Аневризма сосудов головного мозга

Аневризма представляет собой расширение стенок сосуда в определенном месте и образование своеобразного мешочка, который грозит разрывом и, соответственно, кровоизлиянием в мозг.

Врачи специалисты

Доктор Узи Бен-Давид Нейрохирургия Врач-нейрохирург высшей категории,
Зам. зав. отделением нейрохирургии

Доктор Элияху Перлов Ангиография

Врач-рентгенолог высшей категории,
Руководитель подразделением инвазивной нейрорадиологии больницы «Бейлинсон» , МЦ им. Рабина.

Причины и диагностика аневризмы сосудов головного мозга

По размеру аневризмы бывают небольшими (до 1 см), средними (до 2,5 см в диаметре) и большими (с диаметром более 2,5 см). Чаще всего они образуются в артериях головного мозга. Причиной их образования могут быть врожденные аномалии сосудов. Нередко аневризмы возникают из-за проблем с артериальным давлением, при атеросклерозе или травмах головы.

Основной диагностической процедурой для выявления сложных аневризм в клинике имени Рабина является ангиография сосудов головного мозга. В ходе процедуры крупные сосуды пациента заполняются контрастным веществом, видимым при воздействии рентген-излучения. В итоге врач получает возможность визуально наблюдать точное место расположения аневризмы, а также детально изучить ее характер, наметив план операции. Кроме того, для диагностики аневризм применяют компьютерную, магнитно-резонансную томографию.

Эндоваскулярное лечение аневризмы головного мозга

Единственный способ избавиться от аневризмы – исключить ее из кровообращения. Для этого применяется либо прямое внутричерепное вмешательство, в ходе которого обнажается пораженный сосуд, либо альтернативный метод – эндоваскулярное лечение.

В медицинском центре «Рабин» широко применяют эндоваскулярный метод. Через разрез на коже пациенту в крупный периферический сосуд (чаще всего шейную или бедренную артерию) вводят специальный катетер. Под визуальным контролем врача катетер подводится по сосудам к месту, где расположена аневризма, а затем по катетеру доставляется сжатый баллончик. Он устанавливается в полость аневризмы, выключая ее из кровообращения.

Данный метод считается наиболее эффективным и самым нетравматичным, потому пользуется большой популярностью в Израиле, а врачами центра Рабина эта процедура доведена до совершенства.

"

Аневризма головного мозга

Аневризмы сосудов головного мозга — порок развития сосудов головного мозга. Различают артериовенозные аневризмы (артериовенозные мальформации) и артериальные аневризмы (церебральные аневризмы).

Среди сосудистых заболеваний головного мозга артериальная аневризма наиболее опасна. Аневризма имеет своеобразное строение, которое и определяет высокий риск её разрыва. Вследствие изменения структуры мышечного слоя стенки артерии она теряет свою эластичность. При частых скачках АД у части людей с генетической предрасположенностью и с проблемами сосудистой системы, участки стенки артерий головного мозга становятся сверхэластичными. Это приводит к появлению грыжевого выпячивания участка артериальной стенки по типу купола. Сама аневризма на сосуде на начальных стадиях постепенно наполняется кровью, увеличиваясь в размерах. На этой стадии опасность представляет сам факт деформации артерии: выпуклый участок может давить на ткани мозга, нервы, вызывая различные нарушения центральной нервной системы. Естественное в норме трёхслойное строение артерии с выраженным мышечным слоем сохраняется только в шейке аневризмы, наиболее прочным является именно эта часть. Сама же стенка купола лишена мышечного слоя. Здесь аневризма при резком повышении АД и (или) при сильных эмоциональных переживаниях и разрывается, вызывая кровоизлияние в субарахноидальное пространство и (или) вещество головного мозга.

Неразорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга может проявляться следующими симптомами: Нарушение зрения разного вида и степени. Судороги не эпилептического характера. Головная боль односторонняя, подострого характера, с преимущественной локализацией в области глазного дна, довольно часто боль пульсирующая. Транзиторная ишемическая атака. Наиболее типичными симптомами являются головокружение, потеря сознания, тошнота, рвота, временная утрата ориентации во времени и пространстве, потеря памяти, нарушение чувствительности с полной или частичной утратой определенных ощущений, различные параличи, нарушение речи. Нарушение функции черепно-мозговых нервов. При их сдавлении могут возникнуть различные неврологические расстройства, такие как паралич мимических мышц, нарушение вкуса, невозможность поворота головы в сторону, противоположную повреждению, частичное или полное опущение верхнего века, нарушение слуха с возникновением шума в ушах или даже слуховые галлюцинации. Боль в области лица. Для разорвавшейся аневризмы сосуда головного характерны следующие симптомы: Сильнейшая головная боль. Признаки раздражения мозговых оболочек. Основными проявлениями этого процесса является описанная выше головная боль, светобоязнь, а также невозможность прикоснуться подбородком к груди, то есть ограниченной подвижностью шеи и невозможностью согнуть ноги в тазобедренном суставе. Тошнот и рвота. Тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи, являются частыми, но необязательными симптомами субарахноидального кровотечения. Внезапная потеря сознания вплоть до комы, зачастую обратимая. Мозговое кровоизлияние, вызванное разрывом церебральной аневризмы, является одной из основных причин материнской смертности в течение беременности и составляет около 35%. Аневризмы сосудов головного мозга почти в полтора раза чаще встречаются среди женского населения. Выживаемость среди женщин с разрывом аневризмы ниже, чем среди мужчин того же возраста.

Аневризма сосудов головного мозга в случае разрыва приводит к серьёзным нарушениям мозгового кровообращения, изменениям гемодинамики и, в конечном итоге, к смерти больного.

Крайне важно вовремя обратиться к врачам специалистам в области нейрохирургии, сделать компьютерную томографию и (или) магниторезонансную томографию с сосудистым контрастированием. К сожалению, в большинстве случаев, человек крайне редко обращается в период до разрыва аневризмы, а после разрыва аневризмы он мгновенно становится пациентом в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии. Именно в этот момент родственникам больного необходимо действовать оперативно, принимая организационные решения. В большинстве случаев подобные ситуации разрыва церебральной аневризмы у человека происходят не в специализированных сосудистых центрах. Соответственно, стоит достаточно трудная задача попасть в эти специализированные сосудистые центры крупных городов для диагностики и квалифицированного лечения. Лишь москвичам доступна возможность беспроблемной госпитализации в специализированные сосудистые центры г.Москвы при условии своевременного обращения к специалистам.

Диагноз аневризма сосудов головного мозга (или подозрение на этот диагноз) требует экстренной консультации опытного нейрохирурга и нейрореаниматолога, а так же дальнейшей транспортировки и госпитализации в специализированные медицинские центры.

В чем заключается дальнейшее лечение в специализированных центрах, если диагноз разрыв церебральной аневризмы головного мозга подтвердился? В случае разрыва артерия с церебральной аневризмой резко сужается. Данное явление называется ангиоспазмом. В зависимости от степени сужения сосуда, состояния больного и локализации аневризмы выбирается тактика лечения. При тяжелом состоянии больного, выраженном ангиоспазме или сложной для операции локализации аневризмы, выбирают консервативную тактику, операция по клипированию аневризмы откладывается до стабилизации состояния больного и снижения ангиоспазма. В некоторых случаях при технических возможностях проводят эндоваскулярную операцию по заполнению тела аневризмы различными эмболизирующими составами и материалами. В случае стабильного состояния больного, при небольшом ангиоспазме проводят операцию клипирования церебральной аневризмы. Эта операция выполняется лишь в специализированных сосудистых центрах опытными нейрохирургами под контролем операционного микроскопа. Заключается операция в выключении из кровотока тела церебральной аневризмы путем накладывания специальной микроклипсы на шейку аневризмы. Сама операция является одной из самой сложной в сосудистой нейрохирургии и чревата определенными, хотя и редко происходящими, осложнениями. Для их преодоления, так же как и для стабилизации состояния больного и подготовки к операции необходима квалифицированная работа в нейрореанимации, где в отличие от реанимации общего профиля работают нейрореаниматологи, специализирующиеся в лечении и стабилизации тяжелых и крайне тяжелых по состоянию больных с сосудистыми заболеваниями.

Такое взаимодействие опытных сосудистых нейрохирургов и квалифицированных нейрореаниматологов позволяет правильно провести диагностику, стабилизировать и улучшить состояние больного с церебральной аневризмой, избегнуть или преодолеть осложнения после разрыва аневризма. Все это снижает летальность и инвалидизацию больного с данной сосудистой патологией.

Основным условием благоприятного прогноза при разрыве артериальной аневризмы является возможность больного без ухудшения и вовремя оказаться в этих специализированных сосудистых центрах. Именно в этом и необходимо взаимодействие родственников больного и врачей нашей компании. Мы сможем помочь на любом этапе: советом по телефону (указан в начале сайта), консультацией в отделении, где находиться больной с церебральной аневризмой, а так же организовать транспортировку и госпитализацию в специализированные сосудистые центры г.Москвы.

Звоните и мы сможем помочь вашим больным родственникам!

"

Аневризма левого желудочка симптомы и лечение

КДО №1 (г. Новосибирск, ул. Речкуновская д. 15)
Режим работы:

Консультативно-диагностическое отделение (г. Новосибирск, ул. 1905 года д. 83)
Режим работы:

Радиологический корпус (г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15 к1)
Режим работы:
Основная информация Научный журнал Рекомендации для авторов Ресурсы Springer Nature в рамках национальной подписки через РФФИ Научные мероприятия Научные подразделения НИО хирургии аорты, коронарных и периферических артерий НИО новых хирургических технологий НИО хирургической аритмологии НИО эндоваскулярной хирургии НИО сосудистой и гибридной хирургии НИО онкологии и радиотерапии НИО ангионеврологии и нейрохирургии НИО анестезиологии и реаниматологии НИО лучевой и инструментальной диагностики Подготовка диссертаций Прикрепление для подготовки диссертации без освоения программ аспирантуры Докторантура Предварительная экспертиза (апробация) диссертации Журналы по перечню ВАК Диссертационный совет Состав совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Требования к соискателям Соискатели Апелляции ГОСТ по оформлению диссертации и автореферата Контакты совета Общая информация Генеральный директор Центра Руководство Центра Миссия История Мероприятия Фотопроекты Истории пациентов Организационно-методическая служба Нормативные документы Структура отдела Организационно-методическая работа с регионами Развитие телемедицинских технологий Кадровая политика и повышение квалификации Публичный отчет Документы и отчеты Устав и регистрационные документы Лицензии Публичный отчет Сведения о медицинских работниках План развития Центра Политика обработки персональных данных Охрана труда Политика в области охраны труда Противодействие коррупции Учетная политика Кодекс этики Правила внутреннего трудового распорядка Сотрудничество Закупки Для СМИ Для благотворительных организаций и спонсоров Контакты и реквизиты Список контактов Наши реквизиты Мы на карте Подписаться на уведомления? Подписаться Не сейчас Главная Новость Клиника В Центре Мешалкина спасли пациента от «камня в сердце» в виде кальцинированной аневризмы левого желудочка

В Центре Мешалкина спасли пациента от «камня в сердце» в виде кальцинированной аневризмы левого желудочка

Образование каменистой плотности размером с куриное яйцо располагалось в передней стенке левого желудочка после перенесенного ранее инфаркта миокарда. Объем аневризмы создавал жизнеугрожающее состояние, которое требовало срочного вмешательства.

В Центр Мешалкина пациента госпитализировали для плановой операции на артериях нижних конечностей. Мужчина испытывал выраженные боли в ногах и не жаловался на сердце. При подготовке больного к операции врачи выявили опасную аневризму в сердце, поэтому на этом этапе полностью пересмотрели тактику лечения и план операции.

Мультидисциплинарная бригада специалистов, состоящая из сосудистых и кардиохирургов, кардиологов, врачей ультразвуковой диагностики, приняла решение первым этапом выполнить пациенту реконструкцию полости левого желудочка с удалением кальцифицированного участка и восстановлением нормальной геометрии и анатомии сердца.

«Были большие проблемы с доступом в левый желудочек. Инструмент издавал тупой звук при соприкасании с твердой стенкой кальцификата. Кальциноз и представлял собой стенку этой аневризмы, – рассказал заведующий кардиохирургическим отделением аорты и коронарных артерий Максим Михайлович Ляшенко. – Нужно было удалить кальцификат и ушить стенку желудочка так, чтобы нанести минимальную травму окружающим тканям».

Очень твердое образование заполняло практически половину сердца, заходило на межжелудочковую перегородку и в любой момент могло повредить сердечную мышцу с самым неблагоприятным исходом. Кроме того, большую опасность представляло то, что от тромба, которым была заполнена полость образования, могли отлетать эмболы, вызывая нарушения кровотока в других органах.

Нестандартная объемная операция прошла успешно. Пациента перевели из стационара в отделение реабилитации для прохождения 2-го этапа кардиореабилитации. Позже больному выполнили плановую сосудистую операцию на нижних конечностях.

"

Аневризма сердца

Аневризма сердца представляет собой болезни в работе сердца, сосудов и их систем. При данном заболевании наблюдаются патологические выпуклости в стенках сердца в истонченной области. Одышка, сердцебиение, отопноэ, астматические приступы, тяжелое нарушение ритма сердца, а также тромбоэмболические осложнения считаются главными выраженными признаками проявления данной болезни.

Виды

Современная медицина классифицирует заболевание на острый или хронический виды, которые в свою очередь являются самыми часто встречаемыми.

Острый вид заболевания характеризуется некротизированием участками в сердце и его мышцах, при развитии данных процессов внутри организма пациента происходит наружное или внутреннее выбухание при воздействии напряжения внутри желудочка (в случае местного распространения в очаг средостения межжелудочка).

Хронический вид заболевания считается фиброзным мешком, который состоит на микроскопическом плане из эндокардиальных, интрамуральных или эпикардиальных слоев. При развитии данного вида оболочки истонщаются, а толщина зачастую не будет превышать даже 2 миллиметров. В полостях часто специалисты диагностируют пристеночные тромбы разных размеров, выстилающих исключительно область внутри либо практически полностью объемы органа (аневризматический мешок).

Причины

Причин возникновения болезни несколько. Основными из них считаются:

трансмуральный инфаркт, некрозы, повреждения стенок человеческого «двигателя», ранения (огнестрельные и ножевые), травмы, удары.

Массивный инфаркт вызывает разрушение структур мышечного слоя. Под воздействием силы внутрисердечного давления некротизированная сторона растягивается и истончается.

Существенная роль в формировании недомогания принадлежит факторам, способствующим повышению нагрузки на орган и внутрижелудочкового давления – раннему вставанию, гипертензии, тахикардии, прогрессирующей недостаточности. Развитие патологии этиологически и патогенетически связано с постинфарктым кардиосклерозом. В этом случае происходит выпирание стенки органа в месте соединительнотканного рубца.

Симптомы

Симптоматика достаточно ярко выражена. В нее принято включать:

боли в груди, покалывания, головокружения, тошноту, отсутствие аппетита и физическую слабость, неуравновешенность, психомоторное возбуждение, кашель, повышенную потливость, увеличение шейных вен, сбой артериального и венозного давления, неустойчивый пульс.

Диагностика

Признаки данной болезни очень схожи с другими недугами сердечно-сосудистой системы. При обнаружении первых признаков стоит обратиться к кардиологу. К методам диагностики относят: МРТ, кардиограмму, рентгенограмму, УЗИ, клинический анализ крови.

На ЭКГ регистрируются признаки трансмурального разрыва, которые, однако, не изменяются стадийно, а сохраняют «застывший» характер на протяжении длительного времени. ЭхоКГ позволяет визуализировать полость поражения, измерить его величины, оценить конфигурацию и диагностировать тромбоз желудочка.

Обязательно нужно сделать рентгенографию органов грудной клетки. В случае подтверждения диагноза, необходимы зондирование главного органа, коронарография и ЭФИ. После поставленного диагноза доктором больной немедленно отправляется на терапию.

Тромбоэмболический синдром при продолжительной форме недуга выражается сильной окклюзией сосудов (чаще подвздошного и бедренно-подколенного сегментов), плечеголовного ствола, артерий мозга, почек, легких, кишечника. Потенциально опасными последствиями могут стать гангрена, инсульт, инфаркт почки, ТЭЛА, окклюзия мезентериальных сосудов.

Лечение

Терапия начинается с госпитализации человека в кардиологическое отделение. Назначается прием антикоагулянтов (подкожно), антисептиков и анальгетиков. При оперативном действии укрепляют главный орган.

Хирургическое вмешательство показано в связи с быстрым прогрессированием сердечной недостаточности и угрозой разрыва соответствующего мешка. При затяжной форме болезни производится для предотвращения риска тромбоэмболических последствий и с целью реваскуляризации мышцы.

В качестве паллиативного действия прибегают к укреплению стенок с помощью полимерных составляющих. К радикальным вмешательствам относятся процедура резекции (при необходимости с последующей реконструкцией мембраны заплатой), септопластика по Кули (при недомогании, связанном с межжелудочковой перегородкой).

После операции могут повторяться наскоки инфаркта, кровотечения.

Несвоевременно диагностированный инфаркт может осложниться в перерасти в затяжную форму недуга.

Профилактика

Профилактический период после резекции очень длительный. К основным рекомендациям относятся: своевременная диагностика инфаркта, снижение физических нагрузок, устранение стрессовых ситуаций.

Практический каждый месяц в течение года следует посещать лечащего врача.

"

Аневризма сосудов головного мозга

Аневризма сосудов головного мозга — это выпячивание артерии мозга. Многие люди, у которых есть аневризма, не замечают ее в течение всей жизни. Иногда ее обнаруживают случайно. Определенные факторы увеличивают риск того, что она разорвется и приведет к опасному для жизни кровоизлиянию в мозг.

Обзор Под аневризмой врачи подразумевают выпячивание артерии, имеющее форму мешка или ягоды. Такое может происходить, когда кровеносный сосуд теряет свою эластичность. Аневризмы образуются в разных местах организма, в том числе в головном мозге. В этом случае говорят об аневризме сосудов головного мозга. Часто аневризма остается незамеченной. Аневризма в головном мозге может разорваться и вызвать опасное для жизни кровоизлияние в мозг. Факторы риска кровоизлияния в мозг — размер и расположение аневризм, высокое артериальное давление, курение и пожилой возраст.

Указание: информация в этой статье не может и не должна заменять визит к врачу, а также использоваться для самодиагностики или самолечения.

Что такое аневризма сосудов головного мозга?

Аневризма — это выпячивание артерии, имеющее форму мешка или ягоды. Такое происходит, когда стенка сосуда в одном месте перестает быть твердой и эластичной и поэтому выпячивается наружу.

Аневризмы могут возникать в различных артериях, например в брюшной аорте. Если выпуклость находится в артерии мозга, говорят об аневризме сосудов головного мозга или аневризме мозговой артерии. Такие аневризмы часто образуются в местах разветвления артерий, снабжающих мозг кровью. Разрыв аневризмы сосудов головного мозга может привести к опасному для жизни кровоизлиянию в мозг.

Однако аневризма сосудов головного мозгу разрывается не всегда. Если она не вызывает симптомов, то зачастую остается незамеченной на протяжении всей жизни. При возникновении симптомов или наличии факторов, способствующих разрыву аневризмы, важно провести лечение.

Как распознать аневризму сосудов головного мозга?

У многих людей с аневризмой нет никаких симптомов. В этом случае врачи говорят о бессимптомной аневризме.

Если аневризма сосудов головного мозга особенно велика или находится в неблагоприятном месте, она может давить на мозг или нервы, например на зрительный нерв. Это часто вызывает такие симптомы, как головные боли, нарушения зрения или паралич глазных мышц.

Реже встречаются судорожные приступы и нарушения чувствительности, речи или слуха.

Как возникает аневризма сосудов головного мозга?

Аневризма возникает, когда стенка сосуда в определенном месте становится менее эластичной. Это может быть вызвано сильной нагрузкой на стенки кровеносных сосудов из-за высокого артериального давления, воспалений или курения. Нормальный процесс старения тоже приводит к тому, что сосуды с годами теряют эластичность.

Лишь изредка аневризма является следствием врожденного нарушения, например синдрома Элерса — Данло. В этом случае соединительная ткань и, следовательно, стенки сосудов, становятся слабее.

Какие факторы способствуют возникновению аневризмы сосудов головного мозга?

В целом риск развития аневризм сосудов головного мозга у женщин выше, чем у мужчин. Также люди, у родителей или братьев и сестер которых уже имеется аневризма сосудов головного мозга, более склонны к ее развитию.

Другие способствующие факторы:

высокое артериальное давление, курение, пожилой возраст.

К тому же эти факторы повышают вероятность того, что аневризма когда-нибудь разорвется. Произойдет ли разрыв, также зависит от размера и расположения аневризмы.

Как часто встречается аневризма сосудов головного мозга?

Аневризма сосудов головного мозга имеется примерно у 3 из 100 взрослых людей. У некоторых людей в мозге одновременно образуется несколько аневризм.

Как развивается аневризма сосудов головного мозга?

В большинстве случаев аневризмы сосудов головного мозга не вызывают никаких изменений, а также симптомов.

Если аневризма сосудов головного мозга со временем растет, симптомы возможны. Кроме того, по мере увеличения размера аневризмы повышается и риск осложнений, например ее разрыва.

Разрыв аневризмы приводит к кровоизлиянию в мозг. При этом повышается давление в черепе и происходит повреждение тканей мозга.

Типичный признак — внезапная очень сильная головная боль. Вначале боль возникает в задней области шеи и затылке. Затем боль распространяется на всю голову и спускается к спине.

Другие симптомы кровоизлияния в мозг:

ригидность затылочных мышц, тошнота, рвота, нарушения сознания, потеря сознания.

Важно знать! Кровоизлияние в мозг — это угрожающая жизни неотложная ситуация, которая требует скорейшего оказания экстренной медицинской помощи.

Реже аневризма сосудов головного мозга может также привести к закупорке мозговой артерии. Это происходит, когда в аневризме образуется сгусток крови и перемещается оттуда в более мелкую ветвь артерии. Там сгусток может закупорить артерию и вызвать инсульт.

Как диагностируется аневризма сосудов головного мозга?

Часто аневризму сосудов головного мозга обнаруживают случайно при обследовании головы в связи с другим заболеванием.

При частых головных болях или нарушениях зрения можно установить причину жалоб с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ).

Аневризмы особенно хорошо визуализируются с помощью цифровой субтракционной ангиографии (ЦСА), при которой рентгеновский снимок делается с контрастным веществом и без него. На его основе компьютер может построить изображение, на котором будут видны только кровеносные сосуды.

Как лечится аневризма сосудов головного мозга?

Всегда полезно по возможности избегать факторов риска. Поэтому важными мерами являются лечение повышенного артериального давления и отказ от курения.

Важно знать! Лечение абсолютно необходимо только при наличии симптомов или повышенного риска разрыва аневризмы. Но поскольку на этот риск может влиять множество факторов, решение в пользу или против проведения лечения не всегда легко принять.

Если пациент вместе с врачом принимает решение не проводить лечение, один раз в 1–3 года выполняется магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ). Это позволяет увидеть, изменилась ли аневризма и повысился ли риск развития кровоизлияния в мозг.

При наличии симптомов или повышенном риске осложнений обычно используется один из следующих вариантов лечения.

Процедура ввода катетера: с помощью этого метода тонкие спирали из платины проталкивают через кровеносный сосуд в аневризму. За счет этого кровь в аневризме сворачивается, и она закрывается. Операция: хирурги зажимают аневризму небольшим металлическим зажимом.

Оба способа останавливают кровоток в аневризме и тем самым предотвращают разрыв. Однако эти процедуры связаны с определенным риском. Поэтому прежде чем принять решение в пользу одного из данных методов лечения, важно проконсультироваться со специалистами в области неврологии или нейрохирургии.

Данные об источниках Backes D, Rinkel GJ, Laban KG et al. Patient- and Aneurysm-Specific Risk Factors for Intracranial Aneurysm Growth: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke . 2016 Apr,47(4):951-7. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.012162. Epub 2016 Feb 23. PMID: 26906920. Balik V, Yamada Y, Talari S et al. State-of-Art Surgical Treatment of Dissecting Anterior Circulation Intracranial Aneurysms. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2017 Jan,78(1):67-77. doi: 10.1055/s-0036-1588064. Epub 2016 Sep 5. PMID: 27595273. Brinjikji W, Zhu YQ, Lanzino G et al. Risk Factors for Growth of Intracranial Aneurysms: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJNR Am J Neuroradiol . 2016 Apr,37(4):615-20. doi: 10.3174/ajnr.A4575. Epub 2015 Nov 26. PMID: 26611992, PMCID: PMC7960173. Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V. (DGN). Unrupturierte intrakranielle Aneurysmen. S1-Leitlinie. AWMF-Registernummer 030-030. 09.2012. Hacke W (Ed). Neurologie. Springer: Berlin 2016. Kleinloog R, de Mul N, Verweij BH et al. Risk Factors for Intracranial Aneurysm Rupture: A Systematic Review. Neurosurgery . 2018 Apr 1,82(4):431-440. doi: 10.1093/neuros/nyx238. PMID: 28498930. Malhotra A, Wu X, Forman HP et al. Growth and Rupture Risk of Small Unruptured Intracranial Aneurysms: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2017 Jul 4,167(1):26-33. doi: 10.7326/M17-0246. Epub 2017 Jun 6. Erratum in: Ann Intern Med. 2018 Dec 4,169(11):824. PMID: 28586893. Steiner T, Juvela S, Unterberg A et al. European Stroke Organization Guidelines for the Management of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Haemorrhage. Cerebrovasc Dis. 2013,35(2):93-112. doi: 10.1159/000346087. Epub 2013 Feb 7. PMID: 23406828.

В сотрудничестве с Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG, Институт качества и эффективности в здравоохранении).

"

Аневризма левого желудочка симптомы и лечение

Что такое аневризма аорты сердца

Патологическое выпячивание внешней стенки сердца или перегородки между желудочками называется аневризмой. Наиболее часто выпячивание появляется на левом желудочке и сопровождается резким снижением сократительной способности поврежденного участка. В более редких случаях аневризма возникает на правом желудочке. Патология, как правило, диагностируется у мужчин в возрасте от 40 до 70 лет. Величина аневризмы варьируется от 1 до 10 см. О симптомах и лечении аневризмы сердца речь пойдет дальше.

Основной причиной патологии является инфаркт миокарда. Поскольку в момент инфаркта происходит отмирание части сердечной мышцы, на ее месте образуется рубец. В области отмирания наблюдается сильное истончение мышцы, которое не позволяет ей нормально сокращаться. Так как на данный участок постоянно давит кровь, рано или поздно он начинает выпячиваться наружу.

Провоцирующие факторы аневризмы сосудов сердца:

гипертензия, сердечная недостаточность, кардиосклероз, операции на сердце, травмы, инфекция, системные воспалительные заболевания.

Причины аневризмы сердца у детей: генетические мутации, наследственные синдромы, аномалии развития, врожденная слабость соединительной ткани.

Аневризма сердца – симптомы, классификация

Классифицируют патологию по различным параметрам: по месту расположения, форме, механизму образования, размерам, времени появления.

По времени возникновения различают острую, хроническую и подострую аневризму. Острая формируется в период от одной до двух недель после инфаркта миокарда, подострая – в течение от месяца до двух. Хроническая форма – аневризма, сформировавшаяся после 8 недель.

По механизму формирования:

истинная аневризма, ложная, функциональная.

В зависимости от структуры стенки аневризма желудочка сердца может быть: фиброзной, мышечной, фиброзно-мышечной.

Учитывая форму аневризмы, различают диффузную, мешковидную, грибовидную и «аневризму в аневризме».

Клинические проявления очень разнообразны и зависят от места локализации, причины, формы и размера. Симптомы аневризмы сердца:

сердцебиение и боль в груди, нарушение сердечного ритма, бледность кожи, одышка, общая слабость, кашель.

Боль в груди – основной симптом, связанный с нарушением кровообращения. Проявляется, как правило, в виде приступа.

Нарушение ритма возникает обычно после физической нагрузки или эмоционального напряжения. Нарушение проявляется учащением (замедлением) пульса либо ощущением коротких перебоев.

Одышка при аневризме связана с левожелудочковой недостаточностью.

Бледность кожи объясняется недостаточной сократительной способностью миокарда.

На нашем сайте https://dobrobut.com/ вы найдете больше информации, в том числе о том, чем опасна аневризма сердца и какие методы используются для лечения патологии.

Диагностика

Диагноз ставится после физикального обследования, учитывая жалобы больного и результаты дополнительных исследований.

Хроническая аневризма сердца – дополнительные методы:

электрокардиография, эхокардиография, рентгенография, сцинтиграфия миокарда, МРТ.

После тщательного изучения данных врач назначит лечение. Операция при аневризме сердца или курс консервативной терапии – решение за специалистом. С общими показаниями и противопоказаниями к проведению оперативного вмешательства можно ознакомиться на сайте клиники.

Операция при аневризме аорты сердца

При патологии выполняются различные хирургические операции, методики которых зависит от клинического случая. Вмешательство может быть как паллиативным, так и радикальным.

Радикальные операции при аневризме аорты сердца: резекция аневризмы, септопластика по Кули.

Медикаментозное лечение назначается пациентам с серьезными противопоказаниями к оперативному вмешательству. Лекарственная терапия направлена на профилактику тромбообразования и снижение нагрузки на сердце. С этой целью больному назначают тромболитики, мочегонные, органические нитраты, бета-адреноблокаторы.

Прогноз при аневризме сердца в целом неблагоприятный и зависит от многих факторов, включая возраст пациента, расположение аневризмы, скорость прогрессирования заболевания, сопутствующую патологию и размер. Хирургическое лечение в разы улучшит качество и продолжительность жизни пациента.

Запишитесь на прием к кардиологу и узнайте из первых уст, что такое аневризма аорты сердца. В клинике можно пройти полное обследование организма с детальной расшифровкой результатов.

"

Артериальная гипертензия: стадии и риски

Слово «гипертензия» в буквальном смысле переводится с латинского как «сверхнапряжение». Какие стадии и степени есть у гипертензии и сколько факторов риска влияет на ее развитие — подробно в нашей статье.

Классификации гипертензии и разница между ними

Врачи различают три степени и три стадии заболевания. Эти понятия часто путают, однако между ними есть существенная разница.

Степени артериальной гипертензии

Это классификация по уровням артериального давления (АД): верхнего (систолического) и нижнего (диастолического). Расширенная классификация уровней артериального давления (в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению гипертонии). Считать кровяное давление «чисто техническим показателем» ошибочно: чем выше его постоянный уровень, тем серьезнее ситуация

Стадии артериальной гипертензии

Здесь деление на категории идет уже по серьезности изменений в организме: насколько выражены эти изменения и как сильно страдают органы-мишени — кровеносные сосуды, сердце и почки. Их поражение — отдельный критерий для оценки риска.

Термин «гипертоническая болезнь» предложен Г.Ф.Лангом в 1948 г. и соответствует термину «эссенциальная гипертензия» (гипертония), который используется в зарубежных странах.

При регулярном посещении врача и соблюдении правил жизни гипертоника не требует серьезного медицинского вмешательства, если нет ухудшения здоровья. Прогноз зависит от уровня АД и количества факторов риска: курение, ожирение, уровень холестерина и т.д.

Артериальная гипертензия Ⅱ стадии

Если вовремя не скорректировать процесс лекарственными препаратами, болезнь может прогрессировать и перейти в третью стадию. Избежать этого можно лишь одним способом: контролировать состояние своей сердечно-сосудистой системы и регулярно проходить обследование.

Артериальная гипертензия Ⅲ стадии

В этом состоянии требуются препараты не только для снижения давления, но и для лечения сопутствующих заболеваний. Рекомендация актуальна и для первых двух стадий гипертонической болезни, если у пациента диагностирован диабет, болезни почек или другие патологии. Артериальная гипертензия — 4 группы риска

Чтобы уберечь сердце и сосуды от поражения и не пропустить состояние, когда будет уже поздно, нужно знать, от каких факторов зависит течение болезни.

4 группы факторов риска:

низкий риск, умеренный, высокий, очень высокий.

Между факторами риска и классификацией по тяжести заболевания есть прямая связь. Наглядно она показана в Национальных Клинических Рекомендациях Минздрава РФ «Артериальная гипертония у взрослых».

Для определения своей группы риска нужно знать уровень АД и стадию заболевания.

Группы высокого и очень высокого риска

Эти состояния считаются самыми серьезными и требуют особого внимания.

При сочетании более трех факторов риска и артериальной гипертензии 2 степени пациент попадает в группу высокого риска. Также к ней относятся все, у кого существенно выражен хотя бы один показатель из следующих:

повышение уровня общего холестерина от 8 ммоль/л (310 мг/дл), гипертония третьей степени (систолическое артериальное давление выше или равно 180 мм рт. ст., диастолическое — выше 110 мм рт.ст.), хроническая болезнь почек третьей стадии, гипертрофия левого желудочка, сахарный диабет без поражения органов-мишеней.

К группе очень высокого риска относят пациентов с любым из следующих факторов:

Атеросклеротические заболевания сердца и сосудов, подтвержденные клинически или в ходе визуализирующих исследований (АССЗ). Это может быть стабильная стенокардия, коронарная реваскуляризация (аортокоронарное шунтирование и другие процедуры реваскуляризации артерий), инсульт и транзиторные ишемические атаки, ранее перенесенный острый коронарный синдром (инфаркт или нестабильная стенокардия), а также заболевание периферических артерий. Обязательно учитываются результаты визуализирующих исследований, значимые для прогноза клинических событий: значительный объем бляшек на коронарных ангиограммах или сканах компьютерной томографии (многососудистое поражение коронарных артерий со стенозом двух основных эпикардиальных артерий более чем на 50 %) или по результатам УЗИ сонных артерий. Сахарный диабет с поражением органов-мишеней, или наличием как минимум трех значимых факторов риска из указанных в следующей части статьи, сюда же приравнивается сахарный диабет первого типа ранней манифестации и длительного течения (более 20 лет). Тяжелая хроническая болезнь почек (рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2). Семейная гиперхолестеринемия с АССЗ или с другим значимым фактором риска.

Степень артериальной гипертонии при этом может быть первой, второй или третьей.

При любых провоцирующих факторах (например, при курении или злоупотреблении алкоголем) угроза для здоровья и жизни в таком состоянии возрастает.

Если вы обнаружили себя в группе высокого или умеренно высокого риска — стоит как можно быстрее обратиться к врачу-кардиологу

Общие факторы сердечно-сосудистого риска при гипертензии

Мужской пол. Возраст более 55 лет у мужчин и более 65 лет у женщин. Курение и чрезмерное употребление алкоголя. Дислипидемии — повышенный уровень жиров в крови (принимается во внимание каждый показатель липидного обмена). Уровень общего холестерина более 4,9 ммоль/л (190 мг/дл). Альтернативные показатели: уровень холестерина липопротеинов низкой плотности свыше 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или уровень холестерина липопротеинов высокой плотности у мужчин менее 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин менее 1,2 ммоль/л (46 мг/дл). Триглицериды более 1,7 ммоль/л (150 мг/дл). Повышенный уровень глюкозы в крови натощак: 5,6–6,9 ммоль/л при исследовании натощак (101–125 мг/дл) или н. Нарушение толерантности к глюкозе: при проведении теста насторожить должны показатели глюкозы от 7,8 ммоль/л до 11,0 ммоль/л. Ожирение: индекс массы тела, равный 30 кг/м2 или выше, окружность талии более 102 см у мужчин, более 88 см у женщин. Наличие родственников, у которых сердечно-сосудистые заболевания проявились раньше 55 лет, если говорить о мужчинах, или раньше 65 лет, если говорить о женщинах.

По данным Европейского общества кардиологов, вероятность развития гипертонии у мужчин выше, чем у женщин — особенно после достижения 55 лет

Самые опасные состояния при артериальной гипертензии

Диагностированные заболевания сердца: инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, стенокардия. Заболевания сосудов: острый коронарный синдром, коронарная реваскуляризация или артериальная реваскуляризация любой другой локализации, инсульт, транзиторные ишемические атаки, аневризма аорты, патологии периферических артерий. Наличие атеросклеротических бляшек в сосудах при визуализации. Сахарный диабет с поражением органов-мишеней или сочетание его с основными провоцирующими факторами. Тяжелая хроническая болезнь почек.

В любом из этих случаев пациенту нужна терапия под контролем врача

Если вы нашли себя в одной из категорий риска, необходимо:

каждый день измерять артериальное давление и записывать результаты, даже при первой степени заболевания — обратиться к врачу, чтобы установить причины артериальной гипертензии, контролировать состояние здоровья — например, не нарушать принципы питания при диабете, проанализировать, какой образ жизни рекомендуется в вашем состоянии, и следовать этим правилам.

При выполнении всех рекомендаций врача и контроле своего самочувствия можно избежать критических последствий даже в группе высокого риска. Если исключить вредные привычки и пересмотреть образ жизни, давление может начать снижаться уже через 1-2 недели. При гипертонии первой степени такие меры, принятые вовремя, позволяют затормозить развитие болезни и в ряде случаев — уменьшить необходимость медикаментозной терапии.

"

Аневризмы сосудов головного мозга ( Церебральная аневризма )

Аневризмы сосудов головного мозга — это патологические локальные выпячивания стенок артериальных сосудов мозга. При опухолеподобном течении аневризма сосудов головного мозга имитирует клинику объемного образования с поражением зрительного, тройничного и глазодвигательных нервов. При апоплексическом течении аневризма сосудов головного мозга проявляется симптомами субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния, внезапно возникающими в результате ее разрыва. Аневризма сосудов головного мозга диагностируется на основании данных анамнеза, неврологического осмотра, рентгенографии черепа, исследования цереброспинальной жидкости, КТ, МРТ и МРА головного мозга. При наличии показаний аневризма сосудов головного мозга подлежит хирургическому лечению: эндоваскулярной окклюзии или клипированию.

МКБ-10 I67.1 Аневризма мозга без разрыва

Причины аневризмы Патогенез Классификация Симптомы церебральной аневризмы Разрыв аневризмы Общие сведения

По некоторым данным, аневризма сосудов головного мозга имеется у 5% населения. Однако зачастую она протекает бессимптомно. Увеличение аневризматического расширения сопровождается истончением его стенок и может привести к разрыву аневризмы и геморрагическому инсульту. Аневризма имеет шейку, тело и купол. Шейка подобно стенке сосуда характеризуется трехслойным строением. Купол состоит только из интимы и является наиболее слабым местом, в котором аневризма сосудов головного мозга может разорваться. Наиболее часто разрыв наблюдается у пациентов в возрасте 30-50 лет. По данным статистики именно разорвавшаяся аневризма обуславливает до 85% нетравматических субарахноидальных кровоизлияний (САК).

Аневризмы сосудов головного мозга Причины аневризмы

Врожденное выпячивание сосудов головного мозга является следствием аномалий развития, приводящих к нарушению нормального анатомического строения их стенки. Оно часто сочетается с другой врожденной патологией: поликистозом почек, коарктацией аорты, дисплазией соединительной ткани, артериовенозной мальформацией головного мозга и т. п.

Приобретенная аневризма сосудов головного мозга может развиться в результате изменений, происходящих в стенке сосуда после перенесенной черепно-мозговой травмы, на фоне гипертонической болезни, при атеросклерозе и гиалинозе сосудов. В отдельных случаях она бывает вызвана заносом в мозговые артерии инфекционных эмболов. Такая аневризма в современной неврологии носит название микотической. Формированию патологии способствуют такие гемодинамические факторы, как неравномерность кровотока и артериальная гипертензия.

Патогенез

Аневризма сосудов головного мозга является следствием изменения в строении сосудистой стенки, которая в норме имеет 3 слоя: внутренний — интиму, мышечный слой и наружный — адвентицию. Дегенеративные изменения, недоразвитие или повреждение одного или нескольких слоев сосудистой стенки приводят к истончению и потере эластичности пораженного участка стенки сосуда. В результате в ослабленном месте под давлением тока крови происходит выпячивание сосудистой стенки, образуется аневризма. Наиболее часто выпячивание локализуется в местах разветвления артерий, поскольку там оказываемое на стенку сосуда давление наиболее высоко.

Классификация

По своей форме аневризма сосудов головного мозга бывает мешотчатая и веретенообразная. Причем первые встречаются намного чаще, в соотношении примерно 50:1. В свою очередь мешотчатая форма может быть одно- или многокамерной. По локализации выделяют аневризму передней мозговой артерии, средней мозговой артерии, внутренней сонной артерии и вертебро-базилярной системы. В 13% случаях наблюдаются множественные аневризмы, располагающиеся на нескольких артериях. Существует также классификация по величине. Согласно ей выделяют аневризмы :

милиарные - размером до 3 мм малые — до 10 мм средние — 11-15 мм большие — 16-25 мм гигантские — более 25 мм.

МР-ангиография сосудов головного мозга. Мешотчатая аневризма правой средней мозговой артерии. Симптомы церебральной аневризмы

По своим клиническим проявлениям патология может иметь опухолеподобное или апоплексическое течение. При опухолеподобном варианте аневризма сосудов головного мозга прогрессивно увеличивается и, достигая значительных размеров, начинает сдавливать расположенные рядом с ней анатомические образования головного мозга, что приводит к появлению соответствующих клинических симптомов. Опухолеподобная форма характеризуется клинической картиной внутричерепной опухоли. Наиболее часто выявляется в области зрительного перекреста (хиазмы) и в кавернозном синусе.

Аномалия сосудов хиазмальной области сопровождается нарушениями остроты и полей зрения, при длительном существовании может привести к атрофии зрительного нерва. Аневризма сосудов головного мозга, располагающаяся в кавернозном синусе, может сопровождаться одним из трех синдромов кавернозного синуса, представляющих собой сочетание пареза III, IV и VI пары ЧМН с поражением различных ветвей тройничного нерва. Парез III, IV и VI пары клинически проявляется глазодвигательными нарушениями (ослаблением или невозможностью конвергенции, развитием косоглазия), поражение тройничного нерва — симптомами тройничной невралгии. Длительно существующая может сопровождаться деструкцией костей черепа, выявляемой при проведении рентгенографии.

Зачастую заболевание имеет апоплексическое течение с внезапным появлением клинических симптомов в результате разрыва аневризмы. Лишь изредка разрыву аневризмы предшествуют головные боли в лобно-глазничной области.

Разрыв аневризмы

Первым симптомом разрыва является внезапная очень интенсивная головная боль. Вначале она может носить локальный характер, соответствующий месту расположения аневризмы, затем становится диффузной. Головная боль сопровождается тошнотой и многократно повторяющейся рвотой. Возникают менингеальные симптомы: гиперестезия, ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского и Кернига. Затем происходит потеря сознания, которая может длиться различный период времени. Могут наблюдаться эпилептиформные приступы и психические расстройства от небольшой спутанности сознания до психозов. Субарахноидальное кровоизлияние, возникающее при разрыве аневризматического расширения, сопровождается длительным спазмом расположенных вблизи аневризмы артерий. Примерно в 65% случаев этот сосудистый спазм приводит к поражению вещества головного мозга по типу ишемического инсульта.

Помимо субарахноидального кровоизлияния разорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга может вызвать кровоизлияние в вещество или желудочки головного мозга. Внутримозговая гематома наблюдается в 22% случаев разрыва. Кроме общемозговой симптоматики она проявляется нарастающей очаговой симптоматикой, зависящей от локализации гематомы. В 14% случаев разорвавшаяся аневризма становиться причиной кровоизлияния в желудочки. Это наиболее тяжелый вариант развития заболевания, часто приводящий к летальному исходу.

Возникающая при разрыве очаговая симптоматика может носить разнообразный характер и зависит от места локализации аневризмы. При расположеннаи в области бифуркации сонной артерии возникают расстройства зрительной функции. Поражение передней мозговой артерии сопровождается парезами нижних конечностей и психическими нарушениями, средней мозговой — гемипарезом на противоположной стороне и нарушениями речи. Локализующаяся в вертебро-базилярной системе аневризма при разрыве характеризуется дисфагией, дизартрией, нистагмом, атаксией, альтернирующими синдромами, центральным парезом лицевого нерва и поражением тройничного нерва. Выпячивание сосудов головного мозга, расположенное в кавернозном синусе, находится за пределами твердой мозговой оболочки и поэтому ее разрыв не сопровождается кровоизлиянием в полость черепа.

Диагностика

Достаточно часто заболевание характеризуется бессимптомным течением и может быть выявлена случайным образом при обследовании пациента в связи с совершенно другой патологией. При развитии клинических симптомов диагностика осуществляется неврологом на основании данных анамнеза, неврологического осмотра пациента, рентгенологических и томографических обследований, исследования цереброспинальной жидкости.

Неврологический осмотр позволяет выявить менингеальные и очаговые симптомы, на основании которых можно поставить топический диагноз, т. е. определить место локализации патологического процесса. Интсрументальная диагностика включает:

Рентгенографию. Рентгенография черепа помогает обнаружить петрифицированные аневризмы и деструкцию костей основания черепа. Более точную диагностику дает проведение КТ и МРТ головного мозга. Ангиографию. Церебральная ангиография позволяет установить расположение, форму и размеры аневризмы. В отличие от рентгенологической ангиографии магнитно-резонансная (МРА) не требует введения контрастных веществ и может проводиться даже в остром периоде разрыва аневризмы сосудов головного мозга. Она дает двухмерное изображение поперечного сечения сосудов или их объемное трехмерное изображение.

КТ-ангиография головного мозга (3D-реконструкция). Аневризматическое расширение левой средней мозговой артерии

Люмбальную пункцию. При отсутствии более информативных способов диагностики разорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга может быть диагностирована путем проведения люмбальной пункции. Обнаружение крови в полученной цереброспинальной жидкости свидетельствует о наличие субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния.

В ходе диагностики опухолеподобная аневризма сосудов головного мозга должна быть дифференцирована от опухоли, кисты и абсцесса головного мозга. Апоплексическая аневризма сосудов головного мозга требует дифференцировки от эпилептического приступа, транзиторной ишемической атаки, ишемического инсульта, менингита.

Лечение церебральной аневризмы

Пациенты, у которых аневризма сосудов головного мозга имеет небольшие размеры, должны постоянно наблюдаются у невролога или оперирующего нейрохирурга, поскольку такая аневризма не является показанием для хирургического лечения, но нуждается в контроле за ее размерами и течением. Консервативные терапевтические мероприятия при этом направлены на предупреждение увеличения размеров аневризмы. Они могут включать нормализацию артериального давления или сердечного ритма, коррекцию уровня холестерина крови, лечение последствий ЧМТ или имеющихся инфекционных заболеваний.

Оперативное лечение направлено на предотвращение разрыва аневризмы. Его основными методами являются клипирование шейки аневризмы и эндоваскулярная окклюзия. Может применяться стереотаксическая электрокоагуляция и искусственное тромбирование аневризмы при помощи коагулянтов. В отношении сосудистых мальформаций производят радиохирургическое или транскраниальное удаление АВМ.

Разорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга является неотложным состоянием и требует консервативного лечения аналогичного лечению геморрагического инсульта. По показаниям проводят хирургическое лечение: удаление гематомы, ее эндоскопическую эвакуацию или стереотаксическую аспирацию. Если аневризма сосудов головного мозга сопровождается кровоизлиянием в желудочки производят вентрикулярное дренирование.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от места, где располагается сосудистое выпячивание, от его размеров, а также от наличия патологии, ведущей к дегенеративным изменениям сосудистой стенки или гемодинамическим нарушениям. Не увеличивающаяся в размерах церебральная аневризма может существовать в течение всей жизни пациента не вызывая каких-либо клинических изменений. В случае разрыва 30-50% пациентов погибают, у 25-35% остаются стойкие инвалидизирующие последствия. Повторное кровоизлияние наблюдается у 20-25% пациентов, летальность после него составляет достигает 70%.

"

Аневризма сердца (I25.3)

Аневризма левого желудочка - хорошо очерченная область тонкого рубца, лишенного мышечного слоя, развивающегося после инфаркта миокарда с систолической акинезией или дискинезией, уменьшающая фракцию изгнания левого желудочка.

Анатомически аневризма левого желудочка (АЛЖ) сердца определяют как участок истонченной рубцовой ткани с выпячиванием стенки желудочка в этой области. Определения аневризмы и критерии отличия ее от других форм рубцового поражения левого желудочка противоречивы.

Многие авторы описывают АЛЖ как обширную область левожелудочковой акинезии или дискинезии, снижающей фракцию выброса ЛЖ .
Функционально АЛЖ — отчетливый участоксистолической дискинезии левого желудочка, приводящей к снижению фракции выброса

85% случаев АЛЖ локализуется по передней, передне-боковой стенке левого желудочка или в области его верхушки. Такая доминирующая локализация объясняется частым высоким атеросклеротическим поражением и тромбозом передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии

Облачная МИС МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Классификация

Классификация постинфарктных аневризм сердца

По срокам возникновения:
- Ранние.
- Поздние.

По характеру развития и кли­ническому течению:
- Острые.
- Подострые.
- Хронические.
а) первично хронические,
б) хронические, развивающиеся из острых.

По механизму образования:
- Истинные.
- Ложные.
- Расслаивающие.

По локализации:
- Левый желудочек:
а) переднебоковая стенка,
б) передневерхушечная,
в) переднебоковая верхушечная,
г) переднеперегородочная,
д) верхушечная,
е) задняя.
- Правый желудочек:
а) переднебоковая стенка,
б) передняя и переднеперегоро­дочная,
в) задняя.
- Левое предсердие.
- Правое предсердие.

По величинам и форме:
- Значительные аневризматические выпячивания (протяженностью более 8 см):
а) мешковидные,
б) грибовидные,
в) диффузные.
- Средние аневризмы (от 3 до 7 см по протяжению):
а) динамические с симптомом «выбухания» систолы и «проги­бания» диастолы,
б) диффузные с одним синфаз­ным контуром.
- Малые (скрытые) аневризмы (от 1 до 3 см):
а) ограниченные,
б) плоские,
в) динамические.
- Множественные аневризмы.
- Аневризма в аневризме.

По гистологическому строе­нию:
- Мышечные.
- Фиброзно-мышечные.
- Фиброзные.

Различают врожденные и приобретенные АЛЖ.
При врожденных аневризмах формируются дивертикулы правого и левого желудочков. Приобретенные АЛЖ подразделяются на посттравматические и постинфарктные. Более 95% всех случаев АЛЖ, описанных в литературе, — следствие ИБС и острого ИМ. Посттравматические АЛЖ встречаются редко — в области поврежденной стенки левого желудочка после ранения сердца холодным или огнестрельным оружием, а также при тупой травме сердца или после операции на сердце, при саркоидозе или болезни Чагаса.
Выделяют истинные и ложные АЛЖ. Истинная АЛЖ представляет собой выпячивание стенки ЛЖ, в то время как ложная — это фактически разрыв стенки левого желудочка, заключенный в перикард. Ложные АЛЖ образуются вследствие разрыва стенки ЛЖ обычно на 5–10 сутки после острого ИМ, обусловленного, как правило, окклюзией огибающей ветви левой коронарной артерии. Они также могут быть результатом септического перикардита или любых операций на ЛЖ, аортальном или митральном клапане

Этиология и патогенез

Этиология
Основная роль в развитии аневризмы принадлежит обширному трансмуральному инфаркту, который при организации превращается в тонкий рубец. Чем больше зона инфаркта, тем обширнее рубцовая поверхность. Под влиянием внутрижелудочкового давления рубец постепенно выпячивается, так образуется аневризма. Развитию аневризмы способствуют некоторые дополнительные факторы. Так, физическая нагрузка в остром периоде инфаркта увеличивает возможность развития аневризмы. У лиц с повышенным артериальным давлением при инфаркте миокарда чаще отмечается образование аневризм.

Образование аневризмы возможно как в остром периоде инфаркта, так и в отдаленном периоде, через несколько месяцев. В первом случае речь идет о так называемой острой аневризме, которая образуется еще в стадии миомаляции, во втором случае — о развитии аневризмы в области сформировавшегося, но еще не окрепшего фиброзного рубца.

Патологическая анатомия. При макроскопическом исследовании можно отчетливо выявить три формы аневризмы сердца:
- диффузную аневризму,
- мешковидную аневризму
- расслаивающую аневризму.
Диффузная аневризма характеризуется выпячиванием участка рубцовой ткани, постепенно переходящей в зону миокарда нормального вида. Мешковидная аневризма отличается наличием «шейки», которая, постепенно расширяясь, превращается в большую мешковидную полость. Расслаивающая аневризма образуется вследствие надрыва эндокарда и формирования полости в толще миокарда под эпикардом. Если происходит разрыв всей толщи стенки желудочка и кровь вытекает в ограниченную спайками полость перикарда, образуется ложная аневризма. Часто выявляются множественные аневризмы, а в редких случаях образуются дочерние аневризмы из стенки аневризматического мешка (аневризма в аневризме).

Локализация аневризмы во всех наблюдениях соответствует области перенесенного инфаркта. В 70% случаев аневризма располагается по передней, переднебоковой стенке левого желудочка или в области верхушки. Доминирующая локализация аневризмы в этой области соответствует частоте поражения атеросклерозом и тромбозом передней межжелудочковой артерии и огибающей ветви левой коронарной артерии с развитием обширных трансмуральных инфарктов в бассейне окклюзированных сосудов.

Тромбоз полости аневризматического мешка наблюдается в 40% случаев, но мелкие пристеночные тромбы встречаются гораздо чаще. Степень организации тромба неодинакова. Более поверхностные пласты представлены свежими тромбами.

Патофизиология. Нормальные сокращения стенок левого желудочка осуществляются синхронно во всех точках внутренней поверхности во время систолы. Синхронность и последовательность сокращения мышцы левого желудочка обеспечивают максимально эффективный выброс при минимальных энергетических расходах. Такое состояние сократимости миокарда называется синергией. При аневризме сердца вследствие замещения мышечной ткани рубцом или при нарушениях кровоснабжения какой-то зоны миокарда этот нормальный механизм нарушается. Для обозначения такого рода нарушений используют термин асинергия. Для аневризмы сердца наиболее характерны две формы асинергии — акинезия (отсутствие сокращений участка стенки левого желудочка) и дискинезия (парадоксальная пульсация). При наличии аневризмы левого желудочка эффективность сокращений зависит от двух факторов: а) размера и локализации аневризмы, б) функции сохранившегося миокарда вне зоны аневризмы. В свою очередь функция миокарда зависит от выраженности атеросклеротического поражения венечных артерий.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Постинфарктная аневризма осложняет 10–35% трансмуральных ИМ. По данным патологоанатомических исследований, частота выявления постинфарктной аневризмы составляет 8,5–34%. У мужчин аневризмы сердца формируются в 5–7 раз чаще, чем у женщин. В возрасте до 40 лет постинфарктную аневризму встречают у 13% людей, а среди лиц старше 60 лет — у 5,5%, что обусловлено большей частотой обширных трансмуральных ИМ в относительно молодом возрасте. Врождённые аневризмы сердца, формирующиеся из дивертикулов правого желудочка и левого желудочка (ЛЖ), составляют единичные случаи, посттравматические аневризмы также встречают редко.

Клиническая картина Клинические критерии диагностики

для острой аневризмы: симптомы ОЛЖН, глухость тонов, внезапная сердечная смерть для хронической аневризмы: симптомы застойной сердечной недостаточности

Cимптомы, течение

Острая аневризма появляется в первые недели инфаркта миокарда, когда некротизированный участок сердца, потерявший способность сокращаться, под действием внутрижелудочкового давления начинает растягиваться и выбухать.
При развившейся аневризме может наблюдаться смещение верхушечного толчка сердца вниз и влево и его усиление. Характерна аневризматическая пульсация, обычно выше или кнутри от верхушечного толчка ближе к парастернальной линии во втором – четвёртом межреберье слева от грудины. Верхушечный толчок в своих движениях не совпадает с аневризматической пульсацией грудной клетки, что называют симптомом коромысла. Этот симптом регистрируется визуально и пальпаторно. Со временем аневризматическая пульсация ослабевает и полностью исчезает, что, по-видимому, связано с тромбированием аневризматического «мешка». Аускультативно для аневризмы характерны наличие глухих тонов, систолического и диастолического шумов, ритма галопа.
Аневризма сердца вызывает нарушение сердечной деятельности. Общее состояние больных резко ухудшается, развивается острая левожелудочковая недостаточность (кардиогенный шок, сердечная астма, отёк лёгких), переходящая в хроническую тотальную. В этот период возникает застой крови в левом предсердии, повышается лёгочно-артериальное давление, переполняется малый круг кровообращения. Стенка левого, а затем правого желудочка начинает гипертрофироваться. Размеры сердца и его масса увеличиваются по сравнению с нормой в 1.5-2 раза.
Характерны боли в области сердца, которые возникают внезапно и продолжаются от нескольких часов до трёх дней. Они усиливаются во время физического напряжения, локализуются за грудиной, распространяются по всей передней поверхности грудной клетки и не снимаются нитроглицерином и анальгетиками. После прекращения острых болей продолжительное время сохраняются тупые боли.
На фоне ангинозного приступа или вскоре после его купирования иногда остаётся ощущение нехватки воздуха, переходящее в мучительное удушье. Больные стремятся занять сидячее положение, беспокойны, на лице выражение страха. Кожные покровы лица становятся бледно-серыми, видимые слизистые оболочки цианотичны, кожа влажная. Вначале отмечается лёгкое покашливание с более шумным дыханием. Постепенно нарастает отёк лёгких: появляются хрипы, слышные на расстоянии, обильно выделяется мокрота, иногда розового цвета. Усиливаются кашель и одышка. Аускультативно в лёгких масса разнокалиберных влажных хрипов. Дыхание приобретает клокочущий характер, начинает выделяться мокрота в виде пены (от нескольких плевков до 3 литров и более).
Довольно часто аневризму сопровождает тромбоэндокардит, проявляющийся на фоне основного заболевания нарастанием слабости и потливости, тахикардией, субфебрильной температурой, нейтрофильным лейкоцитозом и повышением СОЭ. Тромбоз полостей сердца опасен эмболией во внутренние органы (лёгкие, почки, селезёнку, брыжейку кишечника, головной мозг, конечности).
В области аневризмы может возникнуть разрыв сердца. Внезапно, на фоне удовлетворительного состояния или во время сна больной резко бледнеет, покрывается холодным потом. Очень быстро кожные покровы лица становятся цианотичными, это окрашивание спускается на область шеи и грудной клетки. Шейные вены переполнены кровью, они напряжены и извиты, что свидетельствует о тампонаде сердца. Конечности становятся холодными. Сознание быстро утрачивается. Дыхание шумное, хриплое, редкое, поверхностное. Больные редко успевают позвать на помощь, пожаловаться на боли, вскрикнуть. Смерть обычно наступает мгновенно. Это грозное осложнение обычно происходит между 2-м и 9-м днём болезни.
Возможны изменения ритма (бради- и тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция, блокады), что нарушает функцию сердца и приводит к срыву компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы.
При аневризме наблюдаются изменения и в полости сердечной сорочки: фиброзный перикардит, который обусловливает развитие спаек, в некоторых случаях срастается с перикардом легочная ткань, тогда выслушивается шум трения перикарда над грудиной или у её левого края.

С развитием хронической аневризмы характер жалоб существенно изменяется, хотя боли и сердцебиение остаются. Больные отмечают неприятные ощущения в области сердца в виде замирания, приливов. Развиваются слабость и одышка, появляется головокружение. Парадоксальная пульсация грудной клетки становится более отчётливой, «симптом коромысла» хорошо виден и пальпируется. В полости длительно существующей аневризмы может депонироваться до 30% ударного объёма крови. В начальных стадиях хронической аневризмы сердечная недостаточность компенсируется тахикардией, затем происходит расширение стенок желудочков. Все размеры сердца возрастают. Позднее появляются и симптомы правожелудочковой недостаточности: переполнение кровью вен шеи, увеличение печени, отёки ног, асцит.
Разрывы хронической аневризмы сердца, в отличие от острой, исключительно редки.

Диагностика

Диагноз АЛЖ ставят на основании совокупности данных нескольких методов исследований. К ним относят ЭКГ, ЭхоКГ, коронаровентрикулографию и мультиспиральную компьютерную томографию.

Патогномоничных признаков аневризмы сердца при электрокардиографии не выявлено. Но, все же, по ЭКГ можно предположить наличие данной патологии на основании «застывшей» монофазной кривой, типичной для ИМ. Соответственно месту поражения отмечаются низкий зубец R или часто его отсутствие и глубокий зубец Q. Комплекс QRS принимает форму QS, при этом сегмент ST дугообразно приподнят выше изолинии, переходя нередко в отрицательный зубец T. Хотя электрокардиографическая картина и очень характерна, однако с достоверностью судить по ней о наличии аневризмы можно не всегда, так как эти признаки скорее указывают на глубокие рубцовые изменения миокарда в данной области.

Безопасным и более информативным методом диагностики АЛЖ является эхокардиография. Двухмерная Эхо-КГ позволяет увидеть весь левый желудочек, оценить его объемы, фракцию выброса и диагностировать осложнения, связанные с АЛЖ (тромбообразование, митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки)
.

Одним из наиболее точных методов диагностики является рентгенконтрастная вентрикулография. Основные признаки аневризмы обусловлены нарушением подвижности стенки левого желудочка в виде парадоксальной систолической экспансии или акинезии. При наличии тромба в полости ЛЖ наблюдается неравномерное контрастирование или дефект наполнения в зоне выпячивания. Вентрикулография помогает определить как общую, так и регионарную сократимость в зоне непораженного миокарда. Размеры АЛЖ имеют прямую корреляцию со степенью нарушения сократительной функции миокарда ЛЖ: конечно- диастолический объем и диастолическое давление увеличиваются,а фракция выброса снижается.

Информативность обычной рентгенографии низка, хотя по наличию увеличения сердечной тени и деформации контура ЛЖ можно первоначально заподозрить АЛЖ.

МРТ позволяет получать ту же информацию, что и рентгеноконтрастная вентрикулография.Проводят при противопоказаниях к рентгеноконтрастной вентрикулографии. Высокоспецифичный метод выявления тромбоза ЛЖ. Возможна трёхмерная реконструкция полости ЛЖ (важная информация для определения хирургической тактики).

Перфузионная сцинтиграфия или однофотонная эмиссионная КТ миокарда: выявление дефектов перфузии в зоне аневризмы и других областях в покое и при фармакологическом тестировании.

Позитронная эмиссионная томография миокарда: выявление жизнеспособного миокарда в области аневризмы и других областях.

Дифференциальный диагноз

Аневризму сердца необходимо дифференцировать с целомической кистой перикарда, митральным пороком сердца, опухолями и кистами средостения.

Осложнения

Наиболее часто причинами смерти являются повторный инфаркт миокарда, эмболия различных артерий и сердечная недостаточность.

Лечение

В настоящее время не вызывает сомнений необходимость хирургического лечения аневризм сердца, которое позволяет улучшить прогноз и клиническое течение заболевания.
На сегодняшний день не существует общепринятого подхода для выбора оптимального вида пластики ЛЖ. Hазработан дифференцированный подход к выбору пластики ЛЖ при постинфарктной аневризме на основе предоперационного расчета допустимой площади выключения аневризмы.

До операции при проведении предоперационного моделирования ЛЖ по данным эхокардиографии рассчитывается допустимая площадь выключения аневризмы. Интраоперационно хирург лиytqrjq определяет размеры аневризмы ЛЖ и необходимую площадь выключения или резекции рубцовой зоны. Затем сравнивает ее с рассчитанной до операции допустимой площадью выключения аневризмы и выбирает наиболее оптимальный для данного случая метод реконструкции ЛЖ:

- при соответствии необходимой площади резекции АЛЖ допустимой площади выключения, рассчитанной до операции, можно без нарушения геометрии ЛЖ применять методы линейной пластики или аутопластики ЛЖ и МЖП,

- при другой ситуации, когда необходимая площадь выключения АЛЖ больше расчетной, для избежания неадекватного уменьшения или деформации полости ЛЖ необходимо применять методы эндовентрикулярной пластики заплатой.

Показания к оперативному лечению:
- Большой размер аневризмы (более 22% площади стенки ЛЖ) при наличии следующих клинических показаний:
- ангинозные боли
- клинически выраженная сердечная недостаточность
- желудочковые нарушения ритма
- разрыв стенки ЛЖ
- псевдоаневризма
- врождённая аневризма
- тромбоэмболии
- асимптомные аневризмы при прогрессивном увеличении их размеров
- Тяжёлая митральная регургитация.

Относительные противопоказания
- Асимптоматичные аневризмы стабильных размеров, даже если этим пациентам планируют коронарное шунтирование
- Высокий анестезиологический риск
- Невозможность восстановления функции миокарда вне зоны аневризмы, сердечный индекс --Подтверждённый нетрансмуральный дефект перфузии (наличие гибернирующего миокарда в зоне аневризмы)
- Прогрессирующая митральная недостаточность.

Методы оперативного лечения
Паллиативные вмешательства — опорно - кольцевая митральная анулопластика по Карпантье
Радикальные вмешательства
- Резекция аневризмы
- При наличии аневризмы межжелудочковой перегородки — септопластика по Кули
- При больших аневризмах — резекция с последующей реконструкцией ЛЖ заплатой по Жатен - Дор •
- При разрыве свободной стенки ЛЖ, посттравматической и ложной аневризмах — ушивание разрыва стенки ЛЖ
- При необходимости выполнения реваскуляризирующих вмешательств предпочтение отдают коронарному шунтированию, проводимому в один этап с операцией по поводу аневризмы.

Специфические послеоперационные осложнения
- Синдром малого выброса — 22–39%
- Нарушения ритма — 9–19%
- Дыхательная недостаточность — 4–11%
- Кровотечение — 4–7%
- Острая сосудистая недостаточность с необходимостью диализа — 4%
- Острое нарушение мозгового кровообращения — 3–4%.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость больных при естественном течении АЛЖ, по данным различных авторов, варьирует от 20 до 60%. Факторы, влияющие на выживаемость пациентов с симптоматической АЛЖ с зоной дискинеза ЛЖ, включают возраст, степень сердечной недостаточности, длительность ИБС, продолжительность стенокардии, предшествующие ИМ, митральную недостаточность, желудочковые аритмии, размер аневризмы, функционирование неаневризматической части ЛЖ и конечно-диастолическое давление ЛЖ. Раннее развитие АЛЖ в первые 48 часов после инфаркта миокарда также уменьшает выживаемость пациентов

Профилактика

Профилактика заключается в раннем выявлении инфаркта миокарда и соблюдении в период его организации строжайшего режима покоя с последующим динамическим врачебным наблюдением за больным.
Больные с инфарктом миокарда, осложнившимся аневризмой сердца, нуждаются в строгом и длительном щадящем режиме (6 мес. и больше) и на длительное время утрачивают трудоспособность. Значительная часть из них нуждается в переводе на инвалидность I или II группы.

Информация Информация Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции// Русс. мед. журн. — 2000. — №17. —С. 685–693. Беляев Ю.В., Вараксин В.А. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка сердца. От концепции к хирургическому лечению. — М.: ДеНово, 2002. — 194 с. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. — М.: Медицина, 1989. Чернявский А.М., Караськов А.М., Марченко А.В., Хапаев С.А. Pеконструктивная хирургия постинфарктных аневризм левого желудочка. — Новосибирск, 2003. — 177 с. Мобильное приложение "MedElement"

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

Профессиональные медицинские справочники Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание! Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью. Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов. Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного. Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача. Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта. "

Случай большой аневризмы левого желудочка у молодого больного

Представлено клиническое наблюдение аневризмы левого желудочка у молодого больного. Особенностью данного случая является молодой возраст больного и большой размер аневризмы левого желудочка. В настоящее время лечение этого заболевания должно включать как терапевтические, так и хирургические методы лечения. Предпочтительным хирургическим методом лечения является пластика ЛЖ по Дору В данном наблюдении отмечено клиническое улучшение состояния пациента после оперативного лечения.

Ключевые слова Для цитирования:

Сумин А.В., Деветьярова Е.А., Поддубный А.В., Удовенко И.А., Дюжиков А.А. Случай большой аневризмы левого желудочка у молодого больного. Медицинский вестник Юга России. 2018,9(1):109-112. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-1-109-112

For citation:

Sumin A.V., Devetiyrova E.A., Poddubniy A.V., Udovenko I.A., Duzhikov A.A. The case of a large left ventricular aneurysm in a young patient. Medical Herald of the South of Russia. 2018,9(1):109-112. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-1-109-112

Исследования по поводу изучения ИБС (ише­мической болезни сердца) у пациентов в мо­лодом возрасте проводились еще в 60-е гг. ХХ в. во время войны в Корее. Они показали, что разви­тие атеросклероза коронарных артерий возможно у мо­лодых мужчин. Было выявлено, что инфаркт миокарда у таких больных осложняется аневризмой левого желудочка в 40% случаев [1]. В последние годы увеличивает­ся частота встречаемости ИБС у лиц молодого возраста (до 45 лет, по данным всемирной организации здравоохранения). Это особая категория больных, характе­ризующаяся довольно тяжелым течением заболевания и спектром факторов риска, отличным от пациентов в старших возрастных группах, доминированием таких факторов риска, как курение, семейный анамнез, избы­точная масса тела, высокая частота развития инфаркта с подъемом сегмента ST, превалирующее поражение 1-2 коронарных артерий, частые ургентные вмешатель­ства, ориентация реваскуляризации миокарда с учетом большей продолжительности жизни и последующих высоких функционально-социальных запросов [2].

На современном этапе изучения проведен ряд работ, в которых наряду с изучением частоты, причин и осо­бенностей течения ИБС у лиц молодого возраста был выявлен факт внезапного, без предшествующих при­ступов стенокардии возникновения трансмурального инфаркта миокарда, в 30 % осложняющегося формиро­ванием аневризмы левого желудочка [3][4]. Отдаленный прогноз для жизни при естественном течении заболе­вания у молодых больных с постинфарктной аневриз­мой сердца неблагоприятный: 7-летняя выживаемость составляет 43%, а основной причиной смерти является хроническая сердечная недостаточность и ее осложне­ния [5]. Оперативное лечение аневризм левого желу­дочка по методу Дора является одним из самых эффек­тивных методов лечения аневризм левого желудочка. Восстановление правильной эллиптической формы с помощью пластики левого желудочка позволяет увели­чить фракцию выброса, в среднем, на 12,5% и продол­жительность жизни — на 4-10 лет. Отдаленная 6-летняя выживаемость у молодых больных после пластики лево­го желудочка по Дору составляет 95% [6][7].

Данные клинического наблюдения

Больной З., 39 лет, поступил в кардиохирургическое отделение №2 кардиохирургического центра Ростов­ской областной клинической больницы с жалобами на боли за грудиной и одышку, возникающие при мини­мальной физической нагрузке. За пять месяцев до по­ступления впервые возникли острые боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, профузный липкий пот, чувство страха после стрессовой ситуации, которая, по- видимому, стала триггером к развитию инфаркта мио­карда. За медицинской помощью сразу не обратился. На следующий день отметил резкое снижение толерантно­сти к физической нагрузке, по поводу чего обратился за помощью в поликлинику по месту жительства, где после проведения ЭКГ (электрокардиографии) был выставлен диагноз ИБС. Острый трансмуральный инфаркт мио­карда (Q-инфаркт) передней стенки левого желудочка с распространением на перегородку и верхушку. Больной был госпитализирован в терапевтическое отделение, где была назначена дезагрегантная, антикоагулянтная, антиаритмическая терапия, статины. По данным ЭхоКС (эхокардиоскопии) выявлена аневризма левого желу­дочка левого желудочка, конечный диастолический объем — 200 мл, фракция выброса 42 % (по Симпсону). Была рекомендована и проведена коронарография, ле­вая вентрикулография, по данным которой было опре­делено поражение коронарных артерий — окклюзия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) в прокси­мально-средней трети, стеноз огибающей ветви (ОВ) в средней трети до 40 %, стеноз заднее-боковой ветви оги­бающей ветви (ЗБВ ОВ) в средней трети до 30-40 %, сте­ноз правой коронарной артерии (ПКА) в средней трети до 30 %, мешотчатая аневризма левого желудочка (ЛЖ) с признаками истончения стенки аневризмы.

После консультации кардиохирурга больному была рекомендована госпитализация в кардиохирургичесое отделение для дообследования и выбора тактики лече­ния.

Проведенное обследование выявило следующие ре­зультаты: ОАК, ОАМ, биохимия крови без патологии.

Липидограмма: холестерин общий — 5,1 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности — 3,52 ммоль/л, липопротеиды очень низкой плотности — 0,58 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности — 1,0 ммоль/л, триглецириды — 1,09 ммоль/л.

Коагулограмма: АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) — 26,6 с, протромбиновое время 1 — 1,1 с, протромбиновый индекс — 102,1%, МНО (международное нормализованное отношение) — 0,95, фибриноген — 540 мг/дл.

Фиброгастродуоденоскопия: недостаточность кар- дии, поверхностный гастрит, дуоденит.

Ультразвуковое триплексное сканирование брахио­цефальных артерий: гемодинамически значимых стено­зов брахиоцефальных артерий не выявлено.

Ультразвуковое триплексное сканирование вен ниж­них конечностей: глубокие и поверхностные вены про­ходимы с обеих сторон на всех уровнях.

Ультразвуковое триплексное сканирование артерий нижних конечностей: гемодинамически значимых сте­нозов артерий нижних конечностей не выявлено.

Функция внешнего дыхания: вентиляционная функ­ция легких в пределах нормы.

Ультразвуковое исследование органов брюшной по­лости и почек: гепатомегалия, умеренные диффузные изменения в поджелудочной железе.

На ЭКГ синусовый ритм с ЧСС 50 ударов в мину­ту, брадикардия. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса. Гипертрофия левых отделов сердца с пере­грузкой (не исключается инфаркт миокарда передней, передне-перегородочной стенок, вероятно с признака­ми аневризмы.)

На ЭхоКГ дилатация полости левого желудочка (ЛЖ) со снижением сократимости миокарда ЛЖ. Гипокинез передней, передне-перегородочной стенок ЛЖ в средних верхушечных сегментах. Аневризматическое расширение верхушки ЛЖ. В области верхушки ЛЖ до­полнительные эхосигналы трабекулярность, нельзя ис­ключить мелкие тромботические наслоения. Диастоли­ческая дисфункция ЛЖ 1 типа. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1,5+, трикуспидального клапана 1+. Параметры ЛЖ: конечный диастолический объем — 240 мл, конечный диастоли­ческий размер — 68 мм. Межжелудочковая перегород­ка — 12 мм, задняя стенка левого желудочка — 10 мм, фракция выброса — 42%.

Рис. 1. Аневризма ЛЖ до операции

Fig. 1. left ventricular aneurism before operation

Рис. 2. Левый желудочек после пластики по Дору Рис. 2. Левый жеяудо

Fig.2 Left ventricle after Dor

После дообследования больному был выставлен диагноз ИБС, стенокардия напряжения ФК III, постинфарктный кардиосклероз, мешотчатая аневризма лево­го желудочка

Было рекомендовано проведение хирургического ле­чения в объеме маммарно-коронарного шунтирования с пластикой левого желудочка по Дору в связи с нали­чием окклюзии ПМЖВ и мешотчатой аневризмы левого желудочка.

Во время операции на гистологическое исследование был взят участок аневризматического мешка ЛЖ. При гистологическом исследовании определена соедини­тельная ткань.

Послеоперационный период протекал без осложне­ний, больной переведен на самостоятельное дыхание на следующий день после операции, переведен в кардио­хирургическое отделение из отделения реанимации на третьи сутки. Раны заживали первичным натяжением.

На Эхо-КГ через 3 дня после операции ФВ — 48 %. Гипокинез верхушки (состояние после пластики). Выпо­та в плевральные полости, средостение нет.

На Эхо-КГ на 7-е сутки после операции КДО — 130 мл, ФВ — 54%.

На 14-е сутки после оперативного лечения больной выписался из отделения в удовлетворительном состоя­ние. Пациент отмечает исчезновение болей при ходьбе и подъёме на третий этаж, уменьшение одышки, увеличе­ние толерантности к физическим нагрузкам.

Больному было рекомендовано:

И-АПФ: Престариум 2,5 мг 1 раз в сутки вечером длительно под контролем АД. β-блокаторы: Бисопролол 5 мг 1 раз в сутки утром длительно под контролем АД, ЧСС. Дезагреганты: Тромбо АСС (Кардиомагнил) 100 мг 1 раз в сутки длительно. Непрямые антикоагулянты: Dарфарин 2,5 мг под контролем ПТИ (40-60%), МНО 2-3. Петлевые диуретики: Спиронолактон (Верошпе- рон) 50 мг — 1 раз в день утром длительно. Ингибитор IF каналов: Ивабрадин (Кораксан) 5 мг— 2 раза в день утром и вечером. Гастропротекторы (Омез, Ультоп) — 20 мг 2 раза в день 2 недели. Статины: Аторвастатин (Тулип, Аторис) 20 мг вечером под контролем липидограмы, биохимии крови. Повторный осмотр в диспансерном отделении кардиоцентра через 1 месяц.

Результаты планового осмотра через месяц показали стабильность состояния пациента на фоне проводимой терапии, улучшение состояния пациента по сравнению с дооперационным периодом.

Через год больной планово поступил в отделение кардиохирургии для контрольной коронарографии, ле­вой вентрикулографии.

По данным исследования, состояние после МКШ к ПМЖВ, пластики ЛЖ по Дору. Окклюзия ПМЖВ в проксимально-средней трети. Функционирующий МКШ к ПМЖВ без гемодинамически значимых стено­зов. Гипокинез верхушки ЛЖ.

На Эхо-КГ через год после операции: КДО — 135 мл, ФВ — 53%.

Особенностью данного случая являлся молодой воз­раст пациента и наличие большой мешотчатой анев­ризмы левого желудочка, пластика которой совместно с МКШ ПМЖВ привела к значительному увеличению фракции выброса (на 12 %), уменьшению конечного диастолического объема на 45 % и значительному улуч­шения состояния больного.

Список литературы

1. Enos W.F., Holmes R.H., Beyer J. Coronary disease among united states soldiers killed in action in Korea. J. Am. Med. Ass. 1953, 152 (11): 1090–3.

2. К.К. Мусаев , Ф.З. Абдулаев Р.А. Алиев , Л.С. Шихиева , О.Г. Мусаев, Госпитальные и отдаленные результаты коронарного шунтирования у молодых пациентов с острым коронарным синдромом,, Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2014 г. №1, 29-32

3. Лемкина С.М. Патогенез инфаркта миокарда у лиц молодого возраста. Врачебное дело. 2005, 1–2: 6–12.

4. Christus T., Shukkur A. coronary artery disease in patients aged 35 or less – a different beast? Heart View. 2011, 12 (1): 7–11

5. Бокерия Л.А., Федоров Г.Г. Опыт хирургического лечения постинфарктных аневризм и сопутствующих желудочковых тахиаритмий (1981–1999 годы). Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999, 6: 38–45.

6. TS, Reece TB, Ellman PI, et al. (2004). "Coronary artery bypass with ventricular restoration is superior to coronary artery bypass alone in patients with ischemic cardiomyopathy". J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 127 (2): 428–34

7. Hurle A., Bernabeu E., Ventura J. Coronary bypass surgery in young adults. A long-term survey. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2008, 7 (1): 126–9.

Об авторах

Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Россия
заочный аспирант кафедры хирургических болезней ФПК и ППС, врач сердечно-сосудистый хирург кардиохиругического отделения №2 ГБУ РО "РОКБ"

Ростовская областная клиническая больница, Ростов-на-Дону
врач-кардиолог кардиологического отделения №2 ГБУ РО "РОКБ"

Ростовская областная клиническая больница, Ростов-на-Дону
заведующий кардиохирургическим отделением №2 ГБУ РО "РОКБ"

Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Россия
врач-ординатор кафедры хирургических болезней №4

Ростовская областная клиническая больница, Ростов-на-Дону
Россия
проф., директор кардиологического центра

"

Аневризма левого желудочка симптомы и лечение

Аневризма (в пер. с греч. anéurysma - расширение) расширение определенной зоны левого желудочка сердца после перенесенного обширного инфаркта миокарда (рис. 1).

Аневризма ЛЖ возникает у 5-40% больных как осложнение после перенесенного острого инфаркта миокарда.

Смертность у таких нелеченых пациентов в течение первых 5 лет составляет около 30-40%.

Профилактическое проведение коронарографии может в разы уменьшить число инфарктов миокарда и, соответственно, количество постинфарктных аневризм!

Левый желудочек (ЛЖ) – это основная (из 4) камера сердца (рис. 2), сокращение которой создает поток крови (называемый нами 120 на 80 мм.рт.ст.) в основной ствол (аорту) и кровоснабжает все органы и ткани организма.

Так же применяется аббревиатура постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) или постинфарктная аневризма левого желудочка (ПИАЛЖ), т.к. мышечная стенка сердца перерождается в рубцовую ткань подобную рубцу (шраму) на коже после травмы или ожега (рис. 3).

При возникновении обширного инфаркта миокарда, если в течение 2 часов от начала боли не «открыть» закупоренную артерию сердца ЧКВ или ТЛТ, происходит гибель клеток сердца – инфаркт. В зависимости от артерии и уровня ее закупорки (окклюзии) зона инфаркта (с последующим образованием аневризмы) может быть большей или меньшей (рис. 4).

Любая ткань в организме человека при полном прекращении ее кровоснабжения перерождается в рубцовую ткань (соединительную).

Рубцовая ткань по своей структуре, в данном случае, не способна сокращаться и образует в сердце стенку в виде плотной ткани. Со временем под действием высокого давления в полости левого желудочка происходит растяжение и истончение рубцовой стенки, которая образует так называемый "мешок" внутри полости левого желудочка сердца. Меняется геометрия желудочка с эллипсоидной формы на более энергозатратную – шарообразную (рис. 5).

В норме, во время сокращения ЛЖ кровь полностью должна выбрасываться в аорту с незначительным ее остатком. При сокращении ЛЖ с аневризмой, часть крови выбрасывается в аорту, а часть остается в полости аневризмы (видео файл). В полости аневризмы из-за неправильных потоков крови очень часто образуются пристеночные тромбы (рис. 6), (видео файл), опасность которых заключается в отрыве и попадании в артерии сердца (повторный инфаркт), мозга (инсульт), ног (гангрена) и других органов.

Формирование аневризмы начинается в первые 48 часов. По мнению разных авторов, полное формирование аневризмы завершается от нескольких недель до 6 месяцев. Эти сроки необходимы как ориентир для возможности выполнения хирургического удаления аневризмы.

В зависимости от артерии и уровня ее окклюзии образуется зона инфаркта. Большинство аневризм являются последствием переднего трансмурального инфаркта при окклюзии передней межжелудочковой ветви ЛКА и располагаются в области верхушки, переднебоковой или переднеперегородочной стенки ЛЖ (рис. 7).

Задний инфаркт редко приводит к развитию аневризмы и образуется вследствие окклюзии правой коронарной артерии (рис. 8).

По данным разных авторов размер постинфарктной аневризмы может достигать от 5 до 50% по площади ЛЖ. Если площадь аневризмы занимает более 20%, высока вероятность развития сердечной недостаточности.

Повышенное артериальное давление создает препятствие на пути потока крови, что требует усиленного сокращения ЛЖ и ведет в свою очередь к большему повреждению зоны миокарда. Чрезмерная физическая активность пациента в острой стадии инфаркта миокарда увеличивает нагрузку на и так страдающее сердце и усугубляет зону повреждения.

В 15-57% в полости аневризмы образуются пристеночные тромбы. Частота отрыва тромба и возникновения повторного инфаркта, инсульта и т.д. не превышает 13%.

При отсутствии лечения полость левого желудочка растягивается, что со временем приводит к возникновению аритмий, недостаточности митрального клапана, легочной гипертензии и сердечной недостаточности (видео файл).

Разрыв аневризмы встречается редко и более вероятен в остром периоде инфаркта.

Жалобы, как правило, на одышку и быструю утомляемость, которые прогрессируют со временем. Может присутствовать боль за грудиной.

1.ЭКГ необходима для комплексной оценки степени повреждения миокарда и проводящей системы сердца. Около 20% аневризм не определяются по ЭКГ. 2.ЭхоКг основной метод оценки степени повреждения ЛЖ и наличие тромба в полости. 3.Вентрикулография ЛЖ в дополнении помогает оценить сократительную способность ЛЖ. 4.Сцинтиграфия миокарда показывает зону здорового миокарда ЛЖ и рубца, что может определить хирургическую тактику. 5.МРТ или КТ ЛЖ выполняется при необходимости подтверждения наличия тромба в полости ЛЖ.

Каждый случай необходимо рассматривать индивидуально!

Аневризмы, занимающие площадь ЛЖ от 15% и более, требуют хирургического лечения. Операция заключается в восстановлении геометрии ЛЖ максимально приближенной к исходной и называется геометрическая реконструкция левого желудочка (ГРЛЖ) или вентрикулопластика. Существуют различные методики, которые описаны в разделе «удаление (реконструкция) аневризмы сердца».

Аневризмы небольшого размера требуют наблюдения, подбора медикаментозной терапии и контрольного выполнения ЭхоКГ в сроки установленные кардиохирургом.

Стоит так же отметить, что в большинстве случаев у пациентов с возникшим инфарктом миокарда имеется многососудистое поражение коронарных артерий, что требует выполнения коронарографии и операции АКШ.

При несвоевременном лечении ПИАЛЖ может развиться сердечная недостаточность, аритмии и другие осложнения, каждое из которых требует отдельного подхода в лечении и описаны в соответствующих разделах.

"

Аневризмы головного мозга

Аневризма сосудов головного мозга (церебральная аневризма, внутричерепная аневризма) представляет собой выпячивание стенки артерии. Для аневризм характерно отсутствие нормального, трехслойного строения сосудистой стенки. Стенка аневризмы представлена только соединительной тканью, мышечный слой и эластическая мембрана отсутствуют. Разрыв церебральной аневризмы является самой частой причиной возникновения нетравматического субарахноидального кровоизлияния (более 50%), при котором кровь проникает в подпаутинное пространство головного мозга.

Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (НСАК) является одной из самых тяжелых и частых форм нарушения мозгового кровообращения. В Российской Федерации частота встречаемости НСАК составляет около 13:100 000 населения в год.

Чаще всего разрыв аневризмы происходит у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет.

Впервые аневризма сосудов головного мозга была описана на секции итальянцем J.B. Morgagni в 1725 году. Первая церебральная ангиография при НСАК выполнена в 1927 году португальцем E.Moniz, а в 1937 году американец W.E. Dandy провел первое микрохирургическое вмешательство по поводу разрыва церебральной аневризмы с выключением ее из кровотока при помощи серебряной клипсы.

В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского первые операции по поводу разрыва аневризм головного мозга начали производить с 1979 года под руководством профессора Лебедева В.В..

Больные с церебральными аневризмами поступают в нашу клинику преимущественно по экстренным показаниям.

За год сотрудники института осуществляют более 2000 выездных консультаций в стационары г. Москвы, из них около 40% по поводу больных с НСАК. В НИИ СП им.Н. В. Склифосовского выездной консультативной бригадой в течение года переводится более 250 пациентов с разрывами церебральных аневризм.

1. Строение аневризмы

В аневризме выделяют шейку, тело и купол. Шейка аневризмы сохраняет трехслойное строение сосудистой стенки, поэтому является наиболее прочной частью аневризмы, в то время как купол представлен только одним слоем соединительной ткани, поэтому стенка аневризмы в этой части наиболее тонкая и чаще всего подвержена разрывам (рис. 1).

Рис. 1. Строение аневризмы при церебральной ангиографии: 1 - купол, 2 - тело, 3 - шейка, отмечена пунктиром.

2. Классификация аневризм мешотчатые (рис. 2) веретенообразные фузиформные.

а) б)

Рис. 2. Макропрепараты аневризм головного мозга: а) гигантская мешотчатая аневризма передней соединительной артерии, б) мешотчатая аневризма развилки средней мозговой артерии. Аневризмы указаны стрелками.

миллиарные (диаметром до 3 мм) обычного размера (4-15 мм) большие (16-25мм) гигантские (более 25 мм). однокамерные многокамерные. на передней мозговой – передней соединительной артериях (45%) на внутренней сонной артерии (26%) на средней мозговой артерии (25%) на артериях вертебро-базилярной системы (4%) множественные аневризмы – на двух и более артериях (15%). 3. Причины возникновения церебральных аневризм

В настоящее время единой теории происхождения аневризм нет. Большинство авторов сходятся во мнении, что происхождение аневризм многофакторное. Выделяют так называемые предрасполагающие и производящие факторы.

наследственный фактор - врожденные дефекты в мышечном слое церебральных артерий (дефицит коллагена III типа), чаще наблюдаемые в местах изгибов артерий, их бифуркации или отхождения от артерии крупных ветвей. Вследствие этого церебральные аневризмы часто сочетаются с другой патологией развития: поликистозом почек, гипоплазией почечных артерий, коарктацией аорты и др. травма артерии бактериальная, микотическая, опухолевая эмболия воздействие радиации атеросклероз, гиалиноз сосудистой стенки. 4. Клиническая картина разрыва аневризм

Симптоматика разрыва аневризмы зависит от анатомической формы кровоизлияния, локализации аневризмы, наличия осложнений внутричерепного кровоизлияния.

Типичная клиническая картина разрыва аневризм развивается у 75% больных и имеет как общие признаки нетравматического субарахноидального кровоизлияния, так и ряд особенностей.

Заболевание чаще всего начинается внезапно с сильной головной боли по типу “удара”, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой, часто на фоне физической нагрузки, психоэмоционального напряжения, подъема артериального давления. Возникающая головная боль носит “жгучий”, “распирающий” характер. Может возникать кратковременное, а иногда и длительное нарушение сознания разной степени выраженности (от умеренного оглушения до атонической комы), гипертермия, психомоторное возбуждение.

Менингеальная симптоматика отмечается практически во всех случаях НСАК: у больного отмечают ригидность затылочных мышц, светобоязнь, повышение чувствительности к шуму, симптомы Кернига, Брудзинского и др..

Для аневризм внутренней сонной артерии характерна локализация головной боли в лобной или параорбитальной области, могут возникать зрительные нарушения, парез глазодвигательного нерва, контралатеральный гемипарез, нарушение чувствительности в зоне иннервации I-II ветвей тройничного нерва. Разрыв аневризмы передней мозговой – передней соединительной артерии часто сопровождается психическими изменениями (эмоциональная лабильность, психотические расстройства, снижение интеллекта, нарушения памяти, расстройства концентрации внимания и др.). Могут отмечаться электролитные нарушения, несахарный диабет, контралатеральный гемипарез, более выраженный в ноге. при разрыве аневризмы средней мозговой артерии характерно развитие контралатерального гемипареза, более выраженного в руке, или гемиплегии, контралатеральной гемигипестезии, моторной и/или сенсорной афазии (при поражении доминантного полушария), нарушений зрения по типу гомонимной гемианопсии, судорожных припадков. при аневризмах основной артерии часто возникает одно- или двусторонний парез глазодвигательного нерва, симптом Парино, вертикальный или ротаторный нистагм, офтальмоплегия. Возможны альтернирующие синдромы, гомонимная гемианопсия или корковая слепота, развитие тетрапареза. При массивном кровоизлиянии уровень сознания угнетен до комы, у больного – широкие зрачки без фотореакции, возникает нарушение дыхания. для аневризм позвоночной артерии характерно возникновение дисфагии, дизартрии, гемиатрофии языка, нарушения или утраты вибрационной чувствительности, снижения болевой и температурной чувствительности, дизестезии в ногах. При массивном кровоизлиянии – кома, нарушение дыхания.

При разрывах аневризм сосудов головного мозга может возникать как собственно субарахноидальное кровоизлияние, так и внутримозговое и/или внутрижелудочковое кровоизлияние.

При всех анатомических формах кровоизлияний может возникать окклюзия ликворопроводящих путей с развитием острой окклюзионной гидроцефалии и дислокацией мозга.

5. Инструментальная диагностика

Для выявления нетравматического субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва аневризм, определения прогноза заболевания, вероятности развития осложнений, выработки тактики лечения используют ряд методов инструментальной диагностики.

Поясничная пункция – позволяет с высокой долей вероятности выявить субарахноидальное кровоизлияние. Ликвор в первые сутки с момента кровоизлияния интенсивно и равномерно окрашен кровью, через несколько дней он становится ксантохромным. Пункция противопоказана при наличии у больного внутричерепного объемного процесса (гематома, массивный очаг ишемии), т. к. даже небольшое выведение ликвора может привести к развитию острой дислокации ствола головного мозга. Для того чтобы этого избежать больным с клиническими проявлениями внутричерепного объемного процесса перед поясничной пункцией следует выполнить эхоэнцефалоскопию или компьютерную томографию головного мозга.

Компьютерная томография головного мозга (КТ) – ведущий метод диагностики НСАК, особенно в первые сутки заболевания. С помощью КТ определяется не только наличие кровоизлияния, но и его интенсивность, распространенность, наличие и объем внутримозговой гематомы и внутрижелудочкового кровоизлияния, очагов ишемии, выраженность и характер гидроцефалии, дислокационного синдрома.

Кроме того, с помощью КТ головного мозга иногда удается установить истинную причину кровоизлияния, топографо-анатомические взаимоотношения, особенно если исследование дополняется контрастным усилением, 3D реконструкцией.

Выявляемость НСАК в первые 12 часов после кровоизлияния с помощью КТ достигает 95,2%, в течение 48 часов – 80-87%, на 3-5е сутки – 75%, на 6-21 – всего 29%. Выраженное базальное САК практически всегда является прогностически неблагоприятным, так как почти у всех больных сопровождается развитием ангиоспазма, влекущего за собой развитие ишемии. Высокая информативность КТ головного мозга и прогностическая значимость получаемых результатов, быстрота исследования делают этот метод обязательным при обследовании больных с разрывами аневризм сосудов головного мозга (рис. 3).

а) б) в)

Рис. 3. а) Компьютерная томография головного мозга. Массивное базальное субарахноидальное кровоизлияние при разрыве аневризмы передней соединительной артерии (указано стрелками), б) КТ-ангиография интракраниальных артерий (2D-реформация). Фузиформная аневризма правой внутренней сонной и передней мозговой артерий. в) КТ-ангиография интракраниальных артерий (3D-реформация). Мешотчатая аневризма развилки левой внутренней сонной артерии. Аневризмы указаны стрелками.

Магниторезонансная томография (МРТ) – этот метод диагностики обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Если КТ головного мозга обладает прекрасной выявляемостью САК, аневризм в остром периоде кровоизлиянии, то МРТ незаменимо при выявлении кровоизлияний в подостром и хроническом периодах. Верификация аневризм при магниторезонансной ангиографии (МР-АГ) достигает 80-100%, что позволяет в ряде случаях отказаться от традиционной инвазивной церебральной ангиографии (ЦАГ), когда по каким-либо причинам она противопоказана (например, при индивидуальной непереносимости препаратов йода) (рис. 4).

а) б)

Рис. 4. а) Магнитно-резонансная томография. Частично тромбированная аневризма правой внутренней сонной артерии. б) МР-ангиография интракраниальных артерий. Мешотчатая аневризма передней соединительной артерии. Аневризмы указаны стрелками.

При МРТ-исследовании кровоизлияние выглядит как гиперинтенсивное (яркое) или гипоинтенсивное (темное) на получаемых изображениях – в зависимости от срока кровоизлияния.

Также МРТ головного мозга с высокой долей достоверности позволяет верифицировать ишемию, определять ее характер.

Дигитальная субтракционная церебральная ангиография является “золотым стандартом” для наиболее точного выявления причины кровоизлияния. Обязательным является исследование двух каротидных и двух вертебральных бассейнов в прямой, боковой и косой проекциях.

При церебральной ангиографии можно не только выявить аневризму (рис. 5), но и сосудистый спазм (рис. 9б).

а) б)

Рис. 5. Церебральная ангиография. а) Церебральная ангиограмма в прямой проекции. Аневризма левой внутренней сонной артерии. б) Церебральная ангиограмма в боковой проекции. Аневризма передней соединительной артерии. Аневризмы указаны стрелками.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) – метод инструментальной диагностики, позволяющий выявлять нарушения электрической активности головного мозга. Во время регистрации электрической активности мозга при САК определяют тип ЭЭГ. Определение типа нарушения электрической активности мозга позволяет уточнить срок выполнения операции.

Так при I, II типе ЭЭГ хирургические вмешательства по поводу разрывов аневризм прогностически благоприятно. При III типе – оперативное вмешательство не желательно, хотя возможно при высоком риске повторного разрыва аневризмы. IV тип -прогностически самый неблагоприятный. Имеются выраженные нарушения электрической активности головного мозга. Оперировать при этом типе ЭЭГ можно только по жизненным показаниям (например, при острой компрессии мозга гематомой) (рис. 6).

а) б)

Рис. 6. ЭЭГ при разрыве аневризмы головного мозга: а) I тип, б) IV тип.

Электроэнцефалографическое исследование в ситуации когда имеются множественные аневризмы и неясно какая из них является причиной кровоизлияния, позволяет выявить разорвавшуюся аневризму (обычно по преобладанию изменений электрической активности в том или ином участке головного мозга).

Транскраниальная доплерография (ТДКГ) - метод, позволяющий значительно расширить диагностику ангиоспазма. При ТДКГ можно определить линейную скорость кровотока (ЛСК) по магистральным артериям мозга, выраженность спазма (степень сужения просвета артерии), локализацию спазма и динамику его развития. При увеличении линейной скорости кровотока по артериям основания мозга свыше 120 см/с сосудистый спазм считается умеренным, при скорости кровотока, превышающей 200 см/с – выраженным. Ангиоспазм оценивают как нераспространенный, если он охватывает 1-2 артерии виллизиева круга, и распространенный при спазме 3-х артерий и более (рис. 7).

а) б)

Рис. 7. а) ТКДГ, норма: средняя скорость кровотока по средней мозговой артерии – 90 см/с, б) ТКДГ, ангиоспазм: средняя скорость кровотока по средней мозговой артерии – 260 см/с.

При нарастании сосудистого спазма, наличие клинических проявлений оперативное вмешательство возможно только при нарастающей дислокации головного мозга вследствие внутричерепной гематомы или ишемии, вызывающей масс-эффект.

6. Осложнения нетравматического субарахноидального кровоизлияния

Повторный разрыв аневризмы (рис. 8).

а) б) в)

Рис. 8. а) КТ головного мозга. Первый разрыв аневризмы передней соединительной артерии. б) Церебральная ангиография, боковая проекция, аневризма передней соединительной артерии указана стрелкой. в) КТ готовного мозга. Повторный разрыв (через 3 дня) аневризмы передней соединительной артерии (кровоизлияние указано стрелкой).

а) б) в)

Рис. 9. a) КТ головного мозга. Массивное базальное субарахноидальное кровоизлияние (указано стрелками). б) Церебральная ангиограмма, косая проекция, разорвавшаяся аневризма передней соединительной артерии указана толстой стрелкой, спазм передней мозговой артерии двуми тонкими стрелками. в) КТ головного мозга. Очаги ишемии в результате распространенного декомпенсированного церебрального ангиоспазма, указаны стрелками.

Рис. 10. Массивное базальное САК с внутрижелудочковым кровоизлиянием и развитием внутренней гидроцефалии.

7. Оценка тяжести состояния больного

При всем многообразии клинической картины течения и осложнения субарахноидального кровоизлияния в практике используют лишь несколько классификаций тяжести состояния больных (табл. 1 и 2).

Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго (рекомендуется для возраста 4 лет и более).
Баллы (3-15) Открывание глаз Речевой контакт Двигательная активность 6 - - Выполнение команд 5 - Ориентированность Локализация боли (целенаправленная) 4 Спонтанное Спутанность Отдергивание конечности (нецеленаправленная) 3 На обращение Неадекватный (непонятные слова) Сгибание конечности (декортикация) 2 На боль* Неприемлемый (нечленораздельные звуки) Разгибание конечности (децеребрация) 1 Нет Нет Нет #

* при проверке открывания глаз на боль следует использовать периферическую стимуляцию (болевая гримаса при центральном болевом раздражении приводит к зажмуриванию глаз)
# при отсутствии двигательной реакции необходимо исключить повреждение спинного мозга.

Оценка тяжести состояния пациентов по шкале W.Hunt – R.Hess, 1968. при наличии серьезного общего заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, тяжелый атеросклероз, хроническое обструктивное заболевание легких) или выраженного ангиоспазма оценку тяжести состояния больного увеличивают на одну степень в оригинальной работе не учитывались возраст пациентов, локализация аневризм, время с момента кровоизлияния, степень тяжести пациентов оценивали при поступлении и перед операцией. 8. Хирургическое лечение аневризм

Выбор лечебной тактики определяется локализацией аневризмы, наличием или отсутствием факта ее разрыва, сроками с момента кровоизлияния, клиническим состоянием больного, наличием осложнений.

Хирургическое лечение показано всем больным, у которых выявлены аневризмы.

Для больных с неразорвавшимися аневризмами сроки операции, как правило, не имеют большого значения, так как вероятность разрыва аневризмы составляет 1-2 % в год. Важно чтобы операция производилась в сосудистом центре, имеющем опыт подобных операций, минимальные показатели летальности, инвалидизации, осложнений.

Больным с разорвавшимися аневризмами хирургическое лечение с целью выключения аневризмы из кровотока нужно стремиться произвести как можно раньше, так как риск повторного кровоизлияния в первые две недели от разрыва аневризмы составляет 15-25%.

В острейшем (до 3х суток) и остром периоде НСАК (до 14 суток), вследствие разрыва аневризмы, хирургическое лечение проводится больным при неосложненном течении заболевания (I-II, III степени тяжести по H-H), компенсированном состоянии больного, а также у пациентов, входящих в группу риска повторного кровотечения из аневризмы или по развитию клинически значимого ангиоспазма.

Также по жизненным показаниям оперируют больных с IV-V степенью тяжести по Н-Н, у которых имеется острая компрессия мозга гематомой, выраженная окклюзионная гидроцефалия с дислокацией ствола мозга, обширные очаги ишемии. У таких пациентов операция рассматривается как этап реанимационного пособия.

В отсроченном периоде САК (после 14 суток) хирургическое лечение больных выполняется при осложненном течением заболевания вследствие ангиоспазма с тяжелым состоянием (H-H IV, V степени тяжести по H-H) после улучшения состояния больного, а также при наличии аневризмы труднодоступной локализации.

Наличие у больного таких грозных осложнений как повторный разрыв аневризмы, развитие ангиоспазма в значительной мере влияют на выбор успешной хирургической тактики.

При повторном разрыве аневризмы, в случае компенсированного состояния больного, показана экстренная операция для выключения аневризмы из кровотока. При невозможности ее выполнения по тяжести состояния – нахождение в отделении нейрореанимации, проведение паллиативных операций: установка датчиков внутричерепного давления, дренирование желудочковой системы головного мозга, установка датчиков микродиализа и тканевого напряжения кислорода.

Тактика оперативного лечения разрыва аневризм в остром периоде кровоизлияния при развитии церебрального ангиоспазма – один из самых сложных вопросов хирургии аневризм.

Определяющим является форма развития ишемии головного мозга: при компенсированной форме ишемии головного мозга больных можно оперировать сразу после выявления аневризмы, при субкомпенсированной форме ишемии мозга у больных целесообразна выжидательная тактика в соответствии с динамикой ишемии, при декомпенсированной ишемии головного мозга оперативное вмешательство приходиться откладывать и проводить лечение больных в нейрореанимации.

открытая микрохирургическая операция эндоваскулярное вмешательство.

Открытую микрохирургическую операцию проводят под общим обезболиванием, с обязательным использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники (рис. 11).

а) б) в) г) д)

Рис. 11. Оборудование операционной для проведения микрохирургических операций: а) операционный стол и скоба жесткой фиксации головы (Мейфилда-Кисса), б) операционный микроскоп OPMI Neuro на платформе NC 4, в) аппарат для реинфузии крови "Cellsaver" и эндоскопическая стойка Karl Storz, г) электротрепан Aesculap, д) электротрепан Stryker.

Трепанацию черепа Вскрытие твердой мозговой оболочки Арахноидальную диссекцию с выделением магистральных сосудов основания мозга и аневризмы Выключение аневризмы из кровотока путем клипирования (рис. 12) Закрытие операционной раны.

Рис. 12. Интраоперационное фото. Птериональный передне-боковой субфронтальный доступ слева. Клипирована разорвавшаяся аневризма передней соединительной артерии. Купол аневризмы и клипса указаны стрелками

Радикальность выключения аневризм из кровотока при открытых операциях достигает 98% (рис. 13).

а) б)

Рис. 13. Клипирование аневризмы левой внутренней сонной артерии: а) церебральная ангиография до операции, выявлена аневризма (стрелка) супраклиноидного отдела левой внутренней сонной артерии, б) церебральная ангиография после операции, аневризма не контрастируется, стрелкой указаны клипсы на шейке аневризмы.

Для контроля радикальности клипирования аневризмы и сохранения кровотока по функционально значимым ветвям магистральных артерий основания головного мозга используют интраоперационную допплерографию (рис. 14).

а) б) в)

Рис. 14. Использование интраоперационной допплерографии при клипировании аневризмы левой средней мозговой артерии: а) интраоперационная фотография: аневризма (стрелка) развилки левой средней мозговой артерии с турбулентным кровотоком по данным интраоперационной допплерографии, б) интраоперационная фотография: аневризма развилки левой средней мозговой артерии клипирована, микродатчик (стрелка) установлен на М1 сегменте средней мозговой артерии для регистрации в нем кровотока, в) интраоперационная фотография: в клипированной аневризме (стрелка) кровоток по данным интраоперационной допплерографии не регистрируется, сохранен нормальный кровоток по М2 сегменту левой средней мозговой артерии.

Эндовазальное вмешательство проводят при невозможности клипирования аневризмы в ходе открытого вмешательства, при аневризмах труднодоступной локализации (аневризмы сосудов вертебро-базиллярного бассейна, аневризмы внутренней сонной артерии проксимальнее офтальмического сегмента), у больных старческого возраста (старше 75 лет). Эндовазальная операция заключается введении в полость аневризмы отделяемого баллон-катетера Сербиненко или электрически отделяемых платиновых микроспиралей Guglielmi. Благодаря микроспиралям происходит тромбообразование в полости аневризмы, вследствие чего она выключается из кровотока.

Радикальность выключения аневризм из кровотока при эндовазальных вмешательствах составляет более 85% (рис. 15, 16).

Рис. 15. Схема окклюзии аневризмы микроспиралями.

а) б)

Рис. 16. Эмболизация аневризмы базиллярной артерии. а) Церебральная ангиограмма, боковая проекция, стрелкой указана аневризма базиллярной артерии. б) Церебральная ангиограмма, боковая проекция, стрелкой указана аневризма после проведения эмболизации микроспиралями.

9. Послеоперационное ведение

Из операционной, вне зависимости от тяжести состояния, больной переводится в отделение нейрореанимации. В этом отделении осуществляется наблюдение за состоянием пациента, профилактика осложнений. Если в течение суток состояние пациента оценивается как удовлетворительное или средней степени тяжести, то он переводится в нейрохирургическое отделение. Если отмечается ухудшение состояния, то выполняется экстренная КТ головного мозга, ТДКГ. По результатам этих обследований определяется дальнейшая тактика ведения больного.

Оперативная активность по поводу разрывов аневризм в нашей клинике составляет 82 – 90%. Большинству пациентов выключение аневризм из кровотока проводится открытым путем (92%), эндоваскулярно – 8%. Общая послеоперационная летальность составляет 10-12%.

"