Колоректальный рак
Колоректальный рак — объединённое название всех карцином толстого кишечника, начиная со слепой кишки и далее до анального отверстия.
Злокачественные процессы в слепой, поперечно-ободочной и сигмовидной части кишечника принято относить к болезням ободочной кишки. Некоторые исследователи опухоли сигмовидной кишки считают отдельной группой — карциномы ректосигмоидного отдела.
Колоректальный рак: что это такое? Причины возникновения болезни Симптомы колоректального рака Классификация колоректального рака Стадии рака кишечника Диагностика колоректального рака Метастазирование Лечение колоректального рака Хирургическое лечение Химиотерапия колоректального рака Лучевая терапия Прогноз и выживаемость колоректальной карциномы Профилактика колоректального рака Колоректальный рак: что это такое?
Колоректальный рак (КРР) — это два разных заболевания, одно локализуется в ободочной, другое — в прямой кишке, их объединяет анатомия, схожесть причин развития и совпадение некоторых аспектов противоопухолевого лекарственного лечения.
При этих болезнях значимо различается диагностика, клинические проявления, подходы к хирургии и само оперативное лечение, отношение к использованию лучевой терапии и, конечно, прогноз.
Объединение в одну болезнь полезно для проведения профилактических мероприятий, но для утилитарных целей онкологии термин "колоректальный рак" не означает единства лечебно-диагностического подхода, потому что это два очень разных злокачественных процесса со своими клиническими особенностями и терапевтическими сложностями.
Карцинома прямой кишки в большинстве случаев течет агрессивно и, несмотря обязательность добавления к хирургическому лечению облучения, показатели выживаемости много хуже, чем при карциномах ободочной кишки.
Причины возникновения болезни
Предполагается развитие аденокарцином кишки из долго существующих ворсинчатых полипов, и доказано, что своевременное удаление полипов при колоноскопии снижает частоту карцином в популяции. Есть мнение, что злокачественный процесс может начинаться не в полипе, а с дисплазии слизистой оболочки.
Однозначное этиологическое мнение пока не сформировано, наоборот, совсем не исключается возникновение злокачественного процесса сразу в нескольких участках слизистой кишечника, причём часто морфологически не схожего.
Поскольку большинство новообразований локализуется в местах физиологической задержки содержимого, растет уверенность в активной канцерогенной роли особенностей и модели питания:
заболеваемость африканского населения, сидящего на быстро эвакуирующейся по кишечной трубке растительной диете, незначительна, европейцы и американцы, предпочитающие высокобелковые продукты и фастфуд, болеют чаще.
Наследственные колоректальные раки большая редкость — едва ли у каждого 20-го больного можно проследить семейную заболеваемость, тем не менее, выведен целый список генетических синдромов с соучастием КРР. При наследственном заболевании карцинома возникает в десятки раз чаще и раньше по возрасту.
Предполагают негативное влияние алкоголя, причём не определенного напитка, а объемов употребления этилового спирта.
К факторам риска КРР причислено также:
курение, низкая физическая активность, ожирение, сахарный диабет, хроническое воспаление слизистой кишечника при язвенном колите.
Знать точные причины злокачественных заболеваний важно для поиска путей профилактики, при выявлении заболевания у конкретного человека неважны вызвавшие его причины, необходимо подобрать адекватное лечение, но сначала провести полную диагностику.
Симптомы колоректального рака
Клинические проявления заболевания зависят от:
уровня локализации новообразования, размеров и степени обтурации просвета кишечной трубки, от агрессивности раковых клеток и связанной с нею скоростью развития метастазов.
Один и наиболее частых симптомов колоректального рака — боль, не относится к признакам раннего рака. Для инициации болевого синдрома необходимо существенное нарушение перистальтической функции или выход опухоли за пределы кишечника с вовлечением в раковый конгломерат богато иннервированной брюшины.
Интенсивная прогрессивно нарастающая боль характерна для кишечной непроходимости, обусловленной частичным или полным перекрытием просвета трубки. В большинстве случаев КРР боли кратковременные и не стабильны по интенсивности, часто пациенты трактуют их как желудочный дискомфорт.
Задержка продвижения каловых масс проявляется ощущениями вздутия живота, негативно влияет на аппетит и может вызывать тошноту, но чаще беспокоит отрыжка. Рвота с каловым запахом характерна для кишечной непроходимости.
Изменения стула, как правило, в виде нестабильного чередования запоров и жидкого зловонного кала, и появление слизи при дефекации чаще возникает при поражении прямой кишки и левой половины ободочной. При новообразованиях правых отделов ободочной части отмечается склонность к запорам. При локализации опухоли в прямой кишке пациенты нередко не удовлетворены результатом дефекации — нет ощущения полного опорожнения.
Симптомы интоксикации — слабость и быстрая утомляемость обусловлены застоем кишечного содержимого с усилением процессов гниения и всасывания в кровь через стенку образующихся эндотоксинов. Разрушение раком сосудов может проявиться анемией вследствие хронического кровотечения.
Симптомы колоректального рака у женщин мало отличаются от мужских, но женщины внимательнее прислушиваются к голосу своего организма и много реже доводят себя до непроходимости.
