Атопический дерматит - лечение в Санкт-Петербурге
Атопический дерматит (АтД) – это хроническое аллергическое заболевание, которое характеризуется зудом и покраснением кожи. Патология нередко имеет периоды ремиссии и обострения, поэтому признаки дерматита могут исчезать, а спустя время – появляться вновь. Чаще всего болезнь диагностируется в детстве и примерно к 4–5 годам уходит в стойкую ремиссию. Однако не редки случаи, когда патология продолжается и во взрослом возрасте.
В простонародье болезнь нередко называют диатезом. Также известны термины «атопическая экзема» или «чесотка», что неверно с точки зрения дерматологии, но в какой-то мере отображает специфические симптомы заболевания. У пациентов наблюдается хронический зуд кожи, который может быть настолько сильным, что провоцирует бессонницу. Постоянное воспаление и шелушение кожи нередко осложняется царапинами, возникновение которых сложно контролировать. Все это крайне негативно влияет на защитную барьерную функцию дермы. В результате происходит «высыхание» кожи, то есть потеря воды из более глубоких слоев, что позволяет аллергенам еще больше проникнуть в организм.
За последние 15 лет заболеваемость АтД выросла практически в 2 раза. Среди детей распространенность такой патологии достигает 20%, у взрослых проблема встречается примерно в 2–3% случаев. Если говорить о статистике по России, то распространенность патологии в детском и подростковом возрасте составляет около 443 случаев на 100 тыс. человек. Известно, что атопический дерматит развивается у 80% детей, оба родителя которых страдали этим заболеванием, и у 50% – при наличии патологии у одного из родителей.
Практически половина пациентов с АтД страдают от других аллергических заболеваний. Еще в прошлом столетии была доказана связь атопического дерматита, бронхиальной астмы и поллиноза. Ее обозначили термином «атопическая триада». Почти в 34% случаев наблюдается сочетание атопического дерматита с бронхиальной астмой, в 25% – с аллергическим ринитом, а в 8% – с поллинозом.
Вопрос о лечении атопического дерматита у взрослых до сих пор стоит очень остро, несмотря на то, что в последние годы были сделаны успешные шаги в этом направлении. Основная проблема в том, что терапия требует комплексного индивидуального подхода и, как правило, является достаточно продолжительной. Однако практически в половине случаев удается купировать симптомы АтД и добиться стойкой ремиссии.
Что такое атопия
Под термином «атопия» понимается ненормальная реакция организма на аллерген, что в целом объясняет природу заболевания. При развитии атопии происходит перепроизводство антител IgE, которые отвечают за появление аллергической реакции. АтД относится к той же группе заболеваний, что и крапивница, сенная лихорадка и бронхиальная астма.
Патология является иммунозависимой, так как основной фактор ее развития – мутация в генах. Конкретно, речь идет о генах, кодирующих филаггрин. Этот структурный белок расположен в коже и участвует в образовании кожного барьера, препятствует потере воды и попаданию аллергенов и микроорганизмов. По этой причине патология наследуется от одного из родителей, чаще всего от матери.
Интересно, что атопический дерматит по сути был известен еще в античную эпоху. В те времена это заболевание называли «идиосинкразией». То есть название отражало механизм развития патологии – как повышенную реакцию на аллерген, – но не объясняло его этиологию.
Впервые термин «атопия» использован в 1922 году для того, чтобы определить повышенную чувствительность организма к внешним факторам.
Этиология и патогенез
Основную роль в патогенезе атопического дерматита играет наследственная детерминированность, то есть наследственность. Именно ряд наследственных мутаций в генах приводит к нарушению кожного барьера и дефектам иммунной системы. Также у пациента наблюдается гиперчувствительность к аллергенам, повышенное число медиаторов воспаления и ряд патогенных микроорганизмов вроде Staphylococcus aureus и Malassezia furfur.
Патологическая реакция организма, которая провоцирует атопический дерматит, возникает как результат взаимодействия трех факторов:
дисфункция кожного барьера, нарушения в работе иммунной системы, воздействие окружающих факторов.
Помимо описанных факторов, на дисфункцию кожного барьера может повлиять:
Снижение уровня керамидов (липидов), которые защищают кожу от агрессивного воздействия окружающей среды. Увеличение протеолитических ферментов – веществ, которые отвечают за скорость реакции клеток на внешние раздражители. Воздействие протеаз клещей домашней пыли или золотистого стафилококка.
