Иридоциклит и другие увеиты
Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
08.09.2022 08:28:00
Увеит, процесс внутриглазного воспаления, может быть вызван многими причинами. Направление к специалисту-офтальмологу показано для диагностики и лечения большинства пациентов с симптомами, указывающими на воспаление сосудистой оболочки глаза.
Определение увеита
Увеит характеризуется воспалением сосудистой оболочки глаза, которая является средней частью глаза, передняя часть сосудистой оболочки включает радужную оболочку и цилиарное тело, а задняя часть сосудистой оболочки известна как сосудистая оболочка. Термин «uvea» происходит от латинского слова «виноград», так как анатомы когда-то считали, что шелушение внешней части глаза оставляет под ним структуру, похожую на виноград. Воспаление передней сосудистой оболочки глаза, характеризующееся наличием лейкоцитов в передней камере глаза, называется передним увеитом и является синонимом ирита. Когда соседнее цилиарное тело также воспаляется, этот процесс известен как иридоциклит. Присутствие лейкоцитов в стекловидном теле и признаки активного хориоретинального воспаления являются диагностическими признаками промежуточного и заднего увеита соответственно. Термины, используемые для описания форм увеита позади хрусталика, включают витрит, промежуточный увеит, плоскостопие, хориоидит, ретинит, хориоретинит и ретинохориоидит. Панувеит определяется как одновременное воспаление передней камеры, стекловидного тела и сетчатки или сосудистой оболочки.
Этиология увеита Инфекции Системное иммуноопосредованное заболевание, в том числе:
o Системные воспалительные заболевания
o Другие состояния, связанные с иммунитетом Синдромы, обычно ограниченные глазом Маскарадные синдромы, такие как лимфома, лейкемия или дегенерация сетчатки, которые приводят к лейкоцитарной реакции, которую легко принять за воспаление
Приблизительно 40 % пациентов имеют увеит, связанный с системным иммунно-опосредованным заболеванием в популяции, направленной автором, доля пациентов с каждым типом увеита в невыбранной общей популяции неопределенна и различается между популяциями. Приблизительно 30 % пациентов с увеитом не подпадают ни под одну четко определенную диагностическую категорию и обычно имеют диагноз идиопатический увеит. Другие альтернативные термины для идиопатического увеита включают недифференцированный и неклассифицируемый увеит.
Генетическая предрасположенность может способствовать развитию увеита. Например, птичий хориоретинит тесно связан с человеческим лейкоцитарным антигеном (HLA)-A29, а острый передний увеит связан с HLA-B27. Эпидемиологические данные также показали различия в заболеваемости среди разных этнических групп, что еще раз подтверждает роль генетических факторов. В нескольких исследованиях также было высказано предположение, что курение сигарет может быть связано с повышенным риском развития увеита и его тяжести.
Инфекционные причины увеита включают бактериальные и спирохетозные заболевания, вирусные заболевания, грибковые инфекции и паразитарные инфекции. Эти инфекции, как правило, имеют отличительные проявления и, вероятно, поражают разные группы населения.
Вирус герпеса. Как простой герпес, так и опоясывающий герпес могут вызывать кератоувеит, который обычно бывает односторонним. Кератоувеит — это воспаление роговицы наряду с передним увеитом. Наличие кожных везикул, характерные изменения роговицы, снижение чувствительности роговицы, повышенное внутриглазное давление и атрофия радужной оболочки могут быть ключом к постановке диагноза. Как простой герпес, так и опоясывающий герпес также могут вызывать ретинит, известный как острый некроз сетчатки. Это редкая, но излечимая причина потери зрения.
Цитомегаловирус. Цитомегаловирус (ЦМВ) как причина заднего увеита у взрослых обнаруживается почти исключительно у людей с ослабленным иммунитетом, особенно у пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и чрезвычайно низким числом CD4. Увеит (ЦМВ-ретинит) является наиболее частым серьезным глазным осложнением синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).
ЦМВ-инфекция также является редкой причиной переднего увеита у пациентов, большинство из которых являются выходцами из Азии и не имеют ослабленного иммунитета.
Токсоплазмоз. Токсоплазмоз является удивительно частой причиной увеита у здоровых людей. Во многих случаях предполагается реактивация врожденной инфекции. Заподозрен на основании типичного хориоретинального поражения, диагноз подтверждается серологическими исследованиями. Серологические признаки предыдущей инфекции токсоплазмозом чрезвычайно распространены среди здорового населения. Большинство хориоретинальных рубцов от токсоплазмоза связано с инфекцией во время беременности, но рубцы все чаще распознаются как результат недавней инфекции.
Токсоплазмоз глаз может поражать как здоровых людей, так и людей с ослабленным иммунитетом, но гораздо чаще встречается у иммунокомпетентных пациентов, в отличие от токсоплазмоза центральной нервной системы, который наблюдается почти исключительно у людей с ослабленным иммунитетом.
Сифилис. В большинстве крупных исследований на сифилис приходится менее 1 % пациентов с увеитом. Он может проявляться в различных формах, включая задний увеит, такой как хориоретинит или васкулит сетчатки. Крайне важно распознать сифилис из-за его важного терапевтического значения.
Туберкулез. Туберкулез является редкой причиной увеита. Это следует учитывать при дифференциальной диагностике, когда увеит ухудшается, несмотря на терапию глюкокортикоидами. Дополнительными факторами, вызывающими подозрение в отношении этого диагноза, являются активный туберкулез в других частях тела, кахексия, бездомность, лишение свободы в анамнезе, гранулематозный вид воспаления глаз или иммуносупрессия. В некоторых географических регионах, таких как Саудовская Аравия, туберкулез считается частой причиной увеита.
Болезнь кошачьих царапин. Болезнь кошачьих царапин все чаще признают причиной увеита, который обычно бывает односторонним. Хотя увеит, связанный с болезнью кошачьих царапин, может проявляться по-разному, особенно характерны макулярная звездочка и отек зрительного нерва.
Вирус Западного Нила. Вирусная инфекция Западного Нила может вызывать хориоретинит в сочетании с васкулитом сетчатки. Увеит является общим признаком этого вирусного заболевания и может протекать бессимптомно.
Болезнь, вызванная вирусом Эбола. Возникновение увеита во время фазы выздоровления болезни, вызванной вирусом Эбола, было зарегистрировано у четырех пациентов в одной серии случаев, а также еще у одного пациента в отдельном отчете о случае, когда жизнеспособный вирус был получен из водной среды. влаги пораженного глаза через девять недель после устранения виремии. В исследовании 277 выживших после лихорадки Эбола в Сьерра-Леоне у 60 % были выявлены новые глазные симптомы, а у 18 % был диагностирован увеит.
