Подагра

Подагра – заболевание, вызванное гиперурикемией (уровень мочевой кислоты в крови > 6,8 мг/дл [> 0,4 ммоль/л]), что приводит к выпадению кристаллов моноурата натрия внутри и вокруг суставов, что является наиболее частой причиной рецидивирующего течения острого или хронического артрита. Первый приступ (обострение) подагры обычно имеет моносуставный характер и зачастую поражает 1-й плюснефаланговый сустав. К симптомам подагры относятся острая тяжелая боль, чувствительность, повышение локальной температуры, покраснение и припухлость. Для окончательной постановки диагноза требуется идентификация кристаллов в синовиальной жидкости. При острых приступах назначают противоспалительные препараты. Частота обострений может быть уменьшена регулярным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), колхицина или их комбинации в сочетании с постоянным снижением уровня уратов в сыворотке крови ниже уровня насыщения (< 6,8 мг/дл [< 0,4 ммоль/л) с помощью приема аллопуринола, фебуксостата или урикозурических препаратов, таких как пробенецид.

Подагра чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Обычно она возникает у мужчин среднего возраста и после менопаузы у женщин. Подагра редко наблюдается у молодых людей, но если начинается до 30 лет, то протекает более тяжело. Часто подагра наблюдается в семьях. Пациенты с метаболическим синдромом Метаболический синдром Метаболический синдром характеризуется увеличенной окружностью талии (по причине избытка жира в брюшной полости), гипертонией, аномальными концентрациями глюкозы в плазме крови натощак или аномальной. Прочитайте дополнительные сведения находятся в группе риска по развитию подагры.

Патофизиология подагры

Чем больше длительность и тяжесть гиперурикемии, тем выше вероятность развития подагры. Концентрация мочевой кислоты может быть повышена в результате:

Снижение почечной (чаще всего) или желудочно-кишечной экскреции увеличения производства (редко) Повышенное потребление пуринов (обычно в сочетании со сниженной экскрецией)

Почему не у всех лиц с повышенным содержанием мочевой кислоты (ураты) в сыворотке крови развиваются приступы подагры, неизвестно.

Снижение почечной экскреции является наиболее частой причиной гиперурикемии. Она может быть наследственной (например, из-за различий в эффективности транспортеров мочевой кислоты), может возникнуть у пациентов, принимающих мочегонные средства, а также у пациентов с заболеваниями, снижающими скорость гломерулярной фильтрации (GFR). Этанол ускоряет катаболизм пуринов в печени и способствует образованию молочной кислоты, которая блокирует секрецию уратов в почечных канальцах, кроме того, этанол может индуцировать синтез уратов в печени. Отравление свинцом, а также циклоспорин, назначаемый в высоких дозах пациентам, перенесшим трансплантацию органов, повреждают почечные канальцы, что приводит к задержке уратов в организме.

Повышение выработки уратов может быть обусловлено усилением метаболизма нуклеопротеинов при гематологических заболеваниях (например, лимфомах, лейкозах, гемолитической анемии), а также других заболеваниях, связанных с усилением пролиферации и гибели клеток (например, псориазе, цитотоксической терапии злокачественных опухолей, лучевой терапии). Повышение выработки уратов может возникать в виде первичной врожденной аномалии, а также при ожирении, поскольку выработка уратов коррелирует с площадью поверхности тела. Зачастую причина чрезмерной выработки уратов неясна, но в некоторых случаях ее связывают с ферментными нарушениями. Возможной причиной может быть дефицит фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозил трансферазы (полный его дефицит вызывает развитие синдрома Леша–Нихана синдром Леша-Найхана Пурины являются ключевыми компонентами клеточных энергетических систем (например, АТФ, НАД), передачи сигналов (например, ГТФ, цАМФ, цГМФ) и вместе с пиримидинами – синтеза РНК и ДНК. Пурины. Прочитайте дополнительные сведения ), как и чрезмерная активность фосфорибозилпирофосфатсинтетазы.

Повышенное употребление продуктов, богатых пуринами (например, почек, печени, анчоусов, аспарагуса, крепких мясных бульонов, подливок, селедки, грибов, мидий, сардин) приводит к увеличению количества мочевой кислоты в крови. Пиво, включая и безалкогольное, в особенности много содержит гуанозина – пуринового нуклеозида. Однако строгая диета с низким содержанием пуринов снижает уровень уратов в сыворотке всего лишь на 1 мг/дл (0,1 ммоль/л) и поэтому редко является достаточной терапией для пациентов с подагрой.

Ураты осаждаются в виде игольчатых кристаллов мононатриевого урата (МУН), которые откладываются внеклеточно в аваскулярных тканях (например, хряще) или в относительно аваскулярных тканях (например, сухожилиях, оболочках сухожилий, связках, стенках бурс) и коже вокруг более холодных дистальных суставов и тканей (например, ушей, подушечек пальцев). При продолжительной тяжелой гиперурикемии кристаллы моноурата натрия могут откладываться и в центрально расположенных крупных суставах, а также в паренхиме таких внутренних органов, как почки. При кислых значениях рН мочи мочевая кислота легко выпадает в осадок, образуя мелкие пластинчатые кристаллы, способные объединяться в мелкие конкременты. Это может приводить к обструкции мочевыводящих путей. Тофусами называют отложения кристаллов моноурата натрия, которые наиболее часто возникают в суставах и под кожей. Они обычно заключены в фиброзный гранулематозный матрикс, что не позволяет им вызывать острое воспаление.