Нарушение защитного барьера приводит к высокой проницаемости кожи к аллергенам и токсинам. В результате их проникновения в ткани возникает патологический иммунный ответ. Он происходит с Th2 (Т-хелперов второго типа) – это особый вид клеток, который усиливает адаптивную иммунную реакцию. Они активируют работу В-лимфоцитов, производящих иммуноглобулин Е (IgE), что в результате запускает аллергическую реакцию.
При иммунном ответе на коже появляется характерный зуд и сыпь. Постоянное расчесывание стимулирует выработку противовоспалительных цитокинов, которые, в свою очередь, вызывают хроническое воспаление. В результате эпидермис усиленно поглощает аллергены, что провоцирует микробную колонизацию кожи.
Как в норме работает иммунная система
Понятие атопического дерматита отражает иммунологический механизм развития патологии. В его основе – способность организма вырабатывать избыточное количество антител в ответ на действие поступающих аллергенов. Антитела соединяются с аллергеном, что провоцирует более выраженную аллергическую реакцию, чем должно быть в норме.
Давайте разбираться, как должна работать иммунная система в нормальном состоянии. Начать стоит с того, что система представлены несколькими органами (тимусами, лимфатическими узлами) и иммунокомпетентными клетками. Их основная задача – защитить организм от чужеродных элементов: вирусов, бактерий, грибков и аллергенов. Осуществляется это за счет выработки защитных реакций, которые обеспечиваются определенными клетками. То есть иммунная система распознает чужеродные элементы, уничтожает их и формирует иммунологическую память.
Выполнять такие функции помогает два типа клеток – В-лимфоциты и T-лимфоциты (киллеры, супрессоры и хелперы). Каждому типу клеток отведена своя роль в работе системы. Так, В-лимфоциты распознают чужеродные элементы и формируют клетки памяти. Т-киллеры необходимы для уничтожения инородных элементов, Т-хелперы – участвуют в усилении иммунного ответа в ответ на проникновение болезнетворных агентов. Т-супрессоры регулируют силу иммунного ответа, контролируя количество хелперов и киллеров.
Залогом правильного функционирования иммунной системы является определенное соотношение иммунокомпетентных клеток. При любых количественных нарушениях иммунная реакция приобретает выраженный характер, что и происходит во время атопического дерматита.
Чтобы предотвратить повторное воздействие возбудителя заболевания, иммунная система формирует память. Она синтезируется за счет определенных антител, или же иммуноглобулинов, которые формируются на поверхности В-лимфоцитов. Антитела представляют собой белки, которые имеют высокую специфичность к антигенам. В результате их связи с антигенами в организме запускается реакция иммунного ответа.
В организме могут присутствовать антитела нескольких типов – иммуноглобулины А, M, G и Е. Каждый из них имеет свою функцию. Например, иммуноглобулины А отвечают за защиту дыхательных путей. Иммуноглобулины M и G являются компонентами гуморального иммунитета и возникают в результате проникновения бактерий и вирусов. Также иммуноглобулины G появляются спустя время после болезни и могут сохраняться в организме на срок до нескольких лет.
Иммуноглобулины Е возникают как ответная реакция на проникновение аллергенов. Именно они запускают аллергическую реакцию, которая сопровождается выделением различных биологических веществ (например, гистамина). Под действием этих веществ у человека появляются характерные симптомы аллергии: покраснение, зуд, отек.
В норме в организме содержится крайне мало иммуноглобулинов Е, так как эти клетки быстро распадаются. Однако в результате генетической мутации у некоторых людей содержание этих иммуноглобулинов очень большое, что увеличивает риск развития атопического дерматита на лице и теле.
При первой встрече с инородным элементом иммунная система синтезирует определенные антитела. Именно они помогают на определенный срок защитить организм от повторного заражения. Во время аллергической реакции процесс происходит иначе. При контакте с аллергеном вырабатывается достаточное количество антител, которые в дальнейшем будут связываться с аллергеном. При повторном контакте возникает комплекс «антиген-антитело». В качестве антигена выступает аллерген. В качестве антитела – произведенный организмом белок.
