Ишемический инсульт
Инсульты разделяют на ишемические и геморрагические. Для любых инсультов характерно острое развитие неврологической симптоматики, преимущественно очаговой (хотя это возможно и при других состояниях, например при эпилептических припадках, кровоизлияниях в опухоль или реже при демиелинизирующих заболеваниях). Выявление природы инсульта — непременное условие правильного лечения.
Профилактика инсульта сводится к выявлению и устранению основных факторов риска. К ним относятся артериальная гипертония, мерцательная аритмия, курение и миксоматозная дегенерация митрального клапана. Гиперлипопротеидемия также может считаться фактором риска сосудистых заболеваний мозга, хотя, по-видимому, не столь существенным, как при ИБС. Фактором риска может быть наличие антифосфолипидных антител (волчаночного антикоагулянта и антитела к кардиолипину) и дефицит противосвертывающих факторов (например, антитромбина III, протеинов S и C).
Единой тактики лечения нарушений мозгового кровообращения нет. В особенности это касается использования антикоагулянтов и антиагрегантов при ишемии мозга. Поэтому приведенные здесь рекомендации следует применять с осторожностью, каждый раз учитывая индивидуальные особенности больного.
Ишемический инсульт
Этиология. Чаще всего встречаются два типа ишемического инсульта — тромботический, обусловленный первичной тромботической окклюзией мозгового сосуда, и эмболический, обусловленный эмболией из отдаленного источника. Первичная тромботическая окклюзия обычно развивается в сосуде, просвет которого уже сужен в результате атеросклероза, например в сонной или базилярной артерии. Самый частый источник эмболии — сердце. Кардиогенная эмболия может возникать при мерцательной аритмии или инфаркте миокарда (из-за пристеночного тромбообразования), протезированных клапанах, инфекционном эндокардите (источник септических или фибриновых эмболов), марантическом эндокардите, эндокардите Либмана—Сакса и миксоме предсердия. Реже источником эмболов служат изъязвленные атеросклеротические бляшки в дуге аорты и устье магистральных сосудов. Атеросклероз сонной артерии может быть причиной ее первичной тромботической окклюзии, но чаще атеросклеротическая бляшка служит источником эмболии внутричерепных артерий (так называемой локальной эмболии). К редким причинам ишемического инсульта относятся тромбоз мозговых вен, парадоксальная эмболия (при открытом овальном окне), эритроцитоз, менинговаскулярный сифилис, туберкулезный артериит, артериит при коллагенозах, гигантоклеточный артериит, аортоартериит, фибромышечная дисплазия, синдром подключичного обкрадывания и расслаивающая аневризма аорты.
163.0. Инфаркт мозга вследствие тромбоза прецеребральных артерий.
163.1. Инфаркт мозга вследствие эмболии прецеребральных артерий.
163.2. Инфаркт мозга вследствие неуточнённой закупорки или стеноза прецеребральных артерий.
163.3. Инфаркт мозга вследствие тромбоза мозговых артерий.
163.4. Инфаркт мозга вследствие эмболии мозговых сосудов.
163.5. Инфаркт мозга вследствие неуточнённой закупорки или стеноза мозговых артерий.
163.6. Инфаркт мозга вследствие тромбоза вен мозга, непиогенный.
163.8. Другой инфаркт мозга.
163.9. Инфаркт мозга неуточнённый.
164. Инсульт, неуточнённый как кровоизлияние или инфаркт.
2. Ишемический инсульт — клинический синдром острого сосудистого поражения мозга, он может быть исходом различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. В зависимости от патогенетического механизма развития острой фокальной ишемии мозга выделяют несколько патогенетических вариантов ишемического инсульта. Наибольшее распространение получила классификация TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), в ней выделяют следующие варианты ишемического инсульта:
атеротромботический — вследствие атеросклероза крупных артерий, что приводит к их стенозу или окклюзии: при фрагментации атеросклеротической бляшки или тромба развивается артерио-артериальная эмболия, также включаемая в данный вариант инсульта, кардиоэмболический -- наиболее частыми причинами эмболического инфаркта бывают аритмия (трепетание и мерцание предсердий), клапанный порок сердца (митральный), инфаркт миокарда, особенно давностью до 3 мес, лакунарный — вследствие окклюзии артерий малого калибра, их поражение обычно связано с наличием артериальной гипертензии или сахарного диабета, ишемический, связанный с другими, более редкими причинами: неатеросклеротическими васкулопатиями, гиперкоагуляцией крови, гематологическими заболеваниями, гемодинамическим механизмом развития фокальной ишемии мозга, расслоением стенки артерий, ишемический неизвестного происхождения. К нему относят инсульты с неустановленной причиной или с наличием двух и более возможных причин, когда невозможно поставить окончательный диагноз.
3. По тяжести поражения в качестве особого варианта выделяют малый инсульт, имеющаяся при нём неврологическая симптоматика регрессирует в течение первых 21 дня заболевания. В остром периоде инсульта по клиническим критериям выделяют лёгкий, средней тяжести и тяжёлый ишемический инсульт. В зависимости от динамики неврологических расстройств выделяют инсульт в развитии («инсульт в ходу» — при нарастании выраженности неврологической симптоматики) и завершённый инсульт (при стабилизации или обратном развитии неврологических расстройств).
4. Периодизация ишемического инсульта
острейший период — первые 3 сут., при регрессе симптоматики в первые 24 ч диагностируют транзиторную ишемическую атаку, острый период — до 21 сут., ранний восстановительный период — до 6 мес, поздний восстановительный период – до 2 лет, период остаточных явлений — после 2 лет.
