области конъюнктивы — слизистой оболочки, покрывающей глаз и внутреннюю часть века и защищающей их от внешних воздействий.

На долю конъюнктивитов различного происхождения приходится до 30% от всех обращений к офтальмологу. Хотя конъюнктивиты считают несерьезным заболеванием, они могут привести к развитию блефарита и кератита, провоцируют синдром сухого глаза, рубцы на веках и роговице, снижение зрения, выворот века.

Что нужно знать о конъюнктивите Видыбактериальный, вирусный, аллергический и др.Признакипокраснение глаза, отек, выделения, корка на ресницахЛечениепротивовирусные, неспецифические противовоспалительные средства, антигистаминные, антибиотикиВозможные осложнениякератит, язва роговицы, рубцевание конъюнктивы, ксероз глазной поверхности Причины конъюнктивита у взрослых

Воспаление конъюнктивы может иметь внешнее и внутреннее происхождение. При внутреннем процессе конъюнктивит возникает как один из симптомов различных инфекций – ветряной оспы, туберкулеза, кори, геморрагических лихорадок. В этом случае требуется лечение основного заболевания.

Внешние конъюнктивиты – это поражение и воспаление из-за влияния непосредственно на слизистые оболочки. Это самостоятельное заболевание, которое может быть острым или хроническим, а по форме – катаральным, фибринозным, гнойным или фолликулярным.

Причины воспаления конъюнктивы:

бактериальные (пневмококк, стафилококк, диплобациллы, гонококк), хламидийная инфекция, вирусные (герпес, аденовирус, грипп), грибковые (кандидоз, актиномикоз, риноспоридиоз и т.д.), аллергия (поллиноз, круглогодичная аллергия, контактная аллергия), аутоиммунные патологии, демодекоз, травмы глаз (механические, химические, термические).

Склонность к конъюнктивитам повышается при снижении иммунитета, дефиците витаминов, постоянном раздражении глаз, высокой зрительной нагрузке, системных заболеваниях.

Покраснение глаз Симптомы конъюнктивита у взрослых

Проявления конъюнктивита зависят от эго причины и тяжести поражения слизистой. Но для всех форм болезни есть целый ряд общих признаков. К ним можно отнести:

отек и покраснение век, слизистые или гнойные выделения из глаз, жжение, зуд, ощущение песка, инородного предмета в глазах, слезотечение, особенно при ярком свете, ветре, изменении температуры, светобоязнь, спазм век, образование корочек на ресницах, слипание век по утрам из-за отделяемого секрета, снижение остроты зрения, мутность картинки.

При бактериальных инфекциях первоначально страдает один глаз, позже присоединяется второй. При вирусном и аллергическом воспалении поражаются сразу оба глаза.

При остром конъюнктивите первыми признаками будут боль в глазах, рези, ощущение песка, краснота белочной оболочки, мелкие кровоизлияния. Секрет сначала слизистый или водянистый, затем может густеть. Типично общее недомогание, лихорадка, головная боль. В среднем, острые явления держатся до 3 — 4 дней, но могут продолжаться и до 1 — 2 недель.

Лечение конъюнктивита у взрослых

Без лечения конъюнктивиты могут осложняться переходом воспаления на роговицу, хронизацией процесса, образованием рубцов, вывертом века и снижением зрения. Поэтому важно не игнорировать симптомы, а обращаться к офтальмологу и проходить лечение под его контролем. Так как причины, вызывающие воспаление, весьма разнообразны, лечить конъюнктивит в домашних условиях не рекомендуется.

Диагностика

Врач может заподозрить конъюнктивит на основании типичных жалоб и внешних признаков. Но важно определить причину воспаления и оценить тяжесть состояния, остроту процесса. Помимо анализа жалоб и связи с внешними факторами, контакта с больными, имеющими аналогичные симптомы, важны лабораторные и инструментальные тесты:

соскоб или мазки-отпечатки с их цитологическим исследованием, бактериоскопия мазка с конъюнктивы, определение антител к инфекции в слезной жидкости или плазме крови, исследование на демодекоз, аллергопробы – кожная, назальная или конъюнктивальная.

Врач также проводит биомикроскопию, офтальмоскопию, истилляционные пробы с флуоресцентными красителями.

Полезно знать Современные методы лечения

– Лечение конъюнктивита начинается с выяснения причины, – говорит врач-офтальмолог Оксана Левкина. – Берется соскоб из конъюнктивальной полости, делается посев и затем он исследуется лабораторно. Полученные данные помогают скорректировать лечение и добиться быстрого и полного выздоровления.

В настоящее время существует целый ряд антибиотиков широкого спектра действия, при местном использовании которых в виде глазных капель и мазей, можно вылечить конъюнктивит, вызванный даже самыми «агрессивными» бактериями, такими как синегнойная палочка, гонококк, пневмококк.

Также широко используются противовирусные, неспецифические противовоспалительные средства, капли с антиаллергическим действием. Они помогают вылечить конъюнктивит в домашних условиях, если симптоматика позволяет подозревать аллергическую природу болезни, особенно если конъюнктивит сочетается с насморком, кашлем, затруднением дыхания, связан, например, с определенным сезоном года, контактом с различными аллергенами.

Профилактика конъюнктивита у взрослых в домашних условиях

Основные методы профилактики конъюнктивита – это соблюдение правил гигиены. Не стоит касаться глаз грязными руками, при попадании инородных предметов нужно промыть глаза проточной водой, предварительно тщательно вымыв руки.

Также важно избегать контакта с людьми, у которых есть признаки инфекционных заболеваний с конъюнктивитами – нужно носить маску, часто мыть руки.

Полезно знать Популярные вопросы и ответы

Мы поговорили с врачом-офтальмологом Оксаной Левкиной о возможности самолечения конъюнктивита, его осложнениях и тревожных симптомах, требующих обращения к врачу.

Какие могут быть осложнения при конъюнктивите?

Осложнениями конъюнктивита могут стать кератит (воспаления роговицы), язва роговицы, рубцевания конъюнктивы, появления симблефарона и ксероза глазной поверхности.

Лечение под наблюдением врача, соблюдение правил личной гигиены дома, ускорят выздоровление и предотвратят заражение ваших близких.

Когда нужно немедленно обращаться к врачу, какие признаки тревожны?

Покраснение глаз – универсальный симптом, который свидетельствует о наличии воспалительного процесса на поверхности или в глубоких отделах глаза. Наиболее частая причина возникновения такого симптома – конъюнктивит.

При конъюнктивитах, возникших по любой причине, категорически запрещено закрывать глаз повязкой, так как это создает благоприятные условия развития патогенной флоры и повышает риск воспаления роговицы.

Если вы заметили, что ваше самочувствие ухудшается, покраснение глаз усилилось, появились светобоязнь, боль, чувство инородного тела в глазу, обильное отделяемое из глаз или слезотечение, выраженный отек век вам необходимо срочно обратиться к офтальмологу. Эти симптомы могут свидетельствовать о развитии осложнений конъюнктивита.

Можно ли лечить конъюнктивит народными средствами?

Лечить конъюнктивит в домашних условиях не рекомендуется. Только врач сможет определить точную причину воспаления и воздействовать именно на нее, ускоряя выздоровление и снижая риск осложнений и рецидива.

"

Коронавирус COVID-19

Госпитализация при Covid-19

Плановая госпитализация

Полис ОМС и COVID-19

Права пациента при заражении коронавирусом

Реабилитация пациентов по ОМС

Вакцинация против COVID-19

Коронавирус. Что это?

Коронавирусы — это семейство вирусов, которые преимущественно поражают животных, но в некоторых случаях могут передаваться человеку. Обычно заболевания, вызванные коронавирусами, протекают в легкой форме, не вызывая тяжелой симптоматики.

Горячая линия для информирования населения по вопросам коронавируса 8 800 2000 112 Звонок бесплатный Страховые представители ООО "Капитал МС" всегда на связи с вами 8 800 100 81 02 Звонок бесплатный Как передается коронавирус?

воздушно-капельным путём (при кашле, чихании, разговоре),

воздушно-пылевым путём (с пылевыми частицами в воздухе),

контактно-бытовым путём (через рукопожатия, предметы обихода).

Факторы передачи:

пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные вирусом.

Как и другие респираторные вирусы, коронавирус распространяется через капли, которые образуются, когда инфицированный человек кашляет или чихает.

Кроме того, он может распространяться, когда инфицированный человек касается любой загрязнённой поверхности, например, дверной ручки. Люди заражаются, когда они касаются загрязнёнными руками рта, носа или глаз.

Симптомы коронавируса COVID-19

В подавляющем большинстве случаев эти симптомы связаны не с коронавирусом, а с обычной ОРВИ.

Основные симптомы коронавируса

высокая температура тела

кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты)

ощущения сдавленности в грудной клетке

Редкие симптомы коронавируса:

Симптомы во многом сходны со многими респираторными заболеваниями, часто имитируют обычную простуду, могут походить на грипп. В подавляющем большинстве случаев эти симптомы связаны не с коронавирусом, а с обычной ОРВИ.

Симптомы могут проявиться в течение 14 дней после контакта с инфекционным больным.

Как защитить себя от заражения коронавирусом?

Профилактика коронавирусной инфекции

Всегда мойте руки перед едой

Чаще проветривайте комнаты и делайте влажную уборку, протирайте столы, полки, посуду

Расскажите детям, как распространяются микробы, и почему важна гигиена рук и лица.

При подозрении на коронавирус стоит оставить больного в отдельной комнате и вызвать врача.

Носите с собой дезинфицирующее средство для рук, чтобы при необходимости в любой обстановке Вы смогли их очистить.

В общественных местах максимально сократите прикосновения к любым поверхностям и предметам.

Не ешьте из общих упаковок или посуды, если другие люди погружали в них свои пальцы (касается орехов, чипсов и других снеков).

Носите с собой одноразовые салфетки. Всегда прикрывайте нос и рот салфеткой, когда кашляете или чихаете. Не используйте салфетки повторно, а сразу выбрасывайте.

Регулярно очищайте поверхности и устройства, к которым Вы прикасаетесь (клавиатура компьютера, панели оргтехники, экран смартфона, пульты, дверные ручки и поручни).

Держите руки в чистоте, часто мойте их с мылом или используйте дезинфицирующее средство.

Если вы обнаружили симптомы, схожие с теми, которые вызывает коронавирус, обращайтесь к врачу в этот же день.

Проветривайте кабинет несколько раз в день.

Как сдать анализы на коронавирус?

Тест на наличие коронавируса назначается не по желанию, а только по показаниям (наличие симптомов ОРВИ и другое) и исключительно врачом медицинской организации — поликлиники, больницы или скорой медицинской помощи.

Обследованию подлежат:

те, кто в последние 14 дней пересекал границу одной из стран с неблагополучной эпидемиологической ситуацией (Китай, Иран, Южная Корея, США, Великобритания, Украина, Белоруссия, государства Европейского союза и другие государства Европы, не входящие в ЕС),

те, кто контактировал с приехавшими из этих стран,

те, кто контактировал с заболевшим коронавирусной инфекцией,

те, у кого есть симптомы ОРВИ (пациенты до 60 лет – тест по решению врача, пациентам старше 60 лет или с хроническими заболеваниями тест проводят обязательно).

Пробу для анализа возьмет медицинский работник. Во всех остальных случаях анализ не проводится.

"

Узловой зоб

Зоб – это увеличенная щитовидная железа. Когда при этом в ней формируются узловые образования, то речь идёт об узловом зобе.
Узловой зоб – это ряд заболеваний, которые имеют одну общую черту – узловатые образования в щитовидной железе.
Примечание*: Железа состоит из клеток (фолликулов), наполненных коллоидным веществом. Узел щитовидной железы может быть единичным или множественным (многоузловой зоб) и представляет собой кисту или опухоль, которая формируется из фолликула.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10 МКБ-9 Код Название Код Название E04.1 Нетоксический одноузловой зоб 06.00 Субтотальная резекция щитовидной железы E04.2
Нетоксический многоузловой зоб 06.20 Односторонняя лобэктомия щитовидной железы 06.21 Субтотальная резекция щитовидной железы 06.31 Иссечение поврежденного участка щитовидной железы 06.32 Энуклеация кисты или узла щитовидной железы 06.60 Иссечение подъязычно расположенной щитовидной железы 06.98 Другие операции на щитовидной железе

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: хирурги, эндокринологи, терапевты, ВОП.

Категории пациентов: взрослые

Шкала уровня доказательности:
В данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств на ссылку:
Уровень I – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа
Уровень II – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях.
Уровень III – Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта.
Класс А – Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.
Класс B – Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.
Класс C – Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Классификация

В зависимости от того, какие именно факторы повлияли на развитие заболевания, каковы состав и происхождение зоба, выделяют следующие виды:
· единичный (солитарный) узел,
· множественные узлы (многоузловой зоб),
· конгломератный узловой зоб (щитовидная железа усеяна большим количеством соединённых между собой узлов),
· диффузно-узловой зоб (щитовидная железа, в которой имеются узлы, увеличена),
· истинная киста щитовидной железы,
· фолликулярная аденома (доброкачественная опухоль),
· злокачественная опухоль.

Степень развития данного заболевания определяется с учётом размеров щитовидной железы. До 2001 года принято было пользоваться классификацией узлового зоба, предложенной в 1955 году О. В. Николаевым. Затем Всемирная организация здравоохранения ввела свою систему идентификации степени поражения железы. В настоящее время медики в своей практике используют как первую, так и вторую системы.

Классификация размеров зоба, предложенная Николаевым:
· степень 1-я – щитовидная железа не выделяется, однако ощутима при пальпации,
· степень 2-я – железа визуализируется, особенно при глотании,
· степень 3-я – щитовидка увеличивает контур шеи («толстая шея»),
· степень 4-я – наблюдается явный зоб, форма шеи изменена,
· степень 5-я – щитовидная железа увеличивается до огромных размеров. При этом она сдавливает внутренние органы, расположенные рядом.

Классификация, предложенная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ):
· степень 0-я – зоб отсутствует,
· степень 1-я – зоб ощутим при пальпации, однако не виден,
· степень 2-я – зоб пальпируется и хорошо виден глазом.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: неприятные ощущения в области шеи, связанные с увеличением щитовидной железы: чувство давления на шею, непереносимость тугих воротников. Если размеры щитовидной железы продолжают увеличиваться, могут появиться признаки сдавления окружающих органов, особенно в положении лежа, может возникнуть затруднение при дыхании, ощущение препятствия при глотании. При больших размерах зоба сдавливаются сосуды шеи, что может привести к нарушению кровообращения и развитию сердечной недостаточности.
NB! В некоторых случаях жалобы при данной нозологии могут отсутствовать.

Физикальное обследование: пальпация щитовидной железы, которая позволяет выявить наличие самого зоба, оценить степень его выраженности, определить размер узловых образований.

