Боль при месячных (дисменорея) симптомы и лечение
Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
(бесплатный номер по вопросам подписки)
пн-пт с 10 до 18 Издательство «Медиа Сфера»
а/я 54, Москва, Россия, 127238 info@mediasphera.ru вКонтакте Telegram Издательство «Медиа Сфера» Результаты поиска: 0
Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия, 127473
Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета,
Измайловская детская клиническая больница, Москва
Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
SPIN РИНЦ: 9836-2713 Scopus AuthorID: 7006372422 ResearcherID: Q-1722-2018 ORCID: 0000-0002-3253-4512
Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Первичная дисменорея девочек-подростков как предиктор развития недифференцированной дисплазии соединительной ткани
Подробнее об авторах Скачать PDF Связаться с автором Оглавление
Геворгян А.П., Сибирская Е.В., Адамян Л.В., Арсланян К.Н. Первичная дисменорея девочек-подростков как предиктор развития недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Проблемы репродукции. 2017,23(3):77‑85.
Gevorgyan AP, Sibirskaia EV, Adamyan LV, Arslanyan KN. Primary dysmenorrhea in adolescent girls as a predictor of the development of undifferentiated connective tissue dysplasia. Russian Journal of Human Reproduction. 2017,23(3):77‑85. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/repro201723377-85
Читать метаданные
Дисменорея — одна из самых распространенных жалоб у подростков и женщин. Согласно этиологии и патогенезу, она разделяется на первичную и вторичную. При первичной дисменорее боль возникает на фоне отсутствия органических заболеваний органов малого таза, вторичная дисменорея обусловлена наличием гинекологической или эндокринной патологии. Рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза и взаимосвязи первичной дисменореи с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия, 127473
Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета,
Измайловская детская клиническая больница, Москва
Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
SPIN РИНЦ: 9836-2713 Scopus AuthorID: 7006372422 ResearcherID: Q-1722-2018 ORCID: 0000-0002-3253-4512
Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Рекомендуем статьи по данной теме:
Нарушения менструального цикла являются важной проблемой здоровья девочек-подростков, поскольку они влияют не только на репродуктивный потенциал, но и на психическое здоровье и качество жизни. В настоящее время среди девочек-подростков наиболее распространены такие нарушения, как аменорея, маточные кровотечения (циклические и ациклические) и дисменорея [1].
Дисменорея, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), — это болезненные менструации без сопутствующей органической патологии.
Но принимая во внимание, что боль не единственное проявление патологического состояния, с точки зрения влияния на качество жизни, с современных нейрофизиологических позиций термин «дисменорея» более правомочен, так как им можно обозначить весь широкий спектр нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных отклонений процесса менструации [2].
Это заболевание у подростков встречается с частотой от 8 до 90% и в большинстве случаев приводит к нарушению социальной и повседневной активности, вплоть до временной утраты трудоспособности. Частота дисменореи среди подростков в США составляет от 65—85%, по данным C. Banikarim [3]. Широкий диапазон колебаний в различных регионах России — от 5 до 89% [1] и за рубежом — от 48,4 до 94,0% [4] обусловлен отсутствием стандартизированных тестов оценки степени болезненности менструации и субъективным подходом врачей при оценке болевых ощущений. При этом все авторы единодушно указывают на высокий уровень школьного абсентеизма, достигающий 8,8—48,0% [3, 4].
Среди всех причин отсутствия девочек-подростков в школе дисменорея занимает первое место [3, 5—7].
Дисменорея не только медицинская, но и социально-экономическая проблема, так как до 30% девушек и женщин, страдающих указанной патологией, нетрудоспособны от 1 до 5 дней ежемесячно. Например, M. Dawood [8] приводит данные социального эпидемиологического исследования в США, подтвердившие, что в результате нетрудоспособности работающих и учащихся подростков с дисменореей теряется 600 млн часов, т. е. 2 млрд долларов ежегодно. Ежемесячные боли, их ожидание сказываются на эмоциональной и психической сфере и нарушают человеческие отношения, поэтому дисменорея является также социальной проблемой.
