Эффективность хирургического лечения ректоцеле при синдроме обструктивной дефекации с помощью сетчатых имплантов
Ректоцеле симптомы и лечение
В последние годы в хирургическом лечении пролапса тазовых органов все более весомое значение приобретают сеточные импланты, которые устанавливаются трансвагинальным путем, ликвидируя симптомы опущения тазового дна и обеспечивая дополнительную поддержку органов малого таза. Высокая эффективность данного метода хирургического лечения пролапса тазовых органов подтверждена многими исследованиями [9].
Между тем, существующие публикации не позволяют в полной мере оценить истинную результативность лечения женщин с синдромом десценции тазового дна, так как в основном определение эффективности операции производится путем простого измерения степени пролапса при мануальном осмотре до и после операции. Мало внимания уделяется тому, как сама пациентка воспринимает результат лечения. В то же время в исследовании, оценивающем эффективность хирургических вмешательств при пролапсе переднего отдела тазового дна, было продемонстрировано, что мнения врача и больного по оценке результатов лечения расходятся: у клиницистов имеется тенденция недооценивать влияние дисфункции тазового дна на качество жизни женщины и более оптимистично воспринимать исход хирургического лечения пролапса органов тазового дна по сравнению с аналогичной оценкой больных [12]. Кроме того, следует учитывать тот факт, что влияние пролапса тазового дна на жизнь женщины различается при доминировании симптомов десценции переднего, среднего или заднего компартментов. Поэтому требуется более детальный анализ результатов хирургических вмешательств в зависимости от локализации пролапса. В современной литературе существует определенный недостаток работ, посвященных изучению результатов применения сеточных имплантов при пролапсе тазовых органов с доминирующим симптомокоплексом обструктивной дефекации (ОД).
Целью настоящего исследования было проведение комплексной оценки эффективности использования трансвагинально устанавливаемых сеточных имплантов у женщин с синдромом ОД на основе сравнения предоперационных и послеоперационных результатов объективных методов исследования и показателей качества жизни.
Методы
Исследование основано на анализе проспективно заполняемой базы данных больных, находившихся на лечении в отделении колопроктологии с хирургией тазового дна Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН по поводу синдрома тазовой десценции. Были отобраны пациенты с синдромом ОД, которые перенесли хирургические вмешательства с использованием сеточных имплантов для трансвагинальной реконструкции тазового дна.
Все пациенты подвергались стандартному предоперационному обследованию, которое включало: пальцевое трансвагинальное и трансректальное исследования, рентген-дефекографию (РГ-ДГ), магнитно-резонансную дефекографию (МР-ДГ), исследование времени транзита по толстой кишке и изучение качества жизни. При мануальном исследовании для определения степени пролапса использовалась методика POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System) [7], в частности определение положения относительно уровня преддверия влагалища ведущей точки пролапса заднего отдела тазового дна Bp. РГ-ДГ выполнялась на аппарате SIEMENS AXIOM Iconos R200 в положении п [1]. В качестве рентгенпозитивного субстрата для заполнения кишки применялась смесь взвеси сульфата бария и геля для ультразвуковых исследований высокой вязкости («Медиагель»). Динамическая МР-ДГ выполнялась на томографе SIEMENS Magnetom Avanto с закрытым контуром и напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. Контрастирование прямой кишки осуществлялось после предварительной подготовки путем ретроградного введения геля высокой вязкости для ультразвукового исследования в объеме, вызывающем позыв к дефекации, но не менее 150 мл. Контрастирование мочевого пузыря происходило путем накопления мочи перед исследованием. Оценка функции органов малого таза и состояние структур тазового дна проводились лежа в покое, при натуживании и при опорожнении прямой кишки и/или мочевого пузыря [13]. Изучение времени транзита по толстой кишке производилось с использованием бариевой взвеси, принимаемой однократно per os путем ежедневного выполнения серии рентген-снимков на фоне исключения использования слабительных и клизм до момента эвакуации контрастного препарата. О замедлении транзита говорили, если через 3 суток от начала исследования контрастный препарат сохраняется в просвете ободочной кишки.