Лабораторный исследования:
· определение уровня ТТГ и тироидных гормонов крови - исследование уровня ТТГ показано тем больным УЗ, у которых имеются симптомы пониженной или повышенной функции ЩЖ, а также при проведении консервативного лечения узлового зоба препаратами тиреоидных гормонов в целях контроля адекватности терапии,
· опеределение уровня калицитонина в крови - у больных, имеющих случаи медуллярного рака ЩЖ в семье (в том числе в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазии 2-го типа), целесообразно определение либо базального, либо стимулированного пентагастрином уровня кальцитонина в крови. Во всех остальных случаях, определение кальцитонина не показано. Тем не менее, ряд авторов рекомендует тотальное скрининговое исследование уровня кальцитонина у пациентов с узловым зобом. Серьезными аргументами против такого подхода является редкость медуллярного рака щитовидной железы (при скрининге практически 11.000 пациентов с узловым зобом медуллярная карцинома была выявлена у 45 человек) и относительная дороговизна этого исследования.
· определение уровня тироглобулина - повышенное содержание тиреоглобулина в крови свойственно многим заболеваниям щитовидной железы, в первую очередь, протекающих с тиреотоксикозом. Его выявляют и на протяжении 2-3 недель после пункционной биопсии, а также в течение 1-2 месяцев после операции на щитовидной железе. Концентрация тиреоглобулина не является дифференциальным маркером доброкачественных или злокачественных опухолей. Данный показатель имеет принципиальное диагностическое значение после операции по поводу дифференцированного рака ЩЖ: при прогрессировании заболевания, после нерадикальной операции, рецидиве и метастазировании, содержание тиреоглобулина в крови повышается.

Инструментальные исследования:
· рентгенография органов грудной клетки – для исключения патологии органов грудной полости,
· эзофагогастроскопия (ЭФГС) – для исключения патологии верхних отделов ЖКТ,
· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки), УЗИ брюшной полости,рентгенография органов грудной клетки, ФБС, ЭКГ, спирография, КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости – по показаниям
· ТАБ – биопсия ЩЖ
· сцинтиграфия ЩЖ
· фибросканирование ЩЖ
Примечание*: указанные методы лабораторной и инструментальной диагностики являются обязательными для госпитализации.

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:
Чаще всего узлы зоба имеют небольшой размер и могут быть обнаружены только при обследовании специалистами. Отсутствие симптоматики в большинстве случаев характеризует такой вид заболевания, как узловой коллоидный зоб пролиферативного типа.

Жалобы и анамнез:
В данной ситуации основные симптомы узлового зоба – это сами образования и узлы. При увеличении узлов в размерах, отмечаются следующие признаки узлового зоба:
· ощущение наполненности в горле,
· боль в горле,
· затрудненное глотание,
· нарастающее затруднение дыхания,
· осиплость голоса и постоянный сухой кашель,
· ощущение удушья при изменении положения тела,
· частые головокружения,
· чувство напряжения в голове при наклонах.
Это механические симптомы узлового зоба, которые обусловлены увеличением щитовидной железы и ее влиянием на окружающие органы (гортань, пищевод).
Симптомы диффузно-узлового зоба:
· склонность к частым бронхитам, пневмониям и острым респираторным заболеваниям,
· низкое артериальное давление,
· сбой сердечного ритма, боль в сердце,
· одышка при физических нагрузках,
· тошнота, отсутствие аппетита,
· дневная сонливость при ночной бессоннице,
· ухудшение внимания и памяти,
· депрессия и нервозность,
· сухость кожных покровов,
· пониженная температура тела,
· отечность (отсюда – прибавка в весе при сниженном аппетите),
· у детей – отставание в физическом и умственном развитии,
· у мужчин – снижение сексуального влечения и потенции,
· у женщин – нарушение менструального цикла, спонтанные аборты, бесплодие.
Если зоб развивается на фоне болезни Грейвса, то, кроме вышеперечисленных симптомов, могут наблюдаться следующие признаки:
· постоянное чувство голода при регулярных потерях веса,
· длительная повышенная температура,
· сухие и горячие кожные покровы,
· раздражительность,
· тремор рук,
· выпячивание глаз.

Анамнез:
Большинство узловых образований являются бессимптомными, при этом отсутствие симптомов не исключает их злокачественность (уровень С).
Необходимо выяснение следующих данных анамнеза (уровень С):
· заболевания ЩЖ у родственников,
· заболевание шеи и их лечение в анамнезе,
· увеличение размеров шеи,
· охриплость, дисфония, дисфагия или одышка,
· расположение, плотность и размер узлового образования,
· болезненность или боль в области шеи,
· шейная лимфаденопатия.
Симптомы гипертиреоза или гипотиреоза, факторы, повышающие вероятность наличия рака (уровень С):
· облучение головы и шеи в анамнезе,
· медуллярный рак или МЭН-2 у родственников,
· возраст моложе 20 или старше 70 лет,
· мужской пол,
· рост узлового образования,
· плотная или твердая консистенция,
· шейная лимфаденопатия,
· не смещаемое узловое образование,
· постоянная охриплость, дисфония, дисфагия или одышка.

Физикальное обследование,
При осмотре шея пациента может быть не изменена, однако узловое образование может быть видно при запрокинутой назад голове. При пальпации можно разграничить узловой, диффузный и многоузловой зоб. Пальпаторно оценивают болезненность узла, его консистенцию, смещаемость по отношению к окружающим тканям, распространение зоба за грудину (достижимость нижнего полюса при глотании). При узле большого размера (больше 5 см в диаметре) может возникнуть деформация шеи, набухание шейных вен (бывает редко, только при очень значительных размерах узлов). Признаки сдавления в случае крупного загрудинного зоба появляются обычно при поднимании рук выше головы (симптом Пембертона), при этом развиваются гиперемия лица, головокружение или обморок. Обязательно исследуют лимфатические узлы шеи.

Лабораторные исследования: см. амбулаторный уровень.

Инструментальные исследования:
· УЗИ щитовидной железы: Оптимальными для исследования ЩЖ являются датчики с частотой 7,5 Мгц и 10 Мгц. В настоящее время используется цветное доплеровское картирование, что позволяет визуализировать мелкие сосуды в ЩЖ. Показанием для проведения УЗИ является обнаружение "узла" в ЩЖ при пальпации.
Примечание*: Протокол УЗИ должен отражать ответы на следующие вопросы:
· Соответствует ли пальпируемому "узлу" органическое изменение в ткани ЩЖ?
· Имеется ли у пациента единичный (солитарный) "узел" или несколько "узлов"?
· Каковы размеры и структура "узла"?
· Каков характер кровотока в "узле"/капсуле?
· Заключение УЗИ должно носить описательный характер и не содержать "клинического диагноза".
Метод УЗИ имеет свои ограничения и с помощью него невозможно определить морфологические характеристики исследуемого образования ЩЖ. Однако, можно выявить косвенные признаки того или иного заболевания, которые помогут клиницисту проводить диагностический поиск более обоснованно.

Ультразвуковые признаки узловых образований ЩЖ Истинная киста Анэхогенное образование правильной формы с ровными и тонкими стенками и гомогенным содержимым, имеющее капсулу "Узел" с очаговыми кистозными изменениями "Узел" в доле щитовидной железы с наличием гипоэхогенных зон. Имеет четкую капсулу Коллоидные "узлы" Узловые образования в щитовидной железе с различной эхогенностью и структурой, имеющие четкую капсулу Аденомы Узловые образования округлой формы с четкими контурами, инкапсулированные, пониженной эхогенности (чаще всего) Аденокарциномы Образования в щитовидной железе с нечеткими контурами, солидной структуры, пониженной эхогенности, иногда выявляется наличие микрокальцинатов в образовании и/или отсутствие/нечеткость капсулы

·
Тонкоигольная пункционная биопсия: Тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы позволяет дать прямую оценку структурных изменений тироидной ткани. Задачами метода являются: подтверждение или опровержение диагноза опухоли щитовидной железы, в том числе и злокачественной, выявление морфологических изменений в ткани "узла", дифференциальная диагностика между аутоиммунным тиреоидитом и узловым зобом.
Примечание*: Все новообразования щитовидной железы, которые можно пропунктировать, должны быть подвергнуты этой процедуре. В определенных случаях, при выполнении пункционной биопсии под УЗ-контролем, могут возникать определенные сложности, связанные с малым размером "узлов". Тогда оправдана активно-выжидательная тактика ведения больного.

Цитологическая диагностика патологического процесса в щитовидной железы базируется на совокупности определенных признаков. На результативность метода пункционной биопсии влияют следующие факторы: квалификация врача производящего пункцию квалификация врача-цитолога, соблюдение правильной техники изготовления мазков, количество полученного материала.

Отличительной и основной особенностью истинного узлового зоба является наличие капсулы. Для узлового зоба характерны также различные изменения регрессивного характера, а именно: кровоизлияния, кистозная дегенерация "узла", кальцинирование стромы или капсулы "узла". При проведении пункционной биопсии при узловом зобе получают, как правило, коллоид и тиреоциты. Соотношение этих компонентов характеризует тип зоба: в том случае, если преобладает коллоид, то это коллоидный зоб, а при наличии большого количества тиреоцитов - пролиферирующий коллоидный зоб.
Но, иногда даже при выполнении всех перечисленных условий, в случае подозрения на наличие злокачественной опухоли на основании анамнестических и клинических данных, следует независимо от результатов цитологического исследования и размеров "узла", добиваться гистологического уточнения диагноза путем его профилактической резекции. При наличии двух и более клинических симптомов из нижеперечисленных, показано оперативное лечение независимо от результатов дальнейших лабораторно-инструментальных обследований, поскольку риск рака ЩЖ у таких больных очень высокий, быстрый рост "узла", очень плотная консистенция "узла", парез голосовых связок, увеличение регионарных лимфоузлов, наличие в семье пациента лиц с медуллярным раком ЩЖ.

Цитологическое исследовании пунктата узлового образования щитовидной железы не позволяет надежно дифференцировать доброкачественную опухоль - фолликулярную аденому от высокодифференцированного рака щитовидной железы. Это обстоятельство определяет лечебную тактику при фолликулярной аденоме – всем больным показано оперативное лечение.
·
Радиоизотопное сканирование: Данный метод позволяет исключить с высокой долей вероятности рак щитовидной железы только в 10% всех "узлов", которые в функциональном отношении являются активными ("горячими"). Что касается 90% остальных "узлов" ("теплых" и "холодных"), то с помощью метода изотопного сканирования невозможно сделать какого либо определенного заключения об их морфологических свойствах. Частота встречаемости злокачественной опухоли в этих "узлах" достигает 5-8%. Метод изотопного сканирования может быть полезен у больных УЗ с подавленным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) в крови и подозрением на тиреотоксикоз. В этом случае нередко диагностируется автономно функционирующий "узел", который на сканограмме чаще всего проявляется как "горячий".
Учитывая повышенный риск формирования функциональных автономий щитовидной железы, в том числе немых (компенсированных, протекающих на фоне эутиреоза), при длительном пребывании в регионе йодного дефицита, всем пациентам с узловыми образованьями в возрасте старше 45 лет показана сцинтиграфия щитовидной железы. Наиболее часто функциональные автономии развиваются при многоузловом зобе.
·
Рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием: Данное исследование позволяет выявить сужения или смещения трахеи и пищевода у больного узловым зобом, а также диагностировать загрудинный зоб.
Показаниями к проведению рентгенологического исследования грудной клетки с контрастированием пищевода барием при узловом зобе являются:
- узловой зоб значительных размеров,
- загрудинный узловой зоб,

Диагностический алгоритм: См. амбулаторный уровень

Перечень основных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне:
· ОАК,
· ОАМ,
· биохимический анализ крови: глюкоза, альбумин, электролиты,
· коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО),
· определение группы крови по системе АВ0,
· определение резус фактора крови,
· анализ крови на ВИЧ,
· анализ крови на сифилис,
· определение HBsAgв сыворотке крови методом ИФА,
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА,
· ЭКГ для исключения сердечной патологии,
· обзорная рентгенография органов грудной клетки,
· УЗИ органов брюшной полости,
· рентгенография органов грудной клетки.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне – по показаниям:
· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки),
· ЭКГ для исключения сердечной патологии,
· обзорная рентгенография органов грудной клетки,
· компьютерная томография органов грудной клетки,
· спирография.

Дифференциальный диагноз

Основной задачей эндокринолога является проведение дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы. Для этого могут быть использованы практически все вышеуказанные методы исследования. Основное значение в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы имеет пункционная биопсия под контролем УЗИ. Пункционная биопсия показана при всех узловых образованиях, которые превышают в диаметре 1 см. Образования меньшего размера клинического значения не имеют, пункционная биопсия при них не показана.
·
Ниже приводится наиболее характерные признаки, как клинические, так и инструментально-лабораторные, по которым можно судить о предполагаемой морфологической природе узлового образования у пациента.

Дифференциальный диагноз рака щитовидной железы и доброкачественных образований щитовидной железы Методы обследования Рак ЩЖ Аденома/узловой зоб Анамнез Наличие рака ЩЖ у родственников,
Облучение ЩЖ, головы, шеи в анамнезе. Анамнез не отягощен Клиническая картина Солитарный "узел",
"узел" у мужчины любого возраста,
"узел" у человека старше 55 лет или моложе 25 лет,
"узел" болезненный при пальпации,
быстрорастущий "узел",
дисфагия Многоузловой зоб,
"узел" у женщины в возрасте 25-55 лет
"узлы", безболезненные при пальпации,
отсутствие быстрого роста "узла" Инструментальные методы Подозрение на рак при УЗИ (гипоэхогенность, нечеткие границы "узла", изменения лимфатических узлов)
Цитологическая картина рака ЩЖ Цитологическая картина аденомы, узлового коллоидного зоба Дифференциальный диагноз узлового эутиреоидного зоба, токсической аденомы, многоузлового токсического зоба Многоузловой эутиреоидный зоб Токсическая аденома Многоузловой токсический зоб Вид зоба Большой зоб с множеством "узлов" Солитарный "узел" Большой зоб с множеством "узлов" ТТГ, св.Т4, Т3 Норма Субклинический (ТТГ подавлен, Т4 и Т3 в норме) или манифестный тиреотоксикоз (ТТГ подавлен, высокие уровни тиреоидных гормонов). Нередко – изолированный Т3 -тиреотоксикоз (ТТГ подавлен, Т4 – в норме, Т3 повышен) Длительность наличия зоба/"узла" до развития тиреотоксикоза Тиреотоксикоза нет Годы Много лет Возраст От 45 лет 30-70 лет 50-70 лет Тяжесть тиреотоксикоза Отсутствует Обычно средняя Средняя или тяжелая Дифференциальный диагноз узлового коллоидного зоба с гипертрофической формой хронического аутоиммунного тиреоидита и очаговой формой подострого тиреоидита Характеристики Узловой коллоидный (эутиреоидный) зоб Очаговая форма подострого тиреоидита Хронический аутоиммунный тиреоидит (гипертрофическая форма с образованием псевдоузлов) Длительность существования Годы (существует длительно, часто является случайной находкой) Быстрое клиническое развитие (дни). Вариабельность клинической картины Годы Клинические проявления Практически бессимптомно, в отдельных случаях незначительная болезненность при пальпации Резкая болезненность при пальпации, при повороте головы. Быстрая (дни) нормализация состояния при терапии глюкокортикоидами В фазе эутиреоза симптоматика отсутствует (зоб, пальпируемое узловое образование). Возможно чередование фаз тиреотоксикоза (хашитоксикоз), эутиреоза, гипотиреоза. Лабораторные данные Эутиреоз Повышенная СОЭ, в фазе обострения - тиреотоксикоз Уровень тиреоидных гормонов, характерный стадии АИТ. Высокие титры антитиреоидных антител. УЗИ Образования различной эхогенности с четкой капсулой Гипоэхогенный участок в ткани щитовидной железы без четкой капсулы Неоднородный по эхогенности участок без капсулы на фоне характерно измененной при АИТ окружающей ткани щитовидной железы Цитологическая картина Растяжение фолликулов, обилие коллоида, уплощение тиреоцитов, ядерные клетки без фигур митоза Гигантские клетки инородных тел, дистрофия фолликулярного эпителия, гистиоциты Обильная лимфоцитарная инфильтрация, В-клеточная трансформация (клетки Гюртле-Ашкенази) Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
Лечение зависит от результатов тонкоигольной аспирационной биопсии.
При ТАБ:
· если обнаружен коллоидный зоб – наблюдение за функцией щитовидной железы и размерами узла профильным специалистом,
· если обнаружен рак – пациент должен быть передан профильному специалисту.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация эндокринолога – для подтверждения диагноза формы зоба и эутиреоидного состояния,
· консультация терапевта, кардиолога и других узких специалистов – по показаниям.
· консультации онколога – при узлах более 1 см.