В зависимости от того, насколько долго сохраняется неврологический дефект, выделяют преходящую ишемию мозга, называемую также транзиторной ишемической атакой (полное восстановление в течение 24 ч), малый инсульт (полное восстановление за срок, больший 24 ч, но меньший 1 нед) и завершившийся инсульт (дефект сохраняется более 1 нед). Неврологические расстройства при эмболиях обычно (хотя и не всегда) развиваются внезапно и сразу достигают максимальной выраженности, инсульту могут предшествовать приступы преходящей ишемии мозга, однако они наблюдаются значительно реже, чем в случае первичной тромботической окклюзии. При тромботических инсультах неврологическая симптоматика обычно нарастает постепенно или ступенчато (в виде серии острых эпизодов) в течение нескольких часов или суток (прогрессирующий инсульт), возможна волнообразная смена улучшений и ухудшений.
Окклюзия средней мозговой артерии обычно возникает в результате эмболии. Реже наблюдается стеноз этой артерии с тромботической окклюзией или без нее. При нарушении кровообращения во всем бассейне средней мозговой артерии развиваются контралатеральная гемиплегия и гемианестезия, контралатеральная гомонимная гемианопсия с контралатеральным парезом взора, афазия (при поражении доминантного, обычно левого, полушария) или апрактоагнозия, асоматогнозия и анозогнозия (при поражении недоминантного полушария). При часто встречающейся окклюзии отдельных ветвей средней мозговой артерии возникают неполные синдромы: моторная афазия (афазия Брока) с контралатеральным парезом руки и мимической мускулатуры нижней половины лица при окклюзии верхних ветвей, сенсорная афазия (афазия Вернике) при окклюзии нижних ветвей и др.
Окклюзия передней мозговой артерии, которая тоже обычно бывает результатом эмболии, может вызвать паралич контралатеральной ноги, контралатеральный хватательный рефлекс, спастичность с непроизвольным противодействием пассивным движениям, абулию, абазию, персеверации и недержание мочи. Окклюзия передней мозговой артерии часто не проявляется клинически из-за развития коллатерального кровотока по передней соединительной артерии. Однако если обе передние мозговые артерии отходят от общего ствола, то его окклюзия вызывает тяжелые неврологические расстройства, обусловленные нарушением кровоснабжения в бассейне обеих артерий.
Нарушения кровотока в бассейне сонной артерии могут возникать либо вследствие гипоперфузии из-за стеноза, либо, как уже отмечалось, вследствие локальной эмболии. Даже при небольшом стенозе сонной артерии изъязвленная атеросклеротическая бляшка может стать очагом тромбообразования и источником эмболов. Однако пока не ясно, насколько велик риск инсульта при изъязвлении бляшки в отсутствие выраженного стеноза. Окклюзия сонной артерии бывает бессимптомной. В случае же возникновения неврологических нарушений они бывают связаны главным образом с недостаточностью кровообращения во всем бассейне средней мозговой артерии или его части. В то же время возможны и другие проявления:
Из-за особенностей отхождения сосудов может нарушаться кровоснабжение в бассейне передней мозговой, а иногда и задней мозговой артерий. При выраженном стенозе внутренней сонной артерии и недостаточности коллатерального кровотока поражаются наиболее дистальные отделы бассейна средней мозговой, передней мозговой, а иногда и задней мозговой артерий. В этих так называемых зонах смежного кровоснабжения замыкаются коллатерали между тремя основными церебральными артериями. Повреждение этих зон обычно вызывает слабость или парестезию в контралатеральной руке, а при более распространенном поражении вовлекаются также лицо и язык.
Приблизительно в 50% случаев преходящая монокулярная слепота обусловлена поражением сонной артерии. Обычно она вызывается тромбоцитарными эмболами из атеросклеротических бляшек в сонных артериях. Окклюзия центральной артерии сетчатки или ее ветвей с необратимой полной или частичной утратой зрения редко бывает обусловлена поражениями сонной артерии, хотя их следует исключить и в этом случае.
Усиленная пульсация в артериях лица, ретроградный кровоток в глазничной артерии и низкое давление в артерии сетчатки (по данным офтальмодинамометрии) обычно указывают на выраженный стеноз или окклюзию ипсилатеральной внутренней сонной артерии.
Причиной окклюзии задней мозговой артерии может быть как эмболия, так и тромбоз. При этом возможны различные сочетания следующих неврологических симптомов: контралатеральной гомонимной гемианопсии (часто верхнеквадрантной), амнезии, дислексии без дисграфии, цветовой амнестической афазии, легкого контралатерального гемипареза, контралатеральной гемианестезии, а также синдрома, включающего поражение ипсилатерального глазодвигательного нерва, контралатеральные непроизвольные движения, контралатеральную гемиплегию или атаксию.
Нарушения кровотока в бассейне базилярной и позвоночных артерий, обусловленные атеросклерозом, тромбозом и эмболиями, возникают хотя и реже, чем в переднем артериальном бассейне, но все же достаточно часто.
Окклюзия ветвей базилярной артерии обычно вызывает одностороннее поражение моста и мозжечка. В зависимости от уровня поражения могут наблюдаться: ипсилатеральная атаксия, контралатеральная гемиплегия и гемианестезия, ипсилатеральный (в отличие от полушарного поражения) парез взора с контралатеральной гемиплегией, поражение ипсилатерального лицевого нерва, межъядерная офтальмоплегия, нистагм, головокружение, тошнота и рвота, шум в ушах и потеря слуха, небная миоклония и осциллопсия.
Окклюзия или выраженный стеноз ствола базилярной артерии обычно проявляется двусторонней неврологической симптоматикой (тетраплегией, двусторонним горизонтальным парезом взора), комой или синдромом деэфферентации (изоляции). Те же симптомы могут возникать при окклюзии обеих позвоночных артерий либо при односторонней окклюзии, если пораженная артерия была основным источником кровоснабжения.
