Этиология, патогенез, клиническая диагностика, дифференциальная диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения
К инсульту относятся острые нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже – часов) появлением очаговых неврологических расстройств (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных, корковых функций, памяти) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения. Нарушение кровообращения может быть в головном мозге – церебральный инсульт и в спинном мозге – спинальный инсульт.
В последние годы отмечается рост распространенности сосудистых заболеваний, в т.ч. острых нарушений мозгового кровообращения. Ежегодно в мире переносят инсульт около 6 млн. человек, а в России – более 450 тыс. Наблюдается увеличение распространенности инсульта у лиц трудоспособного возраста – до 65 лет. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям (WorldDevelopmentReport) в мире от инсульта ежегодно умирают 4,7 млн. человек, в России – 230–250 тысяч. В большинстве стран инсульт занимает 2–3 место в структуре общей смертности населения, в нашей стране – второе, уступая лишь кардиоваскулярной патологии. В течение первого года умирают 50% больных, перенесших инсульт. Инсульт занимает первое место, как причина стойкой утраты трудоспособности. Лишь около 20% выживших больных могут вернуться к прежней работе. Таким образом, церебральный инсульт является проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости.
Факторы риска развития инсульта
1. Артериальная гипертензия (АД > 140/100 мм рт.ст.).
2. Фибрилляция предсердий.
3. Сахарный диабет.
4. Курение (> 20 сигарет в день).
5. Гиперхолестеринемия (> 5,2 ммоль/л).
6. Наличие в анамнезе инсульта или транзиторных ишемических атак.
7. ИБС, атероматоз восходящей аорты, пролапс митрального клапана.
8. Стенозы магистральных артерий головы.
9. Продолжительный прием оральных контрацептивов.
10. Инфекционное заболевание в предшествующую неделю.
Чем больше перечисленных факторов у одного пациента, тем выше степень риска развития инсульта.
Классификация
По характеру выделяют два основных типа инсульт: ишемический – результат внезапного нарушения кровообращения участка мозга и геморрагический - спонтанное (нетравматическое) внутричерепное кровоизлияние. Соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 5,0–5,5 : 1, т.е. 80–85% и 15–20% соответственно.Выделяют также малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3 недель заболевания. Однако такие относительно легкие случаи отмечаются лишь у 10–15% больных инсультом.
В течении заболевания выделяют несколько периодов.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием и продолжаются несколько минут, реже – часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций. Особой формой ПНМК является острая гипертоническая энцефалопатия. Чаще острая гипертоническая энцефалопатия развивается у больных злокачественной артериальной гипертонией и клинически проявляется резкой головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания, судорожным синдромом, в ряде случаев сопровождается очаговой неврологической симптоматикой. Появление ТИА или малого инсульта указывает на высокий риск повторных и, как правило, более тяжелых ОНМК, поскольку патогенетические механизмы этих состояний во многом сходны и требует проведения профилактики повторных ОНМК.
Временные интервалы развития инсульта представлены в таблице 1.
Острейший период Острый период Ранний восстановительный период Поздний восстановительный период Стойкие остаточные явления 0-3(часов) До 24 часов До 3 суток До 21 суток До 6 месяцев До 2 лет После 2 лет Терапевтическое окно ПНМК Малый инсульт Инсульт со стойкими остаточными явлениями
Анатомо–физиологическая характеристика мозгового кровообращения
Головной мозг человека составляет примерно 2% от массы тела, при этом он потребляет 20% всего поступающего кислорода и 17% всей глюкозы. В отличие от других органов головной мозг не имеет запасов кислорода, расходование всего резервного кислорода в случае прекращения его поступления завершается в пределах 10–12 с. Потеря сознания наступает через 5–7 с после «выключения» кровообращения в мозге. Если тотальная ишемия головного мозга не превышает 100 с, сознание возвращается без признаков поражения нервной системы. Необратимые изменения клеток коры мозга наступают при ишемии более 5 минут, клеток среднего мозга – 10 минут, продолговатого – 20–25 минут. При возобновлении кровотока в мозге после > 5–минутной паузы развивается «Феномен отсутствия капиллярной перфузии» (феномен невосстановления кровотока) – формируется перфузионный блок вследствие изменения эндотелия и выраженного отека глии. Чем дольше тотальная ишемия, тем больше площадь поверхности мозга с феноменом невосстановления кровотока. Продолжительность ишемии в 7,5 мин – 10% поверхности мозга, в 15 мин – 50% поверхности мозга.