Профилактические мероприятия:
Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание, своевременное и правильное лечение заболеваний щитовидной железы и обеспечению введения в организм оптимального количества йода, ежедневное употребление 5-6 гр. йодированной соли:
· соль должна храниться в хорошо закрытой ёмкости (исключить попадание на соль прямых солнечных лучей),
· добавление соли в пищу лишь после полного приготовления или в самом конце данного процесса.
Вторичная: диспансерное наблюдение эндокринолога.

Профилактика рецидива узлового/многоузлового зоба после операции:
У больных с односторонней резекцией доли, назначение левотироксина натрия обосновывается необходимостью предотвращения рецидива узлового зоба в оставшейся ткани железы.
Йодный дефицит может быть дополнительным фактором, увеличивающим риск развития послеоперационного рецидива узлового зоба. В этой связи рекомендуется профилактический прием левотироксина натрия всем больным с двусторонней резекцией долей ЩЖ.
После удаления одной доли прием левотироксина натрия рекомендован тем больным, у которых уровень ТТГ через 2 месяца после операции превышает верхнюю границу нормы. Больным с эутиреоидным состоянием функции щитовидной железы следует проводить регулярное (1 раз в 6 месяцев в течение первого года после операции, затем ежегодно) клиническое и/или ультразвуковое определение объема ЩЖ и уровня ТТГ в крови. При тенденции к росту ТТГ, целесообразно назначение левотироксина натрия в адекватных дозах.

Лечение многоузлового токсического зоба
Многоузловой токсический зоб чаще всего встречается у пожилых больных, проживающих в условиях природного йодного дефицита, и нередко представляет собой причину сердечно-сосудистых заболеваний у них. Тактика обследования больного является аналогичной той, которая используется при эутироидном узловом зобе и включает в себя: осмотр, пальпацию щитовидной железы, УЗИ щитовидной железы, пункционную биопсию, определение ТТГ и по показаниям - радиоизотопное сканирование ЩЖ.
при функциональной автономии узла применяется лечение радиоактивным йодом I 131

Мониторинг состояния пациента:
· контроль УЗИ щитовидной железы 1 раз в 3 месяца,
· лабораторный контроль гормонов щитовидной железы.

Индикаторы эффективности лечения:
· стабильные нормальные показатели гормонов щитовидной железы,
· отсутствие увеличения размеров узлов ЩЖ при динамическом УЗИ контроле.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: заключается в хирургическом удалении пораженных частей щитовидной железы и поддержание эутиреоидного состояния.

Немедикаментозное лечение:
· Режим 2 – при средней степени тяжести состояния.
· Режим 1 – при тяжелом состоянии.
· Диета: цель щадящая диета.

Медикаментозное лечение: нет.

Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 1 к настоящему КП.

Другие виды лечения: Лечения радиоактивным йодом - при функциональной автономии узла.

Показания для консультации специалистов:
· консультация анестезиолога – при необходимости подготовки к операции,
· консультация торакального хирурга – при развитии периэзофагальных осложнений,
· консультация реаниматолога – в случаях тяжёлых осложнений характер и объём детоксикационной терапии,
· консультация кардиолога и других узких специалистов – по показаниям.
· консультация онколога – для решения вопроса об объеме операции.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
В палаты реанимации и интенсивной терапии подлежат госпитализации больные с острыми расстройствами гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический шок, гиповолемический шок, кардиогенный шок и др.), острыми расстройствами дыхания, другими расстройствами функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов и др.), острыми нарушениями обменных процессов, больные после оперативных вмешательств, повлёкших за собой нарушение функции систем жизнеобеспечения или при реальной угрозе их развития, тяжёлыми отравлениями.

Индикаторы эффективности лечения. Отсутствие узловых образований ШЖ и нормальные показатели гормонов ЩЖ.

Дальнейшее ведение
· определение уровня ТТГ и тироидных гормонов в крови,
· определение уровня кальцитонина в крови,
· определение уровня тироглобулина,
· УЗИ щитовидной железы.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: наличие узлового зоба, а также рост образования.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация Источники и литература Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016 1) Braverman L. Diseases of the thyroid. - Humana Press, 2003 2) Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство, М., 2002 стр. 278-281 3) Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. Руководство, СПб: Питер, 2006 4) Дедов И.И, Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное руководство, 2012.стр. 535-541 5) Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Андреева В.Н. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практикующих врачей, М., 2006, стр. 370-378 6) Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Пронин В.С. Клиника и диагностика эндокринных нарушений. Учебно-методическое пособие, М., 2005 7) Доказательная эндокринология /под ред. Полайн М. Камачо. Руководство для врачей, М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008 8) Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodulesand Differentiated Thyroid Cancer THYROID Volume 19, Number 11, 2009 Є Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089=thy.2009.0110 9) МакДермотт Майкл Т. Секреты эндокринологии, М.: Бином, 2003 10) Петунина Н.А., Трухина Л.В. Болезни щитовидной железы, М.:ГЭОТАР-Медиа, 2011 11) Шулутко А.М., Семиков В.И. Доброкачественные заболевания щитовидной и паращитовидной железы. Учебно-методическое пособие, 2008 12) "Клинические рекомендации Американской тиреоидологической ассоциации по диагностике и лечению узлового зоба" Фадеев В.В., Подзолко А.В., журнал "Клиническая и экспериментальная тиреоидология", №1, 2006 13) "Клинические рекомендации по диагностике и лечению узлового зоба" Махмуд Хариб, ХосcейнХариб, ThyroidInternational, №1, 2011 14) "Эутиреоидный зоб: патогенез, диагностика, лечение" Фадеев В.В., журнал "Клиническая тиреидология", №1, 2003 Информация

Сокращения, используемые в протоколе

АД Артериальное давление АЛТ Аланинаминотрансфераза АСТ Аспаратаминотрансфераза АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время ВИЧ вирус иммунодефицита человека ЖЕЛ жизненная емкость легких ЖКТ желудочно-кишечный тракт ИВЛ искусственная вентиляция легких ИФА иммуноферментный анализ КТ компьютерная томография КЩС кислотно-щелочное состояние МНО международное нормализованное отношение ММВ максимальная минутная вентиляция МОД минутный объем дыхания ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ОГК органы грудной клетки СОЭ скорость оседания эритроцитов СКФ скорость клубочковой фильтрации УЗИ ультразвуковое исследование ФБС фибробронхоскопия ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденоскопия ЩФ щелочная фосфатаза ЩЖ щитовидная железа ЭКГ
ТАБ электрокардиограмма
тонкоигольная аспирационная биопсия

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Ижанов Ерген Бахытжанович - д.м.н., профессор, АО ННЦХ им. А.Н. Сызганова, г.Алматы.
2) Медеубеков Улугбек Шалкарович - д.м.н., профессор, зам. председателя правления, АО ННЦХ им. А.Н. Сызганова, г.Алматы.
3) Ташев Ибрагим Акжолович – д.м.н., профессор, руководитель отдела хирургии, АО «»МУА».
4) Калиева Мира Маратовна – к.м.н., зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии, КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Список рецензентов:
Нурбекова Акмарал Асыловна – д.м.н., профессор, кафедры эндокринологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, главный внештатный эндокринолог г. Алматы.

Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Методы оперативного и диагностического вмешательства

Название оперативного и диагностического вмешательства
- Тотальная струмэктомия,
- Субтальная струмэктомия.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ – зависит от вида хирургического лечения

Цель проведения процедуры/вмешательства: удаления патологического очага щитовидной железы.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства
Показания к оперативному лечению в экстренном порядке:
· рак щитовидной железы, подозрение на рак при узловом зобе,
· фолликулярная аденома щитовидной железы (причина ~ невозможность от-дифференцировать фолликулярную аденому от высокодифференцированной фолликулярной аденокарциномы при цитологическом исследовании).

Показания к оперативному лечению в плановом порядке:
· больные с узлом в щитовидной железе с его исходным размером более 3.0 см:
· больные с узловым зобом, имеющие отрицательную динамику за период консервативного лечения/наблюдения (рост узла),
· больные с многоузловым токсическим зобом (После проведения соответствующей медикаментозной подготовки, при наличии сопутствующей патологии, не позволяющей произвести оперативное вмешательство на щитовидной железе, такие пациенты подлежат лечению радиоактивным йодом),
· больные с большими кистами (более 3 см), имеющими фиброзную капсулу и стабильно накапливающими жидкость после двукратной аспирации
· больные с аденомами щитовидной железы любого морфологического типа больные с загрудинным узловым зобом.

Противопоказания к процедуре/вмешательству: противопоказанием для плановых операции является наличие ургентной патологии органов и систем, а также декомпенсация хронических заболевании организма.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: см. амбулаторный уровень.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Общие положения, которые необходимо выполнять при любом вмешательстве по поводу доброкачественного заболевания щитовидной железы:
· правильный выбор места разреза кожи и разъединения подлежащих тканей с целью обеспечения достаточной экспозиции железы и косметических требований,
· субфасциальное выделение щитовидной железы как необходимое условие, дающее возможность в подавляющем большинстве случаев избежать конфликта с гортанными нервами, околощитовидными железами и другими важными органами шеи,
· тщательный гемостаз, ибо только «сухое» операционное поле позволяет проводить операцию анатомично и без осложнений.
Операция проводиться под общим наркозом, в случае наличия противопоказании к наркозу возможно провести под местной анестезии. Доступ воротнико-образный разрез на шеи. Операция заключается либо в частичном (Субтотальная струмэктомия) при поражении только одной доли щитовидной железы, либо тотальная струмэктомия при многоузловых двусторонних поражениях щитовидной железы

Индикаторы эффективности: полное излечение пациентов с минимальным риском рецидивов.

"

Лечение колоректального рака

Под колоректальным раком понимают злокачественную опухоль толстой (ободочной) и прямой кишки. В последние годы данный вид рака является одним из самых распространенных в развитых странах. Заболеваемость им растет, также растет и смертность, в основном связанная с поздней диагностикой заболевания, его агрессивным течением и развитием метастатических опухолей в печени, лёгких и других отдаленных органах.

НЕ ЗНАЕТЕ С ЧЕГО НАЧАТЬ ЛЕЧЕНИЕ? СПРОСИТЕ У НАШЕГО ОНКОЛОГА Классификация

Колоректальный рак делится на:

эндофитный – опухоль развивается в толщине кишки, сужает ее просвет, экзофитный – опухоль прорастает внутрь кишки, перекрывая ее просвет, смешанные формы.

По частоте возникновения на первом месте находится рак ободочной кишки, на втором – рак прямой кишки. Согласно современным статистическим данным, женщины болеют колоректальным раком чаще мужчин.

По стадиям развития колоректальный рак делится на:

первая стадия: опухоль локализуется на слизистой и подслизистой оболочке кишки, метастазов нет, вторая стадия: опухоль частично прорастает в просвет кишки, метастазов нет, третья стадия: идет развитие опухоли, она прорастает в просвет кишки и его стенку, начинает распространяться в регионарные лимфоузлы, появляются выраженные симптомы заболевания. Существует несколько подстадий, характеризующих развитие опухоли и появление метастазов в ближайших органах, четвертая стадия: опухоль разрастается за пределы кишки, поражает отдаленные лимфатические узлы, дает метастазы в органы, прежде всего в печень, яичники, реже в лёгкие и другие органы.

Колоректальный рак 4 стадии требует незамедлительного лечения, так как поражение жизненно важных органов, таких как печень, повышает риск быстрой смерти пациента.

Факторы риска развития колоректального рака

Точные причины развития КРР неизвестны. Среди основных факторов развития новообразований толстого кишечника называют:

средний и пожилой возраст, генетическую предрасположенность (наследственный рак, синдром Линча), диффузный семейный полипоз, кишечные полипы, аденомы, вирус папилломы человека, воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона, неспецифический язвенный колит,

Сопутствующими факторами риска являются лишний вес, злоупотребление жирной, жареной пищей, красным мясом, мясными полуфабрикатами, рафинированными углеводами, курением и алкоголем, проживание в местности с плохим экологическим фоном.

Симптомы колоректального рака

На ранних стадиях эта группа опухолей развивается практически бессимптомно, возможны периодическое повышение температуры, потеря веса, аппетита. На поздних стадиях присоединяются кровотечения с анемией, боли в животе, тошнота, отрыжка, постоянный метеоризм, слабость, ложные позывы к дефекации, запоры чередуются с поносами, в кале появляется слизь, больной теряет вес и аппетит. При локализации опухоли с левой стороны также возможно развитие острой кишечной непроходимости с острым болевым синдромом, который требует немедленного оперативного вмешательства. Зачастую именно это вмешательство помогает диагностировать колоректальный рак на поздних стадиях.

Осложнения колоректального рака

Среди основных осложнений колоректального рака следующие:

повторяющиеся кровотечения, ведущие к анемии, перфорация кишечника с развитием перитонита, прорастание новообразования в окружающие органы, в том числе в мочевой пузырь, метастазирование в другие органы, в первую очередь в печень и легкие, хроническая кишечная непроходимость, острая кишечная непроходимость. Диагностика

Для колоректального рака диагностика, как можно более ранняя, является необходимым условием успешного излечения пациента. Чем раньше будет определен этот вид рака, тем выше у больного шансы на выживание. Соответственно, более поздняя постановка правильного диагноза уменьшает эти шансы.

Но своевременная диагностика затруднена тем, что ранний КРР развивается практически бессимптомно, и пациент попадает в стационар, как правило, уже с метастатическим колоректальным раком, с поражением печени или легких, с острой кишечной непроходимостью. Именно поэтому жизненно необходимо своевременно и при малейшем подозрении на онкологическое заболевание кишечника пройти соответствующие диагностические процедуры.

Мерой профилактики является ежегодный колоректальный скрининг, который показан лицам старше 50 лет. Опытные онкологи медицинского центра «Добрый прогноз» осуществляют скрининг, который помогает своевременно выявить колоректальный рак, и провести его лечение в кратчайшие сроки с полным выздоровлением пациента.

Лечение колоректального рака

Лечение колоректального рака зависит от стадии, на которой он был обнаружен. Запущенные случаи КРР повышают риск неблагоприятного исхода.

На ранних стадиях иногда достаточно органосохраняющего эндоскопического вмешательства, чтобы достигнуть полного излечения с отсутствием рецидивов. Третья стадия рака прямой кишки требует комбинированного лечения: радикального оперативного вмешательства, химиотерапии и лучевой терапии. Третья стадия рака ободочной кишки требует оперативного вмешательства и химиотерапии, в том числе таргетной терапии и иммунотерапии. В силу локализации процесса в глубине брюшной полости, лучевая терапия не используется. Четвертая стадия колоректального рака является наиболее пргностически неблагоприятной. Проводится комплексное лечение, включающее оперативное вмешательство и химиотерапию, таргетную терапию, иммунотерапию, направленные на подавление метастатических очагов в печени. В запущенных случаях при распространенном метастатическом процессе проводится паллиативное лечение, направленное на облегчение симптомов болезни и продления жизни больного.