Согласно патогенетической классификации, выделяют первичную (эссенциальную, идиопатическую, функциональную) и вторичную (приобретенную, органическую) дисменорею.
Для первичной дисменореи характерно начало через 1—2 года после менархе, при становлении овуляторных циклов, и появление болевого синдрома за 12 ч до начала менструации или с ее началом, продолжающегося в течение нескольких первых дней, при отсутствии патологии со стороны органов малого таза [9]. Боли носят различный характер — схваткообразные, ноющие, дергающие, распирающие, иррадирующие в прямую кишку, мочевой пузырь и т. д. [10].
Клиницистами отмечено, что первичной дисменореей чаще страдают женщины астенического телосложения с пониженной массой тела, легко возбудимые, эмоционально лабильные. Максимальная распространенность наблюдается у молодых девушек и женщин в возрасте до 30 лет [5, 6].
Вторичная дисменорея обусловлена наличием гинекологических и/или эндокринных заболеваний (наружный и внутренний эндометриоз, миома матки, аномалии развития матки и влагалища, воспалительные заболевания половых органов, спаечный процесс в малом тазу и др.) [6, 8].
Болевому синдрому при дисменорее сопутствуют различные симптомы: психоэмоциональные — раздражительность, депрессия, тревожность, анорекcия или булимия, непереносимость запахов, извращение вкуса, сонливость, нарушение глубины и ритма сна, вегетативные — мигренеподобная головная боль, головокружение, обморочное состояние, тошнота, ощущение жара, сухость во рту, озноб, потливость, учащенное мочеиспускание, вздутие живота, диарея, тенезмы, гипервентиляция легких, бронхоспазм, обменно-эндокринные — кожный зуд, артралгии, отеки, полиурия, рвота [3, 5, 6].
Наличие факторов риска приводит к тяжелому течению дисменореи. Ими являются раннее менархе [10], курение [11] и употребление алкоголя [12] и т. д. Немаловажную роль играет наследственность — у 30% больных матери страдали дисменореей. M. Kazama и соавт. [13] обнаружили, что короткий и поздний сон (менее 6 ч) тоже негативно влияет на выраженность болевого синдрома у данной категории пациенток.
Однако следует проявлять осторожность при рассмотрении причинно-следственных связей, так как дисменорея сама может являться причиной нарушения сна.
Этиология и патогенез первичной дисменореи, несмотря на большое количество гипотез, остаются недостаточно изученными, особенно в отношении риска формирования тяжелых форм дисменореи, а имеющиеся в настоящее время методы лечения недостаточно эффективны.
Для разработки нового подхода к диагностике, лечению и профилактике первичной дисменореи необходимо разобраться в причинно-следственных связях данного заболевания и возможно сопутствующих патологических преморбидных состояний.
Наступление менструации принято связывать с резким снижением уровня гормонов-эстрогенов и прогестерона после регресса желтого тела. На сегодня установлено, что именно снижение уровня прогестерона является триггером, который вызывает приток и активацию лейкоцитов, повышение активности провоспалительных цитокинов — интерлейкинов (ИЛ)-1, -6, -8, фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), повышение синтеза простагландинов и матриксных металлопротеиназ (MMPs), которые и вызывают собственно менструацию [14].
Центральная роль в патогенезе первичной дисменореи отводится нарушению обмена арахидоновой кислоты с патологическим накоплением в эндометрии накануне или во время менструации эйкозаноидов — простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов [5, 6].
