Кардио-онкология: противораковое лечение и сердечно-сосудистые исходы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина» Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Трушева Кымбат Саматкызы, Байболова Молдир Канатовна, Токтарбаева Айжан Акбуркитовна

В области кардио-онкологии особо можно подчеркнуть характерные сердечно-сосудистые побочные эффекты онкологической терапии, а также сердечно-сосудистые осложнения самих злокачественных новообразований. Кроме того, у многих пациентов с онкологическими заболеваниями существуют ранее предшествующие сердечно-сосудистые заболевания, которые могут быть обострены по поводу новообразования или ее терапии. Сердечно-сосудистые аномалии у онкологических больных включают широкий спектр изменений в электрофизиологических, лабораторных или визуальных исследованиях, таких как на наличие тромбоэмболических, ишемических или аритмологических изменений и ухудшение функции левого желудочка или проявлением сердечной недостаточности. Осознание потенциальных сердечно-сосудистых осложнений может улучшить клиническую помощь больных раком и обеспечивает основу для лучшего понимания о сновных механизмов сердечно-сосудистых заболевании.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу. Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Трушева Кымбат Саматкызы, Байболова Молдир Канатовна, Токтарбаева Айжан Акбуркитовна Кардиотоксичность при лечении онкологических заболеваний

Современный взгляд на кардиотоксичность химиотерапии онкологических заболеваний, включающей антрациклиновые антибиотики

Руководство по диагностике, профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений противоопухолевой терапии. Часть i

Кардиотоксичность, индуцированная химиотерапией и лучевой терапией Кардиоонкология в программах лечения и реабилитации онкологических больных i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы. i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу. Текст научной работы на тему «Кардио-онкология: противораковое лечение и сердечно-сосудистые исходы»

КАРДИО-ОНКОЛОГИЯ: ПРОТИВОРАКОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ИСХОДЫ Трушева К.С.1, Байболова М.К.2, Токтарбаева А.А.3

'Трушева Кымбат Саматкызы - резидент-кардиолог,

2Байболова Молдир Канатовна - резидент-кардиолог,

3Токтарбаева Айжан Акбуркитовна - резидент-кардиолог, кафедра кардиологии, Казахский медицинский университет непрерывного образования, г. Алматы, Республика Казахстан

Аннотация: в области кардио-онкологии особо можно подчеркнуть характерные сердечнососудистые побочные эффекты онкологической терапии, а также сердечно-сосудистые осложнения самих злокачественных новообразований. Кроме того, у многих пациентов с онкологическими заболеваниями существуют ранее предшествующие сердечно-сосудистые заболевания, которые могут быть обострены по поводу новообразования или ее терапии. Сердечно-сосудистые аномалии у онкологических больных включают широкий спектр изменений в электрофизиологических, лабораторных или визуальных исследованиях, таких как на наличие тромбоэмболических, ишемических или аритмологических изменений и ухудшение функции левого желудочка или проявлением сердечной недостаточности. Осознание потенциальных сердечно-сосудистых осложнений может улучшить клиническую помощь больных раком и обеспечивает основу для лучшего понимания о сновных механизмов сердечнососудистых заболевании.

Ключевые слова: кардиотоксичность, побочные эффекты, кардио-онкология, онко-кардиология.

Научные достижения привели к устойчивому увеличению продолжительности жизни у больных раком в течение последних десятилетий. У пациентов, переживших рак, долгосрочная сторона последствия онкологической терапии требует рассмотрения. В частности, кардиотоксические побочные эффекты после терапии рака объясняют соответствующее снижение качества жизни и увеличение риска смертности. Комбинированная химиотерапия или лучевая терапия могут иметь синергический или аддитивные эффекты на риск сердечных осложнений и увеличить кардиотоксический потенциал [1]. Кардиотоксичность определенной терапии трудно предсказать для индивидуума пациента, поскольку несколько факторов способствуют в неизвестной степени. Пациенты с повышенными рисками сердечно-сосудистых заболеваний более склонны к связанной с химиотерапией, дисфункции сердца и ухудшение ранее предшествующих сердечно-сосудистых заболеваний [2, 3]. Однако, даже при корректировке сердечно-сосудистого риска, по-прежнему сохраняется высокая изменчивость в отношении индивидуальной восприимчивости к кардиотоксическим эффектам. Впоследствии генетика и генотипирование приобрели большое внимания в течение последнего десятилетия [4, 5]. Помимо ятрогенной кардиотоксичности, существует также некоторые доказательства влияния самого рака, влияющие на сердечную функцию и физическую нагрузку[6]. Соответственно, различные доклинические исследования описали атрофию миокарда, связанную с раком, сердечную ремоделирование и клеточную дисфункцию, которые суммируются как сердечная кахексия [7]. Выделение связанной с опухолью или ятрогенной кардиотоксичности из неотъемлемых сердечных заболеваний является одной из задач еще молодой области кардио-онкологии. Дальнейшие задачи включают междисциплинарное лечение пациентов с сердечными заболеваниями опухоли или метастазы, миокардиальные, эндокардиальные или перикардиальные осложнения, вызванные терапией ишемии или аритмии, сосудистых осложнений и венозной тромбоэмболии. Этот обзор включает основные сердечно-сосудистые последствия онкологических заболеваний и терапии.

Дисфункция миокарда является частым осложнением онкологической терапии. Хотя вообще нет принятого определения кардиотоксичности индуцированной с терапией. Эхокардиографическая оценка фракции выброса левого желудочка (LVEF) по-прежнему является наиболее часто используемым параметром для диагностики токсической

кардиомиопатии [8,9]. Симптоматическая или бессимптомное снижение ФВЛЖ более чем на 10% или меньше чем 50% считается клинически значимым [10, 11]. У пациентов с симптомами или признаками сердечной недостаточности, но с сохраненной фракцией выброса нужно проводить эхокардиографическую оценку диастолической функции сердца и определять уровень натрийуретического пептида [11]. Недавние данные также свидетельствуют о том, что анализ скорости деформации может быть связано с биомаркерами, нужно оценить индивидуальный курс кардиотоксичности у онкологических больных [12]. В последние годы были описаны две разные формы кардиотоксичности - зависимые от дозы, кумулятивные, в основном необратимая форма и обратимый, не зависящий от дозы тип. Независимый от дозы тип кардиотоксичности обычно не связано со структурным повреждением кардиомиоцитов, поэтому химиотерапию часто можно возобновить после короткой паузы или в мягких формах [13, 14]. Эта классификация может способствовать терапевтическим решениям, но имеет ограничения, когда речь идет об индивидуальном прогнозе относительно сердечной функций. Кроме того, химиотерапевтические наркотики часто применяются в качестве комбинированной терапии или вводят последовательно. Наиболее известным примером кардиотоксичности является кардиомиопатия индуцированное антрациклином. Подобные эффекты, однако, также были показаны и у других химиотерапевтических агентов, например как циклофосфамид [15]. Антрациклины обычно вызывают острую, дозозависимую и обратимую сердечную дисфункции непосредственно после инфузии, которая отличается от дозозависимой хронической кардиомиопатии. Реактивные виды кислорода и окислительный стресс играют важную роль в ее патомеханизме, приводящем к снижению массы миокарда, ремоделированию сердца и, в конечном счете, сердечной дисфункции [16]. Примерно 5% пациентов, получавших кумулятивную дозу доксорубицина 400-450 мг / м2 развивает сердечную недостаточность, доля увеличивается до 10% у пожилых пациентов [17]. Как только кумулятивная доза доксорубицина более 300 мг / м2, добавление дексразоксана можно считать уменьшающимся токсичности [16, 18]. Однако по общим рекомендациям нельзя назначать дексразоксан, так как это может снизить эффективность терапии антрациклином. Другие кардиопротективные меры включают использование липосомальных формул и пролонгированное вливаний (более 30 мин). Терапия сердечной недостаточности у онкологических больных те же принципы, что и у других пациентов, и показал некоторую обратимость даже при хронических антрациклиновых кардиомиопатии при начале лечения [19]. Напротив, профилактическая терапия сердечной недостаточности, сопровождающая химиотерапию или излучение в отсутствии сердечной недостаточности, обсуждается спорно [20-21]. Соответственно, в настоящих рекомендациях рассматривается превентивная кардиопротекторная терапия для пациентов с сердечнососудистыми осложнениями [10]. Чтобы контролировать пациентов с ранее существовавшим сердечной дисфункцией, а также для выявления пациентов с повышенным сердечным риском, нужно провести эхокардиографию, ЭКГ и измереть уровень биомаркеров, таких как натрийуретический пептид (BNP или nt-proBNP) или высокочувствительный тропонин. Сердечные биомаркеры все еще могут быть полезны для отслеживания незначительных субклинических изменении сердечной функции, которые могут влиять на решение по стратегии онкологического лечения или профилактических мер [10].

Тромботический эндокардит (ТЕ) представляет собой форму небактериального эндокардита, поражающий преимущественно пациентов с раком [22]. Часто у пациентов нет симптомов, поскольку так как не происходит эмболизация артерий. Отличительная форма ТЕ от инфекционного эндокардита (ИЭ) может быть сложной задачей. Распространенный эмболический характер распределения и низкий уровень воспалительных маркеров указывают на ТЕ [23]. ТЕ также вероятен, если эхокардиографические критерии эндокардита встречаются, но кровь культуры остаются отрицательными или если нет клинического ответа к антибиотикотерапии. Следует исключить другие причины отрицательной культуры крови. Наиболее частое расположение на клапанах левого желудочка, в частности желудочковая сторона аортального клапана и предсердная сторона митрального клапана [24]. Хирургическая терапия редко необходима. Кроме лечения основного заболевания, системная антикоагулянтная терапия показана для предотвращения тромбоэмболических осложнений [25, 26].

Паранеопластические процессы могут также способствовать вальвулопатии. Пациенты, страдающие от определенных типов нейроэндокринных опухолей, карциноиды, в правом желудочке постепенно развиваются эндокардиальный фиброз. Этот паранеопластический

процесс в конечном итоге приводит к синдрому Хедингера, который характеризуется дегенерацией и изменением клапанного эндокарда, в основном трикуспидального и легочного клапана. Терапия фокусируется прежде всего на лечении основного заболевания[27]. Вальвулопатия и последующие нарушения правого желудочка лечится диуретиками и в некоторых случаях с хирургической заменой клапанного аппарата. Выводы

Задача кардио-онкологии - поставить правильный диагноз от простых неспецифических симптомов, чтобы сбалансировать срочную и часто спасающую онкологическую терапию и кардиотоксические побочные эффекты, ограничивающие качество и продолжительность жизни. Таким образом, тесное сотрудничество между онкологами / гематологи и кардиологи имеют решающее значение. Онкологических пациентов должен осмотреть и проконсультировать кардиолог до, во время и после потенциально кардиотоксической химиотерапии. В дальнейшем необходимы исследования, чтобы улучшить наше понимание связанных с раком и сердечнососудистыми рисками, разработать параметры для улучшения стратификации сердечнососудистых рисков у больных раком.

1. Schlitt A, Jordan K, Vordermark D, Schwamborn J, Langer T, Thomssen C (2014) Cardiotoxicity and oncological treatments. Dtsch Arztebl Int 111(10): 161—168.

2. Kravchenko J, Berry M, Arbeev K, Kim Lyerly H, Yashin A, Akushevich I (2015) Cardiovascular comorbidities and survival of lung cancer patients: medicare data based analysis. Lung Cancer 88(1):85—93.

3. Hershman DL, McBride RB, Eisenberger A, Tsai WY, Grann VR, Jacobson JS (2008) Doxorubicin, cardiac risk factors, and cardiac toxicity in elderly patients with diffuse B-cell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 26(19):3159-3165.

4. Deng S, Wojnowski L (2007) Genotyping the risk of anthracycline-induced cardiotoxicity. Cardiovasc Toxicol 7(2):129-134.

5. Bhatia S (2011) Role of genetic susceptibility in development of treatment-related adverse outcomes in cancer survivors. Cancer Epidemiol Biomark Prev 20(10):2048-2067.

6. Cramer L, Hildebrandt B, Kung T, Wichmann K, Springer J, Doehner W, Sandek A, Valentova M, Stojakovic T, Scharnagl H, Riess H, Anker SD, von Haehling S (2014) Cardiovascular function and predictors of exercise capacity in patients with colorectal cancer. J Am Coll Cardiol 64(13):1310-1319

7. Murphy KT (2016) The pathogenesis and treatment of cardiac atrophy in cancer cachexia. Am J Physiol Heart Circ Physiol 310(4):H466-H47

8. Aleman BM, Moser EC, Nuver J, Suter TM, Maraldo MV, Specht L, Vrieling C, Darby SC (2014) Cardiovascular disease after cancer therapy. EJC Suppl 12(1):18—28

9. Martin M, Esteva FJ, Alba E, Khandheria B, Perez-Isla L, Garcia-Saenz JA, Marquez A, Sengupta P, Zamorano J (2009) Minimizing cardiotoxicity while optimizing treatment efficacy with trastuzumab: review and expert recommendations. Oncologist 14(1 ):1—11

10. Zamorano JL, Lancellotti P, Rodriguez Munoz D, Aboyans V, Asteggiano R, Galderisi M, Habib G, Lenihan DJ, Lip GY, Lyon AR, Lopez Fernandez T, Mohty D, Piepoli MF, Tamargo J, Torbicki A, Suter TM, Authors/Task Force M, Guidelines ESCCfP (2016) 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: the task force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC).

11. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, Falk V, Gonzalez-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GM, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P (2016) 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 69(12):1167.

12. Thavendiranathan P, Poulin F, Lim KD, Plana JC, Woo A, Marwick TH (2014) Use of myocardial strain imaging by echocardiography for the early detection of cardiotoxicity in patients during and after cancer chemotherapy: a systematic review. J Am Coll Cardiol 63(25 Pt A):2751-2768

13. Ewer MS, Lippman SM (2005) Type II chemotherapy-related cardiac dysfunction: time to recognize a new entity. J Clin Oncol 23(13):2900-2902.

14. Keefe DL (2002) Trastuzumab-associated cardiotoxicity. Cancer 95(7):1592-1600.

15. Dhesi S, Chu MP, Blevins G, Paterson I, LarrattL, Oudit GY, Kim DH (2013) Cyclophosphamide-induced cardiomyopathy: a case report, review, and recommendations for management. J Investig Med High Impact Case Rep 1(1):2324709613480346.

16. Wouters KA, Kremer LC, Miller TL, Herman EH, Lipshultz SE (2005) Protecting against anthracycline-induced myocardial damage: a review of the most promising strategies. Br J Haematol 131(5):561-578.

17. Wojnowski L, Kulle B, Schirmer M, Schluter G, Schmidt A, Rosenberger A, Vonhof S, Bickeboller H, Toliat MR, Suk EK, Tzvetkov M, Kruger A, Seifert S, Kloess M, Hahn H, Loeffler M, Nurnberg P, Pfreundschuh M, Trumper L, Brockmoller J, Hasenfuss G (2005) NAD(P)H oxidase and multidrug resistance protein genetic polymorphisms are associated with doxorubicininduced cardiotoxicity. Circulation 112(24):3754-3762

18. Hensley ML, Hagerty KL, Kewalramani T, Green DM, Meropol NJ, Wasserman TH, Cohen GI, Emami B, Gradishar WJ, Mitchell RB, Thigpen JT, Trotti A, 3rd, von Hoff D, Schuchter LM (2009) American Society of Clinical Oncology 2008 clinical practice guideline update: use of chemotherapy and radiation therapy protectants. J Clin Oncol 27 (1):127—145.

19. Cardinale D, Colombo A, Bacchiani G, Tedeschi I, Meroni CA, Veglia F, Civelli M, Lamantia G, Colombo N, Curigliano G, Fiorentini C, Cipolla CM (2015) Early detection of anthracycline cardiotoxicity and improvement with heart failure therapy. Circulation 131(22):1981—1988.

20. Georgakopoulos P, Roussou P, Matsakas E, Karavidas A, Anagnostopoulos N, Marinakis T, Galanopoulos A, Georgiakodis F, Zimeras S, Kyriakidis M, Ahimastos A (2010) Cardioprotective effect of metoprolol and enalapril in doxorubicin-treated lymphoma patients: a prospective, parallel-group, randomized, controlled study with 36-month follow-up. Am J Hematol 85(11):894—896

21. DessiM, Madeddu C, Piras A, Cadeddu C, Antoni G, Mercuro G, Mantovani G (2013) Long-term, up to 18 months, protective effects of the angiotensin II receptor blocker telmisartan on Epirubin-induced inflammation and oxidative stress assessed by serial strain rate. Springerplus 2(1):198

22. el-Shami K, Griffiths E, Streiff M (2007) Nonbacterial thrombotic endocarditis in cancer patients: pathogenesis, diagnosis, and treatment. Oncologist 12(5):518—523.

23. Singhal AB, Topcuoglu MA, Buonanno FS (2002) Acute ischemic stroke patterns in infective and nonbacterial thrombotic endocarditis: a diffusion-weighted magnetic resonance imaging study. Stroke 33(5):1267-1273

24. Reagan TJ, Okazaki H (1974) The thrombotic syndrome associated with carcinoma. A clinical and neuropathologic study. Arch Neurol 31(6):390—395

25. Rogers LR, Cho ES, Kempin S, Posner JB (1987) Cerebral infarction from non-bacterial thrombotic endocarditis. Clinical and pathological study including the effects of anticoagulation. Am J Med 83(4):746-756

26. Lopez JA, Ross RS, Fishbein MC, Siegel RJ (1987) Nonbacterial thrombotic endocarditis: a review. Am Heart J 113(3):773-784

27. Shen C, Shih YC, Xu Y, Yao JC (2014) Octreotide long-acting repeatable use among elderly patients with carcinoid syndrome and survival outcomes: a population-based analysis. Cancer 120(13):2039-2049.

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность – одно из самых опасных состояний в кардиологической практике. Это конечный этап развития всех прогрессирующих болезней сердца. При острой сердечной недостаточности быстро снижается насосная функция сердца, а значит и его возможность обеспечивать ткани и органы кровью и кислородом. Главная угроза острой сердечной недостаточности – смерть.

Экстренная помощь в Ильинской больнице

Ильинская больница круглосуточно готова к оказанию неотложной кардиологической помощи. Один из ключевых навыков наших специалистов - правильная стратегия ведения пациентов с острой сердечной недостаточностью. При наличии показаний пациенту будет экстренно проведена эндоваскулярная операция по стентированию коронарных артерий. В Ильинской больнице функционирует отделение кардиореанимации. Применяются методы инвазивного мониторинга, когда в полости сердца устанавливаются катетеры, позволяющие отреагировать на изменения его работы намного раньше, чем пациент это ощутит и предпринять верные упреждающие действия.

Причины острой сердечной недостаточности

Причин у острой сердечной недостаточности много. Самая частая – инфаркт миокарда. После тромбоза коронарной артерии большой фрагмент сердечной мышцы погибает, мощность «главного мотора» снижается. Другими причинами могут стать болезни сердечной мышцы: наследственные заболевания (кардиомиопатии), болезни, связанные с воспалением - миокардиты, прогрессирующая алкогольная болезнь сердца. Также среди причин и различные клапанные пороки, которые могут протекать с минимальной клинической симптоматикой очень долго. Если не прибегать к кардиохирургическому воздействию, то клапанные пороки могут проявиться острой сердечной недостаточностью (или декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, в зависимости от вида порока). Говоря простыми словами, острая сердечная недостаточность – конечная точка развития практически всех болезней сердца и зачастую непосредственная причина смерти, если вовремя не оказать очень сложное лечение.

Есть ещё один интересный тип сердечной недостаточности. При нём сердце в целом может обеспечивать органы кровью в более или менее адекватном режиме. Но даётся это ему повышением давления в одной из камер – в нашем «главном насосе», в левом желудочке. В этой ситуации резко возрастает давление в малом круге кровообращения – в сосудах лёгких. Возникает сильнейшая одышка, отёк лёгких. Человек может умереть при формально нормальном сердечном выбросе.

Этот тип сердечной недостаточности трудно отследить, потому что изменения на кардиограмме минимальны, насосная функция сердца нормальна, а в сосудах лёгких происходит катастрофа. Сегодня таких пациентов много, так как длительная гипертоническая болезнь , если её не лечить, приводит именно к этому типу сердечной недостаточности. И он сильно отличается от другого типа сердечной недостаточности, при котором есть снижение насосной функции сердца – например, при инфаркте.

Лечение острой сердечной недостаточности

Больной с острой сердечной недостаточностью должен наблюдаться в отделении реанимации. Лечение таких пациентов затруднено.

Лекарственные препараты. Если есть серьёзные повреждения, то далеко не всегда возможно поддержать функцию сердца лекарственными препаратами. Действия кардиореаниматологов можно сравнить с действиями скрипача-виртуоза, который пытается настроить частоту сердечных сокращений, сердечный выброс, по-разному расширить или сузить сосуды в разных регионах и обеспечить нормальный кровоток сосудов сердца, отрегулировав приемлемое артериальное давление. Чтобы успешно лечить пациента с острой сердечной недостаточностью, кардиореаниматолог должен учесть огромное количество факторов.

Стентирование. Если причиной острой сердечной недостаточности был инфаркт миокарда, можно провести стентирование - устранить тромб и восстановить кровоток. Конечно, при условии, если мы успеваем это сделать в ближайшие 12 – 24 часа после развития тромбоза, когда клетки сердца ещё живы. Узнать больше.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Часто встречается ситуация, когда состояние сердечной мышцы настолько тяжелое, что для действия лекарственных препаратов просто нет мишени. На западе у таких пациентов активно используются различные устройства для поддержки кровообращения. В частности, можно забрать у человека венозную кровь, запустить её в специальное устройство, которое будет обогащать её кислородом. Такая кровь вливается человеку в одну из вен, затем попадает в лёгкие и дополнительно обогащается кислородом. Так общее количество кислорода в крови будет возрастать и спасать человеку жизнь. Это технология называется экстракорпоральной мембранной оксигенацией.

Искусственный левый желудочек. Можно установить внутри сердца специальное устройство, которое берет на себя часть функции левого желудочка. Эти устройства могут быть временными или постоянными. Речь идёт об искусственном левом желудочке, который сегодня активно устанавливают на западе. Российские учёные из Зеленограда наладили производство левых желудочков весьма достойного качества. Установка искусственного левого желудочка пациенту с острой сердечной недостаточностью может быть крайней мерой. Человек будет жить с ним настолько долго, насколько это вообще возможно. Либо это может быть временной мерой до трансплантации сердца. Модели искусственных левых желудочков могут работать несколько лет. Однако для молодого человека это небольшой срок, и таким пациентам часто требуется пересадка сердца.

"

Руководство по диагностике, профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений противоопухолевой терапии. Части vi-vii Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ХИМИОТЕРАПИЯ / CHEMOTHERAPY / ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ / RADIOTHERAPY / ТРОМБОЗЫ / КАРДИОТОКСИЧНОСТЬ / CARDIOTOXICITY / ДИАГНОСТИКА / DIAGNOSIS / ПРОФИЛАКТИКА / PREVENTION / ЛЕЧЕНИЕ / TREATMENT / THROMBOEMBOLISM

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Чазова Ирина Евгеньевна, Тюляндин Сергей Алексеевич, Виценя Марина Вячеславовна, Панченко Елизавета Павловна, Федоткина Юлия Александровна

Достижения в лечении онкологических заболеваний привели к повышению выживаемости больных со злокачественными новообразованиями. В то же время противоопухолевая терапия сопряжена с риском развития побочных эффектов, среди которых сердечно-сосудистые осложнения занимают лидирующие позиции. Дисфункция левого желудочка и сердечная недостаточность, артериальная гипертония, ишемия миокарда, нарушения ритма сердца, тромбоэмболии и другие сердечно-сосудистые осложнения могут препятствовать проведению жизненно важной противоопухолевой терапии, снижать выживаемость и качество жизни больных. В представленном руководстве отражены диагностические и терапевтические подходы к ведению больных онкологического профиля, получающих потенциально кардиотоксичную противоопухолевую терапию. Представленные части руководства посвящены вопросам диагностики , профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений, связанных с противоопухолевой терапией, и осложнений лучевой терапии.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу. Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Чазова Ирина Евгеньевна, Тюляндин Сергей Алексеевич, Виценя Марина Вячеславовна, Панченко Елизавета Павловна, Федоткина Юлия Александровна

Руководство по диагностике, профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений противоопухолевой терапии. Часть i

Руководство по диагностике, профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений противоопухолевой терапии. Части II-V

Радиационно,индуцированная болезнь сердца Кардиотоксичность, индуцированная химиотерапией и лучевой терапией Кардиотоксичность при лечении онкологических заболеваний i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы. i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу. Clinical manual for diagnosis, prevention and treatment of cardiovascular complications of cancer therapy. Parts VI-VII

Advances in treatment have led to improved survival of patients with cancer but have also resulted in untoward side effects associated with treatment . Cardiovascular diseases are one of the most frequent of these side effects. Myocardial dysfunction and heart failure, myocardial ischaemia, arrhythmias, arterial hypertension, thromboembolic disease and other cardiovascular complications can interfere with the efficacy of treatment , decrease quality of life, or impact the actual survival of the patient with cancer. This manual discusses concepts for timely diagnosis , intervention, and surveillance of patients treated with cardiotoxic cancer therapies. In this part оf manual we discuss the diagnostic, prevention and treatment aspects of cancer therapy-related thromboembolism and complications of radiotherapy .

Текст научной работы на тему «Руководство по диагностике, профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений противоопухолевой терапии. Части vi-vii»

Руководство по диагностике, профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений противоопухолевой терапии. Части М-МГ

И.Е.Чазова1, С.А.Тюляндин2, М.В.Виценя*1, Е.П.Панченко1, Ю.А.Федоткина1, М.Г.Полтавская3, М.Ю.Гиляров3, Т.В.Мартынюк1, А.Г.Овчинников1, М.Б.Стенина2, О.П.Трофимова2,4, Ф.Т.Агеев1

1Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России. 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а,

2ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России. 115478, Россия, Москва, Каширское ш., д. 23,

3ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 1,

4ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России. 125993, Россия, Москва, ул.

Баррикадная, д. 2/1

Достижения в лечении онкологических заболеваний привели к повышению выживаемости больных со злокачественными новообразованиями. В то же время противоопухолевая терапия сопряжена с риском развития побочных эффектов, среди которых сердечно-сосудистые осложнения занимают лидирующие позиции. Дисфункция левого желудочка и сердечная недостаточность, артериальная гипертония, ишемия миокарда, нарушения ритма сердца, тромбоэмболии и другие сердечно-сосудистые осложнения могут препятствовать проведению жизненно важной противоопухолевой терапии, снижать выживаемость и качество жизни больных. В представленном руководстве отражены диагностические и терапевтические подходы к ведению больных онкологического профиля, получающих потенциально кардиотоксичную противоопухолевую терапию. Представленные части руководства посвящены вопросам диагностики, профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений, связанных с противоопухолевой терапией, и осложнений лучевой терапии.

Ключевые слова: химиотерапия, лучевая терапия, тромбозы, кардиотоксичность, диагностика, профилактика, лечение.

Для цитирования: Чазова И.Е., Тюляндин С.А., Виценя М.В. и др. Руководство по диагностике, профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений противоопухолевой терапии. Части VI —VII. Системные гипертензии. 2018, 15 (1): 6-20. РО!: 10.26442/2075-082Х_15.1.6-20

Clinical manual for diagnosis, prevention and treatment of cardiovascular complications of cancer therapy. Parts VI-VII

I.Ye.Chazova1, S.A.Tyulyandin2, M.V.Vitsenia*1, E.P.Panchenko1, Yu.A.Fedotkina1, M.G.Poltavskaya3, M.Yu.Gilyarov3, T.V.Martynyuk1, A.G.Ovchinnikov1, M.B.Stenina2, O.P.Trophimova2, 4, F.T.Ageev1

'A.L.Myasnikov Institute of Clinical Cardiology National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation. 121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a, 2N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation. 115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23,

3I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2,

4Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1 *marinavitsenya@gmail.com

For citation: Chazova I.Ye., Tyulyandin S.A., Vitsenia M.V. et al. Clinical manual for diagnosis, prevention and treatment of cardiovascular complications of cancer therapy. Parts VI-VII. Systemic Hypertension. 2018, 15 (1): 6-20. DOI: 10.26442/2075-082X_15.1.6-20

больных, которым планируется хирургиче-

Часть VI. Профилактика и лечение тромбозов у онколо- ское лечение

гических больных 6.2.33. Профилактика ВТЭО у онкологических

6.1. Артериальные тромбозы больных, получающих лекарственную и

6.2. Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) другую противоопухолевую терапию

6.2.1. Факторы риска ВТЭО у онкологических больных 6.2.4. Лечение ВТЭО у онкологических больных

6.2.2. Диагностика ВТЭО у онкологических больных

6.2.3. Профилактика ВТЭО у онкологических больных Часть VII. Кардиальные осложнения лучевой терапии

6.2.3.1. Профилактика ВТЭО у госпитализирован- 7.1. Распространенность радиационно-индуцированных

ных пациентов поражений сердца

*Части I-V данного руководства были опубликованы в журнале «Системные гипертензии» №3-4, 2017 г.

1 6 ■ Системные гипертензии | 2018 | том 151 №1 | Systemic Hypertension 12018 | vol. 151 no. 1

Advances in treatment have led to improved survival of patients with cancer but have also resulted in untoward side effects associated with treatment. Cardiovascular diseases are one of the most frequent of these side effects. Myocardial dysfunction and heart failure, myocardial ischaemia, arrhythmias, arterial hypertension, thromboembolic disease and other cardiovascular complications can interfere with the efficacy of treatment, decrease quality of life, or impact the actual survival of the patient with cancer. This manual discusses concepts for timely diagnosis, intervention, and surveillance of patients treated with cardiotoxic cancer therapies. In this part of manual we discuss the diagnostic, prevention and treatment aspects of cancer therapy-related thromboembolism and complications of radiotherapy.

Key words: chemotherapy, radiotherapy, thromboembolism, cardiotoxicity, diagnosis, prevention, treatment.

7.2. Факторы риска радиационно-индуцированных поражений сердца

7.3. Патогенез радиационно-индуцированных поражений сердца

7.4. Специфические поражения сердца: характеристика, диагностика и лечение

7.4.1. Поражения миокарда

7.4.2. Поражение коронарных артерий

7.4.3. Поражения клапанов сердца

7.45. Инсульт и периферический атеросклероз

7.4.7. Дисфункция автономной нервной системы сердца

7.5. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений лучевой терапии

7.6. Наблюдение после проведения лучевой терапии

Часть VI. Профилактика и лечение тромбозов у онкологических больных

Патогенетические факторы, обусловливающие развитие тромботических осложнений у больных со злокачественными новообразованиями, включают комплекс взаимодействий между опухолевой клеткой, больным и системой гемостаза. Основными причинами внутрисосудистого тромбообразова-ния, в соответствии с теорией Р.Вирхова, являются повреждение сосудистой стенки, повышенная склонность крови к свертыванию и замедление скорости кровотока. Из этих элементов триады Вирхова именно гиперкоагуляция, индуцированная опухолевыми клетками, является определяющим фактором внутрисосудистого тромбообразования у онкологических больных [1-5]. Помимо этого само противоопухолевое лечение может повышать риск как артериальных, так и венозных тромботических осложнений.

6.1. Артериальные тромбозы

Наличие онкологического заболевания повышает риск развития артериального тромбоза, преимущественно в коронарном и цереброваскулярном русле. Среди патогенетических механизмов данного осложнения рассматривают прямой токсический эффект на эндотелий у некоторых групп химиопре-паратов, прокоагуляционный эффект опухоли, угнетение эндогенного фибринолиза и повышение агрегации тромбоцитов. Важным представляются и активизация воспаления за счет нарастания синтеза медиаторов воспаления и адгезивных молекул, а также вазоспастический и прямой повреждающий эффекты лучевой терапии (ЛТ) на эндотелий [6-8].