Болезнь, вызванная вирусом Зика. Вирус Зика, по-видимому, является еще одной инфекционной причиной увеита, включая как предполагаемое врожденное заболевание, так и увеит у взрослых с активной инфекцией. В 2015 г. во время эпидемической вспышки этой инфекции 29 младенцев с микроцефалией прошли детальное обследование глаз в специализированном центре в Бразилии. У 23 из 29 матерей были симптомы, характерные для воздействия вируса Зика во время беременности. Десять из 29 детей имели глазные аномалии, такие как хориоретинальная атрофия, пигментная пятнистость сетчатки или поражение зрительного нерва. Эти результаты согласуются с воздействием вируса Зика внутриутробно, что приводит к рубцеванию увеального тракта. Как передний, так и задний увеит также были зарегистрированы как компонент активной инфекции Зика в отчетах о случаях заболевания.
Системные иммуноопосредованные причины. Увеит может возникать как проявление многих системных воспалительных состояний, включая семейство заболеваний спондилоартрита, саркоидоз, другие системные ревматические заболевания и другие системные заболевания. Увеит редко возникает из-за реакции на лекарство.
Увеиты при системных воспалительных заболеваниях
Спондилоартрит. Спондилоартриты (СпА), такие как анкилозирующий спондилоартрит и реактивный артрит, являются наиболее распространенными системными иммунными нарушениями, связанными с увеитами в Северной Америке и Европе. От 20 до 40 % пациентов с любым из этих заболеваний, связанных с HLA-B27, имеют внезапное начало переднего увеита. Когда это происходит, увеит часто является проявлением, позволяющим предположить диагноз системного заболевания. Например, одно исследование показало, что у 40 % пациентов, обращающихся в отделение неотложной офтальмологической помощи по поводу острого переднего увеита без предварительного диагноза, в качестве основной причины была форма СпА. Увеит в сочетании со СпА в два раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
Увеит в сочетании со СпА обычно бывает односторонним и имеет тенденцию разрешаться в течение трех месяцев после начала. Рецидивы распространены и могут возникать в контралатеральном глазу. Прогноз при этой форме увеита в целом благоприятный.
Пациенты с рецидивирующим передним увеитом без симптомов спины или суставов или диагноза СпА, особенно HLA-B27-позитивные, могут иметь неполную форму СпА. Между пациентами с рецидивирующим острым передним увеитом и наличием воспаления в месте прикрепления сухожилия или связки (энтезит), обнаруженным при УЗИ, была обнаружена тесная связь, несмотря на отсутствие клинических симптомов спондилоартропатии.
Саркоидоз. Саркоидоз составляет значительный процент пациентов с увеитом в большинстве исследований из специализированных центров. Приблизительно у 20 % пациентов заболевание глаз развивается как начальное проявление саркоидоза. Заболевание глаз может принимать различные формы, включая увеит, сухость глаз, неврит зрительного нерва, воспаление век или заболевание глазницы. Увеит у пациентов с саркоидом часто связан с васкулитом сетчатки, который может быть либо периваскулярным, либо включать сосудистые изменения сетчатки. Заболевание глаз может сохраняться, несмотря на разрешение аденопатии.
Ювенильный идиопатический артрит. Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) может быть связан с увеитом, особенно у пациентов с олигоартикулярным заболеванием и положительным результатом антинуклеарных антител. Начало увеита обычно приходится на возраст от двух до восьми лет, и у большинства пациентов оно протекает бессимптомно.
Увеит, связанный с ЮИА, обычно бывает двусторонним, коварным в начале, хроническим по продолжительности и передним. Заболевание глаз обычно связано с такими осложнениями, как ленточная кератопатия, задние синехии, образование катаракты и глаукома. Увеит иногда длится в течение многих десятилетий после того, как заболевание суставов исчезло. Увеит у детей с олигоартикулярной болезнью и рекомендации по скринингу подробно обсуждаются в другом месте.
Псориатический артрит и воспалительное заболевание кишечника. У семи процентов пациентов с псориатическим артритом и от 2 до 9 % пациентов с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК, болезнь Крона или язвенный колит) может развиться увеит. Увеит связан с HLA-B27 примерно в 45 % случаев ВЗК.
И псориатический артрит, и артрит, связанный с ВЗК, считаются формами СпА, однако, в отличие от увеита, связанного с анкилозирующим спондилоартритом и реактивным артритом, увеит, связанный с ВЗК или псориатическим артритом, часто бывает двусторонним, позади хрусталика, коварным в начале, хроническим по продолжительности и чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Примерно у 75 % пациентов с увеитом и ВЗК имеется сопутствующий артрит, который может быть аксиальным и/или периферическим. У 10 из 17 пациентов в одной серии увеит предшествовал признакам ВЗК.
Синдром тубулоинтерстициального нефрита и увеита. Синдром тубулоинтерстициального нефрита и увеита представляет собой редкое заболевание, которое чаще всего встречается у подростков и молодых женщин, у которых также могут проявляться дополнительные системные симптомы и признаки, включая лихорадку, миалгии, легкую анемию и нарушение функции печени. тесты. Пациенты могут испытывать двусторонний, рецидивирующий или хронический увеит. Поскольку интерстициальный нефрит и увеит также могут возникать вместе при саркоидозе и синдроме Шегрена, пациенты с этой разновидностью увеита также должны быть обследованы на эти заболевания.
Рассеянный склероз. Рассеянный склероз чаще всего связан с невритом зрительного нерва, но может также вызывать гранулематозный передний увеит или плоскостопие. У женщин с плоскостопием в сочетании с периретинальным сосудистым инфильтратом, известным как перифлебит, риск развития рассеянного склероза составляет около 30 %.
Синдром Фогта-Коянаги-Харада (ВКХ) является второй ведущей причиной увеита в Японии после синдрома Бехчета. ВКХ предположительно является аутоиммунным заболеванием, которое проявляется двусторонним задним увеитом с характерным скоплением жидкости под сетчаткой, что приводит к ее подъему и отслоению. Часто проявляется панувеитом. Диагноз ВКХ основывается на клинической картине, нет серологических тестов или специфических гистологических изменений. У пациентов с ВКХ также могут развиться витилиго, полиоз (обесцвечивание участка волос), стерильный менингит, алопеция и заболевание восьмого черепного нерва. Заболевание распространено среди латиноамериканского населения в дополнение к азиатам. ВКХ имеет сильную ассоциацию с HLA класса II (особенно с локусом HLA-D и аллелем DR4). Подобное возвышение сетчатки может наблюдаться при центральной серозной хориоретинопатии, редком заболевании, связанном с применением глюкокортикоидов. Склерит, поражающий заднюю часть склеры, также является потенциальной причиной множественных серозных возвышений сетчатки.