Мозговой кровоток характеризуется двумя особенностями: саморегуляцией (в зависимости от уровня метаболической активности отдельных мозговых областей и газового состава крови) и независимостью (относительной) от состояния общей гемодинамики (независимость мозгового кровотока от состояния системной гемодинамики возможна только в пределах систолического артериального давления от 80 до 190–200 мм рт.ст.).
Кровоснабжение мозга осуществляется двумя внутренними сонными артериями и двумя позвоночными артериями, венозный отток – по внутренним яремным венам и далее в верхнюю полую вену. Магистральные артерии головы вступают в полость черепа и разделяются на мозговые артерии. Самые крупные из них – передняя и средняя мозговые с каждой из сторон и основная артерия с помощью соединительных артерий образуют виллизиев круг.
Мозговые артерии формируют две принципиально различные системы:
1) Одна из них имеет характер артериальной сети, которая расположена в паутинной оболочке и покрывает поверхность полушарий большого мозга. От петель этой сосудистой сети погружаются в вещество мозга перпендикулярно направленные внутримозговые короткие (разветвляются в коре) и длинные (разветвляются в подлежащем белом веществе) артерии.
2) По–иному построена сосудистая система подкорковых образований, промежуточного мозга и мозгового ствола. Она представлена артериями, отходящими не от сосудистой сети, а от артерий виллизиева круга, которые, направляясь вертикально от основания черепа, погружаются в мозговое вещество.
Внутримозговые артерии обеих систем с многочисленными ответвлениями образуют непрерывную сосудисто–капиллярную сеть. Из посткапиллярной сети коры и белого вещества основная часть крови оттекает в поверхностную венозную сеть, расположенную также в паутинной оболочке, а из области подкорковых образований – в глубокие вены мозга. Эти системы соединяются многочисленными межполушарными анастомозами. Далее отток происходит в синусы твердой мозговой оболочки, а затем во внутренние яремные вены и частично в наружные яремные вены. Венозная система мозга характеризуется ветвистостью сети, обилием анастомозов, отсутствием клапанов и наличием венозных магистралей (синусов), предохраняющих мозг от сдавления. Все это позволяет беспрепятственно оттекать крови и предохраняет мозг от повышения внутричерепного давления. Две трети крови поступает в мозг по внутренним сонным – каротидная система и одна треть по позвоночным артериям – вертебрально–базилярная система.
Этиология и патогенез инсульта
По механизму возникновения выделяют 4 основных подтипа ишемического инсульта.
1.Атеротромботическийинсульт– чаще всего связан с атеросклеротическим поражением внечерепных и внутричерепных артерий. Атеросклеротическая бляшка (атерома) формируется в артериях крупного или среднего калибра, часто в месте их деления на более мелкие ветви.Растущаяатерома не только сужает сосуд, но и способствует возникновению тромба , вызывающего закупорку (окклюзию) сосуда. Чаще всего наблюдается окклюзия магистральных артерий шеи (внутренних сонных и позвоночных). Но при хорошем коллатеральном кровотоке и медленном развитии даже полная закупорка может оставаться бессимптомной. Однако от формирующегося тромба могут отделяться сгустки, возможно изъязвление также бляшки, частицы которой будут закупоривать мелкие вышележащие сосуды головного мозга (артерио-атртериальная эмболия).
2.Кардиоэмболический инсульт.Самый частый источник эмболии – сердце. Кардиогенная эмболия может возникать при мерцательной аритмии или инфаркте миокарда из–за пристеночного тромбообразования, протезированных клапанов, при инфекционном эндокардите (источник септических и фибриновых эмболов), марантическом эндокардите, эндокардите Либмана–Сакса и миксоме предсердия. Источником эмболов может служить изъязвленная атеросклеротическая бляшка в дуге аорты, устье магистральных артерий или сонной артерии (локальная эмболия).
3. Гемореологическийинсульт обусловлен повышением вязкости крови (истинная полицитемия, вторичные эритроцитозы, лейкозы и др.). Гемодинамический тип инсульта обусловлен нарушением сердечного выброса, приводящим к нарушению системного кровообращения (пароксизмальные аритмии, коллапс с резким падением артериального давления и др.).
