Диагностика геморроя
Любое неполное обследование проктологического больного ведет к ошибочному диагнозу даже при таком, казалось бы простом, заболевании, каким является геморрой.
Больных осматривают на гинекологическом кресле, в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму заднепроходного отверстия, его зияние, наличие рубцовых изменений или деформации, свищевых отверстий, состояние кожных покровов. При оценке клинических симптомов геморроя определяют выраженность наружных геморроидальных узлов, стадию заболевания, кровоточивость, степень выпадения внутренних узлов и возможность их самостоятельного вправления в анальный канал.
Штриховым раздражением кожи перианальной области при помощи зонда изучают наличие и степень выраженности анального рефлекса. Разводя края заднего прохода, осматривают стенки анального канала, определяют наличие анальной трещины, степень выраженности выпадения внутренних геморроидальных узлов.
При пальцевом исследовании прямой кишки важно определить тоническое состояние анальных сфинктеров, выраженность и силу волевых сокращений, болезненность при исследовании, наличие полипов, рубцов и дефектов слизистой оболочки анального канала. Правда, с помощью этого исследования не всегда четко можно определить расположение и размеры геморроидальных узлов, поскольку эти эластичные образования при пальпации уменьшаются в размерах. При натуживании более четко можно определить степень выпадения геморроидальных узлов, возможность их самостоятельного вправления в анальный канал.
Аноскопия дает возможность осматривать до 8-12 см анального канала, включая аноректальную область с внутренними геморроидальными узлами, которые при натуживании выпадают в просвет аноскопа. Подобное обследование очень хорошо переносится пациентами.
Колоноскопия или ректороманоскопия не могут заменить осмотра проктолога, так как при подобных исследованиях можно пропустить заболевания анального канала. В то же время ректороманоскопия является обязательной диагностической манипуляцией, проводимой всем пациентам с геморроем. Типичным для этого исследования является коленно-локтевое положение. В тех случаях, когда не удается провести тубус ректоскопа до 25 см, или есть подозрения на патологические изменения вышележащих отделов ободочной кишки, пациентам назначают колоноскопию или ирригоскопию. Проведение такого комплексного обследования позволяет, помимо диагностики геморроя, выявить сопутствующие заболевания органов желудочно-кишечного тракта и других органов и систем и, при необходимости, провести соответствующую терапию.
Как правило, у каждого третьего больного с геморроем выявляются сопутствующие заболевания анального канала, прямой и ободочной кишки, часть из которых является причиной аноректального кровотечения. Самым частым сопутствующим заболеванием толстой кишки при геморрое является синдром раздраженной толстой кишки. Поэтому необходимо, помимо основного лечения геморроя, проводить таким больным курс лечения пищевыми добавками, содержащими растительную клетчатку и препаратами, улучшающими перистальтику толстой кишки, а также ферментами и эубиотиками, нормализующими флору толстой кишки.
Геморрой нередко сочетается с хронической анальной трещиной. Причина образования анальной трещины при геморрое кроется в хронической микротравме слизистой оболочки, истончении и дистрофии анодермы на фоне хронического воспаления слизистой оболочки прямой кишки.
Важно отметить, тот факт, что выделение крови из прямой кишки требует более внимательного и тщательного обследования пациента с проведением ректоскопии, ирригоскопии или колоноскопии по той причине, что у обратившегося к колопроктологу за консультацией по поводу кровоточащего геморроя не редко диагностируется рак прямой или ободочной кишки.
Диагностика острого тромбоза геморроидальных узлов
Диагноз острого геморроя ставится достаточно просто. Боли в заднем проходе нередко появляются после нарушения функции кишечника или после приема слабительных средств. При осмотре выявляется синюшное тромбированное уплотнение, болезненное при пальпации. Любое исследование прямой кишки, включая пальцевое, затруднено из-за боли. Его следует проводить только после стихания острого процесса. В 30-35% случаев возможен некроз тромбированного узла и самопроизвольная эвакуация тромба через образовавшийся дефект слизистой оболочки. Этот процесс сопровождается быстрым облегчением, но при этом из дефекта может выделяться кровь, иногда весьма обильно.
Исходом острого тромбоза наружных геморроидальных узлов является развитие геморроидальных бахромок, вызванных местным растяжением перианальной кожи. Эти безболезненные кожные геморроидальные бахромки часто ошибочно принимают за наружные геморроидальные узлы. Фото: острый геморрой
Дифференциальная диагностика
Важно знать и помнить, что симптомы, характерные для геморроя, могут являться проявлениями других, в том числе и гораздо более серьезных заболеваний.
Аноректальное кровотечение
Аноректальное кровотечение, помимо основного признака геморроя, является характерным симптомом и других заболеваний толстой кишки. Проявление этого симптома возможно при дивертикулезе, неспецифическом язвенном колите, а главное, при злокачественных опухолях толстой кишки. Поэтому для исключения этих заболеваний при появлении крови из прямой кишки необходимо полное обследование толстой кишки, включая колоноскопию.
Анальная трещина Злокачественные и доброкачественные опухоли прямой кишки и анального канала Выпадение слизистой оболочки прямой кишки Выпадение прямой кишки Неспецифический язвенный колит Гранулематозный колит (болезнь Крона) Гемангиома Эндометриоз Травма прямой кишки Солитарная язва прямой кишки Выпадение из анального канала
Слизистая оболочка прямой кишки или сама прямая кишка может выпадать постоянно или при натуживании. Выпадение слизистой оболочки прямой кишки является результатом ее отслойки от подслизистого слоя. Анальные сосочки могут увеличиваться в размерах, воспаляться и выпадать из анального канала. Ворсинчатые аденомы прямой кишки на ножке могут быть ошибочно приняты за выпадающие геморроидальные узлы, хотя при внимательном осмотре можно увидеть их дольчатое строение. Поэтому подобные «диагностические ловушки» не должны маскировать тот факт, что чаще всего диагноз выпадения узлов очевиден. Нужно следовать всегда одному правилу: брать биопсию при малейшем подозрении на опухоль и полностью обследовать толстую кишку.
Выпадение слизистой оболочки прямой кишки Выпадение прямой кишки Гипертрофированные анальные сосочки Ворсинчатые аденомы прямой кишки Полипы прямой кишки Аноректальная боль
Обычно болевой синдром не характерен для хронического геморроя. Если главной жалобой является болевой синдром, следует искать другие причины. При этом необходимо определить тип боли, то есть выяснить, является она хронической или острой и как меняется при опорожнении прямой кишки.
Геморрой может сопровождаться болью, если его течение осложнено тромбозом наружных геморроидальных узлов с перианальным отеком, трещиной анального канала, тромбозом и выпадением внутренних геморроидальных узлов. Причиной выраженного болевого синдрома могут быть острый или хронический парапроктит, опухоль прямой кишки с перифокальным воспалением или болезнь Крона с перианальными осложнениями.
Трещина анального канала Тромбоз наружных геморроидальных узлов Тромбоз внутренних геморроидальных узлов Острый и хронический парапроктит Опухоли анального канала Осложненные каудальные тератомы Болезнь Крона с перианальным поражением Идиопатический анокопчиковый болевой синдром Эндометриоз Прокталгия Анальный зуд
Анальный зуд является достаточно распространенным симптомом. Важно четко выяснить его причину, время проявления и наличие у других членов семьи. Более чем в одной трети случаев при анальном зуде обнаруживается то или иное поражение кожи перианальной области. Конечно, зуд может развиться при геморрое. Обычно он связан с частым выпадением геморроидальных узлов при поздних стадиях и выделениями, которые способствуют местной мацерации. В то же время он может развиться из-за сахарного диабета, контактного дерматита, возникшего в результате применения суппозиториев или мазей, содержащих раздражающие компоненты.
Выпадение прямой кишки Недержание анального сфинктера Сахарный диабет Ворсинчатая опухоль прямой кишки Хронический парапроктит Идиопатический зуд анального канала Злокачественная опухоль прямой кишки Болезнь Крона Грибковые заболевания анального канала и промежности Гельминтоз Аллергический дерматит Контактный дерматит (на местные препараты) Псориаз Недостаточная гигиена заднего прохода Слизистые или гнойные выделения
Слизистые или гнойные выделения характерны для воспалительных и опухолевых заболеваний прямой кишки.
Выпадение прямой кишки Солитарная язва прямой кишки при ее выпадении Остроконечные перианальные кондиломы Анальная трещина Злокачественная опухоль анального канала и прямой кишки Ворсинчатая опухоль прямой кишки Синдром раздраженной толстой кишки Неспецифические воспалительные заболевания толстой кишки (НЯК, болезнь Крона) Отек перианальной области
Отек перианальной области характерен для воспалительных заболеваний анального канала и промежности и практически не встречается при хроническом течении болезни. Отек нередко сопровождается чувством дискомфорта, которое ощущается как желание опорожнить толстую кишку, чувство тяжести в промежности или заднем проходе. Чаще всего отек встречается при обострении геморроя, остром парапроктите или при опухолях прямой кишки с перифокальным воспалением.
Острый тромбоз геморроидальных узлов Острый парапроктит Остроконечные кондиломы Опухоли анального канала и прямой кишки с перифокальным воспалением Диарея Пиодермия промежности Выбор метода лечения геморроя
Консервативное (медикаментозное) лечение геморроя, главным образом, направлено на борьбу с обострениями геморроя. Поэтому следует понимать, что в силу хронического характера заболевания любое консервативное лечение носит исключительно временный характер. Малоподвижный образ жизни, погрешности в питании и чрезмерные физические нагрузки ведут к очередному обострению заболевания.
Успешному лечению большинства больных геморроем способствует применение современных малоинвазивных методов лечения и их комбинаций: инфракрасная коагуляция, склеротерапия, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, перевязка геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии и др. Малая травматичность, незначительная болезненность делают эти методы очень привлекательными как для врачей, так и для пациентов. Однако, несмотря на то, что малоинвазивные методы более безопасны, чем традиционная геморроидэктомия, следует иметь в виду, что после этих манипуляций иногда отмечается развитие осложнений. Поэтому их использование предполагает непременно хирургические навыки врача, выполнение им правил асептики и соблюдение основных принципов их применения, а именно: 1. Все малоинвазивные методики применимы только при патологических состояниях внутренних геморроидальных узлов. 2. Эти методики не могут применяться при воспалительных заболеваниях анального канала и промежности. 3. Манипуляции выполняются на подготовленной кишке, стерильными инструментами после предварительной обработки анального канала.
На поздних стадиях развития геморроя выполняется хирургическое вмешательсво (геморроидэктомия), направленное на радикальное удаление коллекторов кавернозной ткани, являющихся основой геморроидальных узлов. Современные хирургические методики, выполняемые в специализированных стационарах, дают возможность уменьшить число осложнений, сократить длительность пребывания в стационаре и добиться хороших функциональных результатов.
На различных стадиях заболевания используются разные методы лечения
При геморрое 1-ой стадии показаны: консервативная терапия, инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия.
При геморрое 2-ой стадии показаны: консервативная терапия, инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия, лигирование латексными кольцами, шовное лигирование, комбинированные методы.
При геморрое 3-ей стадии показаны: лигирование латексными кольцами, трансанальная резекция слизистой по методу Лонго, комбинированные методы, хирургическое лечение (геморроидэктомия).
При геморрое 4-ой стадии показано хирургическое лечение (геморроидэктомия).
Лечение тромбоза наружного геморроидального узла
Тромбэктомия - удаление тромба (сгустка крови). Тромбэктомия представляет из себя надрез геморроидального узла и удаление через этот надрез тромба. Данная процедура выполняется под местной анестезией и не требует госпитализации.
Удаление наружного геморроидального узла - процедура позволяющая устранить саму основу тромбоза - наружный геморроидальный узел. Это наиболее эффективная методика лечения наружного геморроя. Удаление наружного узла показано при частых его тромбозах и/или, когда тромбированный узел доставляет сильный дискомфорт. В абсолютном большинстве случае данная процедура производится в амбулаторных условиях, под местной анестезией и не требует госпитализации.
Остальные методы лечения геморроя, такие как, криотерапия, монополярная коагуляция, биполярная коагуляция, лазерная коагуляция или мало применяются в медицинской практике, или менее эффективны, или неоправданно дороги.
Консервативная терапия геморроя
Консервативная (медикаментозная) терапия острого и хронического геморроя преследует несколько определенных целей:
1. Купирование симптомов острого геморроя.
2. Предотвращение осложнений.
3. Профилактика обострений при хроническом течении.
4. Предоперационная подготовка.
5. Послеоперационная реабилитация.
Арсенал препаратов, направленных на купирование симптомов острого геморроя, предотвращение осложнений и профилактику заболевания, включает несколько хорошо изученных медикаментов. Что же касается предоперационной подготовки, то не так давно появились новые препараты, эффективно очищающие толстую кишку после приема внутрь раствора.
Целый комплекс современных и высокоэффективных препаратов создан для того, чтобы уменьшить болевой синдром после операции, а также стимулировать ранозаживляющий процесс.
Назначая медикаментозную терапию, врач решает несколько задач:
1. Купирование воспаления.
2. Устранение болевого синдрома.
3. Улучшение кровотока и микроциркуляции крови в кавернозных образованиях.
4. Остановка кровотечения.
Для купирования воспаления применяют нестероидные противовоспалительные средства, различные мазевые формы, а также препараты нового поколения, которые, без сомнения, могут претендовать на лидирующее место в лечении острого и хронического геморроя.
Болевой синдром, характерный для острого геморроя, снимают при помощи ненаркотических анальгетиков. Неплохим обезболивающим эффектом обладает парацетамол и его производные. Более эффективно воздействуют на болевой синдром неспецифические противовоспалительные средства.
При болевом синдроме, обусловленном сопутствующей анальной трещиной, эффективны спазмоанальгетики, а также препараты нитроглицеринового ряда, действующие как спазмолитики на внутренний сфинктер и применяемые для местной терапии.
Устранить микроциркуляторные расстройства и улучшить кровоток в геморроидальных узлах можно с помощью хорошо зарекомендовавших себя на практике комбинированных препаратов, которые, кроме того, способствуют и уменьшению хрупкости капилляров.
Тактика фармакотерапии острого и хронического геморроя
Учитывая многообразие форм и стадий геморроя, особенностей течения заболевания подбор лечения должен быть индивидуальным.
У одних пациентов это могут быть короткие курсы, у других регулярные и более длительные, не менее 1,5-2 месяцев. Учитывая клинические проявления заболевания и тот факт, что 72-75% больных геморроем страдают запорами, используются комбинации различных по механизму действия лекарственных средств в сочетании с другими видами лечения геморроя. Важно также активное участие пациента в лечении. Он должен понимать суть заболевания, каким образом будет проводиться лечение, и знать возможные последствия нарушений регламента назначений врача.
Показанием для медикаментозной терапии является прежде всего острый геморрой, начальные стадии хронического геморроя и лечение пациентов после геморроидэктомии.
Безусловно, при остром геморрое показано направленное лечение, но следует помнить, что профилактика обострения прежде всего заключается в нормализации деятельности пищеварительного тракта, лечении запоров.
Местное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза, воспаления геморроидальных узлов, а также кровотечения. При выборе местного лечения острого геморроя учитывается превалирование какого-либо из симптомов (боль, тромбоз, распространенность воспалительного процесса, наличие деструктивного компонента) и назначаются соответствующие местные препараты.
Болевой синдром при геморрое чаще связан с воспалительным процессом в тромбированном узле, в окружающих тканях или сочетанием геморроя с анальной трещиной. Чаще всего в механизме возникновения боли лежит спазм анального сфинктера, связанный с воспалением в геморроидальном узле. Острый процесс довольно часто сопровождается ущемлением тромбированного геморроидального узла, что может обусловить выраженный болевой синдром. Поэтому для его устранения показаны ненаркотические анальгетики и местные комбинированные обезболивающие препараты в виде гелей, мазей и суппозиториев.
Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением, является показанием к применению комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты, которые достаточно эффективно снимают болевой синдром и уменьшают воспалительный процесс в геморроидальных узлах.
Кровотечение является одним из основных симптомов геморроя. При кровотечении применяют местные гемостатические препараты, которые при введении в анальный канал рассасываются, образуя фибриновую пленку, блокирующую кровоточащие участки геморроидальных узлов.
Применение комбинированной медикаментозной терапии, при острой и хронической фазе геморроя, часто даёт длительный положительный эффект. Тем не менее возобновление запоров, погрешности в диете, увеличение физических нагрузок может привести к очередному обострению, что потребует повторного, консервативного лечения. Поэтому при неэффективности этого вида лечения, особенно на поздних стадиях заболевания, следует проводить комбинированное лечение, включающее консервативные и малоинвазивные методы или консервативные и хирургические методы.
Медикаментозная терапия в качестве профилактики развития геморроя
Нельзя обойти стороной ещё один важный аспект применения лекарственных средств - профилактику развития геморроя и его обострений. Это наименее изученная сторона фармакотерапии. Вопрос о необходимости фармакопрофилактики должен быть рассмотрен у пациентов, входящих в группу риска, прежде всего это пациенты с запорами, ожирением, малоподвижным образом жизни, беременные женщины и люди, потребляющие излишние дозы алкоголя.
Склеротерапия геморроя
Применение склерозирующих препаратов в лечении геморроя имеет достаточно давнюю историю. В России склерозирующее лечение геморроя применялось еще в XIX веке. В настоящее время склерозирующее лечение геморроя применяется достаточно широко. Эффективная и безопасная реализация данной технологии основывается не только на тщательном освоении методики врачом, но и на использовании современных склерозирующих препаратов, а также на применении специальных аксессуаров (аноскопа с освещением, специального шприца, иглы и т. д.).
Склеротерапия применяется у пациентов с первой, второй, третьей стадией геморроя и, как способ остановки кровотечения, у пациентов с четвертой стадией в плане подготовки к лигированию геморроидальных узлов латексными кольцами или геморроидэктомии.
Возникновение таких осложнений склеротерапии, как болевой синдром, парапроктит, олеогранулема связано с нарушением правил введения препарата или с недостаточным опытом колопроктолога. Соблюдение основных правил склеротерапии, с том числе методики введения препарата в геморроидальный узел позволяет избежать осложнений как во время, так и после процедуры.
Противопоказанием к склеротерапии являются воспалительные заболевания анального канала и промежности, острый геморрой, парапроктит, трещина анального канала. Комбинированный геморрой с отсутствием границ между наружным и внутренним геморроидальными узлами также является относительным противопоказанием к склерозирующему лечению.
Методика склерозирующего лечения геморроя
Выбор концентрации препарата зависит от размеров узлов и стадии геморроя.
Склерозирующее лечение проводят по следующей методике. На гинекологическом кресле больного укладывают в положении на спине с приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении, а также в положении больного на боку при тяжелых сопутствующих заболеваниях. Положение на спине более удобно для выполнения процедуры как пациенту, так и врачу, выполняющему эту процедуру. Предварительно обрабатывают руки спиртовым раствором хлоргексидина, после чего смазывают кожу вокруг заднего прохода тем же препаратом. Через аноскоп этим же раствором марлевым шариком на зажиме обрабатывают просвет кишки.
Для проведения процедуры необходимы хорошие экспозиция и освещение. Поэтому лучше применять аноскоп с волоконной оптикой. Возможно и применение лобного рефлектора или передвижной операционной лампы. После введения аноскопа в прямую кишку его фиксируют левой рукой на уровне аноректальной линии. При этом хорошо становятся видны пролабирующие или кровоточащие внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше аноректальной линии в дистальной части нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Для удобства введения препаратов в геморроидальный узел применяют специальный шприц.
Первый укол производят выше аноректальной линии во внутренний геморроидальный узел, расположенный на 7 часах по циферблату. Под контролем глаза иглу вводят через просвет аноскопа под углом 45° сверху вниз в просвет геморроидального узла на 1-1,5 см до ощущения «проваливания». Острие иглы располагается в его просвете, ближе к ножке, в подслизистом слое, не проникая в мышечную стенку прямой кишки. В зависимости от размеров узла в его просвет вводят от 0,5 до 2 мл препарата. Вся процедура обязательно проводится под контролем глаза. Подобным образом выполняют вторую инъекцию в геморроидальный узел, расположенный по правопередней стенке анального канала на 11 часах по циферблату.
В том случае, если лечение проводят по поводу геморроидального кровотечения, то препарат сразу вводят в кровоточащий узел. Для предотвращения болевого синдрома и воспалительного процесса одновременно введение препарата выполняют не более чем в два геморроидальных узла. При необходимости повторную процедуру производят не ранее чем через 12-14 дней после предыдущей.
Критерием правильного введения препарата считается отсутствие боли в момент введения и увеличение геморроидального узла с равномерным побледнением слизистой оболочки над ним и усилением капиллярного рисунка. При поверхностном введении раствора происходит локальное резкое побледнение слизистой оболочки с четко ограниченной припухлостью. В этой ситуации иглу извлекают или продвигают ее глубже в геморроидальный узел и продолжают манипуляцию. При излишне глубоком продвижении иглы возможно введение препарата в мышечный слой прямой кишки. Пациенты в момент введения раствора в мышечную ткань испытывают острую боль. В этой ситуации прекращают введение препарата и во избежание воспалительного процесса осуществляют ежедневное наблюдение за состоянием пациента в течение 5-7 дней.
Склерозирующее лечение применяют также для остановки продолжающегося геморроидального кровотечения. После однократной очистительной клизмы в прямую кишку вводят аноскоп с волоконной оптикой и фиксируют его так, чтобы в его просвете располагался кровоточащий геморроидальный узел. Затем по указанной методике в него вводят 1 - 2 мл склерозирующего вещества и слегка прижимают его стенку тупфером. Остановка кровотечения наступает, как правило, по окончании манипуляции.
После процедуры пациент должен в течение часа находиться в поликлинике в положении сидя или стоя. Если нежелательные явления отсутствуют, пациента отпускают домой, и он может вести обычный образ жизни. Никаких ограничений в плане физической активности и трудовой деятельности не предусматривается, кроме подъема тяжестей в течение 2-3 недель (до 3-5 кг). По истечении 12-14 дней проводят контрольный осмотр, во время которого оценивают эффективность лечения и решают вопрос о его продолжении или прекращении. В идеальном случае склерозированный геморроидальный узел определяют в виде плотного, малоболезненного при пальпации плоского округлого образования. Слизистая оболочка над ним и окружающие ткани - без изменений.
Болевые ощущения после подобного лечения отмечаются примерно в 80% случаев. Боли носят невыраженный характер, достигают максимума в день выполнения процедуры, продолжаются до 2-х дней и снимаются ненаркотическими анальгетиками. Невыраженный болевой синдром в первый день после процедуры, болезненность при первой дефекации являются ответной реакцией организма на процессы химической коагуляции и тромбообразования, происходящие в геморроидальном узле после введения склерозирующих препаратов. Подобные местные и общие реакции организма не считаются осложнением.
Результаты склерозирующего лечения геморроя
Критериями оценки хорошего результата склерозирующего лечения, как и фотокоагуляции, является прекращение кровотечения и выпадения узлов. Удовлетворительным результатом считается прекращение выпадения узлов, но сохранение незначительного выделения крови из заднего прохода. Неудовлетворительный результат - это рецидив заболевания, продолжающееся кровотечение и выпадение узлов.
Хорошие непосредственные результаты получаются в начальных стадиях заболевания, где основным, а часто единственным, симптомом является выделение крови из заднего прохода. При третьей и четвертой стадиях заболевания, где основным симптомом является выпадение геморроидальных узлов, число хороших результатов заметно снижается.
Осложнениями при склеротерапии считаются те явления, которые проявляются в виде выраженного острого болевого синдрома, чаще всего связанного с попаданием препарата в мышечный слой кишки, или воспалительных изменений в тканях и требуют дополнительных мероприятий, вплоть до хирургического вмешательства.
Возникновение болевого синдрома и тромбоза наружных геморроидальных узлов как правило связано с нарушением методики процедуры и проникновением склерозирующего препарата по подслизистому слою в ткани, расположенные дистальнее зубчатой линии, а также в наружные геморроидальные узлы.
Осложнения после склерозирующего лечения могут носить воспалительный характер. Так же возможен тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов с перианальным отеком и гиперемией кожи промежности. Подобные осложнения чаще возникают после одномоментного введения препарата в три геморроидальных узла. В практике следует отказываться от подобной методики для сокращения числа таких осложнений. Возникновение тромбоза возможно из-за применения склеротерапии при так называемой смешанной форме геморроя, при отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами. При выраженном наружном компоненте необходимо очень строго подходить к выбору малоинвазивного лечения, в том числе и склеротерапии.
В редких случаях из-за несоблюдения техники манипуляции и попадания препарата в подкожную клетчатку может развиться острый подкожно-подслизистый парапроктит. Тщательное соблюдение техники, строгий контроль концентрации и количества введенного препарата в просвет узла, соблюдение правил асептики и антисептики позволят избежать этого осложнения.
Лигирование геморроя латексными кольцами
В настоящее время все более широкое распространение среди колопроктологов получает достаточно простой и эффективный амбулаторный метод лечения внутреннего геморроя - лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.
В свое время зарубежом было разработано специальное устройство, при помощи которого на ножку геморроидального узла набрасывают циркулярную лигатуру из специальной латексной резины. После сдавливания ножки и прекращения притока крови к узлу он отторгается вместе с лигатурой на 11 - 14 день после манипуляции. В результате постепенного прорезывания тканей эластичной лигатурой после его отторжения образуется культя, покрытая соединительной тканью.
Лигирование геморроидальных узлов выполняется пациентам с второй-третьей стадией геморроя. При первой стадии в связи с невыраженностью геморроидальных узлов эта процедура не проводится. В некоторых случаях процедуру можно проводить при четвертой стадии заболевания, то есть при постоянно выпадающих геморроидальных узлах, но с четко выраженными границами, без выраженных наружных геморроидальных узлов.
При отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами проведение лигирования считается нецелесообразным. Отсутствие границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами, как это бывает при комбинированном геморрое, затрудняет и ограничивает наложение латексных лигатур. Противопоказанием для лигирования внутренних геморроидальных узлов являются воспалительные заболевания: трещина анального канала, хронический парапроктит, проктит в фазе воспаления.
Методика лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами
Лигирование геморроидальных узлов проводят на гинекологическом кресле в положении пациента на спине с приведенными к животу ногами или на левом боку. В прямую кишку вводят аноскоп. Левой рукой фиксируют аноскоп так, чтобы аноректальная линия была прикрыта краем его тубуса, а геморроидальный узел располагался в его просвете. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами может осуществляться двумя методиками.
При первой применяется механический лигатор, когда геморроидальный узел втягивается в рабочую головку лигатора при помощи мягкого зажима.
Механический лигатор с эластичным кольцом вводят в просвет аноскопа до соприкосновения с геморроидальным узлом. Мягким зажимом захватывают верхушку геморроидального узла и втягивают узел внутрь головки лигатора, после этого нажимают на спусковой курок устройства, сбрасывающего лигатуру. Латексное кольцо пережимает ножку геморроидального узла. Перед тем как извлечь устройство из аноскопа, снимают зажим с узла и проверяют положение латексной лигатуры на ножке геморроидального узла. Кольцо должно пережимать только его ножку, не захватывая тканей, расположенных ниже зубчатой линии.
При отработанной технике вся процедура занимает 7-10 минут. Наиболее удобно пользоваться механическим лигатором при внутренних геморроидальных узлах с четкими границами и хорошо выраженной ножкой, расположенной не менее чем в 5 мм от края гребешковой линии.
Суть второй методики заключается в следующем. Через аноскоп к геморроидальному узлу, выступающему в просвет аноскопа, подводят специальный вакуумный лигатор, подсоединенный к отсосу для создания отрицательного давления. Ножной педалью включают отсос и большим пальцем правой руки закрывают отверстие в лигаторе для создания отрицательного давления в головке инструмента. За счет отрицательного давления геморроидальный узел втягивается внутрь головки. При достижении отрицательного давления 0,7-0,8 атмосферы при помощи спускового механизма для большей надежности сбрасывают два латексных кольца на геморроидальный узел и отпускают большой палец с отверстия на лигаторе, выравнивая внешнее давление и давление в головке. Затем удаляют лигатор из просвета кишки. Удаление лигатора без выравнивания давления чревато отрывом геморроидального узла и кровотечением.
В обеих методиках применяют эластичные кольца, изготовленные из натурального каучука (латекс), с наружным диаметром 5 мм и внутренним - 1 мм. Особенностью латексного кольца является хорошая эластичность и постепенное сдавливание тканей с поэтапным пересечением ножки геморроидального узла в течение 12-14 дней.
Методика вакуумного лигирования более проста и удобна, чем методика механического лигирования. В частности при использовании вакуумного лигатора отпадает необходимость в использовании ассистента во время проведения манипуляции. Помимо этого, методику вакуумного лигирования применяют не только в случаях с четко ограниченной ножкой геморроидального узла, но и при циркулярном внутреннем геморрое, когда достаточно сложно определить ножку узла. При технически правильном выполнении процедуры эластичная лигатура пережимает ножку узла и находится на 5-7 мм выше зубчатой линии.
Процедура лигирования внутреннего геморроя у одного пациента, как правило, проводится за два, три (чаще всего) и более сеансов. Лучше всего производить за один сеанс лигирование одного геморроидального узла.
Иногда может возникнуть необходимость в проведении дополнительных (повторных) лигирований в случае достаточно крупных геморроидальных узлов, размер которых не позволяет за один раз полностью захватить узел головкой вакуумного лигатора, в данном случае повторное лигирование геморроидального узла следует проводить не ранее чем через месяц.
Результаты лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами
Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами позволяет избежать геморроидэктомии примерно у 80% больных геморроем.
Все процедуры проводятся амбулаторно, без ограничения трудоспособности. В подавляющем большинстве случаев применение данной методики при 2-й и 3-й стадии заболевания позволяет добиться хороших результатов - прекращения выделения крови и выпадения геморроидальных узлов.
При 4-й стадии методику лигирование латексными кольцами целесообразно применять лишь у больных с четкими границами выпадающих узлов.
В течение первых двух дней после лигирования большинство больных отмечают чувство инородного тела в анальном канале и невыраженный болевой синдром, который купируется ненаркотическими анальгетиками. Эти явления не считают осложнениями, они связаны с пережатием ножки геморроидального узла и не требуют специального лечения.
Болевой синдром. Тромбоз наружных геморроидальных узлов. Ректальное кровотечение.
При возникновении резкого болевого синдрома, сохраняющегося в течение 1-2 часов и не снимающегося ненаркотическими анальгетиками, больным проводят повторную аноскопию, наложенную лигатуру рассекают узкими ножницами и удаляют.
Следует помнить о том, что втягивание геморроидального узла в лигатор нужно производить постепенно и обязательно под контролем глаза, так, чтобы гребешковая линия не попала в латексное кольцо. При возникновении стойкого болевого синдрома, не снимающегося анальгетиками, сразу после лигирования и при подозрении на попадание в лигатуру тканей анального канала, расположенных дистальнее зубчатой линии, через просвет аноскопа узкими ножницами рассекают латексную лигатуру и удаляют ее из прямой кишки.
В некоторых случаях после проведения сеанса лигирования у пациента может возникнуть тромбоз наружных геморроидальных узлов. Возникновение этого осложнения, как правило, связано с тем, что эта процедура проводится у больных со смешанной формой геморроя, при отсутствии границ между наружными и внутренними узлами. С тромбозом геморроидальных узлов в большинстве случаев удается справиться консервативными мероприятиями.
При наличии таких заболеваний, как анальная трещина и хронический парапроктит, до их излечения следует отказаться от применения процедуры лигирования.
Примерно в одном случае из ста после лигирования возможно ректальное кровотечение, требующее экстренных мероприятий. Чаще всего, такое кровотечение возникает из-за неточного выбора показаний к процедуре лигирования (выполнение лигирования при невыраженных геморроидальных узлах, после которого массы геморроидального узла может оказаться недостаточно для удержания лигатуры - во время натуживания она может соскочить) или из-за несоблюдения пациентом врачебных рекомендаций по ограничению физических нагрузок, нормализации опорожнения кишечника, питанию и гигиене.
Причиной кровотечения также может быть, проведение лигирования одним латексным кольцом. При натуживании из-за слишком большого натяжения может произойти разрыв латексного кольца и развиться кровотечение, Поэтому целесообразно проводить лигирование только двумя латексными кольцами, особенно у пациентов с крупными геморроидальными узлами.
Кровотечение также может произойти после стула в первый день после процедуры. Поэтому перед процедурой необходимо проводить подготовку толстой кишки с такой же тщательностью, как и для геморроидэктомии, а больных предупреждать о нежелательности стула в первый день после манипуляции.
Результаты лечения позволяют считать лигирование латексными кольцами эффективным и радикальным методом лечения геморроя.
Шовное лигирование геморроя
Из арсенала малоинвазивных методов, воздействующих на геморроидальные узлы, своей новизной и оригинальностью отличается шовное лигирование геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии. Эта методика позволяет четко локализовать терминальные ветви геморроидальных артерий в подслизистом слое прямой кишки, перевязать их, тем самым предотвратить доступ артериальной крови к геморроидальным узлам. Кроме того, одновременно с перевязкой сосудов внутренние узлы надежно фиксируются в прямой кишке.
Методика
Суть метода заключается в диагностике дистальных ветвей верхней геморроидальной артерии ультразвуковым допплером с последующим прошиванием каждой артерии викриловыми швами.
Для шовного лигирования применяется ультразвуковой хирургический аппарат. Устройство состоит из аноскопа, в стенку которого вмонтирован ультразвуковой датчик, соединенный с преобразователем звука. При обнаружении геморроидальной артерии шум пульсации преобразуется в звуковой сигнал. Выше ультразвукового датчика в аноскопе располагается окно, через которое производится прошивание и перевязка выявленной артерии. Этот шов надежно ликвидирует приток артериальной крови к геморроидальному узлу.
Для выполнения вмешательства применяют стандартное положение пациента на гинекологическом кресле. Перед манипуляцией выполняют диагностическую допплерометрию для выявления общего числа и расположения прошиваемых артерий.
Как правило, лигирование артерий производиться в один этап, реже в два. Критерием правильного лигирования геморроидальных сосудов является исчезновение шума пульсации, и тогда отпадает необходимость в повторном прошивании сосудов. Во время лигирования возможны незначительные болезненные ощущения при затягивании лигатуры. Однако эти неприятные ощущения не требуют дополнительного обезболивания.
Результаты
После процедуры проводят контрольную ультразвуковую индексацию для выявления дополнительных источников питания кавернозной геморроидальной ткани. В среднем процедура шовного лигирования вместе с ультразвуковой индексацией занимает 25-30 минут. После операции на ночь пациентам назначают ненаркотические анальгетики. После выписки из стационара два-три дня пациенты отмечают чувство умеренного дискомфорта в заднем проходе.
Шовное лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии является достаточно перспективным малоинвазивным хирургическим методом лечения геморроя. При помощи этой методики удается надежно прекратить приток крови к геморроидальным узлам и одновременно зафиксировать их в анальном канале.
Профилактика геморроя
Лечение геморроя при помощи всевозможных мазей, таблеток, микроклизм, настоев, малоинвазивных методов и даже хирургических операций — занятие крайне важное, поскольку в противном случае он просто не даст вам спокойно жить. Но, как известно, болезнь лучше предупредить, чем лечить, поэтому здесь мы приведем основные правила, которые нужно соблюдать, чтобы избежать проблем с геморроем.
Важно. Приведенные здесь рекомендации в обязательном порядке необходимо соблюдать и людям, больным геморроем, так как они являются неотъемлемой частью как консервативного, так и любого другого метода лечения этого заболевания.
Если по роду службы вы много сидите, то раз в час вам надо делать 5—10-минутный перерыв для ходьбы или других физических нагрузок. Мягкое кресло лучше заменить жестким. Профессиональным водителям не следует находиться за рулем более трех часов подряд. В пути надо делать перерывы, во время которых активно двигаться.
Нужно регулярно укреплять мышцы живота, чтобы улучшить кровообращение в малом тазе. Возможен следующий комплекс упражнений (разработан специалистами):
Стоя со скрещенными ногами, ритмично напрягайте мышцы ягодиц и заднего прохода.
Сидя на стуле с жестким сиденьем, спина выпрямлена, корпус слегка подан вперед, ритмично напрягайте мышцы заднего прохода.
Лежа на спине с согнутыми в коленях ногами и упором на ступни, которые располагаются на ширине плеч, опираясь на ступни и плечевой пояс, отрывайте от пола и поднимайте таз.
Лежа на спине, попеременно поднимайте прямые ноги.
Лежа на спине с приподнятыми прямыми ногами, ноги разведите в стороны, затем сведите и перекрестите, как ножницы.
Лежа на спине с приподнятыми ногами, выполняйте движения ногами, как во время езды на велосипеде.
Лежа на спине, ноги, согнутые в коленях, плотно прижимайте к животу.
Из положения лежа лицом вниз с упором на колени, ладони и локти поочередно в обе стороны поворачивайте таз так, чтобы ягодицы касались пола.
Эти упражнения тренируют ягодичные мышцы, анальный сфинктер и мышцы брюшного пресса, улучшают местное кровообращение и отток крови из органов таза, стимулируют кишечник, способствуют отхождению газов. Упражнения следует выполнять по 10—15 раз 2-3 раза в день.
С другой стороны, перенапряжение мышц в этой области противопоказано. Поэтому нельзя делать силовые упражнения. Не пойдут на пользу езда на велосипеде, конный спорт.
В питании придерживайтесь той диеты, которая не вызовет ни расстройства кишечника, ни запора. Это означает, что нужно есть поменьше мучного и молочного (кроме кисломолочного), добавлять в пищу отруби, есть больше овощей. Ежедневно обязательны бифидосодержащие кефиры и т. п. Питье минеральных вод усиливает двигательную активность кишечника. Рекомендуются высоко- и среднеминерализованные воды, а также воды, содержащие ионы магния и сульфаты, такие как «Ессентуки» № 17 и 4, «Московская» — по 1 стакану комнатной температуры 3 раза в день.
Подмывайтесь прохладной водой после каждой дефекации. Учитывая, что при нормально работающем кишечнике ежедневный стул должен быть утром, это вполне реально. Кстати, говорят, что у жителей сельских районов в Средней Азии не бывает геморроя, поскольку они с детства приучены к подобной гигиенической процедуре.
Не злоупотребляйте слабительными.
Подытожим профилактические меры по предупреждению появления геморроя и его обострения:
своевременное лечение запоров и диарей (поносов), нормализация деятельности пищеварительного тракта, регулярное и правильное питание. Помните! - регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке является непременным условием не только профилактики, но и успешного лечения геморроя,
ограничение или отказ от употребления спиртных напитков, сильно острой и соленой пищи,
привитие с детства гигиенических навыков. Тщательный туалет анальной области после каждой дефекации. При необходимости - отказ от использования туалетной бумаги и переход на обмывание прохладной водой с мылом после дефекации, в целях профилактики обострений заболевания нелишними будут прохладные марганцевые ванночки (бледно-розовый раствор) по 1,5-2 минуты после каждого стула.
лицам с начальными признаками геморроя необходимо заменить тяжёлый физический труд на более лёгкие виды работ,
беременным с целью уменьшения венозного застоя в органах малого таза рекомендуют ежедневную гимнастику, прогулки пешком, рациональную диету с большим количеством послабляющих продуктов, запрет на ношение тугих поясов,
лица, ведущие сидячий образ жизни, должны заниматься гимнастикой, плаванием, больше гулять пешком.
ПОЛЕЗНЫЕ СОВЕТЫ: Принимайте ванны как можно чаще. Прием ванны - очень эффективное средство профилактики геморроя. Прием ванны очень хорошо нормализует микроциркуляцию крови в анальной области и поддерживает эту область в чистоте. Соблюдайте гигиену перианальной области и промежности. Не ограничивайтесь только использованием туалетной бумаги. Обязательно подмывайтесь после каждой дефекации. Старайтесь использовать мягкую многослойную туалетную бумагу. Старайтесь избегать запоров. Запоры - один из главных факторов , способствующих развитию геморроя и появлению анальных трещин. Своевременное лечение запоров, нормализация деятельности пищеварительного тракта, регулярное и правильное питание помогут Вам избежать геморроя. Помните! - регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке является непременным условием профилактики геморроя. Старайтесь избегать диарей (поносов). Помимо раздражения при диареи (поносе) высока вероятность проникновения в анальные крипты инфекции, что может послужить причиной воспалительного процесса и образования ректального свища. Старайтесь долго не тужится во время дефекации. Долгое и упорное натуживание при дефекации также является причиной ректальных кровотечений и образования геморроя. Старайтесь этого избегать. Избегайте переохлаждения. Переохлаждение может являться причиной нарушения кровобращения, что может послужить причиной образования геморроя или его обострения (тромбоз, сильные боли). Не проводите в сидячем положении слишком много времени. "Сидячая" работа приводит к нарушению кровообращения и застою венозной крови, что сильно способствует развитию геморроя. Если Вам по долгу службы приходиться много времени сидеть, чаще делайте небольшие перерывы в работе, а в сидячем положении периодически напрягайте ягодичные мышцы. Регулярно занимайтесь гимнастикой, плаванием, больше гуляйте пешком. Не проводите много времени за рулем. Долгое сиденье за рулем приводит к нарушению кровообращения, что способствует развитию геморроя. Если вы профессиональный водитель , чаще делайте перерывы и разминку. Регулярно занимайтесь гимнастикой, плаванием, больше гуляйте пешком. Не злоупотребляйте спиртным, острой и соленой пищей. Спиртное усиливает кровообращение в перианальной области, что может привести к усилению кровотечения. Острая и соленая пища способствует сильному раздражению перианальной области и усугублению течения заболевания. Вовремя консультируйтесь с доктором для постановки правильного диагноза. Не занимайтесь самодиагностикой и не экономьте на своем здоровье. В некоторых случаях, списывая симптомы ректального рака на геморрой, больной слишком поздно узнает об истинном диагнозе.
Правильное питание при геморрое
Правильное питание – является важнейшим фактором не только профилактики, но и лечения геморроя. Ведь любые отклонения в процессе опорожнения кишечника (запоры, поносы) провоцируют обострение заболевания.
Только через правильное и регулярное питание можно добиться нормализации деятельности пищеварительного тракта, регуляции консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке.
Для того чтобы правильно подобрать диетическое питание, необходимо знать особенности организма больного, причины отклонений. Советы по лечебному питанию имеют много индивидуальных особенностей. Вот почему необходимо обратиться к врачу и пройти назначенное им обследование.
Увлечение пищей, содержащей животные белки (мясом, рыбой, яйцами, творогом), предрасполагает к запорам. Аналогично длительное соблюдение чрезмерно щадящих диет может приводить к нарушению эвакуаторной функции кишечника.
При геморрое рекомендуется:
питаться регулярно, в одно и тоже время,
при склонности к запорам употреблять в пищу больше растительной клетчатки на фоне увеличенного потребления воды (1,5-2 литра в сутки), ограничить потребление изделий из муки высшего сорта,
при склонности к диарее (поносу) необходимо проконсультироваться с врачом для выявления причины и разработке рекомендаций (часто диарея является одним из симптомов достаточно серьезных заболеваний желудочно-кишечного тракта),
исключить из рациона острую, соленую пищу, спиртное.
Пищевая клетчатка.
Пищевая клетчатка (пищевые волокна, грубоволокнистая клетчатка) это часть растений, в основном, злаковых, потребляемая нами в пищу и составляющая наряду с жирами, белками, углеводами, витаминами необходимый питательный баланс. Пищевые волокна не перевариваются в пищеварительном тракте, а утилизируются микрофлорой кишечника.
Основная функция клетчатки — адсорбция воды, но параллельно она играет важную роль в других процессах - снижает уровень холестерина в крови путем связывания кишечных желчных кислот, имеющих, как известно, определенную канцерогенную активность. Адсорбция воды в кишечнике увеличивает объем каловых масс и снижает риск запоров. По своему химическому составу пищевая клетчатка это неусваиваемая целлюлоза. По содержанию ее в продуктах на первом месте пищевые отруби (53-55% волокон), затем овощи (20-24%) и ржаной хлеб. В последнее время широкое применение находят препараты на основе семян подорожника (мукофальк) и препараты целлюлозы (МКЦ-28).
Увеличивая массу кала, пищевые волокна снижают риск запоров. При этом обязательное условие - увеличенное потребление воды (1,5-2 литра в сутки), без чего пищевая целлюлоза (пектин, другие синтезированные ее препараты) перестает выполнять адсорбирующую функцию. Так что отруби - важный диетический компонент комплексного лечения запоров.
Последние новости центра
В центре начал прием врач педиатр
"
