Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром представляет собой патологические боли, проявляющиеся у пациентов в результате ликвидации данного органа (желчный пузырь). Данная патология диагностируется среди 15% больных после операции на удаление этого важного органа.

Виды

Современная медицина дифференцирует данное заболевание по патологическим состояниям на следующие виды (после того, как в организме больного произошла холецистоэктомия):

1) При патологиях и расстройствах функций сфинктеров («Одди»), возникающие в результате отклонений в функционирующих желчных пузырей, а также других желчных, панкреатических и расстройствах в нескольких сфинктерах у больных.

2) При повышенном давлении в ходах желчи, обычно возникающее в условиях накопленной среды органики и помех в желчневом оттоке. Данный вид заболевания характеризуется болями в правых подреберьях, желтухой, кожным зудом и также лихорадкой.

3) При возникновении сопутствующих заболеваний, появившихся от действий хирургической операции, либо до нее. К таким заболеваниям относятся болезни хронического панкреатита, дискинезии двенатиперстной кишки, синдромы раздраженных кишечников, дуоденита и язвенных болезней.

Приобретенные пороки сердца

Приобретенные пороки сердца — группа заболеваний, при которых наблюдается нарушение нормальной структуры клапанов сердца, что в последующем приводит к нарушению кровообращения. Основную роль в развитии приобретенных пороков сердца играет иммунный ответ организма в ответ на инфицирование b-гемолитическим стрептококком группы А.

Начальные стадии заболевания протекают бессимптомно за счет активации компенсаторных возможностей организма, однако прогрессирование расстройства кровообращения приводит к расстройству гемодинамики в большом и малом круге кровообращения.

В клинике «Моситалмед» выполняется диагностика приобретенных пороков сердца при помощи современного диагностического оборудования последнего поколения, которые позволяют выявить отклонения от нормы на ранних стадиях заболевания, исследовать состояние сердца и сосудов.

Классификация приобретенных пороков сердца

Приобретенные пороки сердца классифицирует в зависимости от:

Локализации — пороки сердца могут быть митрального, трикуспидального, аортального и клапана легочной артерии, По виду функционального нарушения — выделяют стеноз (сужение отверстия) и недостаточность (не смыкание створок клапана и увеличение диаметра отверстия), В зависимости от степени выраженности нарушения гемодинамики — легкой степени, умеренной и резко выраженной Причины приобретенных пороков сердца

Образование приобретенных пороков сердца у взрослых происходит при:

Бактериальном эндокардите, когда развивается воспаление и микробные наслоения на стенке клапана, Сифилис чаще всего поражает клапан аорты, Отложениях атеросклеротических бляшек, Кальцинозе, Кардиомиопатии, Ишемической болезни сердца, Травмах сердца, Системной воспалительной реакции в ответ на инфекцию.

Однако наиболее часто встречающейся причиной приобретенных пороков сердца является ревматизм, когда образуются антитела против собственных клеток организма, среди них ткани сердца, центральной нервной системы, соединительная ткань, кожа и подкожная клетчатка.

Симптомы приобретенных пороков сердца

Симптомы приобретенных пороков сердца обусловлены формированием нарушения кровообращения по малому или большому кругу. Тип расстройства гемодинамики определяется локализацией и видом клапанной патологии.

При митральной недостаточности и стенозе митрального клапана сначала появляются признаки застоя в малом круге кровообращения, а затем и в большом, что соответствует левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности. Клинически данные нарушения кровообращения проявляются одышкой, кровохарканьем, кашлем с розовой пенистой мокротой, отеками, увеличением печени и селезенки.

Аортальная недостаточность сопровождается пульсацией сонных артерий, головокружением и левожелудочковой сердечной недостаточностью при декомпенсации порока. Характерной триадой аортального стеноза является обмороки, стенокардия и сердечная недостаточность.

Пороки трикуспидального и клапана легочной артерии вызывают симптомы застоя в большом круге кровообращения.

Лечение приобретенных пороков сердца

Лечение приобретенных пороков сердца включает консервативную и хирургическую терапию. Цель первой заключается в ликвидации причины, коррекции нарушения ритма, устранения отеков, одышки и других проявления сердечной недостаточности.

После консультации кардиохирурга всем пациентам с выявленным пороком выясняется целесообразность проведения оперативного вмешательства по поводу протезирования пораженного клапана.

Кроме этого лицам с кардиологической патологией назначается диета, лечебная физкультура и санаторно-курортная терапия в период реабилитации.

В клинике «Моситалмед» лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы осуществляют кардиологи и кардиохирурги с большим опытом работы и научной степенью. Врачи клиники постоянно повышают уровень своей квалификацией на территории России и зарубежом, что дает возможность использовать наиболее современные разработки в области медицины для лечения и диагностики кардиологической патологии.

"

Операции при пороках сердца

Существуют «малые сердечные аномалии», которые не требуют коррекции. Необходимость проведения операции на сердце определяется кардиологом на основании результатов, полученных при проведении диагностики, одним из основных методов которой является УЗИ (ультразвуковое исследование) сердца.

Что такое приобретенные пороки сердца?

Это группа заболеваний, сопровождающихся нарушением строения и функций клапанного аппарата сердца, и ведущих к изменениям внутрисердечного кровообращения. Такие пороки могут протекать как скрытно, так и проявляться одышкой, сердцебиением, утомляемостью, болями в сердце, склонностью к обморокам. При неэффективности консервативного лечения проводится операция.

Виды приобретенных пороков сердца:

митральная недостаточность (недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана). При длительном течении болезни происходит застой сначала в малом, а затем и большом круге кровообращения. В декомпенсированной стадии появляются цианоз, одышка, сердцебиение, отеки на нижних конечностях, болезненная, увеличенная печень. митральный стеноз (сужение левого предсердно-желудочкового отверстия). Стенозирование митрального отверстия обусловлено сращением створок клапана, их уплотнением, утолщением, а также укорочением сухожильных хорд. При декомпенсации и развитии застоя в малом круге кровообращения появляются кашель, кровохарканье, одышка, сердцебиение и перебои, боли в сердце. недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность) развивается при неполном смыкании полулунных заслонок, в норме перекрывающих отверстие аорты, в результате чего кровь в диастолу поступает из аорты назад в левый желудочек. Со временем развивается относительная коронарная недостаточность, проявляющаяся ощущениями толчков и болями в области сердца, головокружением, обмороками. аортальный стеноз (сужение или стеноз устья аорты) препятствует изгнанию крови в аорту. Нарушение кровоснабжения миокарда приводит к появлению болей в сердце стенокардического типа, уменьшение кровоснабжения мозга - к головным болям, головокружению, обморокам. трикуспидальная недостаточность (недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана), часто сочетается с митральными пороками сердца, когда в связи с высоким давлением в малом круге кровообращения возрастает нагрузка на правый желудочек. В результате длительного венозного застоя в большом круге кровообращения трикуспидальный порок сердца нередко сопровождается тяжелой сердечной недостаточностью, нарушением функций почек, печени, желудочно-кишечного тракта. Диагностика пороков сердца: У пациентов с подозрением на порок сердца выясняется самочувствие в покое, переносимость ими физических нагрузок, уточняется ревматический и иной анамнез, приводящий к формированию дефектов клапанного аппарата сердца. Для диагностики ритма сердца проводится ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Проводится эхокардиография, которая диагностирует сам порок, площадь атриовентрикулярного отверстия, состояние и размеры клапанов, определяет давление в легочном стволе, фракцию сердечного выброса. Проводятся лабораторные исследования - ревматоидные пробы, определение сахара, холестерина, общеклинические анализы крови и мочи. Подобная диагностика проводится как при первичном обследовании пациентов с подозрением на порок сердца, так и в диспансерных группах больных с установленным диагнозом.

Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – это патологическое состояние функционального характера, при котором отмечаются нарушения процессов желчеотделения в результате удаления желчного пузыря (после холецистэктомии). Частота встречаемости данного синдрома варьирует от 10% до 30% и чаще наблюдается у женщин. Жалобы могут появиться как сразу после операции, так и спустя значительный промежуток времени после вмешательства.

К постхолецистэктомическому синдрому не имеют отношения послеоперационные осложнения в виде панкреатита или неправильно проведенная холецистэктомия с оставшимися камнями в протоках, что также способствует нарушению оттока желчи в 12-типерстную кишку (ДПК).

Причины развития ПХЭС

У пациентов, которым удалили желчный пузырь, основная регулирующая функция приходится на сфинктер Одди (СО) – круговую мышцу, расположенную на выходе желчного протока в 12-типерстную кишку. СО отвечает за поступление желчи в кишечник.

В основе развития ПХЭС лежит нарушение сократительной способности сфинктера. Во многом его работа зависит от градиента давления между системой протоков и ДПК. Выделяют и другие факторы, влияющие на формирование ПХЭС:

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР), развившийся в кишечнике в результате снижения концентрации желчи и уменьшения ее бактерицидных свойств. Дуоденальная гипертензия – повышение давления в ДПК, как следствие СИБР. Хроническая билиарная недостаточность. Повышение давления в кишечнике и в брюшной полости. Дуоденогастральный рефлюкс. Клинические проявления ПХЭС

Симптомы, имевшие место до проведения операции, могут сохраняться и после холецистэктомии. Нередко жалобы возникают впервые после хирургического вмешательства.

Основным клиническим проявлением является болевой синдром различной степени выраженности, как правило, приступообразного характера, длительностью от 20 минут, который беспокоит на протяжении более 3-х месяцев. Болевые ощущения могут возникать как после еды, так и в ночное время. Нередко сопровождаются тошнотой или рвотой.

Выделяют три клинически значимых варианта ПХЭС:

Билиарный – характеризуется приступообразными болями в области правого подреберья. Панкреатический, при котором отмечаются боли в вехней части живота опоясывающего характера. Сочетанный желчно-панкреатический тип.

Второй по частоте встречаемости считается диспепсия. Пациентам присущи следующие жалобы:

тошнота (рвота), горечь во рту, изжога, метеоризм, понос, «жирный» стул (стеаторея).

В результате недостаточного всасывания в кишечнике организм не усваивает достаточное количество питательных веществ, витаминов и микроэлементов. В связи с этим возникают другие жалобы: потеря веса, общая слабость, вялость, анемия, эректильная дисфункция, трещины в уголках губ (заеды) и другие проявления авитаминоза.

Пациента могут беспокоить повышение температуры тела, желтушность кожных покровов и склер, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса и холестаза (прекращения или уменьшения пассажа желчи в ДПК). При наличии любых жалоб после перенесенной холецистэктомии пациенту следует обратиться за консультацией к врачу-гастроэнтерологу для уточнения диагноза и решения вопроса о лечении.