Чем сильнее распространяется рак на близлежащие органы, тем более серьезные многоэтапные оперативные вмешательства предстоит перенести больному. Они включают резекцию (удаление) части пораженного кишечника, с одновременным выведением сигмостомы или колостомы, с дальнейшей химиотерапией колоректального рака.

"

Что такое конъюнктивит?

Конъюнктивит — это очень распространенное заболевание, иногда именуемое «розовым глазом».

Симптомы

Прозрачная мембрана, расположенная над белком глаза (конъюнктива), воспаляется, вследствие чего возникает слезоточивость и зуд. При этом могут отекать веки, сам глаз становиться красным и выделять водянистое или тягучее отделяемое.

Причины

Существует два основных типа конъюнктивита: инфекционный, который вызывается бактериями либо вирусной инфекцией, и аллергический, который возникает из-за аллергической реакции на инородное вещество, такое, как пыль или пыльца.

Обычно конъюнктивит проходит без лечения за несколько дней или одну-две недели, но в некоторых случаях необходимы глазные капли с антибиотиком или противоаллергенные (антигистаминные) средства. Если подозреваете у себя конъюнктивит, проконсультируйтесь со специалистом.

ПЕРВЫЙ ШАГ К КОНТАКТНЫМ ЛИНЗАМ

Подайте заявку на бесплатную первую пару линз ACUVUE ® уже сегодня.

Остались вопросы о контактных линзах?

*Обратите внимание, что за профессиональные услуги по диагностике зрения и подбору контактных линз может взиматься плата. Только для жителей Российской Федерации старше 18 лет. Один пробный набор на человека. Соответствие критериям участия определяет специалист по контактной коррекции зрения. Только участвующие в программе специалисты.

"

Коллоидный зоб симптомы и лечение

В работе проведен анализ хирургического лечения многоузлового и конгломератного зоба. Для снижения частоты осложнений применяется комплексная программа, основанная на комплексной дооперационной клинической диагностике и использовании методов топической визуализации, тиреоидного статуса, адекватной предоперационной подготовке, выборе общего обезболивания и оптимального объема оперативного вмешательства с возможностями экспресс-диагностики. При многоузловом и конгломератном поражении щитовидной железы необходимо выполнять комплексное УЗИ с прицельной пункцией узлов, подозрительных на рак с учетом классификации TIRADS. Хирургическое лечение является эффективным, радикальным и относительно безопасным методом лечения многоузлового и конгломератного зоба. Выполнение органосохраняющей гемитиреоидэктомии показано только при коллоидном зобе и (или) аденоме щитовидной железы с ее односторонним поражением. Субтотальные резекции показаны при билатеральном поражении, при монолатеральном поражении щитовидной железы фолликулярной опухолью. При мультифокусном поражении железы, аутоиммунном многоузловом и конгломератном поражении с компрессией органов шеи, а также при сочетании с опухолевыми или пролиферативными узлами больному необходимо выполнение тотальной тиреоидэктомии с последующей заместительной терапией. Отдаленные результаты, качество жизни оперированных пациентов зависят от эффективности и качества предоперационной подготовки, компенсации тиреоидной недостаточности, эффективности медицинской и социально-трудовой реабилитации.

узловой зоб конгломератный зоб многоузловой зоб хирургическое лечение

1. Пиксин И.Н. Токсический зоб. Клиника, диагностика, хирургическое лечение. Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2002. 116 с.

2. Пиксин И.Н., Любицкий А.В., Давыдкин В.И., Вилков А.В., Голубев А.Г., Кечайкин А.Н. Компрессионный синдром при заболеваниях щитовидной железы и способы его коррекции // Медицинский альманах. 2014. № 3 (33). С. 143–145.

3. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. СПб.: ИПК «Вести», 2009. 594 с.

4. Айзетуллова Г.Р., Пиксин И.Н., Осипов В.Ф. Оценка гистологической структуры доброкачественных заболеваний щитовидной железы в эндемичном районе Чувашской республике // Общественное здоровье и здравоохранение. 2014. № 2. С. 57–59.

5. Айзетуллова Г.Р., Пиксин И.Н., Осипов В.Ф., Барсукова Е.В. Сравнительная оценка качества жизни и выраженности симптомов у больных с различной доброкачественной патологией щитовидной железы в дооперационном периоде в зобноэндемическом регионе Чувашской республике // Фундаментальные исследования. 2014. № 10–2. С. 241–244.

6. Айзетуллова Г.Р., Пиксин И.Н., Осипов В.Ф., Барсукова Е.В. Влияние оперативного лечения на качество жизни у больных с патологией ЩЖ // Современные проблемы науки и образования. 2014. № 5. [Электронный ресурс]. URL: https://science-education.ru/ru/article/view (дата обращения: 27.06.2019).

7. Белоконев В.И., Старостина А.А. Влияние техники выполнения операции на непосредственные результаты лечения больных с токсическими формами зоба // Хирург. 2013. № 1. С. 42–47.

8. Вилков А.В., Кечайкин А.Н., Танделов Р.К. Хирургическое лечение рака щитовидной железы под «маской» доброкачественных образований // Огарёв-Online. 2014. № 14 (28). С. 7.

9. Данилов Н.В. Отдаленные результаты хирургического лечения тиреоидной патологии в возрастном аспекте // Врач-аспирант. 2014. Т. 62. № 1.2. С. 311–316.

10. Дхифауи С. Диагностика и лечение послеоперационного узлового зоба // Международный научно-исследовательский журнал. 2012. № 6–2. С. 71–73.

11. Меньков А.В. Качество жизни пациентов после хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы // Медицинский альманах. 2012. № 4. С. 117–120.

12. Малафеев И.А., Мустафин Д.Г., Мустафин Р.Д., Кирносов П.С. Динамика изменения тиреоидного остатка после операций по поводу узлового зоба // Астраханский медицинский журнал. 2008. Т. 3. № 2. С. 56–59.

13. Фадеев В.В. Узловой зоб: дискуссионные проблемы и негативные тенденции клинической практики (клиническое эссе) // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2007. Т. 3. № 2. С. 5–14.

14. Ванушко В.Э., Фадеев В.В. Узловой зоб // Эндокринная хирургия. 2012. № 4. С. 11–16.

15. Макаров И.В., Галкин Р.А., Андреев М.М. Отдаленные результаты и их прогнозирование при хирургическом лечении диффузного токсического зоба // Эндокринная хирургия. 2013. № 2. С. 45–51.

16. Макаров И.В., Андреев М.М. Болезнь Грейвса: результаты хирургического лечения и их прогнозирование // Тольяттинский медицинский консилиум. 2014. № 3–4. С. 55–62.

17. Олифирова О.С., Трынов Н.Н., Кналян С.В., Решетникова Л.К., Штарберг М.А., Проклова Н.И. Послеоперационный гипотиреоз: клинико-гуморальные аспекты // Новости хирургии. 2014. Т. 22. № 1. С. 44–50.

18. Нечаева О.А., Древаль А.В., Мамедова Т.Р., Бритвин Т.А., Шестакова Т.П., Комердус И.В. Сравнительный анализ влияния радикального лечения диффузного токсического зоба на показатели качества жизни, связанного со здоровьем // Альманах клинической медицины. 2014. № 32. С. 24–30.

19. Пиксин И.Н., Бякин С.П., Шевяк П.И., Вилков А.В., Шибанова Е.И. Эфферентные и квантовые методы предоперационной подготовки больных диффузным токсическим зобом // Вестник Мордовского университета. 2006. Т. 16. № 2. С. 61–66.

20. Пиксин И.И., Шибанова Е.И. Экстракорпоральные методы гемокоррекции в лечении токсического зоба // Анналы хирургии. 2007. № 6. С. 12–14.

21. Заривчацкий М.Ф., Блинов С.А., Денисов С.А., Колеватов А.П., Теплых Н.С., Дильман А.Б. Интраоперационная и периоперационная безопасность в эндокринной хирургии // Пермский медицинский журнал. 2013. Т. 30. № 5. С. 86–92.

22. Рыбачков В.В., Тевяшов А.В., Россошанская Е.И., Кабанов Е.Н. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения заболеваний щитовидной железы // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014. № 6. С. 21–24.

23. Цуркан А.Ю. Современные подходы к лечению рецидивного зоба // Вестник новых медицинских технологий. 2013. Т. 20. № 2. С. 254–257.

24. Пиксин И.Н., Давыдкин В.И., Вилков А.В., Голубев А.Г., Клюев В.И., Кечайкин А.Н. Хирургическая тактика при доброкачественных новообразованиях щитовидной железы // Научный альманах. 2015. № 9 (11). С. 969–973.

25. Аристархов В.Г., Данилов Н.В. Отдаленные результаты оперативного лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы у пожилых пациентов // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2014. № 1. С. 103–106.

26. Коваленко Ю.В., Толстокоров А.С. Послеоперационный рецидивный узловой (многоузловой) нетоксический зоб // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7. № 4. С. 975–980.

27. Белобородов В.А., Олифирова О.С. Прогноз рецидивного зоба // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2013. Т. 119. № 4. С. 89–90.

28. Михеткина С.И., Корита В.Р. Диагностика и лечение узловых образований щитовидной железы // Дальневосточный медицинский журнал. 2013. № 3. С. 37–39.

29. Аверина А.В., Романов М.Д., Вилков А.В., Давыдкин В.И. Выбор способов эфферентно-квантовой терапии в хирургии // Академический журнал Западной Сибири. 2015. Т. 11. № 5 (60). С. 73.

До настоящего времени заболевания щитовидной железы имеют широкую распространенность [1, 2]. Среди них наибольшее распространение имеет узловой зоб, несколько меньшую частоту – аутоиммунный тиреоидит и рак [3]. Увеличение частоты тиреоидной патологии происходит за счет многоузловых и конгломератных форм зоба [4–6], при лечении которых оперативное вмешательство является ведущим способом лечения [7–9].
Большая распространенность узлового зоба связана, очевидно, не только с неблагоприятной экологией, наследственностью, но и применением эффективных способов топической и лабораторной диагностики [10–12]. Ряд авторов рассматривают узловой коллоидный зоб в качестве возрастной трансформации щитовидной железы [13].

Узловые образования щитовидной железы при пальпации выявляются у 5 % взрослого населения, а при ультрасонографии частота их выявления в 5–10 раз выше, достигая 50 % населения. По патологоанатомическим данным выявляемость узловых образований достигает 80 % и более [13]. Особое значение эта проблема играет с той точки зрения, что вне зависимости от размеров узловых образований, примерно в 3 % случаев они являются раком щитовидной железы. Установлено, что риск опухолевого роста не зависит от размеров узла, их числа. Однако, установлена зависимость частоты рака с особенностями эхосемиотики узла, описываемого при ультразвуковом исследовании с учетом классификации TIRADS. Одним из ведущих методов диагностики является тонкоигольная аспирационная биопсия, чувствительность которой составляет 65–98 %, специ-
фичность – 75–100 %, положительная прогностическая ценность – 50–96 % [14].

Известно, что возможна трансформация структуры тиреоидного остатка после операции по поводу многоузлового зоба, независимо от объема удаленной ткани. Трансформация может идти по пути его гипо- или гипертрофии, а также оставаться без изменений [15–17]. Предрасполагают к гипертрофии тиреоидного остатка пролиферация тиреоидного эпителия и микроаденоматоз.

Органосохраняющее и органощадящее направление лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы, основанное на комплексной медикаментозной и радиойодтерапии (в том числе и склерозированием этанолом) не вытеснило хирургический метод [1–3]. Оперативные вмешательства вследствие своей эффективности и радикальности остаются методом выбора [18–20]. В настоящее время показаниями к хирургическому лечению являются узловой (или многоузловой) зоб с функциональной автономией, проявляющейся манифестным или субклиническим тиреотоксикозом, узловой (многоузловой, конгломератный) зоб с признаками компрессии смежных органов, узловой коллоидный зоб с косметическим дефектом [21–23].

Общепризнанным способом хирургического лечения при узловом коллоидном зобе и билатеральном поражении щитовидной железы является тиреоидэктомия, при одностороннем поражении – гемитиреоидэктомия [24, 25]. Однако при полинодозных вариантах зоба боле высока частота рецидива (61,8 %) [26–28].

Цель работы – улучшение результатов хирургического лечения больных с конгломератным и многоузловым зобом путем оптимизации диагностики и выбора лечебной тактики.

Материалы и методы исследования

В республиканском центре эндокринной хирургии с 1967 по 2019 г. оперированы 3637 больных от 15 до 82 лет, страдавших доброкачественными новообразованиями щитовидной железы, причем за последние 5 лет – 242 пациента.

В дооперационную диагностику входили клинический осмотр, проведение общепринятых лабораторных тестов, ультрасонография (УЗИ) щитовидной железы и шейных лимфатических узлов, электрокардиография и пункция узлов под ультразвуковой навигацией, оценка тиреоидного статуса, титра аутоантител. Пункционной биопсии в последние годы подвергаются пальпируемые и выявленные при сонографии узлы более 10 мм, а также клинически определяемые узловые образования менее 10 мм, инциденталомы, случайно выявленные при УЗИ, но с наличием сомнительных в отношении злокачественности признаков, а также образования при наличии отягощенного анамнеза в отношении рака. К признакам, допускающим вероятность недоброкачественности природы узла, относили узлы гипоэхогенной структуры, с нечеткими контурами, с центральной гиперваскуляризацией, узлы с наличием микрокальцинатов (точечных гиперэхогенных включений).

С целью оценки риска злокачественности использована классификация Bethesda, состоящая из 6 категорий. Морфологическую оценку зоба проводили при интраоперационном цитологическом и послеоперационном гистологическом исследовании.

При наличии компрессионного синдрома проводили рентгенографию грудной клетки, сканирование щитовидной железы, фибробронхоскопию, КТ средостения и грудной клетки.

Статистический анализ данных проведен с использованием пакета программ Statistica 6.0. Критический уровень статистической значимости принимали равным 0,05.

Результаты исследования
и их обсуждение

Из 3637 оперированных пациентов конгломератный и многоузловой зоб с компрессией органов шеи был выявлен у 123 больных. Пациенты женского пола составили 113 (91,87 %), мужского – 10 (8,13 %) чел. Пациентов в возрасте от 20 до 40 лет было 29 (23,58 %), от 40 до 60 лет – 71 (57,72 %), старше 60 лет – 23 (18,70 %). Смешанный зоб был выявлен у 65 (52,85 %), узловой зоб стал показанием к операции у 58 (47,15 %) пациентов. Зоб III степени по О. В. Николаеву выявлен у 25 (20,33 %), IV – у 39 (31,70 %) пациентов, V степени – 59 (47,97 %) больных. Эутиреоз диагностирован у 101 больного (82,11 %), гипертиреоз – у 22 (17,89 %) больных, в том числе тиреотоксикоз легкой степени – у 6 больных, средней тяжести – у 13, тяжелой степени – у 3.