Синдром Бехчета. У 80 % пациентов с синдромом Бехчета развивается увеит. Увеит часто является доминирующим проявлением этого заболевания и обычно бывает двусторонним. Подобно HLA-B27-ассоциированному ириту, он часто носит эпизодический характер, но, в отличие от HLA-B27-ассоциированного заболевания, увеит обычно не проходит полностью между эпизодами. Увеит Бехчета часто проявляется панувеитом, а васкулит сетчатки — частым проявлением синдрома Бехчета. Увеит обычно приводит к слепоте, если не лечить воспаление глаз.
Болезнь Кавасаки. Болезнь Кавасаки может быть связана с легким передним увеитом, который может сопровождаться конъюнктивитом.
Рецидивирующий полихондрит. У большого процента пациентов с рецидивирующим полихондритом также наблюдается поражение глаз. Заболевание глаз встречается во многих формах, включая эписклерит, склерит и увеит. Поражение глаз при рецидивирующем полихондрите более подробно обсуждается в другом месте.
Синдром Шегрена. При синдроме Шегрена у очень небольшого процента пациентов развивается хронический передний и задний увеит, и возможно, что увеит вызывает вторичную сухость глаз.
Системная красная волчанка может поражать глаза в различных формах. Сухость является наиболее частым глазным проявлением, ватные пятна встречаются примерно у 7 % пациентов и указывают на локальную ишемию сетчатки. Передний увеит является редким проявлением.
Системный васкулит. Увеит редко сочетается с другими системными васкулитами, включая полиартериит и гранулематоз с полиангиитом. Более типичными угрожающими зрению проявлениями гранулематоза с полиангиитом являются склерит и поражение глазницы.
Первичный ангиит центральной нервной системы. Гранулематозный ангиит центральной нервной системы также может сопровождаться воспалением сосудистой оболочки глаза.
Синдром Блау. Одной из самых редких форм увеита является синдром Блау. Это заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу, характеризуется развитием неказеозного гранулематозного воспаления сосудистой оболочки глаза, кожи и суставов.
Лекарственные препараты и реакции гиперчувствительности. Лекарственные препараты или реакции гиперчувствительности являются редкой причиной увеита.
Клинические проявления увеита
Симптомы и находки. Симптомы увеита, которые все неспецифичны, зависят от пораженной части увеального тракта. Результаты также различаются в зависимости от локализации поражения, и потеря зрения может произойти при переднем, промежуточном или заднем поражении. Передний увеит встречается примерно в четыре раза чаще, чем задний увеит.
Передний увеит. Передний увеит может вызывать боль и покраснение, хотя эти симптомы минимальны, если воспаление начинается незаметно (например, при ювенильном идиопатическом артрите [ЮИА]). При переднем увеите (ирите) покраснение, если оно присутствует, в первую очередь отмечается на лимбе (соединение между роговицей и склерой), у таких больных часто наблюдается сужение зрачка и боль. Степень потери зрения, связанная с передним увеитом, может быть различной.
Наличие лейкоцитов в передней камере глаза при исследовании с помощью щелевой лампы характерно для переднего увеита, но неспецифично. Лейкоциты обычно не обнаруживаются в водянистой влаге, заполняющей пространство между роговицей и хрусталиком. Помутнение, описываемое офтальмологами как «вспышка», также может быть оценено при осмотре с помощью щелевой лампы и отражает накопление белка в водянистой влаге вследствие нарушения гемато-водяного барьера.
Задний и промежуточный увеит. В отличие от переднего увеита, задний или промежуточный увеит, скорее всего, будет безболезненным, но может привести к неспецифическим изменениям зрения, таким как мушки и/или снижение остроты зрения. Покраснение глаза не является характерным признаком заднего воспаления, если нет сопутствующего переднего увеита.
При заднем или промежуточном увеите прямая визуализация активного хориоретинального воспаления и/или лейкоцитов в стекловидном теле может быть обнаружена при офтальмологическом исследовании. Полное обследование глаза позади хрусталика обычно включает технику, называемую склеральной депрессией. Этот маневр позволяет исследователю искать воспалительный экссудат над плоской частью, частью глаза, расположенной непосредственно между сетчаткой и цилиарным телом. Экссудаты или «снежные отмели» характерны для относительно распространенной формы промежуточного увеита, известной как плоскостопие.
Панувеит. У пациентов с панувеитом воспаление выявляют одновременно в передней камере, стекловидном теле и сетчатке или сосудистой оболочке либо с помощью щелевой лампы в сочетании со специальными линзами для фокусировки луча позади линзы, либо с помощью непрямого офтальмоскопа и ручной объектив.
Осложнения. Увеит может быть связан с различными осложнениями. Оценка офтальмологом важна для выявления и лечения потенциальных осложнений увеита. К таким осложнениям могут относиться:
Палочкообразная кератопатия (отложение кальция в эпителии роговицы). Задние синехии (прилегание радужной оболочки к хрусталику, расположенному кзади от нее). Катаракта (в результате воспаления у одних пациентов или лечения глюкокортикоидами у других). Внутриглазная гипертензия и глаукома. Кистозный макулярный отек (скопление жидкости в области центрального зрения). Оптическая когерентная томография часто используется для выявления кистозного макулярного отека.
Риск конкретных осложнений может различаться в зависимости от основного заболевания и лечения.
Диагностика увеита
Для диагностики увеита у пациентов с подозрением на воспаление увеального тракта на основании их симптомов и результатов или наличия других заболеваний требуется направление к специалисту-офтальмологу для осмотра с помощью щелевой лампы и осмотра расширенного глазного дна. связанных с увеитом.
Можно использовать мнемоническое правило RSVP:
R обозначает покраснение, которое для этой цели должно быть стойким, поскольку покраснение является распространенным явлением и часто является проявлением проблем, которые обычно не угрожают зрению, таких как глазная аллергия, сухость глаз или легкое химическое раздражение. S означает чувствительность к свету. Хотя это не является специфичным для острого переднего увеита (это часто происходит, например, при мигренозной головной боли), это может указывать на внутриглазное воспаление. V означает визуальное изменение. Любой, кто жалуется на потерю или затемнение зрения, нуждается в офтальмологическом осмотре, а иногда и в неврологическом осмотре. P обозначает боль, которая проявляется при остром переднем увеите, но обычно отсутствует при более распространенных заболеваниях, таких как сухость глаз или аллергия. Как правило, симптомы, которые начинаются остро, требуют немедленной офтальмологической оценки, в то время как оценка хронических жалоб требует меньше срочности.
Диагностическая оценка и результаты. У пациентов с увеитом при осмотре с помощью щелевой лампы в передней камере глаза обнаруживаются лейкоциты. По сравнению с передним увеитом, задний или промежуточный увеит диагностируется при непосредственной визуализации активного хориоретинального воспаления и/или при обнаружении лейкоцитов в стекловидном теле при офтальмологическом исследовании.
