Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему: Клинико-морфологическая характеристика боковых, срединных кист и свищей шеи
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологическая характеристика боковых, срединных кист и свищей шеи
На правах рукописи
ИВАНОВА Светлана Владимировна
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОКОВЫХ, СРЕДИННЫХ КИСТ И СВИЩЕЙ ШЕИ
14.00.21 - стоматология 14.00.15 - патологическая анатомия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии МЗ РФ
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор
Ивасенко Петр Иванович
доктор медицинских наук, профессор Зиновьев Антон Самойловнч
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор Барков Лев Александрович
кандидат медицинских наук, доцент Сунцова Тамара Валерьевна
Ведущая организация: Новосибирская государственная
Защита диссертации состоится«2003 г. в ча
сов на заседании диссертационного совета Д.208.065.02 при Омской госу дарственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Лени на, 12.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государствен ной медицинской академии.
Автореферат разослан « -/¿ЗЛуА-ёе-^-^_2003 I
доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Срединные и боковые кисты и свищи шеи
являются сравнительно редкими пороками развития. Их доля среди всех эпухолей и опухолевидных образований челюстно-лицевой области и шеи по данным Губайдулиной Е.Я. и Цеголышк JT.H. (1990) едва достигает 5%, а больные с этим видом патологии составляют до 2% всех пациентов отделений челюстно-лицевой хирургии (Черенова К.И., 1973, Безруков В.М., Робустова Т.Г., 2000). Зачатки врожденных кисти свищей шеи закладываются в первые недели эмбрионального развития, а их клинические проявления могут возникать в разные возрастные периоды - от новорожденное™ до пожилого возраста (Богдасаров Ю.Б., 1967, Епишева Л.Р., 1976, Marsot-Dupuch К. et al., 1995).
Срединные и боковые кисты и свищи шеи вызывают косметические дефекты, функциональные нарушения вследствие их близкого расположения к жизненно важным органам. Частыми являются осложнения в виде присоединения воспаления, образования вторичных наружных свищей. Длительное существование кист и свищей сопровождается Рубцовыми изменениями в окружающих тканях, что создает трудности технического плана в ходе оперативного вмешательства. Возможны рецидивы заболевания после нерадикально проведенной операции. Описаны редкие случаи малигнизации врожденных кист. Поэтому своевременное выявление и хирургическое лечение этих дизонтогенетических образований имеет большое практическое значение (Безруков В.М., 1965, Солда-тов И.Б., 1994, Hester Т.О. et al., 1994).
Ошибки клинической диагностики срединных и боковых кист и свищей шеи по литературным данным превышают 60% (Щербатов И.И., 1964, Груздев Н.И., 1965, Черенова К.И., 1969, Calderazzi А., 1989, Perez J. А., 1994). Это связано с недостаточной изученностью происхождения и вариантов морфологического строения их, возможностью сочетания с пороками развития и опухолями соседних органов - щитовидной, паращи-товндных желез, тимуса (Louis D.N., 1989, Chetty R., 1995, Redleaf M.I. et al., 1995, SomP.M., 1995). Отсутствие характерных клинических симптомов, необходимость проведения дифференциальной диагностики врожденных кист шеи с широким кругом опухолевых и опухолеподобных образований области шеи, а также недостаточное знание врачами этой патологии также усложняет их своевременную диагностику.
Помимо общего клинического обследования больных (сбор анамнеза, общий и локальный осмотр) диагностический процесс должен включать в себя дополнительные инструментальные методы исследования (Аксенов Л.Р., Логинова Е.И., 1989, Литвинова Л.ЯЦ 1993, SomP.M. et al., 1995). Однако принято считать, что установлениеокончательного диагноза ос-
тается в сфере деятельности морфолога. В распознавании врожденных кист шеи надооперационном этапе важная роль принадлежит цитологическому исследованию. Аспирационная пункция с помощью тонкой иглы легко выполнима, минимально травматична и безопасна для больного (Кимеле Э.В., 1984, Цикаришвили Н.В., 1990, Жарихина Т.А. с соавт., 1995, Хмельницкий O.K., 2002).
Актуальным в плане совершенствования ранней диагностики срединных и боковых кист и свищей шеи является дальнейшее накопление фактического материала, его анализ и обобщение с выработкой наиболее важных клинических и морфологических критериев для обоснования диагноза.
Цель исследования. На основании комплексной оценки данных клинических и морфологических исследований уточнить критерии диагностики срединных и боковых кист и свищей шеи на дооперационном этапе.
1. Оценить в сопоставлениях диагностическое значение клинических и морфологических признаков срединных и боковых кист и свищей шеи, и возникшего на их фоне бранхиогенного рака.
2. На основании сопряженных клинических, цитологических и гистологических исследований определить диагностическую эффективность метода тонкоигольной аспирационной пункции в ранней диагностике опухолевидных и опухолевых образований области шеи.
3. Для уточнения цитоморфологических критериев диагностики срединных и боковых кист шеи провести сравнительный анализ результатов микроскопического исследования пункционного и операционного материала.
4. С помощью морфометрических и иммуногистохимических исследований, выполненных на гистологических препаратах, изучить реактивные изменения лимфоидной ткани стенок боковых кист шеи.
Научная новизна. На основании клинико-морфологического анализа 153 случаев срединных и боковых кист и свищей шеи впервые по всем наблюдениям проведено сопоставление клинических данных с результатами цитологических и гистологических исследований. Выявленные при этом клинико-морфологические параллели позволили обосновать критерии ранней диагностики этих образований, а также редких случаев их малигнизации. По аспирационным пунктатам выделены диагностические типы цитограмм срединных и боковых кист шеи.
Результаты проведенных исследований позволили объективно оценить информативность тонкоигольной аспирационной пункции в верификации объемных патологических процессов области шеи различного происхождения на дооперационном этапе. Установлена высокая значимость цитологического метода в скрининге онкопатологии.
