Тахиаритмии

Тахиаритмии – это нарушения ритма, сопровождающиеся увеличением частоты сердцебиения.

Как правило, говорят о тахикардии.Тахикардия – это аритмия, при которой частота сердцебиения превышает 100 ударов в минуту.

Если источник тахикардии находится в нижних камерах сердца – желудочках, такая тахикардия называется желудочковой, а если в предсердиях или предсердно-желудочковом узле – наджелудочковой.

К основным типам наджелудочковых тахикардий относятся АВ-узловая реентри тахикардия, ортодромная АВ реентри тахикардия при синдроме ВПВ (Wolf-Parkinson-White) и предсердная тахикардия.

Желудочковая тахикардия – это потенциально опасное для жизни нарушение ритма. Так как желудочки являются основными сократительными камерами сердца, высокая частота сокращения не позволяет им в достаточной степени расслабляться и наполняться кровью, а значит – выполнять свою насосную функцию. Иногда желудочковая тахикардия может приводить к остановке кровообращения и даже внезапной сердечной смерти. Важными факторами для оценки прогноза являются устойчивость тахикардии – длительность приступов более 30 секунд, частота ритма, наличие структурной патологии сердца (кардиомиопатии, перенесенного инфаркта или миокардита, и других).

Записаться на консультацию Первая консультация бесплатно!

Лечение

Лечение тахикардии зависит от разновидности заболевания.

Наиболее эффективным способом лечения наджелудочковой аритмии является катетерная радиочастотная аблация. Она позволяет устранить приступы учащенного сердцебиения в подавляющем большинстве случаев – до 98-99%, в то время как антиаритмическая эффективна лишь у 30-50% пациентов с наджелудочковыми тахикардиями.

Лечение желудочковой тахикардии также возможно с помощью катетерной аблации или антиаритмической терапии. При отсутствии возможности устранить желудочковую аритмию или при неблагоприятном прогнозе выполняется имплантация специального антиаритмического устройства – кардиовертера-дефибриллятора. Эти приборы похожи на электрокардиостимуляторы, но имеют несколько большие размеры и вес. Они круглосуточно следят за ритмом сердца пациента, а при развитии желудочковой тахикардии автоматически ее распознают и самостоятельно устраняют с помощью низкоамплитудной учащающей антитахикардийной стимуляции или посредством высокоэнергетического разряда.

"

Что такое дорсопатия позвоночника ее виды методы лечения?

Дорсопатия — это группа заболеваний, затрагивающих позвоночный столб и окружающий его мышечно-связочный аппарат. Их объединяет один признак — боль в спине. Встречаются дорсопатии очень часто: финансовые затраты на лечение позвоночника и суставов уже сейчас находятся на одном уровне с лечением сердечно-сосудистых заболеваний. Дорсопатия бывает острой и хронической и может иметь разную протяженность.

Акции Сегодня доступны 7 акции

Виды дорсопатии

По характеру поражения позвоночника заболевания делятся на деформирующие, спондилопатии и прочие. Деформирующие патологии приводят к деградации межпозвонковых дисков — вплоть до их полного разрушения, смещению позвонков. В эту группу входят сколиоз, кифоз, лордоз. К спондилопатиям относятся поражения позвоночника воспалительного и инфекционного характера, артрит, остеохондроз, спондилез. Остальные болезни, включая вертеброгенную дорсопатию (патологические изменения диска с последующим ущемлением спинного мозга) и боли в спине, вызванные прочими причинами, объединяют в отдельную группу.

Заболевания позвоночника локализуются в разных отделах — шейном, грудном или крестцово-поясничном. Дорсопатия ШОП сопровождается спазмом мышц, а иногда и нарушением кровообращения головного мозга. Пациент может испытывать головокружение, слабость в руках. Боль может распространяться на предплечья и плечи. Грудной отдел страдает намного реже прочих в силу своей малоподвижности. Это самый протяженный участок позвоночного столба, и болезни здесь проявляются самым неожиданным образом: в виде сердечных болей, боли в грудной клетке, покашливании, слабости в верхних конечностях.

Самый распространенный случай дорсопатии — поражение крестцово-поясничного отдела. Эту патологию можно обнаружить у любого взрослого человека. Она протекает бессимптомно, либо ее признаки выражены настолько слабо, что пациент не обращает на них внимания. При обострениях пациент испытывает боль в пояснице (люмбалгию) и нижних конечностях, происходит сбой в функционировании тазовых органов.

Бывают случаи, когда патология ограничивается поражением одного позвонка, но чаще встречаются полисегментарная и распространенная дорсопатия. В первом случае болезнь поражает весь позвоночник, во втором — несколько позвонков в разных зонах.

Причины возникновения патологии

Чаще всего боли в спине возникают на фоне артрозов и артритов, при аномальном развитии позвоночника, которое приводит к дегенеративным процессам в дисках и позвонках. Известны и другие причины дорсопатии:

избыточный вес, вредные привычки: курение, прием наркотиков, злоупотребление алкоголем и т. д., нарушение режима питания, ошибки в составлении суточного рациона, плохое качество продуктов, сахарный диабет, наследственность, инфицирование спинного мозга и т. д.

Все перечисленные факторы вызывают необратимые изменения формы позвонков, высоты межпозвонковых дисков. Околопозвоночные ткани воспаляются, наблюдается ущемление нервных волокон спинного мозга, мышечные спазмы.

Симптомы дорсопатии

Признаки дорсопатии зависят от места ее локализации. Если поражен шейный отдел, пациент испытывает боли в шее, плечах. Он жалуется на головокружение, мелькание цветных пятен перед глазами, шум в ушах, головную боль. Мышцы шеи и плечевого пояса напряжены, наблюдается онемение рук.

Дорсопатия грудного отдела сопровождается болями в спине, отдающими в сердце и внутренние органы. Возможно усиление болевых ощущений во время глубокого вдоха. Все это вводит в заблуждение больного, и он может упустить время, занимаясь, например, самолечением желудка. По мере развития синдром дорсопатии грудного отдела приводит к нарушению дыхательной функции и работы сердечной мышцы.

Поясничная зона позвоночника отличается от грудной большей подвижностью, поэтому подвергается различным поражениям чаще. Дорсопатия этой зоны сопровождается:

болями в пояснице, отдающими в ягодицы, бедра, голени и стопы, снижением чувствительности в нижних конечностях — вплоть до полной неподвижности, нарушением работы органов, расположенных в полости таза. В запущенных случаях пациент не может контролировать прямую кишку и мочевой пузырь.

К прочим симптомам дорсопатии позвоночника относятся мышечная слабость, ломота в теле, сухость кожи, потеря мышечной массы рук и ног, чувство усталости, которое не проходит после длительного отдыха.

Диагностика дорсопатии позвоночника

Первичный осмотр пациента проводит невролог. Сначала он опрашивает пациента и проводит неврологический осмотр. Доктор проверяет мышечную силу конечностей, оценивает реактивность кожи, пальпирует позвоночник на предмет обнаружения болевых точек.

После этого невролог направляет пациента на лучевую диагностику: рентгенографию, МРТ или КТ. В зависимости от полученных результатов невролог может дополнительно назначить:

биопсию, люмбальную пункцию, сцинтиграфию позвоночника (исследование обмена веществ в костной ткани) и т. д.

Перечисленные исследования проводят только после изучения результатов предыдущих обследований и по специальным показаниям: с их помощью подтверждают или исключают диагноз дорсопатии вторичного характера. Если причину болей установить не удалось, принято считать, что это деформирующая неуточненная дорсопатия.

Если патология позвоночника и внутренних органов не подтвердилась, а спина у пациента болит, не исключено, что это мышечная дорсопатия, возникшая в результате перегрузки или перехлаждения.

Способы лечения

В общем случае дорсопатия позвоночника и ее осложнения поддаются медикаментозному лечению. Хирургическое вмешательство применяют редко: при выраженном болевом синдроме, серьезных ограничениях функциональности и отсутствии положительных результатов консервативного лечения.

Медикаментозное лечение дорсопатии заключается в приеме НПВС: они подавляют воспалительные процессы в области пораженных позвонков и способствуют снижению болей. Для расслабления мышц спины больному назначают миорелаксанты. При лечении неспецифической дорсопатии применяют:

Мануальную терапию и массаж. С их помощью устраняют блокирование суставов пояснично-крестцового отдела. Чрескожную электронейростимуляцию на паравертебральную зону спины.

В период ремиссии разрешается лечебная физкультура. Занятия (групповые или индивидуальные) проводятся под руководством врача либо инструктора. Задача ЛФК заключается в обучении пациента рациональному двигательному режиму, его возвращению к привычной профессиональной и бытовой двигательной деятельности. Пациенты с хронической болью учатся преодолевать страх перед движениями. Специальные упражнения укрепляют мышцы нижней части спины.

При сопровождении дорсопатии психоэмоциональными нарушениями проводится психологическая коррекция.

Если консервативное лечение не дает эффекта, прогрессируют неврологические осложнения дорсопатии, возникает компрессионная миелопатия, нарушаются функции дефекации и мочеиспускания, назначается хирургическая операция.

Вытяжение позвоночника

Клинические исследования показали высокую эффективность лечения позвоночника вытяжением. Во время процедуры увеличивается высота межпозвонковых дисков. В межпозвонковом пространстве создается отрицательное давление, втягивающее выступающую часть диска. Давление на нервные корешки уменьшается либо совсем исчезает.

Во время тракции создаются условия, благоприятные для регенерации разорванного участка фиброзного кольца, улучшается кровоток. Амортизационные свойства позвонков восстанавливаются, снимается нагрузка с мышц и позвоночника.

Вытяжение проводят после обследования пациента на МРТ либо КТ на многофункциональном тракционно-массажном, инверсионном столах и устройстве профессора Великанова. Пациента укладывают на тренажер, закрепляют конечности ремнями и с помощью раздвижного стола или ременной тяги растягивают позвоночник. Все параметры процедуры определяет врач с учетом особенностей организма больного.

Растянуть позвоночник можно самостоятельно — с помощью турника. Упражнение полезно, но оно практически не затрагивает шейные и первые грудные позвонки.

Профилактика дорсопатии

Чтобы уберечь позвоночник от болезней, надо больше двигаться — но без перегрузок, одеваться по погоде и правильно питаться. При появлении острых болей в позвоночнике необходимо дать телу отдохнуть. Лежать можно только на жесткой ровной постели. Продолжительность отдыха — от одного до нескольких дней.

Если заболевание позвоночника уже есть, нельзя поднимать и носить тяжести. Здоровому человеку надо научиться правильно работать с грузом: при подъеме надо сгибать не спину, а ноги и не допускать при этом поворотов туловища.

Врачи нашей клиники располагают современным оборудованием для диагностики дорсопатии и владеют всеми методами ее лечения. Они готовы дать рекомендации по предотвращению дорсопатии. Записаться на прием можно на сайте либо с помощью телефона.

"

Экстрасистолическая аритмия

Экстрасистолической аритмией называют нарушение ритма, которое вызвано преждевременным возбуждением мышцы сердца или отдельных участков. Распространенность патологии высока и составляет около половины среди нарушений ритма. Средний возраст больных – 57 лет и с возрастом вероятность заболеть возрастает.

Функциональные причины возникновения Молодые мужчины высокого роста. Деформация грудной клетки. Синдром Марфана. «Капельное» сердце. Гормональные, электролитные, токсические нарушения. Невроз. Вегетативная дистония. Шейный остеохондроз. Органические причины возникновения Заболевания сердца (миокардит, порок сердца, ИБС, плевроперикардиальные сращения, расширение ствола легочной артерии). Хронические болезни внутренних органов, вызывающие расширение предсердий (ожирение, сахарный диабет, интоксикация алкоголем, тиреотоксикоз). Классификация По локализации:
наджелудочковая, предсердно-желудочковая, желудочковая.

Перебои в работе сердца. Аритмия. Ответы на вопросы кардиолога ОН КЛИНИК

Клиника и диагностика

Обследование пациентов с жалобами на экстрасистолическую аритмию включает в себя методы, обеспечивающие диагностику нарушений ритма, определение прогноза и клинического значения экстрасистолии:

анализы крови, ЭКГ и суточное мониторирование по Холтеру, КТ, МРТ сердца,

Все эти методы обследования, назначенные специалистом, проводятся в ОН КЛИНИК на современном оборудовании. Исследование не займет много времени, и проведут его высококвалифицированные специалисты.

При опросе и осмотре пациента врач может получить следующую информацию:

симптомы аритмии, которые ощущает сам больной – перебои в работе сердца, сердцебиение, «замирание сердца, чувство нехватки воздуха, сердечная боль, потеря сознания, головокружение, одышка. время заболевания. какие болезни были перенесены в последнее время. провоцирующие факторы – время суток, когда начинается приступ, положение тела, стресс, физическая нагрузка, прием пищи. сопутствующие заболевания внутренних органов. прием антиаритмических препаратов – когда, доза, побочные эффекты, эффективность. при выслушивании сердца – аритмия, изменение артериального давления, признаки поражения сердца.

В основе постановки диагноза лежат изменения на ЭКГ-ленте:

предсердный или желудочковый комплекс появляется преждевременно. комплексы могут сохранять форму или деформироваться в зависимости от того, где формируется импульс. наличие полной или неполной компенсаторной паузы. Остались вопросы?
Хотите узнать больше и уточнить цены? Вы можете связаться с нами по телефону
+7 495 223-22-22 или Закажите звонок

Лечение

Медицинская помощь при экстрасистолической аритмии зависит от прогноза и клинического течения. Аритмия опасна для жизни, поэтому мы рекомендуем пройти обследование в медицинском центре ОН КЛИНИК, в кардиологическом стационаре. После исследований назначается необходимое лечение.

В зависимости от тяжести аритмии используются антиаритмические средства в комплексе с терапией сопутствующих заболеваний. При неблагоприятном течении болезни больные нуждаются в хирургическом вмешательстве – вживление противотахиаритмических устройств, деструкция эктопического очага.

Что касается диеты, то рекомендуется ограничение употребления алкоголя, кофе. При ожирении ограничивается калорийность пищи. При заболеваниях пищеварительного тракта рекомендуется соблюдение режима питания и уменьшение приема жирной, соленой, острой пищи. В каждом случае точные рекомендации даст наш специалист в ОН КЛИНИК.

"

Желудочковые тахикардии симптомы и лечение

в) трициклическими антидепрессантами,

г) бронходилататорами из группы адреномиметиков.