Диагноз панувеита ставится при одновременном выявлении воспаления в передней камере, стекловидном теле, сетчатке или сосудистой оболочке. Эти результаты выявляются либо с помощью щелевой лампы в сочетании со специальными линзами для фокусировки луча позади линзы, либо с помощью непрямого офтальмоскопа и портативной линзы. Полное обследование глаза позади хрусталика обычно включает технику, называемую склеральной депрессией. Этот маневр позволяет исследователю искать воспалительный экссудат над плоской частью, частью глаза между сетчаткой и цилиарным телом, чтобы определить, присутствуют ли признаки плоской части.
Тщательное офтальмологическое обследование может, как правило, исключить альтернативные диагнозы, которые могут привести к сходным симптомам и общим результатам обследования.
Лечение увеита
В том случае, когда увеит вызван инфекционными причинами:
Вирусные инфекции могут вызывать передний или задний увеит. Наиболее распространенными вирусами, вызывающими увеит, являются цитомегаловирус (ЦМВ), опоясывающий герпес и простой герпес. Эти инфекции следует немедленно лечить соответствующими противовирусными препаратами. Как показывает исследование, проведенное в Сингапуре, ЦМВ все чаще распознается в некоторых группах населения Юго-Восточной Азии как причина хронического одностороннего переднего увеита, связанного с повышенным внутриглазным давлением. Гетерохромный иридоциклит Фукса, форма хронического одностороннего, преимущественно переднего увеита, в настоящее время считается чаще всего вторичным по отношению к отдаленной инфекции краснухой. При герпетической инфекции сетчатки деструкция сетчатки (острый некроз сетчатки) может быстро прогрессировать без соответствующей терапии. Хотя пациенты с ослабленным иммунитетом подвержены большему риску острого некроза сетчатки, он также может возникать у пациентов с интактной иммунной системой.
ЦМВ-ретинит редко наблюдается у иммунокомпетентных пациентов, в то время как простой герпес и опоясывающий герпес могут поражать как иммунокомпетентных пациентов, так и пациентов с ослабленным иммунитетом.
Помимо лечения основной инфекции, пациентов с передним увеитом, вызванным инфекцией, часто лечат местными глюкокортикоидами после начала противовирусных препаратов.
Другие поддающиеся лечению инфекционные причины увеита у иммунокомпетентного человека хозяина включают сифилис и, реже, лихорадку кошачьих царапин, туберкулез, проказу и болезнь Лайма.
При различных неинфекционных увеитах:
Подход к лечению неинфекционного увеита зависит от локализации воспаления. Доступные данные контролируемых испытаний ограничены. Следующие стратегии в целом согласуются с подходом, отстаиваемым консенсусной группой офтальмологов и ревматологов, созванной в 2000 г., перед любым обширным тестированием биологических методов лечения увеита, таких как ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) [ 4 ]. Группы экспертов впоследствии обобщили роль биологической терапии в лечении увеита [ 5,6 ]. Это потенциально сложные решения, требующие консультации и постоянного наблюдения у офтальмолога или другого специалиста по увеиту.
Начальное лечение. Неинфекционные причины переднего увеита обычно лечат местными глюкокортикоидами, такими как ацетат преднизолона (1 %). Частота закапывания зависит от интенсивности воспаления. Расширяющие капли, такие как циклопентолат (1 %), могут облегчить боль из-за спазма мышц, контролирующих зрачок, а также помогут предотвратить образование задних синехий, которые могут нарушать функцию зрачка.
Увеит, возникающий в основном позади хрусталика, обычно не поддается лечению местными препаратами, хотя некоторые специалисты все чаще используют дифлупреднат (0,05 %). Дифлупреднат имеет лучшее проникновение в стекловидное тело при воспалении позади хрусталика по сравнению с другими местными кортикостероидами, но он также имеет большую тенденцию к повышению внутриглазного давления или возникновению катаракты. Дополнительные варианты начального лечения промежуточного или заднего увеита или панувеита включают наблюдение только в отдельных случаях или лечение периокулярными инъекциями глюкокортикоидов, таких как триамцинолон (субконъюнктивально, супрахориоидально или перибульбарно). Внутриглазное введение глюкокортикоидов сопряжено с большим риском, чем периокулярное введение, но этот подход также может обеспечить более мощный и более устойчивый эффект. Однако некоторые пациенты могут отказаться от периокулярной или внутриглазной инъекции. Осложнения от инъекций глюкокортикоидов в глаз или вокруг него включают глаукому и катарактогенез.
Системное лечение, как правило, применяется при резистентном воспалении и может быть показано пациентам с глаукомой, которые не могут быть вылечены местными инъекциями. Кроме того, пациентов с двусторонним заболеванием часто лечат системной терапией. Некоторые специфические формы воспаления, такие как синдром Бехчета или серпигинозный хориоидит, чаще требуют системной терапии. Подход к терапии, как правило, не зависит от этиологии увеита, но есть важные исключения. Например, синдром Бехчета особенно чувствителен к инфликсимабу. При болезни Фогта-Коянаги-Харада может помочь внутривенное введение метилпреднизолонакогда заболевание только начинается, и pars planitis часто лечится просто наблюдением или периокулярными инъекциями глюкокортикоидов для лечения осложнения макулярного отека. Одно исследование показало, что бета-интерферон более эффективен, чем метотрексат, в борьбе с макулярным отеком, связанным с промежуточным увеитом.
Заболевание, устойчивое к начальному лечению. Пациентам с продолжающимся воспалением, независимо от анатомической локализации, может потребоваться системная терапия глюкокортикоидами или дополнительные противовоспалительные или иммунодепрессивные средства, такие как антиметаболиты и/или антагонисты кальциневрина (например, циклоспорин). У пациентов с увеитом, резистентных к такой терапии, последующие терапевтические варианты включают ингибиторы ФНО, такие как адалимумаб., переход на другой антиметаболит, глюкокортикоиды местно или перорально, обычно на временной основе, или комбинация антиметаболитов с антагонистами кальциневрина. Выбор между этими вариантами зависит от многих переменных, таких как предпочтения пациента и врача, этиология увеита, тяжесть воспаления, стоимость пациента и нормативные или страховые ограничения, а также причина любой потери зрения.
В одном исследовании пациентов с неинфекционным увеитом более половины пациентов нуждались в изменении лечения после их начального курса системной терапии. Заболевание у подавляющего большинства этих пациентов эффективно контролировалось переходом на другой иммунодепрессант или комбинацией иммунодепрессантов.
Пероральные глюкокортикоиды. Пероральные глюкокортикоиды обычно назначают пациентам с двусторонним заболеванием, которое не отвечает на местные лекарства и мешает повседневной жизни. При принятии любого терапевтического решения необходимо учитывать соотношение риска и пользы. Некоторые пациенты хорошо функционируют при остроте зрения 20/70, в то время как другие функционально нарушены при остроте зрения 20/25.