Впервые с помощью гистологического, морфометрического и иммуно--истохимического методов проведено подробное исследование лимфоид-лой ткани стенок боковых кист шеи, морфологические изменения которой иогут отражать уровень местного иммунного ответа. На основании морфометрического исследования изучены характер и степень реактивной ги-лерплазии лимфоидной ткани стенок боковых кист шеи. Показано, что в :тенках кист, осложнившихся присоединением нагноения, имеет место снижение удельной доли активных лимфоидных фолликулов.
Практическая значимость. Использование комплексного клинико-морфологического анализа позволяет уточнить критерии ранней диагно-,тики боковых и срединных кист шеи. Подробное изучение особенностей морфологического строения и клинических проявлений боковых и :рединных кист и свищей шеи расширяет знания об этом виде патологии, что позволяет снизить вероятность ошибок клинической диагностики. Ранняя диагностика в свою очередь облегчит выбор наиболее оптимальной программы лечения.
На основании сопоставления результатов цитологического и гистологического исследований показана высокая достоверность метода тонкоигольной аспирационной пункции в дифференциальной диагностике опу-холеподобных и опухолевых образований области шеи. Морфологическая верификация клинического диагноза с помощью цитологического исследования аспирационного материала позволяет в ряде случаев отказаться от проведения инцизионной биопсии и способствует снижению неоправданных оперативных вмешательств.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Диагностика врожденных кист и свищей шеи на дооперационном этапе является наиболее достоверной при комплексном обследовании больных. В перечне диагностических приемов особенно информативным является метод тонкоигольной аспирационной пункции.
2. Цитограммы аспирационных пунктагов срединных и боковых кист шеи имеют различия вследствие разнородности их эпителиальной выстилки. Разработанные типы цитограмм этих образований будут способствовать повышению диагностической значимости цитологического исследования.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях Омской ассоциации патологоанатомов, 2-ом съезде Международного Союза ассоциаций патологоанатомов (Москва, декабрь 1999 г.), окружной патологоанатомической конференции Ханты-Мансийского автономного округа (ноябрь 2001 г.). По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5
глав собственных исследований, заключения, выводов и практически* рекомендаций. Работа иллюстрирована 89 микрофотографиями, 4 рисунками и 6 таблицами. Указатель литературы включает 217 источников отечественных и зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследования выполнены на основе изучения историй болезни, аспи-рационных пунктатов и операционного материала от 275 больных, наблюдавшихся в отделении челюстно-лицевой хирургии ГКБ №11 г. Омска с 1988 по 2000 гг. В группу исследования вошли пациенты, у которых на каком-либо этапе обследования, в клиническом или морфологическом заключении фигурировал диагноз врожденной срединной или боковой кисты и/или свища шеи.
Анализ историй болезни. Из историй болезни были получены данные о возрасте пациентов, жалобах, клинических симптомах, ранее проводимом лечении, данные объективного исследования и информация о кли-нико-лабораторных проявлениях заболевания.
Цитологическое исследование. Аспирационная пункция проводилась по общепринятой методике (Абрамов М.Г., 1974, Петрова A.C., Птохов М.П., 1976, Петрова A.C. с соавт., 1984,1987) с использованием 20-граммового шприца и тонкой иглы с наружным диаметром не более 0,8 мм. В целях повышения информативности добытого материала, по возможности, дополнительно пунктировались стенки кистозного образования без извлечения иглы из места прокола. Приготовленные мазки окрашивали по Паппенгейму (Ермилова В.Д. с соавт., 1974, Ермолова Т.П. с соавт., 2000).
Патоморфологическое исследование. При макроскопическом изучении операционного материала учитывались размеры удаленных кист и свищей, толщина их стенки, характер внутренней поверхности и содержимого. Для гистологического исследования кусочки тканей фиксировали в 10%-ом нейтральном формалине. Проводку и заливку материала в парафин выполняли в аппарате АТ-4. С каждого блока готовили срезы толщиной 5-7 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином. При необходимости проводилась ШИК-реакция, окраска альциановым синим, пикрофуксином по Ван Гизону, Суданом П1.
Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах. Срезы инкубировали с моноклональными антителами к СДЗ-, СД4-, СД5-, СД7-, СД15-, СД20-, СД23-, СД30-, СД45-, СД34-рецепторам, к kappa- и lambda-цепям иммуноглобулинов («Novocastra»,UK (United Kingdom of Great Britain). Для иммунного окрашивания использовали ави-дин-биотиновый пероксидазный метод (Novostain Universal Quick Kit
(NCL-RTU-Qu), UK). В качестве хромогена применяли диаминбензидин, ядра докрашивали гематоксилином (Цыплаков Д.Е., Петров C.B., 1997, Петров C.B., Райхлин Н.Т., 2000, Эллиниди В.Н. с соавт, 2002). -----
Морфометрический анализ гистоструктур. Для объективизации данных гистологического исследования использовали морфометрический метод с учетом разработанных критериев для морфологической диагностики различных форм патологии (Автандилов Г.Г., 1973, 1984, 1990). С помощью окулярной стереометрической сетки Автандилова определяли объемные доли морфологических признаков: площади лимфоидной ткани, площади лимфоидных фолликулов, площади очагов воспалительной деструкции в стенках боковых кист шеи. Индекс фолликулообразования (в %) определяли по отношению суммарной доли лимфоидных фолликулов к объему лимфоидной ткани. Удельную долю активных лимфоидных фолликулов (в %) рассчитывали по отношению количества лимфоидных фолликулов с крупными светлыми центрами к общему количеству лимфоидных фолликулов.
Статистические методы. Статистическая обработка результатов мор-фометрического исследования проведена на IBM-совместимом персональном компьютере Pentium-Ill с использованием пакета программ MS EXCEL7.0 (Афифи А., Эйзеи С., 1982). Для оценки тесноты взаимосвязи между некоторыми морфологическими признаками рассчитывали коэффициент корреляции рангов Спирмена(Сепетлиев Д., 1968,ГублерЕ.В., 1990).