4. Лакунарный инсульт связан с патологией мелких мозговых артерий (диаметром 30-100 мкм). Обычно лакунарный инсульт, размер которого колеблется от нескольких миллиметров до 1,5 см, является следствием закупорки мелких ветвей мозговых артерий, кровоснабжающих глубинные отделы мозга (базальные ганглии, таламус, мост мозга, мозжечок). Наиболее частая причина лакунарных инсультов (75%) – гипертоническая микроангиопатия (артериосклероз), возникающая при длительной артериальной гипертензии.
К редким причинам ишемического инсульта относятся тромбоз мозговых вен, парадоксальная эмболия (при незаращении овального отверстия), менинговаскулярный сифилис, туберкулезный артериит, артерииты при коллагенозах, гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу, фибромышечная дисплазия, синдром подключичного обкрадывания и расслаивающаяся аневризма аорты.
В патогенезе инфаркта мозга основную роль играет критическое снижение мозгового кровотока – ниже 50 мл в минуту на 100 г вещества мозга, вследствие расстройства общей или локальной гемодинамики что вызывает запуск каскада патогенетических реакций, приводящих в конечном итоге к апоптозу (резкому снижению функционального состояния) и гибели нейрона.
Геморрагическийинсульт подразделяется на
- Внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние – истечение крови из разорвавшегося сосуда в ткани мозга с формированием гематомы различных размеров, что обусловливает возникновение неврологических проявлений. Основными причинами внутримозгового кровоизлияния являются артериальная гипертензия, внутричерепная аневризма (в т.ч. микроаневризмы, сформировавшиеся в результате черепно–мозговой травмы или септических состояний), артериовенозная мальформация, церебральная амилоидная ангиопатия, использование антикоагулянтов или тромболитиков, заболевания, сопровождающиеся геморрагическим синдромом (лейкозы, уремия, болезнь Верльгофа и др.). так как гипертензия чаще поражает мелкие сосуды , гематомы при гипертензионном кровоизлиянии чаще образуются в подкорковых областях - базальные ганглии, таламус, мост мозга, мозжечок.
- Субарахноидальные кровоизлияния– излитие крови в подоболочечное пространство головного мозга - в основном обусловлены разрывом аневризмы : мешотчатой, S–образной, сферической и др. (80% всех случаев). Аневризмы формируются в месте врожденной слабости артериальной стенки, к 20 годам они присутствуют у 5 % населения, но разрывы их чаще наблюдаются после 40 лет. Артериовенозные мальформации – врожденная аномалия развития церебральных сосудов (5% всех случаев). Примерно в 30% случаев установить причину не удается. Провоцирующим фактором может выступать резкое повышение АД (при физическом напряжении, натуживании, во время полового акта и т.д), тяжелая алкогольная интоксикация, у пожилых – выраженное ухудшение венозного оттока во время ночного сна.
Диагностика инсульта
Диагноз основывается на тщательном изучении анамнеза, выявлении факторов риска и анализе клинических данных, а именно неврологической симптоматики. Клиническая картина инсультов разнообразна и во многом определяется тем, в каком сосудистом бассейне произошла мозговая катастрофа и ее характером (ишемия или геморрагия).
Ранняя диагностика инсульта (анамнез и осмотр) заключается в ответах на следующие вопросы:
- Имеется ли у больного острое поражение головного или спинного мозга, их оболочек?
- Вызвано ли данное поражение инсультом?
ОНМК диагностируется при внезапном (минуты, реже часы) появлении очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии других причин, а именно: черепно–мозговая или спинальная травма, интоксикация (алкоголем, наркотиками, медикаментами), гипогликемия, инфекция, почечная недостаточность, печеночная недостаточность.
Очаговые неврологические симптомы проявляются возникновением следующих расстройств:
– двигательных: моно–, геми–, парапарезы–слабость в одной или двух конечностях, парезы черепно–мозговых нервов – асимметрия лица, гиперкинезы и др.
– речевых: сенсорная, моторная афазия – нарушение понимания и произнесения слов, дизартрия -нечеткое произношение слов, «каша во рту»,
– чувствительных: гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубокой, сложных видов чувствительности и др.,
– координаторных: вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия – головокружение, шаткость при ходьбе, падение в какую-либо сторону.
