Постхолецистэктомический синдром

• Лечащие врачи: Гастроэнтеролог, Хирург
• Диеты при болезни: Диета 5-й стол, Диета Стол №5а

Общие сведения

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – это целый комплекс симптомов, которые проявляются у человека после того, как ему провели удаление желчного пузыря. Для этого состояния характерны приступы боли, проблемы с пищеварением, диарея, понижение массы тела и др.

Согласно медицинской статистике, постхолецистэктомический синдром, код по МКБ-10 которого — K91.5, проявляется у 5–40% пациентов. Специалисты предполагают, что такое состояние является либо продолжением болезни, которая и привела к оперативному вмешательству, либо следствием операции. Как правило, удаление желчного пузыря не приводит к серьезным негативным последствиям для работы желчных путей. Около 10% случаев желчной колики являются следствием нарушений сфинктера Одди – как структурных, так и функциональных. Термин «дисфункция сфинктера Одди» также применяется вместо определения «постхолецистэктомический синдром».

О том, как может проявляться постхолецистэктомический синдром, когда происходит спазм сфинктера Одди и как правильно действовать, чтобы устранить неприятные признаки, речь пойдет в этой статье, где описаны симптомы и лечение постхолецистэктомического синдрома.

Патогенез

У основной части больных с этим синдромом отмечаются функциональные моторные расстройства. Неотъемлемая часть патогенеза желчекаменной болезни – моторные нарушения желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей.

Вследствие удаления желчного пузыря отмечается нарушение функции сфинктерного аппарата желчных путей. Развитие боли после операции, как правило, связано с увеличением давления в билиарном тракте, что связано с нарушениями функции сфинктера Одди.

В организме сфинктер Одди обеспечивает анатомическую и физиологическую связь между желчевыводящими путями, поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой.

Физиологический контроль сфинктера Одди определяется рядом гормональных и нервных стимулов. В частности, важная роль в этой регуляции отводится гастроинтестинальным гормонам. Особое значение имеет холецистокинин (панкреозимин) и секретин.

Когда желчный пузырь сокращается и синхронно расслабляется сфинктер Одди, концентрированная желчь поступает в двенадцатиперстную кишку. В это время происходит выделение панкреатического сока под действием холецистокинина, что обеспечиваются все условия для расщепления пищи. Если происходит спазм сфинктера этот процесс нарушается.

Желчный пузырь непосредственно задействован в модуляции ответа сфинктера Одди на влияние гастроинтестинальных гормонов. После удаления желчного пузыря реакция сфинктера Одди в ответ на холецистокинин снижается.

О том, как изменяется функциональное состояние сфинктера Одди после холецистэктомии, существуют разные мнения. В частности, есть теория, что после операции повышается тонус и расширяется общий желчный проток. Также есть мнение, что вследствие холецистэктомии проявляется недостаточность сфинктера Одди, так как он не может длительнее время выдерживать высокое давление желчи. Противоречия, которые отмечаются в описании состояния сфинктера Одди, связаны с тем, что его функции исследовались в разные сроки после проведения холецистэктомии.

Классификация

В современной медицине отсутствует общепринятая классификация постхолецистэктомического синдрома. В зависимости от причины, по которой проявляются такие симптомы, в своей практике медики определяют это состояние широко, применяя такую классификацию:

• Рецидивы образования камней общего желчного протока – как ложные, так и истинные.
• Стенозирующий дуоденальный папиллит.
• Стриктуры общего желчного протока.
• Ограниченный перитонит в хронической форме.
• Холепанкреатит.
• Вторичные гастродуоденальные язвы — билиарные или гепатогенные.

Однако Римские критерии II 1999 года, а также Римские критерии III 2006 года ограничивают рамки «ПХЭС» дисфункцией сфинктера Одди, возникшей после холециетэктомии. Применяется следующая классификация дисфункции сфинктера Одди:

Дисфункция сфинктера Одди по билиарному типу. Определяется три типа этой разновидности:

• Билиарный тип I – проявляются типичные приступы боли продолжительностью 20 и больше минут, общий желчный проток расширяется больше, чем на 12 мм, при проведении эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии выведение контрастного вещества замедляется больше, чем на 45 минут, отмечается превышение нормы трансаминаз и/или щелочной фосфатазы.
• Билиарный тип II – проявляются приступы болей билиарного типа, до 63% пациентов имеют манометрическое подтверждение сфинктера Одди. При этом возможны и структурные, и функциональные нарушения.
• Билиарный тип III – проявляются приступы болей билиарного типа без объективных нарушений. Манометрическое подтверждение сфинктера Одди отмечается только у 12-28% пациентов. Как правило, дисфункция имеет функциональную природу.

Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу. Панкреатический тип проявляется эпигастральной болью, которая характерна для панкреатита. Боль отдает в спину и уменьшается, когда пациент наклоняется вперед. У больного значительно повышается сывороточная амилаза и липаза. При манометрии определяется дисфункция сфинктера Одди в 39–90% случаях.

Дисфункция сфинктера Одди по смешанному типу. Смешанный тип характеризуется опоясывающей болью, или боль локализуется в эпигастрии. Также проявляются другие признаки, характерные как для билиарного, так и для панкреатического типов.