Расчет показателей достоверности метода тонкоигольной аспирацион-ной пункции производили по четырехпольной таблице, при этом в качестве референтного был использован гистологический метод исследования операционного и биопсийного материала (Семиглазов В.Ф., 1985, Цикаришвили I I.В., 1990, Кондратьева Т.Т., 1992, Платонов А.Е., 2000).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
За указанный период пациенты с врожденными кистами и свищами шеи сост авили в среднем 9,6% больных с опухолями и опухолеподобными образованиями области лица и шеи, наблюдавшихся в отделении челюстно-лицевой хирургии ГКБ №11. Проведенный комплексный клинико-морфо-логический анализ показал, что большую часть наших наблюдений составили больные с дизонтогенетическими образованиями области шеи - 171 случай, среди которых преобладали боковые кисты и свищи (121 пациент -70,8%). Со срединными кистами и свищами шеи больных было в 3 раза меньше (41 пациент - 24,0%). Изучение распределения больных в зависимости от пола и возраста показало, что врожденные кисты и свищи шеи одинаково часто встречаются у лиц мужского и женского пола. Возраст пациентов изменялся в широких пределах - от 13 до 62 лет, со средними
значениями для группы больных со срединными кистами и свищами шеи -35,9 лет, а для группы больных с боковыми кистами и свищами шеи - 27,6 лет. Эти показатели свидетельствуют, что наиболее частым врожденным пороком развития области шеи у взрослых лиц, в отличие от детей, являются кисты и свищи боковой локализации, что согласуется с литературными данными (Евстифеев Е.Д. с соавт., 1999, МагеоЮирисИ К., 1995).
Цитологический метод был применен при обследовании 258 пациентов. Основным условием результативного использования аспирационной пункции, как показал наш опыт, является получение достаточного количества клеточного субстрата, исследование которого позволило бы судить не только о характере патологического процесса, но и максимально точно установить его гистогенез. В наших наблюдениях пункционный материал был пригоден для цитологического анализа в 236 случаях, что составило 91,5%. Гистологическое исследование операционного и био-псийного материала было проведено у 196 пациентов. Возможность сопоставления результатов цитологического и гистологического заключений имела место в 179 наблюдениях (65,1 % от общего числа больных), что позволило более детально проанализировать цитограммы.
Различные по характеру объемные образования области шеи имели сходные клинические проявления с врожденными кистами, поэтому в сферу наших исследований вошли заболевания иной природы. Так, на основании гистологического исследования операционного материала были установлены диагнозы дермоидных кист дна полости рта (8 наблюдений) и брон-хогенной кисты, локализующейся в области яремной вырезки (1 наблюдение), которые были включены в группу дизонтогенетических заболеваний.
Кроме патологических процессов врожденного генеза, у 10 больных были выявлены злокачественные опухоли: бранхиогенный рак (4 наблюдения), метастазы оккультного рака в лимфатические узлы шеи (5 наблюдений) и лимфогранулематоз (1 наблюдение). Доброкачественные опухоли были обнаружены у 7 больных и имели структуру липомы (4 наблюдения) и плеоморфной аденомы поднижнечелюстной слюнной железы (3 наблюдения). У 4 больных диагностированы ретенционные кисты слюнных желез. В 4 случаях установлено наличие воспалительных процессов, имевших характер флегмоны (1 наблюдение) и хронического гнойно-гранулирующего воспаления (3 наблюдения).
По результатам наших наблюдений выделен ряд наиболее характерных клинических признаков, имеющих значение для диагностики и интерпретации цитограмм врожденных кист и свищей шеи. Общим для кист срединной и боковой локализации являются жалобы на наличие объемного образования в области шеи, существующего в течение длительного промежутка времени (недели, месяцы, годы). При небольших размерах образования пациенты не испытывали дискомфорта и, возможно, поэтому впервые
эбращались за врачебной помощью в случаях значительного нарушения сонфигурации шеи или при кистах, осложненных нагноением. Ровная по-¡ерхность, безболезненность, легкая смегдаемость при пальпации,- поло-кительный симптом флюктуации, отсутствие связи с кожей, окружающими тканями и признаков местной компрессии присущи неосложненным фождештым кистам. Присоединение острого воспаления сопровождается тоявлением локальной болезненности, инфильтрации окружающих тканей, иперемии и напряжения кожи над кистой. При длительно протекающем фоническом воспалении образуются фиброзные сращения между стенками кист и окружающими тканями, что делает кисты мало смещаемыми. Збщее состояние больных обычно остается удовлетворительным.
Врожденные свищи шеи у взрослых лиц встречаются чаще в сочетании , кистами и значительно реже в виде самостоятельных образований. У гаших больных они проявлялись наличием наружного устья в виде то-ючного или расширенного отверстия на коже. Отделяемое из свища но-,ило слизисто-серозный, а при воспалении - серозно-гнойный или гной-шй характер.
Особенностью кист и свищей шеи срединной локализации является их засположение выше или ниже подъязычной кости, реже в наших наблюдениях они были смещены за пределы средней линии или в область дна толости рта. Во всех случаях отмечалась связь этих образований с надко-:-пищей тела подъязычной кости, что сопровождалось симптомами «сме-цеиия» кист и «втяжения» свищей при глотательных движениях.
Отличительными клиническими признаками боковых кист и свищей ней следует признать их локализацию по переднему краю кивательной мышцы (на разном уровне, но чаще в средней ее трети), что приводит к асимметрии шеи, а также тесную связь их с сосудисто-нервным пучком в эбласти бифуркации общей сонной артерии.