Влияние факторов оперативного вмешательства на развитие аритмий

Общие анестетики. Ингаляционные анестетики, такие как галотан или энфлюран, вызывают аритмии за счет механизма ре-энтри [4]. Галотан также повышает чувствительность миокарда к эндогенным и экзогенным катехоламинам. Препараты, блокирующие обратный захват норадреналина, такие как кетамин, могут способствовать развитию адреналин-индуцированных аритмий. В то же время в эксперименте показано, что ингаляционные анестетики могут предупреждать фибрилляцию желудочков при острой коронарной окклюзии и реперфузии [5]. Севофлуран может вызвать выраженную брадикардию и узловой ритм при использовании в высоких концентрациях во время индукции у младенцев [6], а десфлуран может удлинять интервал QT в течение первой минуты анестезии у пациентов с интактным миокардом [7]. Ксенон, применяемый при общей анестезии, не вызывает аритмий и даже может быть использован для профилактики аритмических осложнений у пациентов с органическими заболеваниями сердца [8].

Местные анестетики. Спинальная или эпидуральная анестезия может быть связана с глубокой, хотя и транзиторной фармакологической десимпатизацией. В связи с этим преобладает тонус парасиматической нервной системы, что ведет к развитию брадиаритмий от незначительных до очень тяжелых, особенно если блокада распространяется до уровня выше Th5. Высокие дозы лидокаина способны вызвать тяжелую гипотензию, из нарушений ритма этому чаще всего сопутствует лишь синусовая брадикардия. Бупивакаин вызывает расширение комплекса QRS, желудочковые аритмии, электромеханическую диссоциацию и рефрактерную асистолию [9]. Фибрилляция желудочков, обусловленная токсическим действием бупивакаина, трудно поддается лечению и часто бывает необратимой. Ропивакаин менее токсичен, чем бупивакаин и обладает менее выраженным аритмогенным эффектом [10].

При непреднамеренном внутривенном введении местных анестетиков нарушения проводимости связаны со снижением входящего тока натрия. При этом деполяризация мембраны замедлена, электрокардиографически это отражается в удлинении интервала PR, расширении комплекса QRS и появлении признаков атриовентрикулярной блокады. Замедление проводимости провоцирует активацию эктопических водителей ритма, способствующих возникновению желудочковой тахикардии и фибрилляции. Непреднамеренное внутривенное введение большой дозы местного анестетика может привести к асистолии и остановке сердца, резистентным к проведению реанимационных мероприятий [11]. Одним из средств лечения может быть назначение жировых эмульсий [12, 13].

Патологические изменения газов артериальной крови и электролитов. Избыточная гипервентиляция, особенно при низком уровне калия плазмы крови, может вызвать тяжелые аритмии сердца [14]. Колебания газов крови и электролитов могут привести к аритмиям по механизму ре-энтри или за счет нарушения 4 фазы деполяризации в проводящих волокнах. Электролитные нарушения, связанные с искусственным кровообращением, также могут вызывать интраоперационные аритмии [15].

Эндотрахеальная интубация. Эта манипуляция является частой причиной аритмий во время хирургических операций и часто связана с гемодинамическими нарушениями, вызванными вегетативными рефлексами.

Вегетативные рефлексы. Вагусная стимуляция может вызвать синусовую брадикардию и способствовать появлению замещающих желудочковых ритмов (механизм выскальзывания). Она также может вызвать атриовентрикулярную блокаду и даже асистолию. Эти рефлексы могут быть связаны с тракциями брюшины и желудка или прямым давлением на блуждающий нерв и каротидный синус при операциях на сонных артериях. Во время катетеризации яремной вены стимуляция каротидного синуса при пальпации шеи может привести к брадиаритмиям. Специфические рефлексы, такие как окулокардиальный, также могут вызвать тяжелую брадикардию или асистолию.

Механическое воздействие на структуры сердца. При кардиохирургических вмешательствах манипуляции на различных отделах сердца или выворот сердца при операциях коронарного шунтирования off-pump закономерно вызывают различные аритмии, быстро проходящие при прекращении механического воздействия. По этой же причине введение проводников или катетеров в правое предсердие или правый желудочек при катетеризации центральных вен и легочной артерии приводит к развитию аритмий.

Эпидемиология

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности трудоспособного населения в современном мире. Половина всех смертей от сердечно-сосудистой патологии относится к внезапной сердечной смерти (ВСС) и связана с жизнеопасными аритмиями, прежде всего с фибрилляцией желудочков (ФЖ) [4, 16—26].

Желудочковые нарушения ритма при холтеровском мониторировании встречаются у 50—80% лиц без признаков заболеваний сердца и у 90% больных ИБС [17]. Предикторами высокого риска внезапной смерти являются не сами по себе желудочковые нарушения ритма, а их сочетание со значительной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса ниже 40%) [17, 27—30].

Аритмии часто возникают в периоперационный период, особенно у пациентов с органическими заболеваниями сердца [1]. Пусковым фактором аритмий после хирургического вмешательства обычно являются транзиторные изменения, такие как гипоксия, ишемия миокарда, гиперкатехоламинемия или электролитные расстройства [31]. На основе данных периоперационного холтеровского мониторирования было показано, что частота нежизнеопасных желудочковых нарушений ритма (желудочковых экстрасистол и неустойчивой ЖТ) не связана с неблагоприятными кардиологическими событиями. Частота периоперационных нарушений ритма у пациентов с неблагоприятным исходом (8%) не отличалась от таковой у пациентов с хорошим исходом [32]. Пациенты, подвергающиеся кардиохирургическим вмешательствам, имеют большую частоту нарушений сердечного ритма.

Таблица 1. Классификация желудочковых аритмий [33]

По клиническим проявлениям

Гемодинамически незначимая ЖТ

ЖТ с минимальными проявлениями, такими как сердцебиение

Пациент чувствует сердцебиения в груди, горле или шее и описывает их как:

— ощущения сердцебиений, сходные с возникающими при быстром беге,

— неприятные ощущения сердцебиений,

— ощущения пропущенных сокращений сердца или пауз

Пациент описывает ощущения как:

— ощущение начала потери сознания,

— частичную потерю сознания

Гемодинамически значимая ЖТ

Внезапная потеря сознания, которая не связана с проведением анестезии, с последующим спонтанным восстановлением сознания. Пациент может потерять сознание, в том числе и находясь в горизонтальном положении

Внезапная сердечная смерть

Смерть, наступившая в результате внезапной остановки кровообращения, обычно в результате нарушений ритма сердца, которая произошла в течение 1 ч от начала появления симптомов

Внезапная сердечная смерть

Смерть, наступившая в результате внезапной остановки кровообращения, обычно в результате нарушений ритма сердца, которая произошла в течение 1 ч от начала появления симптомов и по поводу которой были проведены эффективные медицинские вмешательства (дефибрилляция)

По электрокардиографическим признакам

Продолжительность ЖТ от 3 комплексов до 30 с

Неустойчивая ЖТ, имеющая один морфологический тип комплексов QRS на поверхностной ЭКГ

Неустойчивая ЖТ, во время которой комплексы QRS представлены 2 или более морфологическими типами

Продолжительность ЖТ более 30 с

Устойчивая ЖТ, имеющая один морфологический тип комплексов QRS на поверхностной ЭКГ

Устойчивая ЖТ, во время которой изменяется конфигурация комплекса QRS

ЖТ с альтернацией электрической оси сердца комплексов QRS во фронтальной плоскости, связанная с интоксикацией сердечными гликозидами

Torsades de pointes («пируэт»)

ЖТ ассоциируется с увеличением интервала QT. ЭКГ во время аритмии характеризуется «вращением» комплексов QRS вокруг изоэлектрической линии. Огибающая контура ЭКГ имеет вид синусоиды или веретена

Правильная желудочковая аритмия с частотой возбуждения желудочков около 300 в 1 мин, характеризующаяся мономорфной конфигурацией комплексов QRS и отсутствием изоэлектрического интервала между комплексами

Высокочастотный (обычно более 300 в 1 мин) неправильный желудочковый ритм с выраженной вариабельностью формы и амплитуды зубцов и отсутствием комплексов QRS

По этиологии

Врожденные пороки сердца

Структурно нормальное сердце

Синдром внезапной смерти новорожденных

Кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, аритмогенная дисплазия правого желудочка)

Классификация аритмий Классификация аритмий в зависимости от прогноза [34] (табл. 2).

Таблица 2. Риск развития ВСС (по J. Bigger, 1984)

Риск развития ВСС в текущем году, %

Группа умеренного риска:

ОИМ в анамнезе или ФВ ниже 40% + ЖЭ

ОИМ+ ФВ ниже 40% или ОИМ + частая ЖЭ или ФВ ниже 40% + частая ЖЭ

ОИМ+ ФВ ниже 40% + ЖЭ

Группа высокого риска:

пациенты, пережившие ВСС

ЖТ + минимальные клинические проявления

Доброкачественные («безопасные») аритмии:

— любая наджелудочковая экстрасистолия и пароксизмальная наджелудочковая аритмия, протекающие без нарушений гемодинамики независимо от наличия органического поражения сердца,

— желудочковая экстрасистолия любых градаций, пароксизмальная неустойчивая желудочковая тахикардия (продолжительностью менее 30 с) без нарушений гемодинамики у больных без органического заболевания сердца.

Потенциально опасные аритмии:

— желудочковая экстрасистолия (более 10 в 1 ч), пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии (менее 30 с) при наличии органических заболеваний сердца и особенно при наличии систолической дисфункции ЛЖ,

— фибрилляция и трепетание предсердий у больных с синдромами короткого PQ (Вольфа—Паркинсона—Уайта, Лауна—Ганонга—Ливайна и др.).

Жизнеопасные аритмии:

— устойчивая желудочковая тахикардия, в том числе полиморфная, двунаправленная и «пируэт»,

Предоперационное обследование Жалобы и анамнез

Клинические проявления могут варьировать от практически бессимптомного течения до выраженной гипотензии, потери сознания, ангинозного приступа или отека легких, особенно в случае полиморфной ЖТ с высокой частотой, тахикардии «пируэт» и ФЖ.

Физикальное обследование

Высокая ЧСС, иногда гипотензия, признаки гипоксии — цианоз, нарушения периферического кровообращения. В остальном результаты обследования зависят от основного заболевания и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

Инструментальная диагностика

Основным методом диагностики является электрокардиография [35].

К характерным ЭКГ-признакам ЖТ относятся следующие:

— частота сердечных сокращений от 100 до 220 ударов в минуту (устойчивая ЖТ).

— ритм: обычно правильный, но может быть неправильным, если это пароксизмальная ЖТ.

— наличие атриовентрикулярной (АВ) диссоциации, при которой нет связи между зубцами P и комплексами QRS, при этом зубцы P могут мигрировать через комплекс QRS.

— широкий, более 0,12 с, QRS-комплекс [1].

Для мономорфной ЖТ характерны одинаковые по форме комплексы QRS (рис. 1), для полиморфной — комплексы QRS различной формы. ЖТ «пируэт» является одной из разновидностей полиморфной ЖТ.

Рис. 1. Мономорфная желудочковая тахикардия.

Рис. 2. Желудочковая тахикардия типа «пируэт».

При анализе сердечного ритма большое значение имеет феномен удлинения интервала QT как фактор, приводящий к внезапной смерти. Установлено, что как врожденные, так и приобретенные формы удлинения интервала QT являются предикторами фатальных нарушений ритма, которые, в свою очередь, приводят к внезапной смерти больных (рис. 3).

Рис. 3. ЭКГ с удлиненным интервалом QT.

Рекомендация 1. Пациентам с ЖТ рекомендуется оценка интервала QT для выявления потенциальной опасности возникновения жизнеугрожающих аритмий [36].

Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций А).

Комментарии: Синдром удлинения QT-интервала представляет собой сочетание удлиненного интервала QT стандартной ЭКГ и угрожающих жизни полиморфных желудочковых тахикардий (torsade de pointes «пируэт»). Пароксизмы желудочковых тахикардий типа «пируэт» клинически проявляются эпизодами потери сознания и нередко заканчиваются фибрилляцией желудочков, являющейся непосредственной причиной внезапной смерти.

Должная длительность интервала QT зависит от частоты сердечных сокращений и пола пациента. Поэтому как норматив используют не абсолютную, а корригированную величину интервала QT (QTc), которую рассчитывают по формуле Базетта:

где RR — расстояние между соседними зубцами R на ЭКГ в с, К=0,37 для мужчин и К=0,40 для женщин.

Удлинение интервала QT диагностируют в том случае, если длительность QTc превышает 0,44 с.

Существует ряд лекарственных препаратов, удлиняющих интервал QT. Эти препараты не рекомендованы при исходно удлиненном QT (табл. 3).

Таблица 3. Лекарственные препараты, удлиняющие интервал QT

Ia, Ic, III, IV классы — новокаинамид, этацизин, амиодарон, соталол, антагонисты кальция

Адреналин, эфедрин, папаверин, вазопрессин, кавинтон, аденозин и др.

Терфенадин, лоратидин, мизоластин, димедрол, астемизол и др.

Антибиотики и сульфаниламиды

Эритромицин, спиромицин, бактрим, сульфаметоксазол, ципрофлоксацин и др.

Противомикробные (для лечения лейшманиоза)

Налофатрин, хлорохин, хинин, примахин

Кетоконазол, миконазол, флюконазол, имидазол и др.

Антагонисты допаминовых рецепторов

Домперидон (мотилак, мотилиум)

Нейролептики (галоперидол и др.), необходимо оценивать риск назначения, особенно при проведении седации и лечении делирия, когда вводятся большие дозы препаратов,

Антидепрессанты,препараты лития, анксиолитики, транквилизаторы

Кетансерин, зимелдин, тегасерод

Фенамин, кокаин, будипин, хлоралгидрат, гепарин и др.

Если интервал QTc составляет >500 мс или увеличился более чем на 60 мс от исходного уровня, необходимо рассмотреть возможность временного прерывания приема препаратов, удлиняющих QT.

Рекомендация 2. При наличии симптомов аритмии рекомендовано проведение холтеровского мониторирования ЭКГ [36].

Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций A).

Рекомендация 3. Проведение холтеровского мониторирования ЭКГ рекомендуется пациентам с наличием желудочковой экстрасистолии на ЭКГ при отсутствии клинической симптоматики [37].

Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).

Рекомендация 4. При наличии факторов риска развития ИБС и симптоматики, наиболее вероятно обусловленной аритмиями, рекомендуется проведение теста ЭКГ с нагрузкой [38].

Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).

Рекомендация 5. Тест ЭКГ с нагрузкой рекомендуется пациентам с подозрением на наличие желудочковых нарушений ритма, связанных с физической нагрузкой [38].

Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).

Рекомендация 6. Тест ЭКГ с нагрузкой рекомендуется пациентам среднего и старшего возраста с наличием ЖЭ на ЭКГ и отсутствием клинической симптоматики [38].

Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций C).

Рекомендация 7. ЭхоКГ рекомендуется пациентам с желудочковыми аритмиями и подозрением на органическую патологию сердца [39, 40].

Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций A).

Рекомендация 8. Проведение ЭхоКГ рекомендуется пациентам с высоким риском жизнеугрожающих аритмий или ВСС с кардиомиопатиями, ПИКС и родственникам пациентов с наследственными заболеваниями, связанными с ВСС [40].

Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).

Рекомендация 9. Пациентам с желудочковыми аритмиями, умеренным риском ИБС, пациентам, получающим сердечные гликозиды, пациентам с гипертрофией левого желудочка, пациентам со снижением сегмента ST в покое более 1 мм, а также при наличии синдрома Вольфа—Паркинсона—Уайта или блокаде левой ножки пучка Гиса) рекомендуется проведение нагрузочных проб с возможностью визуализации (ЭхоКГ или изотопное исследование, однофотонная эмиссионная компьютерная томография для выявления безболевой формы ишемии) [40].

Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).

Рекомендация 10. У пациентов с желудочковыми аритмиями и умеренным риском развития ИБС, которые физически неспособны выполнить нагрузочную пробу, рекомендуется тест с фармакологической нагрузкой и возможностью визуализации (ЭхоКГ или изотопное исследование) для выявления безболевой ишемии [40].

Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).

Рекомендация 11. У пациентов с желудочковыми аритмиями, если ЭхоКГ не позволяет точно оценить функцию желудочков и выявить их структурные изменения, рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии сердца или радионуклидной ангиографии [40].

Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).

Рекомендация 12. У пациентов с ИБС и жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями, а также у пациентов, перенесших ранее остановку кровообращения вследствие верифицированной ЖТ, ФЖ рекомендуется коронарография (КАГ) для выявления или исключения наличия стенозов коронарных артерий [41].

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).

Лечение Консервативное лечение

Лечение пациентов с желудочковыми нарушениями ритма в дооперационном периоде

Лечение пациентов с жизнеопасными нарушениями ритма в предоперационном периоде проводится в ОАРИТ.

Любое лечение включает в себя: оценку клинической ситуации, ЭКГ-мониторинг, отмену препаратов, вызывающих развитие аритмии, коррекцию электролитного дисбаланса с поддержанием уровня калия не ниже 4,0 ммоль/л и ликвидацией гипомагниемии, при необходимости — оксигенотерапию, при возможности — гемодинамический мониторинг, причем ЭКГ и неинвазивное АД должны быть обеспечены в обязательном порядке. При расчете дефицита калия можно использовать следующую формулу:

дефицит калия (мэкв)=(4,5–[K + ])×m×0,4.

Планируя возмещающую терапию, надо учитывать, что 1 г раствора KCl содержит 12,8 мэкв калия, максимальная скорость инфузии — 40 мэкв в час [36].

Прежде всего необходимо оценить стабильность гемодинамики. К признакам нестабильной гемодинамики относится гипотензия (САД менее 90 мм рт.ст. или снижение исходного САД на 40 мм рт.ст. и более). Особенно неблагоприятно сочетание гипотензии с клиническими симптомами гипоксии (цианотичность кожных покровов, одышка с участием вспомогательных мышц, нарушения сознания и т.д.).

Показания к неотложной кардиоверсии:

— нестабильная гемодинамика (гипотензия со снижением САД менее 90 мм рт.ст. или снижение исходного САД на 40 мм рт.ст. и более от исходных значений),

— нарушение сознания или его утрата,

— острый коронарный синдром: симптомы (приступ стенокардии) или ишемические изменения на ЭКГ, в том числе инфаркт миокарда,

— гипоксия с характерными для нее признаками: цианотичность кожных покровов, одышка с участием вспомогательных мышц,

— острая левожелудочковая недостаточность (кардиогенный отек легких, синдром малого сердечного выброса),

Рекомендация 13. При устойчивой ЖТ с нестабильной гемодинамикой рекомендуется немедленное проведение электрической кардиоверсии [42] (см. Приложение Б, алгоритм 2).

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций A).

Комментарии: При стабильной гемодинамике возможно назначение амиодарона в виде внутривенной инфузии (см. Приложение Б, алгоритмы 1 и 2). При неэффективности электрической кардиоверсии или невозможности ее выполнения при ЖТ с нестабильной гемодинамикой также должен быть назначен амиодарон.

Рекомендация 14. При рецидивирующей устойчивой полиморфной ЖТ в сочетании с ИБС рекомендуется назначение β-блокаторов и амиодарона (амиодарон назначается при отсутствии синдрома удлиненного QT) [43].

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).

Комментарии: β-блокаторы особенно эффективны при ИБС и являются препаратами выбора при удлиненном QT. Назначение амиодарона не показано при наличии синдрома удлиненного QT [43].

Рекомендация 15. При «пируэтной» тахикардии (torsade de pointes) рекомендуется немедленно выполнить электрическую кардиоверсию [44—46].

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).

Комментарии:. При возникновении «пируэтной» тахикардии необходимо как можно быстрее выполнить кардиоверсию, оценить уровень электролитов крови и провести коррекцию гипомагниемии и гипокалиемии. При наличии синдрома удлиненного QT назначается сульфат магния внутривенно. «Пируэтная тахикардия» часто является следствием электролитных расстройств или приема медикаментов, удлиняющих интервал QT (вторичный синдром удлиненного QT).

При периоперационной ЖТ с отсутствием пульса или при ФЖ необходима немедленная ЭИТ (рекомендации по проведению сердечно-легочной реанимации изложены в соответствующих источниках — [40—46]), как указано в Приложении Б, алгоритме 3.

Выбор энергии разряда при выполнении ЭИТ: Кардиоверсия:

а) при мономорфной устойчивой ЖТ — 100 Дж,

б) при полиморфной устойчивой ЖТ — 200 Дж.

Дефибрилляция: максимальный разряд (360 Дж для монофазного дефибриллятора или 150—200 Дж для бифазного),

При проведении неотложной кардиоверсии рекомендовано проводить анальгоседацию с использованием гипнотиков и анальгетиков. В качестве гипнотика могут быть использованы пропофол, бензодиазепины (предпочтительно мидазолам), тиопентал натрия или кетамин. Обезболивание осуществляется с помощью наркотических анальгетиков (промедол, фентанил, морфин). При проведении ЭИТ ФЖ или ЖТ без наличия пульса несинхронизированный разряд применяется без предварительной подготовки пациента.

Рекомендация 16. При развитии «пируэтной» тахикардии на фоне синусовой брадикардии рекомендуется назначение β-адреноблокаторов.

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций С).

Комментарии: при развитии тахикардии «пируэт» на фоне брадикардии назначаются следующие β-блокаторы:

Эсмолол. Введение нагрузочной дозы 500 мкг/кг/мин в течение 1 мин, затем введение поддерживающей дозы 50 мкг/кг/мин в течение 4 мин, при неэффективности в течение 5 мин: повторить введение дозы 500 мкг/кг/мин в течение 1 мин, увеличить поддерживающую дозу до 100 мкг/кг/мин в течение 4 мин, при неэффективности в течение 5 мин: повторить введение дозы 500 мкг/кг/мин в течение 1 мин, повысить поддерживающую дозу до 150 мкг/кг/мин в течение 4 мин., при неэффективности повторить введение дозы 500 мкг/кг/мин в течение 1 мин, увеличить поддерживающую дозу до 200 мкг/кг/мин и оставить на этом уровне.

Метопролол 5 мг болюсно в течение 2 мин, повторять до 3 раз.

Рекомендация 17. При введении β-блокаторов пациентам с тахикардией «пируэт», развившейся на фоне брадикардии, рекомендуется установить временный электрокардиостимулятор, генерирующий импульс с частотой, превышающей собственный ритм [34, 39].

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).

Рекомендация 18. У гемодинамически стабильных пациентов с устойчивой ЖТ в отсутствии структурной болезни сердца рекомендуется назначение прокаинамида, лидокаина, β-блокаторов, верапамила или амиодарона [47, 48].

Уровень достоверности доказательств — 4 (уровень убедительности рекомендаций B).

Комментарии: Лидокаин может быть назначен при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы, особенно эффективен при мономорфной устойчивой тахикардии. Лидокаин в дозе 1,0—1,5 мг/кг вводится в/в за 2 мин, при ФВ менее 40% 0,5—0,75 мг/кг за 2 мин, при необходимости — повторное введение 0,5—0,75 мг/кг за 2 мин. Суммарная доза за 1 ч — не более 3 мг/кг. Для предупреждения рецидивов — инфузия 1—4 мг/мин.

Рекомендация 19. Если лидокаин неэффективен, рекомендуется: соталол 100 мг внутривенно в течение 5 мин либо прокаинамид 100 мг внутривенно в течение 5 мин, с последующим вторым или третьим болюсом с последующей инфузией 3 мг/мин [47, 48].

Уровень достоверности доказательств — 4 (уровень убедительности рекомендаций C).

Рекомендация 20. У гемодинамически стабильных пациентов с устойчивой ЖТ при наличии структурной болезни сердца, сердечной недостаточности или ишемии миокарда рекомендуется назначение амиодарона [47, 48].

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).

Комментарии: Амиодарон является препаратом выбора для пациентов с рецидивирующей устойчивой полиморфной ЖТ при отсутствии синдрома удлиненного QT-интервала, а также у пациентов с сердечной недостаточностью и ишемией миокарда. Амиодарон вводится в/в 150 мг за 10 мин, затем 1 мг/мин в течение 6 ч и 0,5 мг/мин последующие 18 ч.

Рекомендация 21. У гемодинамически стабильных пациентов с устойчивой ЖТ при неэффективности препаратов рекомендуется проведение электрической кардиоверсии [49].

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).

Рекомендация 22. У гемодинамически стабильных пациентов с устойчивой ЖТ при удлиненном интервале QT рекомендуется назначение β-блокаторов [50].

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).

Рекомендация 23. У гемодинамически стабильных пациентов с рецидивирующими устойчивыми полиморфными ЖТ рекомендуются β-блокаторы [51]

Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).

Комментарии: назначаются эсмолол 100 мкг/кг/мин за 1 мин в/в, метопролол 5 мг болюсно в течение 2 мин в/в, повторять до 3 раз.

Рекомендация 24. У гемодинамически стабильных пациентов с устойчивой ЖТ в сочетании с ИБС не рекомендуется использовать недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и блокаторы натриевых каналов [52].

Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендаций A).

Комментарии: блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил и дилтиазем, не должны использоваться у пациентов с тахикардией с широким QRS-комплексом неизвестного происхождения, особенно у пациентов, имеющих в анамнезе дисфункцию миокарда. Эти препараты эффективны при фасцикулярной ЖТ с комплексами, имеющими вид блокады правой ножки пучка Гиса и с отклонением электрической оси сердца влево.

Лечение группы аритмий, обусловленных приемом лекарственных препаратов, имеет ряд особенностей (табл. 4) [15].

Таблица 4. Аритмии, индуцированные приемом лекарственных средств и их лечение

Легкая степень интоксикации (только изолированные аритмии).

Тяжелая степень интоксикации (устойчивая ЖТ, АВ блокада, асистолия)

Проведение диализа при гиперкалиемии

Блокаторы натриевых каналов

Повышение порога дефибрилляции или ЭКС.

Трепетание предсердий с АВ-проведением 1:1.

ЖТ, плохо поддается кардиоверсии изменения ЭКГ, как при синдроме Бругада

Отмена блокаторов натриевых каналов.

Дилтиазем, верапамил, β-адреноблокаторы

Тактика предоперационной подготовки пациентов с желудочковыми тахиаритмиями

Рекомендация 25. Пациенты высокого риска с ИБС и/или жизнеопасными аритмиями должны в плановом порядке оперироваться и наблюдаться при наличии специализированной кардиологической помощи [53].

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций A).

Рекомендация 26. У пациентов с желудочковыми тахиаритмиями и высоким риском сердечных осложнений при планируемом некардиохирургическом вмешательстве высокого риска рекомендуется консультация кардиолога, аритмолога и кардиохирурга [53].

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций А).

Рекомендация 27. Пациентов с желудочковыми тахиаритмиями и сердечной патологией, имеющих низкий и промежуточный риск осложнений перед внесердечными операциями рекомендуется направить на кардиологическое обследование и коррекцию медикаментозной терапии [53].

Уровень достоверности доказательств — 4 (уровень убедительности рекомендаций С).

Комментарии: Если клинически целесообразно, хирургическое вмешательство может быть отложено до оптимизации состояния пациента и купирования аритмии. Вид анестезиологического пособия должен соответствовать объему оперативного вмешательства, учитывать возраст, состояние и сопутствующую патологию пациента.

Рекомендация 28. У пациентов с желудочковыми тахиаритмиями при отсутствии противопоказаний рекомендуются нейроаксиальные методы анестезии, показавшие меньший риск периоперационной смертности и заболеваемости по сравнению с общей анестезией [53].

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций А).

Рекомендация 29. У пациентов с желудочковыми тахиаритмиями при проведении анестезии рекомендуется избегать длительных периодов артериальной гипотензии (среднее артериальное давление менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин) [54].

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарии: Большинство используемых анестезиологических препаратов обладает симпатолитическим действием, что способствует вазоплегии и, как следствие, снижению системного артериального давления. При этом должно обеспечиваться оптимальное перфузионное давление органов.

Рекомендация 30. Для проведения анестезии пациентам с сопутствующими нарушениями ритма рекомендуется выбирать препараты с наименьшим проаритмогенным действием [53].

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций А).

Комментарии: Не существует идеального анестетика, который не влиял бы на процессы формирования сердечного импульса, его проведения, рефрактерности или изменения вегетативного тонуса. Кроме того, идеальный анестетик не подавлял бы возможности идентифицировать аберрантные пути проведения сердечного импульса при попытках эндоваскулярного лечения ре-энтри аритмий. Анестезия также должна быть быстро обратима при развитии неотложных ситуаций. Большинство анестетиков не подвергались сравнительному анализу в контексте клинической электрофизиологии [55].