Предоперационной подготовке необходимо уделять особое внимание, особенно при наличии тиреотоксикоза. Медикаментозная предоперационная терапия (тиреостатики, адреноблокаторы и др.) продолжительностью до 1–1,5 лет проводилась у пациентов с нейрогуморальной стадией. В случае неэффективности устанавливались показания к операции. При наличии висцеропатической стадии медикаментозная терапия носила исключительно характер предоперационной подготовки. К сожалению, у 20 % пациентов с тиреотоксикозом консервативная терапия не позволяла достичь эутиреоза или сопровождалась тяжелыми токсико-аллергическими осложнениями. В этой ситуации единственно возможным было использование таких эфферентных и квантовых способов лечения [1], как аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови (АУФОК), плазмаферез (ПА), гепаринкриопреципитатаферез (ГКПА) или озонотерапия [20, 24, 29].

Ультрафиолетовое облучение аутокрови проводилось с помощью аппарата «Изольда» МД-73М. На курс лечения назначалось оптимальное число 3–5 сеансов АУФОК. При выборе оптимального интервала между отдельными сеансами АУФОК-терапии руководствовались достижением наибольшего клинического эффекта, временем его наступления и безопасностью для больного. Сеансы проводили, как правило, через день, так как удлинение временного интервала между ними снижало положительный эффект.

Нами изучены гормоны щитовидной железы трийодтиронина и тироксина до и после УФО аутокрови. Было выявлено снижение уровня тиреогормонов до границ нормы, что свидетельствует о выраженном эффекте переливания облученной аутокрови. Уровень лейкоцитов и лейкоцитарная формула были типичными для тиреотоксикоза и отражали угнетение лейкопоэза, проявляющиеся в лейкопении и относительно лимфоцитозе. После проведения сеансов АУФОК наблюдалось статистически достоверное повышение числа лейкоцитов и моноцитов, отвечающих за проявление аутогрессии, снижение СОЭ.

После ультрафиолетового облучения аутокрови происходило достоверное увеличение уровня Т-лимфоцитов, дальнейший рост числа В-лимфоцитов за счет активации дифференциации О-лимфоцитов, и эти изменения считаются прогностически благоприятными для предстоящей операции. Кроме того, происходило уменьшение содержания иммуноглобулинов основных классов, несмотря на обнаруженное увеличение содержания В-лимфоцитов. Считаем, что
АУФОК, оказывая мембранотропное действие на В-лимфоциты, блокирует их способность к реакции бласттрансформации.

Включение УФО аутокрови в предоперационную подготовку способствовало улучшению общего состояния больных, стабилизации артериального давления и урежению ритма сердечных сокращений, нормализация сна и аппетита, уменьшению слабости и проявлений офтальмопатии. Клиническая манифестация эутиреоза, достигнутого в результате УФО аутокрови в комбинации с медикаментозной терапией, сопровождалась изменением гормонального тиреоидного статуса. По достижении эутиреоидного состояния больные были оперированы. Летальных исходов не было. Тиреотоксический криз легкого течения отмечен у 2 больных.

В предоперационной подготовке при тиреотоксикозе наибольшее распространение получил дискретный плазмаферез (ДПА). После курса ПА достоверно снижается активность тиреостимулирующих антител, которые ответственны за развитие тиреотоксикоза. Снижение титра ТСА коррелирует с позитивными изменениями клиническими течения заболевания. Однако через 2–3 суток после ПА уровень ТСА вновь достигает исходных значений, что наряду с выделением из организма тиреогормонов, аутоантител, ЦИК плазмоферез способствует активации антиоксидантной системы.

Включение в предоперационную подготовку плазмосохраняющих операций на основе криопреципитатафереза способствовало сокращению сроков предоперационной подготовки, эффективному достижению эутиреоза, что способствовало существенному улучшению результатов предоперационного лечения и в ряде случаев отказу от ранее намеченной операции.

К числу патогенетических факторов тиреотоксикоза, играющих существенную роль в развитии эндотоксикоза, наряду с аутоиммунными сдвигами и гиперпродукции гормонов относятся тканевая гипоксия и нарушение окислительного фосфорилирования, а также морфофункциональные изменения мембранных структур. В арсенале средств купирования синдрома эндогенной интоксикации немаловажное значение имеет инфузионная озонотерапия. При парентеральном введении озона моделируется детоксикационная функция монооксигеназной системы за счет его первичных реакций с низко- и высокомолекулярным соединениями и образования озонидов. В результате реактивации кислородного гомеостаза проявляются иммуномоделирующие свойства озона. При парентеральном введении озона обнаруживается его биоэнергический, биосинтетический и вазодилятационный эффект, что улучшает деятельность дыхательной, сердечно-сосудистой и выделительной систем. В зависимости от характера заболевания, эффективности метода курс лечения составлял 5–7 сеансов по 200 мл хлорида натрия.

У всех больных по окончании курса озонотерапии происходило уменьшение тахикардии и снижение систолического давления. Наблюдался выраженный антиоксидантный эффект озона. Концентрация малонового диальдегида после курса лечения снизилась на 48,1 %. Это значительно больше, чем при других методах детоксикации. Содержание молекул средней массы упало на 43,6 %.

Выбор адекватного анестезиологического обеспечения операции. До 1995 г. преобладала местная инфильтрационная анестезия или нейролептаналгезия, а с 1995 г. все операции выполнены под внутривенным наркозом с искусственной вентиляцией легких.

В последние 10 лет отмечено общее снижение числа операций на 25 %, что объясняется тенденцией более сдержанного подхода к хирургическому лечению ряда форм зоба и применением органосохраняющих методов. Вместе с тем отмечено увеличение на 22 % операций у мужчин и на 38 % – при многоузловом и конгломератном зобе, вызывающих компрессионный синдром.

Объем операции зависел от формы зоба и функционального состояния щитовидной железы. Субтотальная резекция щитовидной железы выполнена 201 (34,4 %) при билатеральном поражении железы коллоидными или пролиферирующими узлами. Гемитиреоидэктомия у 277 (47,4 %) выполнена при коллоидном многоузловом зобе или аденоме щитовидной железы с поражением одной анатомической доли. Экономная резекция щитовидной железы выполнена у 25 (4,3 %) с изолированными узлами и при билатеральном поражении органа. Тотальная тиреоидэктомия у 36 (6,2 %) была выполнена при раке щитовидной железы и конгломератном зобе на фоне аутоиммунного тиреоидита. Удаление рецидивного зоба выполнено 45 (7,7 %) пациентам. При гистологическом исследовании у 23 (3,9 %) больных обнаружен рак, у 58 (9,9 %) – аутоиммунный тиреоидит.

Больные выписывались из клиники на 5–6-е сутки в удовлетворительном состоянии. Продолжительность послеоперационного периода составила 5,4 ± 1,5 дня. Летальных исходов не было.

В ближайшем послеоперационном периоде выявлены такие осложнения, как кровотечение – у 2 (1,63 %) больных, монолатеральный или билатеральный парез возвратного гортанного нерва – у 5 (4,07 %), гипопаратиреоз – у 2 (1,63 %). В 22,2 % случаях послеоперационные осложнения выявлены у пациентов с односторонним поражением щитовидной железы, в 77,8 % – при билатеральном поражении.

Сроки восстановления трудоспособности зависят от тяжести заболевания, наличия и характера осложнений. При клиническом выздоровлении сохранялись субклинические признаки системных и органных нарушений, имевшихся до операции. Поэтому больные нуждаются в проведении послеоперационных реабилитационных мероприятий и периодическом обследовании (УЗИ тиреоидного остатка и зоны операции, определение ТТГ, тироксина и трийодтиронина).

Установлено, что после операции по поводу тяжелого тиреотоксикоза в течение длительного времени могут сохраняться нарушения белкового обмена, функции сердечно-сосудистой системы. Пациентов беспокоят транзиторные неврологические нарушения и фонации. Тем не менее почти половина оперированных больных проходят ежегодные диспансерные обследования нерегулярно, не соблюдают режим труда, что в конечном счете отражается на качестве жизни.

Отдаленные результаты и качество жизни зависят также от качества предоперационной подготовки. После операции на щитовидной железе отмечено ежегодное нарастание доли пациентов с тиреоидной недостаточностью, что определяет необходимость проведения заместительной терапии. После операции рекомендуем проводить терапию L-тироксином, исключение трудовой деятельности в ночное время и в неблагоприятных производственных условиях.

Для достижения эффективной послеоперационной реабилитации больных с тиреоидной патологией особое значение имеют активные и регулярные визиты к эндокринологу, контроль тиреоидных гормонов с коррекцией заместительной терапии в зависимости от уровня гормонального фона. Оперированные больные нуждаются в рациональном трудоустройстве и периодических осмотрах хирурга, проведении плановых ультразвуковых исследований с целью контроля за состоянием тиреоидного остатка.

Таким образом, многоузловой зоб в большинстве случаев поражает одну анатомическую долю, конгломератный зоб – чаще поражает обе доли железы. При многоузловом и конгломератном поражении щитовидной железы необходимо выполнять комплексное УЗИ с прицельной пункцией узлов, подозрительных на рак с учетом классификации TIRADS. Сравнительный анализ различных методов диагностики многоузлового и конгломератного зоба установил преимущества прицельной тонкоигольной аспирационной биопсии под УЗ-навигацией с последующим цитологическим исследованием материала из сомнительных в отношении злокачественной трансформации узлов.

И в настоящее время эффективным, радикальным и относительно безопасным методом лечения заболеваний щитовидной железы следует считать хирургическое лечение. Выполнение органосохраняющей гемитиреоидэктомии показано только при коллоидном зобе и (или) аденоме щитовидной железы с ее односторонним поражением. Субтотальные резекции показаны при билатеральном поражении, при монолатеральном поражении щитовидной железы фолликулярной опухолью. При мультифокусном поражении железы, аутоиммунном многоузловом и конгломератном поражении с компрессией органов шеи, а также при сочетании с опухолевыми или пролиферативными узлами больному необходимо выполнение тотальной тиреоидэктомии с последующей заместительной терапией. В отдаленные сроки после хирургического лечения больные нуждаются в диспансеризации и медицинской и социально-трудовой реабилитации.

"

Колоректальный рак

Колоректальный рак возникает, когда клетки, выстилающие толстую и прямую кишку, бесконтрольно разрастаются. Эти клетки создают опухоль, известную как рак (метастатическая опухоль).

Каковы симптомы колоректального рака?

Колоректальный рак на ранних стадиях обычно протекает бессимптомно.

Часто встречающиеся симптомы колоректального рака:

Запор или диарея Кровотечение или спазмы в прямой кишке Темные пятна крови в стуле или на стуле Дискомфорт или вздутие живота Усталость и потеря аппетита Боль в области таза Факторы риска и причины колоректального рака Возраст. Вероятность заболеть колоректальным раком увеличивается с возрастом. Пол. Мужчины чаще болеют колоректальным раком. Полипы. Эти разрастания на внутренней поверхности толстой или прямой кишки являются предраковыми. Аденома — тип полипа, который с высокой вероятностью вызывает колоректальный рак. Личный анамнез — если у пациента уже был колоректальный рак, есть вероятность рецидива до 60 лет. Семья. Наличие семейного анамнеза колоректального рака. Питание. Определенные типы питания, которые содержат много жира и холестерина и мало клетчатки, могут привести к колоректальному раку. Образ жизни. Курение, употребление алкоголя и избыточный вес могут привести к колоректальному раку. Диабет. Люди с диабетом более склонны к развитию колоректального рака. Диагностика колоректального рака Полный анализ крови (ПАК)

Полный анализ крови (ПАК) помогает подсчитать количество различных типов клеток в крови. Тест ферментов печени Тест ферментов печени — это анализ крови, проводимый для проверки функции печени. Тест на онкомаркеры

Тест на онкомаркеры проводится для проверки наличия онкомаркеров, веществ, вырабатываемых клетками колоректального рака.

МСН & ВН тест

МСН & ВН тестирование проводится для определения, демонстрируют ли раковые клетки высокие уровни генных изменений, микросателлитную нестабильность (МСН), а также проверить, есть ли у раковых клеток изменения в функции восстановления несоответствия (ВН).

Компьютерная томография

КТ помогает врачу получить подробное изображение толстой кишки. УЗИ брюшной полости

Ультразвук используется для получения изображения внутренних органов, чтобы определить, распространился ли рак.

Эндоректальная МРТ МРТ используется, чтобы определения места локализации колоректального рака. ПЭТ КТ В определенных ситуациях ваш врач может порекомендовать ПЭТ-КТ. Диагностическая колоноскопия

При диагностической колоноскопии вся толстая и прямая кишки проверяется с помощью колоноскопа, тонкой гибкой трубки с подсветкой и небольшой видеокамерой на конце.

Проктоскопия

При проктоскопии прямую кишку проверяют с помощью проктоскопа, тонкой жесткой трубки с подсветкой с небольшой видеокамерой на конце, которая вводится через задний проход.

Биопсия

При биопсии небольшой кусочек ткани, обычно часть толстой кишки, берут и отправляют в лабораторию для проверки на наличие колоректального рака.

Варианты лечения колоректального рака Ниже приведены распространенные варианты лечения рака прямой кишки. Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство в большинстве случаев предпочтительно в качестве первой линии вмешательства при колоректальном раке, особенно на ранних стадиях рака. Опухоль удаляется, а также соседние лимфатические узлы также могут быть удалены. Кишечник обычно зашивают, но иногда прямую кишку удаляют и для сбора стула используют мешок для колостомы.

Химиотерапия

Химиотерапия — это терапия с использованием противоракового препарата, который помогает замедлить или остановить рост быстро делящихся клеток, вызывающих рак. Он предотвращает рост быстро делящихся клеток, убивая эти клетки.

Несмотря на свои побочные эффекты, химиотерапия по-прежнему остается наиболее широко используемым методом лечения рака. В отличие от лучевой терапии и хирургического лечения, которые лечат раковые клетки в определенных местах, химиотерапевтические препараты могут убивать раковые клетки, которые метастазировали (распространились) в различные органы тела.

"

Конъюнктивит симптомы и лечение

Бактериальный конъюнктивит у ребенка: причины, симптомы, лечение, осложнения

Конъюнктивит – воспаление конъюнктивы (прозрачной соединительной оболочки глаза), сопровождающееся гиперемией и отеком. Чаще всего воспалительный процесс захватывает оба глаза. Признаки конъюнктивита варьируются в зависимости от возбудителя. Патология распространенная и встречается у детей любых возрастных групп.

Причины конъюнктивита и основные виды заболевания

Воспалительный процесс может развиться из-за агентов инфекционного или неинфекционного происхождения. Основные причины конъюнктивита:

аденовирусы: если у ребенка помимо воспаления конъюнктивы присутствуют симптомы ОРВИ, то, скорее всего, диагностируют вирусный конъюнктивит. У детей 50% заболеваний вызваны именно аденовирусами, бактерии: густое отделяемое желтого или серого цвета, набухание и слипание век свидетельствуют о том, что у ребенка бактериальный конъюнктивит. Возбудителями обычно являются стафилококки, стрептококки, пневмококки, гонококки, гемофильная палочка. Гонорейный (гонококковый) конъюнктивит диагностируют у новорожденных, аллергены: зуд, отек, покраснение, водянистые выделение из глаз и носа говорят о том, что воспаление вызвала аллергическая реакция на раздражитель (пыль, пыльца, дым, хлорированная вода и другие), хламидии: развивается хламидийный конъюнктивит глаз у детей до года. Заражение происходит от больной матери во время родов. Подробнее о хламидиозе – на нашем сайте https://dobrobut.com/, вирус герпеса: в последнее время стали чаще встречаться герпетические конъюнктивиты у детей, при которых на краях век появляются везикулы и пустулы.