Артериальные тромбозы у онкологических больных встречаются примерно в 1% случаев [9]. Наиболее часто артериальные тромбозы встречаются у пациентов с метастатическим раком поджелудочной и молочной желез, легких и толстой кишки, получающих терапию антрациклинами, таксанами и препаратами платины, и усугубляют прогноз этих пациентов [10].

Установлено, что препарат платиновой группы цисплатин, обладающим прямым токсическим действием на эндотелий и прокоагулянтным эффектом, вызывает артериальные тромбозы (ишемия миокарда и нарушения мозгового кровообращения) у 2% пациентов. Абсолютный риск развития ишемиче-ской болезни сердца (ИБС) у больных, получавших цисплатин по поводу рака яичек, составляет 8% за 20 лет [11, 12]. Терапия ингибиторами сосудисто-эндотелиального фактора роста также сопряжена с повышенным риском развития артериального тромбоза (3,8% на фоне терапии бевацизумабом, 1,7% на сорафенибе и 1,4% при лечении сунитинибом) [12, 13].

В соответствии с современными представлениями пациенты с ИБС должны неопределенно долго получать ацетилсалициловую кислоту, а при возникновении острого коронарного синдрома - так называемую двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТТ), состоящую из ацетилсалициловой кислоты и ингибитора P2Y12-рецептора (тикагрелор или клопидогрел). У онкологических пациентов, получающих химиотерапию (ХТ), часто возникает тромбоцитопения, что может создавать проблемы для назначения ДАТТ. Решение о назначении анти-тромбоцитарной терапии, ее составе и длительности в каждом конкретном случае должно приниматься индивидуально консилиумом врачей, состоящим из кардиолога, онколога и химиотерапевта. У пациентов, перенесших чрескожное коро-

нарное вмешательство с впоследствии обнаруженным онкологическим заболеванием, продолжительность ДАТТ должна ограничиваться минимальными сроками, оговоренными в рекомендациях с целью уменьшения риска геморрагических осложнений (ГО) [14].

6.2. Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО)

6.2.1. Факторы риска ВТЭО у онкологических больных

ВТЭО объединяют тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Онкологические заболевания - один из наиболее значимых факторов риска (ФР) ВТЭО. По данным А.КЬэгапа [15], ВТЭО возникают у 4-20% онкологических больных. Среди факторов, способствующих возникновению ВТЭО, выделяют следующие:

1. Факторы, ассоциированные с онкологическим заболеванием:

• первичная локализация опухолевого процесса (наиболее часто при раке поджелудочной железы, головного мозга, желудка, легких, лимфоме, миеломе),

• гистология (некоторые виды аденокарцином),

• клиническая стадия процесса (наличие метастазов),

• время, прошедшее после установления диагноза рака.

2. Факторы, связанные с пациентом:

• демографические (пожилой возраст, женский пол),

• наличие сопутствующих заболеваний (инфекции, хронические заболевания почек, хроническая обструктивная болезнь легких, атеротромботические заболевания, ожирение),

• наличие врожденной тромбофилии,

3. Факторы, связанные с лечением:

• массивные хирургические операции,

• госпитализация, длительный постельный режим,

• ХТ, антиангиогенные препараты (талидомид, леналидомид), гормональная терапия,

• установка центрального венозного катетера,

4. Биохимические показатели, изменения в которых ассоциируются с повышенным риском ВТЭО:

• количество тромбоцитов, лейкоцитов,

• повышение D-димера, продуктов активации протромбина, растворимого Р-селектина, тромбинообразования, а также повышение содержания микрочастиц - носителей тканевого фактора.

6.2.2. Диагностика ВТЭО у онкологических больных

Диагностика ТГВ/ТЭЛА у онкологических больных проводится по общим принципам [16, 17]. Из инструментальных методов «золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА является мультиспиральная компьютерная томография (КТ) с введением контраста, а для ТГВ - ультразвуковое дуплексное ан-гиосканирование вен. Отрицательный D-димер имеет такое же диагностическое значение, как в общей популяции. С другой стороны, повышение уровня D-димера при отсутствии признаков тромбоза любой локализации и других причин для его повышения (недавняя операция, воспалительный процесс, беременность и т.д.) требует проведения онкопоиска.

Таблица 1. Индивидуальная оценка риска ВТЭО у госпитализированных больных [18]

Активный опухолевый процесс 3

ВТЭО в анамнезе 3

Гиперкоагуляция (фактор V Лейден, волчаночный антикоагулянт или антитела к кардиолипину) 3

Крупная операция (длительностью более 60 мин) 2

Необходимость соблюдения постельного режима, не связанная с операцией 1

Возраст старше 70 лет 1

Продолжение приема заместительной гормональной терапии или пероральных контрацептивов 1

Ожирение (индекс массы тела выше 29 кг/м2) 1

6.2.3. Профилактика ВТЭО у онкологических больных

Во всех шкалах по оценке риска ВТЭО наличие онкологического заболевания имеет максимальную значимость в баллах. Для проведения первичной медикаментозной профилактики ВТЭО выделяют три категории онкологических пациентов: госпитализированные, пациенты, которым планируется хирургическое лечение, и получающие лекарственную терапию.

Профилактика ВТЭО проводится антикоагулянтами, перед ее началом у каждого пациента необходимо оценить риск кровотечений.

ФР кровотечений у онкологических больных являются наличие массивного опухолевого процесса с распадом тканей, опухоли, локализованные в области шеи и головы, а также обильно васкуляризированные опухоли. Опасность представляют и многочисленные эрозии, расширенный объем онкологических операций с формированием обширных раневых поверхностей со множеством пересеченных и коагулированных или перевязанных сосудов, а также возможность развития постгеморрагической коагулопатии. Поэтому при обширных онкологических операциях необходимость снижения риска ВТЭО следует соотносить с риском развития ГО.

К ФР послеоперационных ГО относят следующие показатели [16]:

• возраст старше 75 лет,

• наличие в анамнезе желудочно-кишечных кровотечений,

• наличие в анамнезе язвенной болезни,

• геморрагический инсульт в анамнезе,

• хронические заболевания печени или почек с тяжелой функциональной недостаточностью,

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• образование стрессовых язв в желудочно-кишечном тракте,

• одновременная терапия антиагрегантами,

• коагулопатии (в том числе синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания),

• медикаментозная гипокоагуляция (международное нормализованное отношение более 3 и/или активированное частичное тромбопластиновое время более 120 с). Основной мерой профилактики ГО является тщательный

6.2.3.1. Профилактика ВТЭО у госпитализированных пациентов

Профилактику ВТЭО у госпитализированных онкологических больных следует проводить на основе оценки индивидуального риска пациента. Разработана шкала с балльной оценкой риска ВТЭО у данной категории больных (табл. 1).

Польза профилактики доказана только у больных с суммой баллов 4 и более.

6.2.3.2. Профилактика ВТЭО у онкологических больных, которым планируется хирургическое лечение

ВТЭО - самая частая причина смерти пациентов, оперированных по поводу онкологического заболевания. Профилактика ВТЭО, рекомендованная онкологическим больным, которым планируется хирургическое лечение, включает в себя и механи-

ческие (компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневматическая компрессия, венозный насос для стопы), и медикаментозные способы, применение которых зависит от баланса рисков ВТЭО и ГО. Во всех случаях рекомендована ранняя активизация пациентов. С учетом высокого риска ВТЭО у онкобольных и возможности наличия бессимптомного или малосимптомного ТГВ рекомендуется выполнение ультразвукового компрессионного дуплексного ангиосканирования вен нижних конечностей перед хирургическим вмешательством, а также после постельного режима свыше 3 дней и перед активизацией [16].

Профилактика ВТЭО должна проводиться перед операцией и как минимум в течение 4 нед после хирургического вмешательства. Вид профилактики, ее начало и продолжительность должны определяться в индивидуальном порядке в зависимости от локализации опухолевого процесса, характера хирургического вмешательства, вероятной кровопотери и длительности иммобилизации после оперативного лечения. Препараты и их дозы для профилактики и лечения ВТЭО представлены в табл. 2.

Профилактика ВТЭО в плановой онкохирургии

Эксперты рекомендуют придерживаться следующих рекомендаций при проведении хирургического лечения онкологических заболеваний:

1. При низком риске ВТЭО и планировании небольших по объему онкохирургических операций, сопровождающихся ранней активизацией пациентов в день операции или на 1-е сутки после операции (резекция щитовидной железы, ма-стэктомия, широкое иссечение меланомы и т.п.), достаточно ранней активизации больных.

2. При умеренном риске ВТЭО и планировании стандартных полостных или внеполостных хирургических вмешательств показано введение профилактических доз парентеральных антикоагулянтов.

3. При выполнении длительных и травматичных абдоминальных, торакальных, онкоурологических, онкоортопедиче-ских операций, а также при высоком риске тромботических осложнений при внеполостных операциях показано введение профилактических доз парентеральных антикоагулянтов.

4. При планировании обширных травматичных операций с предполагаемой массивной кровопотерей предоперационная профилактика антикоагулянтами не проводится даже при наличии ФР развития ВТЭО. Введение антикоагулянтов может быть начато в ближайшие после операции сутки при отсутствии признаков послеоперационного кровотечения.

5. При длительной послеоперационной иммобилизации (свыше 3 сут) ультразвуковое компрессионное дуплексное ан-гиосканирование вен бассейна нижней полой вены необходимо повторить перед активизацией больного даже в случае проведения профилактики антикоагулянтами.

Целесообразность и способ профилактики ВТЭО определяются соотношением риска ВТЭО и ГО [16].

Профилактика ВТЭО в неотложной онкохирургии

Все онкохирургические больные, которые оперируются в неотложном порядке, относятся к группе высокого риска ВТЭО.

Таблица 2. Рекомендованные дозы антикоагулянтов для профилактики и лечения ВТЭО у онкологических больных [19]

НФГ 5000 МЕ каждые 8 ч**

Дальтепарин 5000 МЕ 1 раз в день

Эноксапарин 40 мг 1 раз в день

Фондапаринукс 2,5 мг 1 раз в день

НФГ 5000 МЕ за 2-4 ч перед операцией и каждые 8 ч после или 5000 МЕ за 10-12 ч перед операцией и 5000 Ме 1 раз в день после**

Дальтепарин 2500 МЕ за 2-4 ч перед операцией и 5000 МЕ 1 раз в день после или 5000 МЕ за 10-12 ч перед операцией и 5000 МЕ 1 раз в день после

Эноксапарин 20 мг за 2-4 ч перед операцией и 40 мг 1 раз в день после либо 40 мг за 10-12 ч перед операцией и 40 мг 1 раз в день после

Фондапаринукс 2,5 мг ежедневно 1 раз в день перед оперативным лечением и через 6-8 ч после

НФГ 80 МЕ/кг внутривенно болюсно, затем 18 МЕ/кг внутривенно в час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени

Дальтепарин 100 МЕ/кг каждые 12 ч либо 200 МЕ/кг 1 раз в день

Эноксапарин 1 мг/кг каждые 12 ч либо 1,5 мг/кг 1 раз в день

Тинзапарин 175 МЕ/кг 1 раз в день

Фондапаринукс Менее 50 кг 5 мг 1 раз в день, 50-100 кг 7,5 мг 1 раз в день, более 100 кг 10 мг 1 раз в день

Дальтепарин 200 МЕ/кг 1 раз в день 1 мес, затем 150 МЕ/кг 1 раз в день

Эноксапарин 1,5 мг/кг 1 раз в день либо 1 МЕ/кг каждые 12 ч

Тинзапарин 175 МЕ/кг 1 раз в день

Варфарин Под контролем международного нормализованного отношения (2-3)

*Пациенты, находящиеся в стационаре на весь период пребывания в нем до выписки, для хирургических пациентов профилактика должна быть продолжена до 7-10 дней. Длительная профилактика до 4 нед должна быть продолжена у пациентов высокого риска. **НФГ (5000 МЕ каждые 12 ч) также может использоваться, но эта схема менее эффективна.

***При планировании проводниковой анестезии профилактическая доза НМГ 1 раз в день не должна быть введена позже чем за 10-12 ч перед инструментальными процедурами, включая эпидуральный катетер. После хирургического вмешательства первая доза НМГ должна быть введена через 6-8 ч после операции. После удаления катетера первая доза нМг должна быть введена не ранее чем через 2 ч.

В зависимости от обстоятельств профилактика ВТЭО может быть начата как до, так и после операции. Механические способы профилактики ВТЭО следует начинать до операции.

При наличии срочных показаний к операции и предполагаемой длительности предоперационной подготовки не менее 6 ч следует проводить профилактику ВТЭО в полном объеме (механическая и медикаментозная), аналогично таковой при плановых вмешательствах.

При наличии экстренных показаний к операции (как правило, по поводу перитонита или кровотечения) до- и интраопе-рационные профилактические мероприятия сводятся к механической профилактике (эластическая компрессия нижних конечностей). Введение антикоагулянтов должно начаться как можно раньше в послеоперационном периоде, не позднее 12 ч с момента окончания операции. В случае проведения экстренного вмешательства по поводу продолжающегося кровотечения медикаментозная профилактика возможна лишь при верификации адекватного гемостаза и минимальном риске рецидива кровотечения [16].

Длительность профилактики ВТЭО в онкохирургии

Эластическую компрессию нижних конечностей следует продолжать до полного восстановления двигательной активности.

Медикаментозная профилактика ВТЭО при умеренном риске должна продолжаться до выписки, но не менее 7-10 сут после операции. У больных с высоким риском ВТЭО целесообразно продление медикаментозной профилактики до

28-35 сут, вне зависимости от сроков выписки из стационара, если нет противопоказаний. Для длительной профилактики ВТЭО в этих ситуациях следует использовать препараты низкомолекулярного гепарина (НМГ) [16].

6.2.3.3. Профилактика ВТЭО у онкологических больных, получающих лекарственную и другую противоопухолевую терапию

ВТЭО могут возникать при использовании целого ряда противоопухолевых препаратов (часть I руководства, табл. 1) [20].

Первичная медикаментозная профилактика у пациентов, получающих ХТ, также проводится после стратификации риска развития ВТЭО. Шкала оценки риска ВТЭО у пациентов, получающих ХТ, представлена в табл. 3. Эксперты Американского общества клинической онкологии, Европейского общества медицинской онкологии и Национальной всеобщей онкологической сети при принятии решения о необходимости профилактики ВТЭО рекомендуют выделять пациентов с высоким и низким риском.

После оценки риска ВТЭО в соответствии со шкалой, представленной в табл. 3, при наличии показаний (сумма баллов по шкале ^огапа >3) следует начинать профилактику. Средством выбора у онкологических больных, не имеющих чрезмерно высокого риска кровотечений, является парентеральное введение антикоагулянтов (препаратов гепарина или фондапаринукса натрия). В отдельных случаях возможно применение антагонистов витамина К. При наличии проти-

Таблица 3. Шкала №огапа для оценки риска ВТЭО у пациентов, получающих ХТ [21]

Локализация опухоли Очень высокий риск (желудок, поджелудочная железа) Высокий риск (легкие, лимфома, кровь, яички, яичники, матка) 2 1

Количество тромбоцитов в крови перед началом ХТ >350 000/мл3 1

Уровень гемоглобина менее 10 г/дл или использование эритропоэтинов 1

Количество лейкоцитов в крови перед началом ХТ >11 000/мл3 1

Ожирение (индекс массы тела 35 кг/м2 и выше) 1

Риск развития ВТЭО за 2-5 мес (%)

Высокий риск (сумма баллов >3) 6,7-7,1

Средний риск (сумма баллов 1-2) 1,8-2

Низкий риск (сумма баллов 0) 0,3-0,8

вопоказаний к использованию антикоагулянтов следует применять механические способы профилактики (компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневматическая компрессия, венозный насос для стопы). У больных с особенно высоким риском ВТЭО медикаментозная и механическая профилактика могут сочетаться. Если было начато использование профилактических доз антикоагулянтов, их следует продолжать, пока сохраняются ФР ВТЭО и отсутствуют противопоказания. У больных, получающих лекарственную противоопухолевую терапию, кроме указанных в табл. 3 предрасполагающих факторов следует учитывать дополнительные ФР ВТЭО:

• оперативное вмешательство, проводимое в условиях ХТ,

• центральный венозный катетер,

• особенности лекарственной терапии (сочетание талидоми-да/леналидомида с дексаметазоном, применение доксору-бицина или полихимиотерапии при миеломе у больных как минимум с 2 ФР),

• гормональная терапия (гормонозаместительное лечение, контрацептивы, применение тамоксифена/ралоксифена, использование диэтилстильбэстрола),

• особенности образа жизни, наличие вредных привычек (курение, ожирение, низкий уровень физической активности),

• ФР при миеломе (М-градиент >1,6, прогрессирование процесса, высокая вязкость крови).

У госпитализированных больных до начала противоопухолевого лекарственного лечения, а также при появлении новых ФР ВТЭО (смена режима ХТ, ухудшение соматического статуса пациента, назначение стимуляторов эритропоэза и др.) целесообразно проведение компрессионного дуплексного ан-гиосканирования вен бассейна нижней полой вены для исключения ТГВ [16].

Венозные тромбозы - частые осложнения и у пациентов, которым проводится ХТ в амбулаторных условиях по поводу рака крови, толстой кишки, яичников, легких, желудка и поджелудочной железы, тем не менее значение профилактики ВТЭО у этой категории пациентов продолжает изучаться, и в настоящее время нет данных рандомизированных исследований с этой категорией пациентов. Рекомендации по первичной профилактике ВТЭО основаны на мнении экспертов [22].

Резюмерекомендаций по профилактике ВТЭО

• Профилактику ВТЭО у онкопациентов следует проводить после индивидуальной оценки риска. Рутинная тромбо-профилактика не рекомендована пациентам с высоким риском кровотечений, особенно при наличии рака головного мозга [17].

• Профилактика ВТЭО рекомендована всем онкологическим пациентам в период стационарного лечения с помощью профилактических доз НМГ или нефракционированного гепарина (НФГ). Профилактику проводят в течение всего периода госпитализации при отсутствии противопоказаний [23].

• Онкопациентам, госпитализированным для хирургического лечения, рекомендована рутинная профилактика ВТЭО с помощью НМГ либо НФГ. Профилактику следует начать за 12-2 ч до операции и продолжать 7-10 дней [23].

• Пациентам, подвергнутым большим хирургическим вмешательствам на органах брюшной полости и малого таза по поводу онкологического заболевания с дополнительными факторами высокого риска ВТЭО (иммобилизация, ожирение, ВТЭО в анамнезе), рекомендовано продление профилактики с помощью НМГ на период от 4 нед до неопределенно долгого времени или до возникновения противопоказаний [23].

• У отдельных амбулаторных пациентов высокого риска (сумма баллов по шкале КЙогапа >3 либо при распространении процесса на поджелудочную железу), получающих ХТ, возможно проведение профилактики ВТЭО с помощью НМГ [23].

• Всех пациентов с миеломой, получающих талидомид или леналидомид, следует считать пациентами высокого риска ВТЭО, и им рекомендована профилактика ВТЭО [23].

• У больных высокого риска возможность профилактики ВТЭО может обсуждаться даже при наличии тромбоцитопе-нии. Снижение количества тромбоцитов до 50х109/л и менее рассматривается как относительное противопоказание к проведению медикаментозной тромбопрофилактики [23].

• Рутинное использование антикоагулянтов для профилактики катетериндуцированных тромбозов не рекомендовано [23].

• У пациентов без анамнеза ВТЭО, получающих для лечения рака вспомогательную гормональную терапию, рутинная тромбопрофилактика не рекомендована [23].

• У онкологических больных без ВТЭО в прошлом проведение тромбопрофилактики с целью увеличения продолжительности жизни не рекомендовано [23].

6.2.4. Лечение ВТЭО у онкологических больных

При развитии ВТЭО, ассоциированных с онкологическим заболеванием, рекомендовано проведение антикоагулянтной терапии. У данной категории пациентов длительное применение НМГ имеет преимущество по сравнению с антагонистами витамина К.

При наличии обоснованного подозрения на ВТЭО парентеральное введение антикоагулянтов следует начать еще до верификации диагноза (в условиях, когда дальнейшая тактика ведения больного еще не определена, разумно использовать НФГ).

В настоящее время нет убедительных доказательств пользы от применения тромболизиса у онкологических больных с ТЭЛА и нестабильной гемодинамикой. Прежде всего это связано с риском кровотечения. Тем не менее из-за высокого риска смерти от ТЭЛА не следует полностью исключать возможность применения тромболизиса у отдельных больных с учетом возможного риска кровотечения и ожидаемой продолжительности жизни, связанной с онкологическим процессом.

Следует иметь в виду, что у больных с первичным и метастатическим опухолевым поражением головного мозга тромболи-тическая терапия противопоказана. Возможно применение и хирургической эмболэктомии, однако данное вмешательство повышает риск смерти, а искусственное кровообращение требует агрессивной антикоагуляции.

Лечение острого эпизода ВТЭО у гемодинамически стабильного больного состоит в назначении НМГ в течение 3-6 мес. Применение НМГ эффективнее антагонистов витамина К в отношении динамики и рецидивов ВТЭО при одинаковой частоте кровотечений и смерти [10].

Наличие активного онкологического процесса является одним из самых сильных ФР рецидива ВТЭО, поэтому лечение при отсутствии противопоказаний должно продолжаться длительно, вплоть до излечения от рака. При принятии решения о прекращении или продлении лечения антикоагулянтами следует учитывать достигнутый успех в лечении онкозаболевания, риск рецидива ВТЭО и предпочтения пациента [10].

Пока нет результатов специальных исследований, изучавших эффективность и безопасность так называемых новых или прямых пероральных антикоагулянтов (дабигатрана этакси-лат, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан) у онкологических больных. Эти препараты показали сравнимую с варфарином эффективность у больных с ВТЭО и рекомендованы в качестве альтернативы традиционному лечению у больных с ТГВ и ТЭ-ЛА без гипотонии и шока. Субанализ, проведенный в группах онкологических больных, попавших в исследования с даби-гатраном и ривароксабаном, показал эффективность и безопасность этих препаратов, сопоставимую с соответствующими показателями у больных без онкозаболевания [24, 25]. Эти данные подтверждают и результаты метаанализа, включавшего 1132 онкологических пациентов, которые получали прямые пероральные антикоагулянты [26].

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Тем не менее следует учитывать, что к настоящему времени отсутствуют данные по прямому сравнению прямых перо-ральных антикоагулянтов и НМГ у онкологических больных. Также следует учитывать, что прямые пероральные антикоагулянты отличаются по фармакологическим свойствам, касающимся лекарственных взаимодействий и механизмов выведения из организма, связанных с функцией почек и печени [27].

При невозможности проведения антикоагулянтной терапии или при ее неэффективности показана имплантация ка-ва-фильтра [28]. При этом, как только риск кровотечений уменьшится до приемлемого, необходимо назначить антикоагулянты в терапевтических дозах с целью профилактики тромбоза фильтра [16]. Предпочтительно использовать съемные фильтры и планировать при первой возможности их удаление [17].

Специальных исследований, касающихся эффективности и безопасности лечения случайно найденных бессимптомных ТГВ и ТЭЛА у онкологических больных, нет. Тем не менее, учитывая высокий риск рецидива ВТЭО, их лечение проводится в соответствии с рекомендациями для лечения симптомных венозных тромбозов.

В случае тромбоэмболии субсегментарных ветвей легочной артерии и тромбоза поверхностных вен нижних конечностей решение о назначении антикоагулянтов принимается индивидуально [23].

Резюме рекомендаций по лечению ВТЭО

• У пациентов с ВТЭО, возникшим на фоне активного онкозаболевания, при отсутствии противопоказаний рекомендовано лечение НМГ продолжительностью до 6 мес. В данной клинической ситуации антикоагулянтная терапия может быть продолжена неопределенно долго (или до излечения от рака), но с учетом риска кровотечения, состояния и пожеланий пациента, отдавая предпочтение продлению терапии НМГ.

• Варфарин и новые (прямые) пероральные антикоагулянты могут быть использованы как альтернатива НМГ, если лечение НМГ по каким-то причинам невозможно.

• В остром периоде ВТЭО у пациентов с количеством тромбоцитов менее 50х109/л целесообразно повысить число тромбоцитов до уровня более 50х109/л с целью назначения лечебных доз антикоагулянтов.

• У пациентов с количеством тромбоцитов от 25 до 50х109/л необходимо проводить более частый мониторинг анализа крови, а вопрос о назначении НМГ решать в индивидуальном порядке на основе баланса риск/польза.

• У пациентов с уровнем тромбоцитов менее 25х109/л следует избегать назначения полных доз антикоагулянтов.

• Пациентов с бессимптомными ВТЭО следует лечить так же, как и больных с симптомами ВТЭО.

• Онкологическим пациентам с рецидивом ВТЭО, получающим антагонисты витамина К или прямые пероральные антикоагулянты, при отсутствии противопоказаний следует назначить НМГ.

• Онкологическим пациентам с рецидивом ВТЭО, возникшим на терапии НМГ, следует увеличить дозу на 25%. Если получаемая больным доза НМГ была меньше рекомендованной, увеличить ее в соответствии с массой тела пациента.

• Имплантация кава-фильтра рекомендована только в случае абсолютных противопоказаний к проведению антикоагу-лянтной терапии (активное кровотечение). Предпочтительно использовать съемные фильтры и планировать при первой возможности их удаление.

Часть VII. Кардиальные осложнения лучевой терапии

ЛТ играет важнейшую роль в онкологии, улучшая непосредственные и отдаленные результаты лечения целого ряда опухолей. Совершенствование методик, внедрение 3D-кон-формной ЛТ позволили уменьшить негативное воздействие ионизирующего излучения на окружающие опухоль здоровые органы и ткани, однако полностью избежать их радиа-ционно-индуцированных повреждений не удается. К числу наиболее значимых для прогноза относятся сердечно-сосудистые осложнения (ССО) ЛТ. Среди ранних кардиальных осложнений наиболее известен острый перикардит. Поздние поражения имеют большее клиническое и прогностическое значение и включают ИБС, патологию клапанов, хроническую сердечную недостаточность (ХСН), блокады сердца и др. Эти осложнения развиваются, как правило, в очень отдаленные сроки после лечения, что делает их особенно актуальными на фоне увеличения продолжительности жизни онкологических пациентов, достигнутого благодаря совершенствованию диагностики и лечения злокачественных новообразований [29].

Радиационно-индуцированные заболевания сердца (РИЗС) могут наблюдаться после лечения рака молочной железы (РМЖ), легких, пищевода, опухолей средостения - злокачественных тимом, ходжкинских и неходжкинских лимфом. Проблема РИЗС наиболее клинически значима для больных лимфо-мой Ходжкина или ранними стадиями РМЖ. Эти подгруппы пациентов отличают значительная продолжительность жизни после лечения и относительно молодой возраст, поэтому у них наиболее высока вероятность дожития до клинически выраженных кардиальных осложнений, симптомы которых появляются обычно через 10-15 лет и более после ЛТ [30, 31]. В последние годы возрастает значимость кардиальных осложнений ЛТ и у пациентов с новообразованиями пищевода и легких, у которых все чаще удается достичь длительного контроля опухоли [32].

7.1. Распространенность радиационно-индуцированных поражений сердца

Основной массив данных о радиационно-индуцированной кардиотоксичности получен в исследованиях пациентов с ме-диастинальными лимфомами и злокачественными новообра-

окончания ЛТ была достоверно выше при левосторонней локализации опухоли в сравнении с правосторонней (13,1% vs 10,2%, р=0,02). У больных же, лечение которых проходило в 1985-1989 гг., в эру «новой» ЛТ, эти показатели оказались гораздо ниже и достоверно не различались в зависимости от стороны поражения и, соответственно, ЛТ (5,8% vs 5,2% р=0,98) [40]. Это подтвердил и целый ряд последующих исследований [41-45]. В 2016 г. опубликованы результаты наблюдения за 66 687 больными РМЖ, получившими органосохра-няющее лечение, включавшее ЛТ, в 1990-1999 гг. При левосторонней и правосторонней локализации опухоли достоверных различий 15-летней общей выживаемости (63% и 62,8%, р=0,26) и кардиальной смертности (8% и 7,7%, р=0,435) не выявлено [46].

Целый ряд исследований продемонстрировал повышение риска развития сердечно-сосудистой патологии, в том числе фатальной, у лиц, получавших лечение по поводу лимфомы Ходжкина в основном в эпоху «старой» ЛТ (табл. 4). При классическом мантиевидном облучении у пациентов с поражением медиастинальных лимфоузлов к сердцу могла подводиться доза, достигавшая 40 Гр и более. Риск развития ССЗ при этом был в 2,2-7,2 раза выше, чем в популяции или в сравнении с больными, не получавшими ЛТ [47-52]. Современные методы радиотерапии предполагают меньшую дозу облучения сердца, чем при применявшемся ранее широкопольном облучении.

Значительно менее изучены поражения сердца после лечения по поводу рака пищевода или легкого, поскольку прогноз при этих опухолях значительно хуже и срок наблюдения меньше [32].

7.2. Факторы риска радиационно-индуцированных поражений сердца

На риск отдаленных ССО ЛТ влияет ряд факторов:

• Облучение передней поверхности или левой половины грудной клетки.

• Высокая доза облучения за фракцию (>2 Гр в день).

• Облученный объем сердца (расположение опухоли близко к сердцу).

• Больший срок после ЛТ.

• Отсутствие экранирования сердца.

• Применение кардиотоксичной противоопухолевой терапии (антрациклины или трастузумаб).

• Применение гормональной терапии.

• ФР ССЗ: диабет, курение, ожирение, артериальная гипертония (АГ), гиперхолестеринемия.

Риск развития острых сердечных осложнений ЛТ также, вероятно, зависит от кумулятивной дозы и ее фракционирования [31, 53-57].

Облучение грудной клетки спереди в сочетании хотя бы с одним из перечисленных дополнительных ФР определяет заведомо высокий риск РИЗС. Вероятность значимого поражения сердца возрастает пропорционально суммарной дозе облучения. Начиная с 1960-х годов считалось, что повреждение структур сердца могут вызывать дозы более 30 Гр (при ЛТ с использованием мантиевидных полей у больных с лимфо-мой Ходжкина). В настоящее время показано, что радиацион-но-индуцированное поражение сердца может развиваться и при применении доз менее 20 Гр, особенно после проведения ЛТ в детском возрасте, а также при наличии традиционных ФР ИБС [58]. Характер побочных эффектов и степень риска при применении меньших доз пока мало изучены, и неизвестно, есть ли такой уровень, ниже которого ЛТ полностью безопасна для сердца [31, 49].

Значение имеет, несомненно, не столько общая суммарная доза на грудную клетку, сколько доза, полученная сердцем (объем сердца, получивший достаточно высокую дозу). На основании данных о 2168 больных РМЖ, получавших лечение в

Таблица 4. Относительный риск патологии сердца, связанной с ЛТ, у больных с лимфомой Ходжкина с поражением медиастинальных лимфоузлов

Типы поражений Относительный риск

Любая патология сердца >6,3

Диагноз ИБС 4,2-6,7

Сердечная смерть 2,2-12,7

зованиями молочной железы. Определить частоту поражений сердца, связанных именно с ЛТ, весьма затруднительно по целому ряду причин. Большинство исследований в этой области являются одноцентровыми и часто рестроспективными. Группы пациентов сложно унифицировать по сердечно-сосудистым ФР и объему кардиологического обследования, сопутствующей кардиотоксичной химио- и таргетной терапии, качеству оконтуривания структур сердца и другим методическим особенностям ЛТ в разных клиниках. Выявление и учет РИЗС затрудняют также большой временной интервал между ЛТ и появлением кардиальных симптомов, отсутствие полной медицинской документации, сведений о состоянии сердца до ЛТ и т.д. Гиподиагностика РИЗС может быть также связана с тем, что ни пациенты, ни врачи терапевтических специальностей зачастую не связывают кардиальную патологию с проводившимся много лет назад лечением опухоли. Вместе с тем сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются самой частой причиной смерти среди неонкологических причин у пациентов, которым проводилась ЛТ на органы грудной клетки. По данным разных исследований, посвященных прежде всего лимфогранулематозу, с ЛТ ассоциированы от 9,3 до 28 смертей на 10 000 человеко-лет [33], а риск развития сердечной недостаточности возрастает в 4,9 раза [34].