Токсичность, связанная с пероральным применением глюкокортикоидов, может ограничивать их прием пациентами. Массу тела, артериальное давление, уровень глюкозы в крови, минеральную плотность костной ткани и липиды следует контролировать, если пациенту требуется постоянная пероральная терапия глюкокортикоидами.
Целью терапии глюкокортикоидами является не излечение, а ограничение воспаления. Многие формы увеита, которые достаточно серьезны, чтобы требовать перорального приема глюкокортикоидов или других иммунодепрессантов, являются хроническими, например, саркоидоз. Таким образом, клиницист должен стремиться использовать наименьшую дозу лекарства, обеспечивающую приемлемую пользу. Доза перорального глюкокортикоида варьируется в зависимости от основного заболевания, тяжести заболевания, профиля пациента, а также предпочтений врача и пациента. Обычная начальная доза составляет от 40 до 60 мг преднизолона в день с постепенным снижением после ответа на самую низкую дозу, которая контролирует воспаление.
При достижении ремиссии в течение 6–12 мес поддерживающую дозу глюкокортикоидов можно постепенно отменять. У пациентов с тяжелым иритом, ассоциированным со спектром человеческого лейкоцитарного антигена (HLA)-B27 спондилоартрита, обычно бывает достаточно более короткого курса терапии. В редких случаях необходимо лечить таких пациентов пероральной терапией более двух недель, поскольку воспаление глаз обычно проходит спонтанно.
Антиметаболиты, антагонисты кальциневрина или цитотоксические агенты. Небольшому проценту пациентов с увеитом могут потребоваться иммунодепрессанты. Показания к их применению включают двустороннее заболевание, активное воспаление, отсутствие ответа на пероральную терапию глюкокортикоидами или тяжелое заболевание, которое мешает повседневной деятельности. Кроме того, пациентам, которым требуется суточная доза преднизолона 10 мг или более для контроля воспаления глаз, может быть полезен глюкокортикоид-сберегающий препарат, такой как антиметаболит, в качестве более безопасной долгосрочной альтернативы. Эта рекомендация согласуется с консенсусом группы международных экспертов по лечению увеита.
Первоначально предпочтителен метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил или антагонисты кальциневрина, такие как циклоспорин или такролимус , а не ингибиторы ФНО из-за опасений относительно стоимости и токсичности биологического агента. Тяжелый увеит, связанный с синдромом Бехчета, является исключением, при котором ингибиторы ФНО могут быть рассмотрены в качестве начальной терапии.
Иммунодепрессанты, которые могут быть использованы, включают антиметаболиты, такие как азатиоприн и метотрексат, ингибиторы кальциневрина, такие как циклоспорин и такролимус, и, редко, алкилирующие агенты, такие как циклофосфамид. Эти препараты следует применять с осторожностью и тщательным наблюдением. Дозы, как правило, аналогичны тем, которые используются при других состояниях, требующих иммуносупрессивной терапии. Например, для азатиоприна обычная доза составляет 1,5 мг/кг в день (обычно от 100 до 200 мг в день), максимальная доза может составлять до 4 мг/кг в сутки, но не должна превышать 250 мг в сутки. Не должно быть особых противопоказаний к терапии, таких как активное заболевание печени при применении метотрексата или артериальная гипертензия или заболевание почек при применении циклоспорина.
Метотрексат (25 мг в неделю перорально) имел аналогичную или лучшую эффективность и безопасность, чем микофенолата мофетил (3 г в день) в качестве глюкокортикоид-сберегающей терапии для контроля воспаления в рандомизированном исследовании с участием 216 пациентов с неинфекционным промежуточным увеитом, задним увеитом и панувеитом. Необходимы дальнейшие испытания, чтобы подтвердить, различаются ли ответы между подгруппами увеита и у пациентов с более тяжелым заболеванием.
Анти-фактор некроза опухоли-альфа. У пациентов с увеитом, резистентных к терапии антиметаболитами и/или антагонистами кальциневрина, такими как циклоспорин, одним из основных вариантов является использование ингибитора ФНО, такого как адалимумаб (первоначальная подкожная инъекция 80 мг с последующей инъекцией). через неделю по 40 мг подкожно, а затем по 40 мг через неделю). У пациентов с промежуточным увеитом/pars planitis проводят исходную магнитно-резонансную томографию головного мозга (МРТ) перед началом приема ингибитора ФНО из-за связи таких результатов с демиелинизирующим заболеванием.
Два хорошо спланированных рандомизированных исследования показали, что адалимумаб эффективен при лечении неинфекционного промежуточного, заднего и панувеита. В этих исследованиях адалимумаб значительно уменьшал время до неэффективности лечения у пациентов с увеитом, которые следовали графику постепенного снижения дозы пероральных глюкокортикоидов. В середине 2016 года Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) и американское FDA рекомендовали к одобрению адалимумаб для взрослых с этими формами увеита. Открытое расширение этих исследований дополнительно подтверждает эффективность адалимумаба для лечения промежуточного, заднего или общего неинфекционного увеита.
Исследовательские подходы. Антитело к интерлейкину-17 было протестировано в нескольких рандомизированных исследованиях с неутешительными результатами, хотя небольшое рандомизированное исследование показало эффективность анти-ИЛ-17 при лечении увеита, если антитело вводилось внутривенно. Интравитреальная инъекция сиролимуса показала положительный эффект при меньшей из двух дозировок, проверенных в одном рандомизированном исследовании. Ингибитор янус-киназы (JAK), филготиниб, был протестирован в многоцентровом рандомизированном исследовании (результаты ожидаются), но производитель не следует этому показанию.
Альфа-интерферон используется, прежде всего в Европе, при рефрактерном заднем увеите или синдроме Бехчета, если ответ на другие агенты неадекватен. Он также использовался для лечения стойкого кистозного макулярного отека, распространенного осложнения увеита, которое может ограничивать остроту зрения. Кистозный макулярный отек обычно отвечает на купирование основного воспаления или на местное введение глюкокортикоидов. Альфа-интерферон требует частых инъекций, и его использование связано с гриппоподобными симптомами и депрессией.
Профилактика повторных эпизодов увеита
Несколько небольших исследований показали, что сульфасалазин может помочь предотвратить приступы HLA-B27-ассоциированного ирита. Этот профилактический подход подходит для пациентов с особенно частыми или тяжелыми приступами. Ингибиторы TNF очень эффективны в снижении частоты HLA-B27-ассоциированного ирита, но риск и стоимость обычно не оправдывают их использования, если целью является исключительно профилактика ирита. Некоторые данные также указывают на то, что метотрексат или пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут снижать частоту приступов ирита.