В большинстве случаев симптоматика КРР настолько разнопланова и нестабильна, что не позволяет обнаружить процесс в ранней стадии, ярко манифестирует болезнь далеко не в начальной стадии.
Запись на консультацию круглосуточно Классификация колоректального рака
По типу роста колоректальной карциномы выделяют экзофитную — растущую подобно полипу и эндофитную форму, распространяющуюся внутри кишечной стенки и часто сужающую просвет трубки.
По клеточному строению у восьми из десяти пациентов находят аденокарциному толстой кишки, у одного — слизистую аденокарциному, ещё реже встречается перстневидно-клеточный и плоскоклеточный раки.
Стадии рака кишечника
Вне зависимости от уровня локализации процесса предполагается следующее разделение КРР на стадии:
1 стадия — опухоль занимает только слизистую оболочку, 2 стадия — карцинома внутри кишечной стенки, но не вышла наружу — в брюшную полость, 3 стадия — любого размера раковый конгломерат с метастатическими лимфоузлами, 4 стадия — находят метастазы в других органах.
Определение стадии заболевания происходит в соответствии с общепринятой системой TNM. В ней T обозначает размеры и степень распространения первичной опухоли, N – поражение регионарных лимфоузлов, M – наличие отдаленных метастазов. Стадии, перечисленные выше – это упрощенная схема, которую часто используют для удобства.
Стадия злокачественного процесса устанавливается до начала химиотерапии с облучением или после операции. Правильно установленная стадия — ключ к выбору оптимальной терапии, поэтому необходимо иметь в клинике высокоточное диагностическое оборудование, должны делаться все современные анализы, а врачи обязаны быть опытными. Пациентам «Евроонко» доступно все необходимое для этого.
Диагностика колоректального рака
Диагностика колоректального рака не представляет особых сложностей — колоноскопия признана «золотым стандартом» выявления любой патологии кишечника и позволяет взятие материала для микроскопии. Осматривается вся кишечная трубка — тотально. Если колоноскопия невозможна, прибегают к ирригоскопии — рентгеноскопия с введением контраста в кишку, или к современной КТ-колонографии.
МРТ малого таза обязательно выполняется при прямокишечном раке, МРТ брюшной полости или аналогичного объема КТ выявит все внекишечные проявления болезни.
Комплексное обследование — эндоскопия с одновременным УЗИ позволит понять степень поражения кишечной стенки.
При подозрении на метастазы в брюшной полости выполняется лапароскопия.
Опухолевые маркеры РЭА и СА 19.9. не помогают раннему обнаружению рака, потому что повышаются по множеству бытовых причин, но мониторинг их уровня позволяет понимать динамику процесса и оценивать эффективность лечения.
Для подбора оптимального лекарственного лечения в кусочке опухоли выявляют генетические мутации и микросателлитную нестабильность.
Метастазирование
Колоректальные раки метастазируют в окружающие лимфатические узлы, по лимфатическим сосудам раковые клетки могут добраться до надключичной области. Степень вовлеченности лимфоколлектора коррелирует с агрессивностью карциномы и длительностью её существования. При высокодифференцированной аденокарциноме течение более благоприятно, а метастазы не столь обильны.
По кровеносным сосудам раковые отсевы заносятся в печень и чуть реже — в легкие. Костные метастазы совсем не характерны для КРР, но не исключаются при низкодифференцированной аденокарциноме.
Прорастание кишечной стенки может привести к разносу клеток по брюшной полости и, нередко, канцероматозу с асцитом.
Лечение колоректального рака
В первую очередь на выбор тактики лечения влияют гистологический тип и стадия опухоли. При нечасто встречающемся раннем КРР и начальных стадиях без вовлечения лимфатических узлов удается излечить одним только хирургическим методом, в остальных случаях добавляется лекарственное воздействие — химиотерапия, а при прямокишечной карциноме в программу обязательно входит локальная лучевая терапия.
Хирургическое лечение Хирургия толстой кишки
При раке в ободочной кишке на начальных стадиях предпочтительно органосохраняющее вмешательство с использованием эндоскопического оборудования и удалением только поражённого участка слизистой оболочки — эндоскопическая резекция.
Принципиально все злокачественные процессы в толстом кишечнике можно разделить на две группы: операбельные или резектабельные и, соответственно, не операбельные.
Удаляется колоректальное образование несколькими способами, объем операции зависит от размера поражения: резекция части кишечника, удаление половины кишечника — гемиколэктомия, почти весь толстый кишечник — колэктомия и операция Гартмана.
На объеме хирургии не сказывается каким образом пациент попал на операционный стол — экстренно по жизненным показаниям или в плановом порядке с качественной предоперационной подготовкой.
Предпочтительная операция при небольшом числе метастазов в печени или легких, но только при технической возможности их одновременного удаления с пораженной кишкой.
Если опухоль невозможно удалить, во избежание развития фатальной кишечной непроходимости, кишка выводится на живот — стома, а внутри брюшной полости мимо пораженного участка создается обходной путь.