Частота поражений сердца не является постоянной величиной, она изменяется вместе с изменением методов ЛТ. Так, большинство исследований, демонстрирующих относительно высокую частоту радиационно-индуцированной карди-альной патологии после лечения РМЖ, относятся к эре так называемой «старой» ЛТ, нередко сопряженной с высокими дозами за фракцию, облучением обеих цепочек парастерналь-ных лимфатических узлов с прямого поля, использованием Co60 или низкоэнергетического фотонного излучения и с подведением значительных доз к передним отделам сердца. С 1985 г., с начала так называемой «современной эры» ЛТ с использованием новейших технологий, конформных методик, отмечается снижение частоты ССО [35].

Одно из первых исследований по изучению влияния ЛТ на отдаленные результаты лечения РМЖ опубликовано J.Cuzick и соавт. в 1987 г. По данным метаанализа 8 рандомизированных исследований, включавших 7941 больную, у тех, у кого ЛТ входила в комплекс лечения, 10-летняя выживаемость была значительно ниже, чем у тех, кто ее не получал, причем среди причин смерти лидировали сердечно-сосудистые причины [36]. В дальнейшем в ряде исследований было выявлено достоверное увеличение кардиальной смертности в 1,25-1,59 раза после ЛТ у больных с левосторонней локализацией РМЖ в сравнении с правосторонней, и риск развития ССЗ был наиболее высоким после облучения внутренних маммарных лимфоузлов [37]. В 1995 г. Early Breast Cancer Trialist's Collaborative Group вновь сообщила о повышенной неонкологической смертности пациенток, перенесших РМЖ, через 10 лет после ЛТ [38], а позднее по результатам 78 рандомизированных исследований, включавших 42 тыс. женщин, - о том, что возрастание неонкологической смертности через 15 лет после лечения от рака в основном обусловлено РИЗС [39].

В настоящее время убедительно показано, что значение имеет не сторона поражения, а техника проведения ЛТ. Так, по данным регистров NCI и SEER, у больных РМЖ, проходивших лечение в 1973-1979 гг., смертность от ИБС через 15 лет после

Таблица 5. Значение обычных факторов сердечно-сосудистого риска для развития осложнений ЛТ по поводу лимфомы Ходжкина у взрослых

Влияние на риск

ФР ИБС поражения артерий шеи поражения клапанов

Ги перхолестери немия ++ - -/+

Более старший возраст на момент ЛТ + - -

Дании и Швеции в 1958-2001 гг., показано, что доза, подведенная к сердцу, - наиболее важный предиктор его радиа-ционно-индуцированных повреждений и что ее увеличение на 1 Гр повышает риск фатальных коронарных событий на 7,4% [55]. В исследовании КМагкв и соавт. при попадании в зону облучения менее 5% объема левого желудочка (ЛЖ) субклинические дефекты перфузии миокарда выявлялись менее чем у 20%, а при превышении этого значения - более чем у 50% пациентов [59]. Риск коронарных осложнений после ЛТ по поводу РМЖ определяет, вероятно, не столько средняя доза на сердце в целом, сколько доза, приходящаяся на переднюю межжелудочковую артерию [29, 50].

У пациентов с лимфомой Ходжкина наиболее частым карди-альным побочным эффектом ЛТ в прошлом был перикардит, и взаимосвязь между риском его развития и дозо-объемными характеристиками ЛТ показана в работах многих исследователей [50]. Важным для прогноза является показатель объема перикарда, к которому подведена доза не менее 30 Гр (У30). Показано, что при У3046% (или >26 Гр на перикард) он возрастает до 73% [55]. Снижение суммарной очаговой дозы до 30 Гр и меньшая разовая доза, объемное планирование ЛТ и экранирование ниже бифуркации трахеи позволили снизить частоту перикардитов с 20 до 2,5%.

Частота поражения сердца возрастает пропорционально времени, прошедшему после ЛТ. При разных новообразованиях суммарная распространенность клинически значимого РИЗС через 5-10 лет после ЛТ составляет 10-30%, а частота бессимптомных поражений - 88% [29, 50]. Длительность латентного периода может составлять 15-20 лет и более. Через 30 лет после ЛТ по поводу лимфомы Ходжкина кумулятивная частота инфаркта миокарда (ИМ) достигает 10%, а через 40 лет заболеваемость различными ССЗ возрастает до 50% [60].

ЛТ потенцирует кардиотоксичность химиотерапевтических препаратов, таких как антрациклины [51]. Так, наблюдение за больными РМЖ в период с 1980 по 2000 гг. показало, что вероятность сердечной патологии наиболее высока у пациенток с левосторонней локализацией опухоли при сочетании ЛТ и кар-диотоксичной ХТ, что позволяет предполагать синергизм негативных влияний этих двух видов лечения [41]. Существенное значение при этом имеет кумулятивная доза антрациклинов [57].

Данные о влиянии возраста на риск ССЗ после воздействия ионизирующего излучения неоднозначны. Ряд исследований указывают на более высокий риск осложнений в более молодом возрасте. Так, у пациенток с РМЖ в возрасте моложе 35 лет относительный риск РИЗС составил 6,5 по сравнению со всей популяцией больных [41]. Эта же закономерность отмечена и у пациентов с лимфомой Ходжкина [30, 49]. Вместе с тем частота ИМ после ЛТ по поводу РМЖ у пациенток старше 60 лет выше, чем у более молодых [61].

Существенно повышают риск постлучевых кардиальных поражений, в первую очередь коронарных, традиционные ФР

атеросклероза: курение, диабет, АГ, ожирение и гиперхолесте-ринемия (табл. 5) [34, 58, 62, 63]. Более того, по данным ряда авторов, после поправки на анамнестические факторы карди-ального риска влияние ЛТ на риск ССЗ, особенно ИМ, становится незначимым [63].

Ионизирующее излучение и традиционные ФР действуют синергически на риск ИБС. Так, у больных РМЖ курение повышает частоту фатальных ИМ в течение 10 лет после ЛТ в 3,04 раза [41]. У больных с левосторонней локализацией РМЖ и АГ коронарные осложнения развиваются в 11,4 раза чаще, чем при правосторонней локализации и без АГ [64].

7.3. Патогенез радиационно-индуцированного поражения сердца

Лучевая патология сердца может быть острой и хронической [65]. Представления об острых последствиях облучения сердца в основном базируются на экспериментальных данных, однако дозы и продолжительность облучения, изучавшиеся в опытах на животных, могут не соответствовать современной клинической практике [63]. Механизмы, приводящие от острого повреждения к прогрессирующему хроническому заболеванию, а также соотношения между краткосрочными неблагоприятными эффектами и развитием в дальнейшем клинически значимой патологии сердца изучены недостаточно [31]. Показано, что медиаторами острой реакции миокарда на ионизирующую радиацию являются фактор некроза опухоли и интерлейкины-1, 6 и 8 с последующей инфильтрацией нейтрофилами. Большинство значимых осложнений ЛТ - отдаленные. Они обусловлены развитием фиброза, также опосредованного медиаторами воспаления, ведущим из которых является трансформирующий фактор роста | [66]. При гистологическом исследовании в миокарде выявляются воспалительные клетки, фибробласты и коллаген.

Другой путь негативного воздействия ионизирующей радиации практически на все ткани сердца - через микро-и макро-сосудистое поражение [48, 67]. Облучение повреждает эндотелий, что сопровождается воспалительной реакцией [68]. Повреждение капилляров и снижение плотности капиллярной сети, в свою очередь, приводят к ишемии миокарда, способствующей развитию фиброза, прогрессирующей диастоличе-ской дисфункции, рестриктивной кардиомиопатии и ХСН. Таким образом, лучевой фиброз является, скорее, не прямым следствием радиации, а репаративным ответом сердца на повреждение микроциркуляторной системы [47]. Это общая патологическая особенность поздних лучевых осложнений в различных тканях [69].

Воздействие на крупные сосуды, в том числе коронарные, приводит к эндотелиальной дисфункции и в результате -к атеросклерозу и стенозированию [31, 70]. Патогенез коронарной болезни, индуцированной ЛТ, имеет общие пути с «обычным» атеросклерозом, обусловленным генетическими и экзогенными факторами [47]. Предполагается, что и ионизирующая радиация, и экзогенные факторы приводят к дестабилизации генома, что определяет их синергизм.

Таблица 6. Радиационно-индуцированные поражения сердца [53]

• Острый экссудативный перикардит - редко, возникает на фоне ЛТ, обычно как реакция на некроз/воспаление опухоли, прилежащей к сердцу • Отсроченный острый перикардит дебютирует в течение недель после ЛТ. Проявляется симптомами перикардита либо бессимптомным выпотом в перикарде. Тампонада сердца редко. Спонтанное излечение может занять до 2 лет • Отсроченный хронический перикардит - спустя недели - годы после ЛТ. Фиброз перикарда, спайки, констрикция, хронический выпот в перикарде. Распространенность до 20% в первые 2 года после ЛТ • Констриктивный перикардит - у 4-20% пациентов. Развитие констрикции, вероятно, зависит от дозы облучения и выпотного перикардита в отсроченной острой фазе

Острый миокардит, связанный с радиационно-индуцированным воспалением, сопровождающийся преходящими нарушениями реполяризации и нетяжелой дисфункцией миокарда • Диффузный фиброз миокарда (часто после доз >30 Гр) с систолической и диастолической дисфункцией • Рестриктивная кардиомиопатия - стадия выраженного фиброза миокарда с тяжелой диастолической дисфункцией и симптомами сердечной недостаточности • Нарушения проводимости • Автономная дисфункция

Значимые острые поражения неизвестны • Утолщение, фиброз, укорочение и кальцинация створок и околоклапанных структур чаще аортального и митрального клапанов (в связи с более высоким давлением в левых полостях сердца) • Регургитация развивается чаще, чем стеноз • Среди стенозов наиболее распространены аортальные • Распространенность симптомного поражения клапанов: 1 % через 10 лет, 5% - через 15 лет, 6% - через 20 лет после ЛТ • Распространенность резко возрастает через 20 лет после ЛТ и достигает: для аортальной регургитации легкой степени - 45%, умеренной и тяжелой степени - 15%, аортального стеноза - 16%, легкой митральной регургитации -48%, легкой регургитации на клапане легочной артерии - 12%

• Значимые острые поражения неизвестны • Дефекты перфузии миокарда могут определяться у 47% пациентов через 6 мес после ЛТ и сопровождаться локальными нарушениями кинетики Лж и болями в груди. Отдаленный прогноз и клиническая значимость этих изменений неизвестны • Быстрое развитие ИБС в молодом возрасте • Традиционные ФР атеросклероза потенцируют риск ИБС • Латентное течение в течение 10 лет после ЛТ (у пациентов моложе 50 лет ИБС возникает в первые 10 лет, в более старшем возрасте латентный период дольше) • При лимфоме Ходжкина чаще поражение устий и проксимальных сегментов коронарных артерий • При раке левой молочной железы чаще поражение средних и дистальных сегментов передней межжелудочковой артерии • Присоединение ИБС удваивает риск смерти, относительный риск смерти от ИМ 2,2-8,8

Поражение сонных артерий

Значимые острые поражения неизвестны • Более протяженные поражения, чем при обычном атеросклерозе • Атипичные локализации • Распространенность при лимфоме Ходжкина (включая стенозы подключичных артерий) ~7,4%

Прочие сосудистые поражения

Значимые острые поражения неизвестны • Кальцификация восходящей аорты и ее дуги («фарфоровая аорта») • Поражения любых артерий, попавших в поле ЛТ

7.4. Специфические поражения сердца: характеристика, диагностика и лечение

Ионизирующая радиация может вызывать поражение практически всех структур сердца, чаще в отдаленные сроки после ЛТ (табл. 6).

7.4.1. Поражения миокарда

В патогенезе лучевой кардиомиопатии основное место отдается микроваскулярному поражению, которое приводит к ишемии и фиброзному замещению кардиомиоцитов. Эту гипотезу подтверждает ряд исследований, выявивших с помощью изотопных методов дефекты миокардиальной перфузии после облучения средостения или левой молочной железы [71]. В ранние сроки после ЛТ, преимущественно высоко-дозной, могут выявляться изменения электрокардиограммы, в части случаев исчезающие при последующем наблюдении. По данным пилотных исследований последних лет, у ряда пациентов непосредственно после высокодозной ЛТ возрастает содержание сердечных тропонинов в крови [72], speckle-tracking эхокардиография (ЭхоКГ) может выявлять регионарные нарушения сократимости миокарда ЛЖ [73]. В настоящее

время неизвестно, как эти ранние признаки повреждения миокарда соотносятся с развитием клинически значимой кардиомиопатии в отдаленные сроки после ЛТ, необходимо длительное наблюдение.

Морфологически при постлучевой патологии сердца часто выявляется выраженный очаговый и диффузный интерсти-циальный фиброз миокарда, объем и распространенность которого могут широко варьировать [33]. Фиброз миокарда, в свою очередь, лежит в основе прогрессирующей диастоличе-ской дисфункции. Основное ее клиническое проявление -снижение физической работоспособности. Инструментальные методы демонстрируют отсутствие адекватного возрастания сердечного выброса при нагрузке, признаки диастоли-ческой дисфункции при ЭхоКГ. При обследовании 1820 человек, перенесших лечение от рака в детстве (средний возраст - 31 год, время от постановки онкологического диагноза в среднем - 23 года), у 22% пациентов, которые получали только ЛТ без ХТ, обнаружена диастолическая дисфункция ЛЖ и у 27,4% - существенное снижение толерантности к физическим нагрузкам [74].

Клиническая картина рестриктивной кардиомиопатии развивается нечасто, как правило, в очень отдаленные сроки (>20 лет) после высокодозной ЛТ на средостение. В развернутой стадии она проявляется ХСН с выраженным застоем в большом круге кровообращения и симптомами малого сердечного выброса.

Диагностика и лечение. Рестриктивную кардиомиопатию отличают повышенная жесткость миокарда, небольшие размеры и высокое давление наполнения ЛЖ. В отличие от других рестриктивных кардиомиопатий (например, амилоидо-за), при лучевой кардиомиопатии может отсутствовать расширение левого предсердия, нехарактерна также гипертрофия миокарда. При допплер-ЭхоКГ и тканевой допплер-ЭхоКГ выявляются признаки диастолической дисфункции ре-стриктивного типа [75]. Помимо рестрикции аналогичные изменения могут быть обусловлены сопутствующей констрик-цией перикарда, поэтому их интерпретация может вызывать существенные затруднения [53].

Существенная систолическая дисфункция миокарда, как правило, выявляется у пациентов, которые помимо ЛТ получали антрациклины. Значительное снижение фракции выброса ЛЖ для тех, кто не получал кардиотоксичную ХТ, нехарактерно. Нехарактерно и расширение полостей сердца, наоборот, есть тенденция к уменьшению объема и массы миокарда ЛЖ [76]. Умеренное снижение фракции выброса вследствие лучевого фиброза миокарда возможно при тяжелой, далеко зашедшей рестриктивной кардиомиопатии. Кроме фиброза миокарда существенный вклад в развитие ХСН обычно вносит сопутствующее поражение клапанов, коронарных артерий и перикарда [10].

Лечение лучевой рестриктивной кардиомиопатии симптоматическое и включает в первую очередь диуретики и антагонисты минералокортикоидных рецепторов. При рецидивирующей фибрилляции предсердий предпочтительна стратегия контроля ритма. Патогенетическая терапия не разработана. Стандартная терапия ХСН (блокаторы ренин-ангиотензи-новой системы, р-адреноблокаторы) может быть полезна при значимой сопутствующей антрациклининдуцированной систолической дисфункции. При ее отсутствии польза от применения нейрогуморальных модуляторов сомнительна. Более того, малый сердечный выброс и артериальная гипотония определяют плохую переносимость блокаторов ренин-ангио-тензиновой системы и препаратов, снижающих частоту сердечных сокращений (тахикардия является единственным механизмом поддержания сердечного выброса). Прогноз после трансплантации сердца при лучевой кардиомиопатии такой же, как при амилоидозе, и хуже, чем при некоторых других видах рестриктивной кардиомиопатии: 4-летняя выживаемость составляет 50% [77].

7.4.2. Поражение коронарных артерий

Облучение выше диафрагмы, а по данным некоторых исследований - и ниже диафрагмы, ассоциировано с повышенной заболеваемостью ИБС, обусловленной выраженным атеро-склеротическим и неатеросклеротическим поражением коронарных артерий, которое может осложняться спазмом, разрывом бляшки и тромбозом [62, 78-82]. Распространенность ИБС и срок до появления ее симптомов после ЛТ дозозависи-мы. Исторически считалось, что поражение сосудов вызывают дозы более 30 Гр [83, 84]. Более новые данные говорят о том, что и значительно меньшие дозы небезопасны, а также свидетельствуют о первоочередной значимости дозы, полученной непосредственно сердцем или даже конкретной коронарной артерией.

В эпоху «старой» ЛТ не только острые, но и хронические формы ИБС после лечения по поводу РМЖ чаще выявляли при левосторонней локализации опухоли, чем при правосторонней [85]. При облучении области левой молочной железы риску наиболее подвержены средние и дистальные отделы передней межжелудочковой артерии. При лечении пациентов с

лимфомой Ходжкина могут поражаться ствол левой коронарной артерии, огибающая и правая коронарная артерии, причем достаточно характерны поражения устий, что повышает их опасность [55, 86].

У больных, перенесших лимфомы, в типичных случаях коронарная болезнь манифестирует через 10-20 лет после ЛТ, но возможен и более ранний дебют (через 5-6 лет и менее), причем риск заболевания выше у более молодых пациентов [87, 88]. После ЛТ по поводу лимфомы Ходжкина риск ИБС в 4-7 раз выше, чем в популяции, ИМ - в 2-7 раз. Кумулятивная частота ИМ через 30 лет после ЛТ достигает 10%, а сердечно-сосудистая заболеваемость в целом через 40 лет -50% [34, 58, 60, 89].

Дебют ИБС может быть внезапным, в виде острого коронарного синдрома или внезапной сердечной смерти. При этом морфологически могут выявляться диффузная гиперплазия интимы всех коронарных артерий или значимый стеноз ствола левой коронарной артерии [80, 81, 90]. Значительно чаще заболевание развивается постепенно и длительно остается бессимптомным [90, 91]. Клинические проявления ИБС зачастую атипичны и распространенность безболевой ишемии может быть выше, чем у пациентов с «обычной» ИБС, что связывают с нейротоксичностью ЛТ и ХТ и, в частности, с поражением рецепторов сердца [92, 93]. Это определяет необходимость регулярного скрининга на ИБС начиная с 10 лет после ЛТ и затем пожизненно.

Риск ИБС и связанных с ней неблагоприятных исходов после торакального облучения зависит от ряда факторов, включая сопутствующую терапию антрациклинами, молодой возраст, высокую дозу за фракцию, недостаточное экранирование сердца и наличие ИБС до ЛТ [53]. Существенно увеличивают вероятность развития коронарной болезни традиционные ФР атеросклероза [88] (см. табл. 5). Внедрение современных методов ЛТ с применением меньших доз, тангенциальных полей облучения, экранирования сердца, вероятно, будет способствовать снижению риска развития этого осложнения.

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Риск ИБС возрастает не только после облучения грудной клетки. Более чем вдвое повышена заболеваемость ИБС через 10 лет после лечения рака яичка [94]. Эта опухоль характерна для мужчин в возрасте 20-30 лет, а лечение обычно состоит в многокомпонентной ХТ, включающей цисплатин, в сочетании с ЛТ или без нее. При 20-летнем наблюдении у пациентов после ХТ и/или ЛТ существенно чаще выявляются факторы сердечно-сосудистого риска по сравнению с теми, кого лечили только хирургически, а абсолютный риск ишемических событий составляет 8%.

Диагностика и лечение. Диагностические алгоритмы для выявления ИБС у пациентов, перенесших онкологическое заболевание и ЛТ, такие же, как для всех других пациентов. С учетом высокой распространенности атипичных, в том числе безболевых форм ИБС функциональные нагрузочные пробы приобретают особое значение.

Подходы к лечению также общепринятые. При коронароан-гиографии необходимо оценивать состояние маммарной артерии, которая также может быть поражена вследствие ЛТ (это будет иметь значение при планировании хирургической реваскуляризации миокарда).

7.4.3. Поражения клапанов сердца

Поражение клапанов - достаточно частое позднее осложнение ЛТ, оно выявляется примерно у 6-15% пациентов, подвергнутых облучению средостения [58, 95]. Характерны фиброз и кальцификация корня аорты, створок аортального клапана, фиброзного кольца, базальных и средних отделов створок митрального клапана. Поражения краев створок и комис-сур нетипичны, что позволяет отличать постлучевые пороки митрального клапана от ревматических [58, 83, 96]. Чаще встречается регургитация, однако возможны и стенозы, причем наиболее часто необходимость кардиохирургического

вмешательства возникает в связи с аортальным стенозом. Бессимптомные поражения при ЭхоКГ выявляются в среднем через 11,5 года после ЛТ, а симптомы появляются примерно еще на 5 лет позже [97]. В среднем срок от начала ЛТ до диагноза клинически значимого клапанного порока сердца составляет 22 года [98]. Через 20 лет после медиастинального облучения лишь меньшая часть пациентов имеют полностью нормально функционирующий аортальный клапан.

Патогенез радиационно-индуцированного поражения клапанов недостаточно изучен. Предполагается, что облучение инициирует процесс дегенерации, длящийся годами. Лучевое повреждение клеток в сочетании с травматизацией, обусловленной давлением крови, со временем приводит к утолщению, фиброзу и кальцификации клапана [99, 100]. Воспаление и фиброз приводят также к деформации подклапанных структур [101].

У больных, перенесших лимфому Ходжкина, развитие клинически значимого порока сердца может быть первым сердечно-сосудистым событием после облучения, особенно если суммарная очаговая доза на средостение превышала 30 Гр. Можно ожидать, что при использовании современных методик ЛТ и доз в пределах 20-30 Гр риск развития клапанного порока в течение 30 лет будет возрастать лишь на 1,4% по сравнению с теми, кого не подвергали ЛТ [102].

Диагностика и лечение. ЭхоКГ - основной метод диагностики клапанных поражений. В ряде случаев, особенно для оценки состояния комиссур митрального клапана, целесообразно применение 3D-ЭхоКГ Всем пациентам, у которых планируется ЛТ с предполагаемым облучением области сердца, рекомендуется выполнение ЭхоКГ в исходном состоянии, до начала ЛТ, и последующие повторные исследования после ее окончания для монтиторинга состояния клапанов сердца [33, 53, 96, 103]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и КТ сердца могут применяться для уточнения тяжести клапанного поражения, причем КТ в основном полезна для выявления массивной кальцификации корня аорты, которая повышает операционный риск и может препятствовать выполнению стандартного кардиохирургического вмешательства. Другие факторы, осложняющие хирургическое лечение у этого контингента пациентов, - медиастинальный и легочный фиброз, замедленные процессы заживления, сопутствующая патология коронарных артерий, миокарда и перикарда. Транскатетерная имплантация клапана (аортального) может быть приемлемой альтернативой открытой операции [104].

В разные сроки после ЛТ опухолей средостения могут возникать дисфункция синусового узла и блокады сердца, часто необратимые. Это требует индивидуального подхода к лечению с выявлением и по возможности коррекцией факторов, способствующих брадикардии. Нередко пациенты нуждаются в электрокардиостимуляции, временной и/или постоянной. Пациентам с постлучевой рестриктивной кардиомиопатией может потребоваться имплантация электрокардиостимулятора и при отсутствии стандартных показаний к кардиостимуляции для поддержания тахикардии, достаточной для компенсации малого сердечного выброса.

7.4.5. Инсульт и периферический атеросклероз

После ЛТ с вовлечением средостения, шеи или головы риск развития инсульта возрастает как минимум вдвое [105]. Облучение мелких церебральных сосудов сопровождается повреждением эндотелия и повышением риска тромбоза [106]. В сонных артериях несколько патогенетических механизмов приводят к повышению жесткости и утолщению комплекса интима-медиа, а в дальнейшем, через 10 и более лет после радиотерапии - к гемодинамически значимому сужению. Это окклюзия vasa vasorum с некрозом и фиброзом медии, фиброз адвентиции и ускорение развития атеросклероза [107, 108]. Аналогичные процессы после облучения развиваются в аорте и других периферических артериях - подключичных, бед-

ренных и подвздошных, что может сопровождаться симптомами ишемии конечности [109].

Диагностика и лечение. До начала ЛТ необходимо обследование, направленное на выявление периферического атеросклероза и его ФР с учетом анамнеза, данных объективного обследования, лодыжечно-плечевого индекса.

При наличии ишемии конечности 1-11 стадии по Фонтейну (бессимптомная или проявляющаяся только перемежающейся хромотой) необходимы коррекция ФР и динамическое наблюдение с периодическим контролем клинических, метаболических и гемодинамических параметров [110]. У пациентов с симптомным атеросклерозом целесообразно назначение антиагрегантов.

Если до онкологического лечения или во время него выявляется тяжелый периферический атеросклероз, необходимо рассмотреть индивидуальные показания к реваскуляризации и ее предпочтительные методы на консилиуме специалистов, включая онкологов, гематологов, сосудистых хирургов, специалистов по чрескожным вмешательствам и кардиологов [111].

Больным, подвергнутым ЛТ по поводу лимфом, опухолей головы или шеи, для скрининга на атеросклероз рекомендуется ультразвуковое исследование магистральных артерий головы, особенно по прошествии 5 лет после облучения и в последующие годы. Если выявляются патологические изменения, дуплексное сканирование следует повторять в дальнейшем как минимум каждые 5 лет (или чаще). Другие артериальные поражения после облучения обычно обнаруживаются при физикальном обследовании или при наличии характерных симптомов.

Пациентам с периферическим атеросклерозом рекомендуется интенсивная коррекция ФР, чтобы замедлить его про-грессирование. Возможно назначение антитромбоцитарных препаратов. Значимый артериальный стеноз (например, ка-ротидный или подключичный) может потребовать эндовас-кулярного или хирургического лечения [111, 112]. Методы хирургической и рентгенэндоваскулярной коррекции сосудистых поражений не отличаются от тех, которые применяются при «обычном» атеросклерозе.

Острый перикардит во время ЛТ стал нечастым осложнением. Распространенность его составляет 2-5%. Чаще он осложняет лечение опухолей средостения с поражением перикарда. Случаи отсроченного острого перикардита с типичной болью в груди, повышением температуры тела, смещением ¿Г-Т и значительным выпотом, вплоть до тампонады сердца, описаны через 2-145 мес после торакального облучения. Большинство случаев лучевого перикардита разрешаются самопроизвольно, однако по результатам некоторых исследований частота развития хронического и/или констриктивного перикардита после высокодозной радиотерапии (в основном - «старой») достигала 20% [29, 113].

Отсроченный хронический перикардит выявляется спустя месяцы - годы после ЛТ. Возможны массивный фиброз и утолщение перикарда, спайки, констрикция, хронический выпот в перикарде (часто бессимптомный). Нередко сочетание констрикции и экссудата, при этом развитие тампонады сердца возможно даже при небольшом объеме выпота в связи с выраженной ригидностью перикарда [53, 114, 115].

Диагностика и лечение. Диагностика лучевых поражений перикарда проводится на основании общих рекомендаций по диагностике перикардита, и основным методом диагностики является трансторакальная ЭхоКГ. Могут также применяться КТ и МРТ сердца, особенно для выявления кальцификации и утолщения перикарда [113]. Следует проводить дифференциальный диагноз с опухолевым перикардитом (рецидив, метастазы, новая опухоль), а также исключать другую возможную этиологию, в том числе туберкулез, вирусные и бактериальные инфекции и пр. [116]. К редким причинам выпота в перикарде после ЛТ относится хилоперикард (возможно, в сочетании с хилотораксом). По внешнему виду выпота судить о его хилезной природе не сле-

дует, необходимо исследование на нейтральный жир с окраской Суданом III или на содержание холестерина и триглицеридов.

Лечение выпотного перикардита состоит преимущественно в назначении нестероидных противовоспалительных препаратов и колхицина (аналогично лечению аутоиммунных и вирусных перикардитов). Пункция перикарда показана при тампонаде сердца, а также может применяться с диагностической целью. При массивном хроническом выпоте с нарушением гемодинамики и неэффективности медикаментозного лечения применяется фенестрация перикарда или частичная перикардэктомия [113].

При развитии констрикции лечение симптоматическое, при выраженном нарушении гемодинамики - хирургическое (пе-рикардэктомия). При решении вопроса о перикардэктомии у пациентов с симптомами правожелудочковой сердечной недостаточности существенные затруднения может вызывать дифференциальный диагноз между констрикцией перикарда и рестриктивной кардиомиопатией. Отсутствие утолщения и кальцификации перикарда не исключает констрикции, так же как их наличие не исключает сопутствующего фиброза миокарда. В большинстве случаев следует рассматривать комплекс признаков, включая данные ЭхоКГ, доплеровской визуализации, КТ и МРТ, а при неясности диагноза - и катетеризации сердца [113, 117].

Выживаемость после перикардэктомии при лучевом кон-стриктивном перикардите может быть ниже, чем при другой этиологии констрикции, поскольку, как правило, имеется сопутствующее поражение миокарда [118].

7.4.7. Дисфункция автономной нервной системы сердца

Ионизирующая радиация нарушает иннервацию сердца, приводя к симпато-вагальному дисбалансу, для которого характерны синусовая тахикардия с неадекватным возрастанием частоты сердечных сокращений при нагрузках, снижение вариабельности ритма сердца, а также снижение болевой чувствительности. Последнее может сопровождаться повышением болевого порога и высокой вероятностью немой ишемии миокарда при поражении коронарных артерий [119]. Подходы к коррекции не отличаются от тех, что применяются у пациентов без онкологических заболеваний и ЛТ в анамнезе.

7.5. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений лучевой терапии

Основным способом минимизации негативных кардиальных эффектов ЛТ является снижение дозы и объема сердца, подвергнутого облучению [49]. Объем сердца, получающий высокую дозу лучевого воздействия, должен быть ограничен до минимально возможного, но без ущерба для лечебных объемов [29]. В настоящее время принято считать, что если объем сердца, получивший 25 Гр и более, - менее 10% (V25<10%) при классическом фракционировании, то 15-летний риск смерти от ССЗ составит менее 1% [120]. Средняя доза на сердце также должна быть ограничена до минимально возможного значения, но без ущерба для эффективности лечения.

