Лечение мерцательной аритмии (в амбулаторных условиях)
Лечение мерцательной аритмии
Термин «мерцательная аритмия» в клинику ввел Г.Ф. Ланг, подразумевая под ним мерцание предсердий и трепетание предсердий. Мерцательная аритмия – это полная дезорганизация ритмической деятельности предсердий, когда систола предсердий отсутствует. Подробно тему мерцательной аритмии мы рассматриваем также на наших курсах повышения квалификации по кардиологии.
Распространённость фибрилляции предсердий увеличивается с возрастом:
• В общей популяции: до 2%
• Старше 20 лет: 2%
• Старше 60 лет: 5%
• Старше 75 лет: 10%
• В кардиологических отделениях: 25%
• Среди больных с аритмиями: 35%
Но эти данные не являются достоверными, так как у 45% больных мерцание предсердий (МП) выявлено совершенно случайно!
Какие причины временной преходящей мерцательной аритмии? (может возникнуть только раз в жизни и как правило в острых ситуациях):
• Алкогольная интоксикация
• Электротравма
• Острый инфаркт миокарда
• Острый миокардит
• Острый перикардит
• Эмболия лёгочной артерии
• Острые бронхолёгочные заболевания
• Хирургическая травма сердца
- Артериальная гипертензия (АГ)
- Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), II-IV функциональный класс
- Пороки сердца
- Идиопатическая фибрилляция предсердий
- Дистрофия миокарда
- Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
- Ожирение
- Сахарный диабет (СД)
- Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
- Хроническая болезнь почек (ХБП)
- Спортивное сердце (у спортсменов значительно чаще возникает мерцательная аритмия, чем в общей популяции пациентов).
При возникновении пароксизма необходимо сразу же начинать восстановление синусового ритма (если для этого нет противопоказаний).
Классификация фибрилляции предсердий (ФП) и мерцательной аритмии:
- Впервые возникшая - пароксизмальная или персистирующая форма ФП: 24-48 часов (в данном случае в диагнозе лучше указывать не впервые возникшая, а впервые диагностируемая форма, т.к. нельзя с уверенностью сказать, появилась она в первый раз или пациент ранее просто не обращался за помощью врачей):
• пароксизмальная: период до 7 дней (включительно), до 60-70% случаев синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение первых 24-48 часов (но стоит отметить, что пароксизмальная форма часто является тахисистолической, при которой спонтанное восстановление синусового ритма бывает крайне редко, поэтому при таком течении МА обязательно необходимо урежение числа желудочковых сокращений),
• персистирующая (интермиттирующая): более 48 часов, но менее 7 суток (отличается от пароксизмальной формы МА тем, что урежение числа желудочковых сокращений не приводит к самостоятельному восстановлению синусового ритма, необходимы препараты, купирующие ФП),
• длительно существующая (longstanding) персистирующая ФП: более 1 года (восстановление синусового ритма возможно). Но существуют случаи, когда восстановление синусового ритма нецелесообразно: активная фаза ревматизма, порок сердца, требующий хирургического вмешательства, тромбоэмболические осложнения в анамнезе, большие размеры левого предсердия (более 5,5 см).
• постоянная (хроническая) форма: более 7 суток (синусовый ритм (СР) не восстанавливается): принимается решение не восстанавливать СР, так как он либо не восстановится совсем, либо восстановится на очень короткий срок, или в данный момент восстановление СР противопоказано (для этого необходимо применение антикоагулянтов, а у пациента с высокими цифрами артериальной гипертензии их применение опасно. В такой ситуации необходимо сначала компенсировать артериальную гипертензию, снизить цифры АД, сделать их более устойчивыми и только после этого приступать к восстановлению синусового ритма).
- Отсутствие симптомов,
- Лёгкие симптомы, обычная повседневная активность не нарушена,
- Выраженные симптомы, обычная повседневная активность нарушена,
- Инвалидизирующие симптомы, обычная повседневная активность невозможна.
- Длительность ФП
- Длительность ФП >48 часов в сочетании c:
- В острой ситуации (обязательно в отсутствие синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдрома) для замедления желудочкового ритма необходимо внутривенное введение бета-адреноблокаторов (БАБ) или верапамила, но необходимо соблюдать осторожность у пациентов с гипотонией и сердечной недостаточностью (I, A),
- Для контроля ЧСС в острой ситуации у пациентов с ФП и СН или артериальной гипотонией - внутривенное введение сердечных гликозидов или амиодарона (I, B),
- У пациентов с синдромом WPW препаратами выбора являются пропафенон или амиодарон (I, C),
- При наличии синдрома WPW и ФП бета-блокаторы, верапамил, дигоксин и аденозин (АТФ) противопоказаны (III, C).
При нарушениях ритма сердца антиаритмические препараты (ААП) 1с класса рекомендуются больным без выраженных органических изменений сердца.
Что такое выраженные органические изменения сердца?
• Хроническая сердечная недостаточность III ст., IV ФК, фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) менее 40%,
• Острые формы ИБС, перенесенный инфаркт миокарда (особенно первые полгода),
• Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) более 1,4 см.
Артериальная гипертония, хронические формы ИБС, пороки сердца и т.д. не являются противопоказанием к назначению ААП 1с класса (в частности пропафенона).
Пропафенон (препарат пропанорм) применяется при широком спектре аритмий:
• Антиаритмическая терапия до и после радиочастотной абляции (РЧА)
• Наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии
• Фибрилляция предсердий
• Все варианты пароксизмальных наджелудочковых аритмий, в том числе WPW-синдром
• Аритмии у беременных
• Аритмии у спортсменов
Соотношение «эффективность – безопасность» у пропанорма лучшее среди антиаритмиков!
Что касается лекарственного препарата Соталол, антиаритмический эффект возникает только после приема ≥ 160 мг! Начинать лечение необходимо в стационаре с дозы 40 мг 2 раза в день. Самая большая доза – 160 мг, в крайних случаях – 320 мг).
К побочным действиям относятся:
- Неблагоприятное влияние на почки, риск развития кумуляции
- Удлинение интервала QT (что часто приводит к аритмии по типу пируэта, до 10% фибрилляция желудочков, почти 100% внезапная смерть)
Поэтому применять соталол необходимо крайне осторожно!
То же самое касается и аллапинина.
Эффективность препарата составляет 27%, в то время как вероятность развития желудочковой тахикардии к 3 году приема - 50%, а смертность – 27%!
Универсальным препаратом является амиодарон, но он в свою очередь имеет большое количество внекардиогенных побочных действий:
• Нарушение функции щитовидной железы → 2-24% (амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз ТА 1 (с исходной патологией щитовидной железы), ТА 2 (лекарственный тиреоидит)
• Пневмонит → 2-17%
• Дозозависимая гепатотоксичность → 15-50%
• Пигментная кератопатия → 91-100%
• Фотодерматоз → 8-10%
Во избежание подобных побочных явлений применять необходимо только оригинальный препарат – кордарон, и в уменьшенных дозировках!
Также хочется отметить, что у пропафенона (пропанорма, инъекции) скорость наступления эффекта выше, чем у амиодарона!