Комплекс «антиген-антитело» запускает целую цепочку иммуноаллергических реакций. При большом количестве иммуноглобулинов Е появляется выраженная и длительная аллергия. Одновременно с аллергической реакцией происходит высвобождение ряда биологически активных веществ. Именно эти вещества запускают патологические процессы, которые приводят к появлению типичных для аллергии симптомов. Если количество иммуноглобулинов остается высоким, то аллергическая реакция не исчезает, что свидетельствует о развитии атопии.
Причины возникновения
Сама по себе генетическая мутация не может спровоцировать развитие АтД, так как болезнь возникает из-за ряда провоцирующих факторов. К их числу относят:
Атопены (экологические аллергены, которые провоцируют выработку аллергических антител). Могут быть пищевыми (например, молоко, пшеница, соя), пыльцевыми (полынь, ольха, амброзия), пылевыми (постельные клещи, шерсть животных). Аллергенные продукты питания (острая пища, алкоголь, сладкое, копченое и т. д.). Медикаментозные средства (витамины, антибиотики, сульфаниламиды). Эмоциональный стресс. Частые переохлаждения.
Кроме этого, можно выделить факторы, которые играют ключевую роль в обострении заболевания. Это:
Загрязнение воздуха. Вредные условия труда (например, если во время работы происходит загрязнение твердыми масляными частицами или кожа подвергается воздействию агрессивных моющих средств). Вирусные инфекции (ВИЧ, инфекционные гепатиты и т. д.). Заболевания желудочно-кишечного тракта (панкреатит, инфекционный гастрит). Патологии эндокринной системы (тиреотоксикоз, дисменорея и т. д.).
Важно! Заразиться атопическим дерматитом от другого человека невозможно. Болезнь не передается контактным или воздушно-капельным путем.
Симптоматика заболевания
Обычно первые проявления патологии начинаются в детстве. Примерно в 75% случаев симптомы становятся заметны на 2–6 месяце после рождения. Однако известны случаи, когда болезнь проявлялась в подростковом или взрослом возрасте.
Симптомы атопического дерматита очень вариабельны и зависят от формы заболевания. Нередко симптоматика у детей и взрослых может существенно различаться. Все это затрудняет диагностику и лечение заболевания, так как не всегда удается исключить сопутствующие патологии.
Рассмотрим основные симптомы, которые характерны почти для всех случаев АтД.
Одним из основных и, пожалуй, главных симптомов является кожный зуд. Он присутствует не только во время высыпаний, но даже на стадии ремиссии, так как кожа остается сухой и раздраженной.
Многие пациенты страдают от сильного, неконтролируемого зуда, который осложняет течение болезни и приводит к постоянным расчесам. Это, в свою очередь, может спровоцировать дополнительную инфекцию.
2. Сухость и покраснение.
Чаще всего эти симптомы возникают в области кожных складок, на локтях, под коленом и т. д. Кожа на вид кажется огрубевшей. На первых стадиях развития заболевания ощущается лишь стянутость, которая почти всегда проходит после нанесения увлажняющего крема. Но по мере развития болезни кожа становится более сухой, появляются трещинки и постоянное покраснение.
3. Синдром атопического лица.
Чаще всего этот симптом присутствует у взрослых, которые с детства страдают недугом. У пациента наблюдается шелушение век и бледность лица, происходит углубление складок на нижнем и верхнем веке, брови истончаются и обламываются из-за постоянных расчесов. Все эти симптомы придают лицу характерный уставший вид.
Во время обострения патологии у пациента может появиться хейлит – это воспаление слизистой оболочки рта. Чаще всего наблюдается сухость и растрескивание губ, шелушение и покраснение кожи вокруг.
Одним из основных симптомов патологии являются различные высыпания на коже. Они делятся на первичные и вторичные. Первичные высыпания характерны для еще неизмененной кожи, вторичные – появляются в результате изменений первичных высыпаний.
К числу первичных элементов относят:
Пятна. Локальные покраснения кожи без изменения ее рельефа. Могут иметь розоватый или ярко-красный оттенок, обычно шелушатся. Пузырьки (папулы). Образования до 5 мм в диаметре, внутри них содержится воспалительная жидкость. При тяжелых формах пузырьки могут быть заполнены жидкостью с кровью.