Разработка и внедрение в практику, в частности при РМЖ, 3D-конформной ЛТ и ее усовершенствованных вариантов, таких как ЛТ с контролем по изображению (IGRT), с модуляцией интенсивности (IMRT), с контролем по дыханию (Respiratory gating), позволяют уменьшить лучевую нагрузку на критические органы (сердце и легкие) и, следовательно, снизить частоту и выраженность их повреждения или вообще избежать его [121, 122]. В эру широкого использования 3D-кон-формной ЛТ средние дозы на сердце варьируют от 1 до 7 Гр. Применение IMRT позволяет снизить дозу на сердце, коронарные артерии и ЛЖ по сравнению с традиционными методами ЛТ [123-125]. При ЛТ, синхронизированной с дыханием, лечение проводится на вдохе, что позволяет отдалить мишень - оставшуюся часть молочной железы - от сердца, тем самым снизив кардиальную дозовую нагрузку [126-128]. При лечении больных ранними стадиями РМЖ было показано

снижение средней дозы на сердце с 4,4 Гр на свободном дыхании до 2,1 Гр при лечении на вдохе, что сопровождалось снижением рассчитанного риска радиоиндуцированных осложнений со стороны сердца и легких с 1,1% до 0,4% [129]. О.П.Трофимова и соавт. на основании анализа гистограмм доза-объем у больных, получавших ЛТ после органосохра-няющих операций по поводу рака левой молочной железы, продемонстрировали снижение дозовой нагрузки на сердце на 65% при ЛТ в оптимальной фазе дыхания в сравнении с показателями при свободном дыхании [130].

При лечении больных ранними стадиями РМЖ применяется также методика ускоренного частичного облучения молочной железы, которая подразумевает лучевое воздействие на меньший объем молочной железы, что, в свою очередь, позволяет снизить кардиальную дозовую нагрузку.

Несмотря на эти меры, полностью избежать облучения сердца в тех случаях, когда оно расположено близко к целевому объему, в частности при РМЖ и у пациентов с лимфомой Ходжкина, не удается.

7.6. Наблюдение после проведения лучевой терапии

Распространенность ИБС и инсульта повышена спустя много лет после ЛТ по поводу лимфом, РМЖ, опухолей головы и шеи. Поражения сосудов имеют типичные черты атеросклероза, включая накопление липидов, воспаление и тромбоз. В связи с этим пациентам после ЛТ показана интенсивная коррекция ФР атеросклероза: здоровое питание, прекращение курения, регулярные физические нагрузки, контроль массы тела. Применение статинов может быть целесообразно [131].

Всем пациентам, перенесшим ЛТ с облучением сердца, крупных сосудов, головы и шеи, показано пожизненное наблюдение [10, 53] (см. рисунок). Оно должно, в частности, предусматривать периодическое обследование, направленное на диагностику поражения коронарных и других артерий и ишемии миокарда, в том числе при отсутствии каких бы то ни было симптомов. Обследование следует проводить через 5 лет после облучения и затем повторять не реже, чем раз в 5 лет [132, 133]. У пациентов с гемодинамически значимым поражением коронарных артерий, перенесших медиастинальное облучение, высока частота немой ишемии миокарда, поэтому особенно важен периодический скрининг на ИБС даже в отсутствие симптомов [134].

После ЛТ образований шейной, над- и подключичной областей в программу обследования для оценки риска инсульта рекомендуется включать ультразвуковое сканирование сонных артерий для исключения субклинического атеросклероза. Следует учитывать, что у пациентов, получавших не только ЛТ, но и ХТ, возможно поражение сосудов и в областях, отдаленных от зоны непосредственного облучения [135].

Лучевое поражение клапанов сердца развивается в очень отдаленные сроки после ЛТ. К моменту постановки диагноза клапанного порока пациенты уже, как правило, не наблюдаются у онколога, и перенесенное онкологическое заболевание, как и проведенное лечение, включая ЛТ, зачастую вообще не упоминаются в текущей медицинской документации [136]. Европейская ассоциация визуализации сердца и Американское общество эхокардиографии рекомендуют ежегодное обследование, включающее ЭхоКГ, пациентам с кардиальными симптомами [53]. При отсутствии симптомов Европейская ассоциация визуализации сердца и Американское общество эхокардиографии рекомендуют скрининг для выявления поражения клапанов, включающий трансторакальную ЭхоКГ, в первый раз - через 10 лет после ЛТ, с последующими повторными исследованиями через каждые 5 лет. Для получения дополнительной информации может потребоваться чреспище-водная ЭхоКГ, особенно при наличии существенной кальци-фикации и фиброза, ограничивающих диагностические возможности трансторакальной ЭхоКГ. Для оценки морфологии митрального клапана возможно применение 3D-ЭхоКГ. [53]. При неоптимальной визуализации или противоречивых результатах ЭхоКГ целесообразна МРТ сердца [137].

Алгоритм наблюдения после ЛТ [53]

1. Green KB, Silverstein RL. Hypercoagulobility in cancer. Hemat Onc Clin N Am 1996, 10: 499-530.

2. Hillen HF. Thrombosis in cancer patients. ESMO Ann Oncol 2000, 11 (Suppl. 3): 273-6.

3. Levine MN, Lee AY, Kakkar AK.Thrombosis and cancer. American Society of Clinical Oncology, 41 Annual Meeting, 2005, May 13-17, р. 748-77.

4. Bromberg ME, Cappello M. Cancer and blood coagulation: molecular aspects. Cancer 1999, 3: 132-8.

5. Falanga A, Tickles FR. Pathophysiology of the thrombotic state in the cancer patient. Semin Thromb Haemostas 1999, 25: 173-82.

6. Windecker S, Kolh P, Alfonso F et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014, 35: 2541-619.

7. Roffi M, Patrono C, Collet JP et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016, 37: 267-315.

8. Steg PG, James SK, Atar D et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012, 33: 2569-619.

9. Moore RA, Adel N, Riedel E et al. High incidence of thromboembolic events in patients treated with cisplatin-based chemotherapy: a large retrospective analysis. J Clin Oncology 2011, 29: 3466-473.

10. Zamorano JL, Lancellotti Р, Munoz DR et al. 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines. Eur Heart J 2016, 37: 2768-801.

11. Haugnes HS, Wethal T, Aass N et al. Cardiovascular risk factors and morbidity in long-term survivors of testricular cancer: a 20-year follow-up study. J Clin Oncology 2010, 28: 4649-57.

12. Huddart RA, Norman A, Shahidi M et al. Cardiovascular disease as long-termcomplication of treatment for testicular cancer. J Clin Oncology 2003, 21: 1513-23.

13. Cameron D, Brown J, Dent R et al. Adjuvant bevacizumab-containing therapy in triple-negative breast cancer (BEATRICE): primary results of a randomized, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013, 14: 933-42.

14. Levine GN, Bates ER, Bittl JA et al. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease. Circulation 2016, 134: 123-55.

15. Khorana AA, Connolly GC. Assessing risk of venous thromboembolism in the patient with cancer. Clin Oncol 2009, 27: 4839-47.

16. Андрияшкин В.В., Кириенко А.И., Явелов И.С. и др. Российские клинические рекомендации по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. 2014, с. 10-1. / Andriiashkin V.V., Kirienko A.I., lavelov I.S. i dr. Rossiiskie klinicheskie rekomen-datsii po profilaktike i lecheniiu venoznykh tromboembolicheskikh oslozhnenii u onkologicheskikh bolnykh. 2014, s. 10-1. [in Russian]

17. Khorana AA, Carrier M, Garcia DA et al. Guidance for the prevention and treatment of cancer-associated venous thromboembolism. J Tromb Thrombolysis 2016, 41: 81 -91.

18. Kucher N, Koo S, Quiroz R et al. Electronic Alerts to Prevent Venou Thromboembolism among Hospitalized Patients. N Engl J Med 2005, 352: 969-77.

19. Lyman GH, Khorana AA, Kuderer NM et al. Venous thromboembolism prophilaxis and treatment in patients with cancer, American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2013, 31 (17): 2189-204.

20. Чазова И.Е., Тюляндин С.А., Виценя М.В. и др. Руководство по диагностике, профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений противоопухолевой терапии. Часть I. Системные гипертензии. 2017, 14 (3): 6-20. / Chazova I.Ye., Tyulyandin S.A., Vicenia M.V. et al. Clinical Manual for Diagnosis, Prevention and Treatment of Cardiovascular Complications of Cancer Therapy. Part I. Systemic Hypertension. 2017, 14 (3): 6-20. [in Russian]

21. Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E. Development and Validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008, 111 (10): 4902-7.

22. Khorana AA. Risk assessment and profilaxis for VTE in cancer patients. Natl Compr Canc Netw 2011, 9: 789-97.

23. Watson HG et al. Guideline on aspects of cancer-related venous thrombosis. Br J Haematol 2015, 170: 640-8.

24. Schulman S, Goldhaber SZ, Kearon C et al. Treatment with dabigatran or warfarin in patients with venous thromboembolism and cancer. Thromb Haemost 2015, 114: 150-7.

25. Prins MH, Lensing AW, Brighton TA et al. Oral rivaroxaban versus enoxaparin with vitamin K antagonist for the treatment of symptomatic venous thromboembolism in patients with cancer (EINSTEIN-DVT and EINSTEIN-PE): a pooled subgroup analysis of two randomised controlled trials. Lancet Hae-matol 2014, 1 (1): e37-46.

26. Vedovati MC, Germini F, Agnelli G, Becattini C. Direct oral anticoagulants in patients with VTE and cancer: a systematic review and meta-analysis. Chest 2015, 147 (2): 475-83.

27. Gerotziafas GT, Mahe I, Elalamy I. New orally active anticoagulant agents for the prevention and treatment of venous thromboembolism in cancer patients. Ther Clin Risk Manag 2014, 10: 423-36.

28. Kearon C, Akl EA, Ornelas J et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. Chest Guidelines and Expert Panel Report. Chest 2016, 149 (2): 315-52.

29. Gagliardi G, Constine LS, Moiseenko V et al. Radiation Dose-Volume Effects in the Heart. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010, 76 (3, Suppl.): 77-85.

30. Aleman BMP, van den Belt-Dusebout AW, Klokman WJ et al. Long-term cause-specific mortality of patients treated for Hodgkin's disease. J Clin Oncol 2003, 21: 3431-9.

31. Darby SC, Cutter DJ, Boerma M et al. Radiation-related heart disease: current knowledge and future prospects. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010, 76: 656-65.

32. Wei X, Liu HH, Tucker SL et al. Risk factors for pericardial effusion in inoperable esophageal cancer patients treated with definitive chemoradiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008, 70: 707-14.

33. Jaworski C, Mariani JA, Wheeler G, Kaye DM. Cardiac complications of thoracic irradiation. J Am Coll Cardiol 2013, 61: 2319-28.

34. Aleman BM, van den Belt-Dusebout AW, De Bruin ML et al. Late cardiotoxicity after treatment for Hodgkin lymphoma. Blood 2007, 109: 1878-86.

35. Taylor CW et al. Cardiac exposures in breast cancer radiotherapy: 1950's-1990's. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007, 69: 1484-95.

36. Cuzick J, Stewart H, Peto R et al. Overview of randomized trials of postoperative adjuvant radiotherapy in breast cancer. Cancer Treat Rep 1987, 71: 15-29.

37. Paszat LF, Mackillop WJ, Groome PA et al. Mortality from myocardial infarction after adjuvant radiotherapy for breast cancer in the surveillance, epidemiology, and end-results cancer registries. J Clin Oncol 1998, 16: 2625-31.

38. Early Breast Cancer Trialists'Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials. N Engl J Med 1995, 333 (22): 1444-55.

39. Clarke M, Collins R, Darby S et al. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005, 366: 2087-106.

40. Giordano SH, Kuo YF, Freeman JL et al: Risk of cardiac death after adjuvant radiotherapy for breast cancer. J Natl Cancer Inst 2005, 97 (6): 419-24.

41. Hooning M, Botma A, Aleman B et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. J Natl Cancer Inst 2007, 99: 365-75.

42. Borger JN, Hooning MJ, Boersma LJ et al. Cardiotoxic effects of tangential breast irradiation in early breast patients: The role of irradiated heart volume. Inst J Radiat Oncol Biol Phys 2007, 69 (4): 1131-8.

43. Darby SC, McGale P, Taylor CW, Peto R. Long-term mortality from heart disease and lung cancer after radiotherapy for early breast cancer: prospective cohort study of about 300,000 women in US SEER cancer registries. Lancet Oncol 2005, 6: 557-65.

44. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG), Darby S, McGale P, Correa C et al. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer de-

ath: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet 2011, 80. 378 (9804): 1707-16.

45. Patt DA, Goodwin JS, Kuo YE et al. Cardiac morbidity of adjuvant radiotherapy for breast cancer. 81. J Clin Oncol 2005, 23 (30): 7475-82.

46. Wright GP, Drinane JJ. Left-Sided Breast Irradiation does not Result in Increased Long-Term Cardiac- 82. Related Mortality Among Women Treated with Breast-Conserving Surgery. Ann Surg Oncol 2016,

47. Schultz-Hector S, Trott KR. Radiation-induced cardiovascular diseases: is the epidemiologic evidence compatible with the radiobiologic data. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007, 67: 10-8. 84.

48. Wu W, Masri A, Popovic ZB et al. Long-term survival of patients with radiation heart disease undergoing cardiac surgery: a cohort study. Circulation 2013, 127: 1476-84. 85.

49. Hancock S, Tucker M, Hoppe R. Factors affecting late mortality from heart disease after treatment of Hodgkin's disease. JAMA 1993, 270: 1949-55. 86.

50. Carver JR, Shapiro CL, Ng A et al. ASCO Cancer Survivorship Expert Panel. American Society of Clinical Oncology clinical evidence review on the ongoing care of adult cancer survivors: cardiac and 87. pulmonary late effects. J Clin Oncol 2007, 25: 3991-4008.

51. Meyer R, Gospodarowicz M, Connors J et al. NCIC Clinical Trials Group, Eastern Cooperative Oncolo- 88. gy Group. ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl

J Med 2012, 366: 399-408. 89.

52. Lee CK, Aeppli D, Nierengarten ME.The need for long-term surveillance for patients treated with curative radiotherapy for Hodgkin's disease: University of Minnesota experience. Int J Radiat Oncol 90. Biol Phys 2000, 48: 169-79.

53. Lancellotti P, Nkomo VT, Badano LP et al. European Society of Cardiology Working Groups on Nucle- 91. ar Cardiology and Cardiac Computed Tomography and Cardiovascular Magnetic Resonance, American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, Society of Car- 92. diovascular Computed Tomography. Expert consensus for multi-modality imaging evaluation of cardiovascular complications of radiotherapy in adults: a report from the European Association of 93. Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013, 14: 721-40. 94.

54. Ridker PM, Buring JE, Rifai N et al. Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women:The Reynolds score. J Am Med Assoc 2007, 297 (6): 611 -9. 95.

55. Darby SC, Ewertz M, McGalle P et al. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer. N Engl J Med 2013, 368: 987-98. 96.

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

56. Marhin W, Wai E, Tyldesley S. Impact of fraction size on cardiac mortality in women treated with tangential radiotherapy for localized breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007, 69: 483-89.

57. Shapiro C, Hardenbergh P, Gelman R et al. Cardiac effects of adjuvant doxorubicin and radiation therapy in breast cancer patients. J Clin Oncol 1998, 16: 3493-501. 97.

58. Hull MC, Morris CG, Pepine CJ, Mendenhall NP. Valvular Dysfunction and Carotid, Subclavian, and Coronary Artery Disease in Survivors of Hodgkin Lymphoma Treated With Radiation Therapy. JAMA 98. 2003, 290 (21): 2831-37.

59. Marks LB, Yu X, Prosnitz RG et al. The incidence functional consequences of RT-associated cardiac 99. perfusion defects. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005, 63 (1): 214-23.

60. Van Nimwegen FA, Schaapveld M, Janus CP et al. Cardiovascular disease after Hodgkin lymphoma treatment: 40-year disease risk. JAMA Intern Med 2015, 175: 1007-17. 100.

61. Paszat LF, Mackillop WJ, Groome PA. Mortality from myocardial infarction following postmastecto-

my radiotherapy for breast cancer: A population-based study in Ontario, Canada. Inst J Radiat Oncol 101. Biol Phys 1999, 43 (2): 755-61.

62. King V, Constine L, Clark D et al. Symptomatic coronary artery disease after mantle irradiation for 102. Hodgkin's disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996, 36: 881 -9.

63. Heidenreich P, Kapoor J. Radiation induced heart disease: systemic disorders in heart disease. Heart 103. 2009, 95: 252-8.

64. Harris EE, Correa C, Hwang WT. Late cardiac mortality and morbidity in early-stage breast cancer patients after breast-conservation treatment. J Clin Oncol 2006, 24 (25): 4100-6. 104.

65. Baker JE, Moulder JE, Hopewell JW. Radiation as a risk factor for cardiovascular disease. Antioxid Redox Signal 2011, 15: 1945-56.

66. Taunk NK, Haffty BG, Kostis JB, Goyal S. Radiation-induced heart disease: pathologic abnormalities

and putative mechanisms. Front Oncol 2015, 5: 39. 105.

67. Boerma M, Hauer-Jensen M. Preclinical research into basic mechanisms of radiation-induced heart disease. Cardiol Res Pract 2011. DOI: 10.4061 /2011 /858262 106.

68. Stewart F, Hoving S, Russell N.Vascular damage as an underlying mechanism of cardiac and cerebral toxicity in irradiated cancer patients. Radiat Res 2010, 174: 865-9.

69. Yusuf S, Sami S, Daher I. Radiation-induced heart disease: a clinical update. Cardiol Res Pract 2011, 107. Article ID 317659.

70. Stewart F, Heeneman S, Te Poele J et al. Ionizing radiation accelerates the development of atherosc- 108. lerotic lesions in ApoE2/2 mice and predisposes to an inflammatory plaque phenotype prone to hemorrhage. Am J Pathol 2006, 168: 649-58. 109.

71. Hardenbergh PH, Munley MT, Bentel GC et al. Cardiac perfusion changes in patients treated for breast cancer with radiation therapy and doxorubicin: preliminary results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 110. 2001, 49: 1023-8.

72. Gomez DR, Yusuf SW, Munsell M et al. A Prospective Exploratory Analysis of Cardiac Biomarkers and Electrocardiogram Abnormalities in Patients Receiving Thoracic Radiation Therapy with High-Dose Heart Exposure. J Thorac Oncol 2014, 9 (10): 1554-60.

73. Erven K, Florian A, Slagmolen P, Sweldens C et al. Subclinical cardiotoxicity detected by strain rate 111. imaging up to 14 months after breast radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013, 85 (5): 1172-8. 112.

74. Armstrong GT, Joshi VM, Ness KK et al. Comprehensive echocardiographic detection of treatment-related cardiac dysfunction in adult survivors of childhood cancer: results from the St. Jude Lifetime 113. Cohort Study. J Am Coll Cardiol 2015, 65: 2511 -22.

75. Nagueh S, Appleton C, Gillebert T et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009, 10: 165-93.

76. Constine L, Schwartz R, Savage D et al. Cardiac function, perfusion, and morbidity in irradiated long- 114. term survivors of Hodgkin's disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997, 39: 897-906.

77. DePasquale EC, Nasir K, Jacoby DL. Outcomes of adults with restrictive cardiomyopathy after heart 115. transplantation. J Heart Lung Transplant 2012, 31 (12): 1269-75.

78. McGale P, Darby SC, Hall P et al. Incidence of heart disease in 35,000 women treated with radiothe- 116. rapy for breast cancer in Denmark and Sweden. Radiother Oncol 2011, 100: 167-75.

79. Virmani R, Farb A, Carter AJ, Jones RM. Comparative pathology: radiation-induced coronary artery 117. disease in man and animals. Semin Interv Cardiol 1998, 3: 163-72.

Brosius FC 3rd, Waller BF, Roberts WC. Radiation heart disease. Analysis of 16 young (aged 15 to 33 years) necropsy patients who received over 3,500 rads to the heart. Am J Med 1981, 70: 519-530. Veinot JP, Edwards WD. Pathology of radiation-induced heart disease: a surgical and autopsy study of 27 cases. Hum Pathol 1996, 27: 766-73.

McEniery PT, Dorosti K, Schiavone WA et al. Clinical and angiographic features of coronary artery disease after chest irrad iation. Am J Cardiol 1987, 60: 1020-4.

Hering D, Faber L, Horstkotte D. Echocardiographic features of radiation-associated valvular disease. Am J Cardiol 2003, 92: 226-30.

Brouwer CA, Postma A, Hooimeijer HL et al. Endothelial damage in long-term survivors of childhood cancer. J Clin Oncol 2013, 31: 3906-13.

Correa CR, Litt HI, Hwang WT et al. Coronary artery findings after left-sided compared with rig ht-si-ded radiation treatment for earlystage breast cancer. J Clin Oncol 2007, 25: 3031-7. Storey MR, Munden R, Strom EA et al. Coronary artery dosimetry in intact left breast irradiation. Cancer J 2001, 7: 492-7.

Van Nimwegen FA, Schaapveld M, Cutter DJ et al. Radiation dose-response relationship for risk of coronary heart disease in survivors of Hodgkin lymphoma. J Clin Oncol 2016, 34: 235-43. De Haas EC, Oosting SF, Lefrandt JD et al. The metabolic syndrome in cancer survivors. Lancet Oncol 2010, 11: 193-203.

Oeffinger KC, Mertens AC, Sklar CA et al. Childhood Cancer Survivor Study. Chronic health conditions in adult survivors of childhood cancer. N Engl J Med 2006, 355: 1572-82. Orzan F, Brusca A, Conte MR et al. Severe coronary artery disease after radiation therapy of the chest and mediastinum: clinical presentation and treatment. Br Heart J 1993, 69: 496-500. Vijayakumar S, Rosenberg I, Spelbring D, Brandt T. Estimation of doses to heart, coronary arteries, and spinal cord in mediastinal irradiation for Hodgkin's disease. Med Dosim 1991, 16: 237-41. Prosnitz RG, Hubbs JL, Evans ES et al. Prospective assessment of radiotherapy-associated cardiac toxicity in breast cancer patients: analysis of data 3 to 6 years after treatment. Cancer 2007, 110: 1840-50. Gyenes G, Fornander T, Carlens P et al. Detection of radiation-induced myocardial damage by tech-netium-99 m sestamibi scintigraphy. Eur J Nucl Med 1997, 24: 286-92.

Haugnes HS, Wethal T, Aass N et al. Cardiovascular risk factors and morbidity in long-term survivors of testicular cancer: a 20-year follow-up study. J Clin Oncol 2010, 28: 4649-57. Malanca M, Cimadevilla C, Brochet E et al. Radiotherapy-induced mitral stenosis: a three-dimensional perspective. J Am Soc Echocardiogr 2010, 23 (108): e101 -102.

Plana JC, Galderisi M, Barac A et al. Expert consensus for multimodality imaging evaluation of adult patients during and after cancer therapy: a report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2014, 15: 1063-93.

Carlson RG, Mayfield WR, Normann S, Alexander JA. Radiation-associated valvular disease. Chest 1991, 99: 538^5.

Glanzmann C, Huguenin P, Lutolf UM et al. Cardiac lesions after mediastinal irradiation for Hodgkin's disease. Radiother Oncol 1994, 30: 43-54.

Brand MD, Abadi CA, Aurigemma GP et al. Radiation-associated valvular heart disease in Hodgkin's disease is associated with characteristic thickening and fibrosis of the aortic-mitral curtain. J Heart

Valve Dis 2001, 10: 681-5.

Katz NM, Hall AW, Cerqueira MD. Radiation induced valvulitis with late leaflet rupture. Heart 2001, 86: E20.

Pohjola-Sintonen S, Totterman KJ, Salmo M, Siltanen P. Late cardiac effects of mediastinal radiotherapy in patients with Hodgkin's disease. Cancer 1987, 60: 31-7.

Cutter DJ, Schaapveld M, Darby SC et al. Risk of valvular heart disease after treatment for Hodgkin lymphoma. J Natl Cancer Inst 2015, 107: djv008.

Groarke JD, Nguyen PL, Nohria A et al. Cardiovascular complications of radiation therapy for thoracic malignancies: the role for noninvasive imaging for detection of cardiovascular disease. Eur Heart J 2014, 35: 612-23.

Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F et al. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC), European Association for Ca rdio-Thoracic Surgery (EACTS), Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012,

De Bruin ML, Dorresteijn LD, van't Veer MB et al. Increased risk of stroke and transient ischemic attack in 5-year survivors of Hodgkin lymphoma. J Natl Cancer Inst 2009, 101: 928-37. Yuan H, Gaber MW, Boyd K et al. Effects of fractionated radiation on the brain vasculature in a muri-ne model: blood-brain barrier permeability, astrocyte proliferation, and ultrastructural changes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006, 66: 860-6.

Louis EL, McLoughlin MJ, Wortzman G. Chronic damage to medium and large arteries following irradiation. J Can Assoc Radiol 1974, 25: 94-104.

Fajardo LF. The pathology of ionizing radiation as defined by morphologic patterns. Acta Oncol 2005, 44: 13-22.

Jurado JA, Bashir R, Burket MW. Radiation-induced peripheral artery disease. Catheter Cardiovasc Interv 2008, 72: 563-8.

Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML et al. European Stroke Organisation, ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011, 32: 2851-906. Fokkema M, den Hartog AG, Bots ML et al. Stenting versus surgery in patients with carotid stenosis after previous cervical radiation therapy: systematic review and meta-analysis. Stroke 2012, 43: 793-801. Gujral DM, Shah BN, Chahal NS et al. Clinical features of radiation-induced carotid atherosclerosis. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2014, 26: 94-102.

Adler Y, Charron P, Imazio M et al. European Society of Cardiology. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: theTask Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2015, 36: 2921-64. Stewart JR, Fajardo LF, Gillette SM, Constine LS. Radiation injury to the heart. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995, 31: 1205-11.

Applefeld MM, Wiernik PH. Cardiac disease after radiation therapy for Hodgkin's disease: analysis of 48 patients. Am J Cardiol 1983, 51: 1679-81.

Maisch B, Ristic A, Pankuweit S. Evaluation and Management of Pericardial Effusion in Patients with Neoplastic Disease. Prog Cardiovasc Dis 2010, 53 (2): 157-63.

Welch TD, Ling LH, Espinosa RE et al. Echocardiographic diagnosis of constrictive pericarditis: Mayo Clinic criteria. Circ Cardiovasc Imaging 2014, 7: 526-34.

118. Bertog SC, Thambidorai SK, Parakh K et al. Constrictive Pericarditis: Etiology and Cause-Specific Survival After Pericardiectomy. J Am Coll Cardiol 2004, 43: 1445-52.

119. Ness KK, Armstrong GT. Screening for cardiac autonomic dysfunction among Hodgkin lymphoma survivors treated with thoracic radiation. J Am Coll Cardiol 2015, 65: 584-5.

120. Bentzen SM, Constine LS, Deasy JO. Quantitative Analyses of Normal Tissue Effects in the Clinic (QUANTEC): an introduction to the scientific issues. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010, 76 (Suppl. 3): S3-9.

121. Prosnitz RG, Chen YH, Marks LB. Cardiac toxicity following thoracic radiation. Semin Oncol 2005, 32 (2, Suppl. 3): S71-S80.

122. Louwe RJ, Wendling M, van Herk MB, Mijnheer BJ. Three-dimensional heart dose reconstruction to estimate normal tissue complication probability after breast irradiation using portal dosimetry. Med Phys 2007, 34: 1354-63.

123. McDonald MW, Godette KL, Whitaker DJ et al. Three-year outcomes of breast. intensity-modulated radiation therapy with. simultaneous integrated boost. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010, 77: 523-30.

124. Tan W, Liu D, Xue C et al. Anterior myocardial territory may replace the heart as organ at risk in intensity-modulated radiotherapy for left-sided breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012, 82: 1689-97.

125. Baycan D, Karacetin D, Balkanay AY et al. Field-in-field IMRTversus 3D-CRTof the breast. Cardiac vessels, ipsilateral lung, and contralateral breast absorbed doses in patients with left-sided lumpecto-my: a dosimetric comparison. Jpn J Radiol 2012, 30: 819-23.

126. Bruzzaniti V, Abate A, Pinnaro P et al. Dosimetric and clinical advantages of deep inspiration breath-hold (DIBH) during radiotherapy of breast cancer. J Exp Clin Cancer Res 2013, 32: 88.

127. Xu Q, Chen Y, Grimm J et al. Dosimetric investigation of accelerated partial breast irradiation (APBI) using CyberKnife. Med Phys 2012, 39: 6621-8.

128. Bartlett FR, Colgan RM, Donovan EM et al. HeartSpare Study (Stage IB): randomised comparison of a voluntary breath-hold technique and prone radiotherapy after breast conserving surgery. Radio-ther Oncol 2015, 114: 66-72.

129. Utehina O. Healthy tissue sparing postoperative radiotherapy for treatment of early stage breast cancer. Summary of the doctoral thesis. Riga, 2009, p. 32.

130. Трофимова О.П., Чебан О.И., Михина З.П. Кардиоваскулярные осложнения у больных РМЖ после органосохраняющего лечения. Мед. радиология и радиационная безопасность. 2015, 1: 33-8. / Tro-fimova O.P., Cheban O.I., Mikhina Z.P. Kardiovaskuliarnye oslozhneniia u bolnykh RMZh posle organosok-hraniaiushchego lecheniia. Med. radiologiia i radiatsionnaia bezopasnost. 2015, 1: 33-8. [in Russian]

131. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. DOI: 10.1093/eurhea rtj/e h w106

132. Ewer MS, Lenihan DJ. Left ventricular ejection fraction and cardiotoxicity: is our ear really to the ground? J Clin Oncol 2008, 26: 1201-3.

133. Lenihan DJ, Cardinale DM. Late cardiac effects of cancer treatment. J Clin Oncol 2012, 30: 3657-64.

134. Heidenreich PA, Hancock SL, Lee BK et al. Asymptomatic cardiac disease following mediastinal irradiation. J Am Coll Cardiol 2003, 42: 743-9.

135. Koppelmans V, Vernooij MW, Boogerd W et al. Prevalence of cerebral small-vessel disease in long-term breast cancer survivors exposed to both adjuvant radiotherapy and chemotherapy. J Clin Oncol 2015, 33: 588-93.

136. Copeland KA, Hosmane VR, Jurkovitz C et al. Frequency of severe valvular disease caused by media-stinal radiation among patients undergoing valve surgery in a community-based, regional academic medical center. Clin Cardiol 2013, 36: 217-21.

137. Machann W, Beer M, Breunig M et al. Cardiac magnetic resonance imaging findings in 20-year survivors of mediastinal radiotherapy for Hodgkin's disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011, 79: 1117-23.

сведения об авторах-

Чазова Ирина Евгеньевна - акад. РАН, д-р мед. наук, проф., рук. отд. гипертонии, дир. ИКК им. А.Л.Мясникова, зам. ген. дир. по научной работе ФГБУ «НМИЦ кардиологии»

Тюляндин Сергей Алексеевич - д-р мед. наук, проф., зав. отд-нием клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» Виценя Марина Вячеславна - канд. мед. наук, науч. сотр. отд. амбулаторных лечебно-диагностических технологий ФГБУ «НМИЦ кардиологии». E-mail: marinavitsenya@gmail.com

Панченко Елизавета Павловна - д-р мед. наук, проф., рук. отд. клинических проблем атеротромбоза ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Федоткина Юлия Александровна - канд. мед. наук, науч. сотр. отд. клинических проблем атеротромбоза ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Полтавская Мария Георгиевна - д-р мед. наук, проф. каф. профилактической и неотложной кардиологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Гиляров Михаил Юрьевич - д-р мед. наук, проф. каф. профилактической и неотложной кардиологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова», зам. глав. врача по терапии, рук. Регионального сосудистого центра ГБУЗ «ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова»

Мартынюк Тамила Витальевна - д-р мед. наук, проф., рук. отд. легочной гипертензии и заболеваний сердца ФГБУ «НМИЦ кардиологии»

Овчинников Артем Германович - д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд. амбулаторных лечебно-диагностических технологий ФГБУ «НМИЦ кардиологии»

Стенина Марина Борисовна - д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина»

Трофимова Оксана Петровна - д-р мед. наук, вед. науч. сотр. радиологического отд-ния ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина», проф. каф. онкологии ФГБОУ ДПО РМАНПО

Агеев Фаиль Таипович - д-р мед. наук, проф., рук. отд. амбулаторных лечебно-диагностических технологий ФГБУ «НМИЦ кардиологии»

Симптомы и признаки сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность возникает, когда сердечная мышца не в состоянии нормально сокращаться. В результате сердце работает «на износ» из-за постоянных перегрузок. Но, поскольку крови перекачивается недостаточно, страдают все органы от кислородного голодания.