Прогноз при увеите
Прогноз зависит от этиологии и тяжести увеита. У пациентов с впервые возникшим передним увеитом факторы, связанные с более низкой частотой безмедикаментозной ремиссии и персистирующим воспалением, включают диагноз ювенильного идиопатического артрита, синдром Бехчета, двусторонний увеит, операцию по удалению катаракты в анамнезе, а также данные при поступлении 1+ или большие клетки стекловидного тела или острота зрения 20/200 или хуже.
Ali A, Rosenbaum JT. Use of methotrexate in patients with uveitis // Clin Exp Rheumatol 2010, 28:S145. Ang M, Wong W, Ngan CC, Chee SP. Interferon-gamma release assay as a diagnostic test for tuberculosis-associated uveitis // Eye (Lond) 2012, 26:658. Artornsombudh P, Pistilli M, Foster CS, et al. Factors predictive of remission of new-onset anterior uveitis // Ophthalmology 2014, 121:778. Benitez-Del-Castillo JM, Garcia-Sanchez J, Iradier T, Bañares A. Sulfasalazine in the prevention of anterior uveitis associated with ankylosing spondylitis // Eye (Lond) 2000, 14 (Pt 3A):340. Bodaghi B, Ali Y, Yang Y, et al. Changes in vitreous haze over time with intravitreal sirolimus in non-infectious posterior uveitis: results of SAKURA Study I // Acta Ophthalmol 2014, 92:s253. Bodaghi B, Bui Quoc E, Wechsler B, et al. Therapeutic use of infliximab in sight threatening uveitis: retrospective analysis of efficacy, safety, and limiting factors // Ann Rheum Dis 2005, 64:962. Bosch-Driessen LE, Berendschot TT, Ongkosuwito JV, Rothova A. Ocular toxoplasmosis: clinical features and prognosis of 154 patients // Ophthalmology 2002, 109:869. Braun J, Baraliakos X, Listing J, Sieper J. Decreased incidence of anterior uveitis in patients with ankylosing spondylitis treated with the anti-tumor necrosis factor agents infliximab and etanercept // Arthritis Rheum 2005, 52:2447. Chang GC, Young LH. Sympathetic ophthalmia // Semin Ophthalmol 2011, 26:316. Chee SP, Jap A. Cytomegalovirus anterior uveitis: outcome of treatment // Br J Ophthalmol 2010, 94:1648. Daniel E, Thorne JE, Newcomb CW, et al. Mycophenolate mofetil for ocular inflammation // Am J Ophthalmol 2010, 149:423. de Groot-Mijnes JD, de Visser L, Zuurveen S, et al. Identification of new pathogens in the intraocular fluid of patients with uveitis // Am J Ophthalmol 2010, 150:628. de Paula Freitas B, de Oliveira Dias JR, Prazeres J, et al. Ocular Findings in Infants With Microcephaly Associated With Presumed Zika Virus Congenital Infection in Salvador, Brazil // JAMA Ophthalmol 2016. Deodhar AA, Miceli-Richard C, Baraliakos X, et al. Incidence of Uveitis in Secukinumab-treated Patients With Ankylosing Spondylitis: Pooled Data Analysis From Three Phase 3 Studies // ACR Open Rheumatol 2020, 2:294. Deuter CM, Kötter I, Günaydin I, et al. Efficacy and tolerability of interferon alpha treatment in patients with chronic cystoid macular oedema due to non-infectious uveitis // Br J Ophthalmol 2009, 93:906. Dick AD, Rosenbaum JT, Al-Dhibi HA, et al. Guidance on Noncorticosteroid Systemic Immunomodulatory Therapy in Noninfectious Uveitis: Fundamentals Of Care for UveitiS (FOCUS) Initiative // Ophthalmology 2018, 125:757. Dick AD, Tugal-Tutkun I, Foster S, et al. Secukinumab in the treatment of noninfectious uveitis: results of three randomized, controlled clinical trials // Ophthalmology 2013, 120:777. Dow ER, Yung M, Tsui E. Immune Checkpoint Inhibitor-associated Uveitis: Review of Treatments and Outcomes // Ocul Immunol Inflamm 2021, 29:203. Dugel PU, Koh A, Ogura Y, et al. HAWK and HARRIER: Phase 3, Multicenter, Randomized, Double-Masked Trials of Brolucizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration // Ophthalmology 2020, 127:72. Eadie B, Etminan M, Mikelberg FS. Risk for uveitis with oral moxifloxacin: a comparative safety study // JAMA Ophthalmol 2015, 133:81. Fiorelli VM, Bhat P, Foster CS. Nonsteroidal anti-inflammatory therapy and recurrent acute anterior uveitis // Ocul Immunol Inflamm 2010, 18:116. Fluocinolone acetonide ophthalmic--Bausch & Lomb: fluocinolone acetonide Envision TD implant // Drugs R D 2005, 6:116. Foeldvari I, Nielsen S, Kümmerle-Deschner J, et al. Tumor necrosis factor-alpha blocker in treatment of juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis refractory to second-line agents: results of a multinational survey // J Rheumatol 2007, 34:1146. Furtado JM, Espósito DL, Klein TM, et al. Uveitis Associated with Zika Virus Infection // N Engl J Med 2016, 375:394. Galor A, Jabs DA, Leder HA, et al. Comparison of antimetabolite drugs as corticosteroid-sparing therapy for noninfectious ocular inflammation // Ophthalmology 2008, 115:1826. Galor A, Perez VL, Hammel JP, Lowder CY. Differential effectiveness of etanercept and infliximab in the treatment of ocular inflammation // Ophthalmology 2006, 113:2317. Gangaputra S, Newcomb CW, Liesegang TL, et al. Methotrexate for ocular inflammatory diseases // Ophthalmology 2009, 116:2188. Greco A, Fusconi M, Gallo A, et al. Vogt-Koyanagi-Harada syndrome // Autoimmun Rev 2013, 12:1033. Han YS, Rivera-Grana E, Salek S, Rosenbaum JT. Distinguishing Uveitis Secondary to Sarcoidosis From Idiopathic Disease: Cardiac Implications // JAMA Ophthalmol 2018, 136:109. Haroon M, O'Rourke M, Ramasamy P, et al. A novel evidence-based detection of undiagnosed spondyloarthritis in patients presenting with acute anterior uveitis: the DUET (Dublin Uveitis Evaluation Tool) // Ann Rheum Dis 2015, 74:1990. Harper TW, Miller D, Schiffman JC, Davis JL. Polymerase chain reaction analysis of aqueous and vitreous specimens in the diagnosis of posterior segment infectious uveitis // Am J Ophthalmol 2009, 147:140. Hong BK, Khanamiri HN, Bababeygy SR, Rao NA. The utility of routine tuberculosis screening in county hospital patients with uveitis // Br J Ophthalmol 2014, 98:1091. Jabs DA, Busingye J. Approach to the diagnosis of the uveitides // Am J Ophthalmol 2013, 156:228. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop // Am J Ophthalmol 2005, 140:509. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop // Am J Ophthalmol 2005, 140:509. Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, et al. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders: recommendations of an expert panel // Am J Ophthalmol 2000, 130:492. Jaffe GJ, Dick AD, Brézin AP, et al. Adalimumab in Patients with Active Noninfectious Uveitis // N Engl J Med 2016, 375:932. Joseph A, Raj D, Dua HS, et al. Infliximab in the treatment of refractory posterior uveitis // Ophthalmology 2003, 110:1449. Joshi L, Talat L, Yaganti S, et al. Outcomes of changing immunosuppressive therapy after treatment failure in patients with noninfectious uveitis // Ophthalmology 2014, 121:1119. Juanola X, Loza Santamaría E, Cordero-Coma M, SENTINEL Working Group. Description and Prevalence of Spondyloarthritis in Patients with Anterior Uveitis: The SENTINEL Interdisciplinary Collaborative Project // Ophthalmology 2016, 123:1632. Kaiser PK, Lowder CY, Sullivan P, et al. Chest computerized tomography in the evaluation of uveitis in elderly women // Am J Ophthalmol 2002, 133:499. Kanda T, Shibata M, Taguchi M, et al. Prevalence and aetiology of ocular hypertension in acute and chronic uveitis // Br J Ophthalmol 2014, 98:932. Kodati S, Palmore TN, Spellman FA, et al. Bilateral posterior uveitis associated with Zika virus infection // Lancet 2017, 389:125. Letko E, Yeh S, Foster CS, et al. Efficacy and safety of intravenous secukinumab in noninfectious uveitis requiring steroid-sparing immunosuppressive therapy // Ophthalmology 2015, 122:939. Levy-Clarke G, Jabs DA, Read RW, et al. Expert panel recommendations for the use of anti-tumor necrosis factor biologic agents in patients with ocular inflammatory disorders // Ophthalmology 2014, 121:785. Lin P, Loh AR, Margolis TP, Acharya NR. Cigarette smoking as a risk factor for uveitis // Ophthalmology 2010, 117:585. Lindstedt EW, Baarsma GS, Kuijpers RW, van Hagen PM. Anti-TNF-alpha therapy for sight threatening uveitis // Br J Ophthalmol 2005, 89:533. Lou SM, Larkin KL, Winthrop K, et al. Lack of consensus in the diagnosis and treatment for ocular tuberculosis among uveitis specialists // Ocul Immunol Inflamm 2015, 23:25. Mackensen F, Jakob E, Springer C, et al. Interferon versus methotrexate in intermediate uveitis with macular edema: results of a randomized controlled clinical trial // Am J Ophthalmol 2013, 156:478. Mattia JG, Vandy MJ, Chang JC, et al. Early clinical sequelae of Ebola virus disease in Sierra Leone: a cross-sectional study // Lancet Infect Dis 2016, 16:331. Messenger W, Hildebrandt L, Mackensen F, et al. Characterisation of uveitis in association with multiple sclerosis // Br J Ophthalmol 2015, 99:205. Multicenter Uveitis Steroid Treatment (MUST) Trial Follow-up Study Research Group. Quality of Life and Risks Associated with Systemic Anti-inflammatory Therapy versus Fluocinolone Acetonide Intraocular Implant for Intermediate Uveitis, Posterior Uveitis, or Panuveitis: Fifty-four-Month Results of the Multicenter Uveitis Steroid Treatment Trial and Follow-up Study // Ophthalmology 2015, 122:1976. Multicenter Uveitis Steroid Treatment (MUST) Trial Research Group, Kempen JH, Altaweel MM, et al. Randomized comparison of systemic anti-inflammatory therapy versus fluocinolone acetonide implant for intermediate, posterior, and panuveitis: the multicenter uveitis steroid treatment trial // Ophthalmology 2011, 118:1916. Multicenter Uveitis Steroid Treatment (MUST) Trial Research Group, Kempen JH, Altaweel MM, et al. Benefits of Systemic Anti-inflammatory Therapy versus Fluocinolone Acetonide Intraocular Implant for Intermediate Uveitis, Posterior Uveitis, and Panuveitis: Fifty-four-Month Results of the Multicenter Uveitis Steroid Treatment (MUST) Trial and Follow-up Study // Ophthalmology 2015, 122:1967. Muñoz-Fernández S, de Miguel E, Cobo-Ibáñez T, et al. Enthesis inflammation in recurrent acute anterior uveitis without spondylarthritis // Arthritis Rheum 2009, 60:1985. Muñoz-Fernández S, García-Aparicio AM, Hidalgo MV, et al. Methotrexate: an option for preventing the recurrence of acute anterior uveitis // Eye (Lond) 2009, 23:1130. Muñoz-Fernández S, Hidalgo V, Fernández-Melón J, et al. Sulfasalazine reduces the number of flares of acute anterior uveitis over a one-year period // J Rheumatol 2003, 30:1277. Nguyen QD, Merrill PT, Jaffe GJ, et al. Adalimumab for prevention of uveitic flare in patients with inactive non-infectious uveitis controlled by corticosteroids (VISUAL II): a multicentre, double-masked, randomised, placebo-controlled phase 3 trial // Lancet 2016, 388:1183. Ohno S, Nakamura S, Hori S, et al. Efficacy, safety, and pharmacokinetics of multiple administration of infliximab in Behçet's disease with refractory uveoretinitis // J Rheumatol 2004, 31:1362. Paiva ES, Macaluso DC, Edwards A, Rosenbaum JT. Characterisation of uveitis in patients with psoriatic arthritis // Ann Rheum Dis 2000, 59:67. Pasadhika S, Kempen JH, Newcomb CW, et al. Azathioprine for ocular inflammatory diseases // Am J Ophthalmol 2009, 148:500. Prieto JF, Dios E, Gutierrez JM, et al. Pars planitis: epidemiology, treatment, and association with multiple sclerosis // Ocul Immunol Inflamm 2001, 9:93. Quentin CD, Reiber H. Fuchs heterochromic cyclitis: rubella virus antibodies and genome in aqueous humor // Am J Ophthalmol 2004, 138:46. Ramanan AV, Dick AD, Jones AP, et al. Adalimumab plus Methotrexate for Uveitis in Juvenile Idiopathic Arthritis // N Engl J Med 2017, 376:1637. Rathinam SR, Babu M, Thundikandy R, et al. A randomized clinical trial comparing methotrexate and mycophenolate mofetil for noninfectious uveitis // Ophthalmology 2014, 121:1863. Rathinam SR, Gonzales JA, Thundikandy R, et al. Effect of Corticosteroid-Sparing Treatment With Mycophenolate Mofetil vs Methotrexate on Inflammation in Patients With Uveitis: A Randomized Clinical Trial // JAMA 2019, 322:936. Rosenbaum JT. Nibbling away at the diagnosis of idiopathic uveitis // JAMA Ophthalmol 2015, 133:146. Sakata VM, da Silva FT, Hirata CE, et al. Diagnosis and classification of Vogt-Koyanagi-Harada disease // Autoimmun Rev 2014, 13:550. Sfikakis PP, Theodossiadis PG, Katsiari CG, et al. Effect of infliximab on sight-threatening panuveitis in Behçet's disease // Lancet 2001, 358:295. Shao EH, Menezo V, Taylor SR. Birdshot chorioretinopathy // Curr Opin Ophthalmol 2014, 25:488. Sheppard JD, Toyos MM, Kempen JH, et al. Difluprednate 0.05% versus prednisolone acetate 1% for endogenous anterior uveitis: a phase III, multicenter, randomized study // Invest Ophthalmol Vis Sci 2014, 55:2993. Smith JR, Rosenbaum JT. Management of uveitis: a rheumatologic perspective // Arthritis Rheum 2002, 46:309. Suhler EB, Jaffe GJ, Fortin E, et al. Long-Term Safety and Efficacy of Adalimumab in Patients with Noninfectious Intermediate Uveitis, Posterior Uveitis, or Panuveitis // Ophthalmology 2021, 128:899. Suhler EB, Lauer AK, Rosenbaum JT. Prevalence of serologic evidence of cat scratch disease in patients with neuroretinitis // Ophthalmology 2000, 107:871. Suhler EB, Smith JR, Wertheim MS, et al. A prospective trial of infliximab therapy for refractory uveitis: preliminary safety and efficacy outcomes // Arch Ophthalmol 2005, 123:903. Tabbara KF, Al-Hemidan AI. Infliximab effects compared to conventional therapy in the management of retinal vasculitis in Behçet disease // Am J Ophthalmol 2008, 146:845. Thorne JE, Jabs DA, Qazi FA, et al. Mycophenolate mofetil therapy for inflammatory eye disease // Ophthalmology 2005, 112:1472. Tugal-Tutkun I, Mudun A, Urgancioglu M, et al. Efficacy of infliximab in the treatment of uveitis that is resistant to treatment with the combination of azathioprine, cyclosporine, and corticosteroids in Behçet's disease: an open-label trial // Arthritis Rheum 2005, 52:2478. van Denderen JC, Visman IM, Nurmohamed MT, et al. Adalimumab significantly reduces the recurrence rate of anterior uveitis in patients with ankylosing spondylitis // J Rheumatol 2014, 41:1843. Varkey JB, Shantha JG, Crozier I, et al. Persistence of Ebola Virus in Ocular Fluid during Convalescence // N Engl J Med 2015, 372:2423. Wefers Bettink-Remeijer M, Brouwers K, van Langenhove L, et al. Uveitis-like syndrome and iris transillumination after the use of oral moxifloxacin // Eye (Lond) 2009, 23:2260. Wertheim MS, Mathers WD, Planck SJ, et al. In vivo confocal microscopy of keratic precipitates // Arch Ophthalmol 2004, 122:1773. Witkin AJ, Chang DF, Jumper JM, et al. Vancomycin-Associated Hemorrhagic Occlusive Retinal Vasculitis: Clinical Characteristics of 36 Eyes // Ophthalmology 2017, 124:583. Writing Committee for the Multicenter Uveitis Steroid Treatment (MUST) Trial and Follow-up Study Research Group, Kempen JH, Altaweel MM, et al. Association Between Long-Lasting Intravitreous Fluocinolone Acetonide Implant vs Systemic Anti-inflammatory Therapy and Visual Acuity at 7 Years Among Patients With Intermediate, Posterior, or Panuveitis // JAMA 2017, 317:1993. Yeh S, Forooghian F, Suhler EB. Implications of the Pacific Ocular Inflammation uveitis epidemiology study // JAMA 2014, 311:1912. Yuen BG, Tham VM, Browne EN, et al. Association between Smoking and Uveitis: Results from the Pacific Ocular Inflammation Study // Ophthalmology 2015, 122:1257. Zein G, Berta A, Foster CS. Multiple sclerosis-associated uveitis // Ocul Immunol Inflamm 2004, 12:137. Галстян Л.А., Жолобова Е.С. и соавт. Увеит, ассоциированный с ювенильным идиопатическим артритом // Рос вестн перинатол и педиат. 2019. №2. Годзенко А. А., Разумова И. Ю. Увеит и спондилоартропатии // Научно-практическая ревматология. 2005. №6. Годзенко А.А., Бочкова А.Г., Румянцева О.А., Бадокин В.В., Эрдес Ш.Ф. Эффективность противовоспалительной терапии увеита // Научно-практическая ревматология. 2016. №S1. Деревцова А.А., Махкамов С.А., Кавыев А.А. ЛЕКАРСТВЕННО АССОЦИИРОВАННЫЙ УВЕИТ. ОБЗОР // Образование и право. 2021. №9. Дроздова Е.А. Вопросы классификации и эпидемиологии увеитов // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. №3. Дубинина Т.В., Дёмина А. Б., Эрдес Ш. Ф. Hla-b27-ассоциированные увеиты: эпидемиология, клиническая картина и осложнения // Научно-практическая ревматология. 2014. №3. Латыпова Э.А., Ямлиханов А.Г., Гатауллина А.К., Исмагилова С.М. К вопросу о диагностике и лечении увеитов // Медицинский вестник Башкортостана. 2017. №2 (68). Астахов Юрий Сергеевич, Шахназарова Аида Абдулаевна, Морозова Наталья Владимировна, Соколов Виталий Олегович Задний увеит саркоидозной этиологии // Офтальмол. ведомости. 2013. №1. Лебедев О. И., Суров А. В., Матненко Т. Ю., Салихов М. М. Иммунотерапия увеитов, ассоциированных с системными заболеваниями // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2013. №2. Сорожкина Е.С., Кричевская Г.И., Балацкая Н.В., Куликова И.Г., Андрюшин А.Е., Давыдова Г.А., Лисицына Т.А. Особенности системной продукции цитокинов при болезни бехчета, протекающей в ассоциации с увеитом и без глазных поражений // Медицинская иммунология. 2021. №5. Устинова Е.И. К классификации эндогенных увеитов // Офтальмол. ведомости. 2016. №2. Юлдашева С.А., Карим-Заде Х.Д., Саторов С. Современный взгляд на этиологию, патогенез и распространённость увеитов // Вестник Авиценны. 2015. №1 (62). "