Отсутствие патогномоничных клинических симптомов врожденных кист и свищей шеи обусловливает необходимость использования в дифференциальной диагностике дополнительных инструментальных методов исследования (УЗИ, компьютерная томография, контрастная цисто- и фис-1улография), которые позволяют значительно улучшить распознавание этих пороков развития. Однако составить представление о генезе образования можно только с помощью морфологических методов.
В ранней диагностике врожденных кист и свищей шеи важная роль принадлежит тонкоишльной аспирационной пункции (ТИАП). Для оценки информативности метода ТИАП мы провели сопоставление первичных клинических и цитологических заключений с гистологическими диагнозами. Установлено, что использование аспирационной пункции при исследовании патологических образований области шеи срединной локализации позволило повысить уровень диагностики на дооперационном
этапе с 49,0% до 78,4%, то есть более чем на одну треть, а для срединных кист и свищей шеи - с 65,8% до 86,8%. При этом отмечалось снижение количества ошибочных диагнозов с 9,8% до 2,0%, то есть почти в 5 раз, а предположительных с 41,2% до 19,6%, то есть в 2 раза (табл. 1).
Применение ТИАП в распознавании патологических образований шеи боковой локализации позволило повысить достоверность клинической диагностики на дооперационном этапе с 67,2% до 85,9%, то есть примерно на одну треть, а для боковых кист шеи - с 74,8% до 90,4%. Цитологическое исследование аспирационного материала способствовало также снижению количества ошибочных диагнозов с 13,3% до 3,9%, то есть более чем в четыре раза, а предположительных - с 19,5% до 10,2%, то есть почти в два раза (табл. 2).
В общем числе наших профильных больных только с помощью цитологического исследования пунктата на дооперационном этапе были выявлены злокачественные и доброкачественные опухоли, имеющие сходную с врожденными кистами шеи локализацию: бранхиогенный рак (1 наблюдение), метастазы рака в шейные лимфатические узлы (3 наблюдения), лимфогранулематоз (1 наблюдение), плеоморфная аденома (2 наблюдения), липома (1 наблюдение). У 3 пациентов было высказано подозрение на наличие злокачественной опухоли. Последующее гистологическое исследование операционного материала подтвердило правильность цитологических заключений. Эти данные свидетельствуют о важной роли метода ТИАП в скрининге онкопатологии.
Сопоставление клинических и цитологических заключений с гистологическим диагнозом по группе оперированных больных с патологическими образованиями шеи срединной локализации
Форма патоло- Число Цитологическое заключение Первичный клинический диагноз
гии по данным больных точное предпо- ошибоч точный Предпо- ошибо
гистологичес- ложитель ное ложитель чный
кого метода ное ныи
Врожденные пороки развития
СКСШ 38 (100%)* 33 (86,8%)* 4 1 25 (65,8%)* 11 2
Ранула . 2 - 2 - .. 1 I
Метастаз рака __ 1 .. 1 - - 1
Липома 2 I 1 - - 2 -
Всего 51 40 10 1 25 21 5
100% 78,4% 19,6% . 2,0% 49,0% 41,2% 9,8%
Примечание: СКСШ - срединные кисты и свищи шеи, ДК - дермоидные кисты.
* - процентные значения для группы срединных кист и свищей шеи.
Сопоставление клинических и гиппологических заключений
_____с гистологическим диагнозом по группе оперированных больных
с патологическими образованиями в области боковой части шеи
Форма Число Цитологическое заключение Первичный клинический диагноз
патологии гю больных юч нос предно оши- 1 очный предпо- оши-
данным лежите боч- ложи- боч-
(исюлогичгско- ль но с ное тельным ный
го метода . . _ _
"пкеш ГI> (100%)* Врожденные пороки раз нити я 104 (90,4/о)* ] 7 [ 4 "86~(74.8%Т*~ ~Г20\~ Г -9 -
рак Метастаз рака ЛГМ 3 4 1 2 2 1 - 1 3 3 1
Плеоморфная аденома 2 2 1 1
Всего 128 110 13 5 86 25 17
100% Я 5.9% 10.2% 67,24 19,5% 13,3%
Примечание: ГЖСШ - боковые кисты и свищи шеи, ЛГМ - лимфогранулематоз.
*- процентные значения для группы боковых кист и свищей шеи.
У 41 больного клеточный состав пунктатов патологических образований области шеи соответствовал картине острого лимфаденита, реактивной гиперплазии лимфоидной ткани, хронического гнойного воспаления. Положительный эффект от проведенного консервативного лечения и дальнейшее наблюдение за больными в этих случаях показали правильность диагностических цитологических заключений, и это позволило избежать неоправданных хирургических вмешательств.
Проведенный анализ достоверности метода ТИАП с использованием четырехпольной таблицы (Платонов А.Е., 2000) показал, что чувствительность метода составила 98,7%, специфичность - 77,8%, доля истинных результатов - 95,5%. Высокое значение чувствительности указывает на необходимость применения данного метода на ранних этапах обследования больных. При этом более низкое значение специфичности объясняется наличием неопределенных описательных заключений, а также малым числом истинно отрицательных результатов. Последнее связано с тем, что в соответствии с поставленными задачами мы не включали в исследования случаи с заведомым отсутствием интересующих нас заболеваний.
Одним из путей повышения информативности аспирационного материала является проведение пункции под контролем УЗИ или рентгена, на что указывает ряд авторов (Цодикова Л.Б., Бабкина В.П., 1988, Раку Е.П., Пинская М.Н., 1990, Самойленко В.М., 1991, Беттхер А.К., 1993). Кроме того, обязательным условием должно быть пунктирование разных участков патологического образования, что достигается изменением направления пункционной иглы после предварительного потягивания на себя без извлечения ее из места прокола.