Необходимо заметить, что многие препараты, используемые анестезиологами, могут влиять на электрофизиологические свойства миокарда, приводя к изменению сосудистого тонуса большого и малого кругов кровообращения. Ингаляционные, внутривенные анестетики, миорелаксанты, опиаты и антихолинергические средства могут оказывать влияние на электрофизиологические параметры. Механизмы влияния анестетиков на проводимость миокарда, включают прямое воздействие на миокард, изменения тонуса автономной нервной системы, и непрямое — посредством изменения кислотно-основного равновесия или электролитного состава крови, происходящие в течение анестезии, спонтанной или контролируемой вентиляции.

Закись азота (N2O), ксенон и севофлуран имеют незначительный аритмогенный потенциал и очень мало побочных эффектов. Однако большинство ингаляционных анестетиков нарушают сердечную проводимость. Большинство ингаляционных анестетиков усиливают автоматизм водителя ритма второго порядка, приводя к формированию эктопического предсердного ритма и миграции предсердного водителя ритма [56]. Ингаляционные анестетики также демонстрируют различные эффекты на AV узел, проводящую систему на уровне пучка Гиса и волокон Пуркинье [57]. Волокна Пуркинье не являются кардиомиоцитами. Это клетки проводящей системы сердца, где потенциал действия отличается от потенциала действия обычного кардиомиоцита, характеризуется быстрым спайком и длинным плато, при этом деполяризация определяется преимущественно калиевыми токами. Интересно, что ингаляционные анестетики увеличивают деполяризацию в волокнах Пуркинье, что приводит к учащению сердечного ритма, это было показано в экспериментальных работах на собаках,. При этом известно, что ингаляционные анестетики угнетают транспорт кальция через медленные кальциевые каналы, что обусловливает отрицательный инотропный эффект этих препаратов.

В результате возможен учащенный сердечный ритм, вызванный нарушениями в проводящей системе миокарда, атриовентрикулярная блокада. Большинство ингаляционных анестетиков (севофлуран, галотан и изофлуран) удлиняют интервал QT и вызывают дозозависимое уменьшение сократимости. Изофлуран приводит к повышению ЧСС, тогда как проведение импульса через систему Гиса-Пуркинье остается замедленным, а через AB соединение не изменяется [57]. Изофлуран может быть причиной желудочковых аритмий у 2,5% больных, десфлуран увеличивает ЧСС, а галотан сенсибилизирует миокард к экзогенным катехоламинам,что может также вызвать аритмию.

Миорелаксанты оказывают влияние на электрофизиологию проводящей системы путем различных механизмов и на разных уровнях вегетативной нервной системы. Они модулируют вегетативный тонус через ганглионарную стимуляцию или блокаду, воздействуя непосредственно на симпатические нервные окончания или посредством высвобождения гистамина приводя к вазодилатации и рефлекторной тахикардии. Холинергические свойства миорелаксантов могут приводить к разнообразным эффектам на автономные ганглии и парасимпатические нервные окончания. Например, сукцинилхолин за счет активации мускариновых или никотиновых рецепторов вызывает тахикардию или брадикардию, что может привести к асистолии. Панкуроний обладает ваголитическими свойствами в отношении постганглионарных нервных окончаний, повышая тем самым ЧСС. Кроме того, панкуроний высвобождает норэпинефрин из симпатических нервных окончаний миокарда. Векуроний снижает автоматизм вследствие симпатической блокады, что может быть причиной брадикардии и учащенного сердечного ритма на фоне нарушений в проводящей системе миокарда, особенно в комбинации с другими ваготоническими препаратами, как, например, опиаты. Мивакурий и рокуроний считаются наиболее свободными от нежелательных сердечно-сосудистых побочных эффектов [58].

Опиаты, особенно когда они вводятся в высоких дозах, оказывают центральное ваготоническое действие, приводя к брадикардии. Опиаты приводят к нарушению работы кальциевых и калиевых ионных каналов миокарда, приводя к удлинению потенциала действия, напоминая механизм действия антиаритмиков III класса. В течение опиоидной анестезии QT-интервал удлиняется, но остается непонятным, обусловлены эти эффекты непосредственным мембраноспецифическим действием опиатов, или же опосредованным влиянием через опиатные рецепторы в сердце. Фентанил уменьшает частоту генерации импульса синоатриальным узлом и удлиняет АВ-проводимость, вызывая брадикардию.

Пропофол может приводить к различным нарушениям частоты ритма, однако в рандомизированных клинических исследованиях не было установлено его влияния на электрофизиологические свойства AV-узла. Пропофол не рекомендуется у пациентов с нарушениями проводимости, поскольку за счет стимуляции мускариновых рецепторов может вызвать брадикардию [59].

Бензодиазипины могут отличаться по скорости и продолжительности действия, но все они способны снижать артериальное давление вследствие уменьшения периферического сосудистого сопротивления, приводя к рефлекторной тахикардии. Мидазолам имеет двухфазный эффект на ЧСС, его влияние на возникновение аритмии не выяснено.

Кетамин увеличивает частоту генерации импульса синоатриальным узлом вследствие симпатической активации и вызывает тахикардию.

Клофелин и дексмедетомидин за счет симпатической блокады вызывают брадикардию (у 5% больных), и этих препаратов следует избегать у пациентов с блокадами сердца.

Нейролептики дроперидол и галоперидол провоцируют возникновение желудочковых аритмий, так как связаны с удлинением интервала QT и развитием таких жизнеугрожающих аритмий, как тахиаритмия по типу «пируэт» (ТТП). Особую осторожность рекомендуется соблюдать при использовании бутирофеноновых нейролептиков у пациентов с высоким риском удлинения интервала QT на фоне застойной сердечной недостаточности, брадикардии, использовании диуретиков, гипертрофии желудочков, гипокалиемии, гипомагниемии или использовании препаратов, которые удлиняют интервал QT.

При условии, что жизненно важные функции во время операции поддерживаются надлежащим образом, не выявлено преимущество какого-либо конкретного препарата при анестезии во внесердечной хирургии. Однако при наличии у пациента сопутствующего нарушения ритма, целесообразно для проведения анестезии выбирать препараты с наименьшим аритмогенным потенциалом и с учетом характера аритмии: ускорения или замедления проведения импульса (табл. 5).

Таблица 5. Выбор анестетиков и анальгетиков в соответствии с их проаритмической активностью

Препараты для проведения анестезии у пациентов с тахиаритмиями:

Предпочтительны: опиаты, тиопентал-натрий, диазепам, ксенон, севофлуран, пропофол, пипекурония бромид

С потенциальными побочными эффектами: атропин, кетамин, десфлуран, дроперидол, нефопам, панкурония бромид

Препараты для проведения анестезии у пациентов с нарушением проводимости:

Предпочтительны: бензодиазепины, кетамин, нефопам, десфлуран, севофлуран, закись азота, бупивакаин, панкуроний

С потенциальными побочными эффектами: барбитураты, фентанил, пропофол, клофелин и дексмедетомидин, галотан, векуроний, сукцинилхолин, местные анестетики (лидокаин, бупивакаин, этидокаин)

Возникновение сердечных аритмий могут провоцировать также препараты, не относящиеся к анестетикам, но применяемые во время анестезии. Бронходилататоры стимулируют адренорецепторы, что повышает риск сердечно-сосудистых событий: у пациентов с исходной тахикардией при применении этих препаратов есть риск обострения аритмий. Препараты для коррекции артериальной гипертензии и антиаритмики, индуцирующие брадиаритмии, включают β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, амиодарон.

Также возможны нежелательные взаимодействия при применении антиаритмических препаратов на фоне анестетиков. На фоне применения галотана и сукцинилхолина может потенцироваться брадикардия, вызванная дигоксином. Следует соблюдать осторожность при введении кальция и использовании диуретиков (гипокалиемия) в сочетании с дигоксином. При введении β-блокаторов ишемия миокарда может потенцироваться галотаном и усиливаться бронхоконстрикция на фоне прозерина или атракуриума. Хинидин продлевает действие миорелаксантов. Новокаинамид оказывает антагонистическое действие при применении прозерина и может вызвать желудочковую аритмию при сочетании с фенотиазинами. Блокаторы кальциевых каналов потенцируют брадикардию и ишемию миокарда при применении галотана и дантролена, удлиняют нейромышечную блокаду. Магния сульфат продлевает действие нейромышечной блокады. Лидокаин усиливает симпатолитическое действие опиатов [60].

Рекомендация 31. При ЖА рекомендуется консультация кардиолога с возможным назначением дополнительного обследования [53].

Уровень достоверности доказательств — 4 (уровень убедительности рекомендаций C).

Рекомендация 32. При асимптомной изолированной ЖЭ у пациентов без органических сердечно-сосудистых заболеваний не рекомендуется проведение антиаритмической терапии [48].

Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендаций A).

Рекомендация 33. При неустойчивой ЖТ у пациентов без органических сердечно-сосудистых заболеваний не рекомендуется проведение антиаритмической терапии [48].

Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).

Комментарии: В настоящее время нет доказательных данных о каком-либо существенном влиянии изолированных желудочковых экстрасистол или неустойчивой мономорфной желудочковой тахикардии на исход при проведении внесердечных оперативных вмешательств.

Рекомендация 34. Временная отмена планового хирургического вмешательства рекомендуется при наличии клинических факторов высокого риска развития кардиальных осложнений:

— желудочковых аритмий, сопровождающихся клинической симптоматикой, у пациентов, имеющих органическую патологию сердца,

— впервые выявленной устойчивой желудочковой тахикардии [53].

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций A).

Рекомендация 35. В предоперационном периоде пациентам с тахиаритмиями рекомендуется продолжить прием антиаритмических препаратов вплоть до операции (последний прием — утром в день операции) [53].

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций A).

Комментарии: Необходимо устранить электролитные нарушения (дефицит калия и магния) до операции.

Интраоперационное ведение пациентов с желудочковыми тахиаритмиями

Рекомендация 36. У пациентов с ЖТ для интраоперационного мониторинга рекомендуется использовать: ЭКГ, пульсоксиметрию, измерение температуры тела, неинвазивное или инвазивное определение артериального давления, капнографию в случае проведения ИВЛ [1].

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).

Комментарии: Для своевременной диагностики желудочковых аритмий в интраоперационном периоде и во время пребывания в ОРИТ необходимо проводить мониторинг ЭКГ с использованием пятиэлектродной системы мониторинга. При этом четыре электрода с конечностей, LA, RA, LL и RL, расположенные на соответствующих для мониторирования местах, позволяют получить любое из шести отведений от конечностей (отведения I, II, III, aVR, aVL и aVF), а пятый грудной электрод может быть размещен в любую стандартную точку для отведений V1 — V6. Отведение V1 является предпочтительным для целенаправленного мониторинга аритмий [1].

Алгоритм анализа данных ЭКГ-монитора включает ответы на вопросы:

1. Какая частота сердечных сокращений?

2. Является ли ритм правильным?

3. Предшествует ли каждому комплексу QRS зубец P?

4. Является ли комплекс QRS нормальным?

5. Является ли ритм опасным?

6. Требует ли ритм назначения лечения? [1].

Рекомендация 37. Пациентам высокого риска рекомендуется периоперационный мониторинг ЭКГ в 12-ти отведениях в тех случаях, когда это возможно [39, 43].

Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).

Рекомендация 38. Пациентам с высоким риском значительных гемодинамических нарушений в интра- и послеоперационном периоде и/или при внесердечных вмешательствах высокого риска рекомендуется мониторинг транспищеводной ЭхоКГ [39, 43].

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций A).

Рекомендация 39. У пациентов с ЖТ рекомендуется обеспечить рабочее место анестезиолога набором антиаритмических препаратов для в/в введения (амиодарон, β-адреноблокаторы короткого и ультракороткого действия, блокаторы кальциевых каналов, новокаинамид, и т.д.), дефибриллятором и кардиостимулятором [47].

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).

Рекомендация 40. У пациентов с ЖТ в премедикацию рекомендуется включать бензодиазепины (диазепам, мидазолам) и наркотические анальгетики [47].

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).

Интраоперационное лечение желудочковых тахиаритмий

После того как аритмия распознана, необходимо решить, какое требуется лечение и насколько экстренно. Лечение должно быть начато немедленно, если аритмия вызывает значительные гемодинамические расстройства. Неотложное лечение также должно быть назначено, если аритмия является предвестницей другой, более тяжелой аритмии (например, частая политопная желудочковая экстрасистолия (ЧПЖЭС) с феноменом R на T может привести к фибрилляции желудочков). Немедленного лечения требуют аритмии, в основе которых лежат определенные заболевания сердца (например, любая тахикардия у пациента со стенозом митрального клапана, стенозом аортального клапана или ишемической болезнью сердца).

Интраоперационное лечение желудочковых тахиаритмий необходимо проводить в соответствии с принципами, указанными в разделе 3.1. 2 и в Приложении Б (алгоритмы 1, 2, 3).

Рекомендация 41. При наличии у пациента имплантированного устройства рекомендуется проверить его работу до и после операции [61].

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).

Комментарии: Интраоперационное ведение пациента с установленным ранее ИКД имеет ряд особенностей. Использование электрокаутера или других электрических разрядов может привести к подавлению функции ИКД или его перепрограммированию. Для того чтобы избежать этой ситуации, необходимо, чтобы электрический ток проходил вдали от кардиостимулятора. Удаление электрокаутера от кардиостимулятора, использование коротких разрядов низкой амплитуды могут привести к уменьшению помех. Этих нежелательных последствий можно избежать или минимизировать, используя биполярную коагуляцию. Оптимальным является использование асинхронного режима работы ИКД у кардиостимулятор-зависимых пациентов и при нестабильном основном ритме с последующей проверкой устройства после операции. В случаях, когда перед операцией невозможно выполнить перевод устройства в асинхронный режим с применением специального устройства-программатора, этого можно добиться непосредственно в операционной, положив постоянный магнит на кожу над корпусом кардиостимулятора.

При кардиохирургических операциях ИКД должен быть выключен и включен в послеоперационном периоде после перевода в палату или ОРИТ.

Рекомендация 42. Рекомендуется, чтобы письменные инструкции по работе ИКД были доступны для медицинского персонала [61].

Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств A).

Послеоперационный период у пациентов с желудочковыми аритмиями

В послеоперационном периоде чаще всего причинами аритмии являются электролитный дисбаланс (гипокалиемия, гипомагниемия) и гиперкатехоламинемия, вызванная болью и операционным стрессом. Пациентам вновь назначается лекарственная терапия, которую они получали до операции (антиаритмики, антикоагулянты, гипотензивные препараты). Кроме того необходимо исключить гипоксию, нарушения кислотно-основного состояния, ишемию миокарда, сердечную недостаточность, воспалительные процессы, тромбоэмболические осложнения.