Арахидоновая кислота высвобождается из фосфолипидов цитоплазматической мембраны клеток под воздействием фермента фосфолипазы А2, активность которой повышается вследствие действия протеина, активирующего фосфолипазу А2. А данный протеин активизируется провоспалительными цитокинами ИЛ-1, -6, -8, ФНО-α [15]. Затем под действием циклооксигеназы (ЦОГ) фосфолипаза А2 превращается в простагландины (ПГ) — ПГF2α, ПГE. Избыточная кумуляция ПГ в эндометрии во время менструации приводит к патологической сократительной активности миометрия и сосудистой вазоконстрикции, способствующих повышению внутриматочного давления, его ишемии и гипоксии, активируя маточные афферентные волокна, проводящие импульсы в ЦНС, что провоцирует боль. В свою очередь нарушения сократительной активности матки являются прямым стимулятором гиперпродукции ПГ, формируя «порочный круг». Таким образом, боль при первичной дисменорее имеет двойное происхождение: в результате маточных сокращений и вторичной ишемии с повышением чувствительности к медиаторам боли [5, 6].
Другая группа эйкозаноидов представлена лейкотриенами, которые образуются из арахидоновой кислоты под действием фермента 5-липоксигеназы. В результате этого взаимодействия арахидоновая кислота превращается в лейкотриен A4(LTA4), отличающийся крайней нестабильностью. В дальнейшем под действием LTA4 гидролазы нейтрофилов, моноцитов периферической крови он превращается в лейкотриен B4(LTB4) или происходит его конъюгация с образованием лейкотриена C4(LTC4). Дальнейшее превращение LTC4 в лейкотриен D4(LTD4), а затем в лейкотриен E4(LTE4) катализируется широко распространенными в тканях и циркулирующими в крови ферментами — соответственно гамма-глутамилтранспептидазой и дипептидазой. LTC4, LTD4 и LTE4 называют цистеиниловыми лейкотриенами, так как в их состав входит цистеин. Цистеиниловые лейкотриены являются ключевыми медиаторами в патогенезе бронхиальной астмы, повышают продукцию слизи, вызывают развитие отека, эозинофилию и бронхоспазм. Также участвуют в иммунных ответах, вызывают вазоконстрикцию, спазм гладкой мускулатуры и боль [16]. Основное место синтеза лейкотриенов в организме человека — миометрий и эндометрий у пациенток, страдающих дисменореей и эндометриозом [17], легкие у пациентов, страдающих бронхиальной астмой [18], кожа у больных, страдающих атопическим дерматитом и псориазом [19].
Cледует отметить, что у 10—30% девушек-подростков наблюдается рефрактерность к ингибиторам простагландинсинтетазы, по данным S. Nigam и C. Benedetto [20], а M. Rees и соавт. [17] в своем исследовании отметили, что концентрация ПГ в менструальной крови у девушек с первичной дисменореей, которые не отвечали на терапию препаратами нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), не отличается от значений контрольной группы. H. Fujiwara и соавт. [21] провели проспективное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по изучению клинической эффективности селективного ингибитора синтеза LTD4 — монтелукаста, интенсивность болевого синдрома уменьшалась более чем в 2 раза в сравнении с группой плацебо. Авторы сделали вывод, что болезненные менструации были связаны с повышенным уровнем лейкотриенов.
Существующие экспериментальные данные позволяют предположить, что лейкотриены могут рассматриваться как альтернатива в этиологии и патогенезе первичной дисменореи, возможно и эндометриоза, следовательно, они могут применяться в лечении пациенток с данными патологиями, которые резистентны к ингибиторам ЦОГ.
Несмотря на богатый опыт применения данных препаратов в России и за рубежом в других областях медицины (в лечении бронхиальной астмы, в том числе и у детей, аллергического ринита, атопического дерматита, псориаза и др.), в российской гинекологической практике они не используются.
В настоящее время много внимания уделяется роли витамина D в регуляции активности ЦОГ и иммунных процессов. Его роль в обмене Са 2+ и фосфора и в обеспечении костного гомеостаза давно известна. В последние годы было признано, что в дополнение к этой классической функции витамин D участвует в процессах регуляции пролиферации и дифференциации клеток, воспалении, иммунном ответе и репарации тканей [22].