Наши врачи

Врач гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории Стаж 31 год

Врач - гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук Стаж 33 года

Врач - терапевт, гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук Стаж 22 года

Врач - гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук Стаж 24 года

Врач-гепатолог, гастроэнтеролог, доктор медицинских наук, врач высшей категории

Врач - гастроэнтеролог, врач высшей категории Стаж 33 года Диагностика ПХЭС

Важно распознать возникший ПХЭС на ранних его стадиях. Это позволит вовремя принять необходимые меры лечебного воздействия. В большинстве случаев первые клинические проявления ПХЭС невыраженные, что иногда затрудняет своевременную диагностику. Поэтому пациентам с удаленным желчным пузырем необходимо всегда принимать во внимание свои субъективные ощущения и уже при первых симптомах обращаться к специалисту.

На первичном приеме врач детально соберет жалобы пациента, историю его заболевания и жизни, поинтересуется семейным анамнезом (не было ли у ближайших родственников каких-либо патологий желудочно-кишечного тракта) и тщательно осмотрит больного. После установления предварительного заключения понадобятся дополнительные методы обследования для уточнения окончательного диагноза.

Среди многочисленных методов лабораторной диагностики используются общий развернутый анализ крови (возможно обнаружение анемии и лейкоцитоза), биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала - копрограмма (оценивает физические, химические и микроскопические свойства кала).

Инструментальные обследования для диагностики ПХЭС включают в себя следующие методы:

УЗИ органов брюшной полости. Мультиспиральная компьютерная или магнитно-резонансная томография. Рентгенография органов грудной клетки, желудка, тонкой кишки. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Сцинтиграфия печени. Ретроградная панкреатохолангиография. С помощью специального эндоскопа метод не только диагностирует функционирование желчевыводящей системы, но и дает возможность проводить некоторые лечебные манипуляции: извлекать камни из протоков, расширять желчные пути, рассекать фатеров сосочек. Манометрия сфинктера Одди. Способ диагностики позволяет оценить функциональное состояние сфинктера с помощью вводимых в него инструментов через желчные пути. Лечение ПХЭС

Необходимо помнить о том, что лечение ПХЭС напрямую зависит от этиологического фактора, спровоцировавшего развитие данного патологического состояния. Если причиной возникновения ПХЭС явилось заболевание желудочно-кишечного тракта, то все меры будут направлены на терапию основной патологии.

Подход к лечению сводится к следующим этапам:

Диетотерапия – очень важный компонент комплексной терапии ПХЭС. Необходимо соблюдать лечебную диету № 5 по Певзнеру (ограничивать желчегонные продукты, свежую сдобу, жирные, жареные острые, кислые и другие блюда, способные вызывать раздражение и воспаление слизистой оболочки). Питание должно быть дробным и частым (до 5-6 раз в день), при этом сбалансированным и витаминизированным. Фармакотерапия – включает в себя назначение различных групп лекарственных средств, воздействующих на этиологический фактор, патогенетические механизмы и симптомы болезни. Это могут быть анальгетики, спазмолитики при болях для устранения спазма, регуляторы моторики для улучшения функционирования сфинктера, антацидные препараты, понижающие кислотность желудочного сока, противовоспалительные средства и антибиотикотерапия. В целях нормализации пищеварительного процесса назначаются ферментные препараты и желчные кислоты. Хирургическое лечение – к нему прибегают при недостаточной эффективности консервативной терапии. Целью оперативного вмешательства является освобождение желчных протоков от излишков желчи или камня. В большинстве случаев ставится вопрос о проведении эндоскопической сфинктеропластики. Профилактика ПХЭС

Прогноз заболевания благоприятный. Одним из главных условий достижения максимального эффекта является своевременная диагностика и правильное лечение патологий, которые могут стать причиной развития ПХЭС. Диетотерапия, витаминотерапия, отказ от курения и алкоголя также имеют решающее значение.

Наши врачи-гастроэнтерологи имеют огромный клинический опыт в диагностике, лечении и профилактике ПХЭС. Кроме того, при возникновении такой необходимости, вы можете проконсультироваться и со специалистами другого профиля. В условиях одной клиники вам окажут высокоспециализированную медицинскую помощь с использованием самого современного оборудования.

Наши услуги

Администрация АО "ЦЭЛТ" регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7 (495) 788 33 88 Название услуги Цена в рублях Гастроскопия (видеоэзофагогастродуоденоскопия)6 000 Колоноскопия (видеоколоноскопия)7 000 УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка)3 800 Рентгеноскопия и рентгенография желудка4 800 "

Лечение приобретённых пороков сердца

У пациентов с митральной недостаточностью или стенозом появляется цианоз, одышка, частое сердцебиение, в дальнейшем – отеки на нижних конечностях, увеличенная печень, акроцианоз, набухание вен шеи. При митральном стенозе пульс на левой и правой руке может отличаться.

Частыми проявлениями аортальной недостаточности служат головные боли, пульсация в голове и шее, головокружение, ортостатические обмороки в результате нарушения кровоснабжения мозга при низком диастолическом давлении. Дальнейшее ослабление сократительной деятельности левого желудочка ведет к застою в легочном круге кровообращения и появлению одышки, слабости, учащенного сердцебиения.

Пациенты со стенозом устья аорты часто ощущают боли в сердце стенокардического типа, головные боли, головокружение. Клинические проявления более выражены при физической и эмоциональной активности.

При трикуспидальной недостаточности кожные покровы синюшные, иногда с желтоватым оттенком. Набухают и пульсируют шейные вены и вены печени. В результате длительного венозного застоя в большом круге кровообращения трикуспидальный порок сердца нередко сопровождается сердечной недостаточностью, нарушением функций почек, печени, желудочно-кишечного тракта.

Обратившись в ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ Европейской клиники «Сиен-Мед», Вы пройдете комплексную диагностику, которая поможет своевременно оценить работу вашего сердца, выявить причину: патологии клапанного аппарата, оценить насосную функцию сердца. В ЦЕНТРЕ КАРДИОЛОГИИ Европейской клиники «Сиен-Мед», Все методы обследования проводятся на новейшем оборудовании экспертного класса, не имеют противопоказаний и не приносят дискомфорт пациенту. После проведения всех необходимых исследований пациенту будет подобрано грамотное поддерживающие лечение, направленное на устранение всех признаков сердечной недостаточности.

Сочетанное поражение коронарных артерий и клапанного аппарата сердца

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: смотрите приложение 1 к КП.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: ВОП, терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Уровень доказанности и сила рекомендаций конкретных вариантов лечения представлены в Таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Классы рекомендаций:

Классы рекомендаций

Определение

Предлагаемая формулировка

Доказательства и/или общее соглашение о том, что данное лечение или процедура являются благоприятными, полезными, эффективными.

Противоречивые доказательства и (или) расхождение во мнении о полезности/эффективности данного лечения или процедуры.

Значимость доказательства/мнения склоняется в пользу полезности/эффективности.

Должно быть рассмотрено

Полезность/эффективность недостаточно хорошо установлена по имеющимся доказательствам и мнению.

Может быть рассмотрено

Доказательств или общее соглашение о том, что данное лечение или процедура не являются полезными/эффективными, а в некоторых случаях могут быть вредными.

Таблица 2. Уровень доказательности:

Уровень доказательности А

Данные получены из многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализов.

Уровень доказательности B

Данные получены из одного рандомизированного клинического исследовани или крупных нерандомизированных исследований

Уровень доказательности C

Консенсус мнения экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров

Определение: определения отдельных нозологий представлены в клинических протоколах по соответствующим проблемам. Информация по распространенности сочетанных поражений коронарных артерий и клапанов сердца смотрите в приложении

Классификация [5]: Системы функциональных классификаций The New York Heart Association и Canadian Cardiovascular Society, используемые клиницистами в течение десятилетий, остаются востребованными в настоящее время для лечения пациентов и проведения научных исследований, несмотря на имеющиеся в них ограничения (Таблица 3).

Таблица 3. Системы функциональных классификаций

Класс

Функциональная классификация The New York Heart Association

Функциональная классификация Canadian Cardiovascular Society

I

Пациенты с заболеваниями сердца, но без ограничения физической активности. Обычная физическая нагрузка не вызывает слабости, сердцебиения, одышку или ангинозные боли.

Обычная физическая активность, такая как ходьба и подъем по лестнице, не вызывает стенокардию.

II

Пациенты с заболеванием сердца, приводящим к легкому ограничению физической активности. В покое чувствуют себя комфортно. Обычная физическая нагрузка вызывает слабость, сердцебиение, одышку или ангинозные боли.

Легкое ограничение повседневной активности. Ограничены быстрая ходьба или быстрый подъем по лестнице после еды, в холодную и ветреную погоду или в состоянии эмоционального стресса либо только в течение нескольких часов после сна. В спокойном состоянии может пройти более двух кварталов и подняться более чем на один пролет обычной лестницы нормальным шагом в нормальных условиях.

III

Пациенты с заболеванием сердца, приводящим к выраженному ограничению физической активности. В покое чувствуют себя комфортно. Физическая нагрузка меньше обычной вызывает слабость, сердцебиение, одышку или ангинозные боли.

Значительное ограничение обычной физической активности. В обычных условиях пациент не способен пройти более 1-2 кварталов и подняться более чем на один стандартный пролет лестницы.

IV

Пациенты с заболеванием сердца, приводящим к полной неспособности выполнять какую-либо физическую нагрузку без ощущения дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или стенокардии могут быть в покое. Любая физическая нагрузка усиливает дискомфорт.

Невозможность выполнять какую-либо физическую нагрузку без ощущения дискомфорта. Приступы стенокардии могут быть в покое.

Классификация тяжести клапанной патологии должна быть основана на нескольких критериях. Стадии прогрессирования заболеваний клапанов сердца представлены в Таблице 4 [1].

Таблица 4. Стадии прогрессирования заболеваний клапанов сердца [1].

Стадия

Определение

Описание

A

Пациенты с факторами риска развития заболеваний клапанов сердца

B

Пациенты с прогрессирующим заболеванием клапанов сердца (от легкой до умеренной тяжести и без симптомов)

C

Асмиптомные пациенты, у которых есть критерии тяжелого клапанного заболевания:

C1: Асимптомные пациенты с тяжелым клапанным заболеванием, у которых левый и правый желудочки остаются компенсированными,

C2: Асимптомные пациенты с тяжелым клапанным заболеванием с декомпенсацией левого или правого желудочков

D

Пациенты с симптомами, развившимися вследствие клапанного заболевания сердца

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

У пациентов с клапанными болезнями сердца (КБС) основные проявления синдрома стенокардии:

чувство дискомфорта или боль в грудной клетке/за грудиной сжимающего и давящего характера, могут иррадиировать в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Основные факторы, провоцирующие боль в груди/эквивалентные ей симптомы:

физическая нагрузка: быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей, повышение АД, холод, обильный прием пищи, эмоциональный стресс.

