Риски возникновения инсульта
Инсульт является глобальной эпидемией, которая угрожает жизни и здоровью населения всего мира. По экспертным оценкам Всемирной организации здравоохранения, инсульт занимает второе место в мире среди причин смертности. Так, в 2015 г. показатель смертности от инсульта составил 6,240 млн человек. В последние годы частота инсульта стала в 2-3 раза превышать частоту инфаркта миокарда. По данным статистики, в острой стадии заболевания (первые 28 дней) погибают 27-32% пациентов, в течение первого года от развития инсульта умирает более половины пациентов (52-63%), а в течение пяти лет умирают около 70% пациентов, перенесших первый инсульт. Около четверти инсультов (25-32%) относятся к повторным.
Наряду с высокой смертностью социально значимыми являются и последствия инсультов – развитие стойкой потери трудоспособности и инвалидности, повторных нарушений мозгового кровообращения, сосудистой деменции. Все это определяет актуальность разработки и проведения профилактических мероприятий для предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний.
По данным статистики, вероятность инсульта напрямую не связана с профессиональной деятельностью: 30% перенесших инсульт занимались до приступа умственной деятельностью, 31-33% – физическим трудом, а 27-29% совмещали интеллектуальную и физическую работу. Возрастная зависимость заболеваемости инсультом, напротив, четко прослеживается – после 55 лет его риск значительно повышается и каждые последующие десять лет удваивается.
Показатель летальности при ОНМК в Республике Беларусь достигает 13%.
Каждый должен знать, насколько он подвержен риску инсульта. Предупрежден, значит вооружен. Так что же такое факторы риска?
Факторы риска (ФР) – это различные клинические, биохимические, поведенческие и другие характеристики, указывающие на повышенную вероятность развития заболевания.
Важнейшими модифицируемыми (поддаются коррекции) ФР, повышающими риск развития инсульта, считаются: артериальная гипертензия, заболевания сердца, в т.ч. фибрилляция предсердий, нарушения липидного обмена, сахарный диабет, патология магистральных (главных) артерий головы, нарушения свертывания крови.
Немодифицируемые ФР (не поддаются коррекции) используют для оценки и прогноза индивидуального, группового и популяционного риска развития хронических неинфекционных заболеваний. К основным немодифицируемым ФР относятся пол, возраст, наследственность, этническая принадлежность.
Выделяют также ФР, связанные с образом жизни: табакокурение, злоупотребление алкоголем, неправильное питание, избыточная масса тела, низкий уровень физической активности, длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс.
Модифицируемые ФР представляют наибольший интерес для профилактики.
Виды инсультов
Инсульт, или сосудистый мозговой удар, возникает в результате ухудшения кровоснабжения головного мозга. Это происходит при снижении или полном нарушении проходимости сосуда (ишемический инсульт) или нарушении целостности артерий (геморрагический инсульт), питающих головной мозг.
Иными словами, инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), сопровождающееся внезапным расстройством функций головного мозга. ОНМК – это всегда осложнение острых или хронически протекающих заболеваний человека.
Если симптомы длятся менее 24 часов, а затем полностью исчезают, то это преходящее нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака (ТИА). При такой ситуации нарушение мозгового кровообращения заканчивается полным восстановлением нарушенных функций, а все внезапно возникшие симптомы в течение суток исчезают.
Малый инсульт (микроинсульт) – восстановление пострадавших функций происходит от 24 часов до 3 недель. Причинами малого инсульта является атеросклероз и артериальная гипертензия.
Различают два вида инсультов: геморрагический (кровоизлияние в мозг) и ишемический (инфаркт мозга).
Геморрагический инсульт
Геморрагический инсульт – это тяжелое, опасное для жизни заболевание, которое развивается из-за внезапного кровоизлияния в ткань мозга. Это одна из самых тяжелых форм острого нарушения мозгового кровообращения.
Одна из самых частых причин геморрагического инсульта у пациентов пожилого возраста — артериальная гипертензия, второе место занимает атеросклероз.