По данным некоторых авторов [23], витамин D регулирует высвобождение арахидоновой кислоты и синтез ПГЕ2, ингибируя ИЛ-1, который потенцирует действие простагландинсинтетазы. Последняя стимулирует 15-гидроксипростагландиндегидроганезу, которая разрушает ПГЕ2. M. Ataee и соавт. [24] в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании показали, что витамин D значительно снижает боль при первичной дисменорее и может применяться как монотерапия при данном заболевании. Кроме того, есть исследования, подтверждающие иммуномодулирующее действие витамина D, при дефиците которого отмечают высокую частоту аутоиммунных и воспалительных заболеваний, таких как бронхиальная астма, болезнь Крона, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, сахарный диабет 1-го типа, полипоз носа, злокачественные новообразования [25, 26]. Q. Wang и соавт. [27] показали в своем исследовании, что витамин D ингибирует ЦОГ-2, тем самым подавляя синтез провоспалительных цитокинов — ИЛ-1, -6, ФНО-α в макрофагах. По данным E. Zold и соавт. [26], витамин D ингибирует синтез аутоантител, вырабатываемых В-лимфоцитами. Эти авторы пришли к выводам, что дефицит витамина D может привести к развитию таких аутоиммунных заболеваний, как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, псориаз, болезнь Рейно [26].
Эти результаты предлагают новый терапевтический потенциал витамина D для терапии первичной дисменореи, аутоиммунных, воспалительных заболеваний и даже рака.
Некоторые исследователи придают важное значение в возникновении дисменореи дисфункции спинальных интернейронов, переправляющих импульсы в центры ноцицепции, а также снижению порога восприимчивости боли за счет ослабления тормозного влияния антиноцицептивной системы [28]. У 40—50% пациенток данная патология имеет генетическое происхождение. Именно этим объясняется наличие семейных форм дисменореи. Тем не менее обнаружено, что снижение активности антиноцицептивной системы может быть обусловлено продолжительностью болевого синдрома и частотой его повторения (JOGC, 2005).
В настоящее время обсуждают также гормональную теорию, согласно которой дисменорея объясняется чрезмерным действием эстрогенов при недостаточном количестве прогестерона. Некоторые авторы считают, что эстрогены стимулируют действие фосфолипазы А2 и повышают активность ЦОГ в секреторную фазу менструального цикла. А прогестерон угнетает активность этих ферментов и активирует фермент 15-гидроксипростагландиндегидрогеназу, превращающий ПГ в неактивные метаболиты. С другой стороны, следует отметить, что дисменорея также встречается при низком уровне эстрогенов и высоком уровне прогестерона, кроме того, дисменорея нередко имеет место при нормальном уровне половых гормонов [9].
Также существует мнение, что в возникновении боли имеет значение повышенная секреция вазопрессина, который способствует появлению менструальной боли, вызывая гипоксию и ишемию миометрия [29]. Но, например, в исследованиях L. Valentin и соавт. [30] не было получено убедительных данных о влиянии вазопрессина на интенсивность боли у женщин с первичной дисменореей в сравнении с контрольными группами.
Таким образом, дисменорея является предвестником развития других хронических состояний, например фибромиалгии, эндометриоза и даже злокачественного процесса в репродуктивной системе [31]. По мнению G. Leyendecker и соавт. [32], повышенное внутриматочное давление, перистальтика и спазмы миометрия, которые приводят к появлению боли во время менструации, могут привести к механической деформации и травме миометрия и эндометрия и, в конечном счете, к развитию аденомиоза.