Боль проходит в покое через 3-5 минут покоя или купируется в течение нескольких секунд/минут после приема нитроглицерина в виде таблеток или спрея под язык.

Клиническая классификация болей в груди:

Типичная стенокардия (определенная) при наличии трех признаков:

загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности, возникает при ФН или эмоциональном стрессе, проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина. Атипичная стенокардия (вероятная): два из перечисленных выше признаков. Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда): один или ни одного из вышеперечисленных признаков. При сборе анамнеза необходимо отметить ФР КБС: мужской пол, пожилой возраст, наследственность, дислипидемия, АГ, курение, СД, повышенная ЧСС, нарушения в системе гемостаза, низкая ФА, избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем.

В пользу наличия КБС свидетельствуют состояния, провоцирующие ишемию миокарда или усугубляющие ее течение:

повышающие потребление кислорода: несердечные: АГ, гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками (кокаином и др.), возбуждение, артериовенозная фистула, сердечные: ГКМП, аортальные пороки сердца, тахикардия, снижающие поступление кислорода: несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз, сердечные: врожденные и приобретенные пороки сердца, систолическая и/или диастолическая дисфункция левого желудочка.

Ишемические симптомы у пациентов с клапанными пороками сердца могут свидетельствовать не только о КБС, они могут быть обусловлены дилатацией и гипертрофией миокарда, относительной субэндокардиальной ишемией [7]. Стенокардия не является достаточно специфичным симптомом для пациентов с клапанными пороками. Стенокардия при тяжелом стенозе АК (аортальный клапан) у молодых пациентов чаще всего отмечается на фоне нормальных коронарных артерий. Но у пациентов старшего возраста стеноз АК часто сочетается с КБС. У пациентов старше 70 лет стенокардия – достаточно точный маркер КБС (чувствительность 78%, специфичность 82%). Кальцификация АК также свидетельствует о высокой вероятности КБС (90%).

Физикальное обследование:

ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы глаза («старческая дуга»), наличие патологической пульсации в прекардиальной области. Оцениваются размеры сердца, наличие патологических шумов. при митрально-аортальном стенозе выслушиваются протодиастолический и пресистолический шум в области верхушки сердца, грубый систолический шум во II межреберье справа, который проводится на сонные артерии [8].

Следует отметить, что интенсивность систолического шума во II межреберье справа может оказаться менее выраженной по сравнению с изолированным АС. При МС в сочетании с АН:

ритм перепела, пресистолический и протодиастолический шумы в области верхушки сердца, наличие мягкого дующего протодиастолического шума во II межреберье справа, проводящегося в точку Боткина.

При МН в сочетании с АН:

выраженным систолическим шумом в области верхушки сердца, который проводится в подмышечную впадину, протодиастолическим шумом во II межреберье справа от грудины и точке Боткина, ослаблением II тона на аорте.

При митрально-аортально-трехстворчатом стенозе, сужение правого атриовентрикулярного отверстия нарушает кровенаполнение правого и левого желудочков, в связи с чем в начале заболевания проявления митрального и аортального стенозов выражены слабо. В развернутой фазе порока характерна следующая аускультативная картина:

классическая картина митрального стеноза в области верхушки сердца (хлопающий I тон, ритм перепела, пресистолический и протодиастолический шумы), диастолический шум трикуспидального стеноза – выслушивается в области мечевидного отростка, усиливается во время вдоха, систолический шум во II межреберье справа от грудины – выслушивается не всегда хорошо.

При МН в сочетании с АН аускультативная картина характеризуется:

систолическим шумом в области верхушки сердца и во II межреберье справа, оба шума достаточно громкими и сопровождаться музыкальным оттенком, оба шума являются самостоятельными. Систолический шум при стенозе устья аорты проводится на сонные артерии и сопровождается пальпаторно, воспринимаемым систолическим дрожанием во II межреберье у правого края грудины. Последовательную аускультацию от II межреберья справа по направлению к верхушке сердца. В этой аускультативной зоне систолический шум стеноза аорты вначале слышен хорошо, затем по направлению к верхушке сердца постепенно ослабевает, одновременно все лучше воспринимается систолический шум митральной недостаточности менее грубого тембра, проводящийся в левую подмышечную область.

При митрально-аортально-трехстворчатой недостаточности клиническая картина протекает тяжело, быстро декомпенсируется. При осмотре:

пульсация сонных артерий, набухание шейных вен.

Характерен синдром застоя в венах большого круга. Аускультативная картина характеризуется систолическим шумом на верхушке сердца, диастолическим шумом во II межреберье у правого края грудины, систолическим шумом у мечевидного отростка, усиливающимся на вдохе.

Также оцениваются признаки сердечной недостаточности: хрипы в легких, размеры печени, отеки на ногах, гепатомегалия.

исследование пульса, в т.ч. на периферических артериях, наличие патологических шумов в области шеи - сонных, подключичных. измерение АД обязательно на обеих руках. измерение объема талии, роста, веса, оценка ИМТ. Для оценки риска оперативного лечения используют: шкалы STS (для оценки внутригоспитальных или 30-дневных исходов), SYNTAX (для оценки средне- и долговременных исходов - ≥1 года) [1, 2]. Кроме того, в клинической практике распространено использование шкалы Euro SCORE

Лабораторные исследования:

ОАК (определение содержания в крови гемоглобина и лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов), ОАМ. липидограмма, определение ряда биохимических показателей крови: ACT, АЛТ, общий биллирубин (и его фракции), глюкоза, общий белок, креатинин, мочевина. коагулограмма, маркеры повреждения миокарда (тропонин Τ, Ι) при наличии признаков нестабильности коронарной перфузии или острого коронарного синдрома, показатели функции щитовидной железы (св.Т4, ТТГ) при наличии симптомов вторичной стенокардии, обусловленной поражением щитовидной железы, высокочувствительный С-реактивный белок при наличии признаков воспаления, гликолизированный гемоглобин – при диагностике СД и определении компенсации его течения, NT-pro BNP – N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида при наличии признаков декомпенсации сердечной деятельности, определение клиренса креатинина и СКФ по формулам Кокрофта-Гаулта и MDRD.

Инструментальные исследования,

ЭКГ в 12 отведениях.

Суточное мониторирование ЭКГ показано:

для диагностики безболевой ишемии миокарда, для определения выраженности и длительности ишемических изменений, для выявления вазоспастической стенокардии или стенокардии Принцметала, для диагностики нарушений ритма, для оценки вариабельности сердечного ритма.

ЭКГ в покое:

оценка анатомии стенок и полостей сердца, их соотношения, структуры клапанного аппарата, ремоделирования, допплеровская оценка трансклапанных потоков, оценка систолической и диастолической функций левого и правого желудочков.

Чреспищеводная эхокардиография при необходимости уточнения оценки тяжести поражения клапанов сердца.

Нагрузочные тесты (тредмил, ВЭМ) для:

для уточнения диагноза КБС в случае сомнительной клинической картины, определения индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом КБС и уточнение ФК стенокардии, оценки эффективности лечебных, в т. ч. хирургических и реабилитационных мероприятий, экспертизы трудоспособности больных ССЗ, оценки прогноза, ранней диагностики КБС у пациентов с факторами риска атеросклероза.

Стресс-эхокардиография, обладающая большей чувствительностью (80-85%) и специфичностью (84-86%) в диагностике КБС. Показания к стресс-ЭхоКГ:

подтверждение наличия/отсутствия гемодинамически значимого поражения артерий сердца при сомнительной клинической и ангиографической картине, определение клинико-зависимой артерии при многососудистом поражении коронарного русла, при сомнительных и неинформативных результатах нагрузочного теста с ЭКГ, стратификация риска кардиальных осложнений при плановых внесердечных операциях, оценка тяжести митральной регургитации при незначимой эхокардиографической картине в покое, оценка эффективности реваскуляризации миокарда, определение миокардиального резерва и жизнеспособного миокарда объема.

Допплер-исследование брахиоцефальных и бедренных артерий – определение толщины комплекса интима-медиа сонных артерии, выявление атеросклеротических бляшек в сонных артериях.

Лодыжечно-плечевой индекс – для оценки состояния периферических сосудов.

Рентгенография грудной клетки - показана при наличии симптомов сердечной недостаточности или аускультативных изменений, при наличии признаков поражения легких

Сцинтиграфия миокарда

Показания к сцинтиграфии:

диагностика стенокардии напряжения при сомнительной или не доведенной до диагностических критериев нагрузочной пробе: например, при невозможности достичь субмаксимальной ЧСС, неубедительной депрессии сегмента ST, высокой вероятности ложноположительной велопробы, исходной измененной ЭКГ (синдром WPW, гипертрофия левого желудочка, блокада ножек пучка Гиса, лечение сердечными гликозидами, пролапс митрального клапана, патологический зубец Q), после перенесенного инфаркта миокарда: выявление рубцовых зон и жизнеспособного миокарда, подтверждение диагноза инфаркта миокарда, оценка риска осложнений, оценка функции левого желудочка при установленном диагнозе КБС и сомнительной клинической картине и других методах исследования, при решении вопроса о целесообразности коронарографии, чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) или об оперативном лечении.

Сцинтиграфия миокарда в сочетании с фармакологической нагрузкой (дипиридамол, аденозин):

показания те же, что для ЭКГ-пробы с физической нагрузкой. Фармакологическую нагрузку применяют, когда больной не может выполнять физическую нагрузку, дипиридамол и аденозин расширяют нестенозированные коронарные артерии и увеличивают перфузию снабжаемых ими сегментов. Это приводит к выраженной негомогенности поглощения таллия. Затем таллий либо перераспределяется (преходящая ишемия), либо нет (инфаркт миокарда), проба противопоказана при бронхоспазме и приеме ингибиторов фосфодиэстеразы.

Кроме того сцинтиграфия миокарда позволяет определить объем рубцового миокарда.

Диагностический алгоритм: нет.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Таблица 6. Основные причины болей в грудной клетке и типы болевого синдрома [6].

Причина

Впервые возникшая острая непрекращающаяся боль

Повторяющаяся кратковременная боль

Постоянная боль

Ишемическая болезнь сердца

Некоронарогенные боли при заболеваниях сердца

Пролапс митрального клапана

Боли в грудной клетке, связанные с патологией крупных сосудов

Расслаивающая аневризма аорты

Тромбоэмболия легочной артерии

Болезни легких

Плеврит и пневмония

Болезни желудочно-кишечного тракта

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Болезни опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы

Остеохондроз шейного отдела позвоночника

Остеоартроз плечевых суставов и позвоночника

Синдром передней лестничной мышцы и синдром малой грудной мышцы

Другие причины

Болезни молочных желез

Опухоли грудной стенки

Тактика лечения: при данной патологии сердца тактика лечения и ведения пациентов необходимо добиваться уменьшения частоты и/или интенсивности приступов стенокардии, тем самым улучшать качество жизни пациентов, снижать риск возникновения инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.