При необходимости кроме исследований, входящих в основной протокол предоперационной диагностики, выполнялись трансанальное и трансвагинальное УЗИ, урофлоуметрия, микционная цистография (при выраженных нарушениях мочеиспускания), аноректальная манометрия с электромиографией и колоноскопия.
Диагноз ОД устанавливался при наличии сочетания у пациенток жалоб на затруднение дефекации с анатомическими изменениями заднего отдела тазового дна, выявляемых при объективном обследовании (ректоцеле и внутренняя инвагинация). Под затруднениями дефекации понимали невозможность частично или полностью изгнать кал из прямой кишки, многомоментный акт дефекации, необходимость сильного натуживания для эвакуации стула, а также использования ручного пособия и/или клизм для опорожнения прямой кишки.
После установления диагноза ОД всем пациенткам был проведен курс консервативной терапии в течение 4-6 нед, который включал регуляцию диеты (увеличения количества приема пищевых волокон), обучение правильному выполнению дефекации (положение, сила натуживания, количество времени для акта дефекации и т.д.) и назначение лекарственных препаратов при наличии показаний (прокинетики, спазмолитики, слабительные средства, в частности, Форлакс™). При неэффективности консервативной терапии рассматривался вопрос о необходимости выполнения хирургического вмешательства.
Оперативное вмешательство выполнялось одним хирургом. Были использованы системы трансвагинальной коррекции синдрома десценции тазового дна ProliftТМ и ElevateТМ, которые были установлены трансвагинальным доступом по стандартной методике, рекомендованной компанией-производителем.
В раннем послеоперационном периоде в качестве дополнения к диете пациенткам был рекомендован прием пищевых волокон (Мукофальк™), а также использование мягкого слабительного средства (Форлакс™) в стандартной дозировке. Данная комбинация препаратов способствует формированию объемных мягких каловых масс, вызывающих специфическое раздражение волюморецепторов толстой кишки, что приводит к формированию выраженного позыва на дефекацию и быстрому опорожнению прямой кишки без необходимости натуживания. Это позволяет снизить нагрузку на структуры тазового дна и уменьшить вероятность смещения протеза после реконструкции.
Через 1-2 мес после операции пациенткам выполняли контрольное пальцевое исследование влагалища и прямой кишки с пробой Вальсальвы. Через 1 год после операции всем женщинам было рекомендовано пройти контрольное обследование, включающее пальцевое трансвагинальное и трансректальное исследования, трансанальное и трансвагинальное УЗИ, МР-ДГ, РГ-ДГ.
Анализ эффективности лечения проводился квалифицированным клиницистом на основе объективных данных (результатов обследования) и самим пациентом на основе субъективной оценки выраженности синдрома ОД.
Для клинического анализа динамики синдрома ОД использовалась шкала Clinical Global Impression - Improvement (CGI-I). Данная шкала предполагает оценку врачом по 7-балльной шкале степени изменения выраженности объективных симптомов заболевания с момента начала лечения до последнего контрольного обследования пациентки в послеоперационном периоде. Началом лечения считали момент завершения предоперационного обследования до начала любого консервативного или хирургического воздействия. Клиническая оценка динамики выраженности синдрома ОД проводилась независимо двумя квалифицированными клиницистами на основании результатов следующих объективных обследований, выполненных до и после операции: измерение степени пролапса заднего отдела тазового дна по системе POP-Q (измерение положения точки Bp по отношению к уровню преддверия влагалища), оценка глубины ректоцеле по данным РГ-ДГ и МР-ДГ, дополнительно оценивались наличие внутренней инвагинации прямой кишки и степень опущения промежности при натуживании по данным РГ-ДГ и МР-ДГ. При этом проводилась комплексная оценка всех вышеуказанных данных и каждой пациентке выборки присваивалось соответствующее значение индекса CGI-I.