– зрительных: скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии – снижение или отсутствие зрения, выпадение полей зрения,
– корковых функций: астереогноз, апраксия – нарушение порядка действий,
– памяти: фиксационная амнезия, дезориентация во времени и др.
Общемозговая симптоматика: снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове и легкого оглушения до глубокой комы, головная боль и боль по ходу спинномозговых корешков, тошнота, рвота.
Менингеальная симптоматика (может появляться одновременно с общемозговой и/или очаговой неврологической симптоматикой, однако чаще появляется несколько отсроченно после клинического дебюта инсульта, при субарахноидальных кровоизлияниях может выступать единственным клиническим синдромом): напряжение заднешейных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Бехтерева и др.
Наиболее частые первые симптомы инсульта: внезапное онемение или слабость в руке и/или ноге внезапное нарушение речи и/или ее понимания внезапная потеря равновесия, нарушение координации, головокружение внезапная потеря сознания острая головная боль без какой-либо видимой причины или после тяжелого стресса, физического перенапряжения внезапное онемение губы или половины лица, часто с “перекосом” лица .
Срочно вызывайте “Скорую” по телефону “03″, если Вы увидите у Ваших знакомых или родственников или сами ощутите любой из этих симптомов! Доказана прямая зависимость исхода инсульта от времени начала его лечения. Каждая минута на счету!
При подозрении на инсульт больной обязательно должен быть госпитализирован в специализированное неврологическое отделение для лечения больных с ОНМК.
Дифференциальная диагностика.
Следует помнить, что при таких состояниях, как гипогликемия, уремия, печеночная недостаточность, возможно внезапное появление очаговых неврологических расстройств. При инфекционных заболеваниях, гнойных заболеваниях придаточных пазух носа также возможно стремительное развитие очаговых/менингеальных нарушений, в данном случае указывающее на присоединение менингоэнцефалита. Следует не забывать о черепно–мозговых травмах, как причине утраты сознания и появления очаговых неврологических нарушений, особенно в тех случаях, когда анамнез неизвестен, а речевой контакт с пациентом невозможен, в дифференциальной диагностике помогает внимательный осмотр и пальпация мягких тканей головы, осмотр наружных слуховых и носовых ходов на предмет ликворо– и гематореи, при субдуральных гематомах более чем в 90% случаев выявляется анизокория. При экзогенных и эндогенных интоксикациях (алкоголь, кетоацидоз и др.), приводящих к глубокому угнетению сознания, также могут возникнуть трудности дифференциальной диагностики, поскольку редкое и поверхностное дыхание не позволяет обнаружить в выдыхаемом воздухе запах алкоголя, ацетона и др. Внезапное появление очаговой неврологической симптоматики возможно также при опухолях головного мозга – «инсультоподобное» течение заболевания или в послеприступном периоде у больных, страдающих эпилептическими припадками (паралич Тодда). При этом состоянии возникшая очаговая симптоматика полностью регрессирует в течение 24 часов, а ее появление обусловлено не «инсультными» изменениями, а локальным отеком головного мозга. У больных, страдающих мигренями, также возможно внезапное развитие очаговой неврологической симптоматики (офтальмические, глазо–двигательные, чувствительные, двигательные, речевые нарушения и др.), появление которых может предшествовать приступу головной боли и исчезать с развитием самого приступа мигрени.
Диагностика характера инсульта
Не существует характерных клинических признаков для геморрагического и ишемического инсультов.
Уточнение характера инсульта возможно только после проведения нейровизуализации (компьютерная томография илимагнитно–резонансная томография).
Лечение инсультов.
Терапия инсульта подразделяетсяна базисную и специфическую.
Базисная терапияинсульта проводится независимо от характера ОНМКи начинается с первых минут от поступления больного в специализированнный стационар.
- Нормализация жизненно важных функций – дыхания и сердечно–сосудистой деятельности. Если сознание не нарушено или угнетено не глубже сопора (больной открывает глаза, если его позвать), необходимо провести санацию верхних дыхательных путей и обеспечить свободное дыхание (устранение факторов, затрудняющих дыхание – тесная одежда, неудобное положение головы, западение языка , зубные протезы и др.). При угнетении сознания глубже сопора, необходима ингаляция кислорода, а при неадекватном дыхании – ИВЛ.