Немедикаментозное лечение (подробно - см. протоколы ведения больных ИБС, с заболеваниями клапанов сердца).

Медикаментозное лечение:

Антитромбоцитарные препараты: ацетилсалициловая кислота (доза 75-150 мг/сутки - постоянно) клопидогрель в дозе 75 мг/сут. комбинация клопидогреля и аспирина после коронарного стентирования или при ОКС до 12 месяцев, у пациентов с СД, диффузным атеросклеротическим поражением коронарного русла - длительно. Гиполипидемические средства снижающие уровень ХЛНП-В-адреноблокаторы основаны на снижении потребности миокарда в кислороде (название препаратов) β-блокаторам следует отдавать предпочтение у больных КБС при: наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии, сопутствующей артериальной гипертонии, суправентрикулярной или желудочковой аритмии, перенесенном инфаркте миокарда. К b1–селективным препаратам относятся: атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, к неселективным – пропранолол, надолол, карведилол. Ингибиторы АПФ или блокаторы АРА II. ИАПФ назначают всем пациентам при отсутствии абсолютных противопоказаний к их назначению (название препаратов)

Таблица 8 - Перечень основных лекарственных средств

Международное непатентованное наименование

Ед.изм.
(таблетки, ампулы, капсула)

Разовая доза лекарственных препаратов

Кратность применения (кол- во раз в день)

Длительность применения (кол-во дней)

Основные

Метопролол, пролонгированная форма

Верапамил, пролонгированная форма

Антикоагулянты

Пожизненно, под контролем МНО 2,0-3,0

Капсулы 75, 110, 150 мг

Таблетки 2,5, 10, 15, 20 мг

Таблетки 2,5 и 5 мг.

Ацетилсалицилова я кислота

Таблетки 75, 150 мг.

Дополнительные

Раствор для инъекций 20 мг/мл,
таб. 40 мг

Таб. 25, 50, 100 мг

Показания для консультации специалистов:

консультация кардиохирурга – определение показаний к хирургической реваскуляризации, выполнения оперативного вмешательства на клапанах сердца в рамках коллегиального решения (кардиолог + кардиохирург + анестезиолог + интервенционный кардиолог), консультация эндокринолога – диагностика и лечение нарушений гликемического статуса, лечение ожирения и др., перевод на лечение инсулином короткого действия перед плановой операцией КШ, обучение пациента принципам диетического питания, консультация невролога – при наличии симптомов поражения головного мозга (нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения, хронические формы сосудистой патологии мозга и др.), консультация ангиохирурга – диагностика и лечебные рекомендации при атеросклеротическом поражении периферических артерий.

Профилактические мероприятия:

исключение вредных привычек (рекомендации курильщикам отказаться от курения, при необходимости назначение специального лечения), индивидуальные рекомендации по питанию, лечение сопутствующих заболеваний: при АГ - достижение целевого уровня АД у соответствующей группы пациентов необходимо проводить профилактику ревматической лихорадки и инфекционного эндокардита.

Мониторинг состояния пациента:

пациентам с подозрением на КБС и стабильными симптомами при средней вероятности (15-85%) необходимо выполнение стресс-ЭхоКГ, ядерной томографии, стресс МРТ, ПЭТ перфузии, при высокой вероятности КБС (>85%) – коронарографии [2], на амбулаторном этапе пациенты с известными заболеваниями клапанов сердца, не имеющими показаний к оперативному лечению, должны наблюдаться у кардиолога по месту жительства. В Таблице 7 представлена частота выполнения ЭхоКГ у асимптомных пациентов с клапанной патологией и нормальной функцией ЛЖ [1].

Таблица 7. Частота выполнения ЭхоКГ у асимптомных пациентов с клапанной патологией и нормальной функцией ЛЖ [1].

Стадия

Клапанная патология

Стадия

Аортальный
стеноз*

Аортальная
регургитация

Митральный
стеноз

Митральная
регургитация

Прогрессирующая (стадия B)

Каждые 3-5 лет (легкая степень тяжести Vmax 2.0-2.9 м/с)

Каждые 1-2 года (умеренная степень тяжести Vmax 3.0-3.9 м/с)

Каждые 3-5 лет (легкая степень тяжести)

Каждые 1-2 года (умеренная степень тяжести)

Каждые 3-5 лет (легкая степень тяжести)

Каждые 1-2 года (умеренная степень тяжести)

Тяжелая (стадия C)

Каждые 6-12 мес. (Vmax ≥4.0 м/с)

Дилатация ЛЖ: более часто

Каждые 1-2 года (MVA 1.0-1.5 см 2 )

Один раз в год (MVA

Дилатация ЛЖ: более часто

*Пациентам с комбинированной клапанной патологией может потребоваться периодическая оценка состояния чаще, чем пациентам с поражением одного клапана сердца.

*С нормальным объемом выброса.

ЛЖ, левый желудочек, MVA, mitral valve area (площадь митрального клапана), Vmax, maximum velocity (максимальная скорость).

Индикаторы эффективности лечения: достижение симптоматического улучшения и снижение функционального класса СН, улучшение качества жизни и снижение частоты госпитализаций, стабильное состояние в течение длительного периода, увеличение продолжительности жизни, улучшение прогноза.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ДЛЯ ПЛАНОВОЙ И ЭКСТРЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Показания для плановой госпитализации:

симптомы хронической сердечной недостаточности (одышка при физической нагрузке, в покое), коронарной болезни сердца (стенокардия).

Показания для экстренной госпитализации:

критическое поражение клапанов сердца, коронарных артерий.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

Диагностические критерии

сбор жалоб (см.пункт 9, подпункт1), сбор анамнеза (см.пункт 9, подпункт1), провести физикальное обследование – оценить состояние пациента (см.пункт 9, подпункт1), Маркеры повреждения миокарда (тропонин Τ, Ι) при наличии признаков нестабильности коронарной перфузии или острого коронарного синдрома.

Инструментальные исследования:

ЭКГ в 12 отведениях. Мониторинг основных витальных показателей организма (АД,ЧСС, ЧДД).

Медикаментозное лечение: смотреть клинический протокол по ОКС.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]:

Диагностические критерии на стационарном уровне: см.пункт 9,1.

Коронарография [1] инвазивная селективная коронарография остается золотым стандартом диагностики, при коронарографии фракционный потока отражает физиологическую значимость коронарного поражения, но при клапанной патологии, отсутствуют данные о полезности его использования у пациентов.

Показания: всем пациентам с клапанной болезнью сердца, которые требуют оперативного вмешательства (мужчины младше 40 лет и женщины до менопаузы) без факторов риска развития КБС и кроме случаев, когда риски коронарографии перевешивают пользу (например, при диссекции аорты, большой аортальной вегетации у устья коронарной артерии или окклюзирующем тромбозе протеза, приводящем к состоянию с нестабильной гемодинамикой) [2]. Также, операции без коронарографии могут выполняться у пациентов в случаях экстренной операции на клапанах сердца при острой клапанной регургитации (Класс рекомендаций IIa, уровень доказательности C) [1].

КТ ангиография.

Из-за высокой негативной прогнозируемой значимости КТ (компьютерная томография) ангиография коронарных сосудов может выполняться для исключения КБС у пациентов с низкой или умеренной вероятностью КБС. Диагностические принципы у пациентов с сочетанным поражением коронарных артерий и клапанов сердца представлены в Таблице 8 [2].

Таблица 8. Диагностические принципы у пациентов с сочетанным поражением коронарных артерий и клапанов сердца [2].

Диагностические методы

Класс рекомендаций

Уровень доказательности

Коронарография рекомендуется до операции пациентам с тяжелым клапанным поражением и наличием любого из следующего:
-история КБС,
-ожидаемая ишемия миокарда,
-систолическая дисфункция ЛЖ,
-мужчины старше 40 лет и женщины до менопаузы,
-≥1 сердечно-сосудистого фактора риска КБС.

Коронарография рекомендуется при вторичной митральной регургитации

КТ ангиография должна быть рассмотрена до операции на клапанах сердца у пациентов с тяжелой клапанной патологией и низкой вероятностью КБС или в случаях технической невозможности выполнения коронарографии или высокого риска процедуры.

Аббревиатуры. КБС – коронарная болезнь сердца. ЛЖ – левый желудочек. КТ – компьютерная томография.

Катетеризация полостей сердца как дополнительный метод, при неубедительных данных неинвазивных методов исследования или, когда имеется несоответствие между этими исследованиями и данными физикального осмотра в отношении тяжести клапанной патологии (Класс I, уровень доказательности C) [1].

Лабораторные исследования: см. пункт 9, подпункт 1.

Диагностический алгоритм: нет.

Перечень основных диагностических мероприятий: Лабораторные исследования:

Основные:

ОАК (определение содержания в крови гемоглобина и лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов), ОАМ, липидограмма, биохимических показателей крови: ACT, АЛТ, общий биллирубин (и его фракции), глюкоза, общий белок, креатинин, мочевина. коагулограмма.

Инструментальные исследования:

ЭКГ в 12 отведениях, ЭхоКГ, коронарография, Рентгенография грудной клетки. Фиброгастродуоденоскопия. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: маркеры повреждения миокарда (тропонин Τ, Ι) при наличии признаков нестабильности коронарной перфузии или острого коронарного синдрома. показатели функции щитовидной железы (св.Т4, ТТГ) при наличии симптомов вторичной стенокардии, обусловленной поражением щитовидной железы высокочувствительный С-реактивный белок при наличии признаков воспаления, гликолизированный гемоглобин – при диагностике СД и определении компенсации его течения, NT-proBNP – N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида при наличии признаков декомпенсации сердечной деятельности. определение клиренса креатинина и СКФ по формулам Кокрофта-Гаулта и MDRD. Суточное мониторирование ЭКГ, Чреспищеводная эхокардиография, Нагрузочные тесты (тредмил, ВЭМ), Стресс-эхокардиография, КТ ангиография, Катетеризация полостей сердца, Допплер-исследование брахиоцефальных и бедренных артерий, Лодыжечно-плечевой индекс, Сцинтиграфия миокарда.

Тактика лечения: при данной патологии сердца тактика лечения и ведения пациентов необходимо добиваться уменьшения частоты и/или интенсивности приступов стенокардии, тем самым улучшать качество жизни пациентов, снижать риск возникновения инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.

Немедикаментозное лечение (подробно - см. протоколы по ИБС, с заболеваниями клапанов сердца):

Таблица - Перечень основных лекарственных средств

Международное непатентованное наименование

Ед.изм. (таблетки, ампулы, капсула)

Разовая доза лекарственных препаратов

Кратность применения (кол-во раз в день)

Длительность применения (кол- во дней)

Средства, влияющие на свертывающую и противосвертывающую систему

Раствор для инъекций 5000 МЕ/мл, ампулы

Введение в контур ИК 300-400 ЕД/кг, непрерывная внутривенная инфузия, под контролем АЧТВ 60-80 сек

В зависимости от клинической ситуации или до достижения целевого МНО при терапии варфарином.