При окклюзии или стенозе внутричерепного отдела позвоночных артерий или задненижней мозжечковой артерии поражается продолговатый мозг. Это может проявляться различными синдромами. Наиболее известен латеральный синдром продолговатого мозга, включающий нистагм, головокружение, тошноту, рвоту, дисфагию, охриплость голоса, ипсилатеральные нарушения чувствительности на лице, синдром Горнера и атаксию, контралатеральное нарушение болевой и температурной чувствительности.
Инфаркты мозжечка. На ранней стадии инфаркт мозжечка обычно проявляется головокружением, тошнотой, рвотой, альтернирующим нистагмом и атаксией, выявляемой с помощью пальце-носовой и пяточно-коленной проб. Спустя 1—3 сут могут развиваться симптомы сдавления ствола мозга, обусловленного отеком мозжечка, — паралич взора, поражение ипсилатеральных тройничного и лицевого нервов. Возможно быстрое развитие комы и смерть. При инфарктах мозжечка в течение первых нескольких суток необходимо тщательное наблюдение, поскольку сдавление ствола можно предотвратить с помощью хирургической декомпрессии задней черепной ямки.
Лакунарные инфаркты. Гиалинозное утолщение (липогиалиноз) мелких пенетрирующих артерий мозга — особый тип сосудистого поражения. Чаще оно наблюдается при артериальной гипертонии и сахарном диабете. Окклюзия этих сосудов приводит к развитию небольших глубинно расположенных инфарктов (лакунарные инфаркты), на месте которых обычно формируются кисты. Такого рода инфаркты часто бессимптомны, однако они могут проявляться такими клиническими синдромами, как «чисто моторный инсульт», «чисто сенсорный инсульт», синдром «дизартрия/неловкая кисть», ипсилатеральная атаксия с парезом ноги, «чисто моторный гемипарез» с контралатеральным параличом взора и межъядерной офтальмоплегией, сенсомоторный лакунарный синдром, атаксический гемипарез и др. Лакунарный инфаркт следует заподозрить, если имеется один из этих синдромов, но ЭЭГ нормальна. Инфаркты обычно развиваются вследствие окклюзии мелких пенетрирующих артерий, однако возможна и их эмболия. Кроме того, их устье может перекрываться атеросклеротической бляшкой.
При сборе анамнеза заболевания необходимо выяснить, когда точно началось нарушение мозгового кровообращения, а также скорость и последовательность возникновения тех или иных симптомов. Особенное значение придают динамике общемозговых (нарушения уровня сознания, рвота, генерализованные судороги) и очаговых (двигательные, речевые, чувствительные нарушения) симптомов. Для инсульта характерно, как правило, внезапное возникновение неврологических симптомов, очаговая симптоматика бывает определяющей для диагностики острого нарушения мозгового кровообращения.
При сборе анамнеза жизни необходимо выявить возможные факторы риска инсульта — артериальную гипертензию, сахарный диабет, мерцательную аритмию и другие нарушения сердечного ритма, атеросклероз, перенесённые сосудистые заболевания (например, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), гиперхолестеринемию, курение и др. Необходимо также выяснить наследственный анамнез по части сосудистой патологии у родственников больного,
Физикальное обследование больного с острым нарушением мозгового кровообращения проводят по общепринятым правилам по системам органов (дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, мочевыделительная и др.). При оценке неврологического статуса отмечают наличие и выраженность общемозговой симптоматики (нарушения уровня сознания, головная боль, тошнота, рвота, генерализованные судороги), менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики. Для выявления последних необходима последовательная оценка функций ЧН, двигательной системы, чувствительной и координаторной сфер, вегетативной системы и высших психических функций.
Количественная оценка выраженности неврологического дефицита у больных с инсультом возможна при применении специализированных балльных шкал, таких как шкала инсульта Национального института здоровья (NIH Stroke Scale), скандинавская шкала и др. Степень функционального восстановления больных с инсультом оценивают по индексу Бартела, модифицированной шкале Рэнкина, шкале исходов Глазго.
Несмотря на то что уже по данным анамнеза и осмотра можно поставить правильный диагноз, часто бывают необходимы специальные исследования — например для дифференциальной диагностики геморрагического и ишемического инсульта. Для правильного лечения важно провести их уже на ранней стадии.
В первую очередь проводят КТ, так как она почти во всех случаях позволяет отличить кровоизлияние от инфаркта. Однако геморрагический инфаркт (кровоизлияние в область инфаркта) выявляется не всегда. МРТ — еще более чувствительный метод диагностики инфаркта на ранней стадии. Однако она уступает КТ в выявлении острых кровоизлияний и поэтому менее пригодна для экстренной диагностики. Магнитно-резонансная ангиография позволяет получать изображения сосудов мозга, она не столь чувствительна, как обычная ангиография, но неинвазивна и поэтому гораздо более безопасна.
Люмбальная пункция. Если нет возможности провести КТ и МРТ, ценную информацию дает исследование СМЖ, поскольку у большинства больных с внутримозговым кровоизлиянием и во всех случаях субарахноидального кровоизлияния в СМЖ можно обнаружить кровь. При небольших паренхиматозных кровоизлияниях, когда кровь не попадает в субарахноидальное пространство, СМЖ в первые дни остается нормальной. Это же касается и большинства случаев геморрагических инфарктов, которые обычно являются результатом эмболии. В таких случаях кровь, постепенно просачиваясь в желудочковую систему или субарахноидальное пространство, появляется в СМЖ спустя 48 ч после кровоизлияния. Диагностическая ошибка может быть связана с попаданием крови в СМЖ в результате повреждения сосуда иглой при люмбальной пункции. Чтобы избежать этой ошибки, СМЖ собирают в 4—6 пробирок: при ранении сосуда количество эритроцитов от пробирки к пробирке будет снижаться, в то время как при истинном кровоизлиянии во всех пробирках оно будет одинаковым. Кроме того, если кровь находится в СМЖ 6 ч и более, то отстоявшаяся СМЖ после центрифугирования выглядит ксантохромной.