Острый подагрический артрит может быть спровоцирован травмой, другим заболеванием (например, пневмонией или другой инфекцией), хирургическим вмешательством, применением тиазидных диуретиков или препаратов, понижающих концентрацию мочевой кислоты в крови (например, аллопуринола, фебуксостата, пробенецида, нитроглицерина), чрезмерным употреблением алкоголя или пищи, богатой пуринами. Приступы часто развиваются на фоне внезапного повышения или, что является более частым, внезапного снижения уровня уратов в сыворотке крови. Почему острые приступы возникают в связи с этими факторами, неизвестно. Тофусы внутри и вне суставов могут ограничивать объем движений и вызывать деформации, приводя к развитию хронического тофусного подагрического артрита. Подагра повышает риск развития вторичного остеоартрита Классификация Остеоартроз представляет собой хроническую артропатию, характеризующуюся поражением и разрушением суставного хряща, сочетающуюся с другими суставными изменениями, в т. ч. гипертрофией костной. Прочитайте дополнительные сведения .

Симптомы и признаки подагры

Острый подагрический артрит обычно начинается с внезапной острой боли (часто ночью). Характерно поражение плюснефалангового сустава большого пальца стопы (что и носит название "подагра"), но нередко воспаляются также суставы плюсны, голеностопный, коленный, лучезапястный и локтевой суставы. Плечевые, тазобедренные, крестцово-подвздошные, грудино-ключичные суставы поражаются редко. Боль усиливается обычно в течение нескольких часов, часто становясь нестерпимой. Признаки, характерные для острого артрита: припухлость, локальная гипертермия, выраженная болезненность позволяют предположить инфекционный процесс. Кожа над пораженным суставом натянута, горячая на ощупь, блестящая, красная или пурпурная. Иногда отмечаются повышение температуры тела, озноб, тахикардия, общая слабость и лейкоцитоз.

Течение

Первые приступы обычно протекают с вовлечением только одного сустава и продолжаются несколько дней. Позднее приступы могут одновременно или последовательно затрагивать некоторые суставы и затягиваться до 3 недель, при отсутствии лечения. Последующие приступы развиваются после все более коротких бессимптомных интервалов. В итоге каждый год могут возникать множественные приступы. Если не начата непрерывная уратснижающая терапия, у пациентов от тофусной подагры вследствие продолжающегося отложения уратов может развиться хронический деформирующий артрит.

Тофусы

Пальпируемые тофусы развиваются при подагре, но в редких случаях они могут обнаруживаться и у лиц, никогда не имевших острого подагрического артрита. Они представляют собой папулы или узелки белого или желтого цвета, единичные или множественные. Локализация может быть самой различной, но чаще на пальцах, кистях, стопах, вокруг локтевого отростка локтевой кости или ахиллова сухожилия. Тофусы также могут развиться в почках или других органах и под кожей на ушах. У пациентов, имеющих узелки Гебердена, часто развиваются тофусы внутри них, что нередко отмечается у пожилых женщин, принимающих диуретики. Эти образования чаще всего встречаются у пожилых женщин, принимающих диуретики, они могут резко воспалиться и быть ошибочно диагностированными, как воспалительный остеоартрит. Безболезненные обычно тофусы могут воспаляться и причинять боль, особенно в синовиальной сумке локтевого отростка локтевой кости, зачастую это происходит после небольшой или даже незаметной травмы. Тофусы могут самопроизвольно вскрываться с высвобождением меловидных кристаллических масс уратов. Может произойти инфицирование таких свищевых ходов. Со временем тофусы в суставах и вокруг них могут привести к деформации и вторичному остеоартриту.

Осложнения подагры

Подагрический артрит может вызывать боль, деформацию и ограничение подвижности сустава. Воспаление может быть активным в одних суставах и одновременно стихающим в других. У больных подагрой может развиться уролитиаз с образованием уратных или кальций-оксалатных конкрементов.

Осложнениями подагры могут быть обструкция мочевыводящих путей и инфекции с развитием вторичной тубулоинтерстициальной недостаточности. При отсутствии лечения нарушение функции почек часто приводит к развитию гипертензии или, реже, другим видам нефропатий, уменьшающим выведение уратов, что усиливает отложение уратов в тканях.

Среди пациентов с подагрой распространены сердечно-сосудистые заболевания Атеросклероз Атеросклероз характеризуется образованием неоднородных бляшек (атером) в интиме средних и крупных артерий. Бляшки содержат липиды, воспалительные клетки, гладкомышечные клетки и соединительную. Прочитайте дополнительные сведения , обструктивное апноэ сна Обструктивное апноэ во время сна Обструктивное апноэ сна (ОАС) характеризуется множественными эпизодами частичного или полного перекрытия верхних дыхательных путей во сне, что приводит к остановке дыхания (определяется как. Прочитайте дополнительные сведения , неалкогольная жировая болезнь печени Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД) Стеатоз обусловлен избыточным накоплением липидов в гепатоцитах. Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД), включают простую жировую инфильтрацию (доброкачественное. Прочитайте дополнительные сведения и компоненты метаболического синдрома Метаболический синдром Метаболический синдром характеризуется увеличенной окружностью талии (по причине избытка жира в брюшной полости), гипертонией, аномальными концентрациями глюкозы в плазме крови натощак или аномальной. Прочитайте дополнительные сведения .

"

Скачать книгу «Подагра - Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани - Справочник MSD Профессиональная версия» fb2