ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ - Земляной - Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Дивертикулярная болезнь толстой кишки является часто встречающимся заболева- нием кишечника. Широкое распространение этого патологического состояния, особенно среди пациентов старших возрастных групп, обусловлено особенностями рациона питания в странах, причисляемых к развитым. В современных условиях клиницист чаще сталкивается с осложнен- ными формами дивертикулярной болезни, в ряде случаев требующих срочного хирургического вмешательства. Впрочем, частота диагностических ошибок на фоне осложненного течения ди- вертикулярной болезни может достигать значительных величин. Приведен клинический случай, свидетельствующий о существенных трудностях, возникающих при диагностике и хирургиче- ском лечении поздних осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки.
Ключевые слова
Полный текст
Дивертикулез ободочной кишки является одним из наиболее часто встречающихся забо- леваний кишечника [1, 2, 3] и его можно смело назвать болезнью современного человека. Ча- стота встречаемости данного заболевания выше в тех популяциях, где употребляют пищу с не- достаточным содержанием растительных воло- кон, прежде всего в развитых странах. Причины и механизмы развития дивертикулов индиви- дуальны для каждого из отделов желудочно- кишечного тракта (ЖКТ) и зависят от многих факторов. Но отмечено, что заболеваемость уве- личивается с возрастом и, как правило, выявля- ется у лиц старше 60-80 лет [4, 5, 6, 7]. При этом, клинические проявления могут варьировать от чувства незначительного дис- комфорта до резких болей в животе, а при тяже- лых воспалительных осложнениях проявляться профузными кишечными кровотечениями, ко- торые отмечаются у 20-25% пациентов [8, 9, 10]. В отечественной и зарубежной литературе активно используется термин дивертикулярная болезнь (дБ) ободочной кишки и, многими ав- торами трактуется как дивертикулез с клини- ческими проявлениями [4, 11]. Однако, термин "дивертикулярная болезнь" (дБ) обозначает наличие дивертикулов в одном из отделов же- лудочно-кишечного тракта (ЖКТ). довольно часто термин дБ используется как синоним по- нятия "дивертикулез" что, по мнению некото- рых исследователей, не отражает истинной сути заболевания и предлагается разграничивать эти понятия. Так, N. Malik [12] понимает под дБ толстой кишки заболевание, включающее три мультифакторных состояния: дивертикулез, дивертикулит, дивертикулярное кровотечение. Следует отметить, что каждое из этих состояний, по мнению автора, имеет свой набор симптомов и методов лечения. Но большинство исследо- вателей продолжают относить дивертикулит и дивертикулярное кровотечение к осложнениям дивертикулеза, тем самым ставя знак равенства между понятиями дБ и "дивертикулез". Также следует отметить, что у подавляющего большин- ства (95%) пациентов наблюдается поражение сигмовидной кишки [13, 14, 15], а диагностика, как правило, является следствием исключения опухолевой патологии толстой кишки во время эндоскопического исследования. Осложненное течение дБ наблюдаются у 10- 25% пациентов. Как правило, это острые воспа- лительные осложнения, такие как острый дивер- тикулит, острый воспалительный паракишечный инфильтрат и перфорация дивертикула с развити- ем перитонита [3, 9, 10, 16]. На фоне осложненного течения дБ диагностические ошибки возникают в 60-90% наблюдений [10]. Основной причиной столь высокой частоты диагностических ошибок, вероятно, является быстрый и хороший эффект консервативной терапии с последующим отказом от обследования. Однако рецидивы воспаления отмечаются у 16-87% пациентов, а развитие в по- следующем жизнеугрожающих осложнений у 15-23% [4, 7, 13, 14]. Яркой иллюстрацией законо- мерности развития осложнений и трудностей диа- гностики у больных с дивертикулярной болезнью является следующее клиническое наблюдение из собственной практики. Пациентка К., 58 лет, поступила в клинику фа- культетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ Том 9 № 2 2017 121 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ им. И.И. Мечникова 26. 04. 2016 г. в экстренном порядке с признаками кишечного кровотечения с легкой степенью кровопотери, которое было оста- новлено консервативными мероприятиями. Из анамнеза заболевания удалось установить, что в одном из лечебных учреждений Санкт-Петербурга пациентке выполнялась экстренная лапаротомия с формированием двуствольной трансверзостомы (29. 07. 2015 г.) в связи с образованием ректосиг- моидного отдела толстой кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью. Была об- следована - неоднократно выполнялась фибро- колоноскопия (ФКС) с биопсией образования. По данным гистологического заключения в биоп- сийном материале данных за атипию не получено, но отмечены признаки выраженного реактивного воспаления. После чего пациентке эмпирически был назначен Салофальк в лечебной дозировке. На фоне проводимой терапии в амбулаторном режиме, через 7 месяцев после оперативного вмешательства пациентка повторно оперирована по экстренным показаниям - выполнено вскры- тие и дренирование внутрибрюшного абсцесса (26. 