Вторичными элементами являются:
Трещины и эрозии. Трещины появляются из-за сухости и снижения эластичности кожи. Локализуются поверхностно и, как правило, заживают без появления рубцов. Эрозии возникают на месте пузырьков и представляют собой нарушение целостности кожи. Чешуйки и корки. При атопическом дерматите процесс шелушения кожи очень выражен. Из-за интенсивного отторжения омертвевших чешуек образуются корки. Нередко процесс сопровождается появлением пузырьков. Гипопигментация. Участки обесцвечивания кожи, которые локализуются в местах первичных и вторичных высыпаний. Лихенификация. Процесс утолщения и уплотнения кожи, который происходит на месте заживших эрозий. Кожа становится грубой на вид, сверху может быть покрыта чешуйками.
Формы атопического дерматита
Лечение атопического дерматита зависит от формы заболевания и имеющейся симптоматики. Выделяют три наиболее характерных формы:
Эритематозная. Характеризуется преобладанием пятен, пузырьков и чешуек. Как правило, у пациента имеется множество мелких чешуек на локтевых сгибах или в подколенной зоне. Такая форма патологии встречается примерно в 50% случаев. Лихеноидная. Эта разновидность АтД характеризуется повышенной сухостью кожи и развитием эритем и трещин. На их фоне нередко появляются папулы и участки с огрубевшими чешуйками. Как правило, у пациента наблюдается сильный зуд, из-за чего имеется большое количество расчесов и эрозий. Поражается кожа шеи, локтей, подколенная зона, верхняя часть груди и спины. Встречается примерно у 20% пациентов с атопическим дерматитом. Экзематозная. У пациента выявляются ограниченные участки поражения кожи, чаще всего отмечается наличие чешуек, корочек и пузырьков. Как правило, поражения располагаются на кистях, в локтевых и подколенных сгибах. Такой вид АтД встречается примерно в 30% случаев.
Также выделяют и ряд особых форм, которые проявляются специфическими симптомами. Это:
Поражение мочек уха. Характеризуется появлением болезненных трещинок за ушной складкой, а также покраснением окружающих тканей. Из-за расчесов трещина может перейти в язву, нередко все осложняется появлением вторичной инфекции. Дерматит кистей. Характеризуется появлением покраснений на кистях, впоследствии повреждения переходят в трещины. Ситуация ухудшается из-за воздействия воды, мыла и бытовой химии. Поражение волосистой части головы. Локализуется на затылочной и лобной части головы. Как правило, появляются эрозии, корочки и расчесы. Кожа всегда сухая, может покрыться белыми чешуйками. Все изменения кожи сопровождаются сильнейшим зудом. Дерматит стоп. Проявляется двусторонним поражением стоп. Чаще всего на коже появляются пятна и трещинки, которые могут сопровождаться не только зудом, но и жжением. Стадии развития атопического дерматита
Выделяют две основные стадии АтД – это обострение и ремиссия:
Для обострения характерно наличие выраженных клинических проявлений: множественных папул, пятен, шелушения, зуда различной интенсивности. При неполной ремиссии отмечается значительное уменьшение симптомов с сохранением сухости и шелушения кожи, а также гипер- или гипопигментации в местах поражения. При полной ремиссии отсутствуют все клинические симптомы заболевания.
Также выделяют несколько стадий заболевания с учетом возраста пациента. В зависимости от этого различается локализация и морфология кожных элементов:
Младенческий период (до 2 лет). Может начинаться в возрасте 2–6 месяцев. Преобладает форма патологии, для которой характерно острое течение. Появляются пятна и папулы на щеках, лбу и волосистой части головы. Нередко симптомы сопровождаются сильной отечностью и покраснением. Также начальные признаки заболевания появляются на сгибе локтя и в подколенной области. Младенческий период заканчивается ко 2-му году жизни выздоровлением (в 50% случаев) или переходом на следующий период. Детский период (с 2 до 12 лет). Характеризуется высыпаниями, которые локализуются на коже верхних и нижних конечностей, а также в области запястий, предплечий, стоп и суставов. Заметны воспалительные папулы, наблюдается пигментация век и хейлит. Выражена сезонность течения с обострениями в осенний и весенний период. Подростковый и взрослый период (с 12 лет). Эта стадия атопического дерматита характеризуется высыпаниями на сгибательных поверхностях конечностей, на задней поверхности шеи и в заушных зонах. Заметны папулы, шелушение и множественные трещины. Также в местах высыпания появляются участки гипо- и гиперпигментации. Осложнения заболевания
Основная опасность атопического дерматита связана с развитием инфекционных осложнений. В младенческой фазе нередко возникает следующее:
Кандидоз – начинается с появления белесоватой полоски размокшего рогового слоя в глубине кожных складок. Нередко сопровождается обширными эрозиями. Герпетиформная экзема Капоши – помимо типичных для дерматита проявлений, появляются пузырьки и пустулы с «западением». Нередко такие образования наполняются кровью.