Согласно «имплантационной» теории развития эндометриоза, во время ретроградной менструации клетки эндометрия, характеризующиеся специфическими молекулярно-генетическими дефектами (наличие каскадов чрезмерного биологического синтеза эстрогенов, цитокинов, хемокинов, ПГ, MMPs и др.), при попадании на брюшину не могут быть элиминированы из-за нарушения механизмов иммунной защиты брюшины малого таза. Повышение уровня цитокинов, таких как ИЛ-1, -6, -8, ФНО-α, способствует адгезии фрагментов эндометриоидной ткани к поверхности брюшины, а протеолитические мембранные MMPs обеспечивают дальнейшую имплантацию этих клеток [33]. В последние годы становится все более очевидным, что признаки заболевания появляются еще в подростковый период. Так, по данным Всемирной ассоциации эндометриоза, у 38% женщин с эндометриозом симптомы заболевания появляются до возраста 15 лет. J. Dietrich [34] считает, что у подростков, у которых боль при дисменорее не купируется приемом НПВП, страдают аденомиозом.
Учитывая многообразие причин, формирующих первичную дисменорею, общность патогенетических механизмов образования боли, воспаления, нарушения архитектоники соединительной ткани и иммунных нарушений, изучение преморбидного фона являются важным звеном для профилактики и лечения данной патологии. В этой связи многие ученые [35—37] сходятся во мнении, что в основе возникновения тяжелой формы первичной дисменореи лежит дисплазия соединительной ткани (ДСТ), ассоциированная с врожденным или приобретенным дефицитом внутриклеточного магния.
Данные исследователей [35, 36] о распространенности ДСТ в популяции колеблются от 13 до 85%. Это объясняется нечеткостью учитываемых фенотипических признаков, отсутствием комплексного подхода и осмысления проблемы, что снижает не только эффективность медицинской помощи, но и нивелирует истинные данные о распространенности патологии в популяции.
Выделяют две группы ДСТ. К первой группе относят редко встречающиеся дифференцированные дисплазии с известным генным дефектом определенного типа наследования и с четкой клинической картиной (синдромы Марфана, Элерса—Данло, несовершенный остеогенез и др.) [36, 38].
Вторую группу составляют недифференцированные ДСТ (НДСТ), наиболее часто встречающиеся в педиатрической практике. В отличие от дифференцированных дисплазий НДСТ — генетически гетерогенная патология, обусловленная изменениями в геноме вследствие мультифакторных воздействий на плод внутриутробно [35, 36].
Основной характеристикой этой патологии являются широкий спектр клинических проявлений без определенной клинической картины и отсутствие четких диагностических критериев, которая лежит в основе формирования значительного числа соматических заболеваний, с многообразной симптоматикой. Экспрессивность НДСТ варьирует от минимальных фенотипических особенностей до тяжелейшей инвалидизирующей патологии полисистемного масштаба [35]. При этом основная часть исследований по данной патологии касается преимущественно кардиологической и пульмонологической патологии, заболеваний костной системы. И лишь в последние годы появились работы, посвященные изучению патологии соединительной ткани при ряде гинекологических заболеваний и состояний в акушерстве [39, 40].
В некоторых работах [41] указана частота НДСТ от 13 до 65% в общей популяции. Подобный разброс свидетельствует о том, что НДСТ остается недостаточно изученной проблемой, что обусловлено ее клинической гетерогенностью, отсутствием единой терминологии, общепринятых критериев диагностики и оценки степени тяжести. В последнее десятилетие интерес к данной проблеме чрезвычайно возрос, что во многом обусловлено модифицирующим и, как правило, негативным влиянием данной патологии на течение, прогноз и лечение самых различных соматических заболеваний, увеличением частоты аллергических и аутоиммунных заболеваний [42].
В зарубежной медицине история НДСТ восходит к 80-м годам XX века, когда E. LeRoy и соавт. [43] предложили термин «синдромы недифференцированной соединительной ткани» для обозначения группы болезней соединительной ткани с системными аутоиммунными нарушениями на ранних стадиях, с недостаточно четкой клинической картиной, которые по критериям, согласно классификации, не могли отнести к определенной нозологии (латентная системная красная волчанка — СКВ, неполная СКВ, и НДСТ). Тогда же E. LeRoy отметил, что есть определенная доля пациентов с НДСТ, у которых болезнь не прогрессирует в течение жизни.