02. 2016 г.), после чего сформировался тол- стокишечный свищ. На момент госпитализации в клинику фа- культетской хирургии им. И.И. Грекова у паци- ентки имеется функционирующий толстоки- шечный свищ, а также пальпируется объемное образование ректосигмоидного отдела толстой кишки неустановленной природы. Учитывая данные анамнеза и клиническую картину кишечного кровотечения, в условиях клиники больная была обследована. Выполнена ректороманоскопия при которой выявлено цир- кулярное сужение просвета сигмовидной киш- ки на расстоянии 25,0 см от анокутанной линии. При фиброколоноскопии через трансверзосто- му в правой половине толстой кишки патоло- гических образований не выявлено, а осмотр отводящей петли доступен только до середины сигмовидной кишки, дальше эндоскоп не про- ходит. При исследовании биопсийного матери- ала из области циркулярного сужения просве- та сигмовидной кишки: фрагменты слизистой оболочки толстой кишки с очаговой реактив- ной гиперплазией бокаловидных клеток, густой лимфоцитарной инфильтрацией собственной пластинки с формированием лимфоидных фол- ликулов. Злокачественный рост в представлен- ном материале не выявлен. Выполнена СКТ органов брюшной полости и малого таза по результатам которой обнару- жено объемное образование, занимающее фактический весь малый таз размерами18,0 х 10,0 х 14,0 см. Регионарные лимфоузлы не увеличены, отдаленных депозитов нет. Учитывая анамнез, клиническую картину, а также инструментальные данные высказано предположение о дивертикулярной природе образования толстой кишки и сформулирован предоперационный диагноз: «дивертикулярная болезнь. дивертикулез сигмовидной кишки, ос- ложненный дивертикулитом, перфорацией (?) с сформированием абсцесса и рубцово-воспа- лительной стриктуры сигмовидной кишки (?). Функционирующий толстокишечный свищ. Кишечное кровотечение». Выставлены показа- ния к оперативному лечению. После лапарото- мии и рассечения спаек в левой подвздошной области выявлен каменистой плотности конгло- мерат размерами 20,0 х 10,0 х 15,0 см. состоящий из передней брюшной стенки, ректосигмоидно- го отдела толстой кишки, нескольких петель тонкой кишки, а также дна мочевого пузыря. При отделении конгломерата от передней брюш- ной стенки вскрылся абсцесс, выделилось ~10,0 мл жидкого гноя (посев - Enteroccoccus faecalis и Escherichia coli). Затем, с выраженными техни- ческими трудностями, преимущественно острым путем, учитывая хрящевую плотность тканей, произведена мобилизация единым блоком участ- ка тонкой кишки, ректосигмоидного отдела тол- стой кишки вместе с дном мочевого пузыря. За- дняя стенка последнего ригидна, с выраженными воспалительными изменениями. Мобилизован- ный конгломерат резецирован (рис. 1). далее, поочередно ушит резецированный мочевой пузырь, сформирован тонко-тонкоки- шечный анастомоз, устранена трансверзостома с формированием толсто-толстокишечного ана- стомоза и выполнена сигмостомия. Брюшная полость санирована и дренирована. Рис 1. Этап операции и резецированный препарат 122 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ По данным гистологического заключения - признаки хронического сигмоидита умеренной активности. Несмотря на проводимую антибактериальную, инфузионную и противоязвенную терапию по- слеоперационный период осложнился: развитием гидронефроза справа, на фоне обтурации устья правого мочеточника баллоном катетера Фоллея, присоединившейся инфекцией мочевыводящих путей, а также микронесостоятельностью швов мочевого пузыря с образованием ограниченной полости 33,0 х 30,0 мм кверху и кпереди от моче- вого пузыря (по данным СКТ живота и малого таза). Вскрыта и дренирована серома в области иссеченной трансверзостомы. После удаления мочевого катетера на 15 сутки выполнена ретро- градная цистография, на которой при тугом за- полнении мочевого пузыря определяется дефект швов со свободным выходом контраста в отграни- ченную полость ~ 3,0 х 2,0 см, свободно сообщаю- щуюся с мочевым пузырем, выхода контраста за пределы полости нет. Больная не лихорадит. В ла- бораторных показателях выраженных изменений не отмечено. Срединная рана в области вскрытой серомы выполнена грануляциями, заживает вто- ричным натяжением. Пациентка была выписана в удовлетвори- тельном состоянии на 34-е сутки после опера- тивного вмешательства с рекомендациями по дальнейшему лечению. Приведенный клинический случай свиде- тельствует о значительных трудностях, возни- кающих при диагностике и хирургическом ле- чении поздних осложнений дивертикулярной болезни ободочной кишки. При этом вынужде- но приходится расширять объем оперативного вмешательства, что всегда чревато развитием жизнеугрожающих осложнений.
"