Раствор для инъекций 2000 МЕ/0,2 мл,
4000 МЕ/0,4 мл,
6000 МЕ/0,6 мл,
8000 МЕ/0,8 мл,
10000 МЕ/1,0мл,
шприц

100 МЕ/кг -2 раза подкожно

В зависимости от клинической ситуации или до достижения целевого МНО при терапии варфарином.

Раствор для инъекций 2850 МЕ/0,3 мл,
3800 МЕ/0,4 мл,
5700 МЕ/0,6 мл,
7600 МЕ/0,8 мл,
9500 МЕ/1,0 мл,
шприц

50-59 кг - 4750 МЕ
60-69 кг - 5700 МЕ
70-79 кг - 6650 МЕ
80-89 кг - 7600 МЕ
>90 кг – 8550 МЕ

В зависимости от клинической ситуации или до достижения целевого МНО при терапии варфарином.

Раствор для инъекций 2500 МЕ/0,3мл,
7500 МЕ/0,3 мл, 10000 МЕ/0,4 мл,
12500 МЕ/0,5 мл,
15000 МЕ/0,6 мл,
18000 МЕ/0,8 мл,
шприц

200 МЕ/кг -1 раз, 100 МЕ/кг - 2 раза подкожно.

В зависимости от клинической ситуации или до достижения целевого МНО при терапии варфарином.

При выходе из ИК: 1,5 мг на 100 МЕ гепарина

При выходе из ИК

Концентрат протромбинового комплекса.

0,9-1,9 мл/кг, максимальная разовая доза 3.000 МЕ (120 мл Октаплекса

Порошок для приготовления инъекционного раствора [1,2,2,4 или 4,8 мг (соответственно 60,120 или 240 единиц коагуляции по международном у стандарту FVIIa 89/688 — КЕД,

Начальная доза 90 мкг/кг, торая доза вводится через 2 ч, а затем препарат вводится с 2-3- часовыми интервалами на протяжении первых 24-48 ч в зависимости от проводимого вмешательства и клинического состояния пациента.

Для лечения легочной гипретензии

Баллоны с газом.

Непрерывная ингаляция, в контур ИВЛ.

Периоперационно и в условиях ОАРИТ.
до 7-10 дней, под контролем концентрации метгемоглобина в плазме.

Кардиотонические средства

Концентрат для приготовления раствора для инфузий 5 мг/мл, 40 мг/мл, 5 мл в амп.

Непрерывно. внутривенно 2-20 мкг/кг/мин

Раствор для инъекций 0,18%, 1 мл в амп.

0,02- 0,3 мкг/кг\мин

Непрерывно. внутривенно 2-20 мкг/кг/мин

0,02- 0,5 мкг/кг/мин

Плазмозамещающие и перфузионные растворы. Ирригационные растворы для разведения медикаментов

Раствор для инфузий 0.9% 200мл, 400мл, 500мл во фл.

Раствор для инфузий 5 % и 10 %, 200мл, 400мл во фл.

Флаконы 10%, 20% 200 мл

Свежезамороженн ая плазма

Таблетки 20, 40 мг

Таблетки 20, 40 мг

Таб. 20 мг. – 2 раза

Таб. 40 мг. -1 раз

Хирургическое лечение: ниже приведены виды оперативного вмешательства с показаниями к операции.

Коронарное шунтирование, Пластика/протезирование клапанов сердца, Чрезкожное коронарное вмешательство.

Цель проведения процедуры/вмешательства: улучшение клинического состояния пациентов и их прогноз.

Показания к операции при комбинированных клапанных и коронарных вмешательств [2].

Таблица 10. Рекомендации по первичному вмешательству на клапанах сердца и коронарной реваскуляризации [2].

Класс рекомендаций

Уровень доказательности

КШ рекомендовано у пациентов с первичным показанием к оперативному вмешательству на аортальном/митральном клапанах и стенозом коронарной артерии >70% в основном эпикардиальном сосуде.

КШ должно быть рассмотрено у пациентов с первичным показанием к операций на аортальном/митральном клапанах и стенозом коронарной артерии 50- 70% в диаметре основного эпикардиального сосуда.

ЧКВ должно быть рассмотрено у пациентов с первичным показанием к транскатетерной имплантации АоК и стенозом коронарной артерии >70% в диаметре в проксимальных сегментах.

ЧКВ должно быть рассмотрено у пациентов с первичным показанием к транскатетерному вмешательству на митральном клапане и стенозом коронарной артерии >70% в диаметре в проксимальных сегментах.

Аббревиатуры. КШ – коронарное шунтирование. ЧКВ – чрескожное корорнарное вмешательство. АоК – аортальный клапан.

Коронарная реваскуляризация и некоронарное вмешательство.

Таблица 11. Рекомендации по первичной реваскуляризации и некоронарному вмешательству [2].

Класс рекомендаций

Уровень доказательности

Операция на МК показана пациентам с тяжелой митральной регургитацией, которым будетвыполняться КШ, и с ФВ ЛЖ >30%.

Операция на МК должна быть рассмотрена у пациентов с умеренной митральной регургитацией, которым будет выполняться КШ для улучшения симптомов.

Пластика умеренно-выраженной митральной регургитации должна быть рассмотрена у пациентов с первичным показанием к КШ и ФВ ЛЖ ≤35%.

Следует рассмотреть выполнение стресс-теста у пациентов с первичным показанием к КШ и умеренной митральной регургитацией для определения выраженности ишемии и регургитации.

Операция на аортальном клапане должна быть рассмотрена у пациентов с первичным показанием к КШ и умеренным аортальным стенозом (определенный как площадь клапана 1,0-1,5 см2 [0,6 см2,м2-0,9 см2/м2 площади поверхности тела] или средний градиент давления на АоК 25-40 мм рт. ст. при наличии условий для нормального потока).

Аббревиатуры. МК – митральный клапан. КШ – коронарное шунтирование. ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка. АоК – аортальный клапан.

Техника проведения процедуры/вмешательства [3]: см.в Приложении 3.

Противопоказания к процедуре/вмешательству [1, 3]:

Показания для консультации специалистов:

консультация кардиохирурга – определение показаний к хирургической реваскуляризации, выполнения оперативного вмешательства на клапанах сердца в рамках коллегиального решения (кардиолог + кардиохирург + анестезиолог + интервенционный кардиолог), консультация эндокринолога – диагностика и лечение нарушений гликемического статуса, лечение ожирения и др., перевод на лечение инсулином короткого действия перед плановой операцией КШ (коронарное шунтирование), обучение пациента принципам диетического питания, консультация невролога – наличие симптомов поражения головного мозга (нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения, хронические формы сосудистой патологии мозга и др.), консультация офтальмолога – наличие симптомов ретинопатии (по показаниям), консультация ангиохирурга – диагностика и лечебные рекомендации при атеросклеротическом поражении периферических артерий.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

Критерии

1

Острая дыхательная недостаточность требующая механической поддержки

2

Эмболия легочной артерии с нестабильной гемодинамикой

3

Пациенты с ухудшением имеющейся дыхательной недостаточности

4

5

Дыхательная недостаточность с неизбежной интубацией трахеи

Сердечно-сосудистая система

6

Острый инфаркт миокарда

7

8

Аритмии требующие тщательного мониторинга и неотложного лечения

9

Острая сердечная/застойная недостаточность с дыхательной недостаточностью,

требующая гемодинамической поддержки

10

11

Нестабильная стенокардия, особенно сопровождаемая аритмиями,

гемодинамической нестабильностью, и/или повторяющейся болью в груди

12

Остановка сердца, состояние после СЛР

13

Необходимость инвазивного мониторинга артериального, центрального венозного давлений или давления в легочной артерии

14

Необходимость временнойкардиостимуляции при впервые возникшей брадиаритмии или с нестабильной навязкой ЭКС

Нервная система

15

Острое нарушение мозгового кровообращения с изменением психического статуса

16

Кома: вызванная метаболическими нарушениями, токсическим действием химических веществ или гипоксией

17

18

Острое субарахноидальное кровоизлияние

19

Менингит с изменениями психического статуса или нарастающей дыхательной недостаточностью

20

Ухудшение заболеваний ЦНС и нервно-мышечные расстройства приводящие нарушению функции дыхания

21

22

Пациенты с подтвержденной смертью мозга или пациенты с потенциальной смертью мозга, которые нуждаются управлении витальными функциями организма до определения статуса донорства органов

23

Тяжелые черепно-мозговые травмы

Бесконтрольный прием лекарственных препаратов (в том числе употребление наркотических средств), передозировка лекарственными средствами (в том числе наркотическими средствами)

24

Нестабильность гемодинамики вызванная приемом лекарственных препаратов

25

Прием или передозировка лекарственных препаратов (наркотических средств) вызвавших выраженные нарушения психического статуса, либо нарушение функции дыхания

26

Состояние после передозировки наркотическими средствами

Эндокринные/Метаболические причины

27

Диабетический кетоацидоз осложненный нестабильностью гемодинамики, изменения психического состояния, дыхательной недостаточностью или тяжелым ацидозом

28

Тиреотоксический криз при гипертиреозе, микседематозная (гипотиреоидная) кома с нестабильной гемодинамикой

29

Гиперосмолярный синдром с комой и/или нестабильной гемодинамикой

30

Другие эндокринные проблемы, такие как надпочечниковые кризы при феохромоцитоме с нестабильной гемодинамикой

31

Тяжелыеэлектролитные нарушения сопровождаемые аритмиями и/илиизменения психического статуса, требующая мониторинга гемодинамики

Желудочно-кишечная система

32

Угрожающие жизни желудочно-кишечные кровотечения

33

Молниеносная печеночная недостаточность

34

35

Перфорации пищевода с или без медиастинита

Хирургические причины

36

Пациенты после оперативного вмешательства требующие мониторинга гемодинамики, поддержки ИВЛ и/или особого ухода

Почечная система

37

Острая почечная недостаточность

38

Необходимость проведения гемодиализа, перитонеального диализа или других видов эфферентной терапии у нестабильных пациентов

39

Острый рабдомиолиз с риском развития почечной недостаточности

Другие причины

40

Септический шок с нестабильной гемодинамикой

41

Клинические состояния требующие особого ухода и мониторинга

42

Экологические травмы (удар молнии, утопления, гипо/гипертермии)

43

Новые/экспериментальныеметоды лечения с потенциальными осложнениями

Индикаторы эффективности лечения:

достижение симптоматического улучшения и снижение функционального класса СН, улучшение качества жизни и снижение частоты госпитализаций, стабильное состояние в течение длительного периода, увеличение продолжительности жизни, улучшение прогноза.

