Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (СВТ), включая синдром Вольфа-Паркинсона- Уайта - Нарушения сердечно-сосудистой системы - Справочник MSD Профессиональная версия

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (СВТ), включая синдром Вольфа-Паркинсона- Уайта

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (ВПУ-синдром)

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

Проверено/пересмотрено янв 2023

Патофизиология
Клинические проявления
Диагностика
Лечение
Основные положения

Ресурсы по теме Классический (манифестирующий). Тахикардия с узкими комплексами.

В возникновении наджелудочковых тахикардий по механизму риентри (НЖТ) участвуют электрические проводящие пути, расположенные выше бифуркации пучка Гиса. У пациентов возникают эпизоды внезапного сердцебиения, которые также внезапно заканчиваются, у некоторых пациентов сердцебиение сопровождается одышкой или дискомфортом в груди. Диагноз выставляется на основании клинических данных и электрокардиографии. Стартовое лечение обычно начинают с ваготонических приёмов. Если эти приемы неэффективны, лечение проводится внутривенным введением аденозина или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов при тахикардии с узкими QRS, а также при тахикардии с широкими QRS, если известно, что механизм тахикардии – риентри НЖТ с аберрантным проведением. Прокаинамид или амиодарон эффективны для других широких ритмов QRS. Синхронизированная кардиоверсия может выполнятся во всех случаях, когда лекарственная терапия неэффективна или имеет место нестабильная гемодинамика.

Обзор аритмий

(См. также Обзор аритмий Обзор аритмий Здоровое сердце бьется регулярным, скоординированным образом благодаря тому, что электрические импульсы в сердце генерируются и распространяются миоцитами с уникальными электрическими свойствами. Прочитайте дополнительные сведения ).

Патофизиология реципрокных СВТ

Реципрокный путь (см. рисунок ) при суправентрикулярной тахикардии может быть:

Внутри атриовентрикулярного (АВ) узла (около 50%) В дополнительном обходном пути OR (40%) Ограничен предсердием или синоатриальным (СА) узлом (10%)

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ)

Реципрокная тахикардия с дополнительным путем проведения вовлекает пучки проводящей ткани, которые полностью или частично проводят импульсы в обход нормального АВ соединениюя (обходные пути). Эти пути, как правило, проходят напрямую от предсердий к желудочкам, реже – от предсердий к участку проводящей системы или от участка проводящей системы сердца к миокарду желудочков. Подобные тахикардии могут запускаться предсердной или желудочковой экстрасистолиями Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) Желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) – это единичные желудочковые импульсы, вызванные риентри в желудочке или возникающие по механизму анормального автоматизма кардиомиоцитов желудочков. Широко распространены. Прочитайте дополнительные сведения .

Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта (WPW)

Синдром предвозбуждения (WPW) – это самый частый вид НЖТ с дополнительными путями проведения, встречающийся примерно у 1–3/1 000 человек. WPW-синдром обычно носит идиопатический характер, хотя он также наблюдается у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия – врожденное или приобретенное заболевание, характеризующееся выраженной гипертрофией желудочков с диастолической дисфункцией (например, из-за клапанного аортального. Прочитайте дополнительные сведения Гипертрофическая кардиомиопатия или другими формами кардиомиопатий Обзор кардиомиопатий (Overview of Cardiomyopathies) Кардиомиопатии – это первичные заболевания сердечной мышцы. Их надо отличать от структурных заболеваний сердца, таких как ишемическая болезнь сердца, патология клапанного аппарата, врожденные. Прочитайте дополнительные сведения , транспозицией магистральных сосудов Транспозиция магистральных артерий (ТМА) Транспозиция магистральных артерий (в случае декстро-транспозиции) происходит, когда аорта выходит непосредственно из правого желудочка, легочная артерия – из левого, приводя к независимым параллельным. Прочитайте дополнительные сведения Транспозиция магистральных артерий (ТМА) или аномалией Эбштейна Аномалию Эбштейна Аномалия Эбштейна - редкий врожденный порок сердца, который состоит из различных вариантов смещения от фиброзного кольца к верхушке и дисплазии септальной и нижней створок трехстворчатого клапана. Прочитайте дополнительные сведения . Есть две основные формы синдрома WPW:

Классический

При классическом (или манифестирующем) WPW-синдроме антеградное проведение осуществляется по обоим путям – дополнительному пути проведения и по нормальной проводящей системе на фоне синусового ритма. ДПП, будучи более быстрым, деполяризует желудочки раньше, что отражается на ЭКГ в виде укороченного интервала PR, быстровосходящей первой части комплекса QRS (дельта-волна—см. рисунок Классический синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта Классический (манифестирующий) тип WPW-синдрома ).

Классический (манифестирующий) тип WPW-синдрома

Отведения I, II, III, V₃ до V₆ иллюстрируют классические признаки WPW-синдрома, с коротким PR-интервалом и дельта-волной на фоне синусового ритма.