Признаки сердечной недостаточности левого желудочка таковы: Цианоз слизистых. Одышка. Кровохарканье. Тахикардия

Если сердечная недостаточность локализуется в правом желудочке, проявляется венозный застой в большом круге кровообращения, что приводит к отекам нижней части тела, также увеличивается печень.

Поскольку от недостатка кислорода страдает нервная система, у страдающего от болезни человека может быть спутанное сознание, ухудшение памяти, замедление умственной деятельности.

При первых же симптомах сердечной недостаточности лучшее решение — обратиться к кардиологам клиники «Консилиум Медикал» для прохождения обследования и постановки диагноза. Чем раньше начать лечение, тем лучше прогнозы. На начальной стадии можно компенсировать патологию и стабилизировать состояние пациента.

Сердечная недостаточность: основные симптомы и признаки заболевания

Сердечная недостаточность может принимать острую и хроническую форму. При острой сердечной недостаточности симптомы нарастают очень быстро, поскольку патологии могут развиваться в разных желудочках.

Самые яркие из них при нарушении правого желудочка: Набухание шейной вены. Посинение пальцев, ушей, носа. Отеки ног и рук. Увеличение печени, желтушность кожи. Если диагностируется недостаточность в левом желудочке: Одышка и удушье. Приступы кашля. Хрипы в легких. Хроническая сердечная недостаточность признаки имеет следующие: Нарастание интенсивности одышки с развитием болезни. Кислородное голодание и его последствия – слабость, усталость даже в состоянии покоя. Влажный кашель из-за плохой гемодинамики. Тахикардия как следствие вынужденного частого сокращения сердца. Какие первые признаки сердечной недостаточности?

Симптомы при сердечной недостаточности ни в коем случае игнорировать нельзя. Первые признаки сердечной недостаточности – это достаточное обоснование для посещения врача. Обследование нужно проводить в современном медицинском центре, располагающем соответствующей диагностической аппаратурой. Такие услуги оказывает клиника «Консилиум Медикал».

Своевременное определение признаков сердечной недостаточности и назначение адекватного лечения позволяет избежать серьезных осложнений, среди которых: инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, нарушения артериального давления. Симптомы и признаки сердечной недостаточности у детей

Каковы симптомы сердечной недостаточности у детей? Признаки сердечной недостаточности у детей во многом зависят от того, какой у ребенка возраст. Диагностика заболевания осложняется еще и тем, что в начале болезни их трудно определить.

Также их зачастую можно не соотнести с сердечной недостаточностью: Заметное беспокойство. Частый плач. Малыш неровно дышит. Новорожденный быстро отказывается от груди. Сон становится беспокойным.

Родителям нужно быть особенно внимательными, чтобы не пропустить признаки сердечной недостаточности у детей, поскольку, когда ребенок маленький, он не может рассказать о симптомах. Во многих случаях болезнь не тревожит ребенка.

Симптомы сердечной недостаточности у детей постепенно нарастают: Ребенок пассивный, мало двигается. Большую часть суток малыш сидит или лежит. Даже при небольших нагрузках появляется одышка. Мучают кашель, хрипы. Боль в грудной клетке. Бледность, синюшность губ и пальцев. Темные «мушки» перед глазами. Нарушение работы ЖКТ, тошнота, рвота. На поздней стадии проявляется сердечная недостаточность у детей симптомами: набуханием вен на шее, отеками нижней части тела.

Если наличествует хотя бы часть указанных симптомов, нужно показать ребенка врачу. Заподозрить сердечную недостаточность у ребенка может не только кардиолог. Окончательный диагноз будет поставлен после обследования в клинике «Консилиум Медикал».

похожие статьи

17 мая 2018

Где сделать УЗИ сердца? Эхокардиография (ЭХО), или УЗИ сердца — широко востребованная услуга. Это максимально безопасное и высоко информативное исследование, которое позволяет оценить функцию сердца и диагностировать его патологию. подробнее

Киев, Глубочицкая 17 (Лукьяновская), Киев, Ревуцкого 6 (Позняки) (044) 207-49-27 (093) 265-33-61 (099) 656-07-43 (098) 934-74-62 Госпитализация
круглосуточно
График работы:пн.-пт.: 8:00-20:00 сб.: 09:00-18:00 вс.: выходной "

Сердечно-сосудистые заболевания у онкологических больных симптомы и лечение

ТКМ — трансплантация костного мозга

ФВ — фракция выброса

ХТП — химиотерапевтические препараты

BNP — brain natriuretic peptide (мозговой натрийуретический пептид)

NT-proBNP — N-концевой мозговой натрийуретический пептид

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и онкологические заболевания (ОЗ) занимают лидирующие позиции по распространенности и причинам смерти в экономически развитых странах, что определяет их высокую медико-социальную значимость для общества. Наблюдается «омоложение» этих заболеваний. Так, среди умерших от ОЗ более 30% составляют лица трудоспособного возраста моложе 60 лет. По прогнозным оценкам Всемирной организации здравоохранения, онкологическая заболеваемость к 2030 г. может повыситься на 50%, заняв первое место среди причин смертности населения в ряде стран [1].

Совершенствование методов ранней диагностики и лечения ОЗ за последние годы способствовало увеличению безрецидивной выживаемости и продолжительности жизни этих больных. Вместе с тем появились новые проблемы, в частности развитие сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при специфическом лечении ОЗ (химио- и лучевая терапия), особенно у пациентов с анамнезом ССЗ. Развитие ССЗ может ухудшать прогноз у больного с ОЗ и быть самостоятельной причиной смерти. Раннее распознавание и лечение ССЗ — чрезвычайно важная составляющая медицинской помощи онкологическим больным.

В последние годы кардиологами и онкологами сформировано междисциплинарное направление, получившее название «кардиоонкология». В 2009 г. создано Международное общество по кардиоонкологии (http://www.cardioncology.com), задачи которого многочисленны и включают проведение исследований по изучению частоты механизмов развития ССО, а также средств защиты при разных вариантах лечения злокачественных новообразований, разработку рекомендаций и протоколов ранней диагностики и профилактики ССЗ и широкую их популяризацию среди врачей терапевтического и кардиологического профиля, обеспечение международного сотрудничества по проблемам кардиоонкологии и т. д.

Противоопухолевые препараты, приводящие к подавлению роста опухолевых клеток, могут вызывать повреждение здоровых тканей организма. Побочные эффекты химиотерапии (ХТ), такие как миелосупрессия, токсическое воздействие на желудочно-кишечный тракт, хорошо известны. Менее известны широкому кругу кардиологов и терапевтов развитие токсического повреждения сердца и сосудов при лечении химиопрепаратами и лучевой терапией (ЛТ) ОЗ. В 1973 г. E. Lefrak и соавт. первыми описали развитие сердечной недостаточности при лечении ОЗ доксорубимицином. Токсическое действие противоопухолевого лечения на сердечно-сосудистую систему (ССС) может проявляться как вследствие прямого цитотоксического эффекта, так и опосредованно через повреждение сосудистой стенки, иммунных механизмов и др., приводящих к развитию/прогрессированию систолической дисфункции левого желудочка (ДЛЖ), ишемической болезни сердца, аритмиям, перикардиту, нарушениям процессов реполяризации, артериальной гипертонии [2, 3]. В зависимости от проявления первых признаков поражения сердца различают несколько типов кардиотоксичности: острая, подострая, проявляющаяся во время лечения, хроническая и поздняя хроническая кардиотоксичность, симптомы которой проявляются после окончания специфической терапии ОЗ.

Систолическая ДЛЖ может развиваться на фоне лечения многими химиотерапевтическими препаратами (ХТП), применяемыми при О.З. Наиболее выраженное цитотоксическое действие оказывают антрациклины, антрахиноны, моноклональные антитела, ингибиторы тирозинкиназы, алкилирующие препараты и α-интерферон. Антрациклины, такие как доксорубицин или эпирубицин, вызывают ингибирование ДНК-полимераз и фрагментацию ДНК. Кардиотоксические эффекты антрациклинов связаны с повреждением кардиомиоцитов свободными радикалами кислорода и перекисного окисления липидов. Данный побочный эффект зависит от дозы и наблюдается примерно у ¼ пациентов, получивших суммарную дозу доксорубицина 550 мг/м 2 [4]. Риск развития кардиотоксических эффектов антрациклинов выше у пациентов пожилого возраста и при наличии ССЗ. Кардиотоксичность возрастает при комбинированном применении антрациклинов с другими ХТП, обладающими потенциальной кардиотоксичностью, таких как трастузумаб или таксаны [5, 6]. Существуют данные об уменьшении кардиотоксического эффекта антрациклинов на фоне применении дексразоксана [7], особенно у пациентов, получивших дозу доксорубицина более 300 мг/м 2 [8].

Митоксантрон — антраквинон, обладающий схожими кардиотоксическими свойствами, подобными антрациклинам, также дает зависимый от дозы эффект [9]. Трастузумаб, ингибитор рецепторов HER2/neu, часто применяемый у больных метастатическим раком молочной железы, в 1/3 случаев способствует развитию кардиомиопатии [10]. Важно отметить, что индуцированная трастузумабом кардиотоксичность не зависит от дозы и часто является обратимой после отмены препарата. Повторное применение трастузумаба после восстановления систолической функции ЛЖ может хорошо переноситься пациентами [11]. Ингибиторы тирозинкиназы, такие как иматиниб, дазатиниб, сунитиниб и лапатиниб, в 8% случаев вызывают развитие сердечной недостаточности [12—16]. Описано развитие зависимой от дозы кардиомиопатии на фоне приема циклофосфамида [17]. Применение интерферона-α приводит к развитию обратимой систолической ДЛЖ [18]. Бевацизумаб (ингибитор фактора роста эндотелия сосудов) также способствует развитию сердечной недостаточности у 0,3% пациентов [19]. У пациентов с исходной ДЛЖ риск развития систолической дисфункции на фоне ХТ существенно выше.

Химиотерапевтическое лечение ОЗ может привести к развитию и/или прогрессированию ишемической болезни сердца (ИБС), вызывая коронароангиоспастические реакции, прогрессирование коронарного атеросклероза, дисфункцию эндотелия и других до конца не выясненных механизмов. Ишемия миокарда, ассоциированная с противоопухолевой терапией, наблюдается у пациентов, получающих препараты пуринового ряда, такие как 5-фторурацил, ингибитор топоизомеразы и противоопухолевые антибиотики. При применении больших доз 5-фторурацила существует риск развития дисфункции эндотелия сосудов и коронарного тромбоза. В редких случаях наблюдались смертельные исходы вследствие развития инфаркта миокарда (ИМ) [20]. По данным разных авторов, риск развития ишемии миокарда варьирует от 1 до 68% у пациентов, получавших высокие дозы 5-фторурацила [21, 22]. При назначении 5-фторурацила по поводу ОЗ пациентам с ИБС кардиологам следует проводить тщательный мониторинг состояния ССС с целью раннего выявления признаков ухудшения течения ИБС и предпринимать соответствующие меры. Применение этопозида — ингибитора топоизомеразы также может приводить к развитию вазоспастической стенокардии и ИМ [23, 24]. В некоторых исследованиях показано, что на фоне лечения блеомицином наблюдалось развитие ИБС и в редких случаях перикардита [25]. Аналогичные осложнения описаны при лечении винбластином [26]. Развитие ишемии миокарда описано на фоне применения бевацизумаба, сорафениба и таксанов [27—29]. Несмотря на то что имеется множество данных о потенциальных атерогенных эффектах ХТ, не существует единого мнения о механизмах развития ишемии миокарда при ХТ.

Нарушения ритма сердца (НРС) описаны при применении многих ХТП. Аритмии могут быть как прямым результатом кардиотоксичности, например при использовании антрациклинов, так и развития ишемии миокарда и/или метаболических нарушений. Применение интерлейкина-2 может приводить к повышению проницаемости сосудистой стенки и уменьшению внутрисосудистого объема крови. На фоне лечения этим препаратом у 10% пациентов наблюдалось развитие наджелудочковых и желудочковых НРС [30]. Лечение О.З. цисплатином может привести к почечной недостаточности, метаболическим нарушениям, увеличению внутрисосудистого объема жидкости — факторам, способствующим развитию НРС.

Нарушение реполяризации с удлинением интервала QT может быть следствием блокирования ионных каналов химиопрепаратами. Триоксид мышьяка, используемый при лечении острого промиелоцитарного лейкоза, приводит к удлинению интервала QT у 40% пациентов [31].

Нарушения процессов реполяризации в сердце, вызванные ХТ, также могут быть результатом изменений печеночного метаболизма. Иматиниб — ингибитор тирозинкиназы, замедляет метаболизм препарата в печени, воздействуя на системы CYP3A4, CYP1A2, CYP2D6, CYP2C9 и CYP2C19. Одновременное применение иматиниба и других препаратов, таких как кетоконазол, фенотиазины или хинолоны, может удлинять интервал QT вследствие нарушения метаболизма в печени этих препаратов [32, 33]. Применение комбинированной терапии с использованием иматиниба обусловливает необходимость тщательного мониторинга параметров электрокардиограммы и уровня печеночных ферментов.

Развитие перикардита описано у пациентов, получавших терапию циклофосфамидом, цитарабином и блеомицином [17, 34]. Риск развития перикардита следует ожидать у пациентов с выраженным повреждением миокарда на фоне ХТ.

ХТ рака может приводить к развитию тромбофилий. Тромбоэмболические осложнения чаще развиваются при применении талидомида, леналидомида, вориностата и эрлотиниба [35—37]. Неопластические процессы сами способствуют развитию гиперкоагуляции, а ХТП — повреждению сосудистой стенки, что в условиях гиперкоагуляции стимулирует формирование тромбов и как следствие риск развития тромбоэмболии. Рядом авторов рекомендован регулярный прием ацетилсалициловой кислоты больным данной категории. Назначение варфарина, как правило, рекомендуется пациентам с подтвержденной тромбоэмболией [35].

Распространенность артериальной гипертонии (АГ) у онкологических больных составляет 28% [38]. Однако в этот показатель не включены случаи АГ вследствие Х.Т. Применение разных групп ХТП приводит к развитию АГ в 8—80% случаев [39]. Основными механизмами развития АГ на фоне применения ХТ являются повышение сосудистого тонуса в ответ на снижение продукции оксида азота (снижается способность сосудистых гладких мышечных клеток к расслаблению), повреждение эндотелия с развитием его дисфункции, повышение симпатической активности, уменьшение синтеза вазодилатирующих веществ, изменение чувствительности к эндогенным вазопрессорам, повышение активности минералокортикоидных рецепторов [40]. Некоторые авторы считают целесообразным назначение небольших доз амлодипина в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина II в качестве терапии первого ряда. Препараты этих классов следует с большой осторожностью назначать больным, получающим ХТ ингибиторами кальцинейрина, так как такое сочетание может вызывать тяжелую гиперкалиемию. Препаратами выбора у больных, находящихся на терапии стероидами, являются диуретики, препаратами второго ряда — ингибиторы АПФ и антагонисты минералокортикоидных рецепторов [41]. АГ при ХТ может носить как транзиторный, так и постоянный характер, что обусловливает необходимость мониторирования уровня артериального давления (АД) и соответственно тщательного контроля антигипертензивной терапии.

Применение ЛТ при ОЗ также может повышать риск развития кардиотоксичности. Радиационное поражение сердца включает развитие не только конструктивного перикардита и фиброза миокарда, но и поражение клапанного аппарата сердца и коронарных артерий (КА).

ЛТ вызывает фиброзное утолщение листков перикарда, что может привести к развитию экссудативного и неэкссудативного перикардита и редко — к тампонаде сердца. Как правило, чаще поражаются правые отделы сердца [42]. С изменением методики проведения ЛТ частота возникновения перикардита снизилась.

Отмечена высокая частота развития диастолической дисфункции миокарда ЛЖ после облучения средостения, как предполагают вследствие развития фиброза миокарда [42, 43]. Фиброзные изменения могут также затрагивать клапанный аппарат сердца. Поражение клапанов левых отделов сердца наблюдается чаще, чем правых [42].

В литературе имеются данные о высоком риске развития ИБС, во многих случаях протекавшей клинически бессимптомно со смертельным исходом у больных с болезнью Ходжкина и раком молочной железы, получавших ЛТ [44, 45]. Повреждение эндотелиальных клеток служит ключевым механизмом в повреждении К.А. Развитие ИБС может быть прямым результатом воздействия облучения на органы грудной клетки, в том числе у молодых пациентов без факторов риска. У них выявляются устьевые поражения КА и других структур сердца.

Предполагается, что одновременное применение ЛТ и ХТ способствует потенцированию кардиотоксических эффектов [46].

Разрабатываются методы диагностики поражения сердца при лечении ОЗ. В качестве инструментальных методов используют электро- и эхокардиографию (ЭхоКГ), магнитно-резонансную томографию сердца, сцинтиграфию миокарда и в редких случаях биопсию.

Одним из наиболее чувствительных маркеров повреждения миокарда являются тропонин (I и T) и определение его концентрации в сыворотке крови — один из ценных методов в диагностике острого ишемического повреждения миокарда, в частности при И.М. Повышение уровня тропонина в сыворотке крови может быть маркером развития кардиотоксичности на фоне применения ХТП, используемых для лечения ОЗ [47]. У пациентов, получающих ХТ с потенциально кардиотоксичными цитостатическими препаратами в высоких дозах, в 30% случаев наблюдается повышение уровня тропонина [48, 49]. Механизмы, приводящие к увеличению концентрации тропонина у онкологических больных при ХТ и после ее окончания, точно не изучены [50]. Отсутствие данных об изменении КА, в большинстве случаев нормальные показатели электро- и ЭхоКГ у пациентов перед проведением высокодозной ХТ, у которых в последующем регистрируется повышение уровня тропонина, скорее всего указывают на отсутствие ишемической основы как причины гипертропонинемии [49]. Ишемическая природа повреждения миокарда при ХТ опровергает и то, что повышение уровня тропонина может наблюдаться через 1 мес и более после окончания лечения [51], тогда как при остром коронарном синдроме нормализация уровня тропонина происходит в течение 10 дней после острой фазы И.М. Наиболее достоверной выглядит гипотеза о том, что ХТП оказывают острое токсическое воздействие непосредственно на кардиомиоциты, приводя к их некрозу. Получены данные о том, что чем раньше после окончания ХТ наблюдается повышение уровня тропонина, тем выше вероятность развития в последующем ДЛЖ [49]. Вместе с тем имеются и другие данные, что риск развития кардиопатии тем выше, чем позже регистрируется повышение уровня данного маркера после окончания Х.Т. Так, если повышение уровня тропонина в сыворотке крови определяется спустя 1 мес после окончания лечения, то риск развития клинически значимой патологии сердца составляет 85% в течение 1 года наблюдения [52].

Еще одним маркером кардиотоксичности при ХТ может быть использовано семейство натрийуретических белков. Предсердный, С-концевой натрийуретический и мозговой пептиды — гормоны, секретируемые желудочками и предсердиями сердца, а также эндотелиальными клетками сосудов регулируют водно-солевой обмен и опосредованно — уровень А.Д. При увеличении давления в камерах сердца, например при ДЛЖ, происходит стимуляция секреции натрийуретических пептидов. Из всех белков этой группы наибольшей специфичностью и чувствительностью для определения дисфункции сердца (хронической сердечной недостаточности) обладает мозговой натрийуретический пептид (BNP — brain natriuretic peptide). В крови определяют концентрации BNP и N-концевого мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), образующегося путем отщепления от предшественника мозгового натрийуретического белка активного BNP. С конца 90-х годов XX столетия предпринимались попытки использовать NT-proBNP и BNP для оценки кардиотоксичности при лечении ОЗ [53, 54]. Выявлено повышение уровня этих пептидов у пациентов, получавших терапию антрациклинами в кумулятивной дозе более 450 мг/м 2 [55] и циклофосфамидом в режиме кондиционирования [56], а также после аутологичной трансплантации костного мозга (ТКМ). Повышенный уровень пептидов может сохраняться после окончания лечения в течение длительного периода времени — факт, неблагоприятный для прогноза. Ряд авторов считают, что BNP и NT-proBNP являются более чувствительными показателями развития кардиотоксичности, чем уровень тропонина и данные ЭхоКГ [55, 57]. Следует иметь в виду и другие возможные причины повышения уровня BNP, например почечную недостаточность [56].

Электрокардиография является доступным, экономичным и легко выполнимым исследованием, которое целесообразно выполнять для оценки и мониторинга острой и отсроченной кардиотоксичности [50]. Наиболее часто регистрируются разнообразные НРС: синусовая тахи- и/или брадисистолия, предсердная экстрасистолия. Однако следует учитывать, что эти изменения могут быть следствием и других нарушений у больного с ОЗ (электролитные нарушения, лихорадка, анемия, инфекция и др.). Частота выявления выраженных НРС, при которых требуется назначение антиаритмической терапии, составляет 1% [58]. К ним относятся желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий. Из нарушений проводимости сердца наиболее часто встречаются атриовентрикулярная блокада разной градации, в том числе полная, синоатриальная блокада и внутрижелудочковые блокады [59, 60]. Кроме того, часто регистрируются изменения сегмента ST, зубца T и снижение вольтажа комплекса QRS [59].

ЭхоКГ применяют для оценки состояния сердца при лечении ОЗ и в отдаленном периоде. Протокол ЭхоКГ у онкологических больных не отличается от такового при обследовании больных с ССЗ. При использовании высокодозной ХТ и аутологичной ТКМ особое внимание уделяется показателям систолической и диастолической функции ЛЖ [61, 62] — фракции выброса (ФВ), скорости раннего и позднего наполнения ЛЖ и их соотношения [62, 63]. ФВ менее 40—45% может быть противопоказанием к проведению специфической терапии ОЗ [58]. В ряде случаев в выявлении фиброза кольца митрального клапана, развившегося в вследствие лечения ОЗ, может помочь импульсно-волновая тканевая допплерография [64].

Рассмотренные лабораторные и инструментальные методы диагностики относительно недорогие и широко применяются для оценки структурно-функционального состояния сердца при лечении ОЗ. К более дорогостоящим и реже используемым методам относятся магнитно-резонансная томография сердца и сцинтиграфия миокарда с использованием радиофармпрепаратов, меченных технецием-99m.

Профилактика кардиотоксического действия включает ряд мероприятий, начиная с этапа отбора пациентов для проведения специфической противоопухолевой терапии, мониторинга во время лечения, после его завершения и в отдаленном периоде.

Отбор больных с ОЗ для высокодозной химио- и ЛТ и аутологичная ТКМ — один из наиболее важных этапов не только для достижения эффекта лечения, но и лучшей его переносимости [50]. Это особенно актуально для пациентов пожилого возраста. Тщательный сбор анамнеза и изучение медицинской документации, имеющейся у больного, может помочь выявить ССЗ и факторы, предрасполагающие к развитию кардиотоксичности. Всем больным ОЗ до начала противоопухолевого лечения необходимо оценить состояние ССС, включая клинический статус, проведение электрокардиографии, суточного мониторирования электрокардиограммы по Холтеру для выявления нарушений ритма и/или проводимости сердца [56—66]. ЭхоКГ должна проводиться у больных, которым планируется лечение антрациклинами, трастузумабом, ингибиторами тирозинкиназы, противоопухолевыми антибиотиками или ТКМ. ФВ ЛЖ менее 40—45% служит абсолютным противопоказанием к ТКМ [50]. ЭхоКГ целесообразно выполнять до и после введения доксорубицина в суммарной дозе более 150 мг/м 2 [67, 68].

Оценку состояния ССС необходимо проводить даже в отсутствие клинических симптомов ССЗ. Показано, что в ряде случаев наблюдается бессимптомное развитие систолической ДЛЖ на раннем этапе лечения ХТ, показатели которой значительно улучшаются после его окончания [69].

Регулярная оценка кардиоспецифичных биомаркеров, включая определение концентрации тропонина и натрийуретического пептида, может быть эффективным методом ранней диагностики кардиотоксичности у пациентов, получавших ХТ такими препаратами, как антрациклины [49, 70].

Специфической медикаментозной профилактики кардиотоксичности на фоне ЛТ и ХТ, а также при ТКМ в настоящее время не существует. Кардиотоксические эффекты ХТ в некоторых случаях могут быть уменьшены путем назначения до, во время и после ХТ ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина или β-адреноблокаторов [52, 71, 72]. Имеются данные об эффективном применении ингибиторов АПФ в качестве профилактики кардиотоксических эффектов антрациклинов [52, 73, 74]. В одном из небольших исследований получены данные о нейтрализации негативного кардиотоксического эффекта циклофосфамида при назначении эналаприла в суточной дозе 10 мг продолжительностью в течение 18 мес даже у больных с исходно сниженной ФВ ЛЖ, у которых в конце лечения и последующего наблюдения отмечалась положительная динамика ФВ [75]. В другом исследовании показано, что назначение карведилола предотвращало прогрессирующее ухудшение функции ЛЖ, связанное с лечением антрациклинов [71]. В настоящее время проводится исследование OVERCOME [76], которое может дать ответ на вопрос об эффективности комбинированной терапии эналаприлом и карведилолом с целью предупреждения или уменьшения симптомов кардиотоксичности. Ведутся работы по применению стволовых клеток для лечения индуцированной антрациклинами кардиомиопатии [77].

В настоящее время нет четких рекомендаций по профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших химиотерапевтическое лечение [35—37].

Лечение ССО после ХТ, ЛТ, ТКМ проводится в соответствии с современными рекомендациями, с учетом ряда особенностей. Так, при развитии ИМ в раннем периоде после аутологичной ТКМ не показана антиагрегантна, антикоагулянтная и тромболитическая терапия из-за наличия тромбоцитопении. По этой же причине невозможно проведение эндоваскулярного лечения [50].

Заключение

За последние годы в мире накапливаются данные о развитии различных ССО при лечении О.З. Нередко эти осложнения становятся самостоятельным заболеванием с неблагоприятным прогнозом для больного. При этом ОЗ может быть в состоянии устойчивой ремиссии или излечения. ССЗ в анамнезе и пожилой возраст — факторы, повышающие риск развития кардиотоксических эффектов специфического лечения ОЗ.

Понимание взаимного влияния ОЗ и ССЗ при их сочетании имеет большое значение для эффективного лечения пациентов данной категории.

Увеличение продолжительности жизни людей, постарение населения, увеличение частоты развития ОЗ и ССЗ, появление новых химиотерапевтических методов лечения рака обусловливают необходимость поиска прогностических факторов кардиотоксичности, ее новых маркеров на ранних стадиях, разработки эффективных методов профилактики и лечения с использованием принципов персонифицированного подхода. Эти проблемы могут быть решены только совместными усилиями кардиологов и онкологов.

Сердечно-сосудистые заболевания у онкологических больных

Актуальность проблемы развития сердечно-сосудистых заболеваний у онкологических больных стала причиной появления нового направления в медицине — кардиоонкологии. Это современная дисциплина, которая занимается проблемами и факторами риска развития и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) у пациентов с онкологическими болезнями.

Заболевания сердца и сосудов у людей с онкологическими заболеваниями стали одной из самых значимых проблем современной медицины. Успешное лечение больных раком, к сожалению, порой сопровождается развитием болезней сердца и сосудов.

Причины этого связывают с кардиотоксическими эффектами противоопухолевых препаратов и лучевых методов, а также тем, что само онкологическое заболевание провоцирует появление сердечно-сосудистых проблем, особенно у пациентов, имеющих к этому предпосылки. Сердечно-сосудистые заболевания у онкологических больных — вторая по частоте причина смерти.

К сожалению, изучение этой проблемы пока находится на начальном этапе, и дать какой-либо прогноз о вероятности развития сердечно-сосудистой патологии у конкретного онкологического больного пока еще невозможно. Это действительно сложная клиническая проблема, которая требует участия специалистов всех групп помощи пациентам: онкологов, кардиологов, хирургов. Получить консультации и рекомендации по лечению вы можете у специалистов ФНКЦ ФМБА.

Присоединение кардиологического заболевания снижает качество жизни онкопациентов, а иногда делает невозможной продолжение химиотерапии.

Как показала практика, самыми частыми сердечно-сосудистыми патологиями, которые развиваются у пациентов с онкологической патологией, являются:

ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, поражения клапанов, нарушения ритма сердца, тромбоэмболические осложнения, инсульт, легочная гипертензия, перикардиты (воспаление наружной оболочки сердца), миокардиты (воспаление сердечной мышцы). Факторы риска

Сочетания онкологического заболевания и сердечно-сосудистых заболеваний активно изучаются, уже есть данные по их возможным факторам риска. Это

возраст (в старшей возрастной группе сердечно-сосудистый риск значительно выше, чем у молодых), заболевания сердечно-сосудистой системы у ближайших родственников пациента (неблагоприятный семейный, наследственный анамнез), артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) у онкопациента, сахарный диабет I и II типа, гиперхолестеринемия, курение, злоупотребление алкоголем, наркотическая зависимость, избыточная масса тела, ожирение, гиподинамия, малоподвижный образ жизни, лечение некоторыми химиотерапевтическими препаратами и их сочетаниями, использование иммунотерапии онкологического заболевания, кардиотоксичность противоопухолевых препаратов (острая, ранняя или поздняя), предшествующее текущему лечение противоопухолевыми препаратами, предшествующая или текущая лучевая терапия грудной клетки, в том числе молочной железы, органов средостения.

В список кардиотоксичных препаратов для химиотерапии онкологических заболеваний входят:

противоопухолевые антрациклиновые антибиотики (доксорубицин, эпирубицин, идарубицин), алкилирующие цитостатики (циклофосфамид), препараты платины (цисплатин, карбоплатин), антагонисты пиримидинов, таксановые препараты, таргетные препараты, препараты для анти-VEGF терапии, ингибиторы контрольных точек. Способы диагностики сердечно-сосудистых заболеваний

Современные рекомендации подразумевают, что необходимо оценить риск развития сердечно-сосудистых патологий у пациентов с онкологией еще на этапе подбора и назначения противоопухолевой терапии. Для оценки используются:

данные истории текущего заболевания, перенесенных ранее заболеваний, хронические болезни, семейный, наследственный анамнез — имеются ли заболевания сердца у родственников, особенно у получавших лечение по поводу злокачественной опухоли, данные обследования состояния сердечно-сосудистой и других систем организма, дополнительно могут быть проведены исследования на сердечные биомаркеры — тропонины и предсердный натриуретический гормон, непосредственно перед лечением, в процессе и по окончании каждого этапа необходимо проводить оценку сердечно-сосудистых рисков. Если подобный мониторинг покажет высокую вероятность развития сердечной патологии, необходима будет коррекция этого состояния.

Из инструментальных методов используются:

Точные объемы исследований, сроки и частота их проведения определяются в индивидуальном порядке в зависимости от вида противоопухолевого лечения, его кардиотоксичности, результатов оценки сердечно-сосудистого риска у пациента.

В связи с этим очень важно, что в ФНКЦ ФМБА в г. Москва имеются все возможности для проведения комплексных лечебно-диагностических мероприятий по выявлению риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациентов с онкологическими патологиями. У нас с 2016 года работает специализированный кардиологический центр, в числе отделений которого — кардиоонкология, направление пока еще редкое в других стационарах.