Детская фаза АтД осложняется следующими заболеваниями:
Контагиозный моллюск – характеризуется появлением телесных или розоватых папул больших размеров. При надавливании на образование выделяется беловатая масса. Стафилококковое импетиго – сыпь в виде больших пузырьков, на месте которых остаются обширные повреждения эпидермиса. Хроническая папилломавирусная инфекция– проявляется плоскими узелками размером до 5 мм на лице и кистях. Образования возвышаются над поверхностью кожи, имеют желтоватый оттенок.
При атопическом дерматите у взрослых может потребоваться лечение следующих осложнений:
Кератомикоз– грибковое заболевание, для которого характерно появление высыпаний светло-коричневого цвета и пятен с неровными краями. После лечения на месте пятен остаются депигментированные участки, которые не поддаются загару. Дерматофития – грибковые поражения на ягодицах, бедрах, голенях и в области паховых складок. Имеют бледный оттенок, покрываются огрубевидными чешуйками.
Стоит понимать, что атопический дерматит значительно ухудшает качество жизни пациента даже без возникновения осложнений. Длительные обострения болезни могут приводить к депрессивным синдромам и неврастениям.
Диагностика АтД
Диагноз «атопический дерматит» ставится на основании характерной клинической картины. Основными диагностическими критериями выступают:
кожный зуд, поражения кожи с характерными образованиями, хроническое течение с постоянными рецидивами, наличие других атопических заболеваний в анамнезе, начало заболевания в возрасте до 2 лет.
Также врач-дерматолог оценивает наличие следующих критериев:
Сезонность обострения. Обострение под влиянием провоцирующих факторов (определенных продуктов, аллергенов, стресса и т. д.). Повышенное содержание антител IgE в крови. Локализация кожного процесса на кистях и стопах. Фолликулярный гиперкератоз. Продольная суборбитальная складка (линия Денни-Моргана). Хейлит и т. д.
Для постановки диагноза потребуется сочетание трех основных критериев и не менее трех – дополнительных.
Дополнительно пациенту назначается ряд лабораторных исследований. Это:
клинический анализ крови, биохимическое анализ крови, клинический анализ мочи.
Может выполняться определение уровня общего IgE в сыворотке крови при помощи иммуноферментного анализа. Также назначается аллергологическое исследование крови и определение антител IgE к пищевым антигенам, антигенам животного и химического происхождения и т. д.
Оценка тяжести течения
В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют три варианта течения заболевания:
Легкое течение. Характеризуется ограниченными поражениями кожи, слабой эритемой и умеренным зудом. Обострения случаются редко – не чаще 1–2 раз в год Среднетяжелое течение. Имеет распространенный характер поражений, с развитием экссудации, гиперемии и/или лихенизации. Наблюдается умеренный зуд, обострения 3–4 раза в год и короткие ремиссии. Тяжелое течение. Для этой стадии характерно диффузное поражение кожи с постоянным сильным зудом и практически непрерывными рецидивами.
Оценку тяжести клинических проявлений проводят по нескольким шкалам:
SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis). SASSAD (Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Severity Score). EASY (Eczema Area and Severity Index).
В нашей стране наибольшее распространение получила шкала SCORAD. Она предполагает бальную оценку шести симптомов:
эритема (покраснение), отеки папулезные элементы, корки, экскориации (нарушения целостности кожи), лихенификация и шелушение, сухость кожи.
Каждый признак оценивается по 4-уровневой шкале, где 0 обозначает отсутствие симптома, а 4 – максимальную выраженность.
Особенности лечения
Лечение АтД должно быть комплексным и включать в себя местную и системную
фармакотерапию, диету и терапию сопутствующих патологий. Основная цель – устранить клинические проявления заболевания, снизить частоту обострений, повысить качество жизни и предотвратить инфекционные осложнения.