Причины

Чаще всего признаки ПХЭС проявляются вследствие таких причин:

• Камни в желчевыводящих протоках (холедохолитиаз). Это могут быть как рецидивы желчнокаменной болезни, когда происходит повторное образование камней, так и ложные рецидивы с оставшимися конкрементами. В большинстве случаев остаются именно те камни, которые не были удалены во время первой операции.
• Органические и функциональные изменения большого дуоденального сосочка (БДС). Эта причина приводит к появлению болей, температуры и желтухи после удаления желчного пузыря. После такого вмешательства у большинства больных на некоторое время усиливается тонус сфинктера БДС. Но при отсутствии патологических изменений тонус постепенно приходит в норму. Примерно у четверти прооперированных людей отмечается стеноз БДС. Сначала развивается отек, после чего, при продолжительной травматизации при прохождении камней, отмечается его сужение.
• Повреждения желчных протоков и стриктуры. Сужение протока происходит или вследствие изменений стенки, связанных с воспалением, или является следствием нахождения там камня. Иногда на это влияют внешние причины.
• Холангит. При плохом высвобождении желчиона застаивается в желчевыводящих путях. Как следствие, создаются условия для восходящего распространения инфекции. При холецистэктомии происходит удаление только одного очага инфекции, но протоки могут остаться инфицированными.
• Особенности проведения операции. Рецидив болей развивается в том случае, если в оставленной части желчного пузыря или культе содержатся камни или сгущенная желчь.
• Опухоли желчных протоков. Их могут не обнаружить в процессе операции или они появляются позже.
• Болезни двенадцатиперстной кишки. У людей с болезнями желчевыводящих путей часто отмечаются отек и гиперемия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, ее атрофия, нарушения моторной функции.
• Панкреатит в хронической форме. Часто встречается у людей, которые перенесли холецистэктомию. При технически правильно проведенной холецистэктомии отток панкреатического сока улучается и восстанавливается внешнесекреторная функция железы. Но если фиброзные изменения ярко выражены, то после операции панкреатит может проявиться как самостоятельная болезнь.
• Другие причины. Рецидив болей после проведенной операции могут спровоцировать дисбактериоз, колит, нарушение кишечного всасывания, гемолитическая болезнь, а также заболевания почек, толстой кишки, позвоночника. Боли, не связанные с изменениями желчевыводящей системы, тоже могут восприниматься как ПХЭС.

Симптомы постхолецистэктомического синдрома

Основные симптомы спазма сфинктера Одди – это проявление приступов сильных или средней интенсивности болей, которые продолжаются более 20 минут и проявляются на протяжении больше чем трех месяцев. Также проявляются диспепсические и невротические расстройства. Беспокоит тяжесть в правом подреберье. Как правило, боль постоянная. Иногда приступы сначала проявляются редко и длятся несколько часов, а потом, в промежутках между приступами, боль вообще не ощущается. У некоторых больных со временем частота приступов и интенсивность болей увеличивается. Связь приступов с приемом пищи у всех проявляется по-разному. Но наиболее часто боль беспокоит через 2-3 часа после еды.

Иногда, в тяжелых случаях, боль длительна и упорна, она сочетается со рвотой и тошнотой, а также с мучительными приступами изжоги.

Если причины ПХЭС связаны с истинным рецидивом образования камней желчного протока, то неприятные симптомы появляются не раньше, чем через несколько лет после проведенной операции. В таком случае развиваются следующие признаки:

• Боль в правом подреберье и в правой части эпигастральной области — как правило, монотонная, реже в виде приступов. В большинстве случаев боль менее сильная, чем до проведения операции.
• Нарушения циркуляции желчи, что подтверждает диагностика.
• Инфекционно-воспалительный процесс, который развивается вследствие нарушения циркуляции желчи. Он проявляется лихорадкой, плохим самочувствием. У больного повышается СОЭ. Если развивается гнойный холангит, симптомы усугубляются.
• При ложном рецидиве камнеобразования желчного протока проявления аналогичны истинному рецидиву. Но при таком состоянии симптомы появляются раньше — примерно через 2 года после операции.

Анализы и диагностика

Люди, которым была проведена холецистэктомия, находятся на диспансерном наблюдении у специалиста с целью раннего определения неблагоприятных результатов, а также обеспечения важных профилактических мероприятий и контроля выполнения рекомендаций пациентом.

В процессе диагностики проводится ряд исследований и лабораторных анализов. Врач обязательно изучает анамнез, проводит опрос и осмотр пациента. Для установления диагноза проводят:

• Общий анализ крови.
• Биохимический анализ крови, в процессе которого определяются биохимические маркеры синдрома холестаза-цитолиза.
• Анализ мочи.
• Электрокардиография.
• Рентгеноскопия грудной клетки.
• Ультразвуковое исследование.
• ФГДС.
• КТ, МРТ.

В процессе обследования больных, которые жалуются на признаки ПХЭС, используется принцип поиска причин таких проявлений от более простых к сложным, а также использования методик от неинвазивных к более травматичным, но позволяющим получить важную информацию.

Еще один важный момент касается хирургической настороженности при таких симптомах: она должна быть тем больше, чем меньше времени прошло от операции.

Как правило, после лабораторных анализов обследование таких больных начинают с проведения УЗИ брюшной полости, которое дает возможность исключить анатомические изменения органов и перейти к более целенаправленным обследованиям.

Однако, несмотря на то, что возможности современной диагностики достаточно широкие, у определенного количества людей не удается выяснить причину неприятных симптомов после перенесенной холецистэктомии.

Лечение постхолецистэктомического синдрома

Очень важно, чтобы лечение постхолецистэктомического синдрома было комплексным и направлялось на устранение причин проявления неприятных симптомов. Пациенту, который перенес удаление желчного пузыря, необходимо помнить, что правильное питание, четкий режим приема пищи, физическая активность – это важнейшие условия успешной реабилитации после хирургической операции. Также при проявлении болей и других неприятных симптомов проводится медикаментозное лечение.

Скачать книгу «Постхолецистэктомический синдром: лечениe и симптомы дисфункции сфинктера Одди.» fb2