Существенно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений пациентов данной группы, улучшить прогноз выживаемости позволяют:

большой опыт врачей ФНКЦ ФМБА — онкологов, хирургов, кардиологов, гематологов, современное диагностическое и лабораторное оборудование, на котором можно производить обследования, рекомендуемые специалистами в области кардиологии и онкологии, возможность быстрого сбора и проведения консилиума с участием специалистов всех профилей с последующей коррекцией лечения. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний у онкологических больных

Если в процессе противоопухолевого лечения выявлена сердечно-сосудистая патология или ухудшаются контрольные показатели, то необходим мультидисциплинарный подход для возможной коррекции схемы лечения.

В каждом конкретном случае методы лечения будут индивидуальными, в зависимости от типа опухоли и ее стадии, вида осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, применяемого лечения и особенностей организма пациента:

При поражении клапанов сердца одним из вариантов лечения может стать кардиохирургическое вмешательство с подшиванием клапана или установкой искусственного. При нарушениях ритма сердца, а они у больных с онкологическим заболеванием могут возникнуть на любом этапе лечения, для этого индивидуально подбираются антиаритмические средства или же устанавливаются устройства для коррекции аритмии, внешние или имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы. При артериальной гипертензии (в том числе вызванной противоопухолевым лечением) назначают препараты для поддержания артериального давления на приемлемом уровне (систолическое менее 140 мм рт. ст.): ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и т. п. При тромбоэмболической болезни рассматривается вопрос приема антикоагулянтов, но с учетом высокого риска кровотечений на фоне противоопухолевой терапии. При заболеваниях периферических сосудов назначаются сосудистые препараты, а при риске инсульта или имеющемся нарушении мозгового кровообращения мультидисциплинарный консилиум может рассмотреть вопрос антиагрегантной терапии. Легочная гипертензия также требует консилиума с участием кардиологов, кардиохирургов, чтобы оценить необходимость проведения катетеризации отделов сердца или замены противоопухолевых препаратов, которые могли вызвать такое осложнение.

В отделении кардиоонкологии ФНКЦ ФМБА России осуществляется комплексное ведение онкологических пациентов с учетом рисков развития у них заболеваний сердца и сосудистой патологии. В случае необходимости проводится профессиональная диагностика состояния, подготовка и проведение операции для коррекции болезней сердца, а также профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов из групп риска.

Запишитесь на прием к нашим специалистам, мы проведем комплексное обследование состояния сердечно-сосудистой системы и лечение при выявлении патологических изменений. Оставить заявку вы можете через форму на сайте или по телефону.

"

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность – это патологическое состояние, при котором уменьшается способность сердца перекачивать достаточное количество крови за каждое сердечное сокращение. Это приводит к гипоксии - ухудшению снабжения органов и тканей кислородом.

Причинами состояния могут быть различные заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе связанные с поражением сердечной мышцы. Развитие болезни сопровождается постепенным ухудшением самочувствия пациента: сначала симптомы могут возникать только при физических нагрузках, а позже и в состоянии покоя.

Симптомы

Типичными симптомами сердечной недостаточности являются:

одышка, снижение выносливости (головокружение, усталость, слабость), потеря аппетита, сопровождающаяся эпизодами тошноты, отеки ног и увеличение веса на фоне отечности, аритмия, скопление жидкости в брюшной полости, кашель с отхождением розоватой мокроты, снижение когнитивных функций. Диагностика

Методы исследования сердечной недостаточности назначаются в зависимости от особенностей клинической картины пациента. Среди них:

лабораторные исследования крови и мочи, рентгенологические исследования: рентген грудной клетки, коронарокардиография ЭКГ, ЭхоКГ, чреспищеводное ЭхоКГ, стресс-тесты: нагрузочные пробы, стресс-эхокардиография, СКТ (спиральная компьютерная томография), биопсия тканей миокарда. Лечение

Хроническая сердечная недостаточность – состояние, требующее постоянной поддерживающей медикаментозной терапии.

Лекарственные средства помогают замедлить прогрессирование заболевания и улучшить самочувствия пациента. В зависимости от наличия осложненного течения болезни или сопутствующих патологий, препараты от ХСВ делятся на основные, вспомогательные и дополнительные.

К основным препаратам относятся:

средства, препятствующие сужению сосудов – ингибиторы АПФ, антигипертензивные средства, регулирующие артериальное давление, препараты, уменьшающие ЧСС, обладающие антиаритмическими и антиадренергическими свойствами (бета-адреноблокаторы), антагонисты альдостерона,имеющиедиуретическое, антигипертензивное и калийсберегающее действия, диуретики, этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот, препараты оказывающие кардиотоническое и антиаритмическое действие (гликозиды).

В группу вспомогательных препаратов входят:

нитровазодилататоры, препараты, влияющие на частоту сердечных сокращений (антагонисты кальция), антиаритмические препараты, дезагреганты, инотропные лекарственные средства.

В качестве дополнительных лекарств при хронической сердечной недостаточности используются препараты для снижения уровня холестерина и препараты препятствующие тромбообразованию.

Помимо пожизненного приема лекарственных препаратов пациентам так же рекомендуется изменение образа жизни, в том числе, отказ от курения и алкоголя. Помимо этого, иногда требуется проведение хирургической операции .

"

Сер­деч­ная не­дос­т­аточ­ность

Сердечная недостаточность – тяжелое состояние, при котором сердце с трудом перекачивает кровь по большому или малому кругу кровообращения. В частном центре кардиологии при клинике «РАМИ» в Санкт-Петербурге проводится комплексное обследование, применяются эффективные методы лечения. С пациентами работают опытные кардиологи, терапевты, эндокринологи, что позволяет снизить риск инфаркта.

ОСО­БЕН­НОС­ТИ ПА­ТО­ЛО­ГИИ

Сердечная недостаточность является тяжелым и опасным состоянием, при котором ослабляется способность миокарда перекачивать кровь, возникает застой в кругах кровообращения. Внутренние органы и мозг получают недостаточно кислорода и питательных веществ. Это приводит к повышенной утомляемости, постоянному ощущению усталости.

Сердечная недостаточность – патологическое состояние, которое постоянно прогрессирует, может привести к гипоксии. Это одна из основных причин смертности людей старше 55 лет.

Важно понимать, что сердечная недостаточность не является отдельным заболеванием. Это состояние развивается на фоне хронических патологий сердечно-сосудистой системы, пороков, ишемии, является тяжелым последствием хронической гипертонии.

По наблюдениям кардиологов, различные формы и стадии сердечной недостаточности имеются у 2% всех жителей планеты. После 70 лет она встречается в 10% случаев, ухудшая качество жизни.

КЛАС­СИ­ФИ­КА­ЦИЯ И ОС­НОВ­НЫЕ ВИ­ДЫ

В зависимости от внешних и внутренних симптомов выделяют 2 основные формы:

хроническая.

Острая форма условно делится на 2 распространенных вида:

по левому типу, правожелудочковая недостаточность.

Основные стадии патологии, которые диагностируют у пациентов:

начальная – человек практически не ощущает изменения в структуре миокарда, но часто сталкивается с утомляемостью, одышкой после незначительной физической нагрузки. Отмечает изменение сердечного ритма и учащенное сердцебиение, которые быстро проходят в состоянии покоя и отдыха, а боль в груди в области сердца проявляется редко,

выраженная – на этой стадии возникают необратимые изменения в структуре сердечной мышцы, появляются недостаточность кровообращения, застой крови в малом и большом кругу. Неприятная одышка, тахикардия, мышечная слабость наблюдаются в состоянии покоя, поэтому пациентам приходится резко отказаться от активности, что негативно сказывается на работоспособности,

дистрофическая – является конечной стадией недостаточности, при которой необратимые изменения появляются во внутренних органах (печени, почках, мозге), страдающих от низкого поступления кислорода. Замедляются обменные процессы, нарушается гормональный фон, повышается риск печеночной, почечной недостаточности, инфаркта.

Хроническая сердечная недостаточность может развиваться на протяжении нескольких лет, практически незаметно, без ярко выраженных симптомов.

ОС­НОВ­НЫЕ ПРИ­ЧИ­НЫ

Сердечная недостаточность всегда возникает как последствие различных патологий сердечно-сосудистой системы. Наиболее вероятные диагнозы:

атеросклероз коронарных артерий, ишемическая болезнь, гипертония.

При перечисленных болезнях происходят изменения в структуре сосудов, развивается стеноз, ухудшающий кровоснабжение сердца. Постепенно снижается сократительная способность сердечной мышцы, которая теряет эластичность, провисает, не может полностью протолкнуть кровь в желудочки.

При сердечной недостаточности у пациента поражаются обе половины органа. Скопление крови и лишней жидкости усиливает нагрузку на сердечную мышцу, ускоряя развитие ишемии, стенокардии.

Основные факторы риска, повышающие вероятность патологии:

хроническая обструктивная болезнь легких, ухудшение мозгового кровообращения, возрастные изменения, врожденные пороки сердца, кардиомиопатия, перенесенный миокардит, сахарный диабет, ревматизм, ревматоидный артрит, быстрый набор веса при ожирении, алкогольная зависимость и наркомания, тяжелые эмоциональные нагрузки, стрессы, депрессии.

Сердечная недостаточно часто появляется у людей, которые не соблюдают рекомендации кардиолога по лечению заболеваний сердца и сосудов. Риск осложнений также повышается после перенесенной пневмонии, коронавирусной инфекции, гриппа, при эндокринных нарушениях.

Иногда сердечная недостаточность становится побочным действием длительного и бесконтрольного приема нестероидных противовоспалительных препаратов, гормональных средств, синтетических кортикостероидов. Врачи предупреждают, что проблема также развивается при несоблюдении дозировки при использовании лекарств, которые повышают артериальное давление, ускоряют сердечный ритм.

Повышенная нагрузка на сердце также создается при хронических заболеваниях почек, пиелонефрите. В организме задерживается большое количество лишней жидкости, которая поднимает давление в сосудах, приводит к нарушению работы сердечной мышцы.

СИМП­ТО­МЫ ПА­ТО­ЛО­ГИИ

Острая форма сердечной недостаточности развивается стремительно. Характерные симптомы патологического состояния:

появление сильной одышки в положении лежа, ощущение нехватки кислорода при незначительных движениях и нагрузке, усиление одышки во время сна, приводящее к хронической бессоннице, постоянное ощущение мышечной слабости, усталости, ломоты в теле, отеки в ногах, нарушение сердечного ритма, усиление болезненных ощущений при попытке выполнить работу по дому, подняться по лестнице, появление изнуряющего кашля с выделением пены или слизи с примесью крови, значительное скопление жидкости в брюшной полости (асцит), снижение аппетита, частые приступы тошноты, легкая заторможенность, связанная с недостаточным поступлением кислорода к головному мозгу, жжение, покалывание, боль в грудной клетке.

При хронической форме организм длительного время компенсирует необратимые изменения в структуре миокарда, перераспределяя нагрузку между коронарными сосудами, капиллярами и артериолами. Это повышает перфузии тканей, снижает артериальное давление и сердечный ритм.

Основные признаки хронической формы:

комфортное состояние только в покое, боли в груди, слабость и головокружение при любой физической нагрузке, быстрое увеличение веса при нарастающей отечности, проблемы с памятью, снижение концентрации внимания и интеллектуальных способностей.

Характер болевых ощущений во многом зависит от желудочка сердца, который поражен при патологии.

Ле­во­же­лу­доч­ко­вая не­дос­та­точ­ность

Форма чаще возникает на фоне артериальной гипертензии, пороков клапана и после инфаркта. У пациента повышается давление в сосудах, которые отвечают за питание органов дыхания, что приводит к сердечной астме, постоянному ощущению нехватки воздуха. У человека наблюдаются усиленное сердцебиение, изнуряющий кашель с обильным выделением холодной испарины на лбу и теле.

Во время обострения пациент старается больше сидеть, опуская ноги вниз. При визуальном осмотре врачи отмечают бледную кожу, через которую хорошо просматриваются кровеносные сосуды. Пульс плохо определяется, сердечные тона глухие, артериальное давление понижено, хорошо прослушиваются хрипы в легких.

Кашель при левожелудочковой форме связан с нарастанием отека легких. Это последствие застоя крови и лишней жидкости, часть которой задерживается в органах дыхания, давая влажные хрипы и отхождение мокроты. Тяжелое и опасное состояние при отсутствии медицинской помощи приводит к гибели пациента.

Левожелудочковая форма чаще развивается при митральном стенозе, на фоне тромбоэмболии легочной артерии. У пациентов наблюдается сильное давление в груди. Спазмы могут отдавать в правую сторону, напоминая приступ панкреатита.

Пра­во­же­лу­доч­ко­вая фор­ма

При поражении правой стороны сердца заболевание проявляется намного раньше. Организму сложно компенсировать возможности левого желудочка, поэтому проблема прогрессирует, симптомы нарастают в течение нескольких месяцев.

На правожелудочковую форму приходится не более 20% всех форм сердечной недостаточности. Среди основных причин патологии:

легочная гипертензия, респираторный дистресс-синдром, последствия трансплантации сердца, кардиомиопатия, патологии клапанов.

При правосторонней форме сердечной недостаточности у пациента возникает застой крови в органах брюшной полости. Лишняя жидкость нарушает функции печени, мочевыделительной системы, дает следующей симптомы:

уменьшенное количество выделяемой суточной мочи, резкое снижение артериального давления, головокружение, слабость, распирание в животе, сильные отеки. "

Противоопухолевая терапия: как защитить сердечно-сосудистую систему

Успехи в разработке новых методов лечения рака не только привели к улучшению выживаемости больных с онкологическими заболеваниями, но и повысили заболеваемость и смертность вследствие побочных эффектов.

Кардиоваскулярные осложнения относятся к наиболее частым из них, что, в свою очередь, привело к существенному увеличению внимания к данной проблеме.

Основными и наиболее значимыми сердечно-сосудистыми осложнениями являются:

нарушение сократительной способности (дисфункция) миокарда и сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, различные аритмии, повышение артериального давления, сердечно-сосудистые осложнения иммунотерапии. Дисфункция миокарда и сердечная недостаточность

Дисфункция миокарда относится к наиболее серьезным сердечно-сосудистым осложнениям системного противоопухолевого лечения. Она связана с поражением миокарда и снижением его систолической (сократительной) функции, которое может привести к возникновению сердечной недостаточности.

При возникновении дисфункции миокарда для понимания дальнейшей тактики важно знать, какие препараты для системного противоопухолевого лечения, используемые в настоящее время, вызывают дисфункцию миокарда.

Основные препараты, вызывающие дисфункцию миокарда и сердечную недостаточность:

Антрациклины (доксорубицин, эпирубицин и др.) – одна из наиболее эффективных групп противоопухолевых препаратов, Хлорэтиламины (циклофосфамид) используются часто и входят во многие схемы химиотерапии, Таксаны (доцетаксел, паклитаксел) широко используются для лечения рака молочной железы, яичников и немелкоклеточного рака легкого, Таргентные препараты также могут вызывать дисфункцию миокарда. Здесь можно выделить трастузумаб, пертузумаб и лапатиниб, которые используются для лечения HER2 позитивного рака молочной железы. Ингибиторы фактора роста сосудистого эндотелия, применяемые для лечения больных с определенными солидными опухолями. Некоторые низкомолекулярные ингибиторы, протеинкиназ и мультикиназные ингибиторы также могут вызывать дисфункцию миокарда, Моноклональные антитела: HER2 (трастузумаб, пертузумаб), VEGF (бевацизумаб, афлиберцепт),

Существуют данные о частоте встречаемости дисфункции миокарда при использовании различных противоопухолевых препаратов. Здесь стоит отметить, что у антрациклинов имеется четкий дозозависимый эффект, и частота развития дисфункции миокарда, сердечной недостаточности увеличивается с увеличением дозы препарата. К сожалению, такие данные существуют не для всех противоопухолевых препаратов, но основные, наиболее часто используемые, имеют данную статистику.

Частота возникновения дисфункции миокарда и сердечной недостаточности

Лекарственный препарат

Частота возникновения (%)

Доксорубицин (Адриабластин)

Эпирубицин (>900 мг/м2)

Циклофосфамид (Эндоксан, Циклофосфан)

Доцетаксел (Таксотер)

Трастузумаб (Герцептин)

1,7-20

Сунитиниб (Сутент)

2,7-19

Карфилзомиб (Кипролис)

11-25

Что необходимо предпринять до начала противоопухолевого лечения?

До того как станет понятно, что будет проводиться противоопухолевое потенциально кардиотоксичное лечение, необходимо провести оценку состояния сердечно-сосудистой системы пациента:

Оценить жалобы, анамнез, провести физикальное обследование с целью выявления пациентов с повышенным риском развития дисфункции миокарда, Провести базовую оценку кардиального статуса.

При обращении к врачу необходимо сообщить, какие методы противоопухолевого лечения использовались ранее – как лекарственного, так и лучевого, в частности, проводилась ли лучевая терапия грудной клетки или средостения, также какие есть болезни миокарда, есть ли факторы риска, связанные с образом жизни и другие.

Факторы, повышающие риск дисфункции миокарда:

предшествующее кардиотоксичное противоопухолевое лечение (прием антрациклинов, лучевая терапия грудной клетки или средостения), болезни миокарда (сердечная недостаточность, бессимптомная дисфункция левого желудочка (ЛЖ), доказанная ишемическая болезнь сердца (ИБС), т.е. перенесённые инфаркты, стенокардия, аортокоронарное шунтирование или чрескожная коронарная ангиопластика, ишемия миокарда, умеренная или тяжелая патология сердечных клапанов с гипертрофией ЛЖ или поражением ЛЖ, артериальная гипертензия с гипертрофией ЛЖ, гипертрофическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия, рестриктивная кардиомиопатия, саркоидоз сердца с поражением миокарда, выраженные нарушения ритма, например, фибрилляция предсердий, желудочковые тахиаритмии), факторы риска, связанные с образом жизни (курение, потребление алкоголя в больших количествах, ожирение, сидячий образ жизни), демографические и другие факторы риска (возраст < 18 лет, >50 лет для трастузумаба, > 65 лет для антрациклинов, семейный анамнез раннего сердечно-сосудистого заболевания ( < 50 лет), артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия). Что делать есть повышенный риск дисфункции миокарда? Модифицируемые факторы риска, которые потенциально можно изменить, должны активно устраняться самим пациентом (курение, гиподинамия и др.) – надо меньше курить, больше двигаться, следить за своим весом, снизить прием алкоголя. Если у вас высокий риск развития дисфункции миокарда, также необходимо обратиться к кардиологу для оценки необходимости начала медикаментозной терапии, а при подозрении на сахарный диабет – к эндокринологу. Существенным моментом является исходная или базовая оценка функций сердца перед началом системного противоопухолевого лечения. Обращу внимание, что она должна проводиться обязательно до начала противоопухолевого лечения. В дальнейшем без серийных данных оценить динамику врачу будет затруднительно.

Базовая оценка кардиального статуса:

1. ЭКГ в 12 отведениях с расчетом интервала QTc.

2. Оценка систолической функции левого желудочка:

фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), глобальная продольная деформация (global longitudinal strain или GLS).

3. Оценка уровня биомаркеров (в качестве дополнения, особенно у пациентов с высоким риском развития дисфункции).

Методы оценки систолической функции левого желудочка:

измерение ФВ ЛЖ в 2D режиме по Simpson, измерение ФВ ЛЖ в 3D режиме, Измерение глобальной продольной деформации (global longitudinal strain или GLS), магнитно-резонансная томография сердца (cardiovascular magnetic resonance или CMR), радионуклидная равновесная вентрикулография (nuclear cardiac imaging или MUGA).

Методом выбора в оценке систолической функции миокарда является исследование фракций выброса левого желудочка при помощи эхокардиографии. Наилучшими являются измерения при помощи трехмерной эхокардиографии, а используемые иногда измерения в одномерном М-режиме по методу Тейхольца проводить нельзя, в связи с большим количеством неточностей и погрешностей. И при отсутствии трехмерной эхокардиографии исследование выполняется в двухмерном режиме по методу Симпсона.

Измерение ФВ ЛЖ в 2D режиме по Simpson

Измерение ФВ ЛЖ в 3D режиме

И разброс данных, получаемых при трехмерной эхокардиографии, даже у одного врача может составлять около 6%, а при двухмерной – около 10%.

Разница между измерениями в двухмерном и в трехмерном режимах может достигать 23%.

Стоит отметить, что положительной стороной исследования фракции с помощью эхокардиографии является ее доступность. Основные ее ограничения: от качества оборудования зависит качество изображения, имеет значение и опыт врача. Поэтому для серийной оценки фракции выброса левого желудочка необходимо использовать одно и то же оборудование, а измерения, желательно, чтобы выполнял один и тот же врач.

Измерение глобальной продольной деформации (global longitudinal strain или GLS)

Стоит отметить, что снижение фракции выброса левого желудочка – это достаточно позднее проявление кардиотоксичности, когда повлиять на ее исходы уже проблематично. Поэтому важной целью является ранняя диагностика доклинической дисфункции левого желудочка. И перспективным методом ранней диагностики кардиотоксичности является так называемая спекл-трекинговая эхокардиография, когда с помощью определенных программ исследуется так называемая глобальная продольная деформация миокарда. Относительное процентное снижение показателя, получаемого при измерении, более 15% от исхода считается патологическим и является признаком ранней доклинической дисфункции левого желудочка.

Магнитно-резонансная томография сердца (cardiovascular magnetic resonance или CMR)

Существенную роль в определении причин дисфункции левого желудочка может оказать и магнитно-резонансная томография сердца.

Обычно данный метод используется, если другие методики не информативны или чтобы подтвердить наличие дисфункции, если фракция выброса левого желудочка находится на нижней границе нормы.

Радионуклидная равновесная вентрикулография (nuclear cardiac imaging или MUGA)

Также для измерения систолической функции левого желудочка возможно применение радионуклидной равновесной вентрикулографии. Но стоит отметить, что существенным ограничением данного метода является излишняя лучевая нагрузка.

Оптимальный метод исследования сократительной функции сердца должен выбирать врач, исходя из сложившейся ситуации.

Биомаркеры

Исследование уровня сердечных биомаркеров может рассматриваться в качестве дополнения к исследованию фракций выброса левого желудочка для выявления доклинической дисфункции миокарда.

высокочувствительный тропонин I или Т, натрийуретический пептид (НУП), N-концевой пропептид натриуретического гормона (NT-proBNP).

Исследование уровня высокочувствительного тропонина I является наиболее изученным. Также в настоящее время проводится исследование по использованию и применению других биомаркеров. Необходимо отметить, что до сих пор остается нерешенным вопрос о сроках лабораторного обследования после проведения противоопухолевого лечения, о референтных значениях тех или иных биомаркеров и дальнейшей тактики при получении определенных результатов. Единственное, что можно сказать: для увеличения сопоставимости результатов разумно использовать одни и те же анализы в период наблюдения.

Основные принципы наблюдения во время проведения противоопухолевой терапии:

Серийность измерений. Тактика наблюдения основана на серийном измерении фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Снижение фракции выброса левого желудочка должно быть подтверждено повторно через 2-3 недели после исходного диагностического обследования, которое показало снижение. Важно использовать один и тот же метод диагностики, метод измерения ФВ ЛЖ (ЭхоКГ, МРТ или радионуклидную вентрикулографию), что и при базовом обследовании. При применении ЭхоКГ предпочтительно использовать показатели ФВ ЛЖ, полученные при ЗD-исследовании, а при отсутствии технической возможности — ФВ ЛЖ в 2D-режиме по методу Симпсона. Показатели ФВ ЛЖ, полученные при измерении в одномерном режиме (по Тейхольцу) использовать не рекомендуется. В процессе наблюдения желательно использовать одно и то же диагностическое оборудование (а при ЭхоКГ также еще и проводить измерения у одного и того же врача). Нижней границей нормы ФВ ЛЖ для пациентов, получающих противоопухолевую терапию, является значение в 50%. А диагностический критерий дисфункции – снижение ФВ ЛЖ на 10% и более от исходной величины (снижение должно быть меньше нижней границы нормы или 50%). При технической возможности использовать методы, позволяющие выявить раннюю субклиническую (доклиническую) дисфункцию миокарда и коррелирующие с последующим снижением ФВ ЛЖ (GLS или высокочувствительный тропонин I). При использовании GLS клинически значимым является снижение более чем на 15 % от исходной величины. Что необходимо делать после старта химиотерапии?

Алгоритм мониторинга во время проведения противоопухолевой терапии:

Антрациклины ФВ ЛЖ, GLS после окончания противоопухолевой терапии и через 1 год после окончания. После окончания химиотерапии необходимо выполнить эхокардиографию. Кроме того, эхокардиографию необходимо провести через 1 год, если в процессе лечения была выявлена дисфункция миокарда или лечение проводилось высокими дозами цитостатиками. Это важно, т.к. сердечная недостаточность может возникнуть через годы после окончания химиотерапии. Если были высокие дозы (2300 мим2 доксорубицина или эквивалента) или пациенты, у которых развилась кардиотоксичность – то еще через 5 лет. После начала противоопухолевого лечения антрациклинами рекомендуется исследовать уровень высокочувствительного тропонина I или Т (ВЧ-тропонин) в крови желательно в течение 72 часов после введения цитотстатиков. Исследование тропонина I проводится после каждого цикла. Трастузумаб

Наблюдения во время таргетной терапии трастозумабом требуют исследования:

ФВ ЛЖ, GLS (т.е. эхокардиографию) каждые 3 месяца на фоне терапии, ВЧ-тропонин I или Т после каждого цикла, после каждого введения. Другие препараты

Существенным моментом является то, что для всех остальных препаратов периодичность мониторинга, к сожалению, не регламентирована. Поскольку четкого алгоритма нет, то периодичность мониторинга определяется клинической необходимостью и уровнем сердечно-сосудистого риска. При наличии повышенного риска на фоне лечения необходимо посещать кардиолога хотя бы 1 раз в 3 месяца.

Какие способы профилактики существуют?

Профилактика дисфункции миокарда может осуществляться путем реализации

онкологической или кардиологической стратегии.

Онкологические стратегии основаны на изменении режимов использования противоопухолевых препаратов, использовании липосомальных форм антрациклинов и применении дексразоксана.

Онкологические стратегии снижение кумулятивной дозы антрациклинов, длительные инфузии, использование менее кардиотоксичных режимов противоопухолевой терапии (без антрациклинов), если имеются доказательства не меньшей их эффективности, использование аналогов или липосомальных форм антрациклинов (Келикс), применение дексразоксана, ограничение одновременного назначения антрациклинов и трастузумаба.

Эти подходы реализует врач-онколог, только он может вносить изменения в противоопухолевую терапию.

Кардиологические стратегии

Кардиологические подходы к профилактике основаны на строгом контроле факторов риска. Это всецело зависит от самого пациента. Необходим отказ от курения, контроль за потреблением алкоголя, регулярные физические нагрузки, контроль за массой тела, правильное питание. Врач кардиолог при необходимости прибегает к назначению кардиопротективных лекарственных препаратов.

Мы будем говорить только о лекарственных препаратах, которые показали свою пользу в клинических исследованиях, т.е. их применение основано на имеющихся доказательствах их эффективности.

К основным группам кардиопротективных препаратов относятся:

— ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента — иАПФ (эналаприл, периндоприл),

— блокаторы рецепторов ангиотензина II – БРА (кандесартан, телмисартан),

— бета-адреноблокаторы – ББ (карведилол, небиволол),

— статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) – при использовании антрациклинов,

— антагонисты альдостерона (верошпирон) – при использовании антрациклинов.

Назначение этих препаратов также должно проводиться врачом-кардиологом.

Что нужно учитывать при использовании антрациклинов?

Пациенты с высоким риском развития дисфункции миокарда, получающие любые дозы антрациклинов, и пациенты с низким риском развития дисфункции миокарда, получающие высокие дозы антрациклинов, должны принимать кардиопротективные препараты в сочетании с регулярными физическими нагрузками.

— Пациентам с высоким риском развития дисфункции миокарда, получающим любые дозы антрациклинов назначаются АПФ (или БРА), ББ, статины в оптимальных дозировках, регулярные аэробные физические нагрузки (3-5 раз в неделю не менее 20 мин.),

— Пациентам с низким риском развития дисфункции миокарда, получающим высокие дозы антрациклинов (>250 мпм2 доксорубицина или эквивалента) назначаются АПФ (или БРА), ББ, статины в оптимальных дозировках, регулярные аэробные физические нагрузки (35 раз в неделю не менее 20 мин.),

— Пациентам с низким риском развития дисфункции миокарда и низкими дозами антрациклинов назначается ББ (карведилол).

Также стоит отметить, что крупные рандомизированные контролируемые исследования о пользе медикаментозной профилактики при применении других потенциально кардиотоксичных противоопухолевых препаратов в настоящее время отсутствуют.

Лечебные стратегии

При развитии симптомной сердечной недостаточности, развитии клинических проявлений сердечной недостаточности (инспираторная одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам, отеки, сердцебиение) на фоне проведения противоопухолевого лечения необходимо:

— Обратиться за консультацией к кардиологу. Лечение должно проводиться согласно действующим рекомендациям по сердечной недостаточности. Важное прогностическое значение имеет максимально раннее начало терапии.

— После подтверждения диагноза проведение противоопухолевой терапии может быть приостановлено. Решение о приостановке противоопухолевой терапии всегда принимается коллегиально – онкологом и кардиологом. После чего назначается терапия согласно действующим рекомендациям по лечению сердечной недостаточности.

Дисфункция миокарда ЛЖ (без симптомов сердечной недостаточности), соответствующая критерию снижения ФВ ЛЖ >10% от исходной и ниже 50%

При развитии бессимптомной дисфункции миокарда, диагностированной на основании данных только инструментальных исследований, также необходимо обратиться к кардиологу. Врач может принять решение временно приостановить проведение противоопухолевой терапии.

Консультация кардиолога необходима для назначения иАПФ (или БРА), ББ для предупреждения дальнейшего ухудшения систолической функции ЛЖ или развития симптоматической сердечной недостаточности.

Так же проводится повторная оценка ФВ ЛЖ через 2-3 недели (оценка в динамике).

Вопрос о продолжении противоопухолевой терапии и дальнейшей тактике решается коллегиально после оценки рисков с учетом мнения онколога и кардиолога.

Существуют данные о пользе первичной профилактики развития дисфункции миокарда, если у пациента имеется бессимптомное повышение уровня тропонина I.

При повышении тропонина на фоне терапии антрациклинами применяется иАПФ (зналаприл).

Ишемическая болезнь сердца

Различные формы ишемической болезни сердца наравне с дисфункцией миокарда и сердечной недостаточностью также являются очень грозными и значимыми осложнениями системной противоопухолевой терапии.

Ишемическая болезнь сердца возникает в результате снижения кровотока по коронарным артериям, которые снабжают кровью сердечную мышцу, в результате чего наступает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой кровью.

Наибольший риск возникновения различных форм ишемической болезни сердца имеется у больных, которые получают различные фторпиримидины препараты платины и ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов.

Патогенез, риск возникновения

для бевацизумаба 3,8%, для сорафениба 1,7%, для сунитиниба 1,4%.

Как видно из таблицы, механизмы развития ишемии также различны.

Основные формы ишемии:

стенокардия напряжения, безболевая ишемия миокарда, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, аритмии, провоцируемые различными формами ишемии.

Ишемическая болезнь сердца может протекать в виде стенокардии напряжения, которая характеризуется ангинозной загрудинной болью стабильной интенсивности, в виде безболевой ишемии миокарда, которая выявляется только с помощью инструментальных исследований, различных нарушений сердечного ритма или в виде неотложных состояний, требующих незамедлительного оказания медицинской помощи, таких как нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда

Симптомы стенокардии

Что такое стенокардия? Это своеобразный болевой синдром, который возникает как защитная реакция организма на недостаток кислорода в миокарде.