Неинвазивное исследование сонных артерий. Для неинвазивного исследования кровотока в сонных артериях используют окулоплетизмографию и УЗИ сонных артерий. Наиболее информативно дуплексное УЗИ, которое объединяет визуализацию сонных артерий и допплеровское исследование кровотока в них. Методы компьютерной обработки позволяют с высокой точностью выявлять поражения в области бифуркации сонных артерий, однако для исследования дистальных отделов сонных артерий они менее надежны, а для оценки состояния вертебробазилярной системы и внутричерепных артерий практически бесполезны. Новый ультразвуковой метод — транскраниальное допплеровское исследование — позволяет косвенно оценить скорость кровотока в некоторых внутричерепных артериях. С помощью этого метода можно выявить стеноз внутричерепных артерий, однако он особенно полезен в диагностике спазма церебральных артерий при субарахноидальном кровоизлиянии. Исследуются возможности его применения для диагностики других состояний: смерти мозга, мигрени, сосудистых мальформаций, эмболий сосудов мозга.
Церебральная ангиография — наиболее надежный метод диагностики, практически незаменимый, если планируется операция. В опытных руках вероятность осложнений невелика, особенно при использовании доступа через бедренную или плечевую артерию. Однако всегда есть риск инсульта или повреждения артерии катетером, поэтому ангиография должна использоваться строго по показаниям и только в тех случаях, когда без нее невозможно планирование лечения.
При субтракционной ангиографии методом компьютерного вычитания получают изображение артерий после введения контрастного вещества в/в или (в небольших дозах) внутриартериально. Качество изображения экстракраниальных отделов сонных артерий при субтракционной в/в ангиографии, как правило, такое же, как при селективной ангиографии. Видны также экстракраниальные отделы позвоночных артерий и внутричерепные артерии, но качество их изображения недостаточно. Побочные эффекты включают аллергические реакции, отек легких и ОПН. Поскольку при в/в введении необходимо значительно большее количество контраста, чем при селективной ангиографии, субтракционная в/в ангиография не рекомендуется при почечной недостаточности, особенно на фоне сахарного диабета. Субтракционная внутриартериальная ангиография позволяет уменьшить количество вводимого контраста.
ЭЭГ. При корковых инфарктах над зоной поражения обнаруживается замедление электрической активности. Нормальная ЭЭГ при соответствующей клинической картине свидетельствует в пользу лакунарного инфаркта.
Сцинтиграфия головного мозга часто выявляет увеличение захвата изотопа в области инфаркта, однако обычно лишь спустя 4—5 сут от нарушения мозгового кровообращения. Сцинтиграфия с 99mTc-бисфосфонатом чаще выявляет инфаркт, чем сцинтиграфия с 99mTc. Необходимость в сцинтиграфии головного мозга возникает редко.
Позитронно-эмиссионная томография и однофотонная эмиссионная томография позволяют получать «метаболические изображения» мозга, при этом позитронно-эмиссионная томография дает возможность количественно оценить мозговой метаболизм. Эти методы особенно ценны в тех случаях, когда нет органического поражения мозга — при преходящей ишемии мозга и на ранней стадии инсульта (до формирования инфаркта, когда его еще невозможно увидеть при КТ или МРТ), к сожалению, они пока малодоступны.
Лабораторные исследования. Повышение СОЭ и лихорадка на фоне эмболии церебральных артерий может указывать на инфекционный эндокардит или более редко встречающуюся миксому предсердия. При подозрении на инфекционный эндокардит необходимы повторные посевы крови.
ЭхоКГ позволяет обнаружить миксому левого предсердия и поражение клапанов сердца. Более точно установить источник эмболии можно с помощью чреспищеводной ЭхоКГ, которая выявляет пристеночные тромбы, вегетации на клапанах и открытое овальное окно. Хотя открытое овальное окно обнаруживается сравнительно часто, пока неясно, увеличивается ли риск инсульта при небольших его размерах. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет обнаружить источник эмболии в крупном сосуде (изъязвленную бляшку или пристеночный тромб).
Эмболия может быть обусловлена бессимптомными пароксизмами мерцательной аритмии, которые выявляются лишь при холтеровском мониторинге ЭКГ.
В первую неделю инсульта, а также при ухудшении состояния больного, связанном с нарастанием отёка мозга или прогредиентным течением агеротромботического инсульта, рутинное снижение АД недопустимо. Оптимальным АД для больных, страдающих артериальной гипертензией, будет 170-190/80-90 мм рт.ст., а для больных без артериальной гипертензии в анамнезе — 150-170/80-90 мм рт.ст. Исключение составляют случаи проведения тромболитической терапии, сочетания инсульта с другими соматическими заболеваниями, требующими снижения АД, которое в этих ситуациях поддерживают на более низком уровне. При стабилизации неврологического статуса возможно постепенное и осторожное снижение АД до значений, превышающих обычные для больного значения на 15-20%.
Рвота часто наблюдается на ранней стадии инсультов некоторой локализации (в частности, в вертебробазилярном бассейне). При упорной рвоте вводят назогастральный зонд, для поддержания водно-электролитного баланса проводят инфузионную терапию. Следят за проходимостью дыхательных путей. При дисфагии показано парентеральное питание.
Инфузионная терапия. Растворы, содержащие большое количество свободной воды (например, 5% глюкоза), противопоказаны, так как они способствуют отеку мозга. Основным инфузионным раствором при лечении больных с инсультом служит 0,9% раствор натрия хлорида.
