Постковидный синдром и психические расстройства

Постковидный синдром стал частью жизни людей и массовым явлением. Он был внесен в международную классификацию болезней МКБ-10, код рубрики U09.9 «Состояние после COVID-19 неуточненное». Несмотря на то, что первая волна пандемии прошла с небольшими психическими нарушениями, впоследствии число пациентов с высоким уровнем тревожности увеличилось. Переболевшие получают осложнения не только на физическом уровне, но и на психологическом. Накопленный клинический опыт за время пандемии свидетельствует, что новая коронавирусная инфекция чаще, чем другие вирусные респираторные заболевания, поражает центральную нервную систему.

Что такое постковидный синдром появление симптомов болезни и ее прогрессирование, токсическое влияние медикаментозного лечения, страх заражения и передачи заболевания, социальный стресс — изоляция, негативное влияние медиа, чувство неуверенности.

Рис. 1. Триггеры развития психопатологической симптоматики.

Психические расстройства в постковидном периоде

Уровень психических осложнений напрямую зависит от степени тяжести течения коронавируса. Данные ВОЗ указывают на факт пролонгированного поражения центральной нервной системы. С преодолением острой фазы заболевания психоневрологические нарушения не заканчиваются, а могут приобретать хроническое течение с неясным отдаленным прогнозом.

Среди наиболее частых постковидных психоневрологических осложнений выделяют:

Панические атаки

Панические атаки являются частым последствием в постковидном периоде. Это психическое расстройство, которое сопровождается приступом необоснованной тревоги и страха. Отмечается, что чаще от данного расстройства страдают люди в возрасте 25-40 лет, которые перенесли COVID-19, даже если ранее в анамнезе не было психических нарушений.

Астения

Среди наиболее частых жалоб пациентов, перенесших COVID-19, встречается — быстрая утомляемость и истощаемость. Данное состояние характеризуется сильной усталостью, которая не проходит даже после отдыха, распирающими головными болями, снижением продуктивности, способности концентрироваться, мышечной слабостью.

Астенические симптомы не связаны с тяжестью течения заболевания COVID-19. По данным исследований жалобы на астению и повышенную утомляемость могут сохраняться на протяжении более 7 месяцев после выздоровления.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Одно из часто встречающихся осложнений — посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), характерно для пациентов тяжело перенесших коронавирус. Это связано с сильной психоэмоциональной травмой из-за госпитализации и подключения к аппарату искусственной вентиляции легких. Наиболее уязвимы пациенты у кого развился делирий во время острого течения COVID-19.

Выделены наиболее частые симптомы ПТСР в постковидном периоде: страх внезапной смерти, чувство удушения, трудности с засыпанием, кошмары, повторные переживания негативного опыта (флешбэки). Симптомы ПТСР отмечались у пациентов в период от 2 недель до 10 месяцев после выздоровления.

Тревога, депрессия, бессонница

На фоне ПКС у пациентов часто развивается высокий уровень тревоги, депрессии, нарушений сна, также у пациентов в рамках депрессивного расстройства увеличивается риск суицидального поведения. Каждый второй госпитализированный пациент обнаруживает у себя один или более психопатологических симптомов после выписки в течении 7 месяцев.

Когнитивные нарушения

Когнитивные нарушения сложно диагностировать в период острого течения заболевания, поэтому они проявляются уже на постковидном периоде. Они являются частым осложнением у пациентов перенесших COVID-19. В постковидном периоде это сильно усложняет социальную жизнь и ухудшает ее качество. Степень когнитивных нарушений напрямую зависит от тяжести протекания заболевания.

Рис. 2. Влияние COVID-19 на психическое состояние.

Лечение постковидного синдрома

В настоящее время нет клинических рекомендаций по лечению постковидного синдрома, поэтому терапия носит симптоматический и общеукрепляющий характер.

Для пациентов с ПКС рекомендуется:

Медикаментозная терапия. Для устранения симптомов психических нарушений врачом-психиатром могут быть назначены седативные средства, антидепрессанты, транквилизаторы или другие группы препаратов в зависимости от течения расстройства. Психотерапия. При психоэмоциональных расстройствах могут быть использованы различные методы психотерапии, в основном когнитивно-поведенческая терапия. Физиотерапия. При реабилитации ПКС врачом могут быть назначены сеансы массажа, магнитотерапии, рефлексотерапии. Физическая активность. Полезно будет вводить умеренные физические нагрузки в рамках ЛФК, также дыхательные упражнения, плавание, ходьбу. Список использованной литературы

1. Taquet M., Geddes J.R., Husain M. et al. «A retrospective cohort study using electronic health records».

2. Гаранян Н.Г. «Депрессия и личность: обзор зарубежных исследований».

3. Pavli A., Theodoridou M., Maltezou H.C. «Post-COVID syndrome: Incidence, clinical spectrum, and challenges for primary healthcare»

4. Хасанова Д.Р., Житкова Ю.В., Васкаева Г.Р. «Постковидный синдром: обзор знаний о патогенезе, нейропсихиатрических проявлениях и перспективах лечения»

5. Мосолов С.Н., Малин Д.И., Цукарзи Э.Э., Костюкова Е.Г. «Особенности психофармакотерапии пациентов с коронавирусной инфекцией (COVID-19)»

6. Золотовская И.А., Шацкая П.Р., Давыдкин И.Л., Шавловская О.А. «Астенический синдром у пациентов, перенесших COVID-19»

Поделиться Поделиться Стоимость лечения в нашей клинике Услуга Цена Амбулаторное лечение Консультация психиатра Записаться 5 000 ₽ Консультация психотерапевта Записаться 5 000 ₽ Психодиагностика расширенная Записаться 8 500 ₽ Консультация психиатра на дому Записаться 6 000 ₽ Осмотр врача перед инъекцией Записаться 2 500 ₽ Лечение в стационаре Доставка в стационар Записаться Бесплатно Стандартная палата Записаться 8 900 ₽ 3-х местная палата повышенной комфортности Записаться 12 000 ₽ 2-х местная палата повышенной комфортности Записаться 15 000 ₽ 1 местная VIP палата Записаться 19 500 ₽ Прием врача через 2 недели после выписки Записаться Бесплатно "

Если у вас желчекаменная болезнь: нужно ли удалять желчный пузырь?

Желчекаменная болезнь (ЖКБ) характеризуется появлением камней в желчном пузыре. На сегодняшний день – это одна из самых распространённых болезней в мире. Согласно статистике, до 17% населения страдает данным недугом. Не всегда ЖКБ проявляется какими-то симптомами, часто её просто находят при диагностическом, ультразвуковом исследовании, хотя пациенты и не жалуются на какие-то проявления этой патологии. Примерно около 200 тысяч холецистэктомий выполняется ежегодно в России, т. е. 200 тысяч пациентов переносят эту операцию и в последующем живут без желчного пузыря.

Формы желчекаменной болезни

На сегодняшний день существует очень много форм желчекаменной болезни. Есть осложнённые формы, есть формы без осложнений. Бывают случаи, когда проблема выходит за пределы желчного пузыря, т. е. у пациентов возникает механическая желтуха или билиарный панкреатит. Это грозные осложнения болезни, которые несут прямую угрозу для жизни больного.

Если раньше считали, что камни в желчном пузыре не являются болезнью при отсутствии боли и клинических проявлений, то на сегодняшний день доказано, что наличие камней в желчном пузыре более 5 лет – это облигатный предрак желчного пузыря. Другими словами, если пациент носит 5 лет камни в желчном пузыре, у него очень высокий риск развития рака желчного пузыря. Данная онкология очень "злая", развивается очень быстро, и большинство таких больных обычно заканчивают летальным исходом.

Поэтому при наличии камней в желчном пузыре пациенты не должны дожидаться возникновения её различных форм, а должны обращаться вовремя в хирургический стационар, чтобы им оказали соответствующую помощь.

Нужна ли операция при камнях?

Часто на приёме у хирурга пациенты спрашивают – если есть камни, нужно ли оперировать? Ну конечно же, однозначно на этот вопрос не ответить. Нужен индивидуальный подход. Если человек молодого, среднего возраста, или более старшего, но он подвижен, ведёт активный образ жизни, то, при наличии конкрементов желчного пузыря и при отсутствии противопоказаний для выполнения операций, этот пациент должен быть прооперирован.

Второй вопрос, который возникает – а какую ему нужно делать операцию? На сегодняшний день в мире золотым стандартом считается лапароскопическая холецистэктомия. При этом лапароскопическим путём посредством 3-4 проколов удаляется желчный пузырь.

Можно ли сохранить желчный пузырь?

Многие пациенты спрашивают: "А нельзя ли сохранить желчный пузырь"? Раньше над таким вопросом практически все хирурги смеялись, да и сейчас некоторые тоже. Потому что раньше считалось, что желчный пузырь должен быть удалён не потому что он содержит камни, а потому что он их образует.

Да, в желчном пузыре образуются камни. Но на различных этапах жизни, при возникновении различных ситуаций, которые приводят к этому, последующие факторы могут отсутствовать, а человек остаётся с камнями. Поэтому наше глубокое убеждение - если человек молодого или среднего возраста, если у него нормально функционирующий желчный пузырь, не активный процесс камнеобразования, то у них есть шансы сохранить желчный пузырь.

Постхолецистэктомический синдром

У более, чем 80% больных, перенесших операцию по удалению камней из желчного пузыря, т. е. у восьми человек из десяти, камни заново не образуются. И у этих пациентов не возникают жалобы, которые раньше объединяли такую группу, как постхолецистэктомический синдром. Хотя этот термин в современной номенклатуре болезней отходит, но всё же имеет место быть.

Примерно до 38% пациентов, перенесших холецистэктомию в разные сроки с момента перенесения операции, демонстрируют жалобы на боль в животе и симптомы кишечной и желудочной диспепсии (нарушение процесса пищеварения). Объясняются они как органической, так и функциональной причиной, которые появляются после того, как выполнена холецистэктомия. Поэтому постхолецистэктомический синдром имеет место, пациенты этим страдают, а есть и такие, у которых возникают очень серьёзные осложнения.

Под постхолецистэктомическим синдромом мы понимаем множество различных заболеваний и состояний, которые возникают у больных после холецистэктомии и могут быть связаны с ней. То есть имеется причинно-следственная связь между перенесенной операции холецистэктомии и возникновением этих патологий.

Что происходит после удаления желчного пузыря?

Однозначно происходит нарушение пищеварения после удаления желчного пузыря. Это возникает вследствие изменения свойств и выделения желчи. Меняются свойства желчи, которое поступает в кишечник, она менее концентрированная и не подготовленная для того, чтобы должным образом переваривать пищу. И само выделение желчи происходит не порционно, не связано с приёмом пищи, а постоянно поступает в просвет кишки

Это всё объединяется под таким термином, как билиарная недостаточность. Дефицит эффекта желчи, и его асинхронное поступление в просвет кишки могут способствовать развитию различных патологических состояний.

Какие функции выполняет желчный пузырь в нашем организме?

Первая функция – накопительная. В желчном пузыре накапливается желчь, которая постоянно поступает в просвет кишки. И она концентрируется. Концентрируется она от 6 до 10 раз. Т. е., если объём желчного пузыря в среднем 60-90мЛ, то для образования пузырной, так называемой, концентрированной желчи, которая способствует нормальному пищеварению, необходимо 600-900 мЛ желчи. Это среднесуточная норма, которая вырабатывается в организме человека.

В последующем, при поступлении пищи желчный пузырь сокращается, и выделяется желчь, подготовленная для переваривания пищи. Кроме этого, у желчного пузыря есть секреторная, ферментативная и регуляторная функции. Можем ли мы лишить человека орган, работающий с таким большим количеством функций? Даже если есть риск развития повторного образования камней в желчном пузыре, считаю, что хороший врач должен дать человеку шанс, чтобы после избавления от камней он мог нормально существовать. Хотя считается, что по истечению полугода после удаления желчного пузыря его организм адаптируется к отсутствию этого органа. Но на самом деле полностью этого не происходит.

Операция по сохранению желчного пузыря

Считается, что по истечению полугода после удаления желчного пузыря организм адаптируется к отсутствию этого органа. Но на самом деле полностью этого не происходит. Желудочно-кишечный тракт после холецистэктомии вынужден каким-то образом адаптироваться к отсутствию желчного пузыря, но уверяю вас, качество жизни у этих пациентов достаточно сильно меняется.

Поэтому в тех случаях, когда она показана, грамотные хирурги проводят операцию по сохранению желчного пузыря. Такая операция выполняется в последние 15 лет в различных регионах, хотя она ещё и не является общепринятой. Наши специалисты её успешно выполняют в современном медицинском центре "Целитель" в Махачкале, где имеются все условия для успешного проведения различных хирургических вмешательств.

Сдержанное отношение к сохранению желчного пузыря объясняется множеством субъективных и объективных факторов. Были времена, когда, к примеру, человек получал какое-то механическое повреждение желчного пузыря, допустим ножевое ранение. И никто из хирургов не брался его зашивать. Даже при отсутствии каких-то других патологий. Его просто удаляли. Потому что боялись несостоятельности швов и желчеистечения в брюшную полость.

Но на сегодняшний день техника настолько развита, что мы видим досконально все слои. Можем очень прецизионно подходить к самому желчному пузырю, как к его вскрытию различными современными бескровными энергиями, так и его зашиванию современным шовным материалом. И риск несостоятельности швов на желчном пузыре минимизирован.

Более того, хотя удаление желчного пузыря общепринятая практика во всём мире, все наши большие корифеи желчной хирургии, которые писали свои монографии, и по которым мы учились, высказывали мнение, что настанут такие времена, когда технология медицины дойдёт до такого уровня, что мы можем сохранять желчный пузырь.

Но пока может до пика этого уровня современная медицина ещё не дошла, но мы очень близко к этому подошли. Если у кого есть какие-то вопросы, вы можете обращаться к нам в поликлинику "Целитель" в Махачкале по адресу: ул. Ляхова, 22/24. Здесь опытные доктора могут провести вам полноценное исследование, выставить показания и, при необходимости, выполнить операцию любой сложности.

Саидов Магомед-Мустафа Гаджиевич, врач-хирург, абдоминальный хирург медицинской клиники "Целитель" в Махачкале, специалист высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, медицинский стаж 28 лет.

Телефон для справок и записи на приём к специалисту: 8-928-517-15-15.

Внимание! Представленная в статье информация носит ознакомительный характер и предназначена для образовательных целей. Материалы, размещенные на сайте МЦ «Целитель», не заменяют консультации специалиста и не могут использоваться в качестве медицинских рекомендаций. Не занимайтесь самолечением! При ухудшении самочувствия и появлении первых признаков заболевания следует обратиться к врачу!

"

Чем опасен порок сердца

Порок сердца – изменение структур сердца (перегородок, клапанов, отходящих сосудов, стенок), которое нарушает движение крови в сердце или в кругах кровообращения (большому и малому). Порок сердца может быть как врожденным, так и приобретенным. Так чем же опасен порок сердца и как его определить?

Врожденный порок сердца – тот, который развился в период от второй до восьмой недели беременности. По статистике это заболевание встречается у 5-8 детей из тысячи.

Откуда появляется это заболевание и чем опасен порок сердца?

Причины врожденных пороков сердца до сих пор до конца неизвестны. Однако, считается что причиной развития порока сердца в утробе могут стать такие факторы как: влияние радиации, алкоголя, лекарственных средств, наркотиков, табака на организм матери, вирусные инфекции, которые будущая мать перенесла в первом триместре беременности.

Ряд исследований показали, что у женщин, страдающих от лишнего веса, шанс родить ребенка с пороком сердца на 36% выше, чем у женщин с нормальным весом.

Причины приобретенного порока сердца

Самыми распространенными причинами приобретенного порока сердца являются: ревматизм, сепсис, травма, атеросклероз, сифилис.

Виды врожденных пороков сердца:

1) Пороки сердца, которые вызваны наличием шунтов:

дефект межпредсердной перегородки, незаращение артериального протока, дефект межжелудочковой перегородки.

2) Пороки сердца, связанные с появлением препятствий кровотоку и, как следствие, увеличением нагрузки на сердце:

коарктация аорты, стеноз легочного или аортального клапана. Чем опасен порок сердца?

Врожденный порок сердца может не сразу проявиться внешне. Некоторое время после рождения ребенок может выглядеть здоровым, и проявления заболевания могут происходить до третьего года жизни. Проявления порока сердца: отставания ребенка в физическом развитии, одышка при физических нагрузках, бледность или даже синий оттенок кожи.

Для пороков сердца с проявлением синего оттенка кожи характерны приступы, возникающие внезапно. Появляется беспокойство, цианоз, нарастает одышка, возможна потеря сознания. Такое состояние, как правило, встречается у детей до двух лет.

Для пороков с проявлением бледности характерны: отставание в развитии для нижней половины туловища, головные боли, головокружение, боль в сердце, ногах и животе.

Если вы ощущаете данные симптомы, необходимо записаться на консультацию к врачу-кардиологу, который проведет ряд необходимых исследований, поставит Вам точный диагноз и поможет вам справиться с эти недугом.

"

ПОСТКОВИДНЫЙ СИНДРОМ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), является глобальной проблемой, и не только по причине широкого распространения, но и в связи с высокой частотой развития постковидного синдрома. В обзоре литературы представлены результаты многочисленных наблюдений за пациентами, перенесшими COVID-19. Описаны наиболее частые симптомы постковидного синдрома, разбираются причины и факторы риска его развития. Отсутствие единства взглядов на термин «постковидный синдром» затрудняет оценку частоты развития тех или иных симптомов. Рассматриваются варианты постковидного синдрома, предлагается разграничить развившийся после острого COVID-19 постковидный синдром длительностью до 12 нед. и продолжительный вариант постковидных клинических симптомов длительностью более 12 нед., которые следует отличать от затяжного COVID-19, его осложнений, последствий интенсивной терапии. Разбираются вопросы прогноза, диагностики , лечения постковидного синдрома.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу. Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Асфандиярова Н.С. ПОСТКОВИДНЫЙ СИНДРОМ: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ОДЫШКИ И ПУТИ ИХ КОРРЕКЦИИ ПОСТКОВИДНЫЙ СИНДРОМ: МУЛЬТИСИСТЕМНЫЕ «ДЕФИЦИТЫ»

АНКЕТИРОВАНИЕ СОТРУДНИКОВ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА: ОЦЕНКА ПРОЯВЛЕНИЙ COVID-19 В ПЕРИОДАХ РАЗГАРА И РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ

ПОСТКОВИДНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ: ОБЗОР МЕЖДУНАРОДНЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ФИКСИРОВАННОЙ КОМБИНАЦИИ БИСОПРОЛОЛА И АМЛОДИПИНА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТКОВИДНЫМ СИНДРОМОМ

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы. i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу. POST-COVID-19 SYNDROME

The disease caused by new coronavirus infection (COVID-19) is a global problem not only because of its wide spread occurrance, but also due to the high incidence of post-COVID syndrome. The literature review presents the results of numerous observations of patients, who undergone COVID-19. The most common symptoms are: general weakness, impaired cognitive functions, memory loss, depression, anosmia, dysgeusia, shortness of breath, cough, chest pain, abdominal pain, anorexia, nausea, vomiting, diarrhea, less often - alopecia, skin rashes, etc. The most frequent symptoms of the post-COVID syndrome are described, the reasons and risk factors for its development are analyzed. The lack of views sameness on the term “post- COVID syndrome” makes it di cult to evaluate the frequency of certain symptoms development. Variants of the post-COVID syndrome are considered. It is proposed to distinguish between the post-COVID syndrome, developed after acute COVID-19 that lasts up to 12 weeks, and a prolonged variant of post-COVID clinical symptoms that last longer than 12 weeks, which should be distinguished from lingering COVID-19, its complications, and the consequences of intensive care. The questions of prognosis, diagnostics, and treatment of post-COVID syndrome are discussed.

Текст научной работы на тему «ПОСТКОВИДНЫЙ СИНДРОМ»

© АСФАНДИЯРОВА Н.С., 2021

Асфандиярова Н. С.

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, 390026, Рязань, Россия

Заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), является глобальной проблемой, и не только по причине широкого распространения, но и в связи с высокой частотой развития постковидного синдрома. В обзоре литературы представлены результаты многочисленных наблюдений за пациентами, перенесшими COVID-19. Описаны наиболее частые симптомы постковидного синдрома, разбираются причины и факторы риска его развития. Отсутствие единства взглядов на термин «постковидный синдром» затрудняет оценку частоты развития тех или иных симптомов. Рассматриваются варианты постковидного синдрома, предлагается разграничить развившийся после острого COVID-19 постковидный синдром длительностью до 12 нед. и продолжительный вариант постковид-ных клинических симптомов длительностью более 12 нед., которые следует отличать от затяжного COVID-19, его осложнений, последствий интенсивной терапии. Разбираются вопросы прогноза, диагностики, лечения постковид-ного синдрома.

Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция, постковидный синдром, клиника, диагностика, лечение. Для цитирования: Асфандиярова Н.С. Постковидный синдром. Клиническая медицина. 2021,99(7-8):429-435. DOI: http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2021-99-7-8-429-435

Для корреспонденции: Асфандиярова Наиля Сайфуллаевна — д-р мед. наук, доцент кафедры поликлинической терапии, профилактической медицины и врачебной общей практики, e-mail: n.asfandiyarova2010@yandex.ru

Asfandiyarova N.S. POST-COVID-19 SYNDROME

Ryazan State Medical University, 390026, Ryazan, Russia

The disease caused by new coronavirus infection (COVID-19) is a global problem not only because of its wide spread occurrance, but also due to the high incidence ofpost-COVID syndrome. The literature review presents the results of numerous observations of patients, who undergone COVID-19. The most common symptoms are: general weakness, impaired cognitive functions, memory loss, depression, anosmia, dysgeusia, shortness of breath, cough, chest pain, abdominal pain, anorexia, nausea, vomiting, diarrhea, less often — alopecia, skin rashes, etc. The most frequent symptoms of the post-COVID syndrome are described, the reasons and risk factors for its development are analyzed. The lack of views sameness on the term post-COVID syndrome" makes it difficult to evaluate the frequency of certain symptoms development. Variants of the post-COVID syndrome are considered. It is proposed to distinguish between the post-COVID syndrome, developed after acute COVID-19 that lasts up to 12 weeks, and a prolonged variant of post-COVID clinical symptoms that last longer than 12 weeks, which should be distinguished from lingering COVID-19, its complications, and the consequences of intensive care. The questions of prognosis, diagnostics, and treatment of post-COVID syndrome are discussed. Keywords: new coronavirus infection, post-COVID syndrome, clinic, diagnostics, treatment.

For citation: Asfandiyarova N.S. Post-COVID-19 syndrome. Klinicheskaya meditsina. 2021,99(7-8):429-435. DOI: http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2021-99-7-8-429-435

For correspondence: Nailya S. Asfandiyarova — MD, PhD, DSc, Associate Professor of the Department of Polyclinic Therapy, Preventive Medicine and General Medical Practice, e-mail: n.asfandiyarova2010@yandex.ru Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship.

Конец 2019 г. был отмечен событием, коренным образом изменившим жизнь всего человечества. Появление нового штамма коронавируса, который впоследствии был обозначен как SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus-2 — новый коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома-2), привело к пандемии заболевания, получившего название COVID-19 (Coronavirus diseases-19).

Отсутствие информации на начальных этапах пандемии об эпидемиологии, клиническом течении, лечении и защите населения от новой коронавирусной инфекции постепенно, по мере накопления знаний, сменяется на надежду на победу над SARS-CoV-2. Несмотря на определенные достижения в изучении коронавирусной

инфекции, остается много нерешенных вопросов, с которыми сталкиваются исследователи по мере знакомства с вирусом.

На 06.09.2021 г. зарегистрировано около 221 млн заболевших, и по мере увеличения числа пациентов, выздоровевших после COVID-19, внимание исследователей все больше привлекает проблема, с которой сталкиваются реконвалесценты: после острого периода заболевания у части из них остаются симптомы, которые создают проблемы для нормальной жизнедеятельности [1]. Большое число пациентов, предъявляющих жалобы, а также серьезность некоторых симптомов после перенесенной коронавирусной инфекции привели к тому, что эти проявления были обозначены как «состояние после

COVID-19», получив свое место в Международной классификации болезней X пересмотра (U09).

Симптоматика проявлений была весьма разнообразной, а их длительность варьировала от 3 нед. до 6 мес. и более от начала заболевания. Изначально это состояние расценивалось как постковидный синдром, появились публикации, где изучалась частота появления тех или иных симптомов после острого периода инфекции через 2 мес. и более.

Частота встречаемости различных симптомов, которые исследовались в течение 2 мес. у пациентов после выписки из стационаров и отрицательных тестов на SARS-CoV-2, были следующими: общая слабость у ранее здоровых лиц от 18 до 50 лет — 39-73%, одышка — у 39-74%, снижение качества жизни — у 44-69%, нарушение функции внешнего дыхания — у 39-83%, миокардит — у 3-26%, персистирующие неврологические симптомы — у 55%, психоэмоциональные нарушения — у 5,5%, нарушение вкуса и/или обоняния — у 13-36% [2-7].

В исследовании, проведенном в Италии [8], сообщалось, что по меньшей мере у 87% пациентов, выписанных из больницы (средний возраст 56,5 года, 63% из них мужчины), сохранялись те или иные симптомы (у 32% — 1 или 2 симптома, у 55% — более 3). Наиболее часто наблюдались общая слабость (53%), одышка (43%), артралгия (27%), боли в грудной клетке (22%). Авторы отмечали, что ко-морбидная патология встречалась нечасто: артериальная гипертензия (35%), иммунные нарушения (11%), хроническая обструктивная болезнь легких (9%), диабет (7%), остальные заболевания встречались менее чем у 5%.

C. Carvalho-Schneider и соавт. [9] также сообщают о последствиях COVID-19 через 2 мес. наблюдения, однако речь идет уже о легком течении заболевания: средний возраст пациентов 49 ± 15 лет, у половины выявлена коморбидная патология (54%). У большинства начало заболевания по типу ОРВИ (87%), аносмия/агевзия у 59%, лихорадка у 51% пациентов. Через 1 мес. у 68%, а через 2 мес. у 66% по меньшей мере один или более симптомов: потеря веса на 5% и более, одышка, астения, боль в груди, сердцебиение, аносмия, агевзия, головная боль, кожная сыпь, артралгия, миалгия, проблемы с желудочно-кишечным трактом, температура. Через 2 мес. аносмия/агевзия у 23%, одышка у 30%, чаще у лиц в возрасте 40-60 лет. Следует отметить, что если обследование пациентов проводилось вскоре после выздоровления (на 12-41-й день, в среднем через 16 дней), то чаще (у 94%) выявлялись остаточные явления [10, 11].

Исследование пациентов через 3-6 мес. после выписки из стационара показало, что частота и клинические проявления мало отличались от показателей пациентов, обследованных в течение до 3 мес. от начала заболевания. E. Garrigues и соавт. [12] исследовали больных коро-навирусной инфекцией (средний возраст 63,2 года, 62,5% из них мужчины) через 3-4 мес. после выписки из стационара. Коморбидная патология выявлена примерно у половины больных: артериальная гипертензия у 46,7%, избыточная масса тела или ожирение у 47,5%, сахарный

Clinical Medicine, Russian journal. 2021,99(7-8) DOI: http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2021-99-7-8-429-435

Reviews and lectures

диабет у 21,7%. К наиболее часто встречающимся симптомам относились утомляемость (55%), одышка (42%), снижение памяти (34%), бессонница (31%). C. Huang и соавт. [13] сообщают о наличии симптомов через 6 мес. после выписки из стационара более чем у половины больных (усталость/мышечная слабость у 63%, проблемы при засыпании у 26%, алопеция у 22 %, аносмия у 11%, дисгевзия у 9%), титр нейтрализующих антител упал у большинства, при этом у больных с постковидным синдромом данное явление встречалось чаще (96,2% против 58,5%).

Проведение масштабных исследований в Великобритании (около 50 тыс пациентов с COVID-19) позволило установить, что через 140 дней после выписки из стационара сахарный диабет развился у 4,9%, неблагоприятные сердечно-сосудистые явления у 4,8%, хронические заболевания почек у 1,5% и хроническое заболевание печени у 0,3% пациентов, 12,3% пациентов умерли после выписки [14]. Через 12 нед. симптомы наблюдались у 2,3% пациентов с легким течением заболевания и включали общую слабость, головную боль, одышку, аносмию [15].

G. Vanichkachorn и соавт. [16], наблюдая за 100 пациентами с легким течением COVID-19 (75% пациентов не были госпитализированы) в течение 1-6 мес. (в среднем 3 мес.) после заболевания, отмечают, что только 1 из 3 мог вернуться к прежней жизнедеятельности без ограничений. Возраст больных 45 лет, преобладали женщины (68%), коморбидная патология до болезни отсутствовала, однако индекс массы тела был 30,2 кг/м2, что свидетельствовало об ожирении. Наиболее частыми жалобами также были слабость (80%), одышка (45%), кашель (15%), проблемы со стороны нервной системы (59%), у трети больных выявлены депрессия или тревожность, когнитивные нарушения, нарушение сна, у 9% аносмия/дисгевзия, алопеция у 6%. Следует отметить, что у большинства больных не были отмечены какие-либо серьезные изменения показателей при проведении лабораторных и инструментальных методов исследования. Полученные результаты сложно оценивать, так как в одну группу были включены больные и с продолжающимся заболеванием, и с остаточными явлениями, и с постковидным синдромом. Тем не менее эти результаты свидетельствуют о наличии проблем у пациентов после острой коронавирусной инфекции.

A. Pavli и соавт. [17] в обзоре литературы, посвященном постковидному синдрому, дают детальное описание симптомов после перенесенного COVID-19. Однако путаница в терминологии не позволяет разобраться, где речь идет об остаточных явлениях, а где о постковидном синдроме, так как авторы, используя классификацию Greenhalgh и соавт. [18], называют симптомы, возникшие через 3 нед. от начала заболевания, постковидным синдромом, а симптомы, продолжающиеся более 12 нед., трактуют как хронический COVID-19. A. Pavli и соавт. [17] отмечают, что при легком течении симптомы встречаются у 10-35%, а при тяжелом течении (после выписки из стационара) у 85%, то есть авторы отмечают зависимость частоты развития постковидного синдрома

(остаточных явлений? осложнений? последствий интенсивной терапии?) от тяжести заболевания. Как и другие исследователи, они [17] подчеркивают, что наиболее частыми симптомами могут быть слабость, одышка, нарушение обоняния и вкуса. Общая слабость может встречаться у 17,5-75% пациентов, чаще у мужчин, при наличии коморбидной патологии (артериальная гипертензия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания бронхолегочной системы, ожирение) эти симптомы могут продолжаться до 7 мес. и более. Причинами данного явления могут быть дисфункция иммунной системы, неврологические проблемы и гормональный дисбаланс. Одышка и боль в груди обусловливают снижение толерантности к физическим нагрузкам и вызваны поражением легких в острый период. Встречаются у 40-60% и 22% соответственно. Изменения со стороны психики встречаются примерно у четверти больных и могут длиться до 2 мес., заключаются они в депрессии, тревожности, раздражительности. У больных также могут наблюдаться нарушение сна, снижение когнитивных способностей. Возможно, эти изменения являются следствием прямого воздействия вируса на центральную нервную систему. Постковидный синдром может проявляться и патологией органов желудочно-кишечного тракта.

Постковидный синдром чаще встречается у пожилых, с коморбидной патологией, тяжелым течением, но может встречаться и у более молодых пациентов, без сопутствующих заболеваний и легком течении COVID-19.

За достаточно короткий срок стало понятно, что группа пациентов, определяемых как пациенты с пост-ковидным синдромом, весьма неоднородна, при этом отсутствие единства взглядов на терминологию для его обозначения затрудняет оценку ситуации.

Введение временных рамок [19] для диагноза «постковидный синдром» позволило выделить:

• острый период заболевания, вызванного коронави-русной инфекцией, когда симптомы продолжаются до 4 нед. от начала болезни,

• продолжающийся симптоматический COVID-19 — симптомы, беспокоят пациентов от 4 до 12 нед.

Постковидный синдром определяется как симптомо-комплекс, развившийся во время или после заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией и продолжающийся более 12 нед., не являющийся следствием альтернативного диагноза.

Предложенная классификация, безусловно, является шагом вперед, однако она имеет определенные недостатки: в ней отсутствует место для пациентов, перенесших COVID-19, но у которых наблюдаются остаточные явления до 3 мес. Возможно, при отсутствии коронавируса эту группу можно рассматривать как пациентов с последствиями после перенесенного заболевания, с так называемыми остаточными явлениями. Такое состояние после острого заболевания в течение 12 нед. является частым явлением после любой вирусной и бактериальной инфекции. В частности, после коронавирусной инфекции 2002-2003 гг. и 2012 г. также наблюдалось развитие подобных последствий у пациентов. Это было отмечено

и другими исследователями, что позволило ввести новый термин «post-acute COVID-19», то есть симптомы, которые не относятся к продолжающемуся заболеванию, но являются следствием острого периода патологического процесса, индуцированного коронавирусом. Следует отметить, что симптоматика напоминает симптомы, характерные для синдрома хронической усталости/миал-гического энцефаломиелита.

Для термина «постковидный синдром» часто используется альтернативный термин «лонгковид», подчеркивающий длительность проявления заболевания, однако некоторые исследователи видят различие в терминологии и полагают, что «лонгковид» является вариантом хронического течения вирусной инфекции. К сожалению, в настоящее время нет весомых критериев для постановки диагноза хронический COVID-19.

Отсутствие единства взглядов по терминологии приводит к неразберихе в оценке проявлений постковидного синдрома. Безусловно, все состояния, наблюдаемые у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, относятся к разряду постковидного синдрома и с учетом всех предложений по дифференциации постковидного синдрома, его взаимоотношений с COVID-19 можно предложить следующую классификацию.

1.1. Острый COVID-19 — симптомы длительностью до 4 нед.

1.2. Осложнения острого COVID-19, включая последствия интенсивной терапии COVID-19 (сроки не ограничены).

2. Постковидный синдром после острого COVID-19 (post-acute COVID-19) — симптомы длительностью до 12 нед. (остаточные явления после перенесенного острого COVID-19) вне зависимости от тяжести течения, включая и скрытое течение заболевания.

3. Затяжной COVID-19 — симптомы длительностью до 12 нед.

4. Хронический COVID-19 — симптомы длительностью более 12 нед. (хронический постковидный синдром?).

Различия между осложнениями острого COVID-19 и остаточными явлениями после перенесенного заболевания заключаются в следующем: осложнения чаще развиваются при тяжелом течении заболевания, у пожилых, при наличии полиморбидности и протекают, соответственно, значительно тяжелее, с наличием изменений в показателях лабораторной и инструментальной диагностики. Прогноз зависит от тяжести развившихся осложнений. Остаточные же явления не зависят от тяжести течения и могут развиваться даже при бессимптомном течении коронавирусной инфекции. Несмотря на субъективную тяжесть проявлений, изменения в показателях, не всегда можно определить прогноз постковидного синдрома. Не исключено, что при адекватной реабилитации восстановление нормального состояния организма у большинства пациентов возможно через 1-6 мес. после заболевания. Течение постковидного синдрома после острой инфекции может иметь волнообразное течение с постепенным укорочением периодов плохого само-

чувствия, с последующим полным выздоровлением при адекватном проведении реабилитации.

Хронический COVID-19 остается для нас пока неразрешимой загадкой. Возможно, это хронический постко-видный синдром.

Причины развития постковидного состояния многофакторны: эндотелиальная дисфункция, способствующая поражению органов и систем, развитие мульти-системного воспалительного синдрома, длительная гипоксия, не исключается продолжающаяся перси-стенция коронавируса в организме (несмотря на отрицательные результаты по его выявлению), обусловливающая прогредиентность течения, предполагается нарушение функции иммунной системы, индуцирующей развитие аутоиммунных реакций. Также следует учесть и последствия интенсивной терапии в острый период [2, 20].

Факторами риска развития постковидного синдрома являются низкий уровень защитных антител (SARS-CoV-2 IgG), аносмия, диарея в острый период заболевания [22], пожилой возраст, повышение индекса массы тела, женский пол [15].

Состояние после перенесенной коронавирусной инфекции может характеризоваться следующими симптомами [21].

• Общие проявления: общая слабость, утомляемость, резкое снижение толерантности к физической нагрузке, температура.

• Органы дыхания: одышка, кашель.

• Органы кровообращения: тяжесть и боль в грудной клетке, сердцебиение, неконтролируемость артериального давления.

• Нервная система: головная боль, головокружение, ослабление концентрации внимания, ухудшение памяти, нарушение сна, аносмия, дисгевзия, периферическая нейропатия, когнитивные нарушения, изменения со стороны психики (тревожное состояние, раздражительность, социальная дезадаптация, депрессия, делирий).

• Желудочно-кишечный тракт: анорексия, тошнота, диарея, абдоминальная боль.

• Опорно-двигательный аппарат: артралгия, миалгия.

• Кожа: кожные высыпания, алопеция.

Лишь незначительное число исследователей сообщают о проблемах системы иммунитета (иммунодефиците).

Наиболее часто встречаемые жалобы: общая слабость, одышка, расстройство обоняния и вкуса, беспокойство. Чуть реже встречаются проблемы со сном, памятью, сердцебиение.

Не вызывает сомнения тот факт, что постковидный синдром является следствием поражения органов и систем при COVID-19. Первоначальное впечатление о преимущественном поражении бронхолегочной системы новым коронавирусом сменилось более четким представлением о множественном характере его воздействия на различные органы и системы: помимо органов дыхания, SARS-CoV-2 поражает сердечно-сосудистую и нервную системы, органы желудочно-кишечного тракта и моче-

Clinical Medicine, Russian journal. 2021,99(7-8) DOI: http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2021-99-7-8-429-435

Reviews and lectures

выделения, органы внутренней и внешней секреции, кроветворения и др. [23-25].

Чаще всего отмечается поражение верхних и нижних дыхательных путей (пневмония, ОРВИ), это связано с проникновением коронавируса в клетки мишени, что объясняется взаимодействием т.н. спайк-белка вируса с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа (АПФ2), располагающихся на поверхности эпителия верхних дыхательных путей. Причиной поражения легких в этот период могут быть остаточные явления поражения легочной ткани в острый период (действие вируса, микро- и макротромбоз легочных сосудов, участие иммунных реакций, присоединение инфекции и проч.) с последующим развитием фиброза.

Патология сердечно-сосудистой системы при коро-навирусной инфекции может проявляться сердечной недостаточностью, аритмией, острым коронарным синдромом, инфарктом миокарда, иным поражением сердца (кардиомиопатия, миокардит), венозными тромбоэмбо-лиями. Причина поражения системы кровообращения остается неясной. Обсуждаются прямое кардиотоксиче-ское действие коронавируса, разрыв бляшки и коронарный тромбоз, воздействие провоспалительных цитоки-нов, коагулопатия, не исключается и кардиотоксическое воздействие препаратов, используемых при лечении заболевания [26-33].

Неврологические проявления COVID-19 включают краниальные мононевропатии (аносмия, дисгевзия и проч.), однако могут наблюдаться и более серьезные осложнения: менингоэнцефалит, энцефалопатия критических состояний, синдром Гийена-Барре и др. [34, 35]. Причинами поражения нервной системы, предположительно, могут быть нейротоксическое действие SARS-CoV-2 на центральную и периферическую нервные системы, воздействие провоспалительных цитокинов, аутоиммунных факторов, гипоксемиии. Могут встречаться и нарушения психики, чаще у лиц пожилого и старческого возраста с коморбидной патологией [36].

Поражение желудочно-кишечного тракта связано с наличием рецепторов АПФ2 на клетках эпителия для SARS-CoV-2, позволяющих вирусу проникать в организм и вызывать поражение слизистой оболочки, что проявляется тошнотой, рвотой, диареей. Поражение печени встречается редко, заболевание чаще протекает в легкой форме, однако описаны случаи и тяжелого поражения печени. Причина развития патологии печени остается неясной. Возможно, сам вирус обусловливает некроз гепатоцитов, не исключается влияние провоспалительных цитокинов, гипоксии, а также гепатотоксического воздействия лекарственных средств, используемых при лечении COVID-19 [37]. Описаны случаи поражения поджелудочной железы [38].

Острое повреждение почек наблюдается у небольшого числа (5%) больных COVID-19 [19] и их количество увеличивается в 4-6 раз среди пациентов с крайне тяжелым течением заболевания. Механизм поражения почек, возможно, связан с прямым действием вируса на нефроны.

Нарушения эндокринной системы характеризуются развитием сахарного диабета, поражением щитовидной

железы и могут быть обусловлены воздействием корона-вируса, иммунными расстройствами, последствиями интенсивного лечения, системным воспалением. Не исключается развитие остеопороза как следствие длительной иммобилизации, дефицита витамина D, использования в лечении глюкокортикостероидных гормонов.

К осложнениям COVID-19 относятся:

• острый респираторный дистресс-синдром, некро-тизирующая пневмония, обусловленная суперинфекцией золотистым стафилококком,

• тромботические события (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия), чаще встречаются при тяжелом течении C0VID-10. Тромботические события могут быть обусловлены цитокиновым штормом, гипоксией, эндотелиальной дисфункцией,

• гипергликемия как следствие приема больших доз глюкокортикостероидов,

В развитии осложнений большое значение имеют пол (чаще у мужчин), возраст (чаще у лиц пожилого и старческого возраста ввиду инволютивных изменений органов и систем, а также наличия полиморбидности).

Диагностика постковидного синдрома зависит от его клинических проявлений и мало отличается от общепринятых методов обследования.

На начальном этапе определяют антитела к корона-вирусу, обязательна лабораторная диагностика (общий анализ крови, при необходимости общий анализ мочи, биохимический анализ крови, включая СРБ, прокальци-тонин, при необходимости тропонины, креатинфосфоки-наза и натрийуретические пептиды, при коагулопатии — D-димер, фибриноген, растворимые фибрин-мономерные комплексы).

Инструментальные методы исследования зависят от специфики клинических проявлений: если у пациентов превалируют жалобы на бронхолегочную систему, необходимо проведение компьютерной томографии легких, спирометрии, бодиплетизмографии, исследование газового состава артериальной крови. Если пациенты жалуются на проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы, обязательно проведение ЭКГ, ЭхоКГ. При проблемах желудочно-кишечного тракта — фиброгастроскопия, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости и проч.

Если терапевт не может решить проблемы пациента, обязательна консультация узких специалистов: пульмонолога, кардиолога, невропатолога, эндокринолога, психотерапевта и др.

Прогноз при постковидном синдроме остается неясным. В большинстве случаев в течение 6 мес. наблюдается выздоровление, однако при тяжелых формах прогноз неизвестен.

Лечение пациентов с постковидным синдромом не разработано. В любом случае оно должно быть индивидуальным. Учитывая опыт ряда специалистов лечения этой группы пациентов, можно выделить следующие

общие рекомендации: питание должно быть полноценным, рациональным с учетом коморбидной патологии. Обязательно включать в рацион витамины А, D, Е, С, а также микроэлементы. Нормализация сна, смена труда и отдыха, прогулки на свежем воздухе, положительные эмоции — обязательные атрибуты реабилитации.

Для восстановления функции бронхолегочной системы необходимо проведение дыхательных упражнений. При мышечной слабости рекомендованы физические упражнения, не следует резко увеличивать физическую нагрузку после перенесенной инфекции, важна ступенчатость в реабилитационных мероприятиях. Показано использование физиотерапевтических процедур (электростимуляция и проч.).

Использование лекарственных средств только по назначению и под контролем терапевтов, врачей общей практики, узких специалистов согласно общепринятым клиническим рекомендациям.

Таким образом, коронавирусная инфекция и ее последствия остаются загадкой. Является ли постковидный синдром простым следствием острой коронавирусной инфекции или представляет собой хроническую коронави-русную инфекцию, остается до конца неясным и требует дальнейших исследований. Пациенты с постковидным состоянием (будь то остаточные явления, как при любой вирусной инфекции, или постковидный синдром) требуют особого внимания. С учетом роста заболеваемости и увеличения числа пациентов, перенесших COVID-19, разработка методов реабилитации является актуальной задачей. Решение проблемы коронавирусной инфекции и постковидного синдрома возможно в долгосрочной перспективе. Не исключено, что эта инфекция останется с человечеством надолго, если не навсегда. Ситуация хорошо характеризуется словами Уинстона Черчилля, сказанными им по другому поводу и частично использованными в заголовке статьи Sharon Kirkey (2021): «Это не конец. Это даже не начало конца. Но это, возможно, конец начала».

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки

ЛИТЕ РАТУРА/R EFERENCES

1. Klitzman R.L. Needs to Prepare for «Post-COVID-19 Syndrome». Am. J. Bioeth. 2020,20(11):4-6. Available from: https://doi.org/10.1 080/15265161.2020.1820755

2. Amenta E.M., Spallone A., Rodriguez-Barradas M.C., El Sah-ly H.M., Atmar R.L., Kulkarni P.A. Post-acute COVID-19: an overview and approach to classification. Open Forum Infect. Dis. [Internet] 2020. [cited 2020 Dec 13], Available from: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7665635/

3. Arnold D.T., Hamilton F.W., Milne A., Morley A.J., Viner J., Attwood M. et al. Patient outcomes after hospitalisation with COVID-19 and implications for follow-up: results from a prospective UK cohort. Thorax. 2020, Dec. 3 [Epub ahead of print]. Available from: https://thorax.bmj.com/content/early/2020/12/02/ thoraxjnl-2020-216086

4. Chopra V., Flanders S.A., O'Malley M., Malani A.N., Prescott H.C. Sixty-day outcomes among patients hospitalized with COVID-19. Ann. Intern. Med. 2020, Nov. 11 [Epub ahead of print]. Available from: https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-5661

5. Halpin S.J., McIvor C., Whyatt G., Adams A., Harvey O., McLean L. et al. Post discharge symptoms and rehabilitation needs in survivors

of COVID-19 infection: a cross-sectional evaluation. J. Med. Virol. 2020, First published: 30 July 2020. Available from: https://doi. org/10.1002/jmv.26368

6. Moreno-Pérez O., Merino E., Leon-Ramirez J.-M., Andres M., Ramos J.M., Arenas-Jiménez J. et al. Post-acute COVID-19 Syndrome incidence and risk factors: a Mediterranean cohort study. J. Infect. 2021,82(3):378-383. DOI: 10.1016/j.jinf.2021.01.004

7. Willi S., Lüthold R Hunt A Hanggi N.V., Sejdiu D., ScaffC., Bender N. et al. COVID-19 sequelae in adults aged less than 50 years: a systematic review. Travel Med. Infect. Dis. 2021,40:101995. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC7898978/

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

8. Carfl A., Bernabei R., Landi F. Gemelli against COVID-19 post-acute care study group. Persistent symptoms in patients after acute COVID-19. JAMA. 2020,324:603-605 Available from: https://ja.ma-network.com/journals/jama/fullarticle/2768351

9. Carvalho-Schneider C., Laurent E., Lemaignen A., Beaufils E., Bourbao-Tournois C., Laribi S. et al. Follow-up of adults with non-critical COVID-19 two months after symptoms' onset. Follow-up of adults with non-critical COVID-19 two months after symptoms' onset. Clin.Microbiol. Infect. 2021,27(2):258-263. DOI: 10.1016/j. cmi.2020.09.052

10. Tenforde M.W., Kim S.S., Lindsell C.J., Rose E.B., Shapiro N.I., Files C. et al. Symptom duration and risk factors for delayed return to usual health among outpatients with COVID-19 in a multistate health care systems network: United States, March-June 2020. Morb. Mortal Wkly. Rep. 2020,69(30):993-998. Available from: https:// www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6930e1.htm

11. Nalbandian A., Sehgal K., Gupta A., Madhavan M.V., McGroder C., Stevens J.S. et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nat. Med. 2021,27:601-615. Available from: https://doi.org/10.1038/s41591-021-01283-z

12. Garrigues E., Janvier P., Kherabi Y., Le Bot A., Hamon A., Gouze H. et al. Post-discharge persistent symptoms and health-related quality of life after hospitalization for COVID-19. J. Infect. 2020,81(6):E4-E6.

13. Huang C., Huang L., Wang Y., Li X., Ren L., Gu X. et al. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study (Huang, January 2021). Lancet. 2021,397:220-232.

14. Ayoubkhani D., Khunti K., Nafilyan V., Maddox T., Humber-stone B., Sir Diamond I., Banerjee A. Epidemiology of post-COVID syndrome following hospitalisation with coronavirus: a retrospective cohort study. MedRxiv: the Preprint Server for Health Sciences. 2021.01.15.21249885. DOI: 10.1101/2021.01.15.21249885. Now accepted for publication in BMJ.

15. Sudre C.H., Murray B., Varsavsky T., Graham M.S., BowyeK R.C., Pujol J.C. et al. Attributes and predictors of long COVID. Nat. Med. 2021,27:626-631. Available from: https://doi.org/10.1038/s41591-021-01292-y

16. Vanichkachorn G., Newcomb R., Cowl C.T., Murad MH., Bree-her L., Miller S. et al. Post COVID-19 Syndrome (Long Haul Syndrome): Description of a Multidisciplinary Clinic at the Mayo Clinic and Characteristics of the Initial Patient Cohort. Mayo Clinic Proceedings. 2021. DOI: 10.1016/j.mayocp.2021.04.024.

17. Pavli A., Theodoridou M., Maltezou H.C. Post-COVID syndrome: Incidence, clinical spectrum., and challenges for primary healthcare professionals. Arch. Med. Res. 2021. Available from: https://doi. org/10.1016/j.arcmed.2021.03.010

18. Greenhalgh T., Knight M., A'Court C., Buxton M., Husain L. Management of post-acute covid-19 in primary care. BMJ. 2020,370:m3026. DOI: 10.1136/ bmj.m3026.

19. National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. 2020. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng188

20. Maltezou H.C., Pavli A., Tsakris. A. Post-COVID Syndrome: An Insight on Its Pathogenesis. Vaccines. 2021,9:497. Avaliable from: https://doi.org/10.3390/vaccines9050497

21. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. NICE guideline [NG188]. Published date: 18 December 2020 Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ NG188?utm_source

22. Augustin M., Schommers Ph., Stecher M., Dewald F., Gieselmann L., Gruell H.et al. Post-COVID syndrome in non-hospitalised patients with COVID-19: a longitudinal prospective cohort study. The Lancet Regional Health - Europe 6. 2021:100122 Science Direct. Available from: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/

23. Azer S.A. COVID-19: pathophysiology., diagnosis., complications and investigationaltherapeutics. New Microbes. New In-

Clinical Medicine, Russian journal. 2021,99(7-8) DOI: http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2021-99-7-8-429-435

Reviews and lectures

fect. 2020,37:100738. DOI: 10.1016/j.nmni.2020.100738. PMID: 32834902, PMCID: PMC7403867.

24. COVID-19: Clinical management. WHO. 25.01.2021. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-1

25. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Временные методические рекомендации. Версия 11 (07.05.2021). Министерство здравоохранения Российской Федерации. 225 с. [Prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection (COVID-19). Temporary methodological recommendations. Version 11 (07.05.2021). Ministry of Health of the Russian Federation (in Russian)]. ttps://edu-rosminzdrav.ru.com/ profilaktika-diagnostika-i-lechenie-covid-19/

26. Козлов И.А., Тюрин И.Н. Сердечно-сосудистые осложнения COVID-19. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2020,17(4):14-22. [Kozlov I.A., Tyurin I.N. Cardiovascular complications of COVID-19. Messenger of Anesthesiology andResusci-tation.2020,17(4):14-22. (in Russian)]. DOI: 10.21292/2078-56582020-17-4-14-22.

27. Смирнова Е.А., Седых Е.В. Острая декомпенсация сердечной недостаточности: актуальные вопросы эпидемиологии, диагностики, терапии. Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2021,9(2):289-300. [Smirnova E.A., Sedykh E.V. Acute decompensation of heart failure: current issues of epidemiology, diagnostics, therapy. Science of the young (Eruditio Juvenium). 2021,9(2):289-300. (in Russian).]. DOI:10.23888/HMJ202192289-300.

28. Aghagoli G., Gallo Marin B., Soliman LB., Sellke F.W. Cardiac involvement in COVID-19 patients: Risk factors., predictors., and complications: A review. J. Card. Surg. 2020,35:1302-1305.

29. Chen C., Zhou Y., Wang D.W. SARS-CoV-2: a potential novel etiology of fulminant myocarditis. Herz. 2020,45(3):230-232. DOI:10.1007/s00059-020-04909-z

30. Kochi A.N., Tagliari A.P., Forleo G.B.Fassini G.M., Tondo C. Cardiac and arrhythmic complications in patients with COVID-19. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2020,31(5):1003-1008. DOI: 10.1111/ jce.14479

31. Kunutsor S.K., Laukkanen J.A. Cardiovascular complications in COVID-19: A systematic review and meta-analysis. J. Infect. 2020,81(2):e139-e141. DOI: 10.1016/j.jinf.2020.05.068. Epub 2020 Jun 3. PMID: 32504747, PMCID: PMC7832225

32. Long B., Brady W.J., Koyfman A., Gotleb M. Cardiovascular complications in COVID-19. Am. J. Emerg. Med. 2020,38(7),1504-1507. DOI: 10.1016/j.ajem.2020.04.048

33. Zhu H., Rhee J-W., Cheng P., Waliany S., Chang A., Witteles R.M. et al. Cardiovascular complications in patients with COVID-19: consequences of viral toxicities and host immune response. Curr. Cardiol. Rep. 2020,22(5):32. DOI: 10.1007/s11886-020-01292-3

34. Белопасов В.В., Яшу Я., Самойлова Е.М., Баклаушев В.П. Поражение нервной системы при СOVID-19. Клиническая практика. 2020,11(2):60-80. [Belopasov V.V., Yachou Y., Samoi-lova E.M., Baklaushev V.P. The Nervous System Damage in COVID-19. J. Clin. Practice. 2020,11(2):60-80. (in Russian)]. DOI: 10.17816/clinpract34851

35. Терновых И.К., Топузова М.П., Чайковская А.Д., Исабеко-ва П.Ш., Алексеева Т.М. Неврологические проявления и осложнения у пациентов с COVID-19. Трансляционная медицина. 2020,7(3):21-29. [Ternovyh I.K., Topuzova M.P., Chaykovska-ya A.D., Isabekova P.S., Alekseeva T.M. Neurological manifestations and complications in patients with COVID-19. Translational Medicine. 2020,7(3):21-29. (in Russian)]. Available from: https:// doi.org/10.18705/2311-4495-2020-7-3-21-29

36. Maiti T., Essam L., Orsolini L., Ramalho R., El Halabi S., Nguyen V. et al. COVID-19-индуцированные психозы: новые вызовы для начинающих карьеру психиатров. Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2021,29(2):325-331 [Maiti T., Essam L., Orsolini L., Ramalho R., El Halabi S., Nguyen V. et al. COVID-19-induced psychoses: new challenges for aspiring psychiatric careers. IP Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2021,29(2):325-331. (in Russian)]. Available from: https: //journals.eco-vector.com/pavlovj/index

37. Li G., Yang Y., Gao D., XuY., GuJ., Liu P. Is liver involvement overestimated in COVID-19 patients? A meta-analysis. Int. J. Med Sci. 2021,18(5):1285-1296. Available from: https://www.medsci.org/ v18p1285.htm

38. Wang F., Wang H., Fan J., Zhang Y., Wang H., Zhao Q. Pancreatic injury patterns in patients with COVID-19 pneumonia. Gastroenterology.. 2020,159(1):367-370. Available from: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7118654/

Клиническая медицина. 2021,99(7-8) 435

"

Постхолецистэктомический синдром

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одно из наиболее распространенных заболеваний современного человека. Оно занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. В развитых странах ЖКБ встречается у 10-15% взрослого населения.

На территории России по поводу желчнокаменной болезни каждый год в медицинские учреждения обращаются примерно 1 млн. человек. Число ежегодно выполняемых холецистэктомий в целом по России занимает второе место, уступая лишь числу аппендэктомий. В Москве и других крупных городах проводится около 7000 операций на 100 000 населения в год.

Большинство этих операций в последние годы выполняются с помощью малоинвазивных технологий (хирургия малых доступов, эндовидеохирургия, транслюминальная хирургия). Так как количество операций по поводу ЖКБ постоянно растет, соответственно увеличивается и число больных с различными послеоперационными проблемами. По данным разных авторов, 1-2 из каждых 10 оперированных пациентов после выполнения холецистэктомии продолжают испытывать дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта, боли, нарушения процесса пищеварения, повторные болевые приступы. Гастроэнтерологи объединяют такие симптомы термином постхолецистэктомический синдром" (ПХЭС). Появление рецидива болей в половине случаев наступает в течение первого года после операции, однако может появляться и в отдаленные сроки.

Терминология и классификация

Термин ПХЭС был введен в 30-е годы ХХ века американскими хирургами и используется до настоящего времени. Он объединяет большую группу патологических состояний в гепатопанкреатодуоденальной зоне, которые существовали до холецистэктомии, сопутствовали холециститу, осложнили его или возникли после операции. Во многом это объединение связано с тем, что при повторном обращении больного с жалобами после перенесенной холецистэктомии редко удается правильно поставить диагноз без многокомпонентного, комплексного обследования. При этом обобщающий термин ПХЭС используется в качестве временного диагноза в процессе обследования больного в соответствии с дифференциально-диагностическим алгоритмом. В дальнейшем, в большинстве случаев, удается выяснить причину жалоб больного и более общий термин уступает место конкретному диагнозу.

Все патологические состояния, которые наблюдаются у пациентов после удаления желчного пузыря, делят на две основные группы в зависимости от причин их возникновения: функциональные нарушения, органические поражения. В свою очередь, к органическим относят: поражения желчных путей, поражения желудочно-кишечного тракта, среди которых следует выделить заболевания печени, поджелудочной железы и 12- двенадцатиперстной кишки, заболевания и причины, не связанные с желудочно-кишечным трактом.

Но сам ПХЭС, то есть состояние, возникшее после операции по удалению желчного пузыря, встречается крайне редко. Оно вызвано адаптационной перестройкой желчевыводящей системы в ответ на выключение из нее желчного пузыря - эластичного резервуара, в котором собирается и концентрируется желчь. В остальных случаях имеются заболевания, симулирующие ПХЭС.

Современные гастроэнтерологические исследования свидетельствуют, что у половины больных причиной жалоб служат функциональные нарушения пищеварения. Органические нарушения, которые находят у трети обращающихся, только в 1,5% случаев действительно являются следствием выполненной операции, и лишь 0,5% пациентов с установленным диагнозом ПХЭС требуют повторного оперативного вмешательства. Если установлен диагноз ПХЭС, неизбежно возникают вопросы, связанные с юридической и страховой ответственностью за нарушения, возникшие после оказания медицинской помощи. Поэтому среди многообразия патологических состояний, проходящих под маркой ПХЭС, предложено выделяют две основные группы в зависимости от характера причинно-следственных связей с предшествующей холецистэктомией:

заболевания, не связанные с перенесенной операцией, - как правило,это диагностические ошибки, заболевания, являющиеся непосредственным следствием хирургического вмешательства, то есть операционная ошибка. К диагностическим ошибкам относят: Не выявленные до операции сопутствующие заболевания или заболевания по своей клинической картине похожие на проявления желчнокаменной болезни. Это ситуации, когда произошла диагностическая ошибка и, хотя в результате операции и был убран заполненный конкрементами желчный пузырь, но истинный источник болей устранен не был. Заболевания других органов, расположенных в этой же области, которые никак не связаны с оперативным вмешательством, но по возникшим жалобам напоминают рецидив желчнокаменной болезни и после операции беспокоят больного. К операционным ошибкам относят Резидуальный холедохолитиаз (оставленные в желчных протоках камни). Папиллостеноз (сужение области впадения желчных протоков в кишку). Опухоли желчных протоков и головки поджелудочной железы. Повреждения желчных протоков во время операции.

Большинство таких ошибок вызвано неполным дооперационным обследованием и следующим за ним несоответствием объема оперативного вмешательства характеру и стадии основного патологического процесса. Это, прежде всего, проявляется в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни, когда выполняется только стандартная холецистэктомия вместо более расширенных вариантов вмешательства. В этом случае имеет место ошибка по формуле “неполный диагноз - недостаточный объем операции”.

И, наконец, самой опасной является группа прямых ятрогенных хирургических осложнений. Симптоматика ПХЭС у пациентов с различными абдоминальными расстройствами появляется в разные периоды после холецистэктомии, а иногда представляет собой продолжение тех же расстройств, которые были до операции и не прекратились после нее. Многообразие симптоматики и разные сроки ее появления определяются теми конкретными причинами, которые лежат в основе этих нарушений.

Причины "постхолецистэктомического синдрома"

1. Наиболее частой причиной ПХЭС являются камни желчевыводящих протоков (холедохолитиаз). Здесь важно отличить истинные рецидивы желчнокаменной болезни, когда конкременты в желчных протоках вновь образуются после выполненной холецистэктомии, и ложные, когда имеются резидуальные (оставшиеся, сохранившиеся) конкременты. Подавляющее большинство камней желчных протоков - это камни, не удаленные во время первой операции. “Забытые” камни составляют от 4 до 12% всех выполняемых холецистэктомий. В последние годы, после широкого внедрения в практическую медицину лапароскопических и эндоскопических технологий, стала изменяться хирургическая тактика лечения пациентов с желчнокаменной болезнью. В наше время холедохолитиаз не является противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии и в отношении этой категории больных стандартным подходом считается двухэтапное лечение: эндоскопическая папиллосфинктеротомия и удаление конкремента из холедоха с последующей лапароскопической холецистэктомией. Возможна и обратная последовательность этапов, когда в холедохе выявляется одиночный конкремент небольших размеров, оставляемый для удаления эндоскопическим методом в послеоперационном периоде.

2. Изменения большого дуоденального сосочка (БДС) как органического, так и функционального характера. Именно с этим нередко связано появление рецидивов болей после операции, температуры или желтухи, хотя желчный пузырь уже удален.

Причины функциональные. Выполненная холецистэктомия приводит к временному (до 6 месяцев) усилению тонуса сфинктера БДС у 85% больных. Подобное состояние чаще всего связано с одномоментным исчезновением рефлекторного влияния со стороны желчного пузыря на сфинктер. В дальнейшем, при отсутствии патологических изменений в органах гепатодуоденопанкреатической системы, тонус сфинктера нормализуется, восстанавливается нормальный пассаж желчи.

Органическое поражение БДС (стеноз) можно обнаружить почти у четверти больных, оперированных на желчных путях. Чаще он развивается в результате травматических повреждений при прохождении камней или расположении их в ампуле. Сначала появляется отек БДС, а при длительном воздействии и травматизации рубцовые изменения, приводящие к его сужению. Методом выбора для лечения стеноза БДС рубцового характера является эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

У 5% пациентов, перенесших удаление желчного пузыря, причиной ПХЭС является недостаточность БДС, приводящая к нарушению запирательной функции и зиянию устья. В основе ее лежат дистрофические изменения стенки 12-перстной кишки с атрофией слизистой оболочки и деформацией клапанного аппарата. Свободное поступление содержимого 12-перстной кишки (рефлюкс) в желчные протоки через зияющий БДС приводит к холангиту и панкреатиту. Клиническая картина складывается из болей в эпигастрии и диспептических расстройств в виде чувства тяжести и вздутия, которые возникают после приема пищи. Фибродуоденоскопия позволяет выявить зияющий БДС. Более ценные сведения могут быть получены при рентгеноскопии желудка и дуоденографии: бариевая взвесь поступает в желчные протоки, иногда видна перерастянутая ампула БДС.

При выявлении данной патологии лечение начинают с консервативного устранения воспалительных изменений в 12-перстной кишке. Обнаружение органических причин, обуславливающих дуоденостаз и дуоденобилиарный рефлюкс, является показанием к хирургическому лечению.

3. Стриктуры и повреждения желчных протоков. Послеоперационные стриктуры желчных протоков осложняют 1-2%оперативных вмешательств, выполняемых на желчевыводящих путях. Сужение протока возникает либо в результате воспалительных изменений его стенки, либо является следствием находящегося в нем камня. Но иногда оно возникает из-за внешних причин: в результате вовлечения их в рубцовую ткань при язвенной болезни 12-перстной кишки, перихоледохеальном лимфадените или других воспалительных явлениях в этой области. Существует еще одна причина, приводящая к сужению протоков - первичный склерозирующий холангит.

Основными проявлениями рубцовой непроходимости желчевыводящих протоков являются желтуха, холангит, наружный желчный свищ и жалобы, обусловленные развитием вторичного билиарного цирроза печени и портальной гипертензии.
Лечение стриктур протоков может быть только хирургическим. Выбор способа оперативного вмешательства, главным образом, зависит от локализации рубцовой стриктуры, ее протяженности и степени обструкции, выраженности воспалительных изменений. Операция должна обеспечивать полноценную декомпрессию желчевыделительной системы, быть, по возможности, физиологичной, малотравматичной и исключать рецидив заболевания.

4. Холангит является одним из самых серьезных осложнений желчнокаменной болезни. Если желчь плохо выводится, возникает ее застой, и повышается давление в желчевыводящих путях. Это создает условия для восходящего распространения инфекции. В таком случае холецистэктомия удалит лишь один очаг инфекции, а протоки останутся инфицированными.

5. Следующая группа причин ПХЭС - оставленная хирургом «избыточная культя» пузырного протока и “остаточный” желчный пузырь. Специфической симптоматики для этого варианта осложнений нет. Также характерны боль в правом подреберье, повышение температуры, бывает желтуха. Как правило, рецидив болей возникает только тогда, когда оставленная часть желчного пузыря или избыточная культя содержат камни или замазку из сгущенной желчи.

Обнаружить подобные дефекты операции возможно с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости. Более эффективно и детально представление о проблеме даст выполнение МР-холангиографии. Благодаря этому исследованию можно уточнить длину избыточной культи пузырного протока, а также получить представление о ширине протоков. Появившаяся симптоматика и обнаружение избыточной культи или остаточного желчного пузыря являются показанием к проведению повторной операции и их удалению, потому что в них могут содержаться конкременты, замазкообразные массы, гранулемы, невриномы, которые являются источником воспаления. Однако даже при выявлении избыточной культи пузырного протока необходимо производить тщательное обследование всей гепатопанкреатодуоденальной зоны, чтобы не пропустить другую возможную причину имеющихся жалоб.

6. Опухоли желчных протоков как причина ПХЭС составляют 2,3-4,7%. Они могут быть не обнаружены при проведении первой операции или появиться позднее. Их отличает медленный рост, не резкое нарастание болевой симптоматики. Наиболее информативным для правильной постановки диагноза является МР- холангиография и МСКТ брюшной полости с болюсным контрастированием.

7. Заболевания 12-перстной кишки. Почти всегда у больных с заболеваниями желчевыводящих путей, поджелудочной железы и печени (в 72,5-98,5% случаев) обнаруживают изменения со стороны 12-перстной кишки в виде отека и гиперемии слизистой оболочки, ее атрофии или нарушения моторной функции кишки. После устранения источника воспаления эти расстройства могут уменьшаться, однако в большинстве случаев без адекватного лечения хронический гастрит и дуоденит прогрессируют и создают условия для диагностирования ПХЭС. Клинические проявления заключаются в чувстве тяжести и болях в эпигастральной области, диспептических явлениях.

При рентгенологическом обследовании определяется нарушенная перистальтика с замедлением пассажа бариевой взвеси по кишке или, наоборот, ускоренная эвакуация со спастическими перистальтическими волнами и дуоденогастральным рефлюксом. При фиброгастродуоденоскопии выявляются признаки выраженного гастродуоденита.

Хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) встречается в 0,45-5,7 % случаев. Его клинические проявления маскируются жалобами, похожими на заболевания других органов. Выраженный болевой синдром, часто приступообразного характера, может быть расценен как проявление холецистита или панкреатита. При декомпенсированной форме дуоденостаза присоединяется обильная с примесью желчи. При фиброгастродуоденоскопии слизистая оболочка желудка и 12-перстной кишки атрофична, имеется дуоденогастральный рефлюкс. Наиболее информативным для выявления данной формы заболевания 12-перстной кишки является ренгенологическое исследование.

Дивертикулы 12-перстной кишки встречаются в 2-3% случаев. Обычно они располагаются на внутренней стенке кишки в средней трети нисходящей части, где мышечный каркас стенки ослаблен в результате проходящих в этой области сосудов и протоков. Клинические симптомы проявляются в виде болей, реже - рвоты. Иногда присоединяется желтуха с явлениями холангита. В диагностике ведущее значение имеет рентгенологическое исследование (дуоденография). При ФГДС уточняют размеры дивертикула, состояние слизистой оболочки и место расположения БДС. Лечение данного заболевания хирургическое.

8. Хронический панкреатит. Хронический панкреатит у больных, перенесших холецистэктомию, встречается довольно часто. Именно при ЖКБ имеется большое количество факторов, приводящих к поражению не только желчевыводящих путей, но и близлежащих органов. У большинства больных снижается внешнесекреторная функция поджелудочной железы, возникает ферментативная недостаточность.

Во всех случаях технически правильно выполненная холецистэктомия способствует улучшению оттока панкреатического сока и частичному восстановлению внешнесекреторной функции железы. В первую очередь восстанавливается секреция трипсина (к 6-му месяцу), тогда как нормализацию показателей активности амилазы можно ожидать только через 2 года. Однако, при далеко зашедшей стадии фиброзных изменений хронический панкреатит начинает проявляться после операции как самостоятельное заболевание с обострениями и ремиссиями.

Обычно боли характеризуются как опоясывающие, сопровождаются расстройствами пищеварения, потому что нарушается внешнесекреторная функция поджелудочной железы, снижается ее ферментативная активность. Позже, в связи с фиброзом ткани железы, могут присоединиться нарушения внутрисекреторной функции инсулярного аппарата. Поэтому при обследовании таких больных, помимо общепринятых биохимических показателей с определением амилазы и липазы, необходимо изучение ферментативной активности панкреатического сока, сахарной кривой и теста на толерантность к глюкозе, а также рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и желчных протоков.

9. Прочие причины. Нарушение кишечного всасывания, дисбактериоз и колит могут симулировать рецидив болей после операции. Надо помнить и о гемолитической болезни, протекающей с анемией, желтухой и спленомегалией, о заболеваниях правой половины толстой кишки, правой почки и пояснично-крестцового отдела позвоночника, вызывающих у 15-63% пациентов болевой синдром, не связанный с патологическими изменениями желчевыводящей системы.

Таким образом, необходимо тщательное обследование больных с ПХЭС, включающее помимо общеклинических и биохимических анализов, ультразвукового исследования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, фиброгастродуоденоскопии и рентгеноконтрастного исследования органов желудочно-кишечного тракта, рентгеноконтрастные исследования желчевыводящих путей (КТ, РХПГ или ЧЧХГ) для выяснения истинной причины рецидива болей и выбора адекватной тактики лечения.

Принципы обследования больного с постхолецистэктомическим синдромом

Прежде всего, необходима преемственнность и рациональное взаимодействие амбулаторно-поликлинического, общехирургического и специализированного звеньев оказания медицинской помощи. Все больные после холецистэктомии подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога как для раннего выявления неблагоприятных результатов, так и для проведения профилактических мероприятий: лечебное питание, физкультура, диета растительного характера с ограничением белков и жиров животного происхождения, использование желчегонных средств, снижающих литогенность желчи.

Другим положением является обязательная консультация оперирующего хирурга после завершения реабилитации. При этом оперирующий хирург получает важную информацию о непосредственных и отдаленных результатах хирургического лечения. Для больного это ценно тем, что именно в руках хирурга находится ценная информация о преморбидном статусе, особенностях и деталях самой операции, данных вспомогательных до- и интраоперационных методов исследований.

Еще одним важным условием при обследовании больных с ПХЭС является принцип поиска патологии от наиболее частых причин, к более редким и выполнение исследований от простого к сложному, от неинвазивных, но часто менее информативных методов к более травматичным, но дающим более важную информацию о заболевании.

Вместе с тем, на фоне планируемой программы обследования, включающей многочисленные методы и занимающей, по понятным причинам, длительный период времени, необходимо выделять ситуации, требующие срочного направления больного в стационар. Хирургическая настороженность должна быть тем выше, чем меньше времени прошло с момента операции. Это, прежде всего, относится к болевому синдрому, сопровождаемому желтухой, лихорадкой, ознобом, тошнотой и рвотой, то есть тогда, когда мы можем заподозрить у больного острый холангит.

Обследование больного с предполагаемым диагнозом постхолецистэктомического синдрома, безусловно следует начинать с УЗИ брюшной полости. Результат исследования позволит исключить выраженные анатомические изменения органов гепатопанкреатобилиарной системы и сделать дальнейшие исследования более целенаправленными.

Что касается КТ, то ее применение в целях выявления холедохолитиаза при отсутствии патологических изменений печени и поджелудочной железы - нерационально и менее информативно. В то же время, возможности КТ трудно переоценить при органических изменениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. МРТ, особенно выполненная в режиме МР-холангиографии, может дать достаточно важную информацию относительно состояния желчевыводящих путей, а также протоковой системы поджелудочной железы. И все же, несмотря на большие возможности современных диагностических методов, существует группа больных, у которых не удается выявить причину жалоб после перенесенной холецистэктомии.

Лечение

Лечение больных с ПХЭС должно быть комплексным и направлено на устранение тех функциональных или структурных нарушений со стороны печени, желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, которые лежат в основе страдания и явились поводом для обращения к врачу. Образ жизни и питание играют существенную роль в развитии ЖКБ. Поэтому диета, режим приема пищи, двигательный режим являются важнейшими условиями реабилитации после операции холецистэктомии.

Назначается диета, которая: 1) не должна провоцировать печеночную колику и оказывать вредное влияние на поджелудочную железу, 2) должна положительно влиять на желчевыделение и на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, 3) способствует снижению литогенных свойств желчи, 4) улучшает обменные процессы печени.

Медикаментозная терапия также обычно включает сочетание лекарственных средств разных классов. Основа лечения - это нормализация пассажа желчи по общему печеночному, общему желчному протокам и панкреатического сока по главному панкреатическому протоку. Для устранения имеющей место у большинства больных относительной ферментативной недостаточности, улучшения переваривания жиров обосновано адекватное ферментное сопровождение курса лечения.

Выявление эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта подразумевает проведение антисекреторной терапии, а при диагностике хеликобактериоза - эрадикационной терапии.

Купирование метеоризма может достигаться назначением пеногасителей, комбинированных препаратов, сорбентов, препаратов микрокристаллической целлюлозы. Нередко ЖКБ сопровождается нарушением кишечного биоценоза, приводящего к кишечной диспепсии. В этих случаях целесообразно проведение деконтаминационной терапии. Затем проводится лечение пробиотиками и пребиотиками.

Безусловно, подобное комплексное обследование и лечение правильнее всего проводить в одном учреждении. Наша клиника располагает всеми необходимыми диагностическим возможностями для полноценного обследования, лечения и проведения реабилитационных и профилактических мероприятий.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

"

Особенности клинического течения постхолецистэктомического синдрома у детей с желчнокаменной болезнью тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат наук Якимова, Людмила Владимировна Оглавление диссертации кандидат наук Якимова, Людмила Владимировна

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.3. Классификация постхолецистэктомического синдрома

1.4. Этиология и патогенез постхолецистэктомического синдрома

1.5. Клиническая картина постхолецистэктомического синдрома

1.6. Диагностика постхолецистэктомического синдрома

1.7. Лечение постхолецистэктомического синдрома

1.8. Профилактика постхолецистэктомического синдрома

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ ДЕТЕЙ

3.1. Общая клиническая характеристика наблюдаемых детей

3.2. Клиническая картина желчнокаменной болезни у наблюдаемых детей

до оперативного вмешательства

3.3. Клиническая картина желчнокаменной болезни у наблюдаемых детей

ГЛАВА 4. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У

4.1. Патогенетические механизмы формирования постхолецистэктомического синдрома у детей с желчнокаменной болезнью

4.2. Морфологическая характеристика стенки желчного пузыря у детей с

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Педиатрия», 14.01.08 шифр ВАК Роль большого дуоденального сосочка в патогенезе постхолецистэктомического синдрома 2018 год, кандидат наук Кобесов Николай Викторович Диагностика и лечение дисфункции сфинктера Одди у больных постхолецистэктомическим синдромом 2015 год, кандидат наук Микрюков Вячеслав Юрьевич ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У МОЛОДЫХ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 2017 год, кандидат наук Лебедева Ольга Валерьевна Профилактика и лечение постхолецистэктомического синдрома при лапароскопической холецистэктомии с обоснованием роли изменений области большого дуоденального сосочка 2017 год, кандидат наук Леонтьев, Антон Сергеевич Восстановительное лечение пациентов с постхолецистэктомическим синдромом с использованием физических факторов и медикаментов 2018 год, кандидат наук Кудрявцев Андрей Анатольевич Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности клинического течения постхолецистэктомического синдрома у детей с желчнокаменной болезнью»

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) у взрослых занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. В последние годы ЖКБ не является казуистикой и в детском возрасте. В связи с устойчивой тенденцией к ее росту, увеличилось и число хирургических вмешательств по поводу холелитиаза. В настоящее время по числу оперативных вмешательств холецистэктомия (ХЭ) вышла на второе место после аппендэктомии [3, 20, 22, 27, 28, 99, 100].

Считается, что «выполненная по показаниям своевременная плановая холецистэктомия в условиях высококвалифицированного хирургического стационара приводит к полному выздоровлению и полному восстановлению качества жизни у большинства пациентов» [12, 33, 36, 56, 71, 102]. В связи с этим существует мнение, что после холецистэктомии нет необходимости проводить медикаментозную коррекцию, поскольку удаление желчного пузыря само по себе «автоматически» устраняет факторы, способствующие развитию и прогрессированию заболевания. В то же время, по данным других авторов, ХЭ не всегда приносит облегчение и у 5-20-40% больных появляются симптомы, свидетельствующие о нарушении всасывания (малабсорбции) или переваривания (малассимиляции) пищи, обусловленные дисфункцией поджелудочной железы, сопровождающейся дефицитом ферментов (малдигестией) [10, 14, 23, 30, 34, 106]. Все это на современном этапе входит в понятие так называемого постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС). Патогенез последнего сложен, а клинические проявления столь многообразны, что «едва ли в медицинской практике можно найти еще один такой синдром, который практически на протяжении двух столетий подвергается критике, но, тем не менее, сохраняет свою жизнеспособность и по настоящее время» [37, 40, 46, 50, 111, 118].

Согласно Римскому консенсусу по функциональным расстройствам органов пищеварения (1999) «термином «постхолецистэктомический синдром» принято обозначать дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную

нарушением его запирательной функции, препятствующей нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий». Это определение вошло в новые стандарты диагностики и лечения, больных с заболеваниями органов пищеварения.

Если следовать этой концепции, трудно себе представить, что могут быть больные, у которых после ХЭ не выявляются какие-либо признаки ПХЭС. В указанную формулировку включены патогенетические механизмы как ЖКБ, так и ПХЭС. Так, нарушение оттока желчи, обусловленное дисфункцией сфинктера Одди (ДФО), являющегося одним из этиологических факторов ЖКБ, не исчезает после ХЭ. Напротив, удаление желчного пузыря (ЖП), выполняющего роль «резервуара» для хранения желчи приводит к увеличению нагрузки объемом на общий желчный проток (ОЖП) и, тем самым, усугубляет как внутри - так и внепеченочный холестаз. Патофизиологические механизмы ПХЭС сложны, а в детском возрасте практически не изучены. В современной литературе мы не нашли работ посвященных изучению ПХЭС у детей с ЖКБ.

Актуальность проблемы в педиатрии, заключается в отсутствии описания клинической картины, морфофункционального состояния печени, желчевыводящей системы и поджелудочной железы (ПЖ), а также в обозначении прогностических критериев ПХЭС у детей, применение которых позволит в каждом конкретном случае осуществить патогенетически обоснованное лечение ребенка, страдающего ПХЭС.

Цель исследования: оптимизировать лечебную тактику желчнокаменной болезни путем описания клинической картины и патофизиологических механизмов формирования постхолецистэктомического синдрома у детей перенесших холецистэктомию.

1 Определить частоту встречаемости постхолецистэктомического

синдрома у детей, перенесших холецистэктомию

2 Выявить факторы риска развития постхолецистэктомического синдрома у детей с желчнокаменной болезнью

3 Описать клиническую картину постхолецистэктомического синдрома у детей, перенесших холецистэктомию

4 Изучить морфологические особенности стенки желчного пузыря и определить роль микроструктурных изменений при формировании постхолецистэктомического синдрома у детей

5 Описать патофизиологические механизмы формирования постхолецистэктомического синдрома у детей

Впервые изучены частота и особенности клинической картины ПХЭС у детей. Определено, что ПХЭС формируется у каждого третьего ребенка (5230,2%), перенесшего ХЭ. Частота развития последнего зависит от длительности заболевания, состояния буферной функции желчного пузыря (ЖП) и возраста ребенка. Клинически ПХЭС сопровождается увеличением частоты болей в животе, диспепсических расстройств составляющих до и после ХЭ 1:1 и 1:2 соответственно, дискоординацией сфинктеров билиарного тракта, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с постепенным переходом спазма СФО в недостаточность, сопровождающейся холагенной диареей (21 - 12,2%), креато - и стеатореей (54 - 31,4% и 69 - 40,1%) соответственно).

Показано, что у детей с ПХЭС морфологическим субстратом в ЖП является развитие признаков хронического асептического воспалительного процесса, который протекает стадийно с постепенным развитием склероза (37 - 71,2%), дистрофии (34 - 65,4%) и атрофии (30 - 51,7%) слизистой оболочки ЖП. Клиническая картина ПХЭС зависит от возраста ребенка, длительности заболевания, и степени морфологических изменений в стенке

ЖП. ПХЭС чаще (13 - 86,7%) формируется у детей раннего и пубертатного возраста (36 - 42,5%), и при длительности заболевания до 2 лет и более 5 лет (26 - 26,5% и 23 - 63,9% соответственно).

Ведущими патогенетическими механизмами формирования ПХЭС у детей являются выпадение буферной функции ЖП (153 - 88,9%), дискоординация сфинктеров верхних отделов пищеварительного тракта (54 -62,8%), аномалии развития желчного пузыря (АРЖП) (72 - 41,9%), приводящие после ХЭ к нарушению внешнесекреторной функции ПЖ (128 -74,4%).

1. Выполненное исследование содержит новые знания об особенностях клинического течения ПХЭС у детей. Показано, что ПХЭС сопровождается увеличением частоты болей в животе, диспепсических расстройств составляющих до и после ХЭ 1:1 и 1:2 соответственно, дискоординацией сфинктеров билиарного тракта, желудка и ДПК с постепенным переходом спазма СФО в недостаточность и сопровождается холагенной диареей, креато - и стеатореей.

2. Выявленные факторы риска формирования ПХЭС в виде: возраст ребенка - до 3 лет и от 8 до 15 лет, длительность заболевания до 2 лет и более 5 лет, аномалии развития билиарного тракта позволят диагностировать этот синдром на его ранних стадиях.

3. Полученные в работе фактические данные об исходах ХЭ позволят педиатрам прогнозировать течение ЖКБ у детей и определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству.

4. Описанные патогенетические механизмы формирования ПХЭС у детей: выпадение буферной функции ЖП, дискоординация сфинктеров желчных путей, приводящих к нарушению внешнесекреторной функции ПЖ, позволят осуществлять дифференцированный подход к коррекции функциональных нарушений и лечению обострений заболеваний пищеварительного тракта после ХЭ.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота развития ПХЭС зависит от возраста ребенка, длительности заболевания, состояния буферной функции ЖП.

2. Ведущими патогенетическими механизмами формирования ПХЭС у детей является выпадение буферной функции ЖП, дискоординация сфинктеров верхних отделов пищеварительного тракта, АРЖП, приводящие после ХЭ к нарушению внешнесекреторной функции ПЖ.

3. Клинически ПХЭС сопровождается увеличением частоты болей в животе, диспепсических расстройств составляющих до и после ХЭ 1:1 и 1:2 соответственно, холагенной диареей, креато - и стеатореей.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований внедрены в работу детской городской больницы №21 г. Москвы, детских городских поликлиник «Андреевские клиники - Неболит», а также детских поликлиник СВАО (№№125, 99) г. Москвы. Применяются в учебном процессе при подготовке слушателей на кафедре педиатрии с инфекционными болезнями ФУВ Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова Минздрава России.

Личное участие автора в получении научных результатов

Автор принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении детей с ЖКБ. Самостоятельно проведены сбор анамнеза, разработка и заполнение формализованных карт, динамическое наблюдение за детьми в амбулаторных условиях. Сформирована база данных, проанализированы результаты исследования, обобщен и статистически обработан материал.

Основные положения диссертации обсуждены на X, XI, ХП съездах

Научного общества гастроэнтерологов России «Передовые технологии в диагностике и лечении болезней органов пищеварения» (Москва, март 2010, 2011, 2012гг.), XVII Конгрессе детских гастроэнтерологов России

«Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 10-12 марта 20 Юг), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 19-22 апреля 2010 г., апрель 201 Зг), на XVIII Конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» (Москва - 22-24 марта 2011 г), XII съезде НОГР и XXXVIII сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии «Классическая и прикладная гастроэнтерология» (Москва - 1 - 2 марта 2012г). На Международном конгрессе «Питание и здоровье» (Москва 13-15 декабря 2013г). На заседании кафедры педиатрии с инфекционными болезнями ФУВ РНИМУ им Н. И. Пирогова, с врачами гастроэнтерологического, нефрологического и детского отделения ДГБ №21 г. Москвы и медицинского холдинга «Андреевские больницы».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 9 рисунками, 45 таблицами.

Библиографический указатель включает 176 источников, в том числе работ 108 отечественных и 68 работ зарубежных авторов.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ из них 7 статей в рецензируемых журналах.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Болезни билиарного тракта - одна из самых частых причин госпитализации больных в хирургическое отделение. Распространенность холелитиаза очень велика и в течение последних 30-35 лет неуклонно растет.

Чаще ЖКБ наблюдается у людей трудоспособного возраста от 30 до 60 лет. По данным бюро медицинской статистики г. Москвы, число больных ЖКБ на 100000 жителей за последние 10 лет увеличилось почти в 1,5 раза. Вместе с тем, отмечается расширение возрастного диапазона в сторону «омоложения» контингента больных. ЖКБ в детском возрасте, уже давно не является казуистикой. Ежегодно в пределах только одного окружного диагностического центра г. Москвы регистрируется от 50 до 100 вновь выявленных детей с холелитиазом. Примерно треть детей перенесших ХЭ, нуждаются в постоянном наблюдении педиатра и гастроэнтеролога, в связи с развитием у них в разные сроки после вмешательства болевого синдрома и диспепсических расстройств.

На начальных этапах «желчной хирургии» Керр объяснял возникновение болей после ХЭ развитием спаек с образованием неврином. С. П. Федоров (1918г) рецидивы болей после ХЭ делил на истинные и ложные, т.е. обусловленные операцией и не связанные с ней. В последующем стали придавать значение выпадению функций ЖП (резервуарной, концентрационной, моторно-эвакуаторной) и его регулирующей роли в отношении сфинктерного аппарата желчных путей.

Большинство хирургов считают, что технически правильно и по строгим показаниям, выполненная операция, приводит к полному выздоровлению [8, 13, 24, 32, 42, 106, 122]. Согласно литературным данным, около 40% больных повторно обращаются за медицинской помощью в связи с развитием клинической картины ПХЭС.

Удаление ЖП не избавляет больных от обменных нарушений, в том числе от печеночно-клеточной дисхолии, изменений химического состава желчи (литогенности).

В послеоперационном периоде также нарушается пассаж желчи в кишечник, возможно развитие дискинезия сфинктера Одди, избыточного бактериального роста в кишечнике, сопровождающихся синдромами малдигестии и /или малабсорбции [7, 21, 35, 42, 54, 121].

Следует отметить, что термин ПХЭС введен в 30 годах XX века американскими хирургами и является собирательным понятием, объединяющим многие патологические состояния, развившиеся в различные сроки после ХЭ. Не внесло ясности и определение ПХЭС, опубликованное в стандартах диагностики и лечения болезней органов пищеварения МЗ РФ 1998г, трактующее его как «условное обозначение различных нарушений, рецидивирующих болей и диспепсических проявлений, возникающих у больных после ХЭ» [11, 19, 25, 101. 122, 137].

В последние два десятилетия достигнуты существенные успехи в изучении процессов желчеобразования и желчевыделения. Доказана значимость функциональных расстройств билиарного тракта в патогенезе ЖКБ и ПХЭС [6, 9, 26, 48, 113, 122]. Между тем, большинство из существующих классификаций ПХЭС не включают разделов, посвященных дисфункции желчевыводящих путей, возникающей после ХЭ.

Несмотря на достаточное количество лабораторных и инструментальных методов диагностики, верификация диагноза остается трудной задачей. В связи с этим, отсутствует патогенетический подход к назначению консервативной терапии у пациентов с ПХЭС. Этим определяется клиническая значимость проблемы ПХЭС в практике врача-педиатра.

В литературе приводятся различные цифры ПХЭС: от 5 до 40%. Такой широкий диапазон связан прежде всего с различным подходом авторов к оценке отдаленных результатов оперативного лечения. По данным В.М. Ситенко и А. В. Нечая, синдром наблюдается у 10% оперированных.

Согласно Римскому консенсусу по функциональным расстройствам органов пищеварения 1999г, термином ПХЭС принято обозначать «дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушением его сократительной функции, препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий». Это определение вошло и в новые стандарты диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения.

Следует заметить, что у части оперированных больных полная или частичная потеря функции желчного пузыря существует уже до операции как следствие тяжелого, часто рецидивирующего воспалительного процесса (полное замещение стенок желчного пузыря соединительной тканью). В таком случае при рентгенологическом исследовании желчный пузырь не контрастируется (так называемый «отключенный пузырь») или контрастируется очень слабо и не опорожняется после дачи пробного завтрака. Как показывают интраоперационпые находки, стенка ЖП в таких случаях может быть утолщена до одного и более сантиметров [25, 58, 70, 79, 115, 138].

В последующие годы термину ПХЭС стали придавать более расширенное значение, включив в это понятие, помимо функциональных расстройств, обусловленных удалением ЖП и «выпадением» его функций, комплекс симптомов, которые не имеют и не могут иметь непосредственной связи с ХЭ:

1) связанные с техническими особенностями оперативного вмешательства,

2) обусловленные органическими процессами, осложнившими течение хронического калькулезного холецистита еще до операции,

3) связанные с сопутствующими хроническому калькулезному холециститу заболеваниями,

Таким образом, исходя из выше изложенного: «ПХЭС - это «совокупность функциональных и/или органических изменений, связанных с патологией ЖП или протоковой системы, возникших после ХЭ, или усугубленных ею, или развившихся самостоятельно в результате технических погрешностей ее выполнения».

Важно подчеркнуть, что аббревиатура ПХЭС не может иметь самостоятельное значение. Он аналогичен собирательному понятию «острый живот», «ИБС», которые используются на догоспитальном уровне как направительный диагноз. В условиях стационара диагноз должен быть уточнен, с указанием конкретных причин, лежащих в основе развившихся расстройств: ПХЭС: дисфункция (гипертонус) сфинктера Одди, ПХЭС: послеоперационная травматическая стриктура холедоха, и тд. 1.3. Классификация постхолецистэктомического синдрома:

Общепринятой классификации не существует. В учебнике «Хирургические болезни» (под редакцией М.И. Кузина) приводятся три группы заболеваний, являющиеся причиной развития ПХЭС:

• Первую группу составляют болезни органов ЖКТ (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический колит, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс эзофагит и тд).

• Ко второй группе относятся органические поражения желчных путей («забытые камни», стриктура терминального отдела холедоха и

дуоденального сосочка, культя пузырного протока и оставленная часть желчного пузыря и тд).

• К третьей группе причин относятся заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (хронический гепатит, панкреатит, дискинезия желчных протоков).

В.М. Ситенко и А.И. Нечай, (1972), приводят свою классификацию: А. Патологические состояния, непосредственно относящиеся к желчной системе:

1) камни желчных протоков,

2) стеноз дуоденального сосочка,

3) стриктуры желчных протоков,

4) большая культя пузырного протока или остаток желчного пузыря,

5) киста общего желчного протока,

6) недостаточность дуоденального сосочка,

7) инородные тела желчных протоков,

8) опухоли билиарнопанкреатической системы,

10) паразитарные поражения желчных путей (аскаридоз, лямблиоз идр),

11) цирроз печени, хронический гепатит,

12) подпеченочный абсцесс,

13) дискинезия желчной системы,

Б. Патологические состояния, относящиеся к другим органам и системам:

1) хронический панкреатит,

2) язва желудка или двенадцатиперстной кишки,

3) гастродуоденит, гастрит,

4) хронический колит,

5) хронический аппендицит,

6) гемолитическая анемия,

7) диафрагмальная грыжа,

8) почечнокаменная болезнь, нефроптоз,

9) деформирующий спондилоартроз,

10) опухоли желудка или кишечника,

11) функциональные нарушения моторики в верхних отделах желудочно-кишечного тракта,

В. Причина болевых приступов не установлена.

Кроме того, авторы замечают: «безусловно, для каждого из заболеваний, перечисленных в этой схеме, нужны еще дополнительные, частные классификации».

Э.И. Гальперин и П.В. Волкова (1988) выделяют четыре группы:

1) заболевания желчных протоков и большого дуоденального сосочка,

2) заболевания печени и поджелудочной железы,

3) заболевания двенадцатиперстной кишки,

4) заболевания других органов и систем,

Приведенные примеры классификаций достаточны, чтобы сделать некоторые заключения. Во-первых, термин объединяет многочисленные и разнообразные патологические состояния. Во-вторых, в основу классификаций авторы кладут разные принципы, которые противоречат друг другу. Например, в классификации, приведенной в учебнике «Хирургические болезни» (под редакцией М.И. Кузина) во второй группе говорится об органических поражениях желчных путей, а в третьей - о заболеваниях гепатопанкреатодуоденальиой зоны, хотя понятно, что желчные пути входят в состав этой зоны. Классификация В.М. Ситенко и А.И. Нечая также не лишена недостатков, кроме того она громоздка и уже по этой причине не приемлема для клинической практики.

Исходя из выше сказанного, ХЭ может стать причиной, способствующей обострению и прогрессированию заболеваний органов пищеварения, имеющих тесную анатомическую связь с билиарной системой.

1.4. Этиология и патогенез постхолецистэктомического синдрома

Для педиатра и гастроэнтеролога, который сталкивается с больными, уже перенесшими операцию, важно понимание характера патофизиологических нарушений, обусловленных ХЭ, что позволяет правильно оценить характер клинической симптоматики и подобрать наиболее оптимальную терапию для коррекции выявленных нарушений. Различают:

• функциональный («истинный») ПХЭС, обусловленный удалением ЖП и выпадением его функций,

• органический («условный») ПХЭС, связанный с техническими погрешностями хирургического вмешательства или с осложнениями ХКХ, развившимися задолго до операции.

Функциональный ПХЭС, это, прежде всего различные формы дисфункции сфинктера Одди. В норме, сфинктер Одди регулирует поступление желчи и панкреатического сока в ДПК во время пищеварения и препятствует рефлюксу дуоденального содержимого в общий желчный и главный панкреатический протоки вне процесса пищеварения.

Единого мнения о характере функционального состояния сфинктера Одди после ХЭ нет. Одни авторы указывают на повышение тонуса сфинктера большого дуоденального сосочка и этим объясняют расширение ОЖП после операции [45, 59, 64, 80, 129, 138]. Другие считают, что в результате ХЭ развивается его недостаточность, так как сфинктер Одди не в состоянии длительно выдерживать высокое секреторное давление печени [1, 17, 44, 68, 107, 131].

Эти противоречия, связаны как с несовершенством методов исследования, так и с изучением функционального состояния сфинктера Одди в различные сроки после ХЭ, когда включаются механизмы адаптации к работе сфинктерного аппарата без участия ЖП.

В настоящее время преобладает точка зрения, что после ХЭ развивается дисфункция сфинктера Одди в виде его гипертонуса или гипотонуса. Основные причины дисфункции: нарушение местных нейрогуморальных механизмов регуляции, включающих: 3 нервных сплетения ДПК (подслизистое, межмышечное, субсерозное), пептидергическую нервную систему и интестинальные гормоны (холецистокинин-панкреозимин, секретин, соматостатин, мотилин и др.), психоэмоциональные воздействия, висцеро-висцеральные патологические рефлексы - например, при синдроме раздраженного кишечника (СРК) описан раздраженный сфинктер Одди.

При гипертонусе сфинктера Одди затрудняется выход желчи и панкреатического сока в ДПК, повышается давление в желчных и панкреатических протоках, нарастает болевой синдром и проявляется чаще в первые месяцы после операции. Механизм гипертонуса сфинктера Одди связывают с выключением регулирующей роли сфинктера Люткенса и мышечной активности ЖП. Тонус сфинктера Одди рефлекторно понижается во время сокращения ЖП, что обеспечивает координированную деятельность всего сфинктерного аппарата желчных путей.

При гипотонусе СФО создаются условия для проникновения дуоденального содержимого в общий желчный и главный панкреатический протоки.

Причиной функциональных расстройств после холецистэктомии является также развитие синдрома хронической дуоденальной непроходимости. Тонус и моторика ДПК подчинены тем же регуляторным механизмам, что и сфинктер Одди. В их регуляции участвуют интермуральная, пептидергическая нервная система и интестинальные гормоны. Стимулирующее влияние на моторику и тонус ДПК оказывают блуждающий нерв и гормон мотилин, а снижает тонус ДПК и тормозят ее моторику симпатический нерв, пептидергическая нервная система и гормон

соматостатин. Описаны случаи развития функциональных форм СХДН при соматизированной депрессии, которая не распознается врачами [5, 18, 43, 60, 128, 146]. Часто встречаются вторичные формы СХДН, развивающиеся при различных патологических процессах в ДПК и окружающих ее органах, прежде всего после ХЭ по поводу хронического калькулезного холецистита, а также при ЯБ ДПК, при хроническом атрофическом дуодените.

Органические («условные») формы ПХЭС, обусловленные техническими погрешностями хирургического вмешательства многообразны, это:

1) стриктура холедоха, развившаяся в результате его травматического повреждения, при чрезмерной тракции пузырного протока во время его перевязки,

2) грубое зондирование протока во время холедохотомии также может быть причиной посттравматического стеноза в области большого дуоденального сосочка, с развитием папиллостеноза,

3) «резидуальные» (забытые), реже вновь образовавшиеся камни общего желчного протока,

4) длинная культя пузырного протока (более 1 см).

5) ампутационная невринома или гранулема, развившаяся вокруг оставшегося шва,

6) подпеченочный спаечный процесс с деформацией и сужение холедоха,

Как правило, камни, образуются в ЖП, очень редко они могут возникать в холедохе. Попадая через пузырный проток мелкие конкременты и песчинки могут проходить через дуоденальный сосочек в ДПК или оставаться в холедохе постепенно обрастая.

В первом случае многократное повреждение слизистой приводит через асептическое воспаление к стенозу дуоденального сосочка и терминального отдела протока.

Во втором случае возникает холедохолитиаз, который в свою очередь способствует возникновению холестаза и присоединению вторичной инфекции и тем самым способствует развитию стриктур и камнеобразованию в системе желчных протоков [16, 29, 53, 79, 145, 166].

Относительно размеров культи пузырного протока в литературе нет единого мнения. Рекомендация пересечения пузырного протока на расстоянии 0,5 см от ОЖП практически выполняется далеко не всегда, о чем свидетельствуют данные послеоперационных холеграфий. Но, те же исследования показывают, что у многих носителей избыточной культи пузырного протока имеется полное клиническое выздоровление [43, 60, 76, 98, 144, 162]. Следует согласиться с мнением В.М. Ситенко и А.И. Нечая: «Вопрос о том, может ли избыточная культя сама по себе причинять какие-либо страдания хотя бы у части больных, остается окончательно не выясненным».

Приобретенные пороки сердца: симптомы и лечение

Приобретенные пороки сердца — поражения сердечного клапана (клапанов), створки которого оказываются неспособными к полному раскрытию (стеноз) клапанного отверстия или к смыканию (недостаточность клапана) или к тому и другому (сочетанный порок).

Наиболее частой причиной дефекта является ревматизм, реже – сепсис, атеросклероз, травма, сифилис. Затрудненная работа сердца нарушает питание гипертрофированного миокарда и приводит к сердечной недостаточности.

Стеноз образуется вследствие рубцового сращения, недостаточность клапана возникает из-за разрушения или повреждения его створок. Препятствия на пути прохождения крови вызывают перегрузку, гипертрофию и расширение лежащих выше клапана структур.

Различают следующие виды пороков сердца: Митральный порок Митральный стеноз Недостаточность митрального клапана Аортальный порок Аортальный стеноз Недостаточность аортального клапана Комбинированный порок сердца

Лечение постковидного синдрома

Постковидный синдром — это совокупность последствий коронавирусной инфекции COVID-19, проявляющаяся патологическими состояниями и имеющая долгосрочный характер (до 12 недель и более). Постковидный синдром внесен в МКБ-10 под кодом U09.9. В международной практике постковидное состояние также известно как Post-COVID-19 syndrome, Chronic COVID syndrome и Long COVID.

Коронавирусная инфекция негативно воздействует на функционирование всех систем организма, поражая ослабленные органы и снижая иммунитет. Лицам, перенесшим заболевание, необходимо пройти специальную программу восстановления POST-COVID, разработанную специалистами клиники МЕДИКОМ. Она представляет собой комплексные медицинские мероприятия, нацеленные на реабилитацию пациентов и лечение постковидного синдрома.

Классификация постковидного синдрома

Точная терминология постковидных осложнений не имеет конкретных определений. В мировых научных публикациях появляются определения временных рамок развития SARS-CoV-2 (COVID-19):

острый период, подострый период, хронический постковидный синдром. Відкрити Згорнути Причины постковидного синдрома

Вероятность развития постковидного синдрома невозможно спрогнозировать. Его возникновение не зависит от возраста, набора и тяжести сопутствующих заболеваний, психологических и социальных факторов. Постковидный синдром встречается как у пациентов с тяжелым течением заболевания, так и у тех, кто болел COVID-19 бессимптомно. Первые признаки постковидного синдрома возникают как непосредственно после коронавируса, так и через несколько недель или месяцев после полного выздоровления.

Постковидное состояние провоцируется рядом причин, в числе которых аутоиммунные и вирусные повреждения различных органов и систем организма. При этом наличие характерных симптомов не свидетельствует о присутствии самого вируса COVID-19 в организме.

Відкрити Згорнути Клинические проявления постковидного синдрома

После перенесенной коронавирусной инфекции часто возникают нарушения во многих системах организма. В их число входят: дыхательная, сердечно-сосудистая, костно-мышечная, нервная и вегетативная системы. Пациенты после COVID-19 часто жалуются на синдром постуральной тахикардии, когда любое движение вызывает головокружение, тахикардию и колебания артериального давления.

Симптомы постковидного синдрома, которые приводит ВОЗ:

субфебрильная температура, ощущение холода в области груди, одышка, длительный кашель, боль за грудиной, астенический синдром, быстрая утомляемость, миалгия, резкие перепады температуры тела, отсутствие или искажение обоняния, депрессия, крапивница, головокружения и мигрени, диарея, расстройства памяти, ощущения "тумана в голове". Відкрити Згорнути

Любой из перечисленных симптомов постковидного синдрома — повод обратиться к врачу для исключения серьезных органических поражений организма. Врачи клиники МЕДИКОМ имеют опыт работы с пациентами, страдающими COVID-19 и постковидным синдромом. На консультации врач соберет анамнез, назначит необходимые анализы и обследования для определения тактики ведения и лечения состояния.

Какие органы страдают при постковидном синдроме Легкие — орган-мишень SARS-CoV-2, чаще других страдающий от последствий коронавирусной инфекции. Вероятность развития пневмоний и пневмонитов составляет 30-40 %. Изменения сердечно-сосудистой системы встречаются у пациентов разных возрастных групп. Патологии могут развиваться как при наличии уже имеющихся заболеваний сердца и сосудов, так и при их отсутствии. Нарушения нервной системы, проявляющиеся ощущением нехватки воздуха, бессонницей, депрессией и астеническим состоянием. Заболевания уха, горла и носа, проявляющиеся снижением слуха, обоняния, болью в горле, воспалениями в пазухах носа и среднем ухе. Изменения в работе органов зрения, обусловленные воспалительным процессом и сосудистым компонентом. Кожа и волосы (сухость и шелушение кожи, выпадение волос). Органы ЖКТ — поражение сосудов кишечника и его слизистых оболочек вызывает рвоту и диарею. Печень и желчевыводящие пути страдают как от самой инфекции, так и от применения лекарственных препаратов в процессе терапии. Репродуктивные органы — их поражение вызывает снижение либидо, эректильную дисфункцию. Эндокринная система — ряд научных исследований указывает на высокую вероятность развития диабета. Відкрити Згорнути Последствия постковидного синдрома

Согласно опыту мировой медицины, выделяют несколько видов постковидных осложнений:

Пневмония, пневмонит Фиброз и ателектаза легких Тахикардия Аритмия Депрессия, нарушение сна Астеновегетативный синдром Головная боль Снижение слуха Потеря обоняния Фантосмия Тревожные расстройства Ревматоидный артрит Снижение остроты зрения Аутоиммунный тиреоидит Обострение герпес-вирусов Хронический тонзиллит и синусит Образование тромбов в сосудах Эндотелиит Васкулит Нарушение стула, аппетита Нарушение метаболизма глюкозы Эректильная дисфункция, бесплодие Повреждение структур мозга Агевзия Тошнота, боль в правом подреберье, изжога Функциональные нарушения печени Відкрити Згорнути

Некоторые состояния и заболевания могут привести к инвалидизации пациента. Своевременное обращение к врачу снизит риск осложнений и поможет улучшить качество жизни, навсегда избавившись от неприятных последствий новой коронавирусной инфекции.

Відкрити Згорнути

Диагностика постковидного синдрома

Для постановки диагноза назначают ряд мероприятий, среди которых — лабораторные исследования и инструментальные обследования пациента. Терапевт оценивает силу и выраженность симптомов, определяет форму развития заболевания и делает назначения.

К лабораторным исследованиям относят анализ крови, мочи, мокроты.

Методы инструментальной диагностики:

По результатам обследования пациенту при необходимости выписывают направление к узкому специалисту: пульмонологу, кардиологу, неврологу или психотерапевту.

"

Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром - это состояние нарушения функции сфинктера Одди в результате оперативного лечения по удалению желчного пузыря, возникающее непосредственно после операции или через месяц и даже годы. В основе заболевания лежит нарушение сократимости сфинктера Одди, который играет большую роль в регуляции оттока желчи и поджелудочного сока в двенадцатиперстную кишку.

По статистическим данным приблизительно у 40-45% пациентов с холецистэктомией из-за желчекаменной болезни возникает постхолецистэктомический синдром.

Причины возникновения Наиболее частая причина - это остаточные камни в желчных протоках после операции Иногда причиной может стать киста желчного протока Застой желчи Сахарный диабет и ожирение могут способствовать появлению камней после удаления желчного пузыря Дискинезии желчевыводящих путей Симптомы заболевания постхолецистэктомического синдрома Ноющие схваткообразные боли в эпигастрии, в правом подреберье, продолжительностью около 20-30 минут, повторяющие периодические несколько раз в месяц Тошнота Снижение аппетита Отрыжка воздухом Вздутие живота Диарея Диагностика постхолецистэктомического синдрома Общий клинический анализ крови, мочи Анализ кала на копрограмму Биохимический анализ крови (печеночные пробы, холестерин, щелочная фосфатаза, амилаза, глюкоза) УЗИ гепатобилиарной системы Манометрия сфинктера Одди ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиюпанкреатография) Лечение постхолецистэктомического синдрома Купирование боли - анальгетики (анальгин,баралгин), спазмолитики (дротаверин, папаверин) Ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, эзомепразол) Ферментные препараты (креон, фестал, микразим, эрмиталь) "

Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром включает в себя абдоминальные симптомы, которые имеют место после холецистэктомии.

Постхолецистэктомический синдром возникает у 5–40% пациентов после холецистэктомии Хирургическое лечение Холелитиаз – наличие одного или нескольких камней в желчном пузыре. В развитых странах около 10% взрослых и около 20% лиц > 65 лет имеют камни в желчном пузыре. Заболевание чаще протекает. Прочитайте дополнительные сведения (1 Общие справочные материалы Постхолецистэктомический синдром включает в себя абдоминальные симптомы, которые имеют место после холецистэктомии. (См. также Обзор функций желчи (Overview of Biliary Function)). Постхолецистэктомический. Прочитайте дополнительные сведения ). Существует предположение, что он является продолжением заболевания, приведшего к холецистэктомии, либо появляется после холецистэктомии, либо является результатом самой операции. Удаление желчного пузыря – резервуара для хранения желчи – обычно не имеет значительных негативных последствий для функционирования желчных путей или давления в желчных протоках. Примерно в 10% пациентов желчные колики появляются в результате функциональных или структурных нарушений сфинктера Одди, в результате чего меняется билиарное давление или повышается чувствительность к этим изменениям.

Наиболее распространенные симптомы – это диспепсия или иные неспецифические признаки в большей степени, чем истинная желчная колика. Папиллярный стеноз, который встречается редко, обусловлен фиброзной тканью, располагающейся вокруг сфинктера, что приводит к его сужению, причиной могут быть травма и воспаление вследствие панкреатита, инструментальных исследований (например, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии), или предшествующим прохождением камня. Другими причинами могут быть камень в желчном протоке Холедохолитаз и холангит Холедохолитиаз – это наличие камней в желчных протоках, камни могут образовываться в желчном пузыре или в самих протоках. Эти камни вызывают желчные колики, обструкцию желчных путей, билиарный. Прочитайте дополнительные сведения , панкреатит Общее описание панкреатита (Overview of Pancreatitis) Панкреатит бывает острым и хроническим. Острый панкреатит – заболевание с выраженным воспалительным компонентом, которое ярко проявляется клинически и гистологически. Хронический панкреатит. Прочитайте дополнительные сведения и желудочно-пищеводный рефлюкс Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера способствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод, вызывая жгучую боль. Длительный рефлюкс может привести к эзофагиту, стриктуре и редко. Прочитайте дополнительные сведения .

После холецистэктомии у некоторых пациентов развивается диарея из-за избытка желчных кислот, попадающих в толстую кишку. Часто эта диарея разрешается спонтанно, но может потребоваться лечение смолами, связывающими желчные кислоты.

Общие справочные материалы

1. Lamberts MP, Den Oudsten BL, Gerritsen JJGM, et al: Prospective multicentre cohort study of patient-reported outcomes after cholecystectomy for uncomplicated symptomatic cholecystolithiasis. Br J Surg 102(11):1402-1409, 2015. doi: 10.1002/bjs.9887

Диагностика постхолецистэктомического синдрома

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с желчной манометрией или желчным ядерным сканированием

Исключение внебилиарной боли

У пациентов с постхолецистэктомической болью должны быть исключены как экстрабиллиарные, так и билиарные причины. Если боль позволяет предположить желчную колику, следует определить уровень щелочной фосфатазы, билирубина, АЛТ, амилазы и липазы, необходимо выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию с билиарной манометрией или ядерное сканирование желчевыводящих путей (см. Лабораторные исследования печени и желчного пузыря Лабораторные исследования печени и желчного пузыря Лабораторные показатели в основном информативны в следующих целях: определение нарушения функции печени, оценка тяжести повреждения печени, мониторирование течения заболевания печени и ответа. Прочитайте дополнительные сведения и Визуальные исследования печени и желчного пузыря Визуальные исследования печени и желчного пузыря Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в. Прочитайте дополнительные сведения ). Повышение показателей печеночных проб позволяет предположить дисфункцию сфинктера Одди, повышенные уровни амилазы и липазы могут быть причиной дисфункции сфинктера по панкреатическому типу (в сегменте протока поджелудочной железы).

Дисфункция лучше всего обнаруживается при билиарной манометрии, выполняемой во время ЭРХПГ Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в. Прочитайте дополнительные сведения , хотя ЭРХПГ с билиарной манометрией может вызывать панкреатит у 25% пациентов (1 Справочные материалы по диагностике Постхолецистэктомический синдром включает в себя абдоминальные симптомы, которые имеют место после холецистэктомии. (См. также Обзор функций желчи (Overview of Biliary Function)). Постхолецистэктомический. Прочитайте дополнительные сведения ). Манометрия показывает повышенное давление в желчных протоках при возникновении боли. Замедленное печеночное воротно –двенадцатиперстное транзитное время при сканировании также позволяет предположить дисфункцию сфинктера Одди. Диагноз папиллярного стеноза основан на четком анамнезе рецидивирующих эпизодов боли и абнормальных результатах исследования ферментов печени (или поджелудочной железы).

Справочные материалы по диагностике

1. Maldonado ME, Brady PG, Mamel JJ, et al: Incidence of pancreatitis in patients undergoing sphincter of Oddi manometry (SOM). Am J Gastroenterol 94(2):387-390, 1999. doi: 10.1111/j.1572-0241.1999.00864.x

Лечение постхолецистэктомического синдрома Иногда эндоскопическая сфинктеротомия

Эндоскопическая сфинктеротомия может облегчить рецидивирующие боли, обусловленные дисфункцией сфинктера Одди, и в частности, папиллярным стенозом. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и манометрия использовались для лечения постхолецистэктомического синдрома. Однако, на сегодняшний день не имеется доказательств, указывающих на эффективность лечения у пациентов, не имеющих никаких объективных отклонений. Лечение таких пациентов должно быть симптоматическим.

Авторское право © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

"

Дуодено-гастральный рефлюкс - симптомы, причины, диагностика и методы лечения.

Дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР) — одна из самых распространенных патологий верхних отделов желудочно-кишечного тракта, по данным разных источников, данное нарушение занимает 50-90% от всех заболеваний ЖКТ. Более того, за последние годы прослеживается рост количества заболевших. У пациентов с дуоденогастральным рефлюксом нередко также диагностируется хронический гастрит, в том числе рефлюкс-гастрит типа С, щелочной гастрит, язвенная болезнь желудка, функциональная диспепсия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ, пищевод Барретта, дуоденостаз, дисфункция сфинктера Одди, постхолецистэктомический синдром, рак желудка и целый ряд других заболеваний.

Следует знать, что ДГР способен привести к тяжелому гастриту и эзофагиту, стать причиной метаплазии желудка и пищевода, а также плоскоклеточного рака пищевода, который развивается на фоне метаплазии, это подтверждено клиническими исследованиями.

Таким образом, в результате патологического рефлюкса дуоденального содержимого в желудок течение многих органических и функциональных патологий ЖКТ может осложняться. Поэтому огромное значение должно уделяться своевременной диагностике, правильной клинической интерпретации и адекватной медикаментозной терапии.

При неэффективности консервативной коррекции показано хирургическое вмешательство, целью которого является укрепление пилорического жома, а также снижение количества забрасываемой желчи в желудок.

Есть данные о том, что на фоне ДГР желудка часто развиваются симптомы поражения системы дыхания, появляется синдром боли в грудной клетке, который не связан с коронарной патологией. Кроме того, у некоторых пациентов дуоденогастральный рефлюкс может вызвать рецидивирующий катаральный фарингит и пароксизмальный ларингоспазм. Однако у трети больных диагностируется «чистый» дуодено-гастральный рефлюкс, в этом случае можно говорить об изолированном диагнозе.

Причины дуодено-гастрального рефлюкса несостоятельность сфинктера: дуоденальное содержимое через пилорический и нижний сфинктеры пищевода способно попадать в желудок и пищевод, антродуоденальная дисмоторика — при которой координация между пилорическим и антральным отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой нарушается, что влияет на направление движения дуоденального содержимого. анатомические особенности в зоне ДПК, в результате чего развивается хроническое нарушение дуоденальной проходимости, это приведет к развитию дуодено-гастрального рефлюкса (артериомезентериальная компрессия, рубцовые изменения связки Трейца, спайки в зоне луковицы ДПК), вследствие хирургического удаления привратника отсутствует естественный антирефлюксный барьер. Патогенетический механизм развития осложнений при ДГР

Желчь в составе рефлюксата при патологическом дуодено-гастральном рефлюксе ретроградно поступает из ДПК в органы, расположенные выше — желудок с пищеводом. Желчные кислоты, трипсин, лизолецитин — составляющие дуоденального содержимого — повреждают слизистую оболочку. Наиболее агрессивным действием при забросе дуоденального содержимого обладают желчные кислоты. Сегодня уже доказано, что при кислом рН среды лизолецитин и конъюгированные желчные кислоты (прежде всего тауриновые конъюгаты) сильнее повреждают слизистую желудка и пищевода, что определяет синергизм этих компонентов с соляной кислотой в развитии эзофагита и гастрита.

Неконъюгированные желчные кислоты и трипсин обладают более токсичным действием при слабощелочном и нейтральном рН, повреждающий эффект при дуодено-гастральном рефлюксе увеличивается при медикаментозном подавлении кислого рефлюкса. Их токсичность большей частью вызвана ионизированной формой, благодаря чему кислоты легко проникают через слизистую пищевода и желудка. Исходя из этого вполне объяснимо отсутствие адекватного ответа у 15-20% пациентов при монотерапии антисекреторными препаратами, если не будет учтен имеющийся дуодено-гастральный рефлюкс.

В результате действия на слизистую желудка желчных кислот, содержащихся в желчи, в течение длительного времени возникают изменения поверхностного эпителия желудка дистрофического и некробиотического характера, что ведет к развитию рефлюксгастрита — гастрита С. При имеющейся инфекции Нelicobacter pylori повреждающее действие рефлюксата на слизистую желудка возрастает. При наличии ДГР происходит заброс агрессивного содержимого в вышележащие отделы, что становится причиной нарушений в работе пищеварительной системы, воздействию подвергается мембранное и полостное пищеварение, возможность всасывания пищевых ингредиентов с микроэлементами и витаминами, изменяется водный баланс.

Признаком негативного воздействия ДГР являются признаки атрофии, метаплазии и дисплазии, это представляет опасность из-за риска развития рака желудка или пищевода. Кроме того, желчь в сочетании с панкреатическим соком из-за своей агрессивности разрушающе действует на слизистый барьер в желудке, при этом обратная диффузия водородных ионов усиливается. В результате этих процессов возникают эрозивные и язвенные поражения слизистой оболочки желудка.

Клинические проявления и диагностика дуодено-гастрального рефлюкса

Для ДГР характерно преобладание диспептических проявлений, пациента беспокоит отрыжка кислым содержимым или воздухом, изжога, тошнота, возможна рвота желчью, также появляется горечь во рту, которая не исчезает и даже усиливается при приеме ингибиторов протонной помпы.

Периодические боли в животе чаще схваткообразного характера, они могут возникать вследствие стресса или физической нагрузки.

Чаще дуоденогастральный рефлюкс сочетается с другими заболеваниями ЖКТ, в первую очередь с язвой желудка и ДПК, ГПОД, хроническим холециститом, панкреатитом и др. Соответственно, это отражается на симптоматике рефлюкса, существенно ее маскируя. В «чистом» виде ДГР появляется не так часто.

Дуодено-гастральный рефлюкс, в отличие от «классического» — желудочно-пищеводного рефлюкса кислой природы с изжогой, дисфагией и регургитацией — сопровождается не столь яркими клиническими проявлениями, но чаще проявляются признаки диспепсии. Кроме того, больных беспокоит боль в эпигастральной области, которая становится сильнее после приема пищи.

Диагностика основывается на результатах инструментальных методов обследования.

Суточная рН-метрия — с ее помощью можно определить профиль внутрижелудочной рН (при наличии желчного гастрита интрагастральная рН>7), а также высоту рефлюкса (тело желудка, антральный отдел, пищевод). Билиметрия — дает возможность обнаружить желчные кислоты, сделав соскоб с языка, это будет служить подтверждением имеющейся патологии — дуоденогастроэзофагеального рефлюкса. Ультразвуковое исследование — эхография с водной нагрузкой — при ДГР, когда происходит заброс щелочного содержимого 12-перстной кишки в кислую желудочную среду, то на эхо-граммах периодически, в соответствии с забросом в желудок дуоденального содержимого, наблюдается ретроградное движение жидкости в направлении от привратника к телу желудка и пузырьков газа на эхогенных участках. При фиброгастродуоденоскопии наблюдается очаговый отек и покраснение слизистой желудка, его содержимое — желтого цвета, при этом привратник, от куда забрасывается желчь к желудку, зияет. На основании биопсии слизистой желудка можно определить гиперплазию ямочного эпителия, а также некроз и некробиоз эпителиальных клеток, выявляется полнокровие и отек собственной пластинки, но при отсутствующих симптомах воспаления. В некоторых случаях возникает атрофия слизистой желудка. Для рентгеноскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки характерным подтверждением ДГР считается регургитация бария в направлении от ДПК к желудку. Фиброоптическая спектрофотометрия (Bilitec, 2000) — один из самых точных и эффективных диагностических методов при билиарном рефлюксе, в основе которого лежит определение абсорбционного спектра билирубина. Радионуклидная билиарная сцинтиграфия с использованием меченного 99mTc меброфенина — неинвазивная методика, способная заменить фиброоптическую спектрофотометрию. Чтобы определить причину возникновения ХНДП (хронического нарушения дуоденальной проходимости), результатом которой будет ДГР, рекомендована зондовая дуоденография в условиях гипотонии. При этом по косвенным признакам определяется артериомезентериальная компрессия — АМК, также оценивается высокое стояние дуоденоеюнального угла — в этом случае может быть поражение связки Трейца. С целью определения артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки может быть проведена МСКТ брюшной полости с сосудистой фазой с использованием контрастного вещества, что дает возможность определить угол между верхней брыжеечной артерией и аортой — артериомезентериальный угол. Однако существует более простой метод измерения угла — ультразвуковое исследование с доплеровским датчиком. Лечение дуодено-гастрального рефлюкса

Консервативное лечение ДГР желудка отличается сложностью, целью терапии является нейтрализация агрессивного воздействия дуоденального содержимого на слизистую желудка и пищевода. Также в задачи лечения входит нормализация пропульсивной способности пищеварительного тракта. Назначения включают прокинетики, антациды, сорбенты, препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). При желчном рефлюксе терапия сочетается с базисным лечением основного заболевания. При этом огромное значение уделяется соблюдению диеты.

Медикаменты, используемые для устранения ДГР и восстановления моторики ЖКТ:

антагонисты дофаминовых рецепторов (домперидон, метоклопрамид), агонисты 5НТ4 серотониновых рецепторов (тегасерод, мосаприд), средства комбинированного воздействия, к ним относятся блокаторы ацетилхолинэстеразы (гидрохлорид итоприда), антагонисты периферических дофаминовых D2 рецепторов, агонисты мотилиновых рецепторов (эритромицин), неселективные блокаторы синтеза NO, агонисты опиоидных периферических рецепторов (тримебутина малеат) и т. д.

Следует учесть, что эритромицин в качестве прокинетика не рекомендован из-за побочных эффектов, цизаприд — не показан в клинической практике из-за вероятности нарушения сердечной проводимости, тегасерод — увеличивает вероятность инфаркта миокарда.

Фармакологическое действие домперидона (D2 антагонист) и метоклопрамида (5 НТ4 агонист и D2 антагонист) связано с блокадой рецепторов дофамина, антагонисты которых вызывают повышение тонуса нижнего сфинктера пищевода, увеличивают сократительную функцию желудка, а также препятствуют релаксации. Кроме того, благодаря антагонистам дофаминовых рецепторов улучшаются эвакуаторная способность желудка и антродуоденальная координация, что способствует устранению дуодено-гастрального рефлюкса.

Важно учесть, что клинические проявления рефлюкса с использованием медикаментозных препаратов уменьшаются, однако носят симптоматический характер. Добиться хороших результатов можно только при функциональных нарушениях, которые привели к ДГР. В остальных случаях консервативная терапия должна сочетаться с хирургическим лечением, способным устранить причину рефлюкса и укрепить пилорический клапан.

Хирургическое лечение дуодено-гастрального рефлюкса

При неэффективности консервативной терапии рекомендовано оперативное лечение, операция при этом проводится в нескольких направлениях:

Если до вмешательства обнаружены причины ХНДП, что привели к дуодено-гастральному рефлюксу, операция направлена на их устранение. При этом выполняется рассечение связки Трейца, после чего дуоденоеюнальный угол низводится и формируется дуоденоеюнальный анастомоз при АМК. При имеющемся выраженном спаечном процессе проводится дуоденолиз. При зиянии привратника выполняется пилоропликация, целью которой является уменьшение ДГР. Если есть показания к проведению оперативного вмешательства при ГПОД и калькулезном холецистите хронической формы, показана фундопликация с крурорафией и холецистэктомией.

При всех вышеперечисленных методиках используется лапароскопический доступ — через несколько (3-4) проколов на брюшной стенке.

Техника лапароскопической пилоропликации для уменьшения дуодено-гастрального рефлюкса

Прежде всего проводится ревизия пилородуодальной зоны, и оценивается выраженность спаечного процесса в зоне луковицы ДПК и привратника. Затем необходимо осмотреть связку Трейца, в случае необходимости она пересекается, тем самым улучшается прохождение пищи по двенадцатиперстной кишке. После ее мобилизации по Кохеру, что сделает ее более подвижной и снизит напряжение, накладываются швы в области привратника, что служит для профилактики несостоятельности.

Для пилоропликации поочередно накладываются серозно-мышечные швы симметрично к осе привратника, благодаря подобной методике передняя стенка луковицы ДПК сдвигается в проксимальном направлении, передняя полуокружность привратника погружается в просвет луковицы ДПК. Обычно четырех швов достаточно. Созданный антирефлюксный механизм способен препятствовать ДГР, не нарушая при этом эвакуации из желудка.

При необходимости проводится коррекция ГПОД или выполняется вмешательство на билиарном тракте. Следует помнить, что при лапароскопии возможно выполнение нескольких симультанных операций при наличии патологий в брюшной полости, малого таза или в забрюшинном пространстве, требующих оперативного лечения (киста почки, яичника, нефроптоз, миома и др.).

К настоящему времени нашими специалистами проведено более чем 600 оперативных вмешательств по поводу ГПОД и рефлюкс-эзофагита, а также связанных с хроническим нарушением дуоденальной проходимости. Накопленный опыт обобщен в 4-х монографиях: «Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии», «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы», «Ручной шов в эндоскопической хирургии» и «Технология дозированного лигирующего– электротермического воздействия на этапах лапароскопий». Кроме того, информация опубликована в многочисленных научных публикациях в разных профессиональных рецензируемых научных изданиях — российских и зарубежных.

После вмешательства на коже живота останется лишь несколько разрезов, длина которых не превышает 10 мм. Уже в день операции пациенты могут вставать, разрешается пить, на следующий день можно принимать теплую пищу в жидком виде. Клинику можно покинуть на 1-3 день — возможность выписки зависит от тяжести состояния. Но уже спустя 2-3 недели человек может вернуться к привычному образу жизни. Соблюдение строгой диеты необходимо в ближайшие два месяца, более мягкая разрешена через полгода после вмешательства. В дальнейшем человек, перенесший операцию, может обходится без медикаментов и не нуждается в строгом соблюдении диеты.

По желанию наши пациенты могут перед оперативным лечением пройти полное обследование, по результатам которого будет подобрана оптимальная тактика лечения и метод хирургического вмешательства.

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш, хирург Константин Пучков

"

Лечение порока сердца в Израиле

На сегодняшний день заболевания сердца являются одной из главных причин смертности во всем мире.

Для улучшения такой неутешительной статистики необходим целый комплекс мероприятий:

профилактика, компетентная диагностика, квалифицированная лечебная и хирургическая помощь, реабилитационные мероприятия.

Все это проводится в кардиологическом отделении медицинского центра Ихилов. Лечение врожденных и приобретенных является одной из приоритетных специализаций клиники.

Что представляет собой заболевание?

Порок сердца – это изменение структур сердца, при котором нарушается кровообращение в малом и большом кругах кровообращения. Наши специалисты имеют большой успешный опыт лечения всех форм врожденных и приобретенных пороков.

Врожденные пороки сердца

Число врожденных пороков с каждым годом увеличивается. В настоящее время встречаются примерно у 1 младенца из 200. Существуют пороки, которые протекают бессимптомно и не требуют лечения. Однако чаще встречаются пороки, требующие хирургических операций.

Причины заболевания

Большинство врожденных пороков развиваются в результате хромосомных аномалий и интоксикаций или некоторых инфекционных заболеваний, перенесенных матерью во время беременности. На формирование заболевания у плода могут также оказать влияние некоторые лекарственные препараты (обезболивающие, гормональные и некоторые другие), которые принимает беременная женщина.

К врожденным порокам относятся:

дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок трехкамерное сердце транспозиция магистральных сосудов стеноз клапанов декстрокардия (патология, при которой большая часть расположена с правой стороны) и др. Приобретенные пороки сердца

Функциональные и морфологичесике изменения клапанов (недостаточность клапана, стеноз клапана и др.) приводят к нарушению сердечной деятельности, которое именуется приобретенным пороком сердца.
Приобретенные пороки могут развиваться в результате некоторых инфекционных процессов, дилатации сердечных камер, их перегрузки, а также в результате аутоиммунных реакций. Как показывает наша практика, чаще всего причиной является ревматизм. За ним следуют атеросклероз, вирусные инфекционные заболевания, бактериальный эндокардит и др.

Диагностика пороков сердца в Израиле

Выявление врожденного порока не представляет трудности. Выявить некоторые дефекты можно уже на 18-й неделе беременности при помощи ультразвукового исследования (УЗИ). Лечение в Ихилов начинается с подтверждения диагноза.

Для этого проводятся следующие исследования:

Осмотр педиатра. Врач отмечает синюшный оттенок кожи ребенка, учащенное дыхание, нарушение сердечного ритма, шумы в сердце и другие характерные симптомы. ЭКГ. Признаки выявляются также в ходе кардиографии. Эхокардиография (УЗИ). Этот безопасный и информативный метод исследования позволяет точно оценить строение и его функционирование.

Основным методом диагностики приобретенных пороков сердца является эхокардиография.

Пациенту также назначаются:

анализы крови и мочи (для обнаружения возможных проблем в работе внутренних органов, прежде всего почек и печени) ЭКГ диагностическая коронарография – рентгеновское исследование коронарных сосудов с использованием контрастного вещества

От причины, вызвавшей развитие порока, степени нарушения гемодинамики (без существенного нарушения гемодинамики, умеренно выраженная степень или же высокая степень нарушения гемодинамики) и локализации порока (одноклапанный, двухклапанный, трехклапанный) зависит способ лечения.

Лечение пороков сердца в Израиле

На основании результатов исследования ведущие кардиологи и кардиохирурги принимают решение о необходимости операции. Наши специалисты отдают предпочтение минимально инвазивным методам.
Лечение в Ихилов поставлено на высокий уровень. Ежегодно специалисты клиники проводят сотни операций, в том числе новорожденным и детям младшего возраста. Для коррекции пороков проводятся как операции на открытом сердце, так и малоинвазивные хирургические вмешательства.

Врожденные пороки сердца

Основным методом лечения является хирургическая операция, а в дополнение к ней может быть проведено медикаментозное лечение. В Израиле хирургическая коррекция обычно проводится на 1-м году жизни ребенка.

Эндоваскулярная операция с применением окклюдера. Это малоинвазивное хирургическое вмешательство в Израиле обычно выполняется при дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок и при открытом артериальном протоке. С помощью катетера к сердцу подводится специальное устройство – окклюдер. Подобно раскрывающемуся зонтику, окклюдер закрывает патологическое отверстие. Баллонная вальвулопластика. Эндоваскулярная операция, которая применяется при аортальном стенозе. Суженный просвет сосуда расширяют, используя баллон, который подводится к сердцу с помощью катетера.

Лечение осуществляется как хирургическими, так и медикаментозными методами.

Консервативное лечение

Пациенту могут быть назначены:

антибактериальные препараты мочегонные средства препараты для нормализации артериального давления антикоагулянты и другие препараты Хирургическое лечение

При приобретенных пороках сердца израильские кардиохирурги чаще всего выполняют операции на сердечных клапанах:

Протезирование клапанов сердца. В зависимости от возраста пациента и других факторов, клапан сердца может быть заменен биологическим или механическим протезом. Биологические протезы изготавливают из тканей животных, а механические – из искусственных материалов. В Израиле широко применяются малоинвазивные операции по замене клапанов сердца. К таким хирургическим вмешательствам относится, например, транскатетерная замена аортального клапана. Комиссуротомия. Операция представляет собой разделение спаек при стенозе. Это вмешательство может быть выполнено как открытым, так и малоинвазивным методом. Стоимость лечения порока сердца в Ихилов

Приведем пример стоимости диагностических и лечебных процедур в клинике Ихилов. Все цены утверждены государством.

Процедура Цена ЭКГ $ 31 Прием и консультация ведущего кардиолога $ 558 МРТ сердца $ 960 Исправление митрального клапана $ 5480 Диагностическая катетеризация сердца $ 7065 Протезирование аортального клапана сердцаУзнать стоимостьПротезирование пульмонарного клапана сердцаУзнать цену

Если наше предложение пройти диагностику и лечение в Израиле у ведущих кардиохирургов Вас заинтересовало и Вы желаете получить более подробную информацию о методах лечения и стоимости, свяжитесь с нами по телефону или оставьте заявку на сайте — и наши специалисты свяжутся с Вами в ближайшее время. Если у Вас возникли вопросы о лечении в Израиле — форум на этой странице поможет их разрешить. На любой Ваш вопрос ответит доктор в максимально короткие сроки. Также Вы можете прочитать отзывы о лечении в Израиле от наших пациентов внизу страницы.

Популярные вопросы про лечение порока сердца в Израиле Считается ли Израиль страной с передовыми методами лечения пороков сердца?

Да, Израиль признан ведущей страной в области лечения пороков сердца. Здесь работают передовые медицинские учреждения, в том числе медицинский центр Ихилов, высококвалифицированные врачи, а также проводятся исследования в области кардиологии.

Сколько времени обычно занимает лечение пороков сердца в Израиле?

Продолжительность лечения варьируется в зависимости от конкретного вида патологии и подхода к лечению. Лечение может длиться от нескольких недель при незначительных процедурах до нескольких месяцев для сложных операций и последующей реабилитации.

Каков процент успешного лечения порока сердца в Израиле?

Уровень успеха лечения порока сердца в Израиле, как правило, высок благодаря опыту врачей и наличию передовых медицинских технологий. Показатели успеха могут варьироваться в зависимости от конкретного состояния и индивидуальных факторов.

Могут ли взрослые с пороками сердца пройти лечение в Ихилов?

Да, в структуре клиники Ихилов функционирует крупнейший Центр сердца, в котором проводится лечение пациентов всех возрастных категорий. В Израиле пациенты от новорожденных до пожилых людей могут получить специализированную медицинскую помощь при пороках сердца.

Какой последующий уход требуется после лечения порока сердца в Израиле?

Последующее лечение зависит от конкретного вида патологии и полученного лечения. Пациенту могут потребоваься регулярные осмотры, прием лекарств, корректировка образа жизни и постоянный мониторинг состояния сердца.

Яна Попова

После беременности я начала страдать от учащенного сердцебиения. Прошло уже три года. Мне даже установили холтер на три дня, но без толку. Недавно я сходила в отделение интенсивной терапии, но приступ прошел еще до того, как я успела добраться до больницы. Врачи практически сказали, что это суправентрикулярная тахикардия, но мне что-то не очень верится. Чувствую себя глупо, пока пишу этот пост, ведь приступы случаются редко – примерно раз в 5 месяцев. Однако я жутко боюсь, что у меня будет инфаркт, и я умру, а терапевт и врачи в больнице даже не беспокоятся!! Еще мы собираемся лететь в Штаты, но я сомневаюсь в безопасности перелета. Все говорят – ничего страшного, но что, если у меня случится паническая атака, которая спровоцирует приступ? У кого-нибудь было что-то похожее? Поделитесь своим опытом.

"