Причиной конъюнктивита могут быть механические раздражители: инородные тела, химические агенты, ультрафиолетовое излучение.

Симптомы конъюнктивита у детей

Воспаления конъюнктивы сопровождается:

гиперемией (покраснением) фиброзной оболочки глаз, точечными кровоизлияниями под конъюнктиву, отеком век, водянистыми или слизисто-вязкими выделениями из глаз, ощущением «песчаной пыли» в глазах, пульсирующей/ноющей болью, резью, жжением, зудом, чувствительностью к свету, слезотечением, неоваскуляризацией (разрастанием сосудов) роговицы, точечными эпителиальными эрозиями, нечетким зрением.

Аллергический конъюнктивит обычно сопровождается симптомами сенной лихорадки: чиханием, першением горла, насморком. Больные жалуются на непереносимый зуд, слизистые выделения. Наблюдается гиперплазия сосочков, образуются комочки густой слизи на ресницах. Гнойный конъюнктивит может протекать с повышенной температурой, болью в горле, обильным гнойным отделяемым.

По клиническому течению различают острые и хронические конъюнктивиты. Для первых характерно быстрое развитие симптоматики: отек, гиперемия, выделения из глаз. При хроническом течении клиническая картина сглажена, заболевание протекает вяло.

Диагноз «конъюнктивит» ставят после визуального осмотра глаза ребенка и посева из конъюнктивы на патогенную микрофлору. Если этиология не очевидна, определяют возможность механического раздражения. Довольно часто инородное тело может маскировать конъюнктивит.

Лечение конъюнктивита у детей

При появлении любых изменений в глазе у ребенка следует проконсультироваться у окулиста. Симптомы конъюнктивита у детей схожи с таковыми при других патологиях глаз, поэтому необходима дифференциальная диагностика, чтобы исключить более глубокие воспалительные заболевания или присутствие инородного тела. Боль, светобоязнь, отсутствие реакции на «протокольную» терапию конъюнктивита свидетельствуют о других патологиях глаз: увеите, кератите, склерите, эписклерите, герпесе опоясывающем офтальмическом.

Лечение конъюнктивита у детей варьируется в зависимости от этиологии. Специфической терапии вирусного конъюнктивита не существует, поэтому медикаменты не назначают. Обычно воспаление конъюнктивы проходит самостоятельно в течение одной–трех недель, но необходим гигиенический туалет глаз. Родителей маленьких пациентов врач информирует о контагиозности (заразности) заболевания и мерах предосторожности: не разрешать ребенку трогать глаза руками, воздержаться от контактов с другими детьми, пользоваться индивидуальным полотенцем и так далее.

При аллергическом конъюнктивите желательно выявить аллерген и избегать контакта с ним. Облегчить состояние ребенка может холодный компресс. Медикаментозную терапию проводят по схеме, назначенной врачом-офтальмологом. Для быстрого купирования симптомов закапывают антигистаминные и сосудосуживающие препараты. Также применяют мазь с гидрокортизоном, которая хорошо снимает отек и уменьшает зуд. Длительность лечения не должна превышать двух недель. Комплексная терапия подразумевает использование стабилизаторов тучных клеток (кромогликат натрия) в виде глазных капель.

Лечение бактериального конъюнктивита: возможные осложнения

Терапия бактериального конъюнктивита зависит от выявленной микрофлоры. Детям назначают глазные капли: хлорамфеникол (левомицетин), сульфацил натрия 20% и/или мази, например тетрациклиновую. Обязателен туалет и промывание глаз, только после этого закапывают лекарство: моют руки, укладывают ребенка и наклоняют его голову назад. Если малыш боится, то проще капать лекарство во внутренний угол закрытого глаза. Когда он откроет глаза, капли попадут внутрь.

Чем лечить конъюнктивит ребенку 2-3 лет, если некоторые капли вызывают жжение? В таком возрасте малышам обычно назначают мазь. Чистыми руками следует осторожно оттянуть нижнее веко ребенка немного вниз и запустить ленту мази вдоль его края. При моргании лекарство равномерно растечется по слизистой.

Самолечение или нарушение назначенной врачом схемы приема лекарств чревато переходом острого конъюнктивита в хронический. Самое распространенное осложнение конъюнктивита – кератит (воспаление роговицы). Своевременное обращение к врачу и строгое выполнение всех рекомендаций – залог здоровья глаз ребенка.

"

Причины развития, диагностика и методы терапии коллоидного зоба щитовидной железы

Зоб является следствием функциональных расстройств щитовидной железы и часто именно по увеличению этого органа больные узнают о проблемах с щитовидкой. Одной из причин возникновения зоба служит повышение содержащейся в клетках щитовидной железы белковой жидкости – тогда ставят диагноз коллоидный зоб.

Что такое коллоидный зоб щитовидной железы?

Так называют доброкачественное образование, проявляющееся в увеличении этого эндокринного органа из-за нарушения нормального оттока коллоида и его скопления внутри одного или множества фолликулов.

Коллоид – это содержимое фолликулов (мешочков, из которых состоит орган) щитовидной железы, желеобразное по структуре и включающее в себя йод, аминокислоты и белок тиреоглобулин, необходимый для синтеза жизненно важных для человека гормонов – тироксина и трийодтиронина.

Разновидности заболевания

Эндокринологи классифицируют три основных вида коллоидного зоба, различающиеся размерами и структурой:

1. Диффузный зоб. Данное образование характеризуется одинаковым по всей площади органа поражением тиреоидной ткани, что приводит к ее разрастанию, и отсутствием узлов.

Разновидности этой формы коллоидного зоба:

Диффузный токсический зоб – это патологическое равномерное изменение обеих долей щитовидной железы, при котором её масса сильно возрастает. Возникшую в результате опухоль на передней стороне шеи невозможно не заметить.
Диффузно-коллоидный зоб возникает вследствие снижения потребности человеческого организма в тиреоидных гормонах и скоплении в щитовидной железе коллоида, что приводит к образованию коллоидных кист. Пальпация при данной патологии не вызывает болезненных ощущений, а сама щитовидка эластична и не соединена с кожей.

2. Узловой коллоидный зоб. Это наиболее распространенный вид зоба, проявляющийся формированием одного крупного или множественных коллоидных узлов на щитовидной железе. Размеры узлов могут варьироваться от 1 мм до 10 см в диаметре.

Коллоидный пролиферирующий – такое название получил этот зоб в связи с тем, что данная патология склонна к быстрому разрастанию ткани путем деления клеток.

Группу риска преимущественно составляют женщины, страдающие миомой матки или дефицитом йода в организме, а также люди старше сорока лет, постоянно находящиеся в неблагоприятных экологических условиях.

В результате данного заболевания щитовидная железа увеличивается, на шее больного выявляется припухлость и узлы, четко ощутимые при прощупывании. Человеку становится трудно глотать и дышать, вены на шее разбухают. Больной жалуется на головокружение и слабость.

Принято различать следующие подвиды узлового коллоидного зоба:

диффузно-узловой характеризуется равномерным образованием узелков,
конгломератный подразумевает соединение нескольких узлов в один,
нетоксичный узловой связан с гормональной перестройкой организма в переходном возрасте и не представляет опасности, так как не изменяются ни структура щитовидной железы, ни её работоспособность,
токсичный узловой вызван сверх выработкой тиреоидных гормонов и способен спровоцировать кардиологические и онкологические заболевания.
Почему возникает патология?

Основная причина, влияющая на развитие коллоидного зоба, – это дефицит йода в организме. Испытывая недостаток йода, необходимого для нормальной организации метаболических процессов, щитовидная железа активизируется и восполняет нехватку йода, "отвоевывая" его из крови. Всё это провоцирует усиленную выработку коллоида, следствием чего является увеличение количества и размера фолликулов.

Другими факторами, способствующими прогрессированию данной патологии, являются:

1. Возраст. Ряд фолликулов становится более активным, когда человек перешагнул сорокалетний рубеж. Такая активность влечет за собой быстрое старение тиреоидных клеток, составляющих внутреннюю оболочку фолликула, и их отмирание. В итоге на их месте образуются пустоты – полости, где локализуется коллоидное вещество.

2. Пол. Женщины более подвержены заболеваниям щитовидной железы, чем мужчины. Связано это с непостоянством гормонального фона, обусловленного физиологическими процессами в женском организме оп типу:

менструальный цикл,
беременность,
лактация,
аборты,
климактерический период.

3. Неблагоприятные экологические условия. Радиация, ультрафиолет, контактирование с ядовитыми химикатами, загрязненная окружающая среда способствуют росту тиреоидной ткани.

5. Вредные привычки.

6. Психологические травмы.

7. Систематические стрессы.

8. Заболевания инфекционной и простудной этиологии, снижающие иммунитет и ослабляющие тиреоидную ткань перед агрессивными токсинами и вирусами.

9. Отравление табачным дымом или другими вредными веществами.

10. Переохлаждение. Вызванные им сосудистые спазмы нарушают отток белкового секрета (коллоида), становясь причиной его застоя.

12. Заболевания органов эндокринной системы. Любое нарушение обмена веществ, дисбаланс гормонов, синтезируемых гипофизом, яичниками или надпочечниками, влияют на состояние тканей щитовидной железы и могут положить начало развитию патологий этого органа.

Симптоматика

Бессимптомное начало коллоидного зоба приводит к тому, что человек узнает о проблемах с щитовидной железой уже тогда, когда заболевание дает о себе знать множеством неприятных проявлений, которые свидетельствуют о конкретной разновидности данной патологии:

1. При эутиреозе (когда гормоны щитовидка вырабатывает в норме, а коллоидное содержимое увеличивается) наблюдаются такие жалобы:

сдавливание горла,
увеличение передней части шеи,
сложности с проглатыванием,
трудности с дыханием,
постоянные мигрени,
головокружения,
шум в голове как следствие сдавленных сосудов,
ком в горле, вызывающий покашливание.
увеличение веса,
депрессивные состояния,
повышенная утомляемость,
отечность,
замедленное сердцебиение,
сухость кожи и волос,
вялость,
проблемы с опорожнением кишечника (запоры),
заторможенность.
повышенная нервозность,
агрессивность,
ранимость,
плаксивость,
панические атаки,
учащенное сердцебиение,
потливость,
потеря веса,
жидкий стул,
стойкое повышение температуры до 37,9 на протяжении определенного периода.
Методы диагностики

Если вовремя диагностировать коллоидный зоб, можно существенно ускорить процесс выздоровления и избежать нежелательных осложнений. Поэтому не стоит откладывать визит к эндокринологу при малейших подозрениях на проблемы с щитовидкой.

Врач при уточнении диагноза будет опираться на следующие методы диагностики:

анамнез пациента,
пальпация щитовидной железы,
анализ крови на уровень гормонов щитовидки (Т3, Т4),
ультразвуковое исследование органа с использованием допплера,
биопсия при условии увеличении железы более чем на сантиметр,
рентгено- и томографические исследования.
Лечение коллоидного зоба щитовидной железы

Патология не является смертельно опасной. Лишь в запущенных случаях для лечения коллоидного зоба применяется хирургическое вмешательство. В остальных ситуациях назначают достаточно эффективное медикаментозное лечение.

Чтобы назначить грамотное лечение, врачу надо учитывать ряд факторов:

возраст пациента,
форму заболевания,
общий анамнез.
Медикаментозное

Йодосодержащие препараты назначаются в том случае, если нет функциональных расстройств щитовидки, пораженной диффузно-коллоидным зобом. Если увеличена выработка тиреоидов, то рекомендуют тиреостатики – Мерказолил или Тиамазол.

При снижении функции эндокринного органа больному назначают курс синтетических гормонов – Эутирокса или L-тироксина. При необходимости во время пункции делают склерозирование узловых образований этиловым спиртом.

Оперативное

Оперируют многоузловой коллоидный зоб, когда он, сдавливая соседние органы и пережимая нервные окончания, негативно влияет на их работу и мешает нормальной жизнедеятельности человека.

В случае быстрого увеличения органа, последствием которого стала деформация шеи, также назначают операцию.

Показано хирургическое вмешательство и при имеющихся случаях раковых изменений щитовидной железы у родственников пациента.

В ходе операции врач удаляет узел или часть железы с многочисленными новообразованиями. При значительном поражении органа принимается решение о полной резекции щитовидки.

Удаленный орган или его часть врач отправляет на гистологию с целью выяснения характера опухоли и выбора методов дальнейшей терапии.

Постоперационный период преимущественно проходит без осложнений. Гормональное состояние прооперированной щитовидной железы нормализуется, пораженные коллоидным зобом ткани восстанавливаются.

После подобной операции человек обязан до конца своей жизни употреблять замещающие гормональные препараты.

Альтернативное

Это лечение коллоидного зоба с использованием методов народной медицины для замедления разрастания тканей щитовидной железы.

Наибольшей популярностью пользуются:

настойка корней белой лапчатки,
отвар из черноплодной рябины,
шейные компрессы с капустными листьями или одуванчиками,
йодная сетка, нанесенная на любой участок тела.
Прогноз

Своевременное выявление и грамотное лечение коллоидного зоба в 90 % случаев дает положительный результат, на основе которого можно рассчитывать на благоприятный исход.

Как предотвратить болезнь?

Чтобы избежать проблем со щитовидной железой и препятствовать повторному заболеванию, необходимо вести здоровый образ жизни, правильно питаться, не забывать про пищевые йодсодержащие добавки.

При диагностированном йододефиците необходимо употреблять следующие продукты питания:

морепродукты (креветки, треска, форель),
йодированная соль,
яйца,
фейхоа,
яблоки с зернышками,
хурма,
шпинат,
хлеб из ржи.
каши, зерновой хлеб,
фрукты,
бобовые, особенно фасоль,
из овощей преимущественно свекла и тыква,
свежевыжатые соки,
употребление большого количества воды.
"

Признаки и симптомы рака толстой кишки

Мысль о колоректальном раке может быть невероятно страшной, особенно когда не всегда есть признаки и симптомы, предупреждающие о его наличии. И, к сожалению, к тому времени, когда вы почувствуете симптомы, рак может быть уже запущен. Поэтому, в зависимости от вашего возраста, семейной истории и других факторов риска, мы в Rocky Mountain Cancer Centers (RMCC) рекомендуем регулярно проходить скрининг на рак толстой кишки у вашего лечащего врача. Мы также рекомендуем вам ознакомиться с ранними признаками рака толстой кишки. Чем больше вы понимаете, на что следует обратить внимание, тем больше шансов обнаружить рак толстой или прямой кишки на ранней стадии, когда он наиболее поддается лечению.

Ранние признаки колоректального рака

В большинстве случаев рак толстой кишки начинается как небольшие, нераковые (доброкачественные) скопления клеток, называемые аденоматозными полипами, которые со временем могут перерасти в рак.

Некоторые симптомы, которые не следует игнорировать, поскольку они могут быть признаками рака толстой кишки, включают: Изменения в привычках кишечника, такие как диарея, запор или сужение стула, которые продолжаются более нескольких дней Ректальное кровотечение или кровь в кале Стул темного цвета Необъяснимая потеря веса Усталость или слабость Ощущение невозможности опорожнить кишечник Дискомфорт в животе (например, вздутие, газы или спазмы)

СООТВЕТСТВУЮЩЕЕ ЧТЕНИЕ 5 общих признаков рака толстой кишки, которые легко пропустить

У многих людей признаки заболевания появляются уже на ранней стадии - многие из них можно не заметить. Узнайте о 5 основных признаках рака толстой кишки, которые легко пропустить.