В усовершенствовании цитологической диагностики срединных и боковых кист шеи важное значение имеет определение цитоморфологичес-ких критериев диагностики. Уже при макроскопическом изучении аспирационного материала можно дать оценку содержимого кистозной полости (слизистое, серозное, гнойное, геморрагическое, сального или казе-озного вида). С помощью цитологического исследования содержимого кист можно установить гистотипическую принадлежность эпителия выстилки, наличие воспаления, исключить или выявить опухолевый процесс.
На основании сравнительного анализа пункционного и операционного материала были уточнены критерии цитоморфологической диагностики, что позволило выделить типы цитограмм срединных и боковых кист шеи.
Цитограммы срединных кист шеи первого типа характеризуются наличием клеток цилиндрического эпителия на фоне бесструктурных базо-фильных масс. Клетки располагаются в виде скоплений или разрозненно. Вследствие нахождения в жидкой среде слущенные эпителиальные клетки обычно дистрофически изменены, преимущественно округлой формы, с нечеткими контурами. Ядра их в состоянии пикноза, лизиса, с разреженным и стертым рисунком хроматина, расположены в клетке эксцентрично. Скопления эпителиальных клеток по своей форме могут напоминать атипические папиллярные структуры. Для дифференциальной диагностики подобных цитограмм с таковыми при железистом раке большое значение имеет детальное изучение характеристик ядер и цитоплазмы этих клеток. Мономорфность ядер, равномерность распределения хроматина, отсутствие ядрышек, сохранность ядерно-цитоплазматического соотношения в эпителиальных клетках свидетельствует об их неопухолевом происхождении. В препаратах в различном количестве и соотношении встречаются также лимфоциты, сегментоядерные лейкоциты, моноциты-макрофаги, сидерофаги, облаковидные образования базофильных оттенков, представляющие собой, по-видимому, уплотненные массы слизи.
В дитограммах срединных кист шеи второго типа присутствуют клетки плоского эпителия, безъядерные роговые чешуйки, расположенные на фоне детрита и клеточных элементов воспаления.'По такой цитологической картине можно установить принадлежность эпителия выстилки
кисты к эпидермальному типу. Поскольку подобный клеточный пейзаж возможен также при боковых, эпидермальных и дермоидных кистах, цитологическое заключение: «Содержимое срединной кисты шеи с эпидер-мальным типом выстилки» может быть дано лишь при наличии клинических данных о типичной локализации кистозного образования и связи его с подъязычной костью. При отсутствии характерной клинической картины предпочтительным должно быть заключение, в котором отражается характер эпителиальной выстилки, например: «Содержимое кисты с эпидермальным типом выстилки».
Анализ ци тологических картин боковых кист шеи показал, что для ци-тограмм первого типа, которые встречаются чаще, характерно присутствие клеток многослойного плоского эпителия. Они имеют полигональную или округлую форму, центрально расположенные ядра и обильную цитоплазму, окрашивающуюся в базофильные тона. Клетки располагаются разрозненно, в виде скоплений или однослойных пластов. В мазках также присутствуют «голые» ядра и безъядерные роговые чешуйки. Фон препаратов образуют оксифильные или базофильные мелкозернистые массы, клеточные элементы воспаления (лимфоциты, нейтрофильные лейкоциты). Часто обнаруживаются кристаллы холестерина, которые, однако, не являются специфическим признаком боковых кист шеи, так как встречаются в цитограммах эпидермальных и дермоидных кист.
Второй тип цитограмм боковых кист шеи отличается наличием клеток плоского эпителия с дискератотическими изменениями. Клетки имеют двухконтурные очертания, центрально расположенные пикнотичные ги-перхромные ядра. Цитоплазма их оптически плотная, глянцевая, в части клеток вакуолизированная в результате жировой дистрофии. Характерно наличие клеток причудливой формы (лентовидной, ракеткообразной), «клеток-теней» с полностью ороговевшей цитоплазмой и практически растворившимся ядром. В мазках клетки располагаются разрозненно или мелкими группами. Наличие сохранных межклеточных мостиков в клеточных группах, центральное расположение ядер позволяет установить эпидермальный тип выстилки кисты. Подобная цитологическая картина является отражением реактивных изменений плоского эпителия, возникающих на фоне хронического воспаления в стенке кисты, которые на гистологическом уровне, кроме дисксратоза, проявляются образованием акантотическнх выростов эпителиального пласта и очаговой гиперплазией базальных клеток с признаками слабой диенлазии.
Цитограммы боковых кист шеи второго типа следует отличать от цитограмм плоскоклеточного рака. При анализе цитологической картины высокодифференцированиого плоскоклеточного рака необходимо выявить совокупность признаков злокачественного процесса: наличие округлых клеток небольших размеров с выраженным ороговением цитоп-
лазмы, с гиперхромными ядрами, имеющими бугристые, «изъеденные» контуры, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения. Характерными структурами являются слоистые образования типа «роговых жемчужин», которые не встречаются при реактивном дискератозе. И напротив, ровные контуры ядерной мембраны, равномерное распределение хроматина, сохранность ядерно-цитоплазматического соотношения позволяют с высокой точностью исключить злокачественное новообразование.
При нагноении кист срединной и боковой локализации цитограммы их пунктатов соответствуют клеточному составу гнойного экссудата и представлены разрушенными нейтрофильными лейкоцитами, гнойными тельцами, расположенными на фоне детрита. Изредка могут обнаруживаться единичные дистрофически измененные эпителиальные клетки. По такой картине зачастую невозможно составить представление о виде эпителия выстилки кисты, поэтому цитологические заключения могут иметь только описательный характер с указанием на наличие воспалительного процесса (третий тип цитограмм).
При использовании описанных выше типов микроскопических картин с помощью цитологического исследования были установлены достоверные диагнозы 86,8% срединных (в 33 из 38 наблюдений) и 90,4% боковых (в 104 из 115 наблюдений) кист шеи.