Рекомендация 43. У пациентов с ЖТ рекомендуется проводить адекватное послеоперационное обезболивание с применением наркотических анальгетиков или нейроаксиальной анальгезии [62].

Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).

Рекомендация 44. У пациентов с ЖТ в сочетании с ИБС, цереброваскулярными нарушениями, почечной недостаточностью рекомендуется избегать назначения НПВС (особенно ингибиторов циклооксигеназы-2) в качестве анальгетиков первой линии [63].

Уровень достоверности доказательств — 2 (уровень убедительности рекомендаций B).

Рекомендация 45. У пациентов с ЖТ и органической патологией сердца и желудочковыми аритмиями в анамнезе рекомендуется мониторинг ЭКГ в течение 72 ч [1].

Уровень достоверности доказательств — 4 (уровень убедительности рекомендаций C).

Рекомендация 46. У пациентов с ЖТ рекомендуется контроль уровня электролитов, лечение гипокалиемии и гипомагниемии [31].

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).

Рекомендация 47. У пациентов с ЖТ при выявлении устойчивой ЖТ с нестабильной гемодинамикой рекомендуется немедленное проведение электрической кардиоверсии [42].

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций A).

Рекомендация 48. У гемодинамически стабильных пациентов с устойчивой ЖТ при наличии структурной болезни сердца, сердечной недостаточности или ишемии рекомендуется назначение амиодарона [47, 48].

Уровень достоверности доказательств — 3 (уровень убедительности рекомендаций C).

Рекомендация 49. У пациентов с ЖТ и ИБС рекомендуется избегать назначения препаратов 1C класса (флекаинид, пропафенон, этацизин) [52].

Уровень достоверности доказательств — 1 (уровень убедительности рекомендаций A).

Комментарии: при выявлении нарушения сердечного ритма необходимо:

— определить вид аритмии в соответствии с клиникой и данными ЭКГ-мониторинга (частота сердечных сокращений, характер ритма, наличие зубца P, форма комплекса QRS),

— выяснить, является ли аритмия причиной серьезных гемодинамических нарушений с изменением частоты сердечных сокращений, артериального давления и сердечного выброса. От этих факторов будет зависеть, какие лечебные мероприятия и насколько экстренно надо проводить,

— оценить течение анестезии: влияние анестезиологических манипуляций (интубации трахеи, катетеризации яремной или подключичной вены), аритмогенный эффект анестетиков или других препаратов, адекватность оксигенации и вентиляции, достаточность анестезии и анальгезии (поверхностная анестезия способствует активации симпато-адреналовой системы), вероятность ошибки при введении лекарства или возможность лекарственного взаимодействия, развитие «десимпатизирующего» эффекта регионарной анестезии или системное действие местных анестетиков,

— оценить влияние хирургических манипуляций: вероятность стимуляции блуждающего нерва при тракции глазных мышц или брюшины, возможность воздушной или жировой эмболии, развившееся кровотечение и гиповолемию, электролитные нарушения, связанные с искусственным кровообращением, работа хирурга в средостении, влияние инъекций вазоконстрикторов,

— записать ЭКГ в 12-ти отведениях (параллельно с лечебными мероприятиями),

— устранить причину аритмии, если это возможно.

Впервые развившаяся желудочковая тахикардия требует исключения инфаркта миокарда.

При выявлении ЖТ у пациента в периоперационном периоде необходимо:

Провести дифференциальную диагностику ЖТ и СВТ с широкими комплексами QRS (при аберрантном проведении), что имеет первостепенное значение, поскольку лечение этих аритмий основано на разных принципах, а прогноз ЖТ гораздо более серьезен, чем наджелудочковой тахикардии. В случае невозможности дифференцировать тахикардию с широким комплексом QRS, надо вести как ЖТ.

Уточнить клинический вариант ЖТ: устойчивая или неустойчивая, поли- или мономорфная, torsades de pointes — «пируэт», гемодинамически стабильная или нестабильная (в том числе «без пульса»).

Оценить прогностическое значение ЖТ, риск возникновения ФЖ и внезапной сердечной смерти: внутрисердечное ЭФИ, сигнал-усредненная ЭКГ, ЭхоКГ с оценкой глобальной и регионарной функции левого желудочка (ЛЖ) и др.

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

У пациентов с ЖТ выполнена электрокардиография в предоперационном периоде

У пациентов с ЖТ выполнен анализ крови на электролиты (кальций, калий, натрий)

У пациентов с ЖТ обосновано назначение антиаритмической терапии (при жизнеугрожающих аритмиях)

У пациентов с ЖТ при нестабильной гемодинамике проведена неотложная кардиоверсия/дефибрилляция

Проведена профилактика рецидивов ЖТ (назначение бета-адреноблокаторов или амиодарона (при отсутствии удлинения интервала QT)).

У пациентов с ЖТ в послеоперационном периоде в течение 72 ч. проведена ЭКГ

Методология разработки рекомендаций Целевая аудитория данных рекомендаций: врачи анестезиологи-реаниматологи

Таблица П1. Шкала оценки УДД для диагностических вмешательств

Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом

Отдельные исследования с контролем референсным методом

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода

Несравнительные исследования, описание клинического случая

Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица П2. Шкала определения УУР для диагностических вмешательств УУР

Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Низкая (слабая) рекомендация — отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Таблица П3. Шкала определения УДД для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств

Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5

Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо РКИ) с применением мета-анализа

Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай—контроль»

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица П5. Шкала определения УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств

Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Низкая (слабая) рекомендация — отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Приложение. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм 1. Лечение желудочковой тахикардии

Алгоритм 2. Лечение фибрилляции желудочков.

Алгоритм 3. Лечение желудочковой тахикардии «пируэт».

"

Боль в спине и шее

Боли в спине очень часто беспокоят людей независимо от возраста, физической активности и пола. Причин у них очень много, но часто пациенты не придают этому особого значения и главное даже не знают к какому специалисту обратится с этой проблемой.

Основа спинной боли в остром проявлении – раздражение мышц, подавление и воспаление корешка мозга спинного. Спинные нервы повреждаются из-за патологических видоизменений в позвоночнике.

Диагностика, лечение и профилактика болей в спине является по прежнему актуальной проблемой, так как более половины взрослых жителей нашей планеты хотя бы один раз в жизни испытывали подобные боли.

Виды боли По механизму возникновения

По механизму возникновения боль различают: Ноцицептивная – локальная, отраженная (проекционная, рефлекторная). Невропатическая – корешковая (радикулопатия) и не корешковая. Психогенная (психалгия).

По характеру

По характеру:
- стреляющие
- ноющие, усиливаться при кашле, чихании, резких движениях в пораженном отделе позвоночника, распространяться по ходу иннервации нерва и требуют незамедлительного выявления причины и начала лечения.

Причины боли в спине

Причин возникновения болей в спине очень большое количество и этот симптом может быть проявлением абсолютно разных заболеваний и патологических состояний.

Но все причины можно разделить на следующие группы:

1. Проблемы с позвоночником или вертеброгенные причины.

Которые включают в себя патология межпозвонковых дисков (в т.ч. грыжи), сужение позвоночного канала, болезни суставов позвоночника, последствия травм, врожденные пороки развития и др.

2. Проблемы, которые не связаны с патологией позвоночного столба, или невертеброгенные причины: растяжения связок и мышц, связанные с большой нагрузкой, хронические боли в мышцах (миофасциальный синдром), воспаление мышечной ткани – миозит, болезни внутренних органов, патология крупных сосудов, например, аневризма (резкое расширение) брюшного отдела аорты, артроз тазобедренного сустава и даже патология крупных сосудов, например, аневризма (резкое расширение) брюшного отдела аорты может быть причиной болей в спине.

Происхождение болей

Существует деление болей на специфические, т.е. связанные с каким-то конкретным заболеванием и неспецифицические, наиболее распространенные, которые связаны с нарушением работы отдельных органов и структур около позвоночника.

Специфические боли

Связаны с конкретным заболеванием. Это могут быть компрессионные переломы позвоночника, опухоли, инфекционные процессы, болезни органов малого таза (особенно при боли в спине у женщин) и др. Данные боли в нашей практике встречаются гораздо реже неспецифических болей, но учитывая серьезность заболеваний требуют диагностики и назначения правильного лечения как можно скорее. Без осмотра специалиста и дополнительных методов исследований обойтись в этом случае нельзя.

Неспецифические боли

При неспецифических болях определить конкретную причину развития бывает сразу сложно, чаще эти боли являются последствиями патологических изменений в костной, хрящевой ткани позвоночника, а также мышц и связок, которые обеспечивают поддерживающий каркас спины, Такие состояния называются дорсопатиям.

Боль в спине или дорсалгия часто при таких состояниях часто носит острый характер и связана с нарушением нормального функционирования отдельных структур позвоночника, любая из которых может стать источником болевых импульсов. Боль может быть компрессионной (от сдавления нервных корешков) и рефлекторной – от всех остальных тканей, в том числе, спазмированных мышц.

В этих случаях тоже безусловно требуется осмотр специалиста и назначение обследования. Параллельно назначается лечение, которое позволяет снять или существенно уменьшить болевые проявления.

Очень редко встречается в нашей практике еще один вид болевого синдрома, который не связан с какими-либо заболевания или поражениями позвоночника и околопозвоночных тканей. Это так называемая дисфункциональная боль, которая может быть связана со стрессом или психологическими проблемами. Но и при этих состояниях требуется сначала консультация и осмотр специалиста, лечащего проблемы в позвоночнике и околопозвоночных тканях.

Как называют боль в спине по локализации боли немного медицинской терминологии

Боль в шее Цервикалгия

Боль в шее сочетается с болью в голове Цервикокранилагия

Боль в шее отдает в руку Цервикобрахиалгия

Боль в грудном отделе спины и грудной клетки, боль под лопатками со спины Торакалгия

Боль в пояснице и пояснично-крестцовая область

Боль в пояснице отдает в ногу Люмбоишиалгия

Боль в области крестца

Боль в области копчика Кокцигодиния Факторы, провоцирующие боли в спине

Важно знать и стараться предупреждать факторы, которые могут спровоцировать развитие боли в спине, к которым относят:

Нетренированные мышцы и их перегрузка, малоподвижность, Травмы в области позвоночника, даже которые не приводят к таким серьезным последствиям как переломы, Патология суставов нижних конечностей (часто нелеченные проблемы суставов ног в конечном счете отражаются и на позвоночнике из-за перераспределения нагрузок с больных суставов), Искривление позвоночника, сутулость, Неправильное и нерациональное питание, избыточный вес, профессиональные вредности, работа с тяжестями, переохлаждение, злоупотребление алкоголем и др.

Тяжелые физические перегрузки (в том числе и занятие спортом, тяжелые треннировки, чрезмерные нагрузки в фитнес залах) в результате чего происходит перерастяжение мышц и связок.

Механизм развития болей в спине

Механизм развития болей в спине связан с блоком межпозвоночных суставов, причиной которого могут быть нагрузки, как статические, так и динамические, микротравмы, нефизиологические позы и другое. В результате чего, в одном месте позвоночника мышцы спазмируются и перенапрягаются, а в другом – наоборот перерастягиваются. Это все приводит к развитию мышечных болей, изменениям болевой чувствительности, формированию патологических болевых импульсов.

Также мышечный спазм может быть реакцией на патологию позвоночника или заболевания внутренних органов. По сути являясь внутренней защитной реакцией организма на патологию, в то же время, он запускает и новый круг боли. А при длительном сохранении спазма нарушается передача нервных импульсов к мышечным волокнам, они становятся более возбудимыми, что может усугубить состояние.

Исходя из этого эффективность лечения и быстрота снятия болей будет зависеть от времени обращения пациентов за помощью - чем раньше можно будет начать лечение, тем меньше запуститься патологических процессов в мышцах и тканях и будет получен больший и скорейший эффект от лечения.

Симптомы и диагностика Диагностика

Особенности болей в спине зависят от причин, механизма развития и наличия сопутствующих заболеваний и др. Во время осмотра и консультации специалиста определяется характер боли, что ее провоцирует и когда она усиливается или ослабляется, куда иррадиирует. Также часто при прощупывании определяется уплотнение, изменение контуров, напряжение, нарушение чувствительности в определенной зоне.

Чтобы определиться с тактикой лечения, специалисту необходимо определить причину болевого синдрома: защемление нервов, травмы, опухоли, воспаления, инфекции, остеопороз, болезни внутренних органов и др.

Часто уже при первичном осмотре можно выявить специфические признаки того или иного заболевания или состояния и направить или к соответствующим специалистам, или на необходимое дообследование, перечень которого определяется во время осмотра. Чаще всего он может включать такие методы как рентгенологическое исследование, МРТ и/ или КТ позвоночника, лабораторные тесты для определения онкомаркеров, ревмопробы, биохимические анализы крови и т.д. Если пациент делал какие-то исследования самостоятельно, то мы рекомендуем сохранять все результаты и не забывать их брать на осмотр специалиста.

Как справиться с болью в спине

Часто в нашей практике пациенты с неспецифической острой болью в дополнительных исследованиях не нуждаются и могут пройти их в плановом порядке, а лечение можно начать уже на первом визите в клинику, чтобы уменьшить как можно скорее болевой синдром.

Первостепенной задачей становится снятие или уменьшение болевого синдрома. В нашей клинике мы проводим следующие манипуляции:

-паравертебральные блокады с местными анастетиками и кортикостероидами

-иньекции тропколлагена (остеоколл)

- внутривенные инфузии противовоспалительных препаратов

Как мы помогаем в клинике
Проводим тщательный первичный осмотр и изучение истории болезни пациента, жалоб пациента, проведенных пациентом исследований для установления диагноза , При необходимости проводим назначение дополнительных инструментальных (рентген, МРТ и др.), лабораторных тестов для подтверждения диагноза, рекомендуем консультацию смежных специалистов, Определяем для пациента рекомендованную двигательную активность на время лечения , Назначаем комплексное медикаментозное и немедикаментозное лечение , Если определяется четкая локализация боли и источник болевых импульсов, то применяем современную местную локальную инъекционную терапию – блокады с индивидуально подобранными для пациента препаратами. Основная цель локальной инъекционной терапии – снижение интенсивности болевого синдрома как можно скорее и сохранение качества жизни пациента. Эффективность локальной терапии обусловлена лучшим и быстрым эффектом от препаратов, введенных в патологическую зону, Следим за динамикой и при необходимости корректируем программу лечения. Общим принципом в нашей практике при выборе препаратов является особое внимание на его обезболивающий эффект, скорость действия и безопасность. Из немедикаментозных методов чаще всего при необходимости в комплексном лечении рекомендуем специальные упражнения, тепловые процедуры, массаж. Разумные физические нагрузки и укрепление мышц спины, Сохранение физиологической позы во время работы и правильная организация рабочего места для защиты спины, Ношение комфортной обуви, одежды, сумок, рюкзаков, Рациональное питание, Ограничение, а лучше полный отказ от курения и алкоголя, Своевременное лечение хронических заболеваний внутренних органов, позвоночника и суставов, Регулярные профилактические медицинские осмотры, Профилактика стрессов и эмоциональных перегрузок Примеры из практики

ПАЦИЕНТКА 1
ПОЛ: ЖЕН.
ВОЗРАСТ: 24 ГОДА

Бухгалтер

Обратилась с жалобами на острую боль в поясничной области, ограничение в наклонах из-за боли, резкие боли в пояснице с иррадиацией в обе ноги.