Дальнейшее ведение:

Таблица 12. Всем пациентам после реваскуляризации миокарда (могут быть отнесены и пациентам после операций на клапанах сердца) показано.

Класс

Уровень

Менеджмент должен основываться на оценке риска включая:

- Полное клиническое и физикальное обследование

- Уровень гликозилированного гемоглобина

- оценку физической активности и тестов с физической нагрузкой
- данные ЭХО-КГ до и после реваскуляризации

Рекомендовать ежедневные аэробные нагрузки по 30/60 минут ежедневно

Пациентам высокого риска (после недавней реваскуляризации, ХСН) необходим контроль медработника

Важна диета и контроль веса:

- окружность талии у мужчин < 95 см у мужчин

- измерение ИМТ и окружности талии при каждом визите к врачу

- цель в начале – снижение массы тела на 10%

- рекомендовать выбор здоровых (полезных) продуктов

Фибраты и ω-з жирные кислоты следует рассмотреть при непереносимости Статинов и особенно при уровне ТГ > 1,7ммоль/л. и/или ХС-ЛПВП < 1ммоль/л

Увеличение употребления ω-з жирных кислот в виде рыбьего жира может быть рассмотрено

Рекомендовать изменение образа жизни и фармакотерапию для достижения уровня АД < 130/80

β-блокаторы и/или ИАПФ – препараты первой линии

Рекомендовать пациенту отказ от активного и пассивного курения во время каждого визита

I

B

Пациентам с сахарным диабетом:

- изменение образа жизни и фармакотерапию для достижения уровня гликозилированного гемоглобина < 6,5 %

I

B

- энергичные усилия по модификации др. факторов риска

I

B

- тщательной наблюдение/координация у эндокринолога

I

C

Скрининг на предмет стресса

I

C

Ежегодная вакцинация против гриппа

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ:

Задачей кардиолога, кардиохирурга, специалиста сестринского дела является настоятельная мотивация всех пациентов, перенесших операции на клапанах сердца, реваскуляризацию, выполнять рекомендации по вторичной профилактике осложнений. Такая терапия должна быть начата уже во время госпитализации, когда пациенты мотивированы наиболее всего. В непрерывный процесс обучения больного должны быть вовлечены все участники лечения и реабилитации.

Приверженность же пациента к указанным рекомендациям и достижение поставленных целей следует оценивать при диспансерном наблюдении (каждые 6 месяцев), см. Приложение 4.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: представлена в соответствующих протоколах.

Сокращения, используемые в протоколе:

АоК – аортальный клапан

ВГА - внутренняя грудная артерия АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление

БКК – блокаторы кальциевых каналов

БНКС – Большие Негативные Кардиальные События КБС – коронарная болезнь сердца

КТ - компьютерная томография КШ – коронарное шунтирование ЛЖ – левый желудочек

МР – митральная регургитация

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь ТК – трикуспидальный клапан

СД – сахарный диабет

СКФ – скорость клубочковой фильтрации УЗДГ – ультразвуковая допплерография ФА – физическая активность

ФВ – фракция выброса

ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство ФК – функциональный класс

ФН – физическая нагрузка ФР – факторы риска

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХСН – хроническая сердечная недостаточность

XС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности XС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография

CCS – Canadian Cardiovascular Society

Список разработчиков:

Куатбаев Ермаганбет Муканович – кандидат медицинских наук, кардиохирург, руководитель отдела кардиохирургии АО Национальный научный кардиохирургический центр". Бекбосынов Серик Темирханович – кардиохирург, заведующий отделением кардиохирургии №2 АО "Национальный научный кардиохирургический центр". Медресова Асель Туроровна – кандидат медицинских наук, кардиохирург отделении кардиохирургии №2 АО "Национальный научный кардиохирургический центр". Ананьева Л.В. - АО "Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова" клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Список рецензентов:

1) Сейдалин Арыстан Оскарович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по координационной работе и стратегическому развитию кардиологии «Городской кардиологический центр» УЗ г. Алматы.

Список использованной литературы.

2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with valvular heart disease. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Nichimura R.A., Otto C.M., Bonow R.O. et al. Circulation, 2014. P. 171-174. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Assosiation for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Kolh P., Windecker S., Alfonso et al. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 46, 2014. P. 517-592. Cardiothoracic surgery. Second edition. Chikwe J., Cooke D.T., Weiss A. Oxford University Press, United Kingdom, Cardiac Surgery. Fourth edition. Kirklin/Barrat-Boyes et al. Elsevier Saunders. 2013. Болезни сердца. Руководство по сердечно-сосудистой медицине. Е. Браунвальд. Перевод с английского. Elsevier. Москва. Рид Элсивер. Том 1, 2010. С. 148-149. Боль в грудной клетке. Руководство для врачей. Поздняков Ю.М., Волков В.С. Москва, 2006 г. С. 27-28. Клинические рекомендации по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское научное общество кардиологов. Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2009 г. Диагностика болезней внутренних органов. Том Окороков А.Н. Изд-во «Медицинская литература», г. Москва, 2005 г. С. 406-411. Лечение болезней внутренних органов. Том Книга 1. Окороков А.Н. Изд-во«Медицинская литература», г. Москва, 2007 г. С. 276.

Приложение 1. к клиническому протоколу диагностики и лечения

МКБ-10

Код

Название

I 05.0

I 05.1

Ревматическая недостаточность митрального клапана

I 05.2

Митральный стеноз с недостаточностью

I 05.8

Другие болезни (пороки) митрального клапана

I 05.9

Болезнь (порок) митрального клапана неуточненная

I 06.0

Ревматический аортальный стеноз

I 06.1

Ревматическая недостаточность аортального клапана

I 06.2

Ревматический аортальный стеноз с недостаточностью

I 06.8

Другие ревматические болезни (пороки) аортального клапана

I 06.9

Ревматическая болезнь (порок) аортального клапана неуточненная

I 07.0

I 07.1

I 07.2

Трикуспидальный стеноз с недостаточностью

I 07.8

Другие ревматические болезни (пороки) трехстворчатого клапана

I 07.9

Ревматическая болезнь (порок) трехстворчатого клапана неуточненная

I 08.0

Сочетанное поражение митрального и аортального клапанов

I 08.1

Сочетанное поражение митрального и трехстворчатого клапанов

I 08.2

Сочетанное поражение аортального и трехстворчатого клапанов

I 08.3

Сочетанное поражение митрального, аортального и

I 08.8

Другие множественные болезни клапанов

I 08.9

Множественное поражение клапанов сердца неуточненное

I 20.0

I 20.8

Другие формы стенокардии

I 20.9

I 25.1

Атеросклеротическая болезнь сердца

I 25.2

Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда

I 25.6

Бессимптомная ишемия миокарда

I 25.8

Другие формы хронической ишемической болезни сердца

Приложение 2. Распространенность сочетанного поражения коронарных артерий и клапанов сердца. У многих пациентов с клапанными пороками имеется КБС (коронарная болезнь сердца), но в настоящее время очень мало качественных научных исследований, на основании которых можно было бы обосновать оптимальную тактику ведения пациентов с сочетанной патологией [7].

Вероятность и распространенность КБС в общей популяции оценивается на основании возраста, пола, клинических факторов риска. Распространенность КБС у пациентов с клапанной патологией основана на тех же принципах. Оценка факторов риска коронарного атеросклероза и его профилактика, рекомендуемые в качестве общепопуляционной стратегии, применимы и для пациентов с клапанной патологией. В целом, 40% пациентов с клапанной патологией сердца имеют сопутствующее поражение коронарных артерий [2]. Среди пациентов со стенозом АоК частота КБС составляет 40–50% при наличии типичной стенокардии, 25% – при атипичной стенокардии и 20% – при отсутствии кардиалгии. Среди пациентов со стенозом АоК младше 40 лет при отсутствии факторов риска и кардиалгии распространенность КБС составляет 0–5% [7]. ИБС у пациентов с аортальной регургитацией менее распространена, чем у пациентов с АС, что, вероятно, связано с более молодым возрастом пациентов данной группы. Распространенность КБС среди пациентов с митральным стенозом в среднем составляет 20%. МР (митральная регургитация) часто является симптомом КБС. Среди пациентов с МР средней или тяжелой степени частота КБС составляет 33%. Среди пациентов с острыми формами КБС, которым выполнена катетеризация, частота МР составила 20%. Пациенты с КБС и МР обычно имеют более низкую ФВ (фракция выброса) и более выраженное поражение коронарных артерий. Практически все пациенты с дегенеративной митральной регургитацией имели однососудистое поражение, частота КБС среди них составляет 1,3%.

Приложение 3. Срединная стернотомия. Если планируется выполнение КШ, то подготавливаются левая внутренняя грудная артерия и большая подкожная вена до введения гепарина. Бикавальная канюляция. Преимуществом ретроградной кардиоплегии является возможность ее подачи без прерывания имплантации клапана сердца. Пациента охлаждают до 32ºС. Имеется несколько вариантов последовательности операции после пережатия аорты и остановки сердца:

Последовательность А: Обеспечивает выполнение водного теста после пластики МК, лучшую экспозицию трикуспидального и митрального клапанов до протезирования АоК:

Дистальные анастомозы КШ, включая ПМЖВ (передняя межжелудочковая ветвь) (зажим «бульдог» на ВГА (внутренняя грудная артерия)). Пластика ТК. Пластика МК, ТК, затем протезирование АоК. Проксимальные анастомозы, профилактика воздушной эмболии левого сердца, снятие зажима с аорты, закрытие правого предсердия.

Последовательность B: Сокращает время пережатия аорты, обеспечивает выполнение водного теста после пластики МК:

Дистальные анастомозы КШ, включая ПМЖВ (зажим «бульдог» на ВГА). Пластика МК, затем протезирование АоК. Если используется техника одного зажима, выполните проксимальные анастомозы во время подачи hot shot. Профилактика воздушной эмболии левого сердца, снятие зажима с аорты. Разрез правого предсердия, пластика ТК на работающем сердце, закрытие правого предсердия. Выполните проксимальные анастомозы с использованием зажима для пристеночного отжатия аорты.

Последовательность B: Не планируется выполнение водного теста (протезирование МК, не выполняется пластика МК):

Дистальные анастомозы КШ, включая ПМЖВ (зажим «бульдог» на ВГА). Откройте аорту, удалите и измерьте АоК. Протезирование МК. Пластика ТК. Наложите швы и выполните протезирование АоК, зашейте разрез аорты, проксимальные анастомозы. Закройте левое предсердие, профилактика воздушной эмболии левого сердца, снятие зажима с аорты, закрытие правого предсердия.

Советы и «подводные камни» в комбинированной хирургии.