Дельта-волна удлиняет комплекс QRS до > 0,12 секунд, хотя форма комплекса, помимо дельта-волны, может быть нормальной. В зависимости от направления дельта-волны, может меняться форма зубца Q, вплоть до псевдоинфарктных изменений. Вектор Т-волны может отличаться от нормального, т.к. деполяризованные участки желудочка раньше вступают в фазу реполяризации.

При скрытом синдроме WPW дополнительные пути не проводят возбуждение в антеградном направлении, поэтому вышеуказанные изменения на электрокардиограмме не появляются. Тем не менее дополнительные пути проведения проводят в ретроградноми направлении и могут участвовать в риентри тахикардиях.

Самой частой формой риентри-тахикардии является ортодромная реципрокная тахикардия, при которой в круг возбуждения включен нормальный путь атриовентрикулярного (АВ) проведения для активации желудочков, в то время как обратно переходит возбуждение на предсердия через дополнительный путь. В конечном итоге комплекс QRS по форме узкий (за исключением сосуществования блокады ножки пучка Гиса Блокада ножки пучка Гиса и фасцикулярная блокада Блокада ножек пучка Гиса – частичный или полный перерыв проведения импульсов по ножкам пучка Гиса, фасцикулярная блокада – это такой же перерыв проведения импульса на уровне разветвления левой. Прочитайте дополнительные сведения ), и без дельта-волны. Ортодромная реципрокная тахикардия – это типичная тахикардия с длинным RP интервалом и ретроградной Р-волной на сегменте ST.

Редко реципрокный цикл волны вращается в противоположном направлении, от предсердий к желудочкам через дополнительное АВ соединение, и возвращаются от желудочков в ретроградном направлении через нормальное АВ соединение (антидромная реципрокная тахикардия). QRS комплекс по форме широкий, т.к. возбуждение по желудочкам идет неправильно. У пациентов с двумя дополнительными путями (что наблюдается не так редко) реципрокная тахикардия запускается по одному из дополнительных путей, в антеградном направлении, и по другому пути, в ретроградном.

Фибрилляция желудочков (ФЖ)

Тахикардии при WPW-синдроме могут начинаться с фибрилляции предсердий Фибрилляция предсердий и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром) При манифестации синдрома Вольфа-Паркинсона-Вайта антеградное проведение осуществляется через дополнительный путь проведения. Развитие фибрилляции предсердий является неотложным состоянием. Прочитайте дополнительные сведения (ФП) или переходить в нее, что является довольно опасной ситуацией, если есть антеградная проводимость по дополнительному пути (манифест ВПУ-синдрома). В случае возникновения фибрилляции предсердий (ФП) атриовентрикулярный узел (АВ) не выполняет функцию регулирования частоты предсердно-желудочкового проведения и в результате чрезмерная частота сокращения желудочков (иногда 200–300 уд./минута) может привести к фибрилляции желудочков Фибрилляция желудочков (ФЖ) Фибрилляция желудочков вызывает нескоординированное дрожание желудочков с отсутствием эффективного сокращения. Она вызывает незамедлительное синкопе и смерть в течение нескольких минут. Лечение. Прочитайте дополнительные сведения .

Симптомы и признаки реципрокной наджелудочковой тахикардии (НЖТ)

Большинство пациентов – это люди молодого и среднего возраста. Обычно у них наступают эпизоды внезапно возникающих и заканчивающихся, частых, ритмичных и нередко гемодинамически значимых сердцебиений, сопровождающихся одышкой, дискомфортом в груди, головокружениями. Приступы могут длиться от нескольких секунд до нескольких часов (редко > 12 часов).

Сердечная недостаточность

У новорожденных и маленьких детей может эпизодически наступать одышка, нарушения питания, или быстрая прекордиальная пульсация. Затяжной эпизод тахикардии у младенцев может сопровождаться проявлениями сердечной недостаточности Сердечная недостаточность Врожденный порок сердца является наиболее распространенной врожденной аномалией, которая возникает у почти 1% живорожденных ( 1). Среди врожденных дефектов врожденный порок сердца является ведущей. Прочитайте дополнительные сведения .

При объективном обследовании обычно не выявляется особенностей, за исключением ситуации, когда частота сердечных сокращений 160–240 уд/минуту.

Диагностика возвратных СВТ

Электрокардиография (ЭКГ)

Форма волны Р может быть различной. В большинстве случаев АВ-узловой тахикардии волны Р находятся в конечной части комплекса QRS (часто приводя к наличию псевдо-R’-зубца в отведении V1), примерно в трети случаев сразу после QRS комплекса и, очень редко, до него. В случае ортодромной реципрокной тахикардии Р-волны всегда следуют за комплексом QRS.

QRS комплекс узкий (если одновременно не присутствует блокада ножек пучка Гиса, антидромная тахикардия, реципрокная тахикардии с двумя дополнительными путями проведения). Тахикардию с широкими комплексами следует отличать от желудочковой тахикардии (см. таблицу и рисунки Классический синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта Классический (манифестирующий) тип WPW-синдрома и Тахикардия с узкими комплексами QRS Тахикардия с узкими комплексами QRS: ортодромная реципрокная тахикардия с участием дополнительного пути проведения при синдроме WPW ).