Следует отметить, что в образовании соединительной ткани важную роль играют макро- и микроэлементы, ведущие из которых — магний, медь и цинк [44]. Они представляют собой кофакторы MMPs, поэтому с недостатком этих микроэлементов последние активизируются, что сопровождается повышенным распадом коллагена, структурно-функциональными изменениями в соединительной ткани и развитием НДСТ, которая в 9 раз увеличивает риск развития первичной дисменореи у девушек [45]. Являясь природным антагонистом кальция, магний дает токолитический эффект. Кроме того, он стимулирует продукцию простациклинов, которые являются мощными вазодилататорами [46]. Гипомагниемия приводит к изменению гемодинамики малого таза в виде гипертензии и вазоконстрикции, а также уменьшению синтеза опиоидных нейропептидов в головном мозге, в результате чего снижается порог болевой чувствительности и развивается состояние хронического стресса, что в свою очередь приводит к симпатикотонии и формирует порочный круг. Для психоэмоционального статуса девочек при НДСТ при симпатикотонии характерны более высокие показатели реактивной и личностной тревожности, которая усугубляет дезадаптацию и неадекватность эмоциональных реакций, в том числе и восприятие боли [46]. Изучение гипомагниемии при первичной дисменорее и НДСТ в подростковом возрасте представляется важным еще и потому, что это состояние относится к числу потенциально управляемых.
Кроме макро- и микроэлементов, в синтезе коллагенов участвуют различные витамины, в первую очередь С и D [44].
Доказана общность механизмов формирования множественных проявлений НДСТ на все звенья репродуктивной системы [2, 48], но не выявлены специфические симптомы, которые патогномоничны для них.
Беременность у женщин с НДСТ часто протекает с угрозой прерывания на ранних и поздних сроках. Например, по данным Т.Ю. Смольновой и соавт. [47], у женщин с НДСТ угроза прерывания беременности на сроке до 20 нед встречалась почти в 1/3 случаев, угроза преждевременных родов — в 17,2%, беременность закончилась преждевременными родами в 4,6% случаев. У женщин с НДСТ чаще, чем в популяции, отмечаются случаи родового травматизма — разрывы промежности, влагалища, выворот матки. Например, по данным этих же авторов, в группе женщин с тяжелыми проявлениями НДСТ выворот матки произошел в 2% случаев. Те же авторы показали, что частота гипотонических кровотечений в послеродовом периоде коррелирует с выраженностью дисплазии и достигает 38% при тяжелых формах. Среди гинекологов в последние годы увеличивается число сторонников гипотезы о развитии пролапса гениталий в связи не только с родами, но и с фенотипической его обусловленностью [39, 40, 48].
В настоящее время для диагностики НДСТ основная роль отводится выявлению так называемых стигм дизэмбриогенеза. Разработана классификация внешних и внутренних признаков (фенов) НДСТ. Внешние признаки разделяются на костно-скелетные, кожные, суставные и малые аномалии развития. К внутренним признакам относятся диспластические изменения со стороны нервной системы (синдром вегетативной дистонии), зрительного анализатора, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, брюшной полости [35, 36].
Отмечено, что синдром вегетативной дистонии (ВСД) формируется одним из первых и является обязательным компонентом НДСТ. Симптомы вегетативной дисфункции наблюдаются уже в раннем возрасте, а в подростковом периоде отмечаются в 78% случаев НДСТ. Выраженность вегетативной дисрегуляции нарастает параллельно с клиническими проявлениями дисплазии [45].
Но алгоритм диагностики НДСТ предполагает не только клинические, но и лабораторные методы: Т.И. Кадурина [36] рекомендует лабораторные исследования с определением оксипролина и гликозаминогликанов в суточной моче и свободных аминокислот (оксипролина, пролина, лизина) в сыворотке крови, а для диагностики наследственных коллагенопатий — различные молекулярно-генетические методы выявления генных мутаций. Однако эти методы дорогостоящие, технически сложные, они проводятся только в специализированных учреждениях, поэтому основная роль в постановке диагноза НДСТ отводится определению стигм дисэмбриогенеза.