Хирургия прямой кишки
Алгоритм хирургического лечения прямокишечной карциномы аналогичен оперативным подходам при раке ободочной кишки с той лишь разницей, что оперативное вмешательство дополняется локальной лучевой терапией и химиотерапией.
Основная операция — мезоректумэктомия только при ранней карциноме не дополняется облучением.
Пациент с неоперабельным процессом направляется в радиологию, если нет необходимости в паллиативном хирургическом вмешательстве, к примеру, установке стента в суженный участок. После облучения вновь рассматривается возможность операции на прямой кишке.
При невозможности выполнения операции на первом этапе, вопрос о ней должен ставиться после каждого последующего лечебного этапа — только хирургическое вмешательство существенно отражается на продолжительности жизни.
Химиотерапия колоректального рака
После радикальной операции по поводу распространенного или с метастазами в лимфоузлах КРР проводится профилактическая полугодовая химиотерапия, она должна начаться в течение первых 4 недель. Также поступают при одновременном удалении первичной опухоли и метастазов рака в печени или легких.
Если химиотерапию делали до операции, после оперативного вмешательства проводится лекарственное лечение, суммарно охватывающее период в 6 месяцев. Комбинаций цитостатиков несколько, но все они обязательно включают фторпиримидины.
При неоперабельной карциноме прямой кишки химиотерапию фторпиримидином проводят вместе с длительным облучением, а по завершении лучевой добавляют ещё несколько курсов ХТ.
При неоперабельном раке ободочной кишки после вывода колостомы начинается длительная химиотерапия схемами FOLFIRI, FOLFOX или иными комбинациями с фторпиримидинами.
Пациент с впервые выявленным метастатическим раком может рассчитывать на длительное лекарственное лечение, при стабилизации процесса перерыв в ХТ продлится до появления симптомов прогрессирования.
В обязательном порядке и неоднократно у каждого больного должна рассматриваться возможность и целесообразность оперативного вмешательства после завершения каждого этапа лечения. Но есть одна проблема — городские онкологические учреждения грешат очередями на первичное лечение, поэтому нечасто берут на операционный стол пациентов с анамнезом отказа в оперативном вмешательстве.
Лучевая терапия
Облучение показано при карциноме прямой кишки как программное добавление к операции и проводится вместо операции при невозможности хирургии. Клиническими исследованиями доказано, что еженедельное введение до облучения химиопрепарата фторурацила повышает эффективность терапии.
При поперечно-ободочном раке лучевая терапия практически не используется, хотя ей можно найти достойное место у отдельных пациентов с метастатическими формами болезни.
Прогноз и выживаемость колоректальной карциномы
Прогноз определяется множеством факторов, но главные — распространение рака на момент начала лечения и морфологические особенности клеток, то есть агрессивность и устойчивость к лекарственному воздействию.
Основная причина смерти при ободочном раке — метастазирование в печень как изолированно, так и в сочетании с поражением легких и лимфатических узлов.
После лечения прямокишечной карциномы часто возникают рецидивы в месте операции или продолженный рост после химиолучевого лечения, а также метастатическое поражение печени.
Хороший прогноз обещает ранний КРР без метастазов в лимфатические узлы.
Профилактика колоректального рака
Невозможно предотвратить развитие множества злокачественных заболеваний, но регулярное эндоскопическое обследование кишечника после 45 лет жизни способно предотвратить развитие КРР — это научная истина.
Можно исключить все факторы риска заболевания, правильно питаться и держать в норме вес, но при множественных полипах канцерогенный риск приближается к 100%, маловероятно избежать злокачественной опухоли, отказываясь от регулярного колоноскопического наблюдения и удаления ворсинчатых полипов.
Несколько полипов или даже один увеличивают риск КРР до 20%, болезнь Крона и другие язвенные поражения слизистой могут завершиться раком у каждого 20–25 пациента.
Лечение и выявление онкологических заболеваний — профиль нашей Клиники, наша цель — вернуть вам здоровье и добиться ремиссии. Если это невозможно из-за поздней стадии заболевания, то мы готовы качественно изменить вашу жизнь.
Подробнее о лечении в «Евроонко»:Консультация онколога-проктолога3 000 рубОнколог-гастроэнтеролог3 000 рубПриём химиотерапевта6 900 рубСкорая помощь для онкологических больныхот 12 100 рубПаллиативная терапия в Москвеот 35 000 руб в суткиКонсультация радиолога11 500 руб Запись на консультацию круглосуточно Список литературы Рак толстой кишки/ под редакцией Дж. Мейерхардта, М. Сандерза// Рид Элсивер, 2009 Федянин М.Ю., Трякин А.А., Тюляндин С.А./ Адъювантная химиотерапия рака толстой кишки// Фарматека № 7(220), 2011 Seymour M.T., Maughan T.S., Ledermann J.A. et al. /Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS): a randomised controlled trial// Lancet 2007, 370 Tenesa A., Dunlop M.G./ New insights into the aetiology of colorectal cancer from genomewide association studies// Nat. Rev. Genet, 2009, v. 10 Watson A.J., Collins M./ Colon cancer: A civilization disorder// Dig. Dis., 2011. "