Когда следует посетить врача

Важно помнить, что эти симптомы не всегда означают рак. Иногда они являются результатом чего-то другого, например, инфекции, геморроя, синдрома раздраженного кишечника (СРК) или воспалительного заболевания кишечника (ВЗК). Тем не менее, вы всегда должны записаться на прием к врачу, если у вас есть какие-либо из этих проблем. Раннее выявление с помощью надлежащих колоректальных скринингов может облегчить лечение рака толстой кишки.

В надежде предотвратить рак толстой кишки или выявить его на ранней стадии Американское онкологическое общество рекомендует большинству людей со средним риском регулярно проходить обследование толстой кишки, начиная с 45 лет. Однако если у вас есть семейная история заболевания или другие факторы риска, которые могут увеличить ваши шансы заболеть раком толстой кишки, ваш врач может порекомендовать вам пройти обследование в более раннем возрасте.

Для скрининга рака толстой кишки можно использовать несколько различных тестов. RMCC рекомендует вам поговорить с вашим лечащим врачом, чтобы узнать, когда вам следует пройти скрининг и какой тест (тесты) для скрининга толстой кишки принесет вам наибольшую пользу.

СООТВЕТСТВУЮЩЕЕ ЧТЕНИЕ Когда следует начинать скрининг рака толстой кишки?

Скрининг важен, потому что он может предотвратить колоректальный рак, обнаруживая любые отклонения от нормы и своевременно леча их до того, как они перерастут в рак.

"

Конъюнктивит - симптомы и лечение

Сегодня тема нашей беседы посвящена «красным глазам», а если быть точнее такому распространённому заболеванию, как конъюнктивит. Наверное, на земле нет ни одного человека, которого бы не посетила эта болезнь хотя бы раз в жизни.

Конъюнктивит может носить аллергический характер, но также может быть вызван бактериальной или вирусной инфекцией.

Но все эти формы объединяет одно: При конъюнктивите происходит воспаление слизистой оболочки глаза, которое сопровождается следующими симптомами: Покраснением, Воспалением, Жжением и отёчностью век, Усиленным слезоотделением и выделениями гнойного характера, Неприятными болевыми ощущениями и т.д.

Многие из нас уверены, что существующий популярный народный рецепт, как промывание глаз чаем, способен избавить нас от данного заболевания. Конечно, чай обладает антиспастическими свойствами, т.к. в нем много дубильных веществ, но может он применяться только в качестве дополнения к основному лечению, которое должно проводиться под наблюдением специалиста.

Лечение всегда назначается в зависимости от: Факторов, вызвавшего его, Стадии протекания процесса, Характера заболевания. При отсутствии медикаментозного вмешательства возможны осложнения конъюнктивита в виде: возникновения кератита: воспаление роговицы, снижения уровня остроты зрения, появления абсцессов и флегмон.

Только врач-офтальмолог сможет точно определить действительно ли у Вас инфекционное заболевание или просто повышенное покраснение глаз, вследствие переутомляемости.

Записаться к врачу-офтальмологу, Агафоной Елене Владимировне, Вы можете у наших администраторов по телефону:+ 7 (495) 642-88-62. Мы ждем Вас в самом центре Москве, по адресу: Сретенка д. 9 (м. Чистые Пруды, м. Сретенский бульвар, м. Трубная, м. Сухаревская).

Отзывы и сертификаты

пн-пт: 08:00-21:00 сб-вс: 09:00-18:00 г. Москва ул. Сретенка, д. 9

Требование по вакцинации 60% от общей численности работников организации выполнено Направления Акушерство Аллергология Анализы и диагностика Вызов врача на дом Гастроэнтерология Гинекология Гомеопатия Дерматология и Трихология Диетология Калькулятор, диспансеризация (CHECK-UP (Чекап)) Кардиология Колопроктология Диспансеризация (CHECK-UP (Чекап)) Лабораторная диагностика Программы Диагностики Covid-19 от 2 900 руб. Программы Реабилитации Covid-19 от 1 520 руб. Рентген Ультразвуковая диагностика

Все медицинские услуги клиники осуществляются в полном соответствии с Лицензией № ЛО-77-01-016561 от "24" августа 2018 г. (срок действия – бессрочно) и стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными Минздравом России. Юр. лицо: ООО «Инвестиционный медицинский холдинг». Вся представленная на сайте информация, касающаяся стоимости услуг, носит информационный характер и ни при каких условиях не является публичной офертой, определяемой положениями Статьи 437(2) Гражданского кодекса РФ.

Версия сайта для слабовидящих находится в разработке Записаться на прием Обратная связь Оставить
отзыв Отзыв о враче Валерий Ломаносов

В середине года перенес операцию по удалению парапроктита. Хирург провела операцию хорошо, но ранка после операции окончательно не заживала несколько месяцев. Фактически наугад обратился к Валерию Михайловичу, повезло (не секрет, что поиск хорошего врача у нас в стране - это лотерея и деньги ничего не гарантируют) - на первой консультации доктор назначил ряд лекарств и процедур, которые за 2 недели радикально помогли. Мои наилучшие рекомендации - интеллигентный, внимательный и опытный доктор.

Отзыв о враче Валерий Ломаносов

В середине года перенес операцию по удалению парапроктита. Хирург провела операцию хорошо, но ранка после операции окончательно не заживала несколько месяцев. Фактически наугад обратился к Валерию Михайловичу, повезло (не секрет, что поиск хорошего врача у нас в стране - это лотерея и деньги ничего не гарантируют) - на первой консультации доктор назначил ряд лекарств и процедур, которые за 2 недели радикально помогли. Мои наилучшие рекомендации - интеллигентный, внимательный и опытный доктор.

Отзыв о клинике

В середине года перенес операцию по удалению парапроктита. Хирург провела операцию хорошо, но ранка после операции окончательно не заживала несколько месяцев. Фактически наугад обратился к Валерию Михайловичу

Отзыв о враче Валерий Ломаносов

В середине года перенес операцию по удалению парапроктита. Хирург провела операцию хорошо, но ранка после операции окончательно не заживала несколько месяцев. Фактически наугад обратился к Валерию Михайловичу, повезло (не секрет, что поиск хорошего врача у нас в стране - это лотерея и деньги ничего не гарантируют) - на первой консультации доктор назначил ряд лекарств и процедур, которые за 2 недели радикально помогли. Мои наилучшие рекомендации - интеллигентный, внимательный и опытный доктор.

"

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Многоузловой коллоидный зоб. Клиника, диагностика, принципы оперативного и консервативного лечения

Автореферат диссертации по медицине на тему Многоузловой коллоидный зоб. Клиника, диагностика, принципы оперативного и консервативного лечения

ЗЕНКИН Валерий Сергеевич

На правах рукописи

МНОГОУЗЛОВОЙ КОЛЛОИДНЫЙ ЗОБ

КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОГО И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Специальность— 1-1 0(1.27 — хирургия

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Военно-медицннской академии.

Научный консультант: доктор медицинских паук профессор Н. В. Рухляда.

доктор медицинских наук профессор А. Ф. Романчишен, доктор медицинских наук профессор С. Б. Шустов, доктор медицинских наук И. С. Брейдо.

Ведущая организация — Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова.

Защита состоится 10 марта 1997 года с 14 часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.04 Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военпо-медицинской академии.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Выбор метода лечения узловых форм заболеваний щитовидной железы остается сложной и нерешенной проблемой. По данным ВОЗ около 200 млн. человек в мире имеет увеличение щитовидной железы (Beaugie J.,1975, De Vissher M.D., 1980), частота же обнаружения узлов в ней достигает 10% (Дильман В.М., 1983, Rojeski М.Т., 1985, Sisson J.C., 1989, Volpe R.( 1977, Wynford-Tomas D., 1989). Патологоанатомы находят узлы в 12% всех вскрытий (50% более одного узла), у 10% они были малигнизированы.

Среди заболеваний щитовидной железы узлы выявляются в 42-98% (Ковалев K.M., 1966), среди которых множественное поражение составляет 25 - 62% (Малиновский H.H., 1991, Поташов Л.В., 1989, Kay Th. W.H., 1988, Reinnvein D., 1989). Важную роль в увеличении числа заболеваний играют осложненные экологические ситуации в сочетании с неблагоприятными социальными, психологическими и алиментарными факторами (Иванов Ю.К., 1993, Терпугова О.В., 1994).

Значительный "всплеск" заболеваемости с тенденцией к росту зарегистрирован после аварии на Чернобыльской АЭС: прирост для эутиреоидного коллоидного зоба - в 2,35 раза, рака - в 4 раза, диффузного токсического зоба - в 3,4 и зоба Хашимото в 5,8 раз (Дедов В.И., 1993, Иванов Ю.К., 1993, Мамчич В.И., 1992).

В последние годы возросло внимание в основном к таким заболеваниям, как рак щитовидной железы и аутоиммунный тиреоидит и заметно сократилось число работ, посвященных собственно узловому зобу и в том числе одной из его морфологических форм коллоидному. Если же если они и появляютс-, то также в большинстве своем в связи с онкологической патологией и с соответствующим подходом к выбору метода лечения.

"Многоузлой зоб" - понятие собирательное, применяемое к заболеааниям щитовидной железы порой различной морфологической структуры: многоузловому эндемическому и спорадическому коллоидному зобу, аденомам, раку, кистам.

• аутоиммунному тиреоидиту, сочетанному поражению (Внотченко С.Л,, 1989). Клинически же обычно не дифференцируются такие морфологические формы, как коллоидный зоО и аденомы, хотя имеющиеся существенные различия позволяют это делать до оперативного вмешательства. Отсюда такая разноречивость в статистических данных по частоте коллоидного зоба - от 18% до 60% (без выделения многоузлового поражения), что свидетельствует о недостаточной изученности вопроса или отсутствии должного внимания к данной форме патологии.

Однако, актуальность определяется не только высокой частотой заболевания, но и неудовлетворенностью существующими методами его лечения. При одиночных узлах, особенно "холодных", тактика в основном определена и рекомендуется хирургическое лечение, главный аргумент в пользу которого - более высокая частота рака среди них -до 16,1%, хотя и при множественных узлах она сообщениям достигае~ 11,3 (Агеев И.С., 1981, Демидов В.П., 1981). При множественном поражении такой ясности нет.

Оперативное лечение многоузлового коллоидного зоба нельзя считать патогекетичным - рецидивы достигают 24%, а применяемые консервативные методы не всегда эффективны, но возможны.

Чисто количественный подход в диагностике и выработке тактики лечения таит в себе опасность либо чрезмерного радикализма, либо неоправданного консерватизма с появлением запущенных форм заболеваний. Необходимость тщательной дифференцировки показаний к оперативному лечению »обусловлены тем, что операции на щитовидной железе могут сопровождаться тяжелыми осложнениями вследствие ее топографо-анатомического расположения и функциональной деятельности. Сами оперативные вмешательства в общехирургических стационарах часто носят стандартный характер без учета функционального состояния щитовидной железы и морфологической формы узлового поражения.

Остаются нерешенными многие вопросы организации помощи больным, их реабилитации в послеоперационном периоде.

Цели и задачи исследования. Целью исследования явился поиск и .обоснование оптимальных методов диагностики и лечения многоузлового коллоидного зоба при различных типах течения заболевания. Для ее осуществления поставлены следующие задачи:

1. Изучить патогенетические механизмы и предрасполагающие факторы образования коллоидных узлов в щитовидной железе.

2. Представить комплексную клинмко-морфологическую характеристику многоузлового коллоидного зоба.

3. Разработать критерии диагностики и дифференциальной диагностики (дооперационные,интраоперационные) .

4. Выработать комплексную программу лечения, обосновать показания к оперативному и консервативному.

5. Отработать систему диспансерного наблюдения за больными, методику пр'отиворецидивного лечения и реабилитации больных в послеоперационном периоде.

Научная новизна. В работе впервые акцентировано внимание именно к многоузловому коллоидному зобу как проблеме. Результаты проведенного комплексного

исследования щитовидной железы при этой форме патологии позволили рассматривать ее не как морфологический вариант заболев. а как особый клинико-морфо-функциональный синдром.

Выявлена особая значимость в патогенезе образования коллоидных узлов относительной недостаточности тиреоидных гормонов, связанной с особенностями физиологического развития. Формирование узлов является стадией или вариантом происходящей при этом функциональной гиперплазии тиреоидной ткани. При прогрессировании заболевания развивается функциональная неполноценность тиреоидной ткани, степень выраженности которой зависит от размеров зоба, длительности существования узлов и некоторых- других факторов. Возникает несоответствие между структурной пластичностью ткани железы и скоростью протекания процесса гормональной секреции.

Впервые рассматривается многоузловой токсический коллоидный зоб как особая форма патологии, отличная по

клиническому течению и методам лечения от типичной болезни Грейвса.

Предложен рациональный алгоритм диагностики (дооперационной, интраоперационной) многоузлового

Сформулирован и обоснован принцип органосберегатель-ного лечения. В понятие "органосбережение" включается не только ч не столько оперативное вмешательство, но и различные варианты консервативного лечения или их сочетание с оперативным. ■ На основе этого принципа предложена комплексная программа лечения и реабилитации больных.

Научно-практическая значимость работы. Работа базируется на значительном практическом опыте лечения больных с различными видами тиреоидной патологии. Изучены вопросы патогенеза многоузловбго коллоидного зоба, его клинические, морфологические и функциональные

особенности, выявлены их новые аспекты, позволившие внести существенные коррективы в известные подходы к диагностике и лечению, улучшить их практические результаты.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Многоузловой коллоидный зоб является проблемой хирургии и эндокринологии, требующей специального комплексного решения.

2. Многоузловой коллоидный зоб следует рассматривать не как морфологическую форму узлового поражения щитовидной железы, а как особый клинико-морфо-функционяпьный синдром.

3. Патогенез образования коллоидных узлов в щитовидной железе - многофакторный процесс, одним из элементов которого является относительная физиологическая недостаточность тиреоидных гормонов с возникновением несоответствия структурной пластичности тиреоидной ткани скорости протекания процесса гормональной секреции.

4. Диагностика коллоидного поражения необходима и возможна на уже дооперационном этапе при комплексном обследовании больных.

5. В основе лечения многоузлового коллоидного зоба должен лежать принцип органосбережен-ля, включающий в себя применение оперативных, консервативных методов или их сочетание в зависимости от клинического течения и особенностей морфологической формы заболевания, причем оперативное вмешательство рассматривается как элемент комплексного лечения.

6. В основе реабилитация больных лежит принцип "управления тиреоидньз.: статусом" с активным участие:»! больных в этом процессе.

Апробация. Материалы работы, раскрывающие ее основное содержание, доложены и обсуждены на научно-практической конференции 35 ВМОЛГ им. Семашко в 1992 году, ЦВКГ им. Бурденко „б 1993 году, на 1-ом Национальном Конгрессе по профилактической медицине в 1994 году, на Четвертом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии 1905 году, на городской научной конференции "Онкологические аспекты узлового зоба" в 1996 году.

Реализация работы. Диссертационная работа выполнялась в рамках проблемы "Зоб" в соответствии с Директивой Г8МУ МО N 161/7/1/4724 от 08.08.94 года. Ее материалы являются основой итогового отчета по теме НИР 75-95-п12 "Узловой зоб. Современные методы диагностики и принципы лечения", ответственным исполнителем, которой является автор диссертации. Их методические аспекты будут реализованы также в "Методическом пособии по лечению узловых образований щитовидной железы в Российской Армии и Военно-морском Флоте".