Она имеет ряд отличительных симптомов:

давящая, жгучая боль за грудиной, возможно с иррадиацией в левую руку, спину, челюсть длительностью до 5 мин., провокация физической или эмоциональной нагрузкой, купирование в покое и / или после приема нитроглицерина.

При наличии болей ангинозного характера, анамнестических указаний на наличие ИБС перед началом противоопухолевого лечения рекомендована консультация кардиолога.

Также как и в ситуации с дисфункцией миокарда и сердечной недостаточностью, необходимо выявить пациентов с повышенным риском ишемических осложнений.

Что необходимо обязательно сообщить врачу?

Наиболее значимо наличие имеют следующие факторы риска развития ишемии миокарда:

ишемическая болезнь сердца (стенокардия, безболевая ишемия, ИМ, коронарная реваскуляризация в анамнезе), артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, семейный анамнез раннего развития ИБС, нарушения мозгового кровообращения, тромбоэмболия в анамнезе, синдром Рейно в анамнезе, сопутствующая или предшествующая лучевая терапия, пожилой возраст.

До начала противоопухолевой терапии необходимо пройти обследование. Объем обследования определяется индивидуально врачом-кардиологом, исходя из клинической необходимости.

Диагностика до начала терапии:

сбор жалоб (выявление клинических симптомов стенокардии), анамнеза (сведения о наличии ИБС, АГ и других ССЗ и их факторов риска), физикальное обследование, ЭКГ в 12 отведениях, ЭхоКГ, нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест, стресс-эхокардио-графия), Холтеровское мониторирование ЭКГ для верификации ишемии – по показаниям, коронароангиография, МСКТ коронарных артерий – по показаниям, клинический анализ крови, биохимический анализ крови с определением общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, холестерина липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, глюкозы, трансаминаз, креатинкиназы, креатинина и расчетом клиренса креатинина и/или СКФ, калия, натрия.

В процессе проведения противоопухолевой терапии необходимо сообщать врачу о любых болевых ощущениях, дискомфорте в области грудной клетки для активного выявления ангинозного синдрома. Также необходим регулярный мониторинг ЭКГ, а при необходимости используются дополнительные методы диагностики.

Диагностика в процессе терапии:

выявление клинических симптомов стенокардии, ЭКГ в 12 отведениях как минимум перед каждым циклом, а также на фоне терапии у больных с ИБС или при появлении клинических симптомов стенокардии для выявления признаков ишемии миокарда, нагрузочные пробы, Холтеровское мониторирование для верификации ишемии (по показаниям), коронароангиография, МСКТ коронарных артерий (по показаниям).

При появлении на фоне терапии болей ангинозного характера, усугублении ранее имевшихся симптомов стенокардии, выявлении ЭКГ-признаков безболевой ишемии миокарда необходима консультация кардиолога.

Профилактика развития ишемических осложнений Изменение образа жизни, коррекция модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Оптимизация медикаментозной терапии существующей сердечно-сосудистой патологии согласно действующим рекомендациям. Необходимо избегать продолжительной и высокодозной терапии фторпиримидинами и другими противоопухолевыми препаратами, ассоциирующимися с риском ишемических осложнений у больных с высоким риском ишемических осложнений (имеющаяся ИБС) – т.е. модификация режима введения противоопухолевых препаратов. Также возможно профилактическое назначение нитратов и антагонистов кальция, блокаторов кальциевых каналов.

Весь этот комплекс мероприятий также проводится совместно кардиологом и онкологом.

Что же необходимо делать, если во время противоопухолевой терапии развивается ишемия миокарда?

1) При развитии ишемии миокарда:

необходимо приостановить противоопухолевую терапию, применять нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат), пройти консультацию кардиолога для обследования и коррекции терапии.

Возникновение неотложных состояний требует немедленного прекращение инфузий препарата и оказания неотложной помощи с последующей экстренной госпитализацией.

2) При развитии острого коронарного синдрома (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия):

При подозрении на острый коронарный синдром (интенсивная боль за грудиной продолжительностью более 20 мин., сопровождающаяся слабостью, одышкой, кашлем, сердцебиением, обмороком, характерными изменениями ЭКГ) требуется экстренная госпитализация в специализированное кардиологическое отделение. оказать неотложную помощь (прием ацетилсалициловой кислоты 500 мг (разжевать), при продолжающемся болевом синдроме — нитроглицерин (сублингвально).

Возобновления противоопухолевой терапии в таких случаях следует избегать.

Аритмии

Известно, что пациенты с онкологическими заболеваниями могут страдать от широкого спектра нарушений сердечного ритма. Некоторые из них могут быть жизнеугрожающими и представлять реальную опасность, требуя принятия неотложных мер.

По различным данным, нарушения сердечного ритма и проводимости могут выявляться у 16 – 36 % онкологических больных, получающих специализированное лечение.

Спектр нарушений сердечного ритма и проводимости, а также перечень вызывающих их противоопухолевых препаратов достаточно широк.

Аритмии, возникающие при использовании противоопухолевых препаратов:

И существует оригинальная классификация нарушений сердечного ритма в зависимости от их потенциального риска для жизни.

К относительно безопасным аритмиям относят различные гемодинамически не значимые нарушения наджелудочковой экстрасистолии и тахикардию, желудочковую экстрасистолию и желудочковую тахикардию. А к потенциально опасным аритмиям относятся те же желудочковые нарушения ритма при наличии различных органических заболеваний сердца, а также мерцательную аритмию.

Классификация аритмий в зависимости от их потенциальной опасности и прогноза (по J.T. Bigger, 1984) Доброкачественные (или «безопасные») аритмии: любая наджелудочковая экстрасистолия и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, протекающие без нарушений гемодинамики независимо от наличия органического поражения сердца, желудочковая экстрасистолия любых градаций, пароксизмальная неустойчивая желудочковая тахикардия (продолжительностью менее 30 секунд) без нарушений гемодинамики у больных без органического заболевания сердца. Потенциально «опасные» аритмии: желудочковая экстрасистолия (более 10 в 1 час), пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии (менее 30 секунд) при наличии органических заболеваний сердца, особенно при наличии систолической дисфункции ЛЖ, фибрилляция и трепетание предсердий у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. «Жизнеугрожающие» аритмии: устойчивая желудочковая тахикардия, в том числе и полиморфная с удлиненным интервалом QT (torsade de pointes или по типу «пируэт»),

фибрилляция желудочков (рассматривается как непосредственная причина внезапной сердечной смерти).

Эти состояния приводят к падению способности сердца нормально сокращаться и доставлять кровь к тканям.

И наиболее часто пусковым фактором таких «жизнеугрожающих» аритмий является удлинение интервала QT, который измеряется при электрокардиографии и характеризует процесс распространения электрических импульсов в миокарде.

Интервал QT суммарно отражает процессы деполяризации и реполяризации желудочков. Удлинение интервала QT на 50 мс связано с увеличением риска общей смертности, риска смертности от сердечно-сосудистых причин, риска смертности от расстройств коронарного кровообращения. Границы нормальных величин интервала QTc: мужчины > 450 мс, женщины > 460 мс.

Правила измерения интервала QT

Существуют определенные правила измерения данного интервала, которые больше, конечно, интересуют врачей.

Интервал QT измеряется в секундах или в миллисекундах и может изменяться (зависит от частоты сердечных сокращений и пола пациента), поэтому используется корригированная величина (корригированный интервал QT или QTc). Расчет QTc производится по формулами: формула Bazett (QTc = QT / RR) — при частоте сердечных сокращений (ЧСС) 60-100 уд/мин. формула Fridericia (QTc = QT / 3 RR) — при ЧСС 100 уд/мин. формула Framingham (QTc = QT + 0,154 x (1 — RR) или формула Hodges (QTc = QT + 1,75 (ЧСС- 60) — при высокой ЧСС (>90 уд/мин.)

Факторы риска удлинения интервала QT

Важно знать, что существуют модифицируемые факторы риска удлинения этого интервала, которые связаны часто с различными электролитными нарушениями и приемом некоторых лекарственных препаратов, а также немодифицируемые, т.е. неизменяемые факторы, перечень которых указан в таблице – на них тоже необходимо обращать внимание.

случаи внезапной смерти в семье (врожденный синдром удлиненного интервала QT), необъяснимые обмороки в анамнезе, базово удлиненный интервал ОТ, женский пол, пожилой или старческий возраст, заболевания сердца, перенесенный инфаркт миокарда, почечная недостаточность, печеночная недостаточность Когда необходимо измерять интервал QT

Длину интервала QT и факторы риска его увеличения необходимо определить до начала терапии, контролировать в процессе и по окончании лечения.

Что надо знать пациентам?

При появлении симптомов, которые могут свидетельствовать о возможных осложнениях (нарушениях сердечного ритма):

обмороков, предобморочных состояний, головокружения, учащенного сердцебиения, «перебоев» в работе сердца появления нерегулярности пульса при измерении артериального давления

необходимо срочно обратиться за медицинской помощью, поскольку эти симптомы могут указывать на резвившиеся нарушения сердечного ритма.

Алгоритм мониторинга во время терапии препаратами, удлиняющими интервал QT:

Частота мониторинга должна быть индивидуальной и зависит от состояния больного и инструкции к принимаемому лекарственному препарату. В случае изменения дозы препарата рекомендуется дополнительное ЭКГ-исследование. Если в ходе лечения отмечается удлинение интервала QTc> 500 мс (или удлинение QTc> 60 мс от исходного), лечение следует на время прервать, скорректировать электролитные отклонения и контролировать факторы риска удлинения интервала QT.

Все эти решения должен принимать врач. Либо врач-онколог по рекомендации врача-кардиолога, либо наоборот в случае, если нет возможности связаться с онкологом.

Возобновление терапии следует проводить с осторожностью уже уменьшенными дозами препарата противоопухолевого после нормализации этого интервала.

Повышение артериального давления

Повышение артериального давления также является достаточно частым патологическим состоянием у онкологических пациентов.

Общие сведения:

Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) является частым сопутствующим заболеванием у больных раком. Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия может быть обусловлена как самим онкологическим заболеванием (рак почки, метастазы в почки), так и противоопухолевой терапией. Возникновение или дестабилизация ранее контролируемой артериальной гипертензии наиболее часто (у 11-45 % больных) наблюдается при применении ингибиторов VEGF (ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов: сунитиниб, сорафениб, бевацизумаб и др.) Могут предрасполагать и другие виды противоопухолевой и сопутствующей терапии: алкилирующие средства (цисплатин, циклофосфамид), стероидные гормоны, НПВС, эритропоэтин.

Важно до начала противоопухолевой терапии выявить больных с высоким риском развития артериальной гипертензии, необходимо обратить внимание на следующие факторы.

Факторы риска повышения артериального давления на фоне анти-VEGF терапии:

АД ≥ 140 / 90 мм рт. ст. до начала терапии, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания (ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака, кровоизлияние в мозг в анамнезе, инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, сердечная недостаточность, болезни периферических артерий), субклиническое поражение органов-мишеней (гипертрофия миокарда левого желудочка, хроническая болезнь почек со снижением СКФ < 60 мл./мин./ 1.73м2, микроальбуминурия, утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий >0.9 мм, наличие атеросклеротических бляшек), факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение, дислипидемия, ожирение, малоподвижный образ жизни).

Соответственно, перед началом противоопухолевой терапии необходимо провести рекомендованные исследования.

Что необходимо сделать до начала терапии ингибиторами VEGF? Сбор анамнеза (наличие гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний, семейный анамнез). Физикальное обследование с измерением офисного АД. Внеофисное измерение АД (суточное мониторирование АД, самоконтроль АД) при подозрении на «гипертонию белого халата». ЭКГ. ЭхокГ. Биохимический анализ крови с определением креатинина и расчетом клиренса креатинина и/или СКФ, калия, натрия, липидного спектра, глюкозы. Общий анализ мочи. Тест на микроальбуминурию. УЗИ почек, ультразвуковое дуплексное сканирование почечных артерий — по показаниям.

После начала терапии необходим прегулярный мониторинг артериального давления.

Мониторинг во время терапии ингибиторами VEGF:

Еженедельный мониторинг АД в течение первого цикла терапии. После окончания первого цикла терапии, если АД остается на целевом уровне, офисное измерение или самоконтроль АД в домашних условиях каждые 2-3 недели во время лечения.

Пациенту с повышенным артериальным давлением необходима модификация образа жизни, а также консультация кардиолога.

Лечебная тактика:

Изменение образа жизни (изменение режима питания, ограничение употребления поваренной соли, увеличение физической активности, нормализация веса, отказ от курения). Консультация кардиолога/терапевта для назначения/коррекции медикаментозной антигипертензивной терапии.

Конечная цель лечения – снижение краткосрочных рисков, связанных с опосредованными артериальной гипертензией заболеваниями наряду с сохранением эффективной противоопухолевой терапии посредством достижения и поддержания целевого уровня АД – менее 140 / 90 мм рт. ст. (и ниже – при наличии протеинурии).

Для лечения артериальной гипертензии, ассоциированной с противоопухолевой терапией, в качестве первой линии рекомендовано 4 группы антигипертензивных препаратов.

Препараты I линии для лечения артериальной гипертензии, индуцированной анти-VEGF терапией:

ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, фозиноприл и др.), блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан, лозартан, телмисартан и др.), дигидропиридиновые антагонисты кальция (амлодипин, фелодипин), бета-адреноблокаторы (предпочтительно небиволол, карведилол) – у пациентов с сердечной недостаточностью или риском развития дисфункции левого желудочка/сердечной недостаточности.

Их назначение должно проводиться также врачом-кардиологом или терапевтом.

Лечебная тактика при развитии неконтролируемой или осложненной артериальной гипертензии

При развитии неконтролируемой (АД> 180/110 мм рт.ст.) или осложненной артериальной гипертензии:

уменьшить дозы или приостановить противоопухолевую терапию (решение принимает только врач), консультация кардиолога/терапевта для усиления антигипертензивной терапии, возобновить прием противоопухолевой терапии как можно раньше при достаточном контроле над уровнем АД. Сердечно-сосудистые осложнения иммунотерапии

Стоит отметить, что использование иммунотерапии в лечении рака значительно возросло в последние годы, и вместе с тем существуют определенные сердечно-сосудистые осложнения во время проведения иммунотерапии, которые требуют особого внимания.

Общие сведения Возникают при использовании ингибиторов контрольных точек (immune checkpoint inhibitors) или ИКТ (ICIs), наиболее часто – анти-CTLA-4 (ипилимумаб), анти — PD-1 (ниволумаб, пембролизумаб). В основе патогенеза лежит гиперактивация иммунной системы в ответ на введение препаратов и последующее аутоиммунное воспаление с лимфоцитарной инфильтрацией. К основным формам относятся миокардит, перикардит, васкулит. Наиболее часто встречается ИКТ-ассоциированный миокардит (до 2,4 %). Риск возникновения миокардита увеличивается при комбинированной терапии ИКТ. Миокардит в 81 % случаев возникает в первые 3 месяца от начала терапии. В настоящий момент нет разработанных алгоритмов мониторинга и методик скрининга миокардита (доступные методы визуализации часто показывают нормальные результаты).

Вместе с тем, нерешенными остаются вопросы стратификации рисков, т.е. выделение больных с высоким риском развития иммуноопосредованных осложнений. Также сложным является вопрос раннего выявления данных осложнений.

И, несмотря на определенные сложности, перед началом иммунотерапии необходима также базовая оценка состояния сердца.

Базовые исследования, которые необходимо сделать до начала терапии ИКТ:

электрокардиография, анализ крови на сывороточный высокочувствительный сердечный тропонин Т (hs-cTnT).

Своевременная и правильная диагностика миокардита представляет определенные сложности: жалобы и физикально выявленные симптомы часто неспецифичны, а традиционно используемые ЭКГ и эхоКГ могут показать нормальные результаты. Помощь может оказать повышение уровня тропонина, а подтверждением поражения миокарда будут служить данные МРТ, и все-таки окончательный диагноз может быть установлен только по результатам биопсии миокарда:

Диагностика ИКТ-ассоциированного миокардита:

Жалобы (неспецифичны и могут включать одышку, боль в груди, усталость, миалгию, сердцебиение, обморок, головокружение и др.) Физикальное обследование (симптомы также неспецифичны и зависят от степени выраженности поражения миокарда: набухание шейных вен, отеки, ослабление I тона, ритм галопа, систолический шум на верхушке, застойные явления в легких). Анализ крови на сывороточный высокочувствительный сердечный тропонин T (hs-cTnT) или мозговой натрийуретический пептид (BNP). Электрокардиография (результаты часто неспецифичны). Эхокардиография (оценка систолической функции). МРТ сердца (для подтверждения поражения миокарда) Эндомиокардиальная биопсия или ЭМБ (является золотым стандартом диагностики миокардита).

Лечебная тактика

Тактика лечения осложнений зависит от степени тяжести миокардита, которая разделена на 4 степени:

G1 — субклинический миокардит (диагноз установлен только на основании изменения базовых тестов — ЭКГ, тропонин). Специализированного лечения не требуется. G2, G3 — симптомные, но клинически стабильные формы (симптомы легко выражены) + легкое или среднее изменение показателей базовых тестов. Госпитализация в кардиологический стационар. Начать лечение глюкокортикостероидами (ГКС)1-2 мг / кг преднизолона или метилпреднизолона + симптоматическое лечение (сердечной недостаточности, нарушений ритма или проводимости) согласно действующим рекомендациям. G4 — тяжелые формы, требуют более агрессивных иммуносупрессивных схем, таких как 1-2 мг/кг преднизолона + микофенолат, антитимоцитарный глобулин или инфликсимаб. Обязательна неотложная госпитализация. Часто требуется интенсивная кардиотропная терапия.

Прогноз для тяжелого миокардита часто бывает неблагоприятный. Вот почему важно останавливать терапию ИКТ уже на уровне G1 из-за высокой смертности от ИКТ-ассоциированного миокардита.

Стуков А.Н., Бланк М.А. , Семиглазова Т.Ю. и др. Фармакотерапия опухолей (Посвящается памяти Михаила Лазаревича Гершановича). Под ред. А.Н. Стукова, М.А. Бланка, Т.Ю. Семиглазовой, А.М. Беляева. СПб: Вопросы онкологии, 2017. С. 238–69. [Stukov A.N., Blanc M.A., Semiglazova T.Y. et al. Pharmacotherapy of tumors (Dedicated to the memory of Mikhail Lazarevich of Gershanovich). Eds. A.N. Stukov, M.A. Blanc, T.Y. Semiglazova, A.M. Belyaev. SPb: Voprosy onkologii, 2017. Р. 238–69. (In Russ.)]. Siegel R., DeSantis C., Virgo K. et al. Cancer treatment and ship statistics, survi-vor 2012. CA Cancer J Clin 2012,62(4):220–41. DOI: 10.3322/caac.21149. PMID: 22700443. PMID: 23485231. Овчинников А.Г., Скоробогатова А.В., Семиглазова Т.Ю., Козявин Н.А. и др. Кардиотоксическое действие трастузумаба: механизмы развития, диагностика, лечение. Вопросы онкологии 2016,6: 719–31. [Ovchinnikov A.G., Skorobogatova A.V., Semiglazova T.U., Kozyavin N.A. et al. Cardiotoxicity trastuzumab: mechanisms of development, diagnosis, treatment. Voprosy onkologii = Problems in Oncology 2016,6:719–31. (In Russ.)]. Armstrong G.T., Oeffinger K.C., Chen Y. et al. Modifiable risk factors and major cardiac events among adult survivors of childhood cancer. J Clin Oncol 2013,31:3673–80. DOI: 10.1200/JCO.2013.49.3205. PMID: 24002505. Zamorano J. L., Lancellotti P., Rodriguez Munoz D. et al. 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016,37:2768–801. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw211. PMID: 27567406. Riccio G., Coppola C., Piscopo G. et al. Trastuzumab and target-therapy side effects: Is still valid to differentiate anthracycline Type I from Type II cardiomyopathies? Hum Vaccin Immunother 2016,12:1124–31. DOI: 10.1080/21645515. 2015.1125056. PMID: 26836985. Swain S.M., Whaley F.S., Ewer M.S. Congestive heart failure in patients treated with doxorubicin: a retrospective analysis of three trials. Cancer 2003,97:2869–79. DOI: 10.1002/cncr.11407. PMID: 12767102. Mantarro S., Rossi M., Bonifazi M. et al. Risk of severe cardiotoxicity following treatment with trastuzumab: a meta-analysis of randomized and cohort studies of 29,000 women with breast cancer. Intern Emerg Med 2016,11:123. DOI: 10.1007/ s11739-015-1362-x. PMID: 26712595. Lancellotti P., Galderisi M., Donal E. et al. Protocol update and preliminary results of EACVI/HFA Cardiac Oncology Toxicity (COT) Registry of the European Society of Cardiology. ESC Heart Failure 2017,4:312–8. DOI: 10.1002/ehf2.12162. PMID: 28772051. Chow E.J., Chen Y., Kremer L.C. et al. Individual prediction of heart failure among childhood cancer survivors. J Clin Oncol 2015,33:394–402. DOI: 10.1200/ JCO.2014.56.1373. PMID: 25287823. Ezaz G., Long J.B., Gross C.P. et al. Risk prediction model for heart failure and cardiomyopathy after adjuvant trastuzumab therapy for breast cancer. J Am Heart Assoc 2014,3:e000472. DOI: 10.1161/ JAHA.113.000472. PMID: 24584736. Thavendiranathan P., Grant A.D., Negishi T. et al. Reproducibility of echocardiographic techniques for sequential assessment of left ventricular ejection fraction and volumes: application to patients undergoing cancer chemotherapy. J Am Coll Cardiol 2013,61:77–84. DOI: 10.1016/j. jacc.2012.09.035. PMID: 23199515. Lang R.M., Badano L.P., Mor-Avi V. et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015,28:1–39. DOI: 10.1016/j.echo.2014.10.003. PMID: 25559473. Plana J.C., Galderisi M., Barac A. et al. Expert consensus for multimodality imaging evaluation of adult patients during and after cancer therapy: a report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2014,15:1063–93. DOI: 10.1093/ ehjci/jeu192. PMID: 25239940. Cardinale D., Colombo A., Lamantia G. et al. Anthracycline-induced cardiomyopathy: clinical relevance and response to pharmacologic therapy. J Am Coll Cardiol 2010,55:213–20. DOI: 10.1016/j.jacc.2009.03.095. PMID: 20117401.

Авторская публикация:
Козявин Никита Александрович
Заведующий Консультативно-диагностическим центром
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России,
врач-онколог, кардиолог, терапевт

"

Анальный свищ

Комплексно подходим к решению проктологических проблем: Быстрое возвращение в строй Кратчайшие сроки восстановления Эффективные сертифицированные препараты Международные протоколы лечения Лечение геморроя за один час в Калуге Что такое эндоскопия?

При длительном воспалительном процессе в прямой кишке образуются мешки с гнойным содержимым. В медицине это заболевание называется парапроктитом.

Парапроктит характеризуется систематическими болями, гнойными выделениями, припухлостью, покраснением и выпячиванием тканей. Если парапроктит не лечить, он переходит в хроническую форму.

При хронической форме парапроктита у пациентов появляется анальный свищ.

Это заболевание, при котором образуются глубокие фистулы (паталогические каналы) между параректальной дермой или клетчаткой и прямой кишкой. На коже возле заднего отверстия наблюдаются кровянистые выделения с примесью гноя. Пациент испытывает затруднения при дефекации, постоянный зуд и дискомфорт. Со временем болезненность начинает проявляться и в ночное время, ухудшая качество сна и жизни больного.

В зависимости от локализации свища и его формы пациентам показано хирургическое вмешательство, заключающееся в иссечении свища и дренировании гнойного содержимого. Помимо операции пациенту назначается антибактериальная терапия.

Причины развития свища

Основная причина развития свища – это наличие инфекции и несвоевременная или неверная терапия парапроктита. Например, когда врачом проводится лишь процедура по вскрытию гнойника с его дальнейшим очищением. При этом внутреннее отверстие остается нетронутым, что является вратами для попадания в него патогенных микроорганизмов из кишечника, приводящее к рецидиву.

Свищ может развиться из-за нежелания пациента по каким-либо причинам проводить операцию по его удалению хирургическим методом.

Некоторые патологии и состояния пациента также могут стать катализатором возникновения очага воспаления, а именно:

гинекологическое хирургическое вмешательство, частичная резекция прямой кишки, родовые травмы, ЗППП (хламидиоз, сифилис, например), ВИЧ и СПИД, длительные патологии кишечника, например, туберкулез, болезнь Крона.

В 95% случаев возникновение свища – это следствие запущенной стадии парапроктита. Опасно заболевание тем, что оно может привести к распространению инфекции, появлению множества очагов воспаления, сильной интоксикации организма больного.

Симптомы заболевания

Симптомы заболевания могут говорить о наличии абсцесса и необходимости срочного хирургического вмешательства.

Основной симптом аноректального свища – это наличие выводного отверстия. Через него постоянно выделяется сукровица, гной или слизь. Пациенту приходится пользоваться прокладками, прибегать к постоянным гигиеническим подмываниям или сидячим ванночкам. Ситуация осложняется раздражением кожи вокруг заднего прохода, ее намоканием, эрозии, зуду. Возникает специфический запах.

Внутренний неполный свищ характеризуется интенсивными болями при дефекации, долгом статичном сидении или стоянии, любом натуживании, даже во время чиха и кашля.

Заболевание характеризуется волнообразным протеканием – периоды обострения сменяются периодами затишья. Сама по себе патология, без медикаментозного и хирургического лечения, не проходит. После вскрытия гнойника образовавшийся мешок снова начинает наполняться со временем. Затем происходит закупорка хода свища и повторное развитие абсцесса. Иными словами, рецидив.

В период спокойствия состояние пациента никак не ухудшается. Но длительное наличие очагов инфекции приводит к общей интоксикации организма. Пациент при этом испытывает головные боли, снижение работоспособности, нервозность, повышенную утомляемость. Также стоит учитывать и то, что свищ может быть не один. Со временем инфицируются соседние ткани, и патология приобретает множественный характер.

Классификация патологии

В зависимости от расположения по отношению к сфинктеру, свищи подразделяются на:

Экстрасфинктеральные. Возникают при механическом повреждении стенок прямой кишки инородным телом, опухолевидных процессах, воспалениях в тазовой области. Имеют подковообразную форму и несколько наружных отверстий. Встречаются довольно редко. Транссфинктеральные. Возникают в результате ишиоректального абсцесса. Свищевой канал располагается глубоко в сфинктере или в его поверхностных тканях. Ходы, обычно, разветвленные, имеются карманы с гнойными массами в клетчатке, рубцовой процесс имеет выраженную форму. От всех диагностированных случаев составляют 25%. Интрасфинктерные (краевые подкожно-подслизистые). Из всех диагностированных случаев встречаются в 70%. Характеризуются наличием прямого выходящего отверстия вблизи ануса, внутренний ход располагается в одной из крипт. Являются результатом прианального абсцесса. Супрасфинктерные. Встречаются в 5% случаев. Возникают вследствие супралеваторного абсцесса. При диагностике пальцево-ректальным способом будут ощущаться через ректальную стенку выше зубчатой линии.

В зависимости от места расположения на прямой кишке бывают боковыми, передними или задними.

Диагностика свища

На первом этапе диагностики врач проводит осмотр анального отверстия и нижней части прямой кишки, задает уточняющие вопросы пациенту.

Острое воспаление характеризуется наличием свищевого хода в виде шнура под кожей. В этом случае при пальцевом ректальном осмотре пациент может испытывать боль и дискомфорт. В процессе обследования возможны спонтанные выделения гноя или крови из выходного отверстия.

Для определения точного направления хода свища используется анальное зондирование.

Если помимо исследования свища требуется оценка состояния слизистой кишечника или имеются подозрения на другие патологии, то может применяться ректороманоскопия.

Для поиска входного отверстия проводится аноскопия или иные методы инструментальной диагностики. Например, если есть подозрение на множественные свищи или первичное отверстие сложно обнаружить, то могут использоваться рентгенологические методы обследования, например, фистулография.

Анальная манометрия проводится при планировании операции, когда у пациента наблюдается снижение тонуса, информация в анамнезе о проведении фистулотомии, после родовой травмы, а также пожилым пациентам.

При рецидивирующих и множественных очагах воспаления пациенту показано прохождение МРТ. Данный метод позволяет изучить все ходы и полости, даже самые незначительные.

Благодаря методу УЗИ с использованием перекиси водорода удается обнаружить пропущенные при визуальном осмотре свищевые ходы, а также дифференцировать трансфинктерные свищи от интерсфинктерных.

Лечение свища и постоперационный период

Категорически не рекомендуется заниматься самолечением. Неверная терапия приводит к гнойно-септическим осложнениям.

При обострении врач вскрывает гнойник и очищает его. После этого пациенту назначается лечение антибиотиками и физиотерапия.

В большинстве случаев пациенту показана хирургия. Оперативное вмешательство может быть радикальным (рассечение, иссечение, вскрытие затеков, ушивание сфинктера и др.) или малоинвазивным, например, с использованием лазера.

В процессе проведения операции используется местная анестезия или наркоз. Выбор метода обезболивания и проведения операции подбирается врачом индивидуально согласно собранному анамнезу и ситуации.

В послеоперационный период пациенту показана диета, способствующая размягчению стула, сидячие ванны и прием обезболивающих препаратов. В этот период возможны следующие осложнения:

тромбоз геморроидальных узлов, инфицирование, задержка мочи, кровотечение.

В дальнейшем возможен рецидив, анальный стеноз, недержание газов или каловых масс.

Послеоперационные осложнения встречаются очень редко и вероятность их развития зависит от методики проведения операции.

Профилактика образования свищей требует своевременного лечения парапроктита, а также избегания травм в области заднего прохода.

При своевременном проведении операции заболевание не рецидивирует.

Если же ситуацию запустить, то у больного может возникнуть недержание кала по причине нарушения функционирования сфинктера. Формирование большого количества рубцовых стриктур приводит к сужению просвета прямой кишки с вытекающими из этого состояния последствиями.

При появлении одного из симптомов патологии следует незамедлительно обратиться к проктологу. Получить профессиональную помощь и решить деликатную проблему в Калуге возможно в медицинском центре «Эс Класс Клиник». Клиника оборудована современным диагностическим оборудованием, а врачи владеют эффективными методиками проведения операций по устранению анальных свищей.

Читать всё Проктология Анальные трещины Геморрой Анальный зуд Лечение болезней прямой кишки Латексное лигирование Анальные кондиломы Анальные папилломы Инородное тело в анальном отверстии (в толстой кишке) Хронический парапроктит Лечение геморроя при беременности и после родов Склерозирование геморроидальных узлов Аноскопия Ректороманоскопия Анальный свищ Лечение тромбированного геморроя Лечение парапроктита лазером Видеоректороманоскопия Лазерная вапоризация Консультация проктолога Удаление анальной бахромки Удаление атеромы Урология Гинекология УЗИ Анализы Хирургия Эндоскопия Лечение в рассрочку Онлайн-консультация Терапия Инфузионная терапия "

Лечение сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность — нарушение насосной функции сердца, когда оно не способно обеспечить полноценное кровообращение. Заболевание, обычно, протекает в хронической форме. В современной медицине есть эффективные методы лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН). При условии своевременного начала лечения и соблюдении предписаний врачей есть возможность повысить качество жизни и продлить ее на многие годы, несмотря на болезнь.

Цены на прием кардиолога Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога повторный 2800 ₽

Клиника предоставляет справку для налогового вычета.

Стоимость лечения сердечной недостаточности

Цена лечения сердечной недостаточности зависит от применяемых методов и лекарств. Консультации кардиолога, необходимая диагностика в лечебно-диагностическом центре «Кутузовский» доступны со скидкой в составе комплексных программ. В клинике предусмотрены льготы для пенсионеров, инвалидов, возможно оформление налогового вычета.