Гистологическое исследование операционного материала показало, что срединные кисты шеи в большинстве случаев выстланы многорядным мерцательным эпителием, часто подвергающимся плоскоклеточной метаплазии. В редких наблюдениях выстилка на всем протяжении была образована однорядным цилиндрическим или многослойным плоским эпителием. В стенках срединных кист шеи часто присутствовали тиреоид-ные фолликулы, реже - слизистые железки. В одном наблюдении были обнаружены структуры персистирующего тиреоглоссального протока в сочетании с фолликулярной аденомой аберрантной щитовидной железы.
Неполные наружные срединные свищи шеи, как правило, возникали вторично в результате нагноения кисты или после нерадикального хирургического вмешательства. Стенки таких свищей были образованы грануляционной тканью. Мы наблюдали лишь один случай полного срединного свища шеи. Выстилку свищевого хода в области наружного устья составлял многослойный плоский эпителий с наличием волосяных фолликулов и сальных желез, в глубоких отделах свищ был выстлан уплощенным цилиндрическим эпителием, десквамированным на большем протяжении вследствие хронического гнойного воспаления. Как полагают многие авторы (Безруков В.М., 1965, Богдасаров Ю.Б., 1967, Буров И.С. с со-авт., 1995, Евстифеев Е.Д. с соавт., 1999) лишь неполные внутренние и полные срединные свищи шеи являются истинно врожденными и имеют
постоянное топографическое расположение по отношению к подъязычной кости и слепому отверстию языка.
- - Анализ морфологических находок с учетом данных лшёратуры позволяет считать, что происхождение срединных кист и свищей шеи связано с аномалиями развития щитовидной железы. Источниками их возникновения на тканевом уровне могут быть нередуцированные элементы щито-видно-язычпого протока (Безруков В.М., 1965, Богдасаров Ю.Б., 1967, Baskar S. W. et al, 1959) и эпителий дна полости рта (Щербатов И.И., 1954, Чиганепко Г.Ф., 1967, Черенова К.И., 1973, Marsot-Dupuch К. et al., 1995).
Боковые кисгы шеи в подавляющем большинстве наших наблюдений были выстланы многослойным плоским эпителием. Лить в одном случае выстилку кисты составлял уплощенный цилиндрический эпителий, при эта! в стенке кисты располагались беспорядочно ориентированные протоки и дольки слюнных желез. При изучении тканей стенок боковых кист шеи мы не нашли ни в одном из наблюдений структур вилочковой железы и зобно-глоточного протока, поэтому, учитывая сведения, имеющиеся в литературе, можно полагать, что происхождение боковых кист в подавляющем большинстве связано с аномальным развитием вторых пар жаберных борозд и глоточных карманов (так называемая «жаберная теория») (Безруков В.М., 1965, Hester К. el al., 1994, Choi S.S. etal., 1995, Halvorson D.S. et al., 1995). Только в редких случаях источником боковых кист могут быть элементы эпителия глотки, эктопированные в процессе перемещения зачатка вилочковой железы (Scon R., 1987, KumaraJ.R. etal., 1995).
Боковые свищи шеи в наших наблюдениях были неполными наружными и возникали вследствие нерадикального хирургического лечения кист. Полных боковых свищей шеи мы не встретили.
Постоянным компонентом стенок боковых кист шеи является лимфо-идная ткань, имеющая вид беспорядочно расположенных лимфоидных элементов и сформированных фолликулов. В наших исследованиях лим-фоидная ткань имела разную панораму, что но совокупности морфологических признаков позволило выделить три основных варианта ее реактивных изменений:
1. Персистирующая фолликулярная гиперплазия с преобладанием фолликулов со светлыми центрами.
2. Персистирующая фолликулярная гиперплазия с формированием фолликулов аттенуированного типа.
3. Персистирующая диффузная лимфоидная гиперплазия.
Анализ популяционного состава лимфоцитов при персистирующей фолликулярной гиперплазии с преобладанием фолликулов со светлыми центрами (по данным иммуногистохимических исследований) свидетельствует о преобладании CD 23(+) и CD20(+) В-клеток в светлых центрах и мантийной зоне. В интерфолликулярном регионе присутствовали содер-
жащие иммуноглобулины (kappa -цепи) плазматические клетки и их предшественники СД20(+) В-клетки. Наряду с этим, наблюдалась гипертрофия эндотелия посткапиллярных венул, скопление малых лимфоцитов в их просвете, что, вероятно, свидетельствует об усиленной рециркуляции лимфоцитов (Хмельницкая Н.М., 1982). Эти изменения указывают на наличие активного, преимущественно гуморального иммунного ответа (Ильин Н.В. с соавт., 1980, Ralfkiaer Е. et al., 1984, Kelley L.C. et al., 1997). Боковые кисты шеи с подобными морфофункциональными изменениями лимфоидной ткани в их стенках были диагностированы в 103 случаях (85,1 %). В стенках кист этой группы объемная площадь лимфоидной ткани изменялась от 25% до 78%, при этом воспалительные изменения, как правило, отсутствовали или были выражены слабо.
В группе наблюдений с реактивными изменениями лимфоидной ткани по типу персистирующей фолликулярной гиперплазии с формированием фолликулов аттенуированного типа, в которую вошло 12 случаев (9,9%), иммуногистохимические исследования показали, что наряду с антигенами В-лимфоцитов в интерфолликулярном регионе и в угасающих фолликулах присутствовали СДЗ(+), СД7(+), СД5(+) Т-клетки. Это может указывать на преобладание иммунного ответа по смешанному типу и свидетельствовать о функционально-морфологической необеспеченности иммунных реакций. В литературе большинством авторов наличие фолликулов аттенуированного типа рассматривается как морфологическая демонстрация вторичного иммунодефицита (Ивановская Т.Е., 1990, Цинзерлинг А.В.,1993, БелянинВ.Л.,ЦыплаковД.Э.,1999).
В стенках кист данной группы были выражены склеротические изменения, а значения объемной площади лимфоидной ткани составляли 18% - 27%. В субэпителиальных зонах часто отмечались очаги экссудативно-го воспаления разной степени выраженности — от серозного до абсцеди-рующего.