У больных при НДСТ немаловажная роль в развитии болевого синдрома во время менструации может принадлежать также варикозной болезни вен малого таза [48]. Т.А. Демура и Е.А. Коган (2012) считают, что в основе развития дисменореи лежит нарушение кровоснабжения органов малого таза вследствие варикозного расширения вен (ВРВМТ). По данным разных авторов [49], частота ВРВМТ колеблется от 5,4 до 80%. Большой разброс частоты ВРВМТ связан с тем, что в начальных стадиях заболевание никак себя не проявляет и нередко является случайной находкой. Однако по мере прогрессирования патологического процесса у больных появляется разнообразная клиническая симптоматика. Некоторые авторы считают, что основным симптомом заболевания является боль различной интенсивности и локализации, причем ряд исследователей указывают на ее цикличность и взаимосвязь с менструальным циклом.
Таким образом, НДСТ сопровождается нарушением менструальной функции у девушек (дисменорея, маточные кровотечения пубертатного периода и т. д.), формированием репродуктивных нарушений (недостаточностью рецепторного аппарата железистого эпителия, недоразвитием, гипоплазией и гипофункцией репродуктивных органов, склонностью к тромбообразованию), осложнением наступления и течения беременности, родов и послеродового периода у женщин.
При НДСТ следует различать кровотечения, патогномоничные для НДСТ (вследствие нарушений в системе первичного сосудисто-тромбоцитарного гемостаза), и кровотечения как проявления гормонального дисбаланса. Первый тип меноррагии, в основе которого лежит «слабость» сосудистой стенки и нарушения функциональной агрегационной активности тромбоцитов, проявляется циклическими кровотечениями в срок очередной менструации с объемом кровопотери 80 мл и более, длящимися 6 дней и более, приводящими к анемизации больной и способствующими появлению гиповолемических расстройств в менструальные дни. Второй тип меноррагии обусловлен гормональным дисбалансом, возможным развитием гиперпластических процессов в эндометрии и, скорее, носит черты метроррагий различной интенсивности [50].
А.П. Момот и соавт. [50] наряду с ангиодисплазиями описали гиперагрегационный синдром, резистентность Vа фактора к активированному протеину С, гипергомоцистеинемию, антифосфолипидный синдром, встречающиеся у пациенток с наследственными нарушениями соединительной ткани.
При обследовании в раннем подростковом возрасте девочек группы высокого тромбогенного риска отмечена высокая частота признаков НДСТ: сосудистые сеточки на груди, спине, конечностях, геморрагические проявления (экхимозы и петехии), внутрикожные разрывы и полосы растяжения (стрии), варикозное расширение вен, различные скелетные аномалии (удлинение и утончение конечностей, деформация грудной клетки, патология позвоночника в виде сколиоза, кифоза, лордоза), патология конечностей (арахнодактилия, гипермобильность суставов, искривление конечностей, плоскостопие), миопия, диффузные абдоминальные боли, дискинезия желчевыводящих путей, тошнота, рвота, изжога, запор, сменяющийся диареей, ларинго- и бронхоспазм [2].
В настоящее время патогенетически обоснована терапия НДСТ магнийсодержащими лекарственными препаратами. Восполнение дефицита магния в организме приводит к снижению активности MMPs и соответственно к уменьшению деградации и ускорению синтеза новых молекул коллагена. Результаты магниевой терапии у детей с НДСТ (главным образом с пролапсом митрального клапана, с аритмическим синдромом на фоне вегетативной дисфункции) показали их высокую эффективность. Необходимо подчеркнуть, что именно препараты магния в настоящее время являются наиболее известным эмпирически используемым средством в лечении различных осложнений беременности. Возможно, такая терапия отвечает патогенетическим механизмам, связывающим относительный дефицит магния в тканях, развитие НДСТ и патологию беременности [45].