Если планируется выполнение протезирования АоК и КШ, обеспечьте канюляцию аорты максимально дистально, насколько это возможно, так чтобы имелось место для зажима, ЛЖ дренажа, проксимальных анастомозов и аортотомии: при реоперации канюляция подмышечной артерии может быть полезной в этом аспекте. Экспозиция МК и ТК осложняется протезом АоК, тогда как протез МК может затруднить выбор протеза АоК большего размера. Невозможно выполнить водный тест МК из левого предсердия при открытом разрезе аорты. Вмешательство на ТК можно выполнять после снятия зажима с аорты и на работающем сердце, что снижает время ишемии (и обеспечивает возможность удаления швов, влияющих на проводящую ткань). Дистальные анастомозы КШ должны быть выполнены в первую очередь и проверены на кровотечение: Это снижает необходимость поднимать сердце, когда уже выполнено протезирование МК, что может быть причиной атриовентрикулярного разрыва. Также это дает возможность подачи кардиоплегии через графты. Проксимальные анастомозы КШ могут быть выполнены до снятия зажима с аорты (техника одного зажима), что минимизирует риск развития инсульта при множественных пережатиях и позволяет избежать использования прибора для закрытия разреза аорты, но удлиняет время ишемии. При выполнении многоклапанных повторных операциях ткани менее податливы и может быть трудным подбор адекватного размера протеза АоК, а также, иногда и при наличии протеза МК:
- Обеспечьте полное удаление кальция, паннуса, прокладок фиброзных колец обоих клапанов и любые остатки сшивающего кольца.
- Избегайте имплантации самого большого возможного протеза в митральную позицию, так как это уменьшает возможности выбора протеза АоК.
- Рассмотрите методики при малом корне аорты.
- Иногда для выполнения имплантации подходящих по размеру протезов АоК и МК требуется расширение корня аорты с помощью заплаты, продолжающейся на купол крыши левого предсердия и пересекающей фиброзное кольцо МК.

Скачать протокол в формате pdf

"

Приобретенный порок сердца: лечение современными методами

Приобретенный порок сердца — это нарушение работы сердца, которое вызвано функциональными и/или морфологическими изменениями одного или нескольких его клапанов. Если развился приобретенный порок сердца, лечение – единственно правильный способ избавиться от симптомов заболевания.

Отсутствие своевременного лечения заболевания приводит к стойкой утрате трудоспособности. Согласно статистики, именно приобретенные пороки составляют почти четверть всех заболеваний сердца. Причем клапаны левой половины сердечной мышцы поражаются во много раз чаще, чем правой половины. Если диагностировали «приобретенный порок сердца», лечение сможет назначить только квалифицированный врач-терапевт или кардиолог.

Причины развития приобретенных пороков сердца:

ревматизм (он вызывает до 90% всех случаев пороков сердца), бактериальный эндокардит, ишемическая болезнь сердца (ИБС), атеросклероз, сифилис.

Крайне редко приобретенные пороки сердца могут возникнуть вследствие травм, ран сердечной мышцы, опухолей или паразитов.

Симптомы приобретенных пороков сердца

На стадии компенсации приобретенные пороки сердца почти никак не проявляются. Такие пороки сердца может обнаружить только врач-кардиолог на основании УЗИ сердца (эхокардиограммы) и его прослушивания.

Симптомы, которые можно заметить, появляются уже на стадии суб- и декомпенсации. Беспокоит периодическая одышка, охриплость голоса, сухой кашель, кровохарканье, приступы сердцебиения, сердечная астма, боли в области сердца, головокружение, обмороки, ощущение распирания за грудиной, румянец на лице, отеки ног. Эти признаки могут говорить в пользу и других заболеваний сердца, поэтому при их появлении следует без промедления посетить врача-терапевта или кардиолога. Если развился приобретенный порок сердца, лечение поможет избавиться от симптомов заболевания.

Диагностика

Когда беспокоят вышеописанные симптомы, нужно посетить врача-терапевта или кардиолога. Приобретенные пороки сердца на ранних стадиях диагностируются с помощью ультразвукового исследования сердца с допплерографией (ЭХО). Вспомогательные методы диагностики: рентгенография сердца в разных проекциях.

Лечение

Если поставили диагноз «приобретенный порок сердца», лечение сможет назначить только квалифицированный специалист – врач-кардиолог или терапевт.

Компенсированные формы приобретенного сердечного порока лечатся консервативно, а субкомпенсированные требуют оперативного лечения. При декомпенсированном пороке, как правило, лечение симптоматическое (кардиопротекторы, мочегонные средства и т. д.), если обнаруживается, что операция уже не устранит и не уменьшит проявления сердечной недостаточности.

Если беспокоят приобретенные пороки сердца, также занимаются лечением основного заболевания, приведшего к развитию порока сердца (ревматизм, сифилис, бактериальный эндокардит и т. п.). Также нужно следить за своим весом – сердце не любит избыточную массу тела из-за возрастающей нагрузки на него. Следует отказаться от курения, алкоголя, а также энергетических напитков и напитков, содержащих кофеин. Кроме того, стоит придерживаться молочно-растительной диеты.

Если у вас обнаружили приобретенный порок сердца, лечение заболеваниясмогут назначить лучшие врачи-кардиологи и терапевты Семейной клиники «Амеда».

Порок сердца приобретенный

Приобретенные пороки сердца представляют собой морфологические изменения клапана сердца, которые развиваются в результате хронических сердечных заболеваний или травм данного органа. Как известно, сердце состоит из 4 камер: желудочек и левое предсердие, между которыми находится митральный клапан и правое предсердие и желудочек, между которыми расположен так называемый трикуспидальный клапан.

Причины Симптомы приобретенного порока сердца Диагностика Лечение приобретенных пороков сердца Опасность Профилактика

При входе в аорту и легочную артерию расположен артериальный клапан, а также клапан легочной артерии. Чаще всего встречаются пороки митрального клапана (около 50 – 70%), реже наблюдаются пороки аортального клапана (8 – 30%). Пороки трикуспидального клапана встречаются реже, менее чем в 1% случаев.

Причины

Среди основных причин приобретенного порока сердца значатся такие явления:

ревматизм,
атеросклероз,
инфекционный эндокардит,
сифилитическое поражение органов,
диффузные повреждения соединительной ткани клапанов сердца,
нарушение функции клапанов сердца.
Симптомы приобретенного порока сердца
учащенное сердцебиение,
боли в области сердца,
одышка,
отеки и другие признаки сердечной недостаточности.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Среди основных видов диагностики приобретенных пороков сердца значатся следующие манипуляции:

электрокардиография (ЭКГ),
эхокардиография (ЭХО-КГ),
рентгенография грудной клетки.

При соответствующих показаниях кардиолога к хирургическому вмешательству производятся дополнительные диагностические манипуляции:

зондирование полостей сердца,
ангиография. Запишитесь на прием к высококвалифицированным специалистам

Лечение приобретенных пороков сердца

Лечение приобретенного порока сердца предполагает следующие меры:

хирургическое вмешательство,
профилактика рецидивов и осложнений основного недуга,
коррекция нарушения ритма сердца.
Опасность

При несвоевременном выявлении приобретенного порока сердца может развиться острая сердечная недостаточность вплоть до гибели пациента. При пороках сердца важно отказаться от употребления алкогольных напитков, курения, выполнять лечебную физкультуру, проводить санитарное лечение на кардиологических курортах.

Профилактика
профилактика ревматизма,
профилактика сифилиса,
профилактика септических состояний,
закаливание,
регулярное наблюдение у кардиолога,
умеренные физические нагрузки,
регулярное прохождение диагностических мероприятий, направленных на изучение состояния сердечно-сосудистой системы. "

Порок сердца

Патологии и заболевания, которые вызываются изменениями анатомического строения сердца, носят название порок сердца. Изменениям строения подвержены все части сердца, такие как желудочки, предсердия, перегородки клапаны и крупные артерии. Все они и по отдельности, и вместе, могут вызвать явление гипоксии – кислородного голодания органов и систем организма.

Две основные группы, на которые делятся множественные виды пороков сердца, это врожденные и приобретенные пороки сердца. Врожденный порок сердца появляется у человека еще во внутриутробном развитии, когда на стадии зарождения и развития органов и систем организма происходят сбои и нарушения. Приобретенные пороки это те патологии, которые развиваются в результате заболеваний, таких как ИБС, гипертония, травмы, ревматизм и т.д.

Врожденные пороки сердца

В течение внутриутробного развития плода возможно развитие анатомических нарушений в процессе закладки основ сердечно-сосудистой системы и сердца ребенка. Проявляются они после его рождения.

В основном пороки сердца от рождения у детей делятся на:

дефект межжелудочковой перегородки, отсутствие межжелудочковой перегородки, открытое овальное отверстие, незарощенный артериальный проток, сужение аорты, сужение устья легочной артерии.

Все вышеперечисленные патологии приводят впоследствии к очень серьезным проблемам со здоровьем. Дети, которым поставлены такие диагнозы, должны постоянно находиться под наблюдением медиков, состоять на кардиологическом учете. Некоторые виды врожденные пороки сердца лечатся только инвазивными методами, какие-то их виды полежат лекарственного поддерживающего лечения.

Записаться на консультацию к кардиологу можно у наших консультантов по телефону +7 (495) 125-49-50 Приобретенные пороки сердца

Если человек рождается без отклонений в строении сердца, не имеет проблем с кровотоком, у него может развиться приобретенный порок сердца. В том случае, если у пациента имеется некоторые виды тяжелых патологий или заболеваний, например, ревматизм, они могут привести к развитию какого-либо из видов приобретенного порока сердца. Также к пороку сердца зачастую приводят развивающиеся заболевания самого сердца и сосудистой системы.

К приобретенным порокам сердца относятся:

недостаточность митрального клапана, митральный стеноз, недостаточность аортальных клапанов, сужение устья аорты, аортальный комбинированный порок, недостаточность трехстворчатого клапана.

Самое главное условие успешного лечения порока сердца – своевременное обращение к врачу. Кардиолог назначит обследование, назначит лечение. Пренебрежение к своему здоровью в случае развития порока сердца может дорого обойтись человеку и привести к преждевременной смерти. Своевременно начатое лечение имеет больше шансов на успех.

Диагностика и лечение порока сердца

При обычном осмотре кардиолог может обратить внимание на наличие определенных признаков порока сердца, которые могут выражаться в синюшности кожи конечностей и участка вокруг носа и рта больного, при аускультации прослушиваются шумы и хрипы, отмечается нарушения тонов сердца и т.д. Иногда в комплексе симптомов присутствуют отеки и признаки асцита. В этом случае врач назначает полное обследование пациента с целью постановки диагноза и назначения лечения.

В комплекс обследования пациента включаются в себя лабораторные исследования, такие как общий анализ крови, общий анализ мочи и т.д. Обязательно пациенту назначат процедуру ЭКГ для диагностики патологий в работе сердца, а также УЗИ сердца. При необходимости – прохождение рентгенографии. Также обязательно назначаются процедуры МРТ и МСКТ. Все виды исследований в нашей клинике проводятся на современном оборудовании нового поколения. По результатам всего комплекса обследования высококвалифицированный врач нашей клиники поставит диагноз и назначит соответствующее лечение.