Персистирующая диффузная лимфоидная гиперплазия установлена в самой малочисленной группе-6 наблюдений (5%). При этом варианте лимфоидная ткань имела вид диффузного инфильтрата, который занимал от 1% до 16% площади гистологического среза стенки кисты. В состав лимфоидной ткани входили В- и Т-лимфоциты, а также плазматические клетки в небольшом количестве. Наличие макрофагов в ряде случаев создавало картину «звездного неба». Лимфоидные фолликулы обычно отсутствовали, либо были единичными, мелких размеров и не имели светлых центров. Значительные склеротические изменения в кистозных стенках сочетались с обширными очагами гнойного воспаления с фокусами абс-цедирования и участками изъязвления эпителиальной выстилки.
В некоторых случаях быстрое увеличение размеров боковых кист и появление болезненных ощущений у больных давало повод лечащему вра-
чу предполагать нагноение кисты. Однако при гистологическом исследовании иссеченных при операции кист признаков гнойного воспаления не отмечено или они были слабо выражены. В стенках таких кист наблюдалось образование крупных лимфоидных фолликулов со светлыми центрами, которые иногда располагались в несколько рядов, а в соединительной ткани отмечались признаки застойного полнокровия капилляров и венул, лнмфостазы. Можно предположить, что при массивном антигенном воздействии лимфоидная ткань стенок боковых кист шеи, как и любая другая лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками, реагирует чрезмерным включением механизмов иммунной защиты. Это сопровождается выраженной гиперплазией с формированием фолликулов с реактивными центрами (Бараев Т.М., 2000). Возникающее при этом сдавление нервных окончаний гиперплазированными лимфо-идными фолликулами, воздействие цитокинов, содержание которых повышается уже при малых обратимых формах воспаления, может вызывать болевой синдром, а клинически быстрое увеличение размеров боковой кисты шеи при этом, вероятно, происходит не за счет непосредственного расширения ее полости, а вследствие утолщения ее стенки в результате гиперплазии лимфоидиой ткани, а также за счет острых расстройств микроциркуляции (сладж-феномен, стаз).
11а основании полуколичественной оценки морфометрических показателей реактивности лимфоидиой ткани стенок боковых кист шеи выделены 3 группы. В первой группе со слабой степенью реактивности (12 наблюдений) значения индекса фолликулообразования и объемной площади лимфоидиой ткани были самыми низкими и составили 1% - 24%, соответственно. Во второй группе с умеренной степенью реактивности (21 наблюдение) индекс фолликулообразования изменялся в пределах от 25% до 49%, а лимфоидная ткань занимала менее 50% площади гистологического среза. В третьей группе с высокой степенью иммунологической реактивности индекс фолликулообразования превышал 50%, а объемная площадь лимфоидиой ткани имела высокие и средние значения (более 50% или 25% - 49%). В эту группу вошло 88 наблюдений, из которых в 73 случаях в стенках кист не было воспалительных изменений или они носили характер очагового серозного, а в 15 случаях отмечалось развитие гнойного воспаления с очагами абсцедирования.
Известно, что удельная доля активных лимфоидных фолликулов свидетельствует о полноценности иммунного ответа (Автандилов Г.Г., 1973, Хмельницкий O.K., 1980, Хмельницкий O.K., Третьякова М.С., 1998). Мы попытались определи ть взаимосвязь между этим показателем и выраженностью воспалительно-деструктивных изменений в каждой из выделенных групп (табл. 3).
Морфометрическая оценка признаков боковых кист шеи по данным исследования операционного материала (М±т)
Признаки Нагноившиеся БКШ БКШ без нагноения п = 73
1 группа п — 12 2 группа п = 21 3 группа п= 15
Активные лимфоидные фолликулы, % 15,3 ±2,1* 32,4 ±3,7* 58,1 ± 1,3 59,5 ± 0,9
Площадь очагов деструкции ткани, % 15,5 ± 1,4** 7,4 ± 0,8 3,2 ± 0,5 -
Примечание: БКШ — боковые кисты шеи, п — количество наблюдений.
1 группа - БКШ со слабой, 2 группа - с умеренной, 3 группа - с высокой реактивностью лимфоидной ткани. * - достоверность различий (р<0,001) в сравнении с группой БКШ без нагноения,
Наибольшие значения площади очагов воспалительной деструкции ткани -1 5,5% ± 1,4% - были выявлены в стенках боковых кист шеи с малой удельной долей активных лимфоидных фолликулов - 15,3% ± 2,1%. В кистах с высокими значениями удельной доли активных лимфоидных фолликулов - 58,1% ± 1,3%-деструктивные изменения были минимальными - 3,2% ± 0,5%. При средних значениях удельной доли активных лимфоидных фолликулов - 32,4% ± 3,7% значения объемной площади очагов воспалительной деструкции также характеризовались средними величинами- 7,4% ± 0,8%.
Полученные данные свидетельствуют, что снижение реактивности лимфоидной ткани стенок боковых кист шеи отражает уровень местных иммунных реакций и определяет возможность развития воспалительных изменений в стенках кист. В подтверждение этого суждения методом корреляционного анализа была определена статистическая связь между выраженностью воспалительно-деструктивных изменений и долей активных лимфоидных фолликулов (Гублер Е.В., Генкин A.A., 1973). Коэффициент корреляции рангов р (Спирмена) составил -0,43. что указывает на высокую обратную связь между оцениваемыми признаками (р < 0,001).