Несмотря на распространенность патологии и периодическое ухудшение качества жизни пациенток вплоть до потери трудоспособности с регулярной повторяемостью на протяжении многих лет, не выработано однозначного подхода к тактике ведения и лечения первичной дисменореи у подростков.
Использование НПВC для облегчения состояния при первичной дисменорее имеет самый высокий уровень доказательной базы класс I, уровень, А [2, 6, 53, 54], оно патогенетически оправдано в любом возрасте, в том числе у подростков, поскольку механизм действия НПВC заключается в способности ингибировать фермент циклооксигеназу. В то же время синтез ПГ находится под контролем прогестерона, который тормозит активность фосфолипазы. Указанный эффект прогестерона положен в основу лечения дисменореи у зрелых женщин репродуктивного возраста, имеющих овуляторный цикл с недостаточностью лютеиновой фазы. Назначение гестагенов в этих случаях преследует заместительную цель. Гормональные внутриматочные средства, которые эффективно применяются для лечения дисменореи у женщин, не могут использоваться у девочек-подростков [2].
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) могут быть рекомендованы для лечения первичной дисменореи, если это соотносится с репродуктивными планами женщины, и сексуально активным подросткам, как препараты второй линии [53]. Однако целесообразность использования при первичной дисменорее гормональных препаратов указанной группы остается предметом дискуссий, так как уровень доказательности их эффективности недостаточный. В периоде становления центральных механизмов регуляции репродуктивной системы преобладают ановуляторные менструальные циклы, морфофункциональное созревание органов—мишеней еще не закончено, эстрогены достигают уровня, способного вызвать утеротонический эффект, однако миометрий малочувствителен к половым стероидам. На таком фоне эстрогенгестагенные препараты могут угнетать гонадотропную функцию гипофиза, поэтому их применение при первичной дисменорее в подростковом возрасте не может рассматриваться как патогенетически обоснованное. Кроме того, НПВС эффективно устраняют не только отрицательное воздействие ПГ на матку, но и другие симптомы дисменореи, такие как тошнота, рвота и диарея [54].
По данным M. Guerrera [54], показана эффективность применения препаратов магния при лечении первичной дисменореи. Но в случае сопутствующего дефицита кальция дефицит магния должен быть устранен первоочередно.
X. Miao и соавт. [56] и O. Zekavat и соавт. [55] в своих исследованиях показали, что цинк также может снизить уровни ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и ингибировать метаболизм ПГ как при НПВС.
В качестве дополнительных и альтернативных методов лечения первичной дисменореи предложено применение витаминов группы В, Е и витамина D [24].
Несмотря на многообразие средств, применяемых для лечения первичной дисменореи, проблема сохраняет свою актуальность. Необходимы исследования для поиска новых методов диагностики и разработки оптимального подхода терапии.
Заключение
Таким образом, результаты исследований, опубликованных в отечественной и зарубежной литературе, указывают на высокую частоту, многофакториальность, многообразие механизмов патогенеза и клинических проявлений первичной дисменореи у девочек-подростков. Отсутствие настороженного отношения к менструальному болевому синдрому таит в себе определенный риск пропустить заболевания, большинство из которых имеют неблагоприятный репродуктивный прогноз. Особую актуальность приобретают своевременная диагностика и выявление причин формирования первичной дисменореи: гипомагниемия, варикозное расширение вен малого таза, гормональные нарушения, НДСТ, дефицит витамина D.
Проведение ранней диагностики, лечения, профилактики и оптимизация тактики ведения подростков с первичной дисменореей на фоне НДСТ позволит реально улучшить качество жизни и предотвратить последующие репродуктивные потери у данной категории пациенток.
Изложенное свидетельствует о несомненной перспективности клинического направления в изучении связи первичной дисменореи подростков и НДСТ и разработки нового патогенетически направленного дифференциального подхода к тактике лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Дата подачи рукописи: 02.05.17.
"
