Не дайте разбить свое сердце… вирусами

Могут ли царапины на пальцах привести к развитию порока сердца? Каковы причины пороков сердца и как предотвратить эту патологию? Как влияют на сердце ОРВИ и ОРЗ? Может ли носоглоточная инфекция привести к инсульту? На актуальные вопросы, связанные с выявлением и лечением пороков сердца, отвечает Николаева Елена, врач клиники «Медсервис».

Пороки сердца бывают двух типов — врожденные и приобретенные. Первые — это аномалии сердечных структур и кровеносной системы, возникшие при закладке сердечных структур еще внутриутробно. Выявляются, как правило, на перинатальной стадии. Это тема отдельной статьи, здесь же мы отметим, что по статистике на сто новорожденных приходится один малыш с врожденным пороком сердца.

Приобретенные пороки сердца чаще всего являются результатом осложнений, вызванных вирусными (бактериальными) инфекциями, травмами сердца, атеросклеротическим поражением клапанного аппарата. То есть, те банальные ОРВИ, которые мы привыкли лечить сами, на основе Интернета, семейных рецептов и «одна бабушка рассказала», в 15% случаев заканчиваются осложнениями. А именно воспалительным поражением стенок сердца и его клапанного аппарата. В некоторых случаях (при отсутствии или неправильном лечении вирусной инфекции) это может привести к необходимости замены пораженного клапан на искусственный протез или вообще к пересадке сердца.

Никакие волшебные и чудесные народные средства, ни одна таблетка, не говоря уже о БАДах, не «заштопала» поврежденную мышцу, не восстановила разрушенный вирусом клапан.

Как развивается порок сердца

Как правило, приобретенные пороки сердца связаны с инфекционными заболеваниями. В детском возрасте — это ревматизм. В народе так называют боли в спине, что в корне неправильно. На самом деле это вирусное заболевание, вызванное β-гемолитическим стрептококком группы А. Он распространен в окружающей нас среде, но вызывает поражение сердца и суставов у тех, кто предрасположен к нему генетически. Важно выявить это в детском, подростковом возрасте. Для этого проводится генетический анализ и при обнаружении назначается профилактический прием бициллина пожизненно. Выявление ревматической предрасположенности человека — это приоритет педиатров и детских кардиологов. Если они что-то пропустили, то во взрослом состоянии мы имеем дело уже с готовым пороком сердца.

Любые носоглоточные инфекции, ангина, ОРВИ, ОРЗ, грипп могут поразить сердце. Особенно, если человек нарушает режим, то есть переносит « болезнь на ногах», продолжает ходить на работу и неправильно лечится. Тогда вирус распространяется по всему организму, поражая различные органы, в том числе и сердце.

Следующая группа причин приобретенных пороков сердца — это травмы грудной клетки, полученные при падении с высоты, при ударах по грудной клетке (спортивные состязания, ножевые ранения и т.п.). При этом чаще повреждаются ( отрываются ) подклапанные структуры, а именно нити (хорды), удерживающие створки в натянутом состоянии. В результате наступает несостоятельность клапана. Кстати, к таким же последствиям может привести отрыв хорд, вызванный образованием на них атеросклеротических бляшек.

Тревожные сигналы или как заподозрить, что надо обратиться к врачу

Есть определенный набор сигналов, которыми организм сообщает человеку о том, что вирусная инфекция все-таки поразила сердце. Обычно на 10-14-й день после перенесенного вирусного заболевания могут появится одышка, учащенное сердцебиение, общая слабость, снижение переносимости ранее выполняемых нагрузок, боли в сердце, отеки ног. В этом случае необходимо незамедлительно обратиться к участковому терапевту, а если есть возможность, то сразу к кардиологу.

Как правильно лечиться при вирусных заболеваниях носоглоточной системы

Для того, чтобы вирусное заболевание не поразило жизненно важные органы, лечение должен назначать и контролировать врач. Ни в коем случае это не должно быть самолечением или на основе советов аптекарей-фармацевтов, как это часто происходит. Ни для кого не секрет, что часто лечение назначают прямо в аптеках.

Тем не менее, есть общие рекомендации. Первое — это соблюдение постельного режима, что позволяет снизить распространение вируса по организму. Второе - именно в первые три дня необходимо провести курс противовирусной терапии. Если этого не сделали, то вы опоздали. На четвертый-пятый день вируса уже нет в крови. Парацетамолами, аспиринами и прочими жаропонижающими средствами мы убираем симптомы, но не сам возбудитель. А если температура сохраняется высокой более четырех дней, то скорее всего к вирусу присоединилась бактериальная инфекция. И тогда может встать вопрос о назначении антибиотика.

Это самая общая схема. Медикаментозные средства, схему их приема, режим может определить только врач.

Последствия неправильного лечения или его отсутствия могут быть очень плачевными. К примеру, патологическое состояние сердца известное в народе как «бычье сердце» связывают со злоупотреблением пивом. Но оно же может быть результатом запущенного или не диагностированного вовремя миокардита, то есть воспаления сердца после вирусной инфекции. Сердце увеличивается («расползается») в размерах, теряя при этом свою насосную функцию. И как следствие, развивается сердечная недостаточность: одышка, отеки ног, скопление жидкости в животе. А дальше только пересадка сердца. Никаких иных радикальных методов борьбы с «бычьим сердцем» нет.

Под какими «масками» может скрываться воспалительное поражение сердца. Случаи из практики

Клиника пороков сердца очень индивидуальна. Пациент госпитализирован с диагнозом пневмония. Три недели держится высокая температуру, присутствуют явные признаки сердечной недостаточности — одышка, общая слабость, отеки ног, тахикардия. Лечащий врач заподозрил эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца. Проводим ультразвуковую диагностику, а если точнее, эхокардиографию. Выявляем полностью разрушенный вирусом трехстворчатый клапан сердца. Пневмония в данном случае развилась в результате попадания , так называемых «ошметков» разрушенного клапана в легкие (по току крови).

Ультразвуковая диагностика показала, что разрушен аортальный клапан. Его, если так можно выразиться «ошметки» по кровотоку попали в мозг, что и привело к нарушению мозгового кровообращения.

В некоторых случаях эндокардит может быть под маской инсульта. В реанимационное отделение инфекционной больницы поступил молодой человек с высокой температурой и признаками инсульта. Ультразвуковая диагностика показала, что разрушен аортальный клапан. Его, если так можно выразиться «ошметки» по кровотоку попали в мозг, что и привело к нарушению мозгового кровообращения. Начинаю выяснять источник инфекции. Потом обращаю внимание на мелкие ссадины на пальцах рук. Оказывается, молодой человек работает автослесарем , не используя при этом средства индивидуальной защиты. Эти повреждения кожи, скорее всего, и явились входными воротами инфекции.

Проведенная в последующем операция по замене поврежденного клапана на искусственный протез, позволила пациенту вернуться к обычной жизни.

Входные ворота инфекции, поражающей сердце

Входными воротами инфекции, через которые инфекция попадает к нам организм являются носоглотка (кариес, хронический тонзиллит, синуситы), органы мочеполовой системы (циститы, уретриты, простатиты, пиелонефриты), прямая кишка (обострения геморроя, трещины ануса) , различного рода повреждения кожи.

Диагностика кардитов

Диагностика кардитов, особенно легких форм, — это нетривиальная задача. Традиционная ультразвуковая диагностика, особенно при легком течении миокардита, может вообще ничего не показать. На помощь в этом случае придет другой (более чувствительный) метод ультразвуковой диагностики – АФЛЖ, автоматический анализ функции левого желудочка (АФЛЖ), который раньше традиционного ЭХО-КГ укажет на неполадки в сердце.

Кроме воспаления сердца он может выявить ишемию миокарда, которая приводит к инфаркту, нарушения обмена, интоксикацию. В настоящее время, в Ижевске его можно провести только у нас в клинике «Медсервис». Наряду с функциональными методами диагностики (ЭКГ, ЭХО-КГ, суточного мониторирования ЭКГ) необходима лабораторная диагностика, включающая полный анализ крови , определение уровня белков острой фазы воспаления (С-реактивный белок, фибриноген, альфа- и гамма глобулины) специфических, сердечных ферментов (тропонин. КФК-МВ, ЛДГ АЛТ, АСТ).

В моей практике был случай, когда пациентка обратилась только с одной жалобой – учащенное сердцебиение при небольшой пробежке. В ходе сбора анамнеза выяснилось, что простудным заболеванием дней за 10-15 до этого переболел супруг, а у нее были минимальные проявления в виде заложенности носа. При проведении эхокардиографии и АФЛЖ не было обнаружено каких либо изменений. Но при лабораторной диагностике выявлено повышение кардиоспецифического фермента – КФК-МВ. Пациентке был выставлен диагноз «миокардит…», и назначена соответствующая терапия.

Поэтому при подозрении на воспалительное поражение сердца нельзя ограничиваться каким-то одним видом диагностики. Она должна быть комплексной. Кардиты лечатся медикаментозно, а сформировавшийся на их основе порок сердца может привести к летальным исходам. Вовремя сделанная операция может вернуть стопроцентное качество жизни. Но, во-первых, она должна быть действительно сделана вовремя. А, во-вторых, не все готовы к этому психологически. Поэтому совет только один не запускайте вирусные заболевания, а при указанных выше сигналах проверьте сердце, проведя комплексную диагностику совместно с грамотным и опытным кардиологом.

Лечение постхолецистэктомического синдрома

Более серьезное последствие постхолецистэктомического синдрома – наличие камней в протоках, воспаление или сужение большого дуоденального сосочка, воспалительная или посттравматическая стриктура (сужение) общего или печеночного протоков. Этот синдром проявляется желчной коликой, желтухой, повышенной температурой. Признаки постхолецистэктомического синдрома появляются в различные сроки после операции, носят непостоянный характер, периоды ухудшения чередуются с ремиссией.

Удаление желчного пузыря по поводу калькулезного холецистита не избавляет больных от обменных нарушений. Нарушается пассаж желчи, что сопровождается расстройством пищеварения, всасывания жира и других веществ липидной природы. Изменение химического состава желчи приводит к микробному обсеменению двенадцатиперстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству печеночно-кишечной регуляции желчных кислот и других компонентов желчи.

Под влиянием патологической микрофлоры желчные кислоты подвергаются деконъюгации, что сопровождается повреждением слизистой оболочки двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки, обусловливая наряду с бактериальным обсеменением, развитие дуоденита, рефлюкс-гастрита, энтерита, колита.

Лечение постхолецистэктомического синдрома

Лечение постхолецистэктомического синдрома является сложной задачей. Лечение постхолецистэктомического синдрома проводится как с помощью консервативных методов, так и хирургическим путем. Поэтому первостепенной задачей является выбор метода лечения постхолецистэктомического синдрома.

Принципы лечения постхолецистэктомического синдрома:

лечебное питание, восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по протокам и тонуса сфинктерного аппарата и продукции желчи, коррекция дисхолии и литогенности желчи, дисбиотических нарушений, воспалительных изменений, нормализация интрадуоденального давления, коррекция нарушенных процессов пищеварения и всасывания

Методы лечения постхолецистэктомического синдрома подразделяются на инвазивные и неинвазивные. Но чтобы точно определить тактику лечения постхолецистэктомического синдрома, необходима консультация врача-гастоэнтеролога.

В ЦЕНТРЕ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ И ДИЕТОЛОГИИ Европейской клиники «Сиена-Мед» Вы сможете получить консультацию квалифицированных специалистов, сделать необходимые лабораторные и клинические исследования для точной постановки диагноза и определения соответствующего лечения постхолецистэктомического синдрома.

В ЦЕНТРЕ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ И ДИЕТОЛОГИИ Европейской клиники «Сиена-Мед» весь спектр исследований проводится с использованием современной высокотехнологичной аппаратуры (лабораторные компьютерные анализаторы, различные ультразвуковые сканеры, компьютерный томограф и многое другое).

Среди методик лечения постхолецистэктомического синдрома особое внимание следует уделить следующим немедикаментозным способам терапии:

мануальная терапия живота когеррентная терапия микроволновая терапия флюктуаризация биорезонансная терапия КВЧ-терапия рефлексотерапия

Диета (правила питания) после удаления желчного пузыря (меню после операции холецистэктомии)

Холецистэктомия – операция по удалению желчного пузыря. Любое хирургическое вмешательство дает определенную нагрузку на организм, а удаление органа изменяет течение физиологических процессов. Прежде всего меняется работа пищеварительного тракта. У здорового человека желчь из печени поступает в желчный пузырь, где происходит ее очищение от солей и воды. А уже концентрат попадает по протокам в двенадцатиперстную кишку для участия в переваривании пищи. После операции этот механизм нарушается: желчь из печени поступает сразу в дуоденальное пространство. Причем происходит это хаотично и даже при отсутствии пищи в брюшной полости. Чтобы восстановление после резекции проходило успешно, обязательно нужно соблюдать определенные ограничения в питании. Лечебный рацион обеспечит максимальный покой для билиарной системы, поможет выработать рефлекс синтеза желчи в необходимом количестве и в нужное время.

Правила питания после удаления желчного пузыря кушать необходимо дробно, каждые 2-3 часа. Это позволит уменьшить нагрузку на систему пищеварения, небольшие порции, объемом, примерно 150-200 граммов. При этом важно соблюдать здоровую калорийность (примерно 1800-2500 калорий) дневного меню, основа рациона – белковые и растительные продукты. Жирную пищу следует исключить. Она может привести к спазму пищеводных сфинктеров и появлению неприятных симптомов. Например, боли в правом подреберье, горечь во рту, сбалансированное питание – организм должен получать белки, углеводы, жиры и клетчатку в необходимом количестве, минимум холестеринсодержащих продуктов, опасно образованием камней в желчевыводящих протоках, ограничение потребления клетчатки (свежие овощи и фрукты), она может спровоцировать стойкий запор, предпочтительные способы приготовления блюд – варка, запекание, тушение, на пару, температура употребляемых блюд примерно 30-40 градусов, горячие и холодные блюда опасны развитием спазма желчевыводящих путей, достаточное количество чистой воды, примерно 30 мг на 1 кг вашего веса. Соблюдение питьевого режима поможет поддержать нормальную моторику кишечника. Риски при несоблюдении диеты

Если пациент не будет придерживаться лечебного меню, возможно развитие серьезных осложнений. Так, несоблюдение диеты при удалении желчного пузыря опасно такими последствиями:

едкий секрет раздражает 12-перстную кишку, приводя к воспалению, постхолецистэктомический синдром, проявляется в хаотичной работе органов ЖКТ, токсические вещества, которые раньше «обезвреживал» желчный пузырь, сказываются на работе печени, желудка, частые рецидивы диареи из-за поступления в кишечник концентрированной печеночной желчи, застойные явления в протоках приводят к образованию камней, развитию холангита, развитие болезней пищеварительного тракта (колит, дуоденит, язва, гастроэзофагиальный рефлюкс, др.). Меню после удаления желчного пузыря: что можно есть

Может создаться впечатление, что рацион больного после резекции будет довольно скудным. В некоторой степени да, но лишь в первые 2-3 недели после вмешательства. В долгосрочной перспективе разрешается употребление таких продуктов:

нежирная кисломолочка – простокваша, творог, кефир, йогурт без добавок, цельнозерновые каши – греча, пшеничная крупа, овсянка, рис, киноа, нежирное мясо – куриное, индюшиное, кроличье, говяжье, яйца – куриные, перепелиные (1 в сутки, не более 2-3 шт в неделю), нежирная рыба – треска, хек, пикша, судак, лещ, хлебобулочные изделия – сухарики, галетное печенье, фрукты и ягоды – голубика, печеные яблоки, персики, спелые бананы и абрикосы, дыни, арбузы, овощи – цветная капуста, кабачок, лук, перец, морковь, кукуруза, помидор, картошка, тыква, зелень – укроп, петрушка, розмарин, листья салата, растительные масла – оливковое, льняное, кокосовое, орехи – грецкий, миндаль, фундук, кешью, сладости – пастила, мед, зефир, желе из фруктов.

Несколько раз в неделю можно употреблять морепродукты: креветки, кальмары, мидии, моллюски. Кроме чистой воды пить можно травяные отвары, настой шиповника, морсы, компоты, некрепкий чай.

Какие продукты запрещены после удаления желчного пузыря?

Диета 5 стол после удаления желчного пузыря предполагает строгое исключение жареных, жирных, соленых, острых и копченых блюд. На период восстановления следует полностью отказаться от таких продуктов:

промышленная выпечка (сладкая и соленая) – пирожки, булочки, торты, пирожные, ватрушки, кексы, вафли, свежий хлеб, сладости – конфеты, шоколад, маршмэллоу, халва, мороженое, бобовые – фасоль, чечевица, нут, горох, колбасные изделия – сосиски, ветчина, варенка, буженина, ливер, рыбные и мясные полуфабрикаты – пельмени, котлеты в панировке, наггетсы, блины, овощи – белокочанная капуста, щавель, шпинат, редька, чеснок, редиска, ягоды и фрукты – лимон, лайм, грейпфрут, смородина, киви, любые виды соусов и приправ, свежее коровье и козье молоко, сало, сливочное масло, любые виды животного жира, наваристые бульоны из мяса, рыбы или грибов.

В рационе не должно быть мясных, рыбных и кисломолочных продуктов с высокой жирностью. Из питьевого режима следует полностью исключить газированные напитки, кофе. Естественно, категорически нельзя употреблять алкоголь, энергетики, фастфуд.

Запрет на эти продукты связан с тем, что они нарушают работу органов ЖКТ. Провоцируют хроническое воспаление, патологическое брожение в кишечнике и приводят к дисбалансу микробиоты. А также содержат много соли и сахара, красителей, консервантов, канцерогенных веществ.

Питание в первую неделю после холецистэктомии

В первые сутки после лапароскопической резекции нельзя кушать и пить. Первое употребление пищи только на следующий день и в жидкой форме. Основа рациона – протертые блюда из рыбы, мяса и овощей. Врачи рекомендуют в первые 5-7 дней готовить пищу только на пару.

Примерное меню на один день:

завтрак – овсяная каша на воде, омлет из 2 белков, некрепкий чай, первый перекус – печеное яблоко, 50-70 граммов нежирного творога, обед – суп-пюре из моркови и картофеля, суфле из мяса курицы, отвар шиповника, второй перекус – запеченная груша с творогом, компот, ужин – разваренная гречка, котлета из нежирной рыбы (на ваш вкус), фруктовое пюре.

За 2 часа до сна можно выпить стакан кефира или йогурта. Общая энергетическая ценность меню – не более 1000 калорий. В период реабилитации крайне важно следовать всем рекомендациям врача.

Питание в первый месяц после удаления желчного пузыря

Лечебный рацион в этот период помогает наладить пищеварительную функцию. Принцип дробного питания сохраняется, а спектр употребляемых продуктов расширяется. Можно ежедневно добавлять новые блюда и комбинировать разные группы продуктов.

Примерный рацион на один день:

завтрак – манная каша на обезжиренном молоке, омлет на пару, галетное печенье, компот, первый перекус – перетертый творог с медом, некрепкий чай, обед – отварное филе судака, овощной салат из запеченной моркови, кабачка и цветной капусты, заправленный льняным маслом, морс из голубики, второй перекус – спелый банан, цикорий, ужин – фаршированный перец, картофельное пюре, зеленый чай.

Постепенно можно вводить в рацион свежие (без термической обработки) фрукты, овощи, зелень. В течение полугода нужно следовать принципам лечебного меню. Это обеспечит нормальное функционирование пищеварительной системы без желчного пузыря.

Питание через полгода после удаления желчного пузыря

Через полгода после холецистэктомии меню пациента значительно расширяется. Можно чаще кушать сухофрукты и орехи, салаты из свежих овощей и зелени, несдобное печенье, в рацион вводят сливочное масло, соль, сахар (не более 5 граммов в сутки).

Интересные рецепты для полезного и вкусного стола:

салат из свежей натертой моркови и изюма – смешиваем все ингредиенты и заправляем натуральным йогуртом, рисовый пудинг – готовый рис провариваем в нежирном молоке. Даем массе остыть, добавляем желтки и взбитые до крепких пиков белки. Выпекаем в духовке 30 минут, пикша на пару – готовим рыбу в пароварке, а затем поливаем растопленным сливочным маслом и посыпаем укропом, тыквенный суп-пюре – тыкву, морковь и картофель отвариваем в небольшом количестве воды. Готовые овощи пробиваем блендером и добавляем ложку растительного масла. Посыпаем семечками, зеленью и домашними сухариками (без специй), тефтели из телятины – говяжий фарш смешиваем с мелко нарезанным луком и пюре из цветной капусты. Формируем котлеты и выкладываем в кулинарный рукав. Запекаем в духовке 30-40 минут.

Но по-прежнему под строгим контролем остается количество употребляемых жиров и быстрых углеводов. Также ограничение объема сохраняется относительно молока и яиц.

Рекомендации по питанию после операции в «МедПросвет»

Получить индивидуальные рекомендации относительно лечебного питания после холецистэктомии можно в клинике «МедПросвет». Наши врачи - гастроэнтерологи порекомендуют ферменты и препараты, которые поддержат ЖКТ и уберут неприятные симптомы.

Записаться на прием можно по телефону +7(812)374-84-00 или оставив заявку предварительной записи на сайте. Гастроэнтерологи «МедПросвет» помогут минимизировать риски после операции, быстро и комфортно восстановиться!

"

Постхолецистэктомический синдром

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Постхолецистэктомический синдром – специфический симптомокомплекс, обусловленный перенесенной холецистэктомией и связанными с этим изменениями функционирования желчевыделительной системы. К проявлениям постхолецистэктомического синдрома относятся рецидивирующие болевые приступы, диспепсические расстройства, диарея и стеаторея, гиповитаминоз, снижение массы тела. Для выявления причин синдрома проводится УЗИ и МСКТ брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, РХПГ. Лечение постхолецистэктомического синдрома может быть консервативным (щадящая диета, прием спазмолитиков и ферментов) и хирургическим (дренирование желчных протоков, эндоскопическая сфинктеропластика и др.).

МКБ-10 Причины Симптомы постхолецистэктомического синдрома Диагностика Лечение постхолецистэктомического синдрома Профилактика и прогноз Цены на лечение Общие сведения

Постхолецистэктомический синдром – это комплекс клинических симптомов, развивающийся вследствие оперативного удаления желчного пузыря. В группу пациентов с постхолецистэктомическим синдромом не входят больные, у которых проведена холецистэктомия с погрешностями, остались камни в желчных протоках, развился послеоперационный панкреатит, сопровождающийся сдавлением общего желчного протока, холангит.

Постхолецистэктомический синдром встречается в среднем у 10-15% пациентов (при этом в разных группах этот показатель доходит до 30%). У мужчин он развивается практически в два раза реже, чем у женщин. Постхолецистэктомический синдром может развиться сразу после проведения оперативного удаления желчного пузыря, а может проявиться спустя длительное время (несколько месяцев, лет).

Причины

Основным патогенетическим фактором развития постхолецистэктомического синдрома является нарушение в билиарной системе – патологическая циркуляция желчи. После удаления желчного пузыря, являющегося резервуаром для вырабатываемой печенью желчи и участвующего в своевременном достаточном ее выделении в двенадцатиперстную кишку, привычный ток желчи изменяется. В некоторых случаях нормальное снабжение кишечника желчью не удается обеспечить. Окончательный механизм этих нарушений еще недостаточно изучен.

Факторами, способствующими развитию постхолецистэктомического синдрома, могут быть имеющие место дискинезии желчевыводящих путей, спазм сфинктера Одди (мышечного образования в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку), оставшийся после операции пузырный проток значительной длины. Иногда причинами возникновения этого синдрома может быть выраженная послеоперационная боль и скопление жидкости в области произведенной операции. Только в 5% случаев причину развития постхолецистэктомического синдрома выявить не удается.

Симптомы постхолецистэктомического синдрома

Данный симптомокомплекс может проявляться сохранением клинических проявлений, имевших место до операции, в той или иной степени выраженности (чаще всего менее выраженных, но иногда отмечают и усиление дооперационной клиники). Иногда после холецистэктомии возникают новые симптомы.

Основной симптом – болевой. Боль может быть как режущей, так и тупой, различной степени интенсивности. Встречается приблизительно в 70% случаев. Вторым по распространенности является диспепсический синдром – тошнота (иногда рвота), вздутие и урчание в животе, отрыжка с горьким привкусом, изжога, диарея, стеаторея. Секреторные нарушения приводят к нарушению всасывания пищи в 12-перстной кишке и развитию синдрома мальабсорбции. Следствием этих процессов служат гиповитаминоз, снижение массы тела, общая слабость, ангулярный стоматит.

Также может подниматься температура тела, возникать желтуха (иногда проявляется только субиктеричностью склер). Постхолецистэктомический синдром может принимать различные клинические формы, проявляясь ложными и истинными рецидивами камнеобразования холедоха, стриктурами общего желчного протока, стенозирующим папиллитом, спаечным процессом в подпеченочном пространстве, холепанкреатитом, билиарными гастродуоденальными язвами.

Диагностика

В ряде случаев диагностирование развивающегося постхолецистэктомического синдрома бывает затруднено сглаженной, слабо выраженной клинической картиной. Для получения полноценной медицинской помощи пациенту в послеоперационном периоде и в дальнейшей жизни без желчного пузыря необходимо внимательно относиться к сигналам своего организма и однозначно сообщать об имеющихся жалобах своему врачу. Необходимо помнить, что постхолецистэктомический синдром – это состояние, требующее выявления причин его возникновения и соответствующей этиологической терапии.

Для выявления состояний, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, назначают лабораторные исследования крови, чтобы обнаружить возможный воспалительный процесс, а также инструментальные методики, направленные на диагностирование патологий органов и систем, как непосредственно оказывающих влияние на работу билиарной системы, так и опосредованно действующих на общее состояние организма.

Спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ печени) максимально точно визуализирует состояние органов и сосудов брюшной полости, также информативной методикой является УЗИ брюшной полости. Эти методы могут выявить присутствие конкрементов в желчных протоках, послеоперационное воспаление желчных путей, поджелудочной железы.

При рентгенографии легких исключают заболевания легких и средостения (которые могут быть причиной болевого синдрома), рентген желудка с контрастным веществом может помочь выявить наличие язв и непроходимости в желудочно-кишечном тракте, рефлюкса.

Для исключения происхождения симптомов в результате иных заболеваний пищеварительного тракта, производят эндоскопическое исследование желудка (гастроскопия) и двенадцатиперстной кишки (фиброгастродуоденоскопия). Нарушения в циркуляции желчи выявляют с помощью радионуклеидного исследования – сцинтиграфии. При этом в организм вводится специфический маркер, который скапливается в желчи.

Одним из самых информативных методов, позволяющих изучить состояние протоков билиарной системы является РХПГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография). В ходе этого исследования выявляются нарушения тока желчи, отмечают состояние желчных путей, протоков, ампулы Фатерова сосочка, выявляют мелкие конкременты, отмечают скорость выделения желчи. Также можно произвести манометрию сфинктера Одди и общего желчного протока.

Во время проведения РХПГ возможно осуществить некоторые лечебные мероприятия: удалить имеющиеся в протоках камни, расширить просвет желчных путей в местах сужений, произвести сфинктеротомию при стойком спазме. Однако стоит помнить, что в некоторых случаях эндоскопия желчных протоков способствует возникновению панкреатита. Для исключения патологии сердца используют ЭКГ.

Лечение постхолецистэктомического синдрома

Методы лечения постхолецистэктомического синдрома напрямую зависят от причин его развития. В том случае, если данный синдром является следствием какой-либо патологии органов пищеварения, лечение осуществляют согласно рекомендациям по терапии данной патологии.

Лечение, как правило, включает в себя щадящую диету: соблюдение режима питания – еда небольшими порциями 5-7 раз в день, пониженное суточное содержание жиров (не более 60 грамм), исключение жареных, кислых продуктов, острой и пряной пищи, продуктов, обладающих желчегонной активностью, раздражающих слизистые оболочки элементов, алкоголя. При выраженном болевом синдроме для его купирования применяют дротаверин, мебеверин. Лекарственные средства назначаются гастроэнтерологом в соответствии с принципами медикаментозного лечения основной патологии.

Хирургические методы лечения направлены на дренирование и восстановление проходимости желчных протоков. Как правило, проводится эндоскопическая сфинктеропластика. При неэффективности производят диагностическую операцию для детального изучения брюшной полости на предмет вероятных причин развития синдрома.

Профилактика и прогноз

В качестве профилактики постхолецистэктомического синдрома можно отметить меры по своевременному выявлению различных сопутствующих заболеваний, могущих послужить причиной развития нарушений циркуляции желчи: полное и тщательное комплексное обследование печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, пищеварительного тракта, сосудистой системы брюшной полости при подготовке к операции.

Прогноз излечения от постхолецистэктомического синдрома связан с излечением от основного заболевания, послужившего причиной развития симптомокомплекса.

Источники

Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

K91.5 Постхолецистэктомический синдром, МКБ-10

Информация исключительно для работников здравоохранения.
Являетесь ли Вы специалистом здравоохранения?

Материалы сайта предназначены исключительно для медицинских и фармацевтических работников, носят справочно-информационный характер и не должны использоваться пациентами для принятия самостоятельного решения о применении лекарственных средств.

Официальный сайт системы справочников РЛС ® — энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента. Справочник лекарственных препаратов Rlsnet.ru предоставляет пользователям доступ к инструкциям, ценам и описаниям лекарственных средств, БАДов, медицинских изделий, медицинских приборов и других товаров. Фармакологический справочник включает информацию о составе и форме выпуска, фармакологическом действии, показаниях к применению, противопоказаниях, побочных действиях, взаимодействии лекарств, способе применения лекарственных препаратов, фармацевтических компаниях. Лекарственный справочник содержит цены на лекарства и товары фармацевтического рынка в Москве и других городах России.

Запрещена передача, копирование, распространение информации без разрешения администратора сайта, а также коммерческое использование материалов. При цитировании информационных материалов, опубликованных на страницах сайта www.rlsnet.ru, ссылка на источник информации обязательна.

Сетевое издание «Регистр лекарственных средств России РЛС» (доменное имя сайта: rlsnet.ru) зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор), регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации: серия Эл № ФС77-85156 от 25 апреля 2023 г.

"

Порок сердца: ювелирные операции за рубежом

Порок сердца – это патология сердечно-сосудистой системы, при которой наблюдается аномалия морфологического строения сердца или сосудов.

Существуют разные классификации данной патологии: по возрасту возникновения и причине развития, характеру структурных изменений, типу нарушения кровообращения и др.

По времени развития выделяют:

врожденные пороки сердца – формируются на этапе эмбрионального развития плода и могут проявляться дефектами клапанов, артерий, вен или стенок сердца приобретенные – выявляются во взрослом возрасте вследствие других заболеваний сердечно-сосудистой системы (инфаркта миокарда, ревматической болезни сердца, септического эндокардита, ишемической болезни сердца, травмы сердца и др.). Обычно проявляются нарушением функции сердечных клапанов.

Примеры врожденных пороков сердца:

Коарктация аорты Атриовентрикулярный канал Аортальный стеноз Дефект межпредсердной перегородки Дефект межжелудочковой перегородки Легочная атрезия Легочный стеноз Трикуспидальная атрезия Открытый артериальный проток Артериальный ствол Тетрада Фалло (сочетание 4 дефектов сердца)

Примеры приобретенных пороков сердца:

митральный стеноз митральная недостаточность стеноз аортального клапана недостаточность аортального клапана комбинированные дефекты клапанов

По количеству аномалий строения выделяют:

изолированные пороки – имеется одна аномалия сочетанные – две и более аномалии

По выраженности функциональных нарушений:

компенсированные – симптоматика проявляется слабо декомпенсированные – выраженные симптомы и нарушение кровообращения Распространенность

Согласно статистике врождённые пороки сердца являются довольно распространенным заболеванием. Их частота в РФ – 8 детей на 1000, или 1 на 125 новорожденных. В Европе этот показатель варьирует от 3 до 8 на 1000 детей. Наиболее высокая распространенность – в странах третьего мира, в Азии.

Приобретенные пороки сердца также встречаются относительно часто, составляя, по разным данным, от 20 до 25% всех органических заболеваний сердца во взрослом возрасте.

Причины

Причины врожденных сердечных пороков многообразны. Они могут быть частью генетической или наследственной патологии, например, синдрома Дауна, синдрома Марфана и синдрома Тернера. Помимо этих хромосомных аномалий существует еще около двадцать хромосомных заболеваний, нередко сопровождающихся врожденными аномалиями строения сердца.

Около 90% пороков сердца наследуется мультифакториально, т.е. является результатом сочетания наследственной предрасположенности и воздействия вредных средовых факторов (ионизирующее излучение, алкоголь, наркотики, вирусные и другие инфекции, прием беременной некоторых лекарственных препаратов).

В некоторых случаях этиология остается не ясна.

Причины приобретенных пороков – поражение структур сердца вследствие другого заболевания: ревматизм (почти 90% всех случаев приобретенных пороков), миокардит, атеросклероз, инфаркт миокарда и др.

Клиническая картина

Пороки сердца проявляются по-разному. Компенсированные формы протекают либо латентно, либо со слабовыраженными клиническими признаками. Декомпенсированные пороки имеют яркую симптоматику:

боли в груди и одышка во время физической активности и/или отдыха боль в подреберье, лопатках нарушения ритма сердца проблемы с артериальным давлением бледность или синюшность кожи слабость, быстрая утомляемость головокружения, обмороки отеки отставание в росте и развитии у детей склонность к частой инфекционной патологии

Без лечения порок сердца может привести к сердечной недостаточности, тромбоэмболии или даже внезапной остановке сердца. Кроме того, пороки могут мешать нормальной активности и полноценному образу жизни, приводить к инвалидизации. Чтобы снизить вероятность осложнений, важно своевременно выявить заболевание и начать правильное лечение. Зарубежные клиники известны своими высокопрофессиональными кардиологами и сердечно-сосудистыми хирургами, которые успешно диагностируют и лечат пороки сердца как у взрослых, так и детей.

Диагностика пороков сердца

Диагностика сердечных заболеваний начинается со сбора жалоб, осмотра, определения давления, прослушивания и простукивания границ сердца. Следующий этап – проведение лабораторных и инструментальных методов обследования. Иностранные доктора подходят к диагностике максимально комплексно и обычно назначают:

Клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи ЭКГ с нагрузкой и без Суточное мониторирование ЭКГ УЗИ сердца (эхокардиографию) МРТ или КТ сердца Коронарография – исследование сосудов сердца с помощью рентгеноконтрастного вещества Рентгенография грудной клетки Другие обследования по показаниям

Своевременная и грамотная диагностика способна предотвратить тяжелые осложнения болезни и спасти человеку жизнь. Однако даже при позднем обнаружении сердечно-сосудистой патологии вероятность избежать развития серьезных последствий также есть. Медицина за рубежом развивается семимильными шагами: разрабатываются новейшие технологии лечения пороков сердца (малоинвазивные эндоскопические операции, роботизированная хирургия, современная кардиотрансплантология, высокотехнологичные внутриутробные операции), создаются методики реабилитации после хирургических вмешательств на сердце.

Лечение пороков сердца

Выбор способа лечения патологии сердца индивидуален и зависит от возраста, вида порока, результатов обследования, наличия осложнений и других особенностей.

Лекарственную терапию назначают для коррекции артериальной гипертензии и аритмий (неправильного сердечного ритма), лечения сердечной недостаточности, борьбы с отеками и профилактики осложнений. В некоторых случаях врач может порекомендовать только динамическое наблюдение и регулярное прохождения обследования.

Полностью устранить структурную патологию сердца можно только с помощью хирургического вмешательства. Основными показаниями к сердечно-сосудистой хирургии являются:

выраженная сердечная недостаточность, которая рефрактерна к лекарственной терапии некомпенсированный артериовенозный сброс – обратный ток венозной крови по артериальному руслу сильное расширение камер сердца выраженное повышение давления в малом круге кровообращения и др.

Во время операции на средце сердечно-сосудистый или эндоваскулярный хирург восстанавливает нормальное анатомическое строение органа. В большинстве случаев успешное хирургическое вмешательство помогает полностью устранить патологические симптомы и значительно улучшить общее самочувствие пациента.

Современные методы лечения пороков сердца у взрослых и детей в зарубежных клиниках Эндоваскулярные операции

Эндоваскулярная хирургия – это малотравматичный способ проведения операций. При таком виде хирургии ликвидация анатомических аномалий сердца проводится через просвет сосудов, а не через разрез грудной стенки. В области крупного сосуда производится небольшой разрез и вводятся специальные инструменты. Манипуляции выполняются под ультразвуковым или рентген-контролем. Эндоваскулярные операции переносятся достаточно легко, период восстановления обычно значительно короче. К другим их преимуществам относят:

Низкую вероятность инфицирования Быстрое заживление разрезов Отсутствие больших шрамов и рубцов Сохранность тканей сердца Открытые операции

Зарубежные сердечно-сосудистые хирурги ювелирно выполняют и традиционные открытые вмешательства на грудной клетке с использованием аппарата искусственного кровообращения. Европейские клиники оснащены высокотехнологичными операционными и реанимационными отделениями, процент успешно выполненных операций в них очень высок. Обычно проведение открытых операций рекомендовано при:

Замене клапана Ушивании дефектов сердца Протезировании или реконструкции сосудов Робот-ассистированная хирургия

Зарубежные клиники оснащены новейшими роботизированными системами, например, da Vinci Surgical System или ZEUS Robotic Surgical System. Имеется множество преимуществ робот-ассистированной хирургии при операциях на сердце (особенно если они проводятся у детей):

Низкая травматичность вмешательства Трехмерная визуализация операционного поля Высокая точность манипуляции, вследствие чего минимизируется кровопотеря Недолгий период госпитализации Быстрая реабилитация Фетальная хирургия

При выявлении пороков развития сердца у плода в зарубежных клиниках в последнее время стало широко доступно проведение высокотехнологичных внутриутробных операций. Существует два главных способа хирургического доступа: открытый (разрез брюшной стенки и матки) и фетоскопический (при помощи эндоскопа). В иностранных клиниках предпочтение отдается именно фетоскопическому способу из-за его низкой травматичности и минимизации вероятности преждевременных родов и сильного физиологического стресса у беременной женщины и плода. Через сосуды пуповины в кровеносную систему ребенка вводят специализированную полую трубку, которая, минуя ряд сосудов, достигает его сердца. Далее через этот проводник вводят миниатюрные инструменты, с помощью которых выполняется операция и устраняется врожденный дефект развития сердца или сосудов.

Трансплантация сердца

Этот вариант редко применяется для лечения пороков сердца, учитывая возможности более простой и безопасной современной хирургии. Однако, если по каким-то причинам трансплантация показана, то иностранные клиники могут предоставить самых надежных хирургов-трансплантологов и самые современные высокотехнологичные операционные.

ТОП клиник для лечения порока сердца за рубежом Zulekha Hospital Dubai, Дубай, ОАЭ

Клиника Zulekha hospital Dubai относится к группе клиник Zulekha healthcare group. Больница предоставляет наилучшую кардиологическую помощь в ОАЭ с 2007 года, славится командой преданных своему делу международных экспертов, а также передовыми технологиями и оборудованием мирового класса.

Кардиологическое отделение клиники полностью оборудовано для неинвазивных и инвазивных исследований, таких как трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография и тестирование на беговой дорожке. Здесь располагается первоклассная лаборатория цифровой катетеризации сердца и регулярно проводятся диагностические и интервенционные процедуры. Наряду с рутинными диагностическими инвазивными процедурами, такими как ангиография и катетеризация, в центре проводится коронарная и периферическая ангиопластика, стентирование и баллонная вальвулопластика при всех поражениях клапанов сердца. Кардиохирурги владеют малоинвазивными техниками при лечении пороков сердца.

Кардиоцентр «Гелиос», Лейпциг, Германия

Кардиологическая клиника «Гелиос» располагается в университетском немецком городке Лейпциг. С момента своего основания и до настоящего момента Кардиологический центр занимает ведущие позиции в Германии и в Европе как в научной среде, так и в клинической медицине.

Спектр услуг клиники охватывает диагностику и лечение всех патологий сердца. В клинике применяют прежде всего комплексный и междисциплинарный подход к терапии, то есть лечением пациента занимается не один врач, а целая «сердечная команда» или Heart Team — кардиолог, сердечно-сосудистый хирург, специалист по нарушениям сердечного ритма, анестезиолог-реаниматолог и ординатор. Это способствует наивысшей степени безопасности и качества диагностики и лечения.

Врачи центра принимали и принимают активное участие в разработке многих инновационных методов лечения патологии сердца и сосудов, например: минимально инвазивной хирургии клапанов сердца, TAVI (транскатетерная имплантация аортального клапана), MitraClip (транскатетерная реконструкция митрального клапана), TriClip (транскатетерная реконструкция трикуспидального клапана), современных методов абляции сердца.

Клиника «МЕМОРИАЛ Шишли», Стамбул, Турция

Клиника «МЕМОРИАЛ Шишли» (Memorial hospital) – одна из самых крупных частных клиник Стамбула и всей Турции. Кардиологическое отделение клиники располагает новейшим оборудованием и хорошо развитой инфраструктурой. Таким образом, здесь достигнута возможность установления диагноза и проведения лечения болезней сердца всех групп пациентов: от новорожденных, родившихся в самой клинике до взрослых и пожилых пациентов.

В год здесь проводится около 1000 операций на сердце. В отделении фетальной кардиологии проводится диагностика и лечение болезней сердца плода ещё в утробе матери.

Отделение сердечно-сосудистой хирургии специализируется на операциях на митральном клапане и клапане аорты. Нарушения ритма, которые могут возникать во время операций на митральном клапане, исправляется особым методом – радиочастотной абляцией. Данный метод применяется лишь в немногих центрах по стране. При операциях на аортальных клапанах в первую очередь предпочитается эндоваскулярная хирургия с применением стента. Такие вмешательства проводятся совместно с отделением инвазивной радиологии клиники «МЕМОРИАЛ Шишли», команда которого считается самой опытной в Турции.

Отделение грудной и сердечно-сосудистой хирургии больницы использует инновационные методы в реанимационном уходе за пациентами. Видео и параметры больного, находящегося в реанимационном отделении, доктор видит из рабочего кабинета или даже из дома с помощью мобильного телефона или компьютера на специальном мониторе. Благодаря этому врач моментально получает информацию обо всех функциях организма пациента в реанимации. Данная система названа «Реанимация на ладони».

Организация лечения порока сердца в зарубежных клиниках

Поиск иностранного лечебного учреждения и зарубежного специалиста, которому можно доверять, а также самостоятельная организация поездки в чужую страну – весьма сложный и длительный процесс. Медицинский туроператор УЦМС «Лезар» может значительно облегчить задачу. Мы организуем поездки в иностранные клиники уже более 20 лет и знаем самые лучшие варианты для решения практически любых медицинских задач. Наши медицинские специалисты связываются с зарубежными клиниками напрямую, поэтому быстро получают всю необходимую информацию.

Если вам или вашему ребенку необходимо лечение порока сердца в зарубежной клинике, оставьте заявку по телефону или на сайте нашей компании.

"

Постхолецистэктомический синдром

Холецистэктомия (удаление желчного пузыря) - это самая частая операция из всех операций, которые проводятся на органах брюшной полости. Более половины пациентов после оперативного лечения отмечают хорошие результаты, а у приблизительно 20% остаются боли или различные нарушения пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта. Большинство таких жалоб относят к постхолецистэктомическому синдрому. Строго говоря, постхолецистэктомический синдром – это синдром функциональной перестройки работы желчевыделительной системы после оперативного вмешательства. Он включает нарушения моторики сфинктера Одди (мышечный жом выходного отверстия общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку) и нарушение двигательной функции самой двенадцатиперстной кишки. Чаще всего возникает нарушение тонуса сфинктера Одди по типу гипотонии или гипертонии. Однако, к постохолецистэктомическому синдрому относят и состояния, причины которых не были устранены во время операции. Это оставленные в протоках камни, стенозирующий папиллит или стеноз желчного протока, кисты желчных протоков и другие механические препятствия в желчных протоках, которые могли быть устранены во время операции, но по различным причинам остались незамеченными. Вследствие оперативного вмешательства могли произойти повреждения желчных путей, сужения и рубцовые изменения желчных протоков. Иногда встречается неполное удаление желчного пузыря или патологический процесс развивается в культе протока желчного пузыря. Причиной постхолецистэктомического синдрома могут стать заболевания желудочно-кишечного тракта, которые развились вследствие длительного существования желчнокаменной болезни или которые протекают дальше после оперативного лечения. Это хронический панкреатит, гепатит, холангит, дуоденит и гастрит. Считается, что наиболее частой причиной постхолецистэктомического синдрома бывают камни в желчных протоках. Камни могут быть незамеченными и оставленными в протоках во время операции или вновь образованными. Пациенты жалуются на боли в правом подреберье, которые носят приступообразный характер и сопровождаются или не сопровождаться желтухой. В период приступа может обнаруживаться потемнение мочи. При оставленных камнях первые признаки болезни появляются вскоре после оперативного лечения, а для вновь образованных камней требуется время. Стенозирующий папиллит – это сужение большого дуоденального сосочка (место впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку). Стеноз большого дуоденального сосочка развивается вследствие повреждения сосочка камнями, распространением на него воспалительных изменений желчных протоков. При сужении сосочка возникает нарушение оттока желчи, что проявляется зудом, желтухой, повышением температуры тела. У некоторых больных развивается хронический или острый панкреатит из-за нарушения оттока секрета поджелудочной железы. Стеноз общего желчного протока развивается чаще всего вследствие его повреждения во время оперативного вмешательства, иногда после извлечения камней из протоков при помощи эндоскопических методик. Пациенты со стенозами желчных протоков обычно предъявляют жалобы на боли, пожелтение кожных покровов. Часто у них развивается холангит (воспалительный процесс в желчных протоках). Кисты желчных протоков чаще представляют собой врожденное состояние. Причиной постхолецистэктомического синдрома может стать нарушение тонуса и двигательной функции двенадцатиперстной кишки или непроходимость двенадцатиперстной кишки. Наиболее неблагоприятным осложнением оперативного вмешательства считается холангит – воспалительный процесс в желчных протоках. Для его возникновения необходимо нарушение оттока желчи, причиной которого могут быть самые разнообразные причины и наличие инфекции. При остром холангите пациенты жалуются на озноб, повышение температуры тела, боли. При хроническом течении проявления болезни стертые: общая слабость, различные нарушения пищеварения, длительное небольшое повышение температуры тела. Достаточно часто у пациентов перенесших холецистэктомию встречается хронический панкреатит. Его возникновение обычно связано с нарушением оттока секрета поджелудочной железы. Пацинтов беспокоят боли в верхней части живота, которые имеют опоясывающий характер, тошнота, иногда рвота, нарушения пищеварения.

Лечение холецистэктомического синдрома Прежде всего пациентам рекомендуется диета. Рекомендуется ограничение животных жиров, продуктов с высоким содержанием холестерина, легкоусвояемых углеводов, острых, кислых, жареных блюд. Диетические ограничения начинаются сразу же после операции. Употреляются протертые супы, кисели, нежирные бульоны. Затем к меню присоединяют овощные пюре, каши на воде, паровые котлеты, нежирную рыбу. В дальнейшем в питании пациента должно содержаться нормальное количество белка, сниженное количество жиров и углеводов. Медикаментозное лечение постхолецистэктомического синдрома зависит от жалоб и клинических проявлений заболевания. Назначаются спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин), препараты, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта (реглан, церукал, бимарал, сульпирид, галстена).

У пациентов с хроническим гепатитом используют гепатопротекторы, а для улучшения оттока желчи иногда назначается урсофальк или гепатофальк планта. Для улучшения процессов пищеварения, компенсации поступления в желудочно-кишечный тракт меньшего количества менее концентрированной желчи, применяются аллохол, холензим, мезим.

При наличии хронического панкреатита пациентам необходим прием ферментных препаратов: фестал, дигестал, панкреатин. Для нормализации микрофлоры в кишечнике применяются бификол, ленекс, бактисубтил. Иногда приходится применять эндоскопическое рассечение сфинктера Одди (эндоскопическая сфинктеротомия).

Назначается физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение.

"

ПХЭС: к чему быть готовым после удаления желчного пузыря?

Постхолецистэктомический синдром - это собирательное название комплекса симптомов, которые проявляются после операций на желчные протоки или удаления желчного пузыря.

Содержание

Симптомы постхолецистэктомического синдрома Причины развития постхолецистэктомического синдрома Диагностика постхолицистэктомического синдрома Лечение постхолицистэктомического синдрома Применение ферментных препаратов при постхолицистэктомическом синдроме

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – явление не самое распространённое в гастроэнтерологии. Принято считать, что ПХЭС относится к группе заболеваний желчного пузыря. В действительности это даже не болезнь, а собирательное название комплекса симптомов, которые проявляются сразу или вскоре после операций на желчные протоки или удаления (резекции) желчного пузыря.

До сих пор как терапевты, так и хирурги затрудняются четко определить причины развития данного синдрома. Сам термин ПХЭС медики склонны использовать лишь для постановки предварительного диагноза у прооперированных пациентов 1 .

Симптомы постхолецистэктомического синдрома

По своей сути ПХЭС является следствием операции по резекции (удалению) желчного пузыря. Это значит, что после резекции у пациента могут проявиться неприятные симптомы, такие, как 2 :

диспепсия или нарушение нормальной деятельности желудка, проявляющееся в виде горечи во рту, тошноты, вздутия живота и расстройства кишечника, боль в правом подреберье с переходом в правую ключицу или плечо. Интенсивность боли может быть разной, от невыраженной ноющей до острой жгучей, общая слабость, бледность кожи (появляется на фоне плохого всасывания пищи и развивающегося витаминного дефицита).

При ПХЭС возможны и другие симптомы, обусловленные обострившимися болезнями:

обострение холангита – воспаления желчных протоков – выражается в длительно сохраняющейся температуре в пределах 37,1—38,0 °C, Холестаз (застой желчи в ткани печени) может давать выраженную желтуху 2 . Причины развития постхолецистэктомического синдрома

Причины постхолицистэктомического синдрома и его развития зачастую связаны с нарушением нормального функционирования сфинктера Одди (круговой мышцы). Сфинктер Одди – это гладкая мышца, которая находится в нижней части 12-перстной кишки и отвечает за регуляцию поставки желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку 3 .

Если учесть, что от ПХЭС страдают чаще всего пациенты, прошедшие операцию по удалению желчного пузыря 4 , то механизм появления этого синдрома можно объяснить следующим образом: после операции сфинктер, в нормальном состоянии раскрывающийся при наполненности желчного пузыря, не получает сигнала о наполнении, в результате чего почти постоянно находится в напряжении, из-за отсутствия пузыря желчь поступает в 12-перстную кишку в разведенном состоянии, что увеличивает давление внутри стенок кишки. Кроме того, желчь сама по себе обладает бактерицидным действием и изменение её состава может привести к инфицированию кишечника 5 . Диагностика постхолицистэктомического синдрома

Сложности в точном определении причин, приведших к развитию ПХЭС, и размытость самого определения синдрома требуют тщательного обследования пациента. Чтобы правильно выбрать лечение, необходимо четко установить, что привело к появлению ПХЭС.

Вот почему эффективная диагностика постхолицистэктомического синдрома включает сразу несколько методов:

сбор данных анамнеза – врач внимательно изучает старые медицинские заключения и записи, уделяя пристальное внимание дооперационной диагностике и протоколу проведенной операции, клинический осмотр пациента, лабораторные исследования - клинический и биохимический анализ крови, анализ кала на простейших и яйца глист, общий анализ мочи, ультразвуковое исследование, эндоскопию желчных протоков, магнитно-резонансная томография или компьютерная томография брюшной полости 6 . Лечение постхолицистэктомического синдрома

Так как ПХЭС – это не самостоятельное заболевание, лечение синдрома всегда определяется его причинами. Не зная, как правильно лечить постхолицистэктомический синдром, можно лишь усугубить состояние и усилить неприятную симптоматику.

Принципы лечения ПХЭС включают два ключевых момента:

сбор данных анамнеза – врач внимательно изучает старые медицинские заключения и записи, уделяя пристальное внимание дооперационной диагностике и протоколу проведенной операции, устранение причин синдрома, профилактику и лечение предполагаемых осложнений.

Лечение в основном строится на:

диетотерапии, медикаментозном лечении, хирургии (по показаниям) 7 .

Вместе с комплексным лечением эти меры могут уменьшить выраженность симптомов ПХЭС 8 .

Применение ферментных препаратов при постхолицистэктомическом синдроме

В некоторых случаях ПХЭС может сопровождаться нарушениями со стороны пищеварительной системы. Это связано с тем, что сигналом для выработки желчи и панкреатических ферментов становится приём пищи. Если сигнал не поступает или поступает с перебоями, последующие события также нарушаются. В результате пища не обрабатывает должным образом, и организм недополучает полезные вещества. Это может сказываться на общем состоянии организма и проявляться тяжестью после еды, дискомфортом, вздутием или диареей.

Для поддержания пищеварения разработаны ферментные препараты, они доставляют ферменты извне, чтобы компенсировать их нехватку в организме. Флагманом среди таких препаратов является Креон ® .

Препарат выпускается в форме капсул, содержащих сотни мельчайших частиц под названием Креон минимикросферы ®12 . Они не превышают по размеру признанной границы в 2-х мм 9,10,12 . Маленький размер частиц позволяет препарату Креон ® воссоздавать процесс пищеварения, каким он был задуман в организме, и тем самым справляться с неприятными симптомами. Минимальной стартовой дозировкой считается 25 000 единиц 10 .

Важным этапом лечения ПХЭС является ферментотерапия, т.к. во многих случаях ПХЭС имеет место нарушение функции поджелудочной железы и возникновение ферментной . Из-за этого возникают проблемы с пищеварением, проявляющиеся в виде неприятных симптомов, таких как боль в животе, тяжесть в желудке, метеоризм и диарея. Кроме того, нехватка ферментов сказывается на качественном усваивании питательных веществ: организм не получает необходимые витамины и минералы.

Креон ® - современный ферментный препарат, который восполняет дефицит собственных ферментов, способствуя лучшему усваиванию пищи и улучшению пищеварения. Подробнее о препарате можно узнать здесь.

Используемая литература читайте также Креон ® или другие капсулы? Преимущества Креон ® Креон ® для детей Креон ® или проверенная таблетка? ВАМ МОЖЕТ БЫТЬ ИНТЕРЕСНО Что считать перееданием? Чувство тяжести в животе слева: в чем может быть причина? Чувство переполненного желудка

Статья написана при участии экспертов Abbott

Креон ® 10000 Креон ® 25000 Креон ® для детей Инструкция Где купить Креон ® Преимущества Креон ® Как работает пищеварение Правильное питание Вопрос-ответ Политика по персональным данным Условия он-лайн использования Обратная связь

© 2023 ООО "Эбботт Лэбораториз", 125171 г. Москва, Ленинградское шоссе, дом 16А, строение 1, бизнес-центр «Метрополис», 6 этаж

18+ Информация, представленная на сайте, предназначена для просмотра только совершеннолетними лицами.

Материал разработан при поддержке компании ООО "Эбботт Лэбораториз" в целях повышения осведомлённости пациентов о состоянии здоровья. Информация в материале не заменяет консультации специалиста здравоохранения. Обратитесь к лечащему врачу.

При использовании интернет-ресурса https://kreon.ru в порядке ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – ФЗ «О персональных данных») пользователь сайта https://kreon.ru даёт согласие ООО "Эбботт Лэбораториз" на автоматизированную обработку в т.ч., но, не ограничиваясь на передачу в сторонние сервисы анализа посетителей Yandex.Metrika, Yandex Webmaster обработку данных о посетителе (а именно, cookies, IP-адрес, URL страницы, заголовок и реферер страницы, предполагаемое географическое положение, часовой пояс, возраст, пол, версия и язык браузера, разрешение дисплея, версия операционной системы и вспомогательного программного обеспечения, учет взаимодействия с сайтом, модель устройства, поисковые системы, глубину просмотра, список скачанных файлов, интересы посетителя, список посещённых страниц и проведённое время на сайте).

Использование файлов cookie

Мы используем файлы cookie, чтобы улучшить работу сайта, а также Ваш опыт взаимодействия с ним. Продолжая работать с сайтом, Вы даете согласие на использование файлов cookie, а также обработку персональных данных. Подробнее: Политика по персональным данным и Условия онлайн использования

"

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС)

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – это патология, связанная с расстройством функции сфинктера Одди, которая является последствием удаления желчного пузыря.

Боли после иссечения желчного пузыря мучают приблизительно 30% людей, подвергнувшихся этой операции.

ПХЭС также характеризуется и прочими функциональными патологиями:

дуоденостазом (непроходимость 12-перстной кишки) билиарной дисфункцией синдромом избыточного бактериального роста (СИБР) нарушениями кишечных функций дуоденогастральным рефлюксом (заброс содердимого 12-перстной кишки в желудок). Формы ПХЭС

Данное заболевание может протекать в следующих формах:

спастическая форма ПХЭС ПХЭС с дисфункцией сфинктера Одди при расстройстве переваривания жиров и билиарной дисфункции ПХЭС при СИБР, задержке желчи в желчных путях и дуоденальной гипертензии при нарушении функции сфинктера Одди ПХЭС с расстройством функции и спазмом сфинктера Одди при нарушенном переваривании жиров, билиарной дисфункции и кишечной гипертензии ПХЭС с расстройством функции и спазмом сфинктера Одди при нарушенном переваривании жиров, билиарной дисфункции и кишечной гипертензии с рефлюксным гастритом и дуоденожелудочным рефлюксом.

Нарушение функции сфинктера Одди является фактором, сопутствующим развитию ПХЭС, а все остальные факторы ─ разрешающими.

Симптомы ПХЭС

Симптомы данного заболевания проявляются в зависимости от их типа.

Признак ПХЭС билиарного типа:

после удаления желчного пузыря болит правый бок.

Симптомы ПХЭС панкреатического типа:

болевые ощущения в области эпигастрии боли, локализованные выше пупка опоясывающая боль горький привкус во рту легкая тошнота. Диагностика ПХЭС

Для диагностики ПХЭС у нас применяется следующий спектр методик:

гастродуоденоскопия с обследованием фатерова сосочка УЗИ брюшной полости УЗ-диагностика сфинктера Одди и холедоха водородный дыхательный тест холесцинтиграфия.

Глубину необходимого обследования определяет врач-гастроэнтеролог.

Лечение ПХЭС

Лечение этой патологии начинается, когда подтвержден диагноз "ПХЭС". Для проведения эффективного лечения важно также выяснить механизм развития ПХЭС. Наши врачи проводят лечение данного синдрома поэтапно:

Диета

Диета является важной частью терапии. В процессе лечения назначаются различные виды диет в зависимости от сроков:

ранний послеоперационный период: прием пиши 6 раз в день (дробно) с ограниченным потреблением жиров, присутствием достаточного количества клетчатки в пище, употреблением термически обработанных фруктов и овощей период восстановления функций: дробное питание со снятием некоторых запретов период не восстановленной билиарной дисфункции и расстройства переваривания липидов: возвращение жиров в пищу с компенсированием ферментов и желчных кислот. Лекарства

Лекарства назначаются в зависимости от вида ПХЭС и присутствующей симптоматики. Терапия может проводиться следующими группами медикаментов:

спазмалитиками регуляторами моторики антибиотиками желчными кислотами ферментами.

Интенсивность и длительность проведения медикаментозной терапии определяется врачом индивидуально для каждого больного.

Операция

Если проводимое консервативное лечение не приносит пациенту облегчения, может быть проведена хирургическая операция (папиллосфинктеротомия).

Прогноз при ПХЭС

Прогноз постхолецистэктомического синдрома зависит от причины его развития. ПХЭС отличается частым рецидивированием, и пациенту рекомендовано оставаться под наблюдением врача-гастроэнтеролога.

Профилактика и рекомендации

Специальных профилактических мер, которые помогают понизить вероятность развития постхолецистэктомического синдрома, на данный момент не существует.

Облегчить болевой синдром и предотвратить частые рецидивы ПХЭС позволит регулярное питание и своевременные посещения врача-гастроэнтеролога.

Врачи, лечащие заболевание

Зиновьева Евгения Николаевна Главный врач, гастроэнтеролог, гепатолог, к.м.н., доцент

Прашнова Мария Константиновна Врач гастроэнтеролог, гепатолог, к.м.н.

Варламова Наталья Николаевна Врач ультразвуковой диагностики Записаться на прием Клинические случаи Лишний вес и камни в желчном пузыре

Пациентка Т., 42 года, обратилась в гастро-гепатоцентр ЭКСПЕРТ к врачу гастроэнтерологу с жалобами на снижение аппетита, тошноту, горечь во рту, тяжесть и боль в правом подреберье после еды. Из опроса пациентки врач выяснил, что после родов 15 лет назад она прибавила в массе тела 23 кг, питается нерегулярно, любит сладкое и жирное. В течение 3-х лет последних лет принимает гормональные контрацептивы. Из анамнеза жизни удалось выяснить, что мама и бабушка пациентки страдают желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Обе были прооперированы — удалён желчный пузырь.

Расстройство сфинктера Одди

Пациентка Ш., 56 лет, обратилась в гастро-гепатоцентр ЭКСПЕРТ с жалобами на тянущие боли в правом после еды, горечь во рту. За 7 лет до обращение ей в плановом порядке удалили желчный пузырь по поводу желчнокаменной болезни. После операции пациентка соблюдала диету и не испытывала никаких беспокойств. Однако последние 3 года диету не соблюдает, прибавила 6 кг. В течение последнего года стала отмечать указанные симптомы, почему и решила вновь обратиться к врачу.

Поджелудочная или сфинктер Одди?

Пациент П., 48 лет обратился в гастро-гепатоцентр ЭКСПЕРТ с жалобами на опоясывающие боли после еды, подташнивание. Три года назад ему удалили желчный пузырь из-за желчнокаменной болезни. Пациент старался соблюдать диету с незначительными погрешностями, алкоголем не злоупотреблял. При обращении в местную поликлинику его симптомы врач оценил как хронический панкреатит и назначил курс ферментных препаратов поджелудочной железы. Значимого эффекта это не принесло, в связи с чем пациент обратился к гастроэнтерологу центра ЭКСПЕРТ.

"

Постковидный синдром. Возможности амбулаторного звена

Постковидный синдром – актуальная тема настоящего времени. Распространенность этого явления несомненна – как и его недостаточная изученность. Врачи МЕДСИ активно вовлечены в изучение постковидного синдрома наряду с ведущими международными исследователями. Теоретические знания находят свое отражение в повседневной практике работы с пациентами.

В ходе Юбилейной конференции МЕДСИ, посвященной 25-летию КДЦ МЕДСИ на Белорусской, доклад на тему «Постковидный синдром. Возможности амбулаторного звена» представила Мария Михайловна Петина, руководитель Центра диагностики нарушений у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, и профилактики тяжелых осложнений в случае инфицирования, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача КДЦ МЕДСИ на Белорусской, секретарь Ученого Совета ГК МЕДСИ.

Еще задолго до начала пандемии, 5 февраля 2020 г., академик РАН, вице-президент ЮНЕСКО, член Ученого Совета МЕДСИ Чучалин Александр Григорьевич выступил с докладом «Пневмония. Актуальные проблемы современной медицины» на заседании Ученого Совета и впервые рассказал о коронавирусной инфекции, ее основных симптомах и опыте китайских врачей в борьбе с ней. 28 февраля 2020 г. новые факты о неизвестной ранее инфекции сообщила в своем докладе «Новая коронавирусная инфекция COVID-19» д.м.н., профессор, главный инфекционист МЕДСИ, один из ведущих российских экспертов в этом направлении Шестакова Ирина Викторовна.

Как только в России были отмечены первые случаи заболевания, в начале марта 2020 г. в КДЦ на Белорусской был создан оперативный штаб по противодействию новой коронавирусной инфекции, мерам профилактики, диагностики и лечения, защите персонала. Штаб возглавила профессор И.В.Шестакова.

В КДЦ на Белорусской был открыт инфекционный бокс с отдельным входом для больных с температурой и с признаками ОРВИ, разработана безопасная маршрутизация пациентов с подозрением на коронавирусную пневмонию. В КДЦ МЕДСИ на Белорусской впервые в Группе компаний стали использоваться тесты на антитела к COVID-19, имеющие 100% специфичность.

20 июля 2020 г. под руководством профессора Коновалова в Клинико-диагностическом центре МЕДСИ на Белорусской был открыт Центр диагностики нарушений у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, и профилактики тяжелых осложнений в случае инфицирования. В создании Центра приняли участие видные российские ученые, научные деятели. Пациенты Центра, перенесшие коронавирус, могут получить здесь профильную помощь высококвалифицированных специалистов и пройти клиническую реабилитацию после перенесенного заболевания. Среди задач Центра — оказание высококвалифицированной консультативной, диагностической и лечебной помощи лицам, нуждающимся в выявлении нарушений после инфицирования COVID-19, уточнении диагноза, лечении, реабилитации и профилактике тяжелых осложнений в случае инфицирования.

Система маршрутизации, разработанная в отделении экспресс-диагностики, позволяет максимально эффективно и рационально использовать время пациента и медицинского персонала. На Ученом Совете в июле 2020 года были утверждены программы по лечению и клинической реабилитации пациентов, перенесших COVID. Особое внимание уделяется пациентам с гиперферритинемией, низким уровнем витаминов – в таких случаях им в профилактических целях назначается лаеннекотерапия, эффективная в снижении уровня ферритина в крови, повышение которого сопряжено с повышением риска коронавирусной инфекции.

Впервые о постковидном синдроме (ПС) заговорили в июне 2020 года, когда было обнаружено, что пациенты после коронавирусной инфекции долгое время могут страдать от различных симптомов. Симптомы могут присутствовать даже у тех, кто перенес COVID-19 в легкой форме. По статистике, почти у 70% людей через 3-6 месяцев после заражения SARS-CoV-2 наблюдалось поражение одного или нескольких органов, которое нельзя объяснить альтернативными диагнозами (A. Dennis, M. Wamil, S. Kapuretal).

К наиболее частым проявлениям постковидного синдрома относятся утомляемость, одышка, потеря волос, тревога, депрессия, бессонница. Специалисты КДЦ МЕДСИ на Белорусской провели собственное исследование и определили распространенность тех или иных признаков постковидного синдрома у 198 пациентов. «В числе самых распространенных симптомов мы отметили тревогу, выпадение волос, снижение памяти, слабость и бессонницу. Реже встречались диарея, нарушение зрения, колебания артериального давления, приступы тахикардии, боли и заложенность в груди, чувство нехватки воздуха, ночная потливость, повышение температуры и другие признаки», - поделилась доктор Петина.

Симптомы постковидного синдрома могут появляться во время заболевания или после выздоровления и длятся более 12 недель. У 42% пациентов с постковидным синдромом обнаруживалось 10 или более симптомов, что говорит о системном характере проблемы. Особенно высок риск ПС у пациентов с хроническими заболеваниями и сахарным диабетом.

В ходе доклада Мария Михайловна сообщила о конкретных мерах, предпринятых специалистами МЕДСИ в направлении борьбы с постковидного синдрома. Для своевременного выявления постковидного синдрома создана уникальная программы Check-up, предназначенная для людей, перенесших COVID-19. Весь необходимый объем исследований занимает 2-3 часа и содержит комплекс лабораторной, инструментальной и функциональной диагностики, а также консультации специалистов. В рамках обследования врачи подробно оценивают жалобы, анализируют факторы риска и состояние органов. Прогнозируется дальнейшее развитие ситуации и осложнения, выстраивается индивидуальный план дообследования, лечения и профилактики. «Пациенты, перенесшие коронавирусную инфекцию COVID-19, нуждаются в последующей клинической реабилитации для ускоренного восстановления, профилактики постковидного синдрома и его устранения», - подчеркнула спикер.

Также докладчик уделила внимание вопросам лечения коронавирусной инфекции и профилактики постковидного синдрома. Были приведены результаты исследований, которые показали перспективы применения полипептидных препаратов в купировании затяжных форм COVID-19, устранении гиперферритинемии и предупреждении «цитокинового шторма». Обоснована эффективность и безопасность полипептидного препарата Лаеннек. Представлены результаты локального исследования на 174 пациентах, получавших препарат после болезни. Препарат способствовал уменьшению уровней ферритина, С-реактивного белка и печеночных ферментов, устранению общей слабости, прекращению выпадения волос, быстрому исчезновению признаков астении.

При COVID-19, помимо прочего, развивается эндотелиальная дисфункция. Наряду с системным расстройством микроциркуляции это может играть весомую роль в развитии последствий коронавирусной инфекции, включая постковидный синдром. Это подчеркивает важность применения методов лечения, направленных на стабилизацию эндотелия.

В заключение доклада руководитель Центра представила преимущества применения экстракорпоральных методов лечения, таких как каскадная плазмофильтрация, иммуносорбция, реоферез (HELP) и плазмаферез – в лечении пациентов с постковидным синдромом.

"

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему: Диагностика и лечение дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии

Поленов Алексей Михайлович ООЗОЬэ*^ а

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Поленов Алексей Михайлович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова.

доктор медицинских наук,

профессор Александр Павлович Погромов

доктор медицинских наук,

профессор Валерий Михайлович Махов

доктор медицинских наук,

профессор Реонольд Минович Филимонов

Центральный Научно-исследовательский Институт Гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы

на заседании Диссертационного совета Д.208.040.10 Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Государственной Центральной Научной Медицинской библиотеке (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Защита диссертации состоится

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор

Светлана Ильинична Эрдес

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Среди хронических заболеваний органов пищеварения желчно-каменная болезнь является одним из самых распространенных страданий и частота ее неуклонно растет. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в настоящее время в мире ЖКБ страдает около 20% женщин и 10% мужчин. Результаты исследований свидетельствуют, что в России число больных ЖКБ за последние 10 лет увеличилось в 2 раза и составляет, в зависимости от региона, от 5% до 20% взрослого населения (Бурков С.Г., 2004, Ветшев П.С., 2005, Дадвани С.А. и соавт., 2000).

В нашей стране ежегодно выполняется более 100 тыс. холецистэктомий, уступая в числе только грыжесечениям и аппендэктомиям. У 5- 40% больных после холецистэктомии появляется вновь болевой абдоминальный синдром, диспепсия, желтуха, что и привело к понятию «постхолецистэктомического синдрома» (Бурков С.Г. , 2004, Дадвани С.А. и соавт., 2000, Ильченко A.A., 2004, МакНелли П.Р., 2001, Yamada Т. и соавт., 1998), который прочно утвердился в соответствующей литературе (МКБ 10, К 91.5).

Определенная группа исследователей трактует этот термин чрезвычайно широко, и называют постхолецистэктомическим синдромом любые патологические состояния, остающиеся или появившиеся после ХЭ (Горбунов О.М. и соавт., 1996, Григорьев П.Я. и соавт., 1993). Некоторые авторы строго очерчивают рамки «ПХЭС» холедохолитиазом, опухолями и стриктурами билиарного тракта, «избыточной» культей пузырного протока и дисфункцией сфинктера Одди (Суздальцев И.В. и соавт., 2003, Peterli R. И соавт., 1998, Rhee J.Y. и соавт., 2003, Thomson A.B. и соавт, 2000, Yamada Т. и соавт., 1998). Третьи полагают, что «ПХЭС» как болезни не существует и сам термин не отражает причин возникновения и сущности различных патологических процессов, наблюдаемых у больных после ХЭ (Дадвани С.А. и соавт., 2000, Иванченкова P.A., 1986, 1998).

Не случайно Римские критерии II 1999 года и Римские критерии III 2006 года строго ограничивают рамки «ПХЭС» дисфункцией сфинктера Одди, возникшей после холециетэктомии.

Постхолецистэктомическая ДСО, которая относится к категории трудных диагнозов, представляет особый интерес. Данные о частоте ее встречаемости после ХЭ весьма противоречивы: от 10-20% до 40%. В некоторых работах утверждается, что частота ее после ХЭ достигает 60% (Bistritz L. и соавт., 2006, Drossman D.A. и соавт, 1993, Eversman D. и соавт., 1999, Sand J. и соавт., 1993, Yamada Т. и соавт., 1998).

Проведенный анализ литературных источников показывает, что столь значимые различия в оценке частоты ДСО после ХЭ обусловлены использованием небольшого числа методов, к тому же не обладающих высокой разрешающей способностью. Поэтому представляется актуальным дальнейшее изучение ДСО в структуре заболеваемости после ХЭ с использованием комплексного современного обследования, включающего наряду с клиническим анализом и биохимическими тестами, трансабдоминалыгое ультразвуковое исследование, нагрузочные ультразвуковые пробы, количественную гепатобилисцинтиграфию, спиральную компьютерную томографию, эндоскопическую ретроградную

Дополнительным основанием к изучению этой проблемы является отсутствие четко разработанных критериев лечения постхолецистэктомической дисфункции сфинктера Одди.

Определить место ДСО в структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта после ХЭ, выявить особенности ее клинического течения, оптимальные методы диагностики и разработать подходы к дифференцированному лечению.

1. С помощью современных инвазивных и неинвазивных методов исследования выяснить структуру заболеваемости желудочно-кишечного тракта после холецистэктомии, определить место дисфункции сфинктера Одди в этой структуре.

2. Изучить клинико-биохимические особенности постхолецистэктомичекой дисфункции сфинктера Одди.

3. Определить диагностическую значимость различных методов в диагностике дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии.

4. Разработать алгоритм обследования больных с предполагаемой постхолецистэктомической дисфункцией сфинктера Одди.

5. Изучить эффективность применения препарата гимекромон (одестон, «РаЫашсе Ро1Га», Республика Польша) в лечении постхолецистэктомической дисфункции сфинктера Одди.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Структура выявленных заболеваний у больных после холецистэктомии позволяет считать нецелесообразным использовать диагноз «постхолецистэктомический синдром».

2. Наиболее частой патологией после холецистэктомии в терапевтическом стационаре является дисфункция сфинктера Одди с особенностью клинического проявления в виде различных типов болевого синдрома, которые в большинстве случаев не сопровождаются изменениями маркеров печеночного и панкреато-билиарного профилей, желтухой и интоксикацией.

3. Определяющими методами диагностики дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии являются: динамическая количественная гепатобилисцинтиграфия и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

4. Одним из препаратов выбора для лечения постхолецистэктомической дисфункции сфинктера Одди является гимекромон, приводящий у большинства больных не только к исчезновению болевого синдрома, но и к улучшению показателей динамической количественной

1. Впервые показано, что существующие классификации дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии полностью не отражают многообразие проявлений заболевания.

2. Впервые показано, что наибольшую диагностическую значимость среди методов, применяемых для выявления дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии при самых разнообразных вариантах ее клинического течения являются: динамическая количественная гепатобилисцинтиграфия в сочетании эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией.

3. Впервые показано, что для диагностики постхолецистэктомической дисфункции сфинктера Одди ультразвуковые «нагрузочные» пробы (с нитроглицерином и жирным завтраком) малоинформативные и малозначимы.

4. Впервые в качестве контроля за эффективностью лечения при дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии использована количественная гепатобилисцинтиграфия.

1. Наиболее информативным для диагностики ДСО после ХЭ является сочетанное применение динамической количественной ГБСГ и ЭРПХГ.

2. Разработанный алгоритм позволяет оптимизировать обследование больных предполагаемой ДСО после ХЭ.

3. Одним из препаратов выбора для лечения ДСО после холецистэктомии, является гимекромон.

4. Результаты работы могут быть использованы в практической деятельности и учебно-педагогическом процессе.

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (ММА им И.М.Сеченова, январь 2004 г.), на научной конференции, посвященной 105-й годовщине со дня рождения A.JI. Мясникова (ММА им. И.М. Сеченова, октябрь 2004 г.), на V съезде Научного общества Гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии (Москва, февраль 2005 г.), на научной конференции кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета Московской Медицинской Академия им. И.М. Сеченова (январь 2006 г.).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ в российских изданиях.

Внедрение результатов в практику.

Результаты работы используются при обследовании и лечении больных с постхолецистэктомической дисфункцией сфинктера Одди в клинике Госпитальной терапии Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова. Результаты работы используются в лекционных материалах и на семинарских занятиях на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова.

Объем н структура работы.

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 54 таблицами, 3 рисунками, 1 диаграммой и 7 выписками из историй болезни. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, главы, посвященной результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 187 источников (77 отечественных и 110 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В исследование было включено 100 больных после ХЭ, направленных в клинику с диагнозом «постхолецистэктомический синдром» в возрасте от 31 года до 69 лет, средний возраст 55,9+ 2,0 лет, женщин- 80 (80%), мужчин- 20 (20%).

Критериями исключения больных из исследования были: проведенная ранее папиллосфинктеротомия и операции на холедохе, хроническое вирусное поражение печени, злоупотребление алкоголем, тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы, анемии и злокачественные новообразования.

Сроки наличия ЖКБ до оперативного вмешательства среди обследованных больных составили 1,9+ 1,6 года (минимум- 2 месяца, максимум- 7 лет).

Характер выполнявшихся оперативных вмешательств был следующим: 47 операций (47%) составили лапаротомические ХЭ, 49 (49%) - эндоскопические ХЭ и всего в 4 случаях (4%) выполнялись ХЭ из мини-лапаротомического доступа.

Из анализа медицинской документации до оперативного лечения следовало, что у 38 больных из 100 обследованных (38%) помимо ЖКБ были выявлены разнообразные сопутствующие заболевания ЖКТ: хронический рецидивирующий панкреатит, спастическая дискинезия толстой кишки, эрозивный гастродуоденит, язвенная болезнь 12-и перстной кишки, ГЭРБ. У 62 больных (62%) сопутствующая патология органов пищеварения отсутствовала.

После ХЭ в сроки 2,7± 2,0 лет (минимально- 6 месяцев, максимально- 8 лет) у 19 (19%) больных оставалась клиническая симптоматика такая же, как после проведенной операции, а у подавляющего большинства больных - 81 (81%) - появились новые жалобы, несвойственные им до оперативного вмешательства. При этом основным клиническим синдромом являлась боль.

В соответствии с целями исследования были выявлены следующие типы болевого синдрома: у 27 больных (27%) отмечались боли с локализацией в правом подреберье, которые очень напоминали таковые до удаления желчного пузыря (иногда были неотличимы), эти боли мы обозначили как условно «билиарный» тип болевого синдрома. 16 пациентов (16%) отмечали боли с локализацией в мезогастрии и левом подреберье, которые принимали характер «опоясывающих», с иррадиацией в спину, с облегчением в положении лежа на боку. Такие боли мы обозначили как условно «панкреатический» тип болевого синдрома. У 20 больных (20%) возникали боли, которые повторяли черты вышеприведенных (условно- «смешанный» тип болевого синдрома). У 18 больных (18%) боли локализовались в эпигастрии, возникали натощак или ночью (условно- «язвенно-подобный» тип болей). У 19 больных (19%) боли в животе отличались неопределенностью возникновения, локализовались часто по ходу толстой кишки или отдельных ее частей (восходящая, нисходящая ободочная кишки). Анализ болевого синдрома у этих пациентов не позволял отнести его к вышеперечисленным вариантам, поэтому мы обозначили его условно как «трудно классифицируемый» болевой синдром.

На момент обследования, помимо болевого синдрома, у больных после ХЭ выявлялся ряд других симптомов: симптомы желудочной диспепсии, которые отмечены у 25 больных, симптомы ГЭРБ- в 4 случаях. В общем, эти симптомы наблюдались у 29 (29%) обследованных больных. У 3 (3%) больных болевому синдрому сопутствовала преходящая желтуха. У 25 больных отмечено сочетание болевого синдрома с нарушениями дефекации- хроническими запорами и хронической диареей. Таким образом, у значительной части больных после ХЭ- 57 (57%)-

появлялись симптомы желудочной диспепсии и ГЭРБ, нарушения дефекации и изредка- преходящая желтуха.

В проведенных лабораторных исследованиях у больных после ХЭ отклонения от нормы отмечены только в сывороточных биохимических тестах печеночного и панкреатического профиля. Биохимические изменения выявлены у 28 (28%) больных, повышение активности маркеров панкреатического и печеночного профиля превышала нормальные значения в 1,5 и более раз. Выявленные изменения в большинстве случаев не сочетались у одного и того же больного: изолированное повышение активности сывороточной амилазы отмечено в 17 случаях, в 5 случаях- изолированное повышение активности Г-ГТ и в 3 - изолированное повышение активности трансаминаз. Лишь у 3 больных отмечено сочетание повышения активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, уровня прямого билирубина и активности Г-ГТ.

Методы изучения, использованные в настоящем исследовании можно подразделить на несколько групп:

1. Клинический анализ, включавший изучение медицинской документации из хирургических стационаров, где проводилась холецистэктомия, изучение клинической семиотики, имевшийся или появившейся вновь у больных после оперативного вмешательства. Определение типа болевого синдрома с условной рубрификацией его на 5 вышеперечисленных типов.

2. Лабораторные показатели: общий анализ крови, общий анализ мочи и кала. Биохимический анализ крови, в частности, изучение активности ферментов «печеночно-билиарно-панкреатического» профиля: ACT, АЛТ, Г-ГТ и ЩФ, амилазы сыворотки, общего и прямого билирубина, исследование сыворотки на маркеры гепатотропных вирусов (HBV и HCV). Кроме того, исследование на наличие инфекции H.pylori методом ПЦР в кале.

3. Специальные инструментальные методы: скрининговое трансабдоминалыюе ультразвуковое исследование, а в отдельных случаях- эндоскопическое ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства с пероральным контрастированием, динамическая

количественная гепатобилисцинтиграфия, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. В целях дифференциальной диагностики дисфункции сфинктера Одди дополнительно (в сравнении с данными динамической количественной гепатобилисцинтиграфии) использовались нагрузочные ультразвуковые пробы: с жирным завтраком и с нитроглицерином.

4. По показаниям, в качестве дополнительных методов исследования, проводились: суточное рН-мониторирование пищевода и желудка, рентгенологическое исследование пищевода, желудка и 12-и перстной кишки и ирригоскопия, эндоскопические исследования: эзофагогастродуоденоскопия, сигмо- и колоноскопия.

Представленная программа обследования практически полностью соответствует рекомендациям по обследованию больных с так называемым «ПХЭС», предложенной Американской Ассоциацией Хирургов и Калифорнийской Медицинской Ассоциацией (2005).

УЗИ брюшной полости и УЗ пробы выполнялись на аппарате "General Electric-Logiq 700" (США) датчиком 2,5-3,75 Мгц.

УЗ проба с жирным завтраком проводилась утром натощак и включала биометрию холедоха в области ворот печени до и каждые 15 минут в течение 1 часа после приема 150 грамм сливок и 2 яичных желтков. Проба считалась положительной в случае прироста холедоха в течение 1 часа на 2 мм и более.

УЗ проба с нитроглицерином проводилась утром, натощак и заключалась в биометрии холедоха на уровне ворот печени до и каждые 15 минут в течение 30 минут после сублингвального приема 1 стандартной таблетки нитроглицерина (0,5 мг). Проба считалась положительной в случае уменьшения диаметра холедоха минимум на 1 мм в течение 30 минут исследования.

Гепатобилисцинтиграфия проводилась на гамма-камере "General Electric" (США) с использованием радиофармпрепарата- производного имидодиуксусной кислоты (ХИДА)- помеченного непосредственно перед исследованием Технецием (Тс-т99). Длительность проведения ГБСГ- не менее 60 минут, при необходимости исследование продлевалось до 90 минут, на 30 минуте исследования давались 2

яичных желтка. В процессе исследования оценивались: время максимального накопления РФП в печени (Т макс, гепатоцитов) и Т полувыведения РФП из печени (Т 1/2 гепатоцитов), время максимального накопления РФП (Т макс, холедоха) и время полувыведения РФП из холедоха (Т 1/2 холедоха), Т начала поступления РФП в кишечник, пассаж РФП по кишечнику, визуализация области ХЭ.

Спиральная KT проводилась на аппарате "General Electric" (США), исследовалось состояние органов брюшной полости и забрюшинного пространства с предварительным пероральным контрастированием препаратом "Омнипак".

ЭРПХГ проводилась с помощью фибродуоденоскопа "Olympus" (Япония) и рентгеноконтрастных катетеров для канюляции БДС при рентгеноскопическом контроле под электронно-оптическом преобразователем "General Electric" (США). Рентгеноконтрастным веществом «Омнипак» контрастировали внепеченочные желчевыводящие протоки, а также главный панкреатический проток.

Всем больным за 2-е суток до проводимых инструментальных исследований отменялся прием препаратов со спазмолитическим и желчегонным действием, если они ранее были назначены.

Инструментальные исследования проводились на базе межклинических отделений и кафедры рентгенорадиологии Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова и 3 случая эндоскопического УЗИ проведены на базе клинической больницы № 31 г.Москвы.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica for Windows, StatSoft Inc., 2001 (США).

Условно «билиарный» болевой синдром среди обследованных больных выявлялся чаще всего- 27 случаев (27%). По результатам проведенного нами вышеприведенного комплексного обследования при «билиарном» типе болевого

абдоминального синдрома в порядке убывания диагностированы следующие заболевания: дисфункция сфинктера Одди- у 16 больных (59%), хронический рецидивирующий панкреатит в фазе обострения- у 4 больных (15%), «избыточная» культя пузырного протока- 3 случая (11%), опухоли терминального отдела холедоха- 3 случая (11%), а также холедохолитиаз- в 1 случае (4%).

Таким образом, резюмируя представленные выше данные, при клинике «билиарных» болей на основе современного комплексного обследования диагностируются самые разнообразные заболевания билиарно-панкреатической зоны, включающие дисфункцию сфинктера Одди, хронический рецидивирующий панкреатит в фазе обострения, «избыточную» культю пузырного протока, опухоли терминального отдела холедоха, холедохолитиаз.

Условно «панкреатический» болевой синдром встречался реже, чем «билиарный»- в 16 случаях, что составило 16%. На основании проведенного современного комплексного обследования при «панкреатическом» типе болевого синдрома диагностированы следующие заболевания: хронический рецидивирующий панкреатит в фазе обострения- у 10 больных (62,5%), дисфункция сфинктера Одди- 4 случая (25%) и холедохолитиаз- 2 случая (12,5%).

Итак, согласно полученным данным, при «панкреатическом» типе болевого синдрома выявляются: хронический рецидивирующий панкреатит, дисфункция сфинктера Одди и холедохолитиаз.

Условно «билиарно-панкреатический» («смешанный») болевой синдром встречался чаще, чем «панкреатический», но реже, чем «билиарный» - всего в 20 случаях, что составило 20%. При «билиарно-панкреатическом» типе болевого синдрома были диагностированы следующие заболевания в порядке их убывания: дисфункция сфинктера Одди- у 10 больных (50%), хронический рецидивирующий панкреатит в фазе обострения- в 9 случаях (45%), а также 1 случай холедохолитиаза (5%).

Таким образом, при «билиарно-панкреатическом» характере болей после ХЭ одинаково часто выявляются дисфункция сфинктера Одди и хронический рецидивирующий панкреатит.

Среди обследованных больных после ХЭ «язвенно-подобный» болевой абдоминальный синдром встретился в 18 случаях (18%). Полученные нами результаты проведенного комплексного лабораторно-инструментального обследования у больных с «язвенно-подобным» болевым синдромом выявили хронический эроотвный гастродуоденит у 12 больных (67%), который в 10 случаях ассоциировался с Н. pylori, у 2 больных (11%)- язвенную болезнь 12-и пертной кишки, ассоциированную с Н. pylori, а у 4 больных (22%)- неэрозивную ГЭРБ, с Н. pylori не ассоциированную. Н. pylori ассоциированная патология встретилась у 12 из 18 больных (67%) группы «язвенно-подобного» болевого синдрома.

Таким образом, при «язвенно-подобном» болевом синдроме заболевания панкреато-билиарной зоны не отмечаются. Развитие сопутствующей патологии пищевода, желудка и 12-и перстной кишки в большинстве случаев ассоциировано с инфекцией Н. pylori.

Среди обследованных больных после ХЭ в 19 случаях (19%) встречался «трудно классифицируемый» болевой синдром. По результатам проведенного комплексного лабораторно-инструментального обследования, синдром раздраженного кишечника был диагностирован у 7 (37%) больных, хронический рецидивирующий панкреатит в фазе обострения- в 4 случаях (21%), дисфункция сфинктера Одди- в 4 случаях (21%), дивертикулярная болезнь толстой кишки- в 4 случаях (21%).

Итак, под маской «трудно классифицируемого» болевого синдрома может скрываться не только разнообразная патология кишечника, но и хронический рецидивирующий панкреатит, а также дисфункция сфинктера Одди.

В заключение обсуждаемого раздела приводим суммарную диаграмму структуры заболеваемости у обследованных больных после холецистэктомии.

Диаграмма 1, Структура заболеваемости у больных после ХЭ.

35 30 25 20 15 10 5 0

Как следует из диаграммы I, наиболее частой патологией после хояецисгэктомии у обследованных больных была дисфункция сфинктера Одди- 34 случая (34%). Далее, в порядке убывания, были диагностированы: хронический панкреатит- 27 случаев (27%), эрозивный гаетродуоденит- 12 (12%), синдром раздраженного кишечника- 7 (7%), ходедохол йТиаз- 4 (4%), но эрозивная г астр о-эзофагеальная рвфлюксная болезнь- 4 (4%), ди верти кулярная болезнь толстой кишки-4 (%), «избыточная» культя пузырного протока- 3 (3%), злокачественные новообразования терминальной части холе лоха (следует отмстить, что и наших случаях наиболее важную диагностическую информацию в диагностик^ опухолей

билиарного тракта дало эндоскопическое ультразвуковое исследование) - 3 (%) и язвенная болезнь 12-и перстной кишки в фазе обострения- 2 случая (2%).

Таким образом, современное комплексное обследование больных после холецистэктомии практические полностью позволяет расшифровать структуру так называемого «постхолецистэктомического синдрома».

Считаем целесообразным более подробно остановиться на клинической характеристике больных дисфункцией сфинктера Одди. Средний возраст- 57,5+2,1 лет, женщин- 26 (76%), мужчин- 8 (24%). При этом клииическис симптомы ДСО развиваются в сроки от 6 месяцев до 7-8 лет.

По нашим данным при ДСО встречаются самые разнообразные по клиническим проявлениям типы болевого синдрома: «билиарный»- у 16 больных (47%), «панкреатический»- у 4 (12%), «билиарно-панкреатический» («смешанный»)- у 10 (29%), «трудно классифицируемый»- у 4 (12%). При этом только у 6 больных (20%) они сопровождались изменениями активности ферментов печеночного и панкреатического профилей: у 3 больных- транзиторное повышение ACT и AJ1T, в 3 случаях- транзиторное повышение сывороточной амилазы.

В диагностике дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии одно из основных мест занимает динамическая количественная гепатобилисцинтиграфия, так как позволяет выявить замедление выведения РФП по билиарному тракту. Так, замедление пассажа РФП по холедоху и удлинение его выделения в 12-и перстную кишку выявлено у 37 больных. Всем этим больным выполнена ЭРПХГ, при которой в 3 случаях обнаружена органическая патология- новообразование области большого дуоденального сосочка (см. выше), а у 34 больных органической патологии не было найдено, что и послужило основанием для диагноза ДСО.

Поскольку ДСО является одним из «трудных» диагнозов, нами дополнительно для ее диагностики были использованы рекомендованные в литературе нагрузочные ультразвуковые пробы: с нитроглицерином и с жирным завтраком.

Проба с жирным завтраком была проведена у 34 больных. У 2 больных через 15 минут исследование было прекращено в связи с выраженной тошнотой и рвотой. Еще у

15 больных пробу пришлось прекратить через 30 минут в связи с выраженной отрыжкой, появлением тошноты и усилением болей. Таким образом, полноценно удалось провести пробу только у 17 больных. Лишь у 5 больных ДСО (29%) проба с жирным завтраком оказалась положительной. Таким образом, пробу с жирным завтраком нельзя считать достаточно информативной.

Тем же больным была проведена нагрузочная УЗ проба с нитроглицерином. Только в 10 случаях (31%) ДСО ультразвуковая проба с нитроглицерином была положительной.

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о малой информативности нагрузочных ультразвуковых проб. Поэтому для диагностики постхолецистэктомической ДСО предпочтительными являются две методики: количественная динамическая гепатобилисциптиграфия и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

Для лечения дисфункции сфинктера Одди нами был выбран препарат гимскромон (одестон, «Pabianice Polfa», Республика Польша), учитывая его относительно низкую стоимость. Гимекромон назначался в суточной дозе 600 мг, разделенной на 3 приема. Сроки лечения им составляли от 17 дней до 1 месяца.

У всех больных с ДСО при лечении гимекромоном отмечена положительная динамика: уменьшение болевого абдоминального синдрома к 7-14 дню от начала назначения препарата. К концу курса лечения, у всех 34 больных достигнуто или полное купирование болевого синдрома, или значительное снижение его интенсивности. В целом эффект лечения оценен как «хороший». Стоит отметить, что у 6 больных с ранее выявленным повышением биохимических маркеров на фоне терапии гимекромоном нормализовался уровень повышенных трансаминаз/амилазы сыворотки.

У всех 34 больных с диагностированной ДСО проведена количественная ГБСГ в динамике после 14-21 дня терапии гимекромоном. У 23 больных (68%) больных отмечена положительная динамика в виде нормализации сцинтиграфической картины, или ее улучшения. У 11 больных (32%) сцинтиграфическая картина на фоне лечения

гимекромоном оставалась без динамики, что, по во с и видимости, объясняется недостаточно длительным курсом лечения (диаграмма 2).

Дим рамма 2. Результаты количественной ГБСГ после лечения гимекромоном

Итак, эффективность лечения дисфункции сфинктера Одли после холецистэктомии гимекромоном подтверждается не только клинико-лабораторными данными, но и показателями количественной динамической ген атобилисцинтиграфин.

Таким образом, дисфункция сфинктера Оддн после холецистэктом и и, протекающая преимущественно с болевым синдромом, является одним из самых частых осложнений ХЭ. При этом клинически болевой синдром отличается большим разнообразием. Наряду с типичными «бидиарным» и «билпарно-панкреатическим» в

клинической картине нередко доминируют «панкреатический» и «трудно классифицируемый» типы болевого синдрома. Диагностика ДСО после холецистэктомии в большей степени основывается на методах инструментальной диагностики, поскольку лишь у 20% больных отмечено транзиторное повышение сывороточных маркеров билиарно-панкреатического профиля.

Использование динамической количественной ГБСГ в 100% случаев позволяет обнаружить нарушение пассажа РФП по билиарной системе. Верифицирующим методом уточнения причины задержки выведения изотопа является ЭРПХГ, которая позволяет отличить органические изменения от функциональных.

Рекомендуемые в литературе УЗ пробы с жирным завтраком и с нитроглицерином малоинформативны и, по нашему мнению, не должны использоваться в диагностике постхолецистэктомической ДСО.

В лечении функциональной ДСО предпочтение следует отдавать препаратам миотропного селективного действия типа гимекромона. По нашим данным, с использованием ГБСГ в динамике, на фоне лечения гимскромоном в 70% случаев восстанавливается или улучшается пассаж РФП по холсдоху.

В заключение предлагаем диагностический алгоритм выявления ДСО после ХЭ (рисунок 1).

Рисунок 1. Диагностический алгоритм в выявлении ДСО после ХЭ.

исключение заболеваний пищевода, желудка и 12-и псрстной кишки, поджелудочной железы, толстой кишки как причины болевого синдрома после ХЭ (данные анамнеза, осмотра, результаты биохимических тестов, результаты рентгеновских и эндоскопических исследований, трансабдоминалыюго УЗИ, спиральной КТ брюшной полости, динамической количественной ГБСГ)

выявленное замедление выведения радиофармпрепарата по холедоху (при сохранной накопительной и выделительной функций печени) до данным количественной ГБСГ (опухоль билиарного тракта?, ДСО?, холедохолитиаз?, билиарные стриктуры?)

проведение ЭРПХГ и, по показаниям, - эндоскопического УЗИ- исключение органической патологии билиарного тракта: холедохолитиаза, опухолей билиарного тракта, билиарных стриктур

ДИСФУНКЦИЯ СФИНКТЕРА ОДДИ

1. По нашим данным, при болевом синдроме после холецистэктомии наиболее часто выявляется дисфункция сфинктера Одди.

2. Ее клинические проявления носят самый разнообразный характер и представлены «билиарным», «панкреатическим», «билиарно-панкреатическим» («смешанным») и «трудно классифицируемым» типами болевого синдрома. При этом лишь в 20% случаев они сопровождаются транзиторными изменениями сывороточных биохимических тестов «билиарио-панкреатического» профиля.

3. Диагноз дисфункции сфинктера Одди правомочен лишь после исключения органической патологии. Наиболее информативными методами исследования являются: количественная динамическая гепатобилисцинтиграфия и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

4. Рекомендуемые в литературе для диагностики постхолецистэктомической дисфункции сфинктера Одди так называемые «нагрузочные» ультразвуковые тесты (пробы с жирным завтраком и с нитроглицерином) малоинформативны и малоспецифичны и в значительной части случаев плохо переносятся больными.

5. Лечение больных дисфункцией сфинктера Одди миотропным спазмолитиком гимекромоном показало его высокую клиническую эффективность, что подтверждается улучшением пассажа радиофармпрепарата по холедоху при повторной гепатобилисцинтиграфии.

1. Учитывая неспецифичность клинических проявлений дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии и с целью дифференциальной диагностики, целесообразно последовательное проведение динамической количественной

гепатобилисцинтиграфми и, по ее результатам, выполнение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.

2. Разработанный алгоритм диагностики позволяет оптимизировать обследование больных с предполагаемой постхолецистэктомической дисфункцией сфинетера Одди.

3. В связи с низкой информативностью использовать ультразвуковые «нагрузочные» пробы с нитроглицерином и с жирным завтраком для диагностики постхолецистэктомической дисфункции сфинктера Одди нецелесообразно.

4. Проведенное исследование позволяет рекомендовать использование гимекромона в качестве одного из препаратов выбора для лечения дисфункции

сфинктера Одди после холецистэктомии.

5. Результаты работы могут быть использованы в практической деятельности и учебно-педагогическом процессе.

AJIT - аланиновая трансаминаза

ACT - аспарагиновая трансаминаза

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДБТК - дивертикулярная болезнь толстой кишки

ДСО - дисфункция сфинктера Одди

ЖКБ - желчно-каменная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗНТХ - злокачественное новообразование терминальной части холедоха

ИКПП - «избыточная» культя пузырного протока

КТ - компьютерная томография

НЭРБ - неэрозивная гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РФП - радиофармацевтнческий препарат технеция

СРК - синдром раздраженной кишки

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХП - хронический панкреатит

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭГД - эрозивный гастродуоденит

ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

ЯБДК - язвенная болезнь 12-и перстной кишки

HBV - вирус гепатита В

HCV - вирус гепатита С

H.pylori - Helicobacter pylori

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Погромов А.П., Поленов A.M. Дисфункция сфинктера Одди и постхолецистэктомический синдром (обзор литературы) // "Медицинская помощь" (научно-практический журнал). М. -2002- №3- С.: 20- 23.

2. Поленов A.M. Значение дисфункции сфинктера Одди в формировании хронических заболеваний желчевыводящих путей: вопросы диагностики и лечения II «Актуальные вопросы внутренней медицины и педагогики» (сборник научных трудов под редакцией акад. РАМН, проф. Ольбинской Л.И.). М.: Русский врач- 2002- С. 140- 151.

3. Погромов А.П., Поленов A.M. Опыт применения гимекромона (одестона) у больных с дисфункцией сфинктера Одди после холецистэктомии // Сборник тезисов X Российского национального конгресса "Человек и лекарство". М.: 2003- С. 313.

4. Поленов A.M., Погромов А.П. Дисфункция сфинктера Одди у больных с постхолецистэктомическим синдромом // "Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология". М.: 2003-№1-С. 143- 144.

5. Поленов A.M., Погромов А.П. Постхолецистэктомическая дисфункция сфинктера Одди, методы неинвазивной диагностики, подходы к лечению // Актуальные вопросы внутренней медицины (сборник научных трудов под

редакцией акад. РАМН, проф. Ольбинской Л.И.). М.: Русский врач- 2003- С. 116- 125.

6. Поленов A.M., Погромов А.П. Гимекромон (одестон) в терапии больных с постхолецистэктомической дисфункцией сфинктера Одди // "Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология". М.: 2003- №5- С. 163164.

7. Поленов A.M., Погромов А.П. Гимекромон (одестон) в терапии больных с постхолецистэктомической дисфункцией сфинктера Одди II Материалы III Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств». М.: 2003- С. 344- 345.

8. Поленов A.M. Диагностика дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии с помощью неинвазивных методов исследования // «Фундаментальные пауки и прогресс клинической медицины». III конференция молодых ученых России (сборник тезисов). М.: 2004- С. 71.

9. Поленов A.M., Погромов А.П. Структура заболеваемости у больных с желчнокаменной болезнью после холецистэктомии // Материалы V Съезда Научного общества Гастроэнтерологов России и XXXII сессии Центрального Научно-Исследовательского Института Гастроэнтерологии (сборник тезисов). М.: 2005-С. 366- 367.

10. Поленов A.M., Погромов А.П. Структура заболеваемости у больных с желчнокаменной болезнью после холецистэктомии // Актуальные вопросы внутренней медицины (сборник научных трудов под редакцией акад. РАМН, проф. Ольбинской Л.И.). М.: 2005- С. 176- 184.

11. Поленов A.M., Погромов А.П. Дисфункция сфинктера Одди у больных после холецистэктомии // Материалы VI Съезда Научного общества Гастроэнтерологов России (сборник тезисов). М.: 2006- С. 135.

"

Постковидный синдром: долгосрочные последствия COVID-19

У некоторых людей, переболевших COVID-19, проблемы со здоровьем сохраняются еще долгое время после острой коронавирусной инфекции. В зависимости от периода, в течение которого они возникают или сохраняются, говорят о постковидном синдроме.

Обзор Острое заболевание COVID-19 может привести к длительным физическим и психическим нарушениям. Если после перенесенной инфекции SARS-CoV-2 более 4 недель сохраняются жалобы на здоровье или появляются новые, которые нельзя объяснить ничем другим, то эксперты говорят о постковидном синдроме. Когда такой период длится более 12 недель, речь идет о состоянии после COVID-19. Многие люди с постковидным синдромом сообщают об усталости, низкой переносимости физических нагрузок и крайнем утомлении (утомляемости). У людей, которые тяжело переболели COVID-19, постковидный синдром развивается чаще, чем у людей с легким или бессимптомным течением этой болезни. Цель лечения заключается в том, чтобы снизить жалобы на здоровье, облегчить симптомы и улучшить качество жизни.

Указание: информация в этой статье не может и не должна заменять визит к врачу, а также использоваться для самодиагностики или самолечения.

Что такое постковидный синдром?

Как и при других инфекционных заболеваниях, у людей, переболевших COVID-19, проблемы со здоровьем могут сохраняться через несколько недель или месяцев после перенесенной коронавирусной инфекции.

Если симптомы сохраняются более 4 недель после перенесенной острой инфекции или добавляются новые, которым нет другого объяснения, то говорят о постковидном синдроме. Если симптомы сохраняются более 12 недель, это называется состоянием после COVID-19 или также постковидным синдромом.

У лиц, тяжело переболевших COVID-19, повышен риск развития постковидного синдрома. Но даже при легком течении или инфекции без симптомов возможны долгосрочные последствия.

Постковидный синдром может возникнуть как у взрослых, так и у детей.

Люди с постковидным синдромом сообщают о совершенно различных физических и психических симптомах. Они могут быть настолько серьезными, что снижают качество жизни, затрудняют выполнение повседневных задач и мешают работе и общественной жизни.

Для наилучшего облегчения симптомов, улучшения качества жизни и повышения переносимости физических нагрузок людьми с долгосрочными последствиями после COVID-19, необходимо раннее и целенаправленное проведение консультаций и лечение.

Как распознать постковидный синдром?

Жалобы, которые описывают люди с постковидным синдромом, индивидуальны и очень различны. Они могут возникать по отдельности или в комбинации, сохраняться на протяжении разного времени и иметь разную степень выраженности.

К наиболее распространенным симптомам относятся следующие:

утомление и низкая переносимость физических нагрузок (утомляемость), нарушения концентрации и памяти, которые в повседневной речи обозначаются как синдром облачной головы или мозговой туман, сохраняющиеся проблемы с дыханием, такие как кашель и одышка.

Кроме того, после исчезновения острой инфекции SARS-CoV-2 могут появиться следующие симптомы:

мышечная слабость и мышечные боли, нарушения обоняния и вкуса, нарушения сна и неполноценный сон, психические симптомы, такие как депрессивность и тревожность.

У некоторых людей вследствие COVID-19 также ухудшается работа легких и почек. Помимо этого, могут развиваться и вторичные заболевания, например:

сердечно-сосудистые заболевания, такие как миокардит, инфаркт миокарда, инсульт, закупорка сосудов тромбами (тромбоэмболия), сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, нейропатология COVID: неврологические нарушения, вызванные заболеваниями и нарушениями функции головного мозга или нервов.

Важно знать! Многие люди с постковидным синдромом физически и психически гораздо менее выносливы, чем раньше. У некоторых развиваются симптомы, соответствующие критериям синдрома хронического утомления, называемого также синдромом хронической усталости. У кого именно он возникает, пока неясно.

Как возникает постковидный синдром?

Постковидный синдром возникает после перенесенной коронавирусной инфекции SARS-CoV-2, возбудителя COVID-19.

Однако, как именно это приводит к постковидному синдрому, до сих пор полностью не известно. Эксперты предполагают, что в данном случае играют роль различные механизмы возникновения и развития заболеваний. Они могут влиять в совокупности и по отдельности.

Ниже приведены такие предполагаемые механизмы.

Персистенция вируса. После перенесенной острой инфекции коронавирус остается в организме. В связи с этим могут развиваться воспалительные процессы, которые в первую очередь затрагивают кровеносные сосуды и, следовательно, различные системы органов. Аутоиммунные реакции. Возникает чрезмерная иммунная реакция, при которой иммунная система атакует клетки собственного организма. Это также может оказывать влияние на возникновение постковидного синдрома. Реактивация вируса Эпштейна — Барр (ВЭБ). После перенесенной инфекции, вызванной ВЭБ, вирус остается в организме. В связи с тем, что иммунная система ослаблена, он может активироваться снова. Есть основания полагать, что развитию заболевания могут способствовать изменения в клетках крови, функциональные нарушения сосудистой, нервной и иммунной систем, а также закупорка тромбами в основном мельчайших сосудов (микротромбоэмболия). Как часто возникает постковидный синдром?

В настоящий момент нет достоверных сведений о количестве людей, у которых развивается постковидный синдром. Данные исследований о частоте возникновения постковидного синдрома сильно разнятся.

Кроме всего прочего, они зависят от следующих факторов:

размер исследуемой группы людей, тип исследуемой группы людей, который определяется, например, по возрасту и степени тяжести заболевания, продолжительность периода наблюдения, количество и тип регистрируемых симптомов и ограничений здоровья, привлечение контрольной группы.

По последним научным данным, складывается впечатление, что у женщин постковидный синдром развивается чаще, чем у мужчин. Предположительно, у детей и подростков постковидный синдром возникает реже, чем у взрослых. Однако окончательно это еще не выяснено.

Помимо этого, высказываются предположения о том, что частота развития постковидного синдрома может различаться в зависимости от варианта вируса.

Какие факторы способствуют возникновению постковидного синдрома?

Какие именно факторы повышают риск развития постковидного синдрома, до конца еще не изучено.

Согласно последним научным данным, у людей с тяжелым течением COVID-19 с большей вероятностью возникнут долгосрочные проблемы со здоровьем.

Вероятность возникновения долгосрочных последствий после перенесенного COVID-19, по-видимому, повышается для людей с определенными перенесенными заболеваниями и рисками для здоровья, такими как диабет или сильный избыточный вес (ожирение).

Кроме того, на возникновение постковидного синдрома, предположительно, также влияют такие факторы, как возраст и пол.

Как развивается постковидный синдром?

На сегодняшний день существует лишь ограниченное количество исследований, в ходе которых пациенты с постковидным синдромом наблюдаются длительный период времени.

Поэтому пока невозможно однозначно сказать, исчезают ли симптомы постковидного синдрома и через какое время это происходит?

Согласно исследованиям, у многих людей, не проходивших лечение COVID-19 в больнице, симптомы постковидного синдрома исчезали в течение нескольких месяцев.

У людей, проходивших стационарное лечение, этот период в среднем длится дольше.

У некоторых пациентов симптомы сохраняются даже спустя год после перенесенной инфекции.

Как можно предотвратить постковидный синдром?

Лучший способ защитить себя от постковидного синдрома состоит в предотвращении заражения коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2.

Кроме того, данные нескольких исследований свидетельствуют о том, что полная вакцинация против коронавируса может снизить частоту возникновения и тяжесть симптомов постковидного синдрома.

Также возможно, что вакцинация оказывает положительный эффект на людей, которые уже перенесли инфекцию SARS-CoV-2 и у которых наблюдаются симптомы постковидного синдрома. Однако в настоящий момент эта взаимосвязь не доказана.

Как диагностируется постковидный синдром?

Эксперты разработали первые рекомендации по диагностике постковидного синдрома. Они постоянно совершенствуются для улучшения медицинского обслуживания.

Сложность диагностики

В настоящее время диагностировать постковидный синдром нелегко, так как:

у него нет единой клинической картины, не в каждом случае возможно провести четкую границу между ним и другими заболеваниями.

Кроме того, не всегда достоверно можно установить связь с предшествующей инфекцией SARS-CoV-2: например, в связи с тем, что болезнь протекала без симптомов или из-за отсутствия результатов анализа.

Диагностика в случае подтвержденной коронавирусной инфекции

Если известно, что человек переболел COVID-19, врачи спрашивают, какие симптомы возникли во время острой фазы заболевания и какие сохраняются в настоящее время.

Кроме того, они выясняют, появились ли новые ограничения здоровья и какие именно, а также усугубились ли в результате болезни симптомы, существовавшие до заражения инфекцией.

Цель заключается в том, чтобы зафиксировать и учесть все физические и психические жалобы, а также вызванные ими ограничения.

Кроме всего прочего, во время беседы врач может задавать следующие вопросы:

существуют ли ограничения в повседневной жизни и профессиональной деятельности, и в какой степени они выражены, возникли ли такие симптомы, как тревожность или признаки депрессии, ограничены ли умственные и физические функциональные способности и в какой степени.

В зависимости от типа и тяжести симптомов или если симптомы неясны, может потребоваться консультация узкого специалиста с использованием технических процедур или анализов крови.

Важно знать! Консультация врача имеет важное значение, так как она позволяет выявить осложнения, связанные с работой органов, и исключить другие заболевания, которые могут рассматриваться в качестве причины.

Как лечится постковидный синдром?

В настоящий момент не существует специальной терапии постковидного синдрома. Поэтому лечение нацелено только на облегчение симптомов.

Для наилучшего облегчения симптомов, улучшения качества жизни и повышения переносимости физических нагрузок людьми с постковидным синдромом, необходимо раннее и целенаправленное проведение медицинских консультаций и лечение.

Меры лечения

В зависимости от того, какие симптомы наблюдаются и какие системы органов поражены, может потребоваться специализированное лечение.

Также могут применяться следующие меры:

обезболивающее лечение, целенаправленные физиотерапевтические процедуры, физический и умственный (когнитивный) тренинг, предоставление инструкций по гигиене сна, методы по снижению стресса, физиотерапевтическое лечение, управление энергией и физической активностью (пейсинг) при синдроме хронической усталости: здесь речь идет о том, чтобы научиться бережно расходовать собственные запасы энергии и не выходить за границы собственной способности переносимости физических нагрузок. Цель лечения

В зависимости от типа и тяжести физических или психических нарушений, различные меры помогают улучшить состояние здоровья.

Они ориентируются на индивидуальную симптоматику и жизненную ситуацию.

Важной задачей является предотвращение перехода симптомов в хроническую форму. Коллективы врачей и исследователей интенсивно разрабатывают специальные терапевтические концепции.

Также важно, чтобы люди с постковидным синдромом научились лучше справляться с болезнью в повседневной жизни. В этом могут помочь инструкции специально обученного персонала.

Какие реабилитационные возможности существуют при постковидном синдроме?

Реабилитация, проводимая квалифицированной многопрофильной командой, может помочь людям с постковидным синдромом стать более выносливыми и более работоспособными.

Реабилитация может проводиться в стационаре и амбулаторно. Кроме того, в зависимости от тяжести ограничений, существует возможность воспользоваться услугами по реабилитационному уходу и услугами по оказанию помощи в участии в трудовой деятельности.

COVID-19 как профессиональное заболевание

При определенных условиях в рамках государственного страхования от несчастных случаев COVID-19 можно признать профессиональным заболеванием или несчастным случаем на производстве.

Лица, к которым это относится, могут обратиться в страховую компанию при желании воспользоваться реабилитационными мерами в связи с постковидным синдромом.

Где я могу найти поддержку в повседневной жизни при постковидном синдроме?

Группы взаимопомощи предлагают людям с постковидным синдромом и их родственникам возможность получить информацию и советы, а также обменяться личным опытом.

Кроме того, в поликлиниках и больницах проводятся консультации для лиц с постковидным синдромом и существуют амбулаторные отделения, куда можно обратиться и получить консультацию.

Обзор амбулаторных отделений для лиц с постковидным синдромом в Германии можно найти на сайте Initiative Long COVID Deutschland (Программа поддержки лиц с постковидным синдромом в Германии).

Где можно найти дополнительную информацию о постковидном синдроме? Данные об источниках Alkodaymi MS, Omrani OA, Fawzy NA et al. Prevalence of post-acute COVID-19-Syndrome symptoms at different follow-up periods: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2022 May,28(5):657-666. doi: 10.1016/j.cmi.2022.01.014. Bundesministerium für Arbeit und Soziales. Long-COVID: Leistungen zur Rehabilitation. Aufgerufen am 12.10.2021. Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V. (DGN). Neurologische Manifestationen bei COVID-19. S2k-Leitlinie. AWMF-Registernummer 030-144LG. 02.08.2022 Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. (DGP). Post-COVID/Long-COVID. S1-Leitlinie. AWMF-Registernummer 020-027. 08/2022. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. (DGP). Long-/Post-COVID-Syndrom. Leitlinie für Betroffene, Angehörige, nahestehende und pflegende Personen. AWMF-Registernummer 020-027p. 11.2021. Maltezou HC, Pavli A, Tsakris A. Post-COVID Syndrome: An Insight on Its Pathogenesis. Vaccines. 2021 May 12,9(5):497. doi: 10.3390/vaccines9050497. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med. 2021 Apr,27(4):601-615. doi: 10.1038/s41591-021-01283-z. Epub 2021 Mar 22. National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. NICE guideline [NG188]. 12.2020. Nittas V, Gao M, West EA et al. Long COVID through a Public Health Lens: An Umbrella Review. Public Health Rev. 2022 Mar 15,43:1604501. doi:10.3389/phrs.2022.1604501. Notarte KI, Santos de Oliveira MH, Peligro PJ et al. Age, Sex and Previous Comorbidities as Risk Factors Not Associated with SARS-CoV-2 Infection for Long COVID-19: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2022 Dec 9,11(24):7314. doi: 10.3390/jcm11247314. Robert Koch-Institut (RKI). Long COVID. Stand 31.01.2023. Aufgerufen am 08.02.2023. Nübel J, Sarganas G, Mikolajewska A et al. Long COVID – eine Herausforderung für Public Health und Gesundheitsforschung. Epidemiologisches Bulletin 44/2022. Su Y, Yuan D, Chen DG et al. Multiple early factors anticipate post-acute COVID-19 sequelae. Cell. 2022. Mar 3,185(5): 881–895.e20. doi: 10.1016/j.cell.2020.01.014. World Health Organization (WHO). A clinical case definition of post COVID-19 condition by a Delphi consensus. 10/2021.

В сотрудничестве с Robert Koch-Institut (RKI, Институт Роберта Коха).

"