До 40 лет среди причин развития геморрагического инсульта преобладают аневризмы (врожденные локальные расширения сосудов) и мальформации (врожденное нарушение строения сосуда).
Из-за различия причин заболевания в разных возрастных группах на первое место выходит ранняя и максимально точная диагностика патологии.
Проявления геморрагического инсульта
Все проявления патологии головного мозга принято разделять на несколько групп:
Общие симптомы Сильная головная боль, которую пациенты часто описывают как «удар по голове». Она возникает резко и сопровождается головокружением, не проходит самостоятельно и не купируется обезболивающими препаратами. Рвота без предшествующей тошноты вследствие отека мозга и повышения внутричерепного давления. Потеря сознания с последующим возможным развитием коматозного состояния. Этот симптом может быть единственным проявлением геморрагического инсульта. В диагностике могут помочь сведения от людей, находившихся рядом с пациентом и видевших произошедшее. Оглушенность, беспричинная сонливость. В то же время на начальном этапе развития геморрагического инсульта нередко наблюдается повышенная эмоциональная и двигательная возбудимость, которую затем сменяет заторможенность. Признаки нарушения функционирования вегетативной нервной системы: холодный пот, чувство жара, сухость во рту. Повышение температуры тела до высоких значений может наблюдаться в тяжелых случаях. Специфическая неврологическая симптоматика
Очаговые проявления — это группа симптомов, характеризующаяся рядом специфических неврологических признаков, возникающих в зависимости от локализации очага поражения.
Самыми частыми проявлениями являются:
слабость в руке/ноге/половине туловища, вплоть до паралича, нарушение движения мимической мускулатуры, из-за чего не поднимается веко, опускается угол рта и «парусит» щека при выдохе, нарушение чувствительности кожи, патология речи, зрения, слуха, расходящееся косоглазие, нарушение глотания, пространственная дезориентация различной степени выраженности — пошатывание, наклон и поворот в сторону при ходьбе, невозможность принятия вертикального положения тела.
Нужно отметить, что описанные клинические проявления возможно увидеть при небольших размерах гематомы. Однако при значительных ее размерах происходит быстрое нарастание отека мозга и состояние пациента становится настолько тяжелым, что выявить очаговые симптомы становится невозможно.
Симптомы раздражения оболочек мозга
Наиболее типичными признаком является ригидность (негибкость) мышц затылка, когда пациент не может прижать подбородок к грудной клетке в положении лежа.
Симптом Брудзинского – еще один признак раздражения оболочек мозга, когда во время проверки ригидности пациент сгибает ноги в коленях.
Диагностика геморрагического инсульта
Для того, чтобы человек без медицинского образования смог вовремя заподозрить начальные признаки инсульта у родственника или знакомого, разработаны специальные рекомендации.
Тест «Лицо-рука-речь» подразумевает обнаружение наиболее типичных клинических проявлений заболевания:
Выявление асимметрии лица.
Существуют упрощенные варианты тестов, например, УЗП — «улыбнуться, заговорить и поднять руки». При заметных отклонениях в этих действиях следует вызывать бригаду скорой помощи и принимать экстренные меры по доставке пациента в стационар.
Перед назначением эффективного лечения врачу необходимо ответить на два вопроса:
Есть ли инсульт? Если да, то какой вид инсульта развился?
Определение характера поражения головного мозга возможно только при проведении КТ или МРТ. Без этих высокоточных методов исследования диагностика инсульта является неполноценной.
Выделяют признаки, которые с большей вероятностью свидетельствуют о возникновении геморрагического инсульта:
У пациента ранее диагностировалась артериальная гипертензия, при этом лекарственные средства не оказывали должного эффекта либо пациент их попросту не принимал. Ухудшение состояния связано с пиком физической активности или эмоционального перенапряжения. Резкое и значительное ухудшение самочувствия с выраженной общемозговой и очаговой симптоматикой (специфические неврологические признаки см. выше). Ишемический инсульт
Ишемический инсульт (инфаркт мозга) возникает в связи с полным или частичным прекращением поступления крови в мозг по какому-либо сосуду в результате тромбоза, эмболии, спазма сосудов, патологии магистральных (главных) сосудов или резкого падения АД.