Аналогичным образом проводился анализ динамики выраженности синдрома ОД по субъективному мнению пациента, для чего использовалась шкала Patient Global Impression - Improvement (PGI-I). Оценка выраженности изменений в результате лечения проводилась самим пациентом по 7-балльной шкале, идентичной шкале CGI-I. Для сравнения клинического и субъективного восприятия динамики течения заболевания из двух оценок экспертов по каждому больному выбиралась оценка с наибольшим баллом, таким образом, была создана сводная клиническая оценка по шкале CGI-I, которую сравнивали с оценкой по шкале PGI-I.
Оценка степени затруднения дефекации проводилась с помощью шкалы запоров Wexner constipation score. Кроме того, все пациентки в предоперационном и послеоперационном периодах заполняли валидированный для русского языка опросник «Пролапс (тазовых органов), дисфункции (тазового дна) и качество жизни» (ПД-КЖ - модификация King’s Health Questionnaire) [2]. Данный опросник состоит из девяти частей (всего 40 вопросов), семь из которых посвящены оценке влияния симптомов пролапса тазовых органов на общее качество жизни (13 вопросов), остальные две части позволяют более детально оценить степень выраженности различных симптомов пролапса переднего, среднего и заднего компартментов тазового дна. По каждому вопросу предлагается 4 варианта ответа, описывающих влияние проявлений тазового пролапса на различные аспекты жизни - от 0 (отсутствие влияния) до 3 баллов (значительное влияние). Исходя из суммы баллов ответов рассчитывали индекс тазовой десценции (ИТД), который выражался в процентах от максимально возможной суммы баллов по опроснику. Кроме того, рассчитывали индекс влияния на качество жизни (ИВКЖ) как отношение суммы баллов по частям опросника, описывающих влияние симптомов пролапса тазовых органов на качество жизни, к максимально возможной сумме баллов по данным вопросам. Также из части опросника, связанной с оценкой степени выраженности симптомов пролапса, были выбраны вопросы, описывающие механические симптомы и проявления синдрома ОД, были рассчитаны индекс влияния на механические симптомы (ИВМС) и индекс влияния на ОД (ИВОД) как отношение фактической суммы баллов к максимально возможной сумме баллов по соответствующим вопросам. При этом, чем больше значение индекса, тем более значимое влияние оказывает десценция тазового дна на жизнедеятельность пациентки.
Динамика изменения ИТД, ИВКЖ, ИВМС и ИВОД рассчитывалась как разность между значением индекса после операции и значением индекса до операции, при этом значение динамики индексов, равное –100%, расценивалось как максимально возможная положительная динамика, а значение +100% - максимально возможная отрицательная динамика. Оценка степени динамики производилась по 7-балльной шкале, где 1 баллу соответствовало значение динамики индекса в диапазоне от –63% до –100%, 2 баллам - от –38% до –62%, 3 баллам - от –37% до –13%, 4 баллам - от –12% до +12%, 5 баллам - от +13% до +37%, 6 баллам - от +38% до +62% и 7 баллам - от +63% до +100%. При оценке «1» и «2» динамика принималась как положительная, при оценках «6» и «7» - отрицательная, при значениях «3», «4» и «5» считалось, что динамика индексов отсутствовала.
Методы статистической обработки данных
Для проведения статистического анализа применялся пакет прикладного программного обеспечения SPSS Statistics 19.0 (PolarEngineering and Consulting, США). Количественные данные представлены в виде среднее ± стандартное отклонение (минимальное значение - максимальное значение). Сравнение количественных данных проводилось с применением парного «t-теста» Стьюдента. Категориальные данные сравнивали путем вычисления точного критерия Фишера. Статистически значимыми считали результаты, при которых значение р 0,75 степень совпадения оценок считалась высокой, при значениях коэффициента 0,40-0,75 - средней и при κ