- Борьбу с высоким или низким артериальным давлением проводят поэтапно. Стабилизация повышенного АД на уровне, превышающем на 20 мм рт.ст. привычный для больного уровень, а при отсутствии анамнестических данных не ниже 150–160/90 мм рт. ст.
- Борьба с отеком мозга (внутричерепной гипертензией). Отек мозга определяется как избыточное накопление жидкости в ткани мозга, что приводит к набуханию и увеличению объема последнего. А ведь костные стенки черепной коробки не растяжимы! Резко увеличивается внутричерепное давление, что вызывает смещение мозговых структур, а иногда и их сдавление. Одним из основных методов лечения отека мозга является введение специальных лекарственных средств – осмотических диуретиков. Они создают высокое осмотическое давление крови, что заставляет жидкость из ткани мозга по градиенту давления уходить в кровь, поток которой уносит ее прочь из полости черепа.
- Поддержание водно-электролитного баланса - оптимальное соотношение в организме жидкости и электролитов (калий, натрий).
- Поддержание нормального уровня глюкозы крови (гликемии), так как низкое (гипогликемия) и высокое (гипергликемия) содержание глюкозы в крови одинаково опасны для мозга, поэтому необходимо поддерживать нормогликемию.
- Поддержание нормальной температуры тела, так как температура выше 38*С усугубляет повреждение мозга , поэтому снижение температуры осуществляют как медикаментозно, так и с помощью наружного охлаждения (водно-спиртовые обтирания, пузыри со льдом). Но обязательно выясняют причину лихорадки , так как это может быть проявление инфекции, требующей совершенно другого лечения.
- Борьба с тромбозом глубоких вен у лежачих пациентов (опасность тромбоэмболии легочнойартерии и смерти больного) проводят путем эластического бинтования нижних конечностей ,использованияпневмомассажеров, а также применения малых доз антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин), которые уменьшают склонность к тромбообразованию.
- Купирование психомоторного возбуждения, эпилептических приступов, тошноты и рвоты, болевого синдрома проводится специальными группами препаратов.
- Обязательным является профилактика пролежней –обработка кожи больного, переворачивание его в постели, позиционирование конечностей с помощью специальных подушек. Как можно раньше начинается реабилитация больного. Ранняя реабилитация – на 2-3 сутки при стабильном состоянии больного – значительно улучшает исход инсульта. К ней относятся – пассивные движения в конечностях для профилактики контрактур, вертикализация больного с помощью специального стола – вертикализатора, при стабильном состоянии – мобилизация больного: пересаживание в кресло несколько раз в день, лечебная физкультура, физиолечение, при речевых и глотательных нарушениях – логопедическая коррекция.
- Питание больного начинают с 1-2 суток. При нарушении глотания (оценка функции глотания проводится сразу при госпитализации и в процессе лечения) устанавливают назогастральный зонд и для питания используют питательные смеси. Если больной в сознании и может глотать, то питание осуществляется обычным способом.
Специальные методы лечения инсульта.
Без точного определения характера инсульта невозможно проведение специального лечения! Решение об использовании того или иного препарата или метода может принимать только лечащий врач больного. Лечение инсульта будет зависеть от его типа.
1. При ишемическом инсульте основными задачами будут восстановление мозгового кровотока и защита нервных клеток от дальнейшего повреждения. Тромболитики (альтеплаза)– это лекарства, растворяющие тромбы. Они очень эффективно применяются при лечении инфаркта миокарда. Растворяя тромб и восстанавливая кровоток, эти препараты могут предотвратить развитие повреждения нервных клеток а, значит, и инфаркта мозга или существенно уменьшить его размеры. Однако применение таких многообещающих препаратов ограничено развитием осложнений, самым серьезным из которых является “перевод” ишемического инсульта в геморрагический, т.е. развивается вторичное кровоизлияние в поврежденную мозговую ткань. Поэтому эти препараты показаны только строго определенной группе больных и могут применяться только в самые ранние сроки развития инсульта (до 4 часов от начала). Остановить процесс роста уже существующих тромбов и предотвратить образование новых помогают препараты из группы антикоагулянтов (варфарин). При этом происходит снижение свертываемости крови. Это может привести к развитию внутренних кровотечений, особенно велик риск у больных с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки и заболеваниями крови. Еще одна группа препаратов, изменяющих реологические свойства крови, называется антиагреганты (аспирин). Эти препараты тормозят склеивание (агрегацию) тромбоцитов. Антиагреганты входят в число стандартных средств для лечения инсульта, вызванного церебральным атеросклерозом и различными заболеваниями крови, в основе которых лежит ее наклонность к тромбообразованию вследствие склеивания тромбоцитов. Эти препараты часто используются и при профилактике развития как первого, так и повторного инсультов. И тромболитики, и антикоагулянты, и антиагреганты способствуют восстановлению и улучшению мозгового кровотока.