Полученные результаты отражены в 26 опубликованных научных работах, в полном объеме раскрывающих содержание и методическую основу проведенного исследования.

Выводы и практические рекомендации находят применение в лечебном процессе в клинике и на ее клинических Сазах, в ходе обучения слушателей, специальной подготовки хирургор п терапевтов на кафедрах военно-морской и общей хирургии и военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 399 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения,

выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 272 отечественных и 87 иностранных источников. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 77 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Подвергнуты анализу результаты лечения 47 6 больных с различными заболеваниями щитовидной железы с морфологически верифицированным диагнозом, оперированными в клинике--военно-морской и общей (госпитальной) хирургии Военно-медицинской академии и на ее клинических базах.

Больных с узловыми поражениями щитовидной железы различного генеза было 450 (94,5%), среди которых 57,8% -многоузловое. Основная часть больных женщины - 91,6%.

Поскольку клинический диагноз не всегда отражает сущность патологического процесса в щитовидной железе, что затрудняет выбор метода и преемственность лечения проведен углубленный клинико-морфологический анализ больных (Табл. 1) .

Использованы следующие методики исследований:

1. Общеклиническое обследование больных.

2. Определение функционального состояния щитовидной железы и узлов:

а) радиоизотопное (1Э11, 1231 , 99иТс) : оценка кривых общего и удельного поглощения радиойода, тест с подавлением секреции, скеннирование щитовидной железы.

б) определение концентрации тиреоидных (тироксин, трийодтиронин) и тиреотропного гормонов в периферической крови,

в).»определение удельной концентрации тиреоидных гормонов в периферической крови,

3. Ультразвуковое исследование щитовидной железы.

4. Рентгенологическое исследование.

5. Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия щитовидной железы (цитологическое).

6. Интраоперационное исследование:

а) цитологическое изучение отпечатков,

б) срочное гистологическое исследование. 7. Плановое гистологическое исследование препаратов с морфометрией.

Распределение больных по клинико-морфологическим формам заболеваний щитовидной железы

' Кпкнико-морфологичвская форма заболевания Число больных

Коллоидный зоб 269 56,5

а) одноуэловой 90 18,9

.. - - токсический - 29 6,1

- нетоксический 61. -12,8

б) многоузловой 179 37,6

- токсический ""7" 53 11,1

- нетоксический 126 26,5

Аденомы щитовидной железы (аденоматоз) 109 22,9

а) одиночный (солитзрные аденомы) 78 16,4

- токсическая 7 1,5

- нетоксическая 71 14,9

б) множественные (полиаденоматоз) 31 6,5

- с тиреотоксикозом 4 0,8

- Ces тиреотоксикоза (эутиреоЗ) 27 5,7

Рак лентовидной железы 25 5,3

в том числе с-множественными узлами 9 - 1,9

Аутоиммунный, тиреоидит (Зоб Хашимото) 47 9,9

в том числе с множественными узлами 41 8,6

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) 26 5,5

Всего'- ..V .-. \ .".,-• 476 : 100

Клиническое обследование больных проводилось по общепринятым и оригинальным методикам и включало в себя выявление жалоб и объективных показателей, характерных для тех „или ' иных функциональных нарушений, степени воздействия увеличенной щитовидной железы на близлежащие образования.

Анаяиз функционального состояния щитовидной железы по поглощению 1311 дистанционным радиометрическим методом проведен у 259 больных. Поскольку кривая общего поглощения 1Э11 характеризует поглотительную способность органа безотносительно к его массе этот недостаток устраняло построение кривой удельного нормализованного поглощения 1311 щитовидной железой, представляющей собой

временную кривую относительных величин поглощения I зобноизмененной щитовидной железой в пересчете на массу нормального органа (Лущицкий М.А., Винник Л.Ф.).

Разм°ры щитовидной железы и другие ее характеристики (наличие узлов, их эхоструктура и др.) определялись ультразвуковым методом с помощью аппарата ЭБО-бЗО "А1ока" с частотой 7,5 мГц датчиком АБи-32 ИЬ-1,5. За нормальный принят объем по результатам последних исследований Русакова В.Ф. (1995 г) - 16,9 + 1,7 мл.

С целью изучения влияния центральной регуляции функции щитовидной железы проведено исследование с использованием теста подавления секреции путем экзогенного введения тироксина у 58 больных. Отсутствие или неполное подавление может свидетельствовать о функциочальной автономии тиреоидной ткани или узлов.

Определение концентрации тиреоидных гормонов в сыворотке крови тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) , а также тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза выполнялось радиоиммунным методом.

Морфологически изучены операционные препараты щитовидной железы у 378 больных с узловыми формами зоба, среди которых 269 (71,2%) с коллоидным зобом и 109 (28,8%) с аденомами. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином. Дополнительно проводили ШИК-реакцию для выявления нейтральных мукополисахаридов коллоида, применяли' окраску с пикрофуксином по ван Гизону для выявления коллагеновых волокон, импрегнация серебром по Гордон-Свиту для выявления аргирофильных (ретикулярных) волокон.

Выделено восемь морфологических вариантов коллоидного зоба при различных клинических типах течения заболевания (Табл. 2) .

Морфологические варианты коллоидного Зоба при различных клинических типах течения заболеваний

варианты ческий ческии ческий ческий

лярныйный (всего) 19 65,5 50 82,0 47 88,7 101 80 2 217 ВО 7

"простой" 2 6,9 28 45,9 14 26,4 53 42 1 97 36 1

с баэодофикацией 5 17,2 2 3,3 23 43,4 5 4 0 35 13 0

с лимф. инфильтрацией ' 4 13,8 7 11,5 4 7,5 4 3 2 19 7 1

с аутоим тиреоидатом 2 6,9 2 3,3 - - 8 6, 3 12 4, 5

с кист. трансформац. 1 3,4 6 9,8 6 11, 3 13 10, 3 26 9, 7

с аденоматоэом 5 17,2 5 8,2 - - 18 4, 3 28 10, 4

Макрофолликулярный: 10 34 ,5 11 180 6 11,3 25 19, 8 52 19, 3

"простой" 7 24 ,2 9 14,7 6 11,3 15 11, 9 37 13, 8

с аденоматовом 3 10,3 2 3,3 - - 10 7, 9 15 5, 6

Всего 29 100 61 100 53 100 126 100 269 100 1

С целью уточнения морфологических критериев обычное

микроскопическое исследование дополняли стереоморфо-метрическкм с применением окулярной се^ки З.С. Сидорина (1988). Определяли относительные показатели объема просветов фолликулов, коллоида и вакуолей его резорбции, фолликулярного и интерфолликулярного эпителия, лимфоцитарных инфильтратов, соединительной ткани и просветов сосудов, а также эпителиально-фолликулярный индекс.

Для дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы применена тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия у 126 больных. Окраска мазков по Май-Грюнвзльду. Микроскопия с увеличением 10x90 с

иммерсией. Оптимальным считали получение не менее 5 скоплени1" клеток.

Информативность биопсийного материала оценивалась по четырем показателям:

1. "Не информативен" - при недостаточном количестве или отсутствии клеточного материала в мазке.

2. Результат цитологического исследования совпадает с данными, полученными при последующем гистологическом.

3. "Ложно положительный рак" - при цитологическом исследовании поставлен диагноз рак, но при гистологическом - признаков злокачественного роста не выявлено.

4. "Ложно отрицательный рак" - при цитологическом исследовании злокачественного роста не выявлено, а при гистологическом - рак.

Одним из вариантов цитологического исследования было изучение отпечатков среза препарата щитовидной железы во время оперативного вмешательства. Данный метод позволял получить клеточный материал достоверно из необходимого участка и в достаточном количестве.

Виды оперативных вмешательств, выполненных у 34 4 больных коллоидным зобом и аденомами щитовидной железы представлены на таблице 3.

Отдаленные результаты изучены у 171 больного в сроки от 5 до 15 лет после операции. Анализировался функциональный результат, осложнения, рецидивы, лечение в исследуемый промежуток времени, в том числе и по поводу других заболеваний. Основную группу составили больные с многоузловым коллоидным зобом - 122 (71,3%).

Изучалась возможность консервативного лечения у 36 больных многоузловым коллоидным зобом и аденомами щитовидной железы интратиреоидными инъекциями Кеналог-4 0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов комплексного обследования больных с коллоидным зобом и, в частности с таким его клиническим вариантом, как многоузловое поражение, позволяет считать его не просто одной из морфологических форм заболеваний

щитовидной железы, а выделить его особый клинико-морфо-функциональный синдром узлового коллоидного зоба со всем многообразием его клинических проявлений, возрастными характеристиками, особенностями роста узлов и функции щитовидной железы, течением заболевания, морфологии, существенно отличающих его от других заболеваний щитовидной железы.

Виды оперативных вмешательств при раяличньгх клинико-морфологических вариантах коллоидного зоба и аденомах щитовидной железы

Коллоидный эоб Аденомы

Нетокси- Токси- С эути- С токси-

ческий ческий реоэом козом

Субтотальная резекция ЩЖ 29 20 6 1

Субтотальная резекция доли 47 11 37 2

резекция 61 22 34 3

Гемитиреоидэктомия 8 3 11 1

Субтотальная резекция одной

доли с резекцией другой 30 5 е -

Гемитиреоидэктомия а 4

резекцией другой доли 2 ■' 1" ■ -

"Гиреоил^ктомия 2 1 1 -

Всего 179 62 96 7

Коллоидный зоб по сравнению с другими заболеваниями щитовидной железы в большей степени характерен для женщин, само формирование узлов находится в связи физиологическими циклами развития женского организма. При сравнении структуры заболеваний у женщин и мужчин (Табл. 4) видно, что удельный вес коллоидного зоба, у женщин значительно превышал удельный вес этих заболеваний у мужчин, 3*

Частотное распределение заболеваний щитовидной железы среди . мужчин и женщин

Клинико-морфологическая форма Всего Женщины Мужчины

Коллоидный зоб 269 257 58,9 12 30,0

а) одноуэловой 90 88 20,1 2 5,0

б) многоузловой 179 169 38,7 10 25,0

Аденомы щитовидной железы (аденоматоз) 109 89 20,4 20 50,0

.. а) одиночные (солидарные аденомы) . 78 64 14,7 14 35,0

б) множественные (полиаденоматоз) 31 25 5,7 6 15,0

Рак щитовидной железы 25 21 4,8 4 10,0

Болезнь. Грейвса,. ,'' ", 26 •24 5,5 2 5,0

Всег-о ' ' 476 436 100 40 100

Установлено, что узлообразование при коллоидном зобе может происходить в двух вариантах. Первый - образование солитарного узла с последующим его ростом или другими преобразованиями и второй (наиболее частый) одномоментное или последовательное образование нескольких узлов. Образование солитарного узла может быть стадией многоузлового поражения, что косвенно подтверждается разной частотой обнаружения узлов при различной длительности заболевания и возрасте больных. Так до 30-летнего возраста с относительно коротким анамнезом заболевания преобладают больные с солитарными узлами. В старших же возрастных группах с увеличением длительности заболевания возрастает удельный вес многоузлового поражения, где его соотношение с одноуздовым достигает 4:1.

Наиболее типичный вариант локализации узлов при многоузловом коллоидном зобе - в обеих долях щитовидной железы, что свидетельствует о тотальном ее поражении, в отличии от аденоматоза, для которого более характерна их односторонняя локализация.

Существует мнение, что коллоидный зсо болезнь старшего возраста. Действительно, среди старших возрастных групп больных случаев коллоидного зоба больше, чем в младших. Однако, анализируя распределение больных коллоидным зобом по возрастным группам выявлено, что наибольшее их число приходится на 31-40, 41-50 и 51-60 лет и распределяются они в них примерно одинаково, что позволяет судить о коллоидном зобе как о заболевании среднег" возраста. С учетом же того, что отсчет начала заболевания обычно начинается с момента обнаружения узлов, а это часто увеличение щитовидной железы уже 2-й ст., оказывается, что в возрасте до 30 лет заболевание начинается у 53,8% больных. Это возраст, в котором происходит значительная гормональная перестройка, связанная с ростом и функциональными особенностями именно женского организма (половое созревание, беременности, лактация!, оказывающими существенное влияние на весь гормональный фон и, в том числе, вызывающие повышенную потребность в тиреоидных гормонах.

Возраст 50-60 л?т связан, как правило, климактерическими изменениями у женщин, в течение которого начинается возрастное снижение функциональной активности щитовидной железы.

Характерно относительно быстрое увеличение щитовидной железы. Более чем у половины больных для достижения размеров 3-5 ст. требуется до 5 лет. С другой стороны, у трети больных за 6-20 и более лет железа увеличилась только до размеров 1-2 ст. Наиболее быстрый рост отмечается в возрастных группах до 4 0 лет. В группе больных старше 60 лет отчетливо выделяется две подгруппы, у одной отмечен быстрый рост зоба (50,0% больных с длительностью заболевания до 5 лет), у другой - медленный (35,0% больных - с длительностью заболевания более 15 лет) .

Таким образом, для многоузлового коллоидного зоба возможны два патогенетических механизма тиреоидной гиперплазии. С одной стороны, в молодом возрасте, имеет место относительный недостаток тиреоидных гормонов из за повышенной в них потребности, а с другой - в старших

возрастных группах, снижается функциональная активность щитовидной железы вследствие ее возрастных изменений.

Клинические проявления синдрома многоузлового коллоидного зоба хотя и многообразны, но все же имеют ряд особенностей, позволяющих дифференцировать его с другими заболеваниями щитовидной железы. Характерна более высокая частота шейно-загрудинной локализации узлов, причем в старших возрастных группах она значительно выше, чем в младших. Способствует же загрудинному росту гиперстенический тип телосложения с широкой верхней грудной аппертурой, также чаще встречающийся у больных с многоузловым коллоидным зобом.

Функциональное состояние щитовидной железы при этой патологии, если судить по данным изотопного исследования, расценивается как нормальное. Однако, сравнительный анализ кривых общего и удельного поглощения радиойода показал, что если при зобе 1-2 ст. они находятся в нормальных пределах, то есть нет заметного изменения функциональной активности тиреоидной ткани (Рис. 1) , то увеличение щитовидной железы 3-5 ст. сопровождается более выраженными изменениями в характере как кривой общего, так и удельного нормализованного поглощения (Рис. 2).

Первая - характеризуется более быстрым, по сравнению с нормой, захватом радиойода. Вторая же, при нормальном (на нижней границе нормы) захвате в первые 4 часа, в последующем отличается низкими цифрами, что свидетельствует уже развивающемся снижении функциональной активности ткани щитовидной железы. И показатели концентрации тироксина и трийодтиронина в сыворотке крови при ■ нетоксических формах заболеваний не отличались от нормы, но при зобе 3-5 степени по сравнению с 1-2 ст. отмечено статистически достоверно меньшее значение соотношения концентрации тироксина к трийодтиронину, свидетельствующее об относительном недостатке тиреоидных гормонов в основном за счет тироксина. Это является показателем не только развивающейся функциональной неполноценности тиреоидной ткани, но и дискоординации фаз гормональной деятельности щитовидной железы. Общий нормальный гормональный синтез достигается или ценой ее

гипертрофии, или гиперплазии. В ряде же случаев формируются зоны автономного функционирования (с гипертиреозом или без него), которые выявляются у 40,0% больных многоузловым коллоидным зобом 3-5 ст. и у 25,0% -2-3 ст.

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

"