Статья не является медицинским советом и не может служить заменой консультации с врачом.

"

Порок сердца

Порок сердца – аномалия строения этого органа, которая в той или иной степени отражается на его работе. Может иметь врожденную природу либо возникать в течение жизни пациента под воздействием определенных факторов. В зависимости от вида и стадии пороки сердца могут подлежать динамическому наблюдению, требовать симптоматического медикаментозного лечения либо срочной оперативной коррекции. Возникнув однажды, они рано или поздно приводят к тяжелой сердечной недостаточности, поэтому пациенты, страдающие этой патологией, нуждаются в наблюдении у врача.

О заболевании

Пороки сердца у взрослых женщин и мужчин чаще относятся к группе приобретенных, поскольку врожденные аномалии по мере роста ребенка либо самоизлечиваются, либо подвергаются оперативной коррекции, либо приводят к гибели пациента.

Нормальное строение сердца обеспечивает разделение потоков артериальной и венозной крови, достаточное кровоснабжение тканей, снабжение их необходимым количеством кислорода и иных питательных веществ. При пороках же эти механизмы нарушаются, нагрузка на отдельные отделы органа (в зависимости от вида патологии) возрастает – развивается его дисфункция, органы и ткани испытывают кислородное голодание, что отражается на самочувствии пациента и проявляется соответствующей симптоматикой.

Виды

Прежде всего различают врожденные (сформировавшиеся внутриутробно) и приобретенные (возникшие под воздействием внешних факторов в процессе жизни пациента) дефекты.

В зависимости от особенностей гемодинамики врожденные пороки бывают «белыми» (когда венозное и артериальное русло не смешиваются) и «синими» (венозная кровь попадает в артериальное русло и разносится по организму, органы и ткани испытывают дефицит кислорода, у пациента возникает цианоз – синеватый оттенок кожи, что и обусловливает название).

В зависимости от вида дефекта поражаться могут перегородки сердца, его кровеносные сосуды или клапаны. Приобретенные пороки относятся именно к клапанным, поражают митральный, трехстворчатый клапаны, клапаны аорты и устья легочной артерии, бывают двух видов:

стеноз (сужение) клапана, при котором в нижележащий отдел сердца во время его сокращения не попадает достаточное количество крови, а в вышележащем – скапливается ее больше, чем физиологически необходимо, недостаточность, при которой в фазу расслабления миокарда через недостаточно смыкающиеся створки клапана часть крови проникает в обратном направлении – из нижележащего отдела в вышележащий.

Если определяется одновременно и стеноз, и недостаточность одного и того же клапана, порок называют комбинированным, а при поражении одновременно нескольких клапанов – сочетанным.

Дефект, не сопровождающийся признаками нарушения кровообращения, считают компенсированным, характеризующейся недостаточностью кровообращения в отдельных ситуациях (например, при интенсивной физической нагрузке) – субкомпенсированным, протекающий с постоянными симптомами сердечной недостаточности – декомпенсированным.

Практическое применение получила классификация пороков сердца, предложенная Нью-Йоркской ассоциацией кардиохирургов, позволяющая оценить степень выраженности изменений в органе и определить необходимость операции. Согласно ей, выделяют 4 класса дефектов:

1 – порок имеет место, однако выраженных изменений строения сердца нет, клинические проявления патологии отсутствуют, операция и активное медикаментозное лечение не требуются, 2 – изменения в структурах сердца и клинические проявления патологии есть, но выражены незначительно, носят обратимый характер, для коррекции рекомендована операция с прогнозируемым 100%-м успехом, 3 – в строении сердца определяются необратимые изменения, но вызванные ими процессы в организме и клинические проявления патологии обратимы, оперативное вмешательство, вероятно, поможет скорректировать порок и улучшить состояние пациента, но соотношение «польза-риск» его определяется индивидуально в каждой конкретной ситуации, 4 – порок привел к необратимым изменениям в сердце и иных органах пациента, оперативное вмешательство нецелесообразно, не эффективно. Симптомы

Пороки сердца у взрослых характеризуются такими симптомами:

общая слабость, быстрая утомляемость, эпизоды головокружения, обмороки, частые, длительные инфекционные болезни, сердцебиение, чувство перебоев в работе органа, тяжесть, боль за грудиной, одышка – сначала при физической нагрузке, затем в покое, особенно – в положении лежа на спине, кашель, бледность кожи, отеки – сначала в области стоп, лодыжек, голеней, постепенно занимающие все большую и большую площадь тела, распространяющиеся снизу-вверх, тяжесть, тупая боль в правом подреберье, в стадии декомпенсации – увеличение живота в размере за счет скапливающейся в нем патологической жидкости (асцит), при длительном существовании патологии – признаки хронической гипоксии (утолщение концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», деформация ногтей по типу «часовых стекол»). Причины

Врожденные аномалии строения возникают из-за генных мутаций или в результате воздействия на организм матери, а через него – и плода, неблагоприятных факторов:

инфекций (краснухи, ветряной оспы и других), радиации, никотина, алкоголя, наркотиков, некоторых лекарственных веществ, промышленных токсинов, ядов.

Причины приобретенных пороков сердца:

инфекции (стрептококковый острый тонзиллит, вирус гриппа, энтеровирус и другие), поражающие эндокард, аутоиммунные процессы при системной красной волчанке и других системных заболеваниях соединительной ткани, аневризма аорты, атеросклероз, ИБС, гипертоническая болезнь. Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

Порок сердца

Порок сердца относится к группе патологических процессов, которые характеризуются изменением строения сердечных клапанов и нарушением их функциональной деятельности.

Классификация

Приобретенные – изменение структуры коронарных сосудов и сердечной мышцы происходит в результате перенесенных патологических процессов. Наиболее распространены дефекты левого атриовентрикулярного и аортального клапанов. Врожденные – следствие аномалий сердечной мышцы и нарушения формирования магистральных сосудов в период внутриутробного развития. Чаще всего встречаются дефекты желудочковых и предсердных перегородок, неправильная локализация наиболее крупных артерий и их стеноз. Симптомы, как распознать заболевание быстрой утомляемостью, аритмией, одышкой, потерей сознания, болью в сердце, увеличением размеров печени, отечностью нижних конечностей, набуханием шейных вен, цианозом кожных покровов, кровохарканьем. Причины возникновения патологии

Основную роль в развитии врожденного порока сердца играет неправильное формирование его полостей. В утробе матери у плода первичный общий сосудистый ствол разделяется на легочную артерию и аорту. После появления на свет у младенца могут сохраниться особенности системы кровообращения, характерные для эмбрионального периода.

ревматизм, атеросклероз, инфекционное полипозно-язвенное поражение пристеночного эндокарда, системные соединительно-тканные патологии. Основные методы диагностики Постановка грамотного диагноза основана на результатах комплексного обследования пациента:

1. Физикального осмотра.

электрокардиографии, рентгеноскопии органов грудной клетки, суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру, фонокардиографии, ангио-кардиографии, эхокардиографии. гемограммы – для определения показателей СОЭ, гемоглобина, численности тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов, биохимического анализа крови, позволяющего определить количество холестерина, миоглобина, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы, коагулограммы, общеклинического анализа мочи, теста крови на С-реактивный белок. Лечение

При пороках сердца лечебные мероприятия направлены на профилактику осложнений и предупреждение обострения первичной патологии. Пациенту необходимо отказаться от физических перегрузок, употребления спиртного и курения. Исходя из формы патологического процесса под контролем квалифицированного кардиолога проводят коррекцию нарушений функций сердечной мышцы.

Единый Call-центр 8 800 700 4728 © 2015-2023 ООО “МЕДИЦИНСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ “ОПТИМУМ”. Все права защищены

Россия, Краснодарский край,
г. Сочи, ул. Старонасыпная, 22.
Размещенная на сайте информация и прейскурант не являются публичной офертой.

"

Состояние после холецистэктомии Состояние после холецистэктомии - клиника и лечение

Состояние после удаления желчного пузыря (холецистэктомия) получило название «постхолецистэктомический синдром». Развивается данное состояние обычно спустя несколько лет (3-5) после операции, вариант оперативного вмешательства принципиального значения не имеет.

Общая характеристика

Постхолецистэктомический синдром характеризуется продолжающимися в организме пациента нарушениями обмена желчи и вовлечением в патологический процесс печени и поджелудочной железы.

В настоящий момент постхолецистэктомическим синдромом называют только нарушение анатомо-функциональных возможностей сфинктера Одди, который осуществляет регуляцию попадания в полость 12-перстной кишки желчи (из печеночного желчного протока) и панкреатического секрета (из Вирсунгова протока).

Морфологической основой постхолецистэктомического синдрома (более правильное современное название – дисфункция сфинктера Одди) – это значительное повышение его тонуса.

Различают преобладание повышенного тонуса: общего желчного протока, панкреатического протока, сочетанное поражение. В зависимости от морфологических изменений возможно появление определенных клинических симптомов. Клиника

Для постхолецистэктомического синдрома характерны разнообразные клинические признаки, отличительные особенности которых помогают установить правильный диагноз.

Наиболее типичны следующие симптомы: боли в животе (при повышенном тонусе сфинктера желчного протока они локализуются в правом подреберье, при повышенном тонусе панкреатического протока – в верхней зоне живота, при сочетанном поражении имеют опоясывающий характер, болевые ощущения могут возникать после приема пищи или больше в ночное время), тошнота и последующая рвота, обычно связанные с приемом пищи, нарушения всасывания и переваривания пищи проявляются изменениями кала (жидкий зловонный кал, без примесей крови и слизи, присутствуют участки непереваренной пищи).

Обязательным компонентом, подтверждающим постхолецистэктомический синдром и позволяющие оценить степень метаболических нарушений, является лабораторное и инструментальное обследование больного.

Диагностический комплекс включает:

биохимические показатели (билирубин и его фракции, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, амилаза, аспартатаминотрансфераза, липаза), их непродолжительное повышение после приступа подтверждает дисфункцию этого сфинктера, провокационный морфиновый, секретиновый и другие тесты, фиброгастродуоденоскопия, манометрия этого сфинктера (измерение давления и оценка его тонуса), исследование органов брюшной полости посредством ультразвука, сцинтиграфия. Лечение

Целью является восстановление адекватной функции сфинктера Одди и нормализация имеющихся метаболических нарушений.

Для этого используются: диетическое питание, препараты со спазмолитическим эффектом (нитраты, холиноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов), антибактериальные препараты для подавления патогенной кишечной флоры, пробиотики и пребиотики, антацидные препараты, понижающие кислотность желудка и 12-перстной кишки, ферментные препараты для уменьшения функциональной нагрузки всего пищеварительного тракта. "