Здравый смысл и предостережения

Хотя при большинстве НЖТ QRS узкий, в некоторых случаях наблюдается широкий QRS и их необходимо дифференцировать с желудочковыми тахикардиями.

Тахикардия с узкими комплексами QRS: ортодромная реципрокная тахикардия с участием дополнительного пути проведения при синдроме WPW

Активация происходит в следующем порядке: АВ узел, система Гиса-Пуркинье, желудочки, дополнительный путь проведения, предсердия. Зубец Р всегда следует за комплексом QRS, это тахикардия с коротким RP интервалом (PR > RP).

Лечение рецидивирующих СВТ

Вагусные приемы Верапамил или дилтиазем при тахикардии с регулярными узкими комплексами QRS При частых рецидивах – аблация

Многие эпизоды тахикардии купируются спонтанно до начала лечения.

Многие пациенты применяют данные пробы самостоятельно. Ваготонические приемы (такие как проба Вальсальвы, односторонний массаж каротидного синуса, погружение лица в холодную воду, питье ледяной воды) используемые в самом раннем периоде могут купировать тахиаритмии.

Блокада АВ узла применяется, если ваготонические приемы неэффективны и комплекс QRS узкий (с признаками ортодромного проведения) и регулярные (что указывает на эпизод без фибрилляции предсердий), блокада проведения через АВ узел на 1 комплекс прерывает реципрокный цикл. Аденозин является препаратом первой линии терапии. Доза 6 мг вводится быстро, внутривенно болюсно (от 0,05–0,1 мг/кг у детей), затем болюсно 20 мл физиологического раствора. Если эта доза неэффективна, то вводится 2 последовательных дозы по 12 мг каждые 5 минут Иногда аденозин приводит к короткой (2–3 секунды) остановке сердца, которая может причинить дикомфорт пациенту (и врачу). В качестве альтернативы возможно внутривенное введение верапамила в дозе 5 мг или дилтиазема 0,25–0,35 мг/кг.

При ритмичных тахикардиях с широкими QRS, когда известно, что это антидромная реципрокная тахикардия, без вовлечения двух дополнительных проводящих путей (которые должны быть выявлены анамнестически, не могут быть дифференцированы сразу неотложно), препараты, замедляющие АВ-проведение, также могут быть эффективными. Однако если механизм тахикардии неизвестен и нельзя исключить желудочковую тахикардию, то препараты, замедляющие АВ-проведение, не должны применяться, т. к. могут ухудшать течение желудочковых тахикардий. В таких случаях (или в тех, когда лекарственная терапия неэффективна) возможно внутривенное введение прокаинамида или амиодарона. Также эффективно применение синхронизированной электрокардиоверсии Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения 50 Дж (0,5–2 Дж/кг для детей), что является быстрым, эффективным и предпочтительным методом, взамен токсичным лекарственным препаратам.

Антиаритмические препараты (классификация Vaughan Williams)

Когда эпизоды АВ-узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ) возникают часто или являются высокосимптомными, то применяют длительную антиаритмическую терапию или проводят катетерную абляцию Абляция при сердечной аритмии Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения . Как правило, рекомендуется выполнение абляции, но если она недопустима, то с целью профилактики обычно назначается дигоксин, и, по мере необходимости, переходят на терапию бета-блокаторами, недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов или используют сочетание этих препаратов, а затем антиаритмические препараты класса Ia, Ic или III (см. таблицу Антиаритмические препараты Антиаритмические препараты (классификация Vaughan Williams) ). Тем не менее, постювенильные пациенты с выявленным синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (у которых фибрилляция предсердий становится более вероятной) не должны получать дигоксин или недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов в качестве монотерапии (см. также Фибрилляция предсердий и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта [WPW-синдром] Фибрилляция предсердий и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром) При манифестации синдрома Вольфа-Паркинсона-Вайта антеградное проведение осуществляется через дополнительный путь проведения. Развитие фибрилляции предсердий является неотложным состоянием. Прочитайте дополнительные сведения ).

Основные положения

Симптомы пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии начинаются и заканчиваются внезапно.

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (предвозбуждения) – это самый частый вид НЖТ с дополнительными путями проведения.

QRS-комплексы обычно узкие, следуют часто и ритмично, однако могут быть и широкие QRS, которые необходимо дифференцировать с желудочковой тахикардией.

Иногда помогают вагусные пробы (например, проба Вальсальвы).

При тахикардиях с узким QRS используют препараты, замедляющие атриовентрикулярное (АВ)-проведение, аденозин является препаратом первого выбора, при неэффективности используют верапамил или дилтиазем.

Избегая использование бета-блокаторов, при широко-комплексных тахикардиях, возможно использование электрокардиоверсии, или введение прокаинамида, амиодарона.