Развитие как гипогликемических, так и гипергликемических состояний у больных с инсультом крайне неблагоприятно. Абсолютным показанием к назначению инсулинов короткого действия считают содержание глюкозы крови 10 ммоль/л или более. Однако содержание глюкозы крови 6,1 ммоль/л уже считают неблагоприятным прогностическим фактором независимо от наличия или отсутствия сахарного диабета в анамнезе.
Больных, страдающих сахарным диабетом, следует перевести на подкожные инъекции инсулинов короткого действия. При условии адекватного контроля гликемии исключение могут составлять пациенты в ясном сознании, без афатических нарушений и нарушений глотания, которые в состоянии продолжать прием сахароснижающих препаратов и/или инсулинов но привычным для них схемам.
Всем больным со снижением уровня сознания (8 баллов и меньше по шкале комы Глазго) показана интубация трахеи. Кроме того, интубация показана при аспирации или высоком её риске при неукротимой рвоте и выраженном бульбарном или псевдобульбарном синдроме. Решение вопроса о необходимости ИВЛ принимают исходя из основных общих реанимационных положений. Прогноз для больных с инсультом, подвергшихся интубации, не всегда неблагоприятный.
Снижение температуры тела показано при развитии гипертермии выше 37,5 °С. Особенно жёстко необходимо контролировать и корригировать температуру тела у пациентов с нарушенным сознанием, так как гипертермия увеличивает размер инфаркта и отрицательно влияет на клинический исход. Возможно применение НПВС (например, парацетамол), а также физических методов снижения температуры (лёд на магистральные сосуды и область печени, оборачивание холодной простынёй, растирание спиртом, применение специальных установок и др.).
Многие осложнения обусловлены обездвиженностью. Для предупреждения ТЭЛА используют эластичные чулки, хотя их эффективность в профилактике тромбофлебита сомнительна. В ногах помещают упоры для стоп. Применяют также пневматические устройства для перемежающегося сдавления ног, способствующие ускорению венозного кровотока. При длительной неподвижности для предупреждения пролежней больного поворачивают в постели каждые 2—3 ч.
Антикоагулянты и антиагреганты. Антикоагулянты (гепарин и непрямые антикоагулянты) назначают только тогда, когда предписания врача заведомо будут выполняться и есть возможность следить за свертываемостью крови. Они противопоказаны при геморрагических диатезах, обострении язвенной болезни, уремии, тяжелых заболеваниях печени, а также при риске частых падений.
Непрямые антикоагулянты нарушают синтез витамин K-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX и X). Для длительной антикоагулянтной терапии назначают внутрь дикумарол (средняя поддерживающая доза 75 мг/сут) или варфарин (поддерживающая доза 2—15 мг/сут).
1) ПВ удлиняется уже примерно через 48 ч после начала применения непрямых антикоагулянтов, однако это связано лишь с истощением фактора VII (наиболее короткий T1/2), тогда как внутренняя система свертывания еще интактна. Обычно лишь спустя 5 сут существенно уменьшается содержание других факторов свертывания, и тем самым достигается достаточный терапевтический эффект антикоагулянта. В связи с этим насыщающую дозу не используют, а терапию начинают сразу с поддерживающей дозы. ПВ определяют ежедневно и дозу препарата подбирают таким образом, чтобы поддерживать этот показатель на уровне 16—19 с (эти цифры могут варьировать из-за различий в определении ПВ в разных лабораториях).
2) После стабилизации ПВ и выписки больного ПВ определяют не реже 1 раза в 2—3 нед. При назначении других препаратов нужно учитывать их способность усиливать или ослаблять действие непрямых антикоагулянтов.
3) Влияние непрямых антикоагулянтов можно устранить с помощью в/в введения 50 мг витамина K, однако этот эффект проявляется спустя 6—12 ч (при нормальной функции печени). Для быстрой нейтрализации вводят в/в свежезамороженную плазму (начальная доза — 15—20 мл/кг, затем с интервалами в 8—12 ч повторяют введение в дозе, составляющей 1/3 начальной).
Гепарин активирует антитромбин III — ингибитор тромбина и других факторов свертывания. Существуют две схемы гепаринизации. При первой вводят в/в струйно 5000—10 000 МЕ с последующей постоянной инфузией со скоростью 800—1000 МЕ/ч. Вторая схема — повторные инъекции по 5000—10 000 МЕ каждые 4 ч в/в струйно. Дозу корректируют таким образом, чтобы время свертывания крови по Ли—Уайту либо АЧТВ увеличивалось в два раза. Показатели свертываемости определяют не реже 1 раза в сутки (при постоянной инфузии их можно определить уже через 4 ч после струйного введения первой дозы). Признаки передозировки гепарина — кожные кровоизлияния или микрогематурия.
При возникновении геморрагических осложнений действие гепарина можно нейтрализовать в течение нескольких минут с помощью раствора протамина, содержащего 2 мг препарата в 1 мл (для этого 5 мл 1% протамина разводят в 20 мл физиологического раствора). Протамин вводят в/в медленно (не более 50 мг в течение 10 мин). Если протамин необходимо ввести сразу после гепарина, то дозу определяют из расчета: 1 мг протамина нейтрализует примерно 100 МЕ гепарина (90 ед USP бычьего гепарина или 115 ед USP свиного гепарина), при этом следует учитывать инструкцию изготовителя, поскольку разные препараты различаются по своей активности. С увеличением времени, прошедшего после введения гепарин, нейтрализующая доза протамина быстро снижается. Так, через полчаса после введения гепарина достаточно лишь половины указанной дозы. Если после введения гепарина прошло более 4 ч, то назначение протамина нецелесообразно, кроме того, протамин обладает антикоагулянтной активностью, и его передозировка может вызвать геморрагические осложнения. Побочные эффекты протамина: артериальная гипотония, брадикардия, одышка, приливы.
Антиагреганты. Применение антиагрегантов для профилактики тромбозов основано на том, что агрегация тромбоцитов запускает свертывание крови. Многие лекарственные средства препятствуют агрегации тромбоцитов, однако наибольший клинический опыт накоплен в отношении аспирина, дипиридамола и урикозурического средства сульфинпиразона. Имеется также новый антиагрегант тиклопидин, не уступающий аспирину (а по предварительным данным — даже превосходящий его) как средство профилактики инсульта как у мужчин, так и у женщин (у женщин аспирин, по-видимому, менее эффективен, чем у мужчин). Поскольку риск геморрагических осложнений при применении антиагрегантов невелик, их можно использовать, когда антикоагулянты противопоказаны.
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин). Согласно экспериментальным данным, аспирин более эффективен в низких дозах, избирательно подавляющих синтез тромбоксана A2. В Голландском исследовании преходящей ишемии мозга аспирин в дозе 30 мг/сут столь же эффективно предотвращал преходящую ишемию мозга и инсульт, как в дозе 283 мг/сут. В то же время ранние исследования дали противоположные результаты, и поэтому многие применяют более высокие дозы аспирина (325 мг/сут и выше).
Дипиридамол (50 мг 3 раза в сутки внутрь) и сульфинпиразон (200 мг 3 раза в сутки внутрь) оказались неэффективными при цереброваскулярных заболеваниях ни в виде монотерапии, ни в комбинации с аспирином.
Тиклопидин обычно назначают по 250 мг 2 раза в сутки.
Хотя аспирин способен оказывать многочисленные побочные эффекты, в обычных дозах он вызывает в основном желудочно-кишечные осложнения (например, гастрит или обострение язвенной болезни).
Побочные эффекты дипиридамола (головная боль, головокружение, тошнота, приливы, общая слабость, обмороки, легкие желудочно-кишечные нарушения, сыпь) отмечаются редко.
Сульфинпиразон может вызывать образование мочевых камней, гастрит, обострение язвенной болезни, сыпь, анемию, лейкопению, агранулоцитоз и тромбоцитопению. Он может усилить действие непрямых антикоагулянтов.
Самый частый побочный эффект тиклопидина — желудочно-кишечные нарушения (понос и др.), однако описаны также случаи нейтропении и апластической анемии. Поэтому производители препарата рекомендуют в первые три месяца лечения производить общий анализ крови каждые 2 нед. Возможна сыпь.
Тактика применения. Вопрос о применении тех или иных лекарственных средств при ишемических поражениях мозга спорен, что в определенной степени обусловлено сложностью проведения надежных клинических испытаний. Многие исследования продемонстрировали эффективность антикоагулянтов. В то же время в ряде работ отмечена высокая частота геморрагических осложнений, а некоторые ранние исследования сомнительны в связи с малым объемом выборки и методическими погрешностями. В связи с этим каких-либо твердых рекомендаций пока нет.
Завершен ряд крупных клинических испытаний антиагрегантов. В Канадском кооперированном испытании антиагрегантов аспирин в дозе 1200 мг/сут существенно снижал риск преходящей ишемии мозга, инсульта и смерти, но только у мужчин, а сульфинпиразон не оказывал эффекта. В Американском испытании ацетилсалициловой кислоты не выявлено достоверного (по сравнению с плацебо) снижения частоты преходящей ишемии мозга, ишемических инсультов, инфарктов сетчатки и летальности, в то же время в отдельных подгруппах больных (особенно с частыми приступами преходящей ишемии мозга, обусловленными поражением сонной артерии) аспирин, был эффективен. В проспективном исследовании здоровых мужчин — врачей, проведенном в США и Великобритании, не обнаружен защитный эффект аспирина в отношении сосудистых поражений мозга, более того, у принимавших аспирин чаще встречались геморрагические инсульты. В испытании дипиридамола у больных с преходящей ишемией мозга, выполненном с двойным слепым контролем, не выявлено достоверного (по сравнению с плацебо) снижения частоты приступов преходящей ишемии мозга и инсультов или летальности. Таким образом, вопрос об эффективности антиагрегантов при ишемических поражениях мозга остается открытым. Следует отметить, что в Канадском кооперированном испытании применялись высокие дозы аспирина (1200 мг/сут), в то время как in vitro показана более высокая эффективность меньших доз (соответствующих примерно 300 мг/сут). В уже упоминавшемся Голландском исследовании преходящей ишемии мозга доза аспирина 30 мг/сут оказалась не менее эффективной, чем 283 мг/сут.
При многих состояниях (например, при тяжелом стенозе церебральных артерий, мерцательной аритмии и т. п.) высокий риск тромбоза обусловлен локальным турбулентным током крови. При этом повышена агрегация форменных элементов, а проагреганты и тромбин накапливаются в таких количествах, что антиагреганты в обычных дозах неэффективны. В этих условиях теоретически должны быть гораздо полезнее антикоагулянты, тормозящие непосредственно коагуляционный каскад. Антикоагулянты не препятствуют образованию микроскопических тромбоцитарных тромбов, но эти тромбы мало опасны (за исключением поражений сетчатки) — в отличие от фибриновых тромбов, способных вызывать окклюзии крупных артерий. На основании этих соображений и собственного опыта многие по-прежнему предпочитают использовать антикоагулянты — по крайней мере, в остром периоде.
Стенозы церебральных артерий. При обширном завершившемся инсульте с тяжелым неврологическим дефектом терапия малоэффективна, и поэтому крайне важны ранняя диагностика и лечение (в идеале — на стадии преходящей ишемии мозга). Активная терапия может дать хороший эффект и при прогрессирующем инсульте, а также тогда, когда завершившийся инсульт привел лишь к легкому неврологическому дефекту, и по-прежнему существует риск более тяжелого инсульта. Если ишемическое поражение мозга вызвано стенозом церебральной артерии, показан гепарин в/в. Если планируется операция, то гепаринизацию продолжают вплоть до нее. При консервативном лечении гепарин вводят как минимум несколько суток, после чего на фоне его постепенной отмены переходят на один из непрямых антикоагулянтов. В случае выраженного стеноза, недоступного для хирургического вмешательства (например, базилярной артерии), антикоагулянтная терапия может быть пожизненной. При более легких стенозах антикоагулянты через несколько месяцев можно заменить на антиагреганты.
Эмболии. При эмбологенной преходящей ишемии мозга тактика та же, что и при стенозах церебральных артерий. Если же инсульт завершился, то существует риск геморрагического инфаркта и лечение гепарином в полной дозе, очевидно, противопоказано. Чем обширнее зона инфаркта, тем выше вероятность этого осложнения. При легком неврологическом дефекте и высоком риске повторных эмболий (например, при пороках сердца или инфаркте миокарда) показано раннее назначение низких доз гепарина (например, 5000 МЕ п/к каждые 8 ч). Если спустя несколько суток при КТ не выявляется геморрагический очаг, применяют полную гепаринизацию с последующим постепенным переходом на непрямые антикоагулянты (как при стенозах церебральных артерий). Если риск эмболии сохраняется (например, при мерцательной аритмии), антикоагулянтную терапию проводят постоянно. Если же источник эмболии неизвестен, антикоагулянты через несколько месяцев отменяют (с возможным переходом на антиагрегант). При эмболии на фоне инфекционного эндокардита антикоагулянты, видимо, противопоказаны из-за риска геморрагических осложнений.
При тяжелых необратимых неврологических дефектах антикоагулянты бесполезны, и, кроме того, чем крупнее область инфаркта, тем выше риск вызвать кровоизлияние в инфаркт.
Самая распространенная операция при ишемических поражениях мозга — каротидная эндартерэктомия. Реже проводят операции при клинически проявляющемся поражении внечерепного отдела позвоночных артерий, а также при синдроме подключичного обкрадывания и поражениях дуги аорты. Как уже упоминалось, при обширном мозжечковом инфаркте со сдавлением ствола мозга по жизненным показаниям необходима декомпрессия задней черепной ямки. По данным одного кооперированного исследования, создание анастомоза между височной и средней мозговой артериями при стенозе средней мозговой артерии или внутричерепного отдела внутренней сонной артерии не более эффективно, чем медикаментозная терапия.
Доказано, что при выраженном (70% и более) клинически проявляющемся стенозе каротидная эндартерэктомия эффективнее, чем медикаментозная терапия (если только нет серьезных противопоказаний к операции). В то же время частота осложнений и летальность в некоторых клиниках неоправданно высоки. В связи с этим каротидную эндартерэктомию рекомендуют проводить только в тех центрах, где эти показатели низкие. Осложнения часто возникают в момент наложения шунта из-за отрыва рыхло прикрепленного к сосудистой стенке тромба. Для того чтобы уменьшить риск этого осложнения, иногда проводят интраоперационный мониторинг ЭЭГ и шунт накладывают лишь в тех случаях, когда изменения на ЭЭГ длительно сохраняются после пережатия артерии. При окклюзии сонной артерии операция целесообразна лишь в первые 24 ч.
Преходящая ишемия мозга. Каротидная эндартерэктомия показана при приступах полушарной преходящей ишемии мозга в бассейне сонной артерии, если стеноз артерии превышает 70% (диаметр просвета 2 мм и менее). Спорным остается вопрос о необходимости каротидной эндартерэктомии при меньших стенозах, но ангиографически выявленном изъязвлении атеросклеротической бляшки. В этих случаях учитывают наличие иных возможных источников эмболии (другие крупные сосуды или сердце).
Завершившийся и прогрессирующий инсульт. При окклюзии сонной артерии с обширным полушарным инфарктом оперативное лечение неэффективно. Операцию проводят при стенозе больше 70%, а также при менее выраженном стенозе, если имеется изъязвление бляшки. Хотя нередко одновременно выявляется бессимптомный стеноз или окклюзия второй сонной артерии, операция должна проводиться лишь на той артерии, которая ответственна за симптоматику.
Мнения о сроках проведения операции различны. Ранее считалось, что быстрое восстановление кровотока в области инфаркта может привести к развитию еще более тяжелого геморрагического инфаркта, поэтому операция откладывалась на несколько суток или недель. В настоящее время многие хирурги предпочитают неотложную операцию, поскольку она способна предотвратить повторный инсульт. Если АД во время операции и в послеоперационном периоде поддерживается в пределах нормы, то геморрагические осложнения возникают редко.
Бессимптомный стеноз. Риск внезапного инсульта при бессимптомном стенозе исследуется. Тем не менее для сравнительно молодых больных с выраженным стенозом можно рекомендовать профилактическую каротидную эндартерэктомию, но лишь в тех клиниках, где достигнут низкий уровень осложнений (2—3%).
Если каротидная эндартерэктомия не может быть выполнена из-за тяжелого сопутствующего заболевания, назначают антикоагулянты или антиагреганты.
В случае когда при стенозе сонной артерии каротидная эндартерэктомия невозможна (например, при стенозе пещеристой части сонной артерии), назначают антикоагулянты или антиагреганты. Их подбирают индивидуально с учетом тяжести стеноза и наличия противопоказаний к антикоагулянтам. Если антикоагулянтная терапия противопоказана или на ее фоне повторяются приступы преходящей ишемии мозга, иногда накладывают экстракраниально-интракраниальный анастомоз.
Кортикостероиды при ишемических и геморрагических инсультах неэффективны, хотя они и способны уменьшать отек мозга при других заболеваниях. Тем не менее некоторые врачи при появлении симптомов повышения ВЧД (оглушенности, комы или признаков вклинения) назначают дексаметазон (10 мг в/в струйно или в/м, затем по 4 мг в/в или в/м каждые 4—6 ч).
Осмотические средства наиболее эффективны. Важно помнить, что их действие временное, а при отмене возможен рикошетный эффект, проявляющийся нарастанием отека мозга. Маннитол предпочтителен, когда необходимо быстро снизить ВЧД. Обычно назначают 0,5—1,5 г/кг в/в.Глицерин назначают внутрь по 1 г/кг каждые 6 ч.
Большие дозы барбитуратов используют при неэффективности всех других средств, однако имеющиеся данные не позволяют рекомендовать этот вид терапии.
Противосудорожные средства. Иногда при ишемическом инсульте развиваются эпилептические припадки (чаще — как позднее осложнение). Противосудорожные средства обычно назначают лишь при признаках эпилептической активности.
Сосудорасширяющие средства. Амилнитрит, папаверин, изоксуприн, ацетазоламид, углекислый газ и др. могут повышать мозговой кровоток, однако они, по-видимому, неэффективны при ишемическом инсульте. Более того, некоторые считают, что вазодилатация приводит к снижению кровотока в зоне ишемии (внутримозговое обкрадывание).
Нейропротекция может стать одним из наиболее приоритетных направлений терапии, так как раннее их использование возможно уже на догоспитальном этапе, прежде чем будет выяснен характер нарушений мозгового кровообращения. Применение нейропротекторов может увеличить долю транзиторных ишемических атак и «малых» инсультов среди острых нарушении мозгового кровообращения по ишемическому типу, значительно уменьшить размеры инфаркта мозга, удлинить период «терапевтического окна» (расширяя возможности для тромбо- литической терапии), осуществить защиту от реперфузионного повреждения.
Одним из средств первичной нейропротекции, блокирующим NMDA-зависимые каналы потенциалзависимым способом, служат ионы магния. Согласно данным международного исследования, применение магния сульфата в дозе 65 ммоль/сут позволяет достоверно увеличить долю больных с хорошим неврологическим восстановлением и уменьшить частоту неблагоприятных исходов при ишемическом инсульте. Естественным тормозным нейротрансмиттером служит аминокислота глицин, обладающая метаболической активностью, способностью связывать альдегиды и кетоны и уменьшать выраженность последствий оксидантного стресса. Рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование показало, что сублингвальное применение 1,0-2,0 г глицина в сутки в первые дни инсульта обеспечивает противоишемическую защиту мозга у больных с различной локализацией и тяжестью сосудистого поражения, положительно влияет на клинический исход заболевания, способствует достоверно более полному регрессу очагового неврологического дефицита, обеспечивает статистически значимое снижение показателя 30-дневной летальности.
Важное направление нейропротективной терапии — применение препаратов с нейротрофическими и нейромодуляторными свойствами. Низкомолекулярные нейропептиды свободно проникают через гематоэнцефалический барьер и оказывают многостороннее действие на ЦНС, что сопровождается высокой эффективностью и выраженной направленностью действия при условии их очень малой концентрации в организме. Результаты рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования семакса (синтетический аналог адренокортикотропного гормона) показали, что препарат (в дозе 12-18 мкг/кг в сут в течение 5 дней) оказывает положительные эффекты на течение заболевания, приводит к достоверному снижению показателей 30-дневной смертности, улучшению клинического исхода и функционального восстановления больных.
Одним из наиболее известных препаратов нейротрофического ряда служит церебролизин — белковый гидролизат вытяжки из головного мозга свиней. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании церебролизина при ишемическом инсульте, в которое были включены 148 боль ных, установлено, что при применении высоких (50 мл) доз препарата отмечают достоверно более полный регресс двигательных нарушений к 21-м сут и через 3 мес от начала заболевания, а также улучшение когнитивных функций, что способствует достоверно более полной степени функционального восстановления.
В аналогичном плацебо-контролируемом исследовании была показана достоверная эффективность отечественного полипептидного препарата кортексин - гидролизата вытяжки из коры головного мозга молодых телят и свиней. Кортексин вводят внутримышечно по 10 мг два раза в сутки в течение 10 дней. Максимальный эффект наблюдается к 11-му дню лечения: отчётливо регрессируют когнитивные и двигательные нарушения, особенно связанные с ишемией корковых структур головного мозга.
В качестве антигипоксанта-антиоксиданта, обладающего выраженным нейропротективным действием, может быть использован этилметилгидроксипири дина сукцинат (мексидол). В результате рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования было выявлено опережающее восстановление нарушенных функций и лучшее функциональное восстановление больных при назначении препарата в дозе 300 мг начиная с первых 6-12 ч от начала развитий первых симптомов инсульта но сравнению с нпацеба.
Ноотропы (производные ГАМК) и производные холина (холина альфосцерат) усиливают регенераторно-репаративные процессы, способствуя восстановлению нарушенных функций.
Известно, что головной и спинной мозг не обладает депонирующим свойством и прекращение кровотока, то есть доставки энергетических материалов, в течение 5-8 мин приводит к гибели нейронов. Поэтому требуется введение нейропротективных препаратов уже с первых минут часов мозгового инсульта любого патогенеза. Целесообразно не одномоментное, а последовательное введение препаратов с различными механизмами нейропротективного действия.
В фазе восстановления, когда состояние больного практически всегда в той или иной степени улучшается, важное значение имеет логопедическая помощь, а также трудотерапия и ЛФК.
Таким образом, внедрение современных комплексных подходов к терапии ишемического инсульта (сочетание реперфузии и нейропротекции, а также ранней реабилитации на фоне выверенной базисной терапии) позволяет достичь значительных успехов в лечении таких больных.
2. НЕВРОЛОГИЯ. НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО. Под редакцией: Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова, А.Б. Гехт
"