Из общего числа наших наблюдений боковых кист шеи (121 случай) ма-лигнизация их отмечена в 3,2%. Мы имели возможность изучить 4 случая развития раковой опухоли в стенках боковых кист шеи. Гистологически
структура опухоли имела строение плоскоклеточного (3 наблюдения) и железистого (1 наблюдение) рака. При диагностике бранхиогенного рака были учтены данные анамнеза о наличии боково1Ткис™~шёи,"установленной в прошлом. Во всех этих наблюдениях у больных имелись кистозные образования в боковой части шеи с увеличением их размеров в сроки от 3 до 10 месяцев (в среднем 7,8 мес.). Клинический диагноз боковой кисты шеи в 2 случаях был подтвержден цитологическим, а в ! из них также ультразвуковым исследованием. У всех пациентов на начальных этапах заболевания патологическое образование имело небольшие размеры, не причиняло беспокойств. В последующем отмечалось быстрое увеличение его в объеме в относительно короткий срок, появление локальных болей, что служило поводом для обращения к врачу. При обследовании области поражения определялось уплотнение мягких тканей, болезненность при пальпации, а в 2 случаях, сопровождавшихся нагноением, напряжение и гиперемия кожи. Лишь в 1 наблюдении с давностью заболевания 9 мес. болевой синдром и признаки воспаления отсутствовали. У 3 из 4 больных отмечен симптом флюктуации, свидетельствующий о наличии кистозной полости. Общее состояние больных оставалось удовлетворительным. Для исключения возможности метастазов оккультного рака в ткани шеи соответствующим пациентам было проведено всестороннее обследование, которое не выявило первичной опухоли иной локализации.
1. Врожденные кисты и свищи шеи являются сравнительно редкими пороками эмбрионального развития. По материалам специализированной челюстно-лицевой клиники за период 1988-2000 гг. они составили 9,6% от общего числа пациентов с опухолевыми и опухоле-подобными образованиями области лица и шеи.
2. Для срединных кист и свищей шеи ведущими клиническими симптомами являются наличие опухолевидного образования и/или свища по средней линии шеи и связь с телом подъязычной кости.
3. Неполные срединные наружные свищи шеи развиваются в результате нагноения или нерадикального хирургического лечения кисты и лишь полные являются истинно врожденными.
4. Основными клиническими признаками боковых кист шеи являются асимметрия шеи за счет опухолевидного образования, локализующегося по переднему краю кивательной мышцы вблизи сосудисто-нервного пучка.
5. Заметное увеличение объема боковых кист шеи в относительно короткие сроки может наблюдаться при реактивной гиперплазии лим-фоидной ткани, имеющейся в их стенках.
6. Возникновение неполных наружных боковых свищей, как правило, связано с нерадикальным удалением кист. Истинно врожденных боковых свищей шеи мы не наблюдали.
7. Тонкоигольная аспирационная пункция --высокоинформативный метод верификации опухолей и олухолеподобных образований шеи. Использование этого метода повышает уровень клинической диагностики патологических объемных образований шеи срединной локализации с 49,0% до 78,4%, а боковой - с 67,2% до 85,9%.
8. Цитограммы срединных кист шеи информативны при наличии в клеточном пейзаже цилиндрического или метапластического плоского эпителия. Цитограммы боковых кист шеи включают клетки многослойного плоского эпителия с тенденцией к ороговению.
1. При установлении генеза объемных образований области шеи в комплексном обследовании больного важная роль принадлежит тонкоигольной аспирационной пункции, проведение которой возможно как в клинических, так и в амбулаторных условиях.
2. В целях повышения информативности цитологического исследования кистозных образований пункцию следует проводить под контролем УЗИ, а для более детальной оценки состояния стенки кисты, помимо аспирации содержимого кистозной полости, следует дополнительно пунктировать разные участки ее стенки, не вынимая иглы из места прокола.
3. Для предупреждения развития осложнений показано радикальное хирургическое иссечение врожденных кист и свищей в ранние сроки с момента установления диагноза.
4. Необходимо тщательное морфологическое исследование стенок удаленных врожденных кист шеи на макро- и микроскопическом уровне с целью выявления возможных очагов малигнизации.
5. При гистологическом исследовании стенок иссеченных боковых кист шеи в заключении необходимо оценить характер реактивных изменений лимфоидной ткани стенки кисты, отражающих местную иммунологическую реактивность. Подобная информация может служить поводом для проведения в клинике исследований иммунного статуса больного и назначения соответствующей терапии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Ивасенко П.И., Иванова СВ.. Иванкович В.А. и др. Клиника и диагностика эмбриональных кист и свищей лица и шеи // Институт стоматологии (научно-нрактический журнал).- СПб, 1999.- С. 26-27.
2. Иванова C.B., Зиновьев A.C., Ивасенко П.И. Два случая малигниза-ции боковых кист шеи //В сб.: Современные проблемы стоматологии.- Новосибирск, 1998,- С.156-158.
3. Зиновьев A.C., Иванова C.B., Грицаева Т.Ф. Применение морфомет-рических методов в оценке местной иммунологической реактивности в стенках боковых кист шеи // Актуальные вопросы патологической анатомии: Материалы V межрегиональной науч.-практич. конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири.- Челябинск, 2001.- С. 500-503.
4. Зиновьев A.C., Иванова C.B., Ильина A.B. Роль аспирационной биопсии в диагностике врожденных кист шеи // В сб. : Актуальные вопросы патологической анатомии.- Омск, 1998.- С. 48-51.
5. Зиновьев А. С., Иванова C.B. Установление природы локальных патологических процессов области шеи: сопряженное цитологическое и гистологическое исследование // В кн.: Тезисы 2-го съезда Международного союза ассоциаций патологоанатомов,- М„ 1999.-С. 114-115.
На правах рукописи
ИВАНОВА Светлана Владимировна
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОКОВЫХ, СРЕДИННЫХ КИСТ И СВИЩЕЙ ШЕИ
14.00.21 - стоматология 14.00.15 - патологическая анатомия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Лицензия ЛР № 020845
Подписано в печать 20.03.03 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100
Издательско-полиграфический центр ОГМА 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел: 23-05-98
"