Почему Лечение сердечной недостаточности стоит сделать в ЛДЦ “Кутузовский”? Средний стаж врачей-кардиологов 20 лет. Врачи высшей квалификационной категории. Высокоточная диагностика на оборудовании экспертного уровня: ЭКГ, ЭХО-КГ, СМАД, УЗИ и др. Скидка 20% на первый прием врача для новых пациентов клиники по промокоду "ПЕРВЫЙ20". Доказательная медицина. Соблюдение мировых стандартов диагностики и тактики лечения. Классификация заболевания первую или начальную стадию — заметные симптомы есть только при физических нагрузках, вторую — с клиническими признаками нарушений кровообращения и снижением работоспособности, третью — жалобы есть и во время покоя, возникают изменения в работе и структуре тканей и органов из-за недостаточного кровообращения.

Применяется и классификация по 4-м функциональным классам по тяжести симптомов:

Бессимптомное течение — без ограничений в физической активности. Появление одышки и других жалоб при физических нагрузках, Снижение работоспособности из-за дискомфорта при нагрузках, в движении. Сильный дискомфорт при физических нагрузках, жалобы и в состоянии покоя.

Важно! Периодические обследования сердца позволят своевременно заметить развитие ХСН и принять меры для замедления прогрессирования заболевания.

Причины

Основные причины сердечной недостаточности:

гипертония, ишемическая болезнь сердца, гипертиреоз, сахарный диабет, пороки сердца, инфаркт миокарда, аритмии — нерегулярное или учащенное сердцебиение, воспаления сердечной мышцы или оболочек из-за ревматических заболеваний, алкогольного или токсического поражения, кардиомиопатии, болезни перикарда, недостаточность питания.

Риск развития патологий сердца выше при нарушениях метаболизма, ожирении, сахарном диабете 2-го типа, курении, злоупотреблении алкоголем.

Симптомы сердечной недостаточности

Клинические проявления зависят от стадии болезни и функционального класса. Вначале ХСН протекает незаметно или с жалобами, которые появляются только при нагрузках. Постепенно частота и интенсивность симптомов нарастает, они беспокоят и в период отдыха.

одышка, которая усиливается в положении лежа, слабость, быстрая усталость от незначительных нагрузок, отеки на ногах (стопах, голени) к вечеру, скопление жидкости в животе, бледная, с синевой кожа, особенно на кончиках пальцев, в районе носогубного треугольника, нарушения в работе печени, почек, нервной системы, ухудшение когнитивных способностей из-за нарушений кровообращения. Осложнения

Острая сердечная недостаточность опасна для жизни. Быстро развивается отек легких, резко снижается давление, при застое крови возникают боль в груди, кашель с пенистой мокротой, нарушение сознания. Необходима неотложная помощь.

Не стоит недооценивать и хроническую форму. По мере нарушения кровообращения ухудшается работа разных органов, растет риск образования тромбов, аритмии, инфаркта, инсульта.

Важно! При сердечной недостаточности требуется лечение, постоянный врачебный контроль и коррекция образа жизни, чтобы избежать осложнений.

Методы диагностики

При подозрении на сердечную недостаточность врач проводит осмотр, аускультацию (выслушивание) сердца.

Для уточнения диагноза потребуются:

ЭКГ, холтеровское мониторирование (суточное ЭКГ), Эхо-КГ, измерение артериального давления, суточное мониторирование, рентген органов грудной клетки, стресс-тесты — оценка показателей работы сердца при физической нагрузке, анализы крови с определением уровня холестерина, глюкозы и других показателей, анализы мочи, мозговой натрийуретический пептид (BNP) — маркер, используемый в клинической практике при сердечной недостаточности. BNP выделяется клетками желудочков сердца в ответ на увеличение давления или объема крови в левом желудочке, а также при механическом растяжении предсердий.

Перечень обследований может быть расширен.

Методы лечения сердечной недостаточности

Необходимые методы лечения сердечной недостаточности подбираются врачом индивидуально. Задача улучшить самочувствие пациента, замедлить прогрессирование болезни и снизить риски осложнений. Назначается медикаментозная терапия с:

диуретиками, блокаторами β2-адренорецепторов и рецепторов ангиотензина, антикоагулянтами для разжижения крови, лекарствами для нормализации артериального давления и другими препаратами.

Эти медикаменты помогают снизить давление, расширить сосуды, облегчить кровоток. Дозировка назначается врачом. Лечение проходит под контролем кардиолога, назначения могут корректироваться. В запущенных случаях может потребоваться операция.

Прогноз и профилактика

При своевременном выявлении и начале терапии сердечная недостаточность успешно лечится с помощью медикаментов. Важно и участие пациента — его готовность отказаться от вредных привычек, скорректировать образ жизни, выполнять рекомендации врача. Прогноз зависит от возраста больного, причин и стадии болезни, других заболеваний.

Для профилактики стоит обратить внимание на снижение факторов риска: нормализовать вес, отказаться от вредных привычек, контролировать и принять меры для нормализации артериального давления.

Кто лечит ХСН?

Диагностикой и лечением сердечной недостаточности занимается врач-кардиолог.

Лечение сердечной недостаточности в ЛДЦ Кутузовский

Диагностику и лечение ХСН проводят врачи Кутузовской клиники в Москве. Многолетний опыт, внимание к деталям, работа по международным протоколам, широкие возможности диагностики — преимуществ обратиться к нам много. Для удобства пациентов работаем без выходных, а прием по предварительной записи без очереди и ожидания.

Записаться на прием кардиолога можно по телефону медицинского центра или оставив заявку на сайте.

Часто задаваемые вопросы

Сколько живут с хронической сердечной недостаточностью?

Все зависит от стадии и тяжести заболевания, которое привело к ХСН. При начале лечения на ранних стадиях и соблюдении всех рекомендаций пациенты живут 5-10 лет и дольше. Поэтому мы рекомендуем периодически проверять сердце, а не ждать явных признаков болезни.

При какой стадии хронической сердечной недостаточности требуется госпитализация?

Госпитализация нужна при тяжелой стадии болезни и значительном ухудшении самочувствия: сильной одышке, отеках, частом кашле.

"

Сердечно-сосудистые проблемы, связанные с онкозаболеваниями

Сердечно-сосудистые и онкологические заболевания в современном обществе являются ведущей причиной смертности населения. Все сердечно-сосудистые проблемы, так или иначе связанные с различными онкологическими заболеваниями, можно объединить в три группы:

1) Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые связаны с возникновением и прогрессированием онкологического заболевания.

2) Отрицательные сердечно-сосудистые изменения у некоторых пациентов, непосредственно связанные с процессом лечения онкологического заболевания.

3) Проблемы, связанные с сочетанием и взаимозависимостью двух патологий: развития онкозаболевания у больного с сердечно-сосудистым заболеванием или развития сердечно-сосудистого заболевания у пациентов с длительным течением онкозаболевания.

Первая группа сердечно-сосудистых проблем может проявиться задолго до выявления онкологического заболевания. Сердечно-сосудистыми «масками» онкозаболеваний чаще всего бывают: одышка, кашель, слабость, изредка немотивированные боли в грудной клетке, чувство стягивания грудной клетки, дискомфорта, неудовлетворенность вдохом, головокружения, обмороки, слабость, отеки конечностей и др. Данные проявления могут быть связаны с компрессией, сдавлением сосудов опухолями, тромбоэмболиями сосудов различного диаметра за счет избыточной выработки опухолью тромбообразующих факторов (синдром Труссо), лимфоаденопатиями, измененным составом крови. Для того чтобы не пропустить онкозаболевание, необходимо регулярно обследоваться у врача.

Вторая группа изменений со стороны сердца и сосудов связана непосредственно с процессом лечения онкологического заболевания. Лечебные воздействия на опухолевый процесс в виде химиотерапии, лучевой терапии вызывает у ряда, особенно ослабленных, пациентов кардиотоксичность. Проявлениями кардиотоксичности по данным клинических исследований являются:

-патологические изменения ЭКГ

-нарушения сердечного ритма и проводимости

-стенокардия, инфаркт миокарда

Вопросы дальнейшего лечения каждого конкретного пациента решаются индивидуально.

Третья группа проблем, связанных с сочетанием и взаимозависимостью двух патологий: развитие онкозаболевания у больного с сердечно-сосудистым заболеванием или появление сердечно-сосудистого заболевания у пациентов с длительным течением онкозаболевания очень разнообразна и может не быть у большинства пациентов. Современная медицина продлевает жизни тех и других пациентов, что позволяет им дожить до проявления возрастной патологии, которой являются и заболевания сердца и сосудов, и онкологические заболевания. Таким пациентам проводится лечение заболевания сердца или сосудов с учетом возможного рецидива онкологической патологии. Самым главным будет являться проведение всех обычных мер профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Советы пациентам и не пациентам:

1. Регулярная профилактика и обследование на сердечно-сосудистые заболевания.

2. Регулярная профилактика и обследование на онкологические заболевания.

3. Здоровый образ жизни. Отказ от вредных привычек.

4. Ограничение стрессов.

5. Работа над собой:

-вера в свои собственные силы,

-надежда на помощь,

-любовь к себе и ближним, несмотря на критические ситуации.

зав. кабинетом медпрофилактики

врачом высшей категории С.В. Шабардиной

Есть вопросы? Напишите нам Контакты

г. Ижевск, ул. Ленина 87Б

68-39-02 (справочный стол)

Режим работы:

Поликлиника:
Понедельник - пятница с 8:00 до 20:00.

Стационар - круглосуточно:
прием плановых пациентов:
Понедельник - пятница с 8:00 до 16:00,
прием экстренных пациентов - круглосуточно.

Array ( [0] => Array ( [ID] => 154 [~ID] => 154 [IBLOCK_ID] => 21 [~IBLOCK_ID] => 21 [IBLOCK_SECTION_ID] => [~IBLOCK_SECTION_ID] => [NAME] => Министерство здравохранения Российской Федерации [~NAME] => Министерство здравохранения Российской Федерации [ACTIVE_FROM] => [~ACTIVE_FROM] => [TIMESTAMP_X] => 20.10.2023 11:32:48 [~TIMESTAMP_X] => 20.10.2023 11:32:48 [DETAIL_PAGE_URL] => [~DETAIL_PAGE_URL] => [LIST_PAGE_URL] => [~LIST_PAGE_URL] => [DETAIL_TEXT] => [~DETAIL_TEXT] => [DETAIL_TEXT_TYPE] => text [~DETAIL_TEXT_TYPE] => text [PREVIEW_TEXT] => [~PREVIEW_TEXT] => [PREVIEW_TEXT_TYPE] => text [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => text [PREVIEW_PICTURE] => Array ( [ID] => 69 [TIMESTAMP_X] => 19.09.2017 15:04:40 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 101 [WIDTH] => 97 [FILE_SIZE] => 18390 [CONTENT_TYPE] => image/png [SUBDIR] => iblock/234 [FILE_NAME] => 234609e66dbca64fdcc1dee20e9fbbc6.png [ORIGINAL_NAME] => 28ad2ca4dc4e6470affcb90a34887aee.png [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => cbfec1f6b09765bb26e7df81a502e260 [~src] => [SRC] => /upload/iblock/234/234609e66dbca64fdcc1dee20e9fbbc6.png [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/234/234609e66dbca64fdcc1dee20e9fbbc6.png [SAFE_SRC] => /upload/iblock/234/234609e66dbca64fdcc1dee20e9fbbc6.png [ALT] => Министерство здравохранения Российской Федерации [TITLE] => Министерство здравохранения Российской Федерации ) [~PREVIEW_PICTURE] => 69 [LANG_DIR] => / [~LANG_DIR] => / [SORT] => 100 [~SORT] => 100 [CODE] => [~CODE] => [EXTERNAL_ID] => 353 [~EXTERNAL_ID] => 353 [IBLOCK_TYPE_ID] => s1 [~IBLOCK_TYPE_ID] => s1 [IBLOCK_CODE] => partners_s1 [~IBLOCK_CODE] => partners_s1 [IBLOCK_EXTERNAL_ID] => partners_s1 [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => partners_s1 [LID] => s1 [~LID] => s1 [EDIT_LINK] => [DELETE_LINK] => [DISPLAY_ACTIVE_FROM] => [IPROPERTY_VALUES] => Array ( ) [FIELDS] => Array ( ) [PROPERTIES] => Array ( [LINK] => Array ( [ID] => 47 [TIMESTAMP_X] => 2018-10-22 12:06:43 [IBLOCK_ID] => 21 [NAME] => Ссылка на партнёра [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => LINK [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => 41 [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 333 [VALUE] => https://minzdrav.gov.ru/ [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => https://minzdrav.gov.ru/ [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Ссылка на партнёра [~DEFAULT_VALUE] => ) ) [DISPLAY_PROPERTIES] => Array ( [LINK] => Array ( [ID] => 47 [TIMESTAMP_X] => 2018-10-22 12:06:43 [IBLOCK_ID] => 21 [NAME] => Ссылка на партнёра [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => LINK [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => 41 [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 333 [VALUE] => https://minzdrav.gov.ru/ [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => https://minzdrav.gov.ru/ [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Ссылка на партнёра [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => https://minzdrav.gov.ru/ ) ) [PICTURE] => Array ( [src] => /upload/resize_cache/iblock/234/250_50_1/234609e66dbca64fdcc1dee20e9fbbc6.png [width] => 48 [height] => 50 [size] => 5534 ) ) [1] => Array ( [ID] => 15519 [~ID] => 15519 [IBLOCK_ID] => 21 [~IBLOCK_ID] => 21 [IBLOCK_SECTION_ID] => [~IBLOCK_SECTION_ID] => [NAME] => Государственные услуги [~NAME] => Государственные услуги [ACTIVE_FROM] => [~ACTIVE_FROM] => [TIMESTAMP_X] => 12.07.2018 11:17:43 [~TIMESTAMP_X] => 12.07.2018 11:17:43 [DETAIL_PAGE_URL] => [~DETAIL_PAGE_URL] => [LIST_PAGE_URL] => [~LIST_PAGE_URL] => [DETAIL_TEXT] => [~DETAIL_TEXT] => [DETAIL_TEXT_TYPE] => text [~DETAIL_TEXT_TYPE] => text [PREVIEW_TEXT] => [~PREVIEW_TEXT] => [PREVIEW_TEXT_TYPE] => text [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => text [PREVIEW_PICTURE] => Array ( [ID] => 170 [TIMESTAMP_X] => 12.07.2018 14:17:43 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 51 [WIDTH] => 50 [FILE_SIZE] => 5680 [CONTENT_TYPE] => image/png [SUBDIR] => iblock/504 [FILE_NAME] => 504367a92ae725c549983b48126c1fa1.png [ORIGINAL_NAME] => гос-услуги.png [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => 5cfa44cf25916a01b463a5770e59094b [~src] => [SRC] => /upload/iblock/504/504367a92ae725c549983b48126c1fa1.png [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/504/504367a92ae725c549983b48126c1fa1.png [SAFE_SRC] => /upload/iblock/504/504367a92ae725c549983b48126c1fa1.png [ALT] => Государственные услуги [TITLE] => Государственные услуги ) [~PREVIEW_PICTURE] => 170 [LANG_DIR] => / [~LANG_DIR] => / [SORT] => 500 [~SORT] => 500 [CODE] => [~CODE] => [EXTERNAL_ID] => 15519 [~EXTERNAL_ID] => 15519 [IBLOCK_TYPE_ID] => s1 [~IBLOCK_TYPE_ID] => s1 [IBLOCK_CODE] => partners_s1 [~IBLOCK_CODE] => partners_s1 [IBLOCK_EXTERNAL_ID] => partners_s1 [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => partners_s1 [LID] => s1 [~LID] => s1 [EDIT_LINK] => [DELETE_LINK] => [DISPLAY_ACTIVE_FROM] => [IPROPERTY_VALUES] => Array ( ) [FIELDS] => Array ( ) [PROPERTIES] => Array ( [LINK] => Array ( [ID] => 47 [TIMESTAMP_X] => 2018-10-22 12:06:43 [IBLOCK_ID] => 21 [NAME] => Ссылка на партнёра [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => LINK [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => 41 [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 523 [VALUE] => https://uslugi.udmurt.ru/ [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => https://uslugi.udmurt.ru/ [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Ссылка на партнёра [~DEFAULT_VALUE] => ) ) [DISPLAY_PROPERTIES] => Array ( [LINK] => Array ( [ID] => 47 [TIMESTAMP_X] => 2018-10-22 12:06:43 [IBLOCK_ID] => 21 [NAME] => Ссылка на партнёра [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => LINK [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => 41 [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 523 [VALUE] => https://uslugi.udmurt.ru/ [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => https://uslugi.udmurt.ru/ [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Ссылка на партнёра [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => https://uslugi.udmurt.ru/ ) ) [PICTURE] => Array ( [src] => /upload/resize_cache/iblock/504/250_50_1/504367a92ae725c549983b48126c1fa1.png [width] => 49 [height] => 50 [size] => 6603 ) ) [2] => Array ( [ID] => 15518 [~ID] => 15518 [IBLOCK_ID] => 21 [~IBLOCK_ID] => 21 [IBLOCK_SECTION_ID] => [~IBLOCK_SECTION_ID] => [NAME] => Федеральный фонд обязательного медицинского страхования [~NAME] => Федеральный фонд обязательного медицинского страхования [ACTIVE_FROM] => [~ACTIVE_FROM] => [TIMESTAMP_X] => 12.07.2018 11:07:30 [~TIMESTAMP_X] => 12.07.2018 11:07:30 [DETAIL_PAGE_URL] => [~DETAIL_PAGE_URL] => [LIST_PAGE_URL] => [~LIST_PAGE_URL] => [DETAIL_TEXT] => [~DETAIL_TEXT] => [DETAIL_TEXT_TYPE] => text [~DETAIL_TEXT_TYPE] => text [PREVIEW_TEXT] => [~PREVIEW_TEXT] => [PREVIEW_TEXT_TYPE] => text [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => text [PREVIEW_PICTURE] => Array ( [ID] => 169 [TIMESTAMP_X] => 12.07.2018 14:03:25 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 55 [WIDTH] => 298 [FILE_SIZE] => 8562 [CONTENT_TYPE] => image/png [SUBDIR] => iblock/891 [FILE_NAME] => 891859f10e4219328d973a9ab681bcf7.png [ORIGINAL_NAME] => logo3.png [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => 8cf8a692d8c4fb6ccdecb40839a72f1b [~src] => [SRC] => /upload/iblock/891/891859f10e4219328d973a9ab681bcf7.png [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/891/891859f10e4219328d973a9ab681bcf7.png [SAFE_SRC] => /upload/iblock/891/891859f10e4219328d973a9ab681bcf7.png [ALT] => Федеральный фонд обязательного медицинского страхования [TITLE] => Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ) [~PREVIEW_PICTURE] => 169 [LANG_DIR] => / [~LANG_DIR] => / [SORT] => 500 [~SORT] => 500 [CODE] => [~CODE] => [EXTERNAL_ID] => 15518 [~EXTERNAL_ID] => 15518 [IBLOCK_TYPE_ID] => s1 [~IBLOCK_TYPE_ID] => s1 [IBLOCK_CODE] => partners_s1 [~IBLOCK_CODE] => partners_s1 [IBLOCK_EXTERNAL_ID] => partners_s1 [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => partners_s1 [LID] => s1 [~LID] => s1 [EDIT_LINK] => [DELETE_LINK] => [DISPLAY_ACTIVE_FROM] => [IPROPERTY_VALUES] => Array ( ) [FIELDS] => Array ( ) [PROPERTIES] => Array ( [LINK] => Array ( [ID] => 47 [TIMESTAMP_X] => 2018-10-22 12:06:43 [IBLOCK_ID] => 21 [NAME] => Ссылка на партнёра [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => LINK [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => 41 [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 522 [VALUE] => http://ffoms.ru/ [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => http://ffoms.ru/ [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Ссылка на партнёра [~DEFAULT_VALUE] => ) ) [DISPLAY_PROPERTIES] => Array ( [LINK] => Array ( [ID] => 47 [TIMESTAMP_X] => 2018-10-22 12:06:43 [IBLOCK_ID] => 21 [NAME] => Ссылка на партнёра [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => LINK [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => 41 [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 522 [VALUE] => http://ffoms.ru/ [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => http://ffoms.ru/ [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Ссылка на партнёра [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => http://ffoms.ru/ ) ) [PICTURE] => Array ( [src] => /upload/resize_cache/iblock/891/250_50_1/891859f10e4219328d973a9ab681bcf7.png [width] => 250 [height] => 46 [size] => 9810 ) ) [3] => Array ( [ID] => 195 [~ID] => 195 [IBLOCK_ID] => 21 [~IBLOCK_ID] => 21 [IBLOCK_SECTION_ID] => [~IBLOCK_SECTION_ID] => [NAME] => Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики [~NAME] => Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики [ACTIVE_FROM] => [~ACTIVE_FROM] => [TIMESTAMP_X] => 19.12.2017 12:04:49 [~TIMESTAMP_X] => 19.12.2017 12:04:49 [DETAIL_PAGE_URL] => [~DETAIL_PAGE_URL] => [LIST_PAGE_URL] => [~LIST_PAGE_URL] => [DETAIL_TEXT] => [~DETAIL_TEXT] => [DETAIL_TEXT_TYPE] => text [~DETAIL_TEXT_TYPE] => text [PREVIEW_TEXT] => [~PREVIEW_TEXT] => [PREVIEW_TEXT_TYPE] => text [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => text [PREVIEW_PICTURE] => Array ( [ID] => 156 [TIMESTAMP_X] => 19.12.2017 15:04:49 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 182 [WIDTH] => 179 [FILE_SIZE] => 39782 [CONTENT_TYPE] => image/png [SUBDIR] => iblock/3d7 [FILE_NAME] => 3d7d9654580d2a5a19ac27a28c5f8ad0.png [ORIGINAL_NAME] => 9097f51daeda27ace96987430b6673ba.png [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => 9b0eb75c8caeec3a30dd44d720a7aa3b [~src] => [SRC] => /upload/iblock/3d7/3d7d9654580d2a5a19ac27a28c5f8ad0.png [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/3d7/3d7d9654580d2a5a19ac27a28c5f8ad0.png [SAFE_SRC] => /upload/iblock/3d7/3d7d9654580d2a5a19ac27a28c5f8ad0.png [ALT] => Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики [TITLE] => Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики ) [~PREVIEW_PICTURE] => 156 [LANG_DIR] => / [~LANG_DIR] => / [SORT] => 500 [~SORT] => 500 [CODE] => [~CODE] => [EXTERNAL_ID] => 195 [~EXTERNAL_ID] => 195 [IBLOCK_TYPE_ID] => s1 [~IBLOCK_TYPE_ID] => s1 [IBLOCK_CODE] => partners_s1 [~IBLOCK_CODE] => partners_s1 [IBLOCK_EXTERNAL_ID] => partners_s1 [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => partners_s1 [LID] => s1 [~LID] => s1 [EDIT_LINK] => [DELETE_LINK] => [DISPLAY_ACTIVE_FROM] => [IPROPERTY_VALUES] => Array ( ) [FIELDS] => Array ( ) [PROPERTIES] => Array ( [LINK] => Array ( [ID] => 47 [TIMESTAMP_X] => 2018-10-22 12:06:43 [IBLOCK_ID] => 21 [NAME] => Ссылка на партнёра [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => LINK [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => 41 [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 407 [VALUE] => http://tfoms18.ru/ [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => http://tfoms18.ru/ [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Ссылка на партнёра [~DEFAULT_VALUE] => ) ) [DISPLAY_PROPERTIES] => Array ( [LINK] => Array ( [ID] => 47 [TIMESTAMP_X] => 2018-10-22 12:06:43 [IBLOCK_ID] => 21 [NAME] => Ссылка на партнёра [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => LINK [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => 41 [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 407 [VALUE] => http://tfoms18.ru/ [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => http://tfoms18.ru/ [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Ссылка на партнёра [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => http://tfoms18.ru/ ) ) [PICTURE] => Array ( [src] => /upload/resize_cache/iblock/3d7/250_50_1/3d7d9654580d2a5a19ac27a28c5f8ad0.png [width] => 49 [height] => 50 [size] => 5102 ) ) [4] => Array ( [ID] => 194 [~ID] => 194 [IBLOCK_ID] => 21 [~IBLOCK_ID] => 21 [IBLOCK_SECTION_ID] => [~IBLOCK_SECTION_ID] => [NAME] => Министерство здравоохранения Удмуртской Республики [~NAME] => Министерство здравоохранения Удмуртской Республики [ACTIVE_FROM] => [~ACTIVE_FROM] => [TIMESTAMP_X] => 19.12.2017 12:03:32 [~TIMESTAMP_X] => 19.12.2017 12:03:32 [DETAIL_PAGE_URL] => [~DETAIL_PAGE_URL] => [LIST_PAGE_URL] => [~LIST_PAGE_URL] => [DETAIL_TEXT] => [~DETAIL_TEXT] => [DETAIL_TEXT_TYPE] => text [~DETAIL_TEXT_TYPE] => text [PREVIEW_TEXT] => [~PREVIEW_TEXT] => [PREVIEW_TEXT_TYPE] => text [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => text [PREVIEW_PICTURE] => Array ( [ID] => 155 [TIMESTAMP_X] => 19.12.2017 15:03:32 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 275 [WIDTH] => 340 [FILE_SIZE] => 49201 [CONTENT_TYPE] => image/png [SUBDIR] => iblock/795 [FILE_NAME] => 79503fbbc2f68d965b9cd1bd125dccbe.png [ORIGINAL_NAME] => логотип МЗ УР.png [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => f76b1afc43744a4e1d104f02dd97f2ee [~src] => [SRC] => /upload/iblock/795/79503fbbc2f68d965b9cd1bd125dccbe.png [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/795/79503fbbc2f68d965b9cd1bd125dccbe.png [SAFE_SRC] => /upload/iblock/795/79503fbbc2f68d965b9cd1bd125dccbe.png [ALT] => Министерство здравоохранения Удмуртской Республики [TITLE] => Министерство здравоохранения Удмуртской Республики ) [~PREVIEW_PICTURE] => 155 [LANG_DIR] => / [~LANG_DIR] => / [SORT] => 500 [~SORT] => 500 [CODE] => [~CODE] => [EXTERNAL_ID] => 194 [~EXTERNAL_ID] => 194 [IBLOCK_TYPE_ID] => s1 [~IBLOCK_TYPE_ID] => s1 [IBLOCK_CODE] => partners_s1 [~IBLOCK_CODE] => partners_s1 [IBLOCK_EXTERNAL_ID] => partners_s1 [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => partners_s1 [LID] => s1 [~LID] => s1 [EDIT_LINK] => [DELETE_LINK] => [DISPLAY_ACTIVE_FROM] => [IPROPERTY_VALUES] => Array ( ) [FIELDS] => Array ( ) [PROPERTIES] => Array ( [LINK] => Array ( [ID] => 47 [TIMESTAMP_X] => 2018-10-22 12:06:43 [IBLOCK_ID] => 21 [NAME] => Ссылка на партнёра [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => LINK [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => 41 [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 406 [VALUE] => http://mzur.ru/ [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => http://mzur.ru/ [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Ссылка на партнёра [~DEFAULT_VALUE] => ) ) [DISPLAY_PROPERTIES] => Array ( [LINK] => Array ( [ID] => 47 [TIMESTAMP_X] => 2018-10-22 12:06:43 [IBLOCK_ID] => 21 [NAME] => Ссылка на партнёра [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => LINK [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => 41 [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 406 [VALUE] => http://mzur.ru/ [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => http://mzur.ru/ [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Ссылка на партнёра [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => http://mzur.ru/ ) ) [PICTURE] => Array ( [src] => /upload/resize_cache/iblock/795/250_50_1/79503fbbc2f68d965b9cd1bd125dccbe.png [width] => 61 [height] => 50 [size] => 4013 ) ) [5] => Array ( [ID] => 193 [~ID] => 193 [IBLOCK_ID] => 21 [~IBLOCK_ID] => 21 [IBLOCK_SECTION_ID] => [~IBLOCK_SECTION_ID] => [NAME] => Электронное правительство [~NAME] => Электронное правительство [ACTIVE_FROM] => [~ACTIVE_FROM] => [TIMESTAMP_X] => 19.12.2017 12:06:45 [~TIMESTAMP_X] => 19.12.2017 12:06:45 [DETAIL_PAGE_URL] => [~DETAIL_PAGE_URL] => [LIST_PAGE_URL] => [~LIST_PAGE_URL] => [DETAIL_TEXT] => [~DETAIL_TEXT] => [DETAIL_TEXT_TYPE] => text [~DETAIL_TEXT_TYPE] => text [PREVIEW_TEXT] => [~PREVIEW_TEXT] => [PREVIEW_TEXT_TYPE] => text [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => text [PREVIEW_PICTURE] => Array ( [ID] => 153 [TIMESTAMP_X] => 19.12.2017 14:44:46 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 97 [WIDTH] => 246 [FILE_SIZE] => 13359 [CONTENT_TYPE] => image/gif [SUBDIR] => iblock/1c5 [FILE_NAME] => 1c52fe9b1b00203d1785eacf1441500a.gif [ORIGINAL_NAME] => 1022_157_small.gif [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => 42d4f959f782fb83201e44c4e62a6aad [~src] => [SRC] => /upload/iblock/1c5/1c52fe9b1b00203d1785eacf1441500a.gif [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/1c5/1c52fe9b1b00203d1785eacf1441500a.gif [SAFE_SRC] => /upload/iblock/1c5/1c52fe9b1b00203d1785eacf1441500a.gif [ALT] => Электронное правительство [TITLE] => Электронное правительство ) [~PREVIEW_PICTURE] => 153 [LANG_DIR] => / [~LANG_DIR] => / [SORT] => 500 [~SORT] => 500 [CODE] => [~CODE] => [EXTERNAL_ID] => 193 [~EXTERNAL_ID] => 193 [IBLOCK_TYPE_ID] => s1 [~IBLOCK_TYPE_ID] => s1 [IBLOCK_CODE] => partners_s1 [~IBLOCK_CODE] => partners_s1 [IBLOCK_EXTERNAL_ID] => partners_s1 [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => partners_s1 [LID] => s1 [~LID] => s1 [EDIT_LINK] => [DELETE_LINK] => [DISPLAY_ACTIVE_FROM] => [IPROPERTY_VALUES] => Array ( ) [FIELDS] => Array ( ) [PROPERTIES] => Array ( [LINK] => Array ( [ID] => 47 [TIMESTAMP_X] => 2018-10-22 12:06:43 [IBLOCK_ID] => 21 [NAME] => Ссылка на партнёра [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => LINK [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => 41 [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 408 [VALUE] => http://gosuslugi.ru/ [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => http://gosuslugi.ru/ [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Ссылка на партнёра [~DEFAULT_VALUE] => ) ) [DISPLAY_PROPERTIES] => Array ( [LINK] => Array ( [ID] => 47 [TIMESTAMP_X] => 2018-10-22 12:06:43 [IBLOCK_ID] => 21 [NAME] => Ссылка на партнёра [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => LINK [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => 41 [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 408 [VALUE] => http://gosuslugi.ru/ [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => http://gosuslugi.ru/ [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Ссылка на партнёра [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => http://gosuslugi.ru/ ) ) [PICTURE] => Array ( [src] => /upload/resize_cache/iblock/1c5/250_50_1/1c52fe9b1b00203d1785eacf1441500a.gif [width] => 126 [height] => 49 [size] => 5099 ) ) )"