К сожалению, не получая необходимые кислород и питательные вещества, клетки мозга начинают гибнуть. При этом в них запускается целый каскад биохимических реакций. Остановить этот механизм помогают лекарственные средства – защитники. Их так и называют нейропротекторы, или цитопротекторы (от лат. cytos – “клетка”). В настоящее время проводятся серьезные клинические испытания препаратов из этой группы. Будет точно показано на сколько уменьшается очаг инфаркта мозга при применении этих лекарств. Кроме того, нейропротекторы помогают клеткам, окружающим погибшие, пережить этот “стресс”. Они увеличивают их активность и даже помогают некоторым “добровольцам”, которые прежде не были задействованы в обеспечении движений и/или речи, перестроиться и в определенной степени взять на себя обязанности погибших.
К хирургическим методам лечения ишемического инсульта относится каротидная эндартеректомия. Это операция является методом выбора, если причина инсульта – резкий стеноз или закупорка сонной артерии атеросклеротической бляшкой. Она применяется также и для профилактики возникновения как первого, так и повторного инсульта. Однако для проведения этой операции существуют четко определенные показания и противопоказания.
2.При геморрагическом инсульте основными задачами являются контроль АД и остановка кровотечения. Снижение артериального давления помогает уменьшить давление крови на стенки сосудов, и кровотечение быстрее останавливается. Коррекцию артериального давления проводят гипотензивными (снижающими давление) препаратами, которые больной принимает внутрь (таблетки и капсулы) и которые вводят больному внутривенно. Все зависит от общего состояния больного, уровня его артериального давления и его колебаний. Казалось бы, можно провести операцию и “зашить” разорвавшийся сосуд. Однако это не всегда можно и нужно делать. Во-первых, кровотечение может остановиться само собой при контроле артериального давления. Во-вторых, к сожалению, существуют неоперабельные случаи, когда кровоизлияние находится очень глубоко в недрах мозга и путь хирурга к нему непрост. Нейрохирургическую операцию проводят в случае, когда возможно удалить достаточно большую гематому, больше сорока кубических сантиметров, которая сдавливает соседние структуры мозга. Это вмешательство можно проводить двумя способами открытым и закрытым. В первом случае нейрохирурги вскрывают череп больного (проводят трепанацию) – открытое вмешательство, а во втором случае, используя специальную методику, через небольшое отверстие вводят канюлю в самый центр кровоизлияния и удаляют излившуюся кровь. Второй вариант называют закрытым, или стереотаксическим, вмешательством. Если кровоизлияние произошло из разрыва аневризмы, чаще врожденного мешотчатого выпячивания на стенке сосуда , то его “зашивают” специальными металлическими клипсами – клипируют аневризму.
Жизнь после инсульта продолжается. Но даже после относительно легкого инсульта, не нужно поддаваться “розовому” оптимизму. Любой инсульт – это грозное предупреждение о неблагополучии в организме. Несколько советов больному, перенесшему инсульт: По возможности быстрее приступайте к восстановительным мероприятиям: как только это позволит общее самочувствие больного и состояние его сознания (подробнее смотри раздел по реабилитации больного с инсультом). Родные и близкие больного должны активно помогать ему в проведении дополнительных занятий (по отношению к основным, проводимым методистом лечебной гимнастики и логопедом-афазиологом) по лечебной гимнастике, по обучению ходьбе и самообслуживанию, по восстановлению речи, чтения и письма. Забота близких, благоприятный психологический климат в семье должны вместе с тем исключать “гиперопеку”. Больному необходимо предоставлять максимум самостоятельности, его нужно побуждать к активной социальной жизни. Возвращение к активной жизни, а где это возможно и к труду, может происходить не только при полном восстановлении нарушенных функций, но и на фоне сохранившегося частичного двигательного и речевого дефекта. И надо предпринимать меры по предупреждению повторного инсульта (внимательно читайте руководство по профилактике инсульта).
Руководство по профилактике инсульта.
1. Контролируйте свое артериальное давление. Как показывает статистика, из 100 больных гипертонией лишь половина знает о своем повышенном артериальном давлении (хотя гипертоника, как правило, видно за версту – по характерному цвету лица, напряженности мимики, нередко солидным габаритам). И только 10-15 человек из 100 держат его, так сказать в узде ежедневным контролем и приемом лекарств. Если вы страдаете артериальной гипертонией, регулярно (дважды в день!) следите за артериальным давлением. Когда в конце 80-х годов во всем мире проводилась программа с красивой аббревиатурой МОНИКА, ставившая целью снижение смертности от сердечных заболеваний, кардиологи даже не предполагали, как озадачат их полученные результаты. Оказалось, что одно только измерение давления и удержание его в норме сократило количество инфарктов миокарда на 19-21%, но в то же время число инсультов снизилось на 43 – 45%! В Японии приняли специальную государственную программу по контролю за артериальной гипертонией, после чего средний возраст ее жителей приблизился к 82 годам. А ведь еще недавно Страна восходящего солнца занимала второе место в мире по частоте геморрагических инсультов. Какое давление считать критическим? Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения, давление свыше 140/90 мм ртутного столба признается артериальной гипертонией. Однако необходимо иметь в виду, что жестких цифр нет, и нельзя придерживаться этого ориентира. Если у человека всю жизнь было давление 90/60 (особенно часто это встречается у женщин), то его повышение до 130/80 нередко реализуется в гипертонический криз. С другой стороны, было бы неграмотно “сбивать” давление до 130/80 тем, у кого оно длительное время держалось на уровне 170/100: ведь резкие колебания крайне опасны. Однако в любом случае “перевал” за 140/90 – причина для обращения к врачу и приема специальных лекарств.
2. Снижайте количество выкуренных сигарет в день, если вы курите, и в дальнейшем совсем откажитесь от этой вредной привычки.
3. Употребляйте алкоголь умеренно (не более 2 бокалов вина в день или 50 мл крепких напитков). А лучше вообще не пейте – в мире есть очень много других удовольствий.
4. Необходимо знать о наличии или отсутствии каких-либо нарушений сердечного ритма. Для этого достаточно один раз в полгода снимать ЭКГ. Основное направление предотвращения инсульта при мерцательной аритмии – это уменьшение вероятности образования тромбов в полостях сердца, что достигается приемом лекарственных средств.
5. Выясните уровень холестерина крови. При повышении его обратитесь к врачу. Выполняйте все его рекомендации по контролю уровня холестерина.
6. Если Вы страдаете сахарным диабетом, то следуйте рекомендациям врача и не давайте уровню сахара крови подниматься выше нормы.
7. Занимайтесь физическими упражнениями. Ведите активный образ жизни. При занятиях физическими упражнениями очень важна регулярность и разумность нагрузок. Это позволит Вам постепенно избавиться от лишнего веса и поддерживать форму. Физические нагрузки надо выбирать “по плечу”, по возрасту, по здоровью и по совету специалиста.
8. Питайтесь сбалансировано, избегая перебора соленого и острого, особенно на ночь.
9. Сохраняйте эмоциональное равновесие, по возможности занимая позицию “над схваткой”. Если Вы остро реагируете на события, сильно переживаете, сердитесь, сделайте очень простую вещь: попробуйте сжимать теннисный мячик. Вы не только выплесните излишние эмоции, но и … не сможете больше злиться, поскольку психологически уже переключились. Кстати, образное выражение “упал – отжался” – идеальная рекомендация при такой ситуации. И не случайно психологи Японии додумались до резиновых чучел начальников, которых подчиненные с удовольствием дубасят палками. Найдя выход накопившемуся за день негативу, они получают колоссальную разрядку, а значит, не наживут язву, гипертонию. Ведь для организма нет ничего страшнее нереализованных, “зажатых” эмоций. Это надо четко понимать и учиться самим выстраивать собственное эмоциональное благополучие.
Инсульт – грозное , опасное и тяжелое заболевание, поэтому здесь особенно уместно выражение: «лучше предупредить болезнь, чем ее лечить».
"