1. Гипоаллергенный режим.
Для лечения атопического дерматита потребуется полностью исключить или минимизировать контакт с аллергеном.
Включает в себя использование наружных средств и системных препаратов.
Наружная терапия – обязательная часть комплексного лечения, которая направлена на купирование воспалительного процесса и зуда. Применение наружных мазей и средств позволяет восстановить водно-липидный слой и барьерную функцию кожи.
Для устранения зуда и улучшения состояния пациента нередко назначается системная терапия, включающая прием антигистаминных препаратов и седативных медикаментов.
Для пациентов с АтД, обусловленным пищевой аллергией, особое значение имеет и соблюдение специального режима питания.
Рекомендовано свести к минимуму употребление следующих продуктов:
морепродукты и рыба, шоколад, орехи, цитрусовые, специи, томаты, молоко и яйца, грибы, газированные продукты, мед, ананасы, клубника, алкоголь.
Разрешено употребление овощных и вегетарианских супов, отварного картофеля, овсяной, гречневой и рисовой каши, кисломолочных продуктов, отрубного и цельнозернового хлеба, чая.
Строгая диета должна соблюдаться в периоды обострения заболевания, во время ремиссии разрешены послабления.
Профилактика заболевания
Для всех пациентов с АтД рекомендовано постоянное соблюдение гипоаллергенного режима, то есть полное или частичное исключение контакта с аллергеном. Также стоит избегать факторов, которые усиливают зуд или потоотделение (например, физические нагрузки). Среди других рекомендаций можно отметить следующее:
По возможности следует избегать любых стрессовых ситуаций. 1–2 раза в неделю менять постельное белье. Выполнять легкую влажную уборку дома каждый день. Проводить водные процедуры со специальными маслами для душа и лечебным шампунем. Использовать увлажняющие средства для кожи. Отдавать предпочтение одежде из хлопка, отказаться от синтетических тканей. Использовать солнцезащитный крем в солнечную погоду.
Полностью вылечить атопический дерматит невозможно, так как заболевание является хроническим. Однако можно добиться полной ремиссии, при которой у пациента не будет наблюдаться никаких симптомов.
Первое, что потребуется сделать при появлении любых признаков дерматита, – обратиться за консультацией врача-дерматолога. Только такой специалист сможет поставить точный диагноз и назначить необходимую терапию заболевания.
Мы всегда будем рады видеть вас на приеме в нашей клинике KallistoMed в Санкт-Петербурге. Обратите внимание, что прием в нашей клинике осуществляется для пациентов старше 18 лет. Вы можете записаться при помощи формы на сайте или по телефону: +7 (812) 561-32-03.
Частые вопросы
Чем опасен атопический дерматит у взрослых?
Такое заболевание значительно ухудшает качество жизни, а также может спровоцировать инфекционные заболевания. Если вовремя не начать лечение, то поражение кожи только усилится и распространится по всему телу.
Как начинается атопический дерматит?
Как правило, первые симптомы проявляются в возрасте до 2 лет. Появляется сухость и зуд кожи, далее – покраснения и характерные для дерматита образования.
Как проявляется атопический дерматит у взрослых?
Основным симптомом заболевания является зуд различной интенсивности. Также наблюдается воспаление и сухость кожи, разнообразные высыпания, трещины и эрозии. Как правило, у взрослых такие поражения располагаются на сгибательных поверхностях рук и ног.
Можно ли вылечить атопический дерматит?
Появление АтД обусловлено генетической предрасположенностью, поэтому полностью избавиться от патологии не удастся. Но можно добиться полной ремиссии, при которой не будет наблюдаться никаких симптомов.
Лечение в клинике KallistoMed Отзывы пациентов Источники информации Атопический дерматит: Рекомендации для практических врачей. Российский согласительный национальный документ по атопическому дерматиту / Под ред. P.M. Хаитова, А.А. Кубановой. – М.: Фармакус Принт, 2002. – 192 с. Клинические рекомендации. Атопический дерматит. – М.: 2020. – 69 с. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом. – М.: 2013. – 42 с. Способ прогнозирования течения атопического дерматита / Науменко М.А., Алексеев М.Е., Попова Е.В., Кветная А.С. // Бюл. – –№ 75.
Смотрите также:
"