Атеротромботический ишемический инсульт — возникает в результате перекрытия сосуда атеросклеротической бляшкой или тромбом, который от нее оторвался.
Тромбоэмболический ишемический инсульт — развивается в случае закупорки сосуда эмболом (тромбом), который попал в головной мозг из периферического источника – чаще всего из сердца при фибрилляции предсердий.
Важнейшие факторы риска развития ишемического инсульта:
Артериальная гипертензия – самый важный корригируемый фактор риска развития как ишемического, так и геморрагического инсульта. Существует прямая связь между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): чем выше показатели систолического и/или диастолического АД, тем выше риск развития как инсульта, так и инфаркта миокарда.
Более половины всех случаев кардиоэмболического инсульта составляет фибрилляция предсердий (ФП). Так, ФП без поражения клапанов сердца увеличивает риск развития ишемического кардиоэмболического инсульта в 5 раз, а при наличии клапанного порока – в 17 раз. Около половины приступов ФП протекают бессимптомно, из них 30% продолжаются более 48 часов, что создает реальную угрозу для образования тромбов в предсердии с последующей закупоркой сосудов головного мозга и развитием инсульта. Таким образом, с ФП связаны не менее 20% ишемических инсультов.
Злоупотребление алкоголем, Гиподинамия (хронический дефицит физической активности), Характер питания: избыточное потребление соли, преимущественное потребление животных жиров и др. Избыточная масса тела, Оральные контрацептивы (причина инсульта у женщин), особенно в сочетании с курением или артериальной гипертензией способствуют тромбообразованию. Данные препараты следует с осторожностью назначать женщинам, уже имеющим вышеуказанные факторы риска, Высокие псохоэмоциональные нагрузки, хронические психотравмирующие ситуации, некоторые личностные особенности и реакции на стресс, тип поведения – стремление к конкуренции, нетерпимость, агрессивность и враждебность, Симптомы ишемического инсульта
Самым явным и первым предвестником ишемического инсульта является резкое увеличение артериального давления, поэтому так важно контролировать артериальное давление. Рекомендуется измерять АД дважды в день в одно и то же время. По международным рекомендациям кардиологов для домашнего использования оптимальным выбором будет автоматический тонометр.
Дальнейшие симптомы ишемического инсульта развиваются очень быстро.
Данный вид инсульта развивается чаще ночью или под утро. Также прослеживается связь с предшествовавшей повышенной эмоциональной (стрессовый фактор) или физической нагрузкой, употреблением алкоголя, кровопотерей или прогрессированием инфекционного процесса или соматического заболевания.
потеря ясности речи, нарушение координации в пространстве, слабость мышц.
Нарушения в опорно-двигательной системе сигнализируют о поражении головного мозга, которое случилось из-за закупорки мозговой артерии.
Кроме типичных симптомов, у больного могут наблюдаться:
внезапные и сильные головные боли, тошнота, рвота, головокружение.
Нарушения речи и координации возникают стремительно. Именно по ним зачастую и диагностируют заболевание, лечение которого должно начаться моментально.
Отличительная особенность геморрагического инсульта от ишемического – нарастание нарушения сознания при неизменной двигательной и чувствительной патологии. Это может быть признаком увеличения гематомы (ограниченное скопление крови в тканях с образованием полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь).
Дифференциальная диагностика жизненно важна, потому что лечение разных видов инсульта может кардинально отличаться.
Методы диагностики инсульта
Компьютерная томография (КТ) является «золотым стандартом» для выявления кровоизлияния в мозг. Это исследование отличается своей доступностью, информативностью и небольшим временем сканирования. КТ, проведенное в первые часы заболевания, помогает установить точный диагноз и назначить корректное лечение.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает большей чувствительностью в отношении мелких очагов кровоизлияния и помогает более точно определить стадию процесса. Однако для того, чтобы верифицировать геморрагический характер инсульта, МР-сканирование нужно делать спустя 24 часа от начала заболевания. Даже спустя много лет после инсульта при проведении МРТ головного мозга будет выявляться патология.