Ранее самостоятельно обратилась в МРТ центр, где проведена МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. После осмотра в нашей клинике и изучения МРТ установлен диагноз: Спондилоартроз, спондилез, грыжа L4–L5. Нами была рекомендована консультация вертебролога, который предложил пациентке оперативное лечение. Пациентка от операции отказалась. Было принято решение назначить ей комплексное лечение, направленное в первую очередь на устранение болевого синдрома. Локально проведено 2 курса локальной инъекционной терапии паравертебрально 1 раз в 3–5 дней всего 5 процедур. По окончании курса рекомендован раствор хондроитин сульфата 2 мл в/м согласно инструкции.

После первого курса лечения отметила существенное снижение болевого синдрома при длительной ходьбе. МРТ контроль пояснично-крестцового отдела позвоночника – без изменений. 2-й курс было решено провести через 4 месяца – на момент осмотра пациентка активно жалоб не предъявляла, курс прошла в полном объеме. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника после проведенного 2-го курса показал уменьшение дегенеративных изменений в тканях позвоночника.

Рекомендации: контрольный осмотр через 4 месяца, при необходимости продолжить курс лечения.

ПАЦИЕНТ 2
ПОЛ: МУЖ.
ВОЗРАСТ: 58 ЛЕТ

Водитель

Пришел на прием с жалобами на острую боль в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую ягодицу.

Работает водителем на грузовой машине, после того как спрыгнул из кабины автомобиля появились боли.

На МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлены признаки дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника в форме остеохондроза, спондилоартроза, спондилеза, протрузия дисков L4–L5, L5–S1.

раствор Генитрон 1,5 мл в/м 5 дней, раствор Инъектран® 2 мл в/м через день 30 инъекций, локальная инъекционная терапия с раствором Остеоколл® паравертебрально по 2 мл, 1 раз в 3–5 дней 5 процедур, "

Наджелудочковая экстрасистолия

Наджелудочковая экстрасистолия – это один из видов аритмии. При этом происходит внеочередное возбуждение какого-либо отдела сердца, вызванное возникновением преждевременного импульса в верхних отделах сердца или в антривентрикулярном узле.

Причины наджелудочковой экстрасистолии разнообразны. Экстрасистолы бывают функциональными и органическими. Функциональные могут возникать у людей со здоровым сердцем, в частности у детей и высокорослых юношей. Это редкая одиночная наджелудочковая экстрасистолия с количеством сокращений менее 30 в течение часа.

К функциональным принято относить экстрасистолы следующего происхождения: нейрогенного, дисэлектролитного, дисгормонального, токсического, лекарственного.

Нейрогенные, в свою очередь, делятся на гипоадренергические, гиперадренергические и вагусные.

Гипераденергические экстрасистолы связаны с усиленной физической и умственной работой, эмоциональным возбуждением, принятием алкоголя, курением, употреблением острой пищи.

Гипоаденергические распознаются с трудом. Их существование подтверждается экспериментальными данными и клиническими наблюдениями.

При вагусной экстрасистолии перебои с сокращением сердца случаются после еды и во время сна, то есть в горизонтальном положении.

Органические наджелудочковые экстарсистолии обусловлены заболеваниями сердца, среди которых:

ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, кардиомиопатии, миокардиты, пролапс трикуспидального клапана, пролапс митрального клапана с возвратом крови в левое предсердие, незначительный дефект межпредсердной перегородки, расширение ствола легочной артерии, расширение предсердий при ожирении, сахарном диабете, хронической алкогольной интоксикации.

Синусовая экстрасистолия чаще всего обусловлена хронической ИБС. Об органической природе наджелудочковой экстрасистолии можно говорить, если она развивается:

при синусовой тахикардии,
исходит из нескольких очагов (политопная),
связана со стенокардией,
экстрасистол больше чем 30 в час во время мониторной регистрации ЭКГ и больше 5 в минуту при осмотре врача.

Наджелудочковая экстрасистолия – это один из видов аритмии. При этом происходит внеочередное возбуждение какого-либо отдела сердца, вызванное возникновением преждевременного импульса в верхних отделах сердца или в антривентрикулярном узле.
Этиология и виды наджелудочковых экстрасистолий

Причины наджелудочковой экстрасистолии разнообразны. Экстрасистолы бывают функциональными и органическими.
Функциональные могут возникать у людей со здоровым сердцем, в частности у детей и высокорослых юношей. Это редкая одиночная наджелудочковая экстрасистолия с количеством сокращений менее 30 в течение часа.

К функциональным принято относить экстрасистолы следующего происхождения:

нейрогенного, дисэлектролитного, дисгормонального, токсического, лекарственного.

Увеличение щитовидной железы и ее повышенная функция часто могут быть причиной наджелудочковой экстрасистолии

Нейрогенные, в свою очередь, делятся на гипоадренергические, гиперадренергические и вагусные.

Гипераденергические экстрасистолы связаны с усиленной физической и умственной работой, эмоциональным возбуждением, принятием алкоголя, курением, употреблением острой пищи.

Гипоаденергические распознаются с трудом. Их существование подтверждается экспериментальными данными и клиническими наблюдениями.

При вагусной экстрасистолии перебои с сокращением сердца случаются после еды и во время сна, то есть в горизонтальном положении.

Органические наджелудочковые экстарсистолии обусловлены заболеваниями сердца, среди которых:

ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, кардиомиопатии, миокардиты, пролапс трикуспидального клапана, пролапс митрального клапана с возвратом крови в левое предсердие, незначительный дефект межпредсердной перегородки, расширение ствола легочной артерии, расширение предсердий при ожирении, сахарном диабете, хронической алкогольной интоксикации.

Синусовая экстрасистолия чаще всего обусловлена хронической ИБС. Об органической природе наджелудочковой экстрасистолии можно говорить, если она развивается:

при синусовой тахикардии, исходит из нескольких очагов (политопная), связана со стенокардией, экстрасистол больше чем 30 в час во время мониторной регистрации ЭКГ и больше 5 в минуту при осмотре врача.

Кроме этого наджелудочковая экстрасистолия классифицируется следующим образом:

По количеству эктопических очагов: монотопная (один очаг), политопная (несколько очагов). По локализации: предсердные с источником возбудимости в предсердиях и антривентрикулярные – в перегородке между верхними и нижними отделами сердца. По частоте: парная (подряд две экстрасистолы), единичная (меньше 5 в минуту), множественная (больше 5 в минуту), групповая (подряд несколько преждевременных сокращений).

Зачастую у людей с наджелудочковой экстрасистолией отсутствуют симптомы. Наиболее характерные признаки:

Головокружение, ощущение слабости. Одышка, нехватка воздуха. Страх, тревога, паника, боязнь смерти. Перебои в работе сердца, ощущение его переворотов. Чувство остановки или замирания сердца. После замирания – толчок в грудь. "

Желудочковая тахикардия (ЖТ)

Желудочковая тахикардия это ≥ 3 последовательных желудочковых комплексов с частотой ≥ 120 ударов в минуту. Симптомы зависят от длительности и могут варьировать от их полного отсутствия до ощущения сердцебиения, коллапса гемодинамики и смерти. Диагностируется по электрокардиографии. Лечение продолжительных эпизодов проводится посредством кардиоверсии или антиаритмиков, в зависимости от симптомов. При необходимости проводится долгосрочное лечение посредством имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

(См. также Обзор аритмий Обзор аритмий Здоровое сердце бьется регулярным, скоординированным образом благодаря тому, что электрические импульсы в сердце генерируются и распространяются миоцитами с уникальными электрическими свойствами. Прочитайте дополнительные сведения ).

Некоторые эксперты используют для верификации желудочковой тахикардии (ЖТ) частоту ритма ≥ 100 ударов в минуту. Повторяющиеся желудочковые ритмы с меньшей частотой называются ускоренными идиовентрикулярными ритмами, или медленной ЖТ, как правило, они являются благоприятными и не требуют лечения при отсутствии у пациентов клинической симптоматики.

Большинство пациентов с ЖТ имеют значимое заболевание сердца, в частности перенесенный инфаркт миокарда Острый инфаркт миокарда (ИМ) Острое поражение миокарда - это миокардиальный некроз в результате резкой обструкции коронарной артерии. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся. Прочитайте дополнительные сведения или кардиомиопатию Обзор кардиомиопатий (Overview of Cardiomyopathies) Кардиомиопатии – это первичные заболевания сердечной мышцы. Их надо отличать от структурных заболеваний сердца, таких как ишемическая болезнь сердца, патология клапанного аппарата, врожденные. Прочитайте дополнительные сведения . Электролитные нарушения (в особенности гипокалиемия Гипокалиемия Гипокалиемия – снижение концентрации калия в сыворотке < 3,5 мЭкв/л (< 3,5 ммоль/л), обусловленное уменьшением его общих запасов в организме или патологическим его перемещением в клетки. Прочитайте дополнительные сведения и гипомагниемия Гипомагниемия Гипомагниемию диагностируют при концентрации магния в сыворотке < 1,8 мг/дл (< 0,70 ммоль/л). Причинами гипомагниемии являются недостаточное потребление и всасывание магния или его усиленная. Прочитайте дополнительные сведения ), ацидемия, гипоксемия, побочные действия лекарств могут способствовать возникновению ЖТ. Синдром удлиненного интервала QT Синдромы удлиненного интервала QT Синдромы удлиненного интервала QT (СУИQT) являются результатом любого врожденного или приобретенного нарушения функции или регуляции ионных каналов сердца (каналопатии), которое увеличивает. Прочитайте дополнительные сведения (врожденный или приобретенный) ассоциирован с особой формой ЖТ, пируэтной ЖТ Желудочковая тахикардия Torsades de pointes Пируэтная желудочковая тахикардия – это специфическая форма полиморфной ЖТ у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT. Она характеризуется быстрыми нерегулярными QRS-комплексами, которые. Прочитайте дополнительные сведения .

Желудочковая тахикардия может быть мономорфной и полиморфной, а также неустойчивой и устойчивой.

Мономорфная ЖТ: одиночный патологический фокус или механизм риентри и, таким образом, регулярные, идентичные по морфологии QRS комплексы

Полиморфная ЖТ: нескольких различных фокусов или дополнительных путей и, таким образом, QRS комплексы неправильной формы

Неустойчивая ЖТ: длится &lt 30 секунд Устойчивая ЖТ: продолжительность ≥ 30 секунд или меньше вследствие гемодинамического коллапса

ЖТ часто переходит в фибрилляцию желудочков Фибрилляция желудочков (ФЖ) Фибрилляция желудочков вызывает нескоординированное дрожание желудочков с отсутствием эффективного сокращения. Она вызывает незамедлительное синкопе и смерть в течение нескольких минут. Лечение. Прочитайте дополнительные сведения и вызывает таким образом остановку сердца Остановка сердца Остановка сердца происходит вследствие прекращения его механической активности, что приводит к отсутствию циркуляции кровотока. После остановки сердца прекращается кровоснабжение жизненно важных. Прочитайте дополнительные сведения .

Симптомы и признаки желудочковой тахикардии

Короткая по длительности или с медленной частотой желудочковая тахикардия может быть асимптомной. Устойчивая ЖТ почти всегда симптомная, вызывающая сердцебиения, симптомы недостаточности гемодинамики или внезапную сердечную смерть.

Диагностика желудочковой тахикардии Электрокардиография (ЭКГ)

Диагноз желудочковой тахикардии устанавливается по ЭКГ (см. рисунок Желудочковая тахикардия с широкими QRS Желудочковая тахикардия с широкими QRS. ). Любая тахикардия с широкими QRS комплексами (QRS ≥ 0,12 секунды) должна рассматриваться как ЖТ пока не доказана другая тахикардия.

Здравый смысл и предостережения

Любая тахикардия с широкими QRS комплексами (QRS ≥ 0,12 секунды) должна рассматриваться как ЖТ пока не доказана другая тахикардия.

Диагноз подтверждается при наличии на ЭКГ диссоциации зубцов Р, сливных комплексов или наджелудочковых «захватов», униформности векторов QRS в грудных отведениях (конкордантности) с дискордантным вектором Т-волны (противоположные векторы QRS), и расположении оси QRS во фронтальной плоскости в северо-западном квадранте. Дифференциальный диагноз проводится с наджелудочковой тахикардией Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (СВТ), включая синдром Вольфа-Паркинсона- Уайта В возникновении наджелудочковых тахикардий по механизму риентри (НЖТ) участвуют электрические проводящие пути, расположенные выше бифуркации пучка Гиса. У пациентов возникают эпизоды внезапного. Прочитайте дополнительные сведения и блокадой ножек пучка Гиса или через дополнительный путь проведения (см. рисунок ). Однако по причине того, что некоторые пациенты переносят ЖТ удивительно хорошо, заключение о том, что хорошо переносимая тахикардия с широкими комплексами, вероятно, является суправентрикулярной, является ошибкой. Использование лекарств, подходящих для лечения суправентрикулярной тахикардии (например, верапамил, дилтиазем) у пациентов с ЖТ, может вызвать гемодинамический коллапс и смерть.

Здравый смысл и предостережения

По причине того, что некоторые пациенты переносят желудочковую тахикардию удивительно хорошо, ошибочным является заключение о том, что хорошо переносимая тахикардия с широкими комплексами, вероятно, является суправентрикулярной.

Желудочковая тахикардия с широкими QRS.

Длительность QRS 160 миллисекунд. Независимая Р-волна видна во II отведении (стрелки). Смещение электрической оси влево.

Лечение желудочковой тахикардии

Острое: иногда синхронизированная электрическая кардиоверсия, иногда антиаритмические препараты I и III классов

Долгосрочное: обычно имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор Острая

Лечение острой желудочковой тахикардии зависит от симптомов и продолжительности ЖТ.

Стабильная устойчивая ЖТ может быть также купирована внутривенно антиаритмическими препаратами I или III классов (см. таблицу ). Лидокаин оказывает быстрое действие, но часто неэффективен. При неэффективности лидокаина может быть использован препарат IV класса прокаинамид, но ожидание его эффекта может занять до 1 часа. Внутривенно амиодарон используется часто, но обычно не действует быстро. Неэффективность внутривенно прокаинамида или внутривенно амиодарона является показанием к кардиоверсии.

Неустойчивая ЖТ не требует немедленного лечения до тех пор, пока ее пробежки не станут частыми или достаточно длинными для того, чтобы вызвать симптомы. В таких случаях используются антиаритмики, применяемые при лечении устойчивых ЖТ.

Длительная

Первичной целью является скорее профилактика внезапной смерти, чем просто подавление аритмии. Наилучшим образом она достигается использованием имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения (ИКД). Однако решение о том, кого лечить подобным образом, является комплексным и зависит от предполагаемой вероятности угрожающих жизни ЖТ и тяжести фоновых заболеваний сердца (см. таблицу ).

Долгосрочное лечение не требуется, когда эпизод желудочковой тахикардии произошел вследствие действия транзиторной причины (например, в ближайшие 48 часов после инфаркта миокарда) или обратимой причины (кислотно-основные расстройства, электролитные нарушения, проаритмическое действие лекарств).

При отсутствии транзиторной или обратимой причины, пациенты, перенесшие эпизод устойчивой ЖТ, как правило, требуют имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Большинство больных с устойчивой ЖТ и значимым структурным заболеванием сердца должны также получать бета-блокаторы. В случае невозможности использования ИКД, предпочтительным антиаритмиком для профилактики внезапной смерти может быть амиодарон.

Вследствие того, что неустойчивая ЖТ является маркером повышенного риска внезапной смерти пациентов со структурной патологией сердца, такие пациенты (особенно лица с фракцией выброса &lt 35%) подлежат дальнейшему обследованию. Таким пациентам необходимо имплантировать ИКД.

Транскатетерная абляция Абляция при сердечной аритмии Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения применяется наиболее часто у пациентов с ЖТ с хорошо известными синдромами (например, ЖТ из выходного тракта правого желудочка или левожелудочковая септальная тахикардия [тахикардия Belhassen, верапамил-чувствительная ЖТ]) и в остальном имеющих здоровое сердце.

Основные положения

Любая тахикардия с широкими комплексами (QRS ≥ 0,12 секунд) должна рассматриваться как желудочковая тахикардия (ЖТ), если не доказано другое.

Пациентам, у которых нет пульса, необходимо провести дефибрилляцию с помощью кардиовертера.

Если пациент стабилен, могут быть опробованы синхронизированная кардиоверсия или антиаритмические препараты.

У пациентов, перенесших эпизод устойчивой ЖТ без транзиторной или обратимой причины, обычно требуется имплантация имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).

Авторское право © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

"

Желудочковая тахикардия: причины, симптомы и лечение

Желудочковая тахикардия – это сердечное расстройство, характеризующееся быстрым ритмом сердца, вызванным аномальной активностью желудочков. Это серьезное состояние, которое требует диагностики и лечения в специализированных клиниках, таких как НДЦ.

Этиология желудочковой тахикардии может быть разнообразной. Она может быть вызвана структурными изменениями сердца, такими как инфаркт миокарда, кардиомиопатия или врожденные пороки сердца. Другие причины включают электролитные нарушения, нарушение функции щитовидной железы, употребление некоторых лекарственных препаратов или наркотиков.

Патогенез желудочковой тахикардии связан с возникновением желудочковых электрических импульсов вне зависимости от нормального проведения через предсердия. Эти импульсы вызывают быстрые сокращения желудочков, что приводит к нарушению нормального ритма сердца.

Симптомы и проявления желудочковой тахикардии

Симптомы желудочковой тахикардии могут варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и тяжести состояния. Однако наиболее распространенными симптомами являются:

Быстрый и регулярный пульс, превышающий 100 ударов в минуту. Сильное сердцебиение или ощущение сердцебиения. Ощущение давления или дискомфорта в груди. Одышка и затрудненное дыхание. Слабость, усталость или головокружение. Синдром обморока или потеря сознания в некоторых случаях.

Стадии, этапы и разновидности желудочковой тахикардии

Желудочковая тахикардия может иметь различные формы и разновидности, которые классифицируются в соответствии с механизмом возникновения и особенностями электрической активности сердца. Они могут включать:

Полиморфная желудочковая тахикардия – характеризуется изменением формы QRS-комплексов на ЭКГ и может быть связана с наследственными или приобретенными факторами. Моноформная желудочковая тахикардия – имеет постоянную форму QRS-комплексов на ЭКГ и может быть вызвана структурными изменениями сердца или электролитными нарушениями.

Осложнения и последствия желудочковой тахикардии

Несвоевременная диагностика и лечение желудочковой тахикардии может привести к серьезным осложнениям и последствиям, включая:

Появление сердечной Развитие тромбозов и эмболий из-за нарушенного кровотока. Увеличение риска развития инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний. Потеря сознания или внезапная сердечная смерть в редких случаях.

Методы диагностики желудочковой тахикардии в НДЦ

В клинике НДЦ мы предлагаем широкий спектр методов диагностики для выявления и оценки желудочков

Электрокардиографию (ЭКГ) – запись электрической активности сердца для определения ритма и формы QRS-комплексов. Холтеровское мониторирование – непрерывная запись ЭКГ в течение 24 часов для оценки ритма сердца в повседневных условиях. Эхокардиографию – ультразвуковое исследование сердца для оценки его структуры и функции, выявления возможны Электрофизиологическое исследование – инвазивная процедура для изучения электрической активности сердца и определения точного места возникновения желудочковой тахикардии.

К какому врачу обратиться для лечения желудочковой тахикардии

При подозрении на желудочковую тахикардию рекомендуется обратиться к кардиологу в клинику НДЦ. Кардиолог проведет полное клиническое обследование, рассмотрит результаты диагностических исследований и предложит оптимальный план лечения.

Основные направления лечения желудочковой тахикардии

В клинике НДЦ мы предлагаем современные и эффективные методы лечения желудочковой тахикардии. Основные направления включают:

Фармакологическая терапия – применение лекарственных препаратов, направленных на нормализацию ритма сердца и снижение частоты желудочковых сокращений. Аблация – процедура, при которой проводится уничтожение аномальных электрических путей в сердце с помощью высокочастотного энергетического воздействия. Имплантация кардиостимулятора – установка специального устройства, которое контролирует и стабилизирует ритм сердца.

Профилактика желудочковой тахикардии

Для предотвращения желудочковой тахикардии рекомендуется соблюдать следующие рекомендации:

Поддерживать здоровый образ жизни, включающий умеренную физическую активность, здоровое питание и отказ от вредных привычек. Регулярно проходить медицинские осмотры и контролировать показатели кровяного давления, холестерина и уровня сахара в крови. Следовать рекомендациям врача по приему лекарственных препаратов, особенно в случае наличия других

Заключение

Призываем пациентов обращаться в клинику НДЦ для диагностики и лечения желудочковой тахикардии. Наша команда опытных кардиологов и современное оборудование позволят провести комплексное обследование и разработать индивидуальный план лечения, используя самые эффективные и инновационные методики. В клинике НДЦ мы стремимся к восстановлению нормального ритма сердца и улучшению качества жизни наших пациентов.

Стереотаксическая лучевая терапия устраняет желудочковую тахикардию

Сент-Луис – Стереотаксическая лучевая терапия с использованием линейного ускорителя, который был разработан для прицельного лечения опухолей головного мозга, в ряде случаев, опубликованных в "Медицинском журнале Новой Англии" (2017, 377: 2325-2336) избавил пять пациентов от трудно поддающейся лечению желудочковой тахикардии. Одна из пациенток через три недели умерла от тромбоэмболии.

После инфаркта или кардиомиопатии может развиться образование рубцов, которые нарушают проведение возбуждения в сердце. Одним из следствий является опасная для жизни тахикардия. На сегодняшний день лечение тахикардии все чаще проводится в виде катетерной абляции, которое, однако, не всегда является успешным или не достигает области рубца. В таких случаях пациенты получают лечение с использованием имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ICD), который устраняет тахикардию при помощи импульса тока.

Тем не менее, имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ICD) не может устранить причину тахикардии, и у пяти пациентов, которых лечил врач-кардиолог Филипп Кукулич с медицинского факультета Вашингтонского университета в Сент-Луисе, штат Миссури (США), в течение трех месяцев наблюдалось в общей сложности 6 577 эпизодов тахикардии. Все пациенты перенесли безуспешную катетерную абляцию, медикаментозное лечения также не принесло успеха. Доктор Кукулич оценивал прогноз как неблагоприятный для пациентов и поэтому предложил им экспериментальную терапию.

Клиника имеет в своем распоряжении линейный ускоритель, который с высокой точностью может направлять электроны и на движущиеся мишени, такие как бьющееся сердце. Эти цели были локализованы у пяти пациентов во время желудочковой тахикардии, вызванной имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ICD), при помощи ЭКГ с 256 электродами. Благодаря использованию визуализационных методов, таких как магнитно-резонансная томография или однофотонная эмиссионная компьютерная томография, была получена дополнительная информация.

Целевые области размером от 17 до 81 мл за один сеанс облучались дозой в 25 Грей. Лечение длилось всего от 11 до 18 минут.

Излучение частиц разрушает клетки, повреждая ДНК. До момента отмирания клеток может пройти несколько недель. За этот «период гашения» у пациентов наблюдалось еще 680 эпизодов желудочковой тахикардии. После этого в течение 46 месяцев произошло всего четыре эпизода. По словам Кукулича, по сравнению с ситуацией до лечения это соответствует снижению на 99,9 процентов.

Таким образом, стереотаксическая лучевая терапия позволяет практически полностью излечивать желудочковую тахикардию, возникшую из-за кардиальных рубцов. Потенциальные риски возникают вследствие близости области облучения к чувствительным к излучению тканям, таким как миокард, проводящие возбуждение нервные пути, клапаны сердца, коронарные артерии, легкие, нервные связки и пищевод. Хотя линейные ускорители очень точны и, в отличие от обычных приборов для облучения, при их применении можно контролировать глубину проникновения излучения.

Первоначально у всех пяти пациентов лечение протекало без осложнений. Все они были выписаны из клиники через один-три дня после лечения. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы не были повреждены, функция сердца была в норме, по результатам ультразвукового исследования не было обнаружено перикардиального выпота. Функция легких также была нормальной. Через три месяца после лечения по результатам КТ обнаруживались признаки пневмонита, которые, однако, впоследствии регрессировали, как уверяет доктор Кукулич.

Одна пациентка, 83-летняя женщина с фибрилляцией предсердий в анамнезе, умерла от инсульта через три месяца после лечения. Из-за ее возраста пациентка не получала пероральных антикоагулянтов, поэтому Кукулич склоняется к мнению, что ее смерть была обусловлена исключительно тромбоэмболическим событием вследствие фибрилляции предсердий, особенно учитывая тот факт, что после лечения функция сердца улучшилась, а количество приступов тахикардии снизилось на 82% .

Вероятность возникновения ущерба для здоровья в долгосрочной перспективе теперь должна быть проанализирована в рамках последующего исследования. Возможные последствия включают в себя хроническое поражение легких или индукцию раковых заболеваний, однако ввиду неблагоприятного прогноза при их заболевании сердца пациенты пошли на этот риск.

"

Желудочковая экстрасистолия симптомы и лечение

9 июня, 2023 hsp

Что это такое?

Экстрасистолия — самое частое нарушение ритма сердца: экстрасистолы встречаются у 65-70 % здоровых людей, а при длительном мониторировании ЭКГ — практически у всех. Экстрасистолия относится к числу самых безобидных аритмий, и сама по себе не влияет на продолжительность жизни, а зачастую — и на самочувствие. Однако её безобидность относительна: при наличии органического заболевания желудочковая экстрасистолия может привести к серьёзным осложнениям, прежде всего — к фатальным аритмиям.

Как же она возникает?

Сердце способно самостоятельно сокращаться через определённые промежутки времени, благодаря возникновению электрических импульсов в его проводящей системе, которая обеспечивает последовательное, координированное сокращение миокарда. Патологические процессы способствуют возникновению разной скорости проведения электрического импульса, возникают участки его замедленного распространения. Импульс этого участка может распространяться на рядом лежащие отделы сердца ещё до того, как к ним вновь подойдет очередной импульс из синоатриального узла – главного водителя ритма, в результате чего наступает преждевременное внеочередное возбуждение — экстрасистола. Также существует другой механизм развития экстрасистол — патологический автоматизм, когда преждевременные импульсы зарождаются в очагах повышенной возбудимости в предсердиях, атриовентрикулярном узле (такие экстрасистолы называют наджелудочковыми) и в желудочках (желудочковые экстрасистолы).

Экстрасистолы возникают на фоне функциональных нарушений в организме и органических заболеваний сердца и других органов. Чаще всего экстрасистолы носят функциональный характер, провоцирующими факторами в этом случае могут быть стрессовые ситуации, чрезмерные физические нагрузки, курение, употребление алкоголя и наркотических веществ, злоупотребление крепким кофе и чаем.

Причины

Причинами экстрасистолии могут служить нарушения электролитного и гормонального баланса в организме на фоне анемии, почечной или печёночной недостаточности, повышенного уровня глюкозы, повышенного или пониженного уровня калия, нарушения функции щитовидной железы, надпочечников, а также нарушений менструального цикла, при наступлении перименопаузы и менопаузы, особенно обусловленные патологическими гормональными изменениями.

Экстрасистолы органического происхождения могут возникать на фоне стенокардии, острого инфаркта миокарда или постинфарктного кардиосклероза, воспалительных заболеваний и пороков сердца, гипертрофии миокарда при артериальной гипертонии, поражениях сердца при системных заболеваниях, а также аутоиммунных заболеваниях.

Симптомы при экстрасистолии могут отсутствовать, особенно если она возникает на фоне органического заболевания сердца. Частыми симптомами экстрасистолии являются толчки и сильные сердечные удары, ощущение замирания в груди, перебои в работе сердца. Функциональные экстрасистолы могут возникать на фоне неврозов или при нарушении работы вегетативной нервной системы, при этом присутствует бледность кожных покровов либо покраснение лица, приливы жара, тревога, повышенная потливость, чувство нехватки воздуха, страх, нарушение сна, дрожь в теле. Экстрасистолы распознаются при пальпации пульса, при выслушивании сердца фонендоскопом. Однако основным методом диагностики экстрасистолии и определения ее вида (наджелудочковая или желудочковая) является электрокардиография (ЭКГ) и суточное мониторирование ЭКГ.

Лечение

Лечение экстрасистолии может быть медикаментозным, либо хирургическим. Далеко не всегда экстрасистолия вообще требует лечения. При экстрасистолии вегетативного происхождения показана консультация невролога или психотерапевта. Если есть основания думать, что экстрасистолия вызвана приёмом лекарственных средств, то возможна их пробная отмена. В случаях, когда экстрасистолия протекает бессимптомно или малосимптомно, её лечение обычно не требуется. Если пациент субъективно плохо переносит экстрасистолию, а самих экстрасистол тысячи, возможна лекарственная терапия антиаритмическими препаратами. Для назначения антиаритмического средства, подбора его дозировки и для оценки эффективности лечения проводится суточное ЭКГ-мониторирование

В случае неэффективности медикаментозой терапии и при наличии большого количества экстрасистол (десятки тысяч за сутки), возможно выполнение радиочастотной катетерной абляции (РЧА). В ходе вмешательства выявляется локализация очага аритмии, в последующем его устраняют с помощью локального радиочастотного воздействия на определенный участок миокарда.

Своевременная диагностика и лечение заболеваний сердца и других органов, коррекция метаболических, электролитных и гормональных нарушений — залог успешной профилактики. Также следует исключить медикаментозную, пищевую и химическую интоксикации, отказаться от курения, употребления алкоголя и крепкого кофе, нормализовать режим труда и отдыха, отрегулировать режим сна, питание, заниматься умеренной физической активностью, постараться минимизировать воздействие стрессов. Лекарственные препараты следует принимать под строгим контролем врача.

При появлении симптомов экстрасистолии следует обязательно обратиться к врачу.

Опубликовано в рубрике Новости 399 просмотров

"

Желудочковая тахикардия

Сердце – жизненно важный орган, от его правильной работы зависит все – и деятельность головного мозга, и функционирование всех систем и органов. Любые отклонения в нормальной работе сердца приводят к вторичным поражениям других органов, многие болезненные состояния напрямую угрожают жизни человека.

Одно из весьма часто встречающихся и серьезных симптомов — желудочковая тахикардия. Тахикардия – это увеличение частоты сердечного ритма более 90 ударов в минуту, при этом сама тахикардия может иметь под собой довольно значительное число причин. Мы не рассматриваем физиологическую тахикардию, когда причиной учащения пульса становится физическая или эмоциональная нагрузка.

Тахикардия подразделяется на предсердную, желудочковую и узловую. Желудочковая тахикардия может рассматриваться как самая опасная, поскольку при отсутствии лечения может спровоцировать остановку сердца. Сердце, вынужденное работать в ускоренном ритме, не успевает осуществлять выброс необходимого объема крови и само не получает достаточного количества кислорода.

Симптомы желудочковой тахикардии: приступообразное течение приступ начинается внезапно частота сердечных сокращений поднимается выше 150 ударов в минуту резко ухудшается общее самочувствие – возможна потеря сознания, слабость, головокружение, ощущение учащенного сердцебиения и пульсации на шее, дискомфорт за грудиной.

Если пациент испытывает недостаток воздуха, одышку, отеки, можно предположить наличие сердечной недостаточности.

Факторами, провоцирующими развитие желудочковой тахикардии, являются: передозировка сердечных гликозидов ишемическая болезнь сердца пороки сердца миокардит инфаркт миокарда кардиомиопатия.

Если вы испытали приступ учащенного сердцебиения, не связанного с физической нагрузкой или стрессом, следует обратиться к терапевту или кардиологу с целью диагностики возможной желудочковой тахикардии.

Осложнения этого заболевания не просто опасны – они при отсутствии медикаментозной поддержки и постоянного врачебного наблюдения способны привести к внезапной сердечной смерти. Нарушения гемодинамики, вызванные тахикардией, провоцирую фибрилляцию желудочков, сердечную недостаточность, аритмию и остановку сердца. При желудочковой тахикардии высок риск тромбоэмболии, что тоже необходимо учитывать при назначении лекарственной терапии.

Если больному с желудочковой тахикардии грамотно подобрано адекватное лечение и пациент выполняет врачебные назначения, смело можно говорить об изменении прогноза с неблагоприятного на благоприятный.

"

Тахікардія: симптоми, причини та методи лікування

Тахікардія – це збільшення частоти серцевих скорочень у дорослої людини понад 90 ударів у хвилину. При цьому серцевий ритм, як правило, не змінюється – серце скорочується з однаковими інтервалами. У нормі пульс 60-80 ударів за хвилину, а при тахікардії може досягати 200 та більше.

Тахікардія – це симптом, а не окреме захворювання. Крім того, вона може з'являтися й у абсолютно здорових людей як фізіологічна відповідь на велике навантаження або стрес. Якщо пульс прискорюється при легкої активності або в спокої, підвищується до критичних показників або супроводжується іншими симптомами, причиною тахікардії можуть бути захворювання серця або інші патології.

Симптоми тахікардії

Фізіологічна тахікардія у здорових людей відчувається як прискорене серцебиття. Багато хто говорить, що серце посилено б'ється та ніби вискакує з грудей. Однак в цілому людина відчуває себе добре, а пульс поступово сповільнюється, приходить до норми після закінчення фізичного навантаження або впливу стресу.

При серцево-судинних патологіях тахікардія може супроводжуватися:

прискоренням пульсу не тільки під час навантаження, але й в стані спокою, порушенням інтервалів між серцевими скороченнями, болем у грудях, задишкою, запамороченням, миготінням темних плям перед очима, слабкістю, непритомністю, сильним кашлем тощо.

Інші симптоми, крім прискореного пульсу, можуть бути викликані хворобами серця.

Фізіологічні причини тахікардії

Частота серцевих скорочень збільшується під час фізичного навантаження, стресу та психічного потрясіння. Це природна реакція організму у відповідь на збільшення його потреби в кисні або виділення в кров певних гормонів (адреналін та ін.). При цьому тахікардія не викликає погане самопочуття та незабаром проходить.

Причинами фізіологічної тахікардії можуть бути:

різке, велике або незвичне фізичне навантаження, сильний стрес, переляк, різке пробудження або сильні позитивні емоції, різка зміна положення тіла (наприклад, різкий підйом з ліжка), вживання великої дози кави або інших енергетичних напоїв, висока температура на вулиці або в приміщенні, задуха.

Якщо в одному з перерахованих випадків, крім прискореного серцебиття, з'явилася сильна задишка, запаморочення, біль у серці або інший симптом, потрібно звернутися до лікаря, зробити ЕКГ або пройти інші призначені обстеження. Тривожною ознакою є також підвищення пульсу значно вище норми.

При яких захворюваннях може з'являтися тахікардія?

Як говорилося вище, тахікардія не є самостійним діагнозом, але може бути симптомом різних захворювань серця або інших органів та систем.

Найбільш часто тахікардія з'являється при:

вадах серця, інфаркті міокарда, серцевій недостатності, кардіосклерозі, міокардиті, гіпертонії, гіпотонії, гормональних порушеннях та хворобах щитовидної залози, цукровому діабеті, захворюваннях центральної нервової системи, гострих інфекційних хворобах тощо.

Іноді тахікардія розвивається у підлітків. Це пов'язано з тим, що не всі системи організму встигають за активним ростом дитини. При відсутності інших патологій з віком така тахікардія може повністю пройти, але стежити за здоров'ям серця потрібно обов'язково.

Фактори ризику тахікардії

Імовірність появи тахікардії збільшують:

генетична схильність, серцево-судинні захворювання, порушення гормонального фону, цукровий діабет та інші захворювання, заняття спортом на професійному рівні, надмірні фізичні навантаження, вживання алкоголю, вживання великої кількості кави, енергетичних напоїв, часті стреси та переживання, анемія та деякі інші стани. Види тахікардії

Існує кілька видів тахікардії. Вони відрізняються причинами прискореного серцебиття, характером патологічного процесу, симптомами та ризиками ускладнень. Відповідно, лікування кожного виду тахікардії також проводиться по-різному.

Залежно від ураженої ділянки серця виділяють:

синусову тахікардію – розвивається через порушення генерації імпульсів синусовим вузлом, який контролює серцевий ритм, пароксизмальну – серцевий ритм прискорюється внаслідок змін в шлуночках або передсерді (напади можуть розвиватися раптово, в тому числі в стані спокою, та викликати прискорення пульсу до 200-250 ударів у хвилину та вище).

Пароксизмальну тахікардію також ділять на шлуночкову та надшлуночкову, які також поділяються ще на кілька підвидів. Дана класифікація важлива для фахівців, оскільки в кожному випадку лікування різне.

Найбільш поширеною є синусова тахікардія. Часто вона розвивається через стрес, тривоги, емоційні переживання та інші подібні причини.

Найнебезпечнішим видом тахікардії вважається фібриляція шлуночків або передсердь. Вона супроводжується швидкими та хаотичними імпульсами в серці, через що воно не може нормально скорочуватися та перекачувати достатню кількість крові. При фібриляції пульс може досягати 250-480 ударів у хвилину. Таке серцебиття підвищує ризик миттєвої втрати свідомості, порушення кровопостачання головного мозку та інших органів, а також зупинки серця. У більшості випадків фібриляція розвивається після інфаркту міокарда, але може зустрічатися й у пацієнтів з іншими серцевими патологіями.

Також тахікардія може бути:

хронічною – частота серцевих скорочень залишається підвищеною майже завжди, нападоподібною – проявляється періодичними нападами. Ускладнення тахікардії

Фізіологічна тахікардія, яка розвивається у відповідь на фізичну активність, в більшості випадків не викликає серйозних наслідків. Але це стосується тільки повністю здорових людей.

На тлі серцево-судинних патологій тахікардія може бути небезпечною. Вона підвищує ризик:

непритомності, стенокардії, серцевого нападу, тромбоутворення, інсульту, інфаркту, серцевої недостатності, порушення мозкового кровообігу, раптової зупинки серця.

Імовірність та тяжкість ускладнень залежать від основного діагнозу, який супроводжує тахікардія. Ускладнення можуть розвинутися несподівано під час нападу тахікардії. Тому при наявності такого діагнозу потрібно уважно стежити за своїм здоров'ям, регулярно відвідувати кардіолога та виконувати всі лікарські рекомендації.

Діагностика тахікардії

Діагностувати тахікардію та з'ясувати її причину можна за допомогою інструментальних обстежень:

електрокардіограми (ЕКГ) – показує серцевий ритм та дозволяє виявити тахікардію в момент проведення дослідження, добового холтерівського моніторування ЕКГ – пристрій фіксує серцевий ритм протягом усієї доби, що дозволяє виявити аритмію та відзначити час, в який вона виникає, а також оцінити роботу серця під час відпочинку та сну, ехокардіографії (УЗД серця) – фахівець вивчає анатомічну будову серця та може виявити структурні патології, що провокують тахікардію, лабораторних аналізів – крім загальних аналізів та біохімії крові, проводять аналізи на кардіомаркери, які дозволяють підтвердити деякі серцеві патології.

Це основні способи діагностики захворювань серця. Якщо їх результати неоднозначні, лікар може призначити додаткові обстеження, наприклад, ЕКГ або УЗД серця з навантаженням. Дослідження виконують під час занять на велотренажері або біговій доріжці.

Також можуть знадобитися дослідження для оцінки загального стану здоров'я, роботи щитовидної залози та інших органів і систем, оскільки тахікардію можуть провокувати не тільки кардіологічні захворювання.

Лікування тахікардії

Існують різні види тахікардії, і в кожному випадку тактика лікування відрізняється. Воно проводиться в домашніх умовах або в стаціонарі. Все залежить від ступеня тахікардії, провокуючих чинників, наявності серцевих або інших захворювань. У більшості випадків тахікардію лікують медикаментозно, але при структурних патологіях або неефективності терапії може знадобитися хірургічне втручання.

Медикаментозне лікування, як правило, передбачає прийом препаратів, що стабілізують серцевий ритм. Приймати їх можна тільки за призначенням лікаря, оскільки неправильно підібраний засіб може призвести до погіршення самопочуття.

Також деяким пацієнтам призначають седативні препарати, якщо напади тахікардії пов'язані зі стресом та емоційними переживаннями. При гіпертонії застосовують препарати, які знижують тиск. Якщо тахікардія розвивається як наслідок іншого захворювання, то основну увагу приділяють саме його лікуванню, призначаючи для серця підтримуючі ліки.

Операція може знадобитися при вадах серця, серцевій недостатності або після інфаркту. Крім операцій по усуненню вад серця, при тахікардії проводять катетерну абляцію або кріоабляцію – «припікання» невеликих ділянок тканин, які провокують порушення серцевого ритму. Також при деяких важких формах тахікардії імплантують кардіовертер-дефібрилятор. Це пристрій, який контролює ритм серцевих скорочень та при ризику зупинки серця, посилає електричний розряд, щоб відновити його діяльність. У ряді випадків встановлюють кардіостимулятор.

Профілактика тахікардії та ускладнень

Крім хірургічного та медикаментозного лікування пацієнтам з тахікардією рекомендують дотримуватися певного способу життя. Зокрема, протипоказано:

вживати алкоголь, пити каву та інші енергетичні напої, курити, виконувати важкі фізичні навантаження, часто або великими порціями вживати солону, гостру їжу.

Також не варто займатися самолікуванням або ігнорувати призначення лікаря. Напади тахікардії можуть бути небезпечні – існує високий ризик тромбоутворення, інфаркту або зупинки серця. Щоб з таким діагнозом вести повноцінний спосіб життя, потрібно регулярно проходити консультації у кардіолога та при необхідності коригувати лікування.

Крім цього, корисно:

щодня вимірювати пульс в різний час та фіксувати показники – це дозволяє відстежувати динаміку змін, регулярно виконувати легку гімнастику (після консультації з лікарем), збалансовано харчуватися, вживати більше свіжих овочів, фруктів, зелені, їсти регулярно невеликими порціями, без переїдання, підтримувати вагу в межах норми, повноцінно відпочивати та спати не менше 8 годин на добу, знизити рівень стресу та тривожності.

Здоровий спосіб життя зменшує ймовірність розвитку тахікардії, її ускладнень та захворювань серцево-судинної системи в цілому.

Щоб записатися на консультацію до кардіолога, телефонуйте в наш контакт-центр «Oxford Medical» або пишіть в чат на сайті.

Супутні послуги: