Воспалительные демиелинизирующие полиневропатии
Воспалительные демиелинизирующие полиневропатии (ВДП) – наиболее часто используемый термин для определения группы заболеваний, проявляющихся развитием прогрессирующего вялого паралича мышц конечностей, аксиальной мускулатуры и мышц, иннервируемых черепными нервами, с или без чувствительных и вегетативных нарушений. Используются также термины: идиопатические воспалительные полиневропатии, первичные воспалительные полиневропатии.
В 1859г. французский врач J. В.О. Landry подробно описал у 10 больных симптомокомплекс, характеризующийся развитием вялых параличей мышц, которые, начавшись с ног, распространялись вверх, постепенно захватывая мускулатуру туловища, рук, мышцы лица, глотки, языка. Тяжелая симптоматика быстро нарастала, 2-е больных погибли. В дальнейшем заболевание было определено как «восходящий паралич Ландри». Множественный неврит в отдельную самостоятельную форму выделил E.Leyden в 1880г. В 1916 г. во время I Мировой войны французские неврологи G.Ch.Guillain, J.А.Barre и французский врач и физик A.Strohl описали форму первичного полирадикулоневрита у двух солдат французской армии. Заболевание имело характерную картину: парезы конечностей, угасание сухожильных рефлексов, расстройства чувствительности и белково-клеточная диссоциация в спинномозговой жидкости. Менее чем через 2 месяца наступило выздоровление. Авторы полагали, что заболевание, впоследствии получившее название «синдром Гийена-Барре» (фамилию третьего автора несправедливо пропустили), имеет благоприятный прогноз. Следует отметить, что ещё в 1915 году российский клиницист М.С. Маргулис описал полирадикулоневрит, при котором наблюдалось высокое содержание белка в ликворе. Однако в связи с тем, что в официальной печати первой появилась работа Гийена и Барре (1916) приоритет в описании этой формы отдан им. В последующие годы представления о том, что синдром Ландри - заболевание с обязательно неблагоприятным течением, связанное с поражением бульбарной и дыхательной мускулатуры, а синдром Гийена - Барре - доброкачественный" вариант синдрома Ландри были пересмотрены, и эти состояния рассматриваются, как единое по своей природе заболевание. Некоторые авторы предлагали объединить их под общим названием: «синдром Ландри-Гийена-Барре». В 1964г. H. Kaeser впервые ввел термин “полиневропатия”.
Согласно современным представлениям в основе данной группы заболеваний лежит иммунологически опосредованный воспалительный процесс, а роль пускового фактора отводится определенным вирусам и бактериям. В Международную классификацию болезней Х пересмотра данная патология включена под названием «воспалительная полиневропатия», код G61.
По течению заболевания, особенностям клинических проявлений и эффективности проводимой терапии выделяют острую и хроническую воспалительную полиневропатию. Выделение подострой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии, как нозологически самостоятельного заболевания в настоящее время оспаривается. Отсутствие характерной стадийности развития заболевания, наличие неполной клинической картины, позволили выделить в самостоятельные клинические формы, так называемые атипичные синдромы ВДП. К числу атипичных проявлений ВДП относят синдромы Персонейджа-Тернера, Эди и некоторые другие. Они, как правило, сложны для диагностики и проблематичны в выборе адекватной терапии. Острая форма воспалительной аутоиммунной полиневропатии имеет эпонимическое название синдрома Гийена-Барре (СГБ).
I. СГБ – самая частая форма острой полиневропатии. Заболеваемость составляет 1,7 – 3,7 на 100 000 населения в год и наблюдается повсеместно на всех континентах. СГБ может развиться в любом возрасте, однако с увеличением возраста заболеваемость возрастает. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины (1,1-1,7:1). Наиболее адекватным подходом к классификации полиневропатий в настоящее время является разделение их по патофизиологическому принципу, т.е. по принципу оценки механизмов развития заболевания и степени преимущественного поражения различных структур периферического нерва — миелиновой оболочки или аксона. В соответствии с этим полиневропатии разделяют на аксональные и демиелинизирующие.
В настоящее время рассматривают четыре разновидности СГБ (не считая редких клинических вариантов болезни). В их числе:
- острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ОВДП),
- острая моторная аксональная невропатия (ОМАН),
- острая моторно-сенсорная аксональная невропатия (ОМСАН),
- синдром Миллера Фишера.
У этих форм есть общие черты: острое поражение периферической нервной системы, монофазность, период нарастания неврологической симптоматики составляет до 4 недель, у большинства в анамнезе предшествующие заболевания, запускающие иммунопатологические процессы, белково-клеточная диссоциация в ликворе, благоприятный прогноз.
К редким вариантам относятся – острая сенсорная полиневропатия, острая пандизавтономия, острая краниальная полиневропатия, фаринго-цервико-брахиальный вариант.
Этиология болезни достоверно неизвестна, поэтому СГБ именуется «идиопатической» полиневропатией. В 60 – 70% случаев за 1 – 3 недели до развития заболевания наблюдаются респираторные или желудочно-кишечные инфекции, которые могут быть как вирусной (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, герпесвирус), так и бактериальной (кампилобактер, стафилококк, микоплазма) природы.
В развитии заболевания играют роль клеточные и гуморальные иммунные механизмы. При ОВДП под действием тех или иных патогенов происходит активация антигеноспецифичных Т- и В-клеток, отмечается появление циркулирующих антиганглиозидных или антигликолипидных антител, развитие местных клеточных воспалительных реакций, активация комплемента и отложение мебранолитического атакующего комплекса на миелиновой оболочке периферических нервов в области перехватов Ранвье, начинается и бурно нарастает инвазия миелиновой оболочки нервов сенсибилизированными макрофагами.
Значительно реже наблюдается аксональный вариант поражения. При аксональном варианте аутоиммунной атаке в первую очередь подвергаются антигены аксонов периферических нервов, а в крови часто обнаруживается высокий титр GM1-антител. Для этого варианта, в частности наблюдаемого при острой сенсомоторной аксональной полиневропатии, характерно более тяжелое и менее обратимое течение заболевания. Проведенные аутопсийные и биопсийные исследования спинномозговых и черепных нервов показали, что изменения, наблюдаемые в центральной нервной системе, минимальны и носят в основном вторичный характер.
Клиническая картина. 1. Острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия. Эта форма составляет до 75—80% всех случаев СГБ. Начало заболевания в большинстве случаев происходит с продромального периода, когда на фоне общей слабости появляются парестезии и/или онемение в стопах или кистях, часто в сочетании с мышечными болями. В половине всех случаев симптомы первоначально появляются преимущественно в нижних конечностях и распространяются на верхние конечности. Примерно у трети больных чувствительные нарушения и слабость появляются одновременно в руках и ногах. У некоторых больных период предвестников отсутствует, и болезнь развивается молниеносно (в течение суток). При дальнейшем развитии патологического процесса наступает период развития параличей. В большинстве случаев, на фоне чувствительных нарушений развивается относительно симметричная слабость преимущественно в проксимальных отделах конечностей, часто в сочетании поражением мимической мускулатуры. В тяжелых случаях отмечается также поражение мышц туловища. Почти всегда при ОВДП наблюдается диффузное снижение мышечного тонуса. В первые дни болезни практически у всех пациентов происходит резкое снижение, а затем и полное выпадение сухожильных рефлексов. Сохранность рефлексов в конечностях более 3 суток, на фоне развившейся слабости, ставит диагноз СГБ под сомнение.
Нарушения поверхностной чувствительности выражены, как правило, не резко, преимущественно симметричны, носят полиневритический характер в виде "носков—перчаток", и проявляются чаще всего в виде гипалгезии или гипералгезии и (или) гиперпатии. В 20—50% случаев наблюдаются нарушения мышечно-суставной и вибрационной чувствительности. В отличие от поверхностной чувствительности, нарушения глубокой чувствительности могут быть иногда очень выраженными. В тяжелых случаях практически всех больных беспокоят боли. Они могут наблюдаться в покое в мышцах ног, рук, спины или возникать в области крупных суставов, усиливаясь при движении. Боль может носить корешковый характер и усиливаться при вызывании симптомов Кернига, Ласега. Тазовые нарушения в виде задержки мочеиспускания наблюдаются в основном при тяжелых формах синдрома и проходят обычно в течение нескольких дней.
Вегетативные нарушения наблюдаются практически во всех случаях ОВДП. Уже на ранних стадиях болезни характерно побледнение и похолодание кожных покровов на кистях и стопах, гипергидроз туловища и конечностей, лабильность вазомоторов. При тяжелых формах ОВДП проявления поражения вегетативной нервной системы разнообразны и трудно корригируемы. Отмечаются внезапные падения артериального давления, редко – опасные для жизни аритмии, нарушение моторики ЖКТ вплоть до развития непроходимости.
При восходящем направлении развития ОВДП парез захватывает мышцы ног, рук, туловища, дыхательную и краниальную мускулатуру, в основном мимическую (типично двустороннее поражение лицевых нервов) и бульбарную (с развитием афонии, дизартрии, дисфагии), реже наружные мышцы глаз. Могут вовлекаться мышцы шеи, межреберные мышцы и диафрагмы с развитием дыхательной недостаточности. У 15 – 30% таких пациентов может остро развиться дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ. При парезе бульбарной мускулатуры имеется риск развития аспирации и аспирационной пневмонии.
У больных ВДП может наблюдаться феномен клинических диссоциаций, представляющий собой необычное сочетание неврологических симптомов. Вариантами этого феномена могут быть:
исчезновение сухожильно-периостальных рефлексов при сохранности всех видов чувствительности на конечностях. разнообразный характер двигательных нарушений проксимального или дистального типа в руках и ногах. отсутствие сухожильно-периостальных рефлексов при высоком пирамидном мышечном тонусе в конечностях.
Восстановительный период ОВДП может продолжаться от нескольких месяцев до года. Происходит постепенный регресс неврологических расстройств. Восстановление силы в руках происходит быстрее и лучше, чем в ногах. Симптомы чувствительных выпадений могут сменяться симптомами раздражения. Появляются гиперестезии, дизестезии, парестезии в конечностях.
2. Острая моторно-аксональная невропатия (ОМАН) клинически протекает как чисто двигательный вариант СГБ с тенденцией, к развитию более выраженной дистальной мышечной слабости без вовлечения черепных нервов. На ее долю (вместе с более редким вариантом — ОМСАН) приходится примерно 20% всех случаев. Для этого типа характерна более высокая пропорция больных детского возраста. У части пациентов в дебюте ОМАН отмечаются лихорадка и геморрагический конъюнктивит, мышечная слабость асимметрична, а в ликворе отмечается незначительный плеоцитоз. На ЭМГ выявляются признаки преимущественно аксонального поражения, которое прогностически менее благоприятно.
3. Острая моторно-сенсорная аксональная полиневропатия (ОМСАН) встречается преимущественно у взрослых. Является наиболее тяжелой среди всех форм СГБ. На фоне грубого тетрапареза часто развиваются бульбарные и дыхательные нарушения, требующие проведения ИВЛ. Также, как и ОМАН, тесно связана с кишечной инфекцией вызываемой кампилобактером. Прогноз заболевания более серьезен – выраженная аксональная дегенерация с первичным поражением аксонов двигательных и чувствительных нервов, приводит к позднему и неполному восстановлению нарушенных неврологических функций.
Наиболее достоверная дифференциальная диагностика ОВДП, ОМАН, ОМСАН возможна при проведении нейрофизиологических и морфологических исследований. Предлагается использовать с этой целью иммунологические тесты.
4. Синдром Миллера Фишера (СМФ). Среди всех больных с СГБ его доля составляет около 0,8%. В классическом варианте СМФ характеризуется двусторонней, относительно симметричной слабостью глазодвигательных мышц, мозжечковой атаксией, арефлексией на руках и ногах к концу 1-й недели заболевания, повышением уровня белка в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), снижением скорости проведения по двигательным волокнам. Могут наблюдаться легкие чувствительные и/или двигательные нарушения в конечностях, на лице.
К редким вариантам СГБ можно отнести:
Острую сенсорную полиневропатию характеризующуюся стремительным прогрессированием выраженных нарушений чувствительности с развитием сенситивной атаксии и арефлексией, имеющей симметричный характер, при этом отсутствует двигательный дефицит. Как правило, имеет благоприятный прогноз. Острую пандизавтономию котораяпротекает без значительных двигательных и чувствительных нарушений. Вегетативные нарушения проявляются тяжелой постуральной гипотензией, тахикардией, фиксированным пульсом, запорами, задержкой мочеиспускания, нарушениями потоотделения, пониженным слюно- и слезоотделением, зрачковыми нарушениями. Восстановление протекает медленно и может быть неполным. Фаринго-цервико-брахиальный вариант характеризуется преимущественной слабостью лицевой, глоточной мускулатуры, мышцах шеи и верхних конечностей без поражения ног. Острую краниальную полиневропатию проявляющуюся избирательным поражением только черепных нервов. Наиболее часто страдает лицевой нерв, с развитием diplegia facialis, причем уровень поражения лицевых нервов с разных сторон может отличаться. Реже вовлекаются глазодвигательные и каудальная группа нервов. Форма Маргулиса (первичный инфекционный полирадикулоневрит) отличается наличием синдрома менингомиелополирадикулоневрита, когда наряду с множественным поражением корешков и периферических нервов, менингеальным синдромом, возникновением патологических рефлексов, тазовыми нарушениями по центральному типу, увеличением в ликворе не только уровня белка, но и цитоза наблюдается сохранность сухожильно-периостальных рефлексов. В остальном клиническая картина идентична таковой при СГБ.
Диагностика. Диагноз СГБ ставится на основе анализа клинической картины и подтверждается исследованием ЦСЖ и электромиографическим исследованием (ЭМГ). Состав ЦСЖ при СГБ нередко нормальный в первые дни болезни, но уровень белка в ней имеет четкую тенденцию к повышению после первых 5—7 суток, достигая максимума обычно к 3-4й неделе. В ряде случаев не исключено резкое увеличение концентрации белка в ЦСЖ уже на 2–3 сутки после начала заболевания. Наличие в ЦСЖ более 50 мононуклеарных лейкоцитов или обнаружение в ней полиморфноядерных лейкоцитов ставят под сомнение диагноз СГБ.
ЭМГ рассматривается сегодня как наиболее чувствительный параклинический метод, превосходящий в этом отношении определение уровня белка в ЦСЖ. При демиелинизирующем варианте заболевания характеризуется снижением амплитуды М-ответа на фоне признаков демиелинизации нервных волокон: снижения скорости проведения по двигательным волокнам более чем на 10% от нормальной, удлинения дистальной латенции, частичные блоки проведения.
При аксональном варианте снижение амплитуды М-ответа выявляется на фоне нормальной скорости проведения по двигательным волокнам (либо снижения скорости, но не более чем на 10%), нормальной величины дистальной латенции и F-ответа.
Определение аутоантител плазмы крови имеет ограниченное диагностическое значение. Обычно не выполняется в качестве рутинного исследования. Исследуется в научных целях и может быть полезно в сложных, диагностически неясных случаях, в частности для диагностики острых аксональных поражений, при которых выявляются антитела к гликолипидам (ганглиозиду GM-1 и GQ1b).
Диагностические критерии. Существует большое количество различных диагностических критериев СГБ. Одними из наиболее приемлемых на наш взгляд являются диагностические критерии СГБ по Asbury A. K. и Cornblath D. R.(1990). Они включают следующие основные признаки:
прогрессирующая двигательная слабость с вовлечением более чем одной конечности, арефлексия или выраженная гипорефлексия.
Дополнительные признаки, подтверждающие диагноз СГБ:
первоначальное отсутствие лихорадки, прогрессирование в течение нескольких дней/недель (до 4х недель), начало восстановления неврологических функций через 2–4 недели после прекращения прогрессирования, сравнительно симметричная мышечная слабость, умеренные признаки сенсорных нарушений, симптомы поражения черепных нервов, повышение содержания белка в спинномозговой жидкости (СМЖ) спустя одну неделю после появления симптомов, при наличии в 1 мкл ликвора не более 50 моноцитов или двух гранулоцитов, замедление скорости нервной проводимости или пролонгация F-волн, вегетативная дисфункция.
Заболевания, с которыми наиболее часто дифференцируют СГБ: миастения, поперечный миелит, нейроборрелиоз, полимиозит, тромбоз базиллярной артерии, сдавление спинного мозга, истерия, порфирия, дифтерия, ботулизм, СПИД.
Лечение СГБ включает две составляющие: неспецифическая поддерживающая терапия и специфическая терапия. С учетом того, что имеется высокая вероятность спонтанного восстановления, лечение больных с легким течением СГБ можно ограничить неспецифической и поддерживающей терапией. При средней тяжести процесса, а особенно при тяжелом течении специфическая терапия начинается как можно раньше.
В связи с возможностью развития “острой” декомпенсации с тяжелой дыхательной недостаточностью, а также нарушений сердечного ритма, необходимо относиться к СГБ в острой фазе (период развития параличей) как к экстренному состоянию. В тяжелых случаях с ранним развитием острой дыхательной недостаточности лечение проводят в условиях отделения реанимации. При выраженном бульбарном синдроме показано введение назогастрального зонда, а при развитии дыхательной недостаточности - интубация трахеи с проведением ИВЛ. В случае отсутствия тенденции к восстановлению спонтанного дыхания в течение 2-х недель проводят трахеостомию.
Основными методами специфической терапии являются плазмаферез и терапия иммуноглобулином класса G.
Специфическая терапия с применением плазмафереза или внутривенного введения иммуноглобулина должна начинаться как можно раньше после установления диагноза. Показана приблизительно равная эффективность обоих методов лечения, равно как и отсутствие дополнительного эффекта от комбинации этих методов. В настоящее время нет общепринятой точки зрения в выборе метода специфической терапии.
Лечение иммуноглобулином имеет некоторое преимущество перед плазмаферезом, поскольку более легко и удобно в применении, имеет значительно меньшее число побочных эффектов, легче переносится пациентом, в связи, с чем иммуноглобулин является препаратом выбора при лечении СГБ. Иммуноглобулин противопоказан больным с недостаточностью иммуноглобулина А, так как у них имеется риск развития анафилактического шока.
Внутривенная терапия иммуноглобулином G (гамма ВВ, иммуноглобулин G, сандоглобулин, интраглобулин) показана больным со средней тяжестью процесса и особенно при тяжелом течении. Вводится внутривенно в дозе 0,4 г/кг/сут в течение 5 дней. Альтернативная схема введения той же курсовой дозы: 1 г/кг/сут в два ведения в течение двух дней. Широкое применение в/в иммуноглобулина ограничивается его высокой стоимостью. В 2010г. СП “Фармлэнд” совместно с РНПЦ гематологии планирует начать выпуск иммуноглобулина белорусского производства и его использование станет более доступным. Хороший клинический эффект плазмафереза и терапии IgG, как правило, появляется на 7-10 сутки.
Плазмаферез показал достаточно высокую эффективность при назначении пациентам с тяжелыми формами СГБ, при начале терапии в срок не более 30 дней от начала заболевания. В последнее время обосновывается целесообразность его использования также и у больных с более легким течением заболевания. За один сеанс плазмафереза рекомендуется удалять объем не менее 40 мл плазмы на 1 кг массы тела и не менее 150 мл плазмы на 1 кг массы тела на курс лечения. Количество сеансов составляет от 3 до 5 с интервалом не более 1-2 суток. В качестве замещающего компонента при плазмаферезе используется 5% раствор альбумина, так как этот препарат, в отличие от свежезамороженной плазмы, дает меньшее количество осложнений и лишен риска переноса гепатитов и СПИДа. В фазе восстановления плазмаферез не показан. Иммуноглобулин G и плазмаферез эффективны при всех формах CГБ, особенно при выявлении аксонального поражения. У 5 – 10% больных возникает рецидив заболевания после окончания лечения плазмаферезом или иммуноглобулином. В этом случае или возобновляют лечение тем же методом, или используют альтернативный способ.
Иммуносорбция и фильтрация ликвора. В силу технических сложностей, возможных инфекционных, ликвородинамических осложнений, а также с учетом результатов проведенных исследований, показавших сомнительную терапевтическую эффективность этот метод терапии CГБ в настоящее время практически не используется.
Аутоиммунная гипотеза патогенеза привела к широкому применению кортикостероидов (КС) для лечения этого заболевания. Во второй половине XX веке было опубликовано большое количество наблюдений об эффективном использовании при СГБ КС и адренокортикотропного гормона (внутрь, парентерально и внутривенно). Однако проведенные в последующие годы многоцентровые, проспективные, двойные слепые, плацебо-контролируемые исследования показали, что КС существенно не влияли на течение заболевания, а по некоторым данным ухудшали прогноз. Поэтому в настоящее время большинство исследователей считают, что лечение тяжелых форм ОВДП с помощью КС является врачебной ошибкой. Однако наличие информации о положительном эффекте при сочетанном применении КС и IgG не позволяет полностью отказаться от их применения при СГБ. Применение КС также оправдано в случаях сложности дифференциальной диагностики СГБ от ХВДП с острым началом. Используется пульс-терапия метилпреднизолоном (солу-медрол по 1000мг в/в капельно № 3-5) с последующим переводом на прием таблетированной формы медрола в дозе 0,8-1,2 мг на кг массы тела через день.
Иммунодепрессанты (ИД) начали применять после того, как их эффективность была установлена у животных с экспериментальным аллергическим невритом, являющимся адекватной моделью ОВДП. Применение ИД часто сопровождается серьезными осложнениями, сво йственными этим препаратам (тошнота, рвота, аллопеция, изменение крови и др.). Так как контролируемых исследований пока не проведено, их использование при данном заболевании является спорным.
Неспецифическая терапия и реабилитация.
Для активации процессов регенерации и реиннервации традиционно используются препараты, обладающие антихолинестеразным эффектом (прозерин, оксазил, калимин). В отличие от типичных нейромедиаторов, влияющих лишь на одно звено в цепи процессов, обеспечивающих проведения возбуждения, ипидакрин, выпускаемый под названием нейромидин, наряду с ингибированием холинэстеразы, оказывает так же блокирующий эффект в отношении калиевых каналов аксолеммы, в сочетании со слабым блокирующим действием на натриевые каналы. Данные эффекты приводят к непосредственному стимулированию проведения возбуждения в нервных волокнах и синаптической передачи в нервно-мышечных синапсах, а так же вызывают слабый седативный и аналгетический эффект. Всё вышеперечисленное предопределило применение препарата при заболеваниях периферической нервной системы. Нейромидин выпускается в ампулах по 1 мл 0,5% и 1,5% раствора и в таблетках по 20 мг. Препарат вводится внутримышечно или принимается внутрь однократно или в 2 приема. Начальная доза составляет 10-20 мг в сутки, постепенно доза повышается в среднем до 40-60 мг в сутки. Нами применяется схема первоначального внутримышечного введения препарата с последующим приёмом нейромидина внутрь. Опыт использования данного препарата показывает, что применение нейромидина приводит к более быстрому восстановлению мышечной силы и регрессу чувствительных нарушений, что подтверждается данными электрофизиологических исследований в виде увеличения эффективности реиннервации по данным ЭНМГ. Клинический опыт демонстрирует, что данный препарат наряду с эффективностью обладает хорошей переносимостью и безопасностью как при парентеральном введении, так и при приеме внутрь, что позволяет рекомендовать использование данного препарата комплексной терапии ВДП наряду с патогенетическим лечением.
Профилактика легочной инфекции проводится в виде дыхательной гимнастики, максимально ранней мобилизации пациента. При снижении жизненной емкости легких, затруднении отделения бронхиального секрета показан массаж (поколачивание и вибрация с одновременным поворотом тела, в положении лежа) каждые 2 ч в течение дня.
Предупреждение контрактур и параличей проводят с помощью пассивных упражнений 1 – 2 раза в день, массажа конечностей. В последующем подключают активную лечебную физкультуру. Для профилактики пролежней необходимо менять положение в постели каждые 2 часа, протирать кожу специальными составами, при возможности – использовать противопролежневые матрасы.
Необходима профилактика тромбоза глубоких вен голени у лежачих больных. Применяют прямые антикоагулянты (фраксипарин) в течение 5 дней с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия (фенилин или варфарин), со стабилизацией МНО на уровне 2,0. Профилактику проводят до того времени, как больной начнет вставать с постели. Также применяют бинтование эластичным бинтом ног до середины бедра (или используют чулки с градуированной компрессией) и приподнимание ног на 10-15?. Показана пассивная и при возможности активная «ходьба в постели» со сгибанием ног, эмитирующим ходьбу по 5 мин 3-5 раза в день.
При парезе лицевой мускулатуры с целью защиты роговицы проводят закапывание глазных капель, повязка на глаза на ночь.
Симптоматическая терапия включает борьбу с болевым синдромом, вегетативной дисфункцией (коррекция нарушения ритма, ортостатической гипотензии, нарушения моторики ЖКТ и др). У многих пациентов с СГБ боль может приносить выраженные мучения. Простые аналгетики и нестероидные противовоспалительные средства, применяемые при умеренных болях, малоэффективны при нарастании выраженности боли, присоединении нейропатического механизма. При выраженном болевом синдроме, как и при других вариантах нейропатической боли используют андидепрессанты, из которых наиболее часто применяют трициклические препараты (имипрамин, амитриптилин и др.) и антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин и др.). Среди новейших противосудорожных препаратов хорошую эффективность в контролируемых испытаниях продемонстрировал прегабалин (лирика). Препарат назначают по 75 мг 2 раза в сутки и, при необходимости, через 2-3 дня дозу препарата можно увеличить до 300 мг/сут. В зависимости от эффекта, дозу можно увеличить до максимальной (600 мг/сут) ещё через 7 дней. Для пациентов с нейропатической болью прегабалин признан препаратом первого выбора.
Прогноз. Факторами плохого прогноза и выздоровления являются позднее начало восстановления (после 21 дня болезни), пожилой возраст больных, быстрое прогрессирование заболевания в начальной фазе, развитие острой дыхательной недостаточности с необходимостью проведения ИВЛ, анамнестические указания на кишечную инфекцию, вызванную кампилобактером. Примерно у 75-85% наблюдается хорошее восстановление, 15-20% имеют двигательный дефицит средней выраженности и у 1-10% сохраняется глубокая инвалидизация. Смертность при СГБ в значительной мере определяется возможностями стационара по проведению современной неспецифической поддерживающей терапии. Летальность даже при адекватном лечении и уходе составляет 5-12%.Наиболее частыми причинами летальных исходов ОВДП являются пневмония, сепсис, респираторный дистресс-синдром. Менее часто причиной смерти больных становится дисфункция вегетативной нервной системы и легочная эмболия.
СГБ - одно из тех немногих неврологических заболеваний, при котором квалифицированная медицинская помощь, даже при тяжелом состоянии, может возвратить пациентов к прежнему образу жизни и трудовой деятельности. Вследствие того, что этиология заболевания пока точно неизвестна, профилактика СГБ не разработана. Больным рекомендуется избегать вакцинаций в течение 1 года от начала заболевания, поскольку они способны спровоцировать рецидив синдрома. В дальнейшем проводят иммунизации, если для этого есть соответствующие обоснования их необходимости.
II. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ХВДП) встречается с частотой 1-2 случая на 100000 населения, у мужчин несколько чаще, чем у женщин и является причиной полиневропатий в 5% случаев. Синонимами данного заболевания являются термины: хроническая рецидивирующая полирадикулоневропатия, рецидивирующий кортикостероидзависимый полиневрит.
Этиология и патогенез. В основе развития ХВДП лежат аутоиммунные механизмы. И хотя предшествующая инфекция при ХВДП выявляется не более чем в 20% случаев, принято считать, что благодаря феномену молекулярной мимикрии (антигенному сходству с тканями макроорганизма), специфические антигены распознаются Т-лимфоцитами с последующей активацией макрофагов и развитием каскада аутоиммунного воспалительного процесса.
Существенную роль при данном заболевании придают наследственным иммунопатогенетическим фактором – у больных с ХВДП значительно чаще выявляются определенные гены системы гистосовместимости (DRw3, Dw8, B8, A1, Aw30 и Aw31).
Клиника. ХВДП также характеризуется определенной стадийностью развития процесса, однако их продолжительность и последовательность имеет свои особенности. Основным клиническим отличием ХВДП является динамика прогрессирования неврологической симптоматики. Прогрессирование двигательных и/или чувствительных нарушений при ХВДП происходит медленно, на протяжении нескольких месяцев (более 8 недель). Течение заболевания у трети пациентов имеет монофазный медленно прогрессирующий характер, примерно у такой же части больных отмечается ступенеобразное прогрессирование, а в 12-47% случаев, по данным разных авторов, имеет место рецидивирующее течение. При этом тип течения может меняться, так рецидивирующее течение на ранних этапах может со временем перейти в медленно нарастающее прогрессирование.
Период предвестников ХВДП может составлять от 6 до 10 месяцев, когда появляются непостоянные сенсорные нарушения в конечностях, чаще в виде онемения, парестезий, крампи, которые после ночного сна, выходных, отпуска могут улучшаться (так называемый феномен управляемых ремиссий). У части больных заболевание начинается с исподволь появляющейся слабости и утомляемости в дистальных или проксимальных отделах ног, иногда с атаксии.
Период развития параличей при ХВДП характеризуется медленным нарастанием симметричной слабости, как в дистальных, так и в проксимальных отделах ног и/или рук. Выраженная слабость не всегда сопровождается пропорциональной атрофией мышц. Снижается мышечный тонус. Сухожильно-периостальные рефлексы в паретичных конечностях угасают, наиболее часто выявляется отсутствие ахилловых рефлексов. Болезненность нервных стволов и симптомы корешкового натяжения встречаются у половины больных. Чувствительные нарушения встречаются почти у всех больных, редко отмечается чисто моторная форма. Расстройства чувствительности носят полиневритический характер в форме "перчаток" и "носков", в большей степени может страдать глубокая чувствительность с развитием сенситивной атаксии. У пациентов с выраженными чувствительными нарушениями может наблюдаться постурально-кинетический тремор рук. При ХВДП в отличие от СГБ болевой синдром встречается редко, так же как и клинически значимые вегетативные нарушения. На высоте развития заболевания могут появляться симптомы поражения черепных нервов, чаще лицевого и бульбарных. Для ХВДП не характерны тазовые нарушения, редко встречаются пирамидные симптомы – симптом Бабинского, гиперрефлексия. Более часто (примерно в 50% случаев) на МРТ выявляются немые очаги демиелинизации.
Восстановительный период при прогрессирующем течении ХВДП, может отсутствовать. В случаях рецидивирующего течения болезни спустя несколько лет может наблюдаться чаще частичное восстановление двигательных и чувствительных нарушений в конечностях. Снижение сухожильно-периостальных рефлексов, амиотрофические нарушения в конечностях остаются в течение длительного времени.
В литературе последних лет выделяются редкие варианты ХВДП. Мультифокальная моторная невропатия, которая характеризуется прогрессирующей асимметричной слабостью преимущественно в дистальных отделах конечностей, прежде всего рук. Чувствительные нарушения практически отсутствуют. Черепные нервы вовлекаются крайне редко. Часто наблюдаются фасцикуляции, крампи и миокимиии. Паретичные мышцы могут атрофироваться относительно поздно. Сухожильные рефлексы снижаются или выпадают ассиметрично. Почти в 80% всех наблюдений болеют мужчины в широком возрастном диапазоне, чаще в 40-50 лет. Заболевание характеризуется медленным прогрессирующим течением, однако возможны спонтанные ремиссии, летальные исходы наблюдаются редко. При ЭНМГ обнаруживаются блоки проведения по моторным волокнам, при сохранности проведения по сенсорным волокнам. Ликвор у 90% больных остается неизменённым и повышение белка обычно не превышает 0,85г/л. Некоторый исследователи считают маркером этой формы повышение титра антител к GM1. В последнее время часто эту форму ВДП выделяют в отдельную нозологическую единицу. Хроническая атактическая полиневропатия с офтальмопарезом – хронический вариант синдрома Милера Фишера. Данное заболевание чаще начинается с офтальмопареза (одно- или двустороннего), к которому присоединяется рецидивирующая полиневропатия, проявляющаяся нарушением глубокой чувствительности с развитием сенситивной атаксии и псевдоатетоза в тяжелых случаях. Дистальная форма ХВДП характеризуется чувствительными нарушениями в сочетании со слабостью в дистальных отделах конечностей.
Диагностика ХВДП базируется на клинических, электрофизиологических и лабораторных данных. Клинические проявления ХВДП складываются из сенсомоторной полиневропатии, прогрессирующей на протяжении не менее 8 недель, в сочетании с гипо-/арефлексией. При ЭНМГ должны выявляться признаки демиелинизирующего процесса, в виде снижения СПИ на 20-30% или наличия парциальных блоков проведения, временной дисперсии М-ответа, удлинения дистальной латенции на 25-50%, отсутствия или удлинения минимальной латенции F- волны. Помимо признаков демиелинизации, при продолжительности заболевания больше нескольких месяцев, выявляются признаки аксональной дегенерации. У части больных с ХВДП при электронейромиографическом исследовании не выявляются признаки демиелинизирующего процесса, однако при этом имеется чёткий эффект на иммуносупрессивную терапию. Исходя из этого, электрофизиологическое исследование не является основополагающим при установке диагноза ХВДП. При лабораторных исследованиях в СМЖ значительно повышен белок (в 95% случаев) при нормальном или минимально повышенном цитозе (не более 10 клеток в 1 мкл.). Это наиболее чувствительный тест, который, однако, не является обязательным для диагноза. Биопсия нерва не является необходимой, выполняется редко.
В связи с тем, что симптомы ХВДП примерно в 25% случаев обусловлены каким либо другим заболеванием (диффузные заболевания соединительной ткани, диабет, паранеопластический синдром и др.) больные с данным симптомокомплексом нуждаются в тщательном соматическом обследовании.
Диагностические критерии ХВДП существуют в достаточном количестве, однако по сути своей они имеют одни и те же составляющие: клинические, электрофизиологические и лабораторные. Приведем одни из них - European Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment Group, 2001.
Моторная и сенсорная дисфункция, более чем в одной конечности, вызывающая значительное ограничение функции рук или ног, нарастающая (сохраняющаяся) в течение не менее 2-х месяцев Арефлексия или гипорефлексия Парциальный блок проведения или аномальная временная дисперсия проведения как минимум в 2 нервах (вне зон возможной компрессии) плюс значительное снижение скорости проведения, либо удлинение дистальной латенции, либо отсутствие или значительное удлинение минимальной латенции F-волны как минимум в одном нерве. В отсутствии блока проведения или дисперсии – значительное снижение скорости проведения, либо значительное удлинение дистальной латенции, либо отсутствие или значительное удлинение минимальной латенции F-волны как минимум 3 нервов. При наличии значительных нейрофизиологических изменений только в 2 нервах, признаки демиелинизации нервных волокон при исследовании биоптата нерва При исследовании ЦСЖ – белково-клеточная диссоциация (цитоз менее 10 клеток в 1 мкл) – подтверждает диагноз, но не является обязательной.
Дифференциальный диагноз ХВДП проводится, прежде всего, с наследственными и парапротеинемическими хроническими демиелинизирующими невропатиями, а также с некоторыми токсическими невропатиями.
Лечение ХВДП. Несмотря на то, что патогенез ХВДП во многом остается неясным, эффективное специфическое лечение возможно у большинства больных. В настоящее время наиболее активно применяется 3 основных метода лечения, доказавших свою эффективность в рандомизированных контролируемых исследованиях: КС, в/в иммуноглобулины и плазмаферез. Имеются сообщения, что в случаях отсутствия улучшения или незначительного улучшения комбинированная терапия даёт более хороший и стойкий эффект, чем монотерапия.
Наряду с данными методами лечения ХВДП, иногда применяются ИД (циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин). Имеются сообщения об использовании при терапии ХВДП интерферонов альфа и бета, однако пока эти исследования в большей степени носят экспериментальный характер.
Кортикостероиды наиболее часто используются для лечения ХВДП. До 90% больных улучшаются при приеме гормонов к концу 2-го месяца лечения. В настоящее время используют две схемы лечения заболевания. При стандартной схеме КС назначаются в дозе 1-1,5 мг на кг массы тела (из расчета на преднизолон) в утренние часы до появления регресса или четкого плато в клиническом улучшении (в среднем в течение 2-4 недель), с последующим переходом на альтернирующий прием (прием через день). При дальнейшем улучшении или стабильном состоянии, рекомендуется постепенное снижение на 5 мг каждые 2-3 недели до достижения 20 мг, затем снижение на 2,5 мг каждые 2-3 недели. Некоторые специалисты рекомендуют сохранять поддерживающую дозу (5-10 мг через день) в течение нескольких лет для профилактики рецидива. В качестве альтернативного метода гормонотерапии используется внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона (солу-медрол) - по 1000 мг/сутки ежедневно в течении 3-5 дней с последующим переводом на прием таблетированной формы- медрола в дозе 0,8-1,2 мг на кг массы тела через день. Нами наиболее часто используется следующая схема терапии: лечебный плазмаферез и дальнейший курс метилпреднизолона (медрола), что дает более быстрый и стойкий эффект.
Следует помнить о значительных побочных эффектах длительной гормонотерапии: остеопороз, несахарный диабет, повышение артериального давления, нарушения со стороны желудочно-к ишечного тракта, созревание катаракты, развитие асептического некроза костей, гипокалиемия, формирование специфического типа ожирения, нарушения менструального цикла, появление гнойничковых поражений кожи и т. д. Профилактика этих состояний традиционна и излагается в соответствующих руководствах.
В настоящее время в клинической практике используется целый ряд КС, которые отличаются по продолжительности действия, силе противовоспалительного воздействия, побочным эффектам. Разделяют 3 группы препаратов: с коротким периодом биологического полувыведения (гидрокортизон, кортизол – 8-12 часов), средним (преднизолон, триамцинолон, метилпреднизолон – 12-36 часов) и длительным (дексаметазон, бетамезон –36-72 часа). Препараты длительного действия в большей степени нарушают действие системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники и чаще вызывают побочные эффекты при длительном применении, в связи с чем, их используют преимущественно в случаях кратковременной терапии.
Для долговременной кортикостероидной терапии назначают препараты средней продолжительности действия. Среди них препаратом первого ряда является метилпреднизолон (медрол). Метилпреднизолон обладает высокой противовоспалительной активностью (на 20% активнее преднизолона) при незначительном влиянии на минеральный обмен. По сравнению с преднизолоном, медрол в меньшей степени стимулирует психические функции и аппетит, гораздо реже вызывает гастропатии. Наличие различных форм и доз выпуска метилпреднизолона, облегчает его прием пациентами. В связи с этим он является препаратом выбора при долговременной терапии хронических воспалительных и аутоиммунных заболеваний.
Иммуноглобулины G в настоящее время рекомендуется в качестве метода выбора при лечении ХВДП. Безопасность, простота применения, быстрый ответ и, как правило, небольшое число побочных реакций являются безусловным преимуществом данного метода лечения. Основной недостаток иммуноглобулинов - высокая стоимость, что пока сдерживает их широкое применение в нашей стране.
Иммуноглобулины G назначаются в/в капельно в дозе 0,4 г/кг/сут в течении 5 дней, обычно улучшение начинается спустя неделю и достигает максимума через 4-6 недель. Для поддержания клинического эффекта необходимо в большинстве случаев проведение повторных курсов каждые 4-6 недель в зависимости от продолжительности ремиссии.
Многочисленные исследования установили, что плазмаферез и внутривенные курсы иммуноглобулинов примерно одинаково эффективны в лечении ХВДП (в 67-80% случаев).
Плазмаферез в настоящее время как монотерапия при ХВДП применяется в исключительных случаях: резистентность или противопоказания к применению кортикостероидов и/или иммуноглобулинов класса G. Это связано с тем, что одиночный курс плазмафереза при ХВДП, как и большинстве хронических аутоиммунных заболеваний, дает положительный эффект только на протяжении относительно непродолжительного периода времени, измеряемого несколькими неделями. Для поддержания эффекта необходимы постоянные поддерживающие курсы, что весьма дорого и трудноосуществимо организационно и технически. Поэтому обычно плазмаферез при ХВДП сочетается с гормонотерапией.
За сеанс плазмафереза обменивается объём не менее 35-40 мл плазмы на 1 кг массы тела. Сеансы плазмафереза проводят 2-3 раза в неделю в течение 4-6 недель. Некоторыми авторами рекомендуется не прекращать лечение, а проводить сеансы плазмафереза с большими интервалами, 1 раз в 1-2 недели, затем 1 раз в месяц.
Иммунодепрессанты. При недостаточной эффективности КС или противопоказаниях к их применению допустимо назначение ИД, как правило, азатиоприн (по 50 мг 3 раза в сутки). Механизм действия ИД при ВДП неизвестен, предполагается их воздействие на Т лимфоциты путем угнетения интерлейкина-2, интерферона . Среди препаратов этой группы наиболее часто назначают азатиоприн (1-2 мг/кг), циклофосфан (200 мг внутривенно в течении 10 дней), циклоспорин А (3-5 мг/кг). Однако широкое применение ИД при ВДП в качестве монотерапии ограничено из-за токсичности препаратов, их частых побочных эффектов в форме лейко- и тромбоцитопении, язв желудка и кишечника, гепатопанкреатитов. Поэтому наиболее часто используется комбинация КС и ИД, что позволяет снизить дозу препаратов.
Неспецифическая терапия и реабилитация при ХВДП принципиально не отличается от таковой при СГБ. Использование нейромедиаторов (нейромидин), препаратов улучшающих нейрометаболические процессы (витамины В1, В6, Е препараты тиоктовой кислоты и др.) способствует более быстрому регрессу симптоматики и улучшению проводимости по нервам. Важное значение имеют реабилитационные мероприятия включающие лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры, массаж.
Прогноз. Пациенты с менее тяжелым и относительно непродолжительным сроком течения ХВДП (до 12 месяцев) лучше реагируют на проводимую терапию и имеют лучший прогноз, чем лица с более тяжелым и продолжительным течением заболевания. До 90% пациентов с ХВДП положительно реагируют на впервые проводимую терапию КС, плазмаферезом или иммуноглобулинами. Многие из них возвращаются к прежней трудовой деятельности. Полное восстановление при ХВДП наблюдается в 4-30% случаев, небольшие остаточные явления - в 68-74% случаев, тяжелые остаточные явления сохраняются в 20%. Отягощающие прогностические факторы при ХВДП: пожилой возраст, признаки поражения ЦНС, отсутствие предшествующего инфекционного заболевания, слабость во всех конечностях в начале заболевания, отсутствие болевого синдрома в начале заболевания. При ХВДП в отличие от СГБ высок процент рецидивов - до 60%.
III. Атипичные формы ВДП.
Синдром Эди (Холмса-Эди) - изначально одностороннее (в редких случаях двустороннее) расширение зрачка, исчезновение или ослабление реакции зрачка на свет при нормальной аккомодации и конвергенции глаза в сочетании с проявлениями полиневропатии (чаще отсутствие ахилловых рефлексов и ЭМГ данные). Отличить симптом Эди от синдрома Арджилла-Робертсона помогают чаще всего односторонний характер поражения, очень медленное сужение зрачка, хорошее расширение последнего под влиянием атропина. Чаще данное заболевание наблюдается у женщин. Cиндром Персонейдж - Тернера развивается остро, спустя несколько дней или 2-3 недель после переохлаждения, ОРВИ или воздействия другого патогенного фактора. Появляется выраженный болевой синдром в области плеча, развивается атрофический парез мышц одноименной половины пояса верхних конечностей и проксимальных отделов руки. Как правило, выпадают сухожильно-периостальные рефлексы на стороне поражения, наблюдаются парестезии, гипестезии в зоне С5 корешка. Мужчины страдают в 2-3 раза чаще. Течение болезни чаще благоприятное, период восстановления занимает несколько месяцев, сначала купируется болевой синдром, гипотрофии верхнего плечевого пояса сохраняются более длительно. Изредка в клинической картине заболевания встречается двусторонняя локализация процесса.
Современные возможности в диагностике и лечении ВДП значительно расширились и достаточно часто позволяют врачу-неврологу вернуть к полноценной жизни пациентов даже с тяжелыми неврологическими дефектами.Воспалительные демиелинизирующие полиневропатии (ВДП) – наиболее часто используемый термин для определения группы заболеваний, проявляющихся развитием прогрессирующего вялого паралича мышц конечностей, аксиальной мускулатуры и мышц, иннервируемых черепными нервами, с или без чувствительных и вегетативных нарушений. Используются также термины: идиопатические воспалительные полиневропатии, первичные воспалительные полиневропатии.
В 1859г. французский врач J. В.О. Landry подробно описал у 10 больных симптомокомплекс, характеризующийся развитием вялых параличей мышц, которые, начавшись с ног, распространялись вверх, постепенно захватывая мускулатуру туловища, рук, мышцы лица, глотки, языка. Тяжелая симптоматика быстро нарастала, 2-е больных погибли. В дальнейшем заболевание было определено как «восходящий паралич Ландри». Множественный неврит в отдельную самостоятельную форму выделил E.Leyden в 1880г. В 1916 г. во время I Мировой войны французские неврологи G.Ch.Guillain, J.А.Barre и французский врач и физик A.Strohl описали форму первичного полирадикулоневрита у двух солдат французской армии. Заболевание имело характерную картину: парезы конечностей, угасание сухожильных рефлексов, расстройства чувствительности и белково-клеточная диссоциация в спинномозговой жидкости. Менее чем через 2 месяца наступило выздоровление. Авторы полагали, что заболевание, впоследствии получившее название «синдром Гийена-Барре» (фамилию третьего автора несправедливо пропустили), имеет благоприятный прогноз. Следует отметить, что ещё в 1915 году российский клиницист М.С. Маргулис описал полирадикулоневрит, при котором наблюдалось высокое содержание белка в ликворе. Однако в связи с тем, что в официальной печати первой появилась работа Гийена и Барре (1916) приоритет в описании этой формы отдан им. В последующие годы представления о том, что синдром Ландри - заболевание с обязательно неблагоприятным течением, связанное с поражением бульбарной и дыхательной мускулатуры, а синдром Гийена - Барре - "доброкачественный" вариант синдрома Ландри были пересмотрены, и эти состояния рассматриваются, как единое по своей природе заболевание. Некоторые авторы предлагали объединить их под общим названием: «синдром Ландри-Гийена-Барре». В 1964г. H. Kaeser впервые ввел термин “полиневропатия”.
Согласно современным представлениям в основе данной группы заболеваний лежит иммунологически опосредованный воспалительный процесс, а роль пускового фактора отводится определенным вирусам и бактериям. В Международную классификацию болезней Х пересмотра данная патология включена под названием «воспалительная полиневропатия», код G61.
По течению заболевания, особенностям клинических проявлений и эффективности проводимой терапии выделяют острую и хроническую воспалительную полиневропатию. Выделение подострой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии, как нозологически самостоятельного заболевания в настоящее время оспаривается. Отсутствие характерной стадийности развития заболевания, наличие неполной клинической картины, позволили выделить в самостоятельные клинические формы, так называемые атипичные синдромы ВДП. К числу атипичных проявлений ВДП относят синдромы Персонейджа-Тернера, Эди и некоторые другие. Они, как правило, сложны для диагностики и проблематичны в выборе адекватной терапии. Острая форма воспалительной аутоиммунной полиневропатии имеет эпонимическое название синдрома Гийена-Барре (СГБ).
I. СГБ – самая частая форма острой полиневропатии. Заболеваемость составляет 1,7 – 3,7 на 100 000 населения в год и наблюдается повсеместно на всех континентах. СГБ может развиться в любом возрасте, однако с увеличением возраста заболеваемость возрастает. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины (1,1-1,7:1). Наиболее адекватным подходом к классификации полиневропатий в настоящее время является разделение их по патофизиологическому принципу, т.е. по принципу оценки механизмов развития заболевания и степени преимущественного поражения различных структур периферического нерва — миелиновой оболочки или аксона. В соответствии с этим полиневропатии разделяют на аксональные и демиелинизирующие.
В настоящее время рассматривают четыре разновидности СГБ (не считая редких клинических вариантов болезни). В их числе:
острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ОВДП), острая моторная аксональная невропатия (ОМАН), острая моторно-сенсорная аксональная невропатия (ОМСАН), синдром Миллера Фишера.
У этих форм есть общие черты: острое поражение периферической нервной системы, монофазность, период нарастания неврологической симптоматики составляет до 4 недель, у большинства в анамнезе предшествующие заболевания, запускающие иммунопатологические процессы, белково-клеточная диссоциация в ликворе, благоприятный прогноз.
К редким вариантам относятся – острая сенсорная полиневропатия, острая пандизавтономия, острая краниальная полиневропатия, фаринго-цервико-брахиальный вариант.
Этиология болезни достоверно неизвестна, поэтому СГБ именуется «идиопатической» полиневропатией. В 60 – 70% случаев за 1 – 3 недели до развития заболевания наблюдаются респираторные или желудочно-кишечные инфекции, которые могут быть как вирусной (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, герпесвирус), так и бактериальной (кампилобактер, стафилококк, микоплазма) природы.
В развитии заболевания играют роль клеточные и гуморальные иммунные механизмы. При ОВДП под действием тех или иных патогенов происходит активация антигеноспецифичных Т- и В-клеток, отмечается появление циркулирующих антиганглиозидных или антигликолипидных антител, развитие местных клеточных воспалительных реакций, активация комплемента и отложение мебранолитического атакующего комплекса на миелиновой оболочке периферических нервов в области перехватов Ранвье, начинается и бурно нарастает инвазия миелиновой оболочки нервов сенсибилизированными макрофагами.
Значительно реже наблюдается аксональный вариант поражения. При аксональном варианте аутоиммунной атаке в первую очередь подвергаются антигены аксонов периферических нервов, а в крови часто обнаруживается высокий титр GM1-антител. Для этого варианта, в частности наблюдаемого при острой сенсомоторной аксональной полиневропатии, характерно более тяжелое и менее обратимое течение заболевания. Проведенные аутопсийные и биопсийные исследования спинномозговых и черепных нервов показали, что изменения, наблюдаемые в центральной нервной системе, минимальны и носят в основном вторичный характер.
Клиническая картина. 1. Острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия. Эта форма составляет до 75—80% всех случаев СГБ. Начало заболевания в большинстве случаев происходит с продромального периода, когда на фоне общей слабости появляются парестезии и/или онемение в стопах или кистях, часто в сочетании с мышечными болями. В половине всех случаев симптомы первоначально появляются преимущественно в нижних конечностях и распространяются на верхние конечности. Примерно у трети больных чувствительные нарушения и слабость появляются одновременно в руках и ногах. У некоторых больных период предвестников отсутствует, и болезнь развивается молниеносно (в течение суток). При дальнейшем развитии патологического процесса наступает период развития параличей. В большинстве случаев, на фоне чувствительных нарушений развивается относительно симметричная слабость преимущественно в проксимальных отделах конечностей, часто в сочетании поражением мимической мускулатуры. В тяжелых случаях отмечается также поражение мышц туловища. Почти всегда при ОВДП наблюдается диффузное снижение мышечного тонуса. В первые дни болезни практически у всех пациентов происходит резкое снижение, а затем и полное выпадение сухожильных рефлексов. Сохранность рефлексов в конечностях более 3 суток, на фоне развившейся слабости, ставит диагноз СГБ под сомнение.
Нарушения поверхностной чувствительности выражены, как правило, не резко, преимущественно симметричны, носят полиневритический характер в виде "носков—перчаток", и проявляются чаще всего в виде гипалгезии или гипералгезии и (или) гиперпатии. В 20—50% случаев наблюдаются нарушения мышечно-суставной и вибрационной чувствительности. В отличие от поверхностной чувствительности, нарушения глубокой чувствительности могут быть иногда очень выраженными. В тяжелых случаях практически всех больных беспокоят боли. Они могут наблюдаться в покое в мышцах ног, рук, спины или возникать в области крупных суставов, усиливаясь при движении. Боль может носить корешковый характер и усиливаться при вызывании симптомов Кернига, Ласега. Тазовые нарушения в виде задержки мочеиспускания наблюдаются в основном при тяжелых формах синдрома и проходят обычно в течение нескольких дней.
Вегетативные нарушения наблюдаются практически во всех случаях ОВДП. Уже на ранних стадиях болезни характерно побледнение и похолодание кожных покровов на кистях и стопах, гипергидроз туловища и конечностей, лабильность вазомоторов. При тяжелых формах ОВДП проявления поражения вегетативной нервной системы разнообразны и трудно корригируемы. Отмечаются внезапные падения артериального давления, редко – опасные для жизни аритмии, нарушение моторики ЖКТ вплоть до развития непроходимости.
При восходящем направлении развития ОВДП парез захватывает мышцы ног, рук, туловища, дыхательную и краниальную мускулатуру, в основном мимическую (типично двустороннее поражение лицевых нервов) и бульбарную (с развитием афонии, дизартрии, дисфагии), реже наружные мышцы глаз. Могут вовлекаться мышцы шеи, межреберные мышцы и диафрагмы с развитием дыхательной недостаточности. У 15 – 30% таких пациентов может остро развиться дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ. При парезе бульбарной мускулатуры имеется риск развития аспирации и аспирационной пневмонии.
У больных ВДП может наблюдаться феномен клинических диссоциаций, представляющий собой необычное сочетание неврологических симптомов. Вариантами этого феномена могут быть:
исчезновение сухожильно-периостальных рефлексов при сохранности всех видов чувствительности на конечностях. разнообразный характер двигательных нарушений проксимального или дистального типа в руках и ногах. отсутствие сухожильно-периостальных рефлексов при высоком пирамидном мышечном тонусе в конечностях.
Восстановительный период ОВДП может продолжаться от нескольких месяцев до года. Происходит постепенный регресс неврологических расстройств. Восстановление силы в руках происходит быстрее и лучше, чем в ногах. Симптомы чувствительных выпадений могут сменяться симптомами раздражения. Появляются гиперестезии, дизестезии, парестезии в конечностях.
2. Острая моторно-аксональная невропатия (ОМАН) клинически протекает как чисто двигательный вариант СГБ с тенденцией, к развитию более выраженной дистальной мышечной слабости без вовлечения черепных нервов. На ее долю (вместе с более редким вариантом — ОМСАН) приходится примерно 20% всех случаев. Для этого типа характерна более высокая пропорция больных детского возраста. У части пациентов в дебюте ОМАН отмечаются лихорадка и геморрагический конъюнктивит, мышечная слабость асимметрична, а в ликворе отмечается незначительный плеоцитоз. На ЭМГ выявляются признаки преимущественно аксонального поражения, которое прогностически менее благоприятно.
3. Острая моторно-сенсорная аксональная полиневропатия (ОМСАН) встречается преимущественно у взрослых. Является наиболее тяжелой среди всех форм СГБ. На фоне грубого тетрапареза часто развиваются бульбарные и дыхательные нарушения, требующие проведения ИВЛ. Также, как и ОМАН, тесно связана с кишечной инфекцией вызываемой кампилобактером. Прогноз заболевания более серьезен – выраженная аксональная дегенерация с первичным поражением аксонов двигательных и чувствительных нервов, приводит к позднему и неполному восстановлению нарушенных неврологических функций.
Наиболее достоверная дифференциальная диагностика ОВДП, ОМАН, ОМСАН возможна при проведении нейрофизиологических и морфологических исследований. Предлагается использовать с этой целью иммунологические тесты.
4. Синдром Миллера Фишера (СМФ). Среди всех больных с СГБ его доля составляет около 0,8%. В классическом варианте СМФ характеризуется двусторонней, относительно симметричной слабостью глазодвигательных мышц, мозжечковой атаксией, арефлексией на руках и ногах к концу 1-й недели заболевания, повышением уровня белка в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), снижением скорости проведения по двигательным волокнам. Могут наблюдаться легкие чувствительные и/или двигательные нарушения в конечностях, на лице.
К редким вариантам СГБ можно отнести:
Острую сенсорную полиневропатию характеризующуюся стремительным прогрессированием выраженных нарушений чувствительности с развитием сенситивной атаксии и арефлексией, имеющей симметричный характер, при этом отсутствует двигательный дефицит. Как правило, имеет благоприятный прогноз. Острую пандизавтономию котораяпротекает без значительных двигательных и чувствительных нарушений. Вегетативные нарушения проявляются тяжелой постуральной гипотензией, тахикардией, фиксированным пульсом, запорами, задержкой мочеиспускания, нарушениями потоотделения, пониженным слюно- и слезоотделением, зрачковыми нарушениями. Восстановление протекает медленно и может быть неполным. Фаринго-цервико-брахиальный вариант характеризуется преимущественной слабостью лицевой, глоточной мускулатуры, мышцах шеи и верхних конечностей без поражения ног. Острую краниальную полиневропатию проявляющуюся избирательным поражением только черепных нервов. Наиболее часто страдает лицевой нерв, с развитием diplegia facialis, причем уровень поражения лицевых нервов с разных сторон может отличаться. Реже вовлекаются глазодвигательные и каудальная группа нервов. Форма Маргулиса (первичный инфекционный полирадикулоневрит) отличается наличием синдрома менингомиелополирадикулоневрита, когда наряду с множественным поражением корешков и периферических нервов, менингеальным синдромом, возникновением патологических рефлексов, тазовыми нарушениями по центральному типу, увеличением в ликворе не только уровня белка, но и цитоза наблюдается сохранность сухожильно-периостальных рефлексов. В остальном клиническая картина идентична таковой при СГБ.
Диагностика. Диагноз СГБ ставится на основе анализа клинической картины и подтверждается исследованием ЦСЖ и электромиографическим исследованием (ЭМГ). Состав ЦСЖ при СГБ нередко нормальный в первые дни болезни, но уровень белка в ней имеет четкую тенденцию к повышению после первых 5—7 суток, достигая максимума обычно к 3-4й неделе. В ряде случаев не исключено резкое увеличение концентрации белка в ЦСЖ уже на 2–3 сутки после начала заболевания. Наличие в ЦСЖ более 50 мононуклеарных лейкоцитов или обнаружение в ней полиморфноядерных лейкоцитов ставят под сомнение диагноз СГБ.
ЭМГ рассматривается сегодня как наиболее чувствительный параклинический метод, превосходящий в этом отношении определение уровня белка в ЦСЖ. При демиелинизирующем варианте заболевания характеризуется снижением амплитуды М-ответа на фоне признаков демиелинизации нервных волокон: снижения скорости проведения по двигательным волокнам более чем на 10% от нормальной, удлинения дистальной латенции, частичные блоки проведения.
При аксональном варианте снижение амплитуды М-ответа выявляется на фоне нормальной скорости проведения по двигательным волокнам (либо снижения скорости, но не более чем на 10%), нормальной величины дистальной латенции и F-ответа.
Определение аутоантител плазмы крови имеет ограниченное диагностическое значение. Обычно не выполняется в качестве рутинного исследования. Исследуется в научных целях и может быть полезно в сложных, диагностически неясных случаях, в частности для диагностики острых аксональных поражений, при которых выявляются антитела к гликолипидам (ганглиозиду GM-1 и GQ1b).
Диагностические критерии. Существует большое количество различных диагностических критериев СГБ. Одними из наиболее приемлемых на наш взгляд являются диагностические критерии СГБ по Asbury A. K. и Cornblath D. R.(1990). Они включают следующие основные признаки:
прогрессирующая двигательная слабость с вовлечением более чем одной конечности, арефлексия или выраженная гипорефлексия.
Дополнительные признаки, подтверждающие диагноз СГБ:
первоначальное отсутствие лихорадки, прогрессирование в течение нескольких дней/недель (до 4х недель), начало восстановления неврологических функций через 2–4 недели после прекращения прогрессирования, сравнительно симметричная мышечная слабость, умеренные признаки сенсорных нарушений, симптомы поражения черепных нервов, повышение содержания белка в спинномозговой жидкости (СМЖ) спустя одну неделю после появления симптомов, при наличии в 1 мкл ликвора не более 50 моноцитов или двух гранулоцитов, замедление скорости нервной проводимости или пролонгация F-волн, вегетативная дисфункция.
Заболевания, с которыми наиболее часто дифференцируют СГБ: миастения, поперечный миелит, нейроборрелиоз, полимиозит, тромбоз базиллярной артерии, сдавление спинного мозга, истерия, порфирия, дифтерия, ботулизм, СПИД.
Лечение СГБ включает две составляющие: неспецифическая поддерживающая терапия и специфическая терапия. С учетом того, что имеется высокая вероятность спонтанного восстановления, лечение больных с легким течением СГБ можно ограничить неспецифической и поддерживающей терапией. При средней тяжести процесса, а особенно при тяжелом течении специфическая терапия начинается как можно раньше.
В связи с возможностью развития “острой” декомпенсации с тяжелой дыхательной недостаточностью, а также нарушений сердечного ритма, необходимо относиться к СГБ в острой фазе (период развития параличей) как к экстренному состоянию. В тяжелых случаях с ранним развитием острой дыхательной недостаточности лечение проводят в условиях отделения реанимации. При выраженном бульбарном синдроме показано введение назогастрального зонда, а при развитии дыхательной недостаточности - интубация трахеи с проведением ИВЛ. В случае отсутствия тенденции к восстановлению спонтанного дыхания в течение 2-х недель проводят трахеостомию.
Основными методами специфической терапии являются плазмаферез и терапия иммуноглобулином класса G.
Специфическая терапия с применением плазмафереза или внутривенного введения иммуноглобулина должна начинаться как можно раньше после установления диагноза. Показана приблизительно равная эффективность обоих методов лечения, равно как и отсутствие дополнительного эффекта от комбинации этих методов. В настоящее время нет общепринятой точки зрения в выборе метода специфической терапии.
Лечение иммуноглобулином имеет некоторое преимущество перед плазмаферезом, поскольку более легко и удобно в применении, имеет значительно меньшее число побочных эффектов, легче переносится пациентом, в связи, с чем иммуноглобулин является препаратом выбора при лечении СГБ. Иммуноглобулин противопоказан больным с недостаточностью иммуноглобулина А, так как у них имеется риск развития анафилактического шока.
Внутривенная терапия иммуноглобулином G (гамма ВВ, иммуноглобулин G, сандоглобулин, интраглобулин) показана больным со средней тяжестью процесса и особенно при тяжелом течении. Вводится внутривенно в дозе 0,4 г/кг/сут в течение 5 дней. Альтернативная схема введения той же курсовой дозы: 1 г/кг/сут в два ведения в течение двух дней. Широкое применение в/в иммуноглобулина ограничивается его высокой стоимостью. В 2010г. СП “Фармлэнд” совместно с РНПЦ гематологии планирует начать выпуск иммуноглобулина белорусского производства и его использование станет более доступным. Хороший клинический эффект плазмафереза и терапии IgG, как правило, появляется на 7-10 сутки.
Плазмаферез показал достаточно высокую эффективность при назначении пациентам с тяжелыми формами СГБ, при начале терапии в срок не более 30 дней от начала заболевания. В последнее время обосновывается целесообразность его использования также и у больных с более легким течением заболевания. За один сеанс плазмафереза рекомендуется удалять объем не менее 40 мл плазмы на 1 кг массы тела и не менее 150 мл плазмы на 1 кг массы тела на курс лечения. Количество сеансов составляет от 3 до 5 с интервалом не более 1-2 суток. В качестве замещающего компонента при плазмаферезе используется 5% раствор альбумина, так как этот препарат, в отличие от свежезамороженной плазмы, дает меньшее количество осложнений и лишен риска переноса гепатитов и СПИДа. В фазе восстановления плазмаферез не показан. Иммуноглобулин G и плазмаферез эффективны при всех формах CГБ, особенно при выявлении аксонального поражения. У 5 – 10% больных возникает рецидив заболевания после окончания лечения плазмаферезом или иммуноглобулином. В этом случае или возобновляют лечение тем же методом, или используют альтернативный способ.
Иммуносорбция и фильтрация ликвора. В силу технических сложностей, возможных инфекционных, ликвородинамических осложнений, а также с учетом результатов проведенных исследований, показавших сомнительную терапевтическую эффективность этот метод терапии CГБ в настоящее время практически не используется.
Аутоиммунная гипотеза патогенеза привела к широкому применению кортикостероидов (КС) для лечения этого заболевания. Во второй половине XX веке было опубликовано большое количество наблюдений об эффективном использовании при СГБ КС и адренокортикотропного гормона (внутрь, парентерально и внутривенно). Однако проведенные в последующие годы многоцентровые, проспективные, двойные слепые, плацебо-контролируемые исследования показали, что КС существенно не влияли на течение заболевания, а по некоторым данным ухудшали прогноз. Поэтому в настоящее время большинство исследователей считают, что лечение тяжелых форм ОВДП с помощью КС является врачебной ошибкой. Однако наличие информации о положительном эффекте при сочетанном применении КС и IgG не позволяет полностью отказаться от их применения при СГБ. Применение КС также оправдано в случаях сложности дифференциальной диагностики СГБ от ХВДП с острым началом. Используется пульс-терапия метилпреднизолоном (солу-медрол по 1000мг в/в капельно № 3-5) с последующим переводом на прием таблетированной формы медрола в дозе 0,8-1,2 мг на кг массы тела через день.
Иммунодепрессанты (ИД) начали применять после того, как их эффективность была установлена у животных с экспериментальным аллергическим невритом, являющимся адекватной моделью ОВДП. Применение ИД часто сопровождается серьезными осложнениями, свойственными этим препаратам (тошнота, рвота, аллопеция, изменение крови и др.). Так как контролируемых исследований пока не проведено, их использование при данном заболевании является спорным.
Неспецифическая терапия и реабилитация.
Для активации процессов регенерации и реиннервации традиционно используются препараты, обладающие антихолинестеразным эффектом (прозерин, оксазил, калимин). В отличие от типичных нейромедиаторов, влияющих лишь на одно звено в цепи процессов, обеспечивающих проведения возбуждения, ипидакрин, выпускаемый под названием нейромидин, наряду с ингибированием холинэстеразы, оказывает так же блокирующий эффект в отношении калиевых каналов аксолеммы, в сочетании со слабым блокирующим действием на натриевые каналы. Данные эффекты приводят к непосредственному стимулированию проведения возбуждения в нервных волокнах и синаптической передачи в нервно-мышечных синапсах, а так же вызывают слабый седативный и аналгетический эффект. Всё вышеперечисленное предопределило применение препарата при заболеваниях периферической нервной системы. Нейромидин выпускается в ампулах по 1 мл 0,5% и 1,5% раствора и в таблетках по 20 мг. Препарат вводится внутримышечно или принимается внутрь однократно или в 2 приема. Начальная доза составляет 10-20 мг в сутки, постепенно доза повышается в среднем до 40-60 мг в сутки. Нами применяется схема первоначального внутримышечного введения препарата с последующим приёмом нейромидина внутрь. Опыт использования данного препарата показывает, что применение нейромидина приводит к более быстрому восстановлению мышечной силы и регрессу чувствительных нарушений, что подтверждается данными электрофизиологических исследований в виде увеличения эффективности реиннервации по данным ЭНМГ. Клинический опыт демонстрирует, что данный препарат наряду с эффективностью обладает хорошей переносимостью и безопасностью как при парентеральном введении, так и при приеме внутрь, что позволяет рекомендовать использование данного препарата комплексной терапии ВДП наряду с патогенетическим лечением.
Профилактика легочной инфекции проводится в виде дыхательной гимнастики, максимально ранней мобилизации пациента. При снижении жизненной емкости легких, затруднении отделения бронхиального секрета показан массаж (поколачивание и вибрация с одновременным поворотом тела, в положении лежа) каждые 2 ч в течение дня.
Предупреждение контрактур и параличей проводят с помощью пассивных упражнений 1 – 2 раза в день, массажа конечностей. В последующем подключают активную лечебную физкультуру. Для профилактики пролежней необходимо менять положение в постели каждые 2 часа, протирать кожу специальными составами, при возможности – использовать противопролежневые матрасы.
Необходима профилактика тромбоза глубоких вен голени у лежачих больных. Применяют прямые антикоагулянты (фраксипарин) в течение 5 дней с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия (фенилин или варфарин), со стабилизацией МНО на уровне 2,0. Профилактику проводят до того времени, как больной начнет вставать с постели. Также применяют бинтование эластичным бинтом ног до середины бедра (или используют чулки с градуированной компрессией) и приподнимание ног на 10-15?. Показана пассивная и при возможности активная «ходьба в постели» со сгибанием ног, эмитирующим ходьбу по 5 мин 3-5 раза в день.
При парезе лицевой мускулатуры с целью защиты роговицы проводят закапывание глазных капель, повязка на глаза на ночь.
Симптоматическая терапия включает борьбу с болевым синдромом, вегетативной дисфункцией (коррекция нарушения ритма, ортостатической гипотензии, нарушения моторики ЖКТ и др). У многих пациентов с СГБ боль может приносить выраженные мучения. Простые аналгетики и нестероидные противовоспалительные средства, применяемые при умеренных болях, малоэффективны при нарастании выраженности боли, присоединении нейропатического механизма. При выраженном болевом синдроме, как и при других вариантах нейропатической боли используют андидепрессанты, из которых наиболее часто применяют трициклические препараты (имипрамин, амитриптилин и др.) и антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин и др.). Среди новейших противосудорожных препаратов хорошую эффективность в контролируемых испытаниях продемонстрировал прегабалин (лирика). Препарат назначают по 75 мг 2 раза в сутки и, при необходимости, через 2-3 дня дозу препарата можно увеличить до 300 мг/сут. В зависимости от эффекта, дозу можно увеличить до максимальной (600 мг/сут) ещё через 7 дней. Для пациентов с нейропатической болью прегабалин признан препаратом первого выбора.
Прогноз. Факторами плохого прогноза и выздоровления являются позднее начало восстановления (после 21 дня болезни), пожилой возраст больных, быстрое прогрессирование заболевания в начальной фазе, развитие острой дыхательной недостаточности с необходимостью проведения ИВЛ, анамнестические указания на кишечную инфекцию, вызванную кампилобактером. Примерно у 75-85% наблюдается хорошее восстановление, 15-20% имеют двигательный дефицит средней выраженности и у 1-10% сохраняется глубокая инвалидизация. Смертность при СГБ в значительной мере определяется возможностями стационара по проведению современной неспецифической поддерживающей терапии. Летальность даже при адекватном лечении и уходе составляет 5-12%.Наиболее частыми причинами летальных исходов ОВДП являются пневмония, сепсис, респираторный дистресс-синдром. Менее часто причиной смерти больных становится дисфункция вегетативной нервной системы и легочная эмболия.
СГБ - одно из тех немногих неврологических заболеваний, при котором квалифицированная медицинская помощь, даже при тяжелом состоянии, может возвратить пациентов к прежнему образу жизни и трудовой деятельности. Вследствие того, что этиология заболевания пока точно неизвестна, профилактика СГБ не разработана. Больным рекомендуется избегать вакцинаций в течение 1 года от начала заболевания, поскольку они способны спровоцировать рецидив синдрома. В дальнейшем проводят иммунизации, если для этого есть соответствующие обоснования их необходимости.
II. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ХВДП) встречается с частотой 1-2 случая на 100000 населения, у мужчин несколько чаще, чем у женщин и является причиной полиневропатий в 5% случаев. Синонимами данного заболевания являются термины: хроническая рецидивирующая полирадикулоневропатия, рецидивирующий кортикостероидзависимый полиневрит.
Этиология и патогенез. В основе развития ХВДП лежат аутоиммунные механизмы. И хотя предшествующая инфекция при ХВДП выявляется не более чем в 20% случаев, принято считать, что благодаря феномену молекулярной мимикрии (антигенному сходству с тканями макроорганизма), специфические антигены распознаются Т-лимфоцитами с последующей активацией макрофагов и развитием каскада аутоиммунного воспалительного процесса. Существенную роль при данном заболевании придают наследственным иммунопатогенетическим фактором – у больных с ХВДП значительно чаще выявляются определенные гены системы гистосовместимости (DRw3, Dw8, B8, A1, Aw30 и Aw31).
Клиника. ХВДП также характеризуется определенной стадийностью развития процесса, однако их продолжительность и последовательность имеет свои особенности. Основным клиническим отличием ХВДП является динамика прогрессирования неврологической симптоматики. Прогрессирование двигательных и/или чувствительных нарушений при ХВДП происходит медленно, на протяжении нескольких месяцев (более 8 недель). Течение заболевания у трети пациентов имеет монофазный медленно прогрессирующий характер, примерно у такой же части больных отмечается ступенеобразное прогрессирование, а в 12-47% случаев, по данным разных авторов, имеет место рецидивирующее течение. При этом тип течения может меняться, так рецидивирующее течение на ранних этапах может со временем перейти в медленно нарастающее прогрессирование.
Период предвестников ХВДП может составлять от 6 до 10 месяцев, когда появляются непостоянные сенсорные нарушения в конечностях, чаще в виде онемения, парестезий, крампи, которые после ночного сна, выходных, отпуска могут улучшаться (так называемый феномен управляемых ремиссий). У части больных заболевание начинается с исподволь появляющейся слабости и утомляемости в дистальных или проксимальных отделах ног, иногда с атаксии.
Период развития параличей при ХВДП характеризуется медленным нарастанием симметричной слабости, как в дистальных, так и в проксимальных отделах ног и/или рук. Выраженная слабость не всегда сопровождается пропорциональной атрофией мышц. Снижается мышечный тонус. Сухожильно-периостальные рефлексы в паретичных конечностях угасают, наиболее часто выявляется отсутствие ахилловых рефлексов. Болезненность нервных стволов и симптомы корешкового натяжения встречаются у половины больных. Чувствительные нарушения встречаются почти у всех больных, редко отмечается чисто моторная форма. Расстройства чувствительности носят полиневритический характер в форме "перчаток" и "носков", в большей степени может страдать глубокая чувствительность с развитием сенситивной атаксии. У пациентов с выраженными чувствительными нарушениями может наблюдаться постурально-кинетический тремор рук. При ХВДП в отличие от СГБ болевой синдром встречается редко, так же как и клинически значимые вегетативные нарушения. На высоте развития заболевания могут появляться симптомы поражения черепных нервов, чаще лицевого и бульбарных. Для ХВДП не характерны тазовые нарушения, редко встречаются пирамидные симптомы – симптом Бабинского, гиперрефлексия. Более часто (примерно в 50% случаев) на МРТ выявляются немые очаги демиелинизации.
Восстановительный период при прогрессирующем течении ХВДП, может отсутствовать. В случаях рецидивирующего течения болезни спустя несколько лет может наблюдаться чаще частичное восстановление двигательных и чувствительных нарушений в конечностях. Снижение сухожильно-периостальных рефлексов, амиотрофические нарушения в конечностях остаются в течение длительного времени.
В литературе последних лет выделяются редкие варианты ХВДП. Мультифокальная моторная невропатия, которая характеризуется прогрессирующей асимметричной слабостью преимущественно в дистальных отделах конечностей, прежде всего рук. Чувствительные нарушения практически отсутствуют. Черепные нервы вовлекаются крайне редко. Часто наблюдаются фасцикуляции, крампи и миокимиии. Паретичные мышцы могут атрофироваться относительно поздно. Сухожильные рефлексы снижаются или выпадают ассиметрично. Почти в 80% всех наблюдений болеют мужчины в широком возрастном диапазоне, чаще в 40-50 лет. Заболевание характеризуется медленным прогрессирующим течением, однако возможны спонтанные ремиссии, летальные исходы наблюдаются редко. При ЭНМГ обнаруживаются блоки проведения по моторным волокнам, при сохранности проведения по сенсорным волокнам. Ликвор у 90% больных остается неизменённым и повышение белка обычно не превышает 0,85г/л. Некоторый исследователи считают маркером этой формы повышение титра антител к GM1. В последнее время часто эту форму ВДП выделяют в отдельную нозологическую единицу. Хроническая атактическая полиневропатия с офтальмопарезом – хронический вариант синдрома Милера Фишера. Данное заболевание чаще начинается с офтальмопареза (одно- или двустороннего), к которому присоединяется рецидивирующая полиневропатия, проявляющаяся нарушением глубокой чувствительности с развитием сенситивной атаксии и псевдоатетоза в тяжелых случаях. Дистальная форма ХВДП характеризуется чувствительными нарушениями в сочетании со слабостью в дистальных отделах конечностей.
Диагностика ХВДП базируется на клинических, электрофизиологических и лабораторных данных. Клинические проявления ХВДП складываются из сенсомоторной полиневропатии, прогрессирующей на протяжении не менее 8 недель, в сочетании с гипо-/арефлексией. При ЭНМГ должны выявляться признаки демиелинизирующего процесса, в виде снижения СПИ на 20-30% или наличия парциальных блоков проведения, временной дисперсии М-ответа, удлинения дистальной латенции на 25-50%, отсутствия или удлинения минимальной латенции F- волны. Помимо признаков демиелинизации, при продолжительности заболевания больше нескольких месяцев, выявляются признаки аксональной дегенерации. У части больных с ХВДП при электронейромиографическом исследовании не выявляются признаки демиелинизирующего процесса, однако при этом имеется чёткий эффект на иммуносупрессивную терапию. Исходя из этого, электрофизиологическое исследование не является основополагающим при установке диагноза ХВДП. При лабораторных исследованиях в СМЖ значительно повышен белок (в 95% случаев) при нормальном или минимально повышенном цитозе (не более 10 клеток в 1 мкл.). Это наиболее чувствительный тест, который, однако, не является обязательным для диагноза. Биопсия нерва не является необходимой, выполняется редко.
В связи с тем, что симптомы ХВДП примерно в 25% случаев обусловлены каким либо другим заболеванием (диффузные заболевания соединительной ткани, диабет, паранеопластический синдром и др.) больные с данным симптомокомплексом нуждаются в тщательном соматическом обследовании.
Диагностические критерии ХВДП существуют в достаточном количестве, однако по сути своей они имеют одни и те же составляющие: клинические, электрофизиологические и лабораторные. Приведем одни из них - European Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment Group, 2001.
Моторная и сенсорная дисфункция, более чем в одной конечности, вызывающая значительное ограничение функции рук или ног, нарастающая (сохраняющаяся) в течение не менее 2-х месяцев Арефлексия или гипорефлексия Парциальный блок проведения или аномальная временная дисперсия проведения как минимум в 2 нервах (вне зон возможной компрессии) плюс значительное снижение скорости проведения, либо удлинение дистальной латенции, либо отсутствие или значительное удлинение минимальной латенции F-волны как минимум в одном нерве. В отсутствии блока проведения или дисперсии – значительное снижение скорости проведения, либо значительное удлинение дистальной латенции, либо отсутствие или значительное удлинение минимальной латенции F-волны как минимум 3 нервов. При наличии значительных нейрофизиологических изменений только в 2 нервах, признаки демиелинизации нервных волокон при исследовании биоптата нерва При исследовании ЦСЖ – белково-клеточная диссоциация (цитоз менее 10 клеток в 1 мкл) – подтверждает диагноз, но не является обязательной.
Дифференциальный диагноз ХВДП проводится, прежде всего, с наследственными и парапротеинемическими хроническими демиелинизирующими невропатиями, а также с некоторыми токсическими невропатиями.
Лечение ХВДП. Несмотря на то, что патогенез ХВДП во многом остается неясным, эффективное специфическое лечение возможно у большинства больных. В настоящее время наиболее активно применяется 3 основных метода лечения, доказавших свою эффективность в рандомизированных контролируемых исследованиях: КС, в/в иммуноглобулины и плазмаферез. Имеются сообщения, что в случаях отсутствия улучшения или незначительного улучшения комбинированная терапия даёт более хороший и стойкий эффект, чем монотерапия.
Наряду с данными методами лечения ХВДП, иногда применяются ИД (циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин). Имеются сообщения об использовании при терапии ХВДП интерферонов альфа и бета, однако пока эти исследования в большей степени носят экспериментальный характер.
Кортикостероиды наиболее часто используются для лечения ХВДП. До 90% больных улучшаются при приеме гормонов к концу 2-го месяца лечения. В настоящее время используют две схемы лечения заболевания. При стандартной схеме КС назначаются в дозе 1-1,5 мг на кг массы тела (из расчета на преднизолон) в утренние часы до появления регресса или четкого плато в клиническом улучшении (в среднем в течение 2-4 недель), с последующим переходом на альтернирующий прием (прием через день). При дальнейшем улучшении или стабильном состоянии, рекомендуется постепенное снижение на 5 мг каждые 2-3 недели до достижения 20 мг, затем снижение на 2,5 мг каждые 2-3 недели. Некоторые специалисты рекомендуют сохранять поддерживающую дозу (5-10 мг через день) в течение нескольких лет для профилактики рецидива. В качестве альтернативного метода гормонотерапии используется внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона (солу-медрол) - по 1000 мг/сутки ежедневно в течении 3-5 дней с последующим переводом на прием таблетированной формы- медрола в дозе 0,8-1,2 мг на кг массы тела через день. Нами наиболее часто используется следующая схема терапии: лечебный плазмаферез и дальнейший курс метилпреднизолона (медрола), что дает более быстрый и стойкий эффект.
Следует помнить о значительных побочных эффектах длительной гормонотерапии: остеопороз, несахарный диабет, повышение артериального давления, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, созревание катаракты, развитие асептического некроза костей, гипокалиемия, формирование специфического типа ожирения, нарушения менструального цикла, появление гнойничковых поражений кожи и т. д. Профилактика этих состояний традиционна и излагается в соответствующих руководствах.
В настоящее время в клинической практике используется целый ряд КС, которые отличаются по продолжительности действия, силе противовоспалительного воздействия, побочным эффектам. Разделяют 3 группы препаратов: с коротким периодом биологического полувыведения (гидрокортизон, кортизол – 8-12 часов), средним (преднизолон, триамцинолон, метилпреднизолон – 12-36 часов) и длительным (дексаметазон, бетамезон –36-72 часа). Препараты длительного действия в большей степени нарушают действие системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники и чаще вызывают побочные эффекты при длительном применении, в связи с чем, их используют преимущественно в случаях кратковременной терапии.
Для долговременной кортикостероидной терапии назначают препараты средней продолжительности действия. Среди них препаратом первого ряда является метилпреднизолон (медрол). Метилпреднизолон обладает высокой противовоспалительной активностью (на 20% активнее преднизолона) при незначительном влиянии на минеральный обмен. По сравнению с преднизолоном, медрол в меньшей степени стимулирует психические функции и аппетит, гораздо реже вызывает гастропатии. Наличие различных форм и доз выпуска метилпреднизолона, облегчает его прием пациентами. В связи с этим он является препаратом выбора при долговременной терапии хронических воспалительных и аутоиммунных заболеваний.
Иммуноглобулины G в настоящее время рекомендуется в качестве метода выбора при лечении ХВДП. Безопасность, простота применения, быстрый ответ и, как правило, небольшое число побочных реакций являются безусловным преимуществом данного метода лечения. Основной недостаток иммуноглобулинов - высокая стоимость, что пока сдерживает их широкое применение в нашей стране.
Иммуноглобулины G назначаются в/в капельно в дозе 0,4 г/кг/сут в течении 5 дней, обычно улучшение начинается спустя неделю и достигает максимума через 4-6 недель. Для поддержания клинического эффекта необходимо в большинстве случаев проведение повторных курсов каждые 4-6 недель в зависимости от продолжительности ремиссии.
Многочисленные исследования установили, что плазмаферез и внутривенные курсы иммуноглобулинов примерно одинаково эффективны в лечении ХВДП (в 67-80% случаев).
Плазмаферез в настоящее время как монотерапия при ХВДП применяется в исключительных случаях: резистентность или противопоказания к применению кортикостероидов и/или иммуноглобулинов класса G. Это связано с тем, что одиночный курс плазмафереза при ХВДП, как и большинстве хронических аутоиммунных заболеваний, дает положительный эффект только на протяжении относительно непродолжительного периода времени, измеряемого несколькими неделями. Для поддержания эффекта необходимы постоянные поддерживающие курсы, что весьма дорого и трудноосуществимо организационно и технически. Поэтому обычно плазмаферез при ХВДП сочетается с гормонотерапией.
За сеанс плазмафереза обменивается объём не менее 35-40 мл плазмы на 1 кг массы тела. Сеансы плазмафереза проводят 2-3 раза в неделю в течение 4-6 недель. Некоторыми авторами рекомендуется не прекращать лечение, а проводить сеансы плазмафереза с большими интервалами, 1 раз в 1-2 недели, затем 1 раз в месяц.
Иммунодепрессанты. При недостаточной эффективности КС или противопоказаниях к их применению допустимо назначение ИД, как правило, азатиоприн (по 50 мг 3 раза в сутки). Механизм действия ИД при ВДП неизвестен, предполагается их воздействие на Т лимфоциты путем угнетения интерлейкина-2, интерферона . Среди препаратов этой группы наиболее часто назначают азатиоприн (1-2 мг/кг), циклофосфан (200 мг внутривенно в течении 10 дней), циклоспорин А (3-5 мг/кг). Однако широкое применение ИД при ВДП в качестве монотерапии ограничено из-за токсичности препаратов, их частых побочных эффектов в форме лейко- и тромбоцитопении, язв желудка и кишечника, гепатопанкреатитов. Поэтому наиболее часто используется комбинация КС и ИД, что позволяет снизить дозу препаратов.
Неспецифическая терапия и реабилитация при ХВДП принципиально не отличается от таковой при СГБ. Использование нейромедиаторов (нейромидин), препаратов улучшающих нейрометаболические процессы (витамины В1, В6, Е препараты тиоктовой кислоты и др.) способствует более быстрому регрессу симптоматики и улучшению проводимости по нервам. Важное значение имеют реабилитационные мероприятия включающие лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры, массаж.
Прогноз. Пациенты с менее тяжелым и относительно непродолжительным сроком течения ХВДП (до 12 месяцев) лучше реагируют на проводимую терапию и имеют лучший прогноз, чем лица с более тяжелым и продолжительным течением заболевания. До 90% пациентов с ХВДП положительно реагируют на впервые проводимую терапию КС, плазмаферезом или иммуноглобулинами. Многие из них возвращаются к прежней трудовой деятельности. Полное восстановление при ХВДП наблюдается в 4-30% случаев, небольшие остаточные явления - в 68-74% случаев, тяжелые остаточные явления сохраняются в 20%. Отягощающие прогностические факторы при ХВДП: пожилой возраст, признаки поражения ЦНС, отсутствие предшествующего инфекционного заболевания, слабость во всех конечностях в начале заболевания, отсутствие болевого синдрома в начале заболевания. При ХВДП в отличие от СГБ высок процент рецидивов - до 60%.
III. Атипичные формы ВДП.
Синдром Эди (Холмса-Эди) - изначально одностороннее (в редких случаях двустороннее) расширение зрачка, исчезновение или ослабление реакции зрачка на свет при нормальной аккомодации и конвергенции глаза в сочетании с проявлениями полиневропатии (чаще отсутствие ахилловых рефлексов и ЭМГ данные). Отличить симптом Эди от синдрома Арджилла-Робертсона помогают чаще всего односторонний характер поражения, очень медленное сужение зрачка, хорошее расширение последнего под влиянием атропина. Чаще данное заболевание наблюдается у женщин. Cиндром Персонейдж - Тернера развивается остро, спустя несколько дней или 2-3 недель после переохлаждения, ОРВИ или воздействия другого патогенного фактора. Появляется выраженный болевой синдром в области плеча, развивается атрофический парез мышц одноименной половины пояса верхних конечностей и проксимальных отделов руки. Как правило, выпадают сухожильно-периостальные рефлексы на стороне поражения, наблюдаются парестезии, гипестезии в зоне С5 корешка. Мужчины страдают в 2-3 раза чаще. Течение болезни чаще благоприятное, период восстановления занимает несколько месяцев, сначала купируется болевой синдром, гипотрофии верхнего плечевого пояса сохраняются более длительно. Изредка в клинической картине заболевания встречается двусторонняя локализация процесса. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф. Меркулова Д.М., Самойлов М.И. Роль клинических исследований в изучении механизмов развития приобретенных демиелинизирующих полиневропатий // Журнал неврол. и психиатр. им. Корсакова. – 2000.- №11.- С.10-14. Дамулин И.В., Голубева В.В., Волинец Е.И. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия с вовлечением в процесс центральной нервной системы // Неврологический журнал. – 2001. - №1. – С 36-42. Левин О.С. Полинейропатии. Клиническое руководство. - М.: ООО “Медицинское информационное агентство”. - 2005. Меркулова Д.М., Головкина О.В., Меркулов Ю.А. и др. Мультифокальная невропатия: особенности клинической картины и дифференциальная диагностика с болезнью мотонейрона // Неврологический журнал.- 2003. – Т.8(Приложение 1). – С.41-44. Пирадов М.А. Синдром Гийена-Барре. – М.: Интермедика.- 2003. Пирадов М.А. Синдром Гийена-Барре: диагностика и лечение // Неврологический журнал.- 2001. - №2. – С.4-9. Подчуфарова Е.В. Достижения в диагностике и лечении хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии и других иммунологически опосредованных невропатий // Неврологический журнал.- 2003. - №4. – С.59-63. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. Руководство для врачей. - М.: Медицина. - 1989. Adams D., Gibson J. D., Thomas P. K. et al. HLA antigens in Guillain-Barre syndrome // Lancet. 1977. № 2. P. 504–505. Asbury A. K., Cornblath D. R. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barre syndrome // Ann. Neurol. 1990. V. 27. S. 21–24. Cooper J. C., Ben-Smith A., Savage C. O. et al. Unusual T cell receptor phenotype V gene usage of gamma delta T cells in a line derived from peripheral nerve of a patient with Guillain-Barre syndrome // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2000. V. 69. P. 522–524. Geleijns K., Schreuder G. M., Jacobs B. C. et al. HLA class II alleles are not a general susceptibility factor in Guillain-Barre syndrome // Neurology. 2005. V. 64. P. 44–49. Ilyas A. A., Chen Z. W., Cook S. D. et al. Immunoglobulin G subclass distribution of autoantibodies to gangliosides in patients with Guillain-Barre syndrome // Res. Commun. Pathol. Pharmacol. 2002. V. 109. P. 115–123. Khalili-Shirazi A., Hughes R. A., Brostoff S. W. et al. T cell responses to myelin proteins in Guillain-Barre syndrome // J. Neurol. Sci. 1992. V. 111. P. 200–203. Kieseier B. C., Kiefer R., Gold R. et al. Advances in underswtanding and treatment of immune-mediated disorders of the peripheral nervous system // Muscle Nerve. 2004. V. 30. P. 131–156. Koga M., Yuki N., Kashiwase K. et al. Guillain-Barre and Fisher’s syndromes subsequent to Campylobacter jejuni enteritis are associated with HLA-54 and Cwl independent of anti-ganglioside antibodies // J. Neuroimmunol. 1998. V. 88. P. 62–66. Magira E. E., Papaijakim M., Nachamkin I. et al. Differential distribution of HLA-DQ beta/DR beta epitopes in the two forms of Guillain-Barre syndrome, acute motor axonal neuropathy and acute inflammatory demyelinating polyneuropatrhy (AIDP), identification of DQ beta epitopes associated with susceptibility to and protection from AIDP // J. Immunol. 2003. V. 170. P. 3074–3080. Sladky J. T. Guillain-Barre syndrome in children // J. Child Neurol. 2004. V. 19. P. 191–200. Tsang R. S., Valdivieso-Garcia A. Pathogenesis of Guillain-Barre syndrome // Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2003. V. 1. P. 597–608. Van Rhijn I., Bleumink-Pluym N. M., Van Putten J. P. et al. Campylobacter DNA is present in circulating myelomonocytic cells of healthy persons and in persons with Guillain-Barre syndrome // J. Infect. Dis. 2002. V. 185. P. 262–265. "
.jpg)