Для определения причины геморрагического инсульта МРТ является предпочтительной, так как детальнее показывает структуры головного мозга, чем КТ. В любом случае, у каждого метода есть свои преимущества и недостатки, поэтому перед их проведением необходим осмотр специалиста — врача-невролога.
Так как от времени начала лечения зависит дальнейшее благополучие пациента, то первичную диагностику обычно проводят с помощью КТ. Позднее, после начала необходимой терапии или хирургического лечения, МРТ поможет уточнить причину инсульта.
Лечение инсульта
После выявления признаков инсульта родственникам или знакомым необходимо оказать пострадавшему неотложную помощь:
положить человека на правый бок (особенно при рвоте) для профилактики попадания содержимого желудка в дыхательные пути, приподнять верхнюю половину тела приблизительно на 30 градусов, измерить АД, помочь принять лекарства при повышенном АД (в данном случае не следует давать медикаменты, которые нужно запивать водой, потому что инсульт может сопровождаться нарушением глотания), организовать доступ воздуха - ослабить воротничок, галстук, ремень, освободить от стесняющей одежды. времени начала заболевания, симптомах, с которых началась болезнь, характере развития симптоматики: резко или постепенно ухудшалось состояние, признаках инсульта, возникших позже, хронических заболеваниях (особенно тех, которые могли быть причиной развития сосудистой катастрофы), постоянном приеме лекарственных препаратов, цифрах артериального давления (если оно было измерено).
Независимо от вида инсульта лечение начинается с:
соблюдения постельного режима, исключения любого физического напряжения, для этого могут назначаться слабительные препараты и другие симптоматические средства, например, противокашлевые при сильном сухом кашле, организации ухода за пациентом для профилактики инфекционных осложнений и пролежней, адекватного питания в зависимости от уровня сознания: если больной может глотать самостоятельно, то давать ему щадящую пищу через рот, если не может — через зонд, назначения препаратов, регулирующих свертываемость крови, что необходимо для остановки кровотечения или профилактики его повторного развития, применения нейропротекторов — медикаментов, уменьшающих кислородное голодание клеток головного мозга.
Лекарственные препараты назначаются только в том случае, когда они необходимы и не противопоказаны.
ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ИНСУЛЬТОВ
Последствия после инсульта – неотъемлемая часть болезни. При приступе поражается головной мозг, и от размера поражения зависит степень тяжести последствий. Осложнения бывают как непосредственно спровоцированные заболеванием, так и связанные с состоянием пациента после перенесенного инсульта.
Основные осложнения инсульта:
параличи и нарушение чувствительности, затрудненная речь и глотание, ухудшение умственных способностей, полная или частичная потеря памяти, эмоциональные нарушения, изменения в поведении, боли и другие неприятные ощущения.
Измерение АД проводится для принятия решения о необходимости проведения гипотензивной терапии пациенту с инсультом.
BP B3 AFIB - это модель с фунцкией выявления мерцательной аритмии во время измерения артериального давления в домашних условиях. BP B3 AFIB клинически подтвержден для многих специальных групп пациентов и, следовательно, обеспечивает точные измерения артериального давления для всех. Также прибор оснащён технолгией MAM - автоматически определяется среднее значение трёх последовательных измерений.
Основные принципы реабилитации
Базовые принципы едины для всех направлений реабилитации — предельно раннее начало восстановительной терапии после инсульта, индивидуальный подход с учетом особенностей клинической картины и анамнеза (медицинские сведения о пациенте), а также систематичность и последовательность всех терапевтических, медикаментозных и психотерапевтических мероприятий.
Что означает раннее начало реабилитации при инсульте?
Мероприятия, направленные на восстановление утраченных функций, следует начинать еще в стационаре, сразу после того, как пациент будет переведен из блока реанимации и интенсивной терапии в общую палату. Нужно понимать, что инсульт невозможно «вылечить» за месяц, поэтому необходимо длительно придерживаться жесткого графика.
Восстановление двигательных функций
Главная задача - максимальное восстановление нарушенных двигательных навыков. Когда полное возвращение моторики невозможно, то главной целью становится выработка компенсаторных навыков. Параллельно с развитием компенсаторных движений, при инсульте следует адаптировать пациента к изменяющемуся двигательному стереотипу с учетом сохраняющегося неврологического дефицита и ограничения двигательной активности.
На госпитальном этапе двигательная реабилитация пациентов после инсульта, как правило, сводится к выполнению пассивных движений в суставах пораженных конечностей. При этом при гемипарезе или гемиплегии (т.е. при одностороннем поражении) движение в здоровой конечности должен выполнять сам пациент, иначе может возникнуть нарушение моторики даже в непораженной скелетной мускулатуре, что в последующем крайне негативно скажется на процессах бытовой адаптации.
У пациентов с выраженным парезом ноги данному этапу предшествует имитация ходьбы лежа в постели или сидя в кресле. Пациент учится стоять вначале с поддержкой инструктора-методиста, затем самостоятельно, держась за прикроватную раму или спинку кровати. При этом важно стараться равномерно распределять вес тела на пораженную и здоровую ноги. В дальнейшем пациент обучается ходьбе: сначала ходьбе на месте, затем по палате с опорой на прикроватную раму, потом самостоятельно с опорой на четырех- или трехножную трость.
К самостоятельной ходьбе без посторонней опоры больной может приступить только при хорошем равновесии и умеренном или легком парезе ноги. Расстояние и объем передвижений необходимо постепенно увеличивать: ходьба по палате (или квартире), затем ходьба по больничному коридору, по лестнице, выход на улицу и, наконец, пользование транспортом.
Восстановление самообслуживания и других бытовых навыков также происходит поэтапно.
Речевая реабилитация
Нарушение речевой функции после инсульта может принимать множество форм: в одних случаях пациент не понимает устную и письменную речь (сенсорная афазия), в других — прекрасно понимает собеседника, но ничего не может сказать по причине поражения речевых центров (моторная афазия). Любая форма расстройства речи при инсульте является фактором, который наносит огромный ущерб эмоциональному состоянию больного человека. Помочь больному справиться с утратой возможности коммуникации с окружающим миром — одна из приоритетных задач родственников и представителей патронажной службы.
Нормализация психоэмоционального фона
Огромное значение имеет психотерапевтическая реабилитация пациентов после инсульта. Не следует забывать, что инсульт — это заболевание, которое всегда застает врасплох и ведет к сильнейшей психологической дезадаптации. Еще недавно активный и полный сил человек вдруг оказывается в социальной изоляции, без любимой работы, без привычного жизненного уклада, без права контролировать свою жизнь, а порой и без возможности самостоятельного удовлетворения базовых потребностей (еда, физиологические отправления, гигиенические процедуры).
ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА
Профилактика инсульта – это комплекс мер, направленных на его предупреждение путем определения и коррекции возможных факторов риска его развития.
Первичная профилактика включает в себя систему воспитательных, гигиенических и социальных мер, которые реализуются среди здорового населения и лиц с факторами риска и направлены на предотвращение развития первого инсульта.
Первичная профилактика предполагает два основных направления: массовую (популяционную) стратегию и стратегию высокого риска.
Популяционная стратегия подразумевает профилактику инсульта в больших популяциях населения вне зависимости от наличия в анамнезе инсульта или других сосудистых заболеваний. Она направлена на формирование здорового образа жизни, правильного питания, снижение среднего артериального давления в большой популяции организованного населения. Такая стратегия требует разработки и финансирования национальных программ по первичной профилактике инсульта и является предметом деятельности просветительских органов и медицинских работников общей практики.
Стратегия высокого риска предусматривает выявление медицинскими работниками лиц с наиболее высоким риском развития сосудистых заболеваний и проведение у них соответствующих индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий.
Рекомендации по первичной профилактике инсульта.
Модификация образа жизни. Низкокалорийная, бессолевая диета (рекомендуемое количество соли не более 2-3 грамм). Снижение веса лицам с избыточной массой тела и ожирением для уменьшения риска инсульта. Рекомендуется отказ от курения для курильщиков и воздержание от курения для некурящих, чтобы снизить риск развития инсульта. Коррекция артериальной гипертензии. Клинические рекомендации по профилактике инсульта говорят о том, что именно артериальная гипертензия является важным, хорошо изученным и поддающимся коррекции фактором риска ишемического и особенно геморрагического инсульта, транзиторной ишемической атаки и сосудистой деменции. Необходим регулярный контроль АД, пациентам с артериальной гипертензией. Сахарный диабет. Очень важно контролировать уровень глюкозы в крови. Можно научить пациента осуществлять регулярный контроль, в домашних условиях, при помощи глюкометра. Фибрилляция предсердий. Эффективная профилактика инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий является главной задачей. Вторичная профилактика инсульта
Должна проводиться среди больных перенесших ТИА, инсульты.
Для целенаправленного проведения профилактических мероприятий необходимо учитывать ФР у каждого конкретного больного (наличие АГ, ФП, СД и других), а также результаты дополнительного обследования.
На основании проведенного обследования, уточнения варианта нарушения, разрабатывается индивидуальная программа профилактики повторных нарушений. Мероприятия в большинстве случаев начинаются с немедикаментозных, а при необходимости подключаются медикаментозные. Роль медикаментозной терапии так же важна для первичной профилактики, но в большей степени – для вторичной, т.е. при наличии в анамнезе уже перенесенных ТИА и инсультов.
Предупреждение развития ситуаций, провоцирующих повторный инсульт
Кроме использования эффективных и хирургических методов вторичной профилактики инсультов, необходимо предупреждать развитие ситуаций провоцирующих повторный инсульт. Таких как, гипоксия и низкое АД при хирургических операциях, резкое снижение уровня АД при гипотензивной терапии, прием больших доз седативных препаратов, вызывающих глубокий сон, анемия, системная артериальная гипотензия и т.д. Необходимо эффективное лечение при сопутствующих соматических заболеваниях, в том числе при сахарном диабете.
Кроме того, регулярное проведение курсов сосудистой, нейротрофической, метаболической терапии улучшает самочувствие больных и снижает риск возникновения обострений цереброваскулярной недостаточности. Следует помнить, что выбор вазоактивных препаратов проводится с учетом проведенного обследования, состояния сердечно-сосудистой системы, церебральных сосудов. Большинство ноотропных (улучшают умственную деятельность), нейротрофических (стимулируют восстановительные процессы в головном мозге) препаратов являются дозозависимыми и лучшая их эффективность достигается при соблюдении в лечении рекомендованных доз и сроков.
Заключение
Инсульт, как и большинство других сердечно-сосудистых катастроф, как правило, можно предупредить. Основой этого должно являться обязательное долгосрочное соблюдение рекомендаций, базирующихся на данных доказательной медицины, что должно поддерживаться и контролироваться амбулаторным звеном здравоохранения. Активная стратегия с применением антитромботических (используются для профилактики и лечения артериальных и венозных тромбозов и эмболий), антигипертензивных (снижают артериальное давление и предназначены для лечения артериальной гипертензии) и гиполипидемических (снижают повышенное содержание в крови различных фракций холестерина, тем самым предупреждают прогрессирование атеросклеротического процесса и его осложненией – инфаркта миокарда и инсульта) препаратов в сочетании с рациональной диетой и физической активностью, отказе от вредных привычек может предотвратить более половины всех случаев сердечно-сосудистых осложнений, сведя их к минимуму, а также на продление жизни больного после